Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Структурно-функциональные изменения ободочной и прямой кишки по данным их ультразвукового исследования у больных хроническим запором

На правах рукописи

Шмырин Александр Николаевич

СТРУКТУРНО - ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ ПО ДАННЫМ ИХ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЗАПОРОМ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.27 - хирургия 14.00.05 - внутренние болезни

Барнаул - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Оскретков Владимир Иванович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Устинов Геннадий Георгиевич Кандидат медицинских наук Матрос Татьяна Сергеевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО « Сибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ (г.Томск)

Защита диссертации состоится «......».................2004 года в......часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» (656038, г. Барнаул, ул. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ (656031, г. Барнаул, ул. Папа-нинцев, 126)

Автореферат разослан «_».................2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Цеймах

Актуальность проблемы. Заболевания толстой кишки наблюдается у значительной части пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта. По данным A. Tunaley [1974] хронический запор является скрытой национальной проблемой Великобритании, по поводу которой лечится 50% населения, в ФРГ - 30% [Н. Bour 1984; Н. Kasper 1985]. S. Navean [1986] показал; что хроническим запором в мире страдают 37-50% населения. Данные О.Н. Минушкина [2002] показывали, что в промышленно развитых странах страдают хроническим запором 3% в молодом возрасте, 8% населения среднего возраста, 20% населения пожилого возраста.

A.M. Агавелян и соавт. [2003] полагали, что выбор метода лечение больных хроническим запором должен проводиться с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента и имеющихся у них функциональных и морфологических изменений в ободочной и прямой кишке. А.И. Иванов [2000] утверждал, что неэффективность консервативного лечения хронического запора указывает на необходимость хирургического лечения, проблема которая остается нерешенной и является актуальной в клинической медицине.

Для выявления характера изменений в толстой кишке в арсенале клиницистов имеется множество методик ее исследования. Среди них наиболее распространенными являются ирригоскопия, рентгенологическое исследование пассажа бария по толстой кишке, колоноскопия, ректороманоскопия. Все эти методы являются высоко информативными, дополняющими друг друга. Наряду с этим они имеют ряд недостатков так при проведении колоноскопии и ирриго-скопии отказ от приема пищи за день до исследования и воды в день исследования. Опорожнение толстой кишки при этих методиках должно быть тщательным, поскольку остатки каловых масс искажают картину патологического процесса и могут явиться причиной неправильной интерпритации полученных данных. Колоноскопия метод болезненный, неприятный для больного. При ир-ригоскопии пациент получает большую лучевую нагрузку. А. И. Иванов [2000] указывал что при пероральном введении бария можно изучить моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки, однако этот способ не дает достоверную информацию о длине толстой кишки, ее расположении и состоянии тонуса стенки. Указанные исследования позволяют оценить изменения со стороны слизистой оболочки толстой кишки. Определить распространение патологического процесса на мышечный слой и серозную оболочку, а также в близлежащие органы, примыкающие к толстой кишке, эти методы не позволяют.

На современном этапе появилась необходимость использования скрининг диагностики заболеваний толстой кишки, отвечающего требованиям клиницистов и в то же время не оказывающего неблагоприятного воздействия на пациента. Метод должен быть доступным, безболезненным, физиологичным, достоверным, безвредным, неинвазивным, иметь как можно меньше противопоказаний, применяться, как в детской, так и взрослой практике. Метод, который воз-

РОС НАЦИОНАЛЬНА« БИБЛИОТЕКА

«

можно применять в условиях ЦРБ - поликлинике и стационаре, а также во время проведения профосмотров. В качестве такого метода может быть использовано трансабдоминальное ультразвуковое исследование толстой кишки с наполнением ее просвета 0,9% раствором натрия хлорида. Этот метод позволяет выявить функциональные нарушения во всех отделах толстой кишки, анатомотопогра-фическое расположение ободочной кишки в брюшной полости, а также патологические изменения в стенке кишки и за ее пределами.

Цель работы: Выяснить информативность УЗИ толстой кишки в диагностике ее функциональных нарушений и органических изменений у больных хроническим запором.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику УЗИ толстой кишки при заполнении ее 0,9% раствором натрия хлорида.

2. Определить критерии оценки структуры и моторики ободочной кишки при ультразвуковом ее исследовании у лиц с условной нормой.

3. Изучить информативность УЗИ толстой кишки при различных моторно-эвакуаторных нарушениях и структурных изменениях ее стенки у больных хроническим запором.

Научная новизна:

1. Определены критерии структуры ободочной и прямой кишки и ее функционального состояния при ультразвуковом исследовании с заполнением просвета толстой кишки 0,9% раствором натрия хлорида у лиц с условной нормой.

2. Выявлены различные моторные и структурные изменения толстой кишки у больных хроническим запором в зависимости от стадии заболевания, а также сопутствующих патологических изменений в стенке ободочной и прямой кишки и окружающей ее тканей.

3. Установлены эхографические признаки аномалии развития ободочной и прямой кишки наблюдающиеся у больных при длительном отсутствии самостоятельного стула.

Практическая значимость работы.

1. Разработана методика проведения УЗИ толстой кишки с заполнением ее просвета 0,9% раствором натрия хлорида, которая может быть использована, как в условиях поликлиники, так и стационара районных и городских больницах.

2. Выяснены признаки, характеризующие изменение структуры и тонуса стенки толстой кишки, выраженность моторных нарушений в зависимости от стадии хронического запора и сопутствующих топографоанатомических и морфологических изменений ободочной кишки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод ультразвуковой диагностики с заполнением просвета толстой кишки 0,9% раствором натрия хлорида позволяет определить анатомо-топографическое расположение толстой кишки в брюшной полости, визуализировать аномалии развития толстой кишки.

2. В зависимости от тонуса кишечной стенки и характера перистальтики толстой кишки ультразвуковое исследование позволяет выявить у больных хроническим запором различные функциональные состояния толстой кишки, которое можно разделить на три типа: нормотонический, спастический, атонический.

3. По изменению толщины стенки, высоты поперечных складок и промежутков между ними /длине гаустр /, уплощению дна гаустры, перемещению каловых частиц в просвете толстой кишки можно выявить отличительные признаки для различной стадии хронического запора (компенсированная, субкомпен-сированная,декомпенсированная).

4. Ультразвуковая диагностика дает возможность визуализировать патологический процесс не только в слизистом и мышечном слоях кишечной стенки, но и серозной оболочки, а так же распространение патологического процесса в близлежащие органы брюшной полости, и наоборот из органов в кишечную стенку толстой кишки.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 1999), на совещании Алтайского отделения Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине и врачей функциональной диагностики (Барнаул, 2001), на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, 2002), на заседании научного хирургического общества (Барнаул, 2003), на первом Российском съезде колопроктологов с международным участием (Самара, 2003), на краевой научно-практической конференции врачей ультразвуковой диагностики (Барнаул, 2003), совместном заседании сотрудников кафедр общей хирургии, факультетской хирургии с курсом ФУВ, оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии, пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ (Барнаул, 2004).

Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в практику МУЗ «Залесовская ЦРБ», Алтайского краевого онкологического центра, МУЗ «Городская больница» №12 (г.Барнаул)

Издано учебно-методическое пособие «Трансабдоминальное ультразвуковое исследование толстой кишки» под редакцией заведующего кафедрой общей хирургии АГМУ д.м.н., профессора В.И. Оскреткова.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 213 страницах машинописи, иллюстрирована 26 таблицами и 39 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы (167 источников, 102 отечественных и 65 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составили результаты ультразвукового трансабдоминального исследования толстой кишки 194 пациентам, из них 160 больных страдали хроническим запором (ХЗ) и 34 пациента составили группу сравнения у которых клинически не отмечалось замедление пассажа по толстой кишке. У 160 больных основной группы на фоне длительно существующего ХЗ при обследовании были выявлены различные органические и морфологические изменения со стороны толстой кишки. Так у 8 чел. (5%) выявлен долихиколон, у 22 чел. (13,6%) - долихосигма, у 5 чел. (3,1%) - мегасигма и мегаректум, у 1 чел. (0,6%) инверсия органов брюшной полости, у 11 чел. (6,9%) - наличие опухолей толстой кишки, у 4 чел (2,5%) - воспалительные изменения стенки толстой кишки.

Кроме ультразвукового трансабдоминального исследования толстой кишки с наполнением ее просвета 0,9% раствором натрия хлорида, для подтверждения результатов этим же больным было дополнительно проведено трансабдоминальное ультразвуковое исследование толстой кишки без наполнения ее просвета, рентгенологическая ирригоскопия и эндоскопические исследования ободочной кишки. Гистологические исследования биоптатов толстой кишки проводились для верификации морфологических изменений в кишечной стенки.

Среди наблюдаемых нами 160 больных с замедлением пассажа по толстой кишке, женщины и мужчины их соотношение было 1/5. Большее число пациентов (63,2%, 101 чел ) находились в наиболее трудоспособном возрасте от 18 лет до 60 лет. В зависимости от сроков задержки самостоятельного стула, состояния больного и его работоспособности выделяли компенсированную, субком-пенсированную, декомпенсированную стадии ХЗ. К компенсированной стадии ХЗ относили пациентов (19,4%, 31 чел.), у которых задержка самостоятельного стула была не более 3-4 дней. Общее состояние оставалось удовлетворительным, работоспособность у этих больных была сохранена. С субкомпенсирован-ной стадией ХЗ было 68 чел., (42,5%) у которых продолжительность задержки самостоятельного стула была 5-10 дней. У этих больных стул был самостоятельный, больные редко прибегали к помощи слабительных средств и клизм. Позывы на акт дефекации у них были сохранены. К декомпенсированной стадии ХЗ относили больных (38,1%, 61 чел.) с задержкой самостоятельного стула продолжительностью более 10 дней. Позывы на дефекацию у них отсутствова-

ли. При длительной задержки стула имелись явления интоксикации. Для опорожнения кишечника больные пользовались очистительными клизмами. В этой стадии даже большие дозы слабительных средств были неэффективными. Отмечена прямая зависимость между стадией ХЗ и давностью заболевания. Компенсированная стадия ХЗ преимущественно наблюдалась в течении первых 10 лет заболевания у 31 пациента (19,3%), субкомпенсированная стадия ХЗ - от 11 лет до 15 лет у 68 больных (42,5%), декомпенсированная стадия ХЗ после - 15 лет от начала заболевания у 61 больного (38,1%). Клинические признаки ХЗ у всех больных возникли спонтанно. Причин, вызвавших замедление пассажа по толстой кишке, выявить не удалось. Прогрессирование ХЗ наступало вследствие различных причин, у всех пациентов их было несколько. Усиление уже имевшихся клинических признаков ХЗ возникало чаще после многократных родов у 59 больных (36,8%), при хронических заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у 58 пациентов (36,2%), реже у больных хроническими и острыми гинекологическими заболеваниями 45 чел, (28,1%), после перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости у 39 пациентов (24,3%). Больные хроническим запором помимо длительной задержки стула предъявляли различные жалобы, обусловленные как. его отсутствием, так и сопутствующими заболеваниями внутренних органов. Боли в животе беспокоили всех пациентов, они носили различный характер: постоянные, тупые, распирающие были у 66 чел. (41,3%), схваткообразные - 59 чел. (36,8%), коликообразные - 34 чел. (21,3%). Боли, ослабевающие после отхождения газов или акта дефекации, отмечались у 49 чел. (30,6%). Нередко пациентов беспокоило вздутие и чувство распирания живота, возникающие при отсутствии самостоятельного стула более 5 суток. Обычно этот симптом наблюдался у больных с субкомпенсированной и декомпенсированной стадией заболевания: С декомпенсированной стадией ХЗ уменьшение массы тела было отмечено у 2 больных (1,2%), у одного из них в течении 6 месяцев до 5,5 кг, у другого в течении полутора лет до 10 кг. Анемия выявлена у 4 больных (2,5%), у 2 больных (1,3%) с субкомпенсированной стадией и у 2 больных (1,3%) с декомпенсированной стадией ХЗ. Проявления асте-ноневротического синдрома (8 чел., 5%) больных были разнообразны: повышенная утомляемость, слабость, расстройства сна и раздражительность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сопоставление эхографических признаков неизмененной толстой кишки у группы сравнения показали, что толщина стенки толстой кишки в среднем составляла до 3,0±0,01мм. Послойность стенки неизмененной толстой кишки сохранялась. Гаустры по высоте естественных поперечных складок в среднем были 1,0±0,06 см и расстояниям между ними были равными 1,0±0,01 см и имели достоверные различия в каждом из отделов неизменной толстой кишки. Кало-

вые частицы в просвете неизмененной толстой кишки в среднем перемещались на расстояние 4,1±0,3 см и имели достоверные различия в каждом из её отделов. Тонус стенки толстой кишки определялся по изменению диаметра просвета всех отделов ободочной и прямой кишки. Измерение диаметра просвета толстой кишки в каждом отделе проводилось в поперечном и продольном сканировании, двухкратно в трех участках каждого отдела, по ходу кишки через каждые три секунды. Изменения диаметра просвета неизмененной толстой кишки не превышали 0,5 см -1,0 см, и по времени не более 2-3 секунд.

По результатам ультразвукового исследования толстой кишки с наполнением ее просвета 0,9% раствором натрия хлорида в зависимости от выявленных изменений тонуса толстой кишки обследованные нами больные ХЗ условно разделены на три группы: нормотоническим, спастическим, атоническим типами (рисунок 1).

С нормотонический тип □ спастический тип □ атонический тип |

Рисунок 1. Частота выявляемости тонуса толстой кишки у больных хроническим запором.

У 7 пациентов (4,4%), был выявлен нормотонический тип ХЗ, все были женщины, в возрасте от 54 лет до 68 лет. Показатели параметров толстой кишки у пациентов с нормотоническим типом указывают на неравномерность гау-страции во всех отделах ободочной и прямой кишки в частности по высоте естественных поперечных складок и длине гаустр в среднем более чем на 1,0±0,09 см. Утолщение кишечной стенки при нормотоническом типе у больных ХЗ встречалось во всех отделах толстой кишки, но наиболее выражено в поперечном отделе ободочной кишки до 3,5±0,02 мм, в слепой кишке и нисходящем отделе ободочной кишки до 3,4±0,02 мм. У всех пациентов отмечалось изменение эхоструктуры кишечной стенки в местах утолщения, послойность стенки исчезала, эхогенность её была повышена. Высота естественных поперечных складок превышала более чем 1,0 см. Различия длины гаустр превышали более 1,0 см. Изменения диаметра просвета толстой кишки (во всех отделах) во время перистальтики в среднем не превышало 1,0±0,5 см и по времени не более

7чел; 4%

ЭЗчел; 58%

2-3 секунд. Отмечалось уменьшение расстояния перемещения каловых частиц в просвете слепой кишки в среднем до 2,5±0,03 см и в прямой кишке 2,7±0,05 см.

