Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Патология внутренних сонных артерий (клинико-ангиовизуализационное исследование)

□03478723 На правах рукописи

г

ДАВЫДЕНКО Ирина Степановна

ПАТОЛОГИЯ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ (КЛИНИКО-АНГИОВИЗУАЛИЗАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Специальность 14.00.13 — нервные болезни

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

'о

- 8 ОКТ ?009

Москва - 2009

003478723

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ПИР АДОВ Михаил Александрович кандидат медицинских наук КРОТЕНКОВА Марина Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук ТАНАШЯН Маринэ Мовсесовна

доктор медицинских наук, профессор КУНЦЕВИЧ Галина Ивановна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский Клинический институт им. Н.М. Владимирского

Защита диссертации состоится </$> ноября 2009 года в /часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при Учреждении РАМН Научном центре неврологии РАМН по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН РАМН.

Автореферат разослан « » октября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук ДОМАШЕНКО М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии, что в первую очередь определяется их распространенностью, высокой смертностью и нередко тяжелой инвалццгоацией бальных (ЮЛВаракин, 2005; ЗА Суслит и соавг., 2005, 2006; АС.Кадыков и соавг., 2006, ИВ Верещагин и соавг, 1997). Среди всех ввдов острой цереброваскулярной патологии на долю шиемических нарушений мозгового кровообращения приходится до 75%. При этом основной причиной развитая шнемических нарушений мозгового кровообращения являются оккпюзирующие и сгенозирующие процессы в магистральных артериях гшовы и сосудах головного мозга (НВ. Верещагин и соавт., 2002).

В настоящее время достигнут значительный прогресс в изучении различных ввдов сосудистой патологии головного мозга, что, прежде всего, обусловлено широким применением новейших методов исследования его структуры, функций, особенностей кровотока и метаболизма Особое место среда этих методов занимают метода нейро- и ангиовизуализации, имеющие решающее значение в диагностике, а подчас в лечении и профилактике цереброваскулярных заболеваний.

Традиционным и наиболее точным методом диагностики патологии магистральных артерий гшовы, так называемым гаодотым стандартом», до последнего времени являлась диппальная субтракционная ангиография (ЦСА), введенная в широкую клиническую практику еще в середине XX века. Однако инвазивность метода не позволяет считать его в настоящее время полностью адекватным ввиду определенного риска развития осложнений, включая трашигорные ишемические атаки, инсульты и даже легальные исхода на фоне проведения данного исследования (Хейсерман Ж, Д иан Б, 1994г.; Комияма М, Яманака К, 1998г).

Учитывая продолжающийся высокий интерес к изучению патологии магистральных артерий гшовы (МАГ) во всем мире, возрастает потребность в неинвазивной и эффективной диагностике патологии сосудов головного мозга. Внедрение за последние годы в диагностическую практику спиральной компьютерной томографии (СКТ) и новых скоростных последовательностей в магншно-резонансной томографии (МРТ) с использованием трехмерных изображений, получаемых на основе математических алгоритмов обработки КГ и МРТ данных, позволило успешно использовать д ля диагностики сосудистой патологии КГ- и МР- ангиографию. Получаемые на этих установках ангиотраммы высокого разрешения могут, вероятно, не только конкурировать с традиционной ангиографией, но и замещать проведение этого сложного инвазивного исследования при изучении патологии сосудов мозга.

В мировой литературе широко обсуждаются диагностические возможности современных, постоянно совершенствующихся компьютерных систем, новейших программных и аппаратных составляющих КГ и МР томографов (Линк Ж, Броссман Ж, 1997г.; Нагасава С., Охга Т., 1998г.). Однако, на сегодняшний день возможности нейровизуализации далеко не полностью изучены, это касается реконструктивных возможностей МР- и КТ- ангиографии по сравнению с другими методами этнографических исследований при патологии магистральных артерий головы и основных сосудов мозга.

В этой связи, изучение с помощью современных неинвазивных методов церебральной ангиографии состояния магистральных артерий головы и сосудов головного мозга у лиц с транзигорными ишемическими атаками и легкими остаточными явлениями после перенесенных ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК) несомненно является важным и своевременным. Эш бальные выбраны не случайно, так как представляют собой наиболее перспективную группу в шине восстановления качества жизни после заболевания. Ранее такие исследования в массовом порядке были недоступны в связи с инвазивностью традиционной церебральной ангиографии, а результаты, получаемые с помощью ультразвуковых методик, во многом зависели от мастерства оператора-специалиста и характеризовались не всегда удовлетворительной воспроизводимостыо.

Все сказанное обуславливает актуальность проблемы и открывает перспективы для дальнейших исследований.

Цель работы - исследование патологии внутренних сонных артерий у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, с помощью различных методов церебральной ангиографии.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-визуализационное исследование сочеганного воздействия

артериальной гипертонии и дислипопротеинемии на степень стенозов внутренних сонных артерий.

2. Сопоставить тяжесть неврологической симптоматики у больных с двусторонними и

односторонними стенозами внутренних сонных артерий, перенесшими нарушения мозгового кровообращения.

3. Провести клинико-визуализационное исследование деформаций ВСА в группах

пациентов с различной степенью артериальной гипертонии для определения роли последней в их формировании.

4. Определить информативность (чувствительность, специфичность и др.) КТ-

ангаографии (ЮГА) и бесконтрасгаой МР-ангаографии (МРА) при диагностике окклюзии, стенозов и деформаций внутренних сонных артерий, а также формы и протяженности атеросклерошческих бляшек, принимая за стандарт дагигальную субгракциогшую ангиографию.

5. Оценить информативность бескоьпрасшой МРА при определении окклюзий, степени

стеноза и деформаций внутренних сонных артерий, а также формы и протяженности атеросклеротических бляшек, принимая за стандарт КТА

Научная новизна исследования

Проведено комплексное полномасштабное сравнительное исследование системы внутренних сонных артерий у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения с помощью трех различных ангиографических методов - КТА, бескошрасшой МРА и ДСА что позволило всесторонне изучить особенности применения каждого из них при д анной патологии.

На основании сравнительной оценки установлены диагностические возможности КТА и бесконграсшой МРА для выбора лечебной тактики и определения показаний к опфьпым и эцдоваскулярным хирургическим вмешательствам при патологии внутренних сонных артерий.

Практическая значимость

Определены диагностические возможности и выработаны практические рекомендации для дифференцированного подхода при выборе методов церебральной ангиографии для обследования больных с патологией внутренних сонных артерий с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний.

Основные положения, выносимые на заицпу

1. Одновременное воздействие артериальной гипертонии Ш степени гаперлипидемии у больных, перенесших ишемические НМК, статистически достоверно (Р<0,001) увеличивается число тяжелых стенозов ВС А.

2. Двусторонние стенозы ВСА достоверно чаще (РОД) 1) приводят к развитию у больных более выраженной неврологической симптоматики, чем односторонние стенозы.

