Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Гиперпластические процессы эндометрия у женщин в период длительной постменопаузы

На правах рукописи

Честнова Галина Павловна

Гиперпластические процессы эндометрия у женщин в период длительной постменопаузы

14.01.01 - акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮЛ 2014

■Приш-ш

Санкт-Петербург 2014

005550652

005550652

Работа выполнена в Медицинском учебно-научном клиническом центре имени П.В. Мандрыка Министерство обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Абашин Виктор Григорьевич Официальные оппоненты:

Тапильская Наталья Игоревна доктор медицинских наук профессор. Профессор кафедра акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской академии.

Ордиянц Ирина Михайловна доктор медицинских наук профессор. Профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета Дружбы Народов.

Ведущая организация: ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства РФ».

/-5> часов на заседании Диссертационного совета Д 215.002.05 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194004, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ и на сайте wmeda.org.

Автореферат разослан « 7 »_& _2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Защита диссертации состоится

10

2014 г. в

Актуальность. Профилактика, ранняя диагностика и лечение фоновых заболеваний, предраковых и злокачественных новообразований женской репродуктивной системы является одним из основных направлений исследований различных областей гинекологии. При этом одно из основных мест в структуре гинекологической заболеваемости занимают гиперпластические процессы эндометрия (Антоненко B.C., 2011; Богатырева Л.Н., 2009; Бохман Я.В., 2007; Вельхиева P.A., 2008; Давыдов М. И.; 2009; Киселев В.И., 2011; Макаров И.О., 2011; Насыров P.A., 2011; Сиразитдинов Б. Р., 2009).

Возможность перехода фоновых (гиперпластических процессов) и предраковых (аденоматоза) заболеваний эндометрия в рак рассматривается по данным различных авторов в значительном числе случаев - от 6-10 до 20-30% соответственно (Боровкова J1.B., 2009; Бохман Я.В., 2007; Давыдов А.И. Крыжановская О.В., 2009; Кузнецов, Р.Э., 2009; Насыров P.A., 2011; Zighelboim I., 2007).

Существенное значение при этом играет и тот факт, что в основе развития гиперпластических процессов эндометрия и рака эндометрия лежат схожие патологические процессы — абсолютная или относительная гиперэстрогенемия (на фоне абсолютного или относительного недостатка прогестерона). Значительно реже их развитие наблюдается при ненарушенных гормональных соотношениях (Бохман Я.В., 2007; Гайдуков С.Н. с соавт., 2010; Давыдов М. И.; 2009; Задонская Ю.Н., 2009; Киселев В.И., 2011; Кузнецов Р.Э., 2009; Макаров И.О., 2010; Резник В.А., 2010).

Изменения баланса женских половых гормонов с развитием абсолютной или относительной гиперэстрогенемии наиболее часто проявляются при гормональных перестройках в период пременопаузы, менопаузы и постменопаузы. Таким образом, у преобладающей части пациенток они связаны с процессами старения организма и угасания репродуктивной функции (Богатырева JI.H. с соавт, 2008; Бохман Я.В., 2007; Задонская Ю.Н., 2009; Заева И. Г., 2008; Резник В.А. с соавт., 2010; Кузнецов Р.Э., 2009; Макаров И.О., 2011; Сафи Г.Х., 2010).

Степень разработанности темы исследования

Значительная часть проводимых в настоящее время исследований касается вопросов диагностики и лечения патологических процессов эндометрия у лиц репродуктивного и

предменопаузального возраста. Изучение этого направления у лиц пожилого и старческого возраста- отражено в единичных работах. Вместе с тем, по данным различных авторов именно у данной категории пациентов при наличии гиперпластических процессов эндометрия вероятность развития злокачественных новообразований (рака эндометрия) резко возрастает (Гайдуков С.Н. с соавт., 2009; Давыдов М. И.; 2009; Киселев В.И., 2011; Кузнецов Р.Э., 2009; Насыров P.A., 2011; Сидорова И.С., 2011; Станоевич И. В., 2008).

В настоящее время в скрининговой диагностике патологии эндометрия наиболее информативным неинвазивным методом обследования является лучевой - ультразвуковое исследование (УЗИ). Методами лучевой диагностики при отсутствии клинических проявлений заболевания могут выявляться различные признаки диффузных (гиперплазия) или очаговых (полипы) изменений эндометрия (Буланов М.Н., 2010; Гайдуков С.Н. с соавт., 2010; Гасанова М. К., 2008; Трофименко И.А., 2010; Кондриков Н.И., 2011; Марченко Н.В. с соавт., 2009; Труфанов Г. Е., 2008; Федотова, A.C., 2012; Шешукова H.A., 2012; Щеглова, Е.А., 2009).

Многолетний опыт показывает, что методом выбора при диагностике внутриматочной патологии является гистероскопия. Однако, несмотря на информативность визуального осмотра полости матки, окончательным методом диагностики характера изменений в эндометрии является его гистологическое исследование (Макаров И.О., 2011; Кузнецов Р.Э., 2010; Насыров P.A., 2011; Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., 2008).

