Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Нейрофизиологические особенности профессиональной полиневропатии, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации

На правах рукописи

/?4

НУРБАЕВА Динара Жаслановна

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ СОЧЕТАННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ЛОКАЛЬНОЙ И ОБЩЕЙ ВИБРАЦИИ

14.02.04 - медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ОКТ 2013

Иркутск-2013 005536192

005536192

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Восточно-Сибирский научный центр экологии человека» Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Лахман Олег Леонидович

Научный консультант:

доктор медицинских наук Катаманова Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Лемешевская Елизавета Петровна

(Заведующая кафедрой гигиены труда и гигиены питания ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ)

доктор медицинских наук,

профессор Семенихин Виктор Андреевич

(Заведующий центром профпатологии, заведующий кафедрой профпатологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, ведущий специалист по профпатологии в Кемеровской области)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится чХ^ 013 г. в «_» часов на заседании диссертаци-

онного совета ДМ001.038.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН по адресу: 664025, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Кулеш Дмитрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема вибрационной болезни (ВБ) и профессиональных полиневропатий сохраняет медико-социальную значимость в связи со значительным удельным весом в структуре профессиональной заболеваемости и высокой их распространенностью (Измеров Н.Ф., 2003; Рукавишников B.C., 2012). Вследствие изменения инфраструктуры промышленного комплекса и условий труда за счет сокращения численности виброопасных рабочих мест и времени экспозиции вибрации, изменения частотного спектра со смещением в более низкий диапазон, снижения уровней воздействующей вибрации, наметилась тенденция к сокращению вновь диагностируемых случаев вибрационной болезни при одновременной тенденции к росту профессиональных заболеваний, относимых к воздействию физических факторов (Лагутина Г.Н., 2006).

Уровни воздействия вредных факторов у водителей большегрузной техники соответствуют или незначительно превышают допустимые, но при длительном стаже работы оказывают повреждающее действие на нервную систему (Суворов Г.Д., 2000). Вибрационная болезнь является полисиндромным заболеванием и характеризуется большим разнообразием патогенетических механизмов, задействованных при развитии болезни. Клинические проявления вибрационной болезни и профессиональной полиневропатии стойкие, имеют тенденцию к прогрессированию, часто приводят к утрате трудоспособности и инвалидности больных (Бабанов С. А., 2010). Известно, что при ВБ страдает афферентная проводящая система, при нарушении которой основным клиническим проявлением заболевания является полиневропатия конечностей. Из лабораторных методов, позволяющих подтвердить полиневропатию, наиболее информативными признаны электронейромиография и биопсия нервов (Артамонова В.Г., 2004). Исследование состояния проводящих центральных и периферических путей проводят с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) в сопоставлении с клиническими проявлениями и оценкой различных видов чувствительности (Murata R., 1997). В работах ряда авторов (Панков В.А., 2002; Лахман О.Л., 2008) отмечается, что при воздействии локальной вибрации, в первую очередь, возникают нервно-сосудистые расстройства со стороны верхних конечностей, проявляющиеся в нарушении регуляции тонуса сосудов, снижается температура кожи, поверхностная чувствительность, изменяются показатели альгезиметрии. При профессиональной полиневропатии конечностей от воздействия локальной и общей вибрации в процесс вовлекаются и нижние конечности. Исследования некоторых авторов позволили установить, что при ВБ от воздействия локальной вибрации расстройства чувствительности носят диффузный характер, в патологический процесс вовлекаются также нижние конечности (Герасименко О.Н., 2001; Картапольцева Н.В., 2008).

История совершенствования диагностики, лечения вибрационной болезни и профессиональных полиневропатий идет по пути раскрытия патогенетических закономерностей и механизмов, особенно тех, которые определяют стойкость и прогредиентность данной патологии. Кроме повреждения периферического отдела нервной системы при воздействии вибрации страдают и центральные отделы. Афферентные импульсы, идущие с периферии, вызывают рефлекторные ответные реакции со стороны нейронов спинного мозга, симпатических ганглиев, ретикулярной формации и высших отделов мозга, в том числе вегетативно-сосудистых центров (Измеров Н.Ф., 1996; Артамоно-

ва В.Г., 1999; Суворов ГЛ., 2000; Воробьева Е.В., 2009). Под влиянием афферентных импульсов в центральных отделах нервной системы происходит перестройка, результатом которой является «иная посылка обратных импульсов на периферию». При длительном воздействии неблагоприятного фактора возникают очаги застойного возбуждения или патологически усиленного возбуждения с последующим формированием патологиче-скихдетерминант и патологических функциональных систем (Крыжановский Г.Н., 1988, 2001). Исследования по топографическому картированию биоэлектрической активности головного мозга с использованием метода трехмерной локализации источника потенциалов скальповой ЭЭГ показали наличие патологических очагов в глубинных отделах головного мозга при ВБ от воздействия локальной вибрации (Лахман О.Л., 2009). До сих пор остаются недостаточно изученными особенности пространственной ориентации биоэлектрической активности мозга при профессиональной полиневропатии конечностей, обусловленной воздействием локальной и общей вибрации.

Несмотря на большой арсенал диагностических методов выявления полиневропатии, нет четких критериев диагностики донозологических проявлений заболевания и степени выраженности профессиональной полиневропатии конечностей, обусловленной воздействием локальной и общей вибрации. Кроме того, остаются недостаточно раскрытыми механизмы формирования патологии центральной и периферической нервной системы.

К настоящему времени разработано большое количество различных медикаментозных и немедикаментозных методов лечения и реабилитации профессиональных полиневропатий на основе представления о ее патогенезе (Аверин В.А., 2001; Ки-рьяков В .А., 2002; Образцова Р.Г., 2001).

Наряду с совершенствованием медикаментозной терапии, наблюдается тенденция к коррекции широко используемых в лечении больных с вибрационной патологией физиотерапевтических комплексов, поскольку рядом исследователей отмечаются существенные различия в их эффективности (Алексеев А.Н., 1999; Рудый С.С., Ком-лева Л.М., 2000; Куницын И.В., 2000; Чудинова O.A. и др., 2000).

Для решения задач, направленных на усовершенствование методов лечения профессиональной полиневропатии, представляет интерес изучение влияния методики комплексного воздействия физическими, природными факторами и лекарственной терапией.

Цель исследования

Выявить нейрофизиологические особенности формирования профессиональной полиневропатии конечностей, обусловленной сочетанньш воздействием локальной и общей вибрации, для обоснования критериев ее диагностики и методов комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние периферической нервной системы при сочетанном воздействии локальной и общей вибрации.

2. Изучить биоэлектрическую активность головного мозга при профессиональной полиневропатии, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации.

3. Обосновать нейрофизиологические критерии диагностики и прогрессирова-ния профессиональной полиневропатии, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации.

4. Внедрить и оценить эффективность методов комплексной терапии профессиональной полиневропатии, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации.

Научная новизна

Установлено, что у пациентов с профессиональной полиневропатией конечностей, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, имеются нарушения проведения афферентного импульса по центральному и периферическому пути, с увеличением латентности ранних и поздних компонентов вызванного ответа, а при ВБ от воздействия локальной вибрации выявлено увеличение латентных периодов ранних компонентов сомато-сенсорных вызванных потенциалов (ССВП).

Доказано, что при профессиональной полиневропатии, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, выявляется преимущественно демиелинизирующий тип поражения сенсорных и моторных аксонов на нижних конечностях, а на верхних конечностях - локальное демиелинизирующее поражение локтевого нерва на уровне локтевого сгиба. При воздействии только локальной вибрации демиелинизирующие изменения отмечаются в дистальных отделах сенсорных и моторных аксонов верхних конечностей, а на нижних конечностях наблюдается снижение скорости проведения импульса по сенсорным волокнам.

Впервые установлено, что для больных с профессиональной полиневропатией конечностей, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, характерен дезорганизованный, низкоамплитудный тип ЭЭГ с нарушением регулярности, частотно-пространственной и амплитудной инверсией а-ритма, дисфункцией коры больших полушарий, стволовых и диэнцефальных структур мозга.