3. Наибольшее число деформаций ВСА достоверно выявляется (Р<0,001) у бальных с высокой степенью артериальной гипертонии (более 200/120 мм рт ст), что свидетельствует о травматизирующем воздействии высокого артериального давления на сосудистую стенку, приводящее к тяжелым поражениям эластического каркаса артерий.

4. КТА может выступать в качестве реальной альтернативы ДСА при исследовании стенозов любой степени, окктозий и деформаций ВСА, а также при определении протяженности и формы атеросклерсгшческих бляшек.

5. Бескошрастная МРА, также может являться хорошей альтернативой ДСА при определении малых и умеренных стенозов, окклюзий и деформаций ВСА, а также при определении протяженности агеросклеротических бляшек.

6. КТА по сравнению с бескотрастной МРА имеет более высокую информативность для тяжелых стенозов за счет переоценки степени стеноза при бесконграсшой МРА Окклюзии и деформации ВСА, равно как и протяженность агеросклеротических бляшек, хорошо выявляются обоими методами. Форма атеросклерогической бляшки лучше определяется методом КТА за счет возможности ее визуализации в аксиальной плоскости. (Р<0,001)

Апробация работы.

Работа апробирована и рекомеццована к защите на совместном заседании I, П, Ш неврологических отделений, отделения нейрохирургии с группой сосудистой и эндоваскулярной хирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики, лаборатории ультразвуковых исследований НЦН РАМН ог23.07.09 г.

Публикации. По теме диссертации оцубликовано 4 печатных работы. Объем и структура диссертации. Работа изложена на 149 страницах; состоит из введения, 4 глав собственного материала, выводов и приложения. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 11 таблицами. Указатель литературы включает 150 работ, в том числе- 57 отечественных и 93 работы зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общая характеристика больных.

Обследовано 76 пациентов, перенесших ишемический инсульт (37 человек) или преходящее нарушение мозгового кровообращения (39 человек). Диагноз устанавливался на основании клинической картны, КГ и МРТ исследований головного мозга. Среди пациентов было 30 женщин и 46 мужчин в возрасте от 25 до 78 лег, средний возраст - 59 + 9,6 лет. Каждому пациету был проведен неврологический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования, в том числе КГ и/или МРТ головного мозга. Всем больным, исходя из цели и задач исследования, проводились КГА, бескотрастная МРА и ДСА.

Таблица 1 Распределение пациентов по возрасту и пату

Пол Возраст Всего

До 45 лет 45-59лег 60-74 года Старше 75

Мужчины 4 9 27 6 46

Женщины - 10 13 7 30

По степени стенозов ВСА больные были разделены на три группы (табл.2)

Тайчица 2 Распределите больных по степени стеноза ВСА

Величина стеноза Количество больных (%)

Стенозы до 50% 9 чел. (11,9%)

Стенозы от 50% до 75% 15 чел. (19,7%)

Стенозы свыше 75% 52 чел. (68,4%)

Группу пациентов со стенозами до 50% составили 9 чет. (11,9%), из них 6 мужчин и 3 женщины в возрасте от 37 до 78 лег (средний возраст - 56,2 + 8,9 лет). ПНМК выявлены у 8 человек, остаточные явления НМК-у 1 человека.

Группу пациентов со стенозами от 50% до 75% составили 15 чел. (19,7%). № них -10 мужчин и 5 женщин в возрасте от 41 до 69 лет (средний возраст - 58,6+6,8 лет). ПНМК перенесли 11 человек, остаточные явления НМК - 4 человека.

Группу пациентов со стенозами свыше 75% составили 52 чел. (68,4%). Из них - 30 мужчин .и 22 женщины в возрасте от 43 до 76 лег (средний возраст - 64,719,8 лег). ПНМК было отмечено у 20 человек, остаточные явления НМК - у 32 человек.

Пациеты с сочеганными стенозами в обеих ВСА были отнесены в группы по преобладающему стенозу.

Из 152 исследованных ВСА окклюзии были выявлены в 38 случаях. (26 мужчин и 12 женщин в возрасте от 45 до 69 лет, средний возраст- 59,6+7,3 лет).

Деформации ВСА обнаружены у 33 пациенгоа (21 мужчина и 12 женщин в возрасте от47 до 76 лет,средний возрасг-60,4+8,1 лет).

Выраженность очагового неврологического дефицита у лиц с остаточными явлениями после НМК оценивалась с использованием балльной шкалы MHSS -National Institutes ofHealth Stroke Scale (Adams, Biller, 1989).

Таблица 3 Распределение пациентов по выраженности неврологического _дефицита_

Стенозы ВСА до 50% Стенозы ВСА 50%-75% Стенозы ВСА свыше 75%

Количество человек (°/о) 1 (3%) 4(11%) 32(86%)

Баллы по шкале NIHSS (средн.) 4(4) 2-14 (9,5+3,8) 3-16(11,8+2,4)

У всех исследованных пациентов был выявлен атеросклероз сосудов головного мозга и артериальная гипертония (АГ).

Таблица 4 Распределение пациентов в группах по степени АГ и уровню холестерина в крови (76 больных)

Стенозы До 50% 50%-75% Более 75%>

\СюпеньАГ Xcmei\ стерин \ 1сг. 2сг. Зет. 1 ст. 2 ст. Зет. 1 ст. 2 ст. Зет.

5-6 ммоль/л 22,4% (2) 22,4% (2) 11,5% (6)

6-7ммаль/л 44,8% (4) 11,2% (1) 13,4% (2) 46,4% (7) 20,1% (3) 5,8% (3) 40,4% (21)

Более ImmaJn 20,1% (3) 42,3% (22)

Ангиографические методы исследования сосудов

Дигнтальная субтракционная ангиография

ДСА проводилась на ангаографической установке Innova 3100 (General Electric) при помощи катетеризации бедренной артерии по Селвдингеру. После получения изображений дуга аорты проводилась селективная катетеризация общей сонной артерии. При каждой катетеризации были получены изображения в передне-задней и боковой проекциях, при необходимости некоторым пациентам проводились исследования в двух косых проекциях (45° и +45°). Объем контрастною вещества составил 8 мл на каждый болюс. Для получения изображений использовались следующие параметры: поле обзора (FOV) - 30 см, матрица — 1024x1024, пространственное разрешение -032x0,32 мм.

Для проведения КТА и ДСА применялось неионное мономерное трийодированное водорастворимое кошрастное средство Ультравист350.

Компьютерная томографическая ангиография

КТА проводилась на мультцдегекгорном компьютерном томографе Brilliance 16Р (PHILIPS) в положении на спине с максимально запрокинутой головой для уменьшения артефактов or зубных протезов. Сканирование проводилось от уровня душ аорты до максимально возможного уровня в краниальном направлении. Параметры сканирования: коллимация - 16:15, скорость движения стола - 3 мм/с, поле обзора - 150 мм х150 мм, толщина среза -1,0 мм, д лительность сканирования - 25-30 с. При помощи автоматического инжектора в кубигальную вену вводилось 80 мл неионизированного контрастного вещества со скоростью 2,5 мл/с. Спиральное сканирование проводилось по методике автоматического определения поступления болюса в дугу аорты. Днина сканируемой области составила 180200 мм Для анализа изображений использовались мультипланарные реконструкции (MPR) в режиме максимальной интенсивности (MIP), а также трехмерная визуализация оттененных поверхностей (SSD 3D).

