Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эндохирургическое лечение гинекологических больных пожилого и старческого возраста

003490538

На правах рукописи

САФИ Гассан Халед

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

00,01.

ЫМхО^ акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ЯНВ 'ОД

МОСКВА-2010

003490538

Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова и в отделении оперативной гинекологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «_»_2010 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.125.01 ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи» по адресу 117997, Москва ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Е.А. Калинина

Данилов Александр Юрьевич

Яроцкая Екатерина Львовна (ФГУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова «Росмедтехнологий»)

Штыров Сергей Вячеславович (Российский государственный медицинский университет)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным мировой статистики одной из стойких демографических тенденций является увеличение средней продолжительности жизни населения планеты и рост числа лиц преклонного возраста. Это отразилось и на возрастном составе больных, нуждающихся в оперативном лечении [Воробьев Г.И., 2008]. Трудности хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста обусловлены наличием большого числа сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, определяя высокую степень риска оперативного лечения и анестезиологического пособия, что может приводить к возникновению тяжелых послеоперационных осложнений [Литвинова В.Н., 2003]. В связи с этим в последние годы вопросы лечения гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) и доброкачественных опухолей яичников (ДОЯ) в гериатрическом возрасте становятся все более актуальными [Адамян Л.В., 2002].

, Гериатрическая хирургия привлекла к себе внимание из-за сложностей диагностики, лечения и неутешительных исходов операций у этой категории больных. Старение организма -сложный и многогранный процесс, который не может быть сведен к одному конкретному механизму и характеризуется изменением ряда сложных физиологических функций [Донцов В.И.,2007].

Старение является фактором риска, для развития рака и закономерность увеличения онкологических заболеваний с возрастом, доказана учеными [ Новикова Е.Г., 2005].

Операционная травма закономерно приводит к обострению вяло протекающих интеркуррентных заболеваний, следствием чего становятся тяжелые осложнения послеоперационного или интраоперационного периода. В связи с этим, несмотря на многолетний опыт и значительные успехи оперативной гинекологии, достижения современной анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, результаты хирургического лечения, ДОЯ и ГПЭ, не могут считаться удовлетворительными из-за большого количества послеоперационных осложнений в этой возрастной группе [Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2002].

Цель исследования

Оптимизация хирургического лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия и доброкачественными опухолями яичников в пожилом и старческом возрасте.

Задачи исследования

¡.Изучить характер и частоту сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и степень операционного риска у пациенток пожилого и старческого возраста, оперируемых по поводу доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия и опухолей яичников.

2. Изучить преимущества и недостатки эндоскопического хирургического лечения доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия и опухолей яичников у пациенток пожилого и старческого возраста по сравнению с лапаротомическим методом.

3.Разработать принципы эндоскопического оперативного лечения с учетом сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и риска анестезиологического пособия.

4. Определить оптимальные методы подготовки к оперативному вмешательству и послеоперационного ведения больных в изучаемой возрастной группе.

Научная новизна

В работе показана возможность исключения злокачественных заболеваний эндометрия и яичников в процессе комплексной диагностики с использованием УЗИ, допплерографии, МРТ, определение онкомаркеров. Благодаря этому оправдана эндоскопическая хирургия у пожилых больных при доброкачественных опухолях яичников и гиперпластических процессах эндометрия. Как выяснилось в процессе исследования лапароскопия и гистерорезектоскопия являются адекватными доступами оперативного лечения у пожилых больных. Они обладают высокой степенью диагностической достоверности, сокращением времени операции и наркоза, уменьшают интраоперационную кровопотерю и травму тканей, улучают течение послеоперационного периода. Следовательно, эндоскопические, операции у пожилых больных при

доброкачественных опухолях яичников и гиперплазии эндометрия являются фактором выбора по сравнению с лапаротомией.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований определены критерии отбора больных пожилого и старческого возраста для эндоскопического хирургического лечения.

Для клинической практики разработан алгоритм предоперационной подготовки, операционного лечения и послеоперационного ведения пациенток пожилого и старческого возраста, страдающих гиперпластическими процессами эндометрия и доброкачественными опухолями яичников с учетом соматической патологии и возможных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные пожилого и старческого возраста с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия и опухолями яичников составляют группу высокого риска по возникновению интра- и послеоперационных осложнений из-за отягощенного соматического статуса сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями.

2. Алгоритм обследования пациенток пожилого и старческого возраста должен включать не только общеклинические методы исследования, определение онкомаркеров, онкоцитологическое исследование, УЗИ, магнитно-резонансную томографию, что дает возможность исключить злокачественные заболевания, но и более детальное обследование сопутствующих экстрагенйтальных заболеваний, включающее консультацию специалистов смежного профиля, с определением риска анестезиологического пособия и возможных послеоперационных осложнений.

