Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Патологические процессы в эндометрии у пациенток пожилого и старческого возраста: клинико-морфологические особенности

На правах рукописи

Мельникова Наталья Сергеевна

Патологические процессы в эндометрии у пациенток пожилого и старческого возраста: клинико-морфологические особенности

14.01.01 - акушерство и гинекология (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 МАЯ 2015

Москва-2015

005568869

005568869

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

АДАМЯН Лейла Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

Официальные оппоненты:

КУЗНЕЦОВА Ирина Всеволодовна — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела женского здоровья научно-исследовательского клинического центра ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

ДОБРОХОТОВА Юлия Эдуардовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится «_» _ 201_ г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте по адресу http://www.msmsu.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Акуленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время во всем мире наметилась демографическая тенденция, характеризующаяся прогрессирующим ростом численности населения старших возрастных групп (Хитрых О.В., 2009; Ярыгин В.Н., 2010; Рымашевский А.Н. и соавт., 2011). В связи с этим большое значение приобретает изучение особенностей возникновения, течения, лечения и профилактики заболеваний у лиц пожилого возраста (Сухих Г.Т. и соавт., 2008; Серегина И.Ф., 2010). Поэтому очевидна актуальность изучения вопросов, касающихся постменопаузального периода жизни женщины. По мнению многих авторов, период постменопаузы является наиболее опасным в плане развития различных заболеваний органов репродуктивной системы, в том числе онкологических (Кузнецов Р.Э., 2010; Сафи Г.Х., 2010; Burbos N. et al., 2012). В структуре гинекологической заболеваемости женщин постменопаузального возраста наиболее часто встречается патологические процессы в эндометрии (ППЭ) (Айламазян Э.К. и соавт., 2011; Горных O.A. и соавт., 2011). Суммируя данные литературы, можно отразить частоту встречаемости различных ППЭ в постменопаузе: полипы эндометрия — 39,269,3%; гиперплазия эндометрия без атипии - 3,34-4,86%; гиперплазия эндометрия с атипией - 0,54-5,2%; аденокарцинома - 0,54-14%; синехии - 4,87,9% (Бреусенко В.Г. и соавт., 2009; Доброхотова Ю.А., 2010; Мартиросян К.А., 2012; Кузнецова И.В., 2012; Dreisler Е. et al., 2009; Wethington S.L., 2011). В литературе освещены гормональные, воспалительные, генетические механизмы развития ППЭ, теория апоптоза, нарушения тканевой рецепции (Бохман Я.В., 2002; Сметник В.П., 2006; Адамян Л.В., 2008; Бреусенко В.Г. и соавт., 2009; Табакман Ю.Ю., 2009; Савельева Г.М. и соавт., 2012; Anderson A.S., 2009; Burbos N. et al., 2010). Но, к сожалению, несмотря на большое количество исследований отечественных и зарубежных авторов, посвященных ППЭ, до настоящего времени этиология и патогенез данных

процессов до конца не изучены (Рымашевский А.Н. и соавт., 2011). Учитывая длительное бессимптомное течение и высокий риск озлокачествления ППЭ у пациентов старших возрастных групп, достаточно остро стоит вопрос ранней диагностики заболеваний органов малого таза, поиск скрининговых методов обследования (Wolfman W. et al., 2009; Valentin L. et al., 2014). Ведущим методом лучевой диагностики органов репродуктивной системы, в том числе эндометрия, признан ультразвуковой метод (Ашрафян Л.А. и соавт., 2008; Девятовская А.Г., 2009; Dreisler Е„ et al., 2011; Morelli М. et al., 2015). Но «золотым стандартом» в верификации диагноза считается гистероскопия с биопсией эндометрия и последующим патоморфологическим исследованием полученного материала (Бреусенко В.Г. и соавт., 2009; Саркисов С.Э., 2009; Нефедов В.П. и соавт., 2011; Schmidt Т. et al., 2009; AAGL Practice Report, 2012; Smith P.P. et al., 2014). Общеизвестен факт накопления сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у пациенток пожилого и старческого возраста, что вызывает проблему переносимости оперативного лечения ППЭ. Поэтому поиск наиболее безопасных и эффективных методов диагностики и лечения патологических внутриматочных изменений является весьма актуальным. К таким методам относятся малоинвазивные технологии, включающие гистероскопию, в том числе с использованием эндоскопических инструментов для прицельной биопсии, гистерорезектоскопию, аблацию эндометрия (Доброхотова Ю.Э., 2011; Sambrook A.M. et al., 2014; Miller J.D. et al., 2015).

