Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические варианты синдрома дыхательных расстройств у новорожденных, методы их лечения и профилактики

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

1 u и " На правах рукописи

j fl Hin УДК 616.24—008.4—053.31—07—08

• U [Vi А Г ЪЛ)

РЮМИНА Ирина Ивановна

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ СИНДРОМА ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У НОВОРОЖДЕННЫХ, МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.09— Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Научный консультант доктор медицинских наук Г. М. Дементьева.

Официальные оппоненты: ,

доктор медицинских наук, профессор Г. А. Самсыгина, доктор медицинских наук, профессор Н. А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор Э. А. Юрьева.

Ведущее учреждение — Институт педиатрии Российской АМН.

Защита диссертации состоится » то^- 1996 г.

в 13 часов на заседании диссертационного Совета Д-084.15.01 при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации по адресу: 127412, Москва, ул. Талдомская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «У^ » <рс£у-1995 г>

Ученый секретарь .

диссертационного Совета

кандидат медицинских наук 3. К. Землянская

Зак. 256 Тир. 100

Типография «Нефтяник»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Актуальной и во многом еще не решенной проблемой неонатоло-гии являются вопросы профилактики и лечения синдрома дыхательных расстройств (СДР) у новорожденных. СДР и его осложнения остаются наиболее частой причиной смерти новорожденных, как в раннем нео-натальном, так и постнеонатальном периоде (¡0. Е. Вельтищев,1990, Г.М.Савельева.1994, Виктор Ю, 1991. N. R. С. Roberton. 1983, J.P.Goldsmith. 1988. A. Marlnl. 1994). Это объясняется, в частности тем, в России с начала 90-х годов, на фоне "беспрецедентного для мирного времени нарушения воспроизводства населения с глубоким снижением рождаемости" возросла доля детей с массой тела при рождении до 1,5 кг с 0.65% в 1989 году до 0.78% в 1993 году (Н.Н.Ваганов. 1995).

Патогенетической основой СДР является нарушение синтеза сур-фактанта во внутриутробном и постнатальном периоде, проявляющееся в условиях нарушения кислородного' и энергетического гомеостаза. Недостаточность системы сурфактанта тесно связана с гестационным возрастом ребенка, а также с состоянием здоровья беременной, течением беременности и родов. На этом основаны многочисленные работы, посвященные поиску методов профилактики СДР путем использования различных препаратов в антенатальном периоде (J.A.Clements, 1972, 1976; Gluck.1967,1972; P.L.Ballfrd,1986, J.E.Ma-her. 1994). В настоящее время проведено большое число исследований, свидетельствующих об эффективности антенатального введения глюкокортикоидов для ускорения созревания сурфактантной системы легких, тем не менее, до сих пор существуют разногласия о целесообразности применения их для предупреждения развития СДР. В результате экспериментальных исследований, проведенных Н.А.Федюшки-ной и Н.В.Клейменовой (1992), была установлена стимуляция созревания фосфолипидов сурфактанта-при антенатальном воздействии препаратов янтарной кислоты, что явилось предпосылкой для разработки новых способов профилактики СДР у новорожденных.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных созреванию системы сурфактанта во внутриутробном периоде и влиянию многочисленных факторов на этот процесс, во многих случаях

невозможно объяснить развитие СДР и его клинические особенности у конкретного больного. В последние годы появились описания СДР у взрослых, имеющий общие звенья патогенеза с СДР у новорожденных. (J.Rauet,1986, J.Pfenninger,1991). Установлена роль биологических веществ в патогенезе СДР "взрослого" типа (G.R.Bernard.1991), однако неясно, оказывают ли влияние биологически активные вещества, в частности, лецитинацетер (фактор активации тромбоцитов - ФАТ) на синтез поверхностно-активных фосфолипидов (ПАФЛ) сурфактанта у плода. Экспериментальные исследования на животных свидетельствуют. что между состоянием системы сурфактанта плода и ФАТ в норме существует взаимосвязь. Однако остается неизвестным, каким образом эта взаимосвязь меняется в условиях патологии и как это отражается на состоянии системы сурфактанта.

Несмотря на тесную корреляционную зависимость между гестаци-онным возрастом ребенка и зрелостью системы сурфактанта, остается высокой заболеваемость СДР среди детей с гестационным возрастом более 32-34 недель внутриутробного развития, генез развития СДР у этих новорожденных неясен. Эксперименты, проведенные на животных, показали, что при введении' амниотической жидкости в системный кровоток быстро появляется одышка, нарастает отек легких, в дальнейшем наблюдаются вазоконстрикция, бронхоспазм, повышенная кровоточивость, легочная гипертензия (М.Asegaml, 1986). Эти исследования позволили нам предположить аналогичный механизм развития СДР у новорожденных при аспирации амниотической жидкости и поступлении в системный кровоток. Насколько велико влияние продуктов метаболизма арахидоновой кислоты, в частности, лейкотриенов, простагландинов, тромбоксанов, содержащихся в амниотической жидкости, на состояние сурфактантной системы легких и формирование пневмопатий до настоящего времени не ясно. Остается также неясной роль внутриутробного инфицирования такими распространенными возбудителями, как вирус герпеса, цитомегаловирус и хламидии. в реализации СДР.

В настоящее время изменились клиническая картина и течение СДР, что прежде всего связано с широким внедрением искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в лечение тяжелого СДР. В связи с этим не наблюдается той стадийности клинических и рентгенологических признаков, осложнений, которые были описаны в предыдущие годы и легли в основу общепринятой классификации СДР (К.А.Сотнико-

ва,1975,1980). Высокая частота инфекционно-воспалительных осложнений. формирование хронической бронхолегочной патологии у детей, которым проводилась продленная ИВЛ ставит вопросы о механизмах развития этих осложнений, их профилактике и лечении.

В этом плане представляется важным взаимосвязь тяжелой гипоксии и реоксигенации при проведении ИВЛ на состояние окислительного метаболизма нейтрофилов, фосфолипазной активности, интенсификацию свободнорадикальных процессов и их влияние на систему сурфактанта. Можно полагать, что именно этим патогенетическим факторам принадлежит важная роль в повреждении эпителия дыхательных путей и в развитии инфекционно-воспалительных осложнений. Являясь источником свободных радикалов и инициатором интенсификации процессов перекисного окисления липидов, фагоцитирующие лейкоциты стимулируют синтез простагландинов, а последние приводят к накоплению фагоцитов, и, таким образом, замыкают порочный круг. Комплексная терапия СДР требует дальнейшего совершенствования и поиска новых методов лечения, в частности, разработки способов уменьшения токсического действия кислорода на ткань легких и организм новорожденного в целом при проведении ИВЛ.

Все вышесказанное определило цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

На основе выделения и систематизации различных клинико-пато-генетических вариантов синдрома дыхательных расстройств новорожденных и его осложнений разработать и апробировать новые методы профилактики и лечения, направленные на снижение ранней неона-тальной смертности и летальности от синдрома дыхательных расстройств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Представить и систематизировать различные клинические варианты синдрома дыхательных расстройств и его осложнений у недоношенных детей различного гестационного возраста. Установить соотношение первичных и вторичных нарушений системы сурфактанта в патогенезе синдрома дыхательных расстройств.

2. Установить признаки вторичного повреждения сурфактанта при осложненном течении и неблагоприятном исходе синдрома дыхательных расстройств у новорожденных в условиях продленной искусственной вентиляции легких на основании изменений спектра поверхностно-ак-

тивных фосфолипидов и морфологического состава трахеобронхиальной лаважной жидкости в динамике патологического процесса.

3. Доказать значение повышения активности окислительного метаболизма гранулоцитов в крови, активности фосфолипаз, интенсификации процессов перекисного окисления липидов в крови и трахеобронхи-альных аспиратах, появления активных метаболитов арахидоновой кислоты в моче при вторичном повреждении сурфактанта у новорожденных с осложненным течением синдрома дыхательных расстройств.

4. Провести сравнительный анализ тяжести синдрома дыхательных расстройств в зависимости от частоты и характера внутриутробного инфицирования хламидиями. вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типа и цитомегаловирусами в сопоставлении с группой здоровых новорожденных детей.

5. Провести сравнительный анализ эффективности профилактического назначения беременным женщинам глюкококортикоидных препаратов -преднизолона, солукортефа, в плане предупреждения синдрома дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных детей.

6. Дать оценку эффективности искусственной вентиляции легких отечественным аппаратом "Фаза" в сравнении с аппаратом "ВаЬу1о£" в комплексном лечении тяжелого синдрома дыхательных расстройств на основании клинических данных, показателей гемодинамики и признаков мембранодеструктивного процесса по данным цитоморфологическо-го исследования трахеобронхиальных аспиратов.

7. Определить клиническую эффективность препарата искусственного сурфактанта "Экзосурф неонатал" и его влияние на основные .параметры кислородного гомеостаза у недоношенных новорожденных с тяжелым синдромом дыхательных расстройств в остром периоде заболевания.

8. Доказать преимущество предлагаемых методов профилактики и лечения в сравнении с общепринятыми на основании анализа заболеваемости и летальности от синдрома дыхательных расстройств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенных исследований представлены два основных клинических варианта СДР у новорожденных, в основе развития которых лежат различные патогенетические механизмы. Впервые у недоношенных новорожденных детей обосновано существование особого клинико-патогенетического варианта СДР, обусловленного развитием отечно-геморагического синдрома в легких и общего отечного синдрома в результате аспирации околоплодных вод. Впервые установлено, что у глубоконедоношенных новорожденных первичная недостаточность сурфактанта может быть обусловлена не только незрелостью синтеза поверхностно-активных фосфолипидов. но и интенсификацией процессов ПОЛ в условиях патологически протекающей беременности и родов, а также установлена прямая взаимосвязь между первичной недостаточностью поверхностно-активных фосфолипидов и снижением содержания фактора активации тромбоцитов.

