Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Патология сердечно-сосудистой системы у детей с врожденной расщелиной губы и/или неба

На правах рукописи

ФОРОФОНТОВА Виктория Юрьевна

ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И/ИЛИ НЕБА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой сгенени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2005

Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета последипломной под; <"човки и повышения квалификации спегшалисюв государственного образова-гельного учреждения высшего профессиональною образования «Ореибур!ской государственной медицинской академии Федерального агентства сто здравоохранению и социальному разпитито»

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук гфофессор

Лебедькова Свешана Ешеньевиа

Официальные оппонешы:

доктор медицинских наук, профессор

Вялкова Алла Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Хайретдинова Татьяна Борисовна

Ведущая организация

"Московский НИИ педиатрии и де1Ской хирургии МЗ РФ

Защита диссертации состои1ся «21 » шоня 2005 г в 10 00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 066 01 при ГОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 460000, г Оренбур!, ул Советская, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии Федерального аюттства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «15» мая 2005 г

Ученый секретарь ~

Диссертационного совета //,

доктор биологических наук, профессор / £ Соловых Г Н.

6212-

Актуальность темы

Врожденные пороки развития (ВПР) - не только актуальная медицинская, но и социальная проблема, характеризующая состояние здоровья каждой нации и всего населения государства в целом (Вельтищев ЮЕ, 1992, Бочков НП,

1995, Зелинская Д И, 1998) Ежегодно в России рождается 3 500 - 5 ООО детей с патологией лица и челюстей (Уберия Е И, 1992; Козин И А, 1996)

Врождённая расщелина губы и/или нёба (ВРГН) является одной из часто встречающихся врожденных аномалий, составляет 20-30% всех ВПР и относится к наиболее тяжелому виду по выраженности анатомических и функциональных нарушений (Харьков Л В , 1992, Мамедов Ад , 1998, Duggan Р , 2000) По данным Международного Регистра частоты ВПР рождаемость детей с ВРГН составляет 0.6-1,7 на 1000 живорожденных (ESCA, 1993). Рождаемость детей с ВРГН в России в среднем - 1,2 на 1000 с тенденцией к росту (Белякова С В,

1996, Блохина С И, 1998, Исмайлова В И, 2000), а по Оренбургскому регион}' -1,34 на 1000 с приростом рождаемости с 3% до 16% за период 1989-1999гг (Очнева Г.И, 2000)

Наряду с определёнными успехами в хирургическом лечении детей с ВРГН целый ряд вопросов, нуждается в доработке (Виссарионов В А, 1996, Блохина С И , 1996, Мамедов Ад А Савицкая Г М, 2001, Рогинский В В , 2002, Строганов И А, 2002. Водоланкий МП, Бабанина БГ, 2003, Shaw G, 1995, Philips В J., Warren D W, 2001) Сроки и благоприятный исход оперативного лечения больных с ВРГН зависят в значительной степени от состояния сердечнососудистой системы, правильной оценки ее функциональных и компенсаторных возможностей, так как корригирование ВРГН требует неоднократных и длительных хирургических вмешательств, сопровождающихся риском расстройства гемодинамики в периоперационном периоде и в условиях операционного стресса (Блохина СИ, Булатовская Б Я, 1988, Вербук AM, 1996, Школьникова М А, Макаров JIМ., 2000, Воробьев В В., Лазарев В В , 2002)

Однако эпидемиологическое исследование патологии ССС у этой категории больных не проводилось, не определены факторы риска, отсутствуют сведения о распространенности среди пациентов с ВРГН миокардиодистрофии, малых аномалий развития сердца, которые, имитируя органические изменения, пролонгируют сроки предоперационной подготовки Нет данных о распространенности нарушений сердечного ритма и проводимости, которые могут приводить к развитию жизнеугрожающих состояний, сосудистого коллапса, сердечной недостаточности, синдрому внезапной сердечной смерти, что может осложнять анестезию, операцию и течение послеоперационного периода Необходимость решения вышеперечисленных вопросов и определяет актуальность проблемы

Исходя из вышеизложенно1 о, были определены цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования - определить распространенность, структуру и факторы риска патологии сердечно-сосудистой системы у детей с врожденной расщелиной губы и/или неба и обосновать тактику ведеяря^бодьпьш д вредоперацион-ном и реабилитационном периодах.

РОС. НАЦИОНАЛЫ,/ БИБЛИОТЕКА

~ 1 " ИИ I

Задачи исследования

1 Провести эпидемиологическое исследование сплошным методом и установить распространенность патологии ССС у детей с ВРГН

2 Определить структуру заболеваний ССС у больных с врожденной лицевой расщелиной

3 Установить наиболее значимые факторы риска нарушений ССС и их объединения у пациентов с ВРГН

4 На основе проведенных исследований определить критерии формирования групп риска по патологии ССС (расчет показателя отношение шансов) и создать бальную шкалу для ранней диагностики и профилактики заболеваний сердечнососудистой системы у больных с врожденной лицевой расщелиной

5 Определить тактику ведения пациентов с ВРГН в пред- и послеоперационном периодах в зависимости от различных вариантов патологии ССС

Научная новизна исследования Впервые при эпидемиологическом исследовании изучены распространенность и структура патологии ССС у детей с ВРГН Установлена корреляционная связь между нарушениями ССС и наличием расщелины неба (РН) в составе лицевого порока (R=0,1 р<0,05)

Выявлено, что возникновение нарушений ССС у детей с ВРГН первого года жизни определяется сочетанием наследственной отягощенности по ЗССС и средовыми факторами риска (пре- интра- и постнаталъного периодов) из которых наиболее значимые отягощенный акушерский анамнез, недоношенность, ЗССС и ожирение у матери, внутриутробное инфицирование, ПП ЦНС, РН в составе лицевого порока, стигмы дисэмбриогенеза, органическое поражение головного мозга, ВПР скелета и МВС В возрасте 4-6 лет - обусловлено сочетанием средовых постнатальных ФР (аденоиды, ангина, ЧБД, НСТД, резидуальная энцефалопатия) и фактора многократного оперативного вмешательства Выделено 6 объединений значимых факторов риска (ФР) Разработана бальная шкала критериев для формирования групп риска по ЗССС на основе наиболее значимых ФР и их объединений у этой категории больных

Определена тактика ведения больных с ВРГН в предоперационном и послеоперационном периодах в зависимости от нарушений ССС Создана схема дифференцированной медикаментозной предоперационной подготовки пациентов с учетом вариантов патологии ССС и возраста Доказана обоснованность включения в предоперационную подготовку терапии, направленной на нейрове-гетативнуго основу аритмии, активацию метаболизма миокарда и стабилизацию клеточных мембран при синдроме слабости синусового узла (СССУ) I-II вариантов, синусовой брадикардии. синусовой тахикардии, а также коррекцию нарушен™ клеточной энергетики миокарда при миокардиодистрофии (МКД)

Практическая значимость. В результате расчета показателя отношение шансов выделены объединения наиболее значимых ФР патологии ССС у больных с ВРГН Использование созданной на их основе оценочной шкалы позволяет диагностировать нарушения ССС в более ранние сроки и проводить дифференцированную профилактику у детей групп риска в зависимости от ЗССС

Определена тактика ведения больных с врожденной лицевой расщелиной в предоперационном периоде с включением в обследование пациентов, имеющих

средний и высокий риск развития патологии ССС, не только ЭКГ в различных функциональных состояниях, но и Эхо-КГ с цветным допплеровским картированием и суточного Холтеровского мониторирования Разработана и внедрена в клиническую практику схема комплексного лечения пациентов с ВРГН, которая позволяет сократить сроки предоперационной подготовки и проводить терапию, как в предоперационном периоде, так и в раннем послеоперационном, а также в периоде послеоперационной реабилитации в зависимости от варианта нарушений ССС Доказана эффективность предложенного метода лечения

Установлен срок диспансерного наблюдения за больными с нарушениями ССС перенесшими оперативное лечение, а также за детьми, не имевшими отклонений ССС, но перенесшими повторное оперативное вмешательство (проведенное с интервалом до 24 месяцев) или многократное оперативное лечение, в течение не менее 2 лет в группах среднего и высокого риска по развитию ЗССС

Внедрение результатов в практику. Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в Центре детской хирургии МГКБ №5, Областном консультативно лечебно-диагностическом Центре для детей и подростков с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, детских поликлиниках г Оренбурга Результаты исследований используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций студентам и врачам педиатрам на кафедрах педиатрии ФПП и ПКС, детской хирургии ОрГМА Фрагменты диссертации вошли в методические рекомендации «Тактика ведения пациентов с врожденной расщелиной губы и неба в предоперационном и реабилитационном периодах при патологии ССС»

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на юбилейной конференции «Достижения и перспективы детской хирургии», посвященной 80-летию со дня рождения профессора Баирова Г И (Санкт-Петербург, 2002). научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2002), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (Оренбург, 2002), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), юбилейной научно-практической конференции «Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей» посвященной 30-летию кафедры стоматологии детского возраста Тверской ГМА и 85-летию профессора Р Д Новоселова (Тверь, 2004), областной научно-практической конференции детских хирургов (Оренбург, 2004), заседании Оренбургского областного общества детских кардиологов (Оренбург, 2005), заседании Оренбургского областного общества детских хирургов (Оренбург, 2005), заседании проблемной комиссии по педиатрии ОрГМА (Оренбург, 2005) Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ

Основные положения, выносимые на защиту. 1 Распространенность патологии ССС в популяции детей с врожденной расщелиной губы и/или неба составляет 87% ВПС и крупных сосудов - 9,1%, МАРС - 77,9%. НРПС - 52.35%, миокардиодистрофии - 6,8%

2 Развитие нарушений ССС у детей с ВРГН определяется сочетанием наследственной отягощенности и средовых факторов риска (ггре-, интра- и постна-тального периодов; с присоединением в дальнейшем модифицируемого фактора оперативного вмешательства

3 Наиболее высоко информативными по диагностическому коэффициенту в разработанной нами бальной шкале риска развития нарушений ССС у детей с ВРГН первого года жизни являются ПП НДС (1,2), более 9 стигм дисэмбриоге-неза (2,2), наследственная отягощенность по ЗССС (0,4), у детей 4-6 летнего возраста - два и более оперативных вмешательства в возрасте до 3 лет с интервалом не более 24 месяцев (1,1), отягощенность четырьмя и более оперативными вмешательствами (0,5), резидуальная энцефалопатия (0,5)

4 Положительные результаты комплексной терапии нормализации сердечного ритма и проводимости у 73,3% пациентов с СССУ I-ÏÏ вариантов, а также улучшение процессов реполяризации в миокарде у 83,3% больных с МКД обосновывают применение разработанной схемы дифференцированного медикаментозного лечения, как в объеме предоперационной подготовки больных, так и в периоде послеоперационной реабилитации

Объем и структура работы Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Текст иллюстрирован 54 таблицами, 34 рисунками, 1 схемой Указатель литературы содержит 363 источника (294 отечественных и 70 зарубежных)

Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в ГОУ ВПО «Оренбургской ГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в соответствии с открытым планом НИР (№ гос регистрации 0120 0 500907) на кафедре педиатрии факультета последипломной подготовки и повышения квалификации специалистов Исследования проводились на базах Центра детской хирургии МГКБ №5 г Оренбурга (в отделении плановой хирургии), Областного консультативно лечебно-диагностического Центра для детей и подростков с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, Областной детской клинической больницы (в отделениях кардиоревматологии, функциональной диагностики)

Автор выражает искреннюю благодарность д м н , профессору, академику МАИ РАМТН, МААНОИ, зав кафедрой стоматологи детского возраста ГОУ ВПО «ММА им И M Сеченова МЗ РФ» Адилю Аскеровичу Мамедову за оказание консультативной и методической помощи

