Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Особенности фиксации толстой кишки и характер кровотока в чревном стволе у детей с хроническими болями в животе
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.35
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности фиксации толстой кишки и характер кровотока в чревном стволе у детей с хроническими болями в животе
На правахрукописи
КОМАРОВ Константин Михайлович
ОСОБЕННОСТИ ФИКСАЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ И ХАРАКТЕР КРОВОТОКА В ЧРЕВНОМ СТВОЛЕ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЯМИ В ЖИВОТЕ
14.00.35 - детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт - Петербург 2004
Работа выполнена на кафедре хирургии детского возраста в ГОУВПО «Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии» МЗ РФ. Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Комиссаров Игорь Алексеевич Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Игнатов Анатолий Михайлович Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Королев М.П. доктор медицинских наук, профессор Караваева С. А. Ведущая организация:
ГОУВПО «Петрозаводский государственный университет».
Защита состоится «_» 2004 года в_часов на заседании
диссертационного совета Д208.087.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ РФ.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке СПбГПМА по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16 Автореферат разослан «__»_2004 года
Ученый секретарь диссертационного совета
д.м.н., профессор . Мазур ВТ.
Актуальность проблемы.
Хронические рецидивирующие боли в животе отмечаются от 10% до 15% детей и подростков (Magni J. Et al., 1987; Malecka-Tendera E. et al., 1994). Проблема диагностики и лечения этого состояния остается актуальной, как для педиатров, так и для детских хирургов. Дети долгое время наблюдаются с диагнозами: хронический гастродуоденит, диске-низия желчевыводящих путей и хронический колит, а лечение не всегда бывает эффективным. Часть из них попадают к детским хирургам поликлиник и стационаров с подозрением на острый аппендицит, некоторых оперируют. Однако и после аппендектомии у части детей боли сохраняются. В настоящее время известно, что причинами хронических болей в животе могут быть нарушение фиксации толстой кишки и компрессионный стеноз чревного ствола Этим заболеваниям мало уделяется внимание со стороны педиатров и детских хирургов.
По литературным данным нарушение положения ободочной кишки встречается от 6,8 до 30% всего населения (Иоакимис К.Д. 1980; Романов П.А 1987; Комаров И.А, Исаев Ю.А 1996, Киргизов И.В. 2002). Несмотря на то, что эта патология известна давно, публикаций, посвященных этому вопросу, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, крайне мало. Особенно это касается детского возраста.
Проблема экстровазальной компрессии чревного ствола у детей в литературе отражена не достаточно. Сдавление сосуда может быть вызвано склеразированной периартериальной тканью (Покровский А. В. с соавт., 1970; Debray C.H. et al., 1967; Comil A. et al., 1970), измененными ганглиями чревного сплетения (Khanna S.K et al., 1972; Игнатов A.M. и соав., 2000,2001), ножками диафрагмы (Rob Ch., 1967), диафрагмаль-ными артериями (Under H., Kemprad E., 1971; Campbell G., 1974), лимфатическими ухпами (Joubard F. Et al., 1977). Интерес к этому заболеванию в детском возрасте возник после внедрения дуплексного ультразвукового сканирование непарных висцеральных артерий. Оно позволило определить скорость и характер кровотока, а также оценить диаметр сосуда.
В настоящее время нет единого подхода к диагностике и лечению нарушения фиксации толстой кишки и компрессионного стеноза чревного ствола у детей. В значительной степени это связано с отсутствием комплексной системы обследования больных с хроническими болями в животе. Не определены показания и способы хирургической коррекции этих заболеваний.
Недостаточное количество обобщающих работ в этой области и их противоречивость определяют актуальность данного исследования.
Цель и задачи исследования.
Цель работы - улучшение результатов лечения и качества жизни детей с нарушением фиксации толстой кишки и компрессионным стенозом чревного ствола на основании оптимизации диагностики и лечения. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
1. На основании современных методов исследования разработать программу комплексного обследования детей с хроническими болями в животе.
2. Определить типы нарушения положения ободочной кишки и особенности кровотока в чревном стволе у детей с хроническими абдоминальными болями.
3. Определить показания к операции и оптимальным способам оперативных вмешательств у детей с нарушением фиксации толстой кишки и компрессионным стенозом чревного ствола
4. Изучить результаты лечения.
Научная новизна.
1. Получены новые данные о возникновение хронических болей в животе у детей. Показано, что причиной абдоминальных болей могут быть нарушение фиксации толстой кишки, компрессионный стеноз чревного ствола, а так же их сочетание.
2. Определена частота различных типов нарушения фиксации толстой кишки у детей с хроническими болями в животе.
3. Впервые показано, что причиной запоров у детей с хроническими болями в животе и нарушением фиксации толстой кишки может быть гипертрофия внутреннего сфинктера заднего прохода (ВСЗП).
4. Разработаны показания и способы оперативного лечения в зависимости от типа нарушения положения ободочной кишки.
5. Изучен характер кровотока в непарных висцеральных артериях у детей с хроническими болями в животе методом ультразвукового дуплексного сканирования.
6. Определены показания к хирургическому лечению компрессионного стеноза чревного ствола у детей.
7. Впервые определены показания и способы оперативного лечения детей с сочетанием нарушения положения толстой кишки и компрессионного стеноза чревного ствола
Практическая значимость работы.
1. Разработана программа комплексного обследования детей с
хроническими болями в животе, позволяющая выбрать адекватный метод деления.
2. Внедрены способы хирургической коррекции нарушения фиксации толстой кишки в зависимости от варианта ее положения в брюшной полости у детей.
3. Оптимальным способом лечения компрессионного стеноза чревного ствола у детей является операция декомпрессии чревного ствола из верхнесрединного лапоротомического доступа.
4. При сочетании нарушения фиксации толстой кишки и компрессионного стеноза чревного ствола необходимо проводить одновременную хирургическую коррекцию нарушения положения ободочной кишки и декомпрессию чревного ствола.
5. Причиной запоров у детей с нарушением фиксации толстой кишки может быть гипертрофия внутреннего сфинктера заднего прохода, при которой показано оперативное лечение.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Причинами хронических рецидивирующих болей в животе у детей могут быть нарушение фиксации толстой кишки, компрессионный стеноз чревного ствола и их сочетание.
2. Для диагностики хронических абдоминальных болей у детей связанных с нарушением фиксации толстой кишки или компрессионным стенозом чревного ствола, а также их сочетанием необходимо проводить рентгеноконтрастное и колодинамическое исследование толстой кишки, эндоректальную ультрасонографию и допплерографию непарных висцеральных артерий.
3. Имеется четыре типа нарушения положения ободочной кишки у детей с хроническими болями в животе: подвижная слепая кишка, правосторонний колоноптоз, тотальный колоноптоз и синдром Пайра
4. Показанием к оперативному лечению детей с нарушением положения ободочной кишки, компрессионным стенозом чревного ствола или их сочетанием, являются длительные, рецидивирующие боли в животе, ухудшающие качество жизни больного и неподдающиеся консервативной терапии.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты работы были доложены и обсуждены на заседании секции хирургии детского возраста Санкт-Петербургского хирургического общества им. Н.И. Пирогова (2003 г., 2004г.). Материалы исследования отражены в 12 печатных работах. Результаты работы внедрены в практику детской городской больницы №22. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры хирургии детского возраста СПбГПМА
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 98 страницах, содержит 39 рисунков и 13 таблиц. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 200 отечественных и иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследования.
Работа основана на наблюдении 103 детей с хроническими болями в животе в возрасте от 6 до 16 лет, которых с 1996 - 2002 гг. наблюдали в детской городской больнице №22 и СПбГМПА Мальчиков было 18 (17,5%), а девочек 85 (82,5%). Тип конституции у 78 (75,7%) пациентов был нормостенический, у 25 (24,3%) больных астенический, детей с гиперстеническим типом не было.
Дети жаловались на боли в области мезогастрия (47,5%), гипогаст-рия (32,1%) и эпигастрия (20,4%). Абдоминальные боли не быта связаны с приемом пищи и возникали в различное время суток, носили постоянный, тянущий характер, без иррадиации и могли усиливаться после физической нагрузки. Часть больных отмечали исчезновения или уменьшение болей после дефекации или принятия вынужденного положения тела (лежа на правом боку). Прием спазмолитиков был не эффективен. Боли в эпигастрии возникали через некоторое время после приема пищи, носили приступообразный характер, иногда с иррадиацией в спину. Не купировались спазмолитиками и могли проходить самостоятельно.
Необходимо отметить, что у 43 (41,7%) пациентов с болями в мезо- и гипогастрии отмечали запоры от 3 до 7 дней.
Все больные ранее были неоднократно обследованы у гастроэнтеролога и педиатра. Было проведено: фиброгастроскопия, УЗИ органов живота, исследование микробного пейзажа толстой кишки, общеклинические исследования.
Учитывая многообразие причин хронических болей в животе, пациентам было проведено комплексное исследование толстой кишки, ее сфинктерного аппарата, аноректальной зоны, а также непарных висцеральных артерий. Оно включало: рентгенологическое, колодинамиче-ское исследования, а так же эндоректальную ультрасонографию, ультразвуковое дуплексное сканирование непарных висцеральных артерий.
