Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологические изменения в легких и нервной системе, обеспечивающей акт дыхания, при СДР у недоношенных новорожденных детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БЕЛАРУСИ

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи СЕРЖАНИНА ВЕРА НИКОЛАЕВНА

ПАТШОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕГКИХ И НЕРВНОЙ СИСТШЕ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕЙ АКТ ДЫХАНИЯ, ПРИ СДР У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.ООЛ5 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински* наук

Минск - 1992

Работа выполнена в Минском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор Г.И.КРАВЦФА

ОФИЦИАЛЬНОЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, член-корреспондент АМН СССР Г.ИЛАЗЗК

доктор медицинских наук, профессор Г.Ф.ПУЧКСВ

ВЕДУЩЕЕ УЧРВДЕШЕ - Гродненский государственный медицинский институт

Защита состоится " декабря 1992 года "часов не заседании Специализированного совета К 077.01.04 в Минском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте (220798, г. Минск, проспект Дзержинского, 83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института.

Автореферат разослан п 3 4. п 1992

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Г .И .Кравцова

КЮСИН<*Л .я t__

ГОС/д.'--' ' 4 г '

5i ! si s (i1-1'i :

Актуальность теми. В яаотоящее время одной из основных задач неонаталогии является предупреждение развития синдрома дыхательных расстройств (СДР) у новорожденных детей и снижение перинатальной я ранней детской смертности. Как известно, СДР занимает ведущее место среди причин смерти в гтом возрасте. По даннш Т.Г .Мишиной (1380) и Л Л.Кушниренко (1981), смертность от СДР в первые дни жизни новорожденных детей составляет 25-50$. Особенно тяжело ОДР протекает у недоношенных новорожденных о массой тела менее 1500 г (Р.М Дерюшкина, 1980). Смертность от СДР у них в 100 раз выше, чем у детей о массой 2500 г и более (Н.И.Пузнре-ва о соавг., 1987). Количество рождений недоношенных новорожденных с низкой мессой тела в настоящее время имеет тенденцию к увеличению, частота же СДР у них составляет 55,2$ (Н.Н,Володин, 1988).

Основной причиной СДР у недоношенных новорожденных являются формирующиеся во внутриутробном и раннем неонатальном периоде не-янфекционяые патологические процессы в легких, т.н. пневмопатии, к которым по 1.1КБ относятся болезнь гиалиновых мембран (Б1М), врожденный ателектаз легких (ВА) и массивные кровоизлияния в легкие (МВД.

В литературе опубликовано большое количество работ, поовя-щенных изучению морфологии легких при пневмопатиях (Л .Н .Миршано-ва, 1979; Г.К .Герсвмия, 1986, 1989; Н.И.Бубнова, 1987; А Л .Бир-кун с соавг., 1990 и др.). Однако до сих пор Не решены многие проблемы, касающиеся этиологии, патогенеза пневмопатий, значения процессов нарушения развития легких и нервной системы, участвующей в акте дыхания, в их генезе. Ряд авторов (G. {T)oss,l974, 1977; J. W£0g62¿Wlfch ít üí., 1977) отводят главенствующую роль в развитии поражений легких плода ЦНС. Т.П.Нуковв (1984) же полагает, что нельзя исключить одновременного поражения кай легких, так и нервной системы плода, в частности при внутриутробной гипоксии. Вместе с тем, комплексные исследования легких и нервной системы, ответственной за акт дыхания у недоношенных детей, умерших от СДР, не проводились. Имеются только работы Н.И.Пузнревой (19531977) по исследованию отдельных звеньев нервной системы, автор обнаружила неспецифические изменения нервной системы, тяжесть которых била обусловлена характерам поражения легких, длительностью и тяжестью гипоксии и интоксикации.

Целью рдботц явилось комплексное морфологическое изучение легких и нервной системы у умерших недоношенных новорожденных с СДР для выяснения значения их изменений в геяеэе пнавмопатий.

Эвши вотеддшшг

1) Изучить ыорфологичеокие изменения в легких при СДР у недоношенных новорожденных, детей в зависимости от нозологической формы в степени зрелости легких.

2) Изучить морфологические изменения в различных отделах нервной системы, обеспечивающей акт дыхания при СДР у недоношенных новорожденных детей, и сопоставить полученные данные о нозологической формой СДР.

3) Выявить взаимосвязь между степенью созревания легких и нервной системы.

4) Установить факторы риска, способствующие нарушению созревания легких и нервной системы у недоношенных новорожденных.

Научная цовидца рабдты. Впервые на материале текущих пато-логоанатомичеоких вскрытий проведено комплексное исследование легких и всей дуги нервной системы, ответственной за дыхание у недоношенные новорожденных детей при СДР. Выявлено нарушение созревания легких как в сторону задержки, так и ускоренного созревания. Впервые при СДР обнаружена прямая зависимость между степенью зрелости легких и мозга. В случаях задержки созревания легких определялась и задержка созревания продолговатого мозга, которая проявлялась гипоплазией ретикулярной формации и достоверным уменьшением числа мелких нейронов, ответственных за дыхание, что, безусловно, имеет танатологическое значение. При ускоренном созревании легких площадь ретикулярной формации была большей, чем в норме.

Проведена сравнительная оценка меаду нозологическими формами СДР и факторами риска со стороны матери. Достоверно-установлено, что при пневмопатиях этих факторов выявлено больше.

Научно-практическая ценность. Полученные данные могут быть использованы для разработки профилактических мероприятий, направленных на создание нормальных условий для внутриутробного созревания плода. Внедрение подученных результатов в детских прозектурах позволит значительно улучшить патологоанатомическую диагностику различных форм незрелости легких и мозга, даст возможность по-новому оценить танатологическое значение этих изменений

в каждом конкретном случае СДР у новорожденных детей.