В рамках реализации «Стратегии социального развития Вооруженных Сил Российской Федерации до 2020 года» (2010) и программы «Совершенствование медицинского обеспечения ВС РФ на период 2008-2020 гг.» (2009) ранняя диагностика гинекологических заболеваний и профилактика онкопатологии у военнослужащих-женщин и женщин, членов семей военнослужащих находящихся под диспансерным динамическим наблюдением в военных поликлиниках приобретает особое значение. У последней категории это особенно актуально, учитывая то, что значительная часть из них являются лицами пожилого и старческого возраста (Абашин В.Г., 1999; Гайворонских Д.И. с соавт., 2009; Клещёв М.А., 2011; Коган Е.А., с соавт., 2010; Кулагина Н.В., 2010; Шешукова H.A., 2011).

В прямой постановке вопрос о комплексном обследовании женщин в период длительной постменопаузы находящихся под динамическим наблюдением в консультативно-диагностической поликлинике и стационаре многопрофильного госпиталя и информативности инструментальных методов их обследования не рассматривался.

Учитывая столь высокую медицинскую и социальную значимость ранней диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у лиц пожилого и старческого возраста и в период длительной постменопаузы, реальную возможность (учитывая единые этиологические предпосылки и возраст) развития злокачественных новообразований тела матки тема исследования представляется актуальной.

Цель. Оптимизация диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в период длительной постменопаузы.

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Выявить частоту, клинические и диагностические проявления патологии эндометрия у женщин в период длительной постменопаузы при динамическом наблюдении в условиях консультативно-диагностической поликлиники и стационара многопрофильного госпиталя.

2. Оценить информативность инструментальных методов обследования при диагностике патологии эндометрия у женщин в период длительной постменопаузы для последующих диагностических и лечебных манипуляций и операций.

3. Обосновать варианты диагностических и лечебных алгоритмов при организации диспансерного динамического наблюдения женщин в период длительной постменопаузы я условиях военных лечебных учреждений.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, лабораторных, аналитических и статистических методов.

Обсуждение темы диссертационного исследования, предмета, материалов и методов проведена на заседании Комиссии по этике научного исследования МУНКЦ им. П.В.Мандрыка (протокол №3, от 04.02.2014 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Патологические изменения эндометрия у женщин в период длительной постменопаузы выявляются в 12,3% случаев, из них только у 1,15% имели место клинические проявления. Патология эндометрия получила подтверждение при визуальном обследовании эндометрия (гистероскопия) в 63,28%, а при гистологическом исследовании удаленных тканей - в 64,84% случаев, что показывает уровень информативности (относительную достоверность) лучевого метода диагностики у данной группы пациенток.

2. Основным критерием в предварительной диагностике патологических процессов эндометрия у пациенток в период длительной постменопаузы являются клинические проявления патологии. Об этом свидетельствуют данные о том, что кровянистые выделения и кровотечения чаще • сопровождают гормонально зависимые патологические процессы в эндометрии — железистую и железисто-кистозную гиперплазию эндометрия (в 25,0%), атипическую гиперплазию и рак эндометрия (в 16,6%).

3. Пациентки в период длительной менопаузы нуждаются в обязательном диспансерном динамическом наблюдении. В объем комплексного обследования необходимо включать УЗИ органов малого таза (матки с придатками с определением толщины эндометрия), даже при отсутствии клинических проявлений патологических изменений со стороны эндометрия.

4. Длительная постменопауза приводит к изменению соотношения вариантов патогенеза развития гиперпластических состояний эндометрия с преобладанием соединительнотканных гипоэстрогенных атрофических процессов (фиброзных полипов — 55,47% и атрофии эндометрия - 35,16%) над гормонально зависимыми гиперэстрогенными гиперпластическими процессами (железистой гиперплазии и железистых полипов - 5,86%; атипической гиперплазии и рака эндометрия - 3,51%).

Научная новизна:

Выявлено, что длительная постменопауза изменяет классическое соотношение причин возникновения гиперпластических

процессов эндометрия с уменьшением влияния гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена (1-й патогенетический вариант - развитие железистой гиперплазии, железистых и железисто-фиброзных полипов эндометрия, атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия) до 9,38% случаев и увеличением атрофических процессов (2-й патогенетический вариант - фиброзные полипы эндометрия, атрофия эндометрия) до 90,62%.

Показано, что снижение влияния эстрогенов при длительной постменопаузе приводит к тому, что фиброзные и фиброзно-железистые полипы эндометрия встречаются значительно чаще, чем железистая, железисто-кистозная и железисто-фиброзная гиперплазия эндометрия, соответственно в 55,47 и 5,86%.

Определено, что при длительной постменопаузе происходит замещение внутренней поверхности полости матки (эндометрия) соединительной (атрофической) тканью. Гистологически данный процесс выявлен в 35,16% случаев после выполнения диагностического выскабливания стенок полости матки.

