Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности компьютерно-томографической колонографии в диагностике заболеваний толстой кишки

09-1 3848

»■о.

На правах рукописи

ДЕМЕНТЬЕВА Татьяна Валерьевна

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГ РАФИЧЕСКОЙ КОЛОНОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Трофимова Татьяна Николаевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ратников Вячеслав Альбертович доктор медицинских наук профессор Карлова Наталья Александровна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ».

Защита диссертации состоится «25» марта 2009 г. в _14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан « 24 » февраля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Ищснко Борис Ионович

"Аэпуялтпшспгтетшг'Споеврсменкая диагностика заболеваний толстой кишки остается одной из актуальных проблем колопроктологии и онкологии. В 1999 году в России было зарегистрировано 441 тыс. вновь выявленных злокачественных новообразований, из них более 46 тыс. новых случаев колоректального рака, что на 22% превысило данные 1989г. (Трапезников H.H., Аксель Е.М., 2001). В доле впервые выявленных случаев рака толстой кишки преобладали запущенные формы (I стадия диагностировалась в 2,5% случаев, IV стадия - в 30%) (Ривкин В.Л. с соавт., 2005). Продолжительность времени от первого обращения пациента к врачу до постановки диагноза «рак толстой кишки», по литературным данным, составляет от 2 до 21 месяца (в среднем 4-9 месяцев). Лишь в 25% случаев рака прямой кишки и 20% рака ободочной кишки диагноз был поставлен в перпые дни послс обращения (Ссмионкин Е.И., 2004). Поданным H.H. Блохинн (1981), рак ободочной кишки диагностируется на I стадии заболевания в 2,9% случаев, на III стадии -в 49,7%, IV стации - 39,1%, а 5-летпяя выживаемость послс радикальной операции составляет 68,7%. Но данным H.A. Яицкого с соавт. (1995) метастазирование в региональные лимфатические узлы при колоректальном раке определяется в 51,9% случаев, изменения в печени - у 15% пациентов, в 19,7% - выявляются местнораспространенные формы рака.

При колоректальном раке достаточно четко прослеживается развитие от предракового состояния до собственно злокачественной опухоли, переход полипов в рак (Федоров В.Д., 1987; Кузьмин-Крутецкий М.И., 1998; Аррсгви М.Е. с соавт., 1999; Воробьев Г.И., 2006; Кудреватых С.С., 2007). Выявлена корреляция между воспалительными изменениями толстой кишки (такими заболеваниями как неспсцифичсский язвенный колит и болезнь Крона) и озлокачсствлснием (Белоусова H.A., 2002; Белоус Т.А., 2002). Риск развития колоректального рака у пациентов с язвенным колитом при длительности заболевания более 30 лет составляет 8,7-50%, при длительности заболевания до 5 лет - 0-5%. При болезни Крона риск озлокачествлеция, по данным разных авторов, составляет от 0,4-2,4% до 4-26,6% (Воробьев Г.И., 2006). Существуют данные, что на фоне дивертикулеза рак толстой кишки развивается в 2-3 раза чаще, чем у пациептов без дивертикулов (Воробьев Г.И., 2006).

Кроме потенциальной возможности озлокачествляться, такие процессы как язвенный колит, болезнь Крона, а также дивертикулы толстой кишки имеют большой риск развития других осложнений (кровотечений, формирования околокишечных инфильтратов, перфораций, свищей и др., в случае дивертикулов, дивертнкулита) (Ривкин В.Л. с соавт., 2004; Воробьев Г.И., 2006), которые также нуждаются в своевременной и адекватной диагностике.

На современном этапе основными методами диагностики заболеваний толстой кшптси являются рентгенологическое (ирригоскопия, методика первичного двойного контрастирования толстой кншки) и эндоскопическое исследования. Рентгеновской компьютерной томо1рафии отводится роль дополнительного метода исследования для выявления внекишечных изменений в брюшной полости и малом тазу, признаков регионального и отдаленного метастазирования. До настоящего времени этот мегод не получил широкого распространения в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта (Портной Л.М. и др., 2000; Горшков А.Н., 2001, 2003). Роль и место этой визуализационной техники в диагностике заболеваний толстой кишки еще предстоит определить, требуют уточнения критерии нормы и лучевая семиотика различных патологических процессов в толстой кишке. Кроме того, активно дискутируется тема подготовки пациентов к компьютерно-томографической колонографии (КТК), пе существует единой методики проведения исследования, обсуждаются вопросы контрастирующих агентов, технических параметров получения изображений, программного обеспечения для выполнения постпроцессорной обработки.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилась оценка возможностей компьютерно-томографической колонографии в диагностике заболеваний толстой кишки. Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Усовершенствовать методику компьютерно-томографической колонографии.

2. Уточнить компьютерно-томографические признаки патологических изменений толстой кишки различного генеза и сопоставить данные с результатами фиброколоноскопии и/или ректоромаиоскопии, гистоморфологического исследования.

3. Определить роль компьютерно-томографической колоно1-рафии в планировании оперативного вмешательства по поводу патологических образований толстой кишки.

4. Определить возможности компьютерно-томографической колонографии в оценке состояния толстой кишки после оперативного вмешательства в позднем постоперационном периоде.

5. Разработать оптимальный диагностический алгоритм для выявления колорсктальиого рака.

Научная новизна.

Уточнены компьютерно-томографические характеристики неизмененной толстой кишки. Определены возможности компьютерно-томографической колонографии в выявлении анатомических особенностей толстой кишки. Уточнена семиотика патологических изменений толстой кишки (новообразований, дивертикулярной болезни, хронических воспалительных процессов). Определена роль и возможности компьютерно-

томографической колонографии в планировании оперативных вмешательств но поводу новообразований толстой кишки. Определены показатели точности, чувствительности и специфичности компыотерно-томографичсской колонофафии в выявлении патологических изменений толстой кишки.