Основные положения, выносимые на публичную закоту:

1) Пневмопатии сопровождаются морфологическими нарушениями созревания легких, которые проявляются чаще всего задержкой, реже ускоренным созреванием их. Задержка созревания может проявляться в виде "железистой", "септальной" или смешанной форм.

Б случаях задержки созревания в легких отмечается достоверное увеличение числа незрелых артерий среднего и мелкого калибра.

2) Существует прямая зависимость между степенью созревания легких и продолговатого мозга. Во всех случаях задержки созревания легких наблюдается патологическая незрелость ретикулярной формации, которая проявляется ее гипоплазией, увеличением глиаль-ного индекса в зоне малых нейронов и недостаточной ыиелиниэацией.

3} Исходя из полученных результатов, можно предположить,что в процессе внутриутробного развития происходит одновременное созревание органов или систем, ответственных за дыхание, а под влиянием патологических факторов одновременно возникают нарушения созревания этих структур как в сторону задержки, так и ускоренного созревания.

4) Массивные кровоизлияния в легкие — сборная груша однотипных морфологических изменений, обусловленных различными причинами. Чаще всего они являютоя проявлением общих расстройств кровообращения в организме недоношенного ребенка, в связи с чем могут рассматриваться как самостоятельная нозологическая единица только при исключении всех возможных причин кровоизлияний в легкие.

Врожденный ателектаз легких, как правило, морфологическое выражение патологической незрелости легких. Последняя и должна фигурировать в патологоанатомическом диагнозе в качестве нозологической единицы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Минского городского общества патологоанатомов (1984), I съезде патологоанатомов и судебных медиков БССР (1990), заседании кафедры патологической анатомии Минского государственного медицинского института (1992).

Объем и структура работы. Диссертация состоят из введения, 3 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу,

5 графиков и 50 рисунков. Описок литературы включает 250 библиографических источников (159 отечественных и 91 зарубежных).

Материал? и методы исследования. Морфологически исследованы легкие, продолговатый и спинной мозг, спинномозговые и симпатические ганглии, блувдающие, диафрагмальные и межреберные нервы у 20 недоношенных плодов и 108 умерших в перинатальном периоде от СДР недоношенных новорожденных.

Весь материал разделен на 6 групп: 1-я — 38 умерших новорожденных с БГМ; 2-я — 12 с ВА; 3-я — 16 с МКЛ; 4-я — 20 с ОРВИ; 5-я — 22 с врожденной пневмонией; 6-я — 20 плодов, погибших интранатально от асфиксии (ИА) или родовой травмы. Три последние группы явились контрольными.

В 4-й группе шыунофлюоресцентннм методом (этот метод использован во всех 128 исследованных случаях) выявлены различные вирусные инфекции, которые напшл свое морфологическое подтверждение .

Все случаи в каждой группе в зависимости от степени совре-вания легких были разделены на 3 подгруппы. Первая — наблюде- -вия с задержкой созревания легких (патологическая незрелость). При атом отмечалось отставание в созревании легочных структур соответственно определенному сроку гестации. В легких выявлялся высокий кубический альвеолярный эпителий, формирующий"железистые" структуры в недифференцированных альвеолярных ходах при сформированных бронхах и бронхиолах. Межальвеолярные перегородки были представлены широкими фиброзированными соединительнотканными тяжами с замурованными капиллярами. Эта форма рассматривалась как "железистая". При "септальной" форме определялись утолщенные межальвеолярные перегородки с большим количеством клеточных элементов в них при расправленных альвеолах, капилляры контактировали о просветом альвеол не на всем протяжении и нередко только с одной стороны. Выявлялась и смешанная форма.

Вторая подгруппа — случаи физиологической незрелости легких соответственно определенному сроку гестации. Третья подгруппа — наблюдения с ускоренным созреванием легких. При этом у недоношенных детей выявлялись зрелые легкие, напоминающие по структуре легкие доношенных детей.

Для объективной оценки полученных морфологических и морфо-метрическгос данных все умершие быдп стандартизированы по геста-ционнсму возрасту, полу, массе тела, сроку наступления смерти.

Для получения достоверных данных о возрасте матерей, их заболеваниях, течении настоящей беременности и исходах предыдущих беременностей дополнительно изучен 331 протокол вскрытия и истории родов умерших недоношенных новорожденных и плодов.

Секция трупов проводилась по методу Г.В.Шора. Так как изучались спинномозговые, симпатические ганглии, межреберные нервы и спинной мозг, с целью предотвращения повреждения материала на секции выделяли грудную клетку вместе с позвоночником и легкими. Весь материал фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина. После фиксации выделялись и отдельно исследовались спинномозговые, симпатические ганглии, межреберные, блуждающие и диафраг-мальные нервы, легкие.

Но общепринятому методу О .Хрущелевски, Г Дперль-Зейфридо-ва, 1962) вскрывалась полость черепа. После фиксации мозг разрезался горизонтально по Флексигу, осматривали боковые и 3 желудочки, сосудистые сплетения, подкорковые ядра, затем делались фронтальные разрезы по Фишеру. Подробно исследовался продолговатый мозг.

Спинной мозг извлекался из позвоночного канала с мозговн-ми оболочками. Спинномозговые ганглии выделялись после извлечения спинного мозга с двух сторон. Симпатические ганглии исследовались до вскрытия позвоночника. После удаления париетального листка плевры цепочкой выделялись симпатические ганглии с двух сторон.