3. Эндоскопический доступ оперативного лечения доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия и опухолей яичников у женщин пожилого и старческого возраста является адекватным и предпочтительным по сравнению с лапаротомическим. Основными его преимуществами являются: уменьшение операционного риска и послеоперационных осложнений за счет минимальной травматизации ткани, снижение

интраоперационной кровопотери, сокращение длительности операции и, следовательно, наркоза, уменьшение медикаментозной нагрузки и продолжительности койко-дня.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику в инновационном отделении малоинвазивных технологий ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий».

Апробация диссертации Апробация диссертации была проведена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова и апробационной комиссии ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 30 октября 2009 г.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 2 научных работ, в том числе 1 работа в журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 264 источника (174 отечественных и 90 зарубежных авторов). Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 32 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положены результаты ретроспективного и сравнительного анализа результатов комплексного обследования, оперативного лечения и послеоперационного ведения 199 пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и доброкачественными опухолями яичников, находившихся в инновационном отделении малоинвазивных технологий в период с 1999 по 2007 годы.

Больные были распределены по группам в зависимости от локализации патологического процесса и операционного доступа:

I группа -117 больных с доброкачественными опухолями яичников: 1А группа - 56 больных с доброкачественными опухолями яичников, оперированных лапароскопическим доступом. 1Б группа - 61 больная с доброкачественными опухолями яичников, оперированных лапаротомическим доступом.

II группа - 82 больные с гиперпластическими процессами эндометрия: НА группа - 28 больных с гиперплазией эндометрия, которым проводилась гистерэктомия лапароскопическим доступом (ГЭЛС). ПБ группа - 30 больных с гиперплазией эндометрия, которым проведена гистерорезектоскопия. ПВ группа - 24 больные с гиперплазией эндометрия, которым проводилась гистерэктомия лапаротомическим доступом (ГЭЛТ).

. Критерии включения больных I и II группы: 1) пожилой и старческий возраст пациенток; 2) наличие доброкачественного образования яичника, явившееся показанием к оперативному лечению.

Критерии исключения больных I и II группы: 1) наличие злокачественного характера поражения внутренних половых органов (по данным лабораторных и инструментальных методов обследования); 2) наличие злокачественных экстрагенитальных заболеваний.

Всем больным, включенным в исследование, проводили хирургическое лечение. Во время нахождения больных в стационаре им были проведены полное общеклиническое, специальное гинекологическое обследование с изучением жалоб и анамнеза (менструальная, половая и детородная функции, перенесенные гинекологические, соматические заболевания и оперативные вмешательства). Общеклиническое обследование предусматривало общий осмотр по органам и системам. Перед оперативным вмешательством применяли такие инструментально-лабораторные методы исследования как клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование крови на групповую и резус принадлежность, реакция Вассермана, выявление ВИЧ-инфекции и антигенов вирусного гепатита В и С, биохимический анализ крови,

изучались онкомаркеры в сыворотке крови (CA 125, CEA и CA 199), развернутая гемостазиограмма, рентгеноскопия органов грудной клетки, электрокардиограмма, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, KT и МРТ по показаниям, консультация специалистов смежного профиля.

Всем больным проводилось определение операционно-анестезиологического риска по классификации Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, принятого в 1989 г (МНОАР-89).

Большую диагностическую ценность представляло ультразвуковое исследование органов малого таза, которое осуществляли с помощью аппаратов: Aloka alfa-10 (Япония). Спиральную компьютерную томографию выполняли на аппарате Xpress HS-I фирмы «Toshiba» (Япония). Магнитно-резонансную томографию осуществляли на томографе Flexart (Япония).

Контроль эффективности проведенного лечения осуществляли при динамическом наблюдении пациенток в поликлинике через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после операции, потом через каждые 12 месяцев в течение 3-5 лет после операции с использованием традиционного гинекологического обследования и ультразвукового исследования.

Гистероскопия и лапароскопия как методы диагностики и хирургического лечения выполняли по общепринятой методике под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Подготовку к лапароскопии проводили, как и при лапаротомии. Для лапароскопии использовали оборудование фирм Karl Storz (Германия), Cabot medical corp. (США) и Circón (США).

Критериями эффективности проведенного хирургического лечения в послеоперационном периоде служили общее состояние больных, выраженность послеоперационных болевых ощущений, состояние передней брюшной стенки и органов брюшной полости, динамика температурной кривой, динамика лейкоцитарной формулы, СОЭ, продолжительность нахождения больной в стационаре.

Для математической обработки применяли методы описательной статистики, корреляционный анализ, Т-критерий Стьюдента для парных сравнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и их

обсуждение

Возраст пациенток с ГПЭ варьировал от 60 до 80 лет (средний возраст 67,5 ± 2,6 года). Различия между группами по среднему возрасту статистически незначимы (р > 0,05).