Для оценки анатомического положения толстой кишки и ее сократительной способности выполняли ирригографию в положении лежа и стоя. Для определения положения толстой кишки использовали костные ориентиры. Контрольную группу составили 80 детей, которых обследовали по поводу других заболеваний, жалоб на боли в животе у них не
было. Положение толстой кишки у этих пациентов не было нарушено. Для оценки характера опорожнения толстой кишки использовали «индекс опорожнения». Нормальным считали индекс опорожнения равный 0,1 - 0,4. Значения I, которые превышали 0,4, расценивати как задержку опорожнения.
Колодинамическое исследование проводили детям при сочетании болей в животе и запоров на отечественном аппарате «Колодинамик -3» (фирма «Прогресс», г. Ростов-на-Дону). Определяли обьемно-пороговую чувствительность и исследовали ректоаналъный рефлекс для исключения патологии ганглиозных клеток интрамурального сплетения.
С целью диагностики гипертрофии внутреннего сфинктера заднего прохода, которая может быть причиной нарушения опорожнения у детей, выполняли эндоректальную ультрасонографию. Ультразвуковое исследование анального канала проводили на ультразвуковом сканере фирмы «Pie Medical Scaner - 250» Нормальными считали толщину ВСЗП от 1,0 до 1,6 мм.
Объектом ультразвукового дуплексного сканирования были - чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия. Исследование проводили на диагностических системах «Mark - 600» и «HUI - 3000» фирмы «ATL» (США). Нормальными считали скорость кровотока по чревному стволу до 1 м\с, диаметр сосуда до 5мм.
Собственные данные.
В результате комплексного обследования детей с хроническими болями в животе было выделено три группы больных.
Первую группу составили 64 пациента (62,1 %). Возраст больных был от 6 до 16 лет. Мальчиков было 9 (14,1%), девочек 50 (85,9%). Боли в животе носили постоянный, тянущий характер и локализовались в ме-зо и гипогастрии. В 35 (54,7%) случаях абдоминальные боли сочетались с запорами от 3 до 7 дней.
По результатам обследования пациенты были разделены на 4 подгруппы. В первой подгруппе было 6 (9,3%) больных. Боли у этих детей локализовались в правой подвздошной области. Жалоб на задержку стула не было. Ирригография выявила патологическую подвижность слепой и части восходящей ободочной кишок при стабильном положении правого изгиба, опорожнение при этом было замедленно. Этот вариант нарушение фиксации толстой кишки рассматривали, как подвижную слепую кишку (рисунок №1).
Рисунок № 1. Ирригограмма больного с подвижной слепой кишкой.
Стрелкой указана слепая кишка. При этом она была расположена значительно ниже гребня подвздошной кости.
Показатели колодинамического исследования были не изменены. Эндоректальная ультрасонография показала, что толщина внутреннего сфинктера заднего прохода составила 1,0 -1,3 мм. Ультразвуковое доп-леровское сканирование непарных висцеральных артерий не выявило изменений со стороны чревного ствола.
Во второй подгруппе было 12 (18,7%) детей. Они жаловались на боли в правой подвздошной области или в области пупка. У 5 пациентов абдоминальные боли сочетались с запорами от 5 до 7 дней. Рентгено-контрастное исследование толстой кишки позволило выявить сочетание патологической подвижности всей правой половины ободочной кишки с функциональной недостаточностью связочного аппарата в области правого изгиба, опорожнение было замедленно. Этот вариант нарушения фиксации толстой кишки рассматривали, как правосторонний коло-ноптоз (рисунок №2).
Рисунок №2. Ирригограмма больного с подвижной правой половиной ободочной кишки.
Стрелками показаны положения правого и левого изгибов ободочной кишки.
Показатели колодинамического исследование были не изменены, однако у детей с запорами объемно пороговая чувствительность была снижена и составляла 250 - 400 мл. Эндорекальная ультрасонография позволила выявить у 3 больных с запорами до 7 дней гипертрофию ВСЗП. Его размеры составили от 2мм до 2,3мм. Ультразвуковое доп-плеровское сканирование непарных висцеральных артерий патологии не выявило.
В третьей подгруппе было 9 (14,2%) ребенка. Они жаловались на боли в области пупка, иногда в правой или левой подвздошной области. Жалоб на запоры не было.
Рентгеноконтрастное исследование толстой кишки, позволило выявить опущение восходящего и нисходящего отделов толстой кишки и провисание поперечно ободочной кишки до уровня малого таза, опорожнение было замедленно. Этот вариант нарушения положения толстой кишки рассматривали, как тотальный колоноптоз (рисунок №3).
Рисунок №3. Ирригограмма больного с патологической подвижностью всей ободочной кишки.
Стрелками показано положение правого и левого изгибов ободочной кишки, а также слепой, поперечной и сигмовидной кишок, которые находятся в малом тазу.
Показатели колодинамического исследования были не изменены Эндоректальная ультрасонография не показала патологии со стороны ВСЗП. Ультразвуковое доплеровское сканирование непарных висцеральных артерий не выявило изменений со стороны чревного ствола.
В четвертой подгруппе было 37 (57,8%) детей Пациенты жаловались на боли в области пупка или правой подвздошной области. В 30 случаях абдоминальные боли сочетались с задержкой стула от 5 до 7 дней.
Ирригография позволила выявить наличие острого правого и левого изгибов ободочной кишки, а так же увеличение длины поперечно ободочной кишки, опорожнение было замедленно. Этот вариант нарушения фиксации толстой кишки рассматривали, как синдром Пайра (рисунок №4)
Рисунок №4. Ирригограмма больного с синдромом Пайра
Стрелкой показана поперечно ободочная кишка, которая опускалась в виде «гирлянды» до входа в малый таз.
Колодинамическое исследование позволило выявить у больных с запорами снижение объемно пороговой чувствительности от 300 до 450 мл, ректоанальный рефлекс был не изменен. По результатам эндоре-кальной ультрасонографии у 7 пациентов была выявлена гипертрофия ВСЗП. Его размеры составили от 2мм до 2,3 мм. Ультразвуковое доп-плеровское сканирование непарных висцеральных артерий патологии не выявило.
Вторую группу составили 12 (11,7%) пациентов. Это были дети от 13 до 16 лет. Мальчиков было 3 (25%), девочек 9 (75%).Они жаловались на боли в эпигастральной области, которые имели приступообразный характер и возникали через 20-30 минут после еды, иногда ирра-диировали в спину и усиливались посте физической нагрузки. Боли не исчезали после приема спазмолитиков и проходили самостоятельно > Кроме этого все дети жаловались на частые головокружения, общую слабость и парастезии верхних конечностей. В 5 случаях, при аускуль-тации, определяли систолический шум в эпигастральной области. На ирригограммах нарушения положения толстой кишки не было. Опорожнение было не нарушено. Показатели колодинамического исследования эндоректальной ультрасонографии так же были без изменений. Однако у всех пациентов по данным ультразвукового дуплексного ска-
нирования был выявлен компрессионный стеноз чревного ствола (рисунок №5)
Рисунок №5. Допплерограмма компрессионного стеноза чревного ствола
1 чревный ствол с постстенотическим расширением, 2 аорта, стрелкой показана зона стеноза.
Признаками компрессионного стеноза чревного ствола были видимая зона сужения в области его устья (уменьшение диаметра сосуда на 50% и более) и постстенотическое расширение Выявляли турбулентность кровотока и увеличение его скорости свыше 1 м/с Стеноз считали компенсированным, если диаметр сосуда был сужен до 4 мм, а ге-модинамические изменения были незначительны, или сужение сосуда было позиционным, когда явления стенозирования наблюдали только в вертикальном положении Компрессионный стеноз чревного ствола считали декомпенсированным, если скорость кровотока превышала 1 м/с, устье чревного ствола было сужено от 3 мм до 2 мм с постстеноти-ческим расширением
У 5 больных стеноз чревного ствола был компенсирован, в 7 случаях отмечали его декомпенсацию
В третьей группе было 27 (26,2%) пациентов Возраст детей был от 10 до 16 лет Мальчиков было 6 (22,3%), девочек 21 (77,7%) Боли в животе не имели постоянной локализации и носили различный характер Они не исчезали после приема спазмолитиков и проходили самостоятельно Кроме этого у пациентов были частые головокружения, общая слабость и парестезии верхних конечностей У 4 больных боли в животе сочетались с запорами до 5 дней При а>скультации живота систолический шум был только у одного пациента На ирригограммах было выявлено нарушение фиксации толстой кишки У 5 (18,5%) больных была подвижная слепая кишка в 3 (11,2%) случаях правосторонний ко-лоноптоз, у 2 (7,4%) пациентов тотачьный колоноптоз, у 17 (62,9%) детей синдром Пайра В 65,9% случаев опорожнение было замедленно У
детей с жалобами на боли в животе и запоры по данным колодинамиче-ского исследования объемно-пороговая чувствительность была снижена от 250 до 450 мл., ректоанальный рефлекс был не изменен. Эндорек-тальная ультрасонография позволила выявить у 2 больных с синдромом Пайра утолщение ВСЗП до 2 мм. У всех пациентов по данным ультразвукового дуплексного сканирования был выявлен компрессионный стеноз чревного ствола. В 12 (44,4%) случаях стеноз был компенсированным.
