Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Активность системы эластазы и ее ингибиторов при нозокомиальной пневмонии у недоношенных новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких

На правах рукописи

а1

иио!иььд22

КРАВЦОВА АЛИНА ГЕННАДЬЕВНА

Активность системы эластазы и ее ингибиторов при нозокомиалыгой пневмонии у недоношенных новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких

14.00.09 - педиатрия 14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2007г.

003056822

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ефимов Михаил Сергеевич доктор биологических наук Кушнарева Мария Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Заплатников Андрей Леонидович доктор медицинских наук, профессор Сухоруков Владимир Сергеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава »

Защита диссертации состоится « 2007г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.071.01 при ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан «Х&ъ Лас /й 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Зыков В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Нозокомиальная пневмония, развивающаяся у болышх, находящихся на искусственной вентиляции легких, занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности новорожденных в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Частота нозокомиальной пневмонии у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (НПивл), колеблется в пределах от 37,6% до 58% [Белобородова Н.В.,1996, Мархулия Х.М., 2005, Yu J.L., 2000]. Имеется большое количество работ, посвященных изучению этиологии, клинике, диагностике и лечению НП у взрослых [Гельфанд Б.Р., 1999, Ершов АЛ., 2000, Синопальников А.И., 2004, Пеннингтон Д.Е., 1990]. У новорожденных детей эта проблема недостаточно изучена. Причем, большая часть исследований посвящена стратегии и тактике антибактериальной терапии [Кешишян Е.С., 1996, Генчиков Л.А., 1996, Самсыгина Г.А., 2001, Володин H.H., 2004, Мархулия Х.М., 2005].

НПивл в большинстве случаев характеризуются тяжелым течением, большей частотой развития осложнений, высокой летальностью до 10% [Гельфанд Б.Р., 1999, Мархулия X. М., 2005, Craven D.E., 1997, Relio J., 2001].

Установлено, что в патогенезе бронхо-легочных заболеваний, и в частности НПивл, у новорожденных ведущую роль играют нарушения в системе эластазы и ее ингибиторов. Более 10% легочной паренхимы новорожденного составляет эластин. Этот белок играет ключевую роль в развитии альвеолярной стенки [Каминская Г.О., 1985, Cambell Е., 1989]. Повышение активности эластазы при патологических состояниях приводит к деструкции легких, что утяжеляет течение и исходы НПивл [Дементьева Г.М., 1996, Кушнарева М.В., 2000]. Являясь фактором, разрушающим ткань легкого, эластаза создает условия для размножения и развития патогенной флоры. Имеются единичные работы по исследованию системы эластазы и ее ингибиторов у новорожденных детей в отечественной и зарубежной литературе [Вагапова Л.Б., 1989, Дементьева Г.М., 1996, Кушнарева М.В. 2000, Bruce М„ 1982, Merrit Т., 1983, Stiskal J.A., 1998].

Не проводилось изучение особенностей эластаза-ингибиторной системы в плазме крови и трахеобронхиальном аспирате (ТБА) у недоношенных

новорожденных детей с СДР и НПивл в зависимости от гестационного возраста. Не были разработаны нормативные показатели активности эластазы, суммы протеиназ и а1рЬа1-протеиназного ингибитора у условно здоровых новорожденных с учетом гестационного возраста.

Имеется ряд сообщений о высокой эффективности использования ингибиторов протеолитических ферментов при сепсисе, ДВС-синдроме, ожоговой болезни, остром панкреатите у взрослых [Кадышев Ю.Г., 1992, Лычев В.Г., 1998, Г'олдин В.А., 1999, Вег1т§ Ы, 1998]. Об использовании ингибиторов протеолитических ферментов при тяжелой пневмонии у новорожденных детей и о влиянии данной группы препаратов на систему эластаза-ингибиторы имеются единичные работы [Вагапова Л.Б., 1989, Дементьева Г.М., 1996, Кушнарева М.В. 2000].

Целесообразность применения ингибиторов протеолитических ферментов в комплексном лечении НПивл у недоношенных новорожденных детей требует дальнейшего изучения.

Цель исследования:

Выявить закономерности нарушений в системе эластаза-ингибиторы в плазме крови и трахеобронхиалыгом аспирате у недоношенных новорожденных с нозокомиальной пневмонией и синдромом дыхательных расстройств на фоне искусственной вентиляции легких в зависимости от гестационного возраста и периода заболевания, а так же улучшить результаты лечения.

Задачи исследования:

1. Определить активность эластаза-ингибиторной системы плазмы крови у условно здоровых недоношенных детей различного гестационного возраста.

2. Исследовать особенности эластаза-ингибиторной системы плазмы крови и трахеобронхиальных аспиратов у недоношенных новорожденных детей с синдромом дыхательных расстройств, находящихся на искусственной вентиляции легких.

3. Выявить этиологическую структуру возбудителей, а так же особенности системы эластазы и ее ингибиторов в плазме крови и

трахеобронхиальных аспиратах при нозокомиальной пневмонии у недоношенных новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких.

4. Обосновать показания и эффективность применения контрикала для коррекции нарушений системы эластазы и ее ингибиторов в комплексном лечении нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляции легких, у недоношенных новорожденных детей.