Длительность заболевания от момента выявления (РДВ матки, УЗИ) до поступления в стационар составила в НА группе 1,3 года; в ПБ группе - 1,5 года; в ИВ группе - 1,1 года. Длительность заболевания была обусловлена отказом в оперативном лечении по месту жительства в связи с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями у 46,4%, 63,3% и 50% больных соответственно; страхом больной перед предстоящим оперативным лечением у 14,2%, 13,3% и 16,6% больных соответственно; подготовкой к оперативному лечению у 21,4%, 23,3% и 29,1% больных соответственно. Причина задержки оперативного лечения была неизвестна у 17,8%, 0% и 4,1% больных соответственно.

У больных, обследованных НА, ПБ и НВ групп, выявлены различные экстрагенитальные заболевания: наиболее часто пациентки всех групп страдали заболеваниями сердечнососудистой системы 64,2%, 70% и 62,5% случаев. На втором месте по частоте были заболевания опорно-двигательного аппарата - у 60,7%, 53,3% и 62,5% пациенток. На третьем месте по частоте были болезни желудочно-кишечного тракта - 33,3 - 39,2%. Обращает на себя внимание то, что каждая третья пациентка страдала избыточной массой тела - 32,1%, 30% и 25% больных соответственно. Полученные нами данные согласуются с результатами других авторов [Савельева Г.М., 2003; Салов И.А., 2004; Шилина Е.А., 2007]. Следует отметить, что в анамнезе у 97,3% пациенток исследуемых групп отмечены сочетания двух экстрагенитальных заболеваний, и у 68,3% три и более заболеваний. Наличие соматических заболеваний является важным фактором, влияющим на выбор метода лечения патологии эндометрия и на эффективность проводимой терапии [Бенедиктова М. Г., 2005; Киселев С. И., 2001; Савельева Г.М., 2005].

Из сопутствующих гинекологических заболеваний наиболее часто встречались доброкачественные опухоли яичников 7,1 -

16,6%; аденомиоз 0% - 8,3%, что явилось основанием на расширение объема операций у пациенток НА и ИВ групп.

Пациентки IIA группы были в основном отнесены к III степени анестезиологического риска - 85,7%; пациентки НБ группы по оценке анестезиологов были в основном (83,3%) наиболее соматически отягощенными и имели IV-V степень риска, так как они страдали наиболее тяжелыми сопутствующими экстр агенитальными заболеваниями.

До оперативного лечения больные с ГПЭ имели сниженные показатели «качества жизни». Ощущение усталости, вялости, недостаток энергии и жизненного статуса испытывали 63,4% женщин, снижение физической силы - 74,4%. Оценка психического состояния выявила у 67% пациенток подавленность, тревожность, рассеянность, эмоциональную нестабильность. Наличие депрессивных состояний наблюдалось у каждой пятой больной. Снижение показателя «качества жизни» у значительного числа пациенток объяснялось психо-эмоциональным напряжением, имеющим место у больных с ГПЭ, страхом перед предстоящим наркозом и операцией [Казарян JI.C., 2001; Пашков В.М., 2002; Pinion S.B.etal., 2004].

У пациенток IIA группы, которым проводилось ГЭЛС, длительность операции составила в среднем 91,3 ± 5,1 мин., и средняя кровопотеря - 188,9 ± 68,7 мл (таб. 2). У пациенток НБ группы продолжительность гистероскопии и аблации эндометрии составила в среднем 36,2 ± 8,5 мин., и кровопотеря - 63,2 ± 36,3 мл. Пациенткам IIB группы произведена гистерэктомия; средняя продолжительность операции равнялась 115,2 ± 29,7 мин., и кровопотеря в среднем составила 462,2 ± 87,4 мл, что согласуется с данными других авторов. [Адамян Л.В., 2001; Г. М. Савельева, 2001; Mencaglia L. et al., 2000].

Интраоперационно и в послеоперационном периоде проводили профилактакгику гнойно-септических осложнений, вводя внутривенно антибиотики широкого спектра действия. Длительность терапии зависела от объема оперативного вмешательства.

Таблица 1

Параметры оперативного лечения у больных с гиперпластическими процессами эндометрии

Параметры ПА группа ПБ группа ПВ группа

оперативного лечения № =28 N =30 № =24

п % п % п %

Вид наркоза:

- интубационный 28 100% 1 3,3% 24 100%

- внутривенный — — 28 93,3% — —

Длительность операции, 91,3±5,1 36,2±8,5* 115,2±29,7**

(мин.)

Интраоперационная 188,9±68,7 63,2±46,3* 462,2±87,4**

кровопотеря, (мл)

Послеоперационный 6,3±1,7 1,8±1,3* 11,1±2,4**

коико-день

* - р < 0,05 относительно НА группы. ** - р < 0,05 относительно НБ группы.