Особое внимание уделялось изучению дыхательной системы. Исследовались масса , цвет, консистенция, кровенаполнение, воздушность легких. На вскрытии брались мазки-отпечатки из носовых ходов, трахеи и поверхности легких для бактериоскопического и им-мунофлюоресцентного исследования на вирусы. Мазки также окрашивались по Павловскому и синькой.

Для гистологического исследования вырезались поперечные кусочки из продолговатого мозга на уровне олив, спинного мозга но уровне С3_5, Т 1_2, Т5_7, Тц_12 • Спинномозговые ганглии изучались вместе с корешками на уровне шейного и грудного отделов позвоночника, симпатические — на уровне шейного и грудного отделов с двух сторон. Из каждой 'дели легкого готовились гистотопо-графические срезы. Блуждающие, диафрашальные и несколько межреберных нервов выделялись для исследования по всей длине с двух сторон.

Парафиновые срезы толщиной 7 микрон окрашивались гематоксилином и эозином, тионином по Нисслю, пикрофуксином то Ван-Ги-зону, на миелин по Клнвер-Баррера в модификации Викторова, на аргирофильные волокна по Футу, проводилась ШИК-реакция на гликоген, опаска на фибрин по методике марциус-алый-голубой. Окраска серебрением по Рассказовой нервных волокон осуществлялась на замороженных срезах.

Используя методику точечного счета с применением сетки Вей-беля, изучались гистологические срезы продолговатого мозга. Учитывалось соотношение' площади ретикулярной формации к общей площади среза продолговатого мозга. При помощи этой же методики в легких подсчитывалось количество незрелых артерий б 30 позициях.

С применением сетки Г.Г.Автандилова на всей площади подсчи-тывался глиальный индекс в дорсальных ядрах X пары черепных нервов и ретикулярной формации продолговатого мозга, в ядрах диа-фрагмального нерва спинного мозга. При помощи окуляр-микрометра подсчитывалась площадь просвета артериол в легких (30 сосудов). Все данные были обработаны на машине СМ-4.

Статистическая обработка проводилась с использованием 1-теста и критерия у? по стандартным методикам, изложенным в руководствах по медицинской статистике.

Содержание работы. Пневмопатии по нашим данным составили 35,3*6,4$ всех случаев смерти недоношенных новорожденных.Частота различных форм их была приблизительно одинаковой: БИЛ — 35,2*3,7$ ОТ всех наблюдений пнешопатий, ВА — 33,3*3,7$ и № — 31,5*6,4$.

Большая часть недоношенных с ЕШ (58,6*8,4$) и ВА (61,8* 8,3$) родились в сроке 26-32 недели беременности, с МКЛ глубоконедоношенных было меньше' (48,1*9,9$). С (РВИ также преобладали дети, родившиеся в сроке 26-32 недели (54,3*8,3$), а-с ВП и ИА было больше детей, родившихся в 33-38 недель (35,3*11,3$ и 48,2*9,6$ соответственно).

При изучении зависимости между массой тела и гестационннм сроком установлено, что почти все дети с ВА (96,4*2,6$) родились о массой тела до 2000 г и 52,8*4,9$ до 1500 г. При ВШ и МКЛ таких детей было меньше: 75,8*6,5$ и 76,9*6,7$ соответственно, еще меньше маловесных детей было среди умерших от 0РВИ (66,0*7,6$) и ВП (49,1*9,9$).

Изучение зависимости между массой тела и гестационным сроком позволило выявить преобладание БА легких в основном у маловесных детей с малым сроком гестации, EIM и МКЛ наблюдались у детей с несколько большей массой, но также в относительно ранние сроки беременности. С увеличением сроков гестации и массы возрастало количество случаев с ОРБИ, ЙА и особенно БП. Аналогичные данные приводят и другие авторы (Н.И.Бубнова, 1978; Л.Н.Миршанова, 1979; Г.К.Герсамия, 1986; Н.И.Пузнрева с соавт., 1987 и др.).

При распределении умерших детей по сроку наступления смерти и полу отмечено, что большинство новорожденных умерло в течение вторых суток, особенно при БШ, ВА и ОРБИ (24,1*4,1$ мальчиков и 16,7±3,6# девочек). При ВП было больше умерших в первые сутки 118,228,2$ мальчиков и 13,6^7,3% девочек), а при МКЛ — на третьи (31,3±П ,&% мальчиков). В нашем материале преобладали мальчики (65,7±4,6$), за исключением группы ВА, где было в два раза больше девочек. Некоторые авторы (Шелдон Б.Коронес, 1981 ; Г.Виктор BJC., 1989) также указывают на преобладание мальчиков среди умерших от пневмопатий.

Изучение морфологии легких при СДР позволило разделить все изменения в них на 2 группы: первичные и вторичные. К первым отнесено нарушение созревания легких, ко вторым — расстройства кровообращения, эмфизема, дис- и ателектазы, воспалительные изменения и т.д.

Нарушение созревания легких проявлялось в виде задержки созревания (т.н. патологическая или структурная незрелость) и ускоренного созревания. Патологическая незрелость отмечена в 74 случаях (57,8±4,4#) всех наблюдений, ускоренное созревание в 17 (13,3*3,0$), т.е. в 7I,li4,($ случаев выявлено нарушение процессов созревания легких. Наиболее часто патологическая незрелость наблюдалась при ВА (83,3±I0,8#), ВШ (76,3±6,9^) и ВП (59,Ii 10,5%), а ускоренное созревание — при МКЛ (25,0±10,8$) и ОРБИ (20,0±8,9Я.

Г .К.Гереамия (1986) выделил три формы структурной незрелости легких: "железистую", "септальную" и смешанную. В своей работе мы придерживались данной классификации.

