Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние гемодинамики у больных профессиональной патологией органов дыхания при воздействии угольно-породной пыли

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правахрукописи

ШАЦКИХ НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА

СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ УГОЛЬНО-ПОРОДНОЙ ПЫЛИ

14.00.06 — кардиология 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Государственном Учреждении Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РЛМН, г. Новокузнецк

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Разумов

Владимир Валентинович

Дробышева Вера Петровна

Потеряева Елена Леонидовна

Николаева Алевтина Андреевна

Ведущая организация: Государственное Учреждение научный исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н.Мешалкина МЗ РФ, г.Новосибирск

Защита диссертации состоится «_»_2004 года, в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.02 в Новосибирской Государственной Медицинской Академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской Государственной Медицинской Академии

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Поспелова Т.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Профессиональные заболевания пылевой этиологии органов дыхания занимали и продолжают занимать ведущее положение в статистике профессиональной патологии [Руководство по профессиональным заболеваниям / Под ред. проф. Н.Ф.Измерова. Т.2, 1983; Профессиональные заболевания. Руководство для врачей / Под ред. проф. Н.Ф.Измерова. Т.2, 1996]. В связи с этим решение вопросов своевременной диагностики пылевой патологии органов дыхания и, тесно увязанная с ней, разработка мер профилактики представляются актуальными.

Одной из сторон этой проблемы является определение времени развития легочной гипертензии в связи с недостаточной изученностью гемодинамики малого круга кровообращения при профессиональной патологии [Палеев Н.Р. и др., 1990]. Так, по одним литературным источникам [Зислин Д.М. и др., 1985], легочная гипертензия развивается рано. Другие авторы [Заболотникова О.Д, 2003; Милишникова В.В., 2004] относят легочную гипертензию при пылевой патологии органов дыхания к ее поздним осложнениям. В связи с этим вопрос формирования легочной гипертензии и хронического легочного сердца в профпатологии остается нерешенным [Аманбекова А.У., Ибраев С.А., 2003].

Причиной представления о легочной гипертензии как о позднем осложнении патологии органов дыхания является убеждение в единственном механизме ее развития — вазоконстирикторном действии альвеолярной гипоксии при хронических пылевых бронхите и пневмокониозе. Но, по современным представлениям, повышение давления в легочной артерии может вызываться компонентами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, избыточное содержание которых определяется в крови, мокроте, лаважной жидкости и ткани легких в случаях вторичной легочной гипертензии при хронических заболеваниях органов дыхания [Уон Л.С. и др., 2000; Федорова Т.Д. и др., 2000; Устинов А.А. и др., 2001]. Этот же патогенетический механизм легочной гипертензии доказывается и гипотензивным эффектом приема ИАПФ [Крыжа-новский В.Л. и др., 2000; Нарышкин СВ. и др., 2000; Породенко Н.В. и др., 2000; Франгулян P.P. и др., 2000; Севериненко P.M. и др., 2001; Дегтярева С.А.идр.,2001].

Помимо вазоконстрикторного действия компонентам ренин-ангиотензин-альдостероновой системы свойственно ремоделирующее действие на сосудистую стенку, заключающееся в стимуляции пролиферации фибробластов, резком увеличение ими продукции внеклеточного матрикса, гиперплазии и гипертрофии гладкомышечных клеток, что в конечном итоге приводит к утолщению сосудистой стенки, повышению ее жесткости, уменьшению просвета и извращению реакций на вазоактивные агенты. Экспериментальными исследованиями было показано, что продолжительное введение ангиотензи-на-И вызывало развитие фиброза не только в предсердиях, желудочках и в аорте, но ив легочной артерии крыс [Weber K.T. ct al., 1992], а назначение ИАПФ приводило к уменьшению гипертрофии средней оболочки легочных

1 РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

сосудов, а также к снижению уровня коллагена в сосудистой стенке [Morell N.W.etal., 1995].

По современным патогенетическим представлениям, в развитие фибро-зирующего воспалительного процесса при пылевой патологии органов дыхания [Маянский Д.Н.,1991] вовлекается та же система «макрофаг-фибро-бласт», которая причастна к ремоделированию сосудистой стенки и диасто-лической дисфункции миокарда. Системные эффекты хронического воспалительного процесса при силикозе описаны в форме так называемого ревматоидного силикоза (силикоартрит или синдром Каплана), а также в виде сочетания силикоза с коллагенозами: системной склеродермией (синдром Эраз-муса), системной красной волчанкой [Монаенкова A.M., 1990,1996].

На возможность негипоксического механизма легочной гипертензии и нарушения диастолического растяжения миокарда при пылевой патологии органов дыхания за счет активации системы РААС указывают данные литературы о гиперсимпатикотонии, предрасполагающей к развитию пневмоко-ниозов [Привалова Л.И, 1990; Л.И.Привалова Л.И и др., 1991]. Ремоделиро-вание легочных сосудов, выявленное исследованиями легочных биоптатов, считается причиной повышения давления в малом круге кровообращения у ликвидаторов Чернобыльской аварии, динамическое наблюдение за которыми не обнаружило развития обструктивных и рестриктивных нарушений ФВД [Чикина С.Ю., Чучалин А.Г. и др., 2003].

Помимо малочисленности профпатологических публикаций о состоянии гемодинамики малого круга кровообращения, изученной методом эхокардио-графии, обращает на себя внимание проведение этих исследований только в состоянии покоя. Полученные при одномоментном исследовании показатели не отражают реальной гемодинамической ситуации [Дворецкий Д.П., Тка-ченко Б.И., 1987; Волкова Л.И., Штейнгардт Ю.Н., 1992]. Наиболее информативными, по мнению указанных авторов, для выявления начального повышения давления в легочной артерии являются исследования с использованием функциональных проб, соответствующих переходным состояниям, постоянно сопутствующим жизнедеятельности.

Таким образом, легочный кровоток и состояние миокарда у больных с пылевыми заболеваниями легких на различных этапах требуют дальнейшего изучения.