Особое внимание уделяли профилактике тромбоэмболических осложнений, которая включала динамическую оценку параметров гемостазиограммы, пред-, интра- и послеоперационную венозную компрессию нижних конечностей. Медикаментозная профилактика тромбоэмболических осложнений проводилась в течение первых 4— 5 суток после операции низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин, клексан, фрагмин) и также препаратами с антиагрегантным действием (Тромбо АСС, Аспирин). С учетом компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы совместно с анестезиологами осуществлялась послеоперационная инфузионно-трансфузионная терапия (обьем вводимой жидкости не превышал 1,5 л). При гистерэктомии длительность лечения составляла 7-10 дней.

Сравнительный анализ температурных кривых показал статистически значимые различия в сроках нормализации температуры. Так у пациенток НА группы температура тела

и

нормализовалась в среднем на 2,8 ± 04 сутки послеоперационного периода. У 1 пациентки (3,3%) ИБ группы отмечался ее подъем до 38,1° и нормализовался ко вторым суткам. У пациенток IIB группы нормализация температуры тела наступила к 5,6 ± 0,7 суткам (р < 0,05).

После ГЭЛС в послеоперационном периоде наблюдались такие осложнения, как нагноение шва у 1 (3,5%) пациентки; инфильтрация шва - у 1 (3,5%) пациентки; у 1 (3,5%) пациентки обострились хронические экстрагенитальные заболевания. У 1 (3,3%) пациентки после внутриматочных манипуляций (11Б группы) наблюдали послеоперационные осложнения в виде водной интоксикации. У пациенток после ГЭЛТ отмечались следующие осложнения: в 1 (4,1%) случае - парез кишечника; в 1 (4,1%) -инфильтрация шва; в 3 (12,5%) обострились хронические экстрагенитальные заболевания (пиелонефрит, бронхит, панкреатит). Все это потребовало дополнительного назначения лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, аналгетиков, спазмолитиков, и более тщательного ухода за больными, что следовательно, потребовало продления срока пребывания пациенток в стационаре. Из вышеизложенного следует, что у пациенток ИВ группы осложнения наблюдались чаще в 2,3 раза чем у пациенток НА группы и в 10 раз чем у пациенток ИБ группы (р < 0,05), что согласуется с результатами различных авторов [С.Э. Саркисов, 1999; R. Garxy et al., 2004; L. Mencaglia et al., 2000]

Средний послеоперационный койко-день во IIA группе составил в среднем 6,2 ±1,7 дней и во НБ группе - 1,8 ± 0,4 дней. Во IIB группе - составил в среднем 11,1 ± 2,4 дней (р < 0,05), что в 7,1 раза превышает аналогичный показатель во ИБ группе и в 2 раза во IIA группе [Л.В. Адамян, 2002; Г.М. Савельева, 2001]

Эффективность эндохирургического лечения пациенток ИБ группы оказалась высокая и составила 83,3%. Пациенткам, у которых был рецидив гиперпластического процесса (16,6%), проводилась пангистерэкгомия, что согласуется с результатами ряд отечественных и зарубежных специалистов [Азиев О.В., 2001; Харлова 0.г.,2002; Propst А.М., 2000].

Таким образом, при гистероскопической аблации эндометрия купирование болевого синдрома после операции наступает в 3,4 раза быстрее по сравнению с пациентками ИВ группы и в 1,9 раза

быстрее по сравнению с пациентками IIA группы (р < 0,05); в 5,6 раза более ранняя нормализация температурной реакции по сравнению с пациентками IIB группы и в 2 раза по сравнению с пациентками НА (р < 0,05), менее выраженные лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево с более быстрым возвращением к нормативным показателям. Анализ данных литературы показывает, что результаты наших исследовании не противоречат данным отечественных и зарубежных авторов [Н.Ю. Григорьева, 2003; Л. С. Казарян, 2002; J.M. Cooper et al., 2000; S.B. Pinion et al., 2004].

Ощущение недостатка энергии, жизненного тонуса у больных ИВ группы усиливались в первый месяц после операции и исчезали соответственно к 4 и 5 месяцу после операции. У пациенток после проведенной ЛС данные ощущения исчезали через 2-3 месяцу после операции. Состояние рассеянности, ослабление памяти у больных после ЛТ в течение первого месяца возрастало с 0,5 до 0,6 балла и снижалось до 0,2 балла к 3,5 — 4,5 месяцу после операции. У женщин после ЛС нормализация памяти и внимания происходила ко 2-3 месяцу. До операции 70,8%-75,0% больных всех групп оц&ивали свое здоровье как плохое. После проведенных эндоскопических операций 82,1% больных НА группы оценили свое здоровье как хорошее, что достоверно больше (Р < 0,05), чем в контрольной ИВ группе [Э.Р. Ткаченко, 2003; О.Г. Харлова, 2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ пациенток с доброкачественными опухолями яичников и их

обсуждение

Проведен анализ результатов лечения больных с целью выявления роли экстрагенитальных заболеваний и сочетанной гинекологической заболевании в выборе лапароскопического или лапаротомического хирургических доступов. Возраст обследованных больных колебался от 62 до 77 лет. Средний возраст пациенток составил 66,9 ± 2,1 года. Различия между группами по возрасту статистически незначимы (р > 0,05).

