Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патология прикрепления и развития толстой кишки в брюшной полости (клиника, диагностика, лечение)

РГВ- од-

министерство здравоохранения рсюр

г-

тверской ордена друйш народов мелйциский институт

На правах рукописи

Исаев Юрий Алексеевич УДК 616.346

• патология прикрепления и развития толстой ниши в ВРШНОЙ полости (клиника, диагностика,лечение)

(14.00,27 - Хирургия)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Тверь - 1994г.

Работа ьшшлнсш. в Тверском ордена-;фужбы народов государственном медицинском институте. ЩУЧЩИ РУКОВОДИШЬ: доктор медйдалскйх iayK, профессор И^А.Комаров

OaiUMAJbttffi ШНОШШЫ доктор тедихданеких тук, профессор Е.М.Ыохов ааслукенши деятель шувд, доктор медацинсюис юук, профессор В.И .Буянов

.Недодал орга/шзацйя: Московская ыедишшскал . академия им. Сеченова. '

¡Заяциа состоится " SL/^t Sü-/ill l^y^'r. ,

в У^ часов на заседании специализированного Совета' К. 064.36.01 при Тверском ордена Дружбы народов государственном медицинском институте по адресу:г.Тверь, ул Советская ,4.

С диссертацией можно ознакомиться в бяблиогеке ■ Тверского ордена Другом шродов медицинского института.

. . г-

Автореферат разослан " 77" tf£/cCld/7SL 1ауЗ г.

Учёный секретарь Оиециализировашшго совета доцент A.A.ох.те.

ОНЦАЯ ЛАРАШРЙС1Ш РАБОТЫ Актуальность проблемы. Аномалии положения я прикренлешя толстой кишки в бршюй полости включают в себя большое количество вариантов. Шяболеечаспй» является нарушение прикрепления а развитая правой половины ободочной кишки,известное в литература, как "подвижная слепая кишка": от 6,В до 31,4?? /Лисицын М.С. 1У2Ьг. Ошкадеров В.Н. 1Ш7г./.

В ряде случаев патология не ограничивается подвижностью только слепой кишки в сочетается о нарушениями ({яксации всей восходящей ободочной .отсутствием прикрепления печёночного и селезёночного углов .опущением всей правой половины толстой кишки ила тоталышм колоноптозом» .

Принято о патологической фвксацаи толстой кишки судить и о наличию общей брыяейкй слепой и подвздошной кишок,дпинноисобствен-■ ной брыжейке восходящей ободочной кишки »отсутствию или Функциональной неполноценности связочного аппарата кишечника в области печёночной или селезёночной фяексур .Постепенно возня камдие патологические девиации правой половины ободочной кишки приводят к её опущению,нарушешюкрово- и лимфообращения, ттяжешю собственной брыжейка и раздражению находящихся в Ней нервных окончяши.лроме того, отсутствие опоры для задевй стенки восходящей ободочной кикки и перегибы самой кшечшш трубка приводит к застою кишечного со-дер:лимоп> и развитию воспалителышх процессов в слепой кишке,а наличие общей йлеоцекальной брыжейки является (фактором .прс-д^иоп олл-. к заворотом слепой гейшки я члеоцекальной инвапнкпда ./То-

ме.чев С.И. 1У23Г.Емельянов В.Л,1950г. ^ 1974г.,

А Ь;6Вг, и др./. клиническая патология ^лксадии толстого кишечника проявляет

-а-

себя болями в жявотв.АИсиепаическимй расстройствами и нередко приводит к ограшчению трудоспоообдасти.Трудтсш диапюсгаки 8того заболевания заключаются в яденшчяооти его клишческои картины проявлениям острого й хронического аппендицита .гастрита,колит, аднексита.Ие редки случаи .когда пациенты после аппеддоктошш де избавляются от имевшихся рааее болей в правой подвздошной области. Часто не приносят положительных результатов подытки консервативного лече.ля запоров,а оставление не фиксированной слепол кишки после . раоправления её заворота ила илеоцекальлой инвагинации ,как правило, приводит к.рецидивам. . .

Кроме того,толсщи'кишечшк при застойных »воспалительных процессах в нём,макет стать очагом хронической интоксикации и яяфек- -ции.длительно сенсибилнаируида организм /Коган д.А. и соавт.1939г./ Большое количество раОот.посвящённых проблеме диагностяки дре-имущвственно правой половины толстой кишки,не ддхи полного представления о возможностях актавноговыявленая такихбольных и способах ранней диагностики заболевания путем использования не только прямых,но я коовешш праэтлоэ.Отсутстауег единое мнение об основных клинических проявлениях патологии фиксации толстого тшчш~ т.Не отражена й ректоры предрасполагающие к возможному развитию' патологического процесоа.