Установлено, что при профессиональной полиневропатии конечностей, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, вовлечение в патологический процесс стволовых отделов мозга является признаком его прогредиентности.

Установлены общие признаки поражения структур головного мозга при воздействии только локальной вибрации, сочетанном воздействии локальной и общей вибрации - дисфункция таламических образований и отличительные признаки при профессиональной полиневропатии конечностей, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации - более обширное вовлечение в патологический процесс коры головного мозга с нарушением таламо-гипоталамических отделов.

Впервые установлено, что для ранних проявлений профессиональной полиневропатии, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, характерно снижение вибрационной чувствительности на дистальных отделах ног и скуловой кости, снижение амплитуды и увеличение латентности слуховых вызванных потенциалов, снижение амплитуды зрительных вызванных потенциалов.

Впервые разработана методика диагностики степени выраженности профессиональной полиневропатии, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, включающая в себя оценку показателей скорости прохождения импульса по дистальному отделу локтевого нерва, резидуальной латентности,

сенсорной скорости проведения импульса по большеберцовому нерву, показателей альгезиметрии и вибрационной чувствительности, а также индекса а-ритма и латент-ности зрительного вызванного потенциала (Р200).

Впервые дана оценка клинической эффективности с улучшением клинических и нейрофизиологических показателей при применении электрофореза с органно-мине-ральными салфетками в комплексном лечении пациентов с профессиональной полиневропатией, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации.

Практическая значимость

Результаты исследования послужили основой для разработки способа диагностики степени выраженности профессиональной полиневропатии конечностей от воздействия общей и локальной вибрации (патент на изобретение № 2486863 от 10.07.2013 г.), методических рекомендаций «Нейрофизиологические методы диагностики при профессиональных полиневропатиях от воздействия вибрации и физических нагрузок», разработки и утверждения региональных стандартов по оказанию медицинской помощи больным с вибрационной болезнью от локальной вибрации и профессиональной полиневропатией от воздействия комплекса неблагоприятных факторов(№ 100мпр/ги 100мпр/дот 12.08.2011 г.), подготовлено пособие для врачей «Клиника, диагностика, лечение профессиональных полиневропатий от воздействия вибрации и физического перенапряжения». Апробирована эффективная методика физиотерапевтического лечения профессиональной полиневропатии, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, для дальнейшего внедрения в практическую деятельность врачей-профпатологов.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику следующих медицинских учреждений: в клинике Ангарского и Бурятского филиалов ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН, в профпатологическом отделении МБУЗ ГКБ № 9 г. Иркутска, ГУЗ «Краевая больница №3» Забайкальского края, ФГБУЗ ЦМСЧ-28 ФМБА России.

Полученные данные используются в педагогическом процессе на кафедре про-фпатологии и гигиены Иркутской ГМАПО и учебно-образовательном центре ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенностями изменений сенсорных систем организма при сочетанием воздействии локальной и общей вибрации являются: аксоналыю-демиелинизирующее поражение нервов конечностей с нарушением проведения импульса по центральным и периферическим афферентным путям; нарушение показателей пространственной организации электроэнцефалограммы с вовлечением коры, стволовых и диэнцефаль-ных структур мозга.

2. Критериями ранней диагностики профессиональной полиневропатии, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, являются: снижение вибрационной чувствительности надистальных отделах ноги скуловой кости, снижение амплитуды и увеличение латентности слуховых вызванных потенциалов, снижение амплитуды зрительных вызванных потенциалов.

3. Основными нейрофизиологическими критериями, характеризующими степень выраженности профессиональной полиневропатии конечностей, обусловленной со-четанным воздействием локальной и общей вибрации, являются скорость прохождения импульса по дистальному отделу локтевого нерва, резидуальная латентность, сенсорная скорость проведения импульса по болынеберцовому нерву, показатели альгезиметрии на пальцах кисти и стопы, вибрационной чувствительности на кисти, индекс а-ритма, латентность зрительного вызванного потенциала.

4. Применение электрофореза с органно-минеральными салфетками в комплексном лечении пациентов с профессиональной полиневропатией, обусловленной воздействием локальной и общей вибрации, оказывает положительный терапевтический эффект со стороны клинических и нейрофизиологических показателей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Ростов-на-Дону, 2006); 26 сессии общего собрания СО РАМН (Новосибирск, 2007); межрегиональном семинаре по профпатоло-гии (Ангарск, 2010,2011,2012, 2013); IX и XI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2010,2012); V научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицины труда и промышленной экологии» (Донецк, 2011); II международно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» (Санкт-Петербург, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получен патент на изобретение, изданы методические рекомендации, пособие для врачей.

Личное участие автора осуществлялось на этапах планирования, организации и проведения комплексных самостоятельных медицинских исследований; в формулировке цели и задач работы, проведении анализа, обобщении и обсуждении результатов, подготовке публикаций.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах печатного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 210 работ: 182 на русском и 28 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 33 таблицами.

Диссертация выполнена по основному плану НИР Ангарского филиала ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН № 022 - «Формирование ответных реакций организма при воздействии физических факторов: механизмы, закономерности развития (экспериментально-клиническое исследование)» (номер государственной регистрации № 01200960988).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования 130 лиц мужского пола, правши, разделенных на 4 группы. Первую группу составили 30 пациентов с длительным стажем работы в контакте с локальной и общей вибрацией, без установленного профессионального заболевания, средний стаж 12,2 ± 2,1 лет, средний возраст 46,0 ± 3,4 лет. По профессии это машинисты буровых станков, водители большегрузного и гусеничного автотранспорта. Вторую группу составили 30 больных с профессиональной полиневропатией конечностей, обусловленной воздействием локальной и общей вибрации. Средний стаж работы по профессии составил 20,0 ± 4,2 года. Средний возраст в группе

составил 45,9 ± 3,5 лет. По профессии это водители большегрузного и гусеничного автотранспорта, машинисты буровых станков. В третью группу (сравнения) вошли 40 больных с установленным диагнозом вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации. По профессии это были проходчики, горнорабочие очистного забоя (ГРОЗ), сборщики-клепальщики. Возраст обследуемых лиц в этой группе составил 44,6 ± 2,6 лет. Средний стаж работы во вредных условиях труда 16,1 ± 0,7 лет. Четвертую группу составили 30 здоровых лиц, не испытывающих воздействие вышеуказанных профессиональных факторов. Средний возраст обследуемых в данной группе 41,2 ± 1,2 лет. Все пациенты были лицами мужского пола, правши и сопоставимы по возрасту, р> 0,05.

При углубленном обследовании пациентов использован комплекс нейро-физио-логических методов диагностики.

Альгезиметрия осуществлялась с помощью альгезиметра АВ-65. Показателем болевого порога служила глубина прокола кожи иглой альгезиметра (в мм), достаточная для появления ощущения легкой боли. Паллестезиометрия проводилась с помощью «ВибротестераМБН» фирмы «Научно-медицинская фирмаМБН» (г. Москва). Участки исследования: скуловая кость, грудина, локтевой отросток, концевая фаланга второго пальца правой кисти, бугорок большеберцовой кости, внутренняя лодыжка, первый палец стопы. Проведено по 130 исследований в каждой точке.

Стимуляционная электронейромиография с тестированием чувствительных и двигательных волокон смешанных нервов верхних и нижних конечностей и регистрацией соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) проводилась по общепринятой методике (Бадалян Л.О., 1986), с помощью электронейромиографа «Нейро-ЭМГ-Микро» фирмы «Нейрософт» (г. Иваново). При проведении исследования определялся моторный компонент: амплитуда М-ответа, скорость проведения импульса в дисталь-ном (локоть - запястье) и проксимальном (подмышечная впадина - локоть) отделах нервного ствола, а также на участке «локоть — нижняя треть плеча» на верхних конечностях. На нижних конечностях определялась амплитуда максимального М-ответа, скорость проведения импульса в дистальном отделе. Также вычислялось значение проксимально-дистального коэффициента (ПДК); время резидуальной латентности; сенсорный компонент оценивался по амплитуде сенсорного ответа (ACO) и скорости проведения импульса на дистальных участках обследуемых нервов.