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыта научная новизна и практическая значимость работы

В первой главе приводятся сведения о встречаемости ВПС у детей с ВРГН, рассматриваются анатомо-физиологические особенности больных с лицевой расщелиной, возможность реализации кардиальных механизмов синдрома внезапной смерти младенцев у этих пациентов, сопряженная с синдромом внезапной сердечной смерти ГСВСС) патология Представлен аналитический обзор

отечественной и зарубежной литературы, посвященный современным представлениям о проблемах, связанных с риском СВСС у детей, возможности прогнозирования и предотвращения жизнеугрожающих аритмий в периоперапионном периоде и в условиях операционного стресса с учетом выявленных закономерностей развития в детском возрасте и роли нарушения нейровегетативной регуляции сердечного ритма; о метаболических заболеваниях сердечной мышцы, возможности реализации ишемии при энергетическом дефиците в условиях активации симпатико-адреналовой системы под влиянием операционной травмы

Вторая глава «Материалы и методы исследования» посвящена характеристике и методике проведения исследования, методологической основой которого явилось использование стандартных эпидемиологических, клинико-инструментальных, лабораторных методов и критериев оценки полученных результатов Работа осуществлялась в несколько этапов, определение цели и задач исследования, проведение эпидемиологического обследования сплошным методом 340 детей с ВРГН, родившихся на территории Оренбургской области за период 1992 - 2002 гг и впервые обратившихся в ЦДХ в возрасте 3-6 месяцев На первом этапе обследования составлялась индивидуальная карта на основе опроса родителей и информации, полученной из медицинской документации (уф №112, 003) Проводился общий осмотр с оценкой физического развития, подсчетом ЧСС и дыхания, измерением артериального давления У пациентов старше 5 лет исследовалось состояние вегетативной нервной системы. ЭКГ регистрировалась в клино-, ортоположении, у детей старше 5 лет после физической нагрузки Проводились скрининговая Эхо-КГ, ультразвуковое исследование внутренних органов и щитовидной железы, рентгенография органов грудной клетки, общие клинические анализы крови и мочи На основании комплексной программы обследования были сформированы 2 группы первая (основная) -дети с ВРГН, имеющие нарушения ССС (296 пациентов), вторая (контрольная) -дети с ВРГН без отклонений в ССС (44 пациента).

Программа углубленного обследования на втором этапе предусматривала Эхо-КГ с цветным допплеровским картированием. По показаниям проводились суточное ХМ ЭКГ, мониторирование ЭКГ в режиме ARHYTHMIY, регистрация серийных ЭКГ, лекарственная проба с атропином, ЭКГ-высокого разрешения, рентгенография сердца и сосудов в трех проекциях Лабораторные исследования включали: клинический анализ крови с исследованием гемостаза, биохимический анализ крови (определение уровня калия, натрия, кальция, фосфора, магния, железа, глюкозы), по показаниям - биохимические параметры энергетического обмена (лактатдегидрогеназа, аланинаминотрансфераза, аспарагинами-нотрансфераза) и кариотипирование По результатам углубленного обследования были сформированы подгруппы пациентов первой группы А - дети с ВПС и крупных сосудов (п=31), Б - с МАРС (п=265), В - с НРПС (п=178), Г - с МКД (п=23) Особенности ВРГН сопоставлялись с характером изменений ССС Повышенный риск по синдрому внезапной сердечной смерти оценивался с использованием разработанных современных прогностических алгоритмов (Школьни-кова М.А., Макаров JIМ. и соавт., МНИИ Педиатр™ и ДХ МЗ РФ, Федеральный детский центр диагностики и лечения нарушений сердечного ритма).

Для изучения терапевтической эффективности комплекса препаратов нормализации сердечного ритма и коррекции нарушения клеточной энергетики миокарда, было отобрано 90 пациентов (60 с НРПС, 30 с МКД), которым предстояло оперативное лечение по поводу ВРГН в 2004 - 2005 гг и проанализированы данные 90 детей, прооперированных в 2000-2002 гг с традиционным способом ведения в пред- и послеоперационном периодах Оценка эффективности лечения синусовой брадикардии и СССУ проводилась по динамике качественных и количественных показателей ЭКГ (Школьникова М А , 1999) При создании схемы дифференцированной предоперационной медикаментозной подготовки, за основу были взяты протоколы лечения СССУ, разработанные в МНИИ Педиатрии и ДХ МЗ РФ и Федеральном детском центре диагностики и лечения нарушений сердечного ритма Школьниковой М А и соавт (1999) и протоколы лечения МКД, разработанные в МНИИ Педиатрии и ДХ МЗРФ, детском кардио-ревматолотическом центре Леонтьевой И В , Тутелъиан К М , Чечуро В В (2000) Катамнестическое наблюдение за пациентами в течение 1992 - 2002 гг с целью изучения динамики изменений ССС осуществлялось во время повторных плановых госпитализаций в ЦДХ и при диспансерных осмотрах в Областном консультативно лечебно-диагностическом Центре для детей и подростков с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области (на базах ЦДХ и Областной детской клинической больницы)

В третьем разделе второй главы представлена клиническая характеристика детей с ВРГН При распределении больных по группам в зависимости от формы ВРГН использовалась клинико-анатомическая классификация ВРГН Ад А Мамедова (1998) Первую группу составили пациенты с врожденной односторонней расщелиной верхней губы левосторонней - 56 (16,5%), правосторонней - 16 (4,7%), вторую - с двусторонней расщелиной верхней губы - 7 (2%), третью - с односторонней расщелиной верхней губы и неба левосторонней - 78 (22,9%), правосторонней - 24 (7,1%), четвертую - с врожденной двусторонней расщелиной губы и неба - 27 (7,9%), пятую - с расщелиной неба - 128 (37,7%), шестую - с атипичной расщелиной челюстно-лицевой области - 4 (1,2%)

Отягчающим фактором, влияющим на встречаемость синдромальной патологии и множественных ВПР, явилась РН в составе лицевого порока (R=0,13, р<0,05) Частота встречаемости аномалада Пьера-Робина составила 4,7%. синдрома эктодермальной дисплазии (тип Рэпа-Ходжкина) - 2%, синдрома Смита-Лемли-Опица - 1 5%, синдромов EEC (эктодермальной дисплазии, эктродакти-лии, РГН) и оро-фацио-дигитального I типа - по 1.2%, черепно-глазо-зубного синдрома, синдромов Корнелии де Ланге, Элерса-Данлоса - по 0,9%. синдромов Гольденара, Бикслера, Коффина-Сириса, Рубинштейна-Тейби, тригоноцефалии Опица, ассоциации CHARGE и РГН с эктодермальной дисплазией и синдактилией - 0,6% Синдромалъная патология с характерной клинической картиной сочетания ВРГН и ВПС составила 10,6% Все дети с синдромом множественных ВПР имели МАРС (в т ч ООО - 24,6%) Проведенный генеатогический анализ показал, что в 17,4% случаев лицевые расщелины имели семейный характер с соответствием гипа порока у больных и сибсов в 80%. изолированная расщелина губы была меньше связана с семейным фоном (10,2%), чем РН в составе лицево-

го порока, которая имела связь с пораженностью расщелинами родственников различных поколений в 90% случаев

Математическая оценка результатов исследования включала применение общепринятых методов вариационной статистики с вычислением критерия Стьюдента-Фишера (Лакин ГФ, 1990) с помощью программы Excel ХР Был проведен анализ ранговой корреляции Спирмена и факторный анализ (программы Statistika б 0 и SPSS) Значимость каждого ФР оценивалась по отношению шансов (показатель, учитывающий биологический эффект и указывающий на возможность заболевания под воздействием рассматриваемого ФР) по формуле ОТТТ = шанс в основной группе/шанс в группе контроля («Международный журнал медицинской практики», 1997). Оценка значимости ФР по величине ОШ высокая -1,5 балла и более, средняя от 1,3 до 1,5 баллов, низкая -1,3 балла и менее Статистические гипотезы проверялись при помощи Т-критерия Стьюдента

В третьей главе -«Эпидемиология нарушений i сердечно-сосудистой системы в 1 популяции детей с врожденной I расщелиной губы и/или неба» на основе обобщения данных | полученных в результате ; эпидемиологического ис- '

следования представлена j

распространенность и структура патологии ССС у детей с ВРГН

Проведенное исследование показало, что распространенность патологии ССС в популяции детей с ВРГН составляет 87% Установлена корреляционная связь между нарушениями ССС и наличием РН в составе лицевого порока R=0,1 (р<0,05) Корреляционная связь между вариантом кардиопатологии и формой лицевой расщелины не выявлена

Распространенность ВПС и крупных сосудов составила 9,1% (рис 1 ) О АЛ - 2,6%, ДМПП - 2,1%, ДМЖП - 1,8%, комбинированных ВПС - 1,2%, тетрады Фалло - 0,6% Установленная нами встречаемость ВПС в популяции детей с ВРГН, сопоставима с данными Roshe С , Stembicker V , Rose I (1998) Показатели распространенности ВПС в общей детской популяции значительно ниже 0,14%-0,8% (Лебедькова С Е, Евстифеева Г.Ю и соавт, 2000)

Распространенность МАРС составила 77,9% АРХ - 60%, ООО - 35%, ПМК - 5,9%, расширения легочной артерии - 5,9%, расширения корня аорты -5,3%, ПТК - 3,8%о, аневризмы МПП - 2,9%, выбухания синуса Вальсальвы -2,4%. В 51% случаев дети с ВРГН имели сочетанные МАРС, с наиболее частой комбинацией АРХ и ООО (35,9%) Распространенность НРПС составила 52,35%, МКД - 6,8%> Наиболее распространенными аритмиями явились номотопные HP - 30,6%, из них синусовая тахикардия - 15,9%, синусовая брадикардия - 7,1%, миграция водителя ритма - 5,6%, правопредсердный ритм - 2% Комбинированные и сочетанные НРПС регистрировались у 14,1% детей, с преобладанием в структуре СССУ I варианта - 54,2% Доля СССУ II варианта в структуре соста-

Рис 1 Распространенность заболеваний ССС у детей с ВРГН на первом году жизни

вила 4,2%, укороченного интервала PQ - 10,4%о, синдрома удлиненного интервала QT - 6,2%, синдрома WPW - 8,3%, парциального синдрома WPW - 16,6%

В структуре кардиопатологии (рис 2 ) доля ВПС составила 6,2%, МАРС - 53,3%, НРПС - 35,8%, МКД

- 4,6% Гипоксическая МКД у детей с ВРГН первого года жизни имела место в 69,6%, смешанная (гипоксическая, инфекционно-токсическая) - в 30,4% МКД проявлялась в четырех вариантах малосимптомном (65,2%), бессимптомном (8,7%), с нарушением проводимости (17,4%), аритмическом (8,7%).

В третьем разделе главы представлена кардиопатология, ассоциированная с повышенным риском СВСС На основе обобщения данных, полученных в результате проведенного нами эпидемиологического исследования, установившего распространенность и структуру патологии ССС в популяции детей с ВРГН и с учетом разработанных современных прогностических алгоритмов СВСС (Школьникова M А , Макаров JIM и соавт., 2000) было выявлено 9,1% пациентов первого года жизни, имевших кардиопатологию, ассоциированную с повышенным риском СВСС' сложные ВПС - 2,6%, гипертрофическая кардиомиопа-тия - 0,3%, ишемия миокарда - 1,8%, СУИ QT - 0,9 %, синдром WPW - 1,2%, суправентрикулярная экстрасистолия - 0,6%, атриовентрикулярная диссоциация на фоне SA блокады - 0,3%, брадикардия менее 70 в минуту -1,5%. Результаты исследования побудили нас к проведению дальнейших исследований для выявления факторов способствующих развитию нарушений ССС у детей с ВРГН

В главе 4 «Факторы риска нарушений сердечно-сосудистой системы у детей с врожденной расщелиной губы и/или неба» представлены результаты анализа факторов риска (ФР) патологии ССС, выявленных у пациентов с ВРГН на основании данных популяционного эпидемиологического исследования В основу был положен многофакторный подход, который позволил выделить объединения наиболее значимых ФР

Была изучена взаимосвязь нарушений ССС с генетическими ФР, средовы-ми поведенческими ФР родителей и средовыми медико-биологическими ФР, действующими в пре-, интра- и постнатальном периодах Установлено, что наиболее распространены наследственная отягощенность по заболеваниям ССС -31,5%) (р<0,001), гестоз второй половины беременности - 31,1% (р<0,001), угроза прерывания - 31,7% (р<0,01), отягощенный акушерский анамнез - 14,7% (р<0,001), недоношенность - 9,6% (р<0,001), ЗССС -18,4% (р<0,001) и ожирение

- 6,8% (р<0,01) у матери, ОРИ в период беременности - 34,1% (р<0,01), внутриутробное инфицирование - 31,1% (р<0,001), ПП ЦНС - 91,5% (р<0,001), РН в составе лицевого порока - 78,4% (р<0,001), стигмы дисэмбриогенеза - 94% (р<0,001), более 9 стигм - 35% (р<0,001), органическое поражение головного мозга - 20,6% (р<0,001), ВПР скелета - 7,8% (р<0,001), ВПР МВС- 4,7% (р<0,001) Для оценки влияния отдельных ФР нами использован показатель от-

53,3%

k^àW

4,6% 6,2%

Г^аол - с мкд

35,8% |

,ввпс аНРПС|

□ МАРС,

Рис 2 Структура заболеваний ССС у детей с ВРГН

ношение шансов (ОШ) Высокой степенью значимости по величине ОШ обладают ЗССС в генетическом анамнезе - 2,9 балла, ПП ЦНС - 6,6, недоношенность - 4,5, отягошенный акушерский анамнез - 3,6, внутриутробное инфицирование - 2, угроза прерывания беременности - 1,8, гестоз второй половины - 1,5, ЗССС - 4,7 и ожирение - 3,2 у матери, РН в составе лицевого порока - 2,1, стигмы дисэмбриогенеза - 3,4 (более 9 стигм - 22,6); органическое поражение головного мозга - 2,4; ВПР скелета - 7,4; ВПР глаз - 2,8, ВПР МВС - 4,4

Проведенный анализ по степени влияния отдельных ФР нарушений ССС, выявил сочетание множества ФР, что продиктовало необходимость определения объединений наиболее значимых ФР Полученные данные позволили выделить 3 объединения Первое объединение составили' наследственная отягощенность по ЗССС (сумма квадратов нагрузок данного фактора 0,7), гестоз второй половины беременности (0,69), ЗССС (0,86) и ожирение (0,7) у матери, второе - недоношенность (0,67), внутриутробное инфицирование (0,5), угроза прерывания беременности (0,35), РН в составе лицевого порока (0,4), более 9 стигм дисэмбриогенеза (0,4), ВПР МВС (0,45), третье - ПП ЦНС (0,36), угроза прерывания беременности (0,33), более 9 стигм дисэмбриогенеза (0,68) и ВПР скелета (0,76)

Учитывая, что корригирование комбинированных ВРГН требует поэтапных и длительных хирургических вмешательств, а большинство пациентов нуждается и в косметических операциях, для выявления значимости фактора оперативного вмешательства и его влияния на развитие кардиопатологии, была изучена взаимосвязь нарушений ССС со средовыми постнатальными ФР и модифицируемым фактором оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом у детей 4-6 лет (т к к этому возрасту проводится большинство неизбежных операций по поводу ВРГН) Было установлено, что значимыми ФР нарушений ССС являются многократное оперативное вмешательство (трехкратное - 21,9%, р<0,001, четырехкратное и более - 7,7%, р<0,001) и повторное оперативное лечение, проведенное с относительно коротким временным интервалом (до 24 месяцев) среди детей с ЗССС дважды оперированные в возрасте до 3 лет составили 13% (р<0,001), трижды оперированные - 4,1% (р<0,001), дважды оперированные в возрасте 4-6 лет - 6,5% (р<0,01), в группе сравнения по 0,3% Из сре-довых ФР наиболее распространены НСТД - 92,3% (р<0,001), РН в составе лицевого порока - 79,9% (р<0,001), анемия 71,6% (р<0,001), ЧБД - 73,4% (р<0,001), острая бронхолегочная патология - 29% (р<0,01), хронические тубо-тит 32,5% (р<0,01) и тонзиллит - 14,9% (р<0,001), аденоиды -19,5% (р<0,001), резидуальная энцефалопатия - 37,3% (р<0,001).

Высокая степень зависимости развития нарушений ССС у детей 4-6 лет по величине ОШ была выявлена при оценке вклада таких факторов, как многократные оперативные вмешательства (три - 2,7 балла, четыре и более - 26,6), повторное оперативное лечение (с интервалом до 24 месяцев) в возрасте 6 месяцев - 3 лет - 47,7 и в 4-6 лет - 22,2, а также аденоиды - 7,5, ангина - 3,7, хронический тонзиллит - 2,6, НСТД - 4,7; пахисомия - 5,9, гипосомия - 4,4, резидуальная энцефалопатия - 3,2, РН в составе лицевого порока - 2,7 Значимости однократного и двукратного оперативного вмешательства с интервалом более 24 месяцев по величине ОШ не установлено Полученные данные позволили выде-

лить 3 объединения значимых ФР у пациентов в возрасте 4-6 лет Первое объединение составили пахисомия (0,56), резидуальная энцефалопатия (0,46), хронический тонзиллит (0,32), фактор четырехкратного оперативного вмешательства (0,7) и повторное оперативное лечение в возрасте 1 года - 3 лет (0,49); второе - РН в составе лицевого порока (0,47), гипосомия (0,35), фактор трехкратного оперативного вмешательства (0,77) и фактор повторного оперативного лечения в возрасте 4-6 лет (0,65); третье - РН в составе лицевого порока (0,41), ЧБД (0,32), ангины (0,59), хронический тонзиллит (0,63), аденоиды (0,69), и фактор однократного оперативного вмешательства в возрасте до 1 года (0,44)

Таким образом, развитие нарушений ССС у детей с ВРГН первого года жизни определяется сочетанием наследственной отягощенности и средовых ФР (пре-, интра- и постнатального периодов), у детей 4-6 лет обусловливается биологическими постнатальными ФР, а также модифицируются фактором оперативного вмешательства Установлено повышение значимости фактора оперативного вмешательства в зависимости от количества перенесенных операций' три -2,7 балла по величине ОШ (21,9%, р<0,001), 4 и более - 26,6 (7,7%, р<0,001)

В главе 5 «Диагностические критерии определения групп риска по развитию нарушений ССС у детей с ВРГН» изложены разработанные на основе

Табл. 1

Критерии формирования групп риска по развитию нарушений ССС у детей _с ВРГН первого года жизни__

Факторы Информативность ДК+ дк-

Общая + - 1

I группа наследственная отягощенность

1 ЗССС в ген анамнезе 0,4 |0,3|0,1 8,49 3,6 -1,0

II группа - средовые перинатальные

2 Возраст матери старше 28 лет 0,2 0,2 0,0 5,62 3,4 -0,6

3 Гестоз 2-й половины беременности од 0,1 0,0 3,81 1,4 -0,5

4 Угроза прерывания беременности од од 0,0 5,20 1,9 -0,7

5 ЗССС у матери 0,5 0,4 0,0 7,72 6,1 -0,7

6 ОРИ у матери 0,1 0,1 0,0 3,07 1,0 -0,4

7 Ожирение у матери 0,1 0,1 0,0 3,09 4,8 -0,2

8 Патология МВС у матери 0,1 0,1 0,0 2,16 1,9 -0,2

9 Отягощенный акушерский анамнез 0,3 0,3 0,0 5,80 5,1 -0,5

10 Роды 3 и более 0,2 0,2 0,0 5,65 3,4 -0,6

И Недоношенность 0,2 0,2 0,0 4,70 6,2 -0,3

12 ППЦНС 1,2 0,2 1,0 14,40 1,7 -6,5

13 Органическое поражение ЦНС 0,2 0,2 0,0 5,56 3,2 -0,6

14 Расщелина неба в составе лицевого порока 0.2 0,0 0,1 5,69 0,8 -2,0

15 Стигмы дисэмбриогенеза 0,3 0,0 0,3 6,64 0,6 -4,8

16 Стигмы дисэмбриогенеза - более 9 2,2 1,9 0,3; 17,73 11,8 -1,8

17 Врожденный порок развития скелета 0,5 0,5 0,0 5,67 14,1 -о,з

18 Врожденный порок развития глаз 0,1 0,1 0,0 2,62 4,2 -0,2

19 Врожденный порок развития МВС 0,3 0,3 ¡0,0 3.66 11,9 -0,2

проведенных исследований диагностические критерии формирования групп риска по развитию патологии ССС у детей с ВРГН первого года жизни и в возрасте до б лет В результате проведенного математического анализа бьши определены наиболее значимые факторы в отношении риска развития нарушений ССС у детей с ВРГН (собственные значения факторов представлены в главе 4) и установлена информативность каждого признака Было отобрано 19 наиболее информативных признаков, которые легли в основу разработанной бальной шкалы риска, объединенные в две группы I - наследственная отягощенность, П -средовые перинатальные (медико-биологические) На основании установленных значений информативности каждого ФР (его наличия или отсутствия) были рассчитаны диагностические коэффициенты (табл 1 )

У детей с ВРГН в возрасте 4-6 лет 19 наиболее информативных признаков в бальной шкале риска объединили в группы' I - средовые постнатальные, П -модифицируемый фактор оперативного вмешательства (табл 2)

Табл. 2

Критерии формирования групп риска по развитию нарушений ССС у детей _с ВРГН в возрасте 4-6 лет______

Факторы Информативность ЦК+ дк-

эбщая| + - | 1

I группа - средовые постнатальные

1 Расщелина неба в составе лицевого порока 0,4 од 0,3 8,18 1,3 -зд

2 Пахисомия 0,5 0,5 0,0 6,58 7Д -0,6

3 Гипосомия 0,3 0,3 0,0 4,93 6,0 -0,4

4 НСТД 0,7 0.1 0,6 9,09 1Д -5,6

5 ЧБД (часто болеющие дета) 0,4 ОД 0,2 7,86 1,4 -2,5

6. ОБЛЗ (острая бронхолегочная патология) ОД 0,0 0,0 2,88 1,2 -0,4

7. Ангины 0,2 0,2 0,0 4,08 5,3 -0,4

8 Хронический туботит од 0,0 0,0 2,99 1Д -0,5

9 Хронический тонзиллит 0,2 0,2 0,0 4,20 3,8 -0,4

10 Аденоиды 0,7 0,7 од 8,18 8,0 -0,8

11 .Анемия 0,3 од 0,2 7,14 1,3 -2,2

12. Аллергопатология 0,2 0,2 од 5,57 2,7 -0,7

13.Холепатия 0,3 0,3 0,0 4,65 5,8 -0,4

14 Ожирение 0,2 0,2 0,0 1,31 2,3 -од

15 Резидуальная энцефалопатия 0,5 0,4 од 8,86 3,8 -1,3

П группа - модифицируемые

1 Количество операций - 3 0,3 0,2 0,0 5,61 3,7 -0,6

- 4 и более 0,5 0,5 0,0 4,89 13,9 -0,3

2 2 и > оперативных вмешательства (£ интервалом до 24 мес) в возрасте от бмес до 3-х лет 1Д 1,0 0,0 7,64 16,2 -0,6

- 4-6 лет 0,4 0,4 0,0 4,24 13,2 -0,3

Использование данных таблиц предполагает последовательную суммацию диагностических коэффициентов по каждому из признаков (для вариантов его наличия или отсутствия) С учетом пороговых значений сумм баллов определе-

ны 3 группы риска по возможному развитию нарушений ССС у детей с ВРГН В случае превышения суммы баллов +10 (порог А), данные пациенты относятся к группе высокого риска развития патологии ССС При наличии суммы менее -10 (порог В), вероятность возникновения нарушений ССС считается низкой Если сумма коэффициентов находится в диапазоне -10 -40 установленных порогов, то обследуемый относится к группе умеренного риска по ЗССС

В главе 6. «Наблюдение в катамнезе за динамикой изменений ССС у детей с врожденной расщелиной губы и/или неба» представлены результаты проспективного наблюдения за пациентами в течение 1992 - 2002 гг с целью изучения динамики изменений ССС в послеоперационном периоде

Из 340 детей с ВРГН на первом году жизни было прооперировано 59,1% К 6-летнему возрасту однократно оперированы 61,3% больных неоднократно -38,7% (дважды -19,8%, трижды -12,9%, 4 и более - 6%)

Табл 3

Распространенность НРПС у детей с ВРГН в зависимости от возраста

НРПС 0-12 месяцев (N=340) 1-3 года (N=281) 4-6 лет Р 1 (N=185) P

п 1 % m п % | ш ! п % m

1 Номотопные нарушения ритма

Синусовая брадикардия 24 7Д 1,4 35 12,5 2 ¡<0,051 26 14,1 2,61 <0,05

Синусовая тахикардия 54 15,9 2,0 43 15,3 2,1'>0,05, 12 6,5 1,8 ¡<"0,001

Миграция водителя ритма 19 5.6 1,3 21 7,5 1,6 >0,05 30 16,2 2,7'<0,001

Ритм правопредсердный 7 2 |0,8 6 2,1 0,9 >0,051 14 7,6 1,9 <0,01

Итого номотопных НР 104 30,6 |2,5 105 37,412,9 >0,05 ! 82 44,3,3,7 <0,01

2 Гетеротопные нарушения ритма

Экстрасистолия суправентрикуляр н ая 2 0,6 0,5 3 1,1 0,6 >0.05 j 8 4,3 1,5 <0,05

Экстрасистолия вентрикулярная - - - 1 0,3 0,3 >0,051 3 1,6 0,9 >0,05

Парасистолия 1 0,5 0,5 >0,05

НП тахикардия 1 0,5 0,5 >0,05

Итого гетеротопных HP 2 0,6 0,5 4 1,4 0,7 >0,05 13 7 1,9 <^oôï!

3 Нарушения проводимости

H б п н п Гиса 49 1 14.4 1,91 43 15,3 ¡2,1 >0,05 ' 13 7 1,9; <0,01

H б п л в п Гиса 1 1 0,3 0,4 ! 1 0,3 0,3 >0,05 ; 1 0.5 0,51 >0,05

Итого НПС 50 14,7 1,9} 44 15,612,1 >0,05 ! 14 7,5 1,91 <0,01

4 Сочетанные аритмии

БА бл с АУ альтернацией 2 0,6 0,5 [ 3 1,1 0,6 >0,05 9 4,9 11,6 <0,01

Синдром WPW 4 1,2 0,61 4 1,4 0,7 >0,051 3 1,6 ¡0,9 >0,05

Парциальный с-м 'МТ^У 8 2,4 0,9| 7 2,5 |0,9 >0,05; 13, 7 ¡1,9 <0,05

Укороченный Р-<3 5 1,5 0,7 ! 9 3,2 1 ¡>0,05 11 , 6 ,1,7 <0,05

СУ (2-Т 3 1 0,9 0.6 1 0,3 0,3¡>0,05, 1 j 0,5 ¡0,5 >0,05

Итого сочетай аритмий 22 6,5 1,9 24 8,5 1,7 >0,05! 37 j 20 j2,9 <0,001

Всего НРПС 1178 52,35 2,7 177 63 2,9 <0,011146178,9 j 3 <0,001

Проспективное наблюдение за детьми с ВРГН показало, что распространенность патологии ССС увеличилась с 87% на первом году жизни до 92,4% к 6-летнему возрасту (р<0 05) Было установлено увеличение распространенности НРПС с 52,35% (на первом году жизни) до 78,9% к 6 годам, р<0,001 (табл 3 )

Частота встречаемости номотопных НР возросла с 30,6% до 44,3% (р<0,01) синусовой брадикардии до 14,1% (р<0,05), синусовой тахикардии до 6,5% (р<0.001), миграции водителя ритма до 16,2% (р<0,001), правопредсердно-го ритма до 7,6%) (р<0,01), гетеротопных НР - с 0,6% до 7% (р<0,001), в том числе суправентрикулярной экстрасистолии до 4,3%, р<0,05 Частота встречаемости комбинированных и сочетанных аритмий увеличилась с 14,1% до 43,8% (р<0,001) СССУ I варианта до 23,7% (р<0,001), СССУ П до 4,9% (р<0,01), парциального синдрома WPW до 7% (р<0,05), укороченного интервала Р<3 до 6% (р<0,05), на первом году жизни 7,6%, 0,6%, 2,4%, 1,5% соответственно. Достоверности различий, как в частоте встречаемости, так и в структуре НРПС среди оперированных и не оперированных пациентов мы не выявили

При наблюдении в катамнезе за пациентами с ВРГН было установлено увеличение встречаемости МКД с возрастом у детей 1 года - 3 лет до 13,9% (р<0,01), 4-6 лет до 25,4%о (р<0,001) Среди всех больных с МКД в возрасте 1 года - 3 лет 82,1% составили оперированные дважды оперированные - 41% (р<0,05), трижды и > -20,5%) (р<0,05) Все случаи МКД у детей в возрасте 4-6 лет имели место среди оперированных пациентов, с достоверно большим процентом среди перенесших 3 и > оперативных вмешательства - 46.8%, р<0,05 (табл.4)

Табл 4

Распространенность МКД у оперированных детей с ВРГН в зависимо-

сти от возраста и кратности оперативного вмешательства

Количество операций ВРГН 1-3 года (N=281) МКД 1-3 года (N=39) Р ВРГН 4-6 лет (N=185) МКД 4-6 лет (N=47) Р

п % ш п % 1 т л % т п % т

1 80 28.5 2,7 8 20,5, 6,5 >0,05 56 30,3 3,4 9 19 5,7 >0,05

2 62 22,1 2,5 16 41 1 7,9 <0,05 63 34,1 3,5 16 34,1 6,9 >0,05

3 и > 20 7,1 1,5 8 20,5 6,5 <0,05 55 29,7 3,4 22 46,8 7,3 <0,05

Всего 1621 57,7 2,9 32 82,11 6,1 <0,001 174 94,1 17 47 100 0 <0,001

Где, п - оперированные пациенты, р - достоверность различий По данным ЭХО-КГ и допплерокардиографии среди оперированных пациентов в 7,7% случаев у детей в возрасте 1-3 лет и в 10,6% в возрасте 4-6 лет было выявлено снижение диастолической функции левого желудочка Снижения сократительной способности миокарда зарегистрировано не было

У 30,4% детей, имевших на первом году жизни клинико-ЭКГ признаки МКД, произошло полное восстановлением процессов реполяризации после курса традиционной терапии в течение 1 месяца В 69,6% случаев, на фоне нормализации сегмента БТ и интервала С?Т, сохранялись уплощенная волна Т, низко-вольтажный комплекс СЖБ, НРПС В этой группе потребовалось проведение повторного курса терапии кардиотрофиками в предоперационном периоде

Полное восстановление процессов реполяризации в первые 6 месяцев зарегистрировано у 87%) пациентов первого года жизни, у 66,7% в возрасте 1 года

-3 лет и только у 31,9% (р<0,01) в возрасте 4-6 лет Благоприятное течение МКД у детей в возрасте 1 года - 3 лет с нормализацией клинико-ЭКГ показателей в первые 6 месяцев, отмечено при малосимптомном варианте - 38,5% (р<0,05)

Достоверно более длительное течение МКД (6-12 месяцев) наблюдалось у оперированных пациентов, причем в большем проценте случаев у оперированных детей 4-6 летнего возраста (57,5%, р<0,01) по сравнению с оперированными детьми 1-3 летнего возраста (23,1%, р<0,001), в том числе с достоверностью у перенесших три и > оперативных вмешательства - 27,7% против 10,3% (р<0,05) В целом, МКД оказалась обратимой к концу 1-го года жизни у всех пациентов, с полной нормализацией клинико-ЭКГ показателей по мере устранения экстра-кардиальных причин и без ухудшения процессов реполяризации в послеоперационном периоде У детей в возрасте 1 года - 3 лет обратимость развития МКД в течение 12 месяцев наблюдалась в 94,9% случаев, в возрасте 4-6 лет - в 89,4% У 5,1% оперированных детей в возрасте до 3 лет (при бессимптомном варианте, с НП) и у 10,6% в возрасте 4-6лет (при бессимптомном, аритмическом, смешанном вариантах и с НП) МКД приобрела хроническое течение 85,7% больных с хроническим течением МКД перенесли от 2 до 4 операций В 57,1% случаев у этих детей был зарегистрирован синдром увеличения левого желудочка

Проспективное наблюдение за детьми с ВРГН показало, что имевшие место МАРС не были гемодинамически значимыми, в том числе и ООО, которое закрылось в 26% случаев на первом году жизни В возрасте 4-6 лет в 34,6% случаев регистрировался синдром вегетативной дистонии с исходной ваготонией -в 21,1%, с исходной симпатикотонией - в 11,4%, смешанного типа - в 26,7%

Таким образом, наблюдение за детьми с ВРГН в катамнезе показало, что уровень патологии ССС в течение 6 лет возрос на 4,4% (р<"0,05). Распространенность НРПС увеличилась на 26,6% (с 52,35% до 78,9%, р<0,001), с повышением частоты встречаемости комбинированных и сочетанных аритмий на 29,7% (до 43,8%, р<0,001); в основном за счет СССУ 1-П вариантов на 20,2% (до 28,6%, р<0,001), без достоверности различий в частоте встречаемости и в структуре среди оперированных и не оперированных больных. Распространенность МКД увеличилась на 19,6% до 13,9% у детей в возрасте 1 года - 3 лет и до 25,4%о к 6-летнему возрасту С большей частотой МКД регистрировалась среди оперированных пациентов у детей в возрасте 1 года - 3 лет 82,1% составили оперированные, в возрасте 4-6 лет все случаи МКД имели место среди оперированных, с достоверностью у перенесших три и более оперативных вмешательства - 20,5% (р<0,05) и 46,8%) (р<0,05) соответственно указанному возрасту Была установлена корреляционная связь между МКД и количеством оперативных вмешательств 11=0,6, при р<0,05 Отмечено, что в большинстве случаев МКД носит обратимый характер, но с возрастом наблюдается уменьшение числа случаев быстрого обратного развития МКД Нормализация клинико-ЭКГ показателей в первые 6 месяцев зарегистрирована у 87% детей первого года жизни, у 66,7% в возрасте 1 года - 3 лет и только у 31,9% (р<0,01) в возрасте 4-6 лет Исчезновение признаков МКД в течение 12 месяцев отмечено у всех пациентов с ВРГН лервого года жизни, у 94,9% детей в возрасте 1 года - 3 лет и только у 89,4% в возрасте 4-6 лет Наблюдаемое одновременно с этим увеличение количества

случаев хронического течения МКД (5,1% у детей в возрасте 1 года - 3 лет, 10,6%) у детей 4-6 лет) у оперированных пациентов (на 85,7% за счет неоднократно оперированных) подтверждает негативное влияние фактора оперативного вмешательства. Результаты проспективного наблюдения за детьми с ВРГН побудили нас к проведению дальнейших исследований с целью пересмотра тактики ведения пациентов в пред- и послеоперационном периодах

Глава 7. «Тактика предоперационного и послеоперационного ведения больных с врожденной расщелиной губы и/или неба в зависимости от различных вариантов патологии ССС» посвящена рассмотрению результатов изучения терапевтической эффективности комплекса препаратов нормализации сердечного ритма и проводимости, а также коррекции нарушения клеточной энергетики миокарда, позволившим разработать схему дифференцированной медикаментозной предоперационной подготовки пациентов с нарушениями ССС и обосновать применение этих лекарственных средств как в объеме предоперационной подготовки, так и в периоде послеоперационной реабилитации Учитывая высокую распространенность НРПС (52,35%) у детей с ВРГН (см гл 3), с преобладанием в структуре номотопных HP (58,4%), большую частоту встречаемости СССУ I-II вариантов (8,2%) и МКД (6,8%), а также результаты проспективного наблюдения за больными (рост встречаемости НРПС на 26,6%, СССУ I-II вариантов на 20,2%, МКД на 19,6%), мы изучили терапевтическую эффективность препаратов у пациентов с НРПС и МКД Нами не была установлена корреляционная связь между вариантом кардиопатологии и формой лицевой расщелины, поэтому при подборе пациентов для исследования, форма ВРГН не учитывалась Мы также не ставили задачу изучения терапевтической эффективности препаратов при органическом поражении сердца, поэтому больные с ВПС в исследование не включались.

При исследовании терапевтической эффективности препаратов нормализации сердечного ритма, основную группу (п=60) составили пациенты с НРПС, которым предстояло оперативное лечение по поводу ВРГН в 2004-2005 гг, контрольную (и=60) - дети с НРПС, прооперированные в 2000-2002 гг. с традиционным способом ведения в пред- и послеоперационном периодах Дети обеих групп были распределены по характеру НРПС пациенты с СССУ I-II вариантов (п=30), с асимптоматической, стойкой синусовой брадикардией (п=10), с синусовой тахикардией (п=20) Сравниваемые группы были идентичны по возрастной и клинико-ЭКГ характеристике (табл 5 ). Все дети имели отклонения в неврологическом статусе в возрасте до 1 года - признаки ПП ЦНС, из них у 40% отмечался гипертензионно-гидроцефальный синдром, в возрасте от 1 года до 6 лет - признаки негрубой резидуально-органической церебральной недостаточности (40%) и гипертензионно-гидроцефального синдрома (17,5%) на фоне трав-матизации ЦНС и гипоксии в перинатальном периоде развития

Была изучена терапевтическая эффективность следующих препаратов I Группа - препараты, применяемые с целью воздействия на нейровегетативную основу аритмии' ноотропы и ноотропоподобные - нейрометаболические стимуляторы (пикамилон, пиридитол, пантогам, фенибут, глутаминовая кислота), транквилизатор грандаксин (выбор препарата был связан с его наиболее выра-

женным противоаритмическим действием у больных с преобладанием ваготони-ческой регуляции сердечного ритма), блокатор кальциевых каналов циннаризин, адаптоген с общестимулирующим действием жень-шень, источник ионов калия и магния панангин П Группа - мембранопротекторы и антиоксиданты цито-хром С, димефосфон Ш Группа - препараты метаболической терапии' «Эль-кар», донатор метальных групп витамин В15 Лекарственные средства назначались в комплексе, перорально, в общепринятых возрастных дозах.

Табл 5

Исходная клинико-ЭКГ характеристика детей с ВРГН и НРПС

Нарушения функции Основная ipynna (N=60) Контрольная группа (N=60)

Змес-1г (п=20) 1г-6 л (п=40) Змес-lr , (п=20)_ 1г—6 л (п=40)

п % п | % п % п %

Синусовая тахикардия 10 50 10 25 10 50 10 25

Синусовая брадикардия (до 60 уд/мин) - - 10 25 - - 10 25

СССУ I (брадикардия до 60 уд/мин, миграция водителя ритма, восстановление синусового ритма при атропиновой пробе) 10 50 16 40 8 40 18 45

СССУ П (БА блокада, АУ диссоциация, АУ блокадаП, выскальзывающие а-у сокращения) - 4 10 2 10 2 5

Экстрасистолия 1 5 4 10 1 5 5 12,5

Вегетативный статус - ваготония - - 17 42,5 - - 14 35

Вегетативный статус - симпатикотония - - 8 20 - - 11 27,5

Перинатальное поражение ЦНС 20 100 40 100 20 100 40 100

Резидуально-органическая церебральная недостаточность - 16 40 - - 17 42,5

Гипертензионно-гидроцефальный синдром 8 40 1 7 17,5 9 45 5 12,5

При синусовой тахикардии курс терапии продолжительностью 3 месяца состоял из 2-х циклов В первом цикле дети до 1 года получали пантогам (45 дней) и панангин (30 дней), дети от 1 года до 6 лет - фенибут (30 дней) и панангин, во втором дети до 1 года - глутаминовую кислоту (45 дней) и циннаризин (30 дней), от 1 года до 6 лет - фенибут (с перерывом в 14 дней) и циннаризин При синусовой брадикардии курс терапии (3 месяца) также состоял из 2-х циклов первый цикл включал пикамилон (60 дней), «Элькар» (30 дней) и витамин В15 (30 дней) С перерывом в 2 недели назначался второй цикл (30 дней) - гран-даксин и жень-шень При СССУI-II вариантов курс терапии (6 месяцев) состоял из 3-х циклов Первый цикл включал пикамилон (при СССУ 1-60 дней) или пи-ридитол (при СССУ II - 60 дней), «Элькар» (30 дней) и цитохром С (14 дней) С перерывом в 2 недели назначался второй цикл грандаксин (45 дней), димефосфон (30 дней) и витамин В15 (30 дней) Третий цикл - глутаминовая кислота (60 дней) и жень-шень (30 дней) Применялся массаж и физиотерапия (электрофорез с 5% СаС12, ДВМ на область надпочечников)

С целью оценки клинической эффективности комплексной терапии, проведен сравнительный анализ динамики ведущих ЭКГ-показателей до лечения и через 1,3,6 месяцев после лечения (табл 6 )

Табл 6

Сравнительный анализ ведущих ЭКГ-показателей у детей с ВРГН

НРПС Основная группа (N=60) 1 Контрольная группа(К=60) Р

До лечения После лечения в течение 1мес До лечения После лечения в течение 1мес

N п % ш N п % ш

Синусовая тахикардия 20 7 35 10,7 20 16 80 8,9 <0,001

Синусовая брадикардия 10 9 90 9,5 10 10 100 0 >0,05

СССУ 1-П 30 27 90 8Д 30 30 100 0 >0,05

До лечения После лечения в течение 3 мес До лечения После лечения в течение 3 мес Р

N и % ш N п % т

Синусовая тахикардия 20 2 10 6,7 20 11 55 11,1 <0,001

Синусовая брадикардия 10 2 20 12,7 10 7 70 14,5 <0,01

СССУ 1-П 30 16 53,3 9Д 30 26 86,7 6,2 <0,01

До лечения После лечения в течение 6 мес До лечения После лечения в течение 6 мес Р

N п % | ш N п % 1 ш

Синусовая брадикардия 10 1 10 9,5 10 7 70 14,5 <0,001

СССУ 1-П 30 8 26,7 8,1 30 25 83,3 6,8 <0,001

Через 3 месяца от начала лечения у пациентов основной группы синусовая брадикардия регистрировалась в достоверно меньшем проценте случаев - 20%, чем в контрольной - 70% (р<0,01), через 6 месяцев - в основной группе 10%, в контроле - 70% (р<0.001; Проявления СССУ 1-П вариантов сохранили 53,3% детей основной группы после терапии продолжительностью 3 месяца, против 86,7% контрольной (р<0,01), через 6 месяцев от начала лечения только у 26,7% пациентов основной группы присутствовал СССУ 1-П вариантов, в то время как в контроле - у 83,3% (р<0,001)

Сравнительный анализ эффективности терапии СССУ (Школьникова М А, 1999) показал, что через 1 месяц от начала лечения положительная динамика наметилась только у пациентов с I вариантом СССУ в 60% случаев в основной группе против 20% (р<0,01) в контрольной (табл 7 ) Через 3 месяца - положительный эффект наблюдался у 46,6% пациентов основной группы с СССУ 1-Е вариантов, против 13,3% контрольной (р<0,01)

Табл 7

Эффект Длительность терапии 1 месяц Достоверность различий

Основная группа (п=30) Контрольная груп-па(п=30)

п % т % т I р

Положительный 3 10 5,5 0 | 0 0 1 >0,05

Удовлетворительный | 15 50 9,1 6 | 20 7,3 <0,01

Условноположительный! 12 40 8,9 24 80 ^ 7,3 _____ <0,001

| Длительность терапии 3 месяца Р

Положительный 14 146,6 9Д 4 13,31 6,2 <0,01

Удовлетворительный 15 50 9,1 16 53,31 9,1 >0,05

Условноположительный 1 1 3,3 3,26 10 33,3! 8,6 <0,001

- Длительность терапии 6 месяцев Р

Положительный 22 73,3 8,1 5 ¡16,6 6,8 <0,001

Удовлетворительный 7 23,3 7,7 17 156,6 9,0 <0,01

Условноположительный 1 3,3 3,26 8 126,7 8,1 <0,01

Через 6 месяцев - у 73,3% детей основной группы против 16,7% контрольной ' 1 (р<0,001), где положительный

эффект отмечался только при I варианте (рис.3.). У 23,3% пациентов основной группы и у 56,6% контрольной (р<0,01) наблюдался удовлетвори-

тельный эффект, при этом только у пациентов основной группы было отмечено улучшение Б-А проведения с уменьшением проявлений А-У альтернации и

---------более редкая регистрация

суправентрикулярных экстрасистол Положительная динамика отсутствовала, но проявления СССУ не усугублялись (условноположительный эффект) лишь у 3,3% пациентов основной группы (с I

□ условноположительный| эффект I

® ^овлетворительный

эффект 0 положительный эффект

1 основная 1рутша 2 - контрольная группа

Рис

Эффективность терапии СССУ 1-Я вариантов в течение шести месяцев

экстрасистолией и СССУ II), в контрольной у 26,7%) (р<0,01) Отрицательного эффекта отмечено не было Одновременно, при положительном и удовлетворительном результатах наблюдалось уменьшение клинических

проявлений ваготонии

При анализе результатов лечения детей с синусовой брадикардией (рис.4) было отмечено, что через 1

■ контрольная

Ри 4 Эффективность комплексной терапии синусовои БР ЛДИКАРДИИ у детей с ВРГН

месяц от начала лечения положительная тенденция наметилась в 60% случаев в основной группе и в 30% в контрольной, через 3 месяца - в основной группе положительный эффект от лечения зарегистрирован у 80% детей, через б месяцев -у 90%, против 30% (р<0,001) контрольв только в контрольной группе (20%)

Через 1 месяц от начала лечения синусовой тахикардии (рис 5 ), ЧСС нормализовалась у 65% детей основной группы против 20% (р<0,001) контрольной Терапия в течение 3-х месяцев оказалась эффективной у 90% пациентов основной группы, и только у 45% (р<0,001) контрольной

Таким образом, после

проведения клинической апробации, _

эффективность лечения (суммарный процент положительного и удовлетворительного эффектов) зарегистрирована у 96,6% пациентов с СССУ I-П вариантов при длительности терапии 6 месяцев, что достоверно выше (р<0,001), чем в контрольной группе на фоне традиционной терапии (73,2%), а таюке у всех детей с синусовыми брадйкардией и тахикардией, при курсе лечения 3 месяца, против 30% и 45% в контроле (р<0,001)

При исследовании терапевтической эффективности препаратов коррекции нарушения клеточной энергетики при МКД (табл 8), основную группу составили дети с МТСД (п=30), которым предстояло оперативное лечение по поводу ВРГН в

Табл 8

Рис 5 Эффективность комплексной терапии синусовой ТАХИКАРДИИ у детей с ВРГН

Основная группа (N=30) Контрольная группа (N=30)

Клинико-ЭКГ изменения Змее -1г 1г- блет Змее -1г 1г-6лет

(п= 10) (п=20) (п=10) (п=20)

п % п % п % п %

Депрессия сегмента БТ > 0,5 мм 2 20 6 30 2 10 5 25

Элевация сегмента БТ >1,5 мм 3 30 6 30 4 20 7 35

Уплощение, инверсия волны Т | 8 80 18 90 6 30 13 65

Снижение вольтажа комплекса С^ЯБ 5 50 11 55 7 35 14 70

Удлинение (^Т на 0,03-0,05 1 10 5 25 - - 3 15

СССУ 1-П варианты 2 20 8 | 40 1 5 7 35

Экстрасистолия суправентрикулярн. - - 2 10 - - 1 5

Приглушенность I т над верхушкой 6 60 11 55 5 25 14 70

Систолический шум в I, V, VI точках 6 60 10 50 7 35 7 35

Тахикардия во время сна 7 70 7 35 6 30 5 25

Перинатальное поражение ЦНС 10 100 17 85 10 100 18 90

Резидуально-органическая цереб- 3 15 2 10

ральная недостаточность

2004-2005 гг , контрольную - пациенты с идентичной количественно-возрастной и клинико-ЭКГ характеристикой, но прооперированные на фоне традиционной метаболической терапии в 2000-2002 гг В процессе исследования была изучена терапевтическая эффективность препаратов, улучшающих состояние клеточной энергетики миокарда кофактора энергетических реакций энзимного обмена «Элькара», митохондриального фермента тканевого дыхания цитохрома С, кофактора энзимных реакций энергетического обмена пиридоксина и кардиомета-болического препарата милдроната Поскольку в обеих группах преобладали пациенты с ликвородинамическими нарушениями на резидуально-органическом фоне в результате ПП ЦНС, предварительно проводилась терапия ноотропами и сосудистыми препаратами Дети из контрольной группы получали традиционную метаболическую терапию (витамины А, Е, С, группы В, АТФ, ККБ, препараты калия и кальция, рибоксин, липоевую кислоту, липамид)

Анализ юшнико-ЭКГ показателей до и после терапии продемонстрировал достоверно больший процент детей с положительной динамикой изменений в основной группе - 83,3% по сравнению с контрольной - 26,7%, р<0,001 (табл 9)

Табл 9

Положительная динамика изменений клинико-ЭКГ показателей

у детей с ВРГН и МКД после лечения

Клинико-ЭКГ показатели Основная группа (N=30) Контрольная группа (N=30) Р

N п % ш N п % ш

Нормализация сегмента БТ после депрессии 8 6 75 15,3 7 2 28,6 17,1 <0,05

Нормализация БТ после элевации 9 7 77,8 13,9 11 о о 27,3 13,4 <0,01

Нормализация волны Т 26 21 80,8 7,7 19 8 42,1 11,3 <0,01

Восстановлен вольтажа к (^118 16 12 75 110,8 21 4 19,1 8,6 <0,001

Нормализация С>Т 6 6 100 0 3 1 33,3 27,2 <0,01

СССУ1-П вариант 9 1(Ю 11,1 10,5 7 1 14,3 13,2 >0,05

Экстрасистолия 3 (К) - - 2 - - - -

Восстановление звучности I т 17 12 70,6 ПД 19 4 21,1 9,4 <0,001

Исчезновение систолич шума 16 12 75 10,8 14 4 28,6 12,1 <0,01

Нормализация ЧСС во сне 14 13 92,9 6,9 11 2 18,2 11,6 <0,001

Всего детей с нормализацией клинико-ЭКГ показателей 30 25 83,3 6,8 30 8 26,7 8Д <0,001

Амплитуда волны Т нормализовалась у 80,8% детей в основной группе, против 42,1% (р<0,01) контрольной Нормализация сегмента 8Т у пациентов основной группы, имевших депрессию и элевацию, произошла в 75% и 77,8% случаев, против 28,6% и 27,3% (р<0,05) контрольной Восстановление вольтажа комплекса <3118 зарегистрировано у 75% детей основной группы, в контроле только у 19,1%, р<0,001 Нормализация электрической систолы желудочков произошла у всех пациентов основной группы, имевших удлинение ОТ на 0,03-0,05с до терапии, против 33,3% (р<0,01) контрольной (рис 6)

1 - полное восстановление 1

процессов реполяризации |

2 - нормализация БТ после депрессии

3 - нормализация БТ после элевации

4 - нормализация волны Т

5 - восстановление вольтажа к С^ЯБ

6 - нормализация С>Т В клинической картине в основной

группе в 70,6% восстановилась I звучность I тона над верхушкой, в 75% и в 92,9% исчезли систолический шум и тахикардия во сне (в контроле 21%, р<0.001, 28,8%, р<0,01, 18%, р<0,001)

Таким образом, полное восстановление процессов реполяризатши произош-чо у 60% детей в основной группе, против 16,7% в контрольной (р""0,001) У 23,3% больных основной группы и у 10% контрольной наблюдалось улучшение Полученные в ходе исследования результаты достоверное улучшение про-

Табл 10

Схема дифференцированной предоперационной медикаментозной

подготовки пациентов с ВРГН в зависимости от варианта нарушений ССС

Нарушения Цикл Препараты Доза (мг/сут) Курс

ССС бмес -1г 1-Зг 4-6л (дни)

Пантогам 40мг/'кг - - 45

I Фенибут - 250 375 30

Синусовая Панангин Уг табл 1 табл 30

тахикадия Глутаминовая кислота 200 - - 45

II Фенибут - 250 375 30

Циннаризин 25 25 37,5 30

Пикамилон Змг/кг 60

Синусовая I Элькар 20% (L Карнитин) 50мг/кг 30

Витамин В15 50 50 100 30

орадикардия II Грандаксин (тофизопам) - - 40 30

}iCeHb-raeHb(Ginsengi) 2 кап /год жизни 30

Пикамилон (СССУ I) Змг/кг 60

I Пиридитол (СССУ11) 12-15мг/кг ( 300 60

Элькар 20% (L Карнитин) 50мг/кг 30

СССУ варианты I-II Цитохром С (цитомак) 1 мг/кг 14

Грандаксин (тофизопам) - 1 40 45

II Димефосфон 15% 50мг/кг 30

Витамин В15 50 50 100 30

III Глутаминовая кислота 200 300 400 60

)KeHb-nieHb(Gmsengi) 2 кап /год жизни 30

Элькар 20% (L Карнитин) 50мг/кг 30

МКД I Цитохром С (цитомак) 1 мг/кг 14

Витамин В6 (пиридоксин) 0,5мл 1мл 30

Милдронат 125 250 375 30

1 2 3 4 } 6 I-Рис б Сравнительная оценка эффективности коррекции нарушения клеточной энергетики при ЧКД по динамике ЭКГ показателей

Шосновная I группа

Е контрой | ная

I—сшишэ_

цессов реполяризации по завершению курса энерготропной терапии длительностью 1 месяц у 83,3% (р<0,001) больных с МКД, нормализация сердечного ритма на фоне комплексной терапии у 73,3% (р<0,001) детей с СССУ I-П вариантов при курсе терапии 6 месяцев, у 80% (р<0,01) с синусовой брадикардией и у 90% (р<0,001) с синусовой тахикардией при продолжительности терапии 3 месяца, позволили создать схему дифференцированной медикаментозной предоперационной подготовки пациентов в зависимости от возраста и варианта патологии ССС (табл 10 ) Эффективность предложенного метода лечения подтверждена ЭКГ-данными нормализация ритма, увеличение представительности синусового ритма в суточном объеме кардиоциклов, восстановление процессов реполяризации в миокарде, улучшение показателя качества реакции ССС на фоне лечения

Тактика послеоперационного ведения больных с ВРГН и патологией ССС, предусматривает проведение терапии в раннем послеоперационном периоде, а также в периоде реабилитации в соответствии с имевшими место до операции нарушениями ССС и согласно принципам использования разработанной нами схемы дифференцированного медикаментозного лечения

Выводы

] Распространенность патологии ССС у детей с ВРГН составила 87% ВПС и крупных сосудов - 9,1% (в том числе открытого артериального протока -2,6%, ДМПП - 2,1%, ДМЖП - 1,8%, комбинированных ВПС - 1,2%), МАРС -77,9% (из них АРХ - 60%, ООО - 35%, ПМК - 5,9%, расширения легочной артерии - 5,9% и корня аорты - 5,3%, ПТК - 3,8%, аневризмы МПП - 2,9%, выбухания синуса Вальсальвы - 2,4%) с сочетанием различных вариантов в 51% случаев, МКД - 6,8% (гипоксической - 69,6%, смешанной этиологии - 30,4%), НРПС -52,35% (яомотопных HP - 30,6%, гетеротопных - 0,6%, комбинированных и со-четанных аритмий - 14,1% с преобладанием в структуре СССУ I-П вариантов (58,4%) Установлена корреляционная связь между нарушениями ССС и наличием расщелины неба в составе лицевого порока (R=0,1, р<0,05)

2 Патология ССС у детей с ВРГН относится к группе мультифактори-альных и. с достоверно высокой частотой, у ребенка встречается не один фактор риска, а сочетание нескольких факторов Выделено шесть объединений значимых факторов риска включаюших наследственную отягощенность по ЗССС, пренаталъные факторы, приводящие к хронической внутриутробной гипоксии плода, сопутствующие ВПР и стигмы дисэмбриогенеза, индекс массы тела более 90 центиля, резидуальная энцефалопатия, острые и хронические заболевания, фактор многократного оперативного вмешательства

3 Для ранней диагностики патологии ССС у детей с ВРГН разработана бальная шкала формирования групп риска Степень риска оценивается по сумме диагностических коэффициентов

4 Наблюдение за детьми с ВРГН в катамнезе показало увеличение распространенности патологии ССС в течение 6 лет на 4.4% МКД на 19,6%, НРПС на 26,6%, из них комбинированных и сочетанных аритмий на 29,7%, в том числе СССУ I-П вариантов на 20,2%, что связано с ростом числа средовых факторов риска, а также с присоединением модифицируемого фактора оперативного

лечения (имеется положительная корреляционная связь с количеством оперативных вмешательств)

5 Включение препаратов комплексного воздействия на нейровегетатив-ную основу аритмии, активацию метаболизма миокарда и стабилизацию клеточных мембран с целью нормализации сердечного ритма и коррекции нарушения клеточной энергетики миокарда - неотъемлемый компонент медикаментозной терапии у детей с ВРГН как в предоперационном периоде, так и в раннем послеоперационном, а также в периоде послеоперационной реабилитации

Практические рекомендации

1 Для оценки степени риска развития патологии ССС у детей с врожденной лицевой расщелиной предлагается использовать разработанную нами бальную шкалу критериев риска ЗССС с выделением групп низкого, среднего и высокого риска Дети, имеющие средний и высокий риск нарушений ССС, требуют включение в предоперационное обследование не только ЭКГ в различных функциональных состояниях, но и эхокардиографии с цветным допплеровским картированием и суточного Холтеровского мониторирования

2 При проведении предоперационной подготовки пациентов с ВРГН рекомендуется применять созданную нами схему комплексного медикаментозного лечения в зависимости от возраста и варианта нарушений ССС при синусовой брадикардии (в течение 3 месяцев) и СССУI-II вариантов (в течение 6 месяцев) использовать пикамилон, пиридитол, глутаминовую кислоту, грандаксин, «Элькар», витамин В15, цитохром С, димефосфон, жень-шень, при синусовой тахикардии (сроком 3 месяца) - фенибут, пантогам, глутаминовую кислоту, цин-наризин, панангин (с одновременным назначением 2-3 лекарственных средств основных групп, циклами по 1-2 месяца); при миокардиодистрофии применять милдронат, пиридоксин, цитохром С, «Элькар», сроком не менее 1 месяца.

3 В раннем послеоперационном периоде (в течение 1 месяца) и в периоде послеоперационной реабилитации предлагается проводить терапию с использованием разработанной нами схемы дифференцированного медикаментозного лечения в зависимости от возраста и вариантов нарушений ССС

4 Диспансерное наблюдение за пациентами с патологией ССС, перенесшими оперативное лечение, а также за детьми, не имевшими отклонений ССС но перенесшими повторное оперативное вмешательство, рекомендуется осуществлять в группах среднего и высокого риска по заболеваниям ССС, в течение не менее 2-х лет

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Форофонтова В Ю Распространенность аномалий развития сердца и сосудов и ЭКГ изменений у детей с врожденными расщелинами губы и неба / В Ю Форофонтова, С Е Лебедькова Г И Очнева, Ад А Мамедов, В В Малюга // Научно-практическая конференция «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей актуальные вопросы комплексного лечения» - Москва МГМСУ, 2002 - С 262-265

2 Форофонтова В Ю Аномалии развития сердца и сосудов у детей с врожденной расщелиной губы и неба / В Ю Форофонтова, С Е.Лебедькова, Г И Очнева, В В Малюга // Юбилейная конференция, посвященная 80-летию со

дня рождения д м н , профессора Баирова Г И «Достижения и перспективы детской хирургии» Тез докл - Санкт-Петербург, 2002 - С 175

3 Форофонтова В Ю Структура нарушений ритма и проводимости сердца у детей с врожденной расщелиной губы и неба / В Ю Форофонтова, С Е Лебедькова, Г И Очнева, В В Малюга // Юбилейная конференция, посвященная 80-летию со дня рождения д м н , профессора Баирова Г И «Достижения и перспективы детской хирургии» Тез докл - Санкт-Петербург, 2002 -С 176

4 Форофонтова В Ю Нарушения ритма и проводимости сердца у детей с врожденной расщелиной губы и неба / В Ю Форофонтова, Г И Очнева // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Оренбуржья - Оренбург, 2002 - Т 3 - С 144-148

5 Форофонтова В Ю Структура наследственных синдромов среди пациентов с врожденной расщелиной губы и неба / В Ю Форофонтова, С Е Лебедькова, Г И Очнева, И В Афуков, Л Б Симоненко // П Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Тез докл -Москва, 2003 - С 159

6 Форофонтова В Ю Аномалад Пьера - Робена у детей с врожденной расщелиной губы и неба и его сочетание с другими аномалиями ' В Ю Форофонтова, С Е Лебедькова, Г И Очнева, И В Афуков, Е К Болычевская // П Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Тез докл - Москва, 2003 - С 159

7 Форофонтова В Ю Наследственная патология у детей с врожденной расщелиной губы и неба / В Ю Форофонтова, С F Лебедькова, Ад А Мамедов, Г И Очнева, И Е Скойбедо, И В Афуков // Научно-практическая конференция «Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей» посвященная 30-летию кафедры стоматологии детского возраста Тверской ГМА, 85-летито профессора Р Д Новоселова - Тверь 2004 - С 177-188

Список сокращений АРХ - аномально расположенные хорды ВПР - врожденный порок развития ВПС - врожденный порок сердца ВРГН - врожденная расщелина губы и/или неба ДМПП - дефект межпредсердной перегородки ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки ЗССС - заболевания сердечно-сосудистой системы МАРС - малые аномалии развития сердца МВС - мочевыделительная система МКД - миокардиодистрофия НРПС - нарушения ритма и проводимости сердца НСТД - недифференцированная соединительнотканная дисплазия ПМК - пролапс митрального клапана 1111ЦНС - перинатальное поражение ЦНС РН - расщелина неба

СВСС - синдром внезапной сердечной смерти СВСМ - синдрома внезапной смерти младенцев

ССС - сердечно-сосудистая система СССУ - синдром слабости сииусово! о } ,ла СУ - синусовым узел ФР - фактор риска

ЧСС - частота сердечных сокращений ЦНС цешратьная нервная система ЭКГ - электрокардиография Эхо-КГ - эхокардиография ХМ - холтеровское модиторирование

Форофонтова Виктория Юрьевна Патоло! ия сердечно-сосудисюй сисшмы > де!ей с врожденной расщелиной I у бы и/или неба .АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинеких наук

Оригинал макет сверстан в программе Word Подписано в печать 10 05 2005 форма. А 4 гарнигура «Тайме»

ЛР Лв 063109 or 04 02 N94 I

Отпечатано 13 05 2005 i Заказ № 4226 Тираж 100 экз

ООО «Агентегво «Прессал г Оренбург, ул Комсомольская, 45, гел 79-17-25

»10599

РНБ Русский фонд

2006^4 9232

Врожденные пороки развития (ВПР) - не только актуальная медицинская, но и социальная проблема, характеризующая состояние здоровья каждой нации и всего населения государства в целом (Юренева И., 1970; Лазюк Г.И., 1991; Вельтищев Ю.Е., Бочков Н.П., 1995). Ежегодно в России рождается от 30 ООО до 100 ООО детей с врожденными и наследственными заболеваниями, в том числе 3 500 - 5 000 детей с патологией лица и челюстей (Новоселов Р.Д., 1985; Уберия Е.И., 1992; Зелинская Д.И., 1998; ШевыреваМ.П. 2000).

Врождённая расщелина губы и/или нёба (ВРГН) является одной из часто встречающихся врожденных аномалий, составляет 20-30% всех ВПР и относится к наиболее тяжелому виду по выраженности анатомических и функциональных нарушений (Фролова JI.E., 1970; Гуцан А.Э., 1980; Козлов В.А, 1982; Харьков Л.В., 1992; Булатовская Б.Я., 1994; Блохина С.И., 1995; Козин И А., 1996; Мамедов Ад., 1998; Bonaiti С., 1982; Tolarova M., 1987; Jensen В., 1988; Duggan P., 2000). По данным Международного Регистра частоты ВПР рождаемость детей с ВРГН составляет 0,6-1,7 на 1000 живорожденных (ESCA, 1993). Рождаемость детей с ВРГН в России в среднем - 1,2 на 1000 с тенденцией к увеличению за последние 20 лет (Булахова С.А., 1985; Баринов Е.Х., 1990; Белякова C.B., Фролова JI.E., Загирова А.Ф., Серова Е.А., 1996; Исмайлова В.И., 2000), а по Оренбургскому региону - 1,34 на 1000 с приростом рождаемости с 3% до 16% за период с 1989 по 1999 гг. (Очнева Г.И., 2000).

Важность оптимизации помощи детям с ВРГН подтверждается многочисленными публикациями отечественных и зарубежных авторов (Лапина A.C., 1991; Виссарионов В.А., 1996; Блохина С.И., Бобрович Т.Н., Козлова В.П., 1996; Мамедов Ад.А., 1997; Маргулис A.A., 1997; Алимский A.B., 1999; Бобрович Т.Н., Козлова В.П., 2000; Мамедов Ад.А., Савицкая Г.М., Агеева Л.В., 2001; Мамедов Ад.А., Кобринский Б.А., Шадлинская Р.В., 2001; Панкова Е.Е., Лаврова Л.В., Матулевич С.А., 2001; Рогинский В.В., Строганов И.А., Мельникова Н.И., 2002; Водолацкий М.П., Бабанина Б.Г., 2003, Xiao К., 1989;

Menegotto В., 1991; Wilkinson A.R., Calvert S., 1992; Rutter N., 1992; Shaw G.M., Lammer E.J., Waserman C.R., eds., 1995; Antoszewski В., Kruk-Jeromin J., 1998).

Наряду с определёнными успехами в хирургическом лечении детей с ВРГН целый ряд вопросов, нуждается в детальном изучении и доработке (Мамедов A.A., 2001). Сроки и благоприятный исход оперативного лечения больных зависят в значительной степени от состояния сердечно-сосудистой системы (ССС), правильной оценки ее функциональных и компенсаторных возможностей, так как корригирование ВПР челюстно-лицевой области требует неоднократных и длительных хирургических вмешательств, сопровождающихся риском расстройства гемодинамики (Блохина С.И., Булатовская Б.Я., 1988). Значительный рост числа больных, подвергающихся хирургическому лечению, выдвигает ряд новых проблем, связанных с риском развития жизнеугрожаемых аритмий в периоперационном периоде и в условиях операционного стресса (Вербук A.M., 1996; Макаров Л.М., Школьникова М.А., Комолятова В.Н., 2000; Воробьев В.В., Лазарев В.В., Дземешко Е.Ю., 2002). Вопросы особенностей лечения и реабилитации пациентов с ВРГН при врожденных пороках сердца изучены Блохиной С.И., Булатовской Б.Я., Кузнецовой Н.С. (1988).

Вместе с тем, в настоящее время недостаточно внимания уделяется всестороннему исследованию соматического статуса у пациентов с ВРГН. Эпидемиологическое исследование патологии ССС у детей с ВРГН не проводилось. В доступной литературе отсутствуют сведения о распространенности среди пациентов с ВРГН миокардиодистрофии, малых аномалий развития сердца, которые, имитируя органические изменения в сердце, пролонгируют сроки предоперационной подготовки. Нет сведений о распространенности и характере нарушений сердечного ритма и проводимости у этой категории больных, которые могут приводить к развитию жизнеугрожающих состояний, сосудистого коллапса, сердечной недостаточности. В связи с тем, что патология ССС может представлять сложности во время операции и анестезии, а также осложнять течение послеоперационного периода, нуждается в разработке коррекционная тактика в предоперационном периоде с определением риска по возникновению синдрома внезапной сердечной смерти. Комплексная реабилитация больных с ВРГН требует выделение групп риска по заболеваниям ССС с определением факторов, способствующих формированию и длительному течению патологии ССС. Необходимость решения вышеперечисленных вопросов и определяет актуальность проблемы. Исходя из вышеизложенного, были определены цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - определить распространенность, структуру и факторы риска патологии сердечно-сосудистой системы у детей с врожденной расщелиной губы и/или неба и обосновать тактику ведения больных в предоперационном и реабилитационном периодах.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Провести эпидемиологическое исследование сплошным методом и установить распространенность патологии сердечно-сосудистой системы у детей с врожденной расщелиной губы и/или неба.

2. Определить структуру заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных с врожденной лицевой расщелиной.

3. Установить наиболее значимые факторы риска нарушений сердечно-сосудистой системы и их объединения у пациентов с ВРГН.

4. На основе проведенных исследований определить критерии формирования групп риска по патологии ССС (расчет показателя отношение шансов) и создать бальную шкалу для ранней диагностики и профилактики заболеваний ССС у больных с врожденной лицевой расщелиной.

5. Определить тактику ведения пациентов с врожденной расщелиной губы и/или неба в предоперационном и послеоперационном периодах в зависимости от различных вариантов патологии сердечно-сосудистой системы

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые при эпидемиологическом исследовании изучены распространенность и структура патологии ССС у детей с ВРГН. Установлена корреляционная связь между нарушениями ССС и наличием расщелины неба в составе лицевого порока (R=0,4; р<0,05).

Выявлено, что возникновение нарушений ССС у детей с ВРГН первого года жизни определяется сочетанием наследственной отягощенности по заболеваниям ССС (ОШ=2,9 балла) и средовыми факторами риска (пре-, интра-и постнатального периодов) из которых наиболее значимые: гестоз второй половины беременности (ОШ=1,53), угроза преждевременных родов (ОШ=1,81), отягощенный акушерский анамнез (ОШ=3,61), недоношенность (ОШ=4,54), ЗССС (ОШ=4,74) и ожирение (ОШ=ЗД5) у матери, внутриутробное инфицирование (0111=2,03), 1111 ЦНС (ОШ=6,56), наличие расщелины неба в составе лицевого порока (ОШ=2,04), стигмы дисэмбриогенеза (ОШ=3,43), более 9 стигм (0111=22,6), органическое поражение головного мозга (ОШ=2,4), ВПР скелета (ОШ=7,41), ВПР МВС (ОШ=4,37). В возрасте 4-6 лет развитие нарушений ССС обусловлено сочетанием средовых постнатальных факторов риска (аденоиды - ОШ=7,52 балла; ангина - 3,7; хронический тонзиллит - 2,62; ЧБД - 2,43; НСТД - 4,7; резидуальная энцефалопатия - 3,2; пахисомия - 5,9; гипосомия - 4,4) и фактора многократного оперативного вмешательства: трехкратного - 0111=2,7; четырехкратного и более - ОШ=26,6; а также повторного оперативного лечения, проведенного с интервалом до 24 месяцев: среди детей оперированных в возрасте до 3-х лет - ОШ=47,7; в возрасте 4-6 лет -ОШ=22,2. Выделено три объединения значимых факторов риска (ФР) у пациентов с ВРГН первого года жизни и три в возрасте 4-6 лет. Разработана бальная шкала критериев для формирования групп риска по заболеваниям ССС на основе наиболее значимых ФР и их объединений у этой категории больных.

Определена тактика ведения больных с ВРГН в предоперационном и послеоперационном периодах в зависимости от нарушений ССС. Создана схема дифференцированной медикаментозной предоперационной подготовки пациентов с учетом вариантов патологии ССС и возраста. Доказана обоснованность включения в предоперационную подготовку терапии, направленной на нейровегетативную основу аритмии, активацию метаболизма миокарда и стабилизацию клеточных мембран при СССУ I-II вариантов, синусовой брадикардии, синусовой тахикардии, а также коррекцию нарушения клеточной энергетики миокарда при МКД.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В результате расчета показателя отношение шансов выделены объединения наиболее значимых факторов риска патологии ССС у больных с врожденной расщелиной губы и/или неба. Использование созданной на их основе оценочной шкалы позволяет диагностировать нарушения ССС у пациентов с ВРГН в более ранние сроки и проводить дифференцированную профилактику у детей групп риска в зависимости от заболеваний ССС.

Определена тактика ведения больных с врожденной лицевой расщелиной в предоперационном периоде с включением в обследование пациентов, имеющих средний и высокий риск развития патологии ССС, не только ЭКГ в различных функциональных состояниях, но и Эхо-КГ с цветным допплеровским картированием и суточного Холтеровского мониторирования.

Разработана и внедрена в клиническую практику схема комплексного лечения пациентов с ВРГН, которая позволяет сократить сроки предоперационной подготовки и проводить терапию, как в предоперационном периоде, так и в раннем послеоперационном, а также в периоде послеоперационной реабилитации в зависимости от варианта нарушений ССС: при асимптоматической синусовой брадикардии и СССУ I-II вариантов с применением пикамилона, пиридитола, глутаминовой кислоты, грандаксина, «Элькара», витамина В15, цитохрома С, димефосфона, жень-шеня; при синусовой тахикардии - фенибута, пантогама, глутаминовой кислоты, циннаризина, панангина; при миокардиодистрофии - милдроната, пиридоксина, «Элькара», цитохрома С. Эффективность предложенного метода лечения подтверждается электрокардиографическими данными исчезновения признаков гипоксии миокарда и восстановления в нем обменных процессов, улучшения показателя качества реакции ССС на фоне лечения.

На основе выявленных значимых факторов риска с учетом высокой степени зависимости развития патологии ССС у детей 4-6 лет по величине отношение шансов при оценке вклада модифицируемого фактора оперативного вмешательства, установлен срок диспансерного наблюдения за пациентами с нарушениями ССС перенесшими оперативное лечение, а также за детьми, не имевшими отклонений ССС, но перенесшими повторное оперативное вмешательство (проведенное с интервалом до 24 месяцев) или многократное оперативное лечение, в течение не менее 2-х лет в группах среднего и высокого риска по развитию заболеваний ССС.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Распространенность патологии ССС в популяции детей с врожденной расщелиной губы и/или неба составляет 87%: ВПС и крупных сосудов - 9,1%, МАРС - 77,9%, НРПС - 52,35%, миокардиодистрофии - 6,8%.

2. Развитие нарушений ССС у детей с ВРГН определяется сочетанием наследственной отягощенности и средовых факторов риска (пре-, интра- и постнатального периодов) с присоединением в дальнейшем модифицируемого фактора оперативного вмешательства.

3. Наиболее высоко информативными по диагностическому коэффициенту в разработанной нами бальной шкале риска развития нарушений ССС у детей с ВРГН первого года жизни являются: ПП ЦНС (1,2), более 9 стигм дисэмбриогенеза (2,2), наследственная отягощенность по ЗССС (0,4); у детей 46 летнего возраста - два и более оперативных вмешательства в возрасте до 3 лет с интервалом не более 24 месяцев (1,1), отягощенность четырьмя и более оперативными вмешательствами (0,5), резидуальная энцефалопатия (0,5).

4. Положительные результаты комплексной терапии нормализации сердечного ритма и проводимости у 73,3% пациентов с СССУ 1-П вариантов, а также улучшение процессов реполяризации в миокарде у 83,3% больных с миокардиодистрофией обосновывают применение разработанной схемы дифференцированного медикаментозного лечения, как в объеме предоперационной подготовки больных, так и в периоде послеоперационной реабилитации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ. Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в Центре детской хирургии МГКБ №5, Областном консультативно лечебно-диагностическом Центре для детей и подростков с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, детских поликлиниках № 6, 7, 10 г. Оренбурга. Результаты исследований используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций студентам и врачам педиатрам на кафедрах педиатрии ФПП и ПКС, детской хирургии ОрГМА. Фрагменты диссертации вошли в методические рекомендации «Тактика ведения пациентов с врожденной расщелиной губы и неба в предоперационном и реабилитационном периодах при патологии сердечно-сосудистой системы».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертационного исследования доложены на: юбилейной конференции «Достижения и перспективы детской хирургии», посвященной 80-летию со дня рождения, профессора Баирова Г.И. (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2002), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (Оренбург, 2002), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), юбилейной научно-практической конференции «Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей» посвященной 30-летию кафедры стоматологии детского возраста Тверской ГМА и 85-летию профессора Р.Д. Новоселова (Тверь, 2004), областной научно-практической конференции детских хирургов (Оренбург, 2004), заседании Оренбургского областного научно-практического общества детских кардиологов (Оренбург, 2005), заседании Оренбургского областного общества детских хирургов (Оренбург, 2005), заседании проблемной комиссии по педиатрии ОрГМА (Оренбург, 2005).

Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 7 печатных работах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 363 источника: 293 работы отечественных и 70 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 54 таблицами, 34 рисунками и 1 схемой.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность патологии ССС у детей с ВРГН составила 87%: ВПС и крупных сосудов - 9,1% (в том числе открытого артериального протока -2,6%, ДМПП - 2,1%, ДМЖП - 1,8%, комбинированных ВПС -1,2%), МАРС - 77,9% (из них АРХ - 60%, открытого овального окна - 35%, ПМК - 5,9%, расширения легочной артерии - 5,9% и корня аорты - 5,3%, ПТК - 3,8%, аневризмы МПП -2,9%, выбухания синуса Вальсальвы - 2,4%) с сочетанием различных вариантов в 51% случаев, МКД - 6,8% (гипоксической - 69,6%, смешанной этиологии - 30,4%), НРПС - 52,35% (номотопных HP - 30,6%, гетеротопных - 0,6%, комбинированных и сочетанных аритмий - 14,1% с преобладанием в структуре СССУ I-II вариантов (58,4%). Установлена корреляционная связь между нарушениями ССС и наличием расщелины неба в составе лицевого порока (R=0,4; р<0,05).

2. Патология ССС у детей с ВРГН относится к группе мультифакториальных и, с достоверно высокой частотой, у ребенка встречается не один фактор риска, а сочетание нескольких факторов. Выделено шесть объединений значимых факторов риска, включающих: наследственную отягощенность по ЗССС, пренатальные факторы, приводящие к хронической внутриутробной гипоксии плода, сопутствующие ВПР и стигмы дисэмбриогенеза, индекс массы тела более 90 центиля, резидуальная энцефалопатия, острые и хронические заболевания, фактор многократного оперативного вмешательства.

3. Для ранней диагностики патологии ССС у детей с ВРГН разработана бальная шкала формирования групп риска. Степень риска оценивается по сумме диагностических коэффициентов.

4. Наблюдение за детьми с ВРГН в катамнезе показало увеличение распространенности патологии ССС в течение 6 лет на 4,4%: МКД на 19,6%, НРПС на 26,6%, из них комбинированных и сочетанных аритмий на 29,7%, в том числе СССУ 1-Й вариантов на 20,2%, что связано с ростом числа средовых факторов риска, а также с присоединением модифицируемого фактора оперативного лечения (имеется положительная корреляционная связь с количеством оперативных вмешательств).

5. Включение препаратов комплексного воздействия на нейровегетативную основу аритмии, активацию метаболизма миокарда и стабилизацию клеточных мембран с целью нормализации сердечного ритма и коррекции нарушения клеточной энергетики миокарда - неотъемлемый компонент медикаментозной терапии у детей с ВРГН как в предоперационном периоде, так и в раннем послеоперационном, а также в периоде послеоперационной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени риска развития патологии ССС у детей с врожденной лицевой расщелиной предлагается использовать разработанную нами бальную шкалу критериев риска ЗССС с выделением групп низкого, среднего и высокого риска. Дети, имеющие средний и высокий риск нарушений ССС, требуют включение в предоперационное обследование не только электрокардиографии в различных функциональных состояниях, но и эхокардиографии с цветным допплеровским картированием и суточного Холтеровского мониторирования.

2. При проведении предоперационной подготовки пациентов с ВРГН рекомендуется применять созданную нами схему комплексного медикаментозного лечения в зависимости от возраста и варианта нарушений ССС: при синусовой брадикардии (в течение 3 месяцев) и СССУ I-II вариантов (в течение 6 месяцев) использовать пикамилон, пиридитол, глутаминовую кислоту, грандаксин, «Элькар», витамин В15, цитохром С, димефосфон, женьшень; при синусовой тахикардии (сроком 3 месяца) - фенибут, пантогам, глутаминовую кислоту, циннаризин, панангин (с одновременным назначением 2-3 лекарственных средств основных групп, циклами по 1-2 месяца); при миокардиодистрофии применять милдронат, пиридоксин, цитохром С, «Элькар», сроком не менее 1 месяца.

3. В раннем послеоперационном периоде (в течение 1 месяца) и в периоде послеоперационной реабилитации предлагается проводить терапию с использованием разработанной нами схемы дифференцированного медикаментозного лечения в зависимости от возраста и вариантов нарушений ССС.

4. Диспансерное наблюдение за пациентами с патологией ССС, перенесшими оперативное лечение, а также за детьми, не имевшими отклонений ССС, но перенесшими повторное оперативное вмешательство, рекомендуется осуществлять в группах среднего и высокого риска по заболеваниям ССС, в течение не менее 2-х лет.