"Железистая" форма незрелости легких наблюдалась в 37 из 67 случаев патологической незрелости легких, чаще всего при ВА (7 случаев из 10), что является закономерным, так как дети в

данной груше били в основном о самым малым сроком гестации. Как отмечал ГЛС.Герсамия (1986), новороаданные дети с этой формой незрелости обычно нежизнеспособны и в 50? случаев погибали в первые 12 часов жизни.

"Септальная" форма незрелости отмечена в 4-х наблюдениях: в 2-х из 29 случаев при ЕШ, по одному — при ВА и ОРВИ. Г.К .Гер-самия (1986) выделил эту .форму как патологию "повышенногол риска, при которой 75% новорожденных умирали в течение 2-3 суток после рождения. Смешанная форма незрелости характеризуется сочетанием морфологических проявлений, характерных для двух первых форм незрелости. Новорожденные с этой'формой, по данным ГЛС.Герсамии (1986), также являются нежизнеспособными. Мы выявили эту форму в'26 наблюдениях, почти о одинаковой частотой она встречалась при ЫМ (12 наблюдений из 29), МКЛ (4 из 7), ОРВИ (4 из 8) и ВП (4 из 13). Следует отметить, что большее количество случаев с незрелыми легкими было выявлено в более ранние сроки гестации (29-32 недели) при ВА, МКЛ, ОРВИ, в более поздние сроки (33-35 недель) — при ИМ и в 36-38 недель беременности — при ВП и ИА".

Морфологическое исследование сосудов легких позволило выявить преобладание крайне незрелых артерий среднего и малого калибра с резко утолщенными стенками, плазматическим их пропитыванием, щелевидным или точечным просветом. Количество таких артерий на единицу площади в случаях задержки созревания легких было большим, чем в других группах, особенно при ВА (3,4±0,6$),' ЕШ (2,8±0,2#) и ИА (2,8±0,3$), тогда как при ускоренном созревании легких количество таких сосудов было наименьшим во всех группах. Отношение просвета этих артерий к общей площади поперечного сечения сосуда было в случаях задержки созревания легких меньшим, чем в других-наблюдениях, особенно при ВА и БШ, где эти показатели были меньше в 2-3 раза по сравнений.с МКЯ, ОРВИ, ВП и ИА. В норме отношение величины просвета артерии к толщине ее стенки у плодов равно 0,3 :0,8-1,0, а после рождения — 2-3:1 (И.К.Есипова, 1975). В наших наблюдениях при задержке созревания легких эти показатели оставались такими же, . как у плодов, и составили 0,5:1 цри БШ, 0,6:1 приВА, в других группах этот показатель был несколько большим.

Эластические и кодлагеновые волокна в основном хорошо выявлялись в стенках крупных сосудов и бронхов. Нежные эластические волокна также определялись в межальвеолярных перегородках,

степень их выраженности зависела от сроков гестации. Аргирофиль-ные волокна в межальвеолярнж перегородках встречались во всех случаях незрелости, лучше они были выражены в стенках сосудов, хуже — в бронхах. Такие же данные были получены Л .Н .Мириановой (1977, 1979, 1980) и Л .В .Райновой (1979). В тех участках, где была гиалиновые мембраны, кровоизлияния, очаги пневмонии, эластические волокна вообще не определялись. У тех незрелых младенцев, которые прожили 48 и более часов, в межальвеолярвых перегородках наблюдались фиброзирсванние соединительнотканные тяжи.

Таким образом, в случаях задержи созревания легких отмечалась незрелость всех структур легкого — альвеолярного и бронхиального эпителия, соединительнотканного каркаса межальвебляр-ннх перегородок и сосудов МЦР . .

Во всех группах наблюдений в легких выявлялись вторичные изменения: выраженное венозное полнокровие, отек, чаще перпвас-кулярный, перибронхиальннй и интерстпциальный, реже внутриброн-хиальний и внутриальвеолярный. Кровоизлияния от мелноточечннх до массивных, чаще периввекулярнне, перибронхиальные, интерстл-шальные. Самые распространенные кровоизлияния наблюдались при МКЛ, причем, чем меньше срок гестапип, чем более выражена незрелость легких, тем кровоизлияния били наименьшими. Аналогичные данные получили Г.К.Герсамия (1986) и Л ЛЛирианова (1979).

При исследования сосудов МЦР во всех наблюдениях определялся сладж-синдром, нередко микротромбы. Наибольшее количество микротромбов отмечено при МКЛ (100$) и ЫМ (90,9±4,7$), наименьшее — при ВП (45,5-10,6$, р<0,01). Наличие микротромбов не зависело от степени зрелости легких. Чада встречались фибрияовые и смешанные микротромбы.

Определенная закономерность йиа выявлена между зрелостью тромбов и гиалиновыми мембранами. Фибрин в тромбах и в альвеолах окрашивался одинаково. Постоянное выявление микротромбов при МКЛ рассматривают как морфологическое проявление шока и ДВС-син-дромв (ЭЛ.Коган, 1967).

Гиалиновые мембраны при БШ выявлялись преимущественно в нижних долях в дифференцированных легочных структурах. Площадь, занимаемая IM, зависела от сроков гестации и степени зрелости легких: чем меньше срок гестации и более выражена незрелости легких, тем меньшую площадь заш-лэлл Ш, так как в незрелых летая преобладали диффузные ателсктазц. Такие ко данние встречались к

у-других авторов (А.Н.Сержанина, -Ю.В.Гудькевич, 1963; Н.И.Бубнова, 1978; Л.Н.Миршанова, 1979; Г.К.Герсаыия, 1986-^М-Вайз.