Научная новизна исследования:

На основании проведенных комплексных клинических, биохимических и микробиологических исследований получены новые данные о нарушениях в плазме крови и трахеобронхиальном аспирате эластаза-ингибиторной системы, а так же доказана ее важная роль в патогенезе, течении и исходах НП у недоношенных новорожденных, находящихся на ИВЛ.

Выявлено, что дисбаланс и продолжительный характер нарушений в протеолитической системе в большей степени был выражен у детей с гестационным возрастом до 35 недель и характеризовался более высокой ВАЕЕ-акгивностью в начальном и остром периоде НПивл.

Установлено, что чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше была активность нейтрофильной эластазы и общая протеолитическая активность в ТБА. Это связано с более слабой ингибигорной защитой и более активной миграцией нейтрофилов в просвете дыхательных путей у детей с меньшим гестационным возрастом при НПивл.

Выявлен разнонаправленный характер нарушений в эластаза-ингибиторной системе крови и ТБА у недоношенных детей с СДР находящихся на ИВЛ в зависимости от гестационного возраста. При этом выражено увеличение протеолитической активности в крови у детей с гестационным возрастом более 35 недель, а в ТБА - с гестационным возрастом менее 35 недель. Это указывает на то, что у более зрелых детей с СДР, находящихся на ИВЛ, имел место более активный системный ответ всего организма, направленный на обеспечение необходимой и адекватной местной защиты в дыхательных путях.

Отмечено, что усиление воспалительного процесса и активности а1-протеиназного ингибитора у детей с НПивл и были однонаправленными, наблюдалось существенное увеличение этого показателя от начала заболевания до его разгара. У детей старше 32 недель гестации синтез а1-протеиназный ингибитор был достоверно выше, чем у детей с меньшим гестационным возрастом и соответствовал показателям группы сравнения.

Доказано, что применение контрикала в комплексном лечении НПивл, позволяет поддержать относительное равновесие в эластаза-ингибиторной системе крови и ТБА у большинства недоношенных новорожденных детей в начальном и остром периоде заболевания, а также достигнуть баланса в этой системе к концу восстановительного периода.

Практическая значимость:

1. На основании проведенных исследований научно обоснована и доказана значимость исследования системы эластазы и ее ингибиторов для контроля за эффективностью лечения нозокомиальной пневмонии у недоношенных новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких;

2. На основании выявленных нарушений в системе эластазы и ее ингибиторов разработаны показания к применению ингибитора протеолитических ферментов - контрикала;

3. Доказана эффективность применения контрикала в комплексном лечении нозокомиальной пневмонии у недоношенных новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, способствующая сокращению сроков пребывания в стационаре, длительности антибактериальной терапии и снижению частоты встречаемости бронхолегочной дисплазии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Активность эластаза-ингибиторной системы плазмы крови у условно здоровых

недоношенных новорожденных детей зависит от их гестационного возраста.

Стабилизация показателей эластаза-ингибиторной системы происходит со

второй недели жизни.

2. У недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом максимальный дисбаланс эластаза-ингибиторной системы в плазме крови и трахеобронхиадьном аспирате наблюдался на 4-6 сутки от начала искусственной вентиляции легких.

3. У недоношенных новорожденных с нозокомиальной пневмонией, находящихся на искусственной вентиляции легких, независимо от их гестационного возраста, имеет место значительное повышение активности эластаз и суммы трипсиноподобных протеиназ в плазме крови на протяжении всего периода заболевания.

4. Дисбаланс эластаза-ингибиторной системы дыхательных путей у недоношенных новорожденных детей с нозокомиальной пневмонией, развившейся на искусственной вентиляции легких, характеризуется возрастанием активности эластаз и суммы трипсиноподобных протеиназ при низкой активности кислотостабильного ингибитора в начальном и остром периодах заболевания.

5. Назначение контрикала позволяет скоррегировать дисбаланс в эластаза-ингибиторной системе, сократить длительность искусственной вентиляции легких, снизить частоту развития бронхолегочной дисплазии и длительность пребывания в стационаре недоношенных новорожденных детей с нозокомиальной пневмонией.

Личный вклад соискателя:

Автор лично участвовала в отборе больных для научного исследования, самостоятельно оценивала клиническое состояние пациентов, активно участвовала в их лабораторном и инструментальном обследовании. Согласно полученным данным определяла лечебную тактику, осуществляла динамическое наблюдение и контроль эффективности лечения. Интерпретация полученных результатов и их статистическая обработка также осуществлена автором. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать определенные выводы и разработать практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии ГКБ №7 г. Москвы, а так же включены в программу практических занятий для обучения врачей-курсантов и ординаторов на кафедре неонатологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Публикации по теме диссертации:

Соискатель имеет 6 опубликованных работ, в том числе по теме диссертации 6, из них 2 работы опубликовано в центральной печати.

Апробация диссертации:

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры неонатологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и лаборатории общей патологии и отдела физиологии и патологии новорожденных ФГУ МНИИ Педиатрии и детской хирургии Росздрава 27.12.2006г.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 125 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 главы с изложением результатов исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации проиллюстрирован 31 таблицей, 21 рисунком. Библиографический список включает в себя 123 источника, 87 отечественных и 36 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач было обследовано 160 недоношенных новорожденных детей. Все дети были подразделены на 3 основные группы. В первую группу вошли 37 «условно здоровых» недоношенных новорожденных детей, эта группа яыиась группой сравнения. Исследования эластаза-ингибш'орной системы в данной группе проводились только в плазме крови.