Цель работы. Оценить состояние гемодинамики малого круга кровообращения, правых и левых отделов сердца при воздействии угольно-породной пыли.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца в условиях функциональной нагрузки у больных пылевой патологией органов дыхания, вызванной воздействием угольно-породной пыли.

2. Оценить морфо-функциональную способность левых отделов сердца, их соотношение с легочной гипертензией и взаимосвязь с изменениями в правых отделах сердца.

3. Исследовать влияние клинических особенностей патологического процесса, стажевого и возрастного факторов на состояние гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца при воздействии угольно-породной пыли.

4. Оценить патогенность легочной гипертензии для правых отделов сердца и информативность функциональных методов исследования на начальных этапах ее формирования при пылевой патологии органов дыхания.

Научная новизна.

Впервые установлено, что повышение давления в малом круге кровообращения при воздействии угольно-породной пыли у большинства больных (81,7%) является не ее осложнением, а одним из признаков заболевания, и у 54,1% больных опережает развитие нарушения функции внешнего дыхания. Антиортостатическая проба, впервые использованная у больных пылевой патологией органов дыхания, вызвавшая гипертензиогенную реакцию сосудов малого круга кровообращения, подтвердила органический характер легочной гипертензии.

Впервые показано, что увеличение размеров левого предсердия у больных профессиональной патологией органов дыхания при воздействии угольно-породной пыли тесно коррелирует не только со значениями среднего давления в легочной артерии, но и с массометрическими и размерными показателями правых отделов сердца, не являясь при этом проявлением гемодина-мической несостоятельности левого желудочка.

Выявлено, что повышение давления в малом круге кровообращения при воздействии угольно-породной пыли имеет большую связь с типом нарушения функции внешнего дыхания, чем со степенью ее выраженности: значения среднего давления в легочной артерии больше коррелируют с показателями жизненной емкости легких, степень снижения которых менее выражена, чем показателей форсированного выдоха.

У больных патологией органов дыхания при воздействии угольно - породной пыли показано ранневозрастное развитие диастолической дисфункции желудочков. При этом процесс дилатации правых отделов сердца опережает их гипертрофию.

Впервые при патологии органов дыхания от воздействия угольно - породной пыли показана прямая корреляционная связь показателей среднего давления в легочной артерии с интегральным интервалом «год начала работы в условиях повышенной запыленности - год обследования» и ее отсутствие с продолжительностью профессионального стажа.

Практическая значимость работы.

На основании проведенных исследований по изучению гемодинамики малого круга кровообращения, правых и левых отделов сердца у больных пылевой патологией органов дыхания при воздействии угольно-породной

пыли показано, что повышение давления в системе легочной артерии и легочная гипертензия предшествуют возникновению нарушений функции дыхания и должны рассматриваться одним из проявлений этой патологии, а не поздним ее осложнением. Проведение эхокардиографичсского исследования с функциональной нагрузкой должно быть обязательным при обследовании больных с пылевой патологией органов дыхания, так как выявленные низкие разрешающие возможности реопульмонофафии и электрокардиографии не позволяют диагностировать начальные этапы повышения давления в малом круге кровообращения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Патология органов дыхания при воздействии угольно-породной пыли развивается с началом работы в условиях повышенной запыленности и принимает непрерывное течение. Одним из проявлений профессиональной патологии органов дыхания, а не поздним осложнением, является изменение гемодинамики малого круга кровообращения, правого и левого отделов сердца.

2. Увеличение размеров левого предсердия у больных пылевой патологией органов дыхания, при исключении гемодинамической несостоятельности левого желудочка, является признаком легочной гипертензии уже на начальных ее этапах.

3. Повышение давления в системе легочной артерии у больных пылевой патологией органов дыхания при воздействии угольно-породной пыли носит органический характер, имеет большую связь с рестриктивными изменениями функции внешнего дыхания, чем с обструктивными, и в своем развитии предшествует появлению нарушений функции внешнего дыхания.

4. Раннее развитие диастолической дисфункции обоих желудочков сердца, повышение давления в легочной артерии органического характера обусловлены продолжительностью воздействия угольно-породной пыли и могут косвенно свидетельствовать о воздействии хронического фиброзирующего воспаления в легких на сердечно-сосудистую систему.

5. Относительное небольшое повышение ЛАДср у больных пылевой патологией органов дыхания сопровождается морфоструктурными изменениями правых отделов сердца с изначальным преобладанием их дилатации над гипертрофией. ЭКГ и реопульмонография обладают низкой информативностью для выявления начальных этапов повышения давления в легочной артерии и признаков перегрузки правых отделов сердца.

Внедрение результатов исследования.

Диссертационное исследование выполнено в отделе медицины труда ГУ Научно-исследовательского института комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН в рамках НИР №40 «Выявить закономерности формирования гемодинамических и вентиляционных изменений при пылевой патологии органов дыхания у рабочих горнорудных и металлургических отраслей промышленности Юга Кузбасса». Результаты исследования внедрены в практику проведения экспертизы связи заболевания с профессией в отделениях клиники ГУ НИИ КПГПЗ СО РАМН, в практику лек-

ционных и практических занятий на кафедре профпатологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей, а также в практику работы отделения функциональной диагностики муниципальной клинической больницы №2 при обследовании больных с пылевой патологией органов дыхания.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решения. Кемерово, 24-27 февраля 2004 г.», на XIV научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины. Новосибирск, 27-28 апреля 2004 г.» и на заседании Ученого совета ГУ НИИ КПНПЗ СО РАМН 29 апреля 2004 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ в отечественных изданиях.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика обследованных лиц

Работа проводилась на клинической базе ГУ НИИ КПГПЗ СО РАМН, а также в отделении функциональной диагностики муниципальной клинической больницы №2 г. Новокузнецка. Обследовано 104 мужчин основной группы, проходивших первичное или динамическое обследование на предмет профессионального пылевого бронхита или пневмокониоза. В работу были включены больные только с заключительным диагнозом профессиональной патологии.