Таким образом, первую группу составили дети, у которых в результате обследования было выявлено только нарушение фиксации толстой кишки (62,1%). Во второй группе были пациенты с изолированным компрессионным стенозом чревного ствола (11,7%). В третью группу были включены больные с сочетанием нарушение положения ободочной кишки и компрессионного стеноза чревного ствола (26,2%).
Лечение.
При выборе тактики лечения больных с хроническими болями в животе учитывали характер и выраженность жалоб, результаты исследования.
У пациентов первой группы (с нарушением фиксации толстой кишки) начинали с консервативных мероприятий, которые были направлены на купирование абдоминальных болей и устранение кишечного стаза. Назначали диету, спазмолитики, термоконтрастные клизмы, слабительные (регулакс, кофеол, вазелиновое масло). В 23 случаях исчезли или значительно уменьшились боли в животе, восстановилось опорожнение кишечника. Необходимо отметить, что при синдроме Пайра консервативное лечение было менее эффективным, чем при других видах нарушения фиксации толстой кишки. Только у 5 из 37 пациентов удалось добиться значительного уменьшения болей и восстановления нормального кишечного пассажа
В случаях, когда нарушение положения толстой кишки сочеталось с выраженными запорами, причиной которых было утолщение ВСЗП, консервативная терапия была не эффективна, поэтому выполняли внутреннею заднюю сфинктеромиоэктомию. Необходимым элементом, было проведение в дальнейшем консервативного реабилитационного лечения 2-3 раза в течение 1 года после операции. Оперировано 10 детей. В 8 случаях после операции нормальное опорожнение было восстановлено, боли в животе исчезли. У 2 детей запоры исчезли, однако боли в животе сохранились.
Показаниями для хирургической коррекции нарушения фиксации толстой кишки считали: выраженные абдоминальные боли, не купирующиеся консервативными методами и ухудшающие качество жизни больного. У детей с запорами отсутствие положительного эффекта по-
еле внутренней задней сфинктеромиэктомии или консервативного лечения.
В зависимости от варианта нарушения фиксации толстой кишки выполняли следующие виды операций: фиксация слепой и восходящей ободочных кишок при подвижной слепой кишке (3,8%); фиксация правого фланга, включая область правого изгиба ободочной кишки при правостороннем колоноптозе (5,8%). Хирургическая коррекция синдрома Пайра (22,4%) включала в себя резекцию участка поперечной ободочной кишки, фиксацию подвижной слепой и части восходящей кишок. Оперативного лечения при тотальном колоноптозе не проводили. Это было связанно с тем, что после консервативной терапии направленной на нормализацию стула и применение спазмолитиков, интенсивность абдоминальных болей у всех детей значительно уменьшилась.
У пациентов второй группы с компрессионным стенозом чревного ствола выбор тактики лечения зависел от выраженности стенозирова-ния. В случаях, когда сужение сосуда было компенсированным, назначали анальгетики и спазмолитики. Контрольную допплерографию проводили один раз в год. Показанием к хирургическому лечению были упорные, рецидивирующие боли в животе, ухудшающие качество жизни больного, и декомпенсированный стеноз чревного ствола. Проводили операцию декомпрессии сосуда из абдоминального доступа.
У пациентов третьей группы с сочетанием нарушения фиксации толстой кишки и компрессионного стеноза чревного ствола терапию начинали с консервативных методов, направленных на улучшение кишечного пассажа. Если причиной запоров было утолщение ВСЗП, выполняли внутреннюю сфинктермиэктомию. Было оперировано 4 ребенка. Контрольную допплерографию проводили два раза в год.
Показанием к оперативному лечению были: упорные абдоминальные боли, отсутствие положительного эффекта после внутренней сфинктер-миэктомии и декомпенсированный стеноз чревного ствола Проводили одновременную хирургическую коррекцию нарушения положения ободочной кишки и декомпрессию чревного ствола
Всего было оперировано 67 (66,9%) детей. Большую часть (32,6%) составили пациенты с нарушением фиксации толстой кишки. В 13,6% случаях была выполнена внутренняя сфинктеромиэктомия у детей с гипертрофией ВСЗП. У 33,1% больных отметили положительный эффект от консервативной терапии.
Результаты лечения представлены в таблице № 1. Их оценивали по клинической картине и данным исследования (ирригографии и ультразвукового дуплексного сканирования непарных висцеральных артерий) через 6-12 месяцев. У 53 детей отмечен хороший результат, болей в животе не было. На контрольных ирригограммах положение толстой кишки близко к нормальному. На допплерограммах кровоток в чревном стволе не ускорен, ламинарный. В 10 случаях после операции по поводу
компрессионного стеноза чревного ствола и синдрома Пайра наблюдали периодические боли в животе (преимущественно в верхних отделах), но гораздо меньшей ин интенсивности. У 3 пациентов, после хирургической коррекции нарушения фиксации толстой кишки, боли в животе сохранились. В 1 случае после операции декомпрессии чревного ствола, было отмечено сохранение абдоминальных болей.
Таблица № 1. Результаты оперативного лечения.
Вид операции Количество детей
хороший удовлетворительный плохой
Коррекция нарушение фиксации толстой кишки. 27 4 2
Декомпрессия чревного ствола 5 1 1
Одновременная коррекция нарушение фиксации толстой кишки и компрессионного стеноза чревного ствола И 3 1
Внутренняя сфинктероми- эктомия 10 2
ВСЕГО 53 10 4
Выводы.
1. Причиной хронических болей в животе и запоров у детей могут быть нарушение фиксации толстой кишки, компрессионный стеноз чревного ствола, а так же их сочетание.
2. Были выявлены следующие типы нарушения положения ободочной кишки: подвижная слепая кишка в 10%, правосторонний коло-ноптоз в 20%, тотальный колоноптоз в 14,3% и синдром Пайра в 55,7%. Наиболее выраженные абдоминальные боли были в случаях сочетания синдрома Пайра и компрессионного стеноза чревного ствола.
3. В 39 (37,8%) случаях при нарушении фиксации толстой кишки боли в животе сопровождаются запорами. У 12 (11,6%) они были связанны с гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода.
4. Показанием к оперативному лечению детей с нарушением фиксации толстой кишки являются упорные, рецидивирующие боли в животе, ухудшающие качество жизни больного, и неэффективность консервативной терапии. В случае изолированного компрессионного стеноза чревного ствола показанием к его декомпрессии являются упорные абдоминальные боли и выраженные гемодинамические нарушения.
6. Результат оперативного лечения в 53 (79,2%) случаях был хороший, у 10 (14,9%) пациентов удовлетворительный, у 4 (3,8%) больных плохой.
Практические рекомендации.
1. Для дифференциальной диагностики хронических болей в животе у детей необходимо комплексное обследование с целью выявления нарушения фиксации толстой кишки и компрессионного стеноза чревного ствола, которое должно включать рентгеноконтрастное, колодинамиче-ское исследование, эндоректальную ультрасонографию и ультразвуковое допплеровское сканирование непарных висцеральных артерий.
2. Методика хирургической коррекции нарушения фиксации толстой кишки зависит от ее типа При подвижной слепой кишке необходимо выполнять ее фиксацию и части восходящей ободочной кишки. В случае правостороннего колоноптоза фиксировать весь правый фланг, включая правый изгиб ободочной кишки. У больных с синдромом Пай-ра проводить резекцию участка поперечно ободочной кишки с укреплением желудочно-ободочной связки.
3. При гипертрофии внутреннего сфинктера заднего прохода у детей с хроническими болями в животе и запорами первым этапом лечения должна быть задняя миэктомия внутреннего сфинктера заднего прохода
4. При выраженном изолированном компрессионном стенозе чревного ствола необходимо выполнять декомпрессию чревного ствола абдоминальным доступом.
5. В случаях сочетания нарушения фиксации толстой кишки и стеноза чревного ствола с выраженными гемодинамическими и клиническими проявлениями необходимо выполнять одновременную хирургическую коррекцию нарушение положения ободочной кишки и декомпрессию чревного ствола
Списокработ, опубликованных по теме диссертации.
1. Комаров К.М. Диагностика и лечение запоров у детей./ Комисаров И.А., Сеель Е. А, Уменушкин А. А// Вестник хирургии им. И.И.Грекова-1997. -№12.-С. 28-33.
2. Комаров К.М. Запоры у детей (дифференциальная диагностика и ле чение)./ Комисаров И.А, Сеель ЕА, Уменушкин АА// Детская хирургия. -1998. -С. 35-38.
3. Комаров К.М. Утолщение внутреннего сфинктера у детей с хроническими запорами./Комисаров И.А, Уменушкин АА, Колесникова Н.Г. //Сборник тезисов научной конференции по вопросам колопроктологии.
Р-На-Дону. -2001.- С.41-43.
4. Комаров К.М. Использование внутренней сфинктеротомии при хронических запорах у детей./ Комися.ров И. А., Уменушкин А. А., Колесникова Н.Г.// Сборник тезисов научной конференции посвященной 85-летию со дня рождения члена-корр. АМН СССР Баирова ГА. -2002. -С. 28-31.