Практическая значимость. Определены компьютерно-томографические признаки неизмененной толстой кишки, варианты ее анатомических особенностей, выявляемые при компьютерно-томографической колонографии, возможности метода в визуализации патологических изменений толстой кишки. Подтверждена целесообразность назначения компыотерно-томографичсской колоно1рафии при невозможности проведения (незавершенности) других инструментальных методов исследования толстой кишки (ирригоскопии, фиброколоноскопии (ФКС)). Определена роль одномоментного сочетанного исследования (компьютерной томографии органон брюшной полости и малого таза с колонографией) в планировании дальнейшей тактики лечения пациентов с патологическими изменениями толстой кишки.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику рентгеновского отделения Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, отделений лучевой диагностики: медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские Верфи», ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава», ФГУ «Консультативно-диагностический центр с поликлииикой» Управления делами Президента РФ. Материалы используются в учебном процессе кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробации работы. Материалы диссертации были доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию МЦ ФГУП «Адмиралтейские Ёерфи» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации» (Москва, 2006), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Лучевая диагностика на рубеже веков», посвященной 100-летию медицинской деятельности ФГУП «Адмиралтейские Верфи» (Санкт-Петербург, 2008), на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (2008).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Компьютерно-томографическая колонография объективно отражает анатомическое строение толстой кишки, анатомо-топографические соотношения с другими органами и структурами брюшной полости и малого таза.

2. Компьютерно-томографическая колонография позволяет адекватно оценивать патологические изменения толстой кишки. Показатели диагностической точности, чувствительности и специфичности компьютерно-томографической колонографии позволяют отнести этот метод к технологиям не только диагностики внекишечных изменений в брюшной полости и малом тазу, но и непосредственной диагностики патологических изменений толстой кишки.

3. Для повышения эффективности диагностики заболеваний толстой кишки необходимо внести в диагностический алгоритм выявления патологических изменений толстой кишки компьютерно-томографическую колонографию, особенно при невозможности проведения (незавершенности) других инструментальных методов исследования толстой кишки, при подозрении на первично множественный процесс.

Личное участие автора. Проведение исследования, обработка полученных результатов, оформление медицинской документации выполнены непосредственно автором.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием материала, методов, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Работа изложена на 147 страницах компьютерного набора, содержит: 34 рисунка, 19 таблиц. Список литературы включает 164 источника (51 - отечественных авторов и 113 — зарубежных).

Материал и методы исследования.

На базе Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава и Медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские Верфи» в период с 2005 по 2008 гг. комныотерно-томографическая колонография была выполнена 287 пациентам.

Работа основана на результатах обследования 153 пациентов в возрасте от 20 до 87 лет, направленных на исследование гастроэнтерологами и колопроктологами различных лечебно-профилактических учреждений города Санкт-Петербурга, с подозрением на патологические изменения толстой кишки, либо с установленным заболеванием толстой кишки для уточнения характера изменений и распространенности процесса. Из 153

пациентов мужчин было 72 (47%), женщин - 81 (53%), средний возраст пациентов составил 55,2±1,8 лет.

Согласно цели и задачам данного исследования, все обследованные пациенты были разделены на три группы. Первая группа была создана для уточнения критериев неизмененной толстой кишки при компьютерно-томографической колоно!"рафии (п=40). Вторая группа была сформирована из больных с опухолевым поражением толстой кишки (доброкачественным или злокачественным) (п=54). Третья группа была сформирована из пациентов с различными изменениями толстой кишки, не связанными с неопластическим процессом - удлинение различных отделов толстой кишки, дивертикулярная болезнь, воспалительные процессы в толстой кишке (п=59).

Объем и характер комплексного клинико-инструмеитального обследования пациентов 1-Ш групп представлен в табл. 1.

Таблица 1

Объем и характер клиишсо-ипструыенталыюго обследования пациентов (л=153)

Виды исследования Irpynria( п=40) Urpynna(n=54) Шгрумпа(п=59) Всего (п=153)

Абс. I Отн. Абс. 1 Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

Клинический 40 i 100 54 1 100 59 100 153 100

Лабораторные методы:

- Общий анализ кроии 23 57,5 42 77,8 38 64,4 103 67,3

-Биохимич. анализ кропи 19 47,5 36 66,7 27 45,8 82 53,6

-Раково-эмбриональный антиген - - 2 3,7 1 1,7 3 2

-Кал на скрытую кровь 3 7,5 5 9,25 1 1,7 9 5,9

Ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза 28 70 40 74,1 42 71,2 110 71,9

Ирригоскопия 9 22,5 1 1,85 13 22 23 15

Ректороманоскопия 9 22,5 21 38,9 4 6,8 34 22,2

Фиброколоноскопия 23 57,5 23 42,6 42 71,2 88 57,5

Компьютерно- томографическая колонография 40 100 54 100 59 100 153 100

Гистологическое исследование - - 51 94,4 14 23,7 68 . 44,4

Компьютерно-томофафическая колонография выполнялась на 4-х детекторных спиральных компьютерных томографах «Light Speed Plus» (фирмы GE), оснащенных специальным программным обеспечением для проведения виртуальной колоносконии (программы «Virtual Dissection», «Colonography», «Navigator»).

KTIC выполнялась после специальной подготовки пациентов к исследованию, которая была направлена на очищение толстой кишки. При помощи препарата «Фортране» подготовка пациентов осуществлялась по стандартной схеме приема препарата. Утром в день исследования дополнительно рекомендовали выполнение

очистительных клизм (до чистых промывных вод). Этап подготовки пациента к исследованию являлся наиболее значимым и дальнейшем проведении исследования. Подготовку пациентов к КТК оценивали как хорошую (при наличии жидкостного остаточного содержимого в 1-2 отделах толстой кишки), удовлетворительную (жидкостное остаточное содержимое в 3-4 отделах толстой кишки), плохую (наличие жидкостного и твердого остаточного содержимого во всех отделах толстой кишки). Плохое очищение толстой кишки, с наличием и просвете кишки не только жидкостного, но и твердого остаточного содержимого (14,8% пациентов II группы, 15,25% пациентов Ш группы) приводило к ложноположительным и ложноотрипательным результатам исследования (когда остаточные каловые массы принимались за внутрипросветные образования, либо препятствовали выявлению патологических изменений).

Непосредственно перед исследованием п толстую кишку пациента, находившегося в положении лежа на боку, вводили комнатный воздух через катетер при помощи аппарата Боброва (количество воздуха составляло 1-2 литра (30-40 качков груши)). Затем, не вынимая катетера из анального отверстия, пациента переворачивали в положение лежа на спине для непосредственного проведения КТК. Получали топограммы в сагиттальной и корональной проекциях, по ним закладывали аксиальные срезы от купола диафрагмы до тазового дна (область исследования - брюшная полость и малый таз), которые выполняли на фазе однократной задержки дыхания пациентом. Во всех случаях дополнительно были выполнены аналогичные аксиальные срезы в положение пациента лежа на животе, также при однократной задержке дыхания пациентом.