Почти во всех дневмопатиях наибольшая степень расправления легких отмечалась в случаях ускоренного их созревания и самая меньшая при патологической незрелости легких, т.к. в этих случаях преобладали ателектазы.

Кроме легких, нами морфологически исследована нервная система, обеспечивающая акт дыхания. Изучение структур продолговатого мозга, причастных к акту дыхания, позволило выявить тяжелые изменения нейронов ретикулярной формации в груше мелких клеток, проявляющиеся признаками набухания, вакуолизации цитоплазмы и кариопикноза. Также определялись сморщенные гишрхром-ные нейроны и умеренная цролиферация клеток макроглии. Наиболее тяжелые дистрофические изменения в нейронах обнаруживались при МКЛ.

Морфометрическое исследование площади ретикулярной формации выявило достоверную ее гипоплазию (р< 0,001) в группе с пневмопатиями при задержке созревания легких: ЕШ — 6,09*0,35$, БА — 6,05*0,37$ и МКЛ — 7,974),8$, в контроле (доношенные, у мершие от внелегочной патологии) — 12,33*0,04$. В случаях ускоренного созревания легких эти показатели не отличались или были даже больше, чем в контроле, за исключением наблюдений с БА (р -недост.Ктабл. I).

Кроме гипоплазии ретикулярной формации во всех случаях патологической незрелости легких наблюдались и признаки дисплазии продолговатого мозга в виде многорядного расположения эпенди-мальных клеток, образования сосочкоподобных выростов и наличия тубулярнык структур из этих клеток в субэпендимальной зоне.

Сопоставление показателей глиального индекса црн- различных формах пневмопатлй показало, что наиболее высокие цифры отмечаются при МКЛ во всех 3-х группах детей по степени зрелости легких. Оки колебались от 11,7*0,84$ до 12,84*0,73$ и достоверно отличались от контрольной группы, где эти показатели составили 3,28*0,21- 4,62*0,85$ (р<0,01). При Ш.1 глиальный индекс в зоне мелких клеток ретикулярной формации также в два раза превышал нормальные показатели, составив 9,23*1,0$ при физиологической незрелости (р < 0,05), при ВА отмечалось некоторое повышение глиального индекса (7,06*0,9$), но показатели статистически не-

Таблице I

Площадь, занимаемая ретикулярной формацией продолговатого мозга при СДР у недоношенных новорожденных детей (в %)

Состояние легких

ЕШ

ВА

Нозологические формы т

1Ш

ОРВИ

вп

ИА

Контроль

ЗзЛбОЖКЙ

созревания е,09±0,35х 6,05±0,37х 7,97Ю,81Х 11,4711,47 10,75^1,65 9,6211,12 3Релые

Физиологи- У^™теНЙЫХ

ческая не- . ^ х_ ^ ШЮД0В

зрелость 8,87±0,68 7,08И,14 11,9210,92 12,71±1,12 II,69*1,06 10,76±0,67 12,3310,34

Ускоренное . , . , , .

созревание 12,24±0,69 Ю,15±0,0 12,84±1,21 18,99±0,97 18Д2±3,47 11,7411,54

х - р с 0,001

Глиальный индекс в ретикулярной формации продолговатого мозга в зоне мелких клеток при СДР у недоношенных новорожденных детей (в %)

Таблица 2

Статистические показатели зона мелких клеток -

! Состояние ! Нозологические с&ормы

легких !— 1 ЕШ | ВА | 1Ш 1 ОРВИ { ВП | ИА

Задержка ,

созревания 8,45-0,86

Физиологическая ,

незрелость 9,23ч: ,0

Ускоренное созревание

4,0910,32

6,1210,77 11,710,84 7,17^1.67 11,64*1,85 3,9610,52 7,0510,9 12,8410,73 13,1412,55 10,73±2,47 3,2810,21 4,12*0 И,37±0,54 7,9611,34 6,56±4,21 4,6210,85

достоверны (табл. 2).

Изучение глиального индекса в зоне крупных клеток ретикулярной формации не выявило заметного увеличения этого показоте-. ля как в группе пневмопатий, так и в группах относительного контроля (ОРВИ, ВП, НА). Самый высокий показатель глиального индекса (8,63*0,73$!) был отмечен при МКЛ у детей с физиологической незрелостью легких, самый низкий (2,52*0,17$) у детей с задержкой созревания легких при ИА.

Сопоставление глиального индекса в разных зонах ретикулярной формации продолговатого мозга установило преобладание этого показателя в зоне мелких клеток, ответственных за дыхание. Такие же данные были получены С Л.Поляковой (1984) при диабетической фето-патии. Увеличение глиального индекса в зоне мелких клеток ретикулярной формации происходит в результате уменьшения числа нейронов и увеличения числа глиальных элементов, но, возможно, это связано и с отставанием ее созревания (Е.Л.Голубева, 1971; К).А.Якунин, 1980; Н. 5сЬпс1с1м. А, а1., 1975).

В группе детей с задержкой созревания легких, а также у детей с признаками глубокой недоношенности миелинизация центральных отделов ретикулярной формации практически отсутствовала, прокрашивались лишь тонкие извитые волокна, в которых отмечались варикозные вздутия и фрагментация, хотя, по данным С.Б.Лзугаевой (1969), миелинизация стволовой части начинается с 5-го месяца ге~ стации.

Таким образом, у детей с задержкой созревания легких наб.ио-далась и задержка созревания продолговатого мозга, в случаях ускоренного созревания легких отмечалось и ускоренное созревание ретикулярной формации, т.е. имеет место одновременное поражение легких и продолговатого мозга, что, безусловно, сказывается на тяжести СДР в постнатальном периоде.

