Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Патологоанатомическое и морфометрическое исследование бронхов, респираторной ткани и сосудов малого круга кровообращения при воздействии угольно-породной пыли и при экспериментальном антракосиликозе

На правах рукописи

Бондарев Олег Иванович

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ И МОРФОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БРОНХОВ, РЕСПИРАТОРНОЙ ТКАНИ И СОСУДОВ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ УГОЛЬНО-ПОРОДНОЙ ПЫЛИ И ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ АНТРАКОСИЛИКОЗЕ

14.03.02 - патологическая анатомия 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2010

Работа выполнена в ГОУ ДПО Новосибирском государственном институте усовершенствования врачей Росздрава (Новокузнецк)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

Защита диссертации состоится « » _2010 г.

в _ час. на заседании диссертационного совета Д 001.037.01

в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан «_»_2010 г.

Разумов Владимир Валентинович Рыков Владимир Александрович

Ефремов Анатолий Васильевич Лапий Галина Анатольевна

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01

доктор биологических наук Молодых Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Профессиональная заболеваемость в Кемеровской области в целом остается одной из самых высоких в России и почти в 7-8 раз превышает уровень по России. Она составляла в 2005 г. 10,8 случаев, по сравнению с 1,6 случаев по стране на 10 тыс. работников, но при этом в угольной отрасли этот показатель составлял уже 56 случаев на 10 тыс. работающих при среднеотраслевом показателе в 37,5 случаев. До 77,8% случаев профессиональных болезней в Кузбассе приходится на угледобывающие предприятия, на которых в наиболее неблагоприятных условиях (Ш группа по санитарному состоянию) трудятся до 67,9% работников, преимущественно занятых на подземных работах, при этом в структуре профессиональной патологии 1-е место (31,5 - 42,1%) занимает пылевая патология органов дыхания (Хорошилова Л.С. и др., 2008).

Иными словами, пылевая патология органов дыхания остается наиболее важной и весомой в развитии профессиональных заболеваний в угольно-рудодобывающих регионах, что прежде всего связано с хроническими запылениями легких (так называемыми «хроническими пылевыми бронхитами»), пневмофиброзом и пневмокониозом. Именно она и является основной причиной профессиональной заболеваемости России вследствие её высокой распространенности, что подтверждается данными статистического сборника «О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2008 году» (Москва, 2010).

Выявляемость случаев профессиональной патологии в России остается крайне низкой. При этом в стране одновременно растет численность работающих, занятых во вредных и опасных условиях труда, и их удельный вес среди трудоспособного населения. Очевидно, что основная часть профессиональных заболеваний маскируется в структуре общей заболеваемости, в результате чего отмечается утяжеление первично выявленной профпатологии и, соответственно, растет инвалидизация больных с впервые выявленными профессиональными заболеваниями. Например, в Кемеровской области число профессиональных больных, впервые признанных инвалидами в 2002 г., составляло 0,4 на 10 тыс. человек населения, а в 2006 г. - 2,1 (Хорошилова Л.С. и др., 2008).

Отмечается, что для профилактики профессиональных заболеваний в современных социально-экономических условиях целесо-

образна обоснованная разработка системы мер, направленных на сохранение здоровья трудоспособного населения, подрастающего поколения и населения шахтерских городов. Необходимо обоснование социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий по управлению рисками профзаболеваний на угольных предприятиях. Следует использовать методы прогноза индивидуальных рисков различных видов профессиональных заболеваний в зависимости от экспозиционных доз производственных факторов с учетом условий труда и стажа работы. На современной научной основе должен быть определен безопасный стаж работы по ведущим профессиям. Нужна разработка методов индикации индивидуальной устойчивости или предрасположенности к профессиональным заболеваниям на основе генетических, физиологических и биохимических маркеров.

В имеющихся секционных и гистологических экспертизах работающих шахтеров, погибших от случайных причин, всегда обнаруживаются признаки не только «хронического пылевого бронхита», но также пневмофиброза и пневмокониоза разной выраженности, которые в 70% случаев прижизненно не диагностируются (Мала-шенко A.B., 2006).

Следовательно, работники угольных и горнорудных предприятий нередко являются больными и уже недостаточно трудоспособными людьми, хотя у них ещё и не отмечалось клинически манифестных и рентгенологических проявлений профессиональной патологии, в связи с чем и не проводились соответствующие профилактические мероприятия по сохранению их профессионального и медицинского здоровья. Понятно, что такое положение в оценке здоровья и работоспособности работников угольной и горнорудной промышленности является не только чрезвычайно важным экономическим фактором, но и очень серьёзной медико-социальной проблемой.

Актуальность проблемы пылевой патологии органов дыхания определяется не только многочисленностью болеющих и ежегодно заболевающих людей, но и недостаточной разработанностью многих её аспектов: продолжительности безопасного стажа работы в условиях запылённости и сроков начала патологии; определения начальных признаков развития патологии во всех структурах легких доклинического и дорештенологического характера и мер её профилактики; установления клинических вариантов пылевой патологии;

соотношения хронического запыления легких и пневмофиброзов — пневмокониозов; системных проявлений пневмокониоза; времени развития лёгочной гипертонии и трактовки её природы; критериев диагностики заболеваний лёгких пылевой этиологии и их осложнений; определения своевременных мер технической и медицинской профилактики данной системной легочной патологии.

Решение этих вопросов сдерживается отсутствием единого представления о сущности пылевой патологии органов дыхания, в том числе пневмокониозов.

В настоящее время существует две основные точки зрения на сущность пневмокониозов. По одной из них, считается, что «этиологическое многообразие пневмокониозов не находит убедительного морфологического подкрепления» (ЛощиловЮ.А., 1995,1998,2007, 2008). И этот принцип положен в основу ныне действующей клинической классификации пневмокониозов, согласно методическим указаниям МЗМП РФ № 95/235 (1996), по которой выделены только 3 группы пневмокониозов, хотя ранее было 6 групп (Милишникова В .В. и др., 1996).

Другая точка зрения (Величковский Б.Т., 2003) базируется на многообразии свойств поверхности и дисперсности пылевых частиц, определяющих многообразие вариаций «респираторного взрыва», способов образования радикалов кислорода и азота, синтеза ан-тиоксидантных ферментов и продуктов перекисного окисления липидов. При этом, такое многообразие этиологических факторов трансформируется в разнообразие клеточных и тканевых ответных реакций, определяющих наличие не менее 5-ти групп клинически различающихся кониотических процессов, которым не соответствует ныне существующая их группировка.

Кроме того, в настоящее время пневмокониозы рассматриваются в виде патологии только респираторной ткани легких, а изменения в бронхах, сосудах малого круга кровообращения и плевре относятся к сопутствующей патологии или к осложнениям пневмокониоза.

В клинике изучение пневмокониоза обычно начинается лишь со стадии его рентгенологической манифестации, т.е. фактически уже с финала кониотического процесса. В литературе имеется немного публикаций о патоморфологии легких на начальных стадиях пневмокониоза в клинике (Движков П.П. и др. 1960; Райхлин Н.Т. и др., 1970; Седов K.P. и др., 1973; Штукин Э., 1985; Донец И.К., 1986; Суханов В.В. и др., 1981; Малашенко A.B., 2006). Поэтому

патоморфогенез пневмокониоза в основном изучался в эксперименте, но его результаты нередко бывает трудно экстраполировать на клинические проявления.

Раннее изучение патоморфологии бронхов, респираторной ткани, плевры и сосудов малого круга на клиническом материале у людей, подвергавшихся воздействию повышенной промышленной запыленности и ещё не имеющих клинически манифестных и рентгенологических признаков бронхолегочной патологии и пневмокониоза, затруднено (Непомнящих Г.И., 2005) и возможно только при судебно-медицинских экспертизах погибших людей при техногенных катастрофах.

Вполне очевидно, что невозможность проследить на клиническом материале стадийность пневмокониотического процесса побуждает изучение антракосиликоза в эксперименте и проведение клинико-экспериментальных корреляций для определения более точной и полной картины развития пневмокониоза.

Следовательно, выявление признаков системности антракоси-ликотического процесса на основании комплексного патоморфо-логического изучения бронхов, респираторной ткани, плевры и сосудов малого круга кровообращения позволит решить проблему установления критериев диагностики пневмокониозов у шахтеров на клинически не документированной и дорентгенологической его стадиях, и, тем самым, обеспечить раннее начало профилактических мероприятий у работников пылевых профессий.

Цель исследования. На основании комплексного исследования дать патоморфологическую и морфометрическую характеристику состояния бронхов, респираторной ткани, плевры и сосудов малого круга кровообращения при воздействии на них угольно- породной пыли и при экспериментальном антракосиликозе, выявить признаки системности антракосиликотического процесса и усовершенствовать критерии диагностики его у шахтеров на клинически неманифестной и дорентгенологической стадиях.

Задачи исследования:

1. Выявить признаки кониотического процесса в респираторной ткани легких и плевре у шахтеров и оценить их состояние.

2. Исследовать качественные и количественные морфологические параметры компартментов бронхов всех генераций и выявить особенности состояния воздухопроводящих путей при воздействии угольно-породной пыли у шахтеров.

3. Оценить патоморфологическое состояние артерий и вен малого круга кровообращения под воздействием угольно-породной пыли у шахтеров.

4. Выявить основные корреляционные связи структур бронхов, респираторной ткани, плевры и сосудов, провести сравнительную оценку временной, территориальной и патогенетической содружественное™ развития изменений в бронхах, респираторной ткани, плевре и в сосудах малого круга кровообращения у шахтеров при воздействии угольно- породной пыли.