Проводилась регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов при стимуляции правого срединного нерва в области запястья. Вызванные потенциалы регистрировались с точки Эрба, с шейного отдела спинного мозга (остистый отросток VII шейного позвонка) и со скальпа (точки Срс, Cpi, согласно схеме 10-20 %). Из показателей оценивались: латентности N9, N13, N20, межпиковые интервалы (N9-N13, N11-N13, N13-N20 (Гнездицкий В.В., 1997).

Компьютерная ЭЭГ с топографическим картированием электроактивности мозга осуществлялась на компьютерном многофункциональном комплексе для исследования ЭЭГ и ВП «Нейрон-Спектр-4», ООО «Нейрософт», Россия по стандартной методике (Зенков Л.Р., 2001) с регистрацией длиннолатентных слуховых и зрительных вызванных потенциалов (Гнездицкий В.В., 1997). Проведено 130 исследований.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистического пакета «Statistica for Windows v. 6 Ru» на персональном компьютере. Для выявления информативных признаков диагностики использовался дискриминантный анализ.

Кластерный анализ (англ. Data Clustering) использовался для разделения совокупности объектов на однородные группы (кластеры или классы).

Работа не ущемляет права и не подвергает опасности благополучия обследованных работающих в соответствии с требованиями биомедицинской этики, предъявляемыми Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000) и Приказом МЗ РФ № 266 (от 19.06.2003). Исследования выполнены с информированного согласия пациентов в Ангарском филиале ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН. Аттестат аккредитации испытательной лаборатории № ГСЭН. RU. ЦОА. 149, зарегистрированный в Государственном реестре № РОСС. RU.0001.510164 от 26.10.2011 г., Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ФС-38-01-001674 от 30.11.2012 г. Все использованное оборудование имеет регистрационные удостоверения Федеральной службы Росздравнадзора.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были изучены жалобы пациентов обследованных групп. Пациенты I—III групп предъявляли схожие жалобы на боли в конечностях, различного характера, онемение, парестезии и зябкость. Отличительной чертой являлось более частое предъявление жалоб на страдание рук у больных с ВБ от локальной вибрации. Пациенты с полиневропатией конечностей, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, одновременно жаловались на неприятные и болевые ощущения как со стороны рук, так и со стороны ног.

В результате проведенных исследований, нами было выявлено изменение всех показателей длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов (ДСВП) у обследованных пациентов I—III групп в виде увеличения латентности и уменьшения межпиковых амплитудных значений. Так значения латентности в группах составили соответственно: для N1 136,8 ± 15,5; 169,5 ± 25,4; 187,8 ± 16,4 и 68,9 ± 3,3 мс. Также наблюдалось уменьшение межпиковых амплитудных значений по сравнению с группой здоровых: P1N1 - 2,5 ± 0,3; 1,7 ± 0,19, 2,7 ± 0,21 и 3,3 ±0,15 мкВ (р < 0,05). При сравнении средних амплитудных значений межпиковых интервалов более выраженные нарушения регистрировались в группе больных с профессиональной полиневропатией, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации {р < 0,05), причем как при сравнении с группой больных с вибрационной болезнью от локальной вибрации, так и с группой стажированных работников без профессионального заболевания.

Изменения коркового слухового ответа у больных с профессиональными заболеваниями проявлялись раздвоенностью одного из пиков, увеличением времени остаточного шума, регистрацией монофазных положительных потенциалов, что говорит о снижении скорости распространения возбуждения по афферентным волокнам и ведет к запаздыванию ответной реакции на корково-подкорковом уровне.

При анализе зрительного коркового ответа у пациентов I—III групп наблюдалась задержка возникновения ответа, увеличение основных пиков латентностей, а также длительности ответа, по сравнению с группой контроля. Отмечалось достоверное увеличение средних показателей латентности Р200 во всех группах по сравнению со здоровыми пациентами - 234,2 ± 53,0; 263,6 ±55,0; 297,4 ± 35,0 и 187,1 ±35,5 мс

соответственно, р < 0,05. Кроме того, у больных с профессиональной патологией наблюдалось изменение формы ответа ВП в виде раздвоения пиков, уплощения.

При межгрупповом сравнении амплитудных значений амплитуда пика N2 была достоверно ниже в группе пациентов с профессиональной полиневропатией, обусловленной воздействием локальной и общей вибрации - 2,0 ± 0,6; 2,0 ± 0,6; 3,0 ± 0,4 и 3,24 ± 0,3 мкВ, р < 0,05.

По данным регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) у обследованных лиц 1-Ш групп было выявлено замедление проведения импульса от периферических отделов, шейного уровня спинного мозга до центральных отделов коры головного мозга (табл. 1). При этом при сравнении с пациентами первой группы, у больных с сочетанным действием вибрации, регистрировалось увеличение времени центрального проведения (р < 0,05) и увеличение латентного периода компонента N20, отражающего первичную корковую активацию соматосенсорной зоны (р < 0,05).

По данным регистрации ССВП у лиц III обследованной группы (с ВБ от локальной вибрации) отмечалась постсинаптическая активация дорсальных рогов спинного мозга с замедлением проведения по участку плечевое сплетение-спинной мозг (р < 0,05).

Таблица 1

Показатели соматосенсорных вызванных потенциалов в обследованных

группах (М ± SD)

Показатели ССВП I группа (п = 30) II группа (п = 30) III группа (п = 40) IV группа (п = 30)

N 10 (мс) 10,0 ±0,5 10,6 ±0,3* 10,48 ±0,15* 9,60 ± 0,07

N 11 (мс) 12,1 ±0,4* 12,6 ±0,2* 11,08 ±0,15-° 11,06 ±0,07

N 13 (мс) 14,1 ±0,3- 15,56 ±0,2* 14,98 ±0,2-* 13,20 ±0,08

N 20 (мс) 20,2 ± 0,3- 21,16 ±0,42* 20,24 ±0,16° 19,90 ±0,90

N 9—N 13 (мс) 4,2 ±0,4* 4,87 ±0,33* 4,21 ± 0,19* 3,50 ± 0,04

N 13—N 20 (мс) 6,2 + 0,3* 6,61 ±0,2* 6,07 ±0,31* 5,80 ± 0,50

Примечание: здесь и в табл. 2-41. * - различия статистически значимы между группами обследованных и контролем, при р < 0,05; 2. • - между I и III группами; ■ - между I и II группами; • - между II и III группами.

Нарушения глубокой чувствительности наблюдались во всех группах, по сравнению с группой здоровых. Отмечалось снижение порогов вибрационной чувствительности по всем исследуемым участкам тела, что говорит о диффузном угнетении вибрационной чувствительности (ВЧ). Схожий характер нарушений чувствительности может свидетельствовать об одинаковом механизме поражения периферических и центральных отделов нервной системы.

Несмотря на диффузность угнетения ВЧ как у больных с профессиональной полиневропатией конечностей, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, так и у пациентов с ВБ от локальной вибрации, между ними имеются отличительные особенности поражения: в первом случае более выраженные нарушения отмечаются на нижних конечностях и различных участках туловища, а при ВБ от локальной вибрации больше страдают верхние конечности (табл. 2).

При исследовании болевой чувствительности выявлено, что у больных с профессиональной полиневропатией конечностей, обусловленной сочетанным воздействием 10

локальной и общей вибрации, и у больных с ВБ от локальной вибрации отмечается диффузность поражения, при этом у II группы большая выраженность снижения чувствительности на туловище и ногах.

Увеличение показателей альгезиметрии по всем участкам тела у больных с профессиональной патологией, как от сочетанного действия вибрации, так и от локальной вибрации, говорит о диффузном снижении болевой чувствительности и о единых механизмах действия физических факторов производственной среды на организм (табл. 3).