Способ рентгенологической диагностики аномалии положения и прикрепления толстой кишки в работах многих авторов оценавается как наиболее доотовершй.одиш) в досгутшой литературе мы ш обшружи-ли его детальной разрабожя.

В шстоящее время основным методом лечешя заболевании .вызванных нарушением прикрепления я развития различных отделов обо-' дочдак кялкя в брйшяой полости,является ее хирургическая коррекция. Известно.много способов хирургическога лечения ,каждьш яз которых-имеет двои преимущества и недостатки ./И Л.Геворкян и ГД .мирза- :

Авакян 196уг. .К.Д.Моакикис 1УВДг. Д.¿.Романов 1уЬ7г.^ 3

1Л9Г./.В тоже время их выполнение не всегда предусматривает л видуальный подход с учётом особенностей патологического процесса у каждого больного сделало бы вмеоательотво о о лее оффэктивпш.!.

Остаются не ясными и вопроса послеоперационного ведения таких бол£йи»а также возможности консерватейяого лечеяия лиц,не подлежащих операции.

Выше изложенное дактует необходимость системагазация клинических проязлеиШ патологии развития и; прикрепления толстого кишечника в бренной полоста,совершенствования методов диагностики и разработки достаточно оффективиис сйособов оперативного лечения.

,цЕДЬ РАБОТЫ. Ранняя диагностика нарушенйя факсаияи и развития толстой киижй и разработка новых способов оперативного лечедая данной патологии. . •

. для выполнения поставлёняЬй деля нами были определены следу^е ЗАДАЧИ: ''

1. Выявление прямых, и косвенных признаков /клищчесжх.анам -нестических .ангршомётрических/патологии фиксации толстого китечшка а также факторов,предрасполагающих кразвитию.заболевания.

2. Формирование' групп людей /"групп риска"/длч более деталь. кого их обследования,т. основания активно обнаруживаемых опреде-

лёншх при а щков, наличие которых позволяет заподозрить аномалию положения и прикрепления толстой кишки.

3. Изучение на 1рупах особенностей топографии толстой кишки, его связочного шпарата.брыяеикИ з норме и при нарушениях её фцкеа-

■■ ций. '

' 4. Совершенствование методов обследования пациентов с предполагаемой патологией фиксаций толстой кишки,разработка новых способов оперативной коррекции' толстон -кашки при её патологической, пе-.

-4- •

полноценной фиксации и аномальном развитии.- •

Ь. Применение в клашке убольшхс иатологиеи фиксации толсто!: ишки разработанных оригинальных иегодик коррекции.восстаиовлвния её физиологического подсаке над в брювшоа щолодта.

6. Оцета ймттт. а отдаленных результатов хирургического лечения боль них о патологией фцксацм таастого кишечника.

мучная юшшУ . . ; •

Впервые .путём лорйировашя "груш ряска" получена возможность активного выявлекгя а №инви диагшс»аш патологии <£йкоаши толстой кишки в бришдал полости. • ; :

Впервые создана классификация заболевания,в основу которой положены варианта пагологан фиксации и степень их выраженнойш.

Впервые разработана методика обследования больных с аношлаядл положения и прикрепления разддчшх оадргрэ толотоа кишка,прзводя»-шая о достаточной точностью установка диагноз заболевания в амбулаторных условиях.

Впервые разработаны и приквявф-ш практике сиособы хирургического восотановлешш анатомически 1»ёлессюоразного положения толстой кишки в Сршнои полости ,дифференцированно .в зависимости от варианта патологическогр процесоа.

ЮКТОЦД ПОМВЩ.Щдащ Ж.ам.

1. Выделение прямыхи косвенна« признаков патологии цлксацин толстой кишки,а также предрасполатащах факторов.позволяет диагностировать заболевание на ранних этапах я активно выяаиш. потенциальных больных.

2 .Иреддашемш{ класси1|£К9Шя латологял рксации галетой кишки позволяет осуществлять ди44еРенцировашщи подход к методам его хирургического лечения.

3 предлагаешь меюде обследования пациентов 'дают возможность о достаточной дОстовераосш) дяагяосцяровать' заболевания в амбулаторное уйловкях,что значительно сокращает время пребывания большого в оящяон&рб.

4 .РазрабЬзшшэ способы хирургичеокой коррекции' полохежш толстой. кяжка и её {«кедом /о учётом варианта патологяи/язляатся ОоЛее* аффзмшзвга■ и' давт лучшие, бяйкашие я отдаяёнщё результаты.