Вторую группу составили 83 недоношенных новорожденных ребенка с нозокомиальной пневмонией, развившейся на ИВЛ. В свою очередь, данная группа была подразделена на две подгруппы, в одной из которых дети получали контрикал, а в другой не леченные этим препаратом. В этой группе НПивл у 93 % развилась на 1 неделе жизни, у 7% после первой недели жизни. Средняя продолжительность ИВЛ у детей данной группы составила 11 суток. Исследования системы эластазы и ее ингибиторов в данной группе проводили в плазме крови и трахеобронхиальном аспирате.

В третью группу вошли 40 недоношенных новорожденных детей с СДР, средняя продолжительность искусственной вентиляции легких составила 5 суток. В данной группе исследования эластаза-ингибиторной системы проводились в плазме крови и трахеобронхиальном аспирате.

Все группы были подразделены на 3 подгруппы в зависимости от гестационного возраста: 29-31 неделя гестации, 32-34 недели гестации и 35-37 неделя гестации.

Обследования детей проводили на 2-6, 10-14, 18-22, 26-30 сутках жизни. Исследования выполнялись в динамике от 2 до 5 раз в указанные сроки. Дети с внутриутробной пневмонией, тяжелым поражением ЦНС, крайне тяжелом и атональном состояниях в исследование не включались.

Исследование эластаза-ингибиторной системы плазмы крови и трахеобронхиальных аспиратов у недоношенных новорожденных включало определение активности общей эластазы, нейтрофильной эластазы, макрофагальной эластазы, общей протеолитической активности трипсиноподобных протеиназ. В крови исследовали активность альфа1-протеиназного ингибитора, в трахеобронхиальном аспирате - антитриптическуго активность и активность кислотостабильного ингибитора. Активность ферметгов оценивали по скорости расщепления специфических субстратов: МЧ-бутилоксикарбонил-г-аланин паранитрофениловый эфир-для эластазы, Ы-а-бензоил-г-аргинин этиловый эфир-для остальных ферментов. Определение белка в ТБА проводили по методу Лоури. Всего было проведено 4542 исследования системы эластазы и ее ингибиторов.

Наряду с исследованием системы эластазы и ее ингибиторов, применяли также другие параклинические методы исследования:

1. Общие клинические методы исследования;

2. Лабораторные методы исследования: общий анализ крови, мочи, исследование газового состава крови, биохимический анализ крови (С-реактивный белок, билирубин, ферменты), микробиологический (посевы с определением чувствительности микрофлоры);

3. Специальные инструментальные методы: УЗИ внутренних органов, НСГ, ЭХО-КГ, рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости.

Методы статистической обработки материала:

Статистическая обработка проводилась с использованием электронных таблиц Excel - ХР в соответствии с правилами вариационной статистики, определением t критерия Стьюдента с помощью компьютерной программы «Biostat». Значения показателей представлены в виде средних величин и их стандартных отклонений (М ± т). Значение р< 0,1 - считали близкое к достоверному изменение, значение р< 0,05 - достоверное изменение. Число наблюдаемых детей обозначали п, частота встречаемости признака - «Р», коэффициент корреляции - «г».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ: Для оценки активности системы эластазы и ее ингибиторов были использованы показатели плазмы крови «условно здоровых» недоношенных детей (группа I), составивших «группу сравнения». Анализ этой группы выявил, что в плазме крови у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее 35 недель активность а1- протеиназного ингибитора на первой недели жизни была ниже, чем у детей с большим гестационным возрастом, что свидетельствовало о недостаточной зрелости ингибиторной системы. Однако, к концу 2 недели жизни активность а1-протеиназного ингибитора в крови у детей до 35 недель гестации достоверно повышалась по сравнению с исходными значениями, не отличалась от показателей у детей с большим гестационным возрастом и не менялись до конца неонатального периода (табл. 1).

Таблица 1

Показатели активности эластазы, суммы протеиназ и а1- протеиназного ингибитора плазмы крови условно здоровых недоношенных новорожденных

Гестационный возраст Сутки жизни оэ (Ед/мл.мин) НЭ (Ед/мл.мин) ВАЕЕ (Ед/мл.мин) al-mi (ИЕ/мл.мин)

Подгруппа I А (29-31 нед.) 1 2-6 сутки 106,1 ± 17,63 103,8 ± 17,63 0,130 ±0,022 16,02±1,21*

2 10-14 сутки 111,48± 11,11 111,48 ± 11,11 0,123 ±0,012 18,13 ±0,92

3 18-22 сут ки 89,5 ± 13,75 89,5 ± 13,75 0,144 ±0,015 21,85 ±0,216

4 26-30 сутки 118,26± 10,88 118, 26 ± 10,88 0,137 ±0,011 23,87 ±0,84

Подгруппа 1 Б (32-34 нед.) 5 2-6 сутки 116,68± 15,81 116,68± 15,81 0,130 ±0,030 16,1 ± 1,21*