С увеличением возраста пациенток и длительности постменопаузы соотношение морфологических изменений эндометрия достоверно не изменяется.

Практическая значимость работы

Определено, что замещение внутренней поверхности полости матки (эндометрия) соединительной (атрофической) тканью «симулирует» при ультразвуковом исследовании наличие гиперпластических процессов эндометрия, приводя к

диагностическим ошибкам и необоснованным диагностическим хирургическим вмешательствам. С увеличением периода постменопаузы (возраста пациентки) отмечается тенденция к увеличению частоты случаев диагностических ошибок с 31,8 до 50,0%.

Информативность лучевого метода диагностики (УЗИ) патологии эндометрия составляет до 60-65%, что подтверждается при визуальном обследовании эндометрия (методом гистероскопии) в 63,28%, а при гистологическом исследовании удаленных при выскабливании стенок полости матки тканей - в 64,84% случаев.

Предложена программа диспансерного динамического наблюдения женщин в период длительной постменопаузы в условиях

военных лечебных учреждений. Динамическое наблюдение за пациентками в постменопаузе требуется осуществлять независимо от их возраста и длительности менопаузы. В комплекс обследования должны входить лабораторные и инструментальные исследования с обязательным УЗ-исследованием матки (с измерением толщины эндометрия).

Личный вклад автора реализовался на всех этапах работы и заключался в теоретическом изучении поставленной проблемы, определении цели и задач исследования, формировании алгоритма исследования, отборе и обследовании пациентов. Автором разработаны первичные карты для сбора клинического материала, проведен сбор и обработка первичных данных всех обследованных больных. Автором лично (или под его руководством) выполнено комплексное клинико-диагностическое обследование всех пациенток, лечебно-диагностические манипуляции и операции.

Доля автора в разработке идеи и концепции исследования составила 90%, в сборе материала - 90%, в обработке и анализе результатов исследования - 100% случаев.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на межкафедральном совещании кафедр хирургии усовершенствования врачей, военно-полевой (военно-морской) хирургии ИУВ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка (2013); на межкафедральном совещании кафедр хирургии усовершенствования врачей и амбулаторно-поликлинической помощи ИУВ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка (2014); на заседания Общества терапевтов г. Москвы (2013).

Обсуждение темы диссертационного исследования, предмета, материалов и методов проведена на заседании Комиссии по этике научного исследования МУНКЦ им. П.В.Мандрыка (протокол №3, от 04.02.2014 г.).

Апробация работы проведена на межкафедральном совещании кафедры хирургии усовершенствования врачей, военно-полевой (военно-морской) хирургии Института усовершенствования врачей МУНКЦ им. П.В. Мандрыка и кафедры акушерства и гинекологии ВМедА им. С.М. Кирова (протокол №7/14 от 04.04.2014 г.).

Внедрение результатов исследования:

Основные положения диссертации внедрены в работу гинекологических отделений Медицинского учебно-научного

клинического центра имени П.В. Мандрыка: Центрального Военного Клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка, Клиники неотложных и преморбидных состояний, Лечебно-диагностического Центра Генерального Штаба.

Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс кафедры хирургии усовершенствования врачей Института Усовершенствования врачей МУНКЦ им. П.В.Мандрыка (цикл «Онкология, с курсом онкоурологии и онкогинекологии»).

Структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, клинической характеристики обследованных женщин, двух глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 152 отечественных и 18 зарубежных источников.

Материалы диссертации иллюстрированы 18 таблицами.

Содержание работы Материал и методы исследования

Материалом для основного исследования послужили данные комплексного обследования 256 пациенток в постменопаузе. Исследованные случаи отобраны из наблюдений (историй болезней, диспансерных карт) за 2028 пациентками старше 60 лет, находившихся под диспансерным динамическим наблюдением и лечившихся в Медицинском учебно-научном клиническом центре имени П.В. Мандрыка и филиале № 1 Центра - Клинике неотложные и преморбидных состояний с 2009 по 2013 гг. Средний возраст составил 72,7+0,1 года (от 60 до 85 лет).

Обязательное комплексное обследование проводилось не реже 1 раза в год с привлечением специалистов различного профиля (хирург, терапевт, окулист, ЛОР, гинеколог; проведения лабораторного обследования и выполнением УЗИ, в т.ч. малого таза и матки влагалищным датчиком).

Критериями отбора в группу (256 пациенток) являлись:

- длительная постменопауза (более 10 лет);

- наличие патологических изменений эндометрия, выявленных при скрининговом УЗИ обследовании малого таза и матки с

определением толщины эндометрия или наличие клинических признаков патологии эндометрия (маточное кровотечение или кровянистые выделения после наступления менопаузы);

отсутствие доброкачественных и злокачественных новообразований матки (миома матки) и придатков матки (кистозные изменения яичников).