Пациентам, которым КТК проводилась после оперативных вмешательств с формированием противоестественного анального отверстия (колостомы), введение воздуха в толстую кишку осуществлялось через катетер Фолея, введенный через калоприемник в колостому (нагнетание воздуха проводилось шприцом Жане, соединенным с мочевым катетером). В случае сохранности постстомалыюго отдела толстой кишки дополнительно введение воздуха в этот сегмент осуществлялось через анус при помощи аппарата Боброва. Дальнейшие действия не отличались от описанной методики.

Технические параметры получения КТ изображений представлены в табл.2.

Таблица 2

Технические параметры получения аксиальных изображений при КТК

Технические параметры Величина параметра

Толщина срезов (мм)

2,5-5

Интерпол реконструкции (мм)

1,25-3

Экспозиция (мА/с)

80-200

Напряжение (kv)

120

В связи с возможностью применять невысокие параметры силы тока (экспозиции) без значительного влияния на качество проводимого исследования, а также конституциональными особенностями пациентов, лучевая нагрузка (эффективная доза ионизирующего излучения) при КТК значительно варьировала (минимальные значения составили 1,2 мЗв), общие средние данные составили 7,8 ±0,5 мЗв, при этом средние значения в I, II и 111 группах были 7,8мЗв, 7,35м3в, 7,8мЗв соответственно (р>0,05).

При необходимости аксиальные срезы повторяли в условиях внутривенного болюсного введения контрастного вещества (11 пациентов). Для чего, при помощи автоматического ипъектора, в венозное русло (в локтевую вену) вводили 80-150 мл неионного контрастного вещества (скорость введения 3 мл/сек).

КТК не повлекла развитие осложнений ни у одного из пациентов, как ио время процедуры, так и в ближайшее время после нее.

Оценка полученных при КТК данных осуществлялась в два этапа.

Па первом этапе оценивали аксиальные срезы, по которым определяли степень наполнения толстой кишки газом, равномерность контрастирования различных отделов толстой кишки, стенку кишки (равномерность ее толщины), наличие впугрипроспстных образований, а также состояние органов брюшной полости и забрюшишюго пространства, малого таза.

Второй этап был связан с постпроцессорной обработкой с помощью специального программного обеспечения для выполнения виртуальной колоноскопии. При помощи программ «Virtual Dissection» и «Colonography» получали отдельное от других органов и структур брюшной полости и малого таза изображение коптрастированной газом толстой кишки, так называемый пневморельеф (рис.1). Такой методический подход позволял оцепить анатомические особенности толстой кишки, выявить участки локального сужения ее просвета, уточнить их локализацию, визуализировать дивертикулы.

Далее при помощи программы «Navigator» получали трехмерные изображения внутреннего рельефа толстой кишки (виртуальная колоноскопия), по которым оценивали просвет кишки, наличие в нем патологических образований, их размеры, контуры, деформацию стенок кишки (рис.2).

Рис.1. Комиыогерно-томографическая колонография (КТК). Отдельное изображение контрастированной газом толстой кишки (программа «Virtual Dissection») (пневморельеф).

Рис.2. КТК. Виртуальная колоноскопия. Внутренний рельеф восходящей ободочной кишки.

В связи с трудоемкостью этапа «постпроцессорной обработки» для ускорения процесса оценки внутреннего рельефа толстой кишки были использованы дополнительные методики: "картирование поверхности" (surface mapping), навигации с построением центральной линии (central-line navigation) (рис.3,4).

Рис.3. КТК. Программа «Картирование поверхности» (на изображении представлен внутренний рельеф восходящей ободочной кишки).

Рис.4, КТК. «Путь навигатора». Построение центральной линии ЫаУ1даЮт'а в восходящей и поперечной ободочной кишке для получения внутреннего рельефа выделенного отдела толстой кишки.

Объем выполненных исследований позволял осуществить подробную оценку морфологических изменений органов и структур брюшной полости и малого таза, а также определить диагностическую эффективность компьютерно-томографической колонотрафии в выявлении заболеваний толстой кишки.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с применением стандартного пакета программ Statistica for Windows, версия 6.0. Определялись средние и дисперсии количественных признаков. Информативность КТК по отношению к другим методам исследования толстой кишки изучали на основании определения ее диагностической точности, чувствительности, специфичности.

Используемые системой методы статистического анализа не требовали специального контроля достаточности количества наблюдений. Все допустимые оценки и заключения делались при учете фактически имеющихся данных. Различия считались достоверными при вероятности ошибки р<0,05.

Критерии неизмененной толстой кишки при компьютерно-томографической колонографии.

Для верификации данных компьютерно-томографической колонографии сравнение полученных результатов осуществлялось с данными традиционных методов исследования толстой кишки, таких как рентгенологическое исследование с применением методики двойного контрастирования и фиброколопоскопия.

Для уточнения критериев неизмененной толстой кишки при КТК была сформирована первая группа пациентов в количестве 40 человек. Это пациенты в возрасте 22 от до 87 лет (средний возраст 50,5=2,43 лет), которым в анамнезе были выполнены стандартные методы исследования толстой кишки и дано заключение о ее нормальном состоянии.

Анализируя данные I группы пациентов, были выделены критерии неизмененной толстой кишки при КТК:

1. Определяются все отделы толстой кишки, равномерно контрастированные газом. Аиатомо-топографические соотношения толстой кишки и окружающих органов и структур брюшной полости и малого таза соответствуют общепринятым критериям, признаки локального удлинения или укорочения толстой кишки не выявляются.

2. Гаустрация толстой кишки хорошо выражена (в большей степени в восходящей и поперечной ободочной кишке). Контуры кишки наружные и внутренние четкие, неровность их обусловлена гаустральнымн складками, что подтверждается выполненными двухмерными реконструкциями и виртуальной колоноскопией.

3. Участки локального сужения просвета кишки не определяются, либо визуализируются только в одном положении пациента, что обусловлено спастическими явлениями в зонах анатомических и функциональных сфинктеров.

4. Стенка толстой кишки равномерной толщины во всех отделах, толщина не превышает 0,5 см, на изображениях, выполненных после внутривенного болгосного виедепия контрастного вещества, рентгеновская плотность стснки толстой кишки не изменяется.