6 10-14 сутки 121,63 ±31,36 121,63 ±31,36 0,175 ±0,038 22,35 ± 2,24

7 18-22 сутки 110,5 ± 17,63 110,5 ± 17,63 0,113 ±0,08 21,77 ±0,08

В 26-30 сутки 108,33 ±0,3! 108,33 ±0,31 0,131 ±0,052 23,0 ± 0,7

Подгруппа IB (35-37 нед.) 9 2-6 сутки 106,6± 9,09 103,15± 11,67 0,102+0,010 19,33 ±0,99*

10 10-14 сутки 108,4 ± 10,8 84,54 ± 11,80 0,171 ±0,037 21,13 ± 1,46

11 18-22 сутки 145,3 ±29,35 145,3 ±29,35 0,131 ±0,011 19,98 ±0,92

12 26-30 сутки 128,6 ± 15,4 128,6 ± ¡5,4 0,132 ±0,0104 22,7 ± 2,258

Примечание: * - Различия достоверны между подгруппами II Б и II В, П А и II В (р< 0,05)

У детей с СДР были выявлены нарушения в эластаза-ингибиторной системе крови и ТБА показатели которых представлены в таб.2, рис.1. Так, на 4-6 сутки жизни общая протеиназная активность плазмы крови в 2-4 раза возрастала по сравнению с исходными значениями и была тем выше, чем больше гестационный возраст. У новорожденных до 35 недель гестации отмечалась тенденция к увеличению ВАЕЕ-активности протеиназ в крови, а у детей 35-37 недель гестации этот показатель превышал норму в 3 раза. Аналогичная динамика прослеживалась для нейтрофильной эластазы. Ее активность возрастала к 4-6 суткам жизни у всех детей с СДР, превышая условную норму в 2 раза (таб. 2).

Таблица 2

Показатели активности эластазы, суммы протеиназ и о.1-протеиназного ингибитора плазмы крови недоношенных новорожденных с СДР

Геста ционный возраст Сутки жизни оэ (Ед/мл.мин) нэ (Ед/мл.мин) ВАЕЕ (Ед/мл.мин) al-ПИ (ИЕ/мл.мин)

Подгруппа III А (29-31 нед.) 1 1-3 сутки 146,61*29,3* 103,11 ±20,88* 0,082* 0,027 16,72* 1,756

2 4-6 сутки 176,86*28,4 176,86*28,38* 0,179*0,028 15,58*2,737

3 11-15 сутки 169,12*20,5* 169,12± 20,5* 0,203* 0,02* 24,04*2,19*

4 20-28 сутки 121,82 ±9,902 121,82*9,902 0,104 * 0,048 25,36* 1,220

Подгруппа III Б (32-34 нед.) 5 1-3 сутки 129,33 * 5,27* 129,33 * 5,27* 0,097* 0,037 20,42* 1,65*

6 4-6 сутки 195,63* 29,47* 162,73 * 7,39* 0,215*0,041 21,80* 1,74*

7 11-15 сутки 192,65* 22,20 167,35* 16,063 0,289*0,024* 28,46* 0,74*

8 20-28 сутки 157,85*9,41* 157,85*9,41* 0,199 ± 0,017 26,85± 0,37*

Подгруппа IIIB (35-37 нед.) 9 1-3 сутки 123,94 ± 14,79 123,94* 14,7 0,08*0,01 16,26*2,86

10 4-6 сутки 228,1* 16,5* 228,1 * 16,5* 0,34 ±0,019* 21,54*2,10

и 11-15 сутки 174,41*20,3* 174,41 ±20,26* 0,297*0,029* 24,55* 1,712

12 20-28 сутки 122,26*13,9 122,26 ± 13,91 0,273*0,001* 28,05* 2,85*

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с нормой (р< 0,05).

В динамике исследования эластаза-ингибиторной системы ТБА при СДР отмечено, что у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом до 35 недель наблюдалось существенное увеличение активности нейтрофильной эластазы и суммы протеиназ в процессе ИВЛ к 4-6 суткам жизни (рис.1). КСИ и ATA достоверно не отличались у недоношенных новорожденных различного гестационного возраста (р > 0,05). Показатели эластаза-ингибиторной системы ТБА у недоношенных новорожденных с СДР представлены на рисунке 1.

Показатели эластаза-ингибиторной системы ТБА у недоношенных новорожденным с СДР (Ед.'мг«мин)

Рисунок 1

Показатели эластаза-ингибиторной системы грахеобронхиального аспирата недоношенных новорожденных с СДР на 1-3-х сутках жизни

Показатели эластаза-ингибиторной систамы трахеобронхиального аспирата недоношенных новорожденных с СДР на д-6-к сутках жизни

13 а 29-31 нед. Я 32 - 34 ней

□ 35- 37 над

Проведенные нами исследования этиологической структуры НПивл выявило преобладание грам отрицательных микроорганизмов семейства Enterobactcriaceae. В начале заболевания в ТБА они были представлены ц основном Kl.pneumoniae (у 25% детей) и E.coli (у 10% детей). Только у 2 детей встречалась Serracia marcescens, Из грамотрицательньк микроорганизмов примерно с такой же частотой обнаруживались и псевдоманады (36%). Основной удельный всс среди них приходился на синегпойкуго палочку (29%). Реже обнаруживалась Stenotropliomonas maltophylia (7,2% детей). У 26,5% высевалось одновременно два грамотр и нательных возбудителя, Грамположительиале микроорганизмы, встречались реже и были представлены преимущественно Staphylococcus epidcrmidis (27%), энтерококками (14%) и редко золотистым стафилококком (у 3 детей). У 14,5% были различные сочетания грама<И0ЖИТельных кокков с грамотрицательными бактериями