Обследованный контингент был представлен работниками угольной промышленности, работающими в подземных условиях — горнорабочими очистного забоя, проходчиками, горномонтажниками, машинистами горновыемочных машин и угольных комбайнов, подземными электрослесарями, подземными горнорабочими, крепильщиками, машинистами электровозов, такелажниками, горными мастерами. Профессиональный маршрут и стаж документировались копиями трудовых книжек.

Условия запыленности по записям санитарно-гигиенических характеристик (СГХ) рабочих мест относились согласно Р.2.2.755-99 к 3-му классу 1-4 степени вредности. ПДК пыли по содержанию кремния на рабочих местах находилось во всем диапазоне изменений - от 1 мг/м3 до 10 мг/мэ. Рассчитать для каждого обследованного реальную пылевую нагрузку за время работы не представлялось возможным в связи со значительным разрывом между крайними значениями, указываемыми в СГХ, концентрациями пыли даже при работе в одной профессии, фактом многократной сменяемости профессий или схематизированной, однотипной характеристикой условий запыленности, несмотря на работы в различных профессиях или на разных шахтах. Все рабочие подвергались дополнительному воздействию охлаждающего микроклимата, физического напряжения или вибрации, в связи с чем интегральная оценка условий труда была обычно не ниже класса 3 степени 3, а многие пациенты имели сопутствующую профессиональную патологию.

Среди обследованных было 27 больных антракосиликозом (АС) и 77 мужчин, больных хроническим пылевым бронхитом (ХПБ).

У больных ХПБ средний возраст составил 50,56±0,55 лет; профессиональный стаж - 25,00±0,54 лет; продолжительность интервала «год начала работы в условиях повышенной запыленности — год обследования» 28,44±0,65 лет. Из них 34 продолжали работать, и 43 находились на пенсии. По показателям ЖЕЛ распределение степени дыхательной недостаточности было следующим: 0 ст. - у 45,1 ст. - у 26 и более I ст. - у 6 человек. По показателям ОВФ1 распределение степени дыхательной недостаточности оказались следующим: 0 ст. -у 27,1 ст. - у 26 и более I ст. - у 24 человек. В связи с решением экспертных вопросов все больные обследовались в период ремиссии.

У больных АС средний возраст составил 54,81±0,86 лет; профессиональный стаж - 28,81±1,05 лет; продолжительность интервала «год начала работы в условиях повышенной запыленности - год обследования» 33,41±0,96 года. Из них 8 мужчин продолжали работать и 19 находились на пенсии. По показателям ЖЕЛ распределение степени дыхательной недостаточности было следующим: 0 ст. - у 12,1 ст. - у 15 больных. По показателям ОВФ1 распределение степени дыхательной недостаточности оказалось следующим: 0 ст. -у 12,1 ст. — у 6 и более I ст. — у 9 человек.

В связи с единой фиброзирующей сущностью хронического воспалительного процесса пылевой этиологии, отсутствием принципиальных различий в возрасте обследованных, значительной продолжительностью пылевого стажа группы с названными пылевыми заболеваниями объединены в одну группу больных пылевой патологией органов дыхания (ПЛОД) при сравнении с контрольной группой.

В группе больных ПЛОД у 33 мужчин (31,73%) имелась АГ средней степени риска без гипертрофии миокарда левого желудочка по данным Эхо КГ. Среднее давление у них составило 107,50±0,92 мм рт. ст.

Контрольная группа была сформирована из 70 мужчин, большая часть которых находилась на стационарном лечении с общесоматической патологией, и небольшая часть проходила амбулаторное эхокардиографическое обследование. В контрольную группу не включались лица, работавшие в условиях запыленности, а также имеющие хронические заболевания бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем. Средний возраст мужчин контрольной группы был 48,14±0,79 лет. Распределение возрастных частот между контрольной группой и больными ПЛОД было недостоверным (х2=4,77 при d.f.=2). В контрольной группе находилось 19 человек (27,54%) с повышенным АД на момент проведения ЭхоКГ. Среднее давление у них составило 109,12±1,63 мм рт. ст. Как и у пациентов ПЛОД, АГ была средней степени риска без гипертрофии миокарда левого желудочка.

Методы исследования

У всех 174 обследованных проводилась ЭхоКГ по методике Американской ассоциации эхокардиографии при одновременной регистрации электро-

кардиограммы. Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на кар-диоваскулярной системе» с цветным допплером марки «RT -6800 фирмы «Дженерал Электрик» (Америка, 1995) с использованием секторального датчика 2,5 МГц [Харви Фейгенбум, 1999].

Интегральным гемодинамическим параметром малого круга кровообращения считали среднее давление в легочной артерии (ЛАДср), величину которого рассчитывали по хронометрическим показателям при доплеровском исследовании ш A.Kitabatake с соавт.(1983). При исследовании в покое верхней границей нормального значения ЛАДср считали 20 мм рт. ст. [Дворецкий Д.П., Тка-ченко Б.И., 1987; Волкова Л.И., Штейнгардт Ю.Н., 1992]. Функциональная нагрузка (ФН) заключалась в подъеме нижних конечностей на 10 минут под углом 45°. При оценке функциональной пробы ориентировапись на динамику ЛАДср. Легочной гипертензией считали уровень ее выше 26 мм рт. ст.

Всем больным ПЛОД проводились ЭКГ с записью правых крайних отведений, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), реопульмонография с расчетом ЛАДср. 59-ти больным проведена стресс-ЭКГ.

Статистические методы

При статистической обработке результатов использовались критерий t Стьюдента для парных измерений, сравнение распределений частот случаев в группах наблюдения — по величине Для выявления взаимосвязи между показателями выполнялся корреляционный и регрессионный анализы. Оценка доли вклада изменения одного фактора в изменение другого оценивалась однофак-торным анализом, где диапазон величины организованного признака разбивался на 5 последовательностей возрастающих значений, при которых d.f.=4, а величина F-критерия для 5-го уровня значимости начинается с числа 5,63.

Вычисления проводились с помощью стандартных пакетов «Statistika v.4.5». Достоверными считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диапазоны значений ЛАДср и их средние значения в покое и при функциональной нагрузке в обследованных группах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Минимальные (Мп), средние и максимальные (Мх) значения ЛАДср (мм рт. ст.) в покое и при ФН в группах.

