Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Совершенствование лечебно-профилактических мероприятий при вибрационной патологии в сочетании с метаболическим синдромом

На правах рукописи

КРЫЛОВА ИННА ВЛАДИМИРОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.00 50 - Медицина труда

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003071271

Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф Ф Эрисмана Роспотребнадзора»

Научные руководители доктор медицинских наук Сааркоппель Людмила Мейнхардовна доктор медицинских наук Соболевская Ольга Владимировна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Новичкова Надежда Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор Любченко Полина Николаевна

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная Медицинская академия им И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится » 2007 г в ^^ часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208 107.01 при ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им Ф Ф Эрисмана Роспотребнадзора» по адресу. 141000, Московская область, г. Мытищи, ул Семашко, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им Ф Ф Эрисмана

Автореферат разослан « ^/^^ггЛ^ 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор ^Шушкова Т С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Сохранение и укрепление здоровья работающего населения, составляющего основу экономического благополучия общества, является одной из приоритетных проблем отечественного здравоохранения Определяющую роль в формировании профессионального здоровья, наряду с факторами окружающей среды, образа жизни, играют условия труда (А И Потапов, 20032006, Г Г Онищенко, 2002-2005).

Неблагоприятное воздействие факторов рабочей среды наиболее выражено на предприятиях угольной промышленности, цветной и черной металлургии, энергетического и тяжелого машиностроения В структуре профессиональной заболеваемости работников этих отраслей стабильно ведущее место занимают заболевания, связанные с воздействием физических факторов - 38,6%, на долю вибрационной патологии приходится 17% (НФ Измеров, 2006)

Превышение предельно допустимого уровня вибрации, особенно в комплексе с другими неблагоприятными факторами рабочей среды, способствует развитию метаболической недостаточности, являющейся патогенетической основой формирования профессионально обусловленной соматической патологии (Т. М Сухаревская с соавт., 1990, 2000, О И Гоголева с соавт, 2000, В А Панков, 2002, Л М.Сааркоппель, 2005)

В современных исследованиях большое внимание уделяется изучению метаболического синдрома, представляющего собой комплекс обменных нарушений, патогенетически связанных между собой и ускоряющих развитие атеросклеротических сосудистых заболеваний - абдоминальное ожирение, повышение артериального давления, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия (Е И Чазов, 1992, Р. Г Оганов, 1993, С А Шальнова, 2005) Имеются данные, указывающие на формирование метаболического синдрома у горнорабочих при воздействии факторов производственной среды (Ю Ю Горблянский, Е А Евстрагова, 2004, О Ю Кузьмина, 2006, В А Кирьяков, 2006)

Тем не менее, несмотря на многочисленные исследования по различным аспектам развития, лечения и профилактики вибрационной болезни и метаболического синдрома, данных по

изучению клинико-диагностических особенностей их сочетания в настоящее время недостаточно Важным направлением представляется разработка лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития и раннее выявление метаболического синдрома и его компонентов у лиц, работающих в контакте с производственной вибрацией

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования, выполненного в рамках отраслевых программ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005 гг) и «Гигиеническая безопасность России проблемы и пути обеспечения» (2006-2010 гг)

Цель исследования, научное обоснование комплекса лечебно-профилактических мероприятий при вибрационной патологии в сочетании с метаболическим синдромом

Задачи исследования:

1. Определить гигиенические факторы рабочей среды, оказывающие приоритетное влияние на здоровье рабочих виброопасных профессий горнодобывающей промышленности и машиностроения

2. Изучить особенности сочетанной и сопутствующей патологии, определить частоту и варианты течения метаболического синдрома при воздействии локальной и общей вибрации

3. Установить этиологическую долю комплекса производственных факторов в развитии метаболического синдрома и определить возрастно-стажевые группы риска в зависимости от характера воздействующей вибрации.

4. Оценить клинико-функциональные и лабораторные особенности вибрационной болезни в сочетании с метаболическим синдром

5. Обосновать комплекс мероприятий по совершенствованию профилактики и лечения вибрационной патологии при метаболическом синдроме, оценить его эффективность

Научная новизна исследований.

Впервые установлено влияние факторов рабочей среды и определена этиологическая доля в формировании метаболического

синдрома у рабочих, контактирующих с локальной и общей вибрацией.

Установлены сроки формирования, варианты клинического течения метаболического синдрома у рабочих виброопасных профессий в зависимости от характера воздействующей вибрации.