При исследовании микрофлоры мокроты в период рсконзалееценции пневмонии установлено улучшение в микробном пейзаже дыхательных путей у 45% детей, В том числе отрицательный микробиологический посев имел место у 29%, а у 11% при повторных обследованиях выявлен из мокроты только один возбудитель из

ассоциации микробов, обнаруженных ранее в ТБА при первичном посеве. Только у 6 (7%) недоношенных новорожденных детей с НПивл происходила смена возбудителя и развитие вторичной инфекции, обусловленной госпитальными штаммами синегнойной палочки и стафилококком. Это связано, по-видимому, с адекватным подбором антибиотиков в лечении большинства детей на основании микробиологического мониторинга.

Следует отметить, что в динамике наблюдения в 4 раза реже, чем при первичном обследовании, выявлялась микст-инфекция, что также указывало на адекватность проводимого лечения с учетом чувствительности возбудителей к антибиотикам.

При исследовании элаетаза-ингибиторной системы плазмы крови в группе недоношенных новорожденных с НПивл, в начале и остром периоде заболевания, выявлена высокая активность суммы протеолитических ферментов, включая эластазы, а также а1-ПИ (таб. 3).

Таблица 3

Показатели активности эластазы, суммы протеиназ и а1-протеиназного ингибитора плазмы крови недоношенных новорожденных с НПивл

Гестационный возраст Сутки житии оэ (Ед/мл*мин) нэ (Ел/мл.мин) ВАЕЕ (Ед/мл.мин) а 1- ПИ (ИЕ/мл.мин)

Подгруппа 1161 (29-31 над.) 1 1-3 сутки 151,53 ±17,17 146,20 ±8,21* 0,423 ± 0,083* 20,01 ± 1,0*

2 4-8 сутки 298,87 ±31,21 229,76 ±23,36* 0,421 ± 0,037* 23,30 ±1,10*

3 11-15 сутки 252.51 ±42,98 216,84 ±37,97* 0,339 ±0,036* 24,53 ± 1,65*

4 20-28 сутки 183,51 ±26,68 168,03 ±21,76* 0,232 ±0,061 24,38 ± 1,197

Подгруппа II62 (32-34 нед.) 5 1-3 сутки 279,59 ±28,5 224,63 ±21,22* 0,354 ±0,036* 19,99 ±1,21*

6 4-8 сутки 292,19 ±27,26 244,87 ±26,18* 0,499 ±0,045* 24,92 ±1,63*

7 11-15 сутки 265,53 ±28,06 230,51 ± 21,44* 0,433 ±0,044* 26,2 ± 1,1

8 20-28 сутки 221,01 ±28,17 200,99 ±27,75* 0,230 ±0,029 26,195 ±1,37

Подгруппа 1163 (35-37 нсд.) 9 1-3 сутки 225,42 ± 33,4 229,58 ±22,45* 0,2964 ±0,053* 20,49 ±2,73

10 4-8 сутки 281,23 ±41,16 277,1 ± 57,84* 0,32 ± 0,039* 23,85 ±1,95*

11 11-15 сутки 315,82 ±65,05 291,2 ±62,95* 0,207 ± 0,037 27,80 ± 2,40*

12 20-28 сутки 173,52 ±30,91 173,5 ±22,01 0,1762 ±0,031 26,6 ± 1,88

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с нормой (р< 0,05)

Только э восстановительном периоде на 4 неделе жизни при угасании воспалительного процесса наблюдалось снижение активности протеиназ и эл а стазы с постепенным достижением нормальных значений. Дисбаланс в протеолитичеекой системе в большей степени был выражен у детей с геста пион ним возрастом до 35 недель. Продолжительный характер нарушений в протеолитичеекой системе крови отмечался у детей с геста иконным возрастом менее 32 недель, у которых сохранялась повышенная активность НЭ в конце восстановительного периода.

V не дон стенных новорожденных с НПива выявлен дисбаланс системы эластаза-ингибиторы а ТБА а динамике развития заболевания (рис.2).

Рисунок 2

Показатели эластаза-ингибиторной системы ТБА в груше недоношенных новорожденных с НПивл различного гестационного возраста на 1-8 сутках жизни (Ед/мг.мин)

Показатели зластаза-ин! ибиторной енстсмы ТЕЛ в г-рупне недоношенных новорожден ых с ННнвл различного

гестаанонггого возраста на 1-3 сутках жижи

. ■ —

а А ЕЕ АТА КСИ

О 29 -31 мед.] ■ 32-34 нвд! □ 35-37 иед.

ез 29 -31 ней ■ 32 -34 над.

НЭ МЭ ВАЕЕ АТА КСИ □ 35 - 37 под.

Показатели э^астазд-ннгибиторной снетемы ГЪА в I[IV11П6 недо! юнге иных новорожденных с НПнвл различного гестационного возраста на 4-Я сутках жизни

Так, в начале, и особенно, в разгар заболевания, в ТБА отмечался интенсивный рост активности НЭ (а 8 раз) и суммы протеин аз (в 3 раза) у всех недоношенных детей по сравнению с показателями у тех же детей на 1-3 сутки

жизни до начала заболевания. Это было обусловлено развитием воспалительного процесса в легких. Активность КСИ в первые трое суток жизни, до развития НПивл была в ниже, чем у детей с СДР и по мере развития пневмонии продолжал быстро снижаться, что по-видимому, было связано с последующим угнетением местного синтеза ингибитора в тканях легкого из-за активного воспалительного процесса.

В динамике НПивл имело место незначительное компенсаторное увеличение ATA. которое было тем выше, чем больше гестационный возраст. Однако оно не выравнивало выраженный дисбаланс в эластаза-ингибиторноЙ системе.

Учитывая значительные нарушения в системе эластаза-ингибиторы в крови и ТБА у недоношенных новорожденных с НПивл, мы провели сравнительное исследование клинической и биохимической эффективности препарата контрнкал* пр ирод но га иншбитйра протеолитических ферментов, н комплексном лечении этого заболевания.

Дети с НПивл были подразделены на 2 подгруппы, В i подгруппу пошло 30 недоношенных новорожденных, леченных контрикалом, во 2 подгруппу 53 Недоношенных новорожденных без его применения. Контри кал назначался в дозе 1000 Ед/кг в сутки внутривенно, со скоростью не более 5 мл/ч. Кроме контр икал а все дети получали антибактериальную, инфузиониую терапию, посиндромную терапию и находились на ИВЛ. Показатели НЭ плазмы крови недоношенных новорожденных с НПивл во 1! группе исследования представлены на рисунке 3.

Рисунок 3

Показатели НЭ плазмы крови недоношенных новорожденных с НПивл во ¡J группе исследования (Ед/мл-мин)

сутки хини (начальный период НПивн)

10-15 Cyi ткяэни (период разгаса)

[W сутки ЖИЗНИ

9 подгруппа с крнтрикэпэм 20-25 сутки жтани (ессстэкоэитегъный Я подгруппа Sfta л ери од) коятрикалэ

При исследовании эластаза-ингибиторной системы недоношенных новорожденных с НПивл отмечено, что в подгруппе детей, у которых применялся контрикал. в плазме крови происходило достоверное снижение активности общей и кейтрофильной эластазы на протяжении всего периода течения НПивл с достижением нормальных величин в восстановительном периоде (рис.5). В отличие от детей, не получавших контрикал, показатели активности эластазы возрастали в остром периоде НПивл и продолжали оставаться высокими в период реконвалесценции. В обеих подгруппах общая протеолитичсская активность крови была высокой как в начале, так и в разгар пневмонии относительно условной нормы. Вместе с тем, в динамике острого периода к 10-15 суткам жизни она значительно снижалась (на 40%) у детей» леченных контрикалом относительно исходных значений, в противоположность детям, не получавших контрикал* у которых это снижение было незначительным - только на 23%. Показатели ВАЕЕ-активности и alpha 1-протеин аз но го ингибитора плазмы крови у недоношенных новорожденных с НПивл во И группе исследования представлены на рисунке 4,

Рисунок 4

Показатели ВАЕЕ-активности и alpha протеиназного ингибитора плазмы крови у недоношенных новорожденных с НПивл во II группе исследования (Ед/т*ши)

□ подгрулгв с

0-4с/жи*К1Эни 5-S cyw жмзн-и Ю-15 суг.^-зни 20-25 сутк* жизни кентрикагем

(начагьныл период (период разгара) (1®оэтанэеите/ьньй НПивл) период)

Пэказатеги alpha 1- ПЛ ппазг^ы кроеи у новорожденных с У*Тиел b£>N группе ихпед»зния

I подгруппа без кенгрикапа

0-4 Су-ry, нкхи

5-6 сутки жки-^ (мгяагьк>й периел I-TI« л}

10-15 сут.жизни (г^иэдргигэря)

20-25 сутки {в<хсгансвутгегьн5*1

В подгруппа с нгонгрисагои ■ подгруппа без1 конгр^капе

Гкжазатегм BAff-активности плэзаа^ крови у дате й с HTVian ао II группе исследования

В восстановительном периоде в группе детей, где использовался контрикал, протсолитическая активность практически приближалась к нормальным значениям, а в другой подгруппе еще оставалась выше нормы в 2 раза. Динамика активности а 1-протеиназного ингибитора в обеих подгруппах ко время проведения ИВЛ и усиления воспалительного процесса была однонаправленной, наблюдалось существенное увеличение этого показателя от начала заболевания до его разгара. В дальнейшем у детей, получавших лечение контрикал ом, активность а 1- ПИ продолжала возрастать, превышая в восстановительном периоде исходные величины в 1,7 раза. В другой подгруппе по сравнению с острым периодом этот показатель не менялся до конца заболевания и был выше исходных значений только в 1,2 раза.

Таким образом, применение контрикала в комплексном лечении НПивл обеспечивало более интенсивный рост антипротеолитической активности плазмы крови у детей с пневмонией, что позволило выравнивать нарушения в балансе протеиназ и их ингибиторов и быстрее купировать воспалительный процесс.