Различия значений ЛАДср между группами контроля и больных ПЛОД были достоверными как в покое, так и при ФН: ^=3,95 и t= 11,89 соответственно. В покое у 12 больных ПЛОД было выше 20 мм рт. ст. При ФН у 85

больных (81,7%) ЛАДср превысило исходный уровень, и у 13 из них оно поднялось выше 26 мм рт. ст. с максимальным значением 29,9 мм рт. ст.

Другими показателями, свидетельствующими о больших значениях ЛАДср у больных ПЛОД, являются период предызгнания (ППРИЗ) и отношение периода предызгнания к периоду изгнания (ППРИЗ/ПИ), представленные в таблице 2.

Таблица 2

Значения ППРИЗ, ППРИЗ/ПИ (мсек) в группах обследованных

Показатель Контрольная группа Больные ПЛОД 1 Р

п М±ш п М±ш

ППРИЗ в покое 27 95,0,4±3,42 104 99,43±2,35 1,06 >0,05

ППРИЗ/ПИ в покое 27 0,29±0,012 103 0,31 ±0,009 1,92 >0,05

ППРИЗ при ФН 27 95,85±2,70 104 110,82±2,59 4,00 <0,001

ППРИЗ/ПИ при ФН 27 0,30±0,008 104 0,35±0,009 4,20 <0,001

Связь ЛАДср с объемным и сосудистым факторами малого круга кровообращения у больных ПЛОД представлена в таблице 3. Из приведенных данных следует, что сосудистое сопротивление является преобладающим фактором в механизме регуляции ЛАДср, особенно при ФН. У пациентов контрольной группы сосудистое сопротивление не оказывает влияния на уровень значений ЛАДср.

Таблица 3

Коэффициенты корреляции значений ЛАДср с показателями сосудистого сопротивления МКК и объемными показателями работы ПЖ у больных ПЛОД

Показатели ЛАДср в покое ЛАДср при ФН

г Р г Р

УЛСмкк в покое 0,36 <0,001

ОЛСмкк в покое 0,36 <0,001

УОпрж в покое 0,31 <0,01

МОКпрж в покое 0,20 <0,05

УЛСмкк при ФН 0,49 <0.001

ОЛСмкк при ФН 0,48 <0,001

УОпрж при ФН 0,14 >0,05

МОКпрж при ФН 0,16 >0,05

На ведущий фактор сосудистого сопротивления в генезе повышения ЛАДср у больных ПЛОД указывали достоверные его различия с таковыми у мужчин контрольной группы (табл. 4)

Таблица 4

Средние значения сосудистого сопротивления МКК и объемных показателей работы ПЖ у больных ПЛОД и мужчин контрольной группы

Корреляционным анализом исключено влияние состояния периферической гемодинамики БКК на формирование у больных ППОД величины ЛАДср как в покое, так и при ФН (табл. 5).

Таблица 5

Корреляционные связи показателей сосудистого сопротивления обоих кругов кровообращения у больных ППОД

Показатели периферической гемодинамики БКК Показатели перис зерической гемодинамики МКК

ЛАДср покой олс покой УЛС покой ЛАДср при ФН ОЛС покой УЛС покой

АДс 0,18 -0,11 -0,08

АДд 0,15 -0,05 -0,01

ОПСС покой 0,12 0,13 0,12

УПСС покой 0,14 0,11 0,15

АДс ФН 0,00 -0,06 0,01

АДд ФН 0,00 -0,11 -0,03

ОПСС ФН -0,03 0,21 -0,10

УПСС ФН 0,03 0,17 0,20

Против застойного характера повышения ЛЛДср у больных ППОД свидетельствовали нормальные показатели систолической функции ЛЖ: ФВ= 66,49±0,75%; ИКДР=25,29±0,18 мм/м2; ИКСР=15,9(Ш),19 мм/м2; ИКДО= 57,35мл/м2; =1,63 сек-1; ФУ=37,13±0,58%. Ни один из этих показателей достоверно не коррелировал со значениями ЛАДср в покое и при ФН.

В связи с пожилым возрастом больных ППОД, а также наличием у одной трети из них АГ не исключалась возможность диастолической дисфункции ЛЖ как причины повышения ЛАДср. Но наибольшим подозрением на такую возможность было увеличение индекса левого предсердия: в покое ИЛП>20 мм/м2 был выявлен у 39 (37,5%), а при ФН - у 41 (39,4%) больных ППОД. Кроме того, коэффициенты корреляции между ЛАДср и ИЛП составляли в покое величину 0,20 (р<0,05) и при ФН-0,33 (р<0,001).

Характеристики диастолического растяжения миокарда ЛЖ, обладавшие достоверным различием между группами обследованных, представлены в таблице 6.

Таблица 6

Составляющие диастолической функции левого желудочка, обладавшие достоверным различием в контрольной группе и у больных ППОД

Составляющие диастолической функции ЛЖ Значение показателей диастолической функции ЛЖ в группах: t Р

контрольной больных ПЛОД

а М±ш п М±т

Va мк (мм/сек) 70 546,67±11,75 104 623,27± 10,48 4,87 <0,001

Ve/Va мк (у.е.) 70 1,14*0,03 104 0,99±0,03 4,05 <0,001

АТа мк (мсек) 70 97,14±4,22 104 80,33±1,70 3,69 <0,001

ADa мк (мсек) 70 205,73±7,67 104 186,01±3,34 2,36 <0,02

Различия в диастолических показателях относились к предсердным составляющим, имевшим нормальные абсолютные значения. Различия касались вариантов типа диастолического наполнения: у лиц контрольной группы преобладал промежуточный тип, свойственный здоровым людям зрелого (4050 летнего) возраста; а у больных ППОД преобладал ригидный тип, свойственный здоровым лицам в пожилом и старческом возрастах (табл. 7).