Выявлена прямая зависимость тяжести СДР от массивности инфицирования новорожденных герпес-вирусами и хламидиями, которая наиболее часто наблюдается при СДР, обусловленным аспирацией околоплодных вод.

Установлено, что раннее включение воспалительного процесса в патогенез СДР при продленной ИВЛ обусловливает вторичные патологические изменения поверхностно-активных фосфолипидов сурфактанта. вследствие интенсификации процессов свободно-радикального окисления на фоне высокого уровня окислительного метаболизма гра-нулоцитов. Формирование воспалительного очага в бронхолегочной системе сопровождается появлением в моче активных метаболитов арахидоновой кислоты - 5-гидрооксиэйкозатетраеновой кислоты и лейкотриена В4.

Представляет научную новизну установленный факт изменения основных параметров кислородного гомеостаза у новорожденных в острой Фазе тяжелого СДР под влиянием сурфактантзамещающего препарата "Экзосурф неонатал", что позволяет уменьшить параметры и длительность проведения ИВЛ и, тем самым, снижает вероятность токсического воздействия высоких концентраций кислорода.

Доказана более высокая эффективность препарата солукортеф, содержащего гидрокортизон и янтарную кислоту, по сравнению с преднизолоном, для проведения антенатальной профилактики синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В результате проведенного исследования представлена характеристика наиболее часто встречающихся клинико-патогенетических вариантов СДР у новорожденных в зависимости от гестационного возраста и состояния системы сурфактанта, особенности течения СДР в условиях рано начатой ИВЛ, а также при развитии инфекцион-но-воспалительных осложнений.

Предложены дополнительные диагностические критерии и критерии тяжести развития инфекционно-воспалительных осложнений СДР с учетом уровня, окислительного метаболизма гранулоцитов в крови, содержания продуктов перекисного окисления липидов в крови и тра-хеобронхиальных аспиратах, процентного содержания поверхностно-активных фосфолипидов в трахеобронхиальных асиратах.

Разработаны медико-технические требования, на основании которых создан опытный образец нового отечественного аппарата ИВЛ для новорожденных "Фаза", доказана эффективность проведения ИВЛ этим аппаратом.

Определена клиническая эффективность и отработана методика введения сурфактантзамещающего препарата Экзосурф неонатал, способствующего быстрому снижению параметров ИВЛ у глубоконедоношенных новорожденных с тяжелым СДР.

На основании установленных патогенетических механизмов возникновения СДР у недоношенных-новорожденных различного гестационного возраста предложены дифференцированные методы профилактики СДР. Для антенатальной профилактики СДР у глубоконедоношенных детей обосновано использование солукортефа, который является более эффективным, по сравнению с широко используемым преднизолоном. В то же время, для профилактики СДР, обусловленного аспирацией околоплодных вод. не показано использование глюкокортикоидных препаратов, основные мероприятия должны быть направлены на предупреждение акушерских ситуаций, способствующих возникновению острой гипоксии плода.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в работу родильного дома N 15 г.Москвы, отделения для недоношенных детей городской клинической больницы N 13 г.Москвы.

Основные положения диссертации обсуждены на методическом совещании отдела физиологии и патологии новорожденных, на докторских советах Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ (1994.1995 гг.).

Материалы диссертации доложены на 1-ом, 3-ем. Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Киев,1990; Санкт-Петер-бург,1993). на 1-ом Всероссийском съезде акушеров-гинекологов и педиатров (Челябинск, 1991), на международном симпозиуме "Синтетический сурфактант экзосурф в лечении респираторного дистресс синдрома у новорожденных" (Москва, 1994), на 14 Европейском Конгрессе по перинатальной медицине (Хельсинки, 1994), на пульмонологическом обществе (Москва. 1994). на 2-м Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство"(Москва. 1995г). Разработанные методы терапии и профилактики СДР включены в учебные планы подготовки клинических ординаторов, в семинар по снижению младенческой смертности. По материалам работы получены удостоверения на 6 рационализаторских предложений.

По материалам диссертации опубликовано 27 работ.

Опубликованы методические рекомендации (Минздрав РФ) "Синдром дыхательных расстройств".М.1993 г.; монография "Респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Заместительная терапия синтетическим сурфактантом Exosurf neonatal".М.1995 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований.' заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; изложена на ... страницах машинописного текста, иллюстрирована .. таблицами, .. рисунками. Список литературы состоит из ... работ отечественных (...) и зарубежных (...) авторов.

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ (директор института академик РАМН, профессор Ю.Е.Вельтищев) в отделе физиологии и патологии новорожденных (руководитель отдела д.м.н. Г.М.Дементьева). Клинические наблюдения проведены в родильном доме N15 г.Москвы (главный врач к.м.н. В.П.Кузнецов), в отделении для недоношенных детей городской клинической больницы N13 г. Москвы (главный врач Л.С.Аронов, зам.гл.врача М.И.Фролова). Био-

химические исследования осуществлялись в лаборатории патологии обмена веществ при участии м.н.с. Н.А.Федюшкиной, к.б.н.,с.н.с., С.Н.Зацепиной. м.н.с. О.Н. Сафроновой (руководитель лаборатории -профессор А.А.Ананенко), с.н.с. лаборатории клинической мембрано-логии к.м.н. Б.И.Круглым (руководитель лаборатории^ - д.м.н. 0.Б.Святкина). Морфологические исследования осуществлялись при участии к. б.н.,с.н.с. отдела клинической патоморфологии Н.В.Клейменовой (руководитель отдела - профессор А.И.Клембовский). Вирусологические исследования выполнялись при участии ведущего н.с. института, к.б.н. О.Д.Видута, н.с. Н.М.Карахан (руководитель лаборатории - профессор А.А.Ананенко). Ультрасонографические исследования сердечнососудистой системы и головного мозга, а также электрокардиографические исследования проводились при участии с.н.с. отдела функциональных методов исследования к.м.н. О.Б.Эйгенсон (руководитель отдела - профессор В.Ю.Босин). Автор выражает научному консультанту д.м.н. Г.М.Дементьевой и коллегам глубокую признательность за практическую и консультативную помощь при выполнении работы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Исследования проведены у 300 новорожденных детей различного гестационного возраста (от 28-29 недель до 39-40 недель геста-ции), с массой тела при рождении от 900г до 4250г, в том числе у 190 новорожденных с тяжелым синдромом дыхательных расстройств, которым проводилась продленная искусственная вентиляция легких, у 35 с синдромом дыхательных расстройств средней тяжести, получавшие оксигенотерапию в кислородной палатке, а также у 49 здоровых новорожденных, которые составили контрольную группу и у 26 новорожденных с локализованными гнойно-воспалительными заболеваниями, составившиех группу сравнения.

Проведена сравнительная характеристика статистических показателей при использовании ИВЛ различными дыхательными аппаратами у 328 новорожденных в течение 2,5 лет в родильном доме N15 г. Москвы. Для определения эффективности общепринятых способов профилактики СДР стероидными гормонами проведен ретроспективный кли-

нический анализ 196 историй родов и историй развития недоношенных новорожденных, родившихся на 28-37 неделе гестации в родильном доме 1J15.

Соответственно поставленным задачам использовались следующие методы исследования:

1) Анализ анамнеза, течения беременности, родов и состояния здоровья матерей, новорожденные которых перенесли СДР в неона-тальном периоде.

2) Клиническое обследование детей, включая такие методы, как рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, ней-росонография, ультразвуковое исследование сердца, почек, мониторинг частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, процент насыщения гемоглобина кислородом (сатурация), определение кислотно-основного состояния и газов крови методом микро-Аструп.

3) Анализ протоколов патоморфологического исследования ново- ' рожденных, умерших от СДР и его осложнений.

4) Определение ФАТ в гипофарингеальных, трахеобронхиальных аспиратах, амнионе, с помощью двумерной тонкослойной хроматографии на силикагеле с последующим использованием агрегации тромбоцитов.

5) Определение спектра поверхностно-активных фосфолипидов с помощью тонкослойной хроматографии на силикагеле в гипофарингеальных и трахеобронхиальных аспиратах:

6) Определение фосфолипазной активности А и С в плазме крови и трахеобронхиальных аспиратах.

7) Определение продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови, трахеобронхиальных аспиратах (малонового диальдеги-да, диеновых конъюгатов, шиффовых оснований, гидроперекисей) слектрофотометрическим и спектрофлуориметрическим методом.

8) Определение общей антиокислительной активности плазмы крови слектрофотометрическим методом.

9) Световая и электронная микроскопия трахеобронхиальных ас-пиратов, ткани легких (умерших детей).

10) Определение уровня супероксиданиона в крови слектрофотометрическим методом.

И) Определение частоты и характера инфицирования вирусом простого герпеса 1 и 2 типа, цитомегаловирусом и хламидиями методами молекулярной гибридизации и методом иммунофлуоресценции.

Результаты исследований обработаны статистически по общепринятым методикам (Е.В.Гублер) с вычислением средней величины (М), средней ошибки средней арифметической (ш). коэффициента корреляции (г), критерия Стьюдента Ш, также был использован метод оп-' ределения частоты встречаемости признаков в разных группах (Р).

Результаты исследования

Проведенные нами сравнительные исследования у новорожденных различного гестационного возраста и массы тела при рождении с тяжелым СДР позволили установить два основных, наиболее часто встречающихся варианта этой патологии у недоношенных детей.