5. Изучить патоморфологические изменения в легких и системные проявления в печени, почках и миокарде при экспериментальном антракосиликозе.

6. Выявить общие закономерности патоморфологических изменений в воздухопроводящей, респираторной и гемодинамической тканях легких и обосновать критерии диагностики антракосиликоза на клинически доманифестной и дорентгенологической стадиях.

Научная новизна. Впервые проведен комплексный патомор-фологический и морфометрический анализ состояния бронхов, респираторной ткани, плевры и сосудов малого круга кровообращения у работающих в условиях повышенной запыленности угольно-породной пылью. Дана оценка состояния этих структур с позиций концепции стромально-паренхиматозных взаимодействий. Показано, что гипертрофия гладкомышечных клеток стенки бронхов и легочных артерий при ПК есть специфическое проявление стромально-паренхиматозных взаимодействий, основанное на способности этих клеток в условиях патологии проявлять своё ме-зенхимальное происхождение. Отмечено, что гипертрофия гладко-мышечных клеток сопровождалась выраженным перибронхиальным и периваскулярным фиброзом, а также наблюдалось параллельное развитие склероза внутри стенок бронхов и артерий.

Впервые при изучении пневмокониоза была использована методика морфометрического исследования, выявившая одновременное, генерализованное и манифестное развитие атрофических, гиперпластических и склеротических процессов во всех структурах системы органов дыхания.

Впервые патоморфологически и морфометрически было обосновано представление об едином патогенезе атрофической брон-хопатии, изменениях в респираторной ткани, плевре и в легочных сосудах, обусловленных развивающимся кониотическим процессом.

Представлены данные о негипоксическом перемоделировании легочных артерий, которое указывает на начавшийся кониотический процесс, и что может быть признаком потенциально опасного повышения давления в легочной артерии еще до развития артериальной гипоксии. При этом, по нашим данным, эти изменения не являются следствием продолжительно существующего и далеко зашедшего кониотического процесса.

Впервые по результатам одновременно выполненного клинического и экспериментального исследования приводятся морфологические доказательства антракосиликоза как системного заболевания, характеризующегося патогенетическим единством одновременно развивающихся изменений в бронхах, респираторной ткани, плевре и в сосудах малого круга кровообращения.

На этом основании впервые делается предположение о возможности ранней клинической диагностики пневмокониоза на клинически доманифестной и дорентгенологической его стадиях в случае сочетания агрофической бронхопатии и перемоделирования легочных сосудов, на основе их морфологических изменений или на основе повышения давления в них при доплерэхокардиографии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Атрофическая бронхопатия, гипертрофия гладкомышечных клеток легочных сосудов и бронхов, перемоделирование легочных сосудов и кониотический процесс в респираторной ткани у шахтеров обусловлены нарушением стромально- паренхиматозных взаимодействий, возникающих в результате хронического макрофагального воспаления в легочной ткани.

2. Сочетание атрофической бронхопатии с перемоделированием легочных сосудов (по данным морфологии сосудов малого круга кровообращения, либо по данным изучения гемодинамики малого круга методом зондирования или доплерэхокардиографии), являются клиническими критериями пневмокониоза на клинически неманифестной и дорентгенологической стадиях.

3. Перемоделирование в сосудах малого круга кровообращения относится к начальным проявлениям кониотического процесса и проявляется повышением давления в малом круге кровообращения, что указывает на обязательность исследования его гемодинамики у работников пылевых профессий.

4. Одновременное кониотическое поражение бронхов, респираторной ткани, плевры и сосудов малого круга кровообращения

указывает на ошибочность выделения понятия «хронический пылевой бронхит» как самостоятельной нозологической единицы кониозогенного характера.

Практическая значимость работы. Комплексное патоморфо-логическое и морфометрическое исследование легких в клинике и эксперименте позволило установить общие закономерности развития патологии бронхов, респираторной ткани, плевры и сосудов малого круга кровообращения при воздействии угольно- породной пыли, а также усовершенствовать представления о нозологических проявлениях пылевой патологии органов дыхания и разработать критерии ранней диагностики пневмофиброза и пневмокониоза.

Патоморфологическое выявление признаков пневмокониоти-ческого процесса у работников пылевых профессий, считающихся практически здоровыми по результатам рентгенографии органов грудной клетки, указывает на необходимость обследования их современными методами лучевой диагностики.

Рано возникающее перемоделирование легочных сосудов ко-ниотической природы, предшествующее развитию дыхательной недостаточности, потенциально опасное повышение давления в сосудах малого круга кровообращения указывают на необходимость доплерэхокардиографического исследования гемодинамики малого круга кровообращения и состояния правых отделов сердца при обследовании людей, работающих в условиях повышенной запыленности, безотносительно к состоянию функции внешнего дыхания.

Атрофическая бронхопатия является патоморфологическим маркером пневмокониотического процесса, особенно при сочетании ее с признаками перемоделирования легочных сосудов, поэтому понятие «хронический пылевой бронхит» точно не отражает изменения в бронхах у работников пылевых профессий.

Результаты исследования могут быть использованы в работе врачей-патологоанатомов и врачей-профпатологов для оценки изменений в легких, частично удаленных по поводу других заболеваний у работников пылевых профессий, для решения вопроса об их профессиональном заболевании.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации используются в практической работе Новокузнецкого городского центра профпатологии МЛПУ «Городская клиническая больница № 1», в педагогической практике кафедр профпатологии, патологической анатомии и судебной медицины ГОУ ДПО «Новокузнецкий

государственный институт усовершенствования врачей» Росздрава, в педагогической работе кафедры анатомии человека и животных ГОУ ВПО «Кузбасская государственная педагогическая академия» Росздрава (Новокузнецк), в практической работе ГУЗ «Новокузнецкое патологоанатомическое бюро», в работе ГУЗ «Кемеровское областное патологоанатомическое бюро» и ГУЗОТ «Новокузнецкое бюро судебно-медицинской экспертизы».

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на XII международной научно-практической конференции «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения. Вопросы экологической патологии. Современные методы морфологической диагностики в патологоанатомической практике» (Миасс, Челябинской обл., 28-31.05.2008); Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация и качество медицинской помощи в медицине труда», посвященной 50-летию Ростовского областного центра профпатологии (Шахты Ростовской обл., 29-30.05.2008); Всероссийской конференции с международным участием «Медицина труда: Реализация глобального плана действия по здоровью трудящихся на 2008-2017 гг.», посвященной 85-летию НИИ медицины труда РАМН (Москва, 2425.06.2008); III Всероссийском съезде профпатологов (Новосибирск, 24-26.09.2008); Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов с международным участием, посвященной 100-летию профессора П.Г.Подзолкова (Красноярск, 20-22.10.2008); Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50-летию Национального ЦГТ и ПЗ МЗ Республики Казахстан (Караганда, 20-21.11.2008); VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 25-27.11.2008); IV Областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию областного центра профпатологии (Кемерово, 2009); Научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг и вопросы профпатологии в Сибирском Федеральном округе» (Новосибирск, 14-15.10. 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, из которых - 6 в журналах, рекомендуемых ВАК.

По материалам диссертации О.И.Бондарева получен патент на изобретение № 2389183, зарегистрированный в Гос.реестре изоб-

ретений РФ 20 мая 2010 г. (публикация в бюллетене ФГИ пром. собственности ФС по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам // М., № 14 (II ч.) - с. 591).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав по материалам собственного исследования и главы по обсуждению результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 22 таблицами. Список литературы содержит 213 источников (156 - отечественных и 67 - зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика изучаемых групп. Изучен гистологический материал, полученный при 29 судебно-медицинских экспертизах группы шахтеров, погибших одновременно во время работы в шахте при техногенной катастрофе. Все погибшие проходили периодические медицинские осмотры по регламентам приказа № 90 от 14 марта 1996 года «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к работе» и были признаны годными к работе. По данным амбулаторных карт и карт периодического медицинского осмотра хронический бронхит без его аргументации имелся в 1-м случае, в 3-х случаях была отмечена артериальная гипертония доброкачественного течения. Сам факт работы в подземных условиях, с учетом ежегодно проводимого медицинского осмотра, служил показателем относительно благополучного состояния здоровья погибших, и никто из погибших не обследовался на предмет профессиональной патологии легких из-за отсутствия для этого показаний. Средний возраст погибших шахтеров составлял 39,3±2,1 лет, средняя продолжительность вредного стажа —16,4±2,0 лет. Возраст и стаж изучаемой группы были на 15-10 лет меньше аналогичных показателей у 272 шахтеров при первичной диагностике у них антракосиликоза и хронического пылевого бронхита в городском центре профпатологии г.Новокузнецка: 54,3±0,4 и 27,6±0,40 лет, соответственно.

Профессии погибших относились к основным профессиям угледобывающей отрасли: проходчик, горнорабочий очистного забоя,

горнорабочий подземный, подземный электрослесарь, машинист горновыемочных машин, мастер участка.

Согласно санитарно-гигиеническим характеристикам рабочих мест шахтеров, обследуемых в городском профпатологическом центре г.Новокузнецка, на рабочих местах перечисленных и других основных профессиях угледобывающей отрасли на всех шахтах Кузбасса уровень запыленности угольно-породной пылью превышает предельно допустимые концентрации от нескольких раз до нескольких десятков, а порой и сотен раз, т. е. относился к 3-му классу вредности 1-4 степени (Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. - Москва, 2006). Дать более точную характеристику условий труда и указать индивидуальную степень запыленности у каждого работающего не представляется возможным в связи со сменой работающими профессий, мест работы (шахт), различными условиями труда на каждой шахте, а также усредненными значениями уровней запыленности и значительным разбросом этих значений в санитарно-гигиенических характеристиках рабочих мест Роспотребнадзора. Дополнительным условием, утяжеляющим действие фактора повышенной запыленности, является тяжесть физического труда, изменение газового состава воздуха (увеличение концентрации углекислого газа, снижение содержания кислорода, повышение содержания метана, оксида углерода и др.), что также относится к 3-му классу вредности, ибо во время работы имеется увеличение минутной вентиляции легких, и это приводит к большему поступлению пыли в систему органов дыхания (Хоро-шилова Л.С. и др., 2008).