У пациенток IA и 1Б группы наблюдались различные экстрагенитальные заболевания, среди которых наиболее частыми были заболевания сердечно-сосудистой системы (60,7% и 52,4% соответственно) - гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, нарушения сердечного

ритма, атеросклероз крупных сосудов. Установлен высокий процент пациенток с перенесенным инфарктом миокарда - 21,5% и 18,6% и инсультом головного мозга - 7,1% и 12,8%, соответственно. Варикозное расширение вен нижних конечностей имело место у 12,5% и 16,3% пациенток, из которых 5,3% и 11,4% подверглись операции венэктомии. На втором по частоте месте из перенесённых заболеваний были болезни желудочно-кишечного тракта - 35,7% и 39,3%, среди которых преобладали желчнокаменная болезнь, гастродуоденит, гепатит. Обращает на себя внимание то, что у 28,5% и 31,1% пациенток был нарушен жировой обмен. Следует отметить, что в анамнезе у 96,6% пациенток исследуемых групп были отмечены сочетания двух и у 78,6% трех и более экстрагенитальных заболеваний. Различия между группами по частоте сопутствующих экстрагенитальных заболеваний статистически незначимы (р > 0,05). Следует отметить, что на момент операции у всех пациентов с хроническими экстрагенитальными заболеваниями имелась стойкая ремиссия, и не было противопоказаний к проведению оперативного лечения.

При лапароскопическом доступе сочетание гинекологических заболеваний имели место у 39,2% - при лапаротомическом у 57,3% больных (миома матки, аденомиоз). При этом, сопутствующие гинекологические заболевания не являются ограничивающим фактором к лапароскопическому доступу [Л.В. Адамян, 2004; В.Г. Бреусенко, 2003; К. Б^е (Л а1., 2003;].

По степени анестезиологического риска пациентки 1А группы распределялись следующим образом: наибольшее число - у 55,3% встречалась III степень риска; у 23,2% - II степень анестезиологического риска; у 14,2% - IV степень; у 3,5% - V степень и у 3,5% - I степень. У пациенток 1Б группы так же превалировала III степень анестезиологического риска - 59,0%; у 18,0% - II степень; у 16,3% - IV степень; у 4,9% - V степень и у 1,6% - I степень. Различия между группами по степени анестезиологического риска статистически незначимы (р > 0,05). Наши данные согласуются с результатами исследований других авторов [С.Е. Белоглазова, 2000; И.В. Буздум, 2002; В.И. Кулаков, 2001; в. Ьапе й а1., 2004]

До операции больные с доброкачественными опухолями яичников имели сниженные показатели «качества жизни». Ощущение усталости, вялости, недостаток энергии и жизненного статуса испытывали 61,5% женщин, снижение физической силы -69,2%. Оценка психического состояния выявила у 72,6% пациенток подавленность, тревожность, рассеянность, эмоциональную нестабильность. Наличие депрессивных состояний наблюдалось у каждой пятой больной. Снижение показателя «качества жизни» у значительного числа объяснялось психо-эмоциональным напряжением, чувством неполноценности, страхом перед предстоящим наркозом и операцией [С.Е. Белоглазова, 2000; А.Н. Кулешов, 2007; L.G. Nardo, 2003].

Лапароскопические операции у 66,07% пациенток проводились без наложения пневмоперитонеума, 71,4% больных были оперированы в горизонтальном положении, что во многом исключает послеоперационные осложнения со стороны экстрагенитальных органов.

Интраоперационные размеры опухолей яичников 14 (25%) пациенток IA группы варьировали в пределах 1,0 - 2,9 см, у 33 (58,9%) - от 3,0 до 6,9 см, у 6 (10,7%) - от 7,0 до 9,9 см; у 3 (5,3%) пациенток - размеры образования составили 10,0 см и более. У пациенток Ш группы: размеры образования составили 1,0 - 2,9 см, у 17 (27,8%) - 3,0 - 6,9 см, у 21 (34,4%) - 7,0 - 9,9 см, у 10 (16,3%); 10 см и более у 14 (22,9%). Средний размер овариальных образований во 1Б группе (6.55 ± 1.2 см) был больше, чем в IA группе (4.2 ± 0.9 см) в 1,5 раза (р < 0,05), что наряду с другими факторами определяло выбор оперативного доступа. Так, размер овариального образования 10 см и более во 1Б группе встречался чаще, чем в первой в 5,3 раз (р < 0,05), [Л.В. Адамян, 2001; В.И. Кулаков, 2000; Н. Krissi et al., 2005].