Первый вариант - СДР глубоконедоношенных детей, рожденных до 30-32 недели гестации (29,1 +0.7 нед.) с массой тела при рождении менее 2000 г (1302 + 202 г), второй вариант - СДР недоношенных детей, рожденных после 30-32 недели гестации (34.7 +0.5 нед.). с массой тела более 2000 г (2437 + 300 г). Сравнительный анализ анамнеза, течения данной беременности и родов показал, что в группе глубоконедоношенных детей материнский анамнез чаще был отягощен гипертонической болезнью (Р=0,24, р<0,05), привычным невынашиванием (Р=0,24, р<0,05). У женщин, родивших на более позд-' них сроках гестации, анамнез достоверно чаще был отягощен эндокринной патологией (ожирением), во время беременности чаще отмеча-.лась нефропатия (Р=0,4, р<0,05), угроза прерывания беременности (Р=0,3, р<0,05), слабость родовых сил (Р=0,25, р<0,05). В группе детей, родившихся после 30-32 недели гестации, достоверно больше было родившихся от первой беременности. Для них была характерна высокая оценка состояния при рождении по шкале Апгар - 7/8-8/8 баллов, в то время как все глубоконедоношенные дети рождались с оценкой по Апгар 3/4-5/6 баллов. ,

У глубоконедоношенных детей самым ранним признаком СДР являлся разлитой цианоз на багровом фоне, который определялся сразу после рождения, затем появлялось вздутие грудной клетки в передне-верхних отделах, позже - втяжение нижних межреберий и западение грудины. Нарушение ритма дыхания чаще всего проявлялось в виде приступов апноэ (Р=08). асфиксии, нередко наблюдалось судорожное и парадоксальное дыхание (Р=0,8). У глубоконедоношенных детей не встречались такие симптомы, как раздувание крыльев носа, звучный

- и -

выдох, дыхание " трубача", выраженная одышка. Несмотря на вздутие грудной клетки, перкуторный тон был укорочен, при аускультации дыхание было резко ослабленным, проводилось плохо, на высоте вдоха с первых часов жизни у всех больных выслушивались крепитирую-щие хрипы. Рентгенологически отмечались завуалированность и понижение пневматизации легочных полей с участками рассеянных мелких аталектазов, формирование воздушной бронхограммы, появление ин-терстициального воздуха.

Несмотря на то, что состояние при рождении в группе детей родившихся после' 30-32 нед. гестации было средней тяжести, в дальнейшем, в течение первых минут и часов развивалась типичная клиническая картина СДР: одышка до 70-100 дыханий в минуту, втя-жение уступчивых мест грудной клетки, дыхание "трубача", раздувание крыльев носа, стойкое вздутие и ригидность грудной клетки. При аускультации у всех больных на фоне резко ослабленного дыхания над всей поверхностью легких выслушивались крепитирующие хрипы в большом количестве, через 1.5-2 часа жизни появлялись мелкопузырчатые влажные хрипы. Характерным признаком являлось развитие общего отечного синдрома: отечность мягких тканей, выраженные отечные изменения в легких, отек паренхимы мозга, гепатомегалия. При рентгенологическом исследовании, проведенном у 33 из 35 больных, отечные изменения в легких появлялись с первых часов жизни у всех детей, но характеризовались различной степенью выраженности - от нежного однородного затемнения прикорневых и нижне-медиаль-ных отделов легких без четких границ, до выраженного тотального отека с невидимыми контурами сердца и появлением воздушной бронхограммы.

У всех больных с тяжелым СДР отмечались нарушения функции сердечно-сосудистой системы. У глубоконедоношенных детей наиболее частым вариантом сердечно-сосудистых нарушений (Р=0,56) была ле-вожелудочковая недостаточность, характеризующаяся снижением сократительной способности миокарда левого желудочка, гипоконтрак-тильностью задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. изменением насосной функции сердца по данным эхокардиог-рафии (уменьшение ударного выброса, снижение фракции изгнания до 50% и ниже, при норме 65-75%). Левожелудочковая недостаточность усугублялась дисбалансом между работой левого и правого желудочков. что усиливало явления застоя в малом круге кровообращения и

способствовало развитию отечных изменений в легких.

Функционально значимый открытый артериальный проток со сбросом крови слева направо наблюдался у 37,5% глубоконедоношенных детей. У них отмечался высокий периферический пульс типа celer at al tus. систолический шум с punktum maximum во 2-3 межреберье слева. при электрокардиографической исследовании - признаки увеличения нагрузки на левый желудочек и ишемии субэндокардиальных отделов миокарда левого желудочка (смещение сегмента ST от изолинии в отведениях V5 и V6 на 2-3 мм), при эхо^рдиографическом исследовании - увеличение левого желудочка и левого предсердия (соотношение диаметр.ов левого желудочка и предсердия больше 1.1), а также удлинение периода изгнания, уменьшение соотношения периода пред-изгнания к периоду изгнания от 0,22 до 0,31 (при норме 0,35). Объемная перегрузка сосудов легких вследствие шунтирования крови усиливала отечные изменения в легких.

Для более зрелых новорожденных с СДР было характерно развитие правожелудочковой недостаточности: расширение правых границ сердца, увеличение печени (до 3-5 см), расширение печеночных вен (при ультразвуковом сканировании органов борюшной полости) периферические отеки, при эхокардиографии.- дилатация правых отделов сердца, расширение диаметра легочной артерии до 1,2-1,3 см (при норме 1,0 см), что превышает диаметр аорты, значительное увеличение соотношения периода предизгнания к периоду изгнания правого желудочка до 0,57 (при норме 0,33-0,35), право-левое шунтирование через овальное окно,, при ЭКГ исследовании - признаки перегрузки правых отделов сердца в сочетании с глубокими ишеми-ческими изменениями субэндокардиальных отделов правого желудочка в виде смещения сегмента ST на 3-4 мм вниз от изолинии в отведениях VI и V2.

У этих новорожденных часто отмечалось нарушение функции сердечно-сосудистой системы по типу персистирующей легочной /гипер-тензии (Р=0,6), что вообще не встречалось в группе глубоконедоношенных детей. Клинически персистирующая легочная гипертензия проявлялась цианозом, не исчезающим при проведении ИВЛ 100% кислородом, р02 в артериализованной крови не превышало 30-40 мм рт. ст. при высоком пиковом давлении (до 30 см вод.ст. и выше).

Клинические наблюдения особенностей течения СДР у новорожденных позволили нам предположить, что в основе развития СДР у

недоношенных детей разного гестационного возраста лежат различные патогенетические механизмы и причины недостаточности системы сур-фактанта.

В основе СДР глубоконедоношенных детей лежит первичная недостаточность сурфактанта легких вследствие незрелости ферментативных систем пневмоцитов 2-го типа, обеспечивающих внутриутробный и постнатальный синтез поверхностно-активных фосфолипи-дов. Исследование спектра поверхностно-активных фосфолипидов в гипофарингеальных аспиратах, взятых сразу после рождения головки, позволило установить, что у глубоконедоношенных детей отмечалось достоверное снижение процентного содержания фосфатидилхолина - ФХ (29,16 + 3,8%; р<0,05) по сравнению с группой здоровых детей и новорожденными с СДР зрелого типа, коэффициент фосфатидилхо-лин/сфингомиелин (ФХ/СФ) был меньше 2, (1,35 + 0,39; р<0.05). Фракция лизофосфатидилхолина (ЛФХ) была достоверно выше в обеих группах больных с СДР (12,6 + 3,4 и 7,16 + 2.3. р<0.05) по сравнению с контрольной группой. Процентное содержание ФХ (46,07 + 13,6%), коэффициент ФХ/СФ (2,18 + 0,55) у новорожденных с СДР, родившихся после 32 недели гестации, не отличались достоверно от аналогичных показателей в группе здоровых детей (50,81 + 1,56%; 2.56 + 0,48; р>0, 05).

При морфологическом исследовании лаважной жидкости, взятой при первой интубации трахеи у глубоконедоношенных детей отмечались признаки незрелости или дисфункции сурфактантной системы легких - наличие пластинчатых телец в бесклеточном аморфном компоненте, гигантские пластинчатые тельца с четкими мембранами и умеренной осьмиофильностью, дающие выраженную метахромазию с тол-луидиновым синим (признак незрелости сурфактантной системы), гигантские пластинчатые тельца с утолщенными резко осьмиофильными мембранами и участками гомогенизации структуры телец (внутриклеточное нарушение формирования сурфактанта).

Одним из факторов, влияющих на внутриутробный синтез поверхностно-активных фосфолипидов сурфактанта может быть интенсификация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которая является причиной снижения ферментативных процессов в пневмоцитах 2-го типа в условиях внутриутробной гипоксии. Исследование состояния перекисного окисления липидов по содержанию малонового ди-альдегида (МДА) и диеновых конъюгатов (ДК) в пуповинной крови по-

казало. что у глубоконедоношенных новорожденных с тяжелым СДР по сравнению со здоровыми детьми отмечалось достоверное увеличение МДА в плазме пуповинной крови.(4,004 + 0,002 нм/мл и 6,712 + 0,221 нм/мл; (р<0,01), содержание ДК превышало значения этого показателя в контрольной группе в 2 раза (134,0 + 10,943 нм/мл и 64,89 + 1,912 нм/мл; р<0.01).

Установленная нами интенсификация процессов ПОЛ в пуповинной крови у глубоконедоношенных новорожденных с СДР, по-видимому, отражает влияние неблагоприятных факторов, приведших к преждевременному рождению ребенка, таких как внутриутробная гипоксия, инфекция, а также влияние интранатальной гипоксии и родового стресса, так как все новорожденные этой группы родились с очень низкой оценкой по шкале Апгар (3/4 балла на 1-ой минуте жизни).

Первичная недостаточность сурфактанта у глубоконедоношенных новорожденных с СДР может быть обусловлена не только незрелостью ферментов, участвующих в синтезе, но и энергетическим дефицитом. По мнению Hoffman (1989) в синтезе поверхностно-активных фосфоли-пидов важную роль играет фактор активации тромбоцитов - ФАТ (ле-цитинацетер), имеющий большое структурное сходство с фосфатидил-холином и инициирующий гликолиз в легких плода, в результате чего образуется энергия и запасы углерода, используемые для синтеза фосфоипидов.