При исследовании системы эластазы и ее ингибиторов в ТБА у недоношеЕшых новорожденных с НПивл выявлено изначально высокая активность ОЭ и НЭ, а так же ВАЕЕ-активность, которые от 2 до 4,6 раза превышали соответствующие показатели у детей с СДР. Такой интенсивный протеолиз отражал активность воспалительного процесса в дыхательных путях.

В процессе развития НПивл, в подгруппе детей, у которых применялся контрикал, отмечался положительный сдвиг в эластаза-ингибиторной системе ТБА, на что указывало достоверное снижение активности НЭ в 2 раза и тенденция к снижению ВАЕЕ-активности на всем протяжении острого периода НПивл.

В подгруппе детей, у которых контрикал не применялся, наоборот, происходило увеличение активности НЭ в остром периоде пневмонии, что отражало существенное нарастание дисбаланса в протеолитической системе. Различная динамика активности протеиназ в исследуемых подгруппах демонстрирует сдерживающую способность контрикала к накоплению избытка НЭ в ТБА (рис. 5).

Рисунок 5

Показатели НЭ и В А ЕЕ-активн ост и ТБА у недоношенных новорожденных с НПивл во 11 группе исследования (Ед/мг.мин)

Показатели НЭ в ТБА у недоношенных новорожденных с 1-П1вп во 11 группе исследования

4-в сутки жизда

' Н&ЯГЮ '-(".I»:-''

10-12 СуТКИ НфтЗНИ

"33-15 сутки жизни {пернач разгара)

са поагруппас

KQHTpWarDM

I псетрупета без контрикапа

без ' 1

Покзате™ ВД№активности в ТЕА у недоношенньк новорожденных с (-Пчап во II группе исследования

4 - 8 сутки жизни 10-12 сутки жизни 13-16 сутки жизни (недаГО ьЛ-шл) (перчэдржгэее)

I гкягругшэ Сез ^гcнтpмкaпa

□ nccTTvmac ксглр^апсм

В начале НПивл активность КСИ была в 2,5 риза ниже, а общая алтитриггшческая активность п 4 раза выше, чем в группе детей с СДР. Дефицит КСИ явился одним из неблагоприятных факторов для формирования патологического процесса (рис. 6).

Рисунок 6

Показатели КСИ в ТБА у недоношенных новорожденных с НПивл во II группе исследования (EL1/мг.мин)

160 140 120 100 во so

40

20 о

4-8 сутки жизни 10-12 сутки жизни (начало НПивл)

13-15 сутки жизни (период разгара)

а подгруппа с контеикалсм

I подгруппа без контрикзла

Увеличение же общей ATA явилось нормальной компенсаторной реакцией организма на начало воспалительного процесса и сопровождающего его увеличение активности протеиназ (в том числе эластазы) в дыхательных путях.

Таким образом, на фоне лечения контрикалом происходило уменьшение протеолиза при сохраняющихся на прежнем уровне активности ингибиторов, что указывало на постепешгое устранение дисбаланса в исследуемой системы у недоношенных новорожденных, находящихся на ИВЛ. Это позволило не только уменьшить повреждающее действие протеиназ, но и улучшить клиническое течение заболевания, сделав его более благоприятным. При анализе особенностей течения заболевания выявлен положительный клинический эффект контрикала. Динамика клинического состояния новорожденных детей с НПивл во II группе исследования представлена в таблице 4.

Таблица 4

Динамика клинического состояния новорожденных детей с НПивл во II группе исследования

№ п/п Показатели клинического обследования детей Па подгруппа (с прим. ингибитора) Пб подгруппа (без прим. ингибитора)

1. Длительность искусственной 11,1 ± 1,0 11,4 ± 1,0

вентиляции легких (дни)

2. Длительность лейкоцитоза (дни) 5,9 ±0,5 6,6 ±0,4

3. Длительность отечного синдрома(дни) 4,6 ± 0,3 6,2 ± 0,3

4. Общая длительность пневмонии (дни) 27,6 ± 1,0 28,9 ± 1,0

5. Длительность антибактериальной 28,9 ± 1,0 30,5 ± 1,0

терапии (дни)

6. Длительность нахождения в 33,1 ± 1,0 37,1 ±1,0

стационаре(дни)

7. Бронхолегочная дисплазия (количество у 2 детей у 9 детей

детей)

Более благоприятное течение НП у детей, получавших лечение контрикалом, позволило сократить количество курсов антибактериальной терапии, раньше достигнуть стойкой положительной клинической динамики, а также существенно сократить развитие осложнений. Непродолжительный курс лечения ингибитором протеиназ и его поэтапная отмена не сопровождались побочными реакциями.

Хороший клинический эффект и не токсичность препарата обосновывают целесообразность его применения в комплексном лечении НПивл у недоношенных новорожденных детей.

ВЫВОДЫ:

1. Активность эластаза-ингибиторной системы плазмы крови у условно здоровых недоношенных новорожденных детей зависит от их гестационного возраста. Активность alpha 1- протеиназного ингибитора на первой недели жизни меньше у детей с гестационным возрастом до 35 недель и с увеличением срока гестации повышается. Стабилизация показателей эластаза-ингибиторной системы происходит со второй недели жизни.

