Автореферат и диссертация по медицине (14.00.00) на тему:Социально-гигиенические аспекты инвалидности, медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов вследствие нарушения мозгового кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии

ДАНИЛОВ АНТОН МИКАЭЛОВИЧ

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНВАЛИДНОСТИ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В БАССЕЙНЕ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

14.00.54 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003068283

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель Кандидат медицинских наук

Дымочка Михаил Анатольевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

Шахова Елена Викторовна

Доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович

Ведущая организация ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

/ / ,. - /-'

Защита состоится " -г -> " 2007 г. в ' часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан " -•' "_ _2007 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин JI.E.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Цереброваскулярные болезни - одни из самых распространенных заболеваний, как в мире, так и в нашей стране. Проблема цереброваску-лярной патологии и наиболее тяжелого ее проявления - церебрального инсульта имеет большую медицинскую и социальную значимость. Ежегодно в мире переносят инсульт около 10 млн. человек, а в России - более 450 тыс. человек. По данным Национального регистра инсульта заболеваемость инсультом в РФ в 2001-2003 гг. составляла 3,36 на 1000 населения. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям, в большинстве стран в структуре общей смертности населения инсульт занимает 2-3 место, в России - 2 место, уступая лишь ишемической болезни сердца. Ежегодная смертность от инсульта в России составляет 1,23 на 1000 населения и занимает одно из первых мест в мире. ВОЗ, Всемирная Федерация инсульта и Всемирный конгресс по проблеме инсульта (Канада, 2004) объявили инсульт глобальной эпидемией, которая угрожает жизни и здоровью населения всего мира (Е.И. Гусев с соавт., 1997,2003,2006; В.И. Скворцова с соавт., 2006; В. Dahlov et al., 2002; G.L. Baumbach et al., 2003; E. J. Diamantopoulos et al., 2003 и др.).

Изучению сосудистой патологии головного мозга, а также восстановительному периоду и медицинской реабилитации больных, перенесших инсульт, посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов (И.В. Верещагин с соавт., 1993, 1997; А.Б. Гехт, 2000; Б.С. Виленский, 1996, 2002; Е.И. Гусев с соавт., 1993,1997, 2003, 2006; И.В. Кузнецова, 2004; А.Ю. Макаров, 2006; В.И. Скворцова с соавт., 2006; С.Р. Warlou, C.L. Sudlow, 1996; H.S. Jorgensen et al. 1995,1999; M. Arnold et al., 2002, 2003; D.H. Lee et all., 2002; C. Lisboa et al., 2002; J.L. Beaudeux et al., 2003 и др.).

Имеются единичные работы, посвященные вопросам инвалидности, медицинской и социальной реабилитации инвалидов вследствие це-реброваскулярных болезней (М.Н. Косичкин, 2001-2005; И.В. Пряников, 2001,2002).

По данным JI.M. Малининой (2002) цереброваскулярные болезни в Москве среди первичной инвалидности занимают первое место и составляют 32% от общего числа инвалидов. По данным Л.П. Гришиной (2005) цереброваскулярные болезни в Российской Федерации занимают

третье место и составляют 9,8 % от общего числа инвалидов.

Проблеме медико-социальной экспертизы и реабилитации посвящены работы Т.А. Сивуха, 1994; С.Н. Кавокина, 1998, 2004; О.С. Андреевой, 1995-2006; Д.И. Лавровой, 1996-2005; С.Н. Пузина с соавт., 2004, 2006 и др.

В то же время отсутствуют научные исследования социально-гигиенического аспекта инвалидности вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии. С позиций современной концепции инвалидности не разработаны клинико-функциональные критерии ограничения жизнедеятельности, медико-социальные критерии инвалидности при указанной патологии, потребности этой категории инвалидов в медико-социальной реабилитации, а также мероприятия по комплексной реабилитации и адаптации инвалидов.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

На основе углубленного социально-гигиенического и клинико-фун-кционального исследования контингента инвалидов вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии разработать современные подходы к медико-социальной экспертизе и комплексной реабилитации инвалидов.

Задачи исследования

1. Изучить динамику первичной инвалидности вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии в Тамбовской области в 2001-2005 гг.

2. Изучить социально-гигиеническую характеристику контингента впервые признанных инвалидами вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии.

3. Изучить особенности клинической картины, течения заболевания и степень выраженности клинико-функциональных последствий при нарушении кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии для решения задач медико-социальной экспертизы.

4. Разработать клинико-функциональные критерии оценки ограничений жизнедеятельности и критерии определения группы инва-

лидности при нарушении кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии на основе современной концепции инвалидности.

5. Изучить потребность инвалидов с данной патологией в различных видах медико-социальной реабилитации.

6. Разработать комплексную программу реабилитации инвалидов вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии.

Научная новизна работы

Работа представляет научное исследование, посвященное всестороннему изучению проблем инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии. Впервые изучена динамика первичной инвалидности и социально-гигиеническая характеристика контингента инвалидов вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии в Тамбовской области за период 2001-2005 гг.

Изучены особенности клинической картины, течение заболевания и степень выраженности клинико-функциональных последствий нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии, используемые при решении задач медико-социальной экспертизы.

Разработаны клинико-функциональные критерии оценки ограничений жизнедеятельности и медико-социальные критерии определения инвалидности при последствиях нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии.

Определена потребность инвалидов в различных видах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации и разработана комплексная программа реабилитации инвалидов, которая направлена на интеграцию инвалидов в общество и семью.

Разработаны новые подходы к медико-социальной экспертизе вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии с учетом ограничения жизнедеятельности и нуждаемости в мерах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации. Уточнены медико-социальные критерии инвалидности при нарушении кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии с учетом современной концепции инвалидности.

Изучена потребность инвалидов с данной патологией в различных видах реабилитации, предложен комплексный подход к реабилитации

инвалидов, что может быть использовано для разработки региональных программ по профилактике инвалидности и планированию мероприятий по реабилитации. Разработаны научно обоснованные рекомендации по формированию комплексной программы реабилитации инвалидов вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии для наиболее полной интеграции инвалидов в общество.

Практическая значимость работы

Полученные в ходе исследования данные об особенностях социально-гигиенической характеристики контингента инвалидов вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии могут быть использованы для разработки региональных программ по профилактике инвалидности и планированию мероприятий по реабилитации.

Разработаны и внедрены в практику клинико-функциональные критерии определения ограничения жизнедеятельности и инвалидности вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии, что способствует повышению качества медико-социальной экспертизы в бюро МСЭ.

Полученные в результате проведенного исследования данные о потребности инвалидов в различных видах медицинской, профессиональной, социальной реабилитации и программа реабилитации представляют методическую базу для составления индивидуальной программы реабилитации инвалидов вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии в учреждениях медико-социальной экспертизы, лечебно-профилактических учреждениях для достижения наиболее полной реабилитации этой категории больных.

Основные положепия диссертации, выносимые на защиту

1. Результаты анализа динамики первичной инвалидности вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии в Тамбовской области за период 2001-2005 гг.

2. Особенности социально-гигиенической характеристики и ютинико-функциональных последствий при нарушении кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии для решения задач медико-социальной экспертизы.

3. Современные подходы к медико-социальной экспертизе и определению критериев оценки ограничения жизнедеятельности при нарушении кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии с учетом современной концепции инвалидности.

4. Данные о потребности инвалидов вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии в различных видах и формах медико-социальной реабилитации.

5. Рекомендации по составлению индивидуальной программы реабилитации и программы комплексной реабилитации инвалидам с последствиями нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии, способствующие решению проблемы интеграции инвалидов в общество.

Апробация диссертации

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Материалы диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях в Липецке (2003), Ростове-на-Дону (2003), Рязани (2006), Тамбове (2006).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 139 страницах печатного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 155 публикации отечественных и зарубежных авторов. В тексте даны три рисунка и 20 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее исследование является комплексным статистическим, социально-гигиеническим клинико-экспертным и экспертно-реабилита-ционным исследованием.

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна, научно-практическая значимость диссертационной работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и иностранной литературы, официальных материалов по исследованной проблеме.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования, которое проводилось в 3 этапа.

Первый этап - социально-гигиенический. Исследование на данном этапе сплошное, по Тамбовской области. База исследования — бюро МСЭ Тамбовской области. Период наблюдения - 2001-2005 гг. Единица наблюдения - инвалид вследствие цереброваскулярных болезней и инвалид с нарушением кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии. Объект исследования - акты освидетельствования в бюро МСЭ, учетно-отчетная форма 7-собес, статистические талоны. Объем исследования - в бюро МСЭ отобраны документы на 5229 человека, впервые признанных инвалидами вследствие цереброваскулярных болезней, из них с нарушением кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии -4789 человек, из них подверглись углубленному обследованию 854 инвалида. Методы исследования - социально-гигиенический, документальный, аналитический, статистический, аналитико-графический.

Второй этап - клинико-функциональный и включал анализ клинических особенностей последствий нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии, определения характера нарушения функций, степени их выраженности, выявления нарушений ограничения основных категорий жизнедеятельности и разработки на их основе медико-социальных критериев инвалидности. Базы исследования - бюро МСЭ Тамбовской области, диагностический центр Тамбовской областной больницы, а также неврологическое отделение ФЦЭРИ, ФГУ «ФБМСЭ». Период наблюдения - 2001-2005 гг. Объем исследования 854 инвалида с нарушением кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии. Объект исследования: акты освидетельствования в бюро

МСЭ, истории болезни, выписки из стационаров. Для изучения клинико-функциональных особенностей по формуле Меркова определено число наблюдений, оно составило 174 инвалида вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии. При проведении кли-нико-экспертной диагностики использовались исследования: MPT, КТ, ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ сосудов головного мозга и экстракраниального отдела, биохимические исследования, консультации специалистов - психолога, психиатра, афазиолога. Биомеханическое исследование включало измерение амплитуды активных движений в суставах конечностей, проведение функциональной пробы - ходьба 100 метров с определением количества шагов, темпа ходьбы в течение одной минуты, длительность двойного шага, времени опоры и переноса конечности коэффициента ритмичности ходьбы. Методы исследования на втором этапе клинико-эксперт-ный, клинико-диагностический, психологической диагностики.

Третий этап экспертно-реабилитационный - посвящен изучению потребности инвалидов вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии в различных видах медико-социальной реабилитации, разработке комплексной программы реабилитации. Число наблюдений составило 854 инвалида. Методы исследования на третьем этапе - клинико-функциональный, анкетирования, метод экспертных оценок, аналитический, статистический.

В третьей главе дана динамика первичной инвалидности и социально-гигиеническая характеристика впервые признанных инвалидами вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии.

Анализ первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения показал, что в Тамбовской области во все годы уровень выше, чем в среднем по РФ и увеличивается с 66,4 в 2001 г. до 96,0 в 2004 г. и до 222,7 в 2005 г. на 10 тыс. взрослого населения. Обращает внимание, что уровень инвалидности при хронических ревматических заболеваниях сердца, гипертонической болезни и ИБС в Тамбовской области выше, чем в РФ. В то время как уровень инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней в Тамбовской области в 2001-2004 гг. ниже, чем в РФ, однако увеличивается с 8,4 в 2001 г. до 18,2 в 2004 г., до 40,9 в 2005 г. на 10 тыс. взрослого населения и стал выше на 33 %, чем в РФ, где он равен 30,6 в 2005 г. на 10 тыс. взрослого населения (табл. 1).

Таблица 1

Уровень первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения с учетом нозологических форм в Тамбовской области и Российской Федерации в 2001-2005 гг. на 10 тыс. взрослого населения

Уровень инвалидности в Тамбовской области Уровень инвалидности в Российской Федерации

в том числе в том числе

Годы Всего Хронические ревматические болезни сердца Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением ИБС ЦВБ Всего Хронические ревматические болезни сердца Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением ИБС ЦВБ

2001 66,4 0,9 13,6 28,9 8,4 50,6 1,0 6,5 19,6 19,2

2002 55,0 0,9 12,3 21,1 6,8 49,5 0,9 6,6 19,3 19,4

2003 60,1 0,9 14,5 21,8 10,0 45,1 0,8 6,2 17,1 16,8

2004 96,0 0,9 18,9 39,7 18,2 69,9 0,9 11,1 27,8 25,0

2005 222,7 1.5 50,5 91,4 40,9 85,9 1,0 14,0 33,9 30,6

Общее число всех впервые признанных инвалидами (ВПИ) в Тамбовской области за период с 2001 по 2005 г.г. составило 93905 человек. В структуре первичной инвалидности первое ранговое место занимают инвалиды вследствие болезней системы кровообращения -51732 инвалида, что составляет в среднем за 5 лет - 55,1 %. Число инвалидов, вследствие болезней системы кровообращения в 2001 году составило 8626 человек, увеличилось и в 2005 году составило 20722 человека. Всего инвалидами вследствие болезней системы кровообращения признано 51,7 тыс. человек. Удельный вес числа ВПИ вследствие болезней системы кровообращения в Тамбовской области увеличивается с 50,4 % в 2001 г. до 52,5 % в 2004 г., до 64,8 % в 2005 г. в структуре всей первичной инвалидности. Удельный вес ВПИ вследствие цереброваскулярных болезней увеличивается с 12,6 % в 2001 г. до 40,9 % в 2005 г. в контингенте ВПИ вследствие болезней системы кровообращения. Обращает внимание, что число впервые признанных инвалидами вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии значительно увеличилось с 944 человек в 2001 г. до 1456 человек в 2004 г. с темпом роста +82,2 %, до 3296 человек в 2005 г. с темпом роста+126,4 % (или в 3,5 раза). Удельный вес инвалидов вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии оставался высоким во все годы - 86,8 % в 2001 г., 86,1 % в 2004 г., 86,7 % в 2005 г. от общего числа ВПИ вследствие цереброваскулярных болезней (табл. 2).

Анализ впервые признанных инвалидами вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии с учётом пола показал, что мужчин больше, их удельный вес равен 51,5 % и выше на 3 %, чем у женщин, удельный вес которых равен 48,5 % от общего числа.

Анализ структуры первичной инвалидности с учётом возраста в динамике за 2001 -2005 гг. показал, что удельный вес инвалидов молодого возраста (первая возрастная группа) низкий - колеблется в пределах 9,0-12,6 % в 2001-2003 гг., уменьшается до 7,8-6,7 % в 2004-2005 г. Удельный вес инвалидов среднего возраста {вторая возрастная группа) небольшой и снижается с 25,3-23,3 % в 2001-2003 гг. до 21,2 % в 2004 г. и до 14,4 % в 2005 г. от общего числа. Основную массу составляют инвалиды пенсионного возраста (третья возрастная группа), удельный вес их увеличивается с 65,8 % в 2001-2002 гг., до 71 % в 2004 г. и до 78,9 % в 2005 г. (рис. 1).

Таблица 2

Первичная инвалидность вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии

в Тамбовской области за 2001-2005 гг.

Годы Общее число всех впи Общее число ВПИ вследствие болезней системы кровообращения Общее число ВПИ вследствие ЦВБ в структуре ВПИ вследствие болезней системы кровообращения Общее число ВПИ вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии в структуре ВПИ с цереброваскулярными болезнями

Абс. число Удельный вес в% от всех ВПИ Абс. число Удельный вес в % от всех ВПИ вследствие болезней системы кровообращения Абс. число Удельный вес в % от ВПИ с ЦВБ Темп роста или убыли абс. числа (в%)

2001 17104 8626 50,4 1088 12,6 944 86,8

2002 15214 7145 46,9 890 12,5 728 81,8 -22,8

2003 12559 6300 50,2 931 13,0 799 85,9 +9,7

2004 17038 8939 52,5 1691 18,9 1456 86,1 +82,2

2005 31990 20722 64,8 3802 18,3 3296 86,7 +126,4

Всего 93905 51732 55,1 8402 16,4 7223 86,0 -

□ до 44 лет женщины, до 49 лет мужчины ЕЗ 45-54 лег женщины, 50-59 лет мужчины ® женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше

Рис. ). Структура первичной инвалидности вследствие нарушения мозгового кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии по возрасту в динамике за 2001 -2005 гг. (в %)

Анализ инвалидности по группам с учетом пола показал, что много инвалидов I группы-42,5 % и Ü группы-45,5 %, мало инвалидов Щ группы — всего 12 %. У мужчин инвалидов 1 группы меньше - 34,6 %, больше инвалидов II группы - 50,8 %, инвалидов Ш группы - 14,6 % от общего числа. У женщин инвалидность более тяжелая- инвалиды I группы составляют 50,8 %, 11 - 40,2 % и мало инвалидов Ш группы - 9 % от общего числа {рис. 2).

Мужчины Женщины

12,0%

45,5%

Оба пола

42.5%

® I группа П II группа □ III группа

Рис. 2. Структура первичной инвалидности вследствие нарушения мозгового кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии среди мужчин и женщин с учетом группы инвалидности (в %)

Анализ структуры впервые признанных инвалидами вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии в динамике за 2001-2005 гг. с учётом группы инвалидности выявил следующие особенности: удельный вес впервые признанных инвалидами I группы высокий из года в год и увеличивается с 38,6 % в 2001 г. до 46,5 % в 2003 г., составляет 42,5 % в 2005 г. Удельный вес инвалидов II группы ещё выше и составляет 52,5 % в 2001 г., 46,6 % в 2004 г., снижается до 46,2 % в 2005 г. Удельный вес инвалидов III группы в среднем составляет 12 % и остается стабильно низким (табл. 3).

Таблица 3

Структура первичной инвалидности вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии по степени тяжести за 2001-2005гг. (в %)

Годы Удельный вес впервые признанных инвалидами по группам

I группа II группа III группа Всего

2001 38,6 52,5 8,9 100,0

2002 44,3 39,6 16,1 100,0

2003 46,5 42,2 11,3 100,0

2004 40,9 46,6 12,5 100,0

2005 42,5 46,2 п,з 100,0

В среднем 42,5 45,5 12,0 100,0

Анализ инвалидности с учетом ее причины показал, что основной контингент инвалидов - 98,3 % имеет причину инвалидности «общее заболевание», 0,9 % получили заболевание в период военной службы, причину «увечье получено при исполнении иных обязанностей военной службы, связано с аварией на ЧАЭС» имеют 0,6 % от общего числа, с детства - 0,2 % от общего числа.

У большинства инвалидов - 60,7 % группа инвалидности установлена без срока переосвидетельствования. У мужчин группа инвалидности установлена без срока переосвидетельствования в 50,6 %, со сроком переосвидетельствования - в 49,4 % случаев. У женщин группа «бессрочно» установлена в 71,3 %, со сроком переосвидетельствования - в 28,7 % случаев.

Проведен анализ В ПИ с данной патологией по уровню образования. Мужчины, имеющие начальное образование, неполное среднее, среднее общее образование составляют 57,4 % у изучаемого контингента. Численность инвалидов-мужчин, имеющих начальное профессиональное, среднее профессиональное, неоконченное высшее и высшее профессиональное образование составляет 42,6 %. Женщины, имеющие начальное общее образование, неполное среднее, среднее общее образование составляют 65,9 %, имеющие начальное профессиональное, среднее профессиональное, неоконченное высшее и высшее профессиональное образование составляют 34,1 %. Больше всего инвалиды имеют среднее полное общее образование - 39,0 % у мужчин и 30,8 % у женщин. Высшее образование имеют 19,8 % мужчин и 16,4 % женщин с указанной патологией.

Кроме образовательного уровня для профессиональной реабилитации необходимо изучение профессиональной деятельности в соответствии с категориями тяжести. Анализ показал, что физическим трудом были заняты 20 % мужчин и 25,5 % женщин. Умственным трудом были заняты 11,9 % мужчин и 12,8 % женщин. Не работали 65 %, в том числе 68,1 % мужчины и 61,7 % женщины.

В четвертой главе обобщены клинико-диагностические и кли-нико-функциональные последствия нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии, необходимые для решения задач медико-социальной экспертизы. Среди обследованных инвалидов мужчины составили 51,7 %, доля женщин составила 48,3 %. По возрасту лица пожилого возраста (старше 60 лет) составили 46,6 %. Давность заболевания к моменту об следования составила у обследованного контингента 1-2 года - 75,8 %, до 5 лет - 16,7 %, свыше 5 лет - 7,5 %.

По клиническим формам 85,0 % пришлось на нарушение кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии по ишемическому типу, по геморрагическому типу - 15,0 %, в том числе паренхиматозное кровоизлияние - 10,4 %, паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние -1,7 % и субарахноидальное кровоизлияние составило 2,9 %(табл. 4).

Таблица 4

Распределение обследованных инвалидов по клиническим формам (в %)

Клиническая форма М±ш

По ишемическому типу 85±2,7

По геморрагическому типу в том числе: 15± 2,7

паренхиматозные кровоизлияния 10,4±6,0

паренхиматозо-субарахноидальное кровоизлияние 1,7±2,5

субарахноидальное 2,9±3,0

Особенности клинической картины нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии зависят от сосудистого бассейна при нарушении кровообращения по ишемическому типу и от локализации и размеров очага при нарушении кровообращения по геморрагическому типу. При поражении экстракраниального отдела внутренней сонной артерии отмечались повторные острые нарушения мозгового кровообращения, с регрессом симптоматики до развития стойких нарушений: гемипарез, гемигипестезия, при левосторонних очагах - афазия и выявлены в 4,1 %.

В 2,0 % выявлено нарушение кровообращения во внутренней сонной артерии с одновременной закупоркой глазничной артерии, которое характеризовалось развитием альтернирующего оптико-пирамидного синдрома: слепота на стороне поражения и контрлатеральный гемипарез. У большинства инвалидов исследуемой группы нарушение кровообращения произошло в бассейне средней мозговой артерии - 77,0 % и проявлялось контрлатеральным гемипарезом, гемианопсией, центральным парезом мимической мускулатуры и языка. При поражении левого полушария - афазией (моторная, тотальная), аграфия, алексия; при поражении правого полушария выявлены конструктивно-пространственные нарушения. При нарушении кровообращения в задних ветвях средней мозговой артерии преобладали чувствительные нарушения, которые носили стойкий характер и двигательные нарушения, тесно связанные с расстройством чувствительности, парез дистальных и про-

ксимальных отделов верхней конечности. При нарушении кровообращения в задних ветвях средней мозговой артерии выявлена сенсорная и мнестико-семантическая афазия. Нарушение кровообращения в корковых ветвях средней мозговой артерии проявлялось парезом одной верхней или нижней конечности, но отличалось от нарушения кровообращения в предцентральных извилинах отсутствием чувствительных расстройств и наблюдалось в 7,4 %. Нарушение кровообращения в передней мозговой артерии выявлено при обследовании в 9,5 % и характеризовалось парезом стопы, нарушением психики по лобному типу, недержанием мочи.

В исследуемой группе больных кровоизлияния отмечались в 15 % случаев и характеризовались гемипарезами — 69,2 %, гемианопсией -69,2 %, афазией - 15 %, анозогнозией - 30,8 %. Клиническая картина субарахноидального кровоизлияния наблюдалась в 2,9 % случаев, и характеризовалась легкой рассеянной органической симптоматикой и выраженным астеническим, астено-невротическим синдромами. Основными клинико-функциональными проявлениями ишемического и геморрагического инсультов являются нарушения статодинамической функции - 97,1 % (гемиплегия, гемипарез, парез одной верхней или нижней конечное™ или ее сегментов); нарушение психических функций - 87,9 % (нарушение памяти, внимания, мышления, критики, эмоций, воли и др.), в том числе нарушение речи - 35,9 % (моторная, сенсорная, амнестичес-кая, тотальная афазии); нейросенсорные нарушения составили 67,2 % (чувствительные нарушения, анозогнозия, астереогноз), в том числе зрительные нарушения - 30,5 %.

В пятой главе приведены критерии ограничения жизнедеятельности, которые составляют основу экспертного решения.

Анализ ограничений жизнедеятельности у обследованных больных и инвалидов с данной патологией показал, что в 100 % имело место ограничение способности к трудовой деятельности, в 84,5 % выявлено ограничение способности к самообслуживанию, в 40,8 % - ограничение способности к передвижению, в 52,3 % - ограничение способности к общению, в 24,7 % - ограничение способности к ориентации, в 23,6 % - ограничение способности контролировать свое поведение, в 39,0 % - выявлено ограничение способности к обучению (табл. 5).

Наличие стойких нарушений одной или нескольких функций головного мозга, приведших к ограничению одной или нескольких категорий

Таблица 5

Распределение инвалидов по категориям ограничения жизнедеятельности (в %)

Категория жизнедеятельности М±ш

Способность к самообслуживанию 84,5±2,7

Способность к передвижению 40,8±3,7

Способность к ориентации 24,7±3,3

Способность к общению 52,3±3,8

Способность контролировать свое поведение 23,6±3,2

Способность к обучению 39,0±3,7

Способность к трудовой деятельности 100,0±0

жизнедеятельности, требующие мер социальной защиты явились условием для установления группы инвалидности. По результатам обследования первая группа инвалидности была установлена в 17,2 % случаев, вторая группа инвалидности в 29,9 %, третья группа инвалидности составила 52,9 %.

Критериями для определения первой группы инвалидности являются значительно выраженные нарушения статодинамической функции (гемиплегия, значительно выраженный гемипарез), тотальная афазия, нарушение психических функций с деградацией личности и отсутствием критики, которые приводят к ограничению способности к самообслуживанию третьей степени, способности к передвижению третьей степени, способности к ориентации третьей степени, способность к общению третьей степени, способности контролировать свое поведение третьей степени и необходимости постоянного постороннего ухода.

Критериями для определения второй группы инвалидности являются выраженные нарушения статодинамической функции (выраженный гемипарез), выраженные нарушения психических функций - психоорганический синдром, нарушение речи (выраженная моторная, сенсорная афазия), которые приводят к ограничению способности к самообслуживанию второй степени, способности к передвижению второй степени, способности к ориентации второй степени, способности к общению второй степени, способности контролировать свое поведение второй степени, способности к обучению второй или третьей-степени, способности

к трудовой деятельности второй или третьей степени и необходимости мер социальной защиты.

Критериями для установления третьей группы являются умеренные или незначительные статодинамические нарушения (умеренный гемипарез, парез одной верхней или нижней конечности или ее сегментов), нарушения речи (умеренная или незначительная моторная афазия), нарушения психических функций с умеренным интеллектуально-мнес-тическим снижением, которые приводят к ограничению способности к самообслуживанию первой степени, способности к передвижению первой степени, способности к ориентации первой степени, способности к общению первой степени, способность контролировать свое поведение первой степени, способности к обучению первой степени, способности к трудовой деятельности первой степени и необходимости мер социальной защиты.

Шестая глава посвящена вопросам реабилитации: медицинской, профессиональной и социальной. Изучены потребности инвалидов вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии в различных видах и формах медико-социальной помощи. У инвалидов первой группы потребность в медицинской и социальной реабилитации, в технических средствах реабилитации в социально-психологической адаптации составила 100 %. Инвалиды второй группы нуждались в медицинской, социальной реабилитации в 100 %, в технических средствах реабилитации и социально-психологической адаптации в 96,2 %, в обеспечение социальной защищенности в 63,5 %. Потребность инвалидов третьей группы в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации составила 100 %, в профессиональном обучении нуждались 9,8 %, в профессиональной ориентации 22,8 % в трудоустройстве в своей профессии с уменьшением объема - 67,4 %, в трудоустройстве в другой профессии - 22,8 %. Потребность во вспомогательных технических средствах составила 19,6 %, в обеспечении социальной защищенности - 56,5 %. На основании изучения потребности инвалидов в медико-социальной реабилитации разработана комплексная программа реабилитации, направлена на восстановление способности инвалидов к самостоятельной общественной и семейно-бытовой деятельности. Комплексная программа реабилитации включает медицинскую реабилитацию с назначением медикаментозной терапии, методов электролечения, ЛФК, массажа, коррекцию речи. Профессиональная реабилитация состоит из профессио-

нальной реабилитации, профессионального обучения или переобучения, трудового устройства, профессионально-производственной адаптации. Социальный аспект в программе предусматривает социально-психологическую адаптацию, с приспособлением к «жизни с инвалидностью», обучению жизненным навыкам, адаптацию жилья, обеспечение техническими средствами реабилитации, надомное обслуживание, социально-бытовое устройство, обеспечение социально-правовой защищенности.

Реализация мероприятий по комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии будет способствовать их социальной адаптации и интеграции в общество.

выводы

1. Цереброваскулярные болезни занимают третье ранговое место в структуре болезней системы кровообращения по Тамбовской области за период 2001-2005 г.г. Уровень инвалидности вследствие це-реброваскулярных болезней равен 8,4 на 10 тыс. взрослого населения в 2001 г., имел тенденцию к повышению и составил 40,9 на 1 Отыс. взрослого населения в 2005 году. Нарушение кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии является наиболее распространенной формой сосудистых заболеваний головного мозга и составляет 86,8 % в 2001 г. от общего числа впервые признанных инвалидами вследствие цереброваскулярных болезней, оставаясь стабильно высоким, и составляет 86,7 % в 2005 г.

2. Анализ контингента впервые признанных инвалидами вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии с учетом пола выявил, что удельный вес мужчин больше и равен 51,5 %, у женщин 48,5 %. В контингенте впервые признанных инвалидами с указанной патологией преобладали лица пенсионного возраста, число которых составило в 2001 году 65,8 %, увеличилось к 2005 г. до 78,9 %, особенно у женщин - 82,4 %, у мужчин 57,6 %. Наиболее высокий удельный вес инвалидов второй и первой групп - 45,5 %, и 42,5 % соответственно. В основном инвалиды имели среднее полное общее образование - 39,9 % мужчины, 30,8 % — женщины. Среднее и высшее профессиональное образование имели 31,7% мужчин и 26,7 % женщин. До наступления инвалидности физическим трудом были заняты 20 % мужчин и 25,0 % женщин, умственным трудом были заняты 11,9 % мужчин и 12,8 % женщин, на момент освидетельствования не работали 65,0 % инвалидов.

3. Клинико-функциональные особенности нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии зависили от сосудистого бассейна при нарушении кровообращения по ишемическому типу и от локализации и величины очага при нарушении кровообращения по геморрагическому типу. Преобладал ишемический характер нарушения кровообращения, который составил 85,0 %, нарушения кровообращения по геморрагическому типу составили 15,0 %. Нарушения кровообращения в бассейне средней мозговой артерии явилось наиболее часто встречающимся и составило 77,0 % от всех ишемических инфарктов. При геморрагических инсультах преобладали паренхиматозные кровоизлия-

22

ния, которые составили 10,4 %.

4. Основываясь на клинико-функциональных и клинико-диагностических характеристиках обследованных больных наблюдались нарушения следующих функций: статодинамической — 97,1 %, психических- 87,9 %, нейросенсорных- 67,2 %. Выявленные нарушения функций позволили с учетом современной концепции инвалидности установить ограничения основных категорий жизнедеятельности: ограничение способности к самообслуживанию - 84,5 %, ограничение способности к передвижению - 40,8 %, ограничение способности к общению - 52,3 %, ограничение способности к ориентации - 24,7 %, способность контролировать свое поведение в 23,6 %, способность к обучению в 39 %, ограничение способности к трудовой деятельности в 100 % случаев.

Разработаны современные подходы к медико-социальной экспертизе и определению группы инвалидности при нарушении кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии.

5. Потребность инвалидов в различных видах реабилитации определена с учетом ограничения жизнедеятельности в индивидуальном порядке. Выявлена потребность инвалидов первой группы в медицинской, социальной реабилитации в 100 %. Инвалиды второй группы нуждались в медицинской и социальной реабилитации в 100 %, в технических средствах реабилитации - 96,2 %, в профессиональной реабилитации в 25 %. У инвалидов третьей группы потребность в медицинской реабилитации составила 100 %, в профессиональной реабилитации - 100 %, из них в профессиональном обучении - 9,8 %, в трудоустройстве по своей профессии - 67,4 %, по другой профессии - 22,8 %, в технических средствах реабилитации 19,6 %.

6. В комплексной программе реабилитации нашли отражение разные виды и формы реабилитации с учетом потребности инвалидов. В медицинскую реабилитацию включена медикаментозная терапия, ЛФК, массаж, иглорефлексотерапия и другие меры, направленные на восстановление функций организма. Профессиональная реабилитация направлена на восстановление способности к обучению и трудовой деятельности и включала профориентацию, показанные условия и характер труда. Социальная реабилитация включает социально-бытовую адаптацию, адаптацию среды обитания, обеспечение техническими средствами реабилитации, социально-психологическую адаптацию, направленную на наиболее полную интеграцию инвалидов в общество.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сведения о социально-гигиенической характеристике инвалидов вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии представляют информационную базу для разработки региональных программ по профилактике инвалидности и мероприятия по реабилитации.

2. Рекомендуемые к внедрению в практику кпинико-функцио-нальные критерии ограничения жизнедеятельности и критерии определения группы инвалидности позволят внести единообразие экспертных подходов в учреждениях медико-социальной экспертизы и повысить качество экспертизы.

3. Предлагаемая комплексная программа реабилитации инвалидов вследствие нарушения мозгового кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии является методической базой для составления ИПР в учреждениях медико-социальной экспертизы, лечебно-профилактических учреждениях.

4. Разработанная комплексная программа реабилитации может быть использована для осуществления конкретных мероприятий Фондом социального страхования, центром занятости населения и другими структурами для обеспечения наиболее эффективной реабилитации и интеграции инвалидов в общество.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сивуха Т.А., Манукян Э.А., Середина Н.Б., Чернецова О.И., Данилов А.М. Методические подходы к определению инвалидности при цереброваскулярных болезнях // Ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -М. Медицина. -2004. -№ 4. -С. 40-48.

2. Данилов A.M. Социально-гигиенические аспекты инвалидности вследствие нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии // Ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -М. Медицина. -2006. -№ 4. -С. 44-45.

3. Данилов A.M. Потребность инвалидов вследствие нарушения мозгового кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии в медицинской, профессиональной и социальной реабилитации // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. -М. -2006. -№ 3(4). -С. 62-64.

4. Данилов A.M. Комплексная программа медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями нарушения мозгового кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. -М. -2006. -№ 3(4). -С. 73-76.

5. Данилов A.M. Медико-социальная экспертиза при последствиях нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии // Информационное письмо. -М.. -2006. -21 с.