Таблица 2

Средние показатели вибрационной чувствительности на различных участках тела у обследованных (М ± т)

Показатели (частота) 1 группа (п = 30) II группа (п = 30) III группа (п = 40) IV группа (п = 30)

125 Гц (скуловая кость) 10,6 ±3,0*- 25,7 ±4,7" 8,3 ±2,0* 3,2 ± 1,0

250 Гц (скуловая кость) 9,5 ± 3,0*- 21,5 ±3,5" 7,6 ±2,1* 3,3 ± 0,9

125 Гц (грудина) 10,3 ±2,7*- 16 ±4,8*° 8,5 ± 2,7* 4,7 ± 1,1

250 Гц (грудина) 9,2 ± 2,3*" 14,1 ±4,2" 7,4 ±2,3* 5,3 ± 1,1

125 Гц (локоть) 11,3 ±2,2* 17,5 ±5,6* 14,5 ±4,2* 4,1 ± 1,0

250 Гц (локоть) 10,0 ± 1,5* 16,2 ±6,3* 13,4 ±3.9* 4,9 ± 1,4

125 Гц (фаланга 2-го пальца кисти) 10,3 ±2,3*. 16,7 ±6,9" 27,9 ± 2,0* 2,8 ± 0,6

250 Гц (фаланга 2-го пальца кисти) 9,0 ± 1,8*» 16,1 ±7,0" 23,4 ± 1,2* 3,0 ± 0,8

125 Гц (бугорок б/берцовой кости) 15,6 ± 2,7*- 24,9 ± 5,1*° 14,2 ± 1,9* 5,03 ±1,0

250 Гц (бугорок б/берцовой кости) 14,6 ±2,3*- 22,8 ± 2,4" 13,0 ±2,2* 5,4 ±1,0

125 Гц (внутренняя лодыжка) 15,7 ± 1,6*- 25,1 ± 5,0*° 13,5 ±2,1 * 5,7 ± 0,9

250 Гц (внутренняя лодыжка) 14,03 ± 1,8*- 22,8 ±2,5" 12,5 ±2,2* 6,0 ± 1,0

125 Гц (1-й палец стопы) 16,03 ±2,3*- 27,9 ±3,6*° 14,8 ± 0,9* 7,5 ± 1,2

250 Гц (1-й палец стопы) 14,2 ±1,6*- 23,6 ± 2,2*° 14,0 ± 1,4* 8,2 ±1,6

Таблица 3

Средние показатели альгезиметрии на различных участках тела в обследованных группах (М ± т)

Показатели (болевая чувствительность) I группа (п = 30) II группа (п = 30) III группа (п = 40) IV группа (п = 30)

Скуловая кость (мм) 0,55 ± 0,1*- 1,58 ±0,8* 0,83 ±0,1*° 0,2 ± 0,06

Грудина (мм) 0,59 ± 0,1 ■ 1,38 ±0,5* 0,73 ±0,1" 0,23 ± 0,06

Локоть (мм) 0,53 ±0,11- 1,5 ±0,7* 0,68 ± 0,2*° 0,23 ± 0,08

Фаланга 2-го пальца кисти (мм) 0,59 ±0,12*- 1,3 ±0,3* 0,77 ±0,1" 0,25 ± 0,1

Бугорок б/берцовой кости (мм) 0,64 ± 0,2*- 1,7 ±0,9* 0,83 ±0,1" 0,3 ±0,05

Внутренняя лодыжка (мм) 0,6 ± 0,1*-» 1,8 ±0,9* 0,45 ± 0,2" 0,29 ± 0,03

Первый палец стопы (мм) 0,7 ±0,1*-» 1,5 ±0,5* 0,49 ±0,1" 0,31 ± 0,03

Анализ показателей ЭНМГ обследованных групп выявил признаки полиневропатии на верхних и нижних конечностях. При этом наиболее выраженные изменения по нервам нижних конечностей были установлены у обследованных больных II группы:

у них регистрировался преимущественно демиелинизирующий тип поражения сенсорных и моторных аксонов на ногах (р < 0,05). При исследовании большеберцового нерва было выявлено ухудшение основных ЭНМГ-показателей: отмечалось снижение СПИ (р < 0,05); возрастало время резидуальной латентности (р < 0,05). На верхних конечностях выявлялось локальное демиелинизирующее поражение локтевого нерва на уровне локтевого сгиба. При тестировании локтевого нерва обнаружено снижение СПИ по дистальному (р < 0,05) отделу нервного ствола, а также выявлено уменьшение амплитуды (р < 0,05) и СПИ по сенсорным волокнам нервного ствола исследуемого нерва (р < 0,05). Сходные, но менее выраженные изменения отмечались у стажиро-ванных лиц I группы (табл. 4).

Таблица 4

Средние значения ЭНМГ-показателей в обследованных группах (М±т)

Показатели 1 группа (п = 30) II группа (п = 30) III группа (п = 40) IV группа (п = 30)

Срединный нерв

Амплитуда М-ответа (мВ) 9,16 ±0,9* 8,42 ± 1,2* 11,0 ±2,2 16,5 ±0,26

РЛ (мс) 2,45 ±0,8 2,38 ±0,7 2,8 ±0,8 1,71 ±0,04

СПИд (м/с) 53,2 ± 5,0 47,4 ± 6,0* 49,2 ± 4,0* 62,71 ±1,6

СПИ н/3 плеча (м/с) 53,7 ± 6,0 42,6 ±4,1* 41,6 ±5,0* 60,3 ±8,0

СПИп (м/с) 65,2 ± 5,0- 45,2 ±5,1* 41,5 ±4,5* 64,6 ± 1,62

пдк 1,2 ±0,2 1,1 ± 0,2 1,2 ±0,2 1,04 ±0,03

ACO (мкВ) 5,0 ± 1,2- 3,4 ± 1,7* 2,5 ±0,9* 7,36 ± 0,45

СПИ сенсорная (м/с) 55,9 ± 8,0 47,5 ± 6,5* 42,1 ± 7,2* 67,46 ± 1,18

Локтевой нерв

Амплитуда М-ответа (мВ) 9,3 ± 1,0* 7,9 ± 2,7* 10,0 ±2,4* 14,35 ±0,26

РЛ (мс) 2,2 ±0,9 1,9 ±0,3 1,92 ± 0,7 1,88 ±0,11

СПИд (м/с) 52,5 ±6,0- 43,7 ±4,1* 41,2 ±8,8* 62,08 ± 1,34

СПИ н/3 плеча (м/с) 48,8 + 5,0* 42,9 ±4,3* 44,4 ± 5,2* 63,5 ± 5,0

СПИп (м/с) 55,0 ± 4,0 51,2 ±5,4* 49,0 ± 6,0* 66,08 ±2,13

пдк 0,9 ±0,2 0,9 ±0,1 1,02 ±0,2 1,06 ±0,02

ACO (мкВ) 3,8 ± 1,2* 3,7 ± 1,1* 3,1 ±0,9* 9,58 ± 0,43

СПИ сенсорная (м/с) 52,1 ± 7,0*« 45,5 ±6,3" 35,0 ± 6,5* 65,37 ± 2,23

Большеберцовый нерв

Амплитуда М-ответа (мВ) 8,9 ±3,0 6,8 ± 1,4 7,1 ±0,9 15,87 ±0,54

РЛ (мс) 2,5 ±0,08 2,2 ± 0,07* 1,8 ±0,08 1,73 ±0,07

СПИд (м/с) 39,5 ± 2,7* 36,8 ±5,1* 43,0 ±6,5 54,58 ± 1,76

ACO (мкВ) 3,0 ± 0,03* 2,5 ± 0,08" 3,78 ± 0,4* 10,09 ±0,52

СПИ сенсорная (м/с) 42,0 ± 6,0* 39,0 ±4,9" 49,8 ± 4,0* 60,03 ±1,46

Обследование больных ВБ, подвергавшихся воздействию локальной вибрации, выявило демиелинизирующие изменения сенсорного и моторного компонентов тестируемых нервов верхних конечностей. В этой группе больных снижение СПИ определено при тестировании аксонов срединного и локтевого нервов (р < 0,05 при 12

сравнении с данными контроля). Отмечалось субпороговое снижение проведения импульса в дистальном отделе срединного нерва (р < 0,05 при сравнении с данными контроля). Характерным для этой группе больных было изменение проводимости по сенсорным аксонам нижних конечностей (р < 0,05 при сравнении с данными контроля).