Наши исследования показали, что содержание ФАТ в амнионе у глубоконедоношенных новорожденных с тяжелым СДР было в 1.5 раза ниже (0,094 + 0,0091 нг/мг липидов) по сравнению с этим показателем у здоровых детей (0,149 + 0,0018 нг/мг липидов, р<0,05). Снижение содержания ФАТ в ткани амниона, в группе детей с тяжелым СДР свидетельствует, по-видимому, об общей незрелости организма недоношенного ребенка, в частности незрелости системы сурфактанта и неготовности организма матери к родам. Одновременно было,обнаружено снижение содержания ФАТ в гипофарингеальных аспиратах (0,247 + 0.045 нг/мг липидов) в 2 раза по сравнению с аналогичным показателем у здоровых детей (0,589 + 0,018 нг/мг липидов, р<0,01). Обращает на себя внимание прямая корреляционная взаимосвязь между содержанием ФХ и ФАТ .в гипофарингеальных аспиратах (г= + 0.8, р,<0,05) у детей с СДР, то есть, чем ниже содержание ФАТ, тем ниже уровень ФХ, а следовательно, больше выражена недостаточность сурфактанта. Кроме того, у детей с СДР отмечена об-

ратная взаимосвязь между содержанием ФАТ и ЛФХ в аспиратах (г=-0.4, р<0, 05).

Второй вариант СДР, выделенный нами, наблюдается у недоношенных детей с более зрелой системой сурфактанта, о чем свидетельствуют сроки гестации (32 недели и выше), основные параметры физического развития, степени зрелости легких и организма в целом. В то же время, особенности клинической картины, динамика развития симптомов не позволяют отнести заболевание к истинному СДР "взрослого" типа, описанному многими авторами у новорожденных, для которого характерной чертой является его "отсроченность" во времени возникновения (3-й день жизни - конец 1-ой недели жизни), вследствие развития другого патологического процесса, чаще всего, бактериальной инфекции, сепсиса (R.Rauet,1986).

На основании результатов исследования спектра поверхностно-активных фосфолипидов можно с уверенностью утверждать, что у этих новорожденных не наблюдалось выраженной недостаточности ПАФЛ сразу при рождении, что подтверждается также данными цитоморфоло-гического исследования трахеобронхиальных аспиратов. Признаков незрелости сурфактанта не отмечалось, однако во всех случаях обнаруживались крупные роговые чешуйки, простейшие, большое количество свободных колоний бактерий (преимущественно кокков), грибковый мицелий, а также наличие деградирующих лейкоцитов с большим количеством фаголизосом; бесклеточный компонент имел белково-ли-пидный состав в виде крупных гранул, что свидетельствовало о наличии аспирации околоплодных вод и содержимого родовых путей.

Проведенные исследования позволили нам предположить, что одним из важных пусковых моментов развития СДР у недоношенных детей. родившихся после 30-32 недели гестации является аспирация околоплодных вод интранатально или в момент рождения головки.

Косвенным признаком аспирации околоплодных вод может служить исследование активности фосфолипаз А и С в трахеобронхиальных аспиратах, полученных при первой интубации трахеи и начале ИВЛ. Известно, что повышение активности фосфолипаз является пусковым моментом родового акта, концентрация их в околоплодных водах резко повышается (R.Romero,1988). Установлено, что активность фосфоли-пазы А, которая колебалась от 6,8 до 23,55 (Р=0.4) и активность фосфолипазы С, в пределах от 6,8 до 23,8 ед.(Р=0,86). наблюдалась только у новорожденых с аспирационным синдромом. В то же время

исследования фосфолипазной активности плазмы крови у новорожденных не показали той же закономерности, которая наблюдалась при исследовании трахео-бронхиальных аспиратов.

Полученные результаты свидетельствуют о существовании особого типа СДР у достаточно зрелых недоношенных детей, с относительно крупной массой тела. В патогенезе СДР у таких новорожденных первичная недостаточность вследствие незрелости системы сурфак-танта не играет ведущей роли, хотя исключить полностью этот фактор нельзя. Большое значение в развитии СДР принадлежит аспирации околоплодных вод, которая, как правило, не носит массивного характера. До недавнего времени существовали представления о двустороннем обмене фетальной легочной жидкости и амниотических вод. В настоящее время известно, что в период внутриутробного развития очень небольшое количество фетальной легочной жидкости затекает в трахею (2-4 мл/кг/час), большая часть ее заглатывается, а небольшое количество о содержащимся сурфактантом попадает в амниотичес-кую полость. В то же время при нормально протекающей беременности амниотическая жидкость в дыхательные пути плода не проникает (Виктор Ю.1989). По сравнению с амниотической фетальная легочная жидкость имеет более низкую величину рН. меньшую концентрацию бикарбонатов и белков, однако осмолярность. содержание натрия и хлоридов выше (J.Alfred,1989). Известно, что перед началом родовой деятельности, в амниотической жидкости резко увеличивается концентрация биологически активных веществ - метаболитов арахидоно-вой кислоты - простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов (R.Romero, 1988). Можно полагать, что попадание биологически активных веществ, являющихся мощным хемотаксическим фактором, на поверхность недышавших альвеол и проникновение в системный кровоток, действуя прямо и опосредованно, является важным звеном патогенеза СДР и во многом объясняет особенности клинической картины СДР у зрелых новорожденных: нарастающий отек легких, усиленная продукция слизи, спазм легочных сосудов и развитие легочной гипертензии. Вследствие этого снижается растяжимость легких, диффузионная способность, нарушаются вентиляционно-перфузионные отношения, прогрессирует гипоксемия и гипоксия.

В настоящее время подвергается серьезному сомнению определение пневмопатий, как исключительно неинфекционной патологии легких. Известно, что в ряде случаев формирование гиалиновых мембран

связано с бактериальной инфекцией, однако остается неясной роль вирусов (И. С. АЫо»?, 1976, Н. ЛеГГегу. 1977, Б. V. Тихеп. 1982).

Исследование частоты инфицирования вирусами простого герпеса. цитомегаловирусами и хламидиями показало, что высокая степень инфицированности встречалась у новорожденных с аспирацией околоплодных вод в 52% и у 36% больных СДР незрелого типа. У больных с аспирационным синдромом частота сочетанного инфицирования составляла 68%, в то время как у всех больных с СДР "незрелого" типа высокая степень инфицированности была сочетанной. то есть у 100% больных обнаруживались антигены всех определяемых возбудителей. Полученные нами результаты еще раз подтвердили факт, что между массивным внутриутробным инфицированием вирусами и СДР у новорожденных имеется тесная зависимость, которая, по-видимому, определяет высокую частоту осложненного течения СДР.

Актуальность проблемы СДР у новорожденных обусловлена еще и тем, что в настоящее время, не наблюдается той стадийности клинических симптомов, которые были описаны ранее. Изменившееся течение СДР, прежде всего, связано с широким внедрением искусственной вентиляции легких, а также ранним присоединением инфекционно-вос-палительных осложнений, среди которых наиболее частыми являются трахеобронхит и пневмония. Инфицирование новорожденного может произойти внутриутробно, интранатально (при аспирации околоплодных вод и инфицированного содержимого родовых путей), а также постнатально в процессе проведения реанимационных мероприятий, прежде всего, ИВЛ и катетеризация сосудов.

При манифестации трахеобронхита и пневмонии клинические особенности СДР, обусловленного различными патогенетическими механизмами. сглаживаются и течение заболевания, в основном, определяется тяжестью инфекционного процесса и степенью поражения ЦНС. особенно у глубоконедоношенных больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями. У всех наблюдаемых нами больных манифестация пневмонии, которая приходилась на 5-6-ой день жизни, характеризовалась ухудшением общего состояния ребенка и появлением признаков общего токсикоза: повторное падение массы тела или усиление отечного синдрома, -появление землисто-серого колорита кожи, мраморного рисунка. акроцианоз. вздутие живота, срыгивание, гепатоспленомега-лия, усиливались проявления дыхательной недостаточности. Перку-торно определялось притупление звука, однако при проведении ИВЛ в

"жестких" режимах и перерастяжении легких перкуссия легких являлась малоинформативным диагностическим признаком. Аускультативно на фоне резко ослабленного дыхания выслушивались крепитирующие и разнокалиберные влажные хрипы в большом количестве над всей поверхностью легких. В гемограмме у 87,5% больных отмечался выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз, у 3% - гиперлейкоцитоз (количество лейкоцитов превышало 28-30 тыс.). у 12,3% больных отмечалась лейкопения.

При рентгенологическом исследовании участки вздутия легочной ткани перемежались с участками воспалительной инфильтрации, больше поражалась верхняя доля правого легкого. Изменения во всех случях были двусторонними. При неблагоприятном, прогрессирующем течении заболевания изменения на рентгенограмме приобретали сливной характер, вплоть до тотального затемнения; такое течение наблюдалось у 38,3% больных. При развитиии очагов деструкции на фоне гомогенного затемнения выявлялись участки просветления с четкой границей, однако деструктивные изменения встречались довольно редко - у 5% наблюдаемых детей. У всех больных длительно сохранялись требующие коррекции нарушения кислотно-основного состояния: смешанный декомпенсированный ацидоз с преобладанием респираторного компонента.