5. Внутрипросветные образования в толстой кишке, как при исследовании аксиальных срезов, так и трехмерных изображений внутреннего рельефа толстой кишки (виртуальной колоноскопии) ire определяются.

6. На трехмерных изображениях внутреннего рельефа толстой кишки гаустры определяются как складки с четкими ровными темными краями, н нисходящем отделе с направлением хода по кругу, в поперечной ободочной кишке отмечается формирование внутреннего просвета кишки в виде треугольника. Межгаустральное пространство гладкое, ровное.

Полученные данные при обследовании пациентов контрольной фупны и их верификиция с результатами других инструментальных методов исследования толстой кишки позволили судить об изменениях, выявленных у иациенгов II и III групп.

Результаты применении ко.мпыотерно-томографнческой колонографии у пациентов с псопластнчсскнмн процессами в толстой кишке.

Во вторую группу, которую составили пациенты с неопластпческими процессами в толстой кишке, вошли 54 пациента в возрасте от 20 лет до 81 г ода (средний возраст 59±1,7лет), в группе преобладали пациенты старшей возрастной группы (в возрасте от 51 года) (преимущественно пациенты старше 61 года (44,4%)). При этом количество женщин и мужчин в группе было неодинаковым (57,41% женщин и 42,59% мужчин).

Дополнительно по нозологиям было выделено две подгруппы: с раком (IIa) и полипами (Пб) толстой кишки. Во IIa подгруппу вошли 39 пациентов (72,2%). В подгруппе было выявлено 9 случаев колорсктального рака с преимущественно экзофитным характером роста (наиболее часто изменения определялись в прямой кишке (п=б)). Злокачественные экзофитные опухоли на аксиальных срезах определялись в виде округлых или неправильной формы образований, с неровными бугристыми контурами, иногда формой напоминали "цветную капусту", патологические структуры занимали значительную часть просвета пораженного отдела толстой кишки, что четко определялось на трехмерных изображениях внутреннего рельефа.

У 9 пациентов Па подгруппы характер роста новообразования был преимущественно эндофитным. В большинстве случаев (л=5) эндофитные образования определялись в восходящей ободочной кишке. Эндофитные опухоли толстой кишки характеризовались утолщением стенки кишки, контуры которой были неровными, бугристыми, просвет пораженного отдела кишки сужен, на трехмерных изображениях внутреннего рельефа можно было оценить степень сужения просвета пораженного отдела кишки.

Наибольшее количество пациентов Па подгруппы составили пациенты с раком толстой кишки со смешанным характером роста (53,8% (п=21)), изменения преимущественно определялись в дистальных отделах толстой кишки (в прямой кишке (п=12) и сигмовидной кишке (п=4)). При КТК злокачественные новообразовании со смешанным характером роста сочетали в себе признаки как экзофитных образований (наличие внугрипросиетиого компонента образования), так и андофитных образований (утолщение стенки толстой кишки в зоне изменений, локальное сужение просвета кишки). При внутривенном болюсном введении контрастного вещества (п=3) отмечалось умеренно выраженное равномерное накопление препарата патологическим образованием (рентгеновская плотность образования увеличивалась с 30-45 Н1) до 40-65 Н11).

116 подгруппу составили пациенты с доброкачественными внугрипросветными образованиями толстой кишки (п=15 (27,8%)). Преимущественно визуализировались единичные полипы (п=11) в дисталыюм отделе толстой кишки (в сигмовидной и прямой кишке (п=9)). Полипы при компыотсрно-томографичоской колонографии определялись на аксиальных срезах в виде небольших мягкотканных образований, не приводящих к сужению просвета пораженного отдела толстой кишки. Полипы выявлялись на внутренней стенке кишки вне зоны гаустральных складок, реже - на складках в виде ее выпячивания. На трехмерных изображениях внутреннего рельефа толстой кишки полипы визуализировались в виде округлых или опальных возвышений над стенкой кишки, контуры их четкие, ровные, края темные.

Размеры выявленных новообразований толстой кишки варьировали от 0,4x0,4 см до 6,0x9,0 см (среднее значение составило 1,85±0,37 х 3,45±0,49 см).

Диагностическая точность КТК в выявлении патологических новообразований толстой кишки составила 81,48%, чувствительность - 86,7%, специфичность - 75%.

У пациентов И группы было выявлено значительное количество пнекишечных изменений в брюшной полости и малом тазу, при этом у пациентов Па подгруппы определялись признаки местного распространения злокачественного процесса, поражения региональных лимфатических узлов, отдаленного метастазирования (в 5 случаях

вторичные изменения в печени, в двух - в яичниках, по одному случшо - в легких и надпочечниках, у двух пациентов - карциноматоз брюшины).

Выявленные патологические процессы в толстой кишке, а также внекишечные изменения в брюшной полости и малом тазу влияли на дальнейшую тактику лечения. У 15 пациентов с раком толстой кишки (На подгруппа), направленных для проведения КТК, была возможность проследить влияние этой технологии на дальнейшую тактику лечения, при этом у 9 пациентов диагноз «рак толстой кишки» был верифицирован ранее. Перед КТК были поставлены задачи в уточнении локализации и размеров патологического образования, исключения первично множественного процесса в толстой кишке, определения вторичных изменений в околокишечной жировой клетчатке, лимфатических узлах, в органах брюшной полости и малого таза.

В 9 случаях из 15 изменения у пациентов локализовались в прямой кишке, у 4 пациентов был поражен ректосигмоидный отдел толстой кишки, в двух случаях -сигмовидная кишка. У одного пациента с раком ректосигмоидного отдела толстой кишки был выявлен первично множественный процесс. У большинства пациентов отмечались призиаки местного распространения процесса, отдаленного метастазирования: инфильтрация околокишечной жировой клетчатки (п=4), увеличение региональных лимфатических узлов (п=7), отдаленные метастазы (в печень и брюшину) (п=4). Учитывая данные КТК, сопоставляя их с другими инструментальными методами исследования толстой кишки, клиническими и лабораторными данными, было решено:

- в 3 случаях - отказ от оперативного вмешательства (из-за тяжелого состояния пациента и выраженной распространенности патологического процесса (множественные метастазы в печени, карциноматоз брюшины));

- в 5 случаях операциями выбора при раке прямой кишки были приняты сфинктеросохрашпощие операции (передняя аппаратная резекция прямой кишки),

- в 4 случаях операции с формированием противоестественного анального отверстия (колостомы) (брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, операция Гартмана);

- в одном случае (при раке среднеампулярного отдела прямой кишки и сопутствующем дивертикулезе дистальных отделов ободочной кишки) - левосторонняя гемиколэктомия и передняя аппаратная резекция прямой кишки;

- в двух случаях - лапароскопическое и микрохирургическое удаление патологических образовапий.