В данной группе исследованы особенности клинической, ультразвуковой и гистероскопической картины различной внутриматочной патологии в период длительной постменопаузы (предварительный диагноз) и ее сопоставление с последующим гистологическим исследованием удаленного при выскабливании стенок полости матки материала (окончательный диагноз).

Диагностика гинекологических заболеваний производилась на основе данных анамнеза и объективного исследования.

Объективное обследование гинекологических больных складывалось из общего (по органам и системам органов) и специального (гинекологическое обследование).

Проведение общего обследования заключалось в оценке состояния здоровья больной, общем осмотре (тип телосложения, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, наличие пигментации, характер оволосения, состояние и степень развития молочных желез, наличие увеличенных лимфатических узлов), исследовании систем и органов общепринятыми клиническими методами. Особое внимание уделялось обследованию этиологически значимых для развития гиперпластических процессов эндометрия факторов: сочетанию эндокринно-метаболических расстройств (ожирение, снижение толерантности к углеводам) и гипертонии.

Комплексное обследование гинекологом включало: общий осмотр, осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, бимануальное вагинальное или ректовагинальное исследования, цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса, мазок на биоценоз влагалища, проба Шиллера, осмотр молочных желез, УЗИ молочных желез (маммография).

Общеклинические и биохимические исследования включали: общеклинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, а также исследование свертывающей системы крови по 9 параметрам.

УЗИ органов малого таза проводили по общепринятой методике на аппаратах экспертного класса снабжённых трансабдоминальными и трансвагинальными преобразователями с частотой акустических колебаний 3,5 и 6,5—7,5 МГц. В некоторых случаях (для уточнения диагноза) исследования малого таза дублировались методами МРТ или КТ. Маркерами при ультразвуковом исследовании для диагностики патологии эндометрия у данных пациенток при диспансерном обследовании послужили:

- показатели толщины эндометрия (более 5 мм) в период длительной постменопаузы;

- наличие в полости матки гипо- и анэхогенных структур размерами до 2-3 мм при нормальных возрастных показателях толщины эндометрия от 1 до 3 мм.

- наличие в полости матки овоидных образований средней и повышенной эхогенности с четкими ровными контурами размерами от 2 мм.

Получение тканевого материала для морфологического исследования осуществлялось после гистероскопии и раздельного лечебно-диагностического выскабливание стенок полости матки.

Гистероскопия выполнялась с использованием жидкостного гистероскопа с диаметром рабочего инструмента 7 мм по стандартной методике.

Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала выполнялось по стандартной методике с расширением цервикального канала до № 6-7 расширителей Гегара и с использованием кюретки № 2.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программ Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation, США), STATISTIC A 6.1 (Statsoft Inc., Tulsa, США) и SPSS-17 (IBM, США). Использовался метод арксиносного преобразования Фишера для расчета t- и у2- критерия. Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты комплексного обследования больных и их обсуяеденне

Активно наличие жалоб, связанных с возможными гиперпластическими процессами в эндометрии, предъявляли 24 (1,15+0,24%) пациентки. При этом постменопаузальные кровотечения

отмечены у 3 (0,14+0,08%) пациенток, а скудные кровянистые выделения из половых путей — у 21 (1,01+0,22%). При осмотре жалобы отсутствовали у 2058 (98,85+0,23%) пациенток (табл. 1).

Таблица 1

Основные жалобы пациенток_

Показатель Число обследованных

абс. %+гп

Предъявляли жалобы: - на периодические кровотечения - на кровянистые выделения из половых путей 24 3 21 1,15+0,24 ОД 4+0,08 1,01+0,22

Отсутствие активных жалоб 2058 98,85+0,23

Итого обследовано находившихся под динамическим наблюдением 2082 100

При первичном гинекологическом обследовании у 1511 (72,57+0,11%) пациенток выявлено наличие возрастных изменений слизистой влагалища (атрофия слизистой) и синильный кольпит, у 667 (32,03+0,22%) — опущение стенок влагалища и относительное недержание мочи, у 212 (10,18+0,32%) - миома матки небольших размеров без клинических проявлений и, следовательно, без показаний для хирургического лечения. У 815 (39,15+0,28%) выявлены возрастные изменения матки и придатков матки инволютивного характера. В большинстве случаев представленные выше изменения сочетались.

В результате УЗИ установлено, что у 1622 (77,91+0,91%) пациенток патологических изменений со стороны эндометрия не выявлено. Наличие доброкачественных опухолей матки (миом, фибром и фибромиом) диагностировано у 191 (9,17+0,63%) пациентки. При этом практически все они были в состоянии обратного развития, незначительной величины (до 1,0 см) и различной локализации (интрамуральные и субсерозные). При этом следует отметить отсутствие клинических симптомов, характерных для доброкачественных опухолей матки. Кисты шейки матки (Ov. Naboti) были диагностированы у 13 (0,62+0,17%) обследованных (табл. 2).

Патологические изменения эндометрия выявлены у 256 (12,3+0,72%) пациенток. При этом у 74 (3,55+0,41%) имелись

признаки гиперплазии эндометрия и у 182 (8,74+0,62%) эндометрия.