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения патологических процессов в эндометрии у больных пожилого и старческого возраста на основании изучения эпидемиологии, патогенеза внутриматочных изменений и применения малоинвазивных методов терапии для улучшения здоровья и качества жизни данной группы населения.

Задачи исследования

1. Определить частоту и структуру патологических процессов в эндометрии у пациенток пожилого и старческого возраста.

2. Изучить патогенетические аспекты различных патологических изменений в эндометрии с помощью патоморфологического исследования соскобов у пациенток с рецидивами патологических процессов в полости матки.

3. Провести иммуногистохимическое исследование экспрессии молекулярно-биологических маркеров в клетках полипов эндометрия у пациенток пожилого и старческого возраста.

4. Изучить особенности клинического течения и диагностики патологических процессов в эндометрии у пациенток пожилого и старческого возраста.

5. На основании проведенных исследований разработать оптимальную тактику ведения пациенток пожилого и старческого возраста с патологическими процессами в эндометрии, позволяющую снизить частоту их рецидивов и риск возникновения злокачественных новообразований.

Научная новизна

В исследовании выявлены некоторые особенности эпидемиологии внутриматочных патологических процессов среди женщин пожилого и старческого возраста, прикрепленных для ежегодного диспансерного обследования, изучены патогенетические аспекты рецидивов гиперпластических изменений в эндометрии; исследована экспрессия молекулярно-биологических маркеров в клетках полипов эндометрия; показаны эффективность и безопасность методов диагностики и лечения патологических процессов в эндометрии у пациенток пожилого и старческого возраста на основании применения малоинвазивных эндоскопических

технологий, а также доказана необходимость диспансерного наблюдения и преемственности в системе «поликлиника — стационар» с целью улучшения качества жизни прикрепленного контингента.

Практическая значимость

Полученные результаты позволили повысить эффективность и своевременность диагностики изменений слизистой оболочки матки у пациенток пожилого и старческого возраста, добиться уменьшения числа рецидивов патологических процессов в эндометрии, минимизировать число и продолжительность хирургических вмешательств у соматически отягощённых пациенток, снизить риск развития и частоту злокачественных новообразований эндометрия.

Положения, выносимые на защиту

1. Патологические процессы в эндометрии у пациенток пожилого и старческого возраста протекают чаще всего бессимптомно, однако риск возникновения злокачественных новообразований слизистой матки в пожилом и старческом возрасте выше общепопуляционных показателей, особенно у пациенток с рецидивами патологических процессов в эндометрии.

2. Оптимальной тактикой ведения пациенток пожилого и старческого возраста с патологическими процессами в эндометрии и широким спектром сопутствующей экстрагенитальной патологии является активное хирургическое лечение с применением современных малоинвазивных технологий.

3. С целью ранней диагностики, оценки эффективности проведенного лечения, а также изучения отдаленных результатов лечения при ведении пациенток пожилого и старческого возраста необходимо применение ежегодного УЗИ-скрининга в рамках постоянного диспансерного наблюдения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, гинекологических отделений прикрепленных поликлиник, а также клинических баз кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (заведующая кафедрой - академик РАН, д.м.н., профессор Л.В.Адамян).

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на VIII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2014, ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России) и на научно-практических конференциях в ФГБУ «Клиническая больница».

Апробация диссертации состоялась 06.03.2015 на совместном заседании кафедр репродуктивной медицины и хирургии ФДПО и акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических пациентов, изучению амбулаторных карт, оперативному лечению и наблюдению за отдаленными результатами лечения, а также статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, отражающих ее основное содержание, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав, посвященных описанию материалов и методов исследования, полученным результатам исследования, обсуждению результатов работы, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 16 таблицами. Библиография содержит 226 источников литературы по теме диссертации, в том числе 100 отечественных и 126 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре репродуктивной медицины и хирургии ФДПО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (заведующая кафедрой - академик РАН, д.м.н., профессор Л.В.Адамян), на базе гинекологического отделения ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации (главный врач -к.м.н. Черенков С.А.), а также использованы данные амбулаторных карт пациенток из ведомственных поликлиник.