5. Комаров К.М. Особенности положения толстой кишки и характер кровотока в чревном стволе у детей с хроническими болями в животе./ Комисаров И А, Уменушкин АА, Колесникова КГ.// Сборник тезисов научной конференции посвященной 85-летию со дня рождения члена-корр. АМН СССР Баирова ГА -2002. -С 23-25.
6. Комаров К.М. Хирургическое лечение нарушение положения тол стой кишки у детей с хроническими болями в животе./ Комиссаров И.А., Уменушкин АА, Колесникова Н.Г.// Сборник «Актуальные вопросы колопроктологии» Москва -2002. -С. 41-44.
7. Комаров К.М. Особенности фиксации толстой кишки у детей с хроническими болями в животе./ Комиссаров И.А,Уменушкин АА, Колесникова Н.Г. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова- 2003.-№1. С. 32-35.
8. Комаров К.М. Нарушение фиксации ободочной кишки, как одна из причин хронических запоров у детей./ Комиссаров И.А, Уменушкин АА, Колесникова Н.Г.//Сборник тезисов научной конференции по вопросам колопроктологии. Самара -2003. -С. 49-51.
9. Комаров К.М. Использование эндоректального ультразвукового исследование при патологии аноректачьной зоны у детей./ Комиссаров И А, Уменушкин АА, Колесникова Н.Г.//Сборник тезисов научной конференции по вопросам колопроктологии. Самара - 2003. -С. 53-55.
10. Комаров К.М. Отдаленные результаты использование внутренней сфинктеротомии при хронических запорах у детей./ Комиссаров И. А., Уменушкин АА, Колесникова Н.Г.//Сборник тезисов научной конференции по вопросам колопроктологии. Самара -2003. -С. 55-57.
11. Комаров К.М. Запоры у детей: клиника, диагностика, лечение, результаты./ Комиссаров ИА., Уменушкин АА, Колесникова Н.Г.// Вестник СПГПМА -2003. -С. 30-32.
12. Комаров К.М. Диагностика и лечение нарушение фиксации толстой кишки и КСЧС у детей с хроническими болями в животе./ Комиссаров
И.А., Уменушкин А.А., Колесникова Н.Г7/ Вестник СПГПМА. -2003. -С. 27-29
Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.
Подписано в печать 29.04.2004. Формат 60х84'/|6. Бумага офсетная. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 38.
Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д 2 Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА
* - 9 О 1 5
Оглавление диссертации Комаров, Константин Михайлович :: 2004 :: Санкт-Петербург
Список сокращений.
Введение.
Глава 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
Глава 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
Глава 3.
СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ.
Глава 4.
Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Комаров, Константин Михайлович, автореферат
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.76
ВЫВОДЫ.80
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.81
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.82
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. ВСЗП - внутренний сфинктер заднего прохода
2. КСЧС - компрессионный стеноз чревного ствола
3. НСЗП - наружный сфинктер заднего прохода
4. НФТК - нарушение фиксации толстой кишки
5. УЗИ - ультразвуковое исследование
6. ОПЧ - объемно пороговая чувствительность
7. ЧС - чревный ствол
Введение
Актуальность проблемы
Хронические рецидивирующие боли в животе отмечаются у 10 -15% детей и подростков (Magni J. et al., 1987; Malecka-Tendera E. et al., 1994). Проблема диагностики и лечения этого состояния остается актуальной, как для педиатров, так и для детских хирургов. Дети долгое время наблюдаются с диагнозами: хронический гастродуоденит, дискенизия желчевыводящих путей и хронический колит. Получают лечение, которое не всегда бывает эффективным. Часть из них попадают к детским хирургам поликлиник и стационаров с подозрением на острый аппендицит, некоторых из них оперируют. Однако и после аппендэктомии у части детей боли остаются. В настоящее время известно, что причинами хронических болей в животе могут быть нарушение фиксации толстой кишки и компрессионный стеноз чревного ствола. Этим заболеваниям мало уделяется внимание со стороны педиатров и детских хирургов.
По литературным данным нарушение положения ободочной кишки встречается у 6,8 - 30% населения (Иоакимис К.Д., 1980; Романов ПА., 1987; Комаров И. А., Исаев Ю.А., 1996; Киргизов И.В., 2002). Несмотря на то, что эта патология известна давно, публикаций, посвященных этому вопросу, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, крайне мало. Особенно это касается детского возраста.
Проблема эксгравазальной компрессии чревного ствола (ЧС) у детей в литературе отражена недостаточно широко. Сдавление этого сосуда может быть вызвано склерозированной соединительной периартериаль-ной тканью (Покровский А.В. с соавт., 1970; Debray С.Н. et al., 1967; Cornil A. et al., 1970), ганглиями чревного сплетения (Kharnia S.K. et al., 1972; Игнатов A.M. и соав., 2000; 2001), ножками диафрагмы (Rob Ch., 1967), нижними диафрагмальными артериями (binder Н., Kemprud Е., 1971; Campbell G., 1974), лимфатическими узлами (Joubard F. Et al.,
1977). В нарушении проходимости чревного ствола может участвовать один из названных факторов или их сочетание. Данных о частоте компрессионного стеноза чревного ствола (КСЧС) у детей в доступной литературе мы не встретили. Интерес к этому заболеванию в детском возрасте возник недавно что, по-видимому, связано с широким распространением такого неинвазивного метода исследования, как дуплексное ультразвуковое сканирование непарных висцеральных артерий. Оно позволило определить скорость и характер кровотока, а также оценить диаметр сосудов и отказаться от абдоминальной аортографии, как более трудоемкой, дорогостоящей и инвазивной методики (Кунцевич Г.И., Бе-лолопатко Е.А., 1998; Латария Э.Л., 1999; Moneta Y. et al., 1993. и др.).
В настоящее время нет единого подхода к диагностике нарушения фиксации толстой кишки и компрессионного стеноза чревного ствола В значительной степени это связано с отсутствием комплексной системы при обследовании детей с хроническими болями в животе. Отсутствует четкая тактика в отношении выбора метода лечения. Не определены показания и способы хирургической коррекции этих заболеваний.
Недостаточное количество обобщающих работ в этой области и их противоречивость определяют актуальность данного исследования.
Цель в задачи исследования
Цель работы - улучшение результатов лечения и качества жизни детей с нарушением фиксации толстой кишки и компрессионным стенозом чревного ствола на основании оптимизации диагностики и лечения.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи: 1. На основании современных методов исследования разработать программу комплексного обследования детей с хроническими болями в животе.
2. Определить типы нарушения положения ободочной кишки и особенности кровотока в чревном стволе у детей с хроническими абдоминальными болями.
3. Определить показания к операции и оптимальные способы оперативного вмешательства у детей с нарушением фиксации толстой кишки и компрессионным стенозом чревного ствола.
4. Изучить результаты лечения.
Научная новизна
1. Получены новые данные о возникновении хронических болей в животе у детей. Показано, что причиной абдоминальных болей может быть нарушение фиксации толстой кишки, компрессионный стеноз чревного ствола, а так же их сочетание.
2. Определена частота различных типов нарушения фиксации толстой кишки у детей с хроническими болями в животе.
3. Впервые показано, что причиной запоров у детей с хроническими болями в животе и нарушением фиксации толстой кишки может быть гипертрофия внутреннего сфинктера заднего прохода.
4. Разработаны показания и способы оперативного лечения в зависимости от типа нарушения положения ободочной кишки.
5. Изучен характер кровотока в чревном стволе у детей с хроническими болями в животе методом ультразвукового дуплексного сканирования.
6. Определены показания к хирургическому лечению компрессионного стеноза чревного ствола у детей.
7. Впервые определены показания и способы оперативного лечения детей с сочетанием нарушения положения толстой кишки и компрессионного стеноза чревного ствола.
Практическая значимость работы
1. Разработана программа комплексного обследования детей с хроническими болями в животе, позволяющая выбрать адекватный метод лечения.
2. Внедрены способы хирургической коррекции нарушения фиксации толстой кишки в зависимости от варианта ее положения в брюшной полости у детей.
3. Оптимальным способом лечения компрессионного стеноза чревного ствола у детей является операция декомпрессии чревного ствола из верхнесрединного лапаротомического доступа.
4. При сочетании нарушения фиксации толстой кишки и компрессионного стеноза чревного ствола необходимо проводить одновременную хирургическую коррекцию нарушения положения ободочной кишки и декомпрессию чревного ствола.
5. Причиной запоров у детей с нарушением фиксации толстой кишки может быть гипертрофия внутреннего сфинктера заднего прохода, при которой показано оперативное лечение.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Причинами хронических рецидивирующих болей в животе у детей могут быть нарушение фиксации толстой кишки, компрессионный стеноз чревного ствола и их сочетание.
2. Для диагностики хронических абдоминальных болей у детей, связанных с нарушением фиксации толстой кишки или компрессионным стенозом чревного ствола, а также их сочетанием, необходимо проводить рентгеноконтрастное и колодинамическое исследование толстой кишки, эндорекгальную ультрасонографию и ультразвуковое дуплексное сканирование чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
3, Имеется четыре типа нарушения положения ободочной кишки у детей с хроническими болями в животе: подвижная слепая кишка, правосторонний колоноптоз, тотальный колоноптоз и синдром Пай-ра.