Морфологическое изучение дорсальных ядер X пари черепных нервов выявило практическую сохранность нейронов.

В различных отделах спинного мозга (С3-С5, Т^-^, Те-Т?, Тц-Т^д) во всех группах собственного материала наблюдались выраженный отек и полнокровие серого и белого вещества, периваску-лярнне диапедезные кровоизлияния. В группах МКЛ, ОРВИ и ВП во всех наблюдениях определялись очаги кровоизлияний как в сером, так и белом веществе, что сопровождалось развитием губчатого состояния преимущественно белого вещества. В остальных группах

эти процессы выявлялись реже. Обнаружены также значительные изменения нейронов и клеток макроглии. Преимущественно страдали мотонейроны передних рогов как латеральных, так и медиальных групп. Цитоплазма их была набухшая с признаками тигролиза и появлением вакуолей различных размеров. Ядра — с явлениями хроматолиза, пикноза и гипохромией ядрышек. В ряде клеток отмечался пикноз ядер, в некоторых мотонейронах ядра отсутствовали. В группе МКЛ определялись самые тяжелые изменения, проявляющиеся заметным уменьшением количества нейронов. Такие изменения наблюдались и при ОРБИ, но здесь преобладали явления вакуольной дистрофии, хроматолиза, нередко саттелитоз, реже — нейронофагия. Наиболее тяжелые изменения мотонейронов обнаруживались на уровне Сд-Сд (локализация ядер диафрагмальных нервов) я

В области передних рогов шейного и грудного отделов спинного мозга найдена пролиферация клеток астроглии, встречались набухшие астроцигы, в белом веществе преобладали отечные формы клеток олигодендроглии.

В наших исследованиях миелиновые оболочки нервных волокон белого вещества спинного мозга определялись плохо, что, возможно, связано с губчатым состоянием вещества мозга. На уровне сегментов Сд-Сд, Т^-Т2 отмечались единичные миелиновые волокна, нередко выявлялось набухание и варикозное вздутие миелиновых оболочек, .фрагментация осевых цилиндров, хотя к моменту рождения миелинизируется большая часть спинного мозга (С.Б.Дзугаева, 1969).

Однотипность изменений в спинном мозге и их характер свидетельствуют о вгоричности этих изменений. Они обусловлены гипоксией, расстройствами кровообращения и другими изменениями, которые возникают в организме ребенка при СДР и зависят ке от причины СДР, а продолжительности жизни ребенка.

В иннервации дыхательной системы участвуют спинномозговые, симпатические ганглии, блуждающие, диафрагмальные и межреберные нервы. Известно, что дифференцировка спинномозговых и симпатических ганглиев не заканчивается к моменту рождения. Нейроны различных уровней созревают в разное время (Р.Д .Тасбулатова, 1969; М.И.Золотухин, 1969). К.моменту рождения проводниковый аппарат, нервные окончания в легких в основном сформированы, дальше вдет дифференцировка (В.Н.Шляпников, 1960).

В спинномозговых и симпатических ганглиях во всех наблюдениях собственного материала были обнаружены реактивные изменения со стороны нервных клеток ганглиев (центральный хроматолиз, пик-нозядер, вакуольная дистрофия), отек, полнокровие, иногда кровоизлияния. Все эти изменения были более выраженными в симпатических, особенно в звездчатых, ганглиях. В большей степени они проявились приМКЛ.

При исследовании блуждающих, диафрагмальных и межреберных нервов нами были обнаружены изменения' осевых цилиндров и миелино-внх оболочек. Выявлялись явления дисхромии, гиперхромии, колбо-видных утолщений по ходу осевых цилиндров, извитость их, иногда фрагментация и распад. Миелиновые оболочки были бледными, местами варикозно вздутыми. В группе МК1 эти изменения были более тяжелыми. Морфологические проявления в ганглиях и нервах были сим-метричнши, а степень выраженности не зависела от сроков геста-цяи, продолжительности жизни и зрелости легких новорожденных, но зависела от поражения вышележащих структур нервной системы и тяжести поражения легочной ткани.

Таким образом, кроме гипоплазии ретикулярной формации, других специфических изменений в нервной системе при задержке созревания легких выявлено не было. Все наблюдавшиеся в нервной системе изменения (хроматолиз, пикноз ядер, гиперхромия, дисхромия и др.) были неопецифичеокими и зависели от длительности СДР и в некоторой степеня от формы пневмопатии. Наиболее выраженные расстройства кровообращения в различных отделах НС наблюдались при МКЛ, причем такие же, как в легких и других органах (сладжирование, микротрсмбы, кровоизлияния, полнокровие), что позволяет рассматривать данную патологию чаще как проявление общих расстройств кровообращения в организме новорожденного, вызванных различными причинами, е не самостоятельной нозологической формой. Массивные кровоизлияния в легких как основное заболевание могут рассматриваться при исключении всех возможных причин их развития.

С целью выяснения факторов риска пневмопатий изучены возраст матери, количество беременностей и родов, заболевания матери до и во время беременности.

Было установлено, что возраст матери, количество беременностей и родов, исходы предыдущих беременностей не влияли на возникновение пневмопатий. Заболевания матери до наступления настоящей беременности достоверно чаще встречались при ЕШ (33,3±6,2#),

БА (24,5*3,3$) и ММ (24,5*3,3$). При интранатальной асфиксии частота их составила 7,1*3,4$ (р<0,01). Наиболее частой патологией при Б1Ы и ВА были заболевания половых органов (14,0*2,5$ и 15,0* 3,0$ соответственно, причем воспаление придатков матки отмечено в 3,5*2,4$ случаев при ЕШ и в 7,5*3,6$ при ВА).