Для решения поставленных задач нами было обследовано 288 пациенток, поступивших в гинекологическое отделение с подозрением на патологический процесс в эндометрии по результатам УЗИ-скрининга.

Схема 1. Дизайн исследования

Критерии включения пациенток в исследование', возраст > 60 лет; стойкая постменопауза; прикрепление к одной из ведомственных поликлиник; отсутствие жалоб со стороны органов репродуктивной системы; подозрение на внутриматочный патологический процесс по данным УЗИ органов малого таза и гинекологического осмотра.

Критерии исключения: наличие маточных кровотечений в постменопаузе или иных жалоб со стороны органов репродуктивной системы; получение заместительной гормональной терапии; наличие онкозаболеваний; наличие инфекционных заболеваний в остром периоде; наличие сопутствующих заболеваний шейки матки (полип цервикального канала, лейкоплакия, дисплазия 1-Ш степени шейки матки и т.д.); несоответствие критериям, выявленное как в начале исследования, так и в его процессе.

Возраст пациенток колебался от 60 до 87 лет (средний возраст 67,6 ± 5,56 лет).

При изучении социального статуса нами выявлено, что большинство больных в постменопаузе являются социально активным контингентом (145 пациенток, 50,35%) (рис.1).

социальный статус пациенток %

50,4 50,2 50 49,8 49,6 49,4 49,2

Рис. 1. Социальный статус пациенток пожилого и старческого возраста

Изучение анамнестических данных основывалось на анализе особенностей менструальной и репродуктивной функций, которые соответствовали среднестатистическим значениям. Сроки наступления менопаузы составили в среднем 44,9 ±6,8 лет. В анамнезе встречались миома матки (21,53%), заболевания эндометрия (16,32%), эктопия шейки матки (16,67%), а также воспалительные заболевания органов репродуктивной системы (16,67%). Реже диагностировались в прошлом кисты яичников (2,43%), полип цервикального канала (1,05%), неполное выпадение матки (2,78%) и эктопическая беременность (4,17%). У многих пациенток отмечалось сочетание различных гинекологических заболеваний.

Все больные были соматически отягощены. Это связано с постепенным приобретением и накоплением в течение жизни различных острых и хронических заболеваний у возрастных пациенток. У большинства больных отмечалось сочетание сопутствующей экстрагенитальной патологии (рис. 2).

Частота экстра ген итальной

Ш Заболевания Сердечнососудистой системы ■ Варикозное

расширение вен н\кон

□ Заболевания и^ттовидной железы

□ Заболевания почек

ED Заболевания молочных желез

ш Заболевания дыхатель ной системы п Ожирение

□ Сахарный диабет ЕЛ Заболевания ЖКТ

Рис. 2. Структура экстрагенитальных заболеваний у пациенток пожилого и старческого возраста

Пациентки были полностью обследованы амбулаторно в поликлиниках, где они проходили полное общеклиническое и лабораторное исследование, в том числе, гинекологическое исследование по общепринятой методике.

Ультразвуковое сканирование проводили с использованием аппаратов SHIMADSU SDU-2200 pro и HITACHI 5000 с трансабдоминальным (3,5 МГц) и трансвагинальным (6,5 МГц) датчиками. Данное исследование выполняли как с целью диагностики внутриматочных патологических процессов, так и с целью динамического наблюдения за результатами проведенного лечения. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием матки, а также гистерорезектоскопия проводились в гинекологическом отделении в условиях малой операционной под общей внутривенной анестезией. Морфологическое исследование осуществлялось в патологоанатомическом отделении по стандартным методикам. Иммуно-морфологический анализ со специфическими моноклональными антителами к рецепторам эстрогенов, прогестерона, белку Ki-67, ингибитору апоптоза

патологии у пациенток пожилого и старческого возраста

11,46%

bcl-2, индуктору апоптоза Вах, ферменту ароматазе цитохрома Р450 выполнен в лаборатории ГКБ № 33 (заведующий патологоанатомическим отделением -проф. Зайратьянц О.В.). Изучение отдаленных результатов лечения проводилось путем ежегодных скрининговых ультразвуковых исследований и гинекологических осмотров пациенток в условиях прикрепленных ведомственных поликлиник, а также изучения их амбулаторных карт. Статистический анализ полученных результатов производился общепринятыми методами вариационной статистики с использованием пакета компьютерных статистических программ Microsoft Excel, Statistica 7.0 и SPSS 16.0.