При лапароскопическом доступе в основном операции были в объеме аднексэктомия - 69,6%, второй по частоте являлась резекция яичников - 16% и пангистерэктомия - 14,2%. При чревосечении так же преобладала аднексэктомия - у 77%, в 2,4 раза реже производилась резекция яичников - 6,5%; пангистерэктомия осуществлена у 16,9% (р < 0,05) пациенток. Расширение объёма операции у пациенток IA и 1Б группы объясняется наличием миомы

матки и аденомиоза [JI.B. Адамян, 2002; А.А. Цыпурдеева,2004; Н. Krissi et al., 2005].

Все овариальные образования подвергались срочному гистологическому исследованию в лаборатории патоморфологии ФГУ "НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологии". В зависимости от гистологического строения овариальных образований все больные были разделены на две групп: в группу кист яичников включены фолликулярные кисты, кисты желтого и белого тела, а также кисты, лишенные выстилающего эпителия; параовариальные кисты и серозоцеле выделены в отдельные группы.

У пациенток обеих групп наиболее часто встречались: эпителиальные опухоли яичников у 57,1% и 60,6% пациенток соответственно; доброкачественные опухоли яичников были представлены: а) серозными цистаденомами у 28,5% и 26,2% пациенток соответственно, б) муцинозными цистаденомами у 19,6% и 21,3% пациенток соответственно, в) диморфными цистаденомами у 8,9% и 13,1% пациенток соответственно. На втором месте оказались кисты яичников у 17,8% и 16,3% пациенток соответственно. Третье место занимали опухоли стромы полового тяжа - 14,3% и 13,1% соответственно, он были представлены фибромами - 8,9% и 8,1% и текомами у 5,3% и 4,9% соответственно; герминогенные опухоли яичников были в виде зрелых кистозных тератом у 7,1% и 6,5% пациенток. Спаечный процесс с образованием кистозных полостей (серозоцеле) имели место у 3,5% и 3,2% соответственно (р > 0,05). Представленные результаты согласуются с данными других авторов [В.Г. Бреусенко, 2003; Е.И. Гуло, 2001; В.Н. Демидов, 2001; T.J. Crayford et al., 2000; I.J. Jacobs et al., 2006].

В результате профилактики тромбоэмболии в послеоперационном периоде у 75% больных IA группы нормализация свертывающей системы крови наступила на 5-6 сутки после операции. В 1Б группе нормализация свертывающей системы крови произошла только у 52,4% больных к 8-м суткам после операции.

Дозировка и длительность медикаментозной терапии (антибиотики, аналгетики и спазмолитики) зависели от степени

тяжести сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и объема операции.

Таблица 2

Эффективность эндохирургического доступа при лечении больных с доброкачественными опухолями яичников

Показатели проведенного лечения 1А группа N=56 1Б группа N=61

Длительность операции (мин.) 52,3±12,7 83,2 ±23,2*

Объем операционной кровопотери (мл) 157,3 ±0,4 385,4 ±0,6»

Длительность послеоперационного субфибриалитета (сутки) 2,8 ±0,2 5,9 ±0,9*

Продолжительность болевого синдрома после операции (сутки) 1,5 ±0,2 3,2 ±0,6*

Восстановление функции кишечника (сутки) 1,2 ±0,7 2,4 ±0,7*

Нормализация показателей лейкоцитарной формулы (сутки) 3,2 ±0,2 5,5 ±0,3*

Нормализация показателей гемостазиограммы (сутки) 5,8 ±0,2 8,3 ±1,2*

Антибиотико-профилактика (суток) 2,6 ±0,8 5,8 ±1,1 *

Послеоперационное осложнение (%) 5,3 14,5*

Послеоперационный койко-день (сутки) 5,9 ±0,6 12 ±0,4*

Время утраты трудоспособности (сутки) 7,2 ±1,7 12,1 ±2,4*

Обострение экстрагенитальных заболеваний (%) - 9,8*

* - Различия статистически значимы относительно 1А группы,

(Р<0,05).

Продолжительность послеоперационного пребывания пациенток 1А группы в стационаре колебалась от 4 до 11 койко-дней, составляя в среднем - 5,9 ± 0,6 койко-дней (табл. 2) и во 1Б группе - от 7 до 21 койко-дней (в среднем - 12 ± 0,4 койко-дней) в связи с обострением сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у 9,8% больных (р < 0,05). Более гладкое течение послеоперационного периода у больных 1А группы способствовало сокращению пребывания больных в стационаре в 2 раза, по

сравнению с больными 1Б группы [А.Н. Кулешов, 2007; А.Н. Стрижаков, 2005; К. Б^е е1 а!., 2003].

В раннем послеоперационном периоде общее состояние больных обеих групп было удовлетворительным. У 53 пациенток (94,6%) 1А группы после лапароскопии заживление передней брюшной стенки произошло без особенностей к 5-7 суткам, у 2 пациенток (3,5%) имело место инфицирование послеоперационной раны, что потребовало продления приёма антибиотиков и дополнительной обработки шва; у 1 пациентки (1,7%) возникло кровотечение из послеоперационной раны.