Для уточнения возможностей КТК в послеоперационном периоде 8 пациентам исследование было выполнено после оперативных вмешательств по поводу

колоректального рака (постоперационный период от 11 месяцев до 6 лет):

3 пациентам после операций с формированием анастомозов (передней аппаратной резекции прямой кишки, левосторонней гемиколэктомии с формированием трансверсосигмоанастомоза);

3 пациентам с колостомами (после операции Гартмана, брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки);

в 2 случаях - после микрохирургического удаления опухоли (рею оенгаоидного отдела толстой кишки и среднеампулярного отдела прямой кишки). При КТК убедительные признаки рецидива рака толстой кишки не были выявлены ни у одного из пациентов, п 4 случаях определились признаки фиброзных изменении в зоне операпшного вмешательства, у 2 пациентов - увеличение региональных лимфатических узлов, в 1 случае - признаки воспалительного процесса в зоне анастомоза.

Результаты применения компьютерно-томографической колонографни у пациентов с изменениями в толстой кишке, не связанными с неопластическими процессами.

1П группу (п=59) составили пациенты с патологией толстой кишки неонухолевой природы:

- Ша подгруппа - с удлинением различных отделов толстой кишки (п=18),

- Шб подгруппа - с дивертикулярной болезнью (п=23),

- Шв подгруппа - с воспалительными изменениями в толстой кишке (п=18).

В III группе преобладали пациенты в возрасте от 41 до 60 лет (40 пациентов (67,8%)), количество женщин и мужчин было практически одинаковым (30 мужчин, 29 женщин).

В Ша подгруппу вошли пациенты с удлинением преимущественно сигмооидиой кишки, либо с формированием ее дополнительной петли (77,8%), изменения четко определялись на аксиальных изображениях и на пиевморельефе, полученном при помощи программ «Virtual Dissection» и «Colonography».

Дивертикулы толстой кишки визуализировались в виде выпячивания стенки кишки (по наружному ее контуру) с четкими ровными границами. Определялись дивертикулы как на аксиальных изображениях, так и на пнеиморельефе, при получении трехмерных изображений внутреннего рельефа толстой кишки, при достаточно больших размерах дивертикула, можно было визуализирован, его основание. Дивертикулы преимущественно локализовались в нисходящей ободочной кишке и в сигмовидной кишке (82,61%), изменения в большинстве случаев носили множественный характер (78,26%). У 6 пациентов были выявлены признаки днвертикулита, за которые принимали

локальное утолщение стенки кишки в зоне локализации дивертикула, наличие остаточного содержимого в просвете дивертикула, а также инфильтрацию прилежащей околокишечной жировой клетчатки.

Размеры выявленных дивертикулов широко варьировали, составив в среднем 0,4±0,032 х 0,67±0,036 см.

У 9 пациентов IIIb подгруппы по косвенным признакам (спастический колит) и при верификации с результатами других инструментальных методов исследования толстой кишки (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) по данным КТК было дано заключение о воспалительных изменениях в толстой кишке. Напрямую судить об изменениях слизистой оболочки толстой кишки но данным КТК не представлялось возможным.

За косвенные признаки колита принимали стойкие локальные спастические явления в различных отделах толстой кишки, без достоверных признаков утолщения стенки кишки.

При болезни Крона (п=7) и неспецифическом язвенном колите (п=2) выявлялось неравномерное утолщение стенки кишки (до 1,2 см) в различных отделах (при неспецифическом язвенном колите в дистапьном отделе толстой кишки), стойкое сужение просвета кишки, инфильтрация околокишечной жировой клетчатки, увеличение региональных лимфатических узлов. При болезни Крона также определялись другие внекишечные проявления (инфильтраты и абсцессы в полости малого таза, парарсктальные свищи).

У пациентов III группы, кроме патологии толстой кишки, были выявлены различные изменения в органах и структурах брюшной полости и малого таза. При этом параду с патологией печени и почек (кисшзные, дистрофические и воспалительные процессы), определялись признаки реактивных изменений в брюшной полости и малом тазу на фоне воспалительных процессов в толстой кишке (инфильтрация околокишечной клетчатки, лимфоаденопатия).

Диагностическая точность компьютерно-томографической колонографии в III группе пациентов с различной патологией толстой кишки составила 81,36%, чувствительность -83,9%, специфичность - 78,6%.

Стоит отметить, что части пациентов II и III групп компьютерно-томографическая колонография была выполнена вместо назначенной им фиброколоноскопии. У 10 пациентов это произошло в связи с отказом от ФКС, который мотивировался плохой переносимостью процедуры, возможным риском осложнений. В 5 случаях во время проведения процедуры ФКС возникли трудности, которые не позволили довести ее до

конца (из-за состояния пациента или выраженных изменений в толстой кишке, обтурирующих ее просвет).

Таким образом, учитывая возможности КТК в выявлении патологических изменений толстой кишки (в том числе и в постоперационном периоде), визуализации внекишечных изменений, высокую эффективность метода, а также его хорошую переносимость пациентами, можно предложить метод для использования в алгоритме обследования пациентов с подозрением на патологические процессы в толстой кишке. При первичном обращении пациента на амбулаторном этапе для исключения изменений прямой кишки из инструментальных методов исследования толстой кишки оправдано выполнение ректороманоскогши. При выявлении изменений в прямой кишке, для исключения первично множественного процесса в толстой кишке необходимо проведение ФКС, при невозможности его выполнения, незавершенности процедуры - рентг енологическое исследование толстой кишки (ирригоскопня или КТК). При этом, учитывая возможности КТК в выявлении внекишечных изменений, представляется, что предпочтение на данном этапе из рентгенологических методов следует отдавать КТК. Аналогичные действия стоит предпринять для исключения патологии толстой кишки, если при ректороманоскопии изменения в прямой кишке не были выявлены. Учитывая высокую диагностическую точность КТК в выявлении изменений толстой кишки, возможно применение метода как первичного исследования при отказе пациента от проведения других диагностических процедур, однако следует учитывать при этом лучевую нагрузку для пациента. Алгоритм инструментального обследования пациента с подозрением на патологические изменения толстой кишки представлен на рис. 5.

Подозрение на патологические изменения в толстой кишке

для исключения патологии прямой кишки

V

Ректороманоскоиия

при отрицательном результате

при наличие изменений (для исключения первично множественного процесса)

Фиброколоноскопня/Иррнгоекоиия

при отказе от исследования

при невозможности выполнить/завершить исследование

при наличии изменении для исключения первично множественного процесса

для оценки экстраорганного распространения процесса

для виртуального планирования оперативного вмешательства

Компьютерно-томографическая колонографпя

Рис. 5. Алгоритм инструментального обследования пациентов с подозрением на патологические изменения толстой кишки.

Выводы.

1. Компьютерно-томографическая колонография объективно отражает анатомическое строение толстой кишки, анатомо-топографические соотношения с другими органами и структурами брюшной полости и малого таза.

2. В норме при КТК равномерно контрастируются газом все отделы толстой кишки, гаустрация кишки хорошо выражена. Неизмененная стенка толстой кишки имеет одинаковую толщину во всех отделах, при внутривенном контрастировании рентгеновская плотность ее не меняется. При виртуальной колоноскопии вяутрипросветные образования в норме не определяются, гаустральные складки и межгаустральное пространство четкие, ровные.

3. Показатели диагностической точности (81,48%), чувствительности (86,7%) и специфичности (75%) компьютерно-томографической колонографии в выявлении новообразований толстой кишки позволяют отнести этот метод к технологиям не только диагностики вторичных изменений в брюшной полости и малом тазу, но и непосредственной диагностики опухолей толстой кишки.

4. Опухоли толстой кишки при КТК характеризуются наличием внутрипроеветного образования (с четкими, ровными контурами - полипы; с четкими, неровными, бугристыми контурами - при раке), утолщением стенки кишки, локальным сужением просвета кишки в зоне поражения.

5. Возможности компьютерно-томографической колонографии в диагностике новообразований толстой кишки, оценки распространенности патологического процесса, изменений органов брюшной полости и малого таза позволяют применять метод при планировании оперативных вмешательств при раке толстой кишки.

6. Компьютерно-томографическая колонография является информативным методом ' исследования после оперативных вмешательств по поводу колоректального рака и позволяет оценить постоперационные изменения в толстой кишке и вне ее, выявить признаки рецидива новообразования.

7. Диагностическая точность (81,36%), чувствительность (83,9%) и специфичность (78,6%) компьютерно-томографической колонографии в определении такой патологии толстой кишки, как дивертикулярная болезнь, воспалительные процессы позволяют рекомендовать метод для включения в алгоритм диагностики различной патологии толстой кишки, особенно при невозможности проведения (незавершенности) других инструментальных методов исследования толстой кишки, при подозрении на первично множественный процесс.

8. Дивертикулы толстой кишки при КТК имеют вид выпячивания стенки кишки по наружному ее контуру, с четкими ровными границами, без признаков утолщения стенки кишки в зоне поражения. Наличие остаточного содержимого в просвете дивертикула, утолщение стенки кишки в этой зоне, признаки локальной инфильтрации окружающей жировой клетчатки свидетельствуют о воспалительных изменениях в области дивертикула.

9. Хронические воспалительные процессы в толстой кишке мри КТК характеризуются сглаженностью гаустрации, утолщением стенки кишки на значительном протяжении, ригидностью стенки кишки, сужением просвета кишки в области изменений.

Практические рекомендации.

1. При невозможности проведения традиционных методов исследования толстой кишки, таких как фиброколоноскогшя, ирригоскопия (при отказе пациента от процедуры, по состоянию здоровья пациента, при высоком риске развития осложнений), а также незавершенности этих исследований, в алгоритм обследования пациента целесообразно включить компьютерно-томографическую колопографию.

2. При проведении КТК особое внимание необходимо обратить на подготовку пациента. Правильно выполненная подготовка при помоши препарата «Фор1ранс», дополненная проведением очистительных клизм, является достаточной для выполнения информативного исследования.

3. Последовательность выполнения этапов исследования (аксиальные срезы в положении пациента лежа на спине и на животе - пневморельеф - виртуальная колоноскопия) позволяют в полной мере оценить изменения толстой кишки, органов и структур брюшной полости и малого таза.

4. Для оценки лишь толстой кишки при КТК (без детального исследования органов брюгпной полости и малого таза) при получении аксиальных изображений возможно снижение силы тока (экспозиции), что не препятствует адекватной постпроцессорной обработке и позволяет снизить лучевую нагрузку.

Список работ, опубликованных но теме диссертации:

1. Земляной В.П. Современные методы диагностики и оценки распространенности рака ободочной и прямой кишки/ В.П.Земляной, Т.Н.Трофимова, С.Л.Непомнящая, Т.В.Дементьева // Практическая онкология. - 2005. - Том 6, №2. - С. 71-80.

2. Смоленцева Н.В. Возможности компьютерно-томографической колонографии в диагностике заболеваний толстой кишки/ Н.В.Смоленцева, Т.А.Голимбиевская, Т.В.Дементьева // Материалы науч.-практ. конф., посвященной 10-летию МЦ ФГУП «Адмиралтейские Верфи». - СПб., 2005. - С.22.

3. Трофимова Т.Н. Виртуальная колоноскопия: возможности метода в диагностике патологических изменений толстой кишки/ Т.Н.Трофимова, Н.В.Смоленцева, Т.А.Голимбиевская, Т.В.Дементьева// Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике: материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2006. -С.114-115.

4. Трофимова Т.Н. Компыотерно-томографичсская колонографии (виртуальная колоноскопия): возможности метода в диагностике рака толстой кишки/ Т.Н.Трофимоиа, Т.А.Голимбиепская, Т.В.Дементьева // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации: материалы науч.-практ. конф. - Москва, 2006. - С. 119-120.

5. Трофимова Т.Н. Многослойная спиральная компьютерно-томографическая колонографии, дополненная исследованием органов брюшной полости и малого таза: диагностические возможности метода/ Т.Н.Трофимова, В.П.Земляной, Т.В.Дементьева // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - СПб., 2007. -С.211-213.

6. Трофимова Т.Н. Возможности компьютерно-томографической колонографии, дополненной исследованием брюшной полости и малого таза, в диагностике заболеваний толстой кишки, оценки распространенности патологического процесса/ Т.Н.Трофимова, А.Е.Борисов, К.Н.Мовчан, С.Е.Митин, Т.В.Дементьева, В.В.Григорян, И.Е.Щербаков // Вестник хирургии. - 2007. - Том 166, №.5 - С. 57-64.

7. Борисов А.Е. Возможные пути улучшения результатов лечения жителей провинции при формировании им в муниципальных учреждениях здравоохранения колостомы в связи с опухолевой обтурацпонной толстокишечной непроходимостью/ А.Е.Борисов, К.Г.Кубачев, А.Л.Андреев, Т.Н.Трофимова, Т.В.Дементьева, И.Е.Щербаков, А.К.Кяндарян, Т.В.Алексеев// Позитивные и негативные последствия формирования колостомы в провинциальных муниципальных больницах при острой толстокишечной

непроходимости/ Под ред. проф. К.Н.Мовчана. - СПб.: «Изд-во ВМА», 2008 - Гл. 4,- С. 129-176.

Подписано в печать 20,02.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж юо :жз. Заказ № 222

Типография ВМА им. СМ. Кирова 194044, СПб., ум. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы. Своевременная диагностика как неопластических, так и неопухолевых заболеваний толстой кишки остается одной из актуальных проблем колопроктологии и онкологии. В 1999 году в России было зарегистрировано 441 тыс. вновь выявленных злокачественных новообразований, из них более 46 тыс. новых случев колоректального рака, что на 22% превысило данные 1989г. (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001), в доле впервые выявленных случаев рака толстой кишки преобладали запущенные формы (I стадия диагностировалась в 2,5% случаев, IV стадия - в 30%) (Ривкин B.J1. с соавт., 2005). В США каждая четвертая смерть наступает по причине рака (Jemal A. et al., 2005), колоректальный рак в США является 3-ей по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований (Аррегви М.Е., 1999). Продолжительность времени от первого обращения пациента к врачу до постановки диагноза «рак толстой кишки», по литературным данным, составляет от 2 до 21 месяца (в среднем 4-9 месяцев), лишь в 25% рака прямой кишки и 20% случаев рака ободочной кишки диагноз был поставлен в первые дни после обращения (Семионкин Е.И., 2004). По данным Н.Н. Блохина (1981), рак ободочной кишки диагностируется на I стадии заболевания в 2,9% случаев, на III стадии - в 49,7%, IV стадии - 39,1%, 5-летняя выживаемость после радикальной операции составляет 68,7%.

Признаки метастазирования в региональные лимфатические узлы при раке прямой кишки выявляются в 32%, вторичные изменения в печени примерно в 13% случаев (Федоров В.Д., 1987; Александров В.Б., 2001). По данным Н.А. Яицкого с соавт. (1995), метастазирование в региональные лимфатические узлы при колоректальном раке определяется в 51,9% случаев, изменения в печени - у 15% пациентов, в 19,7% - выявляются местнораспрост-раненные формы рака.

При колоректальном раке достаточно четко прослеживается развитие от предракового состояния до собственно злокачественной опухоли, переход полипов в рак (Федоров В.Д., 1987; Кузьмин-Крутецкий М.И., 1998; Аррегви М.Е., 1999; Воробьев Г.И., 2006, Кудреватых С.С., 2007). Причем частота малигнизации полипов зависит от их размеров, так по данным Федорова В.Д. (1987), тубулярные полипы размерами до 0,5 см малигнизируются в 0,1% случаев. Тогда как при диаметре около 2 см озлокачествляются в 4,3% случаев. Еще более выражена эта связь у ворсинчатых полипов - при размерах образования до 2 см частота озлокачествления составляет 25%, при размерах полипов более 3 см - 94%.

Выявлена корреляция между воспалительными изменениями толстой кишки (такими заболеваниями как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) и озлокачествлением (Белоусова Е.А., 2002; Белоус Т.А., 2002). Риск развития колоректального рака у пациентов с язвенным колитом при длительности заболевания более 30 лет составляет 8,7-50%, при длительности заболевания до 5 лет - 0-5%. При болезни Крона риск озлокачествления, по данным разных авторов, составляет от 0,4-2,4% до 4-26,6% (Воробьев Г.И., 2006). Существуют данные, что на фоне дивертикулеза рак толстой кишки развивается в 2-3 раза чаще, чем у пациентов без дивертикулов (Воробьев Г.И., 2006).

Кроме потенциальной возможности озлокачествляться, такие процессы как язвенный колит, болезнь Крона, а также дивертикулы толстой кишки, имеют большой риск развития других осложнений (кровотечений, формирования околокишечных инфильтратов, перфораций, свищей; в случае дивертикулов, дивертикулита) (Ривкин B.JI. с соавт., 2004; Воробьев Г.И., 2006), которые также нуждаются в своевременной и адекватной диагностике.

На современном этапе основными методами диагностики заболеваний толстой кишки являются рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Ультразвуковое исследование применяют как дополнительный метод для выявления внекишечных изменений. Рентгеновской компьютерной томографии отводится роль дополнительного метода исследования для выявления внекишечных изменений в брюшной полости и малом тазу, признаков регионального и отдаленного метастазирования. Пока этот метод не получил широкого распространения в диагностике заболеваний непосредственно толстой кишки (Портной JI.M. с соавт., 2000; Горшков А.Н., 2001, 2003).

Цель исследования: Оценить возможности компьютерно-томографической колонографии в диагностике заболеваний толстой кишки.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Усовершенствовать методику компьютерно-томографической колонографии.

2. Уточнить компьютерно-томографические признаки патологических изменений толстой кишки различного генеза и сопоставить данные с результатами фиброколоноскопии и/или ректороманоскопии, гистоморфологического исследования.

3. Определить роль компьютерно-томографической колонографии в планировании оперативного вмешательства по поводу патологических образований толстой кишки.

4. Определить возможности компьютерно-томографической колонографии в оценке состояния толстой кишки после оперативного вмешательства в позднем постоперационном периоде.

5. Разработать оптимальный диагностический алгоритм для выявления коло-ректального рака.

Научная новизна.