Группа контроля состояла из 12 судебно-медицинских экспертиз мужчин г. Новокузнецка, погибших при автодорожной катастрофе, находившихся в возрасте не старше 25 лет и не имевших видимой органной патологии.

Экспериментальный антракосиликоз изучен на 200 половозрелых белых лабораторных крысах-самцах массой 180-200 г. Развитие антракосиликоза моделировали ингаляционным способом, по стандартизированной методике Л.Т.Еловской (1986), наиболее приближенной к условиям шахтно-угольного производства. Затравка животных осуществлялась по 4 часа ежедневно в течение 1-12 нед. (Методические указания к постановке исследований: М., № 21631980). В исследовании использовался уголь марки ГЖ, добываемый

на шахтах г.Новокузнецка, в виде угольной пыли из частиц <5ji, средняя концентрация которой в газовой смеси составляла 50 мг/м3, обладающей высокими биотоксичностью и показателями выхода смолистых (14%) и летучих (38%) веществ (Громов К.Г., 2006).

Объект и методы исследования. Объектом исследования клинического материала от погибших шахтеров были блоки и микропрепараты бронхов, респираторной ткани, плевры, артерий и вен малого круга кровообращения, доступные для микроскопического и морфометрического исследования при световой микроскопии, а также изучение их межгканевых корреляционных взаимосвязей. В эксперименте дополнительными объектами были фрагменты паренхиматозных органов для исследования изменений в печени, почках и миокарде, а также степени развития в них склероза. Для световой микроскопии фрагменты ткани фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина, затем образцы тканей подвергали стандартной проводке с последующей заливкой в парафин. Из полученных парафиновых блоков на санном микротоме готовили срезы толщиной 5-7 мкм. Для световой микроскопии использовалась окраска гематоксилином и эозином и применение дополнительных окрасок д ля выявления специфических изменений в соединительной ткани (по Ван Гизону, азаном по Гейдейгану, по Вейгерту, трехцветная окраска по Касону, серебрение по Гомори и ШИК-реакция).

Обзорный микроскопический анализ проводили на световом микроскопе Nikon digital sight - Fi 1 (Japan).

Морфометрическое измерение прямо- и криволинейных линейных размеров структурных компонентов и их площадей проводилось на микроскопе Nikon Eclipse Е 200 с цифровой видеокамерой Nikon digital sight - Fi 1 (Japan) с использованием компьютерной программы фирмы West Medica HandelsgmbH - Bio Vision 4.0, определяющей линейные размеры с точностью до 0,1 р,. Компьютерная программа морфометрии позволяла по частичным фрагментам и кривизне сегментарных отрезков бронхов или сосудов измерять не только размеры, но и реконструировать их диаметры, а также определять площади объектов, выделяемых вручную или спектрально.

На клиническом материале линейные размеры гистологических образцов измерялись 5-20-кратно, в среднем -10 раз, что соответствует статистическим стандартам математической оценки проводимых вычислений (Автандилов Г.Г., 1990), в связи с чем количество измерений в десятки раз превышало количество гистологических

гистологическое морфометрическое исследование воздухопроводящен, респираторной и гемодннамическои структур легких

гистологическое исследование легких, печени, почек, миокарда в 200 случаях изучения экспериментального антракосиликоза

Концепция стромапьно-паренхиматозных взаимодействий как методологическая основа исследования и оценки сущности патоморфо-логических изменений

вяшшшшш?:

объектов, а измерение площадей выполнялось многократно. Мор-фометрия производилась в структурах ткани легких без признаков баро-, термо- и физиотравматических воздействий.

Оценка экспериментальных данных базировалась на гистологическом исследовании изменений легких при экспериментальном антракосиликозе на чистой линии животных с одинаковыми морфотипическими признаками (линия животных - Wistar) (см. рисунок).

Морфометрическим измерениям подвергались все компарт-менты воздухопроводящей, гемодинамической и респираторных структур.

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере Pentium IV с использованием пакета прикладных программ Office (Access, Excel) с построением электронных таблиц. Достоверность различия показателей в сопоставимых группах оценивали: критерия t-Стьюдента для парных измерений; сравнение распределения частот случаев в группах наблюдений - по величине у2 с использованием 4-х или 5-ти степеней свободы (d.f.). Для выявления взаимосвязи между показателями выполнялся кор-

реляционный анализ. В экспериментальных исследованиях степень гистологических изменений проводилась визуально полуколичественным методом на основе светооптической оценки по балльной системе (Автандилов Г.Г., 1977).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В респираторной ткани определялись размеры клеточных элементов - макрофагов и кониофагов, толщина межальвеолярных перегородок, а также площади скоплений пыли, гранулем и толщина плевры (Тплв).

Респираторные структуры в группе шахтеров содержали скопления угольной пыли, видимые в любом гистологическом препарате при увеличении его в 20 раз. В контрольной группе скопления угольной пыли не встречались. Таким образом, факт повышенной запыленности легочной ткани не вызывал сомнения.

Диапазоны площадей скоплений частиц пыли лежали между 188145-491099 ц2, составляя в среднем 158200 ц2, что при определении их диаметра как сферических образований соответствовало в среднем 0,3-0,4 мм. Таким образом, размеры этих скоплений находились за пределами разрешающей способности не только визуальной рентгенографии органов грудной клетки, но и современных методов лучевой диагностики.

В альвеолярных просветах имелись макрофаги и кониофаги, увеличенные размеры которых и нагруженность пылевыми частицами свидетельствовали о кониотическом воспалении. В норме диапазон площади макрофагов колебался от 120,4 ц2 до 324,4 ц2, составляя в среднем 171,8 ц2, у шахтеров площади макрофагов были в пределах 174,9-552,1 ц2, составляя в среднем 374,6 ц2 Наряду с активированными кониофагами выявлялись, но реже, погибающие клетки. В отдельных участках ткани встречались единично расположенные эозинофилы как сопутствующие маркеры макрофагального воспаления.

Межальвеолярные перегородки у шахтеров были статистически достоверно утолщенными: 20,12±0,24 )1 против 8,73±0,19 ц. в ГК (р<03001). Утолщение межальвеолярных перегородок было генерализованным и вызывалось в основном их коллагенизацией, которая свидетельствовала о наличии кониотического воспаления. При

окрасках по Гомори, ван Гизону, Касона, азаном по Гайдейгану, по Вейгерту обнаруживали тонкую слегка переплетающуюся сплошную сеть коллагеновых волокон. Перегородки частично содержали кониофаги, имелись включения угольной пыли, а на сподограммах - и частиц кремнезема. На отдельных участках в различных сегментах отмечалась частичная небольшая деструкция стенки альвеол в области скопления нагруженных пылью макрофагов.

Типичные пневмокониотические узелки в легочной ткани не выявлялись. Однако при специфических окрасках на соединительную ткань в скоплениях угольной пыли определялись прослойки соединительной ткани, а также гистиоидные элементы и клетки крови, что позволяло трактовать эти скопления пыли как гранулемы, размеры которых были уже указаны выше. Насыщенность клеточными элементами и степень созревания соединительной ткани в них свидетельствовали о динамичности данных образований. Более «молодые» гранулемы характеризовались наличием относительно большего количества клеток в их центре со слабо развитыми, рыхлыми и тонкими волокнами соединительной ткани. К периферии отмечалась более выраженная коллагенизация с компактным расположением волокон соединительной ткани и исчезновением клеточных элементов. Зрелые гранулемы характеризовались уменьшением клеточности гранулемы, более компактным расположением пылевых частиц и формированием более выраженного коллагенового каркаса, занимающего большую часть гранулем. Изолированного скопления пыли без перифокального склероза не наблюдалось, хотя клеточные элементы выявлялись не всегда. Таким образом, морфометрическое и гистологическое исследование представило патоморфологические доказательства о прогрессировании пневмокониоза не за счет образования крупных узелков, а по типу увеличения распространенности мелких узелковых образований, мало доступных выявлению обычными методами исследования при проведении периодических медицинских осмотров.

Во всех исследованных отделах легких имелся распространенный склероз, который захватывал межальвеолярные перегородки, перибронхиальную и периваскулярную ткань, а также подплев-ральные участки и собственно плевру. Склероз характеризовался мощным развитием коллагеновых волокон различной толщины и направленности, между которыми видны в небольшом количестве клетки гистиоцитарного и лимфоидного характера, единичные

плазматические клетки и скопление пыли. Степень межуточного склероза была неодинакова в различных исследованных объектах и была связана в известной степени с продолжительностью вредного стажа.

Несомненным доказательством не только запыления легких, но и развития антракосиликоза, было утолщение плевры, заключавшего массивные скопления в ней пыли. Последние располагались линейно, по всей протяженности гистологического среза. Толщина плевры в группе шахтеров составляла 140,51±5,36 р. против 33,74±1,98 ц в контрольной группе (р<0,01).