2. У недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом максимальное нарастание активности общей и нейтрофильной эластаз и суммы трилсиноподобных протеиназ в плазме крови и трахеобронхиальном аспирате наблюдалось на 4-6 сутки от начала искусственной вентиляции легких. Дисбаланс лротеолитической системы в трахеобронхиальном аспирате более выражен у детей с меньшим гестационным возрастом.

3. Ведущими патогенами нозокомиалыюй пневмонии у недоношенных новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, независимо от их гестационного возраста, являются грамотрицательные бактерии рода Enterobacteriaceae и псевдоманады или их сочетание с энтерококком, эпидермальным и золотистым стафилококками.

4. Нарушения эластаза-ингибиторной системы у недоношенных новорожденных с нозокомиальной пневмонией, находящихся на искусственной вентиляции легких, характеризуется значительным повышением активности эластаз и суммы трипсиноподобных протеиназ в плазме крови на протяжении всего периода заболевания независимо от их гестационного возраста.

5. Дисбаланс эластаза-ингибиторной системы в трахеобронхиальном аспирате у недоношенных новорожденных детей с нозокомиальной пневмонией, развившейся на искусственной вентиляции легких, характеризуется выраженным увеличением активности эластаз и суммы трипсиноподобных

протеиназ при низкой активности кислотостабильного ингибитора в начальном и остром периодах заболевания.

6. Назначение контрикала в дозе 1000 Ед/кг в сутки способствует нормализации баланса системы эластазы и ее ингибиторов в плазме крови и трахеобронхиальном аспирате, позволяет сократить длительность пребывания в стационаре недоношенных новорожденных детей с нозокомиальной пневмонией, развившейся на искусственной вентиляции легких, сроки лечения и частоту развития бронхолегочной дисплазии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Исследование активности эластазы и ее ингибиторов в плазме крови и трахеобронхиальном аспирате у детей с нозокомиальной пневмонией, развившейся на искусственной вентиляции легких, целесообразно проводить в динамике с интервалом в 5-7 дней для контроля за эффективностью лечения.

2. Показанием к назначению контрикала у недоношенных новорожденных детей является нозокомиальная пневмония, развившаяся на фоне искусственной вентиляции легких.

3. Контрикал назначается в дозе 1000 Ед/кг в сутки внутривенно на 10% растворе глюкозы со скоростью не более 5 мл/ч в течение 5-6 дней, в последующим с постепенным снижением дозы в течение трех дней до полной отмены препарата.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Кравцова А.Г., Кушнарева М.В., Ефимов М.С., Дуленков А.Б., Чабаидзе Ж.Л. Активность эластаза-ингибиторной системы при нозокомиальных пневмониях у недоношенных новорожденный детей, находящихся на искусственной вентиляции легких. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - Москва, 2005,- том 4, № 5-6. - С. 13 - 17.

2. Кравцова А.Е., Кушнарева М.В., Ефимов М.С., Дуленков А.Б., Чабаидзе Ж.Л. Особенности зластаза-ингибиторной системы у недоношенных новорожденных с синдромом дыхательных расстройств, находящихся на

искусственной вентиляции легких. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - Москва, 2006,- том 5, № 4. - С. 48-53.

3. Кравцова А.Г., Кушнарева М.В., Ефимов М. Контрикал в комплексном лечении нозокомиальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей // Материалы докладов V Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». -Москва, 2006,- С. 90.

4. Кравцова А.Г., Ефимов М.С., Кушнарева М.В. Эластаза-ингибиторная система крови и дыхательных путей у недоношенных новорожденных детей с вентилятор-ассоциированной пневмонией. // Материалы докладов XV Национального Конгресса по болезням органов дыхания (УАШЭ) Европейского региона. - Москва, 2005. - С. 319.

5. Кушнарева М.В., Ефимов М.С., Кравцова А.Г. Особенности нарушений элатаза-ингибиторной системы крови и дыхательных путей у недоношенных новорожденных с вентилятор-ассоциированной пневмонией. // Материалы докладов IV Всероссийского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2005. - С. 151.

6. Кравцова А.Г., Кушнарева М.В. Ефимов М.С. Применение контрикала в комплексном лечении нозокомиальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей. // Материалы докладов V Всероссийского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2006. -С. 232.

Перечень сокращений

ATA - антитриптическая активность БЛД - бронхолегочная дисплазия ГВ - гестационный возраст

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КСИ - кислото-стабильный ингибитор

МЭ - макрофагальная эластаза

НИ - нозокомиальная инфекция

НПивл - нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ

НСГ - нейросонография

НЭ - нейтрофильная эластаза

ОЭ - общая эластаза

СДР - синдром дыхательных расстройств ТБА - трахеобронхиальный аспират УЗИ - ультразвуковое исследование ЦНС - центральная нервная система ЭХО-КГ - эхо-кардиография а 1-ПИ - alpha 1- протеиназный ингибитор ВАЕЕ - общая протеолитическая активность E.coli - Escherichia coli Kl.pneumoniae - Klebsiella pneumoniae Ps.aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

КОПИ-ЦЕНТР св. 7:07: 10429 Тираж 100 экз. Тел. 185-79-54 г. Москва, ул. Енисейская д. 36