У всех наблюдаемых нами детей 'заболевание бронхолегочной системы сочеталось с поражением центральной нервной системы ги-поксического и/или гипоксическо-травматического генеза. в виде тяжелого расстройства гемоликвородинамики, у 23 больных при ней-росонографии было диагностировано внутрижелудочковое кровоизлияние различной степени. '

При ультраструктурном исследовании трахеобронхиальных аспи-ратов, проведенном в разгар трахеобронхита и пневмонии у всех больных определялось большое количество размножающихся бактерий, преобладала кокковая флора, у больных на фоне массивной антибактериальной терапии отмечалось появление грибкового мицелия. Клеточные элементы были представлены у всех больных лейкоцитами, однако степень их функциональной активности была различной и отражала фазу воспаления и степень выраженности защитной реакции. Характер секрета был смешанным, состоял из крупных хлопьев, гранул, нитей фибрина, у детей с наиболее тяжелым течением заболевания обнаруживались грубые волокна, плотные тяжи, пучки коллагена. При

длительном течении пневмонии с исходом в бронхолегочную дисплазию отмечалось уплотнение тяжей фибрина, появление в большом количестве слущенных бронхиальных и альвеолярных клеток, клеточный детрит, мембранные структуры. Появление скопления осьмиофильных пластинчатых телец с гомогенным матриксом и утолщенными мембранами связано, по-видимому, с разрушением пневмоцитов 2-го типа. О развитии вторичного дефицита сурфактанта говорило наличие пластинчатых телец в аспиратах при полном отсутствии альвеолярных макрофагов или небольшое количество макрофагов, не содержащих во вторичных лизосомах пластинчатых телец.

Течение пневмонии у всех новорожденных было очень тяжелым. Летальность в анализируемой группе составила 52,5%. У умерших больных основной причиной смерти (42,8%) была двусторонняя сливная или деструктивная пневмония, которой в 74% случаев предшествовала аспирация околоплодными водами, нередко диагностированная лишь после смерти, у 18,5% больных пневмония осложнилась фибринозным плевритом, у 11.1% - пневмотораксом. У 15,8% больных произошла генерализация инфекционного процесса с возникновением септических очагов в различных органах и развитием менингита, остеомиелита. энтероколита, септического гепатита. У 6,3% основной причиной смерти явилась внутриутробная генерализованная вирусная инфекция (в 1 случае - герпетическая, в 1 случае - аденовирусная, в 2 случаях - энтеровирусная). У 36.5% основной причиной смерти или конкурирующим диагнозом было внутричерепное кровоизлияние ги-поксического или гипоксически-травматического генеза.

У выживших больных продолжительность ИВЛ до 6-и суток отмечалась у 38,6%. до 2-х недель - у 19,2%, более 20 дней - у 42,2% из них более 1 месяца у 5.3% больных. В периоде реконвалесценции длительно сохранялись симптомы дыхательной недостаточности: одышка с западением грудины, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, потребность в дополнительной оксигенации, гиперкап-ния, а также крепитирующие хрипы на фоне ослабленного дыхания. У всех выживших детей длительно сохранялись изменения на рентгенограммах в виде понижения пневматизации легочных полей, участков вздутия легочной ткани в нижне-латеральных отделах, усиление ин-терстициального рисунка.

Среди выживших новорожденных у 22% в периоде выздоровления отмечались тяжелые неврологические расстройства (гипертензион-

но-гидроцефальный синдром, гемипарезы), что явилось показанием для дальнейшего лечения в специализированном неврологическом стационаре. Остальные в удовлетворительном состоянии в возрасте 1-го -3-х месяцев были выписаны домой под наблюдение участкового педиатра.

У 28% выживших детей на 1-3 году жизни отмечалось формирование бронхолегочной патологии в виде обструктивного бронхита, повторных пневмоний, бронхолегоной дисплазии. Несмотря на хорошие домашние условия эти дети перенесли до 5 раз в год острые респираторные вирусные инфекции. У 18% уже первое острое респираторное вирусное заболевание в возрасте 2-4 месяцев сопровождалось развитием обструктивного синдрома, который возникал на 2-3 сутки болезни и сохранялся в течение полутора-трех недель. У большинства этих детей на 1-2 году жизни бронхиальная обструкция отмечалась повторно до 2-3 раз в год, на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Формирование хронической пневмонии к 3-4-летнему возрасту установлено у 4%. Бронхолегочная дисплазия диагностирована у 12, 3% умерших больных и у 20% выживших детей, выписанных из отделения в возрасте до 3-х мес. В дальнейшем частота бронхолегочной дисплазии снизилась и в возрасте от 1 до 4 лет составляла не более 4%.

У 43% детей, перенесших тяжелый СДР с осложненным течением в возрасте одного года отмечалось отставание темпов психо-моторного развития, синдромы мышечной гипертонии или гипотонии, гипертензи-онно-гидроцефальный синдром, сопровождающийся повышением нервно-рефлекторной возбудимости, нарушение мышечного тонуса и расширением III и/или боковых желудочков по данным нейросонографии. На 2-м году жизни отставание темпов физического развития наблюдалось у 12,5% детей, наиболее частыми отклонениями являлись проявления малой мозговой дисфункции (у 34%), невротические реакции (33%), энцефалитические реакции в виде фебрильных судорог (17%). ,-асте-но-невротического синдрома (17%), эписиндрома (8%).

Следует отметить, что описанную группу больных составили новорожденные с тяжелым СДР различного генеза, развившимся с первых часов жизни, что потребовало раннего начала ИВЛ в "жестких режимах". ИВЛ являлась жизненно необходимым методом в лечении СДР. без использования которого все больные погибли бы в периоде ранней адаптации. Но несмотря на благоприятное влияние ИВЛ у всех

больных СДР протекал крайне тяжело, отмечалось развитие гнойно-септических осложнений, заболевание приобретало характер поли-оргалной патологии, чем объясняется высокая летальность в этой группе.

Еще до манифестации инфекционного процесса и изменений в гемограмме мы обнаруживаем признаки воспаления путем цитоморфологи-ческого исследования трахео-бронхиальных аспиратов: активные нейтрофилы, большое количество бактерий в цитоплазме нейтрофилов, которые, в свою очередь, являются мощным источником свободных радикалов.

Проведенное нами исследование содержания супероксиданиона (СА) в цельной крови, который отражает состояние окислительного метаболизма гранулоцитов, позволило установить повышение уровня СА у новорожденных с СДР на 5-7 день жизни, то есть в тот период, когда течение СДР осложнялось развитием трахеобронхита и пневмонии. Несмотря на значительные индивидуальные колебания содержание СА у больных, которым проводилась ИВЛ достоверно отличалось от контрольной группы и группы новорожденных с локализованными ин-^екционно-воспалительными очагами, которым не проводилась ИВЛ, и составляло 414,78 + 329.8 нмоль/мл по сравнению с 124.0 + 19.07 нмоль/мл (контрольная группа) и 206,0 + 82.46 нмоль/мл (группа больных локализованными гнойно-воспалительными заболеваниями). Обнаружена взаимосвязь между повышением уровня СА и тяжестью инфекционного процесса, а также прямая корреляционная зависимость между интенсивностью окислительного метаболизма гранулоцитов и лейкоцитозом (г= + 0,89). Резкое повышение образования активных радикалов кислорода; являясь защитной реакцией организма, представляет опасность для окружающих тканей и может играть важную роль в дальнейшем развитии воспалительной реакции, а также во вторичном повреждении сурфактанта легких. Помимо прямого воздействия на капилляры легких, вследствие чего развивается отек, активные радикалы кислорода повреждают мембраны пневмоцитов 2-го типа, а также окисляют ключевые сульфгидрильные группы белковых молекул, снижается синтез поверхностно-активных фосфолипидов и белков сурфактанта (И.И.Сыромятникова. 1983).

Мы установили, что появление клинических признаков воспаления сопровождалось интенсификацией процессов ПОЛ как в плазме крови, так и в трахеобронхиальных аспиратах. Содержание ШО в

плазме крови на фоне возникновения инфекционных очагов составляло 3,46 + 1,53 отн.ед./мл. ДК - 51,38 + 17,75 нмоль/мл и достоверно (р<0;05) отличалось от аналогичных показателей у детей с СДР в остром периоде, до манифестации инфекционных осложнений (3,09 + 1,38 отн.ед./мл; 37,11 + 13,8 нмоль/мл). Изменение таких продуктов как ГП и МДА было недостоверным. Достоверной зависимости уровня продуктов ПОЛ от массы тела и гестационного возраста не установлено, хотя абсолютные значения содержания шиффовых оснований (ШО), ДК и МДА в группе новорожденных с СДР второго типа были выше.

Исследование содержания продуктов ПОЛ в трахеобронхиальных аспиратах, проведенное в динамике патологического процесса показало, что в остром периоде СДР в течение 1-ой недели жизни отмечалась тенденция к повышению и ШО ( 0,058 + 0.047 и 0.08 + 0, 05 отн.ед/мг липидов) и ДК (3,43 + 1,92 и 4,3 + 2,52 нмоль/мг липи-дов). однако различия показателей в 1-2 день и 3-4 день были недостоверными (р>0,05). Резкое повышение продуктов ПОЛ в трахеобронхиальных аспиратах отмечалось в период манифестации инфекционного процесса (0,26 + 0,11 отн.ед./мг липидов и 6,92 + 2,34 нмоль/мг липидов соответственно, р<0,001).

Можно полагать, что интенсификация процессов ПОЛ является важным патогенетичесим звеном в повреждении ткани легких, приводящем к вторичной недостаточности сурфактанта.

Исследование спектра ПАФЛ трахеобронхиальных аспиратов в динамике патологического процесса показало, что в период разгара пневмонии отмечается изменение спектра поверхностно-активных фос-фолипидов: снижается уровень фосфатидилхолина (43,92 + 4,13; .37,8 + 2,01, р<0,01), увеличиваеся уровень лизофосфатидилхолина (7,13 + 2,31; 9,48 + 4,64, р>0,05). Это свидетельствует об изменении спектра фосфолипидов сурфактанта в динамике патологического процесса. /

Известно, что в развитии воспалительной реакции важную роль играют продукты метаболизма арахидоновой кислоты, при этом особое значение имеют 5-липоксигеназные продукты. Гидроксилированные производные 5-гидрооксиэйкозатетраеновая кислота (5-ГЭТЕК) и лей-котриен В4 (ЛТВ4) обладают сильным хемотаксическим действием и обнаруживаются в различных очагах воспаления. Особое значение имеют эти продукты при развитии респираторного дистресс синдрома

"взрослого типа" и воспалительных процессов в дыхательных путях (Л.У.Иеэ^ои. 1991), когда 5 - ГЭТЕК продуцируется спонтанно и в нарастающих количествах.

