Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Организация и сравнительная клинико-неврологическая характеристика боевой травмы головного мозга в вооруженных локальных конфликтах современности

Г5 СЛ

О 3 ФЕЗ Ш7

На правах рукописи ЕМЕЛИН АНДРЕЙ ЮРЬЕВИЧ

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЕВОЙ ТРАВМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ВООРУЖЕННЫХ ЛОКАЛЬНЫХ КОНФЛИКТАХ СОВРЕМЕННОСТИ.

14.00.13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкг- Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук,

профессор М.М.ОДИНАК

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук,

профессор А.Н.ГУРОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук,

профессор А.Ю.МАКАРОВ доктор медицинских наук, профессор В.И.ГОЛОВКИН

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова..

Защита состоится 1997 г. в // часов на

заседании диссертационното совета Д 106.03.10 при Военно-медицинской академии (194044, г.Санкт-Петербург, ул. Лебедева,6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат диссертации разослан " '¿¿¿^ЗРИ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Литвинцев C.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Актуальность избранной темы, ее значение для клинической и военной неврологии, определяются необходимостью обобщения опыта оказания неврологической помощи в современных военных конфликтах и практической значимостью изучения особенностей течения боевой травмы мозга.

Наиболее значимым обстоятельством, обусловливающим актуальность изучения черепно-мозговых травм как мирного, так и военного времени, является существенное возрастание частоты нейрохирургических и нейротравматологических обращений среди населения, увеличение удельного веса боевых повреждений головного мозга в общей структуре санитарных потерь.

Современные условия жизнедеятельности человека, широкое внедрение в повседневную практику достижений научно-технического прогресса играют все возрастающую роль в тяжелом травматизме - военном, транспортном, производственном, бытовом (Одинак М.М.,1995). Проведенные рядом авторов исследования указывают на изменение структуры травматизма как в сторону роста удельного веса травм мозга, так и в сторону их утяжеления (Григорьев М.Г. с соавт., 1977; Лебедев В.В., Быковников Л.Д., 1982). Поданным ВОЗ, за последние 10-15 лет частота черепно-мозговых травм возрастает в среднем на 2% в год (Бабиченко Е.Н.Дурина A.C.,1982; Бадалян Л.О.,1984; Шогам И.И., Пороскун A.A., 1994).

По последним данным, в нашей стране ежегодно регистрируются свыше 1 200 ООО случаев повреждений головного мозга, при этом 50 ООО больных погибают и почти треть остаются инвалидами (Георгиева С.А. с соавт., 1993). В общей структуре травматизма травма мозга составляет от 30 до 50 % (Лебедев Э.Д. с соавт., 1987; Ярцев В.В. с соавт., 1995).

Смертность при черепно-мозговых повреждениях составляет 30 человек на 100 тыс. населения (Лебедев Э.Д. с соавт., 1991). Немаловажно и социальное значение травм мозга: наиболее часто подвергаются травме люди наиболее трудоспособного возраста (20 - 50 лет), а общее количество инвалидов достигает 57,8-85,5% от всех пострадавших (Зограбян С.Г., 1965; Бадалян Л.О., 1984; Доброхотова ТА, 1984; Рыбаков Г.Ф., 1993).

Недаром некоторые авторы сравнивают нейротравматизм с эпидемиями, уносящими за один год целые города трудоспособных, полезных обществу людей (ОепШин М. ^ а1., 1985; Те51ап1-ВиГоиг Ь. е! а!., 1992). В США исследования по нейрот-равме возведены в ранг общенащюнальной программы (Кп^ег I. е1а!., 1981). ■

В условиях ведения боевых действий проблема черепно-мозговых повреждений приобретает еще большее значение. Непрекращающиеся в различных точках нашей страны и мира локальные военные конфликты выдвигают на первый план проблемы совершенствования диагностики и лечебной тактики в рамках военно-полевой нейрохирургии и неврологии (Нечаев ЭА. с соавт., 1993). Непрерывное оснащение воюющих армий современными видами вооружения, возрастание поражающих свойств огнестрельного оружия и взрывных устройств обусловливают многообразие и тяжесть ранений и закрытых повреждений нервной системы в современных войнах (Хилько В.А. с соавт., 1989). Недостаточная изученность особенностей патогенеза боевых травм и недооценка влияния условий боевой обстановки, приводят к тому, что ряд проявлений повреждений мозга военного времени не укладывается в концепцию травматической патологии мирного времени (Ерюхин И.А., 1993; Нечаев Э.А. с соавт.,1994; Шанин В.Ю., 1994). Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению не-йротравматизма, в том числе военного, многие вопросы, касающиеся структуры современной боевой нейротравмы, клинических аспектов, патогенеза, особенностей организации помощи пострадавшим неврологического профиля на этапах медицинской эвакуации в локальных конфликтах, на сегодняшний день решены недостаточно и требуют дальнейшего рассмотрения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить структуру современной боевой черепно-мозговой травмы, особенности ее патогенеза и клинического течения, и внести предложения по усовершенствованию системы оказания неврологической помощи на этапах медицинской эвакуации в вооруженных локальных конфликтах.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ величины и структуры санитарных потерь неврологического профиля в ходе вооруженного конфликта на Северном Кавказе.

2. Рассмотреть вопросы организации лечебно-эвакуационных хмероприятий и оказания помощи пострадавшим с травмой головного мозга во время боевых действий в Чечне.

3. Провести сравнительный анализ клинического течения черепно-мозговой травмы различной степени тяжести военного и мирного времени.

4. Оценить влияние психоэмоционального фактора боевой обстановки на клиническое течение боевых черепно-мозговых повреждений.

5. Разработать предложения по совершенствованию существующей системы оказания неврологической помощи личному составу на этапах медицинской эвакуации в современных вооруженных конфликтах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые на большом клиническом материале рассмотрена структура боевой черепно-мозговой травмы в ходе локального вооруженного конфликта на Северном Кавказе, изучены эффективность современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий и организация оказания помощи раненым с повреждениями мозга. Проведено клишосо-психофизиологичсское обследование пострадавших с травмами мозга различной степени тяжести мирного и военного времени, показано влияние психоэмоционального фактора на особенности клинического течения боевых повреждений. С учетом особенностей ведения боевых действий в ходе локальных конфликтов, разработана система оказания помощи пострадавшим неврологического профиля на этапах медицинской эвакуации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Установлено увеличение удельного веса черепно-мозговых повреждений, особенно травм легкой степени, в общей структуре санитарных потерь. Показана значимость взрывных поражений в структуре боевых черепно-мозговых травм. Определены недостатки в организации помощи пострадавшим с повреждениями мозга легкой степени и намечены пути их устранения.

Выявлены особенности клинического течения черепно-мозговых травм военного времени, заключающиеся в более разнообразной и ярче выраженной неврологической симптоматике, длительном регрессе выявленных расстройств. Установлено, что психоэмоциональное напряжение, развивающееся у военнослужащих в условиях постоянной угрозы для жизни, оказывает существенное влияние на течение боевой травмы мозга. Предложена схема организации неврологической помощи личному составу применительно к локальным конфликтам.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Санитарные потери в локальных военных конфликтах современности характеризуются увеличением общего числа ранений и травм мозга, среди которых преобладают повреждения легкой степени. Одновременно возрастает число взрывных повреждений, сопровождающихся большим удельным весом сочетанных черепно-мозговых травм.

2. Клиническое течение боевых черепно-мозговых повреждений, в том числе легкой степени, характеризуется более выраженной и стойкой неврологической симптоматикой по сравнению с патологией мирного времени, что необходимо учитывать при проведении лечебно-диагностических мероприятий.

3. Психоэмоциональное напряжение, формирующееся у военнослужащих, находящихся е условиях постоянной угрозы для жизни, оказывает в дальнейшем существенное влияние на динамику неврологических расстройств при боевых повреждениях мозга.

4. С целью повышения эффективности лечебно-диагностических мероприятий, проводимых на этапах медицинской эвакуации пострадавшим неврологического профиля, необходимо за счет усиления этапа оказания квалифицированной помощи, обеспечить приближение сил и средств неврологической службы к войсковому звену.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговой научной конференции слушателей и клинических ординаторов I факультета Военно-медицинской академии (1996).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, внед-

рено 2 рационализаторских предложения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Основные положения и выводы диссертационной работы использованы в практической деятельности клиники нервных болезней академии, Научно-исследовательском институте военной медицины МО РФ, неврологическом отделении 442 окружного военного госпиталя, а также в учебном процессе при изучении вопросов нейротравматологии со слушателями факультетов подготовки врачей и факультетов усовершенствования врачей Военно-медицинской академии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы включает 297 источников (194 отечественных и 103 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах комплексного клинико-психофизиологического обследования 107 пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) мирного времени и 58 человек с травмой мозга, полученной в Чечне, а также анализа 3934 архивных историй болезни раненых из Чечни, в том числе 704 историй болезни пострадавших с ЧМТ.

Группу пострадавших с ЧМТ мирного времени составили 80 мужчин и 27 женщин, в возрасте от 16 до 58 лет. Подавляющее большинство пострадавших (85,1%) - лица активного трудоспособного возраста от 20 до 55 лет. Основной причиной травматизма были бытовые травмы - 78,5%, и дорожно-транспортные происшествия -14,0%. В состоянии алкогольной интоксика-

ции находилось 38 (35,5%) пострадавших. В большинстве случаев травмы были изолированными, и лишь в 3,7% сочетались с повреждениями грудной клетки. Закрытая травма мозга имела место у 98 пострадавших (91,6%), открытая - у 9 (8,4%).

Группу пострадавших с боевой ЧМТ составили 58 раненых, все мужчины, в возрасте от 18 до 49 лет. Большинство раненых (65,5%) было доставлено на конечный этап эвакуации на 2-3 сутки после получения ранения. Наиболее частой причиной ЧМТ были взрывные поражения, которые имели место в 84,5% случаев; пулевые ранения составили 6,9%, прочие повреждения - 8,6%. Изолированные травмы составили 69,0%, сочетан-ные - 31,0%. Травмы головного мозга в сочетании с повреждениями грудной клетки встречались у 3 пострадавших (5,2%), с повреждениями живота - у 2 (3,4%), с повреждениями таза - у 1 (1,7%), с повреждениями конечностей - у 9 (23,7%), с повреждениями ЛОР-органов - у 3 (5,2%). Закрытая травма мозга имела место у 45 (77,6%) пострадавших, открытая - у 13 (22,4%), в том числе проникающие ранения - у 8 (13,8%).

В отношении лиц обеих групп предпринято комплексное обследование, включавшее классический неврологический осмотр по общепринятой методике, биохимические исследования крови, эхоэнцефалоскопию, электроэнцефалографию, осмотр офтальмолога. Проводилось исследование личностных особенностей пострадавших с помощью опросника СМИЛ (стандартизированный метод исследования личности), представляющего собой адаптированный вариант Миннесотского многофакгор-ного личностного теста (Minnesota Multiphasic Personality Inventory - MMPI), и изучение личностной тревожности по анкете C.D.Spilberger (1972), адаптированной ЮЛ.Ханиным (1978). Состояние внешнего дыхания оценивали с помощью проб Штанге и Генча. Распределение пострадавших по тяжести ЧМТ и объему проведенных исследований отражены в табл.1.

Статистическую обработку результатов исследований производили на ПК ЭВМ IBM PC AT. Использовали пакет прикладных программ STATGRAPHICS в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Григорьев С.Г. и соавт., 1992). Заключения о статистической значимое™ давались при Р не более 0,05.

Таблица 1.

Распределение пострадавших по клиническим формам ЧМТ и объему проведенных исследований.

Методы исследования

Клинические формы ЧМТ Клинические Лабораторные Инструментальные Психофизиологии ее кие

Сотрясение головного мозга 58/30 58/30 38/30 24/27

Ушиб мозга: - легкой степени 21/8 21/8 21/8 1 I 10/7

- средней степени 14/6 14/6 14/6 !

- тяжелой степени 5/ 5/ 5/ 2/

Сдавление головного мозга 9/6 9/6 9/6 7/4

Проникающие ранения головного мозга /8 /8 /8 /6

ИТОГО: 107/58 107/58 87/58 43/44

Примечание: в числителе - количество обследованных, получивших травму в мирное время; в знаменателе - количество обследованных, получивших травму в военное время.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ архивных историй болезни показал, что в современных локальных конфликтах отмечается существенное увеличение удельного веса ЧМТ, изменяется их структура.

В Чечне санитарные потери неврологического профиля от общего числа раненых составили 21,6%, в том числе пострадавшие с черепно-мозговыми повреждениями - 17,9%. В общей структуре травм головного мозга сотрясения мозга составили 70,9%, ушибы мозга легкой степени - 10,1%, ушибы мозга средней степени - 2,7%, ушибы тяжелой степени - 1,3%, сдав-

ление мозга на фоне тяжелых ушибов - 3,1%, проникающие ранения - 11,9%. Изолированные травмы головного мозга составили 62,5%, сочетанные - 37,5%. Сочетание черепно-мозговой травмы с повреждениями лица и шеи отмечалось в 2,6% случаев, с повреждениями грудной клетки - в 6,4%, с повреждениями живота - в 2,0%, с повреждениями таза - в 0,8%, с повреждениями конечностей - в 35,2%, с повреждениями ЛОР-органов - в 23,1%, с повреждениями органов зрения - в 4,5%; политравма имела место в 23,9% случаев, комбинированная - в 1,5%.

В структуре всех повреждений мозга пулевые ранения составили 5,7%, минно-взрывные травмы - 19,6%, взрывные травмы - 52,9%, травмы вследствие дорожно-транспортных происшествий - 5,4%, повреждения вследствие других причин - 16,4%.

Изучение опыта оказания медицинской иомощи раненым в Чечне показало, что в современных условиях происходит сокращение части классических лечебно-эвакуационных этапов и приближение этапов оказания квалифицированной и специализированной помощи к району ведения боевых действий. Все этапы оказания медицинской помощи, начиная с этапа первой врачебной помощи, прошли только 15,1% пострадавших с травмами головного мозга. После получения травмы, на этап оказания первой врачебной помощи было доставлено 38,4% пострадавших, непосредственно на этап оказания квалифицированной помощи - 35,2%, на этап оказания специализированной помощи - 26,4%.

На этап оказания первой врачебной помощи в течение 30 минут было эвакуировано 32,6% всех раненых с ЧМТ, в течение 1 часа - 17,8%, в срок до 6 часов - 21,1%, позже 6 часов - 28,5%. Пострадавшие с более тяжелой травмой, как правило, доставлялись на этап значительно быстрее. На этап оказания квалифицированной помощи в течение 3 часов после травмы было доставлено 21,4% всех раненых, в течение 12 часов - 38,4%, в течение 24 часов - 12,3%, позже 24 часов - 27,9%. На этап оказания специализированной помощи в течение 6 часов после травмы было доставлено 6,8% раненых, в течение 12 часов -27,6%, в течение 24 часов - 13,7%. В госпитали страны было эвакуировано 91,6% всех пострадавших с ЧМТ. Оценивая эффективность лечебно-диагностических мероприятий, необходимо указать, что люмбальная пункция выполнялась у 23,4%

пострадавших с черепно-мозговыми повреждениями, причем, тишь у 4,2% с сотрясением головного мозга. Рентгенологические методы исследования применялись у 96,5% раненых с травмами головного мозга, в том числе компьютерная томография - в 16,8%, Эхо-ЭС - в 39,3% случаев, ЭЭГ - в 7,0%. Недостатки, выявленные в организации оказания неврологической помощи, з основном имели место среди пострадавших с легкой ЧМТ. В этой группе отмечался наибольший процент поздней обращаемости и эвакуации на этапы квалифицированной и специализированной помощи. Часто, в историях болезней конечного этапа анамнез получения травмы отражался формально, отсут-:твовали первичные медицинские карточки и истории болезней ; предыдущих этапов. Пристальный интерес к легким ЧМТ неслучаен и обусловлен как резким увеличением удельного веса повреждений легкой степени, так и тем, что легкораненые всегда рассматривались как основной источник восполнения боевой убыли личного состава. Вместе с тем, к существующим требованиям определения "легкораненый" легкая закрытая гравма головного мозга не отвечает. Легкая травма мозга - это эсобый вид травмы, предполагающий неординарный подход к диагностике и лечению. Для военной неврологии это положение приобретает особое значение, так как проведенные нами исследования показали, что клиническая картина боевой ЧМТ имеет существенные отличия от патологии мирного времени.

Основными жалобами пострадавших с сотрясением головного мозга мирного времени при поступлении были: головная боль в 77,6% случаев, тошнота в 29,3%, головокружение в 24,1%. Среди пострадавших с боевой травмой при поступлении жалобы на головные боли предъявляли 80%, на тошноту - 36,7%, на головокружение - 30%. На 7-е сутки на головные боли жаловались 36,2% Л1Щ с ЧМТ мирного времени, на тошноту -1,7%, на головокружение - 6,9%, в то время как среди раненых эти показатели составили соответственно 70,0%, 16,7% и 16,7% (различия достоверны, р < 0,05). Через месяц после травмы продолжали предъявлять жалобы на головные боли 23,3% раненых.

В объективном статусе у пострадавших с травмой мирного времени выявлялись вялость зрачковых реакций с удлиненным латентным периодом реакции (у 24,2%), слабость конвер-

генции (у 32,7%), горизонтальный нистагм (у 24,1%), патоло гия со стороны черепных нервов (ЧН) (у 24,1%), пирамидна; недостаточность (у 43,1%), вялость и анизорефлексия брюшны рефлексов (у 48,2%). Симптоматика была нестойкой и, ка] правило, регрессировала к 5-7 суткам (р < 0,05). У раненых, пр] поступлении изменения со стороны зрачковых реакций наблю дались в 36,7% случаев (р,05), слабость конвергенции - в 30,0% нистагм - в 56,7% (р,05), поражение ЧН - в 53,4% (р < 0,05) пирамидная симптоматика - в 50,0%, изменения брюшных реф лексов - в 60,0%, координаторные расстройства - в 30,ОЙ (р < 0,01). Наибольшие различия отмечались в выраженносп признаков астено-невротического состояния и вегетативно-со судистой неустойчивости, которые имели место у больных со ответственно в 15,5% и 26,7% случаев, у раненых - в 70,0% 1 66,7% (р < 0,001). Особенностью неврологической симптоматики при боевой ЧМТ явилась ее стойкость. Так, на 14-е сути изменения зрачковых реакций наблюдались у 20,0% раненых слабость конвергенции - у 16,7%, нистагм - у 26,7%, патологю со стороны ЧН - у 33,3%, пирамидная недостаточность - ; 26,7%, изменения поверхностных рефлексов - у 60,0%, координаторные расстройства - у 16,7%, астено-невротический синдром - у 56,7%, вегетативная неустойчивость - у 53,3%. У частх раненых симптоматика сохранялась в течение месяца.

В клиническом течении ушибов мозга легкой и средне* степени тяжести мирного и военного времени также определялись различия, однако, они были выражены значительно меньше и не всегда достоверны. Основой клинической картинь: тяжелых ЧМТ являлось сочетание выраженных общемозговьи симптомов и грубой, стойкой неврологической симптоматики Травмы головного мозга, полученные в период ведения боевьо действий, характеризовались большей выраженностью неврологической симптоматики, более тяжелым течением, по сравнению с травмами мирного времени. Выявленные различия объясняются более грубым и распространенным повреждением мозга при воздействии поражающих факторов военного времени, преобладанием открытых травм, сопровождающихся развитием инфекционных осложнений, сочетанием травм головы и других областей тела.

Анализ результатов лабораторных исследований выявил,

что среди биохимических показателей наибольшим колебаниям подвергались ферментативные показатели, свидетельствовавшие о дисметаболических нарушениях, при этом самые большие изменения были отмечены при проникающих ранениях. Так, в первые сутки после травмы значения АЛТ и АСТ составили соответственно 2,2 ± 0,069 ммоль/с.л. и 0,73 ± 0,056 ммоль/с л. По результатам инструментальных методов исследования существенных различий между патологией мирного и военного времени выявлено не было.

На наш взгляд, выявленные в результате проведенного обследования отличительные черты боевых ЧМТ, могут быть объяснены особенностями патогенеза боевых травм, частым сочетанием повреждений мозга с внечерепными повреждениями, а также тем фактом, что в момент получения травмы пострадавшие находились в состоянии хронического стресса. Большое значение при этом имеет роль неспецифических систем мозга и в частности лимбической системы, активация которой приводит к формированию застойного возбуждения, на основе которого в дальнейшем развиваются соматические изменения. Таким образом, еще до травмы, создастся благоприятная почва для формирования стойких постгравматических изменений. Как известно, элементы лимбико-ретикулярной системы наиболее чувствительны к травматическим повреждениям, причем даже при сотрясении мозга формируются органические изменения, приводящие к нарушению инте1ративной деятельности мозга, что в сочетании с метаболическими нарушениями лежит в основе развития неврологических расстройств. Мы считаем, что именно сочетание травматического повреждения структур лимбико-ретикулярного комплекса в результате ЧМТ, с уже имеющимися в этих структурах изменениями, развившимися в условиях хронического стресса, обусловливают более выраженную и стойкую неврологическую симптоматику травм мозга военного времени. Данное утверждение может быть подтверждено результатами проведенного психофизиологического исследования, косвенно отражающими состояние лимбической системы.

Превышение средненормативных значений по шкалам СМИЛ, уровня ситуационной тревожности отмечалось среди пострадавших как с травмой мирного, так и военного времени.

Для пострадавших с ЧМТ мирного времени характерным былс повышение значений по шкалам невротической триады, в тс время как у раненых наблюдался равномерно повышенный, пограничный профиль, свидетельствующий о разнонаправленных тенденциях в структуре личности и о значительном напряжение, ценой которого осуществляется внутренний баланс, Наиболее выраженное превышение номинальных значений > раненых с травмой нервной системы было выявлено по шкалам Б (Депрессия), Рё (Импульсивность), Р1 (Тревожность), Бс (Индивид уалистичностъ).

Особенности клинического течения боевых черепно-мозговых повреждений, значительное увеличение их удельного веса в общей структуре санитарных потерь, особенности оперативной и медицинской обстановки в ходе локальных вооруженные конфликтов обусловливают необходимость внесения изменений и дополнений в разработанную для широкомасштабной войны организацию оказания помощи раненым с ЧМТ. Организация оказания неврологической помощи во многом определяется условиями, в которых личный состав вынужден весп-боевые действия, стратегией и тактикой войск, величиной I структурой санитарных потерь, силами и средствами, предназначенными для оказания помощи. Стоящие перед неврологической службой задачи необходимо рассматривать < учетом основных положений современной военно-медицинско! доктрины, при этом основное внимание должно уделяться приоритетному решению двух задач: максимальное приближение сил и средств медицинской службы к районам возникновения санитарных потерь; организация лечения легкоранены) (Чиж И.М.,1995).

В связи с вышеизложенным, одним из вопросов, требуюшш на наш взгляд пересмотра, является принятое в настоящее врем? обощенное определение неврологической и психиатрическо! помощи как психоневрологической. Особо важное значение этот вопрос имеет для этапа оказания квалифицированно! помощи, где определяется эвакуационная направленность пострадавших, для чего необходимо проведение качественной обследования. Нельзя также согласиться с тем положением что пострадавшие с ЧМТ легкой степени тяжести, отнесены I группе нуждающихся во временной госпитализации до 3-х суток

Недостаточно серьезное отношение к так называемым "легким" гравмам мозга приводит к тому, что пострадавшие обследуются поверхностно, не получают помощи в необходимом объеме, что, с учетом особенностей клинического течения боевых повреждений, способствует частому развитию последствий ЧМТ.

Таким образом, в современных условиях, когда имеет место значительное увеличение числа пострадавших с травмами мозга, для более эффективного оказания квалифицированной помощи, в штат психоневрологической группы усиления медицинского отряда специального назначения (МОСН), целесообразно в качестве старшего ординатора ввести невролога. При этом, следует определить для него следующие задачи: 1) прием, регистрация, обследование и медицинская сортировка пострадавших и больных неврологического профиля; 2) оказание им неотложной и квалифицированной неврологической помощи; 3) оказание квалифицированной неврологической помощи пострадавшим и больным хирургического и терапевтического профиля с сопутствующими неврологическими расстройствами; 4) подготовка пострадавших и больных неврологического профиля к эвакуации; 5) оказание консультативной помощи медицинскому составу отряда по вопросам лечения и реабилитации пострадавших и больных с неврологическими расстройствами.

С учетом предлагаемых изменений, схема оказания неврологической помощи в локальных конфликтах будет выглядеть следующим образом. После оказания первой медицинской помощи на поле боя, в зависимости от оперативной и медицинской обстановки, пострадавшие могут бьггь направлены либо в медицинский пункт части, где оказывается первая врачебная помощь врачами общего профиля с последующей эвакуацией в МОСН, либо непосредственно в МОСН, где проводится медицинская сортировка и оказывается квалифицированная неврологическая помощь. При проведении медицинской сортировки пострадавших неврологического профиля выделяются три основных потока: 1) нуждающиеся в оказании неврологической помощи с последующей эвакуацией, а также нуждающиеся во временной госпитализации до 3-х суток, направляются в госпитальное отделение; 2) пострадавшие, нуждающиеся в проведении интенсивной терапии, направляются в

отделение реанимации, где проводится подготовка их к эвакуации; 3) пострадавшие с проникающими ранениями, а также имеющие признаки сдавления головного мозга направляются в операционную, однако, более предпочтительной является как можно более ранняя эвакуация на этап оказания специализированной помощи.

При осмотре пострадавших с ЧМТ необходимо тщательно исследовать неврологический статус, обращая особое внимание на состояние черепных нервов, двигательную и координатор -ную системы, наличие менингеальных знаков. Обязательно проводится люмбальная пункция, рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях, эхоэнцефалоскопия. Квалифицированная неврологическая помощь предусматривает проведение двух групп мероприятий: 1) неотложные мероприятия по жизненным показаниям (введение антидотов и п ротиво ботулиниче с -кой сыворотки; купирование судорожных припадков, острых болевых синдромов; борьба с отеком мозга, острой дыхательной и сердечной недостаточностью и др.); 2) мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено (введение антибиотиков, сосудистая, ноотропная, седативная терапия и др.).

Полный объем квалифицированной неврологической помощи включает мероприятия первой и второй групп; при неблагоприятной оперативной обстановке объем неврологической помощи может быть сокращен или отсрочен. С учетом полученных нами данных о частом развитии астено-невротических расстройств, особенно у пострадавших с легкой травмой мозга, в лечении необходимо шире использовать препараты, направленные на купирование невротических проявлений. После оказания необходимой помощи и подготовке к транспортировке, пострадавшие из МОСН эвакуируются в неврологические отделения военных госпиталей для оказания специализированной помощи. При этом желательно избегать промежуточных этапов и сразу направлять раненых в учреждение, где они будут завершать лечение. Специализированная неврологическая помощь предусматривает комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на окончательное купирование проявлений невролотческой патологии, раннюю диагностику осложнений и последствий, проведение специализированного лечения в полном объеме и реабилитацию

тострадавших, решение вопросов военной экспертизы.

Таким образом, проведенное комплексное обследование тострадавших с ЧМТ мирного и военного времени показало, гго боевая травма мозга имеет свои существенные особенности, зыходящие за рамки обычных представлений о клиническом течении повреждений мирного времени. Для военной невроло-ии особенно важным является факт значительного числа тострадавших с травмами мозга легкой степени на этапах медицинской эвакуации, лечение которых требует серьезного, вдумчивого подхода, исключающего недооценку данной пато-тогии.

ВЫВОДЫ

1. Анализ структуры санитарных потерь личного состава группировки Федеральных Сил в Чечне показал неуклонный рост числа пострадавших с черепно-мозговой травмой. Частота повреждений мозга составила 17,9% от общего числа раненых и 83,0% от числа пострадавших неврологического профиля. Это свидетельствует о том, что в современных вооруженных конфликтах черепно-мозговая травма будет оказывать значительное влияние на боеспособность частей и подразделений.

2. В структуре повреждений мозга возрастает удельный вес гравм легкой степени, своевременная диагностика и лечение которых имеет важное практическое значение, так как именно эта категория пострадавших составляет основной процент, возвращающихся в строй. Черепно-мозговые травмы легкой степени в Чечне составили 70,9% всех повреждений мозга. Вследствие значительного числа взрывных повреждений мозга, составивших 72,5%, закономерно возрастает удельных! вес соче-ганных черепно-мозговых травм, наблюдавшихся в 37,5%.

3. Отличительными особенностями клинического течения боевых травм мозга в сравнении с патологией мирного времени являются более выраженная, многоочаговая, медленно регрессирующая неврологическая симптоматика, частое развитие осложнений и инвалидизации пострадавших. Недооценка тяжести повреждения при так называемых "легких травмах мозга" приводит к неоправданному сокращению объема диаг-

ностических и лечебных мероприятий, что обусловливает стойкое и длительное сни- жение боеспособности военнослужащих

4. Существенное влияние на течение боевой черепно-мозговой травмы оказывают условия боевой обстановки, особенно, выраженное физическое и эмоциональное перенапряжение, постоянная угроза для жизни. В свою очередь травматическое повреждение мозга изменяет уровень психоэмоционального напряжения, что сопровождается частым развитием стойких асте-но-невротических состояний.

5. Организация оказания неврологической помощи, объел1 лечебно-диагностических мероприятий, их своевременность я преемственность, в значительной степени определяют исход черепно-мозговой травмы. В связи с этим, в современны? вооруженных конфликтах возникает необходимость в дальнейшем совершенствовании организационно-штатных структур для обеспечения оказания эффективной квалифицированной и специализированной неврологической помощи всем пострадавшим.

6. Учитывая значительное увеличение числа раненых с травмами головного мозга на этапах медицинской эвакуации, своеобразие клинической картины боевых повреждений, сложность их диагностики, необходимо в штат отдельного медицинского батальона дивизии, медицинского отряда специального назначения ввести невропатолога вместо существующее должности психоневролога, что позволит более успешно решат! основную задачу военной неврологии - восстановление боеспособности личного состава с заболеваниями и травмами нервно* системы в возможно ранние сроки и предупреждение инвалидности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организация неврологической помощи должна предусматривать отношение к легкой травме мозга, как к особому вид} повреждений, предполагающему неординарный подход к диагностике и лечению и исключающему недооценку этой патологии.

2. С целью своевременной диагностики повреждений головного мозга, при оказании квалифицированной неврологической помощи, всем пострадавшим с подозрением ш

черепно-мозговую травму в обязательном порядке должны быть выполнены люмбальная пункция, эхоэнцефалоскопия, рентгенологическое и офтальмологическое обследование.

3. В комплексной терапии черепно-мозговых повреждений на этапах медицинской эвакуации необходимо раннее использование препаратов, направленных на коррекцию невротических проявлений боевой травмы.

4. С целью повышения эффективности оказания помощи раненым с черепно-мозговыми травмами необходимо введение должности невропатолога в отдельный медицинский батальон дивизии и медицинский отряд специального назначения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новый способ диагностики посттравматической эпилепсии Ц Сборник изобретений и рационализаторских предложений "Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике" - СПб., 1996. - Вып.27. - С.30-31. (Соавт.: Д.Е. Дыскин, А.Ю.Емельянов, Д.И.Скулябин).

2. Психофизиологическое обследование пострадавших с легкой черепно-мозговой травмой // Итоговая научная конф. слушателей и клинических ординаторов I факультета : Тез. докл. - СПб., 1996. - С.73 (Соавт.: К.М.Сур-кин,КА.Панюшиц).

3. Опыт использования психофизиологических методик (ПФМ) для объективизации невротических проявлений и контроля динамики результатов лечения у больных с последствиями ЧМТ // Итоговая научная конф. слушателей и клинических ординато ров I факультета : Тез. докл. - СПб., 1996. - С.144 (Соавт.: КА.Панюшин)-

4. Клинические аспекты травматических поражений головного мозга // Итоговая научная конф. слушателей и ютиничес- ких ординаторов I факультета : Тез. докл. - СПб., 1996. - С. 172 (Соавт.: К.М.Суркин, И.Н.Барсуков, А.В.Кашин).

5. Особенности течения травматической болезни боевой черепно-мозговой травмы // Теоретические и прикладные вопросы обитаемости и профессионального отбора: Тез. докл. - СПб., Североморск, 1996. Часть 2. - С.68. (Соавт.: М.М.Одинак, В.Н.Цыган, АЛО.Емельянов).

6. Динамика астенического синдрома улиц, перенесших боевую черепно-мозговую травму // Теоретические и прикладные вопросы обитаемости и профессионального отбора: Тез. докл. - СПб., Североморск, 1996. Часть 2. - С.68. (Соавт.: М.М.Одинак, В.Н.Цыган, А.Ю.Емельянов).

7. Характеристика сочетанных повреждений головного мозга, полученных в условиях ведения локальных боевых действий // Сочетанные ранения и травмы - СПб., 1996. - С.46. (Соавт.: М.М.Одинак, А.Ю.Емельянов).

8. Диагностика эпилепсии с помощью анализа крови на со- держание аутоантител к нейрорецепторам глутамата // Жури, неврологии и психиатрии. - 1996.- Т.96.Ы 1.- С.45-48 (Соавт.: М.М.Одинак, Д.Е.Дыскин, И.С. Торопов, А.А.Черепанов, СА.Дамбинова).