Уточнены компьютерно-томографические характеристики неизмененной толстой кишки. Определены возможности компьютерно-томографической колонографии в выявлении анатомических особенностей толстой кишки. Уточнена семиотика патологических изменений толстой кишки (новообразований, дивертикулярной болезни, хронических воспалительных процессов).

Определена роль и возможности компьютерно-томографической колоногра-фии в планировании оперативных вмешательств по поводу новообразований толстой кишки. Определены показатели точности, чувствительности и специфичности компьютерно-томографической колонографии в выявлении патологических изменений толстой кишки.

Практическая значимость. Определены компьютерно-томографические признаки неизмененной толстой кишки, варианты ее анатомических особенностей, выявляемые при компьютерно-томографической колонографии, возможности метода в визуализации патологических изменений толстой кишки. Подтверждена целесообразность назначения компьютерно-томографической колонографии при невозможности проведения (незавершенности) других инструментальных методов исследования толстой кишки (ирригоскопии, фиб-роколоноскопии). Определена роль одномоментного сочетанного исследования (компьютерной томографии органов брюшной полости и малого таза с колонографией) в планировании дальнейшей тактики лечения пациентов с патологическими изменениями толстой кишки.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику рентгеновского отделения Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, отделений лучевой диагностики: медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские Верфи», ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава», ФГУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. Материалы используются в учебном процессе кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Компьютерно-томографическая колонография объективно отражает анатомическое строение толстой кишки, анатомо-топографические соотношения с другими органами и структурами брюшной полости и малого таза.

2. Компьютерно-томографическая колонография позволяет адекватно оценивать патологические изменения толстой кишки. Показатели диагностической точности, чувствительности и специфичности компьютерно-томографической колонографии позволяют отнести этот метод к технологиям не только диагностики внекишечных изменений в брюшной полости и малом тазу, но и непосредственной диагностики патологических изменений толстой кишки.

3. Для повышения эффективности диагностики заболеваний толстой кишки необходимо внести в диагностический алгоритм выявления патологических изменений толстой кишки компьютерно-томографическую колоно-графию, особенно при невозможности проведения (незавершенности) других инструментальных методов исследования толстой кишки, при подозрении на первично множественный процесс.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию МЦ ФГУП «Адмиралтейские Верфи» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии — проблемы визуализации» (Москва, 2006), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Лучевая диагностика на рубеже веков», посвященной 100-летию медицинской деятельности ФГУП «Адмиралтейские Верфи» (Санкт-Петербург, 2008), на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (2008).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Личное участие автора. Проведение исследования, обработка полученных результатов, оформление медицинской документации выполнены непосредственно автором.

ВЫВОДЫ

1. Компьютерно-томографическая колонография объективно отражает анатомическое строение толстой кишки, анатомо-топографические соотношения с другими органами и структурами брюшной полости и малого таза.

2. В норме при КТК равномерно контрастируются газом все отделы толстой кишки, гаустрация кишки хорошо выражена. Неизмененная стенка толстой кишки имеет одинаковую толщину во всех отделах, при внутривенном контрастировании рентгеновская плотность ее не меняется. При виртуальной колоноскопии внутрипросветные образования в норме не определяются, гаустральные складки и межгаустральное пространство четкие, ровные.

3. Показатели диагностической точности (81,48%), чувствительности (86,7%) и специфичности (75%) компьютерно-томографической колонографии в выявлении новообразований толстой кишки позволяют отнести этот метод к технологиям не только диагностики вторичных изменений в брюшной полости и малом тазу, но и непосредственной диагностики опухолей толстой кишки.

4. Опухоли толстой кишки при КТК характеризуются наличием внутри-просветного образования (с четкими, ровными контурами - полипы; с четкими, неровными, бугристыми контурами - при раке), утолщением стенки кишки, локальным сужением просвета кишки в зоне поражения.

5. Возможности компьютерно-томографической колонографии в диагностике новообразований толстой кишки, оценки распространенности патологического процесса, изменений органов брюшной полости и малого таза позволяют применять метод при планировании оперативных вмешательств при раке толстой кишки.

6. Компьютерно-томографическая колонография является информативным методом исследования после оперативных вмешательств по поводу колоректального рака и позволяет оценить постоперационные изменения в толстой кишке и вне ее, выявить признаки рецидива новообразования.

7. Диагностическая точность (81,36%), чувствительность (83,9%) и специфичность (78,6%) компьютерно-томографической колонографии в определении такой патологии толстой кишки, как дивертикулярная болезнь, воспалительные процессы позволяют рекомендовать метод для включения в алгоритм диагностики различной патологии толстой кишки, особенно при невозможности проведения (незавершенности) других инструментальных методов исследования толстой кишки, при подозрении на первично множественный процесс.

8. Дивертикулы толстой кишки при КТК имеют вид выпячивания стенки кишки по наружному ее контуру, с четкими ровными границами, без признаков утолщения стенки кишки в зоне поражения. Наличие остаточного содержимого в просвете дивертикула, утолщение стенки кишки в этой зоне, признаки локальной инфильтрации окружающей жировой клетчатки свидетельствуют о воспалительных изменениях в области дивертикула.

9. Хронические воспалительные процессы в толстой кишке при КТК характеризуются сглаженностью гаустрации, утолщением стенки кишки на значительном протяжении, ригидностью стенки кишки, сужением просвета кишки в области изменений.

Практические рекомендации

1. При невозможности проведения традиционных методов исследования толстой кишки, таких как фиброколоноскопия, ирригоскопия (при отказе пациента от процедуры, по состоянию здоровья пациента, при высоком риске развития осложнений), а также незавершенности этих исследований, в алгоритм обследования пациента целесообразно включить компьютерно-томографическую колонографию.

2. При проведении КТК особое внимание необходимо обратить на подготовку пациента. Правильно выполненная подготовка при помощи препарата «Фортране», дополненная проведением очистительных клизм, является достаточной для выполнения информативного исследования.

3. Последовательность выполнения этапов исследования (аксиальные срезы в положении пациента лежа на спине и на животе - пневморельеф — виртуальная колоноскопия) позволяют в полной мере оценить изменения толстой кишки, органов и структур брюшной полости и малого таза.

4. Для оценки лишь толстой кишки при КТК (без детального исследования органов брюшной полости и малого таза) при получении аксиальных изображений возможно снижение силы тока (экспозиции), что не препятствует адекватной постпроцессорной обработке и позволяет снизить лучевую нагрузку.