Для объективной оценки функционального состояния мозга больных с профессиональной полиневропатией, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, в сравнении с больными ВБ от локальной вибрации, группой стажированных пациентов без профессионального заболевания и группой контроля был применен метод компьютерной ЭЭГ с определением основных паттернов слуховых и зрительных потенциалов. При анализе ЭЭГ для дифференциации признаков определяли среднестатистические значения индексов нормальных и патологических ритмов, значения частотно-пространственного распределения а-ритма, амплитудных значений основных ритмов.

В группе стажированных пациентов, контактирующих с локальной и общей вибрацией, регистрировались выраженные в 20,0 ± 3,7 %, умеренные в 56,7 ± 6,5 % и легкие в 23,3 ± 3,0 % случаев диффузные изменения по ЭЭГ.

В группе пациентов с профессиональной полиневропатией, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, отмечались, как правило (в 59,4 ± 6,5 % случаев), умеренные общемозговые изменения в виде нерегулярности а-ритма, усиления выраженности медленно-волновой активности, преимущественно 8-диапазона и признаков заинтересованности стволовых структур. Патологический 5-ритм регистрировался достоверно чаще по сравнению с III группой (табл. 5), с преимущественной локализацией в правых височных (в 33,3 ± 4,8 % случаев) и затылочных (в 16,5 ± 2,6 % случаев) отведениях. Выраженные диффузные изменения наблюдались у 34 ± 4,8 % обследованных и лишь у 6,6 ± 2,2 % лиц регистрировались легкие диффузные изменения.

В группе с ВБ от локальной вибрации выраженные диффузные изменения регистрировались у 27,5 ± 3,5 %, умеренные у 65,0 ± 6,3 % и легкие - у 27,5 ± 3,5 % обследованных лиц.

В I и III группе достоверно реже регистрировался А-ритм по сравнению со II группой (табл. 5).

Таблица 5

Средние значения индексов ЭЭГ (%) (М ± т)

Группы Д-ритм О-ритм а-ритм (31-ритм 02-ритм

1 (П = 30) 17,3 ±1,5- 5,6 ± 1,4 39,8 ± 2,3* 23,7 ±2,2 3,3 ± 1,2

II (п = 30) 24,2 ±1,45* 9,2 ± 1,38 30,1 ±0,65* 30,8 ± 0,72 2,7 ± 0,76

III (п = 40) 14,4 ±1,29' 6,8 ± 1,3 39,1 ±4,0* 34,5 ± 3,3 2,0 ± 0,47

IV (п = 30) 9,3 ± 1,1 6,0 + 1,1 54,1 ±5,5 26,1 ±4,0 2,0 ± 1,1

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с группой контроля при р < 0,05;

• - различия достоверны по сравнению со II группой при р<0,05.

Схожими проявлениями в группах больных с профессиональными заболеваниями являлось наличие усиления выраженности 8-составляющих с локализацией в правых височных отведениях (у 33,3 ± 4,8 % в II группе и 22,5 ± 3,2 % в III группе обследованных), указывая на изменение вегетативной регуляции церебрального уровня.

Таким образом, для больных с профессиональной полинсвроматией конечностей, обусловленной сочстанным воздействием локальной и обшей вибрации, характерен дезорганизованный. низкоамплитудный тин ЭЭГ с нарушением рс1улярности, частотно-пространственной и амплитудной инверсией а-ритма. Данные изменения характерны для дисфункции стволовых образований мозга, преимущественно нижних сто отделов. Кроме того, у данной категории больных имелись элсктроэннсфалографические признаки угнетения активности правых височных и затылочных долей больших полушарий головного мозга, указывающие на изменение вегетативной регуляции церебрального уровня и косвенные признаки хронической вертебро-базилярной недостаточности.

Для больных с ВБ от воздействия локальной вибрации характерна среднеампли-тудная ЭЭГ с менее выраженной дезорганизацией в виде наличия патологических очагов медленноволновой активности и пароксизмов острых волн а-днапазона, преимущественно в правых височно-темениых отведениях. Топически центрально-теменные отделы являются местом окончания афферентных путей в коре головного мозга. Такая локализация источников патологических компонентов ЭЭГ подтверждает наличие дисфункции подкорково-дизнцефальных структур и ослабление афферентных импульсов, следствием которых является нарушение чувствительности.

С целью локализации очагов патологической активности головного мозга был проведен когерентный анализ ЭЭГ. Анализ межполушарной когерентности по а-диапазоиу в группе стажированных пациентов, контактирующих с локальной и общей вибрацией, обнаружил увеличение когерентности в правых височных отведениях (0,6<0.4-0.7)Г) по сравнению с нормативными значениями (0,35(0,3-0,4) Г) и ослабление когерентных связей в левых лобных отведениях (0,35(0,17-0,4)Г). В группе больных с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации наблюдалась аналогичная картина изменения когерентности по а-дианазону: ослабление когерентных связей а-днапазона в левых лобных отведениях - 0,37(0,14-0,6) Г и усиление когерентности в правых височных 01всдсниях (0,62(0,42-0,91 )Г.

В группе больных с профессиональной полиневропатией, обусловленной со-четанным воздействием локальной и общей вибрации, наблюдалось ослабление когерентных связей а-диапазона в симметричных лобных отведениях - 0,35(0,12-0,5)Г и 0,39(0,17-0.6)Г и усиление когерентности в правых височных отведениях (0,63(0.19-0,9)1 (рис. I).

--О- - I группа —□ — II группа — -А— III группа —О— IV группа Рис. 1. Изменение межполушарных отношений в исследуемых группах.

Таким образом, общими признаками для трех групп было увеличение внутри-полушарной когерентности в правых височно-затылочных (Т4—02) отведениях и ослабление когерентных связей в левых лобных отведениях (РР1—ТЗ). Понижение средних уровней когерентности в лобных отделах мозга, в сочетании с повышением ее в височных областях характерно для таламического поражения мозга (Болдырева Г.Н., 2000). Отличительной чертой изменения а-когерентности в группе с профессиональной полиневропатией, обусловленной воздействием локальной и общей вибрации, было одновременное снижение когерентности в симметричных лобных отведениях (РР1-ТЗ и РР2-Т4), а снижение когерентности в передних отделах сопряжено с поражением гипоталамуса (Болдырева Г.Н., 2000).

Кросс-корреляционный анализ ЭЭГ позволил установить общность нарушений со стороны диэнцефальных структур мозга (изменение Ккр в лобных отведениях с двух сторон). Отличительной чертой поражения структур головного мозга при профессиональной полиневропатии, обусловленной сочетанном воздействием локальной и общей вибрации, являлось вовлечение в патологический процесс стволовых отделов. Нарушение периодичности АКФ а-ритма в группе с профессиональной полиневропатией, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, было выявлено в отведениях РР1-СЗ, СЗ-01, РР2-С4, РР1-ТЗ и РР2-Т4. Симметричность нарушения периодичности АКФ а-ритма в лобных отведениях чаще всего связана с поражением диэнцефальных структур, вызывающим наибольшие изменения ЭЭГ в передних отделах полушарий, а изменение когерентности в симметричных затылочных областях говорит о поражении стволовых структур мозга. Снижение средних значений Ккр в этой группе наблюдалось между центрально-затылочными и лобно-височными отведениями слева - СЗ-01 и РР1-ТЗ (табл. 6). Кроме того, можно сделать вывод о том, что этот факт является признаком прогредиентности патологического процесса при профессиональной полиневропатии от сочетанного воздействия локальной и общей вибрации.

Таблица 6

Средние значения коэффициента кросс-корреляции по ЭЭГ _в группах, Ме(ЬО~ЦО)_

Группы РР1-СЗ СЗ-01 Рр2-С4 С4-02 Рр1-Т3 ТЗ-01 Рр2-Т4 Т4-02

1 (п = 19) 0,4 (0,3-0,7) 0,5 (0,3-0,8) 0,5 (0,3-0,71) 0,6 (0,2-0,8) 0,5 (0,2-0,8)* 0,4 (0,2-0,8) 0,5 (0,2-0,7) 0,6 (0,3-0,9)

II (п = 20) 0,45 (0,27-0,75) 0,42 (0,29-0,74) 0,52 (0,3-0,69) 0,67 (0,16-0,86) 0,32 (0,12-0,52) 0,47 (0,14-0,8) 0,41 (0,18-0,65) 0,6 (038-0,84)

III (п = 20) 0,52 (0,33-0,69) 0,53 (0,34-0,68)* 0,58 (0,34-0,91) 0,62 (0,16-0,9) 0.4 (0,24-0,65)* 0,47 (0,22-0,68) 0,49 (0,3-0,9) 0,65 (0,32-0,9)

Примечание: * - различия статистически значимы при р < 0,05 по сравнению со II группой.

В группе пациентов с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации эквивалентные дипольные источники патологической активности локализовались в области таламуса - 35,0 ± 4,2 %, лобно-центральных отделов - 30,0 ± 3,9 %, височных отделов - 20,0 ±3,1 %, затылочных - 10,0 ± 2,7 %, подкорковых образований - 10,0 ± 2,7 %, гипоталамуса - 5,0 ± 1,8 %, мозжечка- 5,0 ± 1,8 %, ствола головного мозга - 5,0 ± 1,8 %. Клиническая симптоматика пациентов этой группы сочеталась с очаговостью поражения мозга - наличие вегетативных нарушений при поражении

диэнцефальных структур, и вследствие поражения ретикулярных ядер, регулирующих вегетативную деятельность.

С целью выявления наиболее достоверных отличительных нейрофизиологических признаков среди групп пациентов, контактирующих с локальной и общей вибрацией и локальной вибрацией (II и III группы) проводился дискриминантный анализ. В результате анализа было выявлено 8 наиболее достоверных дифференцирующих признаков: показатель вибрационной чувствительности на частоте 250 Гц перового пальца стопы, показатель вибрационной чувствительности на частоте 125 Гц скуловой кости, показатель вибрационной чувствительности на частоте 125 Гц на фаланге второго пальца кисти, амплитуда пика PI зрительных вызванных потенциалов, значение индекса 5-ритма по ЭЭГ, показатель альгезиметрии на скуловой кости, показатель вибрационной чувствительности на частоте 125 Гц на внутренней лодыжке, значение индекса а-ритма по ЭЭГ.

Все представленные переменные являются информативными параметрами с уровнями значимости от 0,04 до 0,00002. Наиболее информативным признаком являлся показатель вибрационной чувствительности на частоте 250 Гц на первом пальце стопы (F = 25,21).

Полученный комплекс показателей ЭЭГ, вибрационной чувствительности, болевой чувствительности и зрительных вызванных потенциалов отражает различия в группах, заключающиеся в более выраженных диффузных нарушениях биопотенциалов головного мозга (преобладание медленноволновой активности), снижении амплитуды начала зрительного вызванного ответа, более выраженном снижении вибрационной чувствительности на дистальных отделах конечностей и болевой чувствительности в области скуловой кости, при полиневропатии конечностей, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации.

Для выявления диагностических критериев полиневропатии конечностей в доклинической стадии, проводился дискриминантный анализ в группе контроля и группе стажированных пациентов, контактирующих с локальной и общей вибрацией (I и IV группы). В результате анализа было выявлено 5 наиболее достоверных диагностических признаков: показатель вибрационной чувствительности на частоте 125 Гц скуловой кости, показатель вибрационной чувствительности на частоте 125 Гц первого пальца стопы, амплитуда пика Р2 зрительных вызванных потенциалов, латентность пика Р2 слуховых вызванных потенциалов, амплитуда P2N2 слуховых вызванных потенциалов. Все представленные переменные являлись информативными параметрами с уровнями значимости от 0,05 до 0,001. Наиболее информативным признаком являлся показатель вибрационной чувствительности на частоте 125 Гц скуловой кости (F = 11,79).

Выявленный комплекс показателей вибрационной чувствительности, слуховых, зрительных вызванных потенциалов показывает, что ранними критериями диагностики патологии от сочетанного воздействия локальной и общей вибрации является снижение вибрационной чувствительности на дистальных отделах ног и скуловой кости, снижение амплитуды и увеличение латентности слуховых вызванных потенциалов, а также снижение амплитуды зрительных вызванных потенциалов.

Для выявления прогностических критериев полиневропатии при сочетанном воздействии локальной и общей вибрации был проведен дискриминантный анализ

в группах I, II и IV. В результате анализа было выявлено 7 наиболее достоверных диагностических признаков: показатель вибрационной чувствительности на частоте 125 Гц фаланги второго пальца кисти, показатель вибрационной чувствительности на частоте 250 Гц первого пальца стопы, показатель вибрационной чувствительности на частоте 125 Гц скуловой кости, показатель вибрационной чувствительности на частоте 125 Гц внутренней лодыжки, латентность пика Р2 слуховых вызванных потенциалов, показатель альгезиметрии на скуловой кости, мощность 8-ритма по ЭЭГ.

Изменения выявленных показателей позволяют диагностировать прогрессиро-вание полиневропатии. Так, при прогрессировании полиневропатии от сочетанного воздействия локальной и общей вибрации будет уменьшаться болевая чувствительность в области скуловой кости, уменьшаться вибрационная чувствительность на дистальных отделах верхних и нижних конечностей и скуловой кости, а также будет происходить перестройка биоэлектрической активности головного мозга, с нарастанием медленноволновой активности преимущественно дельта-диапазона и увеличится латентность слуховых вызванных потенциалов. Факт изменения слуховых вызванных потенциалов объясняется также одним из составляющих воздействия комплекса неблагоприятных производственных факторов - шума.

Для выявления прогностических критериев патологии при сочетанном воздействии локальной и общей вибрации по данным ЭНМГ и ССВП был проведен дискриминантный анализ в группах I, II и IV. В результате анализа было выявлено 3 наиболее достоверных диагностических признака: показатель моторной скорости прохождения импульса по срединному нерву на отрезке плечо-подмышечная впадина (м/с), показатель сенсорной скорости прохождения импульса по большеберцовому нерву (м/с), показатель времени центрального проведения импульса от шейного утолщения через ствол и внутреннюю капсулу до соматосенсорной коры (N13—N20) соматосенсорных вызванных потенциалов (мс).

Выявленные показатели ЭНМГ и ССВП позволяют прогнозировать прогресси-рование полиневропатии. При прогрессировании полиневропатии от сочетанного воздействия локальной и общей вибрации будут уменьшаться скоростные показатели по моторным и сенсорным волокнам срединного и большеберцового нервов и увеличится время проведения импульса от шейного утолщения через ствол и внутреннюю капсулу до соматосенсорной коры.

Для разделения совокупности объектов на однородные группы (кластеры или классы) так, чтобы каждый кластер состоял из схожих объектов, а объекты разных кластеров существенно отличались, нами был проведен кластерный анализ. Для того чтобы классифицировать кластерные группы по степени выраженности полиневропатии конечностей, был проведен стандартный статистический анализ показателей периферической нервной системы в этих группах по сравнению с группой контроля (табл. 7). В результате дискриминантного анализа ЭНМГ-показателей у пациентов II группы, с наличием легкой (2 кластер, п = 14) степени полиневропатии конечностей и умеренной полиневропатии (3 кластер, п = 16) были установлены диагностические критерии степени выраженности. Таковыми показателями, имеющими наибольшую степень достоверности являлись: показатель резидуальной латентности по срединному нерву; показатель скорости прохождения импульса по локтевому каналу локтевого нерва; показатель резидуальной латентности по большеберцовому нерву; показатель

моторной скорости прохождения импульса по дистальному отделу большеберцового нерва; показатель сенсорной скорости проведения импульса по большеберцовому нерву.

Таблица 7

Сравнительный анализ показателей центральной и периферической нервной системы у лиц в кластерных группах, Ме(ЬО~иО)

Показатели 1 кластер (п = 20) II кластер (п=19) III кластер (п = 21) Контрольная группа (п = 30)

Срединный нерв

СПИп (м/с) 61,0 (52,3-67,3)* 45,2 (40,0-55,0) 41,2 (38,3-51,5)' 67,4 (62,1-70,3)

Локтевой нерв

СПИд (м/с) 62,0 (56,0-67,0) 57,6 (47,1-62,9) 48,3 (45-56,7)- 62,08 (59,1-64,2)

СПИ н/3 плеча (м/с) 63,3 (58,8-68,7)* 42,1 (36,1-47) 40,3 (39-43) 66,08 (63,0-69,1)

АСО (мкВ) 4,2 (2,7-5,2)° 4,0(3,3-8,1) 3,7 (2,6-4,7) 9,58 (7,8-11,2)

Вольшеберцовый нерв

РЛ (мс) 1,9 (1,8-2,2)* 2,5 (2,1-2,8) 3,2 (2,9-3,5)' 1,7 (1,5-1,9)

СПИ сенсорная (м/с) 52,0 (49,0-55,0)" 46,0 (44,2-50,0) 39,0 (37,6-42,0)' 60,0 (55,0-68,0)

Показатели вибрационной чувствительности

125 Гц (фаланга 2-го пальца кисти) 11,3 (8,5-11,5)° 10,0 (8,0-10,0) 15,0 (13,022,0)- 2,8(1,9-4,2)

125 Гц (1-ый палец стопы) 17,3(15-24)° 15,0 (14,0-15,0) 24,0 (24,024,0)- 7,5(5,8-9,1)

Показатели альгеэиметрии

Фаланга 2-го пальца кисти (мм) 0,67 (0,55-1,07)° 0,6 (0,5-0,7) 1,4(1,1-1,6)- 0,25 (0,1-0,5)

Первый палец стопы (мм) 0,82 (0,62-1,2)° 0,7 (0,65-0,8) 1,5 (1,2-2,0)' 0,31 (0,1-0,5)

Показатели ЭЭГ

©-ритм, % 5,2 (4,9-5,9) * 7,1 (6,6-8,2) 9,0 (7,7-10,1)' 6,0 (5,1-7,2)

а-ритм, % 39,0 (32,0-41,0)° 37,4 (32,0-37,0) 30,0 (27,0-33,0)' 54,0 (47,0-62,0)

Показатели ЗВП

Латентность Р200 (мс) 234,0 (210,0-240,0)°* 245,0 (230,0-260,0) 260,0 (230,0-280,0)' 187,0 (169,0-205,0)

Амплитуда Р200 (мкВ) 1,9 (1,5-2,1)°* 1,5(1,2-1,6) 1,4(1,3-1,7) 3,5 (3,1-4,0)

Примечание: * - различия статистически знвчимы прир< 0,05 при сравнении показателей 1 и 2 кластера; ■ - при сравнении показателей 2 и 3 кластера; * - при сравнении показателей контрольной группы и 1 кластера.

Наиболее информативным был показатель резидуальной латентносте большеберцового нерва (Р включения = 17,3), а наименее информативным - показатель моторной скорости прохождения импульса по локтевому каналу локтевого нерва (Р включения

= 6,8). Предлагаемые информативные показатели позволяют диагностировать степень выраженности полиневропатии с высокой степенью точности (до 97,8 %).

В условиях стационара апробирован способ лечения полиневропатии конечностей, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, с применением органно-минеральных салфеток на основе «отжима» иловой грязи, обогащенной минеральными солями и широким комплексом микроэлементов (медь, цинк, кобальт, фосфор, ванадий и др.), неорганических (хлориды натрия и кальция, сульфаты и гидрокарбонаты натрия, сульфаты магния) и органических веществ (гуминовые-, фульво-, аминокислоты, высокополярные липиды и др.). Лечебное действие обусловлено химическим, нейро-рефлекторным, физическим воздействием. В I подгруппе (30 человек) с установленным диагнозом полиневропатии конечностей, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, пациенты получали только медикаментозное лечение, которое включало в себя витаминотерапию (витамины группы В по 1,0 мл подкожно, на курс 10 инъекций), пентоксифиллин 2 % по 5 мл внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, на курс 10 вливаний, диклофенак 3,0 внутримышечно, на курс 5 инъекций, тебантин 300 мг по схеме по показаниям (выраженный болевой синдром), беллатаминал по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10-14 дней.

Во II подгруппу вошли 27 лиц мужского пола с установленным диагнозом полиневропатии конечностей, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, получающие медикаментозное лечение и магнитотерапию бегущим магнитным полем на конечности. Воздействие осуществлялось на верхние и нижние конечности с захватом их дистальных отделов. Использовалось магнитное поле частотой 10-100 Гц, индукция 3-10 мТл, 15-20 минут, ежедневно, на курс 10-12 процедур. Средний возраст в группе составил 44,6 ± 2,43 лет.

В III подгруппу вошли 26 лиц мужского пола с установленным диагнозом полиневропатии конечностей, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, получающих медикаментозное лечение и электрофорез с органно-мине-ральными салфетками. Салфетки накладывались на дистальные отделы конечностей — катод «-», на сегментарный отдел позвоночника — анод «+», сила тока 10-12 мА, 10-15 мин., ежедневно, курс 10-12 процедур. Средний возраст составил 45,9 ±2,5 лет.

Эффективность лечения оценивали клинически и по данным сенсометрии и ЭНМГ до и после окончания курса терапии. При анализе динамики жалоб и субъективных ощущений при лечении первым комплексом отмечалось достоверное субъективное уменьшение болей в позвоночнике и мышцах туловища, увеличение СПИ по исследуемым нервам верхней конечности в проксимальном отделе (р < 0,05). На фоне второго лечебного комплекса достоверно снизился индекс выраженности всех симптомов - пациенты отметили значительное уменьшение болей в конечностях, позвоночнике и мышцах, уменьшились жалобы на парестезии и онемение в теле и конечностях, увеличение порога болевой чувствительности на руках и ногах, увеличение СПИ в дисталыюм отделе срединного и большеберцового нервов, в дистальном и проксимальном отделах локтевого нерва, увеличение показателей сенсорного компонента по всем исследуемым нервным стволам (р < 0,05). При применении третьего комплекса также зарегистрирован достоверный регресс всех жалоб, увеличение порога болевой чувствительности на голове, туловище и конечностях, а также улучшение

показателей вибрационной чувствительности на голове, туловище и конечностях, изменения показателей ЭНМГ аналогичны изменениям во второй группе (р < 0,05).

При сравнении индексов клинической эффективности наиболее высоким был показатель у III группы (9,57 ± 0,2), а наименьший эффект был у группы, получавшей только медикаментозное лечение (5,23 ± 0,1). Различия между лечебными комплексами по индексу клинической эффективности статистически достоверны (р < 0,05).

Лучший терапевтический результат поданным индекса клинической эффективности получен при применении электрофореза с органно-минеральными салфетками. Кроме того, применение бегущего магнитного поля на конечности в комплексном лечении пациентов с полиневропатией конечностей от сочетанного воздействия локальной и общей вибрации также оказывает положительный терапевтический эффект. По данным ЭНМГ увеличились скоростные показатели в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. Проведенное исследование показало целесообразность применения данных методов лечения в комплексной терапии больных с профессиональной полиневропатией конечностей от воздействия локальной и общей вибрации в условиях стационара.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с профессиональной полиневропатией конечностей, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, обнаружено изменение болевой и вибрационной чувствительности по всем участкам тела; более выраженное нарушение проведения афферентного импульса по центральному и периферическому пути проведения, с увеличением латентности ранних и поздних компонентов вызванного ответа, а также преимущественно демиелинизирующий тип поражения сенсорных и моторных аксонов на нижних конечностях, а на верхних конечностях -локальное демиелинизирующее поражение локтевого нерва на уровне локтевого сгиба.