Таблица 3

Послеоперационные осложнения у больных, перенесших операции по поводу доброкачественных опухолей яичников

Характер послеоперационных осложнений 1А группа N=56 1Б группа N=61

п % п %

Кровотечение из послеоперационной раны 1 1,7% 2 3,2%

Нагноение послеоперационной раны ■ — — 1 1,6%

Инфильтрация послеоперационного шва 2 3,5% 1 1,6%

Подапоневротическая гематома - — 2 3,2%

Парез кишечника - — 3 4,9%

Обострение экстрагенитальных заболеваний — — 6 9,8%

Всего 3 5,3% 15 14,5%

При лапаротомии у пациенток 1Б группы послеоперационные осложнения наблюдались у 15 пациенток (14,5%); в 3 случаях (4,9%) имел место парез кишечника, потребовавший проведение трансфузионной терапии и стимуляции кишечника; у 1 пациентки (1,6%) было нагноение шва, у 2 (3,2%) - кровотечение из послеоперационной раны, у 1 (1,6%) - инфильтрация шва и у 2 (3,2%) - подапоневратическая гематома (р < 0,05). У 6 (9,8%) послеоперационный период осложнился обострением экстрагенитальных заболеваний, в связи с чем возникла

необходимость дополнительного назначения лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков и аналгетиков, а так же более тщательного ухода за больными, что, следовательно, обусловило продления их пребывания в стационаре [И.В. Буздум, 2002; В.И. Кулаков, 2000].

Ощущение повещенной утомляемости, вялости у больных групп IA группы практически исчезало к 2-3 месяцу после операции, в то время как у больных 1Б группы эти жалобы исчезали только к 6 месяцу. Ощущение недостатка энергии, снижения жизненного тонуса у больных 1Б группы усиливались в первый месяц после операции и исчезали к 4 и 5 месяцу, соответственно. У пациенток после проведенного JIC данные ощущения исчезали к 23 месяцу после операции. Физическая работоспособность у больных всех групп восстанавливалась к 6 месяцу после операции. Выносливость у женщин после ЛС групп восстанавливалась к 3 месяцу после операции, у женщин ЛТ она была сниженной в течение 3 месяцев и восстановилась только через полгода после операции. Состояние рассеянности, ослабление памяти у больных после ЛТ в течение первого месяца возрастало с 0,5 до 0,6 балла и снижалось до 0,2 баллов к 3,5 - 4,5 месяцу после операции. У женщин после ЛС нормализация памяти и внимания происходила к 2-3 месяцу. В первые 1-2 месяца после операции у всех больных отмечалась нетерпимость к другим людям, более выраженная у женщин после ЛТ. В этой же группе увеличилось «желание побыть в одиночестве». В более поздние сроки, к 3 - 4 месяцу после операции, проявления социального дискомфорта у пациенток исчезли. До операции 70,8% больных всех групп оценивали свое здоровье как плохое. После проведенных эндоскопических операций 80,3% больных IA группы оценили свое здоровье как хорошее, что достоверно больше (Р < 0,05), чем в контрольной 1Б группе [Галлямова C.B., 2008; Nardo L.G. et al., 2003].

Таким образом, результаты основных клинических и лабораторных показателей позволяют придти к заключению о более благоприятном течении послеоперационного периода у больных, перенесших эндоскопические операции на яичниках по поводу доброкачественных опухолей, по сравнению с традиционным хирургическим лечением. Установлено, что более благоприятное течение послеоперационного периода при

проведении лапароскопии сопровождается более быстрым (в 2,3 раза) купированием болевого синдрома после операции по сравнению с лапаротомией (р < 0,05), более ранней нормализацией температурной реакции - в 2,2 раза (р < 0,05), менее выраженным лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево с более быстрым их возвращением к норме. Наряду с этим, более гладкое течение послеоперационного периода способствовало в 2,1 раза сокращению пребывания больных в стационаре по сравнению с пациентками 1Б группы (р < 0,05). К этому следует добавить, что более благоприятное течение послеоперационного периода у больных, перенесших эндоскопические операции, во многом определяется меньшей травматичностью и продолжительностью операции, снижением интраоперационной кровопотери, и уменьшением длительности анестезиологического пособия.

ВЫВОДЫ

1. Пациентки пожилого и старческого возраста, нуждающиеся в оперативном лечении, имеют высокую частоту экстрагинетальных заболеваний. Из них, заболевания сердечнососудистой системы встречались у 58,7% больных, органов дыхания - у 11,5%, нарушения жирового обмена - у 29,6%, заболевания желудочно-кишечного тракта - 36,1%. Что в 31,3% случаев обуславливает IV степень операционного, анестезиологического риска, в 52,5% - III, и в 20,5% - II.

2. Преимущества эндоскопического хирургического лечения у больных пожилого и старческого возраста с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия и опухолями яичников подтверждаются быстрой нормализацией температуры тела и уменьшением послеоперационных болей на 2 - 3 суток раньше, чем у больных группы сравнения. Сокращением сроков использования медикаментозных препаратов и пребывания в стационаре в среднем в 2 раза, снижением послеоперационных осложнений с 20,8% до 10,7% и улучшением показателей качества жизни пациенток.