Таблица 7

Типы диастолического наполнения левого желудочка у мужчин контрольной группы и у больных ППОД

Отношение составляющих трансмитрального потока (Ve/Va) Частоты случаев показателя в группе (абс. и %):

контрольной больных ПЛОД

< 1,00 13 (18,6%) 57% (55,3%)

> 1,00-< 1,50 52 (74,3%) 42 (40,8%)

> 1,50-<2,00 5 (7,1%) 4 (3,9%)

Патологического (псевдонормального) типа наполнения среди больных ППОД не было, поскольку у них отсутствовала систолическая недостаточность ЛЖ. Различия типов наполнения были достоверными - х2=23,39 (d.f.=2; р<0,001).

Коэффициенты корреляций ИЛП с Ve/Va, ATa и ADa имели значения в состоянии покоя -0,11, 0,02 и 0,01, а при ФН - -0,13, 0,04 и 0,01 соответственно, которые были, естественно, недостоверными. Однофакторным анализом также было исключено влияние диастолических показателей на цифры ИЛП как в покое, так и при ФН: F-критериальное выражение вклада диастолических составляющих на ИЛП не поднялось выше значения 1,63.

В целом, у больных ППОД результаты исследования систолической и диастолической функций ЛЖ указывали на непричастность их состояний к увеличенным размерам левого предсердия по сравнению с контрольной группой, что исключало застойный характер повышения ЛАДср в покое и при ФН. В пользу этого свидетельствовало также практическое отсутствие изменения частоты случаев увеличения ИЛП при ФН, которое должно было бы быть при гемодинамической несостоятельности левого желудочка.

В то же время значения ИЛП в покое и при ФН обнаруживали достоверные корреляции с рядом массометрических и размерных показателей ПЖ (табл. 8).

Таблица 8

Коэффициенты корреляции ИЛП в покое и при ФН с показателями гемодинамики МКК и состояния ПЖ желудочка у пациентов с ППОД

Показатели гемодинамики МКК и состояния ПЖ Коэффициенты корреляции показателей гемодинамики МКК и состояния ПЖ с величинами ИЛП:

в покое при ФН

г Р г Р

SBTTDKc 0,19 >0,05 0,25 <0,01

ТПСПЖд 0,17 >0,05 0,24 <0,02

ОЛС (фн) 0,27 <0,01 0,23 <0,02

ЛАДср ФН 0,17 >0,05 0,23 <0,02

УОПЖ 0,14 >0,05 0,23 <0,02

КСОПЖ (фи) 0,13 >0,05 0,23 <0,02

лс 0,13 >0,05 0,21 <0,05

SFDKc (фн) 0,12 >0,05 0,21 <0,05

КДОПЖ 0,12 >0,05 0,20 <0,05

КДОПЖ (фн) 0,04 >0,05 0,20 <0,05

Результаты проведенного исследования позволили связать увеличение ИЛП с повышением давления в МКК. С учетом данных литературы о существовании артерио-венозных шунтов, функционирующих при повышении давления в МКК [Шершевский Б. М., 1970; Дворецкий Д.П., Ткаченко Б.И.,1987; Палеев Н.Р. и др., 1990], публикаций о функционировании этих шунтов и в нормальных условиях [Рыфф И.М., 1980], было сделано предположение, что увеличение левого предсердия у больных ППОД обусловлено сбросом по артерио-венозным шунтам крови справа налево в связи с повышением давления в сосудах легочной артерии.

Значения ЛАДср у пациентов с хроническим пылевым бронхитом и ан-тракосиликозом в покое и при ФН представлены в таблице 9.

Таблица 9

Значения ЛАДср у больных ХПБ и АС в покое и при функциональной нагрузке

ЛАДср (мм рт. ст.) Хронический пылевой бронхит Антракосиликоз 1 Р

п М±ш п М±т

ЛАДср покоя 77 15,50±0,38 27 16,40±0,61 1,25 >0,05

ЛАДср при ФН 77 19,79±0,48 27 20,71±1,10 0,77 >0,05

Поскольку продолжительность профессионального стажа у больных с АС была достоверно больше таковой, чем у больных ПБ (28,81 ±0,60 и 24,74±1,05 лет соответственно; t=3,36; p<0,02), изучена корреляция продолжительности стажа со значениями ЛАДср в покое и при ФН в каждой группе больных (табл. 10). При этом исследовании отсутствовала корреляционная связь значений ЛАДср с продолжительностью профессионального стажа.

Таблица 10

Коэффициенты линейной корреляции значений ЛАДср в покое и при ФН с продолжительностью профессионального стажа у больных ХПБ и АС

Показатель Коэффициенты корреляции в группах больных

хроническим пылевым бронхитом антракосиликозом

ЛАДср покой -0,08 0,01

ЛАДср ФН 0,05 0,15

Для каждой группы больных изучены показатели функции внешнего дыхания, показавшие отсутствие достоверных различий между ними (табл.11).

Таблица 11

Значения показателей ФВД у больных хроническим пылевым бронхитом и антракосиликозом

Показатели Хронический пылевой бронхит Антракосиликоз 1 Р

М±т М±ш

ЖЕЛ (%) 84,66±1,93 80,83^2,83 1,11 >0,05

ФЖЕЛ (%) 78,92±1,95 76,89±3,12 0,55 >0,05

ОФВ1 (%) 71,47±1,98 71,45±2,93 0,01 >0,05

Отсутствие достоверных различий зависимости значений ЛАДср от показателей ФВД между больными ХПБ и АС, а также достоверной зависимости значений ЛАДср от продолжительности пылевого стажа было дополнительной причиной объединения их в одну группу больных ПЛОД.

В целом по группе больных ПЛОД среднее значение ЖЕЛ было 83,67+1,62% и находилось на уровне нижней границы нормы (>80%).Среднее значение ОФВ1 составило 71,46+1,65% и было ниже нормального значения (>79,00). [Функциональная диагностика нарушения бронхиальной проходимости на основе комплексного анализа показателей спирометрии у больных неспецифическими заболеваниями легких. Методические рекомендации, 1996]. Рестриктивные нарушения были не только менее выраженными, но и встречались реже, чем изменения обструктивные - 47 и 64 больных соответственно.

Средние значения ЛАДср в покое и при функциональной нагрузке при различных сочетаниях значений ЖЕЛ и ОФВ1 у больных ПЛОД представлены в таблицах 12 и 13.