ХЗ со спастическим типом выявлен у 93 пациентов (58,1%). Женщин было 79 чел. (49,4%), мужчин 14 чел. (8,6%). Среди пациентов с спастическим типом ХЗ преобладали субкомпенсированная и декомпенсированная стадии, которые наблюдались с одинаковой частотой. У 15 больных (9,3%) с компенсированной стадии ХЗ спастического типа спазмированные участки лоцировались в нисходящем отделе ободочной кишки, в сигмовидной кишке и ректосигмоидальном отделе прямой кишки. Увеличение расстояния перемещения каловых частиц в просвете толстой кишки наблюдалось в этих же отделах во время начала спазма и при его повторении. Неравномерность гаустрации визуализировалась в поперечном и нисходящем отделах ободочной кишки, а также в сигмовидной кишке. Утолщение стенки и изменение ее эхоструктуры отмечалось в нисходящем отделе и сигмовидной кишке. Эхографическими признаками, характерными для спастического типа компенсированной стадии ХЗ, были повышенный тонус кишечной стенки, усиление перистальтики, незначительное изменение и различие по высоте складок и длине гаустр. Повышенный тонус стенки толстой кишки определялся изменением диаметра просвета кишки более чем на 1 см. Во время исследования визуализировались кратковременные спазмы в толстой кишке до 10 секунд, в нисходящем отделе у 3 пациентов, (20%). В сигмовидной кишке спазмы были выявлены у 7 пациентов (46,6%), у 4 больных (26,7%) в ректосигмоидальном отделе прямой кишки. Протяженность спазмированных участков толстой кишки в среднем составляла 6±0,2 см. Во время спазма при компенсированной стадии ХЗ толстой кишки выделились характерные симптомы: «тонкой кишки на фоне толстой» у 3 больных (20%), «песочных часов» у 6 больных (40%), «частокола» у 1 больного (6,7%). Усиление перистальтики выражалось увеличением хаотично-вихревым и маятникообразным перемещением каловых частиц в просвете толстой кишки на расстояние в среднем до 5,2±0,07 см от места спазма в орто и ретроградном направлении. Высота поперечных складок с компенсированной стадией спастического типа ХЗ визуально не отличалась от высоты складок при нормотоническом типе ХЗ, если находилась в расслабленном состоянии. Во время спазма складки могли исчезать, симптом «гладкостенной трубки» выявлен у 5 больных (33,3%). Длина гаустр, в слепой кишке от 1,5 см до 2,8 см, в восходящем отделе ободочной кишки от 0,8 см до 1,9 см, в поперечном отделе от 0,7 см до 1,7 см, в нисходящем отделе от 1,0 см до 1,8 см, в сигмовидной кишке от 0,9 см до 1,8 см, в ректосигмоидальном отделе прямой кишки от 1,2 см до 2,3 см. Расстояния между складками превышало 0,5±0,3 см. Толщина стенки толстой кишки с компенсированной стадией спастического типа ХЗ была в среднем 3,4±0,05 мм. Послойность стенки сохранялась. Характерными эхографическими признаками субкомпенсиро-ванной стадии ХЗ при спастическом типе у 38 больных (24%), были удлинение

ободочной кишки, изменение диаметра просвета, изменение эхоструктуры ее стенки и выраженная неравномерность гаустрации, а также изменение тонуса, визуализируемое в виде спазмированных сегментов толстой кишки в различных её отделах. Спазмированные участки с субкомпенсированной стадией ХЗ спастического типа были длинные по протяженности, от 4,1 см до 11 см в среднем 7,6±0,2 см в нисходящем отделе у 5 чел. (13,2%), в сигмовидной кишке у 23 чел. (60,5%), в ректосигмоидальном переходе прямой кишки 10 чел. (26,3%). Время спазма от 10 секунд до 16 секунд в среднем 10±1,0 секунды. Частота повторения спазма была более 3-5 раз, за время исследования диаметр просвета толстой кишки во время спазма почти полностью перекрывался. Спазмированные участки одновременно могли лоцироваться в различных отделах толстой кишки, в нисходящем отделе ободочной кишки и сигмовидной кишке у 5 чел. (13,2%), в сигмовидной кишке и ректосигмоидальном отделе прямой кишки у 10 чел. (26,3%), в остальных случаях у 23 чел. (60,5%) в одном из отделов. Сегменты кишки находящиеся в спазмированном состоянии эхографически визуализировались в виде симптомов: «гладкостенной узкой трубки» у 14 чел. (36,8%) и «песочных часов» у 24 чел. (63,2%).

Расстояние перемещения каловых частиц во время спазма увеличивалось. Каловые частицы в просвете кишки перемещались на расстояние от 5,4 см до 10 см, в среднем 6,3±0,1 см, в разные стороны от спазмированного участка.

Кологенная форма замедления пассажа по толстой кишке наблюдалась у 18 больных (47,3%), проктогенная форма у 10 больных (26,3%), и у 10 пациентов (26,3%) с спастическим типом субкомпенсированной стадией была смешанная колопроктогенная форма ХЗ.

При спастическом типе ХЗ с декомпенсированной стадией у 40 больных (25%), визуализировались стойкие спазмы, которые по времени могли продолжаться от 17 секунд до 30 минут и более, они одновременно наблюдались в нескольких отделах или в разные периоды. У 3 больных (7,5%) спазмы визуализировались в восходящем, поперечном отделах и сигмовидной кишки одновременно, у 6 больных (15%) в разные периоды лоцировались в поперечном, в нисходящем отделе и сигмовидной кишке, у 17 больных (42,5%) одновременно в поперечном, нисходящем отделах ободочной кишки в сигмовидной и в ректо-сигмоидальном переходе, у 14 больных (17,5%) спазмы лоцировались в разное время в нисходящем отделе, сигмовидной кишке и ректосигмоидальном отделе прямой кишки.

Длина протяженности спазмированного сегмента толстой кишки отмечалась различная. В восходящем отделе длина спазмированного участка толстой кишки в среднем была до 7,1±0,03 см (рисунок 17), в поперечном и нисходящем отделах ободочной кишки, а также сигмовидной кишке длина спазмированных участков была от 9 см до 15 см (рисунок 18), в среднем 10,4±0,1 см. Протяженность спазмированного участка в ректосигмоидальном отделе прямой кишки

визуализировалась от 3,5 см до 5 см, в среднем 4,6±0,04 см. Стойкие спазмы наблюдались у 7 больных (17,5%) от 27 минут и больше в ректосигмоидальном переходе. Участки спазма эхографически визуализировались виде симптомов: «гладкостенной узкой трубки» у 15 больных (37,5%), «тонкой кишки на фоне толстой» у 11 больных (27,5%), или «песочных часов» у 14 больных (35%). Просвет толстой кишки с декомпенсированной стадией ХЗ во время спазма перекрывался почти полностью.

Каловые частицы от спазмированного участка перемещались в разные стороны на расстояние в среднем до 13 см.

Диаметр слепой кишки при спастическом типе декомпенсированной стадии ХЗ в среднем был 7,4±0,02 см, в восходящем отделе 3,9+0,1 см, диаметр просвета ободочной кишки в поперечном отделе в среднем был 2,2±0,08 см, диаметр просвета нисходящего отдела 2,5±0,09 см, в сигмовидной кишке диаметр просвета был в среднем 1,9±0,06 см и в ректосигмоидальном отделе прямой кишки диаметр 2,2±0,1 см, в ампулярном отделе прямой кишки диаметр просвета составлял 5.4±0,03 см.

Толшина стенки толстой кишки с декомпенсированной стадией была в среднем 4,9±0,02 мм во всех отделах. Эхогенность стенок была повышена, эхо-структура однородная, послойность стенки не сохранялась.

Гаустрация была неравномерная во всех отделах ободочной кишки. Высота поперечных складок в слепой кишке от 1,1 см до 3,2 см, в восходящем отделе от 1,9 см до 2,9 см, в поперечном отделе от 0,3 см до 1,0 см, в нисходящем отделе от 0,3 см до 0,6 см, у 5 больных (12,5%) отмечалось сглаженность, в сигмовидной кишке от 0,3 см до 0,6 см, у 11 больных (27,5%) складки были сглаженными, в ректосигмоидальном отделе прямой кишки высота поперечных складок у 36 больных (90%) не определялась из-за полной сглаженности. Длина гаустр была различной в слепой кишке от 1,2 см до 3,5 см, в восходящем отделе от 0,9 см до 3,5 см, в поперечном от 0,9 см до 3,6 см, в нисходящем отделе от 1,5 см до 3,8 см, в сигмовидной кишке от 0,5 см до 3,8 см, в ректосигмоидальном отделе прямой кишки от 1,5 см до 2,4 см, а в ампулярном отделе из-за отсутствия поперечных складок измерения не проводились.

Атонический тип среди 160 больных страдающих ХЗ наблюдался у 60 пациентов (37,5%). У 85% больных (51 чел.) отмечена субкомпенсированная и де-компенсированная стадия заболевания, тогда как стадия компенсации наблюдалась лишь у 15% больных (9 чел.).

При ХЗ атонического типа с компенсированной стадией у 9 больных (5,7%), длина толстой кишки не отличалась от длины неизмененной толстой кишки с нормотоническим типом. Значительное расширение диаметра просвета наблюдалось в нисходящем отделе ободочной кишки, сигмовидной кишке и ректосиг-моидальном отделе прямой кишки по сравнению от диаметра просвета этих же

отделов толстой кишки при нормотоническом и спастическом типах. Так средний диаметр просвета слепой кишки 5,8±0,03 см, в восходящем отделе ободочной кишки 4,5±0,02 см, в поперечном отделе 3,9±0,03 см нисходящего отдела был равен 3,5±0,03 см, сигмовидной кишки 3,0±0,03 см, ректосигмоидального отдела прямой кишки 3,1±0,04 см и в ампулярном отделе прямой кишки 4,5±0,03 см. Отмечалось неравномерность гаустрации, как по высоте складок, так и по промежуткам между ними (по длине гаустр). Высота складок была неравномерная, разница между самой высокой и самой низкой достигала 1 см. Высота поперечных складок с компенсированной стадией в слепой кишке была от 1,8 см до 2,8 см, в восходящем отделе от 1,3 см до 2,8 см, в поперечном от 0,5 см до 1,4 см, нисходящем отделе от 0,4 см до 0,8 см, а в сигмовидной кишке складки лоцировались сглаженными в среднем были 0,4+0,06 см, в ректосигмоидальном отделе в большинстве случаев отмечалось полная сглаженность поперечных складок. Длина гаустр с компенсированной стадией атонического типа была различная, разница расстояний между складками более чем 1 см, в слепой кишке от 1,3 см до 2,8 см, в восходящем отделе от 1,3 см до 2,5 см, в поперечном от 1,6 см до 3,6 см, в нисходящем отделе от 0,6см до 2,6 см, в сигмовидной кишке от 0,5 см до 1,6 см в ректосигмоидальном отделе прямой кишки от 0,5 см до 2,8 см. Толщина стенки при компенсированной стадии хронического запора не отличалась от неизмененной стенки при нормотоническом типе и была в среднем 3,3±0,02мм во всех отделах ободочной кишки. Послойность стенки сохранялась. Перистальтика с компенсированной стадией была вялая. Расстояние перемещения каловых частиц в просвете толстой кишки было уменьшено. В правых отделах расстояние перемещения каловых частиц не превышало 3,0±0,07 см, а в левых отделах расстояние перемещения каловых частиц в просвете кишки было в среднем 2,8±0,04 см. Тонус кишечной стенки был ослаблен, просвет толстой кишки во всех отделах изменялся не более чем на 3 мм-4 мм.

У 30 больных (18,5%) ХЗ атонического типа субкомпенсированной стадии длина толстой кишки не имела существенных отличий от длины неизмененной толстой кишки. Кишечная стенка в нескольких отделах ободочной кишки у больных с субкомпенсированной стадией ХЗ атонического типа была неравномерно утолщена до 4,0 мм-4,7 мм. Эхсструктура утолщенной стенки была однородная, послойность не визуализировалась, эхогенность была повышена.

Высота складок была неравномерная, разница между самой высокой и самой низкой складкой более чем на 1 см. Высота поперечных складок в слепой кишке была от 1,8 см до 2,8 см, в восходящем отделе от 1,3 см до 2,8 см, в поперечном от 0,5 см до 1,4 см, нисходящем отделе и сигмовидной кишке складки лоцировались сглаженными 0,3±0,06 см, в ректосигмоидальном отделе в большинстве случаев отмечалось полная сглаженность поперечных складок. Длина гаустр с субкомпенсированной стадией ХЗ атонического типа была раз-

личная, разница расстояний между складками более чем 1 см, в слепой кишке от 1,3 см до 2,8 см, в восходящем отделе от 1,3 см до 2,5 см, в поперечном от 1,6 см до 3,6 см, в нисходящем отделе от 0,6 см до 2,6 см, в сигмовидной кишке от 0,5 см до 1,6 см в ректосигмоидальном отделе прямой кишки от 0,5 см до 2,8 см. В сигмовидной кишке и ректосигмоидальном отделе прямой кишки складки были сглаженными. Гаустры теряли вогнутость наружу и визуализировались плоскими. В поперечном и нисходящем отделах ободочной кишки расстояние между складками в среднем превышало 3,0±0,2 см.

Диаметр просвета толстой кишки с атоническим типом субкомпенсирован-ной стадии ХЗ был заметно расширен во всех отделах. Средний диаметр просвета слепой кишки был 5,9±0,02 см, в восходящем отделе ободочной кишки 4,6±0,02 см, в поперечном отделе 4,0±0,02 см нисходящего отдела был равен 3,7±0,01 см, сигмовидной кишки 3,4±0,02 см, ректосигмоидального отдела прямой кишки 3,5+0,01 см и в ампулярном отделе прямой кишки 4,5±0,01 см. Тонус кишечной стенки был заметно ослаблен. Изменение диаметра просвета толстой кишки не более 2мм - Змм. Расстояние перемещения каловых частиц в просвете толстой кишки в среднем не превышало 2,5±0,02 см.

С декомпенсированной стадией ХЗ атоническим типа у 21 больного (13,1%), было характерно неравномерное утолщение стенки толстой кишки во всех отделах в среднем до 5±0,04мм. Послойность стенки в местах утолщения исчезала. Эхоструктура стенки была однородная, эхогенность повышена.

У больных с декомпенсированной стадией ХЗ атонического типа отмечалось неравномерность гаустрации. Поперечные складки лоцируемые в продольном сканировании, отличались по высоте в среднем на 1,0±0,05 см и более. Высота поперечных складок в слепой кишке была от 0,7 см до 3,0 см, в восходящем отделе от 0,5 см до 1,2 см, в поперечном от 0,2 см до 1,2 см, нисходящем отделах ободочной кишки от 0,2 см до 0,4 см. Поперечные складки были сглажены в сигмовидной кишке, высота складок в среднем не превышала 0,2±0,03 см и ректосигмоидальном отделе прямой кишки у всех больных складки были сглажены Дно гаустры визуализировалось плоским, прямым.

Протяженность гаустры (ее длина) во всех отделах была различная. В слепой кишке разница промежутков между поперечными складками колебалась от 0,5 см до 3,9 см, в восходящем отделе ободочной кишки расстояние между складками было от 0,5 см до 3,6 см, в поперечном отделе от 0,5 см до 3,9 см, в нисходящем отделе от 1,8 см до 3,8 см и в сигмовидной кишке от 1,2 см до 3,6 см, в ректосигмоидальном переходе поперечные складки не визуализиро-валсь Расстояние между складками могло превышать более 3,0±0,2 см.

Тонус кишечной стенки слабый, диаметр просвета толстой кишки изменялся в среднем не более 1 мм-2мм. Перистальтика вялая. Расстояние, на которое перемещались каловые частицы в просвете толстой кишки, было в среднем до 2,1±0,05 см, за 3 секунды.

Анализ результатов ультразвукового исследования ободочной кишки при ХЗ выявил статистически значимые различия ее параметров в зависимости от тонуса кишечной стенки и стадии заболевания. Основные параметры толстой кишки по сравнению с группой сравнения мало чем отличались лишь у больных с нормотоническим типом ХЗ. У пациентов с спастическим и атоническим типами ХЗ основные параметры толстой кишки значительно отличались своими параметрами по сравнению с группой сравнения. Основные параметры толстой кишки зависели от стадии заболевания, достигая наибольшей выраженности у пациентов с спастическим и атоническим типами субкомпенсированной и де-компенсированной стадией ХЗ. Наиболее значимые различия диаметра ободочной кишки по сравнению у пациентов группы сравнения были у больных с компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях ХЗ спастического и атонического типа. Диаметр НТК у группы сравнения во всех отделах отличался от диаметра у больных ХЗ (таблица 1).

Таблица 1

Соотношения диаметра толстой кишки при различном тонусе кишечной, стенки и стадии хронического запора (см)

Отделы ободочной и прямой кишки Неизмененная толстая к-а(п=34» Нормото нический тип (п=7) Спастический тип (п=93) Атонический тип (п=60)

компенсирован (п-15) субком-пенсир. (п=38) деком пенсир. (п=40) компенсирован (п-9) субком-пенсир. (п=30) деком пенсир. (п-21)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Сл-я кишка 5,5±0,02 5,5 ±0,02 6,2±0,02 7,2±0,8 7,4±0,02 5,8±0,03 5,9±0,02 6,0±0,02

2 Восх. отдел 4,3±0.03 4,5±0,04 4,2±0,08 4,0±0,05 3,9±0,1 4,5±0,02 4,6±0,02 4,8±0,02

3 Поп отдел 3,8±0,02 3,8±0,02 3,5±0,1 3.2±0,1 2,2±0,08 3,9±0,03 4,0±0,02 4,1 ±0,03

4 Нисх. отдел 3,3±0,02 3,6±0,04 3,0±0,23 2,1 ±0,04 2,5±0,09 3,5±0,03 3,7±0,01 3,8±0,03

5 Сигм, кишка 2,5 ±0,09 2,6±0,05 2,3 ±0,2 2ДЬ0,07 1,9±0,06 3,0±0,04 3,4±0,02 3,6±0,02

6 Рек-сиг. отдел 2,8±0,02 2,8±0,04 2,5±0,2 2,4±0,08 2,2±0,1 3,1±0,04 3,5±0,01 3,5±0,02

7 Пр к-ка 4,6±0,02 4,8±0,03 4,8±0,03 5,2±0,01 5,4±0,03 4,5±0,03 4,5±0,01 4,7±0,02

Примечание к таблице №1

1сл к-ка 2 в отд 3 п. отд 4 н. отд. 5 с. к-ка. 6 р-с отд 7 пр к-ка

Р 1-2 >0,05 >0,05 * >0,05 *

Р 2-3 * * * * >0,05

Р 2-6 * > 0,05 * * *

Р 6-7 * * * * * >0,05

Р 7-8 ♦ • * * * >0,05 *

*- достоверность различий < 0,05.

Выраженные отличия толщины стенки у больных с субкомпенсированной и декомпенсированной стадией ХЗ спастического и атонического типа отмечались от толщины стенки у пациентов группы сравнения (таблица 2).

Таблица 2

Соотношение толщины стенки толстой кишки при различном ее тонусе и стадии хронического запора (мм)

Отделы ободочной и прямой кишки Неизмененная толстая к-а(п=34) Нормою нический тип (п=7) Спастический тип (п=93) Атонический тип (п=60)

компенсирован (п=15) субком-пенсир. Сп-38) деком пенсир. (п=40) компенсирован (п=9) субком-пенсир. (п=30) деком пенсир. (п=21)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Сл-я кишка 3,0±0,01 3,4±0,02 3,3 ±0,02 3,5±0,02 4,2±0,02 3,1 ±0,06 3.6±0.()2 4,8Ю,02

2 Восх. отдел 3,1 ±0,01 3,3 ±0,04 3,4±0,01 4,2±0,02 4,7±0,03 3,2±0,04 4,0±0,02 4,9±0,03

3 Поп. отдел 3,1 ±0,02 3,5±0,02 3,2±0,04 4,4±0,02 4,9±0,03 3,3±0,03 4.2±0,02 5,0±0,02

4 Нисх. отдел 3,2±0,02 3,4±0,02 3,5±0,05 4,5±0,05 4,9±0,01 3,3±0,02 4,2±0,02 4.8±0.03

5 Сигм, кишка 3,0±0,01 33±0,04 3,4±0,05 4,6±0,03 4,9±0,02 3,2±0,02 4,3±0,03 4,9±0,02

б Рек-сиг. отдел 3,3±0,01 3,5±0,03 3,5±0,07 4,8±0,02 4,9±0,01 3,4±0,02 4,6±0,03 5.0±0,01

7 Пр к-ка 3,9±0,02 4,4±0,04 4,2±0,02 5,0±0,02 5,0±0,01 4,4±0,02 4,8±0,03 5,0±0.01

Примечание к таблице №2

1сл к-ка 2 в отд. 3 п. отд 4 н. отд 5 с. к-ка. 6 р-с отд 7 пр к-ка

Р 2-3 * * >0,05 *

Р 2-6 * + * >0,05

Р 4-5 « * ♦ >0,05

Р 4-8 * » * >0,05

Р 5-8 4 >0,05 * >0,05

•- достоверность различий < 0,05.

При всех стадиях заболевания высота естественных поперечных складок у больных ХЗ с нормотоническим, спастическим и атоническим типами существенно отличалась от высоты поперечных складок у пациентов группы сравнения, независимо от стадии заболевания (таблица 3).

Таблица 3

Соотношение высоты естественных поперечных складок толстой кишки при различном ее тонусе и стадии хронического запора (см)

Отделы оболочной и прямой кишки Неизмененная толстая к-а(п=34) Нормото нический тип (п=7) Спастический тип (п=93) Атонический тип (п=60)

компенсирован (п-15) субком-пенсир (п-38) деком пенсир (п=40) компенсирован (п=9) субком- пенсир (п-30) деком пенсир (п=21)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Сл-я кишка 1,810,01 2,1 ±0,03 2,2±0,1 2,610,08 2,910,07 2,5±0,09 1,910,08 1,710,03

-> Восх ог-чел 1,310,03 1,7±0,04 1,110,05 1,6±0,4 2,210,03 2,310,1 0,910,04 0,8±0,04

Поп отлел 1,2±0.01 1.810,03 1,0Ю,1 0,9±0,02 0,610,03 0,8±0,08 0,7±0,07 0,610,04

4 Иисх. о гдел 0,9±0.01 1,310,09 0,8±0,06 0,7±0,04 0,5±0,02 0,6±0,05 0,4±0,02 0,3±0,02

^ Сигм кишка 1,010,06 1,110,05 0,6 Ю,07 0,5±0,03 0,410,02 0,410,06 0,310,02 0,2±0,03

6 Рек-сиг. отлел 1,210,01 1,31.0,1 0,710,07 0,210,02 0,110,2 0,610,1 0,5Ю,1

7 Пр к-ка - - - - - - - -

1сл к-ка 2 в отд 3 п отл 4 н отд 5 с к-ка 6 р-с отд 7 пр к-ка

Р 5-6 * * * * >0,05 * *

Р 5-8 * * >0,05 * * * *

* - достоверность различий < 0,05.

Длина гаустр у пациентов группы сравнения и больных ХЗ независимо от стадии заболевания и функционального состояния была различной (таблица 4).

Таблица 4

Соотношение длинны гаустр толстой кишки при различном ее тонусе и стадии хронического запора (см)

Отделы оболочном и прямой кишки Неизмененная толстая к-а(п=34) 11ормото нический тип (к=7) Спастический тип (п=93) Атонический тип (п=60)

компенсирован <п=15) субком-пенсир. (п-38) деком пенсир (п=40) компенсирован (п=9) субком-пенсир (п-30) деком пенсир. (п-21)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Сл-я кишка 1,610,01 2,210,03 1,910,1 2,310,07 2,610,08 2,310,1 2,810,1 2,910,03

-> Восх ог-тол 1,5Ю,05 1,6Ю,04 1,2Ю,08 1,8Ю,04 2,5Ю,08 1,9Ю,1 2,010,1 2,310,06

1 Поп. о гдел 1,410,01 1,810,03 1.310,08 2,210,08 2,8Ю,1 2,210,2 2,510,2 3,010,04

Отделы ободочной и прямой кишки Неизмененная толстая к-а(п=34) Нормою ничсский тип (п=7) Спастический тип (п=93) Ап онический тип (п=60)

компенсирован (п=15) субком- пенсир (п=38) деком пенсир (п=40) компенсирован (п-9) субком-пенсир (п=30) деком пенсир (п=21)

1 2 3 4 5 () 7 8

4 Нисх отдел 1,1 ±0,02 2,3±0,1 1,4±0,08 1,9±0,04 2,5±0,08 1,8 ь0,2 2,6±0,1 2,7±0,2

5 Сигм кишка 1,0*0,01 1,3±0,09 1,5±0,09 2,0±0,06 2,8±0,1 1,2 ь0,1 2,4±0,3 3 0±0,2

6 Рек-сиг отдел 1,4±0,01 1,8±0,07 1,6±0,02 1,7±0,2 2,1 ±0,2 1,9=0,2 2,7±0,3

7 Пр к-ка - - - - - - - -

Примечание к таблице №4

У всех показателей достоверность различий < 0,05

Расстояние перемещения каловых частиц в просвете толстой кишки значительно отличалось у пациентов группы сравнения от расстояния перемещения каловых частиц в ее просвете у больных ХЗ со спастическим и атоническим типами и не зависело от стадии заболевания (таблица 5).

Таблица 5

Расстояние перемещения каловых частиц в просвете толстой кишки в зависимости от ее тонуса и стадии хронического запора (см)

Отделы ободочной и прямой кишки Неизмененная толстая к-а(п=34) Нормото нический тип (п=7) Спастический тип (п=93) Атонический тип (п=60)

компенсирован (п=15) субком- пенсир (п=38) деком пенсир (п=40) компенсирован (п=9) субком- пенсир (п=30) деком пенсир (п=21)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Сл-я кишка 3,9±0,02 2,5 ±0,03 4,0±0,02 3,8±0,02 3,7±0,04 3,4±0,02 2,8±0,01 2,1±0,03

2 Восх отдет 4,0±0,02 4,0±0,03 4,1 ±0,04 4,2±0,02 4,6±0,04 3,0±0,02 2,9±0,02 2,6±0,05

3 Поп отдел 3,9±0,05 3,9±0,03 6,3±0,03 6,3±0,03 7,4±0,04 3,1±0,06 2,7±0,02 2,4±0,04

4 Нисх отлет 4,3±0,02 4,1 ±0,06 6,6±0,07 6,9±0,08 7,5±0,02 2,7±0,03 2,6±0,03 2,0±0,05

5 Сигм кишка 4,2±0,02 4,2±0,03 5,9±0,09 6,4±0,04 7,4±0,03 2,9±0,04 2,5±0,03 1,8±0,05

6 Рек-сиг. отдел 3,9±0,02 2,9±0,04 5,7±0,05 4,9±0,1 5,6±0,07 2,8±0,03 2,4±0,03 1,2±0,02

7 Пр к-ка 3,8±0,01 2,7±0,05 4,2±0,05 3,5±0,01 2,8±0,02 2,5±0,03 1,6±0,02 1,1 ±0,02

Примечание к таблице №5

1сл к-ка 2 в отд 3 п отд 4 н отд 5 с к-ка 6 р-с отд 7 пр к-ка

Р 1-2 * >0,05 >0,05 * > 0,05 » *

- достоверность различий < 0,05

Таким образом, в зависимости от патологического процесса структурные изменения стенки толстой кишки, а также ее моторная функция выражались в определенных эхографических признаках, характерных для каждой стадии ХЗ.

Воспалительные и эрозивные поражения толстой кишки у больных ХЗ в большинстве случаев встречались с атоническим типом, реже с спастическим типом. У всех больных встречалась колопроктогенная форма декомпенсирован-ной стадии ХЗ.

Опухоли ободочной и прямой кишки у больных ХЗ выявлялись при всех типах (нормотоническом, спастическом, атоническом) и не зависели от стадии заболевания.

Долихоколон у больных ХЗ выявлялась при любой стадии заболевания и не зависела от тонуса стенки толстой кишки. Удлинение ободочной кишки визуализировалось преимущественно в нескольких отделах (восходящем отделе, поперечном отделе, сигмовидной кишке), это было расценено как тотальный до-лихоколон. Тотальный долихоколон в большинстве наблюдений сопровождался провисанием поперечного отдела ободочной кишки и лоцировался в печеночном углу в виде симптома «двустволки» или 8-образной формы, в селезеночном углу в виде симптома «двустволки» или в виде «лепестков пиона». У больных ХЗ с долихоколон выявлены различные типы состояния тонуса и различные стадии заболевания. У больных ХЗ удлинение одной сигмовидной кишки с образованием нескольких дополнительных петель, положение которых в брюшной полости было вариабельно в виде симптома «сотов», было расценено как долихосигма. Характер перистальтики в дополнительных петлях зависел от состояния тонуса стенки кишки и стадии заболевания. При визуализации расширения диаметра просвета сигмовидной и прямой кишки, чаще отмечался сниженный тонус кишечной стенки (атонический тип), передвижение каловых частиц было замедленно. У больных ХЗ при выявлении мегасигмы и мегаректум преобладала субкомпенсированная и декомпенсированная стадии заболевания.

Эндоскопические исследования позволили выявить наличие вторичных изменений слизистой оболочки стенки толстой кишки и подтвердить наличие воспалительных изменений и опухолевых образований, установленных транс -абдоминальным ультразвуковым исследованием толстой кишки с заполнением ее просвета 0,9% раствором натрия хлорида. Ирригоскопия и трансабдоминальное ультразвуковое исследование толстой кишки без наполнения ее просвета физиологическим раствором не дали четких признаков ее функционального состояния и пропульсивной способности, а также патологических изменений в структуре стенки толстой кишки.

выводы

1. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование толстой кишки с заполнением ее просвета 0,9% раствором натрия хлорида без использования спазмолитических препаратов во время исследования позволяет выявить у больных хроническим запором анатомо-топографическое расположение толстой кишки в брюшной полости, структурные изменения стенки ободочной кишки, её тонус и характер перистальтики.

2. Для нормотонического типа хронического запора характерно сохранение тонуса кишечной стенки с неизмененным транзитом кишечного содержимого в ободочной кишке и замедление перемещения каловых масс в просвете прямой кишки.

3. Для спастического типа хронического запора характерно повышение тонуса кишечной стенки во всех отделах толстой кишки, наличие спазмированных сегментов в одном или одновременно в нескольких отделах ободочной кишки, увеличение расстояния перемещения каловых частиц от спазмированного участка в момент спазма как в орто, так и ретроградном направлении. Продолжительность, длина спазмированного участка и степень сужения просвета ободочной и прямой кишки были более выражены при субкомпенсированной и деком-пенсированной стадиях хронического запора.

4. Для атонического типа хронического запора характерно ослабление тонуса кишечной стенки во всех отделах толстой кишки, уменьшение растоянния перемещения кишечного содержимого в ее просвете, снижение высоты естественных поперечных складок и уплощение дна гаустр выраженность, которых зависит от стадии заболевания.

5. Структурные изменения стенки толстой кишки у больных хроническим запором имеют характерные эхографические признаки дегенеративных нарушений: неравномерное утолщение кишечной стенки, потеря ее послойности с изменением эхоструктуры и эхогенности, неравномерность гаустрации, уплощение дна гаустр. При наличии воспалительных изменений в толстой кишке выявляется утолщение ее стенки более 5мм, неровность внутренних и внешних контуров. Эрозии слизистой оболочки визуализируются в виде валиков.

6. Эхографические признаки опухолевидных образований у больных хроническим запором проявляются в виде дефектов наполнения на фоне жидкости. Полипы лоцируются округлыми образованиями с четкими ровными иногда волнистыми контурами, однородной эхоструктуры средней эхогенности, редко с мелкими гиперэхогенными включениями. Эхоструктура злокачественной опухоли неоднородная, с участками пониженной, средней и повышенной эхоген-ности, без смещения в просвете кишки во время перистальтики.

7. По данным ультразвукового исследования у 21,8% больных хроническим запором выявляются аномалии анатомо-топографического расположения обо-

дочной кишки в брюшной полости в виде долихоколон, долихосигмы и мега-ректум соответственно в 5%, 13,7%, 3,1% больных не зависимо от тонуса ободочной кишки и стадии заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных хроническим запором при ультразвуковом исследовании толстой кишки с заполнением ее просвета 0,9% раствором натрия хлорида необходимо проводить оценку состояния тонуса ободочной и прямой кишки, структурных изменений их стенок, перистальтической активности различных отделов ободочной кишки и ее расположение в брюшной полости.

2. Тонус кишечной стенки следует оценивать по изменению диаметра различных отделов толстой кишки во время ее перистальтических сокращений. Изменение диаметра просвета в неизмененной ободочной и прямой кишки не должно превышать 1 см, у больных хроническим запором с нормотоническим типом изменение диаметра просвета не более 5 мм, при спастическом типе более 1 см, при атоническом типе не более 3 мм.

3. Состояние моторики ободочной кишки необходимо характеризовать по расстоянию перемещения каловых частиц в просвете различных отделов толстой кишки в зависимости от ее тонуса следует исходить из того, что расстояние перемещения каловых частиц в неизмененной толстой кишке в среднем со-стовляет 4,1 см, у больных хроническим запором с нормотоническим типом в среднем составляет 3,7 см и в прямой кишке 2,7 см, при спастическом типе от 6 см до 13 см, при атоническом типе до 3 см.

4. Структурные изменения ободочной кишки по данным ультразвукового исследования необходимо определять по толщине стенки и ее послойности (оценка слизистой оболочки, мышечного слоя, серозной оболочки). В неизмененной толстой кишке толщина стенки не должна превышать 3 мм, у больных хроническим запором при нормотоническом, спастическом и атоническом типах толщина стенки более Змм и находится в прямой зависимости от стадии заболевания. У больных хроническим запором при любом типе функционального состояния толстой кишки и в зависимости от стадии заболевания гаустрация неравномерная, разница высоты поперечных складок и длина гаустр превышает I см

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шмырин А.Н. Гидроколоноэхография (ГЭК) как метод исследования толстой кишки / А.Н. Шмырин // «Современные методы диагностики» / Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. - Барнаул, 1999.-С. 151-152.

2. Шмырин А.Н. Гидроколоноэхография / А.Н. Шмырин // «Избранные вопросы онкологии» / Материалы международной научно-практической конфе-ренции-Барнаул, 1999.- С. 157-160.

3. Шмырин А.Н. Функциональные изменения толстой кишки при исследовании методом ультразвуковой диагностики / А.Н. Шмырин // В кн. Проблемы клопроктологии. Выпуск 18.-Москва,2002.-С. 589-591.

4. Шмырин А.Н. Ультразвуковая диагностика объемных образований в толстой кишке / А.Н. Шмырин // «Актуальные проблемы колопроктологии» / Тезисы докладов конференции молодых ученых. Москва, 2002, — С. 100-101.

5. Шмырин А.Н. Ультразвуковая диагностика острых воспалительных эрозивных заболеваний прямой кишки / А.Н. Шмырин // «Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики» / Материалы дорожной научно-практической конференции. Барнаул, 2002. - С. 107.

6. Шмырин А.Н. Ультразвуковая диагностика неспецифического язвенного колита / А.Н. Шмырин // «Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики» / Материалы дорожной научно-практической конференции. Барнаул, 2002. - С. 108-109.

7. Шмырин А.Н. Ультразвуковая диагностика болезни Крона толстой кишки / А.Н. Шмырин // «Актуальные вопросы колопроктологии» / Тезисы докладов первого съезда кололпрктологов России с международным участием. Самара, 2003. - С. 477-478.

8. Шмырин А.Н. Учебно-методическое пособие «Трансабдоминальное ультразвуковое исследование толстой кишки» под редакцией заведующего кафедрой общей хирургии АГМУ д.м.н., профессора В.И. Оскреткова. Барнаул, 2003.-32 с.

Список сокращений:

Сл.к-ка—слепая кишка

B.отд. - восходящий отдел ободочной кишки

П.отд. - поперечный отдел ободочной кишки

Н.отд. — нисходящий отдел ободочной кишки

C.к-ка—сигмовидная кишка

Р-с.отд. - ректосигмоидальный отдел прямой кишки

Пр.к-ка—прямая кишка

ХЗ - хронический запор

НТК - неизмененная толстая кишка

Подписано в печать 26.05.2004 Бумага офсетная. Гарнитура Таймс Нью Роман Заказ 651. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии Некоммерческого партнерства «Аз Бука» Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД №28-51 от 22.07.1999 г. г. Барнаул, пр. Красноармейский, 98а тел. 62-91-03,62-77-25 E-mail: azbuka@rol.ru

#130 93

Заболевания толстой кишки наблюдается у значительной части пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта. По данным S. Navean [149] хронический запор является скрытой национальной проблемой Великобритании, где по поводу данной патологии лечится 50% населения, в ФРГ — 30%, в мире 3750%, в промышленно развитых странах страдают хроническим запором 3% в молодом возрасте, 8% населения среднего возраста, 20% населения пожилого возраста. A.M. Агавелян [1] считал, что проблема лечения хронического запора является в настоящее время актуальной, поскольку более трети взрослого населения страдает этой патологией, тактика лечение у больных хроническим запором должна проводиться с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. А.И. Иванов [31] указывал, что неэффективность консервативного лечения хронического запора ставит вопрос о хирургическом лечении, однако эта проблема до настоящего времени остается нерешенной и является актуальной в клинической медицине. До сих пор нет единого мнения на этиологию и патогенез хронического запора, остается различный подход к выбору метода хирургического вмешательства. По данным С.Т. Рахманова [61], у больных хроническим запором выявляются сочетания его с хирургическими заболеваниями других органов брюшной полости, которые также требуют соответствующего лечения.

Для выявления характера изменений в толстой кишке в арсенале клиницистов имеется множество методик ее исследования. Среди них наиболее распространенными являются ирригоскопия, рентгенологическое исследование пассажа бария по толстой кишке, колоноскопия, ректороманоскопия. Все эти методы являются высоко информативными, дополняющими друг друга. Наряду с этим они имеют ряд недостатков, так при проведении колоноскопии, соблюдение определенной диеты за несколько дней до обследования, прием слабительных препаратов, при проведении ирригоскопии, отказ от приема пищи за день до исследования и воды в день исследования. Опорожнение толстой кишки при этих методиках должно быть тщательным, поскольку остатки каловых масс искажают картину патологического процесса и могут явиться причиной неправильной интерпритации полученных данных. Колоноскопия метод болезненный, неприятный для больного. При ирригоскопии пациент получает большую лучевую нагрузку. А.И. Иванов [2000] указывал, что при пероральном введении бария можно изучить моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки, однако этот способ не дает достоверную информацию о всей длине толстой кишки, ее расположении и состоянии тонуса стенки. Проводиться данные методики должны в специализированных кабинетах. Указанные исследования позволяют выявить или оценить изменения со стороны слизистой оболочки толстой кишки. Определить распространение патологического процесса на мышечный слой и серозную оболочку, а также в близлежащие органы брюшной полости примыкающие к толстой кишке эти методы не позволяют.

На современном этапе появилась необходимость использования скрининг диагностики заболеваний толстой кишки, отвечающего требованиям клиницистов и в то же время не оказывающего неблагоприятного воздействия на пациента. Метод должен быть доступным, безболезненным, физиологичным, достоверным, безвредным, неинвазивным. Иметь как можно меньше противопоказаний. Применяться, как в детской, так и взрослой практике. Метод, который возможно применять в условиях ЦРБ - поликлинике и стационаре, а также во время проведения профосмотров. В качестве такого метода может быть использовано трансабдоминальное ультразвуковое исследование толстой кишки с наполнением ее просвета 0,9% раствором натрия хлорида. Этот метод позволяет выявить функциональные нарушения во всех отделах толстой кишки, а также патологические изменения, происходящие в стенке кишки и за ее пределами.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Выяснить информативность УЗИ толстой кишки в диагностике ее функциональных нарушений и органических изменений у больных хроническим запором.

ЗАДАЧИ.

1. Усовершенствовать методику УЗИ толстой кишки при заполнении ее 0,9% раствором натрия хлорида.

2. Определить критерии оценки структуры и моторики ободочной и прямой кишки при ультразвуковом ее исследовании у лиц с условной нормой.

3. Изучить информативность УЗИ толстой кишки при различных моторно-эвакуаторных нарушениях и структурных изменениях ее стенки у больных хроническим запором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена на базе Залесовской ЦРБ под руководством доктора медицинских наук, профессора В.И. Оскреткова. В основу работы положены результаты ультразвукового исследования толстой кишки без заполнения и с заполнением ее просвета 0,9% раствором натрия хлорида 160 больным хроническим запором у которых имелись нарушения моторной функции толстой кишки, иногда сочетанными с органическими изменениями ее стенки. Для подтверждения результатов ультразвукового исследования толстой кишки были проведены дополнительные методы исследования: 35 больным дополнительно была проведена ректороманоскопия, 19 больным колоноскопия, 38 больным ирригоскопия

Больные состояли под наблюдением участковых терапевтов поликлинического звена, а также находились на стационарном лечении в Залесовской ЦРБ.

34 человека, прошедшие ультразвуковое исследование толстой кишки, у которых отсутствовали жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта -составили группу сравнения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определены критерии структуры ободочной и прямой кишки и ее функционального состояния при ультразвуковом исследовании с заполнением просвета толстой кишки 0,9% раствором натрия хлорида у лиц с условной нормой.

2. Выявлены различные моторные и структурные изменения толстой кишки у больных хроническим запором в зависимости от стадии заболевания, а также сопутствующих патологических изменений в стенке ободочной и прямой кишки и окружающей ее тканей.

3. Установлены эхографические признаки аномалии развития ободочной и прямой кишки наблюдающиеся у больных при длительном отсутствии самостоятельного стула.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Разработана методика проведения УЗИ толстой кишки с заполнением ее просвета 0,9% раствором натрия хлорида, которая может быть использована, как в условиях поликлиники, так и стационара районных и городских больницах.

2. Выяснены признаки, характеризующие изменение структуры и тонуса стенки толстой кишки, выраженность моторных нарушений в зависимости от стадии хронического запора, а так же сопутствующих топографоанатомических и морфологических изменений ободочной кишки.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСИТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

1. В зависимости от тонуса кишечной стенки и характера перистальтики толстой кишки ультразвуковое исследование позволяет выявить у больных хроническим запором различные функциональные состояния толстой кишки, которое можно разделить на три типа: нормотонический, спастический, атонический.

2. По изменению толщины стенки, высоты поперечных складок и промежутков между ними /длине гаустр /, уплощению дна гаустры, перемещению каловых частиц в просвете ободочной и прямой кишки можно выявить отличительные признаки для различной стадии хронического запора компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная), коло или проктогеннную форму замедления транзита кишечного содержимого.

3. Метод ультразвуковой диагностики с заполнением просвета толстой кишки 0,9% раствором натрия хлорида позволяет определить анатомо-топографическое расположение ободочной кишки в брюшной полости, визуализировать аномалии развития толстой кишки.

4. Ультразвуковая диагностика дает возможность визуализировать патологический процесс не только в слизистом и мышечном слоях кишечной стенки, но и серозной оболочки, а также распространение патологического процесса в близлежащие ткани брюшной полости.

выводы

1. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование толстой кишки с заполнением ее просвета 0,9% раствором натрия хлорида без использования спазмолитических препаратов во время исследования позволяет выявить у больных хроническим запором анатомо-топографическое расположение толстой кишки в брюшной полости, структурные изменения стенки ободочной кишки, её тонус и характер перистальтики.

2. Для нормотонического типа хронического запора характерно сохранение тонуса кишечной стенки с неизмененным транзитом кишечного содержимого в ободочной кишке и замедление перемещения каловых масс в просвете прямой кишки.

3. Для спастического типа хронического запора характерно повышение тонуса кишечной стенки во всех отделах толстой кишки, наличие спазмированных сегментов в одном или одновременно в нескольких отделах ободочной и прямой кишки, увеличение расстояния перемещения каловых частиц от спазмированного участка в момент спазма как в орто, так и ретроградном направлении. Продолжительность, длина спазмированного участка и степень сужения просвета ободочной кишки были более выражены при субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях хронического запора.

4. Для атонического типа хронического запора характерно ослабление тонуса кишечной стенки во всех отделах толстой кишки, уменьшение растоянния перемещения кишечного содержимого в ее просвете, снижение высоты естественных поперечных складок и уплощение дна гаустр выраженность, которых зависит от стадии заболевания.

5. Структурные изменения стенки толстой кишки у больных хроническим запором имеют характерные эхографические признаки дегенеративных нарушений: неравномерное утолщение кишечной стенки, потеря ее послойности с изменением эхоструктуры и эхогенности, неравномерность гаустрации, уплощение дна гаустр. При наличии воспалительных изменений в толстой кишке выявляется утолщение ее стенки более 5мм, неровность внутренних и внешних контуров. Эрозии слизистой оболочки визуализируются в виде валиков.

6. Эхографические признаки опухолевидных образований у больных хроническим запором проявляются в виде дефектов наполнения на фоне жидкости. Полипы лоцируются округлыми образованиями с четкими ровными иногда волнистыми контурами, однородной эхоструктуры средней эхогенности, редко с мелкими гиперэхогенными включениями. Эхоструктура злокачественной опухоли неоднородная, с участками пониженной, средней и повышенной эхогенности, без смещения в просвете кишки во время перистальтики.

7. По данным ультразвукового исследования у 21,8% больных хроническим запором выявляются аномалии анатомо-топографического расположения ободочной и прямой кишки в брюшной полости в виде долихоколон, долихосигмы и мегаректум соответственно в 5%, 13,7%, 3,1% больных не зависимо от тонуса толсой кишки и стадии заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных хроническим запором при ультразвуковом исследовании толстой кишки с заполнением ее просвета 0,9% раствором натрия хлорида необходимо проводить оценку состояния тонуса ободочной и прямой кишки, структурных изменений их стенок, перистальтической активности различных отделов ободочной кишки и её расположение в брюшной полости.

2. Тонус кишечной стенки следует оценивать по изменению диаметра различных отделов толстой кишки во время ее перистальтических сокращений. Изменение диаметра просвета в неизмененной ободочной и прямой кишке не должно превышать 1см, у больных хроническим запором с нормотоническим типом изменение диаметра просвета не более 5мм, при спастическом типе более 1см, при атоническом типе не более Змм.

3. Состояние моторики ободочной кишки необходимо характеризовать по расстоянию перемещения каловых частиц в просвете различных отделов толстой кишки в зависимости от ее тонуса следует исходить из того, что расстояние перемещения каловых частиц в неизмененной толстой кишке в среднем состовляет 4,1см, у больных хроническим запором с нормотоническим типом в среднем составляет 3,7см и в прямой кишке 2.7см, при спастическом типе от 6см до 13см, при атоническом типе до Зсм.

4. Структурные изменения ободочной и прямой кишки по данным ультразвукового исследования необходимо определять по толщине стенки и ее послойности (оценка слизистой оболочки, мышечного слоя, серозной оболочки). В неизмененной толстой кишке толщина стенки не должна превышать Змм, у больных хроническим запором при нормотоническом, спастическом и атоническом типах толщина стенки более Змм и находится в прямой зависимости от стадии заболевания. У больных хроническим запором при любом типе функционального состояния толстой кишки и в зависимости от стадии заболевания гаустрация неравномерная, разница высоты поперечных складок и длина гаустр превышает 1см.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Шмырин А.Н. Гидроколоноэхография (ГЭК) как метод исследования толстой кишки // «Современные методы диагностики» Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. - Барнаул, 1999.- С. 151-152.

2. Шмырин А.Н. Гидроколоноэхография // «Избранные вопросы онкологии» Материалы международной научно-практической конференции.- Барнаул, 1999.-С. 157-160.

3. Шмырин А.Н. Функциональные изменения толстой кишки при исследовании методом ультразвуковой диагностики // В кн. «Проблемы клопроктологии». Выпуск 18. - Москва, 2002.- С. 589 - 591.

4. Шмырин А.Н. Ультразвуковая диагностика объемных образований в толстой кишке // «Актуальные проблемы колопроктологии» Тезисы докладов конференции молодых ученых. Москва, 2002, - С. 100-101.

5. Шмырин А.Н. Ультразвуковая диагностика острых воспалительных эрозивных заболеваний прямой кишки // «Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики» Материалы дорожной научно-практической конференции. Барнаул, 2002. - С. 107.

6. Шмырин А.Н. Ультразвуковая диагностика неспецифического язвенного колита // «Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики». Материалы дорожной научно-практической конференции. Барнаул, 2002. - С. 108-109.

7. Шмырин А.Н. Ультразвуковая диагностика болезни Крона толстой кишки // «Актуальные вопросы колопроктологии» Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием. Самара, 2003. - С. 477-478.

8. Шмырин А.Н. Учебно-методическое пособие «Трансабдоминальное ультразвуковое исследование толстой кишки» под редакцией заведующего кафедрой общей хирургии АГМУ д.м.н., профессора В.И. Оскреткова. Барнаул, 2003.- 32с.