3. Использование эндоскопического метода оперативного лечения позволяет уменьшить число обострений хронических экстрагенитальных заболеваний в 3,5 раза, что значительно

улучшает течение послеоперационного периода у пациенток пожилого и старческого возраста.

4. Снижение риска оперативного лечения и анестезиологического пособия при лапароскопическом доступе, а так же уменьшение послеоперационных осложнений сопутствующих экстрагинетальных заболеваний достигается проведением лапароскопии без наложения пневмоперитонеум (у 66,1% больных) и горизонтальным положением пациентки во время операции (у 71,4% больных) или небольшим (15°) углом наклона операционного стола.

5. Пациенткам пожилого и старческого возраста с гиперпластическими процессами эндометрия предпочтительно производить эндоскопическую гистерэктомию. Гистерорезектоскопия в 83,3% способствует полному излечению больных и как щадящий метод оперативного лечения может рекомендоваться пациенткам с выраженной экстрагенитальной патологией и высоким риском осложнений анестезиологического пособия.

6. Противопоказаниями для проведения эндоскопического хирургического лечения являются не возраст больной, не размеры опухолей и перенесенные ранее оперативные вмешательства, а выраженность сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенный анализ позволяет рассматривать эндоскопию как оптимальный метод оперативного лечения доброкачественных новообразований эндометрия и яичников у больных пожилого и старческого возраста. Он имеет значительные преимущества по сравнению с традиционной хирургией, что позволяет его рекомендовать к широкому применению в клинической практике.

2. В предоперационном периоде необходимо определять характер и степень тяжести сопутствующих экстрагинетальных заболеваний совместно с соответствующими специалистами и с анестезиологом, а при необходимости осуществлять дополнительное обследование и лечение сопутствующих соматических заболеваний.

3. Предоперационное обследование больных с доброкачественными опухолями яичников должно в себя включать клинико-анамнестическое обследование, онкоцитологию и ПАП-тесты, определение уровней онкомаркеров в крови и УЗИ. При необходимости следует проводить трансвагинальное цветное допплеровское картирование, КТ, МРТ для исключения злокачественного характера заболевания.

4. Помимо этого алгоритм пред- и послеоперационной подготовки пациенток пожилого и старческого возраста должен включать более детальное .обследование пациенток с целью выявления сопутствующих экстрагинетальных заболеваний, включающее консультации специалистов смежного профиля. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений, необходимо определение параметров гемостазиограммы (ПТИ, АЧТВ, агрегация тромбоцитов АДФ 10, Фибриноген, тромбоэластограмма, растворимые комплексы мономеров фибрина). Данная группа больных нуждается в ранней их активизации (на 1-2 сутки) после операции, в пред- интра- и послеоперационной венозной компрессии нижних конечностей в сочетании с использованием низкомолекулярных гепаринов (Фраксипарин, Клексан, Фрагмин) и антиагригантов (Тромбо АСС, Аспирин) в послеоперационном периоде.

5. Размеры опухоли яичника, спаечный процесс в малом тазу (I-II степени), перенесенные ранее полостные операции и сопутствующие гинекологические заболевания не являются противопоказанием для эндоскопического оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников.

6. Принимая во внимание, что 36,2% больных пожилого и старческого возраста с доброкачественными опухолями яичников имеют III-IV степени анестезиологического риска, то при наложении пневмоперитонеума давление в брюшной полости не должно превышать 10 мм рт. ст., а хирургическое вмешательство по возможности следует проводить в горизонтальном положении. При необходимости нахождение больной в положении Тренделенбурга, угол наклона головного конца не должен превышать 15°.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сафи, Г.Х. Современное эндохнрургическое лечение гиперпластических процессов эндометрия у больных пожилого и старческого возраста / Г.Х. Сафи, Т.В. Лопатина, А.Ю. Данилов // Хирург. - 2009. - № 7. - С. 22.

2. Сафи, Г.Х. Современное эндохнрургическое лечение гиперпластических процессов эндометрия у больных пожилого и старческого возраста / Г.Х. Сафи, Т.В. Лопатина, А.Ю. Данилов // Антибиотики и химиотерапия. - 2009. - Т.54, 3-4. - С. 102-103.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГС гистероскопия

гпэ гиперпластический процесс эндометрия

ГРС гистерорезектоскопия

гэлс гистерэктомия лапароскопическим доступом

гэлт гистерэктомия лапаротомическим доступом

доя доброкачественные опухоли яичников

лс лапароскопия

лт лапаротомия

пгэ пан гистерэктомия

рда раздельное диагностическое выскабливание

УЗИ ультразвуковое исследование

Подписано в печать:

22.12.2009

Заказ № 3229 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-Й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru