Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патологическая анатомия панкреонекроза

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МОРФОЛОГИИ

ЧЕЛОВЕКА

На правах рукописи

ТИТОВА Галина Павловна

УДК 616.37 — 002.1 — 091 — 092.4/9

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

(морфогенез, лекарственный патоморфоз, осложнения)

14.00.15 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

/' Москва—1989

Работа выполнена в Московском городском научно-исследовательском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени институте скорой помощи имени Н. В. Склифосов-ского.

Научный консультант:

лауреат Государственной премии СССР, академик АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор Пермяков Н. К.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Одинокова В. А. доктор медицинских наук, профессор Аруин Л. И. доктор медицинских наук, профессор Буянов В. М.

Ведущая организация—Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Защита состоится « . . . »...... 1989 г. в . . .

часов на заседании специализированного ученого совета (Д 001.04.01) при институте морфологии человека АМН СССР.

Адрес: 117418, Москва, ул. Цюрупы, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан ...»..... 1989 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета

кандидат биологических наук В. И. Алтухова

Актуальность проблемы. Рост заболеваемости острым панкреатитом /ОП/, высокая летальность, нерешенность многих вопросов патогенеза, неотработанность единых методов лечения - все это указывает на актуальность данной проблемы абдоминальной хирургии и внутренней медицины, несмотря на огромную информацию по различным ее аспектам.

Много спорных вопросов в' разделе морфогенеза геморрагического и мирового панкреояекроза. Как развивается катострофа в органе, каковы структурные проявления инициальных и прогрессирующих изменений? Что первично, ащшаряые или сосудистые изменения? На все эти вопросы нет однозначного ответа и по сей день. Если среди морфологов /И.В.Давыдовский, 1969; Н.К.Пермяков, 1982; M.Wanice , 1981/ считается установленным фактом, что воспаление в поджелудочной железе /ИЗ/ является асептическим, реактивным в ответ на первичный ферментный некроз, то характер и темпы воспалительной реакции в зависимости от типа ферментного повреждения остаются еще мало изученными. В тоне время, гнойное воспаление, связанное, как правило, с вторичным инфицированием некротизировалных тканей, нередко после хирургического вмешательства, являются определяющим фактором поздних .гнойно-некротических осложнений /В.С.Савельев с соавт., 1983; H.Beger , 1986/.

Отсутствие единой точки зрения на патологический процесс в. железе при ОП, "смешение" форм и стадий заболевания, а такве выделение осложнений в виде отдельных нозологических форм породило .. терминологическую путаницу. Как указывает Т. Kelly /1981/, толь-^-ко при выяснении сути патологического процесса при ОП возможно определить патогенетически направленную терапию, и расчитывать на успех лечения.

Так, на протяжении многих лет в лечении ОП придерживались тактики специфической антиферментной терапии, эффективность которой сейчас поставлена под сомнение /В.С.Маят с соавт., 1976; Н.

Hanson , X98I; P. Banks , 1982/. Однако большой клинический опыт применения ингибиторов протеаз в нашей стране позволил В.К.Гостищеву /1983/ и В.С.Савельеву с соавт., /1977/ рекомендовать их применение в раннем периоде развития патологического процесса в ЕЕ при условии создания оптимальных концентраций препаратов. Поэтому и сейчас остается актуальной разработка способов локального подведения антиферментов.

Широков применение в лечении ОП нашли вещества, обладающие. ингибицией синтеза панкреатических ферментов /цитостатики, рибо-нуклеаза/. Экспериментальное и клиническое применение 5-фторура-цила / E.Jonson et al. , 1973; В.В.Лаптев, 1981; В.С.Маят с соавт, 1976; Ю.А.Нестеренко.с соавт., 1983/ и рибонуклеазы /И.И.Шиман-ко с соавт., 1981; Н.Н.Малиновский с соавт., 1982; В.Г.Владимиров и В.И.Сергиенко, 1981/ показало их высокую эффективность нетолько при отечной форме ОП, но ж при деструкции 1Ш. Однако сис-~ темный токсический эффект цитостатиков при интравазальных инфузи-ях заставил искать новые способы их введения как с целью уменьшения токсического действия, так и увеличения локальной концентрации препаратов.

, Несмотря на достигнутые успехи в лечении ОП на высоких цифрах держится летальность как при консервативной терапии ОП /2-24%/, так и послеоперационная, достигая 40-60$ /В.С.Савельев с соавт., 1983; А.В.Шотт с соавт., 1981; М.М.Еогер, 1984; Ю.М.Панцырев с соавт., 1987; L.Hollender et al. , 1987; 3.Sfcorkcl ct al. , 1986/.

Неудовлетворенность результатами лечения ОП выдвигает на .. первый план проблему изыскания новых лекарственных средств, способных более эффективно купировать развитие патологического процесса в Ж. В частности, большой интерес представляют препараты пептидной природы - нейропептиды. Если раньше им отводили только роль регуляторов нервной системы, то с обнаружением их влияния на функцию органов желудочно-кишечного тракта / J.Polais et al, 1977/, они стали применяться при различных заболеваниях пищеварительной системы. Выявленная способность соматостатина и кальцитонина угнетать внешнесекреторную функцию Ж позволила применить их в лечении больных С ОП, / В. Limbers et al. , 1980; F. Paul et al., 1979; H. Goetiel et al. , 1979/. Однако эти препараты не нашли широкого распространения как в связи с угнетающим влиянием соматостатина на висцеральный нровоток и моторику кишечника, так и малой эффективностью кальцитонина измонять летальность при ОП.

Вместе с тем, учитывая широчайший" спектр биологической активности нейропептидов, вэзг.'.окность синтеза их аналогов с заданными свойствами определило необходимость испытания их в качестве лекарственных средств. Так, синтез в нашей стране аналогов лей-цин-энкефалИнов полипептидов даларгина и тагефлара, оказывающим

угнетающее воздействие на экзосекрецига 1Ш, определило испытание этих препаратов в лечении экспериментального панкреонекроза и научного обоснования целесообразности их клинического применения.

Патогенетически направленное медикаментозное лечение всегда .. предусматривает обрыв цепи патологических реакций на каком-то этапе патологического процесса. Этот эффект изменяет клинико-анато-мический синдром заболевания, что в эксперименте и в клиническом . материале может быть зарегестрировано клинико-лабораторныш и морфологическими тестами. Изменение клинико-анатомического синдрома болезни под влиянием различных причин принято обозначать термином патоморфоз. Применительно к панкреояекрозу это будет вариант терапевтического /медикаментозного, нестойкого/ патоморфоза, морфоло-. гические проявления которого, несомненно, отражают особенности механизма действия различных медикаментозных средств или варианты комплексной-интенсивной терапии.

Выявление морфологических критериев терапевтического патомор-фоза является ванным звеном изучения как патогенеза болезни, так и эффективности действия новых лекарственных средств. К сожалению, в доступной нагл литературе этим вопросам уделяется недостаточно влияния.

Цель и задачи исследования. Основной целью настоящего исследования является определение морфогенеза