Таблица 12

Средние значения ЛАДср в покое при различных показателях ЖЕЛ и ОФВ1

Значение ОФВ1 (% к должному) Значение ЖЕЛ (% к должному) Итого

> 80,00 < 80,00

п М±т п М±т п М±т

> 79,00 38 14,81±0,54 2 18,00±1,63 40 14,97±0,54

< 79,00 19 15,95±0,89 45 16,3010,46 64 16,20±0,40

Итого 57 15,20±0,46 47 16,37±0,44 104 15,73±033

Таблица 13

Средние значения ЛАДср при ФН при различных показателях ЖЕЛ и ОФВ1

Значение ОФВ1 (% к должному) Значение ЖЕЛ % к должному) Итого

> 80,00 < 80,00

п М±т п М±ш п М±т

> 79,00 38 18,52±0,71 2 25,1 ±3,39 40 18,86±0,74

<79,00 19 20,40±0,95 45 20,90±0,65 64 20,74±0,54

Итого 57 19,18±0,58 47 21,08±65 104 20,03±0,44

Нормальным показателям рестриктивной и обструктивной функций органов дыхания соответствовали наиболее низкие значения ЛЛДср как в покое, так и при ФН. Развитие каждого типа нарушений сопровождалось повышением ЛАД ср. При всех случаях нарушений показателей ФВД ЛЛДср достигло в среднем в состоянии покоя 16,25±0,40 мм рт. ст., а при ФН -20,87±0,54 мм рт. ст. Различия со значениями ЛАДср при отсутствии нарушений дыхания были статистически достоверными ^=2,15 ф<0,05) и t=2,65 (р<0,02) соответственно состоянию покоя и ФН, что свидетельствовало о наличии гипоксического фактора повышения давления в МКК.

Однако, из 37 больных с нормальными показателями ФВД легочная гипер-тензия в покое была выявлена у 2 больных, а ЛАДср при ФН превысило 20 мм рт. ст. у 20 больных (54,1%), что исключало в этих случаях гипоксический механизм повышения давления в МКК. Кроме того, хотя и существовала достоверная связь повышения ЛАДср с нарушением ФВД, рестриктивные изменения, менее выраженные и в среднем еще нормальные, обнаруживали со значениями ЛАДср более тесную связь, чем обструктивные нарушения (табл. 14).

Таблица 14

Коэффициенты линейной корреляции ЛАДср с показателями ФВД у больных ПЛОД в покое и при ФН

Коэффициенты корреляции ЛАДср:

Показатели в покое при ФН

г 1 г 1

ЖЕЛ (в %) -0,25 <0,02 -0,31 <0,001

ОФВ'(в%) -0,21 <0,05 -0,21 <0,05

Из представленных данных можно сделать вывод о существовании у больных ПЛОД негипоксического механизма повышения давления в МКК, обнаруживающего связь не столько с выраженностью нарушения ФВД, сколько с характером процесса, приводящим к рестриктивным изменениям. На основании воспалительной сущности фиброзирующих процессов пылевой этиологии можно предполагать, что первоначальным механизмом повышения давления в МКК является ремоделирование легочных сосудов. Гипокси-ческий механизм повышения ЛАДср является вторичным.

На ремоделирование легочных сосудов как причину повышения их сопротивления косвенно указывала достоверная связь значений ЛАДср с возрастом: при исследовании в покое г=0,23 (р<0,02), а при ФН - г=0,22 (р<0,05). В контрольной же группе корреляционной связи значений ЛАДср с возрастом не обнаружено, что соответствует данным литературы об отсутствии влияния возраста на показатели ЛАДср.

Возрастная зависимость ЛАДср могла быть проявлением только продолжительности заболевания. Поскольку продолжительность пылевой патологии легких не могла быть точно обозначена, особенно для случаев пневмоконио-зов, в качестве интегрального показателя продолжительности заболевания использовался интервал «год начала работы в условиях повышенной запыленности - год обследования».

Только этот показатель из всех хронологических профессиональных характеристик (возраст начала и окончания работы в условиях запыленности, продолжительность профессионального стажа и пенсионного периода) обладал достоверной корреляционной связью с величинами ЛАДср при нагрузке: г=0,25 (р<0,02). При этом связь вышеназванного интегрального показателя с величинами ЛАДср была больше, чем связь значений ЛАДср с выраженностью обструктивных нарушений.

Причастность возрастного фактора к развитию легочной гипертензии позволила предполагать существование помимо ремодулирующего влияния хронического воспалительного процесса пылевой этиологии на сосуды МКК еще и на систему гемодинамики БКК, в частности — на состояние диастоли-ческой функции миокарда, ухудшение которой связывается с развитием соединительной ткани. Различия в возрасте и массе миокарда ЛЖ как основных причин развития его диастолической дисфункции, у больных ПЛОД и мужчин контрольной группы представлены в таблице 15.

Таблица 15

Степень различий в возрасте и выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ между лицами контрольной группы и больными пылевой патологией органов дыхания

Значение показателей в группах:

Показатели контрольной больных ПЛОД t Р

п М±т п М±т

Возраст (лет) 70 48,95±0,80 104 51,80±0,52 3,92 <0,001

ИММЛЖ(г/мО 70 64,18±0,93 104 67,81±0,8б 2,86 <0,01

Из диасголических показателей ЛЖ в контрольной группе ни один показатель не был достоверно связан с возрастом. У больных ПЛОД существовала достоверная корреляционная связь между возрастом, интегральным показателем продолжительности заболевания и составляющими диастолической функции ЛЖ (табл. 16).

