Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-патогенетическое сравнительное исследование игровой и алкогольной зависимости

На правах рукописи

УДК 616.89-008.447

Солдаткин Виктор Александрович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ИГРОВОЙ И АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2010

004601565

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный консультант: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Бухановский Александр Олимпиевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александровский Юрий Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович доетор медицинских наук Бузик Олег Жанович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.

Защита состоится 2010 года часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43.

Почтовый адрес: 123473, г. Москва, Делегатская, 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

2010 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент

У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема зависимости, ввиду эпидемического характера распространения ряда ее форм и сложности ассоциированных медицинских, социальных и правовых проблем, в настоящее время рассматривается в качестве «вызова» современному обществу и социальной психиатрии (Дмитриева Т.Б., 2008). Представляется абсолютно оправданным мнение (Менделевич В.Д., 2007), согласно которому в условиях стремительно растущего запроса на помощь в нашей стране возникла насущная необходимость создания специализированной аддиктологической службы.

Следует отметить, что проблема игровой зависимости (ИЗ) имеет большое научно-теоретическое значение, которое может оказать существенное влияние на развитие самой психиатрии (Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2006; Кекелидзе З.И., Шемчук Н.В., 2008; Welte J.W., Barnes G.M., Tidwell М.О. et al., 2009). В настоящее время накоплены убедительные данные (клинические, генетические, нейрохимические, статистические), свидетельствующие об общности расстройств, которые в современной международной классификации являются разрозненными таксонами (Щеглов Ф.Г., 2007; Шелыгин К.В., Кузнецова A.A., 2008; Goodman А., 2008; Rodgers В. et al., 2009). Высказывалось предположение о существовании универсальных механизмов формирования зависимости, которые находят свое клиническое проявление неспецифическим синдромом патологических пристрастий (Бухановский А.О. и соавт., 2007; Дудко Т.Н., 2008). Указанный синдром нуждается в более четкой клинической квалификации и феноменологическом рассмотрении. Это необходимо для прицельного исследования закономерностей его возникновения и редукции, а также для понимания соотношения между специфическими и неспецифическими компонентами зависимости, что имеет большое медико-юридическое, профилактическое, а также терапевтическое значение (Сурнов К.Г., Молчанова Ю.Ю., 2007; Бузик О.Ж., 2008). Особое положение ИЗ как раз и определяется тем, что при данном расстройстве синдром зависимости может быть рассмотрен в наиболее явном виде, не затушеванным сопутствующей токсико-органической симптоматикой (Бобров А.Е., 2008).

Между тем, в настоящее время отсутствует ясность в понимании клиники ИЗ, оценке прогредиентности, недостаточно освещены тендерные аспекты. Про-

тиворечивый характер созданных в свое время авторских критериев диагностики (Короленко Ц.П., Донских Г.А., 1990; Елшанский С.П., 2006; Marks I., 1990 и др.), отражая различия научных школ, создает сложности в интеграции результатов изучения ИЗ. Это объясняется размытостью определения зависимости как таковой и требует феноменологического изучения проблемы с обозначением четких, доказательных критериев зависимости в целом и различных ее клинических форм, таких, как ИЗ. Без решения этой задачи едва ли можно говорить о продвижении в изучении патогенеза страдания, разработке эффективных методов терапии (Егоров А.Ю., 2006; Малыгин В.Л., 2009). Этим и обусловлена актуальность диссертационного исследования. Выводы, полученные при выполнении исследования, могут иметь значение для развития нового научного направления - аддикго-логии. Экстраполяция выводов, полученных при клинико-патогенетическом изучении ИЗ, на другие расстройства зависимости, имеет потенциал определить стратегические направления развития этого научного направления.

Целью исследовании является изучение клинико-патогенетических особенностей развития игровой зависимости в сопоставлении с алкогольной зависимостью и разработка на дайной основе диагностических и терапевтических рекомендаций.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить клиническую картину игровой зависимости, разработать семиотический аппарат и провести синдромалыюе типирование.

2. Описать и сопоставить синдромотаксис (клинико-динамическую модель развития расстройства) у больных, страдающих игровой зависимостью и алкогольной зависимостью (A3).

3. Разработать методику количественной оценки прогредиентности ИЗ.

4. Изучить механизмы возникновения и развития ИЗ. Оценить роль и соотношение импринтинга и оперантного научения в возникновении и развитии ИЗ и A3.

5. Изучить тендерные особенности игровой зависимости.

6. Изучить факторы предиспозиции к ИЗ в сопоставлении с A3.

7. Изучить иейровизуализационные характеристики головного мозга больных, страдающих игровой завис! шостыо и алкогольной зависимостью.

8. Изучить особенности биоэлектрической активности головного мозга больных, страдающих игровой зависимостью и алкогольной зависимостью.

9. Изучить состояние серотониновой и катехоламиновой систем у больных, страдающих игровой зависимостью и алкогольной зависимостью.

10.Разработать на основе созданной клинико-патогснгтнческой модели игровой зависимости принципы терапии расстройства.

Научная новизна. В диссертационной работе впервые:

1. Проанализированы клинико-феноменологические проявления игровой зависимости в сопоставлении с алкогольной зависимостью. Изучены закономерности возникновения и развития игровой зависимости. Доказано сущностное сходство клинико-динамических моделей развития обоих расстройств.

2. Разработаны и внедрены в клинику способ оценки скорости развития игровой зависимости (патент №2358769), позволяющий выбрать тактику лечения расстройства, и способ детализированной оценки биоэлектрической активности головного мозга больных ИЗ, предусматривающий применение условно специфической нагрузки (патент №2330610), позволяющий уточнить схему лекарственной терапии и оценить ее эффективность.

3. Описана предиспозиция к игровой зависимости, включающая биологический, личностный и половой компоне1ггы, что позволяет выделить группы повышенного риска возникновения расстройства.

4. Описаны формы инициализации, изучена роль импринтинга и оперантаого научения, показана необходимость наличия условий для -возникновения ИЗ.

5. Разработана классификация игровой зависимости, изучены клинические и параклинические характеристики ИЗ в зависимости от типа течения расстройства, пола, коморбидности с другими расстройствами.

6. Детально изучено структурное и функциональное состояние головного мозга больных игровой зависимостью, особенности содержания серотонина крови и экскреции катехоламинов. Установлена корреляционная связь выявленных нарушений с клиническими характеристиками развития расстройства, что придает им патогенетическую значимость.

7. Разработаны принципы комплексной, дифференцированной, патогенетически ориентированной терапии игровой зависимости, повышающие эффективность лечения.

8. Доказана наибольшая эффективность комплексного метода лечения ИЗ, предусматривающего применение психофармакотерапии (направленной на коррекцию биологических нарушений) и психотерапии (имеющей целью коррекцию личностных и семейных отношений). Разработан алгоритм психофармакотерапии. Показано, что в психотерапии больных ИЗ целесообразно применение модифицированной (патент №2339411) стратегической семейной терапии Джея Хейли.

Практическая значимость. В ходе исследования разработан алгоритм комплексного обследования больных игровой зависимостью, предложен ряд новаторских методик, воспроизводимых в амбулаторном звене. Применение предложенных способов оценки прогредиентности расстройства и уточнения характеристик биоэлектрической активности головного мозга больных ИЗ позволят усовершенствовать диагностику расстройства. Разработаны принципы патогенетически ориентированной терапии игровой зависимости. Показано, что комплексный метод терапии позволяет значимо повысить эффективность лечения зависимых больных. Предложены новые способы выбора психофармакотерапии и психотерапии ИЗ, отличающиеся относительной простотой и высокой эффективностью, что позволяет использовать их в амбулаторном звене психиатрической помощи. Использование в клинической практике результатов изучения особенностей клиники и течения игровой зависимости будет способствовать совершенствованию психиатрической и наркологической помощи в различных регионах РФ. Полученные данные явятся основой для разработки многопрофильных программ различных уровней и окажут влияние на формирование здорового образа жизни населения.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Клиника игровой и алкогольной зависимости имеет сущностное сходство, что отражает клинико-патогенетическое сродство этих расстройств. Сходство состоит в появлении дезадаптирующей потребности, отражающейся в формировании патологического влечения (компульсивного и обсессивного уровня), состояний психофизического комфорта при реализации влечения и дискомфорта при невозможности его реализации, изменении толератности, формы реализации па-

тологического влечения и нарастающих изменениях личности. Различия состоят в выявленной у больных игровой зависимостью высокой частоте состояний измененного (суженного) сознания и фантазий, имеющих специфическое игровое содержание и этапное усложняющееся развитие.

2. Клинико-динамическая модель развития игровой зависимости характеризуется этапносгью с наличием инициального этапа и этапа развернутой клинической картины расстройства. Игровая зависимость, как и зависимость от алкоголя, имеет прогрессирующее течение. Существенным различием клинико-динамических моделей сопоставляемых расстройств является отсутствие при игровой зависимости стадийности, характерной для алкогольной зависимости.

3. Возникновение игровой зависимости происходит по механизмам реактивного импринтинга, в отличие от алкогольной зависимости, при которой этот механизм обычно не встречается, и оперантного научения. Возникновение расстройства по механизму реактивного импринтинга приводит к формированию более прогредиентного варианта течения.

4. Игровая и алкогольная зависимость имеют предиспозицию, формирующую нефатальный риск развития расстройства. Предиспозиция имеет комплексный характер и включает биологический, личностный и половой компоненты. Биологический компонент предиспозиции сопоставляемых расстройств заключается в церебральных морфофункциональных особенностях. Морфологическая часть компонента включает высокую частоту признаков дизонтогенеза, преимущественно локализованных в передних и глубоких отделах головного мозга. Функциональная часть отражается в высокой частоте асимметричного типа ЭЭГ, отражающего незрелость передних отделов мозга. Личностный компонент состоит в противоречивости личности с преобладанием при игровой зависимости неустойчивого, гипертимного и истерического радикалов, экстраверсии, «облегченно-сти» коммуникации при слабой способности к эмпатии, со склонностью к азарту, с преобладанием иррациональности и низкой общей интернальностью; характерным для преморбидной личности является интеллект на уровне высокой нормы. Личностный компонент предиспозиции к алкогольной зависимости состоит в преобладании неустойчивого радикала, интроверсии, затруднений коммуникации и низкой общей интернальности. Половой компонент предиспозиции сопостав-

ляемых расстройств заключается в преобладании мужчин со слабой и средне-слабой половой конституцией.

5. Нарушения у больных игровой зависимостью серотониновой и катехола-миновон систем (снижение уровня серотонина и экскреции катехоламинов), изменения биоэлектрогенеза головного мозга (дисфункция стволовых структур, появление фокальной пароксизмальной активности) имеют патогенетическую значимость, отражая дисфункцию нейромедиаторных систем и нейрофункциональ-ные изменения, возникающие в процессе развития расстройства.

6. Комплексный, дифференцированный клинико-патогенетический подход к терапии игровой зависимости предусматривает принципы добровольности, клинической обоснованности терапии, минимальной достаточности, динамичности, комплексности, индивидуализации, этапности, непрерывности и длительности терапии, преемственности помощи, раннего выявления расстройства и раннего начала терапии, отказа от стесняющих мер. Принцип комплексности предусматривает сочетанное применение психофармакотерапии (направленной на коррекцию биологических нарушений) и психотерапии (имеющей целью коррекцию личностных и семейных отношений). Терапия, основанная на принципе комплексности, является наиболее адекватным методом помощи.

Внедрение результатов исследования Комплексная терапия зависимости (ИЗ, АЗ и иных вариантов), основанная на результатах работы, используется в работе кафедр психиатрии, психиатрии и наркологии РостГМУ, лечебно-реабилитационного Центра «Феникс» (г. Ростов-на-Дону), Ростовского, Егорлыкского и Волгодонского филиалов Ростовского областного психоневрологического диспансера, Ставропольской и Краснодарской краевых клинических психиатрических больниц, Научно-исследовательского института молекулярной биологии и биофизики Сибирского отделения РАМН, Свердловской областной клинической психиатрической больницы, кафедры психиатрии Уральской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора Автором лично проведено сплошное клинико-катамнестическое обследование 477 больных зависимостью и 48 здоровых лиц, включённых в исследование. Для реализации цели исследования автором разработана карта-анкета пациента,

в

страдающего зависимостью, которая была использована для сбора материала исследования. Базовый метод обследования - клинический - полностью осуществлен автором. Психологическое исследование выполнено автором, его интерпретация - при участии психолога, участника созданной автором бригады психиатр-нсихолог-психотерапевт. Интерпретация всех параклинических данных, создание шшнико-динамической модели развития расстройства и проведение корреляционного анализа выполнены самостоятельно. Диссертация написана единолично. Разработаны 4 изобретения. Все 45 статей, опубликованных по теме диссертации, написаны автором (в ряде случаев - при соавторстве научного консультанта).

Публикация результатов исследования Результаты исследования изложены в 45 печатных работах (список которых приводится в автореферате), из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 3 патента РФ на изобретение.

Апробация полученных данных и результатов исследования Основные положения диссертации доложены на I конференции психиатров и наркологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2004), научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005 г.), XIII Всемирном конгрессе психиатров (Египет, Каир, 2005), Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), международной конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность» (Москва, 2006), Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007), 38ов конференции Американской академии психиатрии и права (США, 2007), II международной научной конференции «Актуальные проблемы биологии нанотехнологий и медицины» (Ростов-на-Дону, 2008), XIV Всемирном психиатрическом конгрессе (Prague, 2008), 40ой конференции Американской академии психиатрии и права (США, 2009), а также на городских клинических конференциях (2004 - 2009 гг.).

Апробация диссертации состоялась 30.09.09 на межкафедральной конференции Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 349 страницах машинописного текста (из них 302 — основной текст) и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, приложе-

ния и библиографического указателя, содержащего 419 источников, из них 242 отечественных и 177 иностранных. Работа иллюстрирована 43 таблицами, 27 рисунками, 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Дизайн исследования. Характеристика материала и методов исследования

Дизайн исследования: открытое одноцентровое исследование клинико-динамических и ряда патогенетических характеристик игровой и алкогольной зависимости, проводящееся в параллельных группах, частично включающее катам-нестический контроль, состоящее из 4 сегментов:

- Сегмент А: период клинического скрининга.

- Сегмент В: обследование (клиническое, психологическое, параклиническое - нейровизуализационное, электрофизиологическое, биохимическое).

- Сегмент С: терапия (комплексная, психофармакотерапия или психотерапия).

- Сегмент D: катамнестическое наблюдение.

Структура исследования

В исследовании анализировались клинико-динамические и параклинические характеристики больных, распределенных в 3 группы. Основную группу составили больные игровой зависимостью, первую контрольную - больные алкогольной зависимостью, вторую контрольную - здоровые лица.

Основная группа. За консультативной помощью в связи с невозможностью самостоятельно прекратить играть и наличием проблем, ассоциированных с азартной игрой, обратились 350 человек. Все они были включены в сегмент А исследования. После клинического скрининга и оценки критериев включения (страдание «патологическим влечением к азартным играм» - F63.0 по МКБ-10) и исключения (наличие любого расстройства, кроме зависимости - нехимической или химической) 245 из них было предложено пройти углубленное обследование. Из них 150 выразили добровольное согласие пройти комплексное амбулаторное обследование и вошли в сегмент В, на результатах которого построено данное диссертационное исследование. Именно эти пациенты составили основную группу.

После проведения обследования 104 (69,3%) пациента, страдающих ИЗ, выразили письменное согласие на продолжение участия в исследовании и получение

терапевтической помощи, и были включены в сегменты С (терапия) и О (катамне-стическое наблюдение).

Первая контрольная группа. В сегмент А было включено 127 пациентов, обратившихся по поводу злоупотребления спиртным. После клинического скрининга и оценки критериев включения (установление диагноза «синдром зависимости от алкоголя» (Р10.2) по МКБ-10) и исключения (наличие любого расстройства, кроме зависимости - нехимической или химической) 94 из них было предложено пройти углубленное обследование. 62 пациента выразили добровольное согласие и вошли в сегмент В, на результатах которого построено данное исследование.

По окончании сегмента В 51 (82,3%) пациент, страдающий АЗ, выразил письменное добровольное согласие на оказание помощи, и был включен в сегменты С (терапия) и О (катамнестическое наблюдение).