Магнитно-резонансная ангиография

МРА без контрастного усиления проводилась на магнитно-резонансном томографе Magnetom Symphony (SIEMENS) с величиной магнитной иццукции 1,5 Тесла Использовались 3D TOF последовательности с последующим получением MIP и SSD 3D реконструкций. Сканирование проводилось с уровня душ аорты до основания черепа при помощи технологии быстрого сканирования со следующими параметрами: TR - 44 мс; ТЕ -7,22 мс; угш поворота- 25 толщина среза 0,8 мм; поле обзора 200 мм х 200 мм; матрицу 512x192; пространственное разрешение-1,0 ммх 1,0 ммх 1,0 мм.

Анализ юобрсоюенш

При оценке качества изображений, полученных при ДСА, КТА и бескошраслной МРА, учитывалось качество изображений в целом, включая интенсивность сигнала от сосудов, подавление сигнала от вен и наличие артефактов. Данные других обследований были скрыты от исследователя. Результаты ДСА использовались в качестве стандарта.

Стеноз ВСА оценивался по критериям Северо-амернкш гского рандомизированного исследования эцдартерокгомии при симптомном карощдном стенозе (NASCET). При КТА и МРА этот метод был использован для вычисления стеноза ВСА, так как все измерения стенозов при ДСА проводились по NASCET. В каждом случае для оценки использовалась проекция, на которой степень стеноза была максимальной.

Вычисление степени стеноза

Степень сужения сонной артерии на шее определяется исходя из соотношения диаметра артерии в зоне максимального сужения к диаметру «референтного» сегмента сосуда, в качестве которого выступает внутренняя сонная артерия выше уровня луковицы ВСА (критерии рацдомизированного исследования ИАБСШ).

В соответствии с выбранным алгоритмом определялась степень сужения артерии по формуле:

% стеноза=(1 - сЮ) х 100, где с1 - диаметр ВСА в зоне максимального сужения, Б - диаметр «референтного» сегмента сосуда.

Статистическая обработка

Линейная корреляция, ивдеке Сгьюдента, индекс межклассовой корреляции Spearman определялись в программе StalSofi, Inc. (2001). STAHSTICA (система программного обеспечения анализа данных), версия 6.

Соотношение между результатами КТА, МРА и ДСА при измерении степени и протяженности стенозов ВСА анализировалось методами, разработанными для испытания интерпретирующих медицинских установок с помощью трехзначной схемы квалификации.

Для сравнения трех методов три определении окклюзий и деформаций ВСА, а также для расчетов протяженности и формы атеросклерогической бляшки применялась бинарная схема квалификации, которая удовлетворяет в данном случае наличию двух показателей измерений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-ангиовизуалнзационные сопоставления

1. Влияние сочеганного воздействия высокой артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии на степень стеноза ВСА

Все обследованные пациешы страдали в той или иной степени АГ и имели различный уровень повышения холестерина Для уточнения корреляционной зависимости степени стеноза ВСА от сочетания степени АГ с уровнем холестерина был проведен сгашсшческий анализ, показавший четкую достоверную зависимость степени стеноза от наличия этих двух факторов риска (Р=0,008. Rs=0,67 по Спирмену).

Ta&iuufl S Распределение пациентов по степени АГ и уровню холестерина в

крови

Стенозы До 50% 50%-75% Более 75%

^Степень АГ 1 ст. 2сг. Зет. 1 ст. 2 ст. Зет. 1 ст. 2 ст. Зет.

Хше\

стерин \

5-6 ммолт/л 22,4% (2) 22,4% (2) 11,5% (6)

6-7ммаль/л 44,8% 11,2% - 13,4% 46,4% 20,1% - 5,8% 40,4%

(4) 0) (2) (7) (3) (3) (21)

Более - - - - 20,1% - - - 423%

7 ммаль/л (3) (22)

Иными словами, как видно из таблицы (табл. 5), выявлена прямая зависимость степени стеноза от сочетания выраженности факторов риска развили атеросклероза, т.е., чем выше степень АГ и уровень холестерина в крови, тем больше выражен стеноз артерий. Таким образом, высокий уровень холестерина наряду с Ш ст. АГ значительно повышают риск развитая тяжелых стенозов ВСА и, следовательно, ухудшают прогноз в отношении развития ишемических нарушений мозгового кровообращения у данной категории больных.

2. Взаимосвязь деформаций ВСА со степенью артериальной пшергавни.

Сравнение проводилось между наличием деформаций ВСА и степенью АГ. В нашем исследовании деформации определялись только го 2-й (пациенты со стенозами ВСА 50-75%) и 3-й группах (пациенты со стенозами ВСА свыше 75%).

Таблица 6 Распределение пациентов с деформациями ВСА в зависимое™ от различной степени артериальной гипертонии

Уровень АГ До От Свыше

Гру^. 15090 15090 200/120

мм рт ДО ммргг

сг 200/120 CT

мм рт

сг

2-я группа 1чел. 2 чел. 6 чел.

(3%) (6%) (18%)

3-я группа 2чел. 3 чел. 19 чел.

(6%) (9%) (58%)

Выявлена высокая корреляция (Р<0,001) между степенью артериальной гипертонии и наличием деформаций ВСА что может свидетельствовать о травматизирующем воздействии высокого артериального давления на сосудистую стенку, которое приводит к тяжелым поражениям эластического каркаса и последующему развитию избитостей и перегибов наиболее поврежденных участков внутренних сонных артерий.

3. Сопоставление тяжести неврологической симптоматики у пациентов с односторонними и двухсторонними стенозами внутренних сонных артерий

В данный раздел исследования вошли пациенты с «симгпомными» атеросклеротическими бляшками, перенесшие ишемический инсульт и имеющие стойкий неврологический дефицит с наличием очагов по данным нейровизуализационных методик. Всего в группе было 37 человек, из которых 22 пациента с двухсторонним и 15 пациентов с односторонним поражением ВСА Тяжесть неврологической симптоматики определялась в баллах по шкале NIHSS. На графике представлены две группы: 1 - одностороннее поражение ВСА, 2-двухсгороннее поражение ВСА

График 1 Распределение неврологической симптоматики (в баллах) у пациентов с односторонним и двухсторонним поражением ВСА

Categ Вож 8. Vwtuskei Pbi Баппы

•1 • 2

Как видно го графика 1, у пащенгов, перенесших НМК, с двухсторонним поражением ВСА неврологическая симптоматика более выраженная. У пациентов с односторонним поражением ВСА по шкале NIHSS неврологический дефицит в среднем составил около 6,5 баллов, в то время как у пациентов с двухсторонним поражением ВСА - около 10 баллов. Ср<о,оо1)

Степень стеноза ВСА

В результате проведенных исследований была получена высокая корреляция при оценке степени стеноза внутренних сонных артерий между данными КТА, бескошрасптой МРА и ДСА Корреляция между результатами КТА и ДСА составила 0,93 (р<0,001); между результатами МРА и ДСА - 0,92 ¿0,001).

Степень стеноза ВСА оказалась недооцененной в 5 случаях по данным КТА и в 7 случаях по данным МРА. Переоценка степени стеноза три КТА выявлена в 3 случаях, при МРА - в 13 случаях. Переоценка степени стеноза при МРА определялась преимущественно при тяжелых стенозах (свыше 75% по данным ДСА).

Задача оценки соотношения степени стеноза ВСА между результатами КГА, МРА и ДСА состояла в идентификации достигнутых томографами уровней качества, которые опираются на «измеряемые» показатели. За стандарт была принята ДСА

Трехзначная схема квалификации

В трехзначной схеме квалификации определение сходства размьпых воздействий на систему и ее откликов предлагается описывать, как свойства определенного феномена в терминах лингвистических размьпых переменных - наличие патологии, пограничное состояние, патология отсутствует.

Вероятностная трактовка правильности классификации в трехзначной схеме. Приведенные для бинарной схемы определения показателей чувствительности и

специфичности отражают вероятностную модель проверки гипотез. Подобная модель в схеме с двумя уровнями выраженности заданной патологии описывается девятью значениями вероятностей исходов. Интерес представляют данные о том, насколько хорошо аппарат классифицирует норму и патологию, но с помощью трехзначной схемы квалификации можно псшучтъ детализированную информацию о вероятности отнесения нормы к слабовыраженной патологии, определить такие комбинированные показатели исходов классификации «за» и «против», каждый из которых характеризуется не одним, а двумя числами: верхней и нижней вероятностями исхода.

В нашей работе при статистической обработке в трехзначной схеме квалификации представлены варианты:

Первый вариант, к слабо выраженной патологии относились стенозы ВСА до 50%, к выраженной патологии - стенозы свыше 50%.

Второй вариант: к слабо выраженной патологии относились все стенозы до 75%, к выраженной патологии относились стенозы свыше 75% ВСА

Третий вариант: к слабо выраженной патологии были отнесены стенозы ВСА ст 50% до 75%, к выраженной патологии - стенозы от 75% до 99%.

Тай ища 7Индексы специфичности, чувствительности и ценности позитивного

высказывания

метод показатель 1 вариант 2 вариант 3 вариант

КТА Индекс чувствительности 97,42 94,96 99,2

Иццеке специфичности 97,26 96,12 95,79

Ивдекс ценности позитивного высказывания 100 100 100

МРА Ивдекс чувствительности 97,35 90,83 92,59

Индекс специфичности 87,67 88,15 85,79

Ивдекс ценности позитивного высказывания 93,43 973 86,78

Таким образом, в трехзначной системе квалификации индекс чувствительности во всех вариантах высокий, как для КТА, так и д ля бесконтрастной МРА и превышает 90%. Хотя во втором и третьем вариантах КТА показывает лучшие результаты в среднем на 5%. Несколько

иначе обстоит дело с индексом специфичности. Индекс специфичности КТА в среднем на 9% выше индекса специфичности МРА и составляет 95-97%, в то время как индекс специфичности бескошрастной МРА составляет 85-87%. В первом и втором вариантах, то есть при учете малых и средних стенозов, показатели МРА близки между собой. Несколько ниже показатели в третьем варианте, то есть при исследовании тяжелых стенозов. Что свидетельствует о снижении специфичности бесконтрастной МРА дня тяжелых стенозов. Индекс ценности позитивного высказывания выоокий для КТА и бескошрастной МРА, но для МРА несколько ниже, особенно, как видно из таблицы при исследовании тяжелых стенозов, т.е. в третьем варианте. Для КТА индекс позитивного высказывания ю всех трех вариантах составил 100%.

Также определим показатель чувствительности парой значений: общая чувствительность (верхняя вероятность) и чувствительность к выраженной патологии (пропорциональна нижней верояшости), а показатель специфичности - значениями общей специфичности и специфичности к норме.

Таблииа 8 Показатели общей чувствительности, общей специфичности, чувствительности к выраженной патологии и специфичности к норме для МРА и ЬСГА

Метод Показатель 1 вариант 2 вариант 3 вариант

КТА Общая чувствительность 98,84 98,78 98,61

Общая специфичность 95,56 98,65 95,24

Чувствительность к выраженной патологии 88,41 100 94

Спец ифичность к норме 87,5 100 100

МРА Общая чувствительность 100 100 97,1

Общая специфичность 88,89 85,88 86,92

Чувствительность к выраженной патологии 88,41 75 88,89

Специфичность к норме 85,7 92 86,88

Таким офазом, в трехзначной схеме квалификации получены более подробные и более тонкие параметры сравниваемых аппарате®. Общая чувствительность для КТА и бескотрастой МРА оказалась очень высокой, близкой к 100%. Общая специфичность была несколько ниже, при чем КТА показала более высокие результаты (95-98%) по сравнению с МРА (85-88%). Специфичность к норме оказалась примерно в том же диапазоне. В то время, как чувствительность к выраженной патологии оказалась значительно ниже для МРА,

особенно во втором варианте (75%). Полученные данные в цепом сопоставимы с данными других исследований, согласно которым чувствительность находится в диапазоне от 82 до 92%. № особенность заключается в том, что МРА в сопоставительных исследованиях по данным литературы проводилась с котрастным усилением. Нами было проведено исследование МРА без котраспюш усиления по раду причин. Бескошросшая МРА является неинвазивным исследованием, что актуально для пациешов с аллергическими реакциями, с печеночной и почечной недостаточностью и др., такие исследование является более выгодным и в финансовом отношении. По нашим данным наиболее точной является КТА то сравнению с беско1прастной МРА Более значимо это различие проявляется при тяжелых стенозах, где бескошрастная МРА дает более низкие показатели, преимущественно за счет переоценки стенозов.

Окклюзия ВСА

Из 152 исследованных ВСА окклюзии были выявлены в 38 случаях. В результате проведенных исследований была получена высокая корреляция между данными КТА, бескошрастной МРА и ДСА при оценке окклюзий внутренних сонных артерий. Для расчетов окклюзии ВСА применялась бинарная схема квалификации, которая удовлетворяет в данном случае наличию двух показателей измерений. Когда имеется единственный уровень выраженности заданной патологии и в испытательной выборке, и в отклике испытываемого интерпретирующего правила, то все три значения (для пары вероятностей и выражаемого через них индекса) сходятся к значению аналогичного показателя в бинарной схеме классификации.

Результаты для КТА и бескошрастной МРА по всем исследованным пациентам:

ЮГА-чувствительность (Ч) составила 100%, для МРА- 100%.

КТА - специфичность (Q составила 100%, для МРА - 100 %.

Дополнительные показатели:

КТА - ценность позитивного высказывания (ЦПВ) составила-100%, МРА- 100%.

КГГА - общая точность (ОТ) составила 100%, МРА- 100%

Таким образом, все показатели, как для КГА, так и для бескошрастной МРА составили 100%, «по свидетельствует об очень высокой информативности изучаемых ангаографических методов при определении окклюзий ВСА

Информативность бесконтрастиойМРА по сравнению с КГА

При сравнении бескошрастной МРА с КТА при определении степени стеноза ВСА, принимая КТА за тестовый сигнал, было рассмотрено два варианта. Первый вариант: к слабо выраженной патологии относились все стенозы до 75%, к выраженной патологии относились стенозы свыше 75% ВСА Второй вариант к слабо выраженной патологии были отнесены стенозы ВСА от 50% до 75%, к выраженной патологаи- стенозы от 75% до 99%. Результаты в первом варианте (рис. 1): Чувствительность к выраженной патологии (Рвыр) - 86,96%;

Общая чувствительность (Робщ) - 98¡11 %;

Спе1(ифичностъкнорме (8норм)~ 90,38%;

Обитая специфичность (8общ)-91,94%.

Рисунок 1 Чувствительность к выраженной патологии и общая чувствительность, специфичность к норме и общая специфичность МРА и КТА

ШРвыр Ш Робщ □ Знорм Овобщ

МРА

□ Рвыр @ Робщ

□ Энорм ОЭобщ

Результаты для второго варианта: Рвыр -60%; Робщ-9836%; 8норм-9038%; Бобщ-93,98% (рис. 2).

Рисунок 2 Чувствительность к выраженной патологии и общая чувствительность, специфичность к норме и общая специфичность МРА и КТА

На представленных диаграммах (рис. 1- 2) видно, что все показатели информативности бесконтрастной МРА, кроме чувствительности к выраженной патологии, оказались высокими и составили более 90%. В то время как чувствительность к выраженной патологии оказалась ниже: в первом варианте около 87%, а во втором варианте - 60%, что свидетельствует о более низкой информативности бесконтрастной МРА при измерении тяжелых стенозов ВСА.

Протяженность атеросклеротической бляшки

По данным ДСА у исследуемых больных было выякиено 111 атеросклеротических бляшек, 54 из них—протяженные, 57-нелротяженные. К протяженным акросклеротическим бляшкам относятся бляшки длиной более 1,5 см, к непротаженным - менее 1,5 см.

Первоначально для сопоставления полученных данных КТА, МРА и ДСА рассчишвался ивдекс межклассовой корреляции по 8реагтап (Кб), который составил: Иб для КТА=0,87 (р<0,001), Ка для МРА=0,74 (р <0,003).

Для расчетов протяженности атеросюгеротической бляшки применялась бинарная схема квалификации, которая удовлетворяет в данном случае наличию двух показателей измерений.

Результаты сопоставления протяженности стеноза в бинарной схеме квалификации: Для КТА чувствительность (Ч) составила 96,29%, для МРА - 88,89%. Для КТА специфичность (С) составила 94,73%, для МРА - 87,71 %. Для КТА ценность позитивного высказывания (ЦПВ) составила 94,54%, для МРА- 87,27%. Для КТА общая точность (ОТ) составила95,49%, для МРА - 88,28%. (рис. 3)

Рисунок 3 Чувствительность, специфичность, ценность позитивного высказывания и общая точность для МРА и КТА

Протяженность стеноза (атерсюклеротической бляшки) в целом определялась с достаточно высокой информативностью, как с помощью бескошрастной МРА так и с помош^ю КТА Однако наиболее высокие показатели информативности показала КТА (показатели в среднем составляли от 94% до 96%), в то время как бескошрастная МРА продемонстрировала несколько менее высокий уровень информативности (показатели в среднем составили 86% - 89%).

Форма атероскиеротинеской бляшки Форш атеросютеротаческой бляшки измерялась на аксиальных срезах КТА

По форме атеросклеротические бляшки делятся на кольцевидные, полукольцевидные и на локальные. Кольцевидные бляшки занимают более половины диаметра артерии полукольцевидные - половину диаметра, локальные - менее половины диметра В нашем исследовании ю 152 исследованных артерий бляшки выявлены в 111 случаях, из них кольцевидных выявлено -42 (38%), пспукальцеввдных-21 (19%), локальных-48 (57%) (рис. 4>

Рисунок 4 Процентное соотношение бляшек по форме (1- кольцевидные, 2-полукильцевидные, 3- локальные)

:01 S2 ПЗ

19%

Кальцификация атеростщютинеа<ой бляшки

Кальцификация атеросклеротической бляшки определялась по данным КГА В данном исследовании в 66 (59,5%) бляшках определялось наличие кальция. В остальных 45 (40,5%) атеросклеротических бляшках кальций в структуре не выявлялся. Из 66 бляшек, содержащих кальций - 22 бляшки (19,8%) были полностью кальцинированными, 44 бляшки (39,7%) имели структуру гетерогенных значений (сочетались компоненты высокой плотности - плотности кальтця, жировой плотности - холестеринсодержащие и мягкотканой плотности - признаки фиброза) (рис. 5).

Рисунок 5 Распределение атеросклеротических бляшек по наличию кальция в их структуре (1 -бляшки без признаков кальциноза, 2- кальцинированные бляшки, 3- частично кальцинированные бляшки)

В нашем исследовании частично кальцшшрованных бляшек и бляшек без признаков кальциноза выявлено приблизительно од инаковое количество, около 40% в каждой категории, кальцинированные бляшки отмечались в 21 % случаев.

Заключение

Большинство авторов полагают, что атеросклероз является причиной окклюзий и стенозов экстрагфаниальных отделов магистральных артерий головного мозга в 84-90% случаев ишемических поражений головного мозга. В нашем исследовании, используя три этнографических метода (КТА бескошрастная МРА и ДСА) у каждого пациента, были проведены сопоставления окклюзии, степени стеноза и деформаций ВСА, протяженности и формы атеросклеротической бляшки, а также клинико-визуализационные сопоставления. За стандарт были приняш данные ДСА.

При юшнико-визуализационном сопоставлении подтверждено негативное прогностическое влияние сочетания таких факторов риска развития атеросклероза, как гаперлипидемия с высокой степенью АГ на формирование тяжелой степени стеноза ВСА и, следовательно, на развигае ишемических изменений в головном мозге. В нашем исследовании получена высокая степень корреляции между степенью стеноза ВСА и сочетш игем уровня хсшестерша выше 7 ммоле/л с АГЗ ст. (Р<0,001)

Ошечено, что тяжесть неврологической симптоматики, у пациентов перенесших нарушение мозгового кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии, при наличии гемодинамически значимого стеноза с контрлатеральной стороны при прочих равных условиях более выражена, чем при одностороннем поражением ВСА (РОД) 1)

Показано, что одним из патогенетических факторов развили извшостей и перегибов ВСА может являться травмагшзирующее воздействие высокого артериального давления на сосудистую стенку, которое ускоряет возникновение возрастных изменений в ней. Это приводит к тяжелым поражениям эластического каркаса и последующему развито извигостей и перегибов наиболее поврежденных участков внутренних сонных артерий. Увеличение диаметра просвета, удлинение и извитость артерий выражают собой приспособление к изменившимся условиям кровообращения. (Нами отмечена высокая корреляция между степенью артериальной гапертензии и наличием деформаций ВСА Р0.001).

При сопоставительной оценке степени стеноза ВСА установлена тесная вззимосвязь между МРА без контрастного усиления, КТА и ДСА, из чего можно заключшь, что первые две методики визуализации могут быть широко использованы д тя получения адекватной оценки стенозов сонных артерий и представляют собой коррекгную альтернативу ДСА Но, принимая во внимание специфические особенности каждой из изучаемых методик (КТА и бесконтрэстная МРА), нами были выявлены преимущества и недостатки для дифференцированного назначения того или иного метода исследования в каждом отдельном случае с учетом индивидуальных особенностей.

Установлено, что КГА является высокоинформативным методом при исследовании ВСА и обладает радом существенных преимуществ, среди которых точность результатов по сравнению с МРА для тяжелых стенозов. (Дня умеренных и малых стенозов чувствительность

КТА- 97,42%, специфичность - 97,26%. Для тяжелых стенозов ВСА чувствительность КГА - 99,2%, шецифичность - 95,79%). Кроме того, КГА обладает радом существенных преимуществ перед традиционной ангиографией, среди которых - точность результатов и меньшая по сравнению с ДСА инвазивность исследования. КГА также является передовой методикой, позволяющей иметь надежные анатомические ориентиры за счет хорошей визуализации костных струкгур. К факторам, ограничивающим ее применение, относится ионизирующее излучение и необходимость использования контрастного вещества

МРА без контрастного усиления - безусловно адекватный метод для оценки стеноза ВСА Бесконграсгная МРА является вьтсокоинформативным методом при исследовании малых и умеренных стенозов ВСА и обладает удовлетворительной информативностью для тяжелых стенозов ВСА. (Для умеренных и малых стенозов ВСА чувствительность бесконграстной МРА - 97,35%, специфичность - 87,67%. Для тяжелых стенозов чувствительность МРА - 92,59%, специфичность - 85,79%). Трехмерная МРА без контрастного усиления - полностью неинвазивная и практически безопасная методика Ее основными ограничивающими факторами являются наличие металла в теле пациента (кардиостимулятор и др.) и низкое пространственное разрешение.

В целом, КГА и бесконтрасгаая МРА являются надежными методами визуализации атеросклеротических бляшек: а). КГА является методом выбора для исследования калыщфикации и формы атеросклеротической бляшки по сравнению, как с бескошрасшой МРА, так и с ДСА и позволяет наиболее точно визуализировать форму и степень кальциноза ахеросклеротаческих бляшек, б). КГА и бесконтрасгаая МРА являются адекватными методами для исследования протяженности атеросклеротической бляшки, показатели информативности КТА выше по сравнению с МРА (Чувствительность КТА - 96,29%, специфичность- 94,73%). Чувствительность МРА-88,89%, специфичность-87,71%).

При исследовании окклюзий и деформаций ВСА оба метода оказались высоко информативными. Показатели чувствительности и специфичности в обоих случаях составили 100%.(Р<0,001)

Внедрение в широкую клиническую практику КТ- и МР-аншографических исследований, а также различных компьютерных программ обработки и реконструкции полученных данных, позволяет получить важную дополнителшую информацию о состоянии магистральных артерий головы, а также дает возможность выбора адекватной диагностики и тактики лечения, проведение коррекции изменений сосудистого русла в результате ангаореконструкции, тромболизиса, агентирования. Использование новейшего программного и аппаратного обеспечения современных томографов позволяет надежно диагностировать практически все виды цереброваскулярной патологии, определять показания к дальнейшему лечению и осуществлять контроль за адекватностью выполненных манипуляций.

Выводы

1. Сочетанное воздействие артериальной гипертонии Ш степени и гаперлипццемин у больных, перенесших ишемические нарушения мозговою кровообращения, достоверно (Р<0,001) увеличивает число тяжелых стенозов внутренней сонной артерии го сравнению с больными, имеющими один из перечисленных факторов риска.

2. Двусторонние стенозы внутренних сонных артерий достоверно чаще (Р<0,001) приводяг к развитию у больных более выраженной неврологической симптоматики, чем односторонние.

3. Чем выше уровень артериальной гипертонии, тем достоверно чаще (РОДИ) выявляются деформации внутренних сонных артерий, что может свидетельствовать о травматтвирующем воздействии высокого артериального давления на сосудистую стенку, приводящее к тяжелым повреждениям эластического каркаса артерий.

4. ЬСГА - адекватная альтернатива ДСА при исследовании окклюзии, деформаций и стенозов ВСА любой степени, а также три определении протяженности и формы атеросклеретических бляшек в сонных артериях. Преимуществами КТА являются большая информативность при исследовании тяжелых стенозов ВСА го сравнению с бескошрасгаой МРА (РОДИ), меньшая инвазивносп. по сравнению с ДСА, а также возможность иметь надежные анатомические ориеширы за счет хорошей визуализации костных crpyiciyp.

5. Бескошрастная МРА, может рассматриваться в качестве альтернативы ДСА, но преимущественно для малых и умеренных стенозов ВСД а также для диагностики окклюзий и деформаций. Бескошрастная МРА информативна (Р<0,001) при определении протяженности атеросклеротческих бляшек, но не их формы- Преимуществом бесконтрастной МРА является полная неинвазивность, однако данный метод нейровюуализации обладает не более чем удовлетворительной информативностью для тяжелых стенозов за счет их переоценки.

6. При сравнительном анализе КТА и бссконтрастной МРА более высокой информагавностъю обладает КТА (Р<0,001), что особенно выражено при исследовании тяжелых стенозов ВСА. При исследовании окклюзий и деформаций ВСА оба метода показывают высокую степень информативности. Протяженность агеросклеротической бляшки, хорошо определяется обоими методами, но КТА и здесь имеет незначительные преимущества (Р<0,001). При определении формы агеросклеротической бляшки КТА имеет лучшую информативность (Р<0,001) не только по сравнению с бесконтрастной МРА, но и по сравнению с ДСА за счет возможности исследования сосудов в аксиальной плоскости.

7. КТА и бескошрастная МРА являются надежными и эффективными методами, позволяющими оценить патологию ВСА. Обе методики могут быть широко

использованы доя получения адекватной информации о состоянии сонных артерий и представляют собой корректную альтернативу ДСА Наличие четких показаний к применению различных методов ангиографии позволяет надежно диагностировать практически все ввды цереброваскулярной патологии, определяв направления дальнейшего лечения и осуществит контроль за адекватностью выполненных манипуляций.

Практические рекомендации

На основании проведенных исследований выработаны следующие практические рекомендации для исследования бальных с патологией ВС А методами КТА и бескошрасшой МРА:

1. КТА рекомендуется для исследования тяжелых стенозов;

2. При наличии противопоказаний к проведению КТА (аллергия на рентгенокотпрастные препараты), возможно использование бескотрастной МРА с этой же целыо;

3. Для диагностики средних и малых стенозов, равно как и окклюзий и деформаций, информативными являются оба метода д иагностики;

4. При определении протяженности атеросклерогаческой бляшки оба метода являются информативными, но три этом КТА имеет некоторое преимущество;

5. Для визуализации формы атеросклерогической бляшки рекомендовано проведение КГА, которая неоспоримо эффективнее в этих случаях не только по сравнению с МРА, но и с ДСА.

Список сокращений

АГ артериальная гипертония ВСА внутренняя сонная артерия ДСА дигигальная субграюдаонная ангиография КТА компьютерно-томографическая ангиография МРА магнитно-резонансная ангиография НМК нарушения мозгового кровообращения

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. «Проспективное сравнение компьютерттситамотрафической ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии и дигшалыюй субгракционой ангиографии для определения степени гемодинамически значимых стенозов внутренних сонных артерий». / Давьщенко И.С, Кротенкова МБ., Коновалов РН, Пирадов МА // Ж. «Анналы клинической и экспериментальной неврологии». -2008,-ДоЗ. - Том 2. - С. 19-24.

2. «Современные методы диагностики поражений сосудистой системы гшовнош мезга». / Никитин Ю. М, Кротенкова М. В., Давьщенко И. СУ/ «Неврологический журнал».-2008.-№1.-Т. 33.-С.4-8.

3. «Современные методы визуализации сосудов головного мозга (дигитальная субтрагащошыя, МР- и КТ-ангаографии) в диагностике гемодинамически значимых стенозов внутренних сонных артерий для определения таганки лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения». / Давыденко И.С., Пирадов МА, Кротенкова МВ., Коновалов РЛ. // Тезисы 2-го Всероссийского конгресса по лучевой диагностике и терапии. -2008. - С. 79.

4. «Сравнительный анализ магнитно-резонансной и спиральной компьютерно-томографической ангиографий при сопоставлении малых и умеренных стенозов внутренних сонных артерий». / Давьщенко И.С, Пирадов МА, Кротенкова МБ., Коновалов РЛ // Тезисы 2-го Всероссийского конгресса по лучевой диагностике и терапии.-2008.-С. 79-80.

Подписано в печать 30.09.12. Формат 60x90 1/16. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 163.

125080, Москва, Волоколамское ш., 11 Издательский комплекс МГУПП

Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Ежегодно только в Российской Федерации нарушения мозгового кровообращения происходят у 350 - 400 тысяч человек, более 1 миллиона человек являются глубокими инвалидами вследствие перенесенного инсульта [23]. На долю ишемических нарушений мозгового кровообращения приходится до 75% среди всех видов острой цереброваскулярной патологии [45]. При этом основной причиной развития ишемических нарушений мозгового кровообращения являются окклюзирующие и стенозирующие процессы в сосудах головного мозга [15,16]. Изучение сосудистых заболеваний головного мозга является одним из приоритетных направлений неврологии. Большая распространенность, высокая смертность, частая инвалидизация больных, причем нередко молодого, трудоспособного возраста, выдвигают эту проблему в число социально значимых [47]. В настоящее время достигнут значительный прогресс в изучении различных форм патологии головного мозга, развивающихся при атеросклерозе, артериальной гипертензии и других заболеваниях, приводящих к возникновению острых и хронических нарушений мозгового кровообращения. Это обусловлено, в первую очередь, широким применением новейших методов диагностики, которые позволяют изучить структуру, особенности кровотока и метаболизма, состояние функций мозга. Особое место среди них занимают методы нейро- и ангиовизуализации, имеющие решающее значение в диагностике [7]. В последние годы среди способов, позволяющих улучшить кровоснабжение головного мозга, значительное место заняли хирургические методы профилактики инсульта, в частности такие, как каротидная эндартерэктомия и экстра-интракраниальный микроанастомоз. Усовершенствовались и получили статус жизнесберегающих стереотаксическое удаление гематом, вентрикулярное дренирование, операции при инфарктах мозжечка, стентирование, а также нехирургические методы лечения - тромболизис и т.д. [5,8,26,54]. Все эти методы потребовали быстрого и точного определения характера нарушений мозгового кровообращения и разработки показаний и противопоказаний к их применению с учетом клинико-анатомических особенностей [4,6,13,27]. Современная диагностика инсульта немыслима без базисных методов нейровизуализации — компьютерную и магнитно-резонансную томографию [7,18].

Традиционным и наиболее точным методом диагностики патологии магистральных артерий головы и сосудов мозга, так называемым «золотым стандартом», до последнего времени служила дигитальная субтракционная ангиография, введенная в клиническую практику еще в середине XX века [39,50]. Однако инвазивность метода не позволяет считать ее полностью адекватным видом ангиовизуализации ввиду определенного риска развития осложнений (включая транзиторные ишемические атаки и инсульты) и даже летальных исходов на фоне проведения этого исследования [85,135].

Внедрение за последние годы в диагностическую практику спиральной компьютерной томографии (СКТ) и новых скоростных последовательностей в магнитно-резонансной томографии (МРТ) с использованием трехмерных изображений, получаемых на основе математических алгоритмов обработки КТ и МРТ данных, позволили успешно использовать для диагностики сосудистой патологии КТ- и MP- ангиографию [3,50]. Получаемые на этих установках ангиограммы высокого разрешения могут, вероятно, не только конкурировать с традиционной ангиографией, но и замещать проведение этого сложного инвазивного исследования при изучении патологии в экстра - и интракраниальных участках магистральных артерий головы [135,139].

В мировой литературе широко обсуждаются диагностические возможности современных, постоянно совершенствующихся компьютерных систем, новейших программных и аппаратных составляющих КТ и MP томографов [95,111,128,132,134]. Однако, на сегодняшний день далеко не полностью изучены различные методики нейровизуализации, в том числе возможности реконструкции MP- и КТ- ангиографии, отсутствуют данные по сопоставлению бесконтрастной МРА с другими методами ангиографических исследований при патологии магистральных артерий головы и основных мозговых сосудов.

В этой связи, особенно важным представляется изучение с помощью современных неинвазивных методов церебральной ангиографии патологии МАГ и сосудов головного мозга у лиц с транзиторными ишемическими атаками и легкими остаточными явлениями после перенесенных ишемических НМК. Эта группа больных выбрана не случайно, так как является наиболее перспективной в плане восстановления качества жизни после заболевания. Ранее такие исследования в массовом порядке были недоступны в связи с инвазивностью традиционной церебральной ангиографии, а результаты, получаемые с помощью ультразвуковых методик, во многом зависели от мастерства оператора-специалиста и характеризовались не всегда удовлетворительной воспроизводимостью [58,71]. Обоих этих недостатков в принципе лишены современные методы КТ- и МР-ангиографии [68,115].

Все сказанное обуславливает актуальность проблемы и открывает перспективы для дальнейших исследований.

Цель: исследование патологии внутренних сонных артерий у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, с помощью различных методов церебральной ангиографии. Задачи:

1. Провести клинико-визуализационное исследование сочетанного воздействия артериальной гипертонии и дислипидемии на степень стенозов внутренних сонных артерий.

2. Сопоставить тяжесть неврологической симптоматики у больных с двусторонними и односторонними стенозами внутренних сонных артерий, перенесшими нарушения мозгового кровообращения.

3.Провести клинико-визуализационное исследование деформаций ВСА в группах пациентов с различной степенью артериальной гипертонии для определения роли последней в их формировании.

4. Определить информативность (чувствительность, специфичность и др.) КТ-ангиографии (КТА) и бесконтрастной MP-ангиографии (MPА) при диагностике окклюзий, стенозов и деформаций внутренних сонных артерий, а также формы и протяженности атеросклеротических бляшек, принимая за стандарт дигитальную субтракционную ангиографию.

5. Оценить информативность бесконтрастной MP А при определении окклюзий, степени стеноза и деформаций внутренних сонных артерий, а также формы и протяженности атеросклеротических бляшек, принимая за стандарт КТА.

Впервые с помощью новых статистических методов на основании сопоставления различных видов ангиографического исследования 9 магистральных артерий головы (дигитальная субтракционная, КТ- и бесконтрастная MP-ангиография) определялась информативность чувствительность, специфичность и др.) современных неинвазивных нейровизуализационных модальностей. Анализ результатов исследования позволяет впервые на основании собственных наблюдений оценить качественные и количественные характеристики КТ- и MP- ангиограмм, современных программ реконструктивной постобработки изображений, в том числе построения трехмерных моделей. Предполагаемое сопоставление степени поражения вещества мозга с различными видами патологии сосудов системы внутренних сонных артерий у лиц с ТИА и легкими остаточными явлениями после ишемических НМК, а также изучение прогрессирования стенозирующих и деформирующих процессов у данного контингента больных позволяет более точно определить механизмы развития НМК, создать алгоритмы ангиографического исследования магистральных артерий головы с целью определения тактики лечебных мероприятий и контроля их эффективности.

Научная новизна исследования

Проведены клинико-визуализационные сопоставления тремя различными ангиографическими методами между величиной стеноза ВСА и степенью артериальной гипертензии в сочетании с уровнем дислипидемии.

Проведены клинико-визуализационные сопоставления тремя различными ангиографическими методами для подтверждения травматизирующего воздействия высокого артериального давления на сосудистую стенку и, как следствие этого, развитие извитостей и перегибов ВСА.

Выполнено сопоставление тяжести неврологической симптоматики, у пациентов перенесших нарушение мозгового кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии, с односторонним поражением ВСА и с двухсторонним поражением ВСА при наличии гемодинамически значимого стеноза с контрлатеральной стороны при прочих равных условиях.

Проведено комплексное полномасштабное сравнительное исследование системы внутренних сонных артерий у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения с помощью трех различных ангиографических методов - КТА, бесконтрастной МРА и ДСА, что позволило всесторонне изучить особенности применения каждого из них при данной патологии.

На основании сравнительной оценки определены диагностические возможности КТА и бесконтрастной МРА для выбора лечебной тактики и определения показаний к открытым и эндоваскулярным хирургическим вмешательствам при патологии внутренних сонных артерий.

Практическая значимость

На основании полученных результатов выработаны практические рекомендации для дифференцированного подхода при выборе методов диагностики для обследования больных с патологией внутренних сонных артерий с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний.

Всестороннее изучение и определение диагностических возможностей каждого из современных методов исследования сосудистого русла МАГ на основании собственных наблюдений и продвижение неинвазивных (бесконтрастная МРА) и малоинвазивных (КТА) методов исследования в практику для более широкого их применения.

выводы

1. Сочетанное воздействие артериальной гипертонии III степени и гиперлипидемии у больных, перенесших ишемические нарушения мозгового кровообращения, достоверно (Р<0,001) увеличивает число тяжелых стенозов внутренней сонной артерии по сравнению с больными, имеющими один из перечисленных факторов риска.

2. Двусторонние стенозы внутренних сонных артерий достоверно чаще (Р<0,001) приводят к развитию у больных более выраженной неврологической симптоматики, чем односторонние.

3. Чем выше уровень артериальной гипертонии, тем достоверно чаще (Р<0,001) выявляются деформации внутренних сонных артерий, что может свидетельствовать о травматизирующем воздействии высокого артериального давления на сосудистую стенку, приводящее к тяжелым повреждениям эластического каркаса артерий.

4. КТА - адекватная альтернатива ДСА при исследовании окклюзий, деформаций и стенозов ВСА любой степени, а также при определении протяженности и формы атеросклеротических бляшек в сонных артериях. Преимуществами КТА являются большая информативность при исследовании тяжелых стенозов ВСА по сравнению с бесконтрастной МРА (Р<0,001), меньшая инвазивность по сравнению с ДСА, а также возможность иметь надежные анатомические ориентиры за счет хорошей визуализации костных структур.

5. Бесконтрастная МРА, может рассматриваться в качестве альтернативы ДСА, но преимущественно для малых и умеренных стенозов ВСА, а также для диагностики окклюзий и деформаций. Бесконтрастная МРА информативна (Р<0,001) при определении протяженности атеросклеротических бляшек, но не их формы. Преимуществом бесконтрастной МРА является полная неинвазивность, однако данный метод нейровизуализации обладает не более чем удовлетворительной информативностью для тяжелых стенозов за счет их переоценки.

6. При сравнительном анализе КТА и бесконтрастной МРА более высокой информативностью обладает КТА (Р<0,001), что особенно выражено при исследовании тяжелых стенозов ВСА. При исследовании окклюзий и деформаций ВСА оба метода показывают высокую степень информативности. Протяженность атеросклеротической бляшки, хорошо определяется обоими методами, но КТА и здесь имеет незначительные преимущества (Р<0,001). При определении формы атеросклеротической бляшки КТА имеет лучшую информативность (Р<0,001) не только по сравнению с бесконтрастной МРА, но и по сравнению с ДСА за счет возможности исследования сосудов в аксиальной плоскости.

7. КТА и бесконтрастная МРА являются надежными и эффективными методами, позволяющими оценить патологию ВСА. Обе методики могут быть широко использованы для получения адекватной информации о состоянии сонных артерий и представляют собой корректную альтернативу ДСА. Наличие четких показаний к применению различных методов ангиографии позволяет надежно диагностировать практически все виды цереброваскулярной патологии, определять направления дальнейшего лечения и осуществлять контроль за адекватностью выполненных манипуляций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенных исследований выработаны следующие практические рекомендации для исследования больных с патологией ВСА методами КТА и бесконтрастной МРА:

2. КТА рекомендуется для исследования тяжелых стенозов;

3. При наличии противопоказаний к проведению КТА (аллергия на рентгеноконтрастные препараты), возможно использование бесконтрастной МРА с этой же целью;

4. Для диагностики средних и малых стенозов, равно как и окклюзий и деформаций, информативными являются оба метода диагностики;

5. При определении протяженности атеросклеротической бляшки оба метода являются информативными, но при этом КТА имеет некоторое преимущество;

6. Для визуализации формы атеросклеротической бляшки рекомендовано проведение КТА, которая неоспоримо эффективнее в этих случаях не только по сравнению с МРА, но и с ДСА.