Таким образом, в респираторной ткани у шахтеров наблюдалось не только запыление легких угольно- породной пылью, но и развитие антракосиликоза, на что указывали фагоцитоз пыли макрофагами, формирование различной степени зрелости гранулем, развитие легочного фиброза, проявляющегося утолщением межальвеолярных перегородок, коллагенизацией их; развитие полей интерстициаль-ного фиброза, а также коллагенизация плевры со значительным ее утолщением и содержащей массивные скопления пыли. Сподог-раммы выявляли в скоплениях угольной пыли лишь вкрапления единичных частиц двуокиси кремния, что позволяло трактовать пневмокониоз больше как антракоз, чем антракосиликоз.

В работе были исследованы бронхи всех калибров. В бронхах измерялись: внутренний диаметр (Двнтб); толщина эпителиального слоя (Тэпт); толщина базальной мембраны (Тбмб); толщина собственной пластинки (Тспб); толщина слоя гладкомышечных клеток (Тгмкб); толщина бронхиальных желёз (Тбрж); толщина стенки (Тстб); толщина перибронхиального склероза (Тпбс); площадь внутреннего просвета бронхов (Бвитб); площадь эпителиального слоя (8эпт); длина стенки бронха, на которую опиралась измеренная 8эпт (Ьэпт); площадь бронхиальных желёз (8брж); площадь слоя гладкомышечных клеток (8гмкб); площадь стенки бронха (8стб). Расчетно определялись: наружный диаметр бронхов (Днржб) по формуле: Днржб = Двнтрб + 2хТстб; степень обеспеченности эпителиального слоя бронхиальными железами (8эпт/8брж) по формуле: 8эпт/8брж = 8эпт: 8брж; относительная плотность эпителиального слоя стенки бронха, то есть площадь слизистой, приходящаяся на 1 мм длины стенки бронха непосредственно под эпителиальным слоем (8эпт/Ьэпт), по формуле: 8эпт/Ьэпт = 8эпт><1000:Ьэпт (как показатель степени складчатости слизистой оболочки бронхов);

относительная толщина стенки бронха, так называемый индекс Керногана (ИКб), по формуле: ИКб = (2><Тстб):Днржб. Индекс Керногана позволял оценить изменение толщины стенки бронхов, не связанное с изменением его калибра и составлять определенное представление о степени бронхообструктивности. Площади внутреннего просвета бронхов определялись для вычисления средних их диаметров в случаях полной их визуализации.

Бронхи с наружным диаметром до 500 ц рассматривались как терминальные бронхиолы, от 500 до 1500 ц- как внутридольковые бронхи, от 1500 до 3500 ja- как дольковые бронхи, от 3500 до 5000 ц, -также как дольковые и частично уже как субсегментарные бронхи и свыше 5000 ц, - как субсегментарные и сегментарные бронхи. Количество случаев исследованных бронхов (п) в зависимости от их наружного диаметра и значения этих диаметров (М±т) представлены в табл.1.

Различие частот случаев в калибре бронхов в целом между контрольной и опытной группами было статистически недостоверным, хотя доля бронхов меньшего калибра в опытной группе была выше, чем в контрольной. Количественные показатели морфологических структур бронхов (эпителиального слоя, базальной мембраны, собственной пластинки, толщины бронхиальных желез, толщины слоя гладкомышечных клеток и перибронхиального склероза) приведены в таблицах № 2 - 9.

Высота эпителия бронхов в опытной группе была достоверно ниже таковой в группе контроля. Базальная мембрана в группе шахтеров была не только более утолщенной, но и начинала визуализироваться с бронхов более мелкого калибра. Собственная пластинка стенки бронхов также оказалась утолщенной в группе шахтеров в бронхах всех изученных калибров.

Усредненные значения площади эпителиального пласта, приходящейся на 1 мм длины бронхиальной стенки, выражались числами в группе контроля - 108479 ± 6753 ц2, а в группе шахтеров - 25507 ± 1299 ц2 С учетом однорядности эпителиального пласта существенное уменьшение анализируемого показателя вызывалось потерей складчатости строения слизистой оболочки бронхов в опытной группе.

Состояние секреторного аппарата бронхов могло быть изучено в бронхах относительно крупных размеров (>1500 ц) по толщине и площади бронхиальных желез, степени обеспеченности эпителиаль-

Наружный диаметр бронхов(ц) Частота случаев и наружный диаметр бронхов (ц) 1(Р)

группа контроля группа шахтеров

п(%) М±ш п(%) М±ш

<500 5 (5,9) 402±38 10(7,5) 380±27 0,46 (нд)

>500-<1500 10(11,8) 928±76 41 (31,6) 898±37 0,36 (нд)

>1500-<3500 30 (35,3) 2768±93 12 (8,9) 2044±79 5,93 (<0,001)

>3500-<5000 17(20,0) 4659±66 18(13,4) 4399±80 2,51 (<0,02)

>5000 23 (27,0) 8211±492 53 (39,6) 6663±119 3,06 (<0,01)

В целом 85 (100) 4263±323 134(100) 3712±234 1,38 (нд)

Таблица 2. Толщина эпителия в бронхах

Наружный диаметр бронхов(ц) Частота измерений и толщина эпителия в бронхах разных калибров (ц) t(p)

группа контроля группа шахтеров

п М±т п М±т

<500 50 17,12±1,65 93 15,47±0,97 0,86 (нд)

>500-<1500 92 47,81+2,73 469 15,92±0,45 11,54 (<0,001)

>1500-<3500 300 43,46±0,75 111 27,42±1,48 9,65 (<0,001)

>3500-<5000 170 55,64±1,46 179 37,21+1,98 7,49 (<0,001)

>5000 230 59,13±0,88 530 53,69±1,52 3,10 (<0,001)

В целом 841 49,11±0,67 1382 34,05±0,81 14,36 (<0,001)

Таблица 3. Толщина базальной мембраны бронхов

Наружный диаметр бронхов (р,) Частота измерений и толщина базальной мембраны в бронхах разных калибров (р) 1(Р)

группа контроля группа шахтеров

п М±ш п М±ш

<500 - 10 4,46±025 -

>500-<1500 - 66 5,33±0,55

>1500-<3500 298 9,75±0,22 71 22,91±1,15 11,28 (<0,001)

>3500-<5000 170 9,44±0,22 180 20,36±0,59 7,98 (<0,001)

>5000 219 8,24±0,23 529 27,38±0,58 13,23 (<0,001)

В целом 687 9,19±0,14 856 23,58±0,45 13,11 (<0,001)

Наружный диаметр бронхов (|1) Частота измерений и толщина собственной пластинки в бронхах разных калибров (ц) КР)

группа контроля группа шахтеров

п М±ш п М±т

>1500-<3500 299 42,45±1,29 60 94,09±4Д4 11,91 (<0,001)

>3500-<5000 170 59,93±2,92 180 101,0±2,75 10,22 (<0,001)

>5000 230 39,51±1,05 529 111,5±2,81 24,01 (<0,001)

В целом 699 45,73±1,01 769 107,7±2,07 26,85 (<0,001)

Таблица 5. Толщина секреторных желез бронхов

Наружный диаметр бронхов(ц) Частота измерений и толщина секреторных желез в бронхах разных калибров (р.) t(p)

группа контроля группа шахтеров

п М±т п М±т

>1500-<3500 220 110,6±6,7 40 247,8±22,85 5,77 (<0,001)

>3500-<5000 140 234,6±11,2 130 166,2±7,83 5,00 (<0,001)

>5000-<6000 90 186,8±13,2 139 342,4±17,12 7,19 (<0,001)

>6000-<7000 - - 109 230,0±15,55 -

>7000 120 75,88±3,5 229 209,6±13,42 9,83(<0,001)

В целом 570 145,8±5,06 647 235,2±7,22 10,14 (<0,001)

Таблица 6. Площадь секреторных желез подслизистого слоя бронхов

Наружный диаметр бронхов(ц) Частота измерений и площадь секреторных желез (мм2) в бронхах разных калибров 1(Р)

группа контроля группа шахтеров

п М±ш п М±ш

>1500-<3500 220 0,087±0,006 40 0,218±0,022 5,50 (<0,001)

>3500-<5000 140 0,228±0,009 130 0,252±0,024 0,91 (<0,001)

>5000-<6000 90 0,150±0,016 139 0,727±0,051 10,62 (<0,001)

>6000 -<7000 - 109 0,390±0,052 -

>7000 120 0,075±0,006 229 0,382±0,037 8,06 (<0,001)

В целом 570 0,129±0,005 647 0,412±0,021 13,38 (<0,001)

Наружный диаметр бронхов (ц) Частота измерений и толщина мышечного слоя в бронхах разных калибров (ц) 1(Р)

группа контроля группа шахтеров

п М±ш п М±ш

<500 50 15,83±1,44 93 26,10±1,16 5,56 (<0,001)

>500-<1500 70 51,28±6,35 463 47,55±1,09 0,58 (нд)

>1500-<3500 300 38,91±1,12 111 119,3±13,26 6,04 (<0,001)

>3500 -<5000 170 48,11±1,66 180 87,53±4,28 8,60 (<0,001)

>5000 230 45,84±1,48 530 124,1±3,95 18,53 (<0,001)

В целом 820 42,41±0,92 1377 86,57±2,22 18,40 (<0,001)

Таблица 8. Толщина стенки бронхов

Наружный диаметр бронхов (|1) Частота измерений и толщина стенки бронхов разных калибров (ц) 1(Р)

группа контроля группа шахтеров

п М±ш п М±ш

<500 50 32,96±1,44 104 40,55±1,16 2,60 (<0,01)

>500-<1500 100 147,4±6,35 480 66,61±1,09 8,13 (<0,001)

>1500-<3500 300 135,9±1,12 111 212,2±13,26 5,44 (<0,001)

>3500-<5000 170 173,1±1,66 180 245,8±4,28 11,05 (<0,001)

>5000 230 184,2±1,48 530 316,6±3,95 12,17 (<0,001)

В целом 850 151,7±0,92 1405 193,4±2,22 8,05 (<0,001)

Таблица 9. Толщина перибронхиального склероза

Наружный диаметр бронхов(ц) Частота измерений и толщина перибронхиального склероза в бронхах разных калибров (ц)

группа контроля группа шахтеров

п М±т п М±т

<500 - - 104 31,46±1,57

>500 -<1500 - 136 56,13±1,54

>1500-<3500 - - 132 52,63±3,25

В целом - - 577 51,48±1,27

ного пласта бронхиальными железами. Толщина желез указывала на гипертрофию железистого аппарата у шахтеров в бронхах всех калибров.

Расчетные данные указывали на однозначное и статистически достоверное для всех калибров бронхов в группе шахтеров относительное преобладание площади бронхиальных желез над площадью эпителия в связи с уменьшением выраженности эпителиального пласта и увеличением размеров бронхиальных желез.

Средние значения толщины мышечного слоя показывали выраженную в группе шахтеров гипертрофию гладкомышечных клеток.

Вектором изменения морфологических структур бронхов являлась толщина бронхиальной стенки, которая в группе шахтеров была больше, чем в контроле.

Перибронхиальный склероз был феноменом, выявляемым только в группе шахтеров. Его значения приведены для бронхов преимущественно меньшего калибра, поскольку изучение крупных бронхов, возможное при малом увеличении микроскопа, сказывалось на достоверности результатов исследования.

Приведенные в таблицах № 2 - 9 количественные выражения изменений морфологических структур бронхов указывали на ка-либро-опосредованную зависимость их значений, имевшую по большей части линейный характер. Это позволило использовать корреляционный анализ для изучения межтканевых и межструктурных корреляций. Количество корреляционных пар с достоверной связью в контроле было 40, и совокупность их коэффициентов корреляций выражалась числом 25,47, а в опытной группе - 47 и 35,48, соответственно. Возрастание в группе шахтеров количества достоверных связей между структурами и силы этих связей могло указывать на потерю структурами автономности в своем формировании, то есть на уменьшение калибро-опосредованной закономерности их размеров.

Следовательно, по результатам морфометрии структур бронхов можно констатировать, что у шахтеров основные изменения в бронхах заключаются в уменьшении толщины эпителиального слоя и выраженности его складчатости; развитии склероза в стенке бронха в виде утолщения базальной мембраны и утолщении собственной пластинки стенки бронха; гипертрофии бронхиальных желез и гладкомышечных клеток, а также в развитии перибронхиального

склероза. При этом, указанные процессы развивались на протяжении всего бронхиального дерева и по характеру изменений они соответствовали понятию первично атрофической бронхопатии. Из межтканевых корреляционных достоверных отношений наибольшие были выявлены для гладкомышечных клеток как мезенхимальной структуры, выступающей в роли стромального компонента стро-мально-паренхиматозных взаимодействий. Перибронхиальный склероз не показывал достоверной связи ни с одним из перечисленных морфологических образований.

Аналогично бронхиальным структурам в работе исследовались структуры легочных артерий и вен, в которых определялись: внутренний диаметр артерии (Двнта) и вены (Двнтв), толщина эндотелия артерии (Тэнда) и вены (Тэндв), толщина слоя гладкомышечных клеток артерии (Тгмка) и вены (Тгмкв), толщина периартериаль-ного склероза (Тпас) и перивенулярного склероза (Тпвс), площади внутреннего просвета артерии (8внта) и вены (8внтв). Расчетно определялись: толщина стенки артерии (Тста) по формуле: Тста = Тэнда+Тгмка; толщина стенки вены (Тств) по формуле: Тств = Тэндв+Тгмкв; наружный диаметр артерии (Днржа) по формуле: Днржа = Двнтра + 2*Тста; наружный диаметр вены (Днржв) по формуле: Днржв = Двнтрв + 2хТств; относительная толщина стенки артерии, так называемый индекс Керногана (ИКа), по формуле: ИКа = (2хТста) Днржа. Индекс Керногана позволял оценивать изменение толщины стенки артерии, не связанное с изменением ее калибра, и составлять определенное представление о степени вазообструкгивности, влияющей на величину общего и удельного легочного сопротивлений.

Количество случаев исследованных артерий в зависимости от их наружного диаметра и значения этих диаметров представлены в табл. 10. Выбранные диаметры соответствовали наиболее часто встречаемым представлениям о калибрах артериол и прекапилляров (<100 |Д мелких артерий мышечного типа разного диаметра (>100 - <1000 ц) и артерий среднего калибра, относящихся к сосудам эластического типа (>1000 ц). Таким образом, исследовались преимущественно сосуды МКК, определяющих величину легочных общего и удельного сосудистого сопротивлений и определяющих уровень давления в легочной артерии.

Различия частот случаев были статистически недостоверны (%2=1,49; cl.fl = 4; р>0,05). Поскольку сосуды малого круга кровооб-

ращения диаметрами 100 — 1 ООО |х относятся к единому типу сосудов

- сосудам мышечного типа, или, что то же самое, к мелким артериям,

- не имело практического значения определение степени сходства диаметров выбранных калибров между группами. Различия между ними в 5 - 15 ц намного превышают различия в калибрах сосудов, при их классификации разными исследователями.

Средние значения толщины слоя эндотелия, гладкомышечных клеток, стенки сосуда и периартериального склероза в сосудах каждого калибра у пациентов в контрольной и опытной группах представлены в табл. 11-15.

Данные табл. 11 свидетельствуют о статистически достоверном утолщении эндотелиального слоя в группе шахтеров, оно не сопровождалось признаками воспаления и могло трактоваться как проявление кониотического эндотелиоза.

Также статистически достоверным было утолщение мышечного слоя в артериях всех калибров, связанное с гипертрофией гладко-мышечных клеток, а признаков воспаления не было. Гипертрофия гладкомьплечных клеток в группе шахтеров приводила к 1,5-3-х кратному утолщению сосудистой стенки в артериях каждого калибра.

Утолщение эндотелиального, гладокомышечного слоев и сосудистой стенки в целом в группе шахтеров уменьшали просвет сосуда и, тем самым, создавали предпосылки для повышения сосудистого сопротивления. Для оценки степени обструкции сосудистого просвета использовался индекс Керногана, которым нивелируется утолщение сосудистой стенки, связанное с увеличением размеров структуры (сосуда).

В группе шахтеров значения индекса Керногана, как и все структурные компоненты стенки сосуда, имели большие размеры, чем в контрольной группе, и эти различия были статистически достоверными. Следовательно, можно было говорить о том, что сосуды легочной артерии в группе шахтеров находились в состоянии «обструктивности».

Периваскулярный склероз был феноменом, встречаемым практически в сосудах только опытной группы.

В периартериальном склерозе содержались скопления угольной пыли разной формы и размеров, но очаговость последних не объясняла причины диффузности периваскулярного склероза. Изменения структур стенки артерии и периартериальный склероз

Наружный диаметр сосудов (ц) Частота случаев и наружный диаметр артерий (ц) t(p)

группа контроля группа шахтеров

п М±т п М±т

<100 5 (10,0) 88,38±5,45 8(5,2) 79,20±5,26 1,21 (нд)

>100-<250 14 (28,0) 156,1±9,71 44 (28,4) 180,3±5,57 2,16 (<0,05)

>250 -<500 19(38,0) 335,8±15,5 57 (36,8) 367,2±8,37 1,78 (нд)

>500-<1000 9(18,0) 709,8±48,8 38 (24,5) 654,1±19,7 1,06 (нд)

>1000 3 (6,0) 1386,6±83,3 8 (5,2) 1311,4±65,8 0,71 (нд)

В целом 50(100) 391,1*47,1 155(100) 418,4±23,4 0,52 (нд)

Таблица 11. Толщина эндотелия артерий

Наружный диаметр сосудов (р) Частота измерений и толщина эндотелия в артериях разных калибров (ц)

группа контроля группа шахтеров

п М±ш п М±т

<100 102 2,11±0,08 71 3,49±0,17 7,52 (<0,001)

>100-<250 157 2,72±0,08 321 3,35±0,07 6,17 (<0,001)

>250 -<500 251 3,07±0,06 572 4,06±0,14 6,29 (<0,001)

>500-<1000 137 2,57±0,08 259 4,54±0,19 9,70 (<0,001)

>1000 18 3,34±0,23 49 3,21±0,14 0,49 (нд)

В целом 665 2,74±0,04 1272 3,91±0,08 12,95 (<0,001)

Таблица 12. Толщина гладкомышечного слоя в артериях

Наружный диаметр сосудов (ц) Частота измерений и толщина слоя гладкомышечных клеток в артериях разных калибров (ц) Пр)

группа контроля группа шахтеров

п М±ш п М±ш

<100 109 3,17±0,11 43 18,66±1,20 12,84 (<0,001)

>100-<250 182 6,88±0,40 231 23,88±0,69 21,33 (<0,001)

>250-<500 254 12,32±0,38 656 42,03±0,73 36,02 (<0,001)

>500-<1000 129 29,35±1,03 302 51,41+1,16 14,22 (<0,001)

>1000 20 49,38±3,21 69 77,73±2,24 7,24 (<0,001)

В целом 694 13,69±0,49 1301 42,10±0,61 36,56 (<0,001)

Наружный диаметр сосудов (ц) Частота измерений и толщина стенки в артериях разных калибров (ц) т

группа контроля группа шахтеров

п М±т п М±т

<100 109 5,14±0,13 103 13,98±0,93 9,45 (<0,001)

>100-<250 262 8,68±0,34 491 20,77±0,52 19,47 (<0,001)

>250-<500 324 15,30±0,37 783 41,38±0,68 33,59 (<0,001)

>500-<1000 153 30,29±0,97 467 52,27±1,09 15,05 (<0,001)

>1000 50 32,06±2,77 94 85,20±2,93 13,20 (<0,001)

В целом 898 15,62±0,41 1938 39,45±0,57 34,06 (<0,001)

Таблица 14. Значения индекса Керногана артерий

Наружный диаметр сосудов (ц) Частота измерений и значения индекса Керногана (%) в артериях разных калибров (ц) *(Р)

группа контроля группа шахтеров

п М±ш 11 М±ш

<100 109 11,67±0,31 103 33,77±2,08 10,51 (<0,001)

>100-<250 262 10,47±0,31 491 23,57±0,55 20,61 (<0,001)

>250 -<500 324 9,27±0,19 783 22,93±0,39 31,05 (<0,001)

>500-<1000 153 8,39±0,24 467 16,47±0,37 18,41 (<0,001)

>1000 50 4,90±0,47 94 12,39±0,42 11,83 (<0,001)

В целом 898 9,52±0,14 1938 21,60±0,27 39,11 (<0,001)

Таблица 15. Толщина периартериального склероза

Наружный диаметр сосудов (ц) Частота измерений и величина периартериального склероза в артериях разных калибров (ц)

группа контроля группа шахтеров

п М±ш п М±ш

<100 - - 66 18,00±0,85

>100-<250 - - 420 26,38±0,77

>250-<500 10 15,77±1,05 762 48,01±0,94

>500-<1000 9 28,31±1,48 413 87,73±4,12

>1000 - - 79 113,0±6,17

В целом - - 1740 54,03±1,28

не сопровождались признаками воспаления. Не было и нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения, объясняющих гипертрофию гладкомышечных клеток.

Для выявления закономерностей межтканевых и межструктурных взаимодействий нами был использован корреляционный анализ размеров морфологических структур артерий, так как из данных выше представленных таблиц они обнаруживали прямую пропорциональную связь с их калибром. Фактором, определяющим размер просвета артерии в группе контроля была толщина эндотелия (г = 0,38), а в группе шахтеров - толщина слоя гладкомышечных клеток (г = 0,22).

Размеры эндотелия и слоя гладкомышечных клеток в стенках вен в опытной группе претерпевали изменения, свойственные таковым в стенках легочных артерий, но только в значительно меньшей степени. Отсутствие существенных изменений в венах группы шахтеров следует связать с низким в них гидростатическим давлением, которым можно объяснить, к примеру, отсутствие атеросклеротических изменений в венах большого круга кровообращения при выраженных атеросклеротических изменениях в артериях. Однако, наличие перивенулярного склероза свидетельствовало и о вовлечении вен в кониотической процесс.

Таким образом, обнаруженные морфологические изменения в различных структурах легких (бронхи, респираторная ткань, плевра, сосуды малого круга кровообращения) свидетельствовали о стадиях формирования антракосиликоза у людей, работающих в условиях повышенной запыленности угольно-породной пылью.

Поэтому, для уточнения и верификации полученных результатов на аутопсийном материале погибших шахтеров было проведено экспериментальное исследование на животных.

Результаты морфологического исследования тканей экспериментальных животных указывали на развитие в респираторной ткани антракосиликоза, в бронхах - на развитие атрофического процесса, при этом отмечалась гипертрофия гладкомышечных клеток в стенках бронхов и легочных артерий. При этом, изменения в респираторной ткани, бронхах и сосудах малого круга кровообращения также происходили синхронно, как и в группе шахтеров.

Иными словами, развитие антракосиликоза в эксперименте протекало стадийно, а к 12 неделям затравки животных уже отмечалось формирование соединительной ткани и одновременно с

формированием антракосиликоза происходило стадийное развитие соединительной ткани в печени, почках и миокарде.

Принципиальное сходство гистологических изменений при экспериментальном антракосиликозе и пневмокониозе у шахтеров позволило допустить, что развивающиеся при антрокосиликозе в эксперименте изменения в печени, миокарде и почках являются также системными проявлениями макрофагального воспаления, протекающего без непосредственного участия пылевых гранулем под влиянием циркулирующих в крови про- и противовоспалительных медиаторов. Возможно поэтому, в паренхиматозных органах не имелось клеточных гранулем.

ВЫВОДЫ

1. Макрофагальное воспаление, гранулемы, фиброз в респираторной ткани, периваскулярный и перибронхиальный склероз, а также поражение плевры в сочетании с отложениями угольно-породной пыли указывают на формирование антракосиликоза у шахтеров, считавшихся практически здоровыми по результатам периодических медицинских осмотров.

2. Выраженная генерализованная атрофия слизистой оболочки бронхов, склеротические изменения в собственной пластинке соответствуют понятию атрофической бронхопатии, развивающейся от воздействия угольно-породной пыли.

3. Атрофическая бронхопатия, гипертрофия гладкомышечных клеток легочных сосудов и бронхов, перемоделирование легочных сосудов и кониотический процесс в респираторной ткани у шахтеров обусловлены нарушением стромально- паренхиматозных взаимодействий, возникающих в результате хронического макрофагального воспаления в легочной ткани.

4. Сочетание атрофической бронхопатии с признаками перемоделирования легочных сосудов являются клиническими критериями пневмокониоза на клинически неманифестной и дорентгенологи-ческой его стадиях.

5. Эндотелиоз и гипертрофия гладкомышечных клеток в легочных сосудах и в стенке бронхов являются одним из начальных проявлений кониотического процесса, создающим условия для повышения сосудистого сопротивления и раннего развития легочной гипертензии.

6. Перемоделирование в сосудах малого круга кровообращения относится к начальным проявлениям кониотического процесса и проявляется повышением давления в малом круге кровообращения, что указывает на обязательность исследования гемодинамики в сосудах малого круга кровообращения у работников пылевых профессий.

7. Одновременное развитие антракосиликоза, атрофической бронхопатии, гипертрофии гладкомышечных клеток в легочных сосудах и бронхах указывает на единый патогенез изменений в бронхах, респираторной ткани и сосудах малого круга кровообращения.

8. Патогенетическая общность поражения бронхов, респираторной ткани, сосудов малого круга кровообращения у шахтеров при воздействии угольно-породной пыли, а также развитие соединительной ткани в печени, почках и миокарде животных при экспериментальном пневмокониозе указывают на системность кониотического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раннее развитие пневмокониотических изменений под воздействием угольно-породной пыли указывает на необходимость раннего начала проведения профилактических мероприятий у шахтеров, считающихся практически здоровыми по результатам периодических медицинских осмотров.

2. При оценке состояния системы органов дыхания у работников пылевых профессий необходимо использовать современные методы лучевой диагностики.

3. Доплерэхокардиографическое исследование гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца должно быть обязательным при проведении экспертизы для связи заболевания органов дыхания с профессией горно-рудного характера.

4. Диагностика пневмокониоза как системного процесса должна опираться на признаки поражения не только органов дыхания, но и на развитие склеротических изменений в паренхиматозных органах.

5. Результаты исследования должны быть использованы в работе патологоанатомов и профпатологов для оценки изменений в легких, частично удаленных по поводу других заболеваний у работников

пылевых профессий, для решения вопроса об их профессиональном заболевании.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бондарев О.И., Разумов В.В., ВилковаТ.А. Морфологические проявления пылевой патологии органов дыхания у шахтеров в доно-зологическом периоде // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы патолого-анатомичес-кой службы муниципальных учреждений. Вопросы экологической патологии. Современные методы морфологической диагностики в патолого-анатомической практике" (Миасс Челябинской области. 28-31 мая 2008 года). - Челябинск.: Издательство ЧелГМА, 2008. -С. 82-83.

2. Бондарев О.И., Разумов В.В., Вилкова Т.А. О гистологических изменениях лёгочной ткани у шахтеров в донозологическом периоде // Медицина труда: Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017гт./ Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН. - Москва, 2008. - С.52 - 54.

3. Разумов В.В., Бондарев О.И., Вилкова Т.А. О состоянии сосудов малого круга кровообращения у шахтёров группы риска // Медицина труда: Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг. / Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН. - Москва, 2008. - С.256 - 258.

4. Разумов В.В., Бондарев О.И., Вилкова Т.А. Латентный (гистологический) пневмокониоз у шахтеров как возможный фактор риска реанимационных осложнений // Политравма. - 2008. - № З.-С. 40-43.

Разумов В.В., Бондарев О.И. Гепатомезенхимальный синдром у шахтёров как системное проявление пневмокониоза // Материалы III Всероссийского съезда врачей- профпатологов, Новосибирск, 24-26 сентября 208 года. - Новосибирск: ООО "Юус-Принт", 2008. -С. 301 -303.

5. Разумов В.В., Бондарев О.И. Атрофическая бронхопатия как эквивалент пылевого бронхита и дорентгенологический признак

пневмокониоза // Материалы III Всероссийского съезда врачей-про-фпатологов, Новосибирск, 24-26 сентября 208 года. - Новосибирск: ООО "Юус-Принт", 2008. - С. 303 - 305.

6. Бондарев О.И., Разумов В.В. Пневмокониоз как системное проявление нарушенных стромально-паренхиматозных взаимодействий // Материалы III Всероссийского съезда врачей-профпатоло-гов, Новосибирск, 24-26 сентября 2008 года. - Новосибирск: ООО "Юус- Принт", 2008. - С. 396 - 398.

7. Бондарев О.И., Разумов В.В., ВилковаТ.А. Морфологические проявления пылевой патологии органов дыхания у шахтеров в до-рентгенологическом периоде // Актуальные вопросы современной патологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов с международным участием к 100-летию профессора П.Г.Подзолкова. Красноярск, 20-22 октября 2008 года. -Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2008. - С. 101 - 102.

8. Разумов В.В., Бондарев О.И. Пылевая атрофическая бронхо-патия как эквивалент пылевого бронхита и дорентгенологический признак пневмокониоза // Материалы VII Всероссийского конгресса "Профессия и здоровье", Москва, 25-27 ноября 2008 год. -М.: ООО "Графикон", 2008. - С. 308 - 310.

9. Бондарев О.И., Разумов В.В. К роли гладкомышечных структур бронхов и легочных сосудов в кониотическом процессе // Материалы VII Всероссийского конгресса "Профессия и здоровье", Москва, 2527 ноября 2008 год. - М.: ООО "Графикон", 2008. - С. 474 - 476.

10. Бондарев О.И. Разумов В.В. Морфологические доказательства системности кониотического процесса // Материалы VII Всероссийского конгресса "Профессия и здоровье", Москва, 25-27 ноября 2008 год. - М.: ООО "Графикон", 2008. - С. 476 - 478.

11. Разумов В.В., Бондарев О.И., Вилкова Т.А. Наболевшие проблемы пылевой патологии органов дыхания и возможные пути их решения // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50-летгао Национального центра гигиены труда и профессиональных заболеваний МЗ PK "Актуальные вопросы охраны здоровья работающего населения", Караганда, 20-21 ноября 2008 г. - Караганда, 2008. - С. 34 - 38.

12. Разумов В.В., Бондарев О.И. Пневмокониоз как проявление нарушенных эпителиально-мезенхимальных взаимодействий // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 13. - Приложение. Сборник трудов XVIII Национального Конгресса по болезням

органов дыхания, Екатеринбург, 9-12 декабря 2008 года. — С. 122.

13. Разумов В.В., Бондарев О.И. Атрофическая бронхопатия как дорентгенологический признак пневмокониоза и терминологический эквивалент пылевого бронхита // Уральский медицинский журнал. - Приложение. - 2008. - № 13. - С. 122-123.

14. Бондарев О.И., Разумов В.В. Перемоделирование сосудов малого круга кровообращения на начальных стадиях кониотичес-кого процесса // Уральский медицинский журнал. - Приложение. -2008.-№ 13.-С. 124.

15. Бондарев О.И., Разумов В.В., Вилкова Т.А. К роли экологического фактора в развитии профессиональной пылевой патологии органов дыхания // Известия Самарского научного центра РАН. Специальный выпуск Х1П. Конгресс "Экология и здоровье" Том 2. - Самара: Издательство Самарского научного центра РАН, 2008. -Т.2.-С.14- 16.

16. Жукова А.Г., Фоменко Д.В., Уланова Е.В., Золоева П.В., Бондарев О.И. Изменение метаболизма в динамике экспериментального антракосиликоза. // Патогенез. Материалы V Российской конференции "Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция" с международным участием ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН. - 2008. - Том 6. - № 3. - С. 61.

17. Жукова А.Г., Фоменко Д.В., Уланова Е.В., Золоева П.В., Бондарев О.И. Изменение метаболизма в динамике экспериментального антракосиликоза. // Патогенез. Материалы V Российской конференции "Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция" с международным участием ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН. - 2008. - Том 6. - № 3. - С. 61.

18. Фоменко Д.В., Уланова Е.В., Громов К.Г., Казицкая A.C., Бондарев О.И. Медико-биологическое исследование влияния угольной пыли как фактора интоксикации // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2009. - № 1 (65). -С. 287-283.

19. Уланова Е.В., Фоменко Д.В., Золоева П.В., Бондарев О.И. Морфологические изменения тканей при экспериментальном антра-косиликозе// Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2009. - № 4. - С.24 - 26.

20. Бондарев О.И., Разумов В.В. К системной сущности кониоти-ческого процесса // Медицинский вестник Башкортостана.- 2010. - т.5. - № 3. - С.127 —129.

21. Бондарев О.И Морфологические изменения внутренних органов при острой экспериментальной затравке угольнопородной пылью (УПП) животных // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы патолого-ана-томической службы муниципальных учреждений. Экологическая патология (патогенез и патологическая анатомия экологически обусловленных заболеваний). Современные методы морфологической диагностики в патолого-анатомической практике" (г. Миасс, Челябинской области. 28-31 мая 2008 года). - Челябинск: Издательство ЧелГМА, 2008. -С. 19- 82.

22. Разумов В.В. Бондарев О.И. Количественная характеристика патоморфологических изменений бронхов и сосудов системы легочной артерии на дорентгенологической стадии антракосиликоза у шахтеров // Медицина труда и промышленная экология. -2010. - № 5. - С. 31 - 36.

23. Бондарев О.И., Разумов В.В., Сурков A.M. Патоморфоло-гические изменения бронхов и сосудов системы легочной артерии на дорентгенологической стадии антракосиликоза // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. — 2010. — № 4 (74).-С. 79-84.

Соискатель

Бондарев О.И.

Подписано в печать 15.10.2010. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №51.

Отпечатано в типографии ОАО "НИИ систем" Новосибирск-58, ул. Русская, 39. т. 333-37-39

2010183240

Актуальность исследования. Пылевая патология органов дыхания (ПЛОД) вследствие высокой распространенности была и остается кардинальной в структуре профессиональной заболеваемости России [О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2008 году, Москва, 2010]. Актуальной она является и для Кузбасса, в котором профессиональная заболеваемость на порядок выше [Профессиональная заболеваемость в Кемеровской области в 2008 году, Кемерово, 2010]. Этот вид патологии представлен в регионе преимущественно пневмокониозами (ПК) и хроническим пылевым бронхитом (ХПБ), поскольку угольно - руднодобывающая и металлургическая отраслями промышленности являются в регионе ведущими

Актуальность проблемы ПЛОД определяется не только многочисленностью болеющих и ежегодно заболевающих, но и недостаточной разработанностью многих её аспектов: продолжительности безопасного стажа работы в условиях запылённости и сроков начала патологии; мер её профилактики; клинических вариантов ППОД; соотношения ХПБ и ПК; системных проявлений ПК; времени развития лёгочной гипертонии и трактовки её природы; критериев диагностики заболеваний лёгких пылевой этиологии и их осложнений.

Решение этих и других частных вопросов ППОД сдерживается отсутствием единого представления о сущности ПК, составляющих кардинальную

часть этой патологии и являющуюся как бы ее визитной карточкой. На сегодня в профпатологии существует две альтернативные точки зрения на сущность ПК. Одна из них, представленная в работах Ю.А.Лощилова, придерживается представлений о том, что «этиологическое многообразие ПК не находит убедительного морфологического подкрепления» [Лощилов Ю.А., 1995, 1998, 2007, 2008]. Этот принцип положен в основу ныне действующей клинической классификации ПК [Классификация пневмокониозов. Методические указания № 95/235, 1996], в которой количество групп ПК, до того исчислявшихся шестью, сведено к трём.

Альтернативная точка зрения, отстаиваемая Б.Т.Величковским (2003), t исходит из многообразия свойств поверхности и дисперсности пылевых частиц, определяющих многообразие вариаций «респираторного взрыва», способов образования радикалов1 кислорода и азота, синтеза антиоксидантных ферментов и продуктов перекисного окисления липидов. Это многообразие трансформируется в разнообразие клеточных и тканевых ответных реакций, определяющих существование, по мнению Б.Т.Величковского, не менее 5-ти групп клинически различающихся кониотических процессов, которым патоморфоло-гически не соответствуют ныне существующая их клиническая группировка.

Противостояние альтернативных концепций не является, тем не менее, движущим моментов развития представлений о ПЛОД потому, что им свойственен органно-локалистический подход к изучению, при котором ПК трактуются как патология лишь респираторной части легких, а бронхи и сосуды малого круга кровообращения (МКК) не рассматриваются структурами, подверженных воздействию кониотического процесса. Их нарушения при ПК рассматривается в рамках либо сопутствующей ПК патологии, либо как осложнение последнего. Кроме того, в клинических условиях изучение ПК начиналось лишь со стадии его рентгенологической манифестации, то есть фактически с финала кониотического процесса. В отечественной литературе не набирается даже десятка публикаций о' патоморфологических клинических исследований ПК на начальных его стадиях [Движков П.П. и др. 1960; Райхлин Н.Т. и др., 1970; Седов K.P. и др., 1973; Штукин Э., 1985; Донец И.К., 1986; Суханов В.В. и др., 1981; Малашенко A.B., 2006]. Патоморфогенез ПК изучен преимущественно в эксперименте, результаты которого трудно экстраполировать на клиническую ситуацию.

В этой ситуации направление дальнейшего патоморфологического изучения ПК видится в паритетном исследовании бронхов, сосудов МКК и респираторной части легких на клиническом материале, подвергающемуся воздействию повышенной промышленной запыленности и не имеющему клинических признаков бронхолегочной патологии и рентгенологических признаков

ПК. Такая ситуация возникает при судебно-медицинских экспертизах работавших в условиях повышенной запыленности и погибших при техногенных катастрофах.

Невозможность проследить на клиническом материале стадийность пневмокониотического процесса побуждает к проведению параллельного экспериментального изучения лнтракосиликоза, позволяющего проводить клини-ко-экспериментальные корреляции, и воссоздать более полную картину развития ПК.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании комплексного патоморфологического изучения воздухо-проводящих путей, респираторной ткани легких и сосудов малого круга кровообращения, выявить признаки системности антракосиликотического процесса и усовершенствовать критерии диагностики его у шахтеров на дорентге-нологической стадии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить признаки кониотического процесса в респираторной ткани легких у шахтеров и оценить ее состояние .

2. Исследовать качественные и количественные морфологические параметры компартаментов бронхов всех генераций и выявить особенности состояния т воздухопроводящих путей при воздействие УПП у шахтеров.

3. Оценить патоморфологическое состояние артерий и вен малого круга кровообращения при ПК от воздействия угольно-породной пыли у шахтеров.

4. Выявить основные корреляционные связи структур бронхов и сосудов и провести сравнительную оценку временной, территориальной и патогенетической содружественности развития изменений в бронхах, сосудах и респираторной ткани легких при ПК у шахтеров при воздействии угольно-породной пыли.

5. Изучить системные проявления в органах в условиях экспериментального антракосиликоза.

6. Выявить общие закономерности патоморфологических изменений в возду-хопроводящей, респираторной и гемодинамической составляющих легких и обосновать критерии диагностики антракосиликоза на дорентгенологической его стадии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые, при изучении пневмокониоза (антракосиликоза) использована методика морфометрического исследования, выявившая одновременное, генерализованное и манифестное развитие атрофических, гиперпластических и склеротических процессов йо всех структурах системы органов дыхания.

В работе впервые использован комплексный подход к изучению пато-морфологического состояния бронхов, сосудов малого круга кровообращения и респираторной ткани легких у работающих в условиях повышенной запыленности УПП. Дана оценка состояния этих структур с позиций концепции стромально-паренхиматознь1х взаимодействий. Показано, что гипертрофия гладкомышечных клеток стенки бронхов и легочных артерий при ПК есть специфическое проявление стромально-паренхиматозных взаимодействий, основанное на способности этих клеток в условиях патологии, проявлять своё ме~ зенхимальное происхождение. Гипертрофии гладкомышечных клеток сопутствовали выраженный перибронхиальный и периваскулярный фиброз, а также параллельное развитие склероза внутри стенок бронхов и артерий.

Впервые морфологически обосновано представление о едином патогенетическом содержании атрофической бронхопатии, изменениях в сосудах легких, с протекающим в респираторных структурах кониотическим процессом. Представлены данные о негипоксическом перемоделировании легочных артерий при пневмокониозе, которые являются признаком не продолжительно существующего и далеко зашедшего, а начавшегося кониотического процесса, потенциально опасного повышением давления в легочной артерии еще до развития артериальной гипоксии.

Впервые по результатам одновременно проведенного клинического и экспериментального исследований приводятся морфологические доказательства антракосиликотического процесса как системного заболевания, проявляющегося патогенетическим единством одновременно развивающихся изменений в респираторной ткани легких, в бронхах и в сосудах МКК. На этом основании делается предположение о возможности диагностики пневмокониоза в клинических условиях на дорентгенологической его стадии в случаев сочетании атрофической бронхопатии с признаками перемоделирования легочных сосудов, о котором могут свидетельствовать либо данные морфологического исследования сосудов МКК, либо повышение давления в артериях МКК при допплерэхокардиографическом исследовании.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Атрофическую броцхопатию, гипертрофию гладкомышечных элементов легочных сосудов и бронхов и пневмокониотический процесс в респираторной ткани легких у шахтеров объединяет принадлежность к нарушенным стромально-паренхиматозных взаимодействий, возникающих в результате хронического макрофагального воспаления в легочной ткани.

2. Патогенетическая ¿бщность одновременного кониотического поражения легких и бронхов указывает на ошибочность выделения понятия «пылевой-бронхит» как самостоятельной нозологической единицы для изолированного от легочной ткани поражения бронхов по механизму кониозопатогенности.

3. Перемоделирование в сосудах легких по механизму кониозопатогенности, начинающееся с началом развития кониотического процесса и опережающего развитие легочной гипоксемии как фактора легочной вазоконстрик-ции, относится к начальным проявления кониотического процесса и обладая потенциальной опасностью повышения давления в малом круге кровообращения указывает на обязательность исследования гемодинамики малого круга кровообращения у работников пылевых профессий.

4. Сочетание атрофической бронхопатии с признаками перемоделирования легочных сосудов, либо непосредственными — по данным морфологического исследования сосудов малого круга кровообращения, либо опосредованными - по данным изучения гемодинамики малого круга методом зондирования или допплерэхокардиографически - может быть клиническим критериями пневмокониоза на дорентгенологической его стадии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Патоморфологическое выявление признаков пневмокониотического процесса у работников пылевых профессий, считающихся практически здоровыми по результатам визуальной рентгенографии органов грудной клетки, указывает на необходимость обследования их современными методами лучевой диагностики.

Рано возникающее перемоделирование легочных сосудов кониотической природы, предшествующее развитию дыхательной недостаточности и потенциально опасное повышение давления в сосудах малого круга кровообращения, указывает на необходимость допплерэхокардиографического исследования гемодинамики малого круга кровообращения и состояния правых отделов сердца при обследовании работников, подвергающихся воздействию повышенной запыленности.

Показана несостоятельность понятия «пылевой бронхит» для обозначения изменений в бронхах у работников пылевых профессий и тождественность их атрофической бронхопа^ии, являющейся бронхитическим маркером пневмокониотического процесса, особенно при сочетании ее с признаками перемоделирования легочных сосудов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на региональных научно-практических конференциях с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология», г. Новокузнецк, 2007, 2008, 2009, 2010; Всероссийской научно-практической конференция «Стандартизация и качество медицинской помощи в медицине труда», посвященная 50-летию Ростовского областного центра профпатологии, г. Шахты Ростовской обл., 2930.05.2008; Всероссийской'конференции с международным участием «Медицина труда: Реализация Глобального плана действия по здоровью трудящихся на 2008-2017 гг.», посвященная 85-летию НИИ Медицины труда РАМН, Москва, 24-25.06.2008; III Всероссийском съезде профпатологов, Новосибирск, 24-26.09.2008; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения. Вопросы экологической патологии. Современные методы морфологической диагностики в патологоанатомической практике», г. Миасс, Челябинской области, 28-31.05.2008; Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов с международным участием, посвященной 100-летию профессора П.Г.Подзолкова, Красноярск, 20-22.10.2008; Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященная 50-летию Национального ЦГТ и ПЗ МЗ Республика Казахстан, Караганда, 20-21.11.2008; Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье», Москва, 2008, 2009, 2010; IV Областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию областного центра профпатологии, г. Кемерово, 2009; Научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг и вопросы профпатологии в Сибирском Федеральном округе», г. Новосибирск, 14-15 октября 2010. ;

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам работы опубликовано 43 статьи и тезисы, из которых 7 -в журналах, рекомендуемых ВАК.

По материалам диссертации получен патент на изобретение № 2389183, патент зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 мая 2010 г. Данные изобретения опубликованы в бюллетени Федерального Государственного института промышленной собственности Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, Москва, 2010. - № 14 ( II ч.) - С. 591.

По материалам диссертации написана методическая рекомендация «Патологическая анатомия изменений воздухопроводящей, гемодинамической и респираторной систем легких у шахтеров. Методические рекомендации для врачей», Новокузнецк, 2010. - 34 с.

ВНЕДРЕНИЕ

Материалы диссертации используются в практической работе Новокузнецкого городского центра профпатологии МЛПУ ГКБ № 1, в педагогической практике кафедр профпатологии, патологической анатомии и судебной медицины ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава, в педагогической работе кафедры анатомии человека и животных ГОУ ВПО «Кузбасская государственная педагогическая академия», (Новокузнецк), в практической работе ГУЗ «Новокузнецкое патологоанатоми-ческое бюро», а также в работе Областного патологоанатомического бюро Кемеровской области.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав по материалам собственного исследования и главы по обсуждению результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 24 таблицами. Список литературы содержит 213 источников (156 -отечественных и 67 - зарубежных).

выводы.

1. Развитие в респираторной структуре легких макрофагального воспаления, гранулем, фиброза, а также поражение плевры в сочетании с отложе ниями угольно-породной пьши указывали на формирование антракосиликоза у шахтеров, считавшихся практически здоровыми по результатам периодических медицинских осмотров

2. Выраженная генерализованная атрофия слизистой оболочки бронхов без признаков вирусно-бактериального ее генеза, склеротические изменения в собственной пластинке соответствуют понятию атрофической бронхопатии, развивающейся от воздействия угольно-породной пыли, являющейся морфологическим субстратом понятия «пылевой бронхит» и более адекватно отражающим характер изменений в бронхах.

3. Эндотелиоз и гипертрофия гладкомышечных клеток легочных артерий и вен являются одним из начальных проявлений кониотического процесса, создающим условия для повышения сосудистого сопротивления и раннего повышения давления в легочной артерии.

4. Гипертрофия гладкомышечных элементов в бронхах и легочных сосудах сочетается с выраженным перибронхиальным и периваскулярным склерозом и может рассматриваться проявлением кониотического процесса.

5. Одновременное развитие антракосиликоза, атрофической бронхопатии, гипертрофии гладкомышечных клеток в легочных сосудах и бронхах указывает на патогенетическую общность изменений в воздухопроводящих структурах, сосудах малого круга кровообращения и респираторной ткани.

6. Развитие экспериментального антракосиликоза сопровождается одновременным развитием соединительной ткани в печени, почках и миокарде.

7. Патогенетическая > общность поражения респираторных структур, плевры, бронхов и легочных сосудов у шахтеров при воздействии угольно-породной пыли, а также развитие соединительной ткани в паренхиматозных органах животных при экспериментальном пневмокониозе указывают на системность кониотического процесса.