2. Общими признаками поражения структур головного мозга при профессиональной полиневропатии конечностей, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, и вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации являются наличие эквивалентных дипольных источников патологической активности в лобно-центральных отделах и таламусе, клинически характеризующееся нарушением чувствительности. В отличие от вибрационной болезни от локальной вибрации, при полиневропагии конечностей, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, наблюдается более распространенное вовлечение структур мозга в патологический процесс с изменением со стороны коры больших полушарий, мозжечка, стволовых структур и гипоталамуса.

3. При прогрессировании профессиональной полиневропатии конечностей, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, снижается болевая чувствительность в области скуловой кости, вибрационная чувствительность на дистальных отделах верхних и нижних конечностей и скуловой кости, изменяется биоэлектрическая активность головного мозга, с нарастанием медленноволновой активности преимущественно дельта-диапазона и увеличивается латентность слуховых вызванных потенциалов.

4. Критериями легко выраженной полиневропатии конечностей, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, являются: снижение моторной скорости прохождения импульса в проксимальных отделах по срединному 20

(от 61,0 до 45,2 м/с) и локтевому нервам (от 63,3 до 42,1 м/с) и сенсорной скорости прохождения импульса по большеберцовому нерву (от 52,0 до 46,0 м/с); увеличение времени резидуальной латентности по большеберцовому нерву (от 1,9 до 2,5 мс); нарастание изменений в стволовых и корковых структурах головного мозга (усиление 0-активности по ЭЭГ от 5,2 до 7,1 %, увеличение латентности Р200 от 234,0 до 245,0 мс и снижение амплитуды Р200 от 1,9 до 1,5 мкВ).

5. Критериями умеренной степени выраженности полиневропатии конечностей, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, являются; снижение скорости прохождения импульса по дистальному отделу локтевого нерва (от 57,6 до 48,3 м/с); резидуальной латентности по большеберцовому нерву (от 2,5 до 3,2 мс); сенсорной скорости проведения импульса по большеберцовому нерву (от 46,0-39,0 м/с); увеличение показателей альгезиметрии на пальцах кисти от 0,6 до 1,4 мм и пальцах стопы от 0,7 до 1,5 мм; увеличение показателей вибрационной чувствительности на кисти от 10 до 15,0 Гц и стопе от 15 до 24,0 Гц; уменьшение индекса а-ритма от 37,4 до 30,0 %; увеличение латентности Р200 от 245,0 до 260,0 мс.

6. Комплексное лечение пациентов с профессиональной полиневропатией от сочетанного воздействия локальной и общей вибрации с применением электрофореза с органно-минеральными салфетками оказывает положительный терапевтический эффект и имеет наибольший индекс клинической эффективности (9,57 ± 0,2 баллов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики начальных форм профессиональной полиневропатии конечностей, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации в медицинских организациях должны применяться методы исследования: клинические (выяснение жалоб на боли в конечностях), инструментальные (паллестезиометрия, компьютерная ЭЭГ с определением слуховых и зрительных потенциалов мозга). Критериями ранней диагностики профессиональной полиневропатии, обусловленной сочетанным воздействием локальной и общей вибрации, необходимо считать: снижение вибрационной чувствительности на дистальных отделах ног и скуловой кости, снижение амплитуды и увеличение латентности слуховых вызванных потенциалов, снижение амплитуды зрительных вызванных потенциалов.

2. Для диагностики степени выраженности профессиональной полневропатии конечностей, обусловленной воздействием локальной и общей вибрации, в профпа-тологических отделениях при проведении электронейромиографии дополнительно должны определяться показатели: резидуальная латентность срединного нерва, моторная скорость прохождения импульса по локтевому каналу локтевого нерва, резидуальная латентность большеберцового нерва, сенсорная и моторная скорости прохождения импульса по дистальному отделу большеберцового нерва.

3. Для лечения больных с вибрационной полиневропатией конечностей обосновано применение методов физиолечения, в частности электрофореза с орган-но-минеральными салфетками и магнитотерапии бегущим магнитным полем на конечности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Катаманова Е.В., Лахман O.JL, Нурбаева Д.Ж., Картапольцева Н.В., Судакова Н.Г. Особенности биоэлектрической активности мозга при воздействии на организм вибрации // Медицина труда и промышленная экология. - 2010. -№ 7. - С. 6-9.

2. Катаманова Е.В, Картапольцева Н.В., Русанова Д.В., Нурбаева Д.Ж. Различие степени выраженности нарушения афферентных проводящих путей у больных с вибрационной болезнью от локальной и комбинированной вибрации // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - № 1. - С. 17-21.

3. Лахман О.Л., Нурбаева Д.Ж., Катаманова Е.В. Изменение показателей вызванных потенциалов мозга при вибрационной болезни // Вестник гигиены и эпидемиологии. Украина.-2010.-Т. 14, № 1.-С. 56-61.

4. Катаманова Е.В., Картапольцева Н.В., Лахман О.Л., Русанова Д.В., Нурбаева Д.Ж. Диагностика степени выраженности вибрационной болезни с помощью вызванных потенциалов мозга // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2010. - Т. 12, № 1(7). - С. 1829^1833.

5. Рукавишников B.C., Судакова Н.Г., Русанова Д.В., Нурбаева Д.Ж. Возможности биоуправления при лечении больных с вибрационной болезнью // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2010. - Т. 12, № 1(7). -С.1875-1879.

6. Андреева O.K., Нурбаева Д.Ж. Миофасциальный синдром в клинике профессиональных заболеваний: матер. IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и IV Всероссийского съезда врачей-профпатологов. -М., 2010. - С. 25-27.

7. Катаманова Е.В., Лахман O.JI., Нурбаева Д.Ж. Изменение длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов при вибрационной болезни: матер. IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и IV Всероссийского съезда врачей-профпатологов. -М., 2010. - С. 229-231.

8. Катаманова Е.В., Нурбаева Д.Ж. Применение органно-минеральных салфеток «Соленое озеро» у пациентов с длительным сочетанным воздействием вибрации и физических нагрузок: матер. II международно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине». - СПб., 2011. - Т. 3. - С. 352-356.

9. Катаманова Е.В., Лахман О.Л., Русанова Д.В., Нурбаева Д.Ж. Способ диагностики степени выраженности полиневропатии конечностей от воздействия общей и локальной вибрации» / Патент на изобретение RU № 2486863, МПК А61В 5/0488. -Бюл. № 19 от 10.07.2013.-С. 1-8.

10. Клиника, диагностика, лечение профессиональных полиневропатий от воздействия вибрации и физического перенапряжения / О.Л. Лахман, Е.В. Катаманова, Н.В. Картапольцева и др. // учебное пособие. - Иркутск, 2013. - 80 с.

11. Нейрофизиологические методы диагностики при профессиональных полиневропатиях от воздействия вибрации и физических нагрузок: метод, рекомендации / О.Л. Лахман [и др.]. -Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012. - 28 с.

Список сокращений, принятых в работе

АКФ АСО ВБ ВП

ГРОЗ -

ДСВП -

ЗВП

НИР

РЛ

СПИ

ССВП -ЦНС

энмг -ээг -

N.Med (м) N.Med (м) N.uln (м) 3 N.uln (м) 3 N.tib (м) П

автокорреляционные функции

амплитуда сенсорного ответа

вибрационная болезнь

вызванные потенциалы

горнорабочий очистного забоя

длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы

зрительные вызванные потенциалы

научно-исследовательская работа

резидуальная латентность

скорость проведения импульса

соматосенсорные вызванные потенциалы

центральная нервная система

электронейромиография

электроэнцефалография

3-л - моторная скорость проведения по срединному нерву на уровне запястье — локтевой сгиб П-П - моторная скорость проведения по срединному нерву на проксимальном уровне

- моторная скорость проведения по локтевому нерву на уровне запястье - локтевой сгиб і-н/3 - моторная скорость проведения по локтевому нерву на уровне запястье - нижняя треть плеча -Пя - моторная скорость проведения по болынеберцовому нерву на уровне предплюсна — подколенная ямка

Подписано в печать 18.10.2013. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 081-13.

РИОНЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

ft