Таблица 16

Коэффициенты линейной корреляции составляющих диастолической функции ЛЖ с ИММЛЖ, с возрастом и интегральным показателем продолжительности заболевания у больных ПЛОД

Составляющие диастолической функции ЛЖ Коэффициенты линейной корреляции у больных ПЛОД с:

возрастом интервалом «год начала работы - год обследования» ИММЛЖ

Ve мк (мсек) 0,41**** -0,29*** -0,05

Ve/Va мк (у.е.) -0,39**** -0,26*** -0,02

Ei мк (мм) -0,31*** -0,17 0,04

Ei/Ai мк (у.е.) -0,30*** -0,15 0,02

Примечание: ***, **** обозначены степени достоверности р < 0,01 и р<0,001 соответственно

Несмотря на статистически достоверное различие в показателях возраста, небольшая его разница - 3,5 года - вызывает сомнение в решающей роли

возрастного фактора в развитии диастолического дисфункции у пациентов основной группы, поскольку, по данным литературы, вклад возрастного фактора в ухудшение диастолических свойств миокарда начинается после 60 лет. Аналогичное сомнение можно высказать и в отношении роли массы миокарда левого желудочка в развитии диастолической дисфункции ЛЖ, так как различия в его массе фактически относились к диапазону нормальных значений, отсутствовала гипертрофии миокарда ЛЖ, и не было достоверной связи значений его массы с состоянием диастолической функции.

Таким образом, у больных ППОД показатели диастолической функции ЛЖ обнаруживали высоко достоверную корреляцию с возрастом и с временным интервалом «год начала работы - год обследования». Поскольку средний возраст больных был ненамного выше 50-ти лет, можно было говорить о ранне-возрастном развитии диастолической дисфункции миокарда левого желудочка.

Сравнительный анализ выявил наличие у больных ППОД нарушение диастолической функции и ПЖ (табл. 17).

Таблица 17

Показатели диастолической функции ПЖ у мужчин контрольной группы и у

больных ПЛОД

Составляющие диастолической функции ПЖ Показатели диастолической функции ПЖ группах: t Р

контрольной больных ППОД

п М±ш п М±ш

Ve/Va tk (у.е.) 70 1,18±0,02 101 1,06±0,02 3,82 < 0,001

Va tk (мм/сек) 70 467,93±11,05 101 517,32±10,16 3,29 <0,001

АТа tk (мсек) 70 99,07±3,22 103 90,33±2,34 2,20 <0,05

АТе tk (мсек) 69 117,75*4,10 102 107,41±3,33 1,96 <0,05

Связь составляющих диастолической функции ПЖ с хронологическими показателями и структурными его характеристиками представлена в таблице 18.

Таблица 18

Коэффициенты корреляции показателей диастолической функции ПЖ с хронологическими признаками и морфологическими характеристиками миокарда у больных пылевой патологией органов дыхания

Составляющие диастолической функции ПЖ Коэффициенты линейной корреляции показателей диастолической функции ПЖ с:

возрастом интервалом «год начала работы - год обследования» ТПСПЖд ТМЖПд

Ve/Va tk (у.е.) -0,27**** -0,20* -0,13 -0,20*

Ve tk (мм/сек) 0,25** 0,24** -0,05 0,02

Ei tk (мм) -0,21* -0,20* -0,04 -0,14

Ei/Ai tk (у.е.) -0,16 -0,20* -0,16 -0,08

ADa tk (мсек) 0,12 0,20* 0,13 0,16

Примечание: обозначены степени достоверности р<0,05,

р<0,02 и р<0,001 соответственно

У больных ПЛОД составляющие диастолической функции ПЖ обнаружили корреляционные связи, аналогичные таковым в левом желудочке, а именно - с хронологическими показателями.

Табличные данные (табл. 19) указывают на существование у больных ПЛОД высоко достоверной корреляции между одноименными составляющими диастолической функции обоих желудочков, что свидетельствует в пользу единого для обоих желудочков фактора, нарушающего в одинаковой степени диастолическую функцию каждого из них. Содружественность изменения диастолической функции обоих желудочков могла быть проявлением системного склерозирующего процесса, сопутствующего пылевой патологии органов дыхания, и косвенно указывала на возможность перестройки и в сосудах малого круга кровообращения, как одного из факторов повышения давления в легочной артерии.

Таблица 19

Коэффициенты корреляции составляющих диастолической функции желудочков в группе больных ПЛОД

Составляющие диастолической функции ЛЖ Составляющие диастолической функции ПЖ:

УЕ И< (мм/сек) УА Не (мм/сек)

Уе мк (мм/сек) 0,38**** 0,09

Ус/Уамк (у.е.) 0,28*** -0,29***

Уа мк (мм/мсек) 0,06 0,44****

Примечание: *** и **** обозначены степени достоверности р<0,01 и р<0,001 соответственно

Даже относительно небольшое повышение ЛАДср у больных ПЛОД сопровождается реструктуризацией правых отделов сердца с преобладанием их дилатации. Прямые корреляционные связи между значениями ЛАДср при ФН и морфо-функциональными показателями правых отделов сердца представлены в таблице 20.

Наиболее распространенные в клинической практике функциональные методы исследования в отношении выявления начального повышения легочного давления и изменения правых отделов сердца практически были не информативными. Расчетные значения ЛДДср по данным РПГ не совпадали с результатами, полученными при ЭхоКГ. Значения ЛАДср в покое (20,32+0,48 мм рт. ст.), при гипертонусе, определяемой по РПГ достоверно не отличались от значений ЛАДср (18,46+1,23 мм рт. ст.), соответствующих случаям гипо- и нормотонии. Данные ЭКГ в отношении выявления начальных нарушений гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца также были малоинформативными

Таблица 20

Коэффициенты корреляции ЛДДср при ФН с морфо-функциональными показателями правых отделов сердца

Морфо-функциональные показатели правого сердца Коэффициенты корреляции ЛАДср при ФН в группе:

больных ПЛОД контрольной

ПГТИЗ при ФН 0,52**** -0,04

ПРГТП в покое 0,47**** 0,20

ЛС в покое 0,42**** 0,10

ЭПЖс при ФН 0,41**** 0,10

БПЖд при ФН 0,39**** 0,22

КСОПЖ при ФН 0,39**** 0,06

БПП в покос 0,38**** 0,06

БПЖс в покое 0,37**** 0,15

КДОПР при ФН 0,33**** 0,21

БПЖд покос 0,30*** 0,22

ЬВТПЖд при ФН 0,26*** 0,06

ТМЖПд 0,25** 0,02

ЬПЖс в покое 0,24** -0,10

ЬВТПЖс при ФН 0,24** 0,06

БВТПЖс в покое 0,23** 0,05

ПЖ(дл.о.) в покое 0,22* 0,09

ППИЗ в покое 0,21* -0,16

ФВПЖ при ФН -0,21* 0,24

ТПСПЖд 0,18 -0,02

Примечание: *, **, *** и ***** обозначены степени р<0,05; р<0,02; р<0,01 и р<0,001 соответственно

ВЫВОДЫ

1. Пылевая патология органов дыхания, вызванная воздействием угольно-породной пыли, уже в начальной стадии сопровождается развитием легочной гипертензии и морфоструктурными изменениями в правых отделах сердца с преобладанием дилатации. Ведущим патогенетическим механизмом повышения давления в малом круге кровообращения уже на этой стадии заболевания является нарастание сосудистого сопротивления, выявлению которого способствует антиортостатическая проба.

2. Легочная гипертензия у больных патологией органов дыхания от воздействия угольно-породной пыли на ранних этапах не имеет застойного характера. Реакция левого предсердия является проявлением шунтирования крови по артерио-венозным анастомозам в легких со сбросом справа налево.

3. Уровень давления в легочной артерии имеет наибольшую корреляцию с рестриктивными изменениями легких, возрастом пациентов и интегральным интервалом «год начала работы в условиях повышенной запыленности — год обследования». Обструктивные изменения в органах дыхания, несмотря на большую выраженность их степени и распространенности при сравнении с рестриктивными обладают наименьшей корреляционной связью со значениями легочного давления, что свидетельствует об участии в формировании легочной гипертензии не только механизма гипоксии. Продолжительность профессионального стажа при воздействии угольно-породной пыли не влияет на развитие легочной гипертензии.

4. Данные реопульмонографии и электрокардиографические признаки перегрузки правых отделов сердца достоверно не коррелируют со значениями среднего давления в легочной артерии, что указывает на их низкую информативность в выявлении легочной гипертензии на ранних стадиях патологии органов дыхания при воздействии угольно-породной пыли.

5. Признаки однотипного развития диастолической дисфункции желудочков, большее влияние хронологических факторов, чем спирометрических, на уровень среднего давления в легочной артерии в сочетании со склерози-рующим характером пылевой патологией органов дыхания, имеющей системное влияние, указывают на ремоделирование сосудов малого круга кровообращения как патогенетический механизм развития легочной гипертензии.

Практические рекомендации. При обследовании на предмет профессиональной патологии органов дыхания от воздействия угольно-породной пыли проведение эхокардиографического исследования с провоцирующей функциональной нагрузкой должно быть обязательным с целью своевременного решения экспертных вопросов и совершенствования нормативных документов о сроках рационального трудоустройства.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Шацких НА, Разумов В.В., Зинченко В.А. Состояние гемодинамики малого круга кровообращения у пациентов с пылевой патологией органов дыхания начальных стадий // Проблемы экологии и здоровья промышленных городов и пути их решения. - Новокузнецк, 2004. - С. 89-90.

2. Разумов В.В., Шацких НА, Зинченко В.А., Шавцова ВА, Ройзен Л.Я., Павлова Н.И., Федосеева Н.В., Горячева О.В. О раннем нарушении гемодинамики малого круга кровообращения при профессиональной пылевой патологии легких //Медицина в Кузбассе. - 2004. - №2. - С. 85-88.

3. Шацких НА, Разумов В.В., Зинченко В.А. Профессиональная патология органов дыхания и легочная гипертония - современные подходы к изучению //Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решение: Сб. материалов научно-практической конференции 24-27 февраля 2004. - Кемерово, 2004. -С. 49-50.

4. Разумов В.В., Шацких Н.А., Зинченко В.А Легочная гипертеизия при пылевой патологии органов дыхания: кооперация хронического воспаления, реструктуризации легочных сосудов и артерио-венозного шунтирования //Здоровье работающего населения: клинические аспекты профессиональной патологии. Материалы XXXIX научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2004 - С. 149-153.

5. Шацких Н.А., Разумов В.В., Зинченко В.А., Федосеева Н.В., Горячева О.В. Проблемы легочной гипертензии при профессиональной патологии органов дыхания // Сб. материалов XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» - 27 марта 2004 г. - Новоси-бирск.-С. 21.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

время замедления потока в фазу быстрого наполнения (е), предсердной систолы (а)

время ускорения потока в фазу быстрого наполнения (е), предсердной систолы (а) степень свободы

длинник выносящего тракта правого желудочка длинник правого желудочка

площадь выносящего тракта правого желудочка в систолу БПЖс (д) площадь правого желудочка (систола; диастола) площадь правого предсердия

скорость потока в фазу предсердного наполнения на митральном (трикуспидальном) клапане скорость циркулярного укорочения миокарда скорость потока в фазу быстрого наполнения на митральном (трикуспидальном) клапане артериальная гипертония

артериальное давление систолическое (диастолическое) АС антракосиликоз

большой круг кровообращения жизненная емкость легких ИКДР индекс коиечно-диастолического размера

индекс кончно-систоличекого размера КС(Д)0 конечно-систолический (диастол и чески й) объем левый желудочек легочный ствол (диаметр) малый круг кровообращения минутный объем сердца общее легочное сопротивление объем форсированного выдоха за 1 секунду

пж правый желудочек

ПРПП поперечный размер правого предсердия

РААС ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РПГ реопульмонография

ТМЖПд толщина межжелудочковой перегородки (диастола)

ТПСПЖд толщина передней стенки правого желудочка (диастола)

УЛС удельное легочное сопротивление

ФВ фракция выброса

ФН функциональная нагрузка

ФУ фракция укорочения

ЭхоКГ эхокардиография

Соискатель:

НА. Шацких

* 10408

Подписано в печать21.05.20О4г. Формат 60 х 90. Объем 1 п_л. Бумага ксероксная Печать на ризографе TR-1510. Заказ №612. Тираж 100 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.