Результат«, .чашах ясолвдойяяи ятодьзуютса в диагностике и леченая- болы«« с клиадчзейи« проявлениями аномалии прикрепления й развитая 'ободочкои юшея^яа базах центральной районной боль-■■пи'цы-Калина некого, ргшощ и 4Й городскол бомячци г.Твери,в кяятке 'зярургяч'зсках'' болезиз8 стядаотлотесксго я педиатрического фа-. *ул$*етов йерского иэдищаского инстязута.

Основные «сложения яяссертаняй бцлй додйшнн па заседаниях Тверского, областного ободеевва ^харургоэ-.в 15Й2Р» ,яа совместной .заведений кардр:гос0яэаяьяой харургай,хирургических болезней сто-теологического й шдаатрпческог» файулы«тов',общей: хирурга«-, травматологии а оруяюдаи.шератййко» хирурШи я топографической анатомии Тверского медицинского института.

ОВШУ И С1РШУРА РАВР%!,

диссертация содврхят 166 страниц машинописного текста й состоят из введения,6 глав »практических решшщацци, заключения, выводов и списка литературы-Работ иллострировава У шблицамя я 31 ряс^/иом .Библиография вкляЯаег 104 отечественна и 51 зарубеж-ш|г источник. '.'-.•'.'■.■

■ -6-

содьрлдние рдьрти

ишриал-И КЕТСьЬ иссдш)ЦАШН.

Б работе приводится результаты, изучения аномалий положения е прикрепления толстой ы»'л в Орашшл г. слоем ,ек кяаначеокие проявления,а также"преддавдптоя новые способы хирургического лечения •габолевания.свяьаякого с патологией с1«клида ободочной жй-

Имеющиеся данше получена пуз&ы ашлаза архивного материала, . данных-клинического и рик-голюлогйчяского обследования ¿сд&щх, патологоаттсшчосупх исслэдозашщ.Дяя получена/?.архивного и кли-шческого' «ато^яшоа иоучажиоь слеродаонше журналы и история долезет отде-лешт хирурга.] йалакввско* цРГ; к городское больницы г.Тверл за п.ослодоае 2а года:в 1У'Д) no-J.yai года, Проведен шаля*. 405 протоколов сперац^л.Пь иотории оолеаШДи амбулатории; карт, 46 пациентов оосдедсЕзке в шиишм m предает патолога*; фиксации • толстой кишки «Итого ШЬ шблюдешш.из этого количества оценке со- . стоялая здоровья повергнуто зьб человек.,}* которых били обшрукечц те или йше, признака патологии (¿иковцаи толвтои шшщ. ■

Все пациенты ,у которых обнаружена ■.те или йнуе- признаки "цекуы моЬйле" были объединены в четыре группы обозначенных юш.как •'•'группы риска"; •'...-•

Первая группа » больные с прямыми признаками аномалии положения и прикрепления слепой и во<асодяи*еа кишок,обнаруженных во время лапаротомий по поводу различных заболевании органов браднои полоста ,о чём имелось конкретное указание в протоколах операций,Однако .фиксация подвижных участков по тем или инша иричинам не проводилась .а эту же группу ж В1шяили больных,оперированных по повода илеоцекальнои жшгашцш ила заворота слепой кишки,а именно те случаи,где оперирующий хирург ограничился дезинваниаииеа или

расправлекием заворота без рксации или резекции ободочной кишка. Эйкях больных выявлено IX) .преимущественно. жеицин в возрасте от 1С до 45 лет.

Определяя представителей второй "группы риска",мы исходили-из ■рЬзмбяносад рецидива заболевания пооле неадекватно выполненной оперативной коррекции половоняя толстой киаки.Йкад образом а эау группу вошли больные,у которых фиксация подвижных отделов..толстой кишки уже была произведена .Всего ИЗ человека.Преобладал!! ;..:с«ш;и;с< в возрасте.'¿6 - 45 лет.

В третью"группу риска"вошли-лица,ранее■ оперировйшце по поводу'. хронического аппедцодита.Об идентичности кляаяческои, кертши • ¿рошмё&ого алпеш^шйтй й "цекун- мобиле" икотгся сводочия- -в ягк-раяур'е.Сходство мяогйх симптомов этих патологических ссстач/нт может лвияь.вд''причиной ошийок в диагйостяке '."подвижной слочои кишки" по. данным В;Ц .Аьваэяна /1977г ./у 6С,2% лпц .вдёрироеаиц« ■ по поводу хронического айпендййита^в различной с.теиопа был вьра-йеи синдром "подвижной слепой 1шлкя" .Анализпротоколов операции и истории.болезни до вбзиожт.сть объединить в треть» "группу риска" 195 человек.Из нйх только у половины диагноз хронического ан-педц0ци1Я подтверждён гистологически,у остальных; черве образ шд о тросток не имея-'.признакоз хронического .воспаления .Л рер&идали женщины з возрасте ¿6-55 лет.

четвёртая "группа риска" - лица .оперированные но повода оотро-. го катарального аппендицита и прежде всего те,у кого воспалительные изменения в червеобразном отростке отсутствовали,а такхе те,у . которых имелись другие косвенные .нриэтки патологии фиксации .Не-обходйкость таа тельного' обследования представителей этой группы ; ,.' на предает патологии фиксации преимущественно правил пеловида обо-дочкой кда&и продан говаяэ' сходством многих зднмчееких-.свш гомон

и

•• острого ■ акпе^дацата я ."подвижном о/коми нишкиа'схак'ес'гь •сшшхоиа.ш-

.■ -6- .-■'.■'' . кй и зависимость которых др,уу от друга приводит к толу.что у многих пациентов .операровашда по поводу острого аппевдащха,сохраняются патологические проявления ,заставивате их ранее обратиться за медицинской помощью к хирургу.На неудачные результата енпендатомаа, обусловлена патологией <*яксацшг тояотоа 1Ш2«и,указщ»»т в своих работах 11 .А.Герцем /1Ь66г./,Г.А.Гомзяков ДЬ59г./.А.ьзорыкин , /196ьг./.к четвёртой "труппа риска" отнесено 68 человек. У 67,1% из них,на основании ааюшчешая патолограяа томалерве'обраэша рф-росток не имел восиавдтельвдк изменений.

обпо^ёшше дднще по чету рем "группам риска" позволяет еде- . лать вывод -о том,что,'шябрлее часто дмолряия ^«.сацвитолстой кашки может встретиться у аичацйн среднего возраст Д6-4& лет/. ,

Практическое значение "груда риска"состоит в возможностиан-тивиого выявлен вольнее с патологией фшацйа толстой ккшки уже на етале ознакомления о историей болезнн и амбулаторной дартои,а пршйдлежшеть больного к тоа ила инеж группе ,еса,ео.чзсннр предполагает целенаправленное обследование, ¿а предает выявления "поденной слепо а киши".

■ Патологоанатомй.ческйо вооледо&цшя шполйяяйоь-''^' базе судебного моряа г'Твери .В качестве оОьекза исыщовапия брались трупы . мужчин и женщин в возрасте от ¿Ь до Ц дет.^го исследовано 4Х) трупов.» том чясле на 25 трупах "ощ^'аттоь":-медодвкв--рпёрации• фиксации толстого кишечника я. е& ;ыод|уафа«аади'.0бра14алрсь внимание наг положение ободочяой дали в бркщои пвдосхв,ее.цодвкннреть,состоятельность соботаенчогр (яаяаочнрго аапардта толстой киаки , наличие .высота и протяжённость брыжеек слепой,воследящей,нисходящей кишок .возможность свободного перемещения преимущественно правой половины ободочной кишки относительно костщх ориентиров .Анализ аш-томического /200 трупов/,собственно операционного /27 болышх/ .ма-териалвв и жтературнше даншх дал возыовдосгь определить .три наи-

■ .;

более Чаото встречающихся варианта патологической подвижности толстой кишки .играпцих роль в выборе способа оперативной коррекции;

Первый = изолированная подвижность слепой а восходящей. ободочной кЩйок при сохранённой ^яксации в области печёночного угла.

Второй - подаЯкнооть я опушение всей правой половины ободочной кишки /правосторонний колоягатоз/.

Третий - подвижность я опущение восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки с отсутствием прикрепления в области печёночного й селезёночного углов /тотальный колоноптоз/.

Всего на аттомяческМх исследовании зарегистрирован ух случай ановВДЙи йрикрепленвя ободочноь кишки .что составило йра этом первый вариант встретился в 28,случаев,второй в 13 М я третий в.

НредЛагаемаятми методика обследования больных .вклотакадал контрастное рентгенологическое исследование толстой киьки ,даёг боадийость о /достаточной л^ндо»» поставить диагноз патологии фиксации:«г шределя» еЩ варшнт.Согласйо данным контрастного реятгенолошчесКйго^ясояедоваяия '¿1 больных .оперированных нами, первый вариант обнаружен в б случаях,второи-в'15, третиц-в 6 .

Аштомические нарушения положения и прикрепления толстой кишки в брюшнек полости ,мо1ут прояви® себя определ&шои клинической карта ной,что по мнению различных авторов обусловлено натяяе-нйем брыжеики я саяаочкого аппарата тех или иных отделов ободочной кишки при её девиациях,перегибам и верекрутаки самой кишечкои трубки,варуше няеМ пассажа по аеи содеряяиого,а также вторичными изменениями толстой кишки.

- диагностика пцтологии фиксации толстой кишки состоит из.рядй последовательных этапов .вклшащих ашяйз жалоб боль по го,анамнеза заболевания,данных объективного нсследовашя по специальной мето-.дике .контрастного рентгенологического исследования.

-10- ■■

Объективное исследование предоолагает возможность аашштор-ного и перкуторного обнаружения пассивной /в зависимости от измене шя положения тела больного/ а активно« сменяемости тех иди ящх отделов ободочяоя кяшш.

Наиболее достоверным методой диагностики нарушения рксаши толстое шки является рентгенологические.Е яшвдх шбладанаях вое случаи рентгенологического диагноза о того заболевания подтвердились во время операции .Основные рентгенодогичесадкл признаками патологии ияксашй явлдатая: пасоявная я активная смедаемость еле- : пои я восходящем ободочнои кишок в вертикальном и горизонтальном .направление .шзкое стояние пйченочногои селеььночного углсв, расширение слепое кишки «длительный оастЬ*; в яе^ контрастного ве- • щестаа.замэдлзняе пассаш контраста по'тодотомУ кишечнику .Все б та ■ признаки могут встречаться как в рааличаых комбинациях, вак и каждый в отдельности. ■ .

Кошр-стироваши толстой ки^ки г достигаться введением взвеси оульиата бария в количестве 200 мл. о иоследущим прослежк-ванием его пасоагка по восходяадзя,пшеречно~ободочном и яасходщеи петлям с учётом времена,® течения которого вти отделы заполняются. Или ке бариевая взвесь вводится через прямую кишку путём тугого её заполнения,как это делается при проведения ирригоскопидЛер- ' ' вый способ предпочтительнее,как более простои,да требуицин дательной подготовки .легче переносятся'больными я может использоваться в амоу да торных условиях.Кроме того .прослеживая пассаж'контрастного вещества по толотрму 'кишечнику,мы- одновременно оцениваем•степень нарушения его моторной функция .которая проявляется замедвейием поступления бария в восходящую киншу с образованием "депо""контрастного вещества в низко• стоящее и расширенной слепо*» ш«.. Используя, данную методику' можно, сравнивать изменение моторное цункцйй ' кшечнида до и после проведенной• операции- цикоации.- '

1^штгенологическое наследование проводится в положении больного стоя и лёжа ш левом бокуЛря этом оценивается якоота"..стояния купола- слепой кишки »печёночного и селезеночного углов относительно костных ориентиров,их- сменяемость в горизонтально»! плоскости при проведении исследования в положении больного ле&а на левом боку.

.-'l&KfiM образом на основами собственного, материала оооои-.ош клинические признаки.прямо иди косвенно указывающие на наличие у больного патологии ■ Фиксации толсто« ■ кидки ,а такке выделены внешние и внутренние (.¡акторы .способсгаувдие возникновений и развитию заболевания.

ДЛЯ лечения бодьшх с клиническими проявлениями патологии фиксации тол сток ки*ки шми-разработаны на трупах и применены в клинике с хорошщш блиаа^ими и отдалёнными результатами способы хирургачеако« коррекции патологической подвижности различай отделов : ободочной кишки .вреду^сматраващие индивидуальным, подход, а ки-тодн оперативного вмешательства^ зависимости..от варианта патоло-' глчеокого процесса.Выбор того иди иного саособа хирургической коррекции'производился т основания предварительного колтраотного рентгенологического исследования толстого кишечника больного.

"■'Идя хирургического лечения aat$¿M!ÓB q первым вариантом патр- ; логии предложен способ фиксации слепо« и подвижной части восходящей ободочной кишок /Рац.предаожекив J¿ I4Í6 oír. 6Л4.Юг./.Брюшная ■■ полость вскрывается широким правосторонним парареквальнам разре-зОм.Опредёллется степень подвижности олепоц кивди.&ля того .чтобы • избежать ошибки в 'дйфреренцяальной диагностике между первым и вторым. 'вариантом'Цатологяи .необходима, оценка смевдбмости босходащои. кишка в вертикальном направления и оценка связоч/юго аппарата печеночного -угла.В рану выводится слепая кшвка.Производится «шинная аппеддакт0мй.ч.>1арлеюль/ая Ортит в области правой цодаздош--нои яши и бокового кашда.соогзетственно задней .нодьлшечнои ли-

-12- •. ■

няи рассекается от уровня передней верхней ост» правой подвздошной кости вверх,на даицу подвижного участка восходяще» кишки .Задне-на-ружная тения слепой и восяодящеп кишок 4-6ю отдельными узловыми синтетическими швами сшивается с внутренним краем рассечённой брюшины и забрюшинными шшечно-дасивальныш образованиями. Наложение швов производится снизу-вверх »отступя 1»5~2см от начала слепои кишки, тем самым оставляя "(¿дзиологичеокую* подвижность её купола. ■ Наружный листок париетальны брдаинн сливается 6-Ьа отдельными узловыми синтетическими швам со отешои кишки между задне-наружши и свободной тениями. ■ -

Сиособ хирургического лечения при втором варианте аномалии положения толстой кишки предполагает фиксацию всей правой половина ободочной .часто с формированием нового печёночного угла.

В ходе исследования мы обратила вшнкише ,чтс если статическая нагрузка на ив« в области восходящей ободочное кийки зависая от: ■ массы «того отдела кишечш)ка и. относительно равномерно распределяется между шважи.то на ооласть печеночного угла "ложится" добавоч-1шя .равная приблизительно половине массы поперечно-ободочной кишкй с чальйиком.Всё. этр заставляет думать о необходимости более прочной фиксации ободочной кишки в. ьтом. месте. \' ■ . •

Операционный доступ- такой ке 'как я при первом варианте патологий /правосторонний дараректальши разрез/.Слепая и восходедая ободочная кишки . освобождаются от имеющихся сращена^ И 'недоразвитых собственных. связок .Выполняется алиёндэктрмия .Соответственно задне-подмишечной линии снизу вверх рассекается париетальная брюшина задне-боковои бркйнок стенки от средищ право« подвздошной • . ямки до заднего края печени /что часто соответствует уровню первого поясничного позвонка /и далее медиально на 3-4ам,|йраллёльь0 задней, поверхности печени .¿осходящая отдел толстой шш укладывается вдоль правого бокового канала тамм образом,чтобы купол

- -и-

слепой, кишки располагался в правой подвздошной ямке .Фиксация начинается снизу вверх путём сдДвания задне-наруинои тении с вцутрея-1им краем рассеченное брашяны и забрюшинныш шшечно-дасцяальяыми образованиями отдельными узловыми синтетическими швами.

Разрез париетальной брюшины,параллель дм реберной дуге .является местом формирования и прочной фиксации печёночного угла толстой нишкя .несущего наибольшую динамическую нагрузку .поэтому з-4 шва на этом участке накладываются.с■интервалом 1см друг от друга. Такое формирование «'фиксация печёночного- угла позволяет более равномерно распределить динамическую нагрузку на швы и соответственно уменьшить возможность отрыва киша,а зааде предотврати© резкий изгиб кишечной трубки с-.-образованием так называемой "дау-стволкд" из восходащеи й;арперечно-ободочнои кишок .Латеральный -листок рассечённой париетально« братии побивается отдельными узловыми, синтетическими швамя к станке: толстой;кишки з промежутках между задне-нарукяо!« и. свободной тенями.

В случаях.,когдд' подвижно ста правое половины толстой кишки сочетается со значительным увеличением ее дяины и не представляется возможным рашоло&йть'.фиксируешьвосходящую ободочнуда кишку вдоль правого'бокового'кащла,ставится вопрос о: её укорочении путем переноса печёночного. угла в 'проксшдальдом направлении .Необходимость формирования нового.Печёночного угла возникает и в случаях резко выраженного правостороннего колоноптоза .когда, печеночный угол не ■ дифференцируется--.среда многократно Перегнутых,низко лежащих в брюшной полости кишечных петель-/авторское .свидетельство на изобретение й 17Ш?ДЗ. от 15 августа 19у2 г./.

'За основу предлагаемой нами операции при третьем варианте аномалии положения толстой кишки взята методика лечения правостороннего колоноптоза,дополненная формированием селезёночного угла, толстой кйшки и фиксацией проксимального участка «исходящей обо-

AOHHOh шшки.В этом случае предйочтительдае срёдаянйк разрез.'¿рюшной стенки »одновременно. дощан-доступ, к пода счё ночному' пространству и -области селезёнка* ' •

ííi'isuibiiua Е>тая вклшает".акцецдектомвю ^«ксадйв право-, половины ободочной кишки с формированием печёночного -ухай, по райие описанное методике.далео. нисходящая- ободочная кишка мобилизуется до места перехода её в с;т<ювйдщк> .Париетальная брйьина левого боко-.... вого канала соответственно задней подмышечном линии рассекается снизу вверх от .оередйнц расстояния'Мёэду. гребши левой подвздовь. ной коо'ти .и -»«¿¿ним краем соответствующей -рёберной' дуги до, уровня 11-12. -рёбер; я -:лале.с -латерально я вверх под углом'4Ь градусов на; яротя&еаии 3-4 си «Латеральное юправлвиие разреза париетлььои; брюшины в области селезёночного' угла-обосновано особенностью анатомического строения' связочного аппарата толсто« клади' в síoi;. облао-та,что обнаружено lipa Проведении;патоморфологичес^кх'исследований;

Фиксация шсиодящев ободочиоя кк^ки я'сформирование; селезеночного кагиба из мобильно» части щеходящел сбодочноа..киажйосуществляется путём-ошивания в/утреннего 'листка'рассечёяйо» оряш'ны и забршиншх .дашочно-фааиальних образований' с сальниковой тенией отдельной: узловыми ойнтетачеЫями швами Лрачём "в -области $арии-•pyetóoro селезёночного угла накладывается Не менее чрьх швов.Наружны« листок ийрие-тльноа Оршины поливается к.стенке нисходя-- . щей. шика и свободное -текли в облайте сформированного селезё'ййч-ного угла /рац .предложение йI4CU от V.U2 .ulr./.

Прочная циксация 'поперечно-'ободочнон кишки- в ооласти флангов : уменьшает провисание йе только её сам»«,но .-и -¿елудКа. йрй óóny.tciv вуицем гастроптозе .направления разрезов парйетально« орюши'ны в . области печёночного. и селезёночного углов, нз является, случайшл- : •Получаем.© при, этом изгибы 'кишечной трубки .¿«.иоолее-- ..нй'йбли:»ейы- -к 'физиологическим... . ' :' ■■• -'."•"■'•-: ''''.". : ■' ■".' ■■ - '..,"'.

■

¿Ьвш одешвалось состояние 73 болыш* .оязрярошйшх хязляч- : ними способами яо поводу/патолога« прикрепления. и положения эдл-стол квди.л. там числе ¿7 - по предложенным нами- методикам .Сбор . данных осуществлялся путём ¡¡¿посредственного осмотра лзивил^сся по вызолу паадаитоп з условия?: аоликлшакя я методом анкетарозашя. йэ'73 -операроааддавс ссстоядае за^розья в срок-, от. Мдд.а более оценено у 46.поручены следуэдяе результаты: яз. общего чйсла обсла-.доваяшх. боле« ооловя:» полностью-язбавялйсь-'от оолея я результат лечешя расценен как хорошая .й- том - числе' из оперированных ао собот-веняым' кето^ашм.. у 16.Удоалегаоратзльши результат достигнут у 16 .бодьямх,среда- я&шях щаденгов у Ь .неудовлетворительный у Ь,после прямаявная!нашей методики^' одяоа больиок.

Анализ отрицательных результатов лечения показал,что в трёх ; случаях $йксшдия 'провожалась 'узловыми азамя к паряёзшшнои брюшине без рассечения последних,в одном случае- была выполнена "порочная" $нкоацвя только оленол кашкя при тотальном правостороннем колоно-птозе /без учёта взрйанта.патологии/ и в.одном случае имело место нарушение больно« предписанного а.ослеопе^андондаго. режима.

Согласно полученным данным чясло хороших результатов в основной группе, больных;Ойсрйрованшх по предлагаекаш mt.ui методика« на 24% больше,чем » контрольном /Р О,00/,где операдйа проводились традоциондами методами,а коляческво неудовлетворительшх результатов'яа Ш меньше.

. Таким образ ом .методой доксацаа водваждих отделов ободочной кишки ,учитывающие индивидуальные особенности патологического про-десса толстого кишечника оказались более элективным.

::тШ ■ .'-.".■■

I. определены прямое' я косвенные, признака патологии фиксации толсто« кишки,а также факторы.предрааполагаюцие к развитии забсле-

-16- ■ • .

вания,знание которых позволяет целенаправленно обследовать больных,' своевременно направлять ш операцию я уменьшить процент диагностических ошибок.

2. Активное выявление у взрослых лкдай определёшшх клинических ,ре нтгенологчиеских .анамнестических признаков/позволяет заподозрить имеющуюся аномалию положения и прикрепления толстой, кишки в брюшной полос®,выделять четыре категории потенциальных больных /"группы риска"/.

3. Разработнша н прй&;еЩпшо т пракетке методики обследования пацкенгов с предполагаемой патологией рксацда толстой кишки позволили уменьшить количество 'дкагноотичесда ошибок .при данном " заболевании и, тполовищг оокраазийс время докаерацийийогр; пребывания больного, в свщийтро-

,4. Лшлив клйшЧесКах йаблвденяй показал,что '(©ибаде е достоверным методом диагностики патологии полезен й прикреплена» тол- . стой кишки .в брюшной полоста;ояр«дйДёнйя ^'йараакта и.йадяадя' функцконалы&х труканий, является коятрасша рентгенологическое исследование,выполняемое пуйм пассажа судц&за барая й оценавае-мое в поглощения больного, стоя и л&аа ш девом боку .

5. На основании йзучёшя-на трупах особенностей топографии толстой кишки,её связочного апшраШ.дрыЖеШШ.в нориё Я при нару-: тетях фиксации .разработаны й екбперимвнте Я успешно применены в ¡клинике.дафференцированш»с учётом вариантов. нарушений .прйёш оперативной коррекции, патологии прикрепления и положения толстой кишки.

б.Оценка вариантов патологии $йксадаи толстой кишки и отепень выраженности каждого из шх,позволяла создать рабочую клинико-рент-ге но логическую и патолбгоаттомичес&ую классификации её положений в брюшной полоста.что существенно облегчает деятельность практического врача в вопросах диагностики и выборе, леченая. .

7. Анализ ближайших и. отдалённых результатов оперативного ,ле-

"' .. \

патологии прикрепления и развитая толстой кишки в сравнении а традяциошима методиками .позволяет рекомендовать разработанные ¡ймя варианты операции .дающие меньше осложнении и больше хороших результатов. ... '

1. для ранней диагностики патологии фиксации толстой кишки предлагается использовать разработанный комплекс прямых и косвенных признаков заболевания ¿а^такке учитывать факторы .предрасполагавшие к появлению этой аношлии.! ,,

2. Активное выявление потенциальшх больных целесообразно проводить используя их "принадлежность" к той или иной "группе риска".' /'/. ■■'... . -■'■• '■■.■'.•..'

•3. Предлагаются метода обследования боль них, дающие возможность с достаточном точностью выявлять патологию фиксации толстой кишки в амбулаторных условиях.

.4. Рекомендуется использовать предлагаемую нами клинико-рент-генологическуо классифяк^о'забблева»!« дйя выбора наиболее оптимального способа корреэдш положения толстой кишки в бришнон волости- . '

6, Предлагается использовать методы хирургической коррекции положения толстой кишки в зависимости от особенностей /варианта/ патологического процесса,

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ^(ЯйРТЙиПИ

1. Основше клинические проявления "цекум мобиле"//Шучно-пракшческие аспекта совершенствования диагностики.лечешщ и реабилитации в клиниках Тверской области: Язэ.докл.конф.-Тверь дууйг. С.Ш-1ЬЗ /а соавт.И.А.Комаров/.

2. Некоторые воцрош этиологии и патогенеза "нодвикыы слеиоа

кишки" // Шучно-практические аспекты совершенствования диагностики .лечения и реабилитации в клиниках Тверской области: Тез .докл. конф.- Тверь ДУЭ2Г. С. 192-194 /в соавт.ИЛ,.комаров/.

3. Отделённые результаты хирургического лечения патологии фиксации толстого кишечника // Учёные института- практическому здравоохранению /внутренние и хирургические болеанц/ :Т0а.докл. научной конференции ТШ1 под редакцией профЗ ^'.Соловьева - Тверь 1992г. 0.44 /Ю.А.Исаев/. ■ -

4. Вариант патологической подвижности тодотои кишки в брюшной полости и способы её оперативной коррекции // йзд."медяияка". Статья принята к печати в журнал. "хирургия" /в соавт.Й.А .Комаров/.

; ИШШШ1Ш И РАШОШМТОРСШ ЦРШШ£Ш

1. Способ леченаяиодвйжнОиврввой половины толстой кишки // Авторское свидетельство Я 17Ш720 от 18 июня 1990г. :Гос.патентное ведомство СССР 1992г. /в соавт.И.А.Комарой/.

2. Способ коррекции иоло;;ения толстого кишечника при тотальном колоноктозе.Удостоверение, на рацпредложение Л 14ЬУ от 7.02.91г. выданное Тверским мединститутом /в соавт./.

3. Способ фиксации правой половины толстого кишечника с формированием нового печёночного угла .Удостоверение /¡а рац .продаже- . ниё № 1421 от 9.04.19У0Г. выданное Тверским мединститутом /в соавт/.

4. Способ фиксации правок половины толвтого кишечника при подвижности его отделов .Удостоверение на рац .пред ложение к 1416 от 6.04.90г. выданное Тверским мединститутом /в соавт./.

5 . Способ фиксации правой половиш толстого кишечника при тотальном правостороннем колоноптозе .Удостоверение; на рац.предпоке-ше К 1422 от 9.04.90г. выданное Твереким;медйнс.титутом /в соавт./.

ПОДПИСАНО В ПЕЧАТЬ 24.Х1.ЙЭ УСЛПЕЧЛ УСЛ.КР.-ОТТ, О.в УЧ.-ИЗД.Л. 1,0 ТИРАЖ 100э*э. ЗАКАЗ 640

: ОТПЕЧАТАНО НА РОТАПРИНТЕ ТвГУ