Мы определяли содержание 5 - ГЭТЕК и ЛТВ4 в моче у 12 новорожденных с тяжелым СДР, течение которого осложнилось развитием гнойно-некротического трахеобронхита. тяжелой дусторонней сливной пневмонией, генерализацией внутриутробного инфекционного процесса. У трех больных в постнеонатальном периоде развилась бронхоле-гочная дисплазия. Группу сравнения составили 7 новорожденных с СДР средней тяжести, получавшие оксигенотерапию в кислородной палатке. у которых отмечалась локализованная гнойно-септическая инфекция (омфалит, конъюнктивит). Продукты метаболизма арахидоновой кислоты в моче найдены лишь у 5-ти новорожденных с тяжелым осложненным течением СДР. у одного из них в двукратной динамике, содержание 5-ГЭТЕК колебалось от 23 нг/мл до 60 нг/мл. У новорожденных с СДР средней тяжести продукты метаболизма арахидоновой кислоты в моче не обнаружены.

Индивидуальный анализ полученных результатов показал, что продукты арахидоновой кислоты определялись у больных с тяжелым течением СДР. осложнившимся пневмонией, генерализацией септического процесса, у которых наблюдался неблагоприятный исход (из пяти больных три умерло, у 2 - отмечался исход в бронхолегочную дисплазию. Наши предварительные исследования подтверждают немногочисленные данные литературы об участии эйкозаноидов в формировании тяжелой бронхолегочной патологии у новорожденных с СДР.

Особенности патогенетических механизмов, лежащих в основе СДР у недоношенных детей различного гестационного возраста, позволили разработать дифференцированный подход к методам профилактики и лечения СДР.

В 1968 г. экспериментальные исследования, проведенные Б.Вис-к1пГ1ат. послужили основой многочисленных работ по антенатальной профилактике СДР глюкокортикоидами. однако до сих пор нет единого мнения относительно ее эффективности.

Вместо широко используемого преднизолона мы предложили для антенатальной профилактики СДР солукортеф, содержащий гидрокортизон и 1 молекулу янтарной кислоты. Янтарная кислота обладает ан-тиоксидантным эффектом, является естественным метаболитом и влияет на энергетические и пластические процессы. Основанием для

клинического применения солукортефа явились результаты экспериментальных исследований, полученные Н.А.Федюшкиной и Н.В.Клейменовой (1992), а также собственные исследования, установившие снижение содержания ПАФЛ у глубоконедоношенных новорожденных и интенсификацию процессов ПОЛ.

Мы провели сравнительный клинический анализ эффективности использования преднизолона и солукортефа для антенатальной профилактики СДР, преднизолон вводился внутримышечно в дозе 30 мг три раза, через каждые 3 часа, солукортеф назначался в дозе 100 мг внутримышечно три раза, через 3 часа. Препараты вводились не менее чем за 24 часа до родов.

Проведеные исследования показали, что у новорожденных, матерям которых вводился солукортеф. тяжелого СДР. требующего проведения ИВЛ, не отмечалось. У всех детей, без антенатальной профилактики, а также у тех, матери которых получали преднизолон, развился СДР, причем в 1-ой группе тяжелый СДР с использованием ИВЛ наблюдался у 45% детей, во 2-ой группе - у 27% соответственно. Увеличения частоты инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с антенатальной профилактикой солукортефом по сравнению со средними показателями родильного дома за этот период у родильниц и новорожденных не выявлено. В группах новорожденных, которым не проводилась антенатальная профилактика СДР или профилактика проводилась преднизолоном смертность составила 45% и 27%. причем частота пневмопатий, как основной причины смерти, в сочетании с ВЖК, составила 0,8 и 1,0 (0,8 и 0,33). Полученные данные свидетельствуют об эффективности использования солукортефа для антенатальной профилактики СДР, которая установлена в эксперименте' и подтверждена в клинических условиях при соблюдении четких показаний использования этого препарата.

Однако только с помощью профилактики нельзя решить полностью проблему СДР, так как независимо от эффективности тех или / иных применяемых препаратов существует большое количество противопоказаний и факторов, затрудняющих использование гормонов у беременных женщин. К этим факторам относятся быстрые и стремительные роды, тяжелая нефропатия, предлежание и преждевременная отслойка плаценты, кровотечение, инфекционно-воспалительная патология у матери. Как показал анализ историй родов, достаточно сложно планировать развитие родовой деятельности не менее чем за сутки от

момента введения препарата, этим объясняется неэффективность этого способа профилактики у многих беременных. В то же время гормональная антенатальная профилактика при сроках беременности более 32-33 недель неэффективна вследствие того, что в патогенезе развития СДР незрелость легких не является ведущим фактором, основная роль принадлежит профилактике острой гипоксии и аспирации околоплодных вод.

Лечение СДР может быть только комплексным. Несвоевременная или недостаточная коррекция основных жизненно важных функций организма может свести на нет все последующие усилия. Оптимальные условия выхаживания и адекватная терапия должны быть обеспечены с первых минут жизни ребенка начиная с первичной помощи новорожденному в родильном зале, которая должна быть направлена на восстановление проходимости дыхательных путей, восстановление адекватного дыхания (обеспечение нормальной оксигенации и вентиляции), нормализацию сердечной деятельности и ликвидацию гемодинамических нарушений, поддержание нормальной температуры тела.

Основным методом лечения СДР является ИВЛ. В настоящее время в неонатологической практике используются различные респираторы, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Совместно с Воронежским механическим заводом нами была создана модель аппарата. предназначенная для проведения длительной управляемой ИВЛ у новорожденных на основе аппарата для взрослых "Фаза 5". Испытание опытного образца аппарата "Фаза" проводилось в родильном доме N15 в течение двух с половиной лет. За этот период летальность в группе новорожденных с очень низкой массой тела снизилась с 40.5% до 25,5%. общая летальность от СДР - с 24,6% до 11,7%.

В результате проведенного статистического анализа установлено отсутствие зависимости летальности больных тяжелым СДР от типа респиратора.

Сравнительные ультразуковые исследования показали отсутствие достоверных различий поражения ЦНС и изменений гемодинамики.

Исследования трахеобронхиальной лаважной жидкости методом световой и электронной микроскопии показали, что на вторые -третьи сутки жизни морфологическая картина аспиратов с одинаковой частотой характеризовалась появлением нейтрофильных лейкоцитов, клеток слущенного бронхиального эпителия.

Таким образом, ни статистические, ни специальные функцио-

нальные и морфологические методы не выявили различий в группах больных, вентиляция у которых в раннем неонатальном периоде проводилась с помощью различных аппаратов ИВЛ. Однако, учитывая положительные технические характеристики аппрата "Фаза": минимальное потребление кислорода, возможность дезинфекции аппрата без разборки контура, работа от электросети экономически оправдано его применение в условиях родильного дома и специализированного отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, а также для оборудования транспортных средств. Это единственный отечественный вентилятор предназначенный для продленной вентиляции у новорожденных.

Одним из современных способов лечения СДР. обусловленного незрелостью легких, является заместительная терапия различными препаратами сурфактанта. Совместно с научным сотрудником Е.П. ¡Китовой мы провели клинические испытания "Экзосурф неонатал" фирмы Wellcome у 21 недоношенного ребенка, при этом оценивали не только переносимость и безопасность введения этого препарата, но и его влияние на основные показатели кислородного гомеостаза и изменение параметров ИВЛ через 2, 6 и 24 часа с момента введения.

Исследуемая группа состояла из 21 новорожденного недоношенного ребенка, труппу сравнения составили 38 новорожденных с СДР, находившихся в отделении реанимации новорожденных ГКБ N 13, у всех исследуемых новорожденных был диагностирован тяжелый СДР и была начата ИВЛ в первые сутки жизни.

Препарат "Экзосурф неонатал" вводился эндотрахеально в дозе 5 мл/кг массы тела, дважды. Начальная доза препарата вводилась в первые сутки жизни новорожденного, после того как был диагностирован СДР и начата ИВЛ, повторная доза вводилась через 12 часов после введения первой дозы. Препарат вводился через специальный боковой адаптор для эндотрахеальной трубки без прерывания ИВЛ. капельно в течение 30 минут. .Санирование трахеобронхиальногй дерева проводили теплым физиологическим раствором не раннее 2 часов после введения препарата, в среднем через 6-8 часов, санация проводилась также перед повторным введением препарата. В момент введения препарата ухудшения состояния не отмечалось.

Все новорожденные помимо препарата "Экзосурф неонатал; получали антибактериальную, антигеморрагическую терапию, кардиотроп-ные препараты (дигоксин, допмин), парентеральное питание, раство-

ры электролитов.диуретическую терапию, переливание свежезамороженной плазмы, прямые переливания крови.

До введения препарата, а также через 2, 6 и 24 часа проводилось транскутанное измерение парциального напряжения кислорода (ТР02), сатурация (SA02), частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД).