Вторая контрольная группа. В сегмент А (скрининг) вошли 48 практически здоровых лиц, никогда не обращавшихся за медицинской помощью в связи с психоневрологическими заболеваниями и считавших себя на момент обследования физически и психически здоровыми. После клинического скрининга 40 человек подписали информированное согласие, и были включены в сегмент В.

Общая характеристика материала исследования

В основной группе на 135 мужчин (90,0%) пришлось 15 женщин (10,0%). Возраст пациентов был в диапазоне от 18 до 42 лет (средний - 24,3±4,5 года). Неоконченное среднее образование имели 4 пациента (2,7%), среднее - 31 (20,7%), среднее специальное - 39 (26,0%), неоконченное высшее - 25 (16,7%), высшее - 45 (30,0%), ученая степень - 6 (4,0%). В браке состояли 46 (30,7%) больных. Никогда не состояли в браке 54 (36,0%), были разведены 50 (33,3%).

Не учились и не работали 27 пациентов (18,0%). Учились 39 пациентов (26,0%). Работали 90 человек (60,0%), при этом владели собственным бизнесом 28 (18,7%) пациентов, из них 19 (67,9%), имели крупный бизнес и разорились вследствие финансовых расходов в связи с игровой зависимостью.

В первой контрольной группе на 54 мужчины (87,0%) пришлось 8 женщин (13,0%). Возраст пациентов находился в диапазоне от 20 до 52 лет (средний -27,3±5,7 года). Среднее образование имели 8 (12,9%) пациентов, среднее специальное - 33 (53,2%), неоконченное высшее - 9 (14,5%), высшее - 12 (19,4%). В

браке состояли 29 (46,8%) человек. Никогда не состояли в браке 21 человек (33,9%), были разведены 12 (19,4%). Не учились и не работали 14 пациентов (22,6%). Учились 12 пациентов (19,4%). Работал 41 человек (66,1%).

Вторую контрольную группу составили 40 практически здоровых мужчин в возрасте от 20 до 35 лет (средний возраст 25,6±3,7 года). Среднее образование имели 3 (7,5%) человека, среднее специальное - 14 (35,0%), неоконченное высшее -11 (27,5%), высшее - 12 (30,0%). В браке состояли 28 (70,0%) человек. Никогда не состояли в браке 10 человек (25,0%), двое (5,0%) были разведены. Не учились и не работали 2 (5,0%) человека. Учились 6 человек (15,0%), работали 34 (85,0%).

Обе контрольные группы сопоставимы с основной по возрасту, полу, образованию, социальному положению.

В исследовании применены следующие методы:

> клинический;

> психологический. Применены методики: исследования памяти - запоминание 10 слов, метод «пиктог рамм», тест зрительной ретенции Бентона; исследования внимания - таблицы Шульте; исследования мышления - тесты на понимание переносного смысла пословиц, метафор, исключение предметов, понятий; классификация; анализ пиктограмм; оценки уровня интеллекта - тест Векслера; исследования особенностей характера - опросник ММР1; методика Майерс-Бриггс; исследования аффективной сферы - тест Люшера; уровень субъективного контроля исследовался с помощью опросника УСК;

> магнитно-резонансной томографии головного мозга;

> электроэицефалографический;

> биохимический (определение уровня серотонина крови и суточной экскреции катехоламинов);

> математический метод обработки результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Предиспозиция. Проявления предиспозиции к ИЗ условно разделены на 3 компонента: личностный, половой и биологический.

> Личностный: характеризуется преобладанием экстраверсии (84,0%), «облег-ченности» коммуникации (56,0%) при слабой способности к эмпатии (68,0%). Хобби имеют нестойкий и жстравергированный характер (87,3%), из них наиболее

устойчивы обладающие гедоническим содержанием и ассоциированные с азартом. Характерна склонность к азартным влечениям (51,3%) и эмоциональному пресыщению (72,0%). Преобладает (38,7%) истеро-гипертимо-неустойчивый вариант акцентуации.

Личностный компонент предиспозиции формировался в условиях структурно (28,0%) или функционально (30,7%) неполной семьи, как правило - иод воздействием патологического воспитания (74,7%) (по Личко А.Е., 1985).

> Половой компонент. Преобладание мужчин (90,0%). Слабая и средне-слабая половая конституция (52,0%). Редукция романтической стадии психосексуального развития (56,0%).

> Биологический компонент. Высокая степень (94,7%) наследственной отяго-щенности различными формами зависимости (химической и нехимической), в первую очередь - алкогольной (78,0%). Большинство пациентов (52,7%) родились от патологично протекавшей беременности, в 37,3% случаен - в патологических родах. Для группы характерна высокая частота феномена невропатии (31,3%).

Биологический компонент предиспозиции нашел отражение в результатах дополнительных исследований.

Нейровизуализационное исследование (МРТ головного мозга в ангиографи-ческом режиме) выполнено 87 пациентам (58,0%), страдающим ИЗ. Признаки патологии на MP-томограммах были выявлены у 51 пациента (58,6%). Их распределение в соответствии с удельным весом представлено в табл.1.

Сочетание высоко значимых аномально-патологических морфологических признаков, отражающих расширение субарахноидальннх пространств и увеличение боковых желудочков мозга, свидетельствует о сообщающейся викарной гидроцефалии. Наиболее существенные анатомо-патолошческие отличия больших полушарий лиц пациентов основной группы от нормы относятся к передним отделам мозга. Полученные результаты также выявляют весомый вклад в исследуемую патологию глубоких структур мозга, относящихся к лимбической системе.

Для понимания природы этих поражений мы обратили внимание на множественные признаки дизонтогенеза. Различные аномалии и стигмы дизонтогенеза встречались на всех структурных уровнях. Все это указывает на то, что обнару-

женные аномальные МРТ-прнзнаки, характеризующие состояние головного мозга у больных ИЗ, имеют врожденное, дизонтогенетическое происхождение.

Морфологические особенности головного мозга больных ИЗ отразились на характеристиках его функционирования. Электроэнцефалографическим методом в основной группе выявлена высокая частота (24; 20,0%) асимметричного типа ЭЭГ, не описанного в литературе. Этот тип проявлялся выраженной межрегионарной асимметрией и сочетанными изменениями в передних отделах мозга: органическими диффузными знаками (дизритмия, возрастание индекса медленных волн) легкой степени выраженности, обнаруживаемыми при нагрузке, и снижением функциональной активности. Определялась дисфункция стволовых структур. Биоэлектрическая активность задних отделов мозга была сохранной. Описанный тип ЭЭГ может свидетельствовать либо об отставании в созревании мозговых структур, либо о резидуально-органическом поражении мозга.

В заметном контрасте с перечисленными выше данными находится установленный факт достаточно высокого интеллекта больных ИЗ. В основной группе он составил 110,4±3,7 балла (уровень высокой нормы). Уровень интеллекта большинства (61 человек, 50,8%) больных ИЗ был на уровне высокой нормы, высоким и максимально высоким (1<3 выше 110 баллов). 47 (39,2%) пациентов основной группы имели средний интеллект (1<3 90-109 баллов). Пациентов с интеллектом на уровне низкой нормы (1С} 80-89 баллов) было всего 12 (10,0%).

Описанные три компонента, в нашем понимании, находятся в интеграции и в совокупности составляют нефатальную комплексную предиспозицию к ИЗ. Она создает повышенный риск развития расстройства за счет большей уязвимости -личностной и биологической. Эта уязвимость, которая стала причиной большей импринтингодоступности больных, в дальнейшем, при наличии описанных ниже дополнительных условий, облегчила формирование генератора патологически усиленного возбуждения, что мы считаем отправной точкой патогенеза страдания.

Сопоставляя компоненты предиспозиции к игровой зависимости и зависимости от алкоголя, следует отметить следующее:

> наследственная отягощенность. В группе больных АЗ отягощенность болезнями химической зависимости выявлена у 52 пробандов (83,9%), различия с

группой больных ИЗ недостоверны, а отличия этих групп от группы здоровых -достоверны (рХ),01).

> Частота патологии беременности и родов. По этому показателю выявлены достоверные (р<0,05) различия только между группой больных ИЗ и здоровых лиц.

> Преморбидные личностные черты. Темперамент с чертами экстраверсии имели 126 (84,0%) больных ИЗ, 26 (41,9%) больных АЗ и 24 (60,0%) здоровых лиц (различия между тремя группами достоверны, р<0,05). Для большинства (84; 56,0%) больных ИЗ характерна преморбидная легкость коммуникации, в то время как большинство (38; 61,3%) больных АЗ в преморбнде испытывали затруднения коммуникации; в группе здоровых лиц преобладала (16; 40,0%) оценка этого качества как «средне выраженного». Способностью к змпатии обладали 48 (32,0%) больных ИЗ, 41 (66,1%) больной АЗ и 30 (77,5%) здоровых лиц (различия между группами достоверны, р<0,05). Для преморбидной личности пациентов, страдающих ИЗ, характерна склонность к азартным влечениям (77 случаев, 51,3%). Преморбидная азартность выявлена в 12 случаях (19,4%) в группе больных АЗ и 7 (17,5%) в группе здоровых лиц (различия между основной группой и группами сравнения достоверны, р<0,05). Склонность к эмоциональному пресыщению была характерной для больных ИЗ: до начала болезни ее отмечали 108 (72,0%) пациентов. В группе больных АЗ ее отмечали 24 (38,7%) пациента, в группе здоровых лиц - 9 (22,5%); различия между основной группой и группами сравнения достоверны, р<0,05. В группе больных ИЗ чаще выявлялись акцептуации неустойчивого типа-69 пациентов (46,0%), гипертимного - 49 (32,7%), истерического - 27 (18,0%). В группе больных АЗ: неустойчивого типа - 13 пациентов (21,0%), гипертимного - 11 (17,8%), истерического - 10 (16,1%), в группе здоровых лиц - эпилептоидного - 5 (12,5%), циклоидного - 5 (12,5%), застревающего - 5 (12,5%); отличия групп зависимых от группы здоровых лиц достоверны.

> Микросоциальная сфера. В отличие от здоровых лиц, зависимые пациенты групп сравнения достоверно (р<0,05) чаще воспитывались в неполных семьях. Так, в группе здоровых лиц 27 (67,5%) человек воспитывались в полной семье, а в группе страдающих ИЗ - 62 (41,3%), в группе больных АЗ - 20 (32,3%). Большинство больных ИЗ (112; 74,7%) и АЗ (46; 74,2%) воспитывались в патологических сти-

лях, что контрастирует (различие достоверно, р<0,01) с выявленными 12 (30,0%) случаями патологического воспитания здоровых лиц.

У Половая конституция. В групп;« больных ИЗ и A3 чаще встречалась средне-слабая половая конституция, а во второй контрольной — средняя. Средний балл половой конституции больных ИЗ составил 4,38, A3 - 4,43, здоровых лиц - 5,2 (обе группы зависимых, не отличаясь между собой, достоверно (р<0,05) отличаются от второй контрольной группы).

Структурные особенности головного мозга. В группе больным A3 МРТ головного мозга выполнено 26 (41,9%) пациентам, в группе здоровых лиц - 15 (37,5%). Признаки патологии выявлены у 20 больных A3 (76,9%) и 4 (26,7%) здоровых лиц (табл.1).

Таблица 1

Встречаемость патологических МРТ-признаков в исследуемых группах

МРТ-признаки Основная группа (п=87) 1-ая контрольная группа(п=2б) 2-ая контрольная группа (п = 15)

Расширение субарахнои-дальных пространств 45 (51,7%) р0-1<0,05 19(73,1%) pl-2<0,01 2 (13,3%) р0-2<0,01

Сосудистые аномалии 27 (31,0%) р0-1>0,05 8 (30,8%) pl-2<0,05 2 (13,3%) р0-2<0,05

Патологические признаки боковых желудочков 21 (28,0%) р0-1>0,05 6 (23,1%) pl-2<0,05 1 (6,7%) р0-2<0,05

Аномальные признаки черепа 23 (26,4%) р0-1>0,05 4(15,4%) pl-2>0,05 2 (13,3%) р0-2<0,05

Аномалии глубоких Структур 17 (19,5%) р0-1>0,05 3(11,5%) pl-2<0,05 0 (0%) р0-2<0,05

Патологические нейровизуализациоиные признаки достоверно (р<0,05) чаще встречались у больных АЗ и ИЗ, по сравнению со здоровыми лицами. Изучение линейных параметров МР-томограмм (табл.2) подтвердило, что особенности головного мозга больных ИЗ имеют преимущественно локальный характер и обусловлены дизоитогенезом, у больных АЗ - диффузный, обусловленный энцефало-патнческим процессом.

>' Функциональные особенности головного мозга. Асимметричный тип ЭЭГ выявлен у 7 (13,5%) больных АЗ; он не обнаружен ни у одного здорового человека. Таким образом, по этому показателю обе группы зависимых больных (не отличаясь между собой) достоверно (р<0,05) отличались от группы здоровых лиц.

Таблица 2

Количественные линейные параметры МРТ головного мозга

в исследуемых группах

Показатель Основная группа (п=87) 1-ая контрольна« группа (п=2й) 2-ая контрольная группа (п=15)

Ширина Ш желудочка 3,95*0,48 р0-1<0,05 5,81*1,21 Р1-2<0,0:> 3,22*0,32 р0-2<0,05

Индекс III желудочка 2,86*0,34 р0-1<0,05 4,34*0,82 Р1-2<0,05 3,11*0,04 р0-2>0,1

Ширина передних отделов правой Сильвиевой борозды 4,73*0,65 р0-1>0,05 4,94*0,53 Р1-2<0,05 3,91*0,21 р0-2<0,05

Ширина передних отделов левой Сильвиевой борозды 5,45*0,97 р0-1Х),05 5,33*0,73 Р1-2<0,05 4,01*0,18 р0-20,05

Ширина заднего рога правого бокового желудочка (БЖ) 9,50*0,87 р0-1>0,05 10,43*1,10 Р1-2<0,05 7,52*0,51 р0-2<0,05

Ширина заднего рога левого БЖ 8,96*0,89 р0-1>0,05 10,40*1,42 Р 1-20,05 7,4*0,47 р0-2<0,05

Индекс задних рогов БЖ 46,61*1,09 р0-1>0,05 46,43*1,92 PI-20,05 36,5*0,2 р0-2<0,05

Ширина переднего рога правого БЖ 4,06Ю,67 р0-1>0,05 4,12*0,83 Р1-2>0,05 4,5*0,06 р0-2>0,05

Ширина переднего рога левого БЖ 4,13*0,74 р0-1>0,05 4,52*1,0 Р1-2>0,05 4,5*0,09 р0-2>0,1

Индекс передних рогов БЖ 25,54±0,87 р0-1>0,05 24,83*1,51 р 1-20,05 21,31*0,33 р0-2<0,05

Минимальная ширина тела правого БЖ 9,58*0,86 р0-1>0,05 9,43*1,51 pl-2>0,05 9,01*0,52 р0-2>0,05

Минимальная ширина тела левого БЖ 9,25*1,08 р0-1>0,05 10,80*1,12 р 1-20,05 8,97*0,43 ' р0-2>0,05

Индекс тел БЖ 16,60*1,22 р0-1>0,05 16,42*2,51 pl-20,05 22,58*0,18 р0-2<0,05

Максимальная ширина меж-полушарной щели 2,36±0Д6 р0-1<0,05 4,73*0,52 р!-2<0,05 3,32*0,17 р0-2<0,05

Усредненная ширина 4-х максимальных корковых борозд 2,63*0,26 р0-1<0,05 3,94*0,30 р 1-20,05, 3,01*0,15 р0-2<0,05

Приведенные факты, с учетом корреляционного анализа, позволяют подтвер-

дить предположение о трехкомпонентной предиспозиции к ИЗ и АЗ. Установлено, что предиспонирующие к ИЗ и АЗ факторы имеют сущностное сходство, отличающее обе группы зависимых пациентов от здоровых лиц. Эти предиспонирующие факторы (биологические, личностные, половые) составляют некую общую для зависимости базу. Иными словами, состояние барьера психической адаптации (Александровский Ю.А., 2000) у предрасположенных к зависимости людей характеризуется принципиальным сходством, сутью которого является повышенная хрупкость и уязвимость.