Расширены представления об особенностях клинико-функциональных проявлений и диагностики вибрационной патологии, протекающей на фоне метаболического синдрома

^ Научно обоснован дифференцированный подход к проведению лечебно-профилактических мероприятий у рабочих виброопасных профессий с учетом имеющихся метаболических нарушений

Практическая значимость работы:

Результаты исследования легли в основу разработки методических подходов к диагностике и лечению сочетанной патологии у рабочих виброопасных профессий, апробированных в клинической практике

Материалы проведенных исследований нашли отражение в пособиях для врачей «Критерии оценки степени тяжести вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации», Москва, 2002 (Утверждено секцией "Гигиена" Ученого совета Минздрава России, Протокол №3 от 14 01 2004 г)., «Лечение и профилактика профессиональных заболеваний у подземных рабочих горнодобывающих предприятий», Москва, 2004 (Утверждено секцией "Гигиена" Ученого совета Минздрава России, Протокол №5 от 10 11 2004 г)

Основные положения, выносимые на защиту:

Этиологическая доля комплекса факторов рабочей среды в развитии метаболического синдрома у лиц виброопасных профессий горнодобывающей промышленности и машиностроения

- Клинико-функциональные особенности вибрационной патологии в сочетании с метаболическим синдромом в зависимости от длительности и характера воздействия вибрационного фактора

- Эффективность дифференцированного подхода к лечебно-профилактическим мероприятиям, направленным на оптимизацию периферической гемодинамики, иннервации и метаболических

нарушений при вибрационной болезни, сочетающейся с метаболическим синдромом

Апробация материалов исследования:

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на II Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Ростов-на-Дону, 2006), Всероссийских форумах «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2006, 2007), 12-ти Всероссийских научно-практических конференциях (2002-2007 гг), в том числе «Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения в регионах России» (Москва, 2003), «Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения» (Нижний Новгород, 2004), «Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых» (Москва, 2005), «Гигиенические проблемы оптимизации окружающей среды и охраны здоровья населения» (Самара, 2006)

Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции Федерального научного центра гигиены им Ф Ф Эрисмана 23 марта 2007 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ в центральной печати и сборниках научных трудов

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания, объектов, объемов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов Работа иллюстрирована /2Г рисунками, содержит таблиц и приложение Список литературы содержит ¿х- 7 с источника, из них /ГУ отечественных и иностранных

авторов

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленных задач в клинике Федерального научного центра гигиены им. Ф Ф. Эрисмана обследованы 116 рабочих горнодобывающих предприягий и машиностроительных

заводов, подвергающихся в процессе труда воздействию комплекса факторов рабочей среды, приоритетным из которых является общая и локальная вибрация

Из числа обследованных 43,9% составляли горнорабочие горнометаллургического комбината «Норильский никель» и шахты им Губкина Белгородской области, 23,3% - Михайловского горнообогатительного комбината Рабочие механосборочных и лшейно-механических цехов машиностроительных заводов (ОАО «Метровагонмаш», Чеховский завод энергетического машиностроения и Балашихинский литейно-механический завод) составляли 32,8%

Возраст обследованных варьировал от 32 до 63 лет (средний возраст - 49,1 ±0,3 6 года), стаж работы в контакте с вибрацией - от 7 до 38 лет (в среднем - 21,9±0,34 года)

Для оценки особенностей формирования метаболического синдрома и вибрационной патологии рабочие были разделены на две группы В I группу вошли 72 рабочих, имеющих контакт в процессе трудовой деятельности с локальной вибрацией проходчики (47,2%), обрубщики литья (23,6%), шлифовщики (6,9%), чистильщики металла (13,9%), слесари механосборочных работ (8,4%) Во II группу входили 44 человека, подвергавшихся приоритетному воздействию общей вибрации бурильщики шпуров (38,6 %), машинисты буровых установок (15,9 %) и экскаваторщики (45,5%) В каждой обследуемой группе были выделены клинические подгруппы А - с наличием метаболического синдрома и В - без метаболических нарушений для изучения клшшко-фуикциональных особенностей течения вибрационной патологии при метаболическом синдроме

Определение относительного риска и этиологической доли производственных факторов в развитии метаболического синдрома проведено на основании данных ретроспективного анализа 50 историй болезни мужчин в возрасте от 45 до 60 лет (средний возраст 48,4±0,42 года), не контактирующих с неблагоприятными факторами рабочей среды

В рабаге использован комплекс гигиенических, антропометрических, клинико-функциональных и лабораторно-диагностических методов исследования (табл 1)

Таблица 1

Объем, объекты и методы исследования

Объекты Виды исследования Объем

исследования (количество исследований)

1.Гнгиеническая оценка условий и

Работники виброопасных характера труда: определение уровней

профессий исследуемых вибрации, шума, параметров микроклимата.

предприятии оценка тяжести труда и напряженности,

определение концентрации пыли и вредных 696

- рудники, шахты и веществ химической природы

карьеры горнодобывающих

2.Клиннческие методы

предприятий, Анамнестические данные. 116

- механосборочные и наследственность, характер питания,

литейно-механические вредные привычки, двигательная

цеха машиностроительных активность

заводов Антропометрические методы измерение роста, веса, окружности талии расчет индекса массы тела 928

Оценка соматического и невроюгического 232

статуса

Консультации специалистов •терапевт •окулист 116 116 76

•эндокринолог

Лабораторно-диагностические и

функциональные методы.