Установлено достоверное увеличение ТР02 (от 47,5 +3.4 мм рт. ст. до 66.36 + 13,31 мм рт. ст.; р<0, 05), SA02 (от 92,53 + 0,47 % до 95,8 + 1.36%; р<0.05) через 24 часа по сравнению с исходным уровнем. Средние показатели ЧСС достоверно не изменялись, однако наблюдались выраженные индивидуальные колебания. Достоверно повышалось АД через 24 часа после первого введения экзосурфа, однако, следует отметить, что 12 детей получали внутривенно капельно дофамин в дозе 2, 5-3 мкг/кг/мин. Увеличение ТР02 происходило на фоне достоверного снижения концентрации кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси через 2, 6. 24 часа с 92,8% + 1,7% до 65% + 3.59% (р<0,001). Через 24 часа снижалась частота дыхания (с 47,4 + 2,29 циклов в мин. до 34,8 + 9,1 циклов в мин.), пиковое давление (Pin) снижалось с 29,8 + 1,44 см водн.ст. до 22,45 +5,9 см водн. ст. (р<0,05), средний показатель давления в конце выдоха (PEEP) достоверно не менялся, однако через 2 часа после введения у 38% больных PEEP равнялось 0. через 6 часов у 33%. через 24 часа - у 28% больных.

У 11 новорожденных отмечалась положительная рентгенологическая динамика в легких: уменьшение отечных изменений, повышение прозрачности легочных полей, однако у 2-х детей сохранялись рассеянные мелкие ателектазы, у 1-го - тотальный ателектаз вследствие обтурации бронхов.

Из выживших больных на 2-е сутки жизни экстубирован 1 ребенок. на 3 сутки жизни - 4 детей, на 5-7 сутки - 6 детей, 3 ребенка экстубированы после 7 суток жизни. В дальнейшем оксигенотера-пия проводилась в кислородной палатке до 10-18-го дня жизни. Выписано домой в удовлетворительном состоянии 13 детей, 8 детей умерло. Летальность вв раннем неонатальном периоде в исследуемой группе была в 2, 5 раза ниже, чем в группе сравнения и составила 23,8% (60,6%). Внутрижелудочковые кровоизлияния явились причиной смерти у 5 новорожденных. 2 ребенка умерли от осложнений катетеризации подключичной вены (массивный тромбоз и катетеризационный

сепсис), 1 ребенок умер на 3 сутки жизни вследствие аспирации околоплодными водами. Гиалиновые мембраны в легких при гистологическом исследовании отмечены у 2-х умерших больных на 3 и 6 сутки жизни (у обоих больных непосредственной причиной смерти явилось внутрижелудочковое кровоизлияние).

Осложнений СДР на фоне лечения новорожденных препаратом "Эк-зосурф неонатал", таких как пневмоторакс, интерстициальная эмфизема легких отмечено не было. Бронхолегочная дисплазия диагностирована у 1 ребенка, умершего на 33 день жизни, однако основной причиной смерти явилось внутрижелудочковое кровоизлияние.

Использование препарата искусственного сурфактанта "Экзосурф неонатал" в комплексном лечении СДР у глубоконедоношенных новорожденных позволило повысить выживаемость недоношенных новорожденных с СДР. снизить летальность от болезни гиалиновых мембран, а также избежать таких осложнений как пневмоторакс, пневмомедиас-тинум, интерстициальная эмфизема. Благодаря использованию препарата "Экзосурф неонатал" уменьшилась продолжительность ИВЛ, которая в среднем составила 4,9 дней, что в 1,3 раза ниже по сравнению с детьми, находивнимися на ИВЛ и не получавшими препарат. Можно полагать, что положительное влияние препарата искусственного сурфактанта связано с его прямым заместительным действием, что позволяет быстро изменить .режимы ИВЛ (уменьшить концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, снизить пиковое давление, частоту дыхания), вследствие чего уменьшется степень неблагоприятного воздействия ИВЛ, высоких концентраций кислорода на ткань легкого и организм ребенка в целом.

Проблема СДР включает еще много нерешенных вопросов, однако имеющиеся результаты научных разработок создают реальные предпосылки как для успешной профилактики, так и для эффективного лечения СДР у новорожденных.

В результате проведенных исследований и внедрения их в практику работы родильного дома N15 г.Москвы и отделения для недоношенных детей городской клинической больницы N 13 достигнуто:

- снижение СДР в структуре ранней неонатальной смертности почти в 2 раза,

- снижение летальности от СДР с 36% до 10%.

Это объясняется прежде всего дифференцированным подходом к антенатальной профилактике СДР, с учетом гестационного возраста

недоношенного ребенка, внедрением новых адекватных принципов первичной помощи и интенсивного ухода за новорожденными, а также широким использованием ИВЛ в комплексном лечении СДР. Разработка и практическое применение искусственного сурфактанта у больных с СДР является выдающимся достижением фармакологов и клиницистов и свидетельствует о постепенном переходе интенсивной терапии СДР на качественно новый уровень - от симптоматической к патогенетически направленной.

ВЫВОДЫ

1. Синдром дыхательных расстройств у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде характеризуется клиническим полиморфизмом и подразделяется на два основных варианта: синдром дыхательных расстройств глубоконедоношенных детей и синдром дыхательных расстройств недоношенных детей со зрелой системой сурфактанта.

2. Синдром дыхательных расстройств у глубоконедоношенных детей развивается вследствие первичной недостаточности системы сурфактанта, которая обусловлена не только незрелостью синтеза фосфоли-пидов, но и интенсификацией процессов перекисного окисления липи-дов, а также снижением содержания фактора активации тромбоцитов.

3. Обосновано существование особого клинико-патогенетического варианта синдрома дыхательных расстройств недоношенных, в основе которого лежит аспирация околоплодных вод. Этот вариант синдрома дыхательных расстройств развивается у детей, рожденных после 32 недели гестации, с массой тела при рождении более 2000 г, нормальным значением коэффициента фосфатидилхолин/сфингомиелин в ги-пофарингеальных аспиратах, и характеризуется развитием отечно-легочного синдрома.

4. В условиях рано начатой искуственной вентиляции легких осложненное течение синдрома дыхательных расстройств у новорожденных, независимо от патогенетических факторов, лежащих в основе его возникновения, сопрвождается вторичной недостаточностью-сурфактанта. что определяется изменениями в спектре поверхностно-активных фосфолппидов вследствие интенсификации процессов перекисного

окиления липидов в трахеобронхиальных аспиратах и в крови на фоне высокого уровня окислительного метаболизма гранулоцитов.

5. Данные морфологического анализа трахеобронхиальных аспиратов отражают возникновение инфекционного процесса в бронхо-легочной системе до его клинической манифестации.

6. Разгар инфекционного процесса в бронхо-легочной системе характеризуется высокой активностью окислительного метаболизма гранулоцитов. интенсификацией процессов перекисного окисления липидов, а также появлением метаболитов арахидоновой кислоты (5-гидроэко-затетраеновая кислота, лейкотриен В4) в моче.

7. Тяжесть синдрома дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных определяет также внутриутробное инфицирование герпес-вирусами и хламидиями, которое у большинства детей носит со-четанный характер и в 1,5 раза чаще наблюдается при синдроме дыхательных расстройств, обусловленном аспирацией околоплодных вод.

8. Солукортеф в комплексе профилактических мероприятий синдрома дыхательных расстройств более эффективен, чем преднизолон. Назначение солукортефа беременным с угрозой преждевременных родов до 32-33 недели гестации позволило снизить частоту тяжелого синдрома дыхательных расстройств, требующего проведения искусственной вентиляции легких на 27%.

9. Обосновано проведение искусственной вентиляции легких у новорожденных отечественным аппаратом "Фаза", который в клиническом аспекте не уступает зарубежным аналогам, но имеет ряд технических преимуществ (работа от электропривода, минимальное потребление кислорода, возможность дезинфекции аппарата без разборки контура)

10. Использование препарата искусственного сурфактанта "Экзосурф неонатал" позволяет в течение первых суток жизни снизить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, величину пикового давления, достоверно уменьшить частоту баротравмы, сократить длительность искусственной вентиляции легких (в 1,3 раза), повысить выживаемость новорожденных с тяжелым синдромом дыхательных расстройств в

2 раза, по сравнению с детьми, не получавшими сурфактантзамещаю-щих препаратов.

11. Внедрение результатов исследования позволили снизить удельный вес синдрома дыхательных расстройств в структуре ранней неона-тальной смертности в 2 раза, снизить общую летальность от синдрома дыхательных расстройств на 26% снизить летальность в группе маловесных детей на 14,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди СДР недоношенных новорожденных следует выделять два клинических варианта, в основе развития которых лежат различные патогенетические механизмы. У глубоконедоношенных детей, родившихся до 30-32 недели внутриутробного развития, в состоянии тяжелой асфиксии СДР обусловлен первичной незрелостью системы сурфак-танта и характеризуется пролонгированным развитием симптомов дыхательной недостаточности, рассеянными мелкими аталектазами. сердечно-сосудистой недостаточностью преимущественно правожелудочко-вой и функционально-значимым артериальным протоком, частым возникновением кровоизлияний в ткань легких и внутричерепных внутри-желудочковых кровоизлияний У недоношенных новорожденных детей, родившихся после 32-33 недели гестации с массой тела более 2000 г, с оценкой по шкале Апгар 7/7-7/8 баллов СДР возникает, как правило, вследствие аспирации околоплодных вод и характеризуется выраженной дыхательной недостаточностью, обусловленной развитием отечно-легочного синдрома, общим отечным синдромом, сердечно-сосудистой недостаточностью преимущественно правожелудочковой и частым возникновением персистирующей легочной гипертензии.

2.При развитии тяжелого СДР рекомендуется проведение искусственной вентиляции легких отечественным аппаратом "Фаза", который в клиническом аспекте не уступает зарубежным аналогам, но имеет ряд технических преимуществ - работа от электропривода, минимальное потребление кислорода, возможность самостерилизации.

3.Проведение цито-морфологического исследования трахеоброн-хиальных аспиратов в динамике патологического процесса дает возможность оценить состояние системы сурфактанта, его первичную не-

достаточность и вторичные изменения, определить наличие аспирации околоплодных вод и содержимого родовых путей, диагностировать возникновение инфекционно-воспалительных осложнений (трахеоброн-хит, пневмония) до их клинической манифестации, оценить функциональное состояние клеток, определяющих воспаление.