Клинико-феноменологическое описание игровой зависимости

Клинико-пснхопатологический анализ отличался тем, что впервые он проведен по двум компонентам азартной игры: игровой эпизод и внеэпизодный период.

Под игровым эпизодом понимались действия (азартная игра), ограниченные во времени (от начала игры до ее завершения) и месте, имеющие единый стереотип развития и сопровождающиеся затруднением контроля над абнормальным поведением. Анализу подвергались 3 последние эпизода у каждого пациента, т.е. проанализировано 450 игровых эпизодов. Структурно-динамический анализ развития игрового эпизода позволил выделить следующие этапы его развития: возникновения, развития, апогея, редукции и выхода.

Выявленные в клинике эпизода симптомы, в нашем понимании, имеют патогенетическую взаимосвязь. Придавая появлению патологической потребности в азартной игре, с потерей контроля над действиями и приобретением ими характера непроизвольности, основополагающую в развитии эпизода роль, мы выделили в качестве ведущего симптома патологическое влечение к азартной игре. Этот симптом в рамках игрового эпизода может проявляться на двух уровнях - компуль-сивном (преобладающем) и обсессивном. К обязательным симптомам отнесены: эмоциональные расстройства (выраженное и стойкое эмоциональное напряжение, эмоциональная лабильность, гипертимия, гневливость, дисфории); полная фиксация душевной деятельности на азартной игре; вытеснение иных мотивов (доминирование азартной игры в сознании); общая психическая мобилизация; сомато-вегетативный комплекс с клиникой симпатикотонии; состояние психофизического комфорта; исчезновение «защитных знаков» (потеря возможности наиграться, чувства пресыщения игрой); потеря количественного контроля.' К дополнительным симптомам отнесено сужение сознания.

Изучение игровых эпизодов позволило систематизировать их: 1. По условиям возникновения:

А. Спровоцированные - возникающие при наличии триггера: - специфического, т.е. стимула, относящийся к игровой деятельности: нахождение рядом с игровым залом или казино; встреча с другим игроком; просмотр фильма, чтение книги на темы игры; получение некоторой денежной суммы, достаточной, по мнению пациента, для начала игры: 332 (73,8%) эпизода;

- неспсцифического - алкогольное опьянение, психогения, резерв свободного времени, сексуальная депривация, метеотропные факторы, в частности, полнолуние): 86 (19,1%) эпизодов.

Б. Неспровоцированные (аутохтонные) - обусловленные спонтанным возникновением влечения: 32 (7,1%) эпизода.

2. По динамике развития:

А. Близкое к пароксизмальному развитие эпизода (острое, мощное возрастание компульсивного влечения): 336 (74,7%) эпизодов;

Б. Постепенное развитие эпизода с нарастанием силы обсессивного влечения и трансформацией обсессивного влечения в компульсию: 114 (25,3%) эпизодов.

3. По виду завершения:

А. С ситуационным завершением: завершение эпизода вследствие возникновения препятствий (израсходование денег, закрытие салона, появление родственников и др.), при сохранении компульсивного влечения: 433 (96,2%) эпизодов;

Б. С аутохтонным завершением (самопроизвольное исчезновение желания продолжать игру): 17 (3,8%) эпизодов.

Под внеэпизодным периодом понимался период, ограниченный во времени (от момента завершения игрового эпизода до момента начала следующего), характеризующийся воздержанием от реализации патологической потребности в азартной игре. Продолжительность внеэпизодного периода составила 7,2±4,1 дня.

Выявленные при анализе внеэпизодного периода симптомы, в нашем понимании, имеют патогенетическую взаимосвязь. В качестве ведущего симптома мы выделили новую, дезадаптирующую потребность - потребность в азартной игре, которая проявлялась патологическим к ней влечением. Этот симптом во внеэпи-зодном периоде проявлялся на обсессивном уровне. К обязательным симптомам отнесены: эмоциональные расстройства (эмоциональное напряжение; гипотимия, дисфории); состояние психофизического дискомфорта; фиксация душевной деятельности на азартной игре, симптом фантазий игрового содержания; снижение работоспособности; сомато-вегетативный комплекс.

Проявления эпизода и внеэпизодного периода комплементарны и находятся в патогенетической взаимосвязи. В нашем понимании, они представляет собой единый синдром - мы обозначили его как синдром зависимости от азартной игры.

Динамика игровой зависимости

Описанный психопатологический синдром не был статичным, «застывшим» образованием. По мере развития игровой зависимости его проявления подвергались трансформации, закономерности которой состоят в следующем.

1. Игровой эпизод.

IA. В процессе развития расстройства у пациентов происходило заметное увеличение ставок (в среднем, в 5,7 раз), что, в сочетании со снижением контроля, приводило к росту проигрышей и накоплению «финансового бремени» азартной игры.

1Б. Синергичным рост/ ставок было учащение и увеличение максимальной продолжительности игровых эпизодов: от 30-90 минут в начале расстройства до 24-48 ч в его расцвете.

Описанные проявления (рост ставок и времени азартной игры), с нашей точки зрения, являются проявлением роста толерантности.

IB. Объяснением этом)' служил тот факт, что азартная игра в прежнем виде уже не доставляла пациентам прежних ощущений: угасал первичный психотропный эффект азартной игры. Эмоциональное напряжение, эйфория при выигрыше становились более «тусклыми», что сопровождалось трансформацией игры (увеличением доля риска) для достижения прежнего эмоционального состояния.

1 Г. У больных ИЗ в процессе развития расстройства изменялась частота, мотивация и поводы азартной игры. Частота игровых эпизодов заметно возрастала. От доминирующей в период знакомства с игрой мотивации «выигрыша, легких денег» пациенты переходили на мотив «получение удовольствия, адреналина, драйва», «уход от серости и скуки жизни». Если первоначальными поводами являлись «резерв свободного времени», «случайная встреча с другом», и игра практически всегда носила групповой характер, то в последующем внешние поводы исчезали и происходил переход от групповой игры к одиночной. Иными словами, поведение явно «уходило» от изначальных социально-психологических условий и все более диктовалось законами болезни. Если на ранних этапах игровое поведение было представлено отдельными эпизодами, то с течением времени они учащались и могли приобрести характер серий эпизодов или «игрового запоя». Эта часть феномена была тонирована нами как симптом «изменение форм испол-

нения азартной игры» по аналогии с описанным Портовым A.A., Пятницкой И.Н. (1973) симптомом «изменение форм потребления психоактивных веществ».

1Д. Исчезновение «пресыщения» игрой, возможности «наиграться», отсутствие усталости даже после крайне продолжительной игры типировано нами как симптом исчезновения «защитных знаков».

2. Внеэпизодный период.

2А. Рост толератности проявлялся не только непосредственно в игровом эпизоде, но и во внеэпизодном периоде, в интрапсихической активности пациентов. Это отражалось в этапном развитии фантазий специфического содержания: от произвольных воспоминаний к обсесснвным реминисценциям и затем к обсессив-кым фантазиям.

В целом, выявленные как в игровом эпизоде, так и во внеэпизодном периоде симптомы угасания первичного эффекта азартной игры, роста толерантности, изменения форм исполнения азартной игры и исчезновения «защитных знаков» имеют патогенетическую общность и могут быть объединены в синдром измененной реактивности, который имеет структурное сходство (при ряде отличий) с описанным в наркологии.

Все описанные выше проявления расстройства имеют продуктивный характер. В то же время, в процессе развития расстройства возникали и проявления выпадения, ущерба психических, в первую очередь личностных, качеств (негативные симптомы). Развитие этих проявлений имело определенную этапность:

A. В начале расстройства было заметаым заострение преморбидных личностных черт. Чаще всего заострение касалось черт неустойчивости и истероидности. Заострение в ряде случаев (68; 45,3%) достигало степени, которую можно было квалифицировать как психопатизацш.

Б. При дальнейшем развитии расстройства формировалась деформация личности, состоящая в заметном ее изменении, появлении новых качеств. В первую очередь, это касалось нарастания возбудимости н редукции пшертимного радикала.

B. Однонаправленным с предыдущими процессом, часто заметном уже в начале расстройства, но приобретавшим особое звучание на развернутой стадии, являлось оскудение личности (в МКБ-10 названо «руииированием»). Оскудение личности шло, в первую очередь, за счет нравственных категорий. Возникали и усиливались

бессердечность, равнодушие к семье, учебе, работе, исчезали ответственность, чувство долга. Пациенты начинали пренебрегать социальными правилами и обязанностями; происходило сужение круга интересов, падала жизненная активность. Постепенно терялся интерес ко всему, что не входит в круг патологического поведения (азартной игры). Весь стиль жизни становился шаблонным, стереотипным, посвященным овладевшему пациентом дезадаптивному поведению, прекращался духовный и социальный рост.

Таким образом, развитие расстройства определялось появлением синдромов измененной реактивности и изменений личности.

Структурно-динамическая модель развития игровой зависимости

Проведенное исследование позволило представить клинико-динамическую модель развития ИЗ. Нозограмма отражена на рис.!. инициализация

Инициальный этап Этап развернутой клинической картины

Рис.1. Нозограмма игровой зависимости Анализ клинико-динамической модели ИЗ позволил выделить два этапа развития расстройства: инициальный и этап развернутой клинической картины.

Развитие расстройства начинается с инициализации (приобщение к азартной игре, влечение к которой в дальнейшем становится патологическим). Выделены следующие формы инициализации: информирование (игра вследствие возникновения интереса, сформированного в результате рассказов членов группы, которые до того уже были заядлыми игроками) - 56,0%; привлечение (начало игры под впечатлением от яркой рекламы заведения, заинтересованного вида играющих, «атмосфе-

Синдром зависимости от азаргной игры, синдром измененной реактивности

Изменения личности

ры праздника и успеха») — 36,0%; производственной деятельности (приобретение опьгга игры во время своей работы в игорных заведениях) - 8,0%.

У 53 пациентов (35,3%) первый опыт игры сопряжеп с выигрышем, оставившим яркие ощущения «праздника», «победы», «адреналина», «азарта» и «легких денег». Эта победа осталась самым ярким, наиболее запомнившимся событием всего игрового поведения, что позволяет эту ситуацию рассматривать кат; реактивный импринтинг. Такой же значимости для двух пациентов (1,3%) приобрела ситуация первой игры, когда они проиграли значимую сумму, что вызвало чувство обиды, ощущение несправедливости, и мощное желание «отомстить автомагу и вернуть свои деньги, отыграться». У большей части группы - 95 (63,3%) пациентов - приобщение к игре носит характер оперантного (постепенного) научения — т.е. формирования и закрепления модели поведения путем частого повторного воздействия.

Условием начала развития ИЗ, чаще всего, является зачетное излечение жизненного уклада у большинства пациентов: резкая смена жизненного стереотипа с получением эфемерной «свободы» от опеки и внимания родителей и близких -18,7%; острый, тяжелый, крайне значимый интра- илн интерперсональный конфликт -14,0%; прекращение злоупотребления психоактивными веществами -13,3%; карьерный рост или переход на более высокооплачиваемую работу, с существенным увеличением дохода, т.е. «появление свободных денег», при неразвитости интересов и отсутствии планов по применению денег - 10,0%, что, на наш взгляд, приобретает черты условия развития расстройства.

После дебюта ИЗ (в форме оперантного научения или реактивного имприн-тинга) у обследованных пациентов начинается иниг/иалышй этап болезни, проявляющийся постепенным учащением эпизодов игры, незначительным ростом ставок (свидетельствовавшем о начале роста толерантности). Происходящее, впрочем, не приводит к заметным финансовым или социальным проблемам. Игра доставляет удовольствие, воспринимается как «отдых», «развлечение». Игровые эпизоды непродолжительны (в среднем 1,4±0,5 ч), однократны на протяжении дня, все они имеют спровоцированный (ситуационный) характер, аутохтонных эпизодов не возникает. В игровых эпизодах у пациентов не утрачивается количественный и ситуационный контроль, и незапланированные проигрыши всех имеющихся денежных средств встречаются нечасто. Напротив, сохранность контроля позволяет остано-

виться после выигрыша, забрать деньги; иными словами, инициальный этап развития ИЗ не только ие сопровождается заметными финансовыми потерями, но зачастую связан с приобретением «легких денег» (этап выигрышей по Custer R.L., 1989). Это сохраняет за игрой характер «приманки», возникает отчетливое предпочтение азартной игры по сравнению с другими вариантами досуга, именно азартная игра доставляет наиболее яркие эмоции. Предпочтение азартной игры постепенно приводит к вытеснению других видов деятельности, в первую очередь тех, где есть необходимость проявления таких качеств и свойств личности, как терпение, обязательность, возможность отсроченной гратификации. В результате, ближе к завершению этапа, начинают возникать проблемы в учебе, работе, общении с подругой или другом (пациент переходит в разряд т.н. «проблемных игроков»).

Продолжительность инициального этапа в обследованной группе - 1,2±0,4 года. При варианте инициализации с реактивным импринтингом инициальный период короче, чем при варианте с оперантным научением (0,7±0,3 и 1,4±0,5 года соответственно, р<0,05).

Переход от инициального этапа к этапу развернутой клинической картины расстройства ознаменован формированием синдрома зависимости от азартной игры; он чаще всего (у 134 пациентов, 89,3%) имеет постепенный характер, реже (16; 10,7%) развивается относительно остро.

Сопоставление клинико-динамических моделей игровой и алкогольной зависимости

В результате применения клинического метода в основной и первой контрольной группах выявлено ведущее психопатологическое образование: у больных ИЗ клиника определялась синдромами зависимости от азартной игры, измененной реактивности и изменений личности, у больных A3 - «большим наркома-ническим синдромом», который представлял собой сплав синдромов психофизической зависимости, измененной реактивности и последствий. Между этими синдромами обнаружено сущностное сходство и определенные различия.

Сходство состоит в появлении новой, дезадаптирующей потребности, что отражается в формировании патологического влечения. В обеих группах патологическое влечение неразрывно связано с еще одним проявлением феномена болезни: состоянием комфорта при реализации влечения и дискомфорта при невозможно-

ста этого действия. Единение обсессивного влечения и психического комфор-та\диекомфорта составляло синдром психической зависимости, компульсии и физического комфорта\дискомфорта - синдром физической зависимости. И в основной, и в первой контрольной группе по мере развития расстройства отмечалось постепенное угасание первичного психотропного эффекта (азартной игры или приема алкоголя), была заметной постепенная его трансформация. Производным угасания первичного психотропного эффекта было возрастание толерантности к азартной игре в основной группе и к алкоголю - в первой контрольной. Компульсив-ное влечение являлось базой для появления двух симптомов - исчезновения количественного контроля и исчезновения «защитных знаков». В целом, симптом изменения психотропного эффекта при реализации патологического влечения, рост толерантности, симптомы изменения форм осуществления патологического влечения и исчезновения защитных знаков имели в сравниваемых группах патогенетическую общность и могли быть объединены в синдром измененной реактивности. В обеих группах выявлен синдром последствий длительной реализации патологического влечения. Таким образом, синдромальная оценка выявила принципиальное сходство нехимической (ИЗ) и химической (АЗ) зависимости.

Исследование позволило прийти к выводу о том, что ИЗ, как и АЗ, имеет прогрессирующее течение. Подтверждают этот вывод выявленные закономерности: постепенное вытеснение патологической деятельностью иных потребностей (в частности, закономерное оскудение сексуальности, сужение круга интересов, угасание хобби; оскудение личности в целом); постепенное снижение значимости психологических факторов, игравших ведущую роль в возникновении болезни, по мере ее развития; наличие этапов болезни; возрастание выраженности не только психопатологических продуктивных, но и личностных (негативных) расстройств.

В то же время, выявлен ряд различий клинико-динамических моделей развития расстройств:

1. В основной группе выявлен характерный феномен, отсутствовавший в группе сравнения: высокая частота состояний измененного сознания. Большинство пациентов (81; 54,0%) отмечали, что во время игры они испытывали состояние «отрешенности, исчезновения всего окружающего мира, единения с автоматом, необыкновенной остроты звуков, которыми сопровождалась его работа». Учиты-

вая, что почти у всех пациентов (138; 92,0%) имела место тахихрония, у многих (94; 62,7%) - нарушения памяти на некоторые события и обстоятельства игры, состояние сознания во время игры у этой группы пациентов квалифицировано как аффективно суженное.

2. Еще одним феноменом, отличавшим основную группу от первой контрольной, явилось наличие фантазий, имеющих специфическое игровое содержание и этапное усложняющееся развитие, включающее переход от воспоминаний (повторных переживаний прошлых игр с произвольным характером, образностью и фотографичностью по отношению к игровой ситуации) к обсессивным реминисценциям (с исчезновением произвольности воспоминаний, возникновением их принудительности; образность и фотографичность при этом сохранялись, однако пациенты в своем воображении начинали выходить за пределы конкретной игровой ситуации, манипулировать вспоминаемыми объектами и их деталями). Третьим этапом развития являлось появление фантазий, содержанием которых становились не столько воспоминания о конкретной ситуации, сколько иная, как бы «придумываемая» пациентом фабула. Пациент приобретал новое качество - становился одновременно «сценаристом, режиссером, актером, зрителем».

3. Если у больных АЗ выделение обсессивного влечения и симптомов психического комфорта\дискомфорга, т.е. определение синдрома психической зависимости, было возможным в «чистом» виде, то у страдающих ИЗ выделить психическую зависимость представлялось затруднительным, быстро происходило формирование зависимости психофизической. Именно поэтому стадийности в традиционном для наркологии плане у больных ИЗ выявить не удалось.

4. В основной и первой контрольной группах выявлена различная частота депрессивных расстройств: 27 (18,0%) в основной и 39 (62,9%) в первой контрольной, т.е. депрессивные расстройства достоверно (р<0,01) чаще встречаются у больных АЗ.

5. Заметное различие между группами состояло в характеристиках синдрома последствий. В основной группе он преимущественно состоял в нарастающих личностных изменениях, которые развивались по следующему стереотипу: заострение личностных черт - деформация личности - оскудение личности с нарастанием психосоциальной дезадаптации. У больных АЗ этот синдром выглядел более

«масштабным» и включал психические последствия (сплав личностных и когнитивных нарушений), а также соматические и неврологические последствия.

6. В отличие от АЗ, ИЗ в 36,7% случаев начинается по механизмам реактивного импринтинга.

В целом сопоставление групп позволяет утверждать, что клиническая картина ИЗ и АЗ по сущностным характеристикам близки, что отражает патогенетическое родство этих форм зависимости. Отличия в клинике отражают нозологическую самостоятельность сопоставляемых расстройств.

Классификация игровой зависимости Как показало выполненное исследование, ИЗ, в зависимости от типа течения, может быть разделена на 3 варианта: перманентный (постепенное развитие ИЗ с неуклонным усложнением, появлением и прогрессированием продуктивных - синдромы зависимости от азартной игры и измененной реактивности, и негативных -личностные изменения в виде заострения, деформации и оскудения - расстройств, с непродолжительными периодами стабилизации симптоматики, ее некоторого побледнения, редукции, но не исчезновения: 62,0%); рецидивирующий (периоды активной, частой, ежедневной игры («шпиль») и продолжительных периодов полного воздержания от нее, без развития игровых эпизодов даже при наличии неконтролируемых семьей финансовых средств; с последующим возникновением рецидива, сопровождающегося быстрым возвращением яркой клиники зависимости, после длительного полного воздержания от игры: 14,7%) и перемежающийся (длительная систематическая игра со сравнительно умеренными ставками и продолжительностью игровых эксцессов, прерывающаяся развитием многодневного эпизода с охваченностью игрой, резким «взвинчиванием» ставок, заметным возрастанием продолжительности игры, полным исчезновением количественного контроля, и последующим возвращением к прежнему ритму и уровню игры: 23,3%). ИЗ является расстройством с яркой тендерной спецификой. Изучение ИЗ у женщин позволило выявить следующие закономерности: 1. В предиспозиции такое же высокое, как и в группе мужчин, значение имеет наследственная отягощенность зависимостью (АЗ наследственность оказалась отягощена у 12 (80,0%) пациенток), патология беременности и родов (10; 66,7%; и 7; 46,7% соответственно). Отличает от группы мужчин заметно меньшая пред-

ставленность неустойчивой акцентуации: 4 случая (26,7%), в то время, как в мужской группе она встречалась в 46,0% случаев (р<0,05).

2. Оценка условий ргявития ИЗ у женщин выявила существенную закономерность: все (100,0%) пациентки были либо несчастливы в браке, либо одиноки. Их мужьями были лица, страдающие АЗ (4; 26,7%), наркоманией (2; 13,3%), ИЗ (2; 13,3%), личностным расстройством (3; 20,0%).

3. Средний возраст начала ИЗ у женщин оказался достоверно большим (34,3±5,3 года по сравнению с 24,3±4,5 года у мужчин, р<0,05). Обследованные женщины четко распределялись в 2 возрастные группы: 20-27 (7 человек) и 45-50 лет (8 человек). Обращает на себя внимание, что в первой группе большинство проблем, существовавших до начала игровой деятельности, были связаны с деторождением и воспитанием ребенка; во второй группе - с климактерическим периодом. Эти периоды гормональной перестройки, с нашей точки зрения, заметно усиливают риск формирования ИЗ.

4. Большая часть пациенток (12; 80,0%) начали игровую деятельность после острого, яркого, крайне значимого для них конфликта. Частота острых стрессов и «ухода от них» в игровую деятельность в мужской популяции была намного меньшей. Иными словами, если большинство мужчин-игроков были близки к варианту «игроки действия», то женщины к «беглецам от реальности» (по классификации СаШ Т., 1987).

5. Развитие ИЗ начиналось с реактивного импринтинга гораздо чаще, чем у мужчин (в 86,7% по сравнению с 29,1%, р<0,05).

6. ИЗ у женщин имела более высокую прогредиентность, что проявлялось в более коротком инициальном периоде (в среднем, 0,5 г., по сравнению с 1,4 г. у мужчин, р<0,05).

7. Достоверно чаще у женщин встречались депрессивные расстройства (86,7% по сравнению с 31,7% у мужчин, р<0,05), была заметно большей частота суицидальных попыток (их совершили 26,7% женщин и 3,7% мужчин, р<0,05).

8. С заметно большей частотой (73,3% по сравнению с 54,0% у мужчин, р<0,05) женщины во время игры испытывали состояние сужения сознания.

В целом при анализе ИЗ у женщин возникало убеждение, что для развития у них расстройства необходимо более мощное воздействие провоцирующих факто-

ров, чем у мужчин; если же расстройство запускалось, то оно имело высокую про-гредиентность, выраженную разрушительную сапу. Корреляционный анализ выявил достоверную связь коэффициента прогредиентности К2 с половой принадлежностью (р=0,27 при р=0,005). Направление этой статистически значимой связи показывает более высокую прогредиентность расстройства у женщин.

При обследовании больных ИЗ выявлена тесная связь химической и нехимической зависимости. Диагноз «АЗ» был установлен у 74 (49,3%) пациентов, страдающих ИЗ (т.е., они страдали химической и нехимкчсской зависимостью, что было обозначено нами как комплексный вариант зависимости). Таким образом, лишь половина (76; 50,7%) пациентов основной группы употребляла алкоголь без признаков зависимости.

В зависимости от того, страдает ли пациент сопутствующим расстройством -АЗ - клиническая картина ИЗ, не отличаясь по сущностным характеристикам от описанной выше для всей группы, имеет ряд особенностей. Комплексный вариант зависимости имеет более быстрое развитие: инициальный период имеет среднюю продолжительность 0,7±0,3 года, а при ИЗ без АЗ - 1,4±0,4 года, р<0,05. Коэффициент прогредиентности К1 в подгруппе комплексного варианта составил 5,ЗАО,4, в подгруппе ИЗ - 4,2±0,3 (р<0,05). Выявлены различия в характеристиках игровых эпизодов. В обеих сравниваемых подгруппах чаще развивались спровоцированные (возникающие при наличии триггера) эпизоды; при комплексном варианте таким триггером достоверно чаще (24,0%) выступает алкогольное опьянение. Специфические чриггеры провоцируют развитие эпизода реже, чем в варианте единственной зависимости - ИЗ (58,7% и 88,0% соответственно, р<0,05).

Диагностика ИЗ, закрепленная в МКБ-10, с нашей точки зрения, не определяет клинического разнообразия вариантов этого расстройства. Проведенное исследование позволило предложить классификацию ИЗ:

1. По соотношению с иной психической патологией: 1,1- первичный вариант (развивается у психически здорового человека); 1.2 - вторичный (возникает у лиц, преморбидно но отношению к ИЗ страдающих иными психическими расстройствами). Вторичный вариант ИЗ может быть:

1.2.1 - симптоматическим (ИЗ является симптомом основного расстройства, исчезающим при выздоровлении);

1.2.2 - истинным (самостоятельным, вторым заболеванием).

2. По соотношению с другими формами зависимости:

2.1 - ИЗ как единственное расстройство;

2.2 - комплексный вариант (сочетание различных форм зависимости). При комплексном варианте возможны:

2.2.1 переход к ИЗ от другой формы зависимости,

2.2.2 присоединение ИЗ к первичной зависимости, с параллельным их сосуществованием,

2.2.3 перемежающийся вариант,

2.2.4 смена ИЗ на иную зависимость.

3. По типу течения: 3.1-перманентный,

3.2 - рецидивирующий,

3.3 — перемежающийся.

4. По скорости прогрессирования: варианты с

4.1 - низкой (К1 = 0-3,0; К2 = 0-1,0; КЗ = 0-20,0) 4.2-средней (К1 =3,1-10,0; К2= 1,1-4,0; КЗ = 20,1-70,0),

4.3 - высокой (К1 > 10,1; К2 > 4,1; КЗ >70,1) прогредиентностью.

5. По наличию осложнений:

5.1 - неосложненные формы.

5.2 - осложненные (последствия суицидальных попыток, черепно-мозговые травмы и т.п.);

6. По полу: 6.1-ИЗ у мужчин,

6.2 - ИЗ у женщин.

Результаты психологического исследования 1. Общая оценка познавательных функций и аффективно-личностной сферы. 1.1. Анализ особенностей познавательных функций и аффективно-личностной сферы больных ИЗ позволяет типировать выявленные нарушения как патопсихологический психопатический симптомокомплекс (Кудрявцев И.А., 1982). Об этом свидетельствует ряд закономерностей:

> выраженная аффективная логика суждений с явлениями парциальной некритичности при оценке своего поведения;

> расстройства прогностической и регуляторной функции мышления со своеобразным эмоционально насыщенным рассуясдательством;

> неустойчивость мотивации в процессе общения;

> неадекватный уровень притязаний (как правило, завышенный);

V аффективная обусловленность поведения.

В то же время заметны черты симптсмокомплекса. психогенной дезорганизации (невротического происхождения) по Кудрявцеву И.А. (1982):

> неравномерный темп психической деятельности;

> нарушения устойчивости внимания, колебания его тонуса и концентрации, трудности переключения внимания;

> своеобразные «искажения» процесса обобщения с выделением аффективно значимых признаков предметов, с аффективно обусловленными нарушениями в операциях опосредования, абстрагирования при формально высоких показателях уровня интеллекта;

> затруднения в понимании логических связей событий, неспособность осмысления относительно несложных наглядно-образных ситуаций с искаженной переработкой сюжета, вытеснением эмоционально значимого компонента;

> динамические нарушения конструктивного праксиса, привычных навыков, памяти, нестабильность и неравномерность выполнения заданий.

Итак, особенности познавательных функций и аффективно-личностной сферы больных ИЗ типированы как сочетание патопсихологического психопатического симптомокомплекса и комплекса психогенной дезорганизации (невротического происхождения) по Кудрявцеву И.А. (1982).

1.2. У больных АЗ профиль выявленных нарушений имел иной характер, и типирован как сочетание органического и психопатического патопсихологических симптомокомплексов (Кудрявцев И.А., 1982):

> нарушения внимания (колебания тонуса внимания, его устойчивости и концентрации) оказались распространенным и выраженным феноменом;

> мнестические нарушения были невыраженными, но распространенными, и состояли в некотором нарушении и запоминания, и удержания информации;

> работоспособность больных АЗ была заметно снижена, отмечалась истощае-мость психической деятельности, замедленная врабатыааемость;

> мышление больных АЗ характеризовалось снижением уровня обобщений до наглядно-образного уровня или конкретных толкований. Усредненный показатель интеллекта группы оказался сниженным (83,2±5,6);

2. Анализ аффективно-личностных особенностей зависимых пациентов (больных ИЗ и АЗ) позволяет прийти к выводу о выраженной противоречивости их личности.

2.1. У больных ИЗ эта противоречивость четко видна при оценки следующих психодиагностических данных: полученный усредненный профиль СМИЛ пациентов основной группы (4 89 -27/13 560) отчетливо указывает на заострение черт аффективно-возбудимого типа личности, превышающее уровень акцентуации и достигающее уровня психопатического функционирования. Профиль отражает сочетание в одной личности двух взаимоисключающих тенденций в реакции на стресс и жизненные коллизии - невротической и психопатической. Такое сочетание создает предельно выраженное внутриличностное напряжение в виде борьбы конкурирующих мотивов, где победу одерживает стремление любой ценой получить, и, главное, продемонстрировать результат своих достижений (борьба с тревогой и сниженной самооценкой).

При изучении эмоционального состояния методом выбора цвета полученный в основной группе профиль (первый выбор: 34251067, второй выбор 43251607) характеризовался противоречивостью и высокой степенью эмоциональной неудовлетворенности. Так, существенными чертами выбора цвета в основной группе были высокая потребность в достижении, обладании, власти, движении, эмоциональной вовлеченности; эти потребности были приоритетны, но не удовлетворены. Профиль выбора, в целом отражая стеничность, указывал на то, что процесс существования и стиль активности пациентов значили для них больше, чем какие-либо конкретные цели; любые формальные рамки тесны и плохо переносятся - и вызывают протест, значимый в настоящее время.

2.2. Противоречивость аффективно-личностной сферы больных АЗ заметна не в меньшей степени, чем больных ИЗ. Усредненный профиль СМИЛ (4 829671350), оказался схожим с описанными для основной группы. Единственное отличие состоит в заметном возрастании значимости 6-ой шкалы, что можно интерпретировать как потерю пластичности, что является косвенным отражением

энцефалопатии. При изучении эмоционального состояния методом выбора цвета полученные в группах зависимых профили также оказались близки (в первую очередь, своей противоречивостью и высокой степенью эмоциональной неудовлетворенности), и в то же время заметно отличаются. Профиль выбора цвета больными АЗ (первый выбор - 23415607, второй выбор - 25413067) демонстрировал тенденцию к систематизации субъективных, надуманных оценок по отношению к окружающим лицам и сложившейся ситуации. В реальности же, пациент чувствует и ведет себя зависимо от окружения, и только потому, что на самом деле истинной волей и уверенностью в себе не обладает.

Исследование аффективно-личностных особенностей обследуемых в основной и первой контрольной группах позволяет говорить о противоречивости личности и также обнаруживает картину смешанных типов:

- у больных ИЗ - сочетание психопатических и невротических черт,

- у больных АЗ - психопатических и органических.

3. При использовании методики Майерс-Бриггс, выявлено, что существенное отличие пациентов, страдающих ИЗ, от пациентов, страдающих АЗ, и от здоровых лиц обнаруживалось по паре антагонистических признаков рациональность/иррациональность. Если в основной группе заметно преобладала иррациональность (67,0%), то в двух других - рациональность (70,4% - в первой контрольной и 83,3% во второй). Группа больных АЗ заметно отличалась от двух других групп преобладанием интроверсии (87,0%).

4. При исследовании локализации локуса контроля выявлено, что пациенты, страдающие ИЗ, как и больные АЗ, характеризуются низкой общей интернально-стью (4,9±0,5 и 5,0±0,7 соответственно). Им присуще отрицание связи между своими действиями и значимыми для них событиями жизни, уверенность, что большинство событий является результатом случая.

Итак, при проведении психологического исследования зависимых пациентов обнаружен ряд значимых особенностей. Выявленный психологический профиль является одним из качественных проявлений расстройства, отражающим как основные признаки всей группы зависимости, так и частные проявления ИЗ. В них находит свое отражение ряд преморбидных особенностей личности, которые на период обследования подверглись заострению и деформации.

Результаты исследования уровня серотоишш крови и суточной экскреции катехоламинов

Изучение биохимических показателей - уровня серотонина крови (табл.3) и показателей суточной экскреции катехоламинов (табл.4) - показало, что обе группы зависимых пациентов характеризуются сходным (но не идентичным) профилем нарушений систем нейромедиаторов, что достоверно отличает их от группы здоровых лиц.

Таблица 3

Уровень ссротошша крови в исследуемых группах

Уровень серотопнна Основная 1-ая контрольная 2-ая контрольная

кропи 1_ группа (п=68) группа (п=30) группа (п =25)

Общий 0,6(Щ),05 035±0,05 0,67±0,02

(мкмоль/л крови) Р0-1>0,05 р1-2<0,05 р0-2>0,05

Тромбоцитарный 0,53±0,06 0,46±0,06 0,5&±0,02

(мкмоль/л крови) Р0-1Х),05 р1-2<0,05 р0-2>0,05

Свободный 0,07±0,02 0,09±0,03 0,И±0,01

(мкмоль/л крови) Р0-1Х),05 р!-2>0,05 р0-2<0,01

Таблица 4

Показатели суточной экскреции катехоламинов в исследуемых группах

Показатель Основная 1-ая контрольная 2-ая контрольная

группа (п=84) группа (п=27) группа (и=25)

ДОФА 75,(Н7,8 75,9±8,8 93,3±7,0

(нмоль/супш) Р0-1>0,05 р1-2<0,05 р0-2<0,05

Дофамин 975,8±190,1 593,9±167,9 971,6±85,4

(имоль/сутки) Р0-1<0,01 р1-2<0,01 р0-2>0,05

Норадреналин 8«,4±-22,7 83,6±30,5 138,1±10Д

(нмоль/сугки) Р0-1>0,05 р1-2<0,01 р0-2<0,01

Адреналин 30,2±5,8 27,б±5,9 29,5±3,5

(нмоль/сутки) Р0-1>0,05 р!-2>0,05 р0-2>0,05

Принципиальное сходство групп больных ИЗ и АЗ состоит в достоверном, по

сравнению со здоровыми лицами, снижении экскреции катехоламинов (ДОФА на 20,0% у больных ИЗ и на 18,6% у больных АЗ; норадренапина на 36,0% и 39,5% соответственно), а также снижением уровня серотонина крови (у больных ИЗ свободный серотонин на 36,4%, у больных АЗ тромбоцитарный серотонин на 20,7%, общий на 17,9%). Выявленные нарушения, отражающие дисфункцию важнейших нейромедиаторов мотивациогенных структур головного мозга, имеют патогенетическое значение, что подтверждается обнаруженными корреляционными связями с клиническими характеристиками расстройства. Так, у больных ИЗ выявлена достоверная связь между уровнем серотонина и коэффициентами прогредиентности

расстройства (обратная сильная связь К1 с уровнем общего (р= -0,8 при р=0,0001) и тромбоцитарного (р= -0,8 при р=0,0002) серотонина), а также показателем «наличие депрессивных расстройств» (уровень свободного серотонина коррелировал с наличием в клинике больных ИЗ депрессивных расстройств, р= -0,55 при р=0,03). «Направленность» выявленных изменений у больных, страдающих химической и нехимической зависимостью, оказалась схожей, что подтверждает нашу гипотезу о патогенетическом сродстве этих форм зависимости.

Между группами больных ИЗ и АЗ выявлен ряд биохимических различий: А. Уровень суточной экскреции дофамина был низким (593,9ь167,9 нмоль/сутки) в группе больных АЗ, больные ИЗ по этому показателю (975,8*190,1 нмоль/сутки) не отличались от здоровых лиц.

Б. Пациентов, страдающих ИЗ, отличал достоверно меньший, чем у здоровых лиц, уровень свободного серотонина (0,07±0,02 мкмоль/л). Больные АЗ характеризовались меньшим (по сравнению со здоровыми) уровнем тромбоцитарного (0,46±0,06 мкмоль/л) и общего (0,55±0,05 мкмоль/л) серотонина.

Эти различия, вероятно, обусловлены спецификой влияния «химического» (алкогольного) фактора на больных первой контрольной группы.

Установлено отсутствие корреляционных связей показателей катехоламино-вой и серотониновой систем у зависимых больных, что свидетельствует о разба-лансировке систем нейромедиации. В нашем понимании, это следует рассматривать как один из патогенетических компонентов развития расстройства.

Результаты электроэнцефалографического исследования У большинства пациентов, страдающих зависимостью (и игровой, и алкогольной), имеются патологические изменения биоэлектрической активности, что разительно контрастирует с результатами обследования здоровых лиц. При этом группы пациентов, страдающих ИЗ и АЗ, имеют существенные различия:

А. Установлено, что для биоэлектрической активности головного мозга больных ИЗ характерны следующие феномены:

- пароксизмальная (43,3%) и непароксизмальная (50,0%) дисфункция стволовых структур и как следствие этого - превалирование (33,3%) дезорганизованного типа ЭЭГ с преобладанием а-активности;

- высокая частота (20,0%) асимметричного типа ЭЭГ, отражающего незрелость передних отделов мозга;

- высокая частота (51,7%) обнаружения фокальной пароксизмальной активности (преимущественно в стволе головного мозга).

- диффузные изменения биоэлектрической активности (63,3%), чаще (30,0%) легкой степени, с преимущественной локализацией в передних отделах мозга;

Выявленные особенности отражают «сплав» фоновых, преморбидных нейро-функциональных характеристик и признаков, приобретенных в ходе развития расстройства.

Б. Биоэлектрическая активность головного мозга больных АЗ характеризуется следующими особенностями:

- преобладание (40,4%) плоского полиморфного типа ЭЭГ;

- усиление р-ритма в лобно-височных областях (75,0%);

- высокая частота (75,0%) обнаружения диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга, чаще (34,6%) умеренной степени, с преимущественной локализацией в передних отделах мозга;

- высокая частота (69,2%) обнаружения фокальной пароксизмальной активности (преимущественно в стволе головного мозга).

Выявленные особенности биоэлектрической активности головного мозга больных АЗ, в сопоставлении с клиническими, психологическими и параклиническими данными, свидетельствуют об энцефалопатическом (токсическом) характере поражения головного мозга.

Установлено, что условно «специфическая» нагрузка приводит к существенно отличающимся типам изменения биоэлектрической активности у больных, страдающих ИЗ, и здоровых лиц. Эти различия проявляются в следующем:

А. У здоровых лиц различия относительного значения мощности (ОЗМ) до игры и после нее отмечались в основном в правом полушарии, тогда как у пациентов основной группы игровая деятельность видоизменяет функциональное состояние мозга в целом. У здоровых лиц изменения ОЗМ количественно были достоверно большими, чем у больных ИЗ, и затрагивали все диапазоны, тогда как у больных ИЗ преимущественно изменялась мощность альфа-активности. У здоро-

вых лиц игра приводила к снижению мощности дельта-волн во всех областях мозга, а у больных ИЗ - только в лобных.

Б. Спектральный анализ ЭЭГ показал, что и до игры заметно отличающиеся характеристики ЭЭГ у здоровых лиц и больных ИЗ приобретают после игры еще большие различия, причем наиболее заметен этот процесс в лобных областях.

В. Изучение когерентности выявило следующее. У здоровых лиц после игры происходило выраженное снижение когерентности альфа-активности, с локальным повышением между отдельными отведениями, что отражало реорганизацию характера взаимосвязей структур мозга. У больных ИЗ когерентность повышалась в правом полушарии, что отражало существенное возрастание функциональной активности головного мозга, не отмеченное у здоровых лиц. Наблюдалось несовпадение отведений, между которыми происходили изменения Ког у больных ИЗ и у здоровых лиц.

Объяснить эти различия можно лишь исходя из постулата, что развитие ИЗ привело к нейрофизиологическим изменениям, созданию в головном мозге новых устойчивых связей и нарушению физиологических функциональных взаимоотношений. С одной стороны, по многим параметрам в количественном отношении биоэлектрическая активность у больных ИЗ после игры изменялась меньше, чем у здоровых (для которых игровая деятельность была новым функциональным состоянием), с другой - имели место качественные отличия, отражающие новые, сформированные в процессе болезни, характеристики функционирования ЦНС у больных ИЗ.

Представления о патогенезе игровой зависимости и патогенетически ориентированной терапии

Анализ клинико-динамической модели развития ИЗ, в сопоставлении с параклиническими данными, позволяет полагать, что существенным механизмом, обеспечивающим формирование и развитие ИЗ, является механизм патологических интеграции нервной системы (Крыжановский Г.Н., 2007).

Болезнь начинается с возникновения генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), знаменующего запуск самоорганизующейся и саморазвивающейся патологической системы. Причиной возникновения ГПУВ служит реактивный импринтинг, или же оперантиое научение. Возникновение ГПУВ зависит

не только от наличия стрессора, но и от преморбидного морфо-функционалыюго состояния мозга и соответствующего ему состояния психики. Эти две составляющие, в нашем понимании, находятся в обратно пропорциональной зависимости — чем выше уровень импркитингодоступности, тем менее значимым может быть воздействие, и наоборот (Бухановский А.О., 2005). Тем самым, возникновение ИЗ связано с предиспозицией и личностнозначимыми характеристиками импринтин-говой ситуации.

Дебют ИЗ происходит при наличии определенных условий, сутью которых является заметное изменение жизненного уклада пациентов, что изменяет привычные условия жизни, приводит к напряжению адаптационных возможностей, возникновению конфликтов и фрустрации. Иными словами, высшая нервная деятельность в этот период характеризуется нестабильностью с преобладанием процессов возбуждения.

Таким образом, оперантиое научение или импринтинг оказывают свое патогенное воздействие (приводящее к «надрыву» барьера психической адаптации) на предрасположенную нервную систему, при наличии дополнительных условий, облегчающих импринтингодоступность. Патофизиологическим результатом этого воздействия, с нашей точки зрения, является возникновение генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). С ГПУВ связано возникновение и формирование патологической детерминанты (гиперактивной структуры ЦНС, в которой возник или с которой ассоциирован ГПУВ). В свою очередь, патологическая детерминанта, формируя патологическую систему (ПС), патологическую организацию из измененных образований ЦНС, обеспечивает стабилизацию последней среди функциональных систем организма. Со временем происходит развитие вторичных патологических детерминант, «расширение» и консолидация. ПС, подавление физиологических систем и анти-систем. ПС определяет прогрессирующий характер развития ИЗ с нарастанием тяжести зависимости и «управляет» поведением больного, сопровождаясь по мере консолидации своего развития стойкими изменениями и деформациями личности.

В свете описанной концепции понятна динамика ИЗ. Переход заболевания на клинический этап отражает завершение формирования и консолидацию ПС. Этот процесс развернут во времени и клинически отражается во внутренней стадийно-

сти. Саморазвитие ПС приводит, с одной стороны, к нарастанию выраженности психопатологических расстройств (синдромов зависимости от азартной игры и измененной реактивности), с другой - к вытеснению физиологических систем, что имеет клиническое отражение в виде «оскудения» личности, сужения круга интересов, деформации личности.

Патогенетический подход, основанный на положениях теории патологических интеграций нервной системы, может служить теоретическим базисом для создания новых подходов к диагностике, лечению и профилактике ИЗ.

Результаты лечения больных, страдающих игровой зависимостью После проведения обследования (сегмент В) 104 (69,3%) пациента, страдающих ИЗ, выразили добровольное информированное согласие на продолжение участия в исследовании и получение помощи, и были включены в сегмент С. Стратегической целью оказания комплексной помощи больным ИЗ было полное устранение реализации патологического влечения, что понималось нами как достижение ремиссии. О качественной ремиссии мы судили по дсзактуализации самого патологического влечения или его исчезновению. В исследовании была установлена минимальная продолжительность сегмента С, равная 3 мес. Полностью завершил сегмент С 81 больной (77,9%).

На основании опыта работы с больными, страдающими ИЗ, с учетом патогенетического подхода к терапии, нами разработаны и внедрены следующие принципы терапии ИЗ: добровольность, клиническая обоснованность терапии, минимальная достаточность, динамичность, комплексность, индивидуализация, этап-мость (предусматривающая выделение этапов купирующей терапии - 4-12 недель, стабилизирующей терапии - 3-9 месяцев, поддерживающей терапии - 1 год и более), непрерывность и длительность терапии, преемственность помощи, раннее выявление расстройства и начало терапии, отказ от стесняющих мер.

Психофармакотерапия расстройства осуществлялась в соответствии с современными принципами отечественной и мировой психиатрии; выбор препарата был основан на клинической оценке состояния и параклинических характеристик. В терапии мы сознательно избегали распределения больных в группы в зависимости от жестко определенной лекарственной схемы, соблюдая предложенный принцип динамизма. В соответствии с полученными в ходе исследования клини-

ческими и параклиническими данными, патогенетически оправданным нам представлялось применение следующих классов препаратов: нормотимики, антидепрессанты, атипичные нейролептики (в малых дозах), комплексная патогенетическая терапия по Г.Н. Крыжановскому (сочетанное применение малых доз бутиро-фенонов, бензодиазепинов и солей лития), бензодиазепины, блокаторы опиоидных рецепторов, метаболическая терапия. Алгоритм применения психофармакотерапии отражен в практических рекомендациях.

В качестве основополагающего психотерапевтического подхода была использована модифицированная (патент №2339411 от 13.5.08) стратегическая семейная терапия Джея Хейли.

При включении в сегмент С пациентам предлагался комплексный метод. Однако, ряд пациентов (29; 27,9%) отказались от помощи психотерапевта, и получали психофармакотерапию. 21 (20,2%) пациент сочли неприемлемым прием лекарственных препаратов, и выбрали работу только с психотерапевтом. Комплексную помощь, таким образом, получали 54 пациента (51,9%). Группы были сопоставимы по возрасту, полу и степени прогредиентности расстройства.

О результатах работы мы судили по итогам сегмента Б исследования (катам-нестическое наблюдение). Точкой анализа являлся 1 год после начала терапии. Результаты представлены в табл.5.

Таблица 5

Результаты лечения больных, страдающих игровой зависимостью

Результат Вид терапии

Комплексная помощь (п=54) Психофармакотерапия (п=29) Психотерапия (п=21)

Полный отказ от азартной игры без присоединения иной зависимости 31 (57,4%) р1-2 <0,05 6 (20,7%) р2-3 >0,05 7 (33,3%) р1-3 <0,05

Сохранение азартной игры в редуцированном виде (единичные «срывы») или присоединение иной зависимости 12 (22,2%) р1-2 >0,05 10(34,5%) р2-3 >0,05 8(38,1%) р1-3 >0,05

Сохранение прежнего уровня азартной игры (терапия без успеха) 11(20,4%) р1-2 <0,05 13 (44,8%) р2-3 >0,05 б (28,6%) р1-3 >0,05

Анализ полученных результатов убедительно свидетельствует о преимуществе комплексного метода лечения: результат, которой мы считали стратегической целью, был получен в группе больных, лечившихся комплексно, в достоверно большем проценте случаев (57,4%).

Проведенное исследование доказало клинико-динамическое, патофизиологическое и биохимическое сходство ИЗ и АЗ. Сутью обоих расстройств является возникновение аномальной потребности, патология волевого акта, они имеют схожую предиспозицию, в том числе общую наследственную базу; близкие механизмы инициации, общие закономерности этапной прогрессии. Это, на наш взгляд, доказывает гипотезу об их нозологическом родстве. В нашем понимании, ИЗ и АЗ являются формами единой болезни - болезни зависимого поведения. Экстраполяция клинико-динамической модели ИЗ позволяет уточнить определение, ранее данное этой болезни Бухановским А.О. и соавт. (2003):

Болезнь зависимого поведения - хроническое непсихотическое расстройство, включающее континуум родственных клинико-патогенетически форм, сутью которого является возникновение, закрепление и трансформация патологической потребности в совершении повторных трудно- или неконтролируемых поведенческих актов, что сопровождается вытеснением иных мотивов деятельности и физиологических потребностей, приводит к появлению и углублению признаков своеобразного оскудения личности. Реализация патологической потребности причиняет ущерб (медицинский, психологический, социальный, материальный, правовой) самому пациенту, его семье и близким (со-зависимым), третьим лицам и обществу в целом. Возникая преимущественно у предрасположенных к тому людей, это психическое расстройство имеет первично психогенную природу, но со временем, за счет развития патологической системы, подвергается непроцессуальной эндогенизации и трансформации и приобретает прогрессирующее течение.

ВЫВОДЫ

1. Клиника игровой и алкогольной зависимости имеет сущностное сходство, что отражает клинико-патогенетическое сродство этих расстройств. Сходство состоит в появлении патологического влечения (компульсивного и обсессивного уровня), состояний психофизического комфорта при реализации влечения и дискомфорта при невозможности реализации, изменении толератности, психотропного эффекта, формы реализации патологического влечения и в нарастающих изменениях личности. Различия состоят в выявленной у больных игровой зависимо-

стью высокой частоте состояний измененного (суженного) сознания и фантазий, имеющих специфическое игровое содержание и этапное усложняющееся развитие.

2. Клиника игровой зависимости представлена игровыми эпизодами и вне-эпгаодными периодами. Динамика игрового эпизода имеет этапность, включающую этапы возникновения, развития, апогея, редукции и выхода. Проявления эпизода и внеэпизодного периода составляют единый клинико-динамический синдром - синдром зависимости от азартной игры. В процессе развития расстройства происходит утяжеление и усложнение симптоматики за счет присоединения синдрома измененной реактивности и личностных изменений (заострейие, деформация и оскудение личности).

3. Клинико-динамическая модель развития игровой зависимости характеризуется этапностью с наличием инициального этапа и этапа развернутой клинической картины расстройства. Игровая зависимость, как и зависимость алкогольная, имеет прогрессирующее течение с усложнением и утяжелением психопатологических продуктивных и личностных расстройств. Интенсивность развития может быть различной, что объетстившируется коэффициентами прогредиентности; выделяются варианты игровой зависимости с малой, средней и высокой прогредиент-ностыо. Существенным различием клинико-динамических моделей сопоставляемых расстройств является отсутствие при игровой зависимости стадийности, характерной для алкогольной зависимости.

4. Инициализация игровой деятельности происходит в формах информирования, привлечения, производственной деятельности. Возникновение игровой зависимости происходит по механизмам реактивного импринтинга, практически не встречающегося при алкогольной зависимости, и оперантного научения. Возникновение игровой зависимости по механизму реактивного импринтинга приводит к формированию более прогредиентного варианта течения. Условием начала развития тропой зависимости, как и алкогольной зависимости, является заметное изменение жизненного уклада пациентов.

5. Существенной особенностью игровой зависимости у женщин является необходимость более мощных, чем у мужчин, психогенных воздействий (фрустраций, интер- и интраперсокальных конфликтов), которые отличаются комплексностью к затяжным характером. Механизм реактивного импринтинга имеет место у

женщин достоверно чаще, чем у мужчин, что сочетается с более высокой прогре-диентностью расстройства, более высокой частотой состояний сужения сознания в игровом эпизоде и депрессии во внеэпизодном периоде, с более высокой вероятностью суицидального поведения.

6. Игровая и алкогольная зависимость имеют предиспозицию, формирующую нефатальный риск развития расстройства. Предиспознцмя имеет комплексный характер и включает биологический, личностный и половой компоненты.

Биологический компонент предиспозиции сопоставляемых расстройств заключается в церебральных морфофункциональных особенностях. Морфологическая часть компонента включает высокую частоту признаков дизонтогенеза, преимущественно локализованных в передних и глубоких отделах головного мозга. Функциональная часть отражается в высокой частоте асимметричного типа ЭЭГ, отражающего незрелость передних отделов мозга.

Личностный компонент состоит в противоречивости личности с преобладанием при игровой зависимости неустойчивого, гипертимиого и истерического радикалов, экстраверсии, «облегченное™» коммуникации при слабой способности к змпатии, со склонностью к азарту, с преобладанием иррациональности и низкой интернальностью; характерным для преморбидной личности является интеллект на уровне высокой нормы (110,4±3,7 баллов). Личностный компонент предиспозиции к алкогольной зависимости состоит в преобладании неустойчивого радикала, интроверсии, затруднений коммуникации и низкой интернальности.

Половой компонент заключается в преобладании мужчин со слабой и средне-слабой половой конституцией.

7. Структурное состояние головного мозга зависимых больных характеризуется следующими достоверными нейровизуализационными признаками: расширением субарахноидальных пространств, имеющим у больных игровой зависимостью преимущественно ограниченный характер с локализацией в лобных отделах, у больных алкогольной зависимостью - диффузный характер; высокой частотой сосудистых аномалий, аномально-патологических признаков боковых желудочков, дизонтогенетических аномалий черепа; аномалий глубоких отделов головного мозга. Выявленные патологические признаки имеют у больных игровой зависимо-

стью дизонтогенетический характер, у больных алкогольной зависимостью - эн-цефалопатический.'

8. Биоэлектрическая активность головного мозга больных, страдающих зависимостью, характеризуется диффузными изменениями с преимущественной локализацией в передних отделах мозга, наличием фокальной пароксизмальной активности, с преимущественной локализацией фокуса гиперактивности в стволе мозга; значительной распространенностью асимметричного типа ЭЭГ. У больных игровой зависимостью чаще встречается дезорганизованный тип ЭЭГ с преобладанием альфа-активности, у больных алкогольной зависимостью - плоский полиморфный тип ЭЭГ. Для биоэлектрической активности головного мозга больных алкогольной зависимостью характерен феномен усиления Р-ритма в лобно-височных областях.

9. Профиль нарушений серотониновой и катехоламиновой систем у больных игровой и алкогольной зависимостью характеризуется достоверным снижением экскреции катехоламинов (ДОФА и норадреналина), уровня серотонина крови (у больных игровой зависимостью - свободного, у больных алкогольной зависимостью - общего и тромбоцитарного) и свидетельствует о разбапансировке систем нейромедиации.

10. Обоснована клинико-паггогенетическая модель развития игровой зависимости. Начало расстройства по механизмам нмпринтинга и оперантного научения соответствует формированию генератора патологически усиленного возбуждения, с которым связано формирование патологической детерминанты и патологической системы. В дальнейшем происходит развитие вторичных патологических детерминант, «расширение» и консолидация патологической системы, подавление физиологических систем и анти-систем, что клинически соответствует переходу расстройства на этап развернутой клинической картины. Патологическая система определяет прогрессирующий характер развития расстройства с нарастанием тяжести зависимости и вытеснением физиологических систем, что имеет клиническое отражение в виде «оскудения» и деформации личности.

11. Разработан комплексный, дифференцированный клинико-патогенетический подход к терапии игровой зависимости, основанный на принципах добровольности, клинической обоснованности терапии, минимальной доста-

точности, динамичности, комплексности, индивидуализации, этапности, непрерывности и длительности терапии, преемственности помощи, раннего выявления расстройства и раннего начала терапии, отказа от стесняющих мер. Терапия, основанная на принципе комплексности, предусматривающем сочетанное применение психофармакотерапии и психотерапии, является наиболее адекватным методом помощи и обеспечивает качественную ремиссию у 57,4% больных, по сравнению с психофармакологическим (20,7%) и психотерапевтическим (33,3%) методами, р<0,05.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Степень прогредиентности игровой зависимости целесообразно оценивать и объективизировать с использованием коэффициентов прогредиентности:

- К1 прямо пропорционален сумме баллов (Ебаллов), которыми оценивается выраженность основных симптомов расстройства, и обратно пропорционален продолжительности игровой деятельности ог знакомства с азартной игрой до включения в исследование, в годах (1): К1 = Хбаллов /1;

- К2 рассчитывается как величина, обратная продолжительности инициального периода болезни в годах (I): К2= 1/ X;

- КЗ рассчитывается как отношение финансовых расходов на игру, в рублях (1ШШ) к совокупным доходам пациента за весь период игровой деятельности, в рублях (1Ш112): КЗ = ЯШ1 / 1ШЯ2.

2. Степень прогредиентности игровой зависимости определяет тактику лечения больных. При высокопрогредиентном варианте течения расстройства (К1 > 10,1; К2 > 4,1; КЗ >70,1) рекомендуется лечение в условиях стационара, низко-(К1 = 0-3,0; К2 = 0-1,0; КЗ = 0-20,0) и среднепрогредиентные (К1 = 3,1-10,0; К2 =1,1-4,0; КЗ = 20,1-70,0) варианты предполагают амбулаторное лечение.

3. С целью индивидуализации терапии и повышения ее эффективности необходимо проведение комплексного диагностического обследования, включающего клинический, психологический, электрофизиологический, биохимический и ней-ровизуализационный методы.

Для уточнения характеристик биоэлектрогенеза целесообразно применение разработанного метода ЭЭГ с условно специфической нагрузкой в виде игры с симулятором слот-машины в течение 5 минут и последующим проведением спек-

трального и когерентного анализа, с автоматическим обнаружением феноменов пароксизмальной активности. При выявлении пароксизмалыюй активности необходимо применение антиконвульсантов.

4. В лечении больных игровой зависимостью необходимо использовать комплексный метод, предусматривающий применение психофармакотерапии (направленной на коррекцию биологических нарушений) и психотерапии (имеющей целью коррекцию личностных и семейных отношений).

5. Выбор психофармакотерапии осуществляется с учетом полученных при комплексном обследовании результатов. При этом ориентирами выбора препаратов являются следующие таинические и параклинические характеристики:

У Препараты с нормотамической активностью:

- Лития карбонат: клинически значимые или субклинические аффективные фазы, заметный циклоидный радикал в личности.

- Карбамазепин: «пароксизмальность» развития игрового эпизода. Сужение сознания в эпизоде. Пароксизмальная активность на ЭЭГ. Высокий уровень тревоги. Дисфоричность, склонность к агрессии. Клинические признаки депрессии. Признаки «органичности» ЦНС.

- Вальпроат натрия: «пароксизмальность» развития игрового эпизода. Сужение сознания в эпизоде. Пароксизмальная активность на ЭЭГ.

- Ламотркджин: «пароксизмальность» развития игрового эпизода. Сужение сознания в эпизоде. Пароксизмальная активность на ЭЭГ. Психологическая непе реносимость седации. Побочные явления, возникающие при применении других нормотимиков.

> Антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН, кломипрамин): присутствие депрессии в клинической картине. Лабораторное обнаружение снижения уровня серото-нина.

> Атипичные нейролептики (рисперидон, кветиапин, амисульприд) в малых дозах: выраженное компульсивное влечение в сочетании с яркими проявлениями психопатизации, агрессией. Инверсия сна.

> Комплексная патогенетическая терапия по Г.Н. Крыжановскому (сочетанное применение малых доз галопсридола, лития карбоната и феназепама): высокий уровень обсессивного влечения во внеэпизодном периоде.

> Блокаторы опиоидных рецепторов (налтрексон): А. В качестве «кризисного средства» - при сравнительно нечастом рецидивировашш влечения у пациентов с высоким уровнем комплаенса; Б. Перманентно - в случае резистентного, малоку-рабельного варианта.

Типичные бензодиазепины (диазепам, феназепам): коротким курсом, внутривенно капельно, при рецидивирующем типе течения, для прекращения «игрового запоя». Выраженная тревога.

> Атипичные бензодиазепины (клоназепам): парскснзмальное возникновение компульсивного влечения.

> Метаболическая терапия (кортексин, актовегин, цераксон), ноотропы, ан-гиотропы: Признаки резидуально-органического поражения головного мозга.

6. В психотерапии больных игровой зависимостью целесообразно применение модифицированной (патент №2339411 от 13.5.0S) стратегической семейной терапии Джея Хейли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Омельченко В.П., Заика В.Г., Рудковский MB., Матуа С.П., Солдаткин В.А. Дискретный мониторинг биоэлектрической активности мозга методом многомерного шкалирования при лечении психоневрологических больных // Материалы IV научной сессии РГМУ. Ростов н/Д., 2004. С.364 - 365.

2. Бухановский А.О., Солдаткин В.А., Ковалев А.И. «Детский» вариант патологического гемблинга // Материалы конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской пракгики». СПб., 2005. С.93-94.

3. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Клинико-динамическая модель развития патологического гемблинга // Материалы конференции «Психиатрические аспекты общемедицинской практики». СПб., 2005. С.223-224.

4. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Патологический гемблинг: подход к дефиниции // Материалы конференции «Психиатрические аспекты общемедицинской практики». СПб., 2005. С.224-225.

5. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Патологический гемблинг: клинико-динамическая модель развития // Материалы Всероссийской конф. «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии». СПб, 2005. С. 148.

6. Бухановский А.О., Бакуменко И.В., Солдаткин В.А., Агафонов С.К. Патологическая страсть к азартным играм // Информационное письмо МЗиСР Ростовской области. Ростов н/Д., 2005. 11с.

7. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Патологическое влечение к азартным играм: клинико-динамическая модель развития // Материалы XIV съезда психиатров России. М., 2005. С.370-371.

8. Перехов А.Я., Солдаткин В .А. Комплексная патогенетическая терапия патологического зависимого игрового поведения Н Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». 3-7 апреля 2006 г. М., С.436.

9. Бухановский А.О., Солдаткин В.А., Мадорский В.В. Патологическая страсть к азартным играм (гемблинг): медицинское, социальное и судебно-психиатрическое значение // Ученые записки ИУБиП. Ростов н/Д., 2006. С.47-50.

10. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Патологический гемблинг: предиспоэиция II Материалы Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО. Ростов н/Д., 2006. С.89-94.

11. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Патологический гемблинг: клиника // Материалы Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО. Ростов н/Д., 2006. С.368-374.

12. Солдаткин В.А. Анализ клинико-динамической модели развития патологического гемблинга // Материалы Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО. Ростов н/Д., 2006. С.374-380,

13. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Патологический гемблинг: подход к дефиниции // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных». М., 2006. С.312.

14. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Патологический гемблинг: клиническая картина // Материалы Второго национального конгресса по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье». М., 2006, С.96.

15. Бухановский А.О., Солдаткин В.А., Коваленко В.С., Безрукова С.Н. Подход к пониманию патогенеза патологического гемблинга // Материалы международной конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность». М., 2006. С.23-30.

16. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Клиническая картина патологического гемблинга // Материалы международной конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность». М., 2006. С.125-131.

17. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Подход к классификации патологического гемблинга // Материалы научно-практической конф. Ставрополь, 2007. С.233-234.

18. Мадорский В.В., Солдаткин В.А. Семейная психотерапия в комплексном лечении больных, страдающих патологической страстью к азартным играм // Материалы научно-практической конференции. Ставрополь, 2007. С.242-245.

19. Солдаткин В.А. Патологический гемблинг: оценка прогредиентности // Материалы научно-практической конференции. Ставрополь, 2007. С.248-249.

20. Солдаткин В.А., Бухановский А.О., Калмыков Е.А. Патологический гемблинг: нейровизуализациоиные аспекты // Материалы научно-практической конференции. Ставрополь, 2007. С.249-250.

21. Омельченко В.П., Солдаткин В.А., Чиликина С.Н. Анализ когерентности ЭЭГ в норме и при патологическом влечении к азартной игре // Вестник новых медицинских технологий. 2007. T.XIV. №3. С.135-137.

22. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Патологический гемблииг: подход к классификации // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». М., 2007. С.266-267.

23. Калмыков Е.А., Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Нейровизуализационная картина патологического гемблинга// Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». М., 2007. С.279-280.

24. Солдаткин В.Л. Способ оценки прогредиеитности патологического гемблинга // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в совремешюй психиатрии». М., 2007. С.ЗОЗ.

25. Солдагкин В.А., Бухановский А.О. Подход к классификации патологического гемблинга // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии». СПб., 2007. С.79-80.

26. Солдаткин В.А., Бухановский А.О., Калмыков Е.А. Патологический гемблииг: нейровизуапизационные аспекты // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии». СПб., 2007. С. 105.

27. Солдаткин В.Л. Патологический гемблииг: оценка прогредиеитности // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии». СПб., 2007. С. 105-106.

28. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Патологический гемблииг: клииико-патогенетические аспекты // Российский психиатрический журнал. 2007. №5. С.35-43.

29. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Патологический гемблинг: клиническая картина// Новости науки и техники. Медицина. Психиатрия. 2007. №10. С. 14.

30. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Способ лечения патологического влечения к азартным играм. Патент на изобретение №2330610 // Бюл. №22 от 10.08.2008.

31. Бухановский А.О., Мадорский В.В., Солдаткин U.A. Интегративная психотерапия в комплексном лечении больных, страдающих патологической страстью к азартным играм // Наркология. 2008. №2. С.40-46.

32. Солдаткин В.А. Патологический гемблинг и алкоголизм — коморбндныс расстройства // Наркология. 2008. №7. С.65-69.

33. Солдаткин D.A. Концепции происхождения зависимого поведения И Психиатрия и психофармакотерапия. 2008. №3. С.4-12.

34. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Подход к классификации патологического гемблиига // Психическое здоровье. 2008. №3, С.69-74.

35. Суханолский А.О., С.'олдаткин В.А., Баранова И.В., Мавани Д.Ч. Личностные характеристики больных патологическим гемблингом // Кубанский научный медицинский вестник. 2008. №34. С.97-102.

36. Bukhanovsky А.О., Soldatkin V.A. Who is at the risk of becoming a pathological gambling? A neurovisualization approach to the problem (Группы риска развития игровой зависимости. Нейровизуализациониый подход к проблеме) // Abstracts of XIV .World congress of psychiatry. Prague, 2008. P.865.

37. Буханолскнй A.O., Солдаткин B.A., Баранова H.H. Факторы предрасположении к патологическому гемблиигу // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008. №10. С.20-25.

38. Бухановский А.О., Солдаткин В.Л., Баранова И.В., Мадорский В.В. Способ лечения зависимости от гшртных игр. Патент па изобретение №2339411 И Бюл. №33 от 27.11.2008.

39. Солдаткин В.А. Клинический разбор: нервная булимия и компульсивтшй гемб-ликг // Независимый психиатрический журнал. 2008. №4. С.36-50.

40. Солдаткин В.А. Тендерные особенности патологического гемблннга // Наркология. 2009. №2. С.72-76.

41. БуханоЕ>ский А.О., Коган Б.М., Солдаткин В.А. Экскреция катехоламинов у лиц с патологическим влечением к азартным играм (клиннко-биохимическое исследование) // Российский психиатрический гкурнал. 2009. №2. С.72-75.

42. Солдаткин В.А. Патологический гемблинг: проблемы криминогенности и виктим-иости // Ученые записки Института управления, бизнеса и права. 2009. №3. С.57-61.

43. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Качество жизни больных, страдающих зависимостью от азартных игр // Материалы III Всероссийской конференции «Здоровье населения - основа процветания России». Анапа, 2009. С.37-38.

44. Солдаткин В.А., Бухановский А.О. Способ выбора тактики лечения патологического влечения к азартным играм. Патент на изобретение №2358769 // Бюл. №17 от 20.06.2009.

45. Солдаткин В.А. Крмшшогсшгость, виктимиость и суицидогенность при патологическом влечении к азартным играм И Вопросы наркологии. 2009. №3. С.52-59.

Сдано в набор 12.04.2010 г. Подписано в печать 12.04.2010 г. Бумага офсетная. Ротапринт. Гарнитура Times News Romans. Формат 60 х 841/16. Объем 1,0 п. я. Тираж 100 экз. Заказ № 257

Отпечатано в типографии «АртИкс», г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 78,

Проблема зависимости, ввиду эпидемического характера распространения ряда ее форм и сложности ассоциированных медицинских, социальных и правовых проблем, в настоящее время рассматривается в качестве «вызова» современному обществу и социальной психиатрии (Дмитриева Т.Б., 2008). Представляется абсолютно оправданным мнение (Менделевич В.Д., 2007), согласно которому в условиях стремительно растущего запроса на помощь в нашей стране возникла насущная необходимость создания специализированной ад-диктологической службы. Которая, без сомнения, будет требовать доказательного научного базиса.

Следует отметить, что проблема игровой зависимости имеет большое научно-теоретическое значение. Решение этой проблемы может оказать существенное влияние на развитие самой психиатрии (Бухановский и соавт, 2007; Бобров А.Е., 2008; Кекелидзе З.И., Шемчук Н.В., 2008; Welte J.W., Barnes G.M., Tidwell М.О. et al., 2009). Острота этой медико-социальной проблемы заставляет' по-новому взглянуть на целый ряд старых психопатологических проблем, которые, казалось, потеряли свою актуальность. Важнейшей из них является проблема патологических влечений и зависимостей. Эта проблема в современной психопатологии остается недостаточно разработанной (Дудко Т.Н. и соавт., 2007; Щеглов Ф.Г., 2007; Бузик О.Ж., 2008; Dowling S., 2007).

В настоящее время накоплены убедительные данные (клинические, генетические, нейрохимические, статистические), свидетельствующие об общности расстройств химической и нехимической зависимости, которые в современной международной классификации являются разрозненными таксонами (Бухановский А.О. и соавт., 2007; Шелыгин К.В., Кузнецова A.A., 2008; Ledgerwood D.M. et al, 2007; Goodman А., 2008; Rodgers В., Caldwell Т., Butterworth P., 2009). На сродство (клиническое, этиологическое, патогенетическое) химической и нехимической зависимости указывали многие авторы: Бобров А.Е. (2008), Кузнецова-Морева Е.А. (2007), Постнов В.В., Дереча В.А. (2006), Тука-ев Р.Д., Антипова О.С. (2006), Morasco B.J. et al. (2007); Ledgerwood D.M. et al. (2007); Rodgers В., Caldwell Т., Butterworth P. (2009) и др. Высказывалось предположение о существовании универсальных механизмов формирования зависимости, которые находят свое клиническое проявление неспецифическим синдромом патологических пристрастий (Бухановский А.О. и соавт., 2007; Менделевич В.Д., 1998-2007; Бобров А.Е., 2008). Указанный синдром нуждается в более четкой клинической квалификации и феноменологическом рассмотрении. Это необходимо для прицельного исследования закономерностей его возникновения и редукции, а также для понимания соотношения между специфическими и неспецифическими компонентами зависимости, что имеет большое медико-юридическое, профилактическое, а также терапевтическое значение (Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2006; Бузик О.Ж., 2008; Бобров А.Е., 2008). Особое положение игровой зависимости как раз и определяется тем, что при данном расстройстве синдром психофизической зависимости может быть рассмотрен в наиболее явном виде, не затушеванным сопутствующей токсико-органической и вторичной соматогенной симптоматикой.

Между тем, в настоящее время отсутствует ясность в понимании клиники игровой зависимости (ИЗ), оценке прогредиентности, нуждаются в уточнении формы течения расстройства, недостаточно освещены тендерные аспекты. Противоречивый характер созданных в свое время авторских критериев диагностики (Короленко Ц.П., Донских Т.А., 1990; Бухановский А.О. и соавт., 2002; Менделевич В.Д., 1999; Елшанский С.П., 2006; Marks I., 1990), отражая различия научных школ, создает заметные сложности в интеграции результатов изучения ИЗ. Это объясняется размытостью определения зависимости как таковой и требует феноменологического изучения проблемы с обозначением четких, доказательных критериев зависимости в целом и ее различных клинических форм, таких, как ИЗ, в частности. Без решения этой задачи едва ли можно говорить о продвижении в вопросах изучения патогенеза страдания, разработки эффективных методов терапии (Бузик О.Ж., 2008; Шемчук Н.В., 2008; Автономов Д.А., 2009).

Понимание и трактовка клиники ИЗ, выделение симптомов и синдромов, оценка синдромокинеза и синдромотаксиса имеет существенные отличия в зависимости от принадлежности автора к той или иной научной школе. В настоящее время отсутствует четкая и общепризнанная концепция развития ИЗ (Бухановский А.О., 2007; Гурова О.Ю. и соавт, 2007). Нерешенность большинства важнейших задач в понимании ИЗ не позволяет однозначно типировать это расстройство нозологически. Формальное отнесение его в МКБ-10 к группе «расстройств личности и поведения», в DSM к группе расстройств контроля импульсивности не проливает свет в этой ситуации, поскольку обе классификации не являются нозологически ориентированными; они носят сугубо синдромальный характер. Активно дискутируются уточненные критерии диагностики расстройства, которые будут закреплены в DSM-V (Cunningham-Williams R.M., Gattis M.N., Dore P.M. et al., 2009).

В настоящее время описана и систематизирована лишь часть клинической картины ИЗ; крупные исследования имеют единичный характер (Бузик О.Ж., 2008), что негативно влияет на уровень диагностики расстройства, разработку программ помощи и профилактики. Нерешенность указанных важных задач обуславливает низкий эффект лечебной и профилактической помощи пациентам, что имеет не только медицинское, но и моральное, социальное, юридическое значение (Долгов С.А. и соавт., 2006; Pallanti S. et al., 2007; Messerlian С., Derevensky J., 2007).

Изучение клиники ИЗ, как частного варианта болезни нехимической зависимости, разработка семиотического аппарата этой болезни нехимической зависимости и проведение ее синдромального типирования, описание и сопоставление синдромотаксиса у больных, страдающих химической и нехимической зависимостью, разработка методик, позволяющих количественно оценить прогредиентность расстройства, выявление факторов предиспозиции и изучение их роли в возникновении и развитии расстройства, оценка нейровизуализа-ционных характеристик головного мозга больных позволит создать структурно-динамическую модель развития зависимости, изучить ряд патогенетических механизмов и определить на основе созданной клинико-патогенетической модели ИЗ основные перспективные направления диагностики, терапии и экспертизы больных. Теоретические выводы, полученные при выполнении исследования, могут иметь значение для развития нового научного направления - ад-диктологии. Экстраполяция выводов, полученных при клинико-пато-генетическом изучении ИЗ, на другие расстройства зависимости, имеет потенциал определить стратегические направления развития этого научного направления.

В нашей стране действует федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», имеющая подпрограмму «Психические расстройства», разработанную в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 11 декабря 2006 г. № 1706-р. Целью подпрограммы является развитие системы комплексной профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при психических расстройствах. Диссертационное исследование находится в русле федеральной целевой программы, и его результаты могут способствовать достижению ожидаемых конечных результатов ее реализации с соответствующими показателями социально-экономической эффективности: увеличению доли пациентов, охваченных бригадными формами оказания психиатрической помощи, снижению доли пациентов, нуждающихся в стационарной помощи, снижению средней продолжительности лечения больного в стационаре, снижению повторных в течение года госпитализаций в психиатрический стационар.

Все вышеперечисленное подчеркивает актуальность поставленной проблемы.

Цель исследования

Изучение клинико-патогенетических особенностей развития игровой зависимости в сопоставлении с алкогольной зависимостью и разработка на данной основе диагностических и терапевтических рекомендаций.

Задачи исследования

1. Изучить клинику ИЗ, разработать семиотический аппарат и провести син-дромальное типирование.

2. Описать и сопоставить синдромотаксис (клинико-динамическую модель развития расстройства) у больных, страдающих ИЗ и алкогольной зависимостью (АЗ).

3. Разработать методику количественной оценки прогредиентности ИЗ.

4. Изучить механизмы возникновения и развития ИЗ. Оценить роль и соотношение импринтинга и оперантного научения в возникновении и развитии ИЗ и АЗ.

5. Изучить тендерные особенности ИЗ.

6. Изучить факторы предиспозиции к ИЗ в сопоставлении с АЗ.

7. Изучить нейровизуализационные характеристики головного мозга больных, страдающих ИЗ и АЗ.

8. Изучить особенности биоэлектрической активности головного мозга больных, страдающих ИЗ и АЗ.

9. Изучить состояние серотониновой и катехоламиновой систем у больных, страдающих ИЗ и АЗ.

Ю.Разработать на основе созданной клинико-патогенетической модели ИЗ принципы терапии расстройства.

Научная новизна работы В диссертационной работе впервые:

1. Проанализированы клинико-феноменологические проявления игровой зависимости в сопоставлении с алкогольной зависимостью. Изучены закономерности возникновения и развития игровой зависимости. Доказано сущностное сходство клинико-динамических моделей развития обоих расстройств.

2. Разработаны и внедрены в клинику способ оценки скорости развития игровой зависимости (патент №2358769), позволяющий выбрать тактику лечения расстройства, и способ детализированной оценки биоэлектрической активности головного мозга больных ИЗ, предусматривающий применение условно специфической нагрузки (патент №2330610), позволяющий уточнить схему лекарственной терапии и оценить ее эффективность.

3. Описана предиспозиция к игровой зависимости, включающая биологический, личностный и половой компоненты, что позволяет выделить группы повышенного риска возникновения расстройства.

4. Описаны формы инициализации, изучена роль импринтинга и оперантно-го научения, показана необходимость наличия условий для возникновения ИЗ.

5. Разработана классификация игровой зависимости, изучены клинические и параклинические характеристики ИЗ в зависимости от типа течения расстройства, пола, коморбидности с другими расстройствами.

6. Детально изучено структурное и функциональное состояние головного мозга больных игровой зависимостью, особенности содержания серотонина крови и экскреции катехоламинов. Установлена корреляционная связь выявленных нарушений с клиническими характеристиками развития расстройства, что придает им патогенетическую значимость.

7. Разработаны принципы комплексной, дифференцированной, патогенетически ориентированной терапии игровой зависимости, повышающие эффективность лечения.

8. Доказана наибольшая эффективность комплексного метода лечения ИЗ, предусматривающего применение психофармакотерапии (направленной на коррекцию биологических нарушений) и психотерапии (имеющей целью коррекцию личностных и семейных отношений). Разработан алгоритм психофармакотерапии. Показано, что в психотерапии больных ИЗ целесообразно применение модифицированной (патент №2339411) стратегической семейной терапии Джея Хейли.

Практическая значимость работы

В ходе исследования разработан алгоритм комплексного обследования больных ИЗ, предложен ряд новаторских методик, воспроизводимых в амбулаторном звене. Применение предложенных способов оценки "прогредиентности расстройства и уточнения характеристик биоэлектрической активности головного мозга больных ИЗ позволят усовершенствовать диагностику расстройства. Разработаны принципы патогенетически ориентированной терапии ИЗ. Показано, что комплексный метод терапии позволяет значимо улучшить эффективность лечения зависимых больных. Предложены новые способы выбора психофармакотерапии и психотерапии ИЗ, отличающиеся относительной простотой и высокой эффективностью, что позволяет использовать их в амбулаторном звене психиатрической помощи.

Использование в клинической практике результатов изучения особенностей клиники и течения ИЗ будет способствовать совершенствованию психиатрической и наркологической помощи в различных регионах РФ. Полученные данные явятся основой для разработки многопрофильных программ различных уровней и окажут влияние на формирование здорового образа жизни населения.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Комплексная терапия зависимости (ИЗ, АЗ и иных вариантов), основанная на результатах работы, используется в работе кафедр психиатрии, психиатрии и наркологии РостГМУ, лечебно-реабилитационного Центра «Феникс» (г. Ростов-на-Дону), Ростовского, Егорлыкского и Волгодонского филиалов Ростовского областного психоневрологического диспансера, Ставропольской и Краснодарской краевых клинических психиатрических больниц, Научно-исследовательского института молекулярной биологии и биофизики Сибирского отделения РАМН, Свердловской областной клинической психиатрической больницы, кафедры психиатрии Уральской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиника игровой и алкогольной зависимости имеет сущностное сходство, что отражает клинико-патогенетическое сродство этих расстройств. Сходство состоит в появлении дезадаптирующей потребности, отражающейся в формировании патологического влечения (компульсивного и обсессивного уровня), состояний психофизического комфорта при реализации влечения и дискомфорта при невозможности его реализации, изменении толератности, формы реализации патологического влечения и нарастающих изменениях личности. Различия состоят в выявленной у больных игровой зависимостью высокой частоте состояний измененного (суженного) сознания и фантазий, имеющих специфическое игровое содержание и этапное усложняющееся развитие.

2. Клинико-динамическая модель развития игровой зависимости характеризуется этапностью с наличием инициального этапа и этапа развернутой клинической картины расстройства. Игровая зависимость, как и зависимость от алкоголя, имеет прогрессирующее течение. Существенным различием клинико-динамических моделей сопоставляемых расстройств является отсутствие при игровой зависимости стадийности, характерной для алкогольной зависимости.

3. Возникновение игровой зависимости происходит по механизмам реактивного импринтинга, в отличие от алкогольной зависимости, при которой этот механизм обычно не встречается, и оперантного научения. Возникновение расстройства по механизму реактивного импринтинга приводит к формированию более прогредиентного варианта течения.

4. Игровая и алкогольная зависимость имеют предиспозицию, формирующую нефатальный риск развития расстройства. Предиспозиция имеет комплексный характер и включает биологический, личностный и половой компоненты. Биологический компонент предиспозиции сопоставляемых расстройств заключается в церебральных морфофункциональных особенностях. Морфологическая часть компонента включает высокую частоту признаков дизонтогене-за, преимущественно локализованных в передних и глубоких отделах головного мозга. Функциональная часть отражается в высокой частоте асимметричного типа ЭЭГ, отражающего незрелость передних отделов мозга. Личностный компонент состоит в противоречивости личности с преобладанием при игровой зависимости неустойчивого, гипертимного и истерического радикалов, экстраверсии, «облегченности» коммуникации при слабой способности к эм-патии, со склонностью к азарту, с преобладанием иррациональности и низкой общей интернальностью; характерным для преморбидной личности является интеллект на уровне высокой нормы. Личностный компонент предиспозиции к алкогольной зависимости состоит в преобладании неустойчивого радикала, интроверсии, затруднений коммуникации и низкой общей интернальности.

Половой компонент предиспозиции сопоставляемых расстройств заключается в преобладании мужчин со слабой и средне-слабой половой конституцией.

5. Нарушения у больных игровой зависимостью серотониновой и катехо-ламиновой систем (снижение уровня серотонина и экскреции катехоламинов), изменения биоэлектрогенеза головного мозга (дисфункция стволовых структур, появление фокальной пароксизмальной активности) имеют патогенетическую значимость, отражая дисфункцию нейромедиаторных систем и нейро-функциональные изменения, возникающие в процессе развития расстройства.

6. Комплексный, дифференцированный клинико-патогенетический подход к терапии игровой зависимости предусматривает принципы добровольности, клинической обоснованности терапии, минимальной достаточности, динамичности, комплексности, индивидуализации, этапности, непрерывности и длительности терапии, преемственности помощи, раннего выявления расстройства и раннего начала терапии, отказа от стесняющих мер. Принцип комплексности предусматривает сочетанное применение психофармакотерапии (направленной на коррекцию биологических нарушений) и психотерапии (имеющей целью коррекцию личностных и семейных отношений). Терапия, основанная- на принципе комплексности, является наиболее адекватным методом помощи.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Первой научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2004), научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005 г.), XIII Всемирном конгрессе психиатров (Египет, Каир, 2005), Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), Втором национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 2006), международной конференции «Игровая зависимости: мифы и реальность» (Москва, 2006), XX международной научной конференции «Математические методы в технике и технологиях» (Ярославль, 2007), Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007), 38он конференции Американской академии психиатрии и права (США, 2007), II международной научной конференции «Актуальные проблемы биологии нано-технологий и медицины» (Ростов-на-Дону, 2008), XIV Всемирном психиатрическом конгрессе (Prague, 2008), 40ой конференции Американской академии психиатрии и права (США, 2009), а также на городских клинических конференциях (2004 - 2009 гг.).

Апробация диссертации состоялась 30.09.09 на межкафедральной конференции Ростовского государственного медицинского университета.

Публикации

Результаты исследования изложены в 45 печатных работах, из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 3 патента РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 349 страницах машинописного текста (из них 302 - основной текст), состоит из 7 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 419 наименований (242 отечественных и 177 зарубежных источника), содержит 43 таблицы, 27 рисунков, иллюстрирована клиническими примерами.

Автор выражает глубокую благодарность своему Учителю, Заслуженному Врачу РФ, профессору, д.м.н. А.О. Бухановскому за новые научные идеи, воплощенные в данном исследовании, за всестороннее содействие и поддержку.

Благодарим участников полипрофессиональной бригады - психолога Баранову И.В., психотерапевта Мадорского В.В., а также главного эпилептолога ЮФО Коваленко B.C., проф., д.ф.н. Омельченко В.П., проф. Франциянц Е.М., проф., д.м.н. Когана Б.М. за помощь в осмыслении полученного материала.

Автор благодарит коллективы Лечебно-реабилитационного научного центра «Феникс» и кафедры психиатрии и наркологии РостГМУ за активное содействие в проведении исследования, неослабевавшую поддержку и участие.

ВЫВОДЫ

1. Клиника игровой и алкогольной зависимости имеет сущностное сходство, что отражает клинико-патогенетическое сродство этих расстройств. Сходство состоит в появлении патологического влечения (компульсивного и обсес-сивного уровня), состояний психофизического комфорта при реализации влечения и дискомфорта при невозможности реализации, изменении толератности, психотропного эффекта, формы реализации патологического влечения и в нарастающих изменениях личности. Различия состоят в выявленной у больных игровой зависимостью высокой частоте состояний измененного (суженного) сознания и фантазий, имеющих специфическое игровое содержание и этапное усложняющееся развитие.

2. Клиника игровой зависимости представлена игровыми эпизодами и вне-эпизодными периодами. Динамика игрового эпизода имеет этапность, включающую этапы возникновения, развития, апогея, редукции и выхода. Проявления эпизода и внеэпизодного периода составляют единый клинико-динамический синдром - синдром зависимости от азартной игры. В процессе развития расстройства происходит утяжеление и усложнение симптоматики за счет присоединения синдрома измененной реактивности и личностных изменений (заострение, деформация и оскудение личности).

3. Клинико-динамическая модель развития игровой зависимости характеризуется этапностью с наличием инициального этапа и этапа развернутой клинической картины расстройства. Игровая зависимость, как и зависимость алкогольная, имеет прогрессирующее течение с усложнением и утяжелением психопатологических продуктивных и личностных расстройств. Интенсивность развития может быть различной, что объективизируется коэффициентами про-гредиентности; выделяются варианты игровой зависимости с малой, средней и высокой прогредиентностью. Существенным различием клинико-динамических моделей сопоставляемых расстройств является отсутствие при игровой зависимости стадийности, характерной для алкогольной зависимости.

4. Инициализация игровой деятельности происходит в формах информирования, привлечения, производственной деятельности. Возникновение игровой зависимости происходит по механизмам реактивного импринтинга, практически не встречающегося при алкогольной зависимости, и оперантного научения. Возникновение игровой зависимости по механизму реактивного импринтинга приводит к формированию более прогредиентного варианта течения.

Условием начала развития игровой зависимости, как и алкогольной зависимости, является заметное изменение жизненного уклада пациентов.

5. Существенной особенностью игровой зависимости у женщин является необходимость более мощных, чем у мужчин, психогенных воздействий (фрустраций, интер- и интраперсональных конфликтов), которые отличаются комплексностью и затяжным характером. Механизм реактивного импринтинга имеет место у женщин достоверно чаще, чем у мужчин, что сочетается с более высокой прогредиентностью расстройства, более высокой частотой состояний сужения сознания в игровом эпизоде и депрессии во внеэпизодном периоде, с более высокой вероятностью суицидального поведения.

6. Игровая и алкогольная зависимость имеют предиспозицию, формирующую нефатальный риск развития расстройства. Предиспозиция имеет комплексный характер и включает биологический, личностный и половой компоненты.

Биологический компонент предиспозиции сопоставляемых расстройств заключается в церебральных морфофункциональных особенностях. Морфологическая часть компонента включает высокую частоту признаков дизонтогенеза, преимущественно локализованных в передних и глубоких отделах головного мозга. Функциональная часть отражается в высокой частоте асимметричного типа ЭЭГ, отражающего незрелость передних отделов мозга.

Личностный компонент состоит в противоречивости личности с преобладанием при игровой зависимости неустойчивого, гипертимного и истерического радикалов, экстраверсии, «облегченности» коммуникации при слабой способности к эмпатии, со склонностью к азарту, с преобладанием иррациональности и низкой интернальностью; характерным для преморбидной личности является интеллект на уровне высокой нормы (110,4±3,7 баллов). Личностный компонент предиспозиции к алкогольной зависимости состоит в преобладании неустойчивого радикала, интроверсии, затруднений коммуникации и низкой интернальности.

Половой компонент заключается в преобладании мужчин со слабой и средне-слабой половой конституцией.

7. Структурное состояние головного мозга зависимых больных характеризуется следующими достоверными нейровизуализационными признаками: расширением субарахноидальных пространств, имеющим у больных игровой зависимостью преимущественно ограниченный характер с локализацией в лобных отделах, у больных алкогольной зависимостью - диффузный характер; высокой частотой сосудистых аномалий, аномально-патологических признаков боковых желудочков, дизонтогенетических аномалий черепа; аномалий глубоких отделов головного мозга. Выявленные патологические признаки имеют у больных игровой зависимостью дизонтогенетический характер, у больных алкогольной зависимостью - энцефалопатический.

8. Биоэлектрическая активность головного мозга больных, страдающих зависимостью, характеризуется диффузными изменениями с преимущественной локализацией в передних отделах мозга, наличием фокальной пароксизмальной активности, с преимущественной локализацией фокуса гиперактивности в стволе мозга; значительной распространенностью асимметричного типа ЭЭГ. У больных игровой зависимостью чаще встречается дезорганизованный тип ЭЭГ с преобладанием альфа-активности, у больных алкогольной зависимостью -плоский полиморфный тип ЭЭГ. Для биоэлектрической активности головного мозга больных алкогольной зависимостью характерен феномен усиления (3-ритма в лобно-височных областях.

9. Профиль нарушений серотониновой и катехоламиновой систем у больных игровой и алкогольной зависимостью характеризуется достоверным снижением экскреции катехоламинов (ДОФА и норадреналина), уровня серотони-на крови (у больных игровой зависимостью - свободного, у больных алкогольной зависимостью - общего и тромбоцитарного) и свидетельствует о разбалан-сировке систем нейромедиации.

10. Обоснована ьслинико-патогенетическая модель развития игровой зависимости. Начало расстройства по механизмам импринтинга и оперантного научения соответствует формированию генератора патологически усиленного возбуждения, с которым связано формирование патологической детерминанты и патологической системы. В дальнейшем происходит развитие вторичных патологических детерминант, «расширение» и консолидация патологической системы, подавление физиологических систем и анти-систем, что клинически соответствует переходу расстройства на этап развернутой клинической картины. Патологическая система определяет прогрессирующий характер развития расстройства с нарастанием тяжести зависимости и вытеснением физиологических систем, что имеет клиническое отражение в виде «оскудения» и деформации личности.

11. Разработан комплексный, дифференцированный клинико-патогенетический подход к терапии игровой зависимости, основанный на принципах добровольности, клинической обоснованности терапии, минимальной достаточности, динамичности, комплексности, индивидуализации, этапно-сти, непрерывности и длительности терапии, преемственности помощи, раннего выявления расстройства и раннего начала терапии, отказа от стесняющих мер. Терапия, основанная на принципе комплексности, предусматривающем сочетанное применение психофармакотерапии и психотерапии, является наиболее адекватным методом помощи и обеспечивает качественную ремиссию у 57,4% больных, по сравнению с психофармакологическим (20,7%) и психотерапевтическим (33,3%) методами, р<0,05.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Степень прогредиентности игровой зависимости целесообразно оценивать и объективизировать с использованием коэффициентов прогредиентности:

- К1 прямо пропорционален сумме баллов (^баллов), которыми оценивается выраженность основных симптомов расстройства, и обратно пропорционален продолжительности игровой деятельности от знакомства с азартной игрой до включения в исследование, в годах (1:): К1 = Ебаллов / V,

- К2 рассчитывается как величина, обратная продолжительности инициального периода болезни в годах (X): К2= 1/ X;

- КЗ рассчитывается как отношение финансовых расходов на игру, в рублях (ШЖ1) к совокупным доходам пациента за весь период игровой деятельности, в рублях (111Ж2): КЗ = ЮЖ1 / ГШ112.

2. Степень прогредиентности игровой зависимости определяет тактику лечения больных. При высокопрогредиентном варианте течения расстройства (К 1 > 10,1; К2 > 4,1; КЗ > 70,1) рекомендуется лечение в условиях стационара, низко- (К1 = 0-3,0; К2 = 0-1,0; КЗ = 0-20,0) и среднепрогредиентные (К1 = 3,1-10,0; К2 =1,1-4,0; КЗ = 20,1-70,0) варианты предполагают амбулаторное лечение.

3. С целью индивидуализации терапии и повышения ее эффективности необходимо проведение комплексного диагностического обследования, включающего клинический, психологический, электрофизиологический, биохимический и нейровизуализационный методы.

Для уточнения характеристик биоэлектрогенеза целесообразно применение разработанного метода. ЭЭГ с условно специфической нагрузкой в виде игры с симулятором слот-машины в течение 5 минут и последующим проведением спектрального и когерентного анализа, с автоматическим обнаружением феноменов пароксизмальной активности. При выявлении пароксизмальной активности необходимо применение антиконвульсантов.

4. В лечении больных игровой зависимостью необходимо использовать комплексный метод, предусматривающий применение психофармакотерапии (направленной на коррекцию биологических нарушений) и психотерапии (имеющей целью коррекцию личностных и семейных отношений).

5. Выбор психофармакотерапии осуществляется с учетом полученных при комплексном обследовании результатов. При этом ориентирами выбора препаратов являются следующие клинические и параклинические х^рак'Мрисгарявы с нормотимической активностью:

- Лития карбонат: клинически значимые или субклинические аффективные фазы, заметный циклоидный радикал в личности.

- Карбамазепин: «пароксизмальность» развития игрового эпизода. Сужение сознания в эпизоде. Пароксизмальная активность на ЭЭГ. Высокий уровень тревоги. Дисфоричность, склонность к агрессии. Клинические признаки депрессии. Признаки «органичности» ЦНС.

- Вальпроат натрия: «пароксизмальность» развития игрового эпизода. Сужение сознания в эпизоде. Пароксизмальная активность на ЭЭГ.

- Ламотриджин: «пароксизмальность» развития игрового эпизода. Сужение сознания в эпизоде. Пароксизмальная активность на ЭЭГ. Психологическая непереносимость седации. Побочные явления, возникающие при применении других нормотимиков.

Антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН, кломипрамин): присутствие депрессии в клинической картине. Лабораторное обнаружение снижения уровня серотонина.

Атипичные нейролептики (рисперидон, кветиапин, амисульприд) в малых дозах: выраженное компульсивное влечение в сочетании с яркими проявлениями психопатизации, агрессией. Инверсия сна.

Комплексная патогенетическая терапия по Г.Н. Крыжановскому (соче-танное применение малых доз галоперидола, лития карбоната и феназепама): высокий уровень обсессивного влечения во внеэпизодном периоде.

Блокаторы опиоидных рецепторов (налтрексон): А. В качестве «кризисного средства» - при сравнительно нечастом рецидивировании влечения у пациентов с высоким уровнем комплаенса; Б. Перманентно — в случае резистентного, малокурабельного варианта.

Типичные бензодиазепины (диазепам, феназепам): коротким курсом, внутривенно капельно, при рецидивирующем типе течения, для прекращения «игрового запоя». Выраженная тревога.

Атипичные бензодиазепины (клоназепам): пароксизмальное возникновение компульсивного влечения.

Метаболическая терапия (кортексин, актовегин, цераксон), ноотропы, ан-гиотропы: Признаки резидуально-органического поражения головного мозга.

6. В психотерапии больных игровой зависимостью целесообразно применение модифицированной (патент №2339411 от 13.5.08) стратегической семейной терапии Джея Хейли.