•Общий анализ крови 235

•Биохимический анализ крови 1086

• Определение показателей гемостаза 1267

• Иммунологическое исследование крови 116

•Холодовая проба 112

•РВГ конечностей 297

•ЭНМГ конечностей 297

• Суточное мониторирование АД 82

Ретроспективный анализ историй 50

болезни с целью верификации

метаболического синдрома и его

компонентов

Гигиенические исследования и оценка условий труда на изучаемых предприятиях выполнены с использованием данных

Центров Госсанэпиднадзора в соответствии с действующими нормативно- методическими документами

- СН 2 2.4/2 1 8 566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий»,

-СН 2 2 4/2 1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки»,

-СанПиН 2 2 4/2 1 8 540-96 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работ»,

-СанПин 2 2 4 548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений»,

- ГН 2 2.5 1313-03 «Предельно-допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны» от 30 04 03 №76,

-Р 2.2 2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса Критерии и классификация условий труда» от 29 07 2005 г

Оценка состояния здоровья рабочих включала ретроспективный анализ заболеваемости за последний 5-летний период по данным статотчетности медсанчастей (МСЧ) обследуемых предприятий

Выявление метаболических нарушений и клинико-функциональных особенностей течения вибрационной патологии в сочетании с метаболическим синдромом базировалось на проведении широкого спектра клинических исследований. Диагностика метаболического синдрома у рабочих виброопасных профессий основывалось на дефинициях Международной федерации диабета (2005)

При сборе анамнеза выяснялись жалобы, наследственная предрасположенность к ожирению, сахарному диабету 2 типа, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, особенности образа жизни (курение, употребление алкоголя), пищевые привычки, физическая активность.

Антропометрические методы включали измерение роста, веса, окружности талии (ОТ), рассчитывался индекс массы тела по формуле: ИМТ= Масса тела (в кг) / {Рост (м)}2

Измерение артериального давления (АД) проводилось аускультативным методом, суточное мониторирование АД (СМАД) - с использованием прибора HOLTER WIN АВРМ, США

Состояние периферической гемодинамики и проводящей функции периферических нервов оценивалось по показателям холодовой пробы,

реовазографии на НейроРеокартогрофе-01 МБН (6-ти канальный), стимуляционной электронейромиографии на нейромиографе 2 «МБН»

Лабораторно-диагностические методы исследования включали, гематологические - изучение показателей периферической крови методом электронно-импульсного подсчета кровяных клеток с помощью гематологического анализатора ВР-2100, биохимические -определение общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), триглицеридов, индекса атерогенности, уровня глюкозы крови, пероральный глюкозо-толерантный тест по общепризнанным методикам, оценка системы гемостаза -определение уровня фибриногена, протромбинового индекса, тромбинового времени, активировашюго частичного тромбо-пластинового времени (АЧТВ), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), фибринолитической активности, Д-димеров с использованием наборов фирмы НПО «РЕМАМ» Общества больных гемофилией ГНЦ РАМН, г Москва, иммунологические - определение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови путем латекс-агглютинации

Лечебно-профилактические мероприятия включали базисную медикаментозную терапию вибрационной болезни

(сосудорасширяющие препараты - агапурин, трентал или никошпан и витамины - никотиновая кислота, витамины группы В) и метаболического синдрома (гипотензивные препараты - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, пролонгированные антагонисты кальция, диуретики, дезагреганты, сахароснижающие препараты), а также оздоровительный комплекс (диетотерапия, дозированная ходьба, лечебная гимнастика, физиотерапия)

Эффективность лечения оценивалась по данным неврологического обследования - динамике субъективных и объективных симптомов, результатам антропометрических измерений (ОТ, ИМТ), систолическому и диастолическому артериальному давлению, биохимическим показателям, результатам реовазографии и стимуляционной электромиографии

Обработка данных проводилась современными статистическими методами с использованием пакета программ Microsoft Office (Excel, Word) в среде Windows ХР Для определения значимости влияния факторов риска в формировании

метаболического синдрома рассчитывался относительный риск, отношение шансов и этиологическая доля Значимость различий показателей в сравниваемых группах оценивалась по критерию Стьюдента 0)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ условий труда на изучаемых предприятиях показал, что в процессе трудовой деятельности рабочие подвергаются воздействию комплекса неблагоприятных факторов рабочей среды, ведущим из которых является шумо-вибрационный, достигающий максимальной интенсивности на рудниках Норильского региона, литейно-механичсских цехов Чеховского завода энергетического машиностроения и Балашихинского литейно-механического завода (класс вредности 3.2-3 4) (табл 2) Менее выраженное воздействие шумо-вибрационного фактора отмечается у рабочих шахты им Губкина, Михайловского ГОКа и механосборочных цехов машиностроительных заводов (класс 3 1-3 2)

Проходчики, обрубщики, чистильщики металла, шлифовщики и слесари механосборочных работ контактируют с локальной вибрацией, превышающей ПДУ на 2-12дБ Время контакта составляет от 10 до 45% рабочей смены Бурильщики, машинисты буровых станков и машинисты экскаваторов в течение 20-80% рабочего времени подвергаются воздействию общей вибрации, превышающей ПДУ на 1-13 дБ

Таблица 2

Гигиеническая оценка производственных факторов

Предприятие Класс вредности и опасности по Р 2 2 2006-05

Вибрация Пыль Шум Тяжесть труда Микроклимат

Подземные рудники и шахты 3.1 -3.3 3.1 3.3 2-3.2 3.1-3.3

Открытые горные разработки 3.1-3.2 2-3.1 2-3.1 2 2-3.2

Механосборочные цеха 3.1-3.2 2-3.2 3.3 2 2

Литейно-механические цеха 3.3-3.4 3.1 3.2-3.3 3.2 2

В комплексе производственных факторов изучаемых профессиональных групп выделяется, кроме того, воздействие промышленного аэрозоля от допустимого до 3 2 класса, неблагоприятного микроклимата до 3 3 класса и физические нагрузки, не превышающие по своим параметрам 3.2 класс вредности и опасности

Анализ профессиональной заболеваемости, проведенный на основе сведений МСЧ обследуемых предприятий, свидетельствует о превалировании вибрационной болезни (более 50%) в структуре профессиональной патологии, что существенно выше среднероссийских показателей (около 17% всех хронических профессиональных заболеваний) и подтверждает приоритетность вибрационного фактора в формировании профессионального здоровья изучаемого контингента

Клиническое обследование рабочих выявило сопоставимые распределения по клиническим проявлениям вибрационного воздействия в обеих группах начальные проявления (признаки воздействия вибрации и I стадия вибрационной болезни) у 30,5% I группы и 36,4% II группы, умеренные проявления имелись у 55,6% и 50,0%, выраженные проявления вибрационной болезни - у 13,9% и 13,6 % рабочих соответственно Наиболее распространенным симптомокомплексом вибрационной патологии являлась вегетативно-сенсорная полиневропагия конечностей, отмеченная у 86,1% рабочих I группы и 75,0% II группы

Состояние здоровья обследованных рабочих характеризовалось значительной распространенностью сочетанной и сопутствующей патологии, в структуре которой 63,1% составлял метаболический синдром Метаболический синдром в I группе встречался с частотой 58,3%, во II группе - 52,3 %, что было выше, чем в сопоставимой по возрасту и полу группе, не контактирующей с вредными факторами рабочей среды (43,3 %) Следовательно, этиологическая доля производственных факторов при воздействии локальной вибрации составляет 25,9%, у контактирующих с общей вибрацией -17,1%, что сопоставимо с вкладом других общепринятых факторов риска развития метаболического синдрома (рис. 1)

В обеих обследованных группах рабочих по мере увеличения стажа работы отмечено возрастание частоты метаболического

синдрома. Группы риска составили рабочие в возрасте 40-49 лет и со стажем 11-20 лет, контактирующие с локальной вибрацией, и в возрасте 50-59 лет и со стажем 21-30 лет, подвергающиеся воздействию общей вибрации.

Курение

Нерациональное питание Гиподинамия Локальная вибрация Наследственность Общая вибрация Употребление алкоголя

Рис. 1. Этиологическая доля факторов риска формирования метаболического синдрома

Абдоминальное ожирение, являющееся облигатным признаком метаболического синдрома, сочетаюсь с артериальной гипертонией у 65,3 % работающих в контакте с локальной вибрацией и у 65,9 % рабочих, подвергающихся воздействию общей вибрации. При этом в обеих группах в большинстве случаев отмечалась мягкая артериальная гипертония.

Уровни средних значений показателей липидотранспортной системы крови в обеих группах указывали на повышение общего холестерина, ХС-ЛПНП, триглицеридов, более выраженное у лиц подвергающихся воздействию общей вибрации (р<0,05) (табл.З),

Полученные результаты свидетельствуют о высокой степени риска развития метаболического синдрома у рабочих виброопасных профессий и согласуются с данными авторов, указывающих на формирование атерогенной дислипидемии при воздействии вибрации (Л. А. Данилевская,2001; Е. В. Корзенева, 2003; А. В. Жеглова, 2003, 2005; Е. В, Фадеева, 2005).

Нарушение толерантности к глюкозе отмечалось у 15,3% рабочих, контактирующих с локальной вибрацией, и 18,2% обследуемых, подвергающихся воздействию общей вибрации. Сахарный диабет 2 типа диагностирован у 6,9% и 11,4%

соответственно. Средние уровни г;локозы, определяемые в венозной крови, не превышали 5,5 ммоль/л в обеих группах.

Таблица 3

Средние значения показателей липидного обмена и глюкозы крови у рабочих виброопасных профессий

Показатели I группа(п=72) II группа (п=44)

Общий холестерин, (3,3-5,2) ммоль/л 5,8±0,07 6,0б±0,11*

ХС- лпнп, (<3,5) ммоль/л 3,7±0,06 4,1±0,10*

хс-лпвп, (0,9-),9) ммоль/л 1,1 ±0,02 1,1 ±0,03

Тригл ицериды, (0,45-1,86) ммоль/л 1,8±0,05 1,6±0,06*

Индекс атероген-ности, менее 3 ед. 4,2x0,09 4,5±0,12*

Глюкоза, (4,0-6,1) ммоль/л 5,5±0,0б 5,5±0,08

11 статистически значимые различия показателей (р<0,05)

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует, что среди компонентов метаболического синдрома у рабочих ! группы чаще (в 61,9% случаев) диагностировалось сочетание абдоминального ожирения, артериальной гипертонии и нарушения липидного обмена (2 клинический вариант течения). У работающих в условиях воздействия общей вибрации абдоминальное ожирение, гипертоническая болезнь и дислипидемия сочетались с нарушением углеводного обмена в 56,5% случаев (1 и 3 варианты )(рис,2).

И группа

I группа

0% 20% 40% 60% 80% 100'/»

С 1 вариант □ 2 варнак л ШЗ вариант

Рис. 2. Распределение клинических вариантов метаболического синдрома в I и II группах обследованных

!

Субъективные проявления вибрационной патологии (боль, онемение в конечностях), подтверждаемые объективными симптомами (цианоз, гипотермия и гипергидроз) были достоверно более частыми в подгруппах рабочих с метаболическим синдромом (21,8-52,3%) по сравнению с В-подгруппами (14,2-38,1%) (р<0,05)

Особенности состояния периферического кровообращения у рабочих, имеющих метаболический синдром, характеризовались более существенным изменением показателей региональной гемодинамики увеличением максимальной скорости периода быстрого наполнения, характеризующей тонус крупных сосудов (от 1,49±0,04 Ом/с до 1,6±0,07 Ом/с); ростом средней скорости периода медленного наполнения, оценивающей тонус артерий мелкого и среднего калибра (от 0,99±0,04 Ом/с до 1,0±0,04 Ом/с) и возрастанием амплитуды систолической волны, отражающей уровень кровенаполнения сосудов (от 0,1±0,005 Ом до 0,13±0,01 Ом) (табл 4)

Таблица 4

Изменения показателей периферического кровообращения верхних конечностей в подгруппах обследуемых

Показатель I группа II группа

А подгруппа В подгруппа А подгруппа В подгруппа

Систолическая амплитуда,Ом 0,13±0,01* 0,078±0,02 0,1 ±0,005* ** 0,08±0,005

Максимальная скорость, Ом/с 1,6±0,07* 1,38±0,08 1,49±0,04* 1,36±0,05

Средняя скорость, Ом/с 1,0±0,04* 0,84±0,05 0,99±0,04* 0,81±0,05

Межамплитудный коэффициент инцизуры, % 48,8±1,33 50,8± 1,72 50,2±1,84* 42,0±1,5

Межамплитудный (ооффициент диастолы, % 56,8±1,25 57,8± 1,78 57,2±1,8* 52,5±1,47

* - показатели, достоверно отнимающиеся в подгруппах каждой группы (р<0,05),

** - показатели, достоверно отличающиеся в подгруппах с метаболическим синдромом

(р<0,05)

Выявленные изменения периферической гемодинамики имели большую выраженность у рабочих I группы (р<0,05), что

подтверждает данные, указывающие на непосредственное повреждающее воздействие локальной вибрации на периферические сосуды (Е В Корзенева, 2003, И Ф Костюк, В.А Капустник, 2004, Е Н Яньшина, П Н Любченко, 2004). .

При электронейромиографическом исследовании верхних конечностей у рабочих отмечалось достоверное увеличение резидуальной латентности (от 3,08±0,06 мс до 3,7±0,12 мс), замедление скорости распространения возбуждения (СРВ) по двигательным аксонам (49,74±0,48 м/с до 48,7±0,43 м/с) и снижение СРВ по сенсорным аксонам (от 41,01±0,45 м/с до 38,5±0,62 м/с) в А-подгруппах, что свидетельствует об усугубляющем влиянии метаболических нарушений на течение полиневропатии конечностей, в основе которой лежат демиелинизирующие процессы в нервных волокнах (табл 5)

Таблица 5

Изменения показателей иннервации верхних конечностей в подгруппах обследуемых

Показатель 1-я группа П-я группа

А подгруппа В подгруппа А подгруппа В подгруппа

Амплитуда М-ответа, мВ 5,98±0,18 6,58±0,16 5,1±0,18* ** 6,4±0,2

СРВ по моторным аксонам, м/с 49,74±0,48* 51,14+0,48 48,7±0,43* 51,8±0,42

Резидуальная латептпость, мс 3,08А0,06* 2,92±0,05 3,7±0,12* ** 3,0±0,07

Амплитуда ПД, мкВ 11,21±0,47 12,36±0,61 10,3±0,42* 11,7*0,55

СРВ по сенсорным аксонам, м/с 41,01±0,45* 42,40±0,48 38,5±0,62+ ** 42.9i0.45

Амплитуда ВКСП, мкВ 136,82± 6,13* 118,38± 5,26 185,1±0,005* ** 130,8±4,38

Латентностъ ВКСП, мс 1,0±0,005* 1,8±0,03 1,13±0,03* ** 1,20±0,03

* - показатели, достоверно отличающиеся в подгруппах каждой группы (р<0,05), ** - показатели, достоверно отличающиеся в подгруппах с метаболическим синдромом (р<0,05)

Изменение амплитуды М-ответа, резидуальной латентности и СРВ по сенсорным аксонам достоверно имели большую выраженность у рабочих II группы, что обусловлено особенностями действия общей низкочастотной вибрации на опорно-двигательный аппарат и проводящую функцию периферических нервов,

подтверждаемыми литературными данными {Р.В.Борисенкова, 2001; B.C. Рукавишников, В.К. Колесов, 2004).

Изменения к л и н и к о - л аб орато р н ых показателей при вибрационной болезни в сочетании с метаболическим синдромом характеризовались специфическими нарушениями липидного и углеводного обмена, достоверно более выраженными у рабочих, контактирующих с общей вибрацией: повышением общего холестерина от 5,8±0,09 ммоль/л до 6,5±0,17 ммоль/л; ХС-ЛПНП от 3,7±0,08 ммоль/л до 4,5±0,15 ммоль/л; триглицеридов до 2,0±0,05 ммоль/л; индекса атерогенности от 4,3±0,11 ед. до 5,5±0,08 ед; повышением глюкозы крови до 6,1±0,11 ммоль/л (рис.3).

IA IB ИА ИВ

□ ХС-ЛПНП, ммоль/л ЁЭ Три глицерины, ммоль/л ■ Глюкоза, ммоль/л

Рис.3. Биохимические показатели крови в подгруппах обследуемых

Исследование гемореологических показателей крови у рабочих виброопасных профессий с метаболическим синдромом выявило увеличение протромбинового индекса до 103,1%, укорочение тромбинового времени до 15,07±0,21сек., увеличение концентрации РФМК от 4,6±0,13-10~2 г/л до 5,1±0,22 -Ю-2 г/л и Д-димеров -продуктов конечного распада фибрина - до 0,54±0,05 мг/л, что указывало на активацию процессов свертываемости крови и угнетение фибринолиза при метаболических нарушениях (рис 4).

■ РФМК, -ИРг/л 1А )В ПА НВ

Ш Тромбиновие время, сек. Д-димеры, мг/мл

Рис. 4. Показатели г ем «стала в обследуемых подгруппах

Выявленные клинико-функциональные особенности сочетания вибрационной болезни и метаболического синдрома, убедительно свидетельствуют об усугублении течения профессиональной патологий. Специфичные для метаболического синдрома изменения лигшдного, углеводного обмена и системы гемостаза при воздействии производственных факторов повышают риск развития атеросклеротических изменений. Установленные закономерности диктуют необходимость дифференцированного подхода к профилактике и лечению вибрационной патологии при сочетании ее с метаболическими нарушениями.

В цепях совершенствования лечебно-профилактических мероприятий разработан комплекс, направленный как на коррекцию периферической гемодинамики и иннервации, так и на оптимизацию обменных процессов с применением лекарственных и немедикаментозных средств.

В результате комплексного лечения, включающего базовую терапию вибрационной болезни (препараты, улучшающие периферическую гемодинамику, витамины группы В, физиотерапию), коррекцию метаболических нарушений (диетотерапия, повышение двигательной активности, мотивации к здоровому образу жизни, медикаментозная терапия артериальной гипертонии, нарушений лигшдного обмена и гемостаза), наблюдалась достоверная положительная динамика субъективных и объективных показателей у 82,6% обследованных.

Оптимизация антропометрических показателей проявлялась в уменьшении обхвата талии с 97,3 и103,2 см до 95,2 и100,4 см; ИМТ с 27,59 и 30,1 до 26,3 и28,7 в I и II группах соответственно ( р<0,05)

Достоверно уменьшились средние показатели систолического (с 145,7-155,0 мм рт.ст до 132,6-134,5 мм ртст) и диастолического артериального давления (с 89,4-89,4 мм рт ст до 82,6-83,7 мм рт ст) (Р<0,05)

Снижение уровня общего холестерина до 5,08-5,5 ммоль/л и индекса атерогенности до 3,5-4,0 достоверно ниже исходных показателей (5,8-6,5 ммоль/л и 4,3-5,5 соответственно) указывает на улучшение липидотранспортной функции крови У работающих в контакте с общей вибрацией нормализовались значения триглицеридов (1,7±0,04 ммоль/л) и глюкозы крови (5,6±0,08 ммоль/л)

Динамика показателей гемостаза характеризовалась снижением значений протромбинового индекса до 97,3-100,1% и Д-димеров до 0,2 мг/л в обеих группах наблюдения

На фоне комплексного лечения вибрационной болезни и метаболического синдрома отмечалась оптимизация показателей периферической гемодинамики повышение систолической амплитуды в обеих группах больных (до 0,23 Ом в I группе и 0,19 Ом во II группе) и снижение межамплитудных коэффициентов инцизуры до 41,7 и диастолы до 50,3 во II группе (р<0,05)

Проведенные исследования позволили научно обосновать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на снижение риска формирования вибрационной патологии и метаболического синдрома у рабочих виброопасных профессий Алгоритм гигиенического и лечебно-профилактического воздействия основан на выявлении немодифицируемых и модифицируемых факторов риска, их стратификации с целью формирования групп риска и проведения мероприятий по раннему выявлению и коррекции вибрационной патологии и метаболического синдрома Значимая роль придается дифференцированному подходу к профилактике, лечению и реабилитации заболеваний с учетом особенностей их сочетанного течения (рис 5)

Концепция факторов риска метаболического синдрома

Немодифицируемые факторы риска1

возраст, пол, генотип,

настедственная

предрасположенность

Модифицируемые факторы риска производственная среда (условия труда, тяжесть труда, режим труда), образ жизни (питание, физическая активность, вредные привычки, стресс), биологические факторы риска (ожирение, гипертония, дистипидемия, гипергликемия, тромботические и фибринолитические состояния, повышение уровня СРБ)

Стратификация

факторов риска

Формирование групп риска

Медико-профилактические мероприятия

•Оптимизация

условий труда,

•Регламентация

режима работы,

•Применение СИЗ,

•Здоровое питание,

•Рационализация

физической

активности,

•Отказ от курения,

•Ограничение

стрессовых

ситуаций,

•Психологическая

разгрузка

Лечебно-диагностические мероприятия 'Профотбор и ПМО, •Диагностика вибрационной патологии вибротестирование, холодовая проба, РВГ и ЭНМГ конечностей рентгенография кистей,

•Диагностика компонентов метаболического синдрома

-антропометрические методики (измерение ОТ, роста, веса, расчет ИМТ),

- б/х анализ крови (липидный спектр, глюкоза крови, пероральный ГТТ (по показаниям),

-контроль АД суточное АД

мониторирование, •Консультация окулиста, невролога, терапевта, эндокринолога

чн:

Лечебно-реабилитационные мероприятия •Базовая терапия вибрационной болезни (сосудорасширяющие препараты витамины

противовоспалительные средства), •Физиолечение (йодобромные ванны, упьтрафонофорез с ксантиноловой эмульсией на воротниковую зону шеи, озокерит по типу «высоких перчаток», озонотерапия •Диетотерапия,

•Адекватный двигательный режим, •Медикаментозная терапия метаболических нарушений

-гипотензивные препараты (ИАПФ антагонисты рецепторов ангиотензина II, агонисты имидазолиновых рецепторов) -гипопипидеыические препараты (статины, фибраты), -сахароснижающие препараты (бигуаниды глитазоны, акарбоза) -антиагреганты, антикоагулянты, низкомолекулярные гепарины -препараты нормализующие массу тела (орпистат сибутрамин)

Оценка эффективности лечебно- профилактических мероприятий

Улучшение состояния здоровья

Рис.5. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий при вибрационной патологии в сочетании с метаболическим

синдромом

ВЫВОДЫ

1 Условия труда на предприятиях горнорудной промышленности и машиностроения характеризуются комплексом неблагоприятных факторов рабочей среды, шумо-вибрационного, микроклиматического, пылевого, тяжести труда. Ведущим профессиональным фактором риска для здоровья рабочих является воздействие локальной (класс 3 2-3 4) и общей вибрации (класс 3 13.2), что обусловливает значимую долю вибрационной болезни (более 50%) в структуре профессиональной заболеваемости данного контингента

2 Состояние здоровья обследованных рабочих виброопасных профессий характеризовалось значительной распространенностью сочетанной и сопутствующей патологии - 88,7 %, в структуре которой преобладал метаболический синдром - 63,1 % У рабочих, контактирующих с локальной вибрацией, в 61,9% случаев формируется абдоминальное ожирение с артериальной гипертонией и нарушениями липидного обмена Для работающих в условиях воздействия общей вибрации в 56,5% свойственно абдоминальное ожирение, гипертоническая болезнь, дислипидемия в сочетании с нарушением толерантности к глюкозе.

3 Группу риска формирования метаболического синдрома составляют рабочие контактирующие с локальной вибрацией в возрасте 40-49 лет и со стажем 11-20 лет, с общей вибрацией - 50-59 лет со стажем 21-30 лег Этиологическая доля производственных факторов в развитии метаболического синдрома при воздействии локальной вибрации - 25,9%, при воздействии общей вибрации-17,1%

4 Клинико-функциональные особенности вибрационной патологии в сочетании с метаболическим синдромом обусловлены более высоким уровнем сосудистого тонуса (максимальная скорость периода быстрого наполнения - до 1,6 Ом/с, средняя скорость периода медленного наполнения - до 1,0 Ом/с) и кровенаполнения (амплитуда систолической волны до 0,13 Ом), а также усилением изменений проводящей функции периферических нервов увеличением резидуальной латентности (до 3,7 мс), снижением СРВ по двигательным (до 48,7 м/с) и сенсорным аксонам (до 38,5 м/с) по сравнению с группой рабочих без метаболического синдрома (р<0,05)

5 Наличие метаболического синдрома у рабочих с вибрационной болезнью сопряжено с изменениями клинико-лабораторных показателей повышением значений общего холестерина до 6,5 ммоль/л, ХС-ЛПНП до 4,5 ммоль/л, триглицеридов до 2,0 ммоль/л, индекса атсрогенности до 5,5, повышением глюкозы крови до 6,1 ммоль/л, укорочением тромбинового времени до 15,07 сек; увеличением концентрации РФМК до 5,1 10"2 г/л и Д-димеров до 0,54 мг/л, свидетельствующими о нарушении липидного, углеводного обмена, активации процессов свертываемости крови и угнетении фибринолиза

6. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий для рабочих виброопасных профессий с риском формирования метаболического синдрома, основанный на стратификации факторов риска и включающий, наряду с мерами первичной и вторичной профилактики вибрационной патологии, дифференцированный подход к методам коррекции метаболических нарушений, направлен на предотвращение развития метаболического синдрома, повышение эффективности лечения и профилактики вибрационной патологии, сохранение профессионального здоровья Дифференцированный подход, повышая эффективность комплексного лечения, способствовал оптимизации клинико-функциональных показателей у 82,6% обследованных

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Русских Е. В., Крылова И В Применение фототерапии в комплексном лечении больных вибрационной болезнью и артериальной гипертонией // Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения регионов России Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф Эрисмапа - Вып 5 -Самара, 2002.-Ч.1 - С.375-378

2. Жеглова А. В., Крылова И В. Комплексное лечение вибрационной болезни у рабочих горнодобывающей промышленности // Вопросы обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России- Научные труды ФНЦГ им Ф.Ф Эрисмана. - Вып.6. -Воронеж,2002 -С.264-266.

3. Кирьяков В А, Жеглова А В, Крылова И В Совершенствование методов профилактики и лечения вибрационной болезни у горнорабочих Крайнего Севера // Госсанэпидслужбе России 80 лет реальность и перспективы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Москва, 2002 -Ч 2-С92-95.

4. Жеглова А В., Богатырева И А., И А Крылова И В Совершенствование методов профилактики вибрационной патологии у рабочих машиностроения // Гигиеническая наука и практика в решении вопросов обеспечения санэпидбла1 ополучия населения в центральных регионах России Научные труды ФНЦГ им Ф Ф Эрисмана.-Вып 8 - Липецк, 2003 -С288-291

5. Жеглова А В, Крылова И. В, Никитина Г В Методы профилактики и лечения вибрационной болезни у горнорабочих // Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения в регионах России. Научные труды ФНЦГ им. Ф Ф Эрисмана -Вып.9.-Москва, 2003 - С 222-224

6. Кирьяков В А, Никитина Г В , Крылова И В Состояние периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата у рабочих горнорудной промышленности // Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения Научные труды ФНЦГ им Ф Ф Эрисмана-Вып. 14 - Н Новгород, 2004 - С 245-248

7. Кирьяков В А, Крылова И. В, Никитина Г В Дифференциально-диагностические аспекты лечения сочетанных форм вибрационной болезни // Научные подходы к решению региональных гигиенических проблем сохранения здоровья человека Научные труды ФНЦГ им Ф Ф.Эрисмана-Вып. 15-Липецк, 2005 -С.197-199

8. Крылова И В Метаболические аспекты вибрационной болезни // Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых Материалы научно-практической конференции - Москва, 2005 -С 7780

9. Крылова ИВ, Никитина Г В Диагностические аспекты вибрационной болезни с метаболическим синдромом // Материалы II Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России». -Москва, 2006 - С 84-85.

10. Кирьяков В А, Крылова И В Изменение метаболических показателей при вибрационной болезни // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепление здоровья военнослужащих и населения Научные труды ФНЦГ им Ф Ф Эрисмана - Вып 16 - Н Новгород, 2006 - С 170-172

11. Кирьяков В А, Крылова ИВ Состояние периферической нервной системы у горнорабочих с вибрационной болезнью и метаболическим синдромом // Гигиенические проблемы оптимизации окружающей среды и охраны здоровья населения- Научные труды ФНЦГ им Ф.Ф Эрисмана -Вып 17 - Самара, 2006 - С. 182-185

12. Крылова И.В, Никитина Г В Диагностические маркеры вибрационной болезни с метаболическим синдромом // Материалы 2 Всероссийского съезда врачей-профпатологов - г Ростов-на-Дону, 2006-С 180-182

13. Крылова И В , Никитина Г В , Сааркоппель JI.M Особенности комплексного лечения осложненных форм вибрационной болезни // Гигиеническая безопасность и здоровье городского и сельского населения Научные труды ФНЦГ им Ф.Ф. Эрисмана- Вып 18-Саратов, 2006-С 192-195

14. Крылова И В , Никитина Г В , Сухова А В Диагностические критерии вибрационной болезни, сочетающейся с метаболическим синдромом // Гигиеническая безопасность и здоровье городского и сельского населения Научные труды ФНЦГ им ФФ Эрисмана-Вып 18 - Саратов, 2006 -С 195-198.

15. Крылова И В Диагностика и лечение метаболических нарушений при вибрационной болезни // Материалы III Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» -Москва, 2007 - С 164-165

Отпечатано в полном соответствии с качеством представленного оригинал-макета Подписано в печать 12 04 2007 Формат 60x90 1/16 Бумага 80 г/м2 Ризографня Уел печ л 1,5 Тираж 100 зкз Заказ №219

Издательство Московского государственного университета леса 141005, Мытищи-5, Московская обл , 1-ая Институтская, 1, МГУЛ E-mail i7dat@mgul ас ni