4.Дополнительными критериями развития инфекционно-воспали-тельного процесса в бронхолегочной системе может служить определение уровня супероксиданиона в крови, а также определение продуктов перекисного окисления липидов в крови и трахеобронхиальных аспиратах. Разгар инфекционно-воспалительного процесса сопровождается вторичной недостаточностью поверхностно-активных фосфоли-пидов - снижением удельного веса фосфатидилхолина на 13% и увеличением лизофосфатидилхолина на 86% в спектре поверхностно-активных фосфолипидов по сравнению с исходным уровнем при рождении.

5.У глубоконедоношенных новорожденных патогенетически обосновано включение в комплексную терапию тяжелого СДР сурфактантза-мещающего препарата Экзосурф неонатал. Начальная доза 5 мл/кг массы тела препарата вводится эндотрахеально через специальный коннектор интубационной трубки в первые сутки жизни, повторная доза вводится через 12 часов после введения первой дозы.

6.Рекомендуется дифференцированный подход к проведению антенатальной профилактики СДР. При наступлении преждевременных родов в сроке после 32-33 недели беременности должны проводиться мероприятия, направленные на профилактику острой гипоксии плода в родах. являющейся причиной аспирации околоплодных вод. Беременным с угозой преждевременных родов до 32-33 недели рекомендуется помимо профилактики гипоксии плода назначение солукортефа в дозе 100 мг внутримышечно три раза, через 3 часа не менее чем за 24 часа до родов.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение инфицирования хламидиями в формировании инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных детей //Педиатрия,- 1990,- N 1.- с.18-21.(Соавт.: Г.М.Дементьева,

О.Д.Видута, Е.С.Кешищян. Н.М.Карахан).

2.Течение и исходы вентиляционных пневмоний у новорожденных // Тезисы 1 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Киев.- 1990. - с.739.(Соавт.: Н.В.Клейменова. Л.В.Грачева. Н.А.Федюшкина).

3.Особенности нарушения гемодинамики у новорожденных детей с синдромом дыхательных расстройств при проведении искусственной вентиляции легких // Актуальные вопросы инфекционно-воспали-тельных заболеваний у новорожденных.М.- 1990. - с.117-121.(Соавт. :0.Б.Эйгенсон.Э.А.Саакянц).

4.Особенности вентиляционных пневмоний у новорожденных // Актуальные вопросы инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных. М.- 1990. - с.117-121.(Соавт.: Л.В.Грачева. Л.М.Куш-нарева. Н.М.Кальсина).

5.Хламидийная инфекция в неонатологии //Методические рекомендации. М. - 1991. (Соавт.:Е.С.Кешищян, Г.М.Дементьева).

6.Бронхолегочная дисплазия //Вопросы охраны материнства и детства. - 1991.- N 4,- 6(7-64. (Соавт.:Г. М. Дементьева, Л.В.Грачева).

7.Использование высокочастотной осцилляторной вентиляции легких в комплексном лечении синдрома дыхательных расстройств // Тезисы докладов 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск,- 1991,- 526. (Соавт.:Н.Д.Болтенков. В.Г.Середняк) .

8.Трахеобронхиальный лаваж в диагностике синдрома дыхательных расстройств у новорожденных //Тезисы докладов 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания.Челябинск.- 1991.-345.(Соавт.:Н.В.Клейменова, Н.А.Федюшкина. И.В.Пасынков, А.Ю.Герасимов).

9.Окислителная способность гранулоцитов у недоношенных детей при инфекционно-воспалительных заболеваниях //Вопросы охраны материнства и детства,- 1992. - N 1. - с.25-28.(Соавт.:Е.С.Кеши-щян).

10.Состояние системы интерферона у новорожденных детей и их матерей // Тезисы докладов 1 Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов и педиатров.Челябинск. - 1992,- с.255.(Соавт.: А.Б.Касо-хов. Е. Н. Мешкова).

11.Особенности раннего неонатального периода у новорожденных после программированных родов //Тезисы докладов 1 Всесоюзного

съезда акушеров-гинекологов и педиатров.Челябинск.- 1992.-с.147.(Соавт.: В.П.Кузнецов. Л.М.Александрова, И.Б.Косян).

12.Синдром дыхательных расстройств - новые концепции патогенеза, профилактика и лечение //Тезисы докладов 1 Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов и педиатров. Челябинск,- 1992. - с.265. (Соавт.: Г.М.Дементьева, Н.А.Федюшкина, Н.В.Клейменова, Н.Д.Блтенков).

13.Актуа. 1ьные проблемы пульмонологии неонатального периода // Тезисы докладов 3 Национального конгресса по болезням органов дыхания.Санкт-Петербург.- 1992. - с.97.(Соавт.:Г.М.Дументьева. А.С.Еремеева.. Л.В.Грачева, 0.И.Дедушкина).

14.Синдром дыхательных расстройств у новорожденных как осложнение интрапатальной аспирации околоплодных вод //Тезисы докладов

3 Национального конгресса по болезням органов дыхания.Санкт-Петероург.- 1992. - с.98.(Соавт.: М.В.Кушнарева, Н.АФедюшкина. Е.П.Жптова).

15.Синдром дыхательных расстройств // Методические рекомендации. М.- 1993. - 18 с. (Соавт.:Г.М.Дементьева. Е.П.'Житова, Н.А.Ф-;дюшкина, Н.В.Клейменова, И.Б.Косян. Н.Д.Болтинков).

16.Персп 'ктива использования высокочастотной искусственной вентиляции легких у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств (обзор литературы)// Российский вестник перинатологии и педлатрии,- 1993. - N2,- с.18-20. (Соавт.: Н.Д.Болтинков, О.А.Малашина, В.П.Кузнецов).

17.Пневмония у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких - клинико-патогенетические аспекты //Тезисы докладов 4 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М. -1994. - 775.(Соавт.: Г.М.Дементьева. Л.В.Грачева. М.'В. К./шнарева, М.И.Фролова, А.С.Еремеева. С.Н.Зацепина).

18.Способ оценки функции дыхания у новорожденных детей с помощью компьютерно-диагностического комплекса //Тезисы докладов 4 Национального конгресса по болезням органов дыхания.М. - 1994. -935.(Соавт.: В.С.Малышев, Т.А.Бакушкина).

19.Влияние частоты операции кесарево сечение на уровень ранней неонатальной смертности //Материалы Всероссийской научнопрак-тической конференции.Чебоксары,- 1994,- с.131.(Соавт.: А.Б.Карпенко, А.Ю.Герасимов, В.П.Кузнецов).

20.Клини:-со-патогенетическое значение исследования фактора актива-

ции тромбоцитов и системы сурфактанта у новорожденных детей с синдромом дыхательных расстройств // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины. Ростов-на-Дону.- 1994. - с.140.(Соавт.: Н.А.Федюшкина, А.А.Ананенко, О.Д.Видута, Г.М.Дементьева).

21.Особенности течения синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей различного гестационного возраста // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1995. - N1,- с.43-46.(Соавт.: 0.Б.Эйгенсон, Е.П.Житова, В.П.Кузнецов).

22.Результаты клинических испытаний синтетического сурфактанта "Экзосурф неонатал" в России //Педиатрия,- 1995.- N3.-с.65-68. (Соавт.: В.А.Гребенников, 0.Б.Миленин).

23.Изменение морфологического состава и спектра фосфолипидов тра-хеобронхиальных аспиратов у новорожденных с респираторным дистресссиндромом при использовании препарата "Экзосурф неонатал" // Педиатрия.- 1995,- N3,- с.68-69.(Соавт.:Н.В.Клейменова. С.Н.Зацепина. Е.П.Житова. Г.М.Дементьева).

24.Оказание первичной помощи новорожденным при родах тройней // Угрожающие сстояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении.Суздаль. - 1995. - с. 194. (Соавт.: Е.П.Житова, В.П.Кузнецов, И.Б.Косян, А.Ю.Герасимов. С.Д.Рис-лэнд).

V ' 25.Взаимосвязь поверхностно-активных фосфолипидов сурфактанта и фактора активации тромбоцитов у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств // Материалы конгресса педиатров России. М.- 1995. - с.338. (Соавт.: Н.А.Федюшкина, О.Д.Видута. Е. П. Шитова).

26.Impruvd outcome 28 days of age for premature Infant with respiratory distress Syndrome with two rescue doses of exosurf //14th European congress of Perinatal Medicine, June 5-8, Helsinki. Finland.- Abstracts. - 641.(V.Mikhelson, V.grebennikov, 0.Milenin)

27.Респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Заместительная терапия синтетическим сурфактантом EXOSURF NEONATAL //Вестник медицины.М. - 1995,- 136с.(Соавт.: В.А.Гребенников. 0.Б.Миленин) .

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ СДР-синдром дыхательных расстройств ИВЛ-искусственная вентиляция легких ПОЛ-перекисное окисление липидов ДК-диеновые конъюгаты ШО-основания Шиффа МДА-малоновый диальдегид ФАТ-фактор активации тромбоцитов ПАФЛ-поверхностно-активные фосфолипиды СА-супероксид-анион ФХ-фосфатидилхолин ЛФХ-лизофосфатидилхолин. СМ-сфингомиелин

ФХ/СМ-фосфатидилхолин/сфингомиелин

ФГ-фосфатидилглицерин

ЧД-частота дыхания

ЧСС-частота сердечных сокращений

БаОг-насыщение гемоглобина кислородом

р02-парциальное напряжение кислорода в крови

рС02-парциальное напряжение углекислого газа

Р1п-пиковое давление на вдохе

РЕЕР-давление в конце выдоха

П02-концентрация кислорода во вдыхаемой смеси

Г- частота дыхания

5-ГЭТЕК- 5-гидроэйкозатетраеновая кислота ЛТВ4-лейкотриен В4