полипов

Таблица 2

Диагнозы, установленные при помощи УЗИ Число обследованных

абс. %+ш

Всего обследовано находящихся под динамическим наблюдением 2082 100

Патологии не выявлено 1622 77,91 ±0,91

Наличие патологии эндометрия: - гиперплазия эндометрия - атипическая гиперплазия - рак эндометрия - полипы эндометрия 256 74 (71*) 1* 2* 182 12,3+0,72 3,55 +0,41 (3,4*) 0,05*±0,05 0,09*±0,07 8,74±0,62

Миома матки (обратное развитие) 191 9,17+0,63

Кисты шейки матки (Оу. ЫаЬой) 13 0,62±0,17

Примечание: * - диагнозы «атипическая гиперплазия» и «рак эндометрия» обозначены в заключении врача-специалиста УЗИ.

Данные первичного обследования легли в основу деления пациенток на группы. Для дальнейшего исследования было отобрано 256 пациенток.

В 1-ю группу вошли 24 пациентки с клиническими проявлениями патологии эндометрия: с наличием кровянистых выделений из половых путей.

Во 2-ю группу вошли 232 пациентки, у которых патологические изменения эндометрия были выявлены без наличия клинических проявлений, в процессе применения УЗИ при диспансерном динамическом наблюдении.

Средний возраст пациенток в 1 -й группе составил 72,2+2,2 года, а во второй - 73,4+0,7 года.

Средний рост пациенток составил 165,2+4,2 см и 164,7+1,4 см, масса тела - 79,1+2,7 и 83,1+0,9 кг соответственно по группам.

Средний возраст наступления менопаузы составил 52,1+4,9 года и 50,2+1,6 лет соответственно по группам. При этом длительность менопаузы была 18,2+3,7 и 17,9+1,2 лет соответственно. Различия по возрасту, антропометрическим показателям (рост и масса тела),

среднему возрасту наступления менопаузы и продолжительности менопаузы в группах 1 и 2 были статистически недостоверны.

Изучение сопутствующей соматической патологии показало, что гипертоническая болезнь имела место у 21 (87,5%) пациентки 1-й группы и у 204 (87,9%) пациенток 2-й группы. Сахарный диабет отмечен у 3 (12,5%) и у 17 (7,33%) пациенток соответственно. Случаи наличия у больных повышенной массы тела (ожирения) так же существенно не отличался по группам: 5 (20,83%) и 43 (18,5%) случаев соответственно.

Патология печени и желчевыводящих путей выявлена у 6 (25%) и у 27 (11,64%), ишемическая болезнь сердца - у 19 (79,17%) и у 179 (77,16%), патология почек и мочевыводящей системы - у 3 (12,5%) и у 24 (10,34%), злокачественные заболевания (различной локализации) в анамнезе - у 2 (8,33%) и у 17 (7,33%), патология молочных желез -у 1 (4,2%) и у 9 (3,88%), патология щитовидной железы - у 4 (16,7%) и у 35 (15,9%), варикозная болезнь нижних конечностей - у 4 (16,7%) и у 42 (18,1%) соответственно в 1-й и 2-й группах и не имели статистически значимых различий в исследуемых группах.

Полученные ранее результаты УЗИ были рассмотрены с учетом последующего деления пациенток на группы (табл. 3).

Таблица 3

Результаты ультразвукового исследования матки (эндометрия)

Наличие УЗ-признаков патологии эндометрия: 1 группа 2 группа

абс. % абс. %

Гиперплазии эндометрия 10 41,67 77 33,19

Атипической гиперплазии эндометрия 1* 4,17 — —

Рака эндометрия 2* 8,33 — —

Полипов эндометрия 11 45,83 155 66,81

Итого 24 100 232 100

Примечание: * — диагноз «атипическая гиперплазия» и «рак эндометрия» обозначены в заключении врача-специалиста ультразвуковой диагностики.

УЗ-признаки гиперплазии эндометрия выявлены у 10 (41,67%) пациенток в 1-й группе и у 77 (33,19%) во 2-й, а наличие полипов эндометрия соответственно у 11 (45,83%) и у 155 (66,81%) пациенток.

Наличие клинических проявлений (мажущие кровянистые выделения и кровотечения) и УЗ признаки гиперпластического процесса эндометрия на этапе установления предварительного диагноза у 256 пациенток определили показания к выполнению хирургических вмешательств для устранения имеющейся (предполагаемой) патологии и получения тканевого материала для гистологического исследования с целью установления окончательного диагноза.

Оценка степени анестезиологического риска выявила, что у 230 (89,84%) пациенток имел место значительный (III степень) риск выполнения оперативных вмешательств. При этом хирургическая составляющая (собственно операция) этого показателя была минимальна. Основной составляющей анестезиологического риска являлся возраст и сопутствующая соматическая патология (хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, варикозное расширение вен нижних конечностей и т.д.).