Результаты исследований и их обсуждение

С целью изучения эпидемиологических аспектов и структуры патологических процессов в эндометрии в пожилом и старческом возрасте нами были проанализированы амбулаторные карты 3998 женщин интересующей нас возрастной категории, прикрепленных для диспансерного наблюдения к одной из ведомственных поликлиник. Детально обследовано 140 пациенток, поступивших в гинекологическое отделение с подозрением на ППЭ по результатам УЗИ-скрининга (М-эхо > 4мм, неоднородное). Всем пациенткам выполнено раздельное диагностическое выскабливание с диагностической и оперативной гистероскопией. Морфологическое исследование соскобов эндометрия выявило его патологические изменения в 99 наблюдениях из 140 женщин (70,7%) (табл.1). У остальных пациенток (41 набл., 29,3%) были диагностированы атрофия эндометрия (33 набл.; 23,6%) и субмукозные и интрамурально-субмукозные миомы матки (8 набл.; 5,7%). Обращает на себя внимание, что гиперплазии эндометрия выявлено не было, в т.ч. в наблюдениях с увеличением М-эха при УЗИ органов малого таза более 4 мм. В таких случаях при морфологическом исследовании были обнаружены или кистозная трансформация атрофичного эндометрия, или хронический эндометрит, или эндометриальные аденокарциномы (табл. 1).

Таблица 1

Структура и частота изменений в эндометрии у женщин пожилого и старческого возраста, выявленном при патологоанатомическом исследовании соскобов из полости матки

Патологический процесс в эндометрии п = 140

Железисто-фиброзный полип эндометрия 88 (62,9%)

Хронический эндометрит 5 (3,5%)

Аденокарцинома 6 (4,3%)

Итого 99 (70,7%)

Таким образом, среди ППЭ в пожилом и старческом возрасте преобладают железисто-фиброзные полипы эндометрия. Значительно реже, примерно с равной частотой встретились аденокарциномы эндометрия и хронический эндометрит.

Показатели заболеваемости внутриматочной патологии обследованных пациенток представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели заболеваемости (абс. число, % и интенсивный показатель на 1000 женщин — %о) ППЭ у женщин пожилого и старческого возраста

Показатель Железисто-фиброзный полип эндометрия Хронический эндометрит Аденокарцинома Всего

(60-87 лет, п = 3998) 88 (2,2%; 22,0%о) 5 (0,1%; 1,2%о) 6 (0,1%; 1,5%о) 99 (2,5%; 24,8%о)

Мы выявили, что частота различных ППЭ у женщин пожилого и старческого возраста (60-87 лет), находящихся на диспансерном учете, составляет 2,5% или 24,8 на 1000 человек. Риск возникновения злокачественных новообразований достаточно высокий (около 1 больной на

1000 человек), что диктует важность адекватного обследования и своевременного лечения женщин этой возрастной группы.

Показатели информативности ультразвукового метода исследования (чувствительность и специфичность) составили 76,4% и 99,2% соответственно.

Как известно, основным критерием эффективности лечения ППЭ является отсутствие рецидивов. С целью выяснения патогенетических механизмов патологических изменений в эндометрии в постменопаузальном периоде и их рецидивов из 288 пациенток отобраны 57 женщин, которые поступали в стационар с диагнозом «рецидив патологического процесса в эндометрии». Однако у 15 больных (26,31%) гистероскопически и патоморфологически данный диагноз не подтвердился (выявлены синехии и атрофичный эндометрий). Остальные 42 пациентки были разделены на 2 группы.

Таблица 3

Характеристика изученных групп наблюдений

ДУ6 групп Характеристика групп Число наблюдений

Абс. Отн. (%)

I ППЭ впервые диагностированы в репродуктивном и пременопаузальном периодах, рецидив -в постменопаузе 15 35,7%

II ППЭ впервые диагностированы, как и рецидив, в период постменопаузы 27 64,3%

ВСЕГО 42 100%

В I группу вошли 15 пациенток (35,7%) с ППЭ, выявленными ранее в репродуктивном и пременопаузальном периодах, и рецидивом после наступления менопаузы.

Установлено, что до постменопаузального периода этим больным в разные сроки производили раздельное диагностическое выскабливание матки от 1 до 5 раз.

Патогистологическое исследование соскобов из полости матки выявило у 14 (93,3%) пациенток железисто-фиброзные полипы и у одной (6,7%) - аденокарциному эндометрия.

Во II группу наблюдений вошли 27 пациенток (64,3%) с ППЭ, которые, как и рецидивы, были впервые выявлены в период постменопаузы.

Так же как и в I группе наблюдений, обращает на себя внимание то, что РППЭ были представлены в основном ЖФПЭ (25 набл., 92,6%) и в двух наблюдениях (7,4%) - его аденокарциномой.

Пациенткам с рецидивами ППЭ проводили биполярную электрорезекцию полипов, в случае локализации патологического очага в трубных углах матки применяли эндоскопические щипцы, в ряде случаев -аблацию эндометрия.

В ходе дальнейшего периода наблюдений за пациентками (от 3 до 6 лет) по данным ежегодных скрининговых ультразвуковых исследований малого таза и гинекологических осмотров рецидивов заболевания отмечено не было.

Анализ данных методов лечения и локализации новообразований в полости матки позволяет высказать предположение о том, что одной из причин рецидивов железисто-фиброзных полипов в изученных наблюдениях явился отказ от применения гистероскопии (у 15 пациенток, 55,6%) или ее неэффективное использование при проведении раздельного диагностического выскабливания матки. Имеющиеся данные о локализации полипов эндометрия и их морфологических особенностях не позволяют сделать однозначное заключение о наличии их истинного рецидива из сохранившихся фрагментов или о возникновении de novo. Однако в 4 наблюдениях из 10 (40%, после исключения 15 случаев без гистероскопии и 2 -с аденокарциномами) локализация впервые обнаруженных полипов эндометрия

и при их рецидиве совпала. Отмечено также сходство ряда морфологических особенностей таких железисто-фиброзных полипов эндометрия. Так, повторяется соотношение паренхимы и стромы (при этом степень склероза стромы в отдельных фрагментах выше при рецидиве), наличие секреторной трансформации с кистозным расширением просвета части желез, очагов эозинофильной метаплазии. Такое морфологическое сходство может свидетельствовать как об истинном рецидиве, так и об общих причинах и условиях их развития. Отмечено нарастание частоты нарушений дифференцировки эпителия желез в ЖФПЭ с возрастом больных и при РПЭ, что может свидетельствовать о повышении риска неопластической трансформации. В 38 наблюдениях (90,5%), независимо от группы наблюдений, первично выявленного или рецидива ЖФПЭ, в строме ЖФПЭ была выражена воспалительная (лимфо-макрофагальная, с примесью лейкоцитов и/или плазмоцитов) инфильтрация. Таким образом, прямые и косвенные признаки длительной персистенции хронического воспаления в матке в постменопаузальном периоде у пациенток с рецидивами ЖФПЭ позволяют предположить наличие их взаимного негативного влияния. Возможно, что у таких больных хроническое воспаление эндометрия в большей степени, чем нарушения эндокринного гомеостаза (в отличие от пациенток молодого возраста), может быть причиной развития ЖФПЭ или их рецидивов. В трех случаях при рецидивах заболевания были диагностированы умеренно и высоко дифференцированные эндометриоидные аденокарциномы (7,1%). Полученные данные превышают частоту аденокарцином эндометрия в общей популяции у женщин (она составляет около 0,01%), а нарушения дифференцировки эпителия желез в ЖФПЭ отмечены в 100% таких наблюдений. Можно сделать вывод о том, что больных пожилого и старческого возраста с рецидивами ППЭ следует отнести к группе риска развития аденокарцином эндометрия.

Также с целью изучения патогенеза фиброзно-железистых полипов эндометрия у пациенток в пожилом и старческом возрасте нами было

изучено 19 образцов железисто-фиброзных полипов эндометрия (ЖФПЭ) у женщин репродуктивного возраста (10 наблюдений, группа сравнения) и в период менопаузы (9 пациенток в возрасте 64—81 лет, основная группа).

Применяли иммунопероксидазный метод, используя 6 первичных специфических моноклональных антител к рецепторам эстрогенов, прогестерона, белку Ki-67, ингибитору апоптоза bcl-2, индуктору апоптоза Вах и ферменту ароматазе цитохрома Р450. Результаты иммуногистохимических реакций оценивали с помощью одного из общепринятых полуколичественных морфометрических методов, вычисляя коэффициенты экспрессии (КЭ) того или иного антигена (табл. 4).

Таблица 4

Коэффициенты экспрессии (М±ст) рецепторов эстрогенов, прогестерона, Ki-67, ингибитора апоптоза (вс1-2), индуктора апоптоза (Вах) и ароматазы цитохрома Р450 ядрами эпителиальных и стромальных клеток ЖФПЭ у женщин репродуктивного возраста и в менопаузальном периоде

Показатель (и = 19) ЖФПЭ, репродуктивный возраст (п = 10) ЖФПЭ, постменопауза (п = 9)

Эпителий Строма Эпителий Строма

Экспрессия рецепторов эстрогенов 2,05±0,05 1,5110,08 1,0210,08* 0,62±0,06*

Экспрессия рецепторов прогестерона 0,86±0,08 1,13±0,06 0,41 ±0,03* 0,5210,07*

Экспрессия Ю-67 0,54±0,14 0,38±0,12 0,47±0,15** 0,64±0,10*

Экспрессия Ьс1-2 (п - 19) 0,21±0,16 0,10±0,08 0,48±0,11* 0,39±0,10*

Экспрессия Вах 0,69±0,15 0,61±0,11 0,39±0,09* 0,34±0,06*

Экспрессия АЦР450 0 0 0,11±0,06* 0,08±0,06*

* р<0,05 по сравнению с показателями ЖФПЭ у женщин в репродуктивном возрасте; ** отсутствует статистически достоверная разница по сравнению с показателями ЖФПЭ у женщин в репродуктивном возрасте.

Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии эпителиальными и стромальными клетками ЖФПЭ у женщин репродуктивного возраста и ЖФПЭ, в т.ч. при их рецидивах в менопаузальном периоде ряда антигенов показали следующее. В ЖФПЭ у пациенток в менопаузе статистически достоверно ниже экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона. Разница в экспрессии маркера пролиферации Кл-67 не выявлена (кроме ее повышения в стромальных клетках), но повышение экспрессии Ьс1-2 в сочетании со снижением — Вах, указывает на подавление апоптоза. Кроме того, появляется экспрессия АЦР450, что указывает на возможность локального повышения концентрации эстрогенов, усиливающих пролиферацию клеток. В условиях подавления апоптоза это повышает риск неопластической трансформации.

Таким образом, обнаружены принципиальные молекулярно-биологические отличия ЖФПЭ у женщин в менопаузе, в отличие от таких образований в репродуктивном периоде, свидетельствующие о меньшей зависимости полипов от влияния эстрогенов и прогестерона и повышенном риске неопластической трансформации.

Кроме того, целью нашего исследования явился анализ особенностей клинических проявлений внутриматочных патологических процессов в пожилом и старческом возрасте и определение оптимальной тактики ведения пациенток с данной нозологической формой.

Всем пациенткам (п=288), поступившим в гинекологическое отделение с подозрением на ППЭ в пожилом и старческом возрасте, выполнено раздельное диагностическое выскабливание матки под контролем гистероскопии с последующим патоморфологическим исследованием полученного материала.

Следует отметить, что у 38 пациенток при гинекологическом осмотре отмечалась атрезия наружного зева, еще у 23 - атрезия внутреннего зева, выявленная при зондировании матки во время оперативного вмешательства. Таким образом, затруднения при расширении цервикального канала были

отмечены у 61 пациентки (21,2%). С целью прохождения цервикального канала и определения длины полости матки выполняли зондирование по предполагаемому ходу цервикального канала под контролем ультразвукового сканирования. В 17 случаях (5,9%) при невозможности прохождения цервикального канала зондом расширение проводили эндоскопическими щипцами или ножницами под гистероскопическим контролем. Гистероскопическая картина полости матки характеризовалась наличием полипов различной величины и локализации, неоднородным локальным утолщением эндометрия, наличием субмукозных или интерстициально-субмукозных узлов миомы, синехий в полости матки, признаков атрофии эндометрия и хронического эндометрита. Затем при необходимости была выполнена оперативная гистероскопия с использованием эндоскопических щипцов и ножниц (38) - в том числе для удаления небольших полипов из трубных углов, гистерорезектоскопия (7) - удаление миоматозных узлов и полипов на широком основании, которые невозможно было удалить при юоретаже, а также аблация эндометрия. Заметим, что дополнительную деструкцию эндометрия проводили пациенткам, у которых в анамнезе были указания на внутриматочные вмешательства в период постменопаузы.