4. Показанием к оперативному лечению детей с нарушением положения ободочной кишки, компрессионным стенозом чревного ствола или их сочетанием являются длительные, рецидивирующие боли в животе, ухудшающие качество жизни больного и неподдающиеся консервативной терапии.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы были доложены и обсуждены на заседании секции хирургии детского возраста Хирургического общества Пи-рогова (СПб, 2003г., 2004г.). Материалы исследования отражены в 12 печатных работах. Результаты работы внедрены в практику детской городской больницы №22. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры хирургии детского возраста Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии 19.04.2004года
Объем н структура диссертации
Диссертация изложена на 98 страницах, содержит 37 рисунков и 11 таблиц. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 200 отечественных и иностранных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности фиксации толстой кишки и характер кровотока в чревном стволе у детей с хроническими болями в животе"
ВЫВОДЫ
1. Причиной хронических болей в животе и запоров у детей могут быть нарушение фиксации толстой кишки, компрессионный стеноз чревного ствола, а так же их сочетание.
2. Были выявлены следующие типы нарушения положения ободочной кишки: подвижная слепая кишка в 10%, правосторонний колоноптоз в 20%, тотальный колоноптоз в 14,3% и синдром Пайра в 55,7%. Наиболее выраженные абдоминальные боли были в случаях сочетания синдрома Пайра и компрессионного стеноза чревного ствола.
3. В 39 (37,8%) случаях при нарушении фиксации толстой кишки боли в животе сопровождаются запорами. У 12 (30,7%) они были связаны с гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода.
4. Показанием к оперативному лечению детей с нарушением фиксации толстой кишки являются упорные, рецидивирующие боли в животе, ухудшающие качество жизни больного, и неэффективность консервативной терапии. В случае изолированного компрессионного стеноза чревного ствола показанием к его декомпрессии являются упорные абдоминальные боли и выраженные гемодинамические нарушения.
5. У 33,1% больных отметили положительный эффект от консервативной терапии. В 13,6% случаях у детей с гипертрофией ВСЗП была выполнена внутренняя сфинкгеромиэкгомия. Было оперировано 67 (66,9%) пациентов. Результат оперативного лечения в 53 (79,2%) случаях был хороший, у 10 (14,9%) больных удовлетворительный, у 4 (3,8%) неудовлетворительный.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для дифференциальной диагностики хронических болей в животе у детей необходимо комплексное обследование с целью выявления нарушения фиксации толстой кишки и компрессионного стеноза чревного ствола, которое должно включать рентгеноконтрастное, колодинамиче-ское исследование, эндоректальную ультрасонографию и ультразвуковое дуплексное сканирование чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
2. Методика хирургической коррекции нарушения фиксации толстой кишки зависит от ее типа. При подвижной слепой кишке необходимо выполнять ее фиксацию и части восходящей ободочной кишки. В случае правостороннего колоноптоза фиксировать весь правый фланг, включая правый изгиб ободочной кишки, У больных с синдромом Пайра проводить резекцию участка поперечной ободочной кишки с укреплением желудочно-ободочной связки.
3. При гипертрофии внутреннего сфинктера заднего прохода у детей с хроническими болями в животе и запорами первым этапом лечения должна быть задняя миоэктомия внутреннего сфинктера заднего прохо
4. При выраженном изолированном компрессионном стенозе чревного ствола необходимо выполнять декомпрессию чревного ствола абдоминальным доступом.
5. В случаях сочетания нарушения фиксации толстой кишки и гемоди-намически значимого стеноза чревного ствола с выраженными клиническими проявлениями необходимо выполнять одновременную хирургическую коррекцию нарушения положения ободочной кишки и декомпрессию чревного ствола
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Комаров, Константин Михайлович
1. Абдурахманов Ш. А Диагностика хронической абдоминальной ишемии, обусловленной компрессионным стенозом чревного ствола // Терапевтический архив, 1999. - № 12. - с. 20 - 23.
2. Автономов Л. А., Вдовин К. П. Повторная обтурационная непроходимость толстой кишки как осложнение мегадолихосигмы // Клин. хир. 1977. - № 1. - с. 70—71.
3. Агзамходжаев С. М. Лечение и выбор операции при хронических запорах // Мед. журн. Узбекистана. 1964. - № 6. - с. 23-26.
4. Альхимович Е. А. Индивидуальные различия форм, размеров и положения толстой кишки новорожденных // Труды Ленинград, педиатрического ин-та. 1970 - т. 56,- с. 23-26.
5. Амелина О. П. Очерки развития учения о кровоснабжении толстой кишки // Труды Благовещен, мед. ин-та. 1959. - т.4. - с. 248256.
6. Аминев А. М. Руководитель по проктологии // Куйбышев: Кн. изд-во,- 1965-1979. т. 1-4.
7. Аминев А. М., Головачев В. Л. Врачебная тактика при хронических запорах // Вести, хир. -1972. № 2.-е 63-67.
8. Айвазян В.Л. Подвижная слепая кишка // Автореф. на соиск. уч. степ, к.м.н. -1977.
9. Амиров Ф.Ф. Рентгенанатомия брюшной полости и ее органов // Ташкент. -Медицина. -1974.
10. Анистратенко И. К. Клиника и лечение аномалий развития толстого кишечника//Киев. Здоров'я. 1969. - с. 218.
11. Бабаев А. А. Варианты кровоснабжения поперечной ободочной кишки // Хирургия. 1966,- № 3. - с. 78-83.
12. Баженов П. С. Аномалии поворота первичной кишки и клинические значение их // В кн.: Вопросы практической медицины. -Орел. -1962. с. 52-61.
13. Баиров Г. А., Островский Е. А. Хирургия толстой кишки у детей // JL: Медицина,- 1974. с.281.
14. Баулин А. А. Об особенностях кровоснабжения стенки ободочной и сигмовидной кишки // Вестник хир., 1974. - № 3. - с. 128129.
15. Белкания С. П. К вопросу об анатомических вариантах сигмовидной кишки //Сборник науч. трудов Винниц. мед. ин-та. 1957. -т. 9. - с. 474-495.
16. Бисенков М.П., Дыскин Е.А. Хирургическая анатомия живота // М. Медицина. -1972. с. 328 -337.
17. Благитко Е. М., Доброе С. Д. Повторное вмешательство при не-корригированном синдроме Ледда у взрослого // Хирургия. № 2. -1985. - с. 63-64.
18. Бусалов А. А. Операции на кишечнике, сальнике и забрюшинном пространстве // В кн.: Клинические очерки оперативной хирургии. М.- 1952.-с. 232-271.
19. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Хроническая ишемия органов пищеварения // Ангиология и сосудистая хирургия/ № 4/ - 2002. - с. 23-27.
20. Бондарев В.И. Экстравазальная компрессия чревного ствола: методы коррекции // Сердечнососудистая хирургия. -1993. № 4. - с. 31 -34.
21. Бондарев В.И., Баллюзек Ф.В., Кандарян А.К. Экстравазальная компрессия чревного ствола: выбор объема адекватной коррекции // Грудная и сердечнососудистая хирургия. -1993. №4. - с. 31-34.
22. Валькер Ф. И. Морфологические особенности развивающего организмА //Л.: Медгиз,- 1959.-c.206.
23. Вегетативные расстройства // Руководство для врачей. Под ред. проф. Вейна A.M. -Москва. -1998.
24. Вейн A.M., Данилова Д.Б. Кардиалгии и абдоминалалгии // РМЖ. 1999. - 7(9). -с. 423-432.
25. Воробьев Г. И. Диагностика и лечение мегаколон у взрослых // Хирургия. -1983. № 3. - с.74-79.
26. Гавриленко А.В., Синявин Г.В. Хроническая абдоминальная ишемия: диагностика и хирургическое лечение // Регианарное кровообращение и микроциркуляция. -2002. -№2. -с. 4-9.
27. Галлямов Ф.Х., Мехдиев Д.И, Каланов Р.Г. Эндоскопические методы лечения синдрома Пайра // Хирургия. 1998. - №2. - с. 52-54.
28. Геворкян И. X., Мирза-Авакян Г. Л. Подвижная слепая кишка // М.: Медицина. 1969. -с. 102.
29. Гервазиев В.Б. Хронический абдоминальный болевой синдром // Хирургия. -1982. №3. -с. 42-46.
30. Геселевич Е. С. Рентгенодиагностика заболеваний толстой кишки // М. Медицина. -1968. -с.200.
31. Гукасян А. Г. Запоры и их лечение //М.: Медгиз. 1959.-е. 174.
32. Дейнека И. Я. Пороки развития толстой кишки // В кн.: Руководство по хирургии. Л. 1960. - т. 7. -с. 470-478.
33. Дударев B.C. Некоторые вопросы рентгеноанатомии ободочной кишки, характеристика ее сфинктеров и кровоснабжения // Автореферат на соиск. учен. степ. к.м.н. Казань. -1984 г.