Общепризнанным в настоящее время методом хирургического вмешательства при гиперпластических процессах эндометрия является выполнение на первом этапе лечения гистероскопии.

Визуально (при гистероскопии), гиперплазия эндометрия выявлена в 3 (12,5%) случаях у пациенток 1-й группы и в 19 (8,19%) случаев во второй (табл. 4).

Таблица 4

Результаты визуальной оценки состояния полости матки и

эндометрия при гистероскопии

Результаты визуальной 1 группа, 2 группа,

оценки состояния п=24 п= =232

эндометрия абс. %+ш абс. %+т

Гиперплазия эндометрия 3 12,5+6,7 19 8,2+1,8

Полипы эндометрия: 12 50,0+10,2 128 55,2+3,3

- единичные 9 37,5+9,9 98 42,2+3,2

- множественные 3 12,6+6,8 30 12,9+2,2

Отсутствие 9 37,5+9,9 85 36,6±3,1

гиперпластических

процессов в эндометрии (атрофичный эндометрий)

Итого 24 100 232 100

Полипы эндометрия был выявлены соответственно в 12 (50,0%) и в 128 (55,17%) случаев. Таким образом, у 15 (62,5%) пациенток 1-й группы и у 147 (63,36%) 2-й визуально выявлены патологические изменения эндометрия

Визуально патологических изменений эндометрия не выявлено в 9 (37,5%) и в 85 (36,64%) случаев соответственно. Статистически значимых различий по данным в исследуемых группах не получено. Эти данные показывают, что гистероскопия позволяет предварительно определить наличие гиперплазии эндометрия в 8,6+1,8% и полипов эндометрия в 54,7+3,1% случаев.

В 94 (36,7+3,0%) случаях имело место расхождение предварительного диагноза по данным УЗИ и данным предварительного диагноза по визуальной оценке эндометрия при гистероскопии. В этих случаях визуальный осмотр полости матки при гистероскопии не показал наличия гиперпластического процесса и полипов эндометрия, ранее выявленных при УЗИ (табл. 5).

Таблица 5

Результаты визуальной оценки состояния полости матки и

эндометрия при гистероскопии

Результаты визуальной оценки состояния эндометрия абс. %+ш

Гиперплазия эндометрия 22 8,6+1,8

Полипы эндометрия 140 54,7+3,1

Отсутствие гиперпластических процессов эндометрия (атрофичный эндометрий) 94 36,7+3,0

Всего 256 100

Таким образом, эффективность УЗ диагностики патологических изменений эндометрия составила 63,3%, т.е. имеет место «гипердиагностика».

Отсутствие визуальных изменений эндометрия не позволяло исключить наличие патологического процесса. Это послужило показанием для выполнения раздельного лечебно-диагностического выскабливания стенок полости матки для получения тканевого материала и последующего гистологического его исследования.

Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала было выполнено всем 256 пациенткам. При операции оценивались: длина полости матки, характер стенок полости матки, наличие субмукозных образований, синехий, объем удаляемых тканей, их консистенция. Обильный соскоб был получен в 6 (25,0%) случаях у пациенток 1-й группы и в 39 (16,82%) во второй. Умеренный соскоб получен в 6 (25,0%) и в 101 (43,53%) случае соответственно, а скудный - в 11 (45,83%) и в 91 (39,22%) соответственно.

Морфологическое исследование удаленных тканей показало, что гиперплазия эндометрия (железистая, железисто-кистозная) диагностирована в 1-й группе в 6 (25,0%) и в 9 (3,9%) случаях во 2-й (табл. 6). Различия были достоверны (р<0,05).

Таблица 6

Результаты гистологического исследования удаленных тканей

Гистологический диагноз 1 группа п=24 2 группа п=232

абс. %±ш абс. %+ш

Железистая, железисто-кистозная гиперплазия 6 25,0+8,8 9 3,9+1,3*

Фиброзные и фиброзно-железистые полипы 7 29,2+9,3 135 58,2+3,2*

Атипическая гиперплазия или аденоматоз 2 8,3+5,6 2 0,9+0,6

Аденокарцинома 2 8,3+5,6 3 1,3+0,7

Отсутствие гиперпластических процессов в эндометрии 7 29,2+9,3 83 35,8+3,2*

Всего 24 100 232 100

Примечание: * - р<0,05, различия достоверны при сравнении исследуемых групп

Наоборот, во 2-й группе полипы эндометрия (фиброзные и фиброзно-железистые полипы) диагностируются в 135 (58,2%) случаях против 7 (29,2%) в 1-й группе. Эти различия достоверны (Р<0,05).

Атипическая гиперплазия эндометрия отмечена в 1-й и 2-й группах у 2 (8,3%) и у 2 (0,9%) соответственно. Аналогичные показатели отмечаются и в случаях диагностики аденокарциномы эндометрия у 2 (8,3%) и у 3 (1,3%) соответственно по группам. Несмотря на значительную разницу в процентном отношении эти различия между группами недостоверны (р>0,05).