Интраоперационно, а также в ранний и поздний послеоперационный периоды маточных кровотечений не отмечалось. Перфорации матки не было ни у одной пациентки из наблюдаемой группы.

В послеоперационном периоде состояние больных было удовлетворительным, тянущие боли внизу живота различной интенсивности беспокоили в первые сутки после операции, в единичных случаях требовавшие назначения нестероидных противоспалительных препаратов. Первые трое суток послеоперационного периода отмечались скудные кровяные выделения из половых путей, медикаментозная коррекция не проводилась. Температура тела выше 37,0 °С, как правило, не поднималась. Так как все пациентки, поступившие в плановом порядке в гинекологическое отделение из поликлиник для раздельного диагностического выскабливания матки и гистероскопии,

были полностью обследованы амбулаторно, сроки стационарного лечения составили от 1 до 5 суток, в среднем 1,64 ± 0,67 суток. Данная система преемственности амбулаторного и стационарного звена позволяет значительно снизить медико-экономические затраты и повысить эффективность лечения пациенток с внутриматочной патологией.

Динамическое наблюдение за всеми исследуемыми больными осуществлялось в течение от 3 до 6 лет, ежегодно наряду с гинекологическим осмотром выполняли трансвагинальное УЗИ органов малого таза. Критерием эффективности лечения в нашем исследовании была радикальность удаления патологически измененных тканей и отсутствие рецидивов патологических процессов эндометрия.

ВЫВОДЫ

1. Ведущее место среди патологических процессов эндометрия у пациенток пожилого и старческого возраста занимают фиброзно-железистые полипы эндометрия (62,9%), аденокарцинома эндометрия встречается в 4,3% случаев.

2. Рецидивы внутриматочных патологических изменений выявлены в 14,6% случаев, при этом злокачественные новообразования эндометрия обнаружены в 7,1% случаев, что многократно превышает общепопуляционные показатели. Фактором риска развития патологических процессов эндометрия, а также их рецидивов являются воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, в частности хронический эндометрит, признаки которого выявлены в 90,5% наблюдений.

3. Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии эпителиальными и стромальными клетками полипов эндометрия показали, что в постменопаузе статистически достоверно ниже

экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона. Разница в экспрессии маркера пролиферации К.1-67 не выявлена, но повышение экспрессии Ьс1-2 в сочетании со снижением — Вах указывает на подавление апоптоза. Кроме того, экспрессия АЦР450 указывает на возможность локального повышения концентрации эстрогенов, усиливающих пролиферацию клеток. В условиях подавления апоптоза это повышает риск неопластической трансформации.

4. Патологические процессы в эндометрии у пациенток пожилого и старческого возраста протекают в большинстве случаев бессимптомно. Инволютивные изменения в органах репродуктивной системы у данной категории пациентов затрудняют диагностику и лечение внутриматочных патологических процессов.

5. Учитывая скудную клиническую симптоматику при высоком риске малигнизации патологических процессов эндометрия в пожилом и старческом возрасте, все пациентки, даже при отсутствии жалоб, должны подвергаться скрининговому ультразвуковому исследованию для активного выявления внутриматочных изменений и лечения на ранних этапах в рамках первичной профилактики онкозаболеваний. Наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний не является противопоказанием для адекватного хирургического лечения с применением современных малоинвазивных технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины в постменопаузальном возрасте, обратившиеся к врачам смежных специальностей за помощью, независимо от клинических проявлений со стороны органов репродуктивной системы должны быть направлены на осмотр к акушеру-гинекологу.

2. Динамическое диспансерное наблюдение женщин пожилого и старческого возраста с обязательным УЗИ-скринингом не реже 1 раза в год при отсутствии жалоб.

3. При выявлении ППЭ у пациенток пожилого и старческого возраста необходимо после всестороннего обследования полное своевременное удаление патологического очага с применением современных малоинва-зивных технологий с обязательным оптическим контролем и последующей морфологической верификацией диагноза.

4. Внутриматочные вмешательства должны выполняться квалифицированным хирургом с учетом оценки инволютивных изменений матки у пациенток пожилого и старческого возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Адамян JI.B. Клинико-морфологический анализ рецидивов патологии эндометрия пациенток пожилого и старческого возраста / JI.B. Адамян, Н.С. Мельникова, О.В. Зайратьянц // Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине, г. Москва, 21-24 января 2013 года. -С. 371-373.

2. Мельникова Н.С. Ультразвуковая, гистероскопическая и гистологическая оценка эндометрия у женщин, получающих тамоксифен по поводу рака молочной железы / Н.С. Мельникова, О.В. Козлова, О.В. Ларионов // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2013. - № 3-4. - С. 85-88.

3. Адамян JI.В. Патология эндометрия в пожилом и старческом возрасте (скрининговое исследование) / Л. В. Адамян, Н.С.Мельникова, О.В. Зайратьянц, Е.В. Балицкий, P.A. Кортукова, О.В. Козлова // Архив патологии. - 2013. - № 6. - Т. 75. - С. 32-38.

4. Кисляков В.А. Рецидивы патологии эндометрия у больных пожилого и старческого возраста / В.А. Кисляков, Н.С. Мельникова, Л.В. Адамян, О.В. Зайратьянц, Е.В. Балицкий, P.A. Кортукова, О.В. Козлова, Т.Г. Барсанова // Хирург. - 2013. - № 9. - С. 39-44.

5. Мельникова Н.С. Эпидемиология патологии эндометрия у женщин пожилого и старческого возраста / Н.С. Мельникова, Л.В. Адамян, О.В. Зайратьянц, О.В. Козлова, Т.Г. Барсанова // Клиническая и экспериментальная морфология. -2013. — № 4 (8). - С.13-17.

6. Мельникова Н.С. Оптимизация тактики ведения пациенток пожилого и старческого возраста с внутриматочными патологическими процессами / Н.С.Мельникова, Л.В. Адамян, О.В.Козлова, С.А. Кособуко, М.А. Онегин // Врач-аспирант. - 2013. - 6.2 (61). - С. 289-299.

7. Адамян Л.В. Особенности диагностики и лечения патологических процессов эндометрия у пациенток пожилого и старческого возраста /Л.В. Адамян, Н.С. Мельникова, О.В.Козлова // Материалы VIII Международного конгресса по репродуктивной медицине, г. Москва, 20-23 января 2014 года. - С. 7-8.

8. Балицкий Е.В. Риск возникновения злокачественных новообразований при рецидивах патологии эндометрия у пациенток пожилого возраста / Е.В. Балицкий, Н.С. Мельникова, О.В.Козлова // Тезисы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», Москва, 07 февраля 2014 года. - С. 12-14.

9. Мельникова Н.С. Частота встречаемости патологических процессов эндометрия у пациенток пожилого и старческого возраста

/ Н.С. Мельникова, Е.В. Балицкий // Тезисы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», Москва, 07 февраля 2014 года. - С. 27-28.

Ю.Мельникова Н.С. Патологические процессы эндометрия и их рецидивы у пациенток пожилого и старческого возраста / Н.С. Мельникова, О.В. Козлова, Е.В. Балицкий // Тезисы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», Москва, 07 февраля 2014года.-С. 29-30.

П.Адамян Л.В. Роль диспансерного наблюдения в выявлении гинекологических заболеваний у пациенток пожилого и старческого возраста / Л.В. Адамян, О.В. Козлова, Н.С. Мельникова // Материалы XXVII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва, 2-5 июня 2014 года. - С. 4-5.

12. Адамян Л.В. Патогенетические аспекты патологических процессов в эндометрии у пациенток пожилого и старческого возраста / Л.В. Адамян, О.В. Зайратьянц, Н.С. Мельникова II Материалы XXVII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва, 2-5 июня 2014 года. -С. 9-10.

13. Адамян Л.В. «Бессимптомные» полипы эндометрия в пожилом и старческом возрасте: есть ли риск малигнизации? / Л.В. Адамян, О.В. Зайратьянц, М.М. Сонова, Н.С. Мельникова II Материалы IX Международного конгресса по репродуктивной медицине, г. Москва, 20-23 января 2015 года. - С. 212-213.

Подписано в печать: 27.04.2015 Тираж: 100 экз. Заказ №937 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.