Хроническая невоспалительная экстрагенитальная патология чаще выявлялась при БИЛ (8,8*3,8$) и МКЛ (7,6*3,7$), а хроническая воспалительная экстрагенитальная патология — при БШ (10,5* 4,1$).

Всего заболевания половой сферы матери диагностированы в 37,0*3,6$ всех случаев пневмопагий, а экстрагенитальные заболевания — в 44,0*3,9$. По данным Л.Н.Миршановой (1981) и Ч .В.Полуяхтовой (1980), эта патология может тормозить созревание легких и сурфактантной системы плода, способствуя развитию незрелости легких и пневмопатий, особенно это относится к хронической экстрагенитальной инфекции у матери (Н.И.Бубнова, 1987). Мы также не можем исключить значения генитальной и экстрагенитальной патологии матери в возникновении пневмопагий. Вместе с тем, нам не удалось установить прямой зависимости между определеннши заболеваниями матери и формой СДР.

В 96,9*1,5$ случаев выявлены различные заболевания матери во время беременности. Наиболее часто встречались СРВИ (25,8* 4,8$).пиелит/цистит беременной (10,2*5,3$) и кольпит (12,9*5,2$).

Частота 0РВИ при БШ составила 29,8*6,1$, при ВА — 22,6* 5,7$ и при ЫКЛ — 14,0*4,9$ (при ИА — 10,7*4,1$). Частое наличие СРВИ во время беременности в нашем материале предполагает, что данная инфекция может играть определенную роль в развитии пневмопатий.'В литературе также имеются указания на значение перенесенных СРВИ в ранние сроки беременности в возникновения незрелости легких и пневмопатий (Л .НЛиршанова, 1979).

Пиелит/цистит и кольпит, хотя и встречались при пневмопа-тиях нередко, однако чаще они выявлялись при врожденной пневмонии (пиелит в 22,0*5,9$, кольпит — в 12,0*4,6$ случаев). Нередко они выявлялись и при ИА (5,4*3,0$ и 12,5*4,4$ соответственно), что не позволяет рассматривать эту патологию как причину незрелости легких и пневмопатий.

Нефропатия отмечена в 19,1*4,9$ случаев СДР. Наиболее часто она наблюдалась при МКЛ (36,0*5,8$). Частота ее при ЕГМ составила 10,5*4,1$, при ВА — 13,2*4,6$, причем при нефропатии ветре-

чалясь и задержка, и ускоренное созревание легких, что описано и в литературе. Г.П.Полякова и И.И.Евсшова (1975), Л.Н„Мирша-нова (1979) чаще отмечали более быстрое созревание легких и более редкое развитие СДР при невропатии. Л .Н .Миршанова (1979) даже у плодов 24-55 недель беременности при нефропатии выявляла зрелые легкие. По данным О.Л.Барыгоека (1985), нефропатия оказывает разнонаправленное действие на сурфактантную систему легки в зависимости от формы, тяжести,и длительности течения. При преобладании выраженного гипертензионного синдрома отмечается ускоренное наступление функциональной зрелости легких, а при нефропатии легкой степени и отеках типа анвсарки замедляется синтез сурфактанта и созревание легких.

Патология плаценты наблюдалась в 22,8*5,6% случаев ЕМ, в 16,9*5,1$ при ВА и в 4,0*2,8$ приМКЛ. Самой частой патологией было предлежание плаценты (12,3*4,4$, 7,5*3,6$ и 2,0*1,9% соответственно). В 6,5*5,3$ случаев беременность осложнилась преждевременной отслойкой плаценты. Однако эта патология значительно чаще встречалась при интранатальной асфиксии (14,3*4,7$). То же относится и к хронической недостаточности плаценты, которая диагностировалась в 5,3*2,9$ случаев ЕГМ, 1,9*1,9$ ВА и в 19,6*. 5,3$ при ЙА. В связи с этим мы не можем установить этиологическую связь между хронической недостаточностью плаценты и врожденным ателектазом лёгких и Б1М.

Таким образом, к факторам риска в возникновении КШ и ВА со стороны матери можно отнести воспалительные и невоспалительные заболевания половых органов женщины, различную экстрагени-тальную патологию, ОРВИ в ранние сроки беременности. Принимая во внимание преобладание неспецифических изменений при МКЛ (расстройства кровообращения, микротромбоз) и частоту нефропатий в этих случаях, можно предположить о наличии патогенетической связи между ними. Основным патогенетическим фактором, способствующим нарушению созревания легких при этих заболеваниях, по мнению всех исследователей, является хроническая внутриутробная гипоксия, что подтверждается и экспериментально, причем гипоксия оказывает одновременное влияние на развитие легких, головного и спинного мозга Ш .И .Пу зырева, 1977; С .А ЛСакабадзе и Г.ЗЛекоев, 1989 и др.). '

ВЫВОДЫ

X. Пневмопатии возникают преимущественно у маловесных (до 2000 г) и глубоконедоношенных (26-32 недели) детей. ОРВИ и врожденные пневмонии — у недоношенных более поздних сроков гестаоди (33-38 недель) с массой тела свыше 2000 г.

2. Морфологические изменения в легких при СДР можно разделить на 2 группы — первичные, или структурные, характеризующиеся задержкой (патологической незрелостью) или, ускоренным их созреванием, и вторичные, характеризующиеся различной степенью выраженности расстройствами кровообращения, эмфиземы, дис- и ателектазов, степень выраженности которых зависит от степени зрелости легких.

3. Задержка созревания легких встречается в 57,8*4,4$ всех случаев СДР, ускоренное созревание — в 13,3*3,0$. Наиболее часто задержка созревания наблюдается при ВА (83,3*10,8$) и БШ (76,3*6,9$), ускоренное созревание — прн'МКЛ (25,0*10,8$).

4. При патологической незрелости легких отмечается незрелость всех структур легочной ткани — альвеол, бронхов, соединительнотканного каркаса, сосудов и нервов,

5. Существует прямая зависимость между степенью созревания легких и продолговатого мозга. Ускоренное созревание легких сочетается с ускоренным созреванием продолговатого мозга, а задержка созревания легких — с задержкой созревания продолговатого мозга, проявляющейся гипоплазией, задержкой или отсутствием кие-линизации ретикулярной формации.

6. Изменения в различных отделах спинного мозга, спинномозговых и симпатических ганглиях, блуждающих, диафрагмальных, межреберных и легочных нервах носят неспецифический характер и обусловлены общими изменениями — расстройствами кровообращения, гипоксией, дыхательной и сердечной недостаточностью и другими факторами, которые возникают в организме ребенка при СД?.

7. МКЛ — это различная по этиологии и патогенезу группа изменений, нередко развивающихся на фоне диссоциированного созревания легких и чаще всего являющихся морфологическим выражением общих нарушений кровообращения в организме недоношенного ребенка с синдромом дыхательных расстройств. ВА является морфологическим выражением патологической незрелости легких, последняя и должна фигурировать в патологоанатоыическсы диагнозе как самостоятель-

ная нозологическая единица.

8. В процессе внутриутробного развития происходит одновременное созревание органов, ответственных за дыхание, а под влиянием патологических факторов возникают одновременные нарушения созревания этих структур как в сторону задержки, так и ускоренного их созревания.

9. При пневмопатиях значительно чаще, чем при ОРВИ, ВП и ИА, наблюдалась различная генитальная и зкстрагенитальная патология матери, особенно ОРВИ во время' беременности, которую можно рассматривать как фактор риска' в развитии ИМ и ВА. Установлена прямая патогенетическая связь между нефропатией и МКЛ. Патология плаценты и родов в наших исследованиях не имела значения в возникновении пневмопатий.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сержанина В.Н. Соотояние оурфактантной системы легких

у недоношенных новорожденных детей при синдроме идиопатической. дыхательной недостаточности (СВДН) // Вопросы лаборат. диагностики. П республ. съезд врачей-лаборантов: Тез. докл. —Минск, 1981. — С. 85-86.

2. Сержанина В.Н. Вопросы патогенеза идиопатического синдрома дыхательной недостаточности (СВДН) у недоношенных новорожденных // Заболевания органов дыхания, пищеварения и аллергия у детей. 1У съезд педиатров БССР: Тез. докл. —Минск, 1981. —

С. 75-76.

3. Сержанина В.Н. Холинергические и адренергические нервные волокна легких недоношенных новорожденных крысят в норме и при гипоксии // Весц1 АН БССР, серия б!ялаИчных навук. — 1981. — * 3, — С. ПО.

4. Сержанина В.Н., Мирончик И.Н. Пневмопатии у недоношенных // Здравоохранение Белоруссии. — 1982, — К 7. — С. 41-43.

5. Мирончик И.Н., Кулаженко Л.Г., Тропников Е.К., Поляко-

. ва СМ., Сержанина В.Н. Причины смерти плодов и новорожденных // Здравоохранение Белоруссии. — 1982. — № 9, -—С. 15-18.

6. Мирончик H.H., Полякова СЛ., Тропников Е.К., Сержанина В.Н. Применение международной классификации болезней и причин смерти 9-го пересмотра в перинатологии // Здравоохранение Белоруссии. — 1983. — Н 2, — С. II-14.

7. Сержанина В.Н. К вопросу о комбинированных пневмопатиях у недоношенных новорожденных детей // Актуальные вопр. детской патологии: Матер. 3-й науч. конф. Бел. научного общества патологоанатомов. — Минск, 1903. — С. 13-14.

8. Сержанина В.Н. Морфометрические исследования легких недоношенных новорожденных детей при синдроме идиопагяческой дыхательной недостаточности (СИДН) // Акт. вопр. детской патологии: Матер. 3-й науч. конф. Бел. научного общества патологоанатомов. — Минск, 1983. — С. 15-17.

9. Сержанина В.Н. К некоторым вопросам этиологии и патогенеза вирусных "пневмопатий" // 3-я Всесооз. науч. хонф. дет. патологоанатомов. — Харьков, 1985. — 0 . 250-251.

10. Сержанина В.Н., Кравдова ГЛ. Морфологичеокая структура легких при СДР у недоношенных новорожденных детей // I Бел. оъезд патологоанатомов и судебных медиков: Таз. докл. — Витебск, 1990. — С. 169-171.

11. Сержанина В .Н. Морфометрическое исследование ретикулярной формации продолговатого мозга при синдроме дыхательных расстройств (СДР) у недоношенных детей // I Бел. съезд патологоанатомов и судебных медиков: Тез. докл. —Витебск,.1990. —

С. 171-173.

1. Мирончик И.Н., Полякова СМ., Сержанина В.Н., Тропни-ков Е.К. Рекомендации по патологоанатомическому выбору и учету причины смерти (основного заболевания) плодов и новорожденных. — Минск, 1982. — II с.

2. Мирончик ИД., Полякова СЛ., Сержанина В.Н. Рекомендации по патологоанатомической диагностика пневмопатий и оценке ее танатологического значения. — Минок, 1982. — 9с.

ЙДЗДЩЦе ,р тщГЗД.: