Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетическая и морфологическая характеристика заболеваний органов дыхания у работников открытых разработок бурого угля (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи РГ5 ОД

САВИНОВА Тамара Алексеевна

Клинико-патогенетическая и морфологическая характеристика заболеваний органов дыхания у работников открытых разработок бурого угля

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Благовещенск - 2002

Работа выполнена в Амурской государственной медицинской академии

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Ландышев Ю.С.

доктор медицинских наук, профессор Григоренко A.A.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сиротин Б.З.

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Степанов С.А.

доктор медицинских наук, профессор Башкатов В.А.

Ведущая организации:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова

Защита диссертации состоится 29 марта 2002 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д208.003.01 при Амурской государственной медицинской академии по адресу: 675000, Благовещенск, ул. Горького, 95

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Амурской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"___2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Нарышкина C.B.

О

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Решение топливно-энергетической проблемы в РФ и, особенно на Дальнем Востоке, во многом зависит от получения энергоносителей. При этом одним из самых перспективных из них является бурый уголь, добываемый открытым способом (Евтушенко Л.Е., 1998; Малышев Ю.Н., 1998).

Запасы бурого угля в Амурской области исчисляются миллиардами тонн, добыча его осуществляется открытым способом на базе Райчихинского и аналогичного ему по составу угля Ерковецкого месторождений. На рабочих угольных разрезов действует комплекс неблагоприятных производственных факторов, ведущим из которых является буроуголъ-нопородная пыль. Ландшафтно-экологический мониторинг буроугольных бассейнов в Амурской области показал, что отвально-карьерные комплексы и стройплощадки загрязняют окружающую геосистему техногенной пылыо (Борисова ИХ'., 1999).

В последние годы отмечен рост профессиональной пылевой патологии легких в угольной промышленности (Изме-ров И.Ф., Ткачев В.В., Соболев В.В. и др., 1998), а также увеличение заболеваний органов дыхания у населения угледобывающих районов (Самсонов В.П., Манаков Л.Г., Самсонов К.В , Акимова Е.В., 1994; Луценко М.Т., Семыкина Л.С., Гла-душ Л.П., Дэвис Е.А., 1999).

Концептуальный анализ с учетом складывающейся тенденции к повышению заболеваемости респираторной системы у лиц, занятых угледобычей и проживающих в этих районах, обуславливает актуальность изучения патологии бронхоле-гочного аппарата от воздействия буроугольнопородной пыли.

Если пневмокониоз и пылевой бронхит от воздействия углей высокой степени метаморфизма хорошо изучены и представлены в литературе (Клейнер А.И., Красиюк Е.П., Волкова В.М. и др., 1990; Артамонова В.Г., Шаталов H.H., 1996; Гладкова Е.В., Бурмистрова Т.Б., 1996; Милишникова В.В., Иванова И.С., 1996), то профессиональная и экологически обусловленная патология легких у работников буро-

угольного производства изучена недостаточно, имеющиеся данные противоречивы (Борисенкова Р.В., 1979; Борисенкова Р.В., Абрамова Э.М., Блохина Л.М. и др., 1984; Луценко Л.А., Гвоздева Л.Л., Шаболина Т.А., Бобулов С.М., 1991), что может быть связано с разнообразием химического состава углей различных месторождений. Поэтому представляется важным изучение состава бурого угля, особенностей накопления и роли его ингредиентов в механизме развития пылевой патологии легких.

До настоящего времени не разработаны диагностические критерии, особенности клинической картины и патоморфоза заболеваний органов дыхания у лиц, занятых открытой разработкой бурого угля, что необходимо для определения методов профилактики и экспертизы трудоспособности.

Особый интерес представляет выявление ранних изменений в респираторной системе от воздействия буроугольно-породной пыли, что может быть достигнуто использованием современных методов диагностики.

В связи с вышеизложенным настоящая работа посвящена изучению физико-химического состава и свойств бурого угля, условий труда и заболеваемости, клинических и морфологических изменений бронхолегочного аппарата у работников, занятых его открытой добычей.

Цель исследования. Целью работы явилось исследование клинико-патогенетической и морфологической характеристики пневмокониоза, пылевого и хронического бронхита у работников открытых месторождений бурого угля для разработки методов ранней диагностики и профилактики выявленной патологии.

Задачи исследования

1. Определить состав и физико-химические свойства бурого угля, элементный состав крови больных пневмокониозом и легких белых крыс после инсталляции буроугольной пыли; оценить роль химических элементов в развитии патологии легких.

2. Проанализировать условия труда и заболеваемость работ-

ников открытых разработок бурого угля.

3. Провести экспериментальное морфологическое исследование бронхолегочного аппарата белых крыс после ин-тратрахеального введения пыли бурого угля.

4. Изучить клиническую картину пневмокониоза, пылевого и хронического бронхита у работников буроуголъного производства.

5. Разработать меры профилактики выявленной патологии.

6. Определить возможность математического прогнозирования развития пылевых и экологически обусловленных заболеваний органов дыхания у лиц, занятых открытой добычей бурого угля.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведено комплексное изучение физико-химических свойств бурого уг ля Райчихинского месторождения.

2. Впервые исследовано содержание основных химических элементов бурого угля в крови больных пневмокониозом и легких белых крыс после инсталляции буроугольной пыли с целью уточнения их роли в механизме развития пылевой и жо логически обусловленной патологии легких.

3 В остром и хроническом эксперименте на белых крысах доказано цитотоксическое и фиброгенное действие пыли бурого угля.

4. Впервые определены особенности клиники и патоморфоза регионарной патологии органов дыхания у лиц, занятых открытой разработкой бурого угля.

5 Определены концептуальные подходы к проблеме ранней диагностики пневмокониоза, пылевого и хронического бронхита у работников буроугольного производства.

6 Разработаны и предложены методы профилактики и прогнозирования течения выявленных заболеваний респираторной системы от воздействия буроугольнонородной пыли.

Практическая значимость работы

Настоящая работа является одним из первых комплексных исследований, посвященных изучению физико-химических свойств бурого угля и его воздействия на органы дыхания с целью разработки методов ранней диагностики и профилактики заболеваний легких.

Исследование ингредиентов бурого угля, накапливающихся в легких и относящихся к биогенным элементам, позволило оценить их значение в механизме развития выявленной патологии.

Доказано влияние неблагоприятных условий труда и, в частности, запыленности на заболеваемость бронхолегочной системы.

На клиническом и экспериментальном материале обоснована возможность развития у работников открытых разработок бурого угля пневмокониоза, пылевого и хронического бронхита, определены особенности их клиники и патоморфо-за.

Разработан и внедрен «Способ диагностики пневмоко-ниозов» (заявка на изобретение № 99107401/14 (007869) от 09.04.99, соавтор С.В.Зиновьев)

Предложены и внедрены в практику способы диагностики пылевой и экологически обусловленной патологии легких у работников буроугольного производства.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ профилактики пылевой патологии у лиц, занятых открытой добычей бурого угля.

Разработана и внедрена в практику математическая модель, которая позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать развитие пневмокониоза, пылевого и хронического бронхита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное клинико-эксиериментальное изучение физико-химических свойств бурого угля и буроуголыюй пыли позволило установить их роль и значение в этиологии и

патогенезе развития легочной патологии.

2. Ингредиенты бурого угля, относящиеся к жизненно важным для человека элементам, при повышенном накоплении их в легких, становятся одним из факторов развития пылевой патологии органов дыхания.

3. Экспериментальное исследование на белых крысах в остром и хроническом эксперименте убедительно доказало возможность развития пневмокониоза, хронического бронхита, эмфиземы и редукции кровеносного русла после инсталляции буроугольной пыли.

4. Особенности клинической, рентгенологической, рентге-ноденситометрической, спирографической, эхокардиогра-фической и иммунологической картины пневмокониоза, пылевого и хронического бронхита являются основой для разработки методов ранней диагностики и профилактики этих заболеваний.

Внедрение в практику

Материалы диссертации нашли отражение в методических рекомендациях для врачей: «Условия труда и профилактика пылевой патологии у работников открытых разработок бурого угля», 1999; в монографии «ГТневмокониоз, пылевой и хронический бронхит у лиц, занятых открытой разработкой бурого угля», г.Благовещенск, 2000). Получено положительное решение о заявке на изобретение «Способ диагностики пневмокониозов» № 99107401/14 (007869) от 09.04.99.

Результаты исследования внедрены в практическую работу учреждений здравоохранения и центра Госсанэпиднадзора г.Благовещенска и Амурской области, используются в педагогической работе на курсе пульмонологии ФУВ, в лекциях и на практических занятиях со студентами Амурской государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования

Основные результаты диссертации представлены на областной научно-практической конференции терапевтов,

г.Благовещенск, 1985; в грудах Благовещенского медицинского института, Благовещенск, 1992; на 3 национальном конгрессе но болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 1992; 4 национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1994; на 5 национальном конгрессе по болезням органов дыхания,, Москва, 1995; на III Дальневосточной научной конференции, Благовещенск, 1999; на 2-м съезде международного союза ассоциации патологоанатомов, Москва, 1999; на 1 Всероссийском съезде профпатологов, Тольятти, 2000; на VIII российско-японском международном симпозиуме, Благовещенск, 2000; на IX японско-российском международном симпозиуме, Каназава, 2001.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 работ в местной, центральной и международной печати, в том числе 1 монография.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 364 страницах машинописного текста, содержит 56 таблиц и 67 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 307 отечественных и 162 иностранных источника.

Личный вклад автора. Автору принадлежит идея комплексных научных исследований физико-химических свойств бурого угля и его воздействия на органы дыхания. Автором изучена заболеваемость с временной утратой трудоспособности одного из разрезов по открытой добыче бурого угля Рай-чихинского месторождения за 1996-1998 год. Проведен острый и хронический эксперимент на 110 белых беспородных крысах; обследован 121 больной с пневмокониозом, пылевым и хроническим бронхитом.

Отдельные разделы исследования выполнены совместно со специалистами Амурской государственной медицинской академии, областной клинической больницы и других организаций, что нашло отражение в совместных публикациях.

Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материалов - до 100%.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач были проанализированы результаты исследования физико-химических свойств бурого угля Райчихинского месторождения, элементного состава крови больных пневмокониозом и легких экспериментальных крыс, а также условий труда работников ОАО «Дальво-стуголь». Исследования бурого угля были проведены химическим, минерало-петрографическим, атомно-абсорбционным, спектральным, а также локальным лазерно-спектральным методом. Наличие карбоксильных и гидроксильных групп определялось ацетатным методом. Элементный состав крови больных пневмокониозом и легких белых крыс после инсталляции пыли бурого угля изучался атомно-абсорбционным методом. Санитарно-гигиенические условия труда работников ОАО «Дальвостуголь» (запыленность, вибрация, шум и метеофакторы) исследованы по общепринятым в гигиене труда методикам.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности работников Северо-Восточного разреза ОАО «Дальвостуголь» оценивалась нами полицевым методом за 1996-1998 год.

Исследование цитотоксичности и фиброгенной активности буроугольной пыли проводилось после интратрахеальной инсталляции ее под легким эфирным наркозом на 110 белых крысах в соответствии с методическими рекомендациями «Обоснование предельно-допустимых концентраций (ПДК) аэрозолей в рабочей зоне» (1988). Для оценки цитотоксичности пыли изучался клеточный состав бронхо-альвеолярного лаважа, а фиброгенного действия - гистологические изменения трахеи и бронхов, легких и бифуркационных лимфатических узлов при окраске: гематоксилин-эозином, серебрением по Футу, по ван-Гизону, резорцин-фуксином Вейгерта, реактивом Шиффа, альциановым синим по Моури.

Морфометрическое исследование проводилось с помощью светового микроскопа по Автандилову Г.Г. (1996) и компьютерной микроскопии системы «Морфометр», разработанной Ульянычевым Н.В., Безруковой Г.В., Целуйко С.С.

(1988).

Обследование 60 больных пневмокониозом, 8 пылевым и 53 хроническим бронхитом осуществлялось на базе специализированного пульмонологического отделения Амурской областной клинической больницы с использованием общеклинических, рентгенологических (в том числе рентгеноден-ситометрии на аппарате «Денсиграф-2» и компьютерной томографии), фибробронхоскопии и эхокардиографии, бактериологических, иммунологических, функциональных и лабораторных методов.

Статистическая обработка материала проводилась методом вариационной статистики с определением критерия достоверности Стьюдента, качественных различий %2 Фишера, системного дискриминантного и корреляционного анализа.

Угли Райчихинского месторождения считаются мало- и среднезольными, малосернистыми, имеют черный и земли-сточерный цвет и являются гумусовыми. По физическим свойствам большая часть их относится к плотным углям.

Качественная характеристика бурых углей Райчихинского месторождения марки Б2 представлена 10,-18,0% золы, 37,5-40,0% влаги; элементарный состав угля включает серу -0,29%, углерод - 73,3%, водород - 4,8%, азот и кислород -26,9%, летучие компоненты - 45,9% и гуминовые кислоты -33,05% при калорийности 26,8 мДж/кг.

Результаты химического анализа бурого угля свидетельствуют о наличии в нем значительного количества диоксида кремния (49,40-52,56%), окислов алюминия (23,86-30,77%), железа (6,74-10,08%) и кальция (6,19-8,50%). Окислы титана, серы, натрия и калия содержались в меньшем количестве.

Петрографическое исследование показало, что бурые угли Райчихинского месторождения образованы остатками высших наземных растений (то есть являются гумусовыми) и содержат 46-60% гелинитовых (или витринитовых), 30-35% фюзиниговых, 1% липоидных углей и 10-18 % минеральных примесей.

Минерало-петрографический состав золы бурого угля был представлен стеклофазой (25%), кварцем (17%), полевы-

ми шпатами (8%), окислами железа (9%), органическим веществом (14%), кальцитом (5%), глинистым веществом (6%), аморфизированным глинистым веществом (10%) и муллитом (6%).

Рентгеноструктурный анализ подтвердил предыдущие данные, зафиксировав линии кварца, муллита, кальцита, гематита, ортоклаза, микроклина, гидрослюды и каолинита.

Спектральный анализ выявил наличие в угле тех же элементов, что и химический (кремний, кальций, магний, железо, алюминий, титан, натрий, калий), а также бария, марганца, фосфора, ванадия, меди, хрома, цинка, свинца и кобальта, в незначительных количествах никеля и бериллия.

Атомно-абсорбционный, как и химический, анализ показал, что основными ингредиентами бурого угля был диоксид кремния (3,75%), окислы железа (3,62%), алюминия (2,99%) и кальция (2,79%); окислы магния, натрия, марганца, фосфора, титана и калия представлены в меньшем количестве (при зольности 13,50%).

Элементный состав пыли бурого угля в зоне дыхания работающих, определенный микроскопическим локальным спектральным методом, подтвердил данные предыдущих исследований.

Содержание общего диоксида кремния буроугольной пыли (атомно-абсорбционным спектроскопическим методом) составило 17,3%, наличие свободного диоксида кремния (химическим методом) - 10,65%. Учитывая, что количество свободного диоксида кремния превышало 5%, за ПДК буро-угольной пыли принято 2 мг/м3.

Основными компонентами буроугольнопородной пыли при исследовании атомно-абсорбционным методом были диоксид кремния (7,35%), окислы алюминия (2,59%) и железа (1,92%), в меньшем количестве присутствовали окислы кальция, натрия, калия и магния, а окислы титана и фосфора были минимальными по содержанию.

Свидетельством участия кислородсодержащих функциональных. групп, в процессе окисления бурого угля послужило установленное нами нарастание количества карбоксильных и уменьшение гидроксильных групп с удлинением

времени окисления в 1, 6,12и18 месяцев. Образующиеся при растворении угольной пыли поликарбоновые и фенольные гидроксилы, попадая в кровь, инициируют перекисное окисление липидов мембраны (Величковский Б.Т., Троицкая Н.А., Ельничных Л.Н., 1979; Кулкыбаев Г.А., Абушахманова А.Х., Байманова А.М., 1998).

Й02 А1203 Ре203 СаО №20 К20 ГфО ТЮ2 МпО Р205

Рис. 1. Химический состав буроугольнопородной пыли Райчихинского месторождения атомно-абсорбционным методом (в %). Зольность 16,7%.

Для оценки воздействия буроугольной пыли на органы дыхания изучено содержание основных химических элементов в крови больных пневмокониозом и легких экспериментальных животных после ее инсталляции.

Результаты исследования показали, что после воздействия буроугольной пыли в крови больных с пылевой патологией легких и легких белых крыс обнаружены в повышенном количестве по сравнению с контролем ряд ингредиентов бурого угля (железо, марганец, натрий, калий, магний, медь, цинк, кремний). Они относятся к биогенным элементам, играющим решающую роль в процессах жизнедеятельности организма; механизм воздействия их на легкие может быть раз-

Ус

о

0,24 0,11 0,033 0,0085

I' ♦—I—*—1

личен. Во-первых, химические свойства некоторых катионов металлов (цинка, магния, железа, марганца, меди, калия, магния, натрия, кальция) обуславливают каталитическую активность реакций с образованием активных форм кислорода (пе-роксидного радикала 02*); во-вторых, в присутствии металлов с переменной валентностью (железо, медь) один из продуктов этих реакций Н2О2 становится источником гидроксильных радикалов (НО*), повреждающих кониофаги; в третьих, сами ионы и атомы металлов (цинка, железа, кремния, никеля) способны оказывать непосредственное токсическое действие на клетки бронхиального дерева.

Изучение условий труда работников открытых разрезов по добыче бурого угля ОАО «Дальвостуголь» за 1967-1999 год показало, что они подвергаются влиянию комплекса неблагоприятных производственных факторов: пыли, вибрации, шума, электромагнитных колебаний и микроклимата. Производственная пыль является ведущим из них, оказывая воздействие на рабочих, занятых на буровзрывных работах и транспортировке породы, извлечении угля из карьера, сортировке и погрузке его. Образующаяся пыль относится к аэрозолям дезинтеграции и состоит из бурого угля и вмещающих пород (песка, глины, известняка).

Наибольшая концентрация пыли обнаружена в 19671968 году в помещениях отдела технического контроля (более 1,2-145,5 ПДК), у аммональных мельниц (более 3,3-90,0 ПДК) и центральной угольной сортировки в 1980 году (более 4,517,0 ПДК). Содержание производственной пыли на рабочих местах экскаваторщиков в 1967-1968 году превышало ПДК в 0-1,5 раза, в 1992 году - в 0-2,5 раза, в 1999 - в 0-1,4 раза. Наличие вибрации и неблагоприятных метеофакторов на отдельных рабочих местах могли усугублять действие пылевого фактора. Следовательно, запыленность воздуха в зоне дыхания рабочих открытых разработок бурого угля ОАО «Дальвостуголь» в течение 1967-1999 годов постепенно снижалась, но не достигла параметров нормы, что сохраняет возможность развития профессиональных и экологически обусловленных заболеваний легких.

Концентрация пыли в воздухе карьеров по добыче буро-

го угля на протяжении 1993-1995 года также уменьшалась, достигнув в 1995 году нормы, что сохраняет возможность формирования экологически обусловленной патологии брон-холегочного аппарата у лиц, не занятых непосредственно на работах с повышенным пылеобразованием.

Влияние неблагоприятных условий труда и, в основном, производственной пыли на состояние здоровья и, особенно, респираторной системы работающих подтвердил анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности на одном из разрезов по добыче бурого угля за 1996-1998 год.

Таблица 1

Общая заболеваемость с временной утратой трудоспособности работников Северо-Восточного разреза ОАО «Дальвост-уголь» за 1996-1998 год (в днях и случаях).

Показатель заболеваемости 1996 1997 1998

дни 15939+110,43 Р1<0,001 12949±107,39 Р2<0,001 14474+118,08 Рз<0,001

случаи 858±7,12 Р1<0,001 755±6,41 Р2<0,001 654±6,03 Рз<0,001

Р1 - достоверность показателей заболеваемости в 1996 и 1997 году, Рг - достоверность показателей заболеваемости в 1997 и 1998 году, Рз - достоверность показателей заболеваемости в

1996 и 1998 году.

Изучение нетрудоспособности работников разреза ОАО «Дальвостуголь» показало снижение ее в днях и случаях в

1997 и 1998 году, по сравнению с 1996 годом. Расчет заболеваемости на 100 круглогодичных работающих подтвердил эту тенденцию. Опережающее снижение числа случаев трудопо-терь по сравненю с днями у мужчин и женщин свидетельствовало об увеличении продолжительности каждого случая и, следовательно, тяжести патологии.

В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности в процентах и на 100 круглогодичных работающих в 1996-1998 году основное ранговое место занимала па-12

тология органов дыхания, травмы и болезни костно-мышечной системы, реже причиной нетрудоспособности были заболевания сердечно-сосудистой, нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

Оценка средней длительности временной нетрудоспособности показала незначительное снижение ее в 1997 году (18,42 дня) и повышение в 1998 году (23,03 дня), по сравнению с 1996 годом (18,58 дня), что также подтверждало большую тяжесть каждого случая.

Возрастно-половой анализ заболеваемости установил снижение ее у мужчин в возрасте 30-39 лет при нарастании в 40 лет и старше (при усугублении тяжести патологии).

Профессиональный стаж также оказывал влияние на заболеваемость; с увеличением стажа увеличилось количество дней и в меньшей степени снижалось число случаев нетрудоспособности, что объяснялось повышением трудопотерь у стажированных лиц, особенно при стаже 31-35 лет, что также подтверждает тезис о неблагоприятном влиянии условий труда на заболеваемость.

Для оценки воздействия производственных факторов на работоспособность проанализирована заболеваемость в одинаковых по возрасту, но различных гю влиянию неблагоприятных условий труда профессиональных группах: основной и вспомогательной с одной стороны, инженерно-технических и прочих работников - с другой.

Уровень заболеваемости на 100 круглогодичных рабочих основной и вспомогательной групп за 1996-1998 год значительно превышал показатели инженерно-технических и прочих работников (в 2-5 раз по дням и 1,5-10 по случаям нетрудоспособности), что подтверждает влияние неблагоприятных факторов производства на трудоспособность.

Аналогичная зависимость установлена при изучении заболеваемости органов дыхания за 3 года в различных профессиональных группах. Большие трудопотери в днях в 7-10 раз и случаях в 6,5-11 раз нетрудоспособности у лиц основной и вспомогательной групп по сравнению с инженерно-техническими и прочими работниками подтвердили тезис о причинной связи запыленности воздушной среды с патологи-

ей органов дыхания.

Суммируя полученные данные по заболеваемости с временной утратой трудоспособности с учетом пола, возраста, профессионального стажа, можно сделать вывод о зависимости выявленной патологии от неблагоприятных производственных факторов и, в частности, заболеваний респираторной системы от запыленности воздушной среды. Тенденция к уменьшению трудопотерь на протяжении 3 лет отражает улучшение условий труда, , в том числе уменьшение запыленности на рабочих местах на открытых разработках бурого угля.

Для комплексной оценки цитотоксического и фиброген-ного действия на органы дыхания пыли бурого угля проведен острый и хронический эксперимент на 120 белых крысах. Результаты кратковременного теста на цитотоксичность бурого угля показали изменение клеточного состава бронхоальвео-лярного лаважа.

Таблица 2

Клеточный состав бронхоальвеолярного лаважа после ин-тратрахеального введения пыли бурого угля и кварца (М+т)

Показатель Контроль Пыль бурого угля Пыль кварца

Макрофаги 54,27±6,02 54,50+5,01 * 24,04±6,24 ***

Лимфоциты 30,67+5,56 18,28+3,55 * 15,56+3,07 ***

Нейтрофилы 14,58±4,53 24,19±3,38 59,13±8,96 ***

Эозинофилы 0,37+0,27 3,03+2,38 1,27±0,55

***-Р<0,01; * - Р<0,05.

Высокотоксичная кварцсодержащая пыль вызывала у подопытных животных значительное снижение числа альвеолярных макрофагов, а буроугольная пыль практически не изменила их количество. Это может быть обусловлено преобладанием процессов активации и привлечения макрофагов к месту воздействия частиц угля над их разрушением. При фагоцитозе менее токсичной, чем кварц, пыли угля кониофаг

длительное время остается жизнеспособным. При этом избыточное образование активных форм кислорода происходит не при первичном контакте с пылевыми частицами, а в терминальном периоде жизни «гипертрофированного» кониофага (Величковский Б.Т., 1994, 1998). Достоверно меньшее повышение количества нейтрофилов при действии пыли бурого угля позволило предположить меньшую, по сравнению с кварцем, цитотоксичность бурого угля.

Еще более показательным было увеличение индекса нейгрофильные лейкоциты/альвеолярные макрофаги, превышающего показатель контроля в 1,63 раза. Усиленная мобилизация нейтрофильных лейкоцитов при неизмененном количестве макрофагов, т.е. повышение индекса отношения этих клеток является информационным количественным показателем цитотоксичности и, следовательно, фиброгенности пыли бурого угля.

Системный анализ клеточного состава бронхоальвео-лярного лаважа показал, что основным критерием для оценки цитотоксичности бурого угля (как и кварца) является снижение количества лимфоцитов. Последнее может приводить к нарушению местной иммунной защиты легких.

Доказательством фиброгенного влияния буроугольной пыли на легкие явились данные хронического эксперимента на белых крысах. Анализ морфологических и морфометриче-ских показателей органов дыхания белых крыс после интрат-рахеального введения пыли бурого угля экспозицией 1, 3, 6 и 9 месяцев выявил определенные закономерности формирования патологических изменений.

При одно- и трехмесячном сроке эксперимента прослеживается выраженная защитная реакция в виде отека и клеточной инфильтрации межальвеолярных перегородок, бронхов и сосудов, усиленной десквамации реснитчатого эпителия и увеличения количества слизеобразующих бокаловидных клеток.

Миграция клеточных элементов приводит в трехмесячный срок экспозиции к образованию клегочно-пылевых гранулем, с определенной фазностью изменения клеточного состава гранулем: преобладающая в ранние сроки эксперимента

лимфоидная инфильтрация уменьшается вдвое к концу эксперимента и сменяется нарастанием макрофагальной и фиброб-ластной реакции.

На шестом месяце эксперимента появляются признаки фиброзирования межальвеолярных перегородок, бронхов и сосудов: уменьшается десквамация эпителия бронхов и количество бокаловидных клеток. Данные морфологические изменения были наиболее выраженными на 9-м месяце эксперимента, что является результатом истощения защитных механизмов.

Через 9 месяцев после введения пыли бурого угля продолжают нарастать проявления пневмофиброза и поражения трахеи и бронхов. Усиливаются явления атрофии слизистой оболочки: снижено количество реснитчатых и еще более выраженное - бокаловидных клеток. Сохраняются дистрофические процессы в покровном эпителии бронхов, но индекс десквамации снижается, начиная с шестимесячной экспозиции.

%

90-г

)

80 • • 70-60-50 • • 40«« 30 •• 20-10-о--

81,25±0,25

72,47±0,25 ч

ч

ч

ч

---лимфоциты

-макрофаги

.....лейкоциты

----фибробласты

Ч 47,3±0,24 Ч 42,97+0,22

21,97±0,20

25,00±0,26

30,00±0,21

14,59±0,03, 4,41±0,03

25,00±0,20 4,70±0,20 2,92±0,21 1,74±0,16

+

1 мес.

—I—

3 мес.

6 мес.

9 мес.

Рис. 2, Изменение клеточного состава гранулем в зависимости от длительности эксперимента.

В соединительной ткани бронхов определялся выраженный склероз, сопровождающийся неравномерным сужением их просвета. На фоне деформирующего бронхита в стенках бронхов, вокруг сосудов обнаруживались сливающиеся в конгломераты склерозированные гранулемы с гиалинозом.

Нарастала эмфизема, просветы альвеол были значительно расширены, межальвеолярные перегородки истончены, подвергнуты деструкции. За счет склерозирования стенки сосудов утолщены, индекс кровенаполнения снижен. В лимфатических узлах сохранялись признаки гиперплазии.

Системный дискриминантный анализ количественных, изменений респираторного отдела легких под воздействием ныли показал, что при месячном сроке эксперимента наиболее информативным оказался морфометрический показатель квадратичности альвеол. Через 3 месяца ведущим патомор-фологическим признаком становится увеличение периметра альвеол. После 6-месячного срока наблюдения зафиксировано также выраженное увеличение периметра альвеол, Девятимесячный эксперимент характеризовался дальнейшим нарастанием периметра альвеол легких. Полученные на всех сроках эксперимента результаты оказались высокодостоиерными по сравнению с контролем.

Системный анализ полученных данных позволил сделать заключение о том, что важным дифференциально-диагностическим критерием патоморфоза легких является периметр альвеол, отражающий не только количественную, но и качественную характеристику патологического процесса, подтверждающий значение эмфиземы.

Таким образом, морфологические изменения в легких белых крыс после однократного введения пыли бурого угля соответствуют картине экспериментального антракосиликоза (смешанной интерстициально-гранулематозной форме), хронического бронхита и эмфиземы. Особенностью выявленной в эксперименте пылевой патологии является выраженность эмфиземы легких, фазиоегь изменений в бронхах (гипертрофия слизистой оболочки с последующей атрофией и метаплазией эпителия).

Развитие очагового и диффузного пневмофиброза, эм-

физемы и хронического бронхита после введения буроугольной пыли приводит к изменению сосудистого русла респираторного аппарата белых крыс и формированию легочной гипертензии.

Изучение проблемы воздействия буроугольнопородной пыли на органы дыхания продолжено на клиническом этапе исследования. Под наблюдением находилось 121 мужчина, из них 60 больных (49,59%) с пневмокониозом 1-й стадии, 8 (6,61%) - с пылевым бронхитом 2-й стадии и 53 (43,80%) - с хроническим простым катаральным необструктивным бронхитом. Средний возраст больных пневмокониозом составил 57,04±7,07 лет, пылевым бронхитом - 53,75±2,10 лет, хроническим бронхитом -53,46±0,91 лет, что связано с длительностью «пылевого» стажа. Стаж работы в условиях воздействия производственной пыли равнялся 28,02+0,04 года у пациентов с пневмокониозом, 25,33±1,88 года - с пылевым бронхитом и 22,68±0,72 года - с хроническим бронхитом.

Эмфизема легких, выявленная у большинства обследованных, носила иррегуляторный и панацинарный характер, обусловленный развитием пневмофиброза и токсическим влиянием буро-угольной пыли на все слои стенок бронхов и на альвеолы.

Профессиональный контингент был представлен машинистами и помощниками машинистов экскаваторов (61,98%), машинистами бульдозеров (11,57%), взрывниками (9,09%), машинистами бурильных станков (4,96%), слесарями (5,78%) и лицами прочих профессий (6,61%). Среди сопутствующей патологии преобладала ишемическая болезнь сердца, установленная при пневмокониозе, пылевом и хроническом бронхите в 63,3 - 43,4 -4,75% случаев и остеохондроз позвоночника (43,33 - 47,17 - 50% соответственно); реже диагностировались кохлеоневрит (50 -41,8 - 37,5%) и вибрационная болезнь (36,67 - 35,85 - 25%), хронический пиелонефрит и язвенная болезнь.

Кашель, одышка и боли в грудной клетке были основными жалобами больных пневмокониозом, при этом наличие сухого кашля с периодическим отделением мокроты (в 18,33%) было обусловлено атрофией слизистой бронхов. Боли в грудной клетке беспокоили третью часть пациентов; слабость и потливость (в 36,67% и 20%) была обусловлена обострением бронхолегочной инфекции и сопутствующей патологией. Симптоматика пылевого

бронхита отличалась большей выраженностью, кашель с мокротой и одышка выявлялись у всех больных, слабость и потливость - в 75% случаев. Субъективные проявления хронического бронхита оказались менее выраженными, чем в предыдущих группах. Гнойный характер мокроты выявлялся при пылевом бронхите (37,50%), реже (6,67% и 47,55%) при пневмокониозе и хроническом бронхите. Частота курения составила у больных 87,76 -95%, что способствовало развитию патологии легких. Заболевания верхних дыхательных путей у большинства пациентов с пневмокониозом (65%), пылевым (87,50%) и хроническим (50,94%) бронхитом также потенцировали действие пыли на рес пираторную систему.

гшевмокониоз хронический бронхит пылевой бронхит

□ Машинисты и пом.маш. экскаваторов ЕШ Бульдозеристы

0 Взрывники

□ Машинисты бур. станка ШСлесари

□ Прочие

Рис. 3. Профессиональный состав больных пневмокониозом, пылевым и хроническим бронхитом (в %).

Основными клиническими симптомами у всех больных были цианоз (54,54%) и признаки эмфиземы в виде расширения грудной клетки и коробочного оттенка перкуторного звука (37,19% и 64,46%), определяемые у больных хроническим бронхитом, пневмокониозом и, особенно, пылевым бронхитом. Брон-хоспазм и эпигастральная пульсация также чаще выявлялись при

пылевом бронхите.

Таким образом, субъективные и объективные проявле-: ния патологии легких чаще наблюдались при пылевом бронхите и реже при пневмокониозе и хроническом бронхите.

Оценка гемограммы у обследованных больных не выявила отклонений от физиологической нормы, анализ биохимических тестов свидетельствовал о значимом, по сравнению с контролем, увеличении фибриногена, церулоплазмина, сиа-ловой кислоты и серомукоида, но только последний показатель превышал норму. Повышение концентрации фибриногена, серомукоида и сиаловых кислот у всех обследованных отражает воспалительно-деструктивные процессы в легочной ткани, свойственные пылевому воздействию.

Увеличение церулоплазмина у всех обследованных можно рассматривать как результат его участия в гомеостазе меди и играющего роль реактанта острой фазы воспаления легких и бронхов.

Микробный пейзаж мокроты у больных, подвергающихся действию угольно-породной пыли, был представлен преимущественно ассоциацией микрофлоры, в которой преобладали пневмококки и нейсерии. Наибольшая обсемененность мокроты установлена при пылевом бронхите и пневмокониозе, что нашло отражение в частоте обострений бронхолегоч-ной инфекции.

Суммируя результаты клинических и биохимических исследований при профессиональной и экологически обусловленной патологии легких, следует отметить их своеобразие. При нормальных показателях гемограммы, что характерно для начальной стадии пылевой патологии легких, повышение фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот и церулоплазмина отражает степень выраженности воспалительно-деструктивных процессов в легких и метаболизм соединительнотканных процессов при пылевом воздействии.

Оценка иммунного статуса у больных с патологией легких, занятых открытой добычей бурого угля, показала нарушение клеточного и гуморального звена. Количество лейкоцитов у всех обследованных не отличалось от показателей контрольной группы и только при пылевом бронхите в связи

с обострением инфекции оно превышало контрольные цифры.

Лимфопения, выявленная во йсех наблюдениях, также была более выраженной у пациентов с пылевым бронхитом, что можно объяснить цитотоксическим действием производственной пыли (Алексеева О.Г., 1987). Цитотоксичность бу-роугольной пыли со снижением количества лимфоцитов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа доказана нами в эксперименте.

Установленное снижение уровня Т-лимфоцитов у всех наблюдаемых было большим у лиц с пневмокониозом (36,02+0,14%), чем с хроническим и особенно пылевым бронхитом. Изучение популяций Т-лимфоцитов выявило одновременное снижение количества хелперов и супрессов у всех больных, за исключением повышения их при пылевом бронхите (10,66±0,10%), связанное с наличием инфекционно-воспалигельного компонента. Снижение хелперного и су-прессорного потенциала лимфоцитов может быть результатом наличия в буром угле не только углерода и кварца, но и поликарбоновых кислот и аллергизирующих элементов: бериллия, хрома, никеля, кобальта. Изменение гуморального звена иммунитета характеризовалось увеличением количества В-лимфоцитов (более выраженном при пневмокониозе -20,50±0,12%), что может быть следствием активации хелпер-ной активности Т-лимфоцитов.

Установлен дисбаланс концентрации основных классов сывороточных иммуноглобулинов. Содержание 1дА и 1§М оказалось сниженным во всех наблюдениях, по сравнению с контролем, а ^ - повышенным при пневмокониозе, хроническом бронхите и сниженным при пылевом бронхите.

К снижению защитных реакций организма могла привести и редукция синтеза активирующего систему комплемента и фагоцитоз.

Концентрация была повышена ири пневмокониозе и хроническом бронхите, а при пылевом бронхите снижена. Угнетение синтеза комплемента у лиц с пневмокониозом и хроническим бронхитом и активация его при пылевом бронхите сопровождалось усилением фагоцитоза в первых двух группах и снижением в третьей.

□ Т-лимфоциты

□ Т-супрессоры

□ Т-хелперы ОВ-лимфоциты

контроль пневмокониоз хронический пылевой

бронхит бронхит

Рис. 4. Содержание Т-лимфоцитов, хелперов, супрессоров и В-лимфоцитов у больных пневмокониозом, хроническим и пылевым бронхитом (в %).

Выявленные у наших больных ослабление клеточного и дисфункция гуморального иммунитета свидетельствуют об участии. иммунных механизмов в патогенезе заболеваний. Снижение количества Т-лимфоцитов, хелперов и, особенно, супрессоров при повышении синтеза В-лимфоцитов и уменьшение продукции комплемента в сыворотке крови свидетельствует о развитии вторичного иммунодефицита.

Так как морфологическим субстратом изменений в легких после введения буроугольной пыли была лимфоидно-макрофагальная гранулема, а в лимфатических узлах выявлена гиперплазия паракортикальной зоны, то с учетом полученных иммунологических нарушений можно предполагать формирование гиперчувствительности замедленного типа по общепринятым критериям (Пыцкий В.И., 1999).

Выраженность рентгенологических изменений проана-

лизирована у всех больных. Во всех случаях пневмокониоза диагностирована 1-я стадия смешанной (интерстициально-узелковой) формы заболевания с первоначальной локализацией патологического процесса в средних и с последующим распространением на нижние и верхние отделы легких, что важно для своевременной ранней диагностики заболевания. Преобладали изменения категории «р» и «б», свойственные ранним проявлениям пневмокониоза. Во всех наблюдениях выявлена эмфизема, в 96,97% - изменения корней легких и в 38,33% - патология плевры. . Основными рентгенологическими признаками пневмокониоза было усиление и деформация легочного рисунка, наличие узелковых теней и эмфизема, поражения плевры и петрификаты встречались реже. Динамическое исследование в течение 1-8 лет указывало на медленное прогрессирование рентгенологических изменений (7,51 ±0,3 8 года). При пылевом бронхите отмечено усиление легочного рисунка, его деформация и изменения корней легких у 3/4 пациентов, повышение прозрачности легочной ткани в 100%, патология плевры - у четвертой части больных. Рентгенологическая картина хронического бронхита отличалась меньшими нарушениями и характеризовалась усилением легочного рисунка (в 58,49%) и его деформацией (в 84,90%), эмфиземой (45,28%), тяжистостью корней легких (в 58,49%), изменениями плевры (в 28,30%) и наличием петрификатов (в 15.09%). Наличие ячеисто-петлистой деформации средних и нижних отделов у больных хроническим бронхитом можно рассматривать как результат воздействия пыли, содержащей минеральные примеси.

Развитие эмфиземы легких, являющейся частым проявлением профессиональной и эколог ически обусловленной патологии от воздействия буроугольнопородной пыли, могло зависеть от содержания в производственной пыли углерода, диоксида кремния и минеральных примесей. Наличие эмфиземы у большинства обследованных явилось результатом развития пневмофиброза и токсического влияния производственной пыли на бронхи и альвеолы, что позволило предполагать ее иррегуляторный и панацитарный характер. Важная роль эмфиземы в развитии легочных заболеваний у работни-

ков открытых разработок бурого угля подтверждена также клиническими, рентгеноденситометрическими и экспериментальными данными.

Таким образом, рентгенологические изменения в легких под воздействием буроугольнопородной пыли развивались через 20 и более лет в виде смешанной (интерстициально-узелковой) формы антракосиликоза, хронического бронхита и эмфиземы. Результатом влияния производственной пыли было формирование диффузного фиброза при пылевом и хроническом бронхите и наличие узелковоподобных теней в легких у лиц с хроническим бронхитом. Особенностью выявленной патологии легких у всех обследованных было частое присоединение эмфиземы и отсутствие туберкулеза легких. Компьютерная томография легких, использованная для уточняющей диагностики, выявляла узелковые тени, очаговый и диффузный пневмофиброз и эмфизему.

Бронхоскопическое исследование позволило оценить изменения слизистой бронхиального дерева у работников открытых разработок бурого угля.

100 -ЗЬ

80 60 40 20 0

80

75

72,09

15

9,3

■Н—

Пневмокониоз Пылевой бронхит Хронический

бронхит

□ атрофия слизистой оболочки трахеи и бронхов 1

□ гипертрофия слизистой оболочки трахеи и бронхов

Рис. 5. Эндоскопическая характеристика слизистой оболочки трахеи и бронхов у больных пневмокониозом, пылевым и хроническим бронхитом,

Характерным признаком бронхоскопической картины у большей части обследованных было развитие дйффузного эн-добронхита с атрофией слизистой оболочки бронхов (у 32 человек с пневмокониозом, 6 с пылевым и 31 с хроническим бронхитом). Аналогичные нарушения установлены при проведении эксперимента на белых крысах. Отмечена прямая зависимость частоты атрофических изменений от возраста, пылевого стажа и концентрации производственной пыли, что подтверждает значение производственной пыли.

Полученные нами данные о частом развитии атрофии слизистой оболочки бронхиального дерева могут служить морфологическим критерием развития пылевой и экологически обусловленной патологии от воздействия буроугольно-породной пыли, дифференциальным признаком, отличающим их от бронхитов воспалительной этиологии, и ранним проявлением пылевого воздействия, то есть признаком экологического риска и профессиональной патологии. Трахеобронхи-альный секрет у подавляющего числа больных был скудным и слизистым, что можно связать с атрофическими изменениями бронхов. Снижение эластичности трахеи и бронхов чаще встречалось у пациентов с пневмокониозом (35%) и пылевым бронхитом (37,50%), имеющих наибольший стаж работы. Активность воспалительного процесса в бронхах была слабо выраженной, составляя по 1.Ье1топе при пневмокониозе 0,68±0,08, пылевом и хроническом бронхите - 1,12±0,01 и 0,84±0,11.

Еще более показательным было изменение индекса активности эндобронхита по формуле, предложенной Овчарен-ко С.И. и соавт. (1998), подтвердившим меньшую активность воспаления при пневмокониозе и хроническом бронхите, чем при пылевом бронхите. Дистония трахеи и главных бронхов чаще наблюдались при пылевом бронхите (25%) и пневмокониозе (17,50%). Пылевые пятна слизистой оболочки бронхиального дерева определялись в 10% при пневмокониозах, 12,5% при пылевом и 4,65% при хроническом бронхите при действии пыли в повышенной концентрации. Врожденная па-

тология органов дыхания, ускорившая развитие пылевой патологии, диагностирована в .4,65-7,50%. Браш-биопсия подтвердила данные эндоскопического и экспериментального морфологического исследования, у большей части больных выявлена атрофия слизистой оболочки бронхов, пролиферация цилиндрического эпителия, в 25% - плоскоклеточная метаплазия слизистой, а также гиалиноз базальной мембраны и склероз стромы. Более значительными эти изменения были у больных пневмокониозом, имеющих наибольший пылевой стаж. Таким образом, особенностями изменений слизистой оболочки бронхиального дерева явилось преобладание атро-фического эндобронхита, скудности секрета и слизистый характер его при минимальной активности воспаления, что обусловило своеобразие пневмокониоза, пылевого и хронического бронхита у работников открытых разработок бурого угля.

При исследовании функции внешнего дыхания больных пневмокониозом большинство показателей укладывались в параметры нормы, и только величина ПОС и МОС25 была ниже нормальных значений в контроле, что соответствовало очень легкому нарушению бронхиальной проходимости при незначительно сниженной ЖЕЛ.

Подобная направленность изменений сохранилась у больных хроническим бронхитом, но все показатели, кроме МОС25 и МОС50, были ниже, чем у пациентов с пневмокониозом, а ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ИВТ, МОС50 и МОС25 оказались меньше контрольных, что расценено как легкое снижение бронхиальной проходимости при незначительном снижении ЖЕЛ.

Функция внешнего дыхания при пылевом бронхите была нарушена в наибольшей степени. Умеренное снижеиие ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПОС и легкое снижение ОФВ( и МОС25 соответствовали уменьшению бронхиальной проходимости (то есть преобладанию обструктивного типа вентиляционных расстройств, характерных для пылевого бронхита).

При этом максимальный объем скорости воздушного потока у пациентов с пневмокониозом и хроническим бронхитом был нарушен на уровне крупных бронхов, а с пылевым бронхитом - крупных, мелких и средних.

Выявленные изменения проанализированы также с уче-

том типа и степени выраженности вентиляционных нарушений (Канаев Н.Н., 1980). Установлены довольно умеренные нарушения внешнего дыхания у большинства обследованных лиц. Так, у 42,15% лиц, в основном, с пневмокониозом и хроническим бронхитом показатели оценены как нормальные, в 56,20% вентиляционная функция была снижена до I-П степени, в 1,65% - III степени. Преобладал смешанный тип нарушений, характерный для пылевого воздействия на легкие. У пациентов с пневмокониозом доминировал смешанный тип дыхательной недостаточности (28,33%), в основном, 1-й степени (48,33%), у больных хроническим бронхитом отмечались меньшие изменения вентиляции, смешанный тип дыхательной недостаточности был преобладающим, чаще выявлялась 1-я степень нарушений (43,39%). При пылевом бронхите установлены наиболее выраженные нарушения вентиляции, они носили смешанный характер и достигали у большей части больных 2-й степени (62,50%).

Таким образом, при пневмокониозе, пылевом и хроническом бронхите установлены в большинстве случаев умеренные нарушения функции внешнего дыхания с преобладанием смешанной формы изменений. Наибольшие отклонения выявлены при пылевом бронхите и меньшие при пневмокониозе и хроническом бронхите. Причиной их являются диффузный фиброз легких, эмфизема и хронический бронхит, смешанный тип нарушений обусловлен фиброзом, эмфиземой и обструкцией бронхов.

Среди показателей максимального объема скорости потока воздуха у всех больных зарегистрированы изменения ПОС и МОС25, отражающие нарушение бронхиальной проходимости на уровне крупных бронхов, именно нисходящий характер поражения бронхиального дерева характерен для пылевой патологии легких (Волкова В.М., Милишникова В.В., Российская JI.H., 1990). Показатели проходимости средних и мелких бронхов (МОС50 и МОС75) у лиц с пневмокониозом и хроническим бронхитом, были в пределах нормы; при пылевом бронхите установлено их легкое и умеренное снижение. Но если при пневмокониозе и хроническом бронхите снижение ЖЕЛ преобладало над выраженностью уменьшения

ОФВ1/ЖЕЛ и сочеталось с начальными проявлениями нарушения проходимости крупных бронхов, то при пылевом бронхите были больше снижены максимальные объемные скорости движения воздуха при незначительно сниженных ЖЕЛ и ОФВх / ЖЕЛ. Причиной выявленных сдвигов явились диффузный пневмофиброз, эмфизема и нарушение проходимости, бронхов.

Суммируя результаты изучения функции внешнего дыхания, следует отметить, что при пневмокониозе и хроническом бронхите она может оставаться нормальной, а развившееся нарушение вентиляционной функции носит смешанный характер в сочетании с начальными признаками снижения проходимости на уровне крупных бронхов. Пылевой бронхит сопровождается более выраженными изменениями вентиляции, в большей степени форсированного выдоха за счет присоединения инфекции, а также обструкции на уровне мелких, средних и крупных бронхов.

У пациентов с пневмокониозом и хроническим бронхитом РаС>2 и РаС02 были нормальными (но сниженными но сравнению с контролем по РаОг и повышенными по РаСОг), а при пылевом бронхите сопровождались гипоксемией (14,47±0,12 кПа) и гиперкапнией (7,20±0,30 кПа). Изменение легочного газообмена связано с неравномерностью альвеолярной вентиляции, гиповентиляцией и нарушением диффузии кислорода на этапе альвеолярный воздух - кровь. Наши морфологические исследования доказали наличие бронхита, эмфиземы, пневмосклероза и редукции кровяного русла, а данные рентгеноденситометрии - неравномерность легочной вентиляции.

Для диагностики легочного сердца у лиц с патологией легких, подвергающихся воздействию буроугольнопородной пыли, были использованы электрокардиографический и эхо-кардиографический методы исследования.

Прямые (гипертрофия правых отделов сердца) и косвенные (повышенная нагрузка на правые отделы сердца и блокада правой ножки пучка Гиса) проявления хронического легочного сердца чаще встречались при хроническом пылевом бронхите и пневмокониозе, реже при хроническом бронхите,

что соответствовало выраженности клинико-функциональных нарушений при этих заболеваниях, при этом гипертрофия правого предсердия и желудочка установлена в небольшом числе случаев (4,35-25%). Ранние признаки легочно-артериальной гипертензии выявлены с помощью эхокардио-графии. Линейный размер правого желудочка был больше показателей контроля у всех пациентов, но при хроническом бронхите (24,02±0,06 мм) это повышение было недостоверным, при пневмокониозе (29,13±0,03 мм) почти достигало критического уровня в 30 мм и только при пылевом бронхите (30,17+0,08 мм) превосходило его. Толщина передней стенки правого желудочка в диастолу оказалась увеличенной во всех наблюдениях, но у лиц с хроническим бронхитом различия тоже оказались незначимыми, с пневмокониозом (4,92±0,001 мм) приближались к границе нормы в 5 мм, с пылевым бронхитом (5,83±0,05 мм) свидетельствовали о гипертрофии правого желудочка. Среднее давление в легочной артерии было выше контроля (14,92+0,61 мм рт. ст.) во всех случаях, но это увеличение было минимальным при хроническом бронхите (14,94+0,07 мм рт. ст.), значимо повышенным при пневмокониозе (17,92+0,05 мм рт. ст.), а при пылевом бронхите (33,50+0,26 мм рт. ст.) соответствовало II степени легочной гипертензии. Укорочение времени ускорения кровотока в легочной артерии претерпело наиболее достоверные изменения. У пациентов с хроническим бронхитом время ускорения снизилось до 0,150±0,0002 сек., с пневмокониозом до 0,146±0,03 сек., с пылевым бронхитом до 0,121±0,003 сек (в контроле -0,159+0,003 сек.). Таким образом, наиболее ранним и достоверным тестом верификации легочно-артериальной гипертензии у наших больных оказалось время ускорения кровотока в легочной артерии. Применение эхокардиографии выявило легочную гипертонию у 78% больных пневмокониозом, 56% хроническим и 100% пылевым бронхитом, в то же время при клиническом и электрокардиографическом обследовании она была установлена у менее половины больных. Следовательно, эхокардиография с допплеровским исследованием давления в легочной артерии и другими показателями дает для

диагностики легочного сердца больше, чем традиционные клинические методы исследования. Корреляционная связь между средним давлением в легочной артерии и парциальным давлением кислорода имела значительную отрицательную величину при пневмокониозе (г=-0,65) и высокую при хроническом (г=-0,87) и пылевом бронхите (г=-0,99), что подтверждает влияние гипоксемии на развитие легочной гипертензии. Отмечена также положительная корреляция среднего давления в системе легочной артерии и пылевого стажа при хроническом бронхите (г=+0,69), пневмокониозе (г=+0,85) и пылевом бронхите (г=+0,94).

Исследование регионарной вентиляции легких с применением рентгенофункциональных методов позволило объективизировать оценку функции внешнего дыхания и расширить возможности ее раннего нарушения. Изменения рентге-ноденситометрических показателей установлены у всех обследованных. Снижение интегральной вентиляции до 2-й степени выявлено при пневмокониозе (55,96±3,98%) и пылевом бронхите (53,93±3,05%) и до 1-й степени при хроническом бронхите (72,10±3,01%); в сравнении со спирографическими тестами она оказалась на порядок ниже. Распределение зональной вентиляции претерпело аналогичные изменения.

Наибольшее снижение рентгеноденситометрических колебаний установлено в средних зонах обоих легких, особенно у больных пневмокониозом (52,73±3,49%Д и 50,33+2,79%Д) и пылевым бронхитом (51,25±2,87%Д и 48,00±3,81%Д). Особенностью зональной вентиляции при пневмокониозе и пылевом бронхите было выраженное уменьшение вентиляции средних зон с относительным превалированием верхних, при хроническом бронхите снижение вентиляции средних зон сочеталось с меньшими изменениями нижних отделов. Суммарная вентиляция оказалась сниженной в той же степени, что и интегральная, причем функция правого легкого пострадала больше левого (по сравнению с контролем). Это объясняется большим поражением правого легкого при пылевом воздействии за счет анатомического строения правого главного бронха. Оценка удельной вентиляции легких подтвердила вы-30

явленные при зональной денситометрии гиповентиляцию средних и нижних зон с гипервентиляцией верхних с большей выраженностью этих изменений при пневмокониозе и пылевом бронхите, чем при хроническом бронхите. Такое нарушение апикально-базального градиента вентиляции, обеспечивающего вентиляционно-перфузионные отношения в легких, проявляющиеся снижением вентиляции в средних отделах и увеличением в верхних при пневмокониозе и пылевом бронхите, явилось результатом не только патологии дыхательной функции, но и ее неравномерности. Изучение зонального распределения амплитуды вдоха у больных пневмокониозом и хроническим бронхитом показало нарушение закономерности нарастания ее в апикально-базальном направлении, гак как процентный вклад вдоха имел максимальные значения в области верхушек легких (более выраженные при пневмокониозе). При пылевом бронхите при сохраненном градиенте нарастания вдоха сверху-вниз отмечено снижение амплитуды вдоха в средних зонах и увеличение в верхних и нижних. Результаты зональной и удельной денситометрии, а также зонального распределения амплитуды вдоха, сопряженные с рентгенологическим исследованием, показали, что буро-угольноиородная пыль в первую очередь вызывает патологические изменения средних и нижних отделов. Верхние отделы компенсируют эти нарушения, увеличивая свою функцию. Возможен переход гиперфункции верхних отделов легких в эмфизематозные изменения, охватывающие в дальнейшем все легочные поля (Дегтярев В. А., 1998).

Резюмируя результаты рентгеноденситометрии, можно сделать вывод о снижении интегральной, суммарной и зональной вентиляции легких до 2-й степени при пневмокониозе и пылевом бронхите и до 1-й степени при хроническом бронхите. Нарушения зональной и удельной вентиляции, амплитуды вдоха в дыхательном цикле свидетельствовали об изменении градиента вентиляции за счет снижения функции средних и нижних отделов и компенсаторной вентиляции верхних у обследованных больных. Гетерогенность вентиляции, верифицированная нами с помощью рентгеноденситометрии, является одним из механизмов развития пылевой па-

тологии легких. Выявленные рентгеноденситометрические нарушения вентиляции позволяют предполагать развитие пылевой патологии легких раньше рентгенологических и спирогра-фических методов, определять их топику.

Для диагностики пневмокониоза, хронического и пылевого бронхита применен метод дискриминантного анализа. На основании обучающей выборки с указанием пылевого стажа ПС), превышения ПДК пыли (ППДК), эмфиземы легких (ЭЛ), наличия узелковых теней (УТ), деформации легочного рисунка (ДЛР) и атрофии слизистой бронхов (АСБ) сформирована модель прогнозируемого риска (ПР) развития пневмокониоза (ПК), пылевого (ПБ) и хронического (ХБ) бронхита у работников открытых разработок бурого угля.

Прогнозируемый риск для пневмокониоза - 32,54±1,32, пылевого бронхита - 28,31±2,65, хронического бронхита -20,11+1,12. Достоверность диагностики по обучающей выборке составила для пневмокониоза - 95%, хронического бронхита -96,23%, пылевого бронхита - 75%. Полученная формула прогнозирования развития заболеваний органов дыхания у работающих в условиях воздействия буроуголыюпородной пыли улучшит раннюю диагностику пневмокониоза, пылевого и хронического бронхита, а также позволит формировать группы риска для проведения динамического наблюдения и профилактического лечения.

ПРпк=-152,3+14,9*ПС-1,8«ППДК-2>ЭЛ-51 >УТ-17,1 «ДЛР-20,6«АСБ ПРхб=-170,5+16,3*ПС-0,4«ППДК-14,9.ЭЛ-62,5*УТ-17,7«ДЛР-18,7*АСБ ПРш;=-139,2+14,4*ПС-0, б*ППДК-16,б»ЭЛ-52,6*ЭЛ-16,1 «ДЛР-14,6*АСБ

ВЫВОДЫ

1. Химический, минерало-петрографический, рентгенострук-турный, атомно-абсорбционный и спектральный анализ бурого угля Райчихинского месторождения показал наличие кристаллических и аморфных структур, углерода, кремния, железа, алюминия, а также марганца, титана, калия, натрия, магния и в меньшем количестве других элементов.

2. Работники открытых разработок бурого угля подвергаются воздействию буроугольнопородной пыли, содержащей 10,65% свободного диоксида кремния, а также алюминий, железо и в меньшем количестве кальций, натрий, калий, магний и другие элементы.

3. Преобладание заболеваний органов дыхания в структуре грудопотерь работников разреза по добыче бурого угля, увеличение заболеваемости с удлинением стажа работы, а также повышенная временная нетрудоспособность лиц основной и вспомогательной групп доказывает влияние производственных факторов и, в частности, пылевого на заболеваемость с временной утратой трудоспособности респираторной системы.

4. Повышенная концентрация кремния, кальция, цинка, железа и меди в крови у больных пневмокониозом, а также в легких экспериментальных животных после воздействия пыли бурого угля свидетельствует об их участии в механизме развития пылевой патологии легких.

5. Результаты проведенного хронического эксперимента на белых крысах подтверждают цитотоксические и фиброген-ныс свойства буроугольной пыли и ее способность вызывать развитие хронического бронхита, антракосиликоза, эмфиземы, редукцию сосудов легких.

6. Особенностью патоморфоза легких под влиянием пыли бурого угля является развитие деформирующего и очагового пневмосклероза через 6 месяцев эксперимента, атрофии слизистой оболочки бронхов и эмфиземы легких.

7. Основными нозологическими формами патологии от воздействия буроугольнопородной пыли были профессиональные (антракосиликоз и пылевой бронхит) и экологически обусловленные (хронический бронхит) заболевания, развивающиеся через 28,02+0,04 года, 25,3911,88 года и 22,68+0,72 года работы соответственно.

8. Хронический бронхит и пневмокониоз проявлялись менее выраженной клинической симптоматикой, чем пылевой бронхит. Особенностью этих заболеваний было частое присоединение эмфиземы и отсутствие туберкулеза легких.

9. Рентгенолргические изменения в легких, выявляемые у ра-

ботников буроугольных разрезов, развиваются через 20 и более лет стажа работы и характеризуются развитием смешанной (интерстициально-узелковой) формы антракосили-коза, картиной хронического бронхита и эмфиземы легких.

10. Бронхоскопическая картина при пневмокониозе, пылевом и хроническом бронхите отличалась преобладанием атрофи-ческого эндобронхита с минимальной активностью воспаления. Атрофические изменения были более выражены у больных пневмокониозом, воспалительные при пылевом бронхите, снижение эластичности трахеи и бронхов чаще встречались у лиц с пневмокониозом и пылевым бронхитом.

11. У больных с патологией легких от воздействия буроуголь-но-породной пыли установлено снижение клеточного и дисфункция гуморального иммунитета. Уменьшение количества Т-лимфоцитов, хелперов и, особенно, супрессоров при повышении синтеза В-лимфоцитов и 1§0, редукции комплемента и неэффективного фагоцитоза свидетельствовало о развитии вторичного иммунодефицита, а в комплексе с морфологическими изменениями гиперчувствителыюсти замедленного типа.

12. Снижение рентгенденситометрических показателей (интегральной, суммарной и зональной вентиляции легких) при пылевом бронхите и в меньшей степени при пневмокониозе и хроническом бронхите является ранним признаком нарушения вентиляции легких. Уменьшение функции средних и нижних отделов при гипервентиляции верхних отделов отражает особенности формирования вентиляционной недостаточности и пылевой патологии легких от воздействия бу-роугольнопородной пыли.

Практические рекомендации

1. Экспериментальные и клинические исследования показали, что буроугольнопородная пыль способна вызывать профессиональную и экологически обусловленную патологию легких: узелково-интерстициальную форму антракосилико-за, пылевой бронхит и хронический катаральный бронхит, что необходимо учитывать при проведении периодических

осмотров.

2. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности работников открытых разработок бурого угля зависит от возраста, иола, стажа и производственных неблагоприятных факторов, имеется причинно-следственная связь болезней органов дыхания с запыленностью воздушной зоны.

3. Для суждения о патогенном действии производственной пыли на респираторную систему работающих рекомендуется исследование ее элементного состава.

4 Особенностью заболеваний легких от воздействия буро-угольнопородной пыли является медленное развитие, формирование атрофии слизистой оболочки бронхов и эмфиземы у большинства больных, отсутствие осложнения туберкулезом,

5. Развитие пылевой патологии по результатам рентгенологического и рентгеноденситометрического исследования начинается со средних отделов, затем распространяется на нижние и верхние отделы.

6. Для оценки минерального обмена у пациентов с патологией легких от воздействия буроугольнопородной пыли рекомендуется определение в крови содержания Ре, Са,

81, Си, №.

7. Для ранней диагностики пылевой патологии легких и ее осложнений наряду с учетом клинических симптомов показана рентгеноденситомегрия, эхокардиография и исследование иммунного статуса.

8. Функция внешнего дыхания при пневмокониозе и хроническом бронхите может оставаться неизменной, сформировавшиеся нарушения вентиляции носят умеренный, в основном, смешанный характер. Пылевой бронхит сопровождался более выраженными изменениями с преобладанием обструкции, а также гипоксемией и гиперкапнией.

9 Эхокардиографическое исследование выявляет начальные признаки хронического легочного сердца при пылевом бронхите и латентные проявления его у лиц с пиевмоко-ниозом и хроническим бронхитом.

10. Для профилактики заболеваний легких у работников от-

крытых разработок бурого угля рекомендуется использование предложенных организационно-административных, санитарно-гигиенических и биологических методов.

11. Для прогнозирования развития пылевой и экологически обусловленной патологии органов дыхания у работников, занятых открытой добычей бурого угля, желательно использование предложенной модели развития пневмоко-ниоза, пылевого и хронического бронхита и «Способа диагностики пневмокониозов» (заявка на изобретение № 9910740/14 (007869) от 09.04.99.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинические проявления пневмокониозов в условиях Приамурья // В тез. X конференции терапевтов. - Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. - Благовещенск, 1985. - С. 59-61 (соавт. Пронина Е.И., Алямкин Р.Ф., Гоборов Н.Д.).

2. Клинико-рентгенологическая характеристика пневмокониозов в условиях Амурской области // В тез. Всероссийского научного медицинского общества терапевтов и научного Совета по терапии МЗ РСФСР. - Москва, 1979. -С. 22 (соавт. Пронина Е.И.).

3. Структура и особенности профессиональной патологии в Амурской области // В сб. «Труды Благовещенского медицинского института», том II - Благовещенск, 1992, С. 221226.

4. Влияние пыли бурого угля на морфологию легких в эксперименте // В мат. 3 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург, 1992. - 78 (соавт. Левченко Н.Р.).

5. Бронхиальная патология у работающих в условиях воздействия пыли бурого угля // В мат. 4 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1994. -808 (соавт. Левченко Н.Р.).

6. Изменения в легких белых крыс после введения пыли бурого угля и его шлака // В мат. 5 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1995. ~ 267 (со-

авт. Левченко Н.Р.).

7. Флюорофункциональный скрининг и уточняющая лучевая диагностика пневмокониозов // В мат. 5 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1995. -718 (соавт. Брусник О.Н., Ленгиин A.B., Гаврилова H.H., Леншин П.А.).

8. К морфогенезу экспериментального ангракосиликоза // В мат. 6 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. - 1516 (соавт. Левченко Н.Р.).

9. Комплексная лучевая диагностика в решении проблем пневмокониозов // В мат. 6 национального конгресса по болезням органов дыхания. — Новосибирск, 1996. - 1517 (соавт. Леншин A.B., Петрова Г.К., Гаврилова H.H.),

10. Характеристика пылевого фактора и профессиональной патологии у лиц, подвергающихся действию пыли бурого угля // В мат. 7 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1997. - 1148 (соавт. Левченко

~ Н.Р., Трензелева Е.В.).

11. Этиология и клиника пневмокониоза у работников, занятых добычей бурого угля открытым способом // Организация медицинской помощи, современные методы диагностики, лечение и профилактика заболеваний внутренних органов. - Благовещенск, 1998, С. 107-108 (соавт. Левченко Н.Р.),

12. Условия труда и профессиональная патология у рабочих открытых разработок бурого угля // Организация медицинской помощи, современные методы диагностики, лечение и профилактика заболеваний внутренних органов. -Благовещенск, 1998, С. 109-110 (соавт. Карпова В.В., Чернявский Г.И.).

13. Некоторые особенности этиопатогенеза пылевой патологии легких от воздействия пыли бурого угля // В мат. 8 национального конгресса по болезням органов дыхания. -Москва, 1998. -XLII.31 (соавт. Ландышев Ю.С., Левченко Н.Р., Чернявский Г.И.).

14. Особенности клиники пневмокониоза у рабочих открытых разработок бурого угля // В мат. 8 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1998. -

XLII.32 (соавт. Ландышев Ю.С., Левченко Н.Р,).

15. Системный анализ количественных изменений респираторного отдела легких при экспериментальном антракоси-ликозе // В мат. III Дальневосточной конференции с всероссийским участием, «Новые научные технологии в Дальневосточном регионе». - Благовещенск, 1999, С. 90 (соавт. Зиновьев C.B., Прокопенко A.B.).

16. Особенности этиологии и морфогенеза антракосиликоза от воздействия буроугольной пыли // Тезисы 2 международного союза ассоциаций патологоанатомов. - Москва, 1999, С. 265-266 (соавт. Григоренко A.A.).

17. Способ диагностики пневмокониоза. Заявка на изобретение № 99107401/14 (007869) от 9.04.99 (соавт. Зиновьев C.B.)

18. Условия труда и профессиональная патология легких у работников ОАО «Дальвостуголь» // В мат. конференции «Актуальные проблемы истории и профилактики болезней человека в Верхнем Приамурье. - Благовещенск, 1999, С. 121-124 (соавт. Карпова В.В., Осколкова Л.А., Петрова Г.К., Захарова Л. А., Чернявский Г.И.).

19. Исследование состава бурых углей Райчихинского месторождения, экологическое значение // Вестник Амурского научного центра ДВО РАН. Серия 2. Выпуск 2. Физика. Химия. Материаловедение. - Благовещенск, 1999, С. 45-53 (соавт. Ворошилова Н.С., Носкова Л.П.).

20. Условия труда и профилактика пылевой патологии у работников открытых разработок бурого угля // Методические рекомендации. ~ Благовещенск-на-Амуре, 1999, 14 с.

21. Морфологическая характеристика бронхо-альвеолярного лаважа при воздействии пыли бурого угля // Медицина труда и промышленная экология, 2000. - № 8. - С. 39-41 (соавт. Зиновьев C.B., Ворошилова Н.С., Носкова Л.П., Радомский С.М.).

22. Пневмокониоз, пылевой и хронический бронхит у лиц, занятых открытой разработкой бурого угля // Благовещенск-на-Амуре, ИПК «Приамурье», 2000, с. 146 (соавт. Григоренко A.A., Процко Т.Т., Чернявский Г.И.).

23. Пневмокониозы в структуре первичной инвалидности //

Сб. трудов конференции, посвященной 50-летию Амурской областной клинической больницы. - Благовещенск, 2000, С. 21 (соавт. Антонова ГЛ., Бочкарев А.П., Литви-ненко С.А.). .

24. Рентгенодиагностика патологии органов дыхания у работников открытых разработок бурого угля // Сб. трудов конференции, посвященной 50-летию Амурской областной клинической больницы. - Благовещенск, 2000, С. 29 (соавт. Городович Ю.Н., Петрова Г.К., Сивякова О.Н.).

25. Рентген од енситометрия легких у работающих в условиях воздействия угольной пыли // Сб. трудов конференции, посвященной 50-летию Амурской областной клинической больницы. - Благовещенск, 2000, С. 28 (соавт. Леншин А.В., Леншин 11 А.).

26. Динамика морфологического состава гранулем при экспериментальном антракосиликозе // Тезисы докл. II Всероссийского симпозиума «Хроническое воспаление». -Новосибирск, 2000, С. 63 (соавт. Григоренко А.А.).

27. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности работников открытых разработок бурого угля // В мат. 10 национального конгресса но болезням органов дыхания. -Санкт-Петербург, 2000, 1342 (соавт. Матусевич Н.И., Карпова В.В.).

28. Сис тема внешнего дыхания и показатели газового состава крови при пневмокониозе, пылевом и хроническом бронхите // В мат. 10 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург, 2000, 1342 (соавт. Ландышев Ю.С., Димура О.В.).

29. Цитотоксичсское и фиброгенное влияние пыли бурого угля на органы дыхания в эксперименте // Тез. докладов I Всероссийского съезда профпатологов. - Тольятти, 2000, С. 274 (соавт. Григоренко А.А., Лесик Н.В., Монаков Л.Г., Карпова В.В.).

30. Method of registering regional lung ventilation in patients with pneumoconiosis in combination with chronic bronchitis H Abstracts Vill Russia-Japan medical symposium. - Blagoveshchensk, 2000, P. 357-358 (Lenshin A. V.).

31. Morphogenesis of antracosilicosis caused by brown coal dust

// Abstracts VIII Russia-Japan medical symposium. - Blagoveshchensk, 2000, P. 47-48 (Grigorenko A.A.).

32. Change of ventilation in lungs in pneumoconiosis dust and chronic bronchitis of people engaged in inclosed exploitation of brown coal // Abstracts VIII Russia-Japan medical symposium. - Blagoveshchensk, 2000, P. 46-47.

33. Dynamics and analysis of morbility rates of workers at the opencast brown coal mining // Abstracts IX international symposium of the Japan-Russia medical exchange. - Kanazava, 2001, P. 96.

34. Иммунологические аспекты патологии легких у рабочих открытых разработок бурого угля // Вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения туберкулеза. - Благовещенск, 2001, С. 163-164.

35. Структура и динамика заболеваемости работников открытых разработок бурого угля за 1996-1998 год // Вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения туберкулеза. - Благовещенск, 2001, С. 161-163.

36. Анализ первичной инвалидности вследствие пневмоко-ниозов, выявленных у работающих на предприятиях Амурской области с 1996 по 1999 год //Вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения туберкулеза. -Благовещенск, 2001, С. 179-181 (соавт. Бочкарев А.П., Антонова Г.А., Литвиненко С.А.).

37. Рентгенофункциональные изменения легких при патологии от воздействия угольнопородной пыли // Сб. резюме 11 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2001, ХХШ.25.

38. Особенности гемодинамики малого круга кровообращения у больных экзогенно обусловленной патологией легких // Сб. резюме 11 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2001, XXI. 13 (соавт. Гаврилова Н.Н., Матусевич Н.И.).

39. Морфологические изменения в легких белых крыс при действии пыли бурого угля в зависимости от длительности эксперимента // Актуальные вопросы патологии человека: Мат. Всероссийской конф. по патологической анатомии./ - Москва, 2001, С. 29-32 (соавт. Григоренко А. А.).