Атипическая гиперплазия или аденоматоз и аденокарцинома эндометрия гистологически подтверждены у 16,6% пациенток 1-й группы и только у 2,2% 2-й группы. Учитывая железистую и железисто-кистозную гиперплазию 25,0 и 3,9% соответственно, предрак в исследуемых группах диагностирован в 41,6 и в 6,1% соответственно, т.е. почти в 7 раз чаще в группе с клиническими проявлениями патологического процесса. Таким образом, патологические изменения эндометрия получили гистологическое подтверждение в 17 (70,83%) случаев в 1-й группе и в 149 (64,22%) во второй. Отсутствие патологии подтверждено в 7 (29,2%) случаях в 1-й группе и в 83 (35,8%) во второй. Эти различия достоверны (р<0,05).

Полученные данные позволяют говорить о том, что наличие клинических проявлений патологических процессов эндометрия достоверно чаще (р>0,95) свидетельствуют о гормональном влиянии на эндометрий (1 патогенетический тип) и развитии ее железистой и железисто-кистозной гиперплазии. Отсутствие клинических проявлений достоверно чаще (р>0,95) свидетельствует об атрофических процессах в эндометрии (2 патогенетический тип). Данные о наличии патологических изменений эндометрия полученные при УЗИ в 35,16% случаев не подтверждаются при получении окончательного диагноза после гистологического исследования удаленных тканей, т.е. имеет место «гипердиагностика»(табл. 7).

Таким образом, длительная постменопауза изменяет классическое соотношение причин возникновения гиперпластических процессов эндометрия с уменьшением влияния гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена (1-й патогенетический вариант — развитие железистой гиперплазии, железистых и железисто-фиброзных полипов эндометрия, атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия) до 9,38% случаев и увеличением атрофических процессов (2-й

патогенетический вариант - фиброзные полипы эндометрия, атрофия эндометрия) до 90,62%.

Таблица 7

Результаты гистологического исследования послеоперационного _материала, п = 256 _

Гистологический диагноз абс. %

Железистая, железисто-кистозная гиперплазия 15 5,86

Фиброзные и фиброзно-железистые полипы 142 55,47

Атипическая гиперплазия или аденоматоз 4 1,56

Аденокарцинома 5 1,95

Отсутствие гиперпластических процессов в эндометрии 90 35,16

Рассмотрена структура патологии эндометрия по возрастным группам, при этом наличие или отсутствие клинических проявлений патологических состояний не учитывалось (табл. 8).

Так железистая, железисто-кистозная гиперплазия во всех группах существенно и достоверно не менялась и составила от 3,6% до 6,2%. По мере увеличения возраста пациенток отмечено снижение доли случаев развития полипов эндометрия.

Таблица 8

Структура состояния эндометрия с учетом возраста, пациенток

Гистологический диагноз 60-70 лет п= 129 70-80 лет п = 99 после 80 лет п = 28

%+ш %+т %+ш

Железистая, железисто-кистозная гиперплазия 6,2+2,1 6,1 ±2,4 3,6+3,5

Фиброзные и фиброзно-железистые полипы 58.9+4,3 54,5+5,0 42,9+9,4

Атипическая гиперплазия или аденоматоз 0,8+0,8 3,0+1,7 —

Аденокарцинома 2,3+1,3 1,0±1,0 3,6+1,5

Без гиперпластических процессов эндометрия 31,8+4,1 35,4+4.8 50,0+9,4

Всего 100 100 100

Примечание: полученные различия недостоверны

В группе пациенток 60-70 лет она составила 58,9%, в группе 7080 лет - 54,5%, а в группе старше 80 лет - 42,8%, т.е. снизилась практически на 16%. С увеличением возраста пациенток существенно изменилось число случаев отсутствия патологических процессов в эндометрии. Так в группе 60-70 лет они составили 31,8%, в группе 70-80 лет - 35,4%, а в группе старше 80 лет - 50,0%.

Представленные данные не имеют статистической достоверности, но они показывают определенные тенденции развития процессов в эндометрии по мере увеличения возраста пациенток.

Дальнейшее лечение и динамическое наблюдение пациенток проводилось на основании установленного окончательного диагноза.

Гормональная терапия была показана при наличии железистой и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия в 15 (5,86%) случаях из всего числа больных. Всем больным проведен курс гормональной терапии гестагенами в непрерывном режиме по стандартным схемам.

Хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками) была показаны при наличии у пациенток атипической гиперплазии или аденоматоза эндометрия и при аденокарциноме. В последующем, в течение 1 месяца после установления диагноза, все 9 больных были прооперированы. Операции выполнены типично. Гистологическое исследование удаленных препаратов подтвердило ранее установленный диагноз.

Динамическому наблюдению подлежали пациентки при наличии фиброзных и фиброзно-железистых не рецидивирующих полипов эндометрия в 55,47% случаев и при отсутствие у пациенток патологических изменений эндометрия - в 35,16% случав.

Через 3 месяца все пациентки прошли контрольное обследование. В его объем входило гинекологической обследование и выполнения УЗИ малого таза и матки с придатками с определением толщины эндометрия. По результатам выполненных исследований патологических изменений со стороны эндометрия не отмечено.

Таким образом, в период длительной постменопаузы при УЗ-исследовании эндометрий может быть ошибочно принят за железистую гиперплазию, возникающую у женщины в постменопаузальном периоде.

Выводы

1. Патология эндометрия диагностирована при комплексном обследовании у 256 (12,3%) от числа всех 2082 пациенток находящихся под динамическим наблюдением в период длительной постменопаузы. При этом патология эндометрия в 24 (1,15%) случаев имела клинические проявления и в 232 (11,14%) диагностирована при УЗИ в группе пациенток, не имевших клинических симптомов.

2. Структура патологии эндометрия у 256 пациенток в период длительной постменопаузы после гистологического исследования характеризуется наличием железистой и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия (5,86%), полипов эндометрия (55,47%), атипической гиперплазии и рака эндометрия (3,51%). В 35,16% случаях патологические изменения отсутствуют.

3. Диагностированная при УЗИ патология эндометрия получила подтверждение при визуальном обследовании эндометрия (методом гистероскопии) в 63,28%, а при гистологическом исследовании удаленных тканей - в 64,84% случаев, что показывает уровень информативности (относительную достоверность) лучевого метода диагностики.

4. Гормонально зависимые патологические процессы в эндометрии чаще сопровождаются клиническими проявлениями (железистая, железисто-кистозная гиперплазия — в 25% случаях, атипическая гиперплазия и рак — в 16,6%). Отсутствие в 94% случаях клинических проявлений при ультразвуковой диагностике признаков патологии эндометрия является проявлением атрофических процессов (фиброзные и фиброзно-железистые полипы - в 58,2% случаев и в 35,8% наличие в соскобе соединительной ткани).

5. Патология эндометрия, диагностированная при УЗИ у 232 пациенток в период длительной постменопаузы без клинических проявлений в 58,2% является проявлением полипов эндометрия и в 35,8 - атрофических процессов эндометрия, имитирующих его патологию.

6. Диспансерное динамическое наблюдение за пациентками (с учетом стабильного уровня предраковых и раковых процессов) в период менопаузы проводится независимо от возраста и длительности менопаузы. В комплекс обследования входят лабораторные и инструментальные исследования с обязательным УЗИ (MPT, КТ) матки (с измерением толщины эндометрия). Методом

выбора при углубленном обследования, в случаях выявления патологии эндометрия, является гистероскопия с последующим выскабливанием стенок полости матки.

Практические рекомендации

1. Комплексное обследование пациенток в программе диспансерного динамического наблюдения должно проводится независимо от возраста пациентки и длительности менопаузы.

2. В объем инструментального обследования при проведении диспансеризации у пациенток в период длительной постменопаузы необходимо включить лучевые методы исследований (УЗИ) состояния эндометрия, даже при отсутствии клинических проявлений патологического процесса.

3. Учитывая, что возраст и сопутствующая соматическая патология у 90% пациенток определяют значительный (III степень) анестезиологический риск выполнения оперативных вмешательств. Методом выбора при углубленном обследовании пациенток в период длительной постменопаузы при выявлении на УЗИ патологии эндометрия (лечебно-диагностические манипуляции и операции) следует считать гистероскопическое исследование (т.н. «офисная гистероскопия»). Данный метод позволяет с минимальным риском визуально оценить состояние эндометрия у пациенток пожилого и старческого возраста с наличием выраженной сопутствующей соматической патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Честнова, Г.П. Гиперпластические процессы эндометрия у женщин в период длительной постменопаузы / Г.П. Честнова, В.Г. Абашин, H.A. Ефименко // Клиническая медицина - 2013,-№8.-С. 61-63.

2. Честнова, Г.П. Особенности диагностики гиперпластических процессов эндометрия у женщин в период длительной постменопаузы / Г.П. Честнова, В.Г. Абашин, H.A. Ефименко, Е.А. Кулюшина // Клиническая медицина - 2013, - № 9. - С. 4647.

3. Честнова, Г.П. «Офисная гистероскопия» в диагностике гиперпластических процессов эндометрия у женщин в период длительной постменопаузы» / Г.П. Честнова, В.Г. Абашин, H.A. Ефименко // Воен.-мед. журн. - 2013, - № 10. - С. 59-60.

Все работы опубликованы в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Список сокращений

МУНКЦ - Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В. Мандрыка

ИУВ - Институт усовершенствования врачей

ЛДЦ ГШ - Лечебно-диагностический центр Генерального штаба

BMA - Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.

ЦВКГ - Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.

Мандрыка

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ЗГТ — заместительная гормональная терапия УЗИ - ультразвуковое исследование МРТ — магнитно-резонансная томография KT - компьютерная томография

Подписано в печать 03.07. ы Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ №; ио

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.