34. Дидковский П. И. Кровоснабжение толстой кишки // В кн.: Кровоснабжение органов пищеварительного тракта человека. Киев. -1970. -с. 156-189.
35. Долецкий С. Я. Мегаколон и его лечение у детей // Вестн. хир. -1973. №5. -с. 91-98.
36. Дыскин Е. А. Хирургическая анатомия илеоцекального отдела кишечника. Хирургическая анатомия ободочной кишки // В кн.: Хирургическая анатомия живота. Л. -1972. с. 530-631.
37. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь // М. Медицина. 1989.
38. Зубарук С. К. К вопросу о клиникорентгенологической диагностике общей брыжейки и синтопозиции толстой кишки // Клин, хир. -1974/-№6. с. 58-62.
39. Игнашов A.M. Клиника и морфология при экстровазальном стенозе чревного ствола // Архив патологии. -1980. № 6. -с. 41-46.
40. Игнашов А.М. Клиника, диагностика и хирургическое лечение стеноза чревного ствола// Автореф. Дис. .докт. Мед. Наук. М. -Л./ - 1980.
41. Иоакамис К. Д. Забрюшинная иммобилизация при болезни подвижной слепой и восходящей толстой кишок // Хирургия. 1971. -№ 12. -с.75-77.
42. Иоакамис К. Д. Болезни подвижной восходящей кишок // Киев. Здоровье. -1980.
43. Иосселиани Д. Г., Кахиани С. Н. Анатомические особенности строения некоторых отделов кишечника, предрасполагающие к развитию непроходимости // В кн.: Актуальные вопросы хирургии. Тбилиси. 1969. - с. 286-289.
44. Иоффе И. Л. Анатомо-хирургическая особенность кровоснабжения толстой кишки // Труды Саратов, мед. ин-та. Саратов. -1961. вып. -32(49). с.20-37.
45. Исаков Ю. Ф. Мегаколон у детей // М.: Медицина. 1965.-е. 286.
46. Исаев Ю.А. Патология прикрепления и развитие толстой кишки в брюшной полости (клиника, диагностика, лечение) // Автореф. на соиск. уч. степ, к.м.н. Тверь. -1994.
47. Исаков Ю. Ф., Ленюшкин А. И., Долецкий С. Я. Хирургия пороков развития толстой кишки у детей // М.: Медицина. 1972.-е. 240.
48. Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Шумов И. Д. и др. Дооперационная диагностика болезни Гиршпрунга у детей // Вестн. хир. 1985. - № 2. - с. 78-82.
49. Казанчян П.О. Синдром хронической абдоминальной ишемии // Кардиология. -1978. № 8. - с. 43-50.
50. Карпенко А.К., Савелло А.В. Дуплексное сканирование магистральных артерий с контрастным усилением у детей // Медицинская визуализация. -1999. -№ 3. с. 21-23.
51. Каленик Н. И. К рентгенодиагностике синистропозиции толстой кишки // Здравоохр. Белоруссии. -1975. № 5. - с. 69-71.
52. Климанов В. В., Ленюшкин А. И. О моторной функции долихо-сигмы у детей // Вопр. охр. мат., 1974. - № 8. - с 40-43.
53. Киргизов И В , Сухоруков А.М., Горбунов И.С. Морфологические предпосылки формирование хронических запоров у детей // Дет. Хирургия. -2002. № 2. -с.39-42.
54. Комаров И.А., Исаев Ю.А. Варианты патологической подвижности толстой кишки в брюшной полости и способы ее оперативной коррекции // Хирургия. -1996. 2. -с. 53-57.
55. Корчагина Ф. А. Топографо-анатомические детали в строении правой половины толстой кишки // В кн.: Клинико-морфологические исследования актуальных вопросов в номере, патологии и эксперименте. Чита. -1972. -вып. 2. -с. 190-195.
56. Князев М.Д., Игнашов А.М. Диагностика и лечение «абдоминальной ангины» // Хирургия. -1979. -№ 5. с.14-19.
57. Кош Р. Значение ротационных аномалий кишечника // Хирургия, -1970. -№ 12. -с. 10-14.
58. Куприянов П.А. К вопросу о лимфогенной связи воспаления червеобразного отростка и некоторых страданиях желудка //16 съезд российских хирургов. -Москва. -1924.
59. Кунцевич Г.И. Параметры гемодинамики в чревном стволе и верхней брыжеечной артерии при дуплексном сканировании // Хирургия. -1993. -№ 7. -с. 48-51.
60. Кунцевич Г.И., Белолопатко Е.А. Цветовое доплеровское картирование и импульсная допплерография абдоминальных сосудов // В книге: Ультразвуковая доплеровская диагностика сосудистых заболеваний. Ред. Никитин Ю.М. и Труханов А.И. -1998.-е. 297-329.
61. Кущ Н. Л. Болезнь Пайра у детей // Клин. Хирургия. 1973. -№4. -с.48-51.
62. Латария Э.Л. Сравнительная оценка ультразвукового дуплексного сканирования, аортоартериографии и элекгроманометрии в диагностике и лечении компрессионного стеноза чревного ствола// Автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб.-1999.
63. Ленюшкин А. И. Проктология детского возраста // М.: Медицина -1976. -с.390.
64. Литвинова Г. С. Рентгенологические варианты сигмовидной кишки // В кн.: Возрастные особенности течения патологических процессов. Киев. -1969. -с. 22-24.
65. Макаров А, В. О классификации мегаколон // Труды Астрахан. мед. ин-та. 1969. - т. 18. - с. 132-136.
66. Мантяшин И. М. Современные аспекты хирургии ободочной кишки— Клин, хир. -977. -№ 7. -с. 1-8.
67. Мартикян Э. С., Ванян Л. А., Давтян Э. М. Пороки развития толстой и прямой кишок и анального отверстия по материалам клиники // В кн.: Хирургия толстой кишки. Тбилиси. -1972. -с. 92-94.
68. Маянская К. А. Клиническое значение долихоколон // В кн.: Физиология и патология кишечника. М. -1962. -с.73-78.
69. Меньшиков Ф К. Болезни кишечника// М.: Медицина. -1962. -с. 259.
70. Морозов К. А., Валенкевич Л. Н., Смирнова Т. А. О клинических проявлениях удлиненной сигмовидной кишки // Клин мед. -1977. № 11. -с 49-51.
71. Новикова А.С. Клиника, ультразвуковая диагностика и хирургическое лечение компрессионного стеноза чревного ствола у детей и подростков // Автореф. Дис. .канд. мед. наук. СбП. -2003.
72. Покровский А.В., Казанчан П О., Дюченков А,А. Диагностика и лечения хронической ишемии органов пищеварения // Ростов-на-Дону. -1982.
73. Покровский А.В. Заболевание аорты и ее ветвей // М. Медицина. 1979.
74. Поташов Л.В., Князев М.Д., Игнашов A.M. Ишемическая болезнь органов пищеварения // Ленинград. -1985. -с. 159-184.
75. Поташов Л. В. Хирургическое лечение хронической ишемии органов живота при компрессионном стенозе чревного ствола // Ангиология. -1985. -№ 4. -с. 189-192.
76. Повленко Б.А. Хирургическая анатомия хронического аппендицита// 16 съезд российских хирургов. Москва -1924.
77. Портной М. В., Царев Н. И. Удлинения сигмовидной кишки // Вести, хир. -1969. -№ 1. -с.46-50.
78. Пузырева Т. Ф. К клинике и диагностике так называемого ише-мического колита // В кн.: Актуальные вопросы здравоохранения и практической медицины. Киев. -1970. -с. 93-94.
79. Романов П. А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстого кишечника// М. Медицина. -1987.
80. Романов П. А. Долихомегаколон и птоз толстой кишки — варианты фиксации //Сов. мед.-1980. -№ 9. -с.29-32.
81. Романов П. А., Ус В. Г. Способ лечения колоноптоза// А. с. 936896 (СССР). -1982.
82. Ратнер Г.Л., Зигмантович Ю.М., Серафимович Н.П. Хирургическая тактика при окклюзионных поражениях висцеральных ветвей в сочетании с окклюзией аорты или других ее ветвей // Вест. Хирургии. -1983. -№3. -с.31-35.
83. Ромашин С.О., Куликов В.П., Гервазиев В.Б. Диагностика экст-равазальной компрессии чревного ствола методом дуплексного сканирования // Ангиология и сосудистая хирургия. -1999. -№ 3. -с. 26 -29.
84. Рудаускас И., Норку нас П., Нартубас П. Роль долихосигмы в развитии хронической непроходимости кишечника // В кн.: Кишечная непроходимость и туберкулез мочеполовых путей. Клайпеда. -1974. -с. 76—77.
85. Симонян К С. Спаечная болезнь // М. Медицина. 1966. -с.276.
86. Сидоров B.C. Рентгенологическое и рентгеноскопическое исследование ободочной кишки // Автореф. на соиск. уч. степ, д.м.н. -1988. -Москва.
87. Смирнов Е. С. Особенности фиксации толстого кишечника у плодов // Труды Саратов, мед. ин-та. -1968. -т. 73. -с. 174-179.
88. Степанов Э. А., Дронов А. ф., Горбатова Н, Е., Шонджиев И. Д. Врожденные заболевания илеоцекальной области, симулирующие острый аппендицит у детей // Вестн. хир. -1978. -№ 6. с. 103-108.
89. Стрельников Б, Е., Шоста Н. П., Чалганов А. И. Об оперативном лечении мегасигмы (долихосигмы) // Вестн. хир. 1960. - № 11. -с. 42-45.
90. Седов В.М. Патогенетические принципы диагностики и лечения ишимической болезни органов пищеварения // Автореф. дис. на соиск. уч. степ. д.м.н. Л. -1985.
91. Тайц Н. С., Лукаш Л. К. Долихосигма, как причина функциональных и органических нарушений дистального отдела кишки // В кн.: Проблемы профилактики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта. М. 1969. - с. 359-361.
92. Тошовский В., Вихитил О. Острые процессы в брюшной полости при врожденных аномалиях у детей // М.: Медгиз. 1957. -с. 164.
93. Тошовский В. Острые процессы в брюшной полости у детей // Прага Авиценум. -1987. -с. 97-98.
94. Трофимова 3. А., Макаров А. В. К диагностике и лечению врожденной долихосигмы у детей // Педиатрия. -1968. -№ 3. -с. 64- 68.
95. Тян В. X. Роль долихосигмы в патологии // Вестн. хир. -1972. -№ 4. с. 61-64.
96. Ус В. Г., Романов П. А. Способ лечения спланхноптоза // А. с. № 1069791 (СССР). -1983.
97. Уменушкин А.А. Дифферинциальная диагностика и выбор метода лечения запоров у детей // Автореф. на соиск. уч. степ, к.м.н. С-Петербург. 2000.
98. Федоров В Д., Гельфенбейн Л. С., Мейтун М. Б. Мегаколон у взрослых//Хирургия. -1973. -№ 11. -с. 136-141.
99. Фролькис А. В. Функциональная диагностика заболеваний ки-шечНика//М.: Медицина. -1973. -с. 256.
100. Хирургическое лечение окклюзионных поражений брюшной части аорты и непарных висцеральных артерий // Пособие для студентов под редакцией проф. Игнатова A.M. СПбГМУ. -2000. -с. 11-12.
101. Хромов Б. М. Сфинктеры и клапаны пищеварительной системы и их значение клиническое // Клин. мед. -1976. -№ 10. -с. 3136.
102. Царев Н. И. Удлиненная толстая кишка как хроническое заболевание // Вестн. хир. -1981. -№ 9. -с. 58-63.
103. Царев Н.И. Клиника, диагностика и лечение удлиненной толстой кишки // Автореф. на соиск. уч. степ, д.м.н. Ленинград. -1978.
104. Чалганов А. И. О подвижной слепой кишке и фиксации ее во время аппендэктомии//Вестн. хир. 1978. -№ 10. -с. 31-32.
105. Чухриенко Д. П., Белый И. С., Бондарвнко В. А. Спаечная болезнь // Киев: Здоров'я. -1972. -с.212.
106. Шнигер Н.У. Рентгенология прямой и ободочной кишки // Университет Дружбы Народов. Москва. -1989.
107. Щекотов Г. М. Непроходимость кишечника и ее лечение // М.: Медицина. -1966. -с. 394.
108. Эрлихман Я- М. К вопросу об аномалиях кишечника//Азер-бандж. мед. журн. -1972. -№ 4. -с. 69-71.
109. Юдин И. Ю. Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита// М.: Медицина. -1976. -с. 200.
110. Юликов С. А. Долихоколон в клинике внутренних болезнен // Здравоохранение (Кишинев). -1962. -№ 4. -с. 43-48.
111. Юхвидова Ж. М., Персии, Б. Н., Тихомирова А. Ф. К вопросу об изучении двигательной функции толстой кишки при запорах // В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. М. -1972. -№4. -с. 491497.
112. ЯковенкоМ. Н. О строении сосудов сигмовидной кишки//Вести, хир. -1963. -№12. -с. 91-93.
113. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии // Клин, фармакология и вопросы терапии. -2002.-№1.-с. 11-19.
114. Alan M., Lake M. Chronic Abdominae Pian in Childhood: Diagnosis and Management // American Family Physician. -1999 -April 1,7.
115. Allan F. D. Essential of human embryology // New York, Oxford: Univ. Press. -I960, -p 225.
116. Arianoff A. A, Houssiali A. Vonsiderations sur les malformations congenitales de l'intenstin // Scalpel. -1956. -vol. 109. N 5. - p.l 11 -123.
117. Apley J. The child with abdominal pains // Oxford: Blackwell Scientific. -1975.
118. BalliR. Les sphincters du colon//Radiology.-1928. -vol.12. -N6. .p. 484 495.
119. Balthazar E. J. Congenital positional anomalies oi the colon radiographic diagnosis and clinical implications. Abnormalities of rotation // Gastrointest. Radiol. -1977. -vol. 2. -N 1. p. 41-47.
120. Batson 0. Anatomik variations in the abdomen // Surg. Clin. N. Amer. -1955. vol. 35. - N 6. - p. 1527-1537.
121. Bayart M. Les megacolons // J. Sci. med. Lille. -1973. -vol. 91. -N 12. p. 457-461.
122. Beger H.G., Meves M., Kraas E., Bittner R Die Kompressions stenose der Arteria coeliaca, Ursache, Diagnostic, Klinik, Operationsergebnis // Langenbecks Arch. Chir.-1976.-V. 342.-p. 620.
123. Bech F.R Celiac artery compression syndromes // Surgical Clinic of America -1997. V. 77. -№2 - p. 409 - 424.
124. Bensade В., Olivier M. Le dolichosigmoid // Ann. Med. -930. vol. 27. -p. 14-28.
125. Berhdt H. Constipation HZ. arztl. Fortbild. (Jena). -1974. -Bd 68. -N 15. p. 767-772.
126. Bertil P. Food as a cause of intestinal obstruction // Amer. J. Surg. -1962. vol. 104. - p. 444^47.
127. BieryD. L. Colonoscopis reduction of sigmoid Volvulus//J. Amer. Osteopath. Ass. -1978. vol. 77. - N 7. - p. 543-545.
128. Bittorf.B., Girish M., LangN. Rare case of chronic mesenteric ischemia after occlusion of the celiac trunk in a 15-years old boy // Klin. Path. -1999. -Sept.-Okt.-21 l(5).-p.427-429.
129. Bodian M. Le megacolon et son traitement //Arch, franc. Pediat. -1950. -vol. 7. p. 661- 670.
130. Borcesco A. C., Comeano M. Les colosphincters et les colospasiment // Paris: Masson. 1936. -p. 160.
131. Botsford T. W., Healey S. L, Veith F. Volvulus of the colon //Amer. J. Surg. 1967. - vol. 114. - N 6. - p. 900-903.
132. Cambell D. A., Smith R. G. Diagnosis and treatment of volvulus of the sigmoid colon //Surg. Clin. N. Amer.-1950.-vol. 30.-N 2.-p. 603—611.
133. Carrillo A. Megacolon. A proposito de 336 observationes // Pren. med. argent. -1974. vol. 61. - N 25. - p. 769-777.
134. Carlo Di Lorenzo MD., Nadern Youssef MD. Visceral hyperalgesia in childern with functional abdominal pian // J of Pediatrics. -2001 December 6.
135. Chiray M., Simon A., Wahl B. Le Dolichocolon: clinique, radiologie, therapeutique//Paris. -1931. p.217.
136. Cuderman B. S., Rob'ach S. A., Weibtraub W. S., LeohardA. S. Volvulus of the transverse colon // Surgery. -1971. vol. 69. - N 3. - p. 797-799.
137. Corazziari I. Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders // Messaggj. Milano. 1999. - p. 504.
138. DemmerF. Megasigma and chronische Appendizitis bei Kinder// Wien. Klin. Wschr. -1936. Bd 49. - p. 1366-1367.
139. Devin R., Cammatte R., Feltix M. Volvulus intestinale compliquant un mesenterium commune atypique de 1'AduIte//Chirurgie (Paris).-1977. vol. 103. - N 8. - p. 645-650.
140. Dobroschke L., Fenstal H., Schwemmle K. Zur chirurgischen Therapie der chronischen Obstipation // Dtsch. med. Wschr. -1974. Bd 99. - N 21. -p. 1125-1126.
141. Dodinval P., Dreze C. Stenose du tronc coeliaque chez une mere et sa fille par compression due an ligament arque median du diaphragme (There observa-cion familiale) Hi. Genet. Hum. 1972. - V.2. - №1. - p. 49-67.
142. Dufly T. L. Reversible ischemie colitis in young adults // Brit J. Surg. -1981. vol. 68. -N 1. - p. 34-37.
143. Dent G. Pharmacotherapy of gastrointestinal motor disorders // Sydney, -1991. -p. 179.
144. Drossman D. The functional gasirointestinal disorders // Little, Brown and Co. 1994. -p. 370.
145. Ferber C. Komplikationen nach Appendizitis im Bereich des Harnlai ter und der Harnblase // Z Urol. -1972. Bd 65. - N10. - p. 727-737.
146. Ferguson C. Megacolon in infants and children // Canad. J. Surg. -1958.-vol. 1. -N2. p. 100-107.
147. Fleisher DR, Hyman PE. Recurrent abdominal pain in children // Semin Gastrointest Dis. 1994. -№5. -p. 15-9.
148. Fridruch A., Glass W. Volvulus dcs Colon ascendens und des Colon transversum // Zbl. .chir. -1974. Bd 99. - N 8. - p. 235-238.
149. Fritschek F. Descensus und Ptosis//Anat. Anz. -1954.-Bd 100.-p. 169-176.
150. Fox P. Uncommon umbilical anomalies in children//Surg. Gynec., Obstet. 1951. - vol. 92. - N 4. - p. 95-100.
151. Fuller J., Larrien A. Sigmoid volvulus in the young. A case following cesarean section//Arch. Surg. -1978. vol.150. - N 3. - p. 316-318.
152. Gardiner A Megacolon // Proc roy. Soc. Med. -1953. vol. 46. - p. 616621.
153. Girard M. Constipation and the treatment // J. Med. Lyon.-1972.-vol. 53. p. 663-664.
154. Green С. A pathologique human embryo // Amer. J. Path. -1959. -vol. 35.-N2.-p. 333-347.
155. Grosdidier J., Boissel P., Jamart J. et al. Le megacolon toxique et son traitement chirurgical//J. Chir. (Paris). -1980. vol. 117. -N8/9.-p. 447-451.
156. Grossmann E. Chronique appendicits // Surg. Gynec. Obstet. 1978. -vol. 146.-N4.-p. 596-598.
157. Gupta S., Vaidya M. Volvulus of the sigmoid Colon // Indian J. Surg. -1969. vol. 31. - N 6. - p. 596-602.
158. Halvorsen J., Semb B. Volvulus of the Right Colon //Acta chir.scand. -1975. vol. 141. - N 8. - p. 804-809.
159. Herlinger H. Angiography of colonic Crohns // Gastrointest. Radiol. -1972. -vol. 2. N 4. - p. 397-400.
160. Hiaff R. The patologic physiology of congenital megacolon // Ann.Surg. 1951. -vol. 133. -N 1. - p. 313-320.
161. Hivet M., Lagadec В., Poilleux J. Les stenoses chroniques du tronc coeliaque // Mem. Acad. Chir. 1970. - vol. 96. - p. 483 -486.
162. Hyams JS. Chronic abdominal pain caused by sorbitol malabsorption // J. Pediatr. 1982. -№100. -p. 772-776.
163. Hyams JS, Hyman PE. Recurrent abdominal pain and the biopsychoso-cial model for medical practice // J. Pediatr. -1998. -№ 133. -p.473-478.
164. Hyams JS, Burke G, Davis PM, Rzepski B, Andrulonis PA. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: a community-based study //J. Pediatr. 1996. -№129. -p.220-226.
165. Hosie GP; Spitz L Idiopathic constipation in childhood is associated with thickening of the internal anal sphincter // J. Pediatr Surg. -1997 Jul.32:7. -104-3. -discussion 1043-4.
166. Jaspersen D. Dopplersonographischer nachweis einerischemischen colitis//Z.Gastroenterol. -1992. -№30(3). -p. 195-198.
167. Jena G. Superier mesenteric artery syndrom (a case report.) // Cent. Air. J. Med. -1979. -vol. 25. N 10. - p. 223-225.
168. Johnson R., Palken M., Derrick W. et al. The embryology of high anorectal and associated genitourinary anomalies in the female // Surg. Gynec., Obstet. -1972. vol. 135. - N 6. - p. 759-762.
169. Kothe W. Das Dolichosigma// Zbl. chir. -1972. Bd 97. - N 26. - p. 882-886.
170. Klose J. Mesenterium ileocolicum commune // Beitz klin Chir. -1909. -63. -p. 711-741.
171. Ladd W. Congenital duodenal obstruction//Surgery. -1937. vol.1.-N7.-p. 878-882.
172. Lesuiowski G. Mesenterite flbreusc de la Sigmoide // Presse med. -1923. vol. 34. - N 25. - p. 114-133.
173. Lowman B. The Rentgen aspects of the congenital anomalies in the umbilical region // Amer. J. Radiol. -1953. vol. 70. -N 6. - p. 883-910.
174. Lukes P., Rolny P., Nilson A. et al. Diagnostic value of hypotonic duodenography in superior mesenteric artery syndrome // Acta chir. Scand. -1978. vol. 144.-N 1. - p. 39-43.
175. G.Magni, M. Pierri and F. Donzelli. Recurrent abdominal pain in children: a long term follow up // Eur J. Pediatr. 1987. -N146. -p.72-74
176. Maleka-Tendera E., Koehler В., Dobrowolska-Wiciak B. Przewlekle bole brzucha u dzitei jako problem diagnostyczny I terapeutyczny // Polski Tygodnik Lekarski. 1994-Jun 6-13. 49(23-24). -p.516-518.
177. Marti M., Sidani H., Moser G. Volvulus du colon // Schweiz med. Wschr. -1978. Bd 108. -№ 28, -p. 1077-1078.
178. Mayer EA, Gebhart GF. Basic and clinical aspects of visceral hyperalgesia//Gastroenterology. 1994;107:271-93.
179. Monod-Broca Ph. L'appendicite du vieillard // Rev. Prat. (Paris). -1976.-vol. 26.-Nl.-p. 53-58.
180. Moneta G. L., Lee R.W., Yeager R.A. et al. Mesenteric duplex scanning: A blinded prospective study // J. Vase. Surg. -1993. -17: 79.
181. Moseson D., Lindell Т., Brant B. et al. Sigmoid volvulus //Amer. Surg. -1976. vol. 42. - N 7. -p. 492-497.
182. Oberlander TF, Rappaport LA. Recurrent abdominal pain during childhood // Pediatr. Rev. -1993;14:313-9.
183. Payr E. Ueber eine eigenthumliche Form chronischer Dickdarmstenose an der Flexuracoli sinistra // Arch, fur Chir. -1905; 43: 672-713.
184. Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, Fleisher DR, Hyams JS, Milla PJ, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders // Gut. 1999. -vol.45 (II Suppl). -p. 160-168
185. Richard E., Buerger M. Volvulus of the splenic flexur of the colon // Amer. J. Rontgenol. -1954/ vol. 71/ - N 3. - p. 911-913.
186. Rob Ch. Stenosis and thrombosis of the celiac and mesenteric arteries //Amer.J.Surg. 1967. - vol. 124. -№1. - p. 118-119.
187. Sage M., CaltnatA., LeguerrierA. et al. Vascularisation du colon transverse //Bull. Ass. Anat. -1977. vol 61. - N174. - p. 397-406.
188. Schaupp W., Volpe J. Management of diffuse colonic poliposis //Amer. J. Surg. 1972. - vol. 124. - N 2. - p. 218-222.
189. Snape W., Sullivan M. A., Cohen S. Abnormal gastrocolic response in patients with intestinal pseudo-obstruction // Arch. Intern. Med. 1980. - vol. 140. -N 3. -p. 386-387.
190. Stickler GB, Murphy DB. Recurrent abdominal pain // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. -1979;133:486-9.
191. Sours J., Vorhaus L. J. Superier mesenteric artery syndrom in anorexia nervosa: a case report // Amer. J. Psychiat. -1981. vol. 138. -N4.-p. 519-520.
192. Swenson 0. The treatment and postoperative complication of congenital megacolon//Ann. Surg. -1975. -vol.182. N3. -p. 266-273.
193. TahilianiN, Anterior sigmoidopexy for prevention of recurrence in sigmoid volvulus // Indian J. Surg. -1972. vol. 34. - N 5. - p. 195.
194. Teefey S. F., Roarke M. C., Brink J. A. et al. Bowel wall thickening: differentiation of inflammation from ischemia with color Doppler and duplex US // Radiology. -1996. -198(2). -p. 547 551.
195. Todd L Some aspect of adult megacolon//Proo. roy. Soc. Med. -1971. vol. 64. - N 5. - p. 561-567.
196. Upchurch G. R. Jr., Henke P. K., Eaglenton M. J. Pediatric splanchic arterial occlusive disease: clinical relevance and operative treatment // J Vase. Surg. -2002 May 35(5). -p. 860 867.
197. Vovor V., Odoulami H., Diop A. A propos du traitement des volvulus du colon sigmoide // Chirurgie. -1972,- vol. 98. N 12. - p. 724-728.
198. Walker LS, Garber J, Greene JW. Psychosocial correlates of recurrent abdominal pain: a comparison of pediatric patients with recurrent abdominal pain, organic illness, and psychiatric disorders // J Abnorm. Psychol. 1993. -vol.102, -p.248-58.
199. Welti H, Hemicolectomia gauch avecretablessement dans le traitement de certaines constipations chronique // Mem. Acad. Chir. -1957. -vol. 83. -N 27. -p. 833-838.
200. Wilms M. Der Jleus // Zbl. Fur Chirurgie. -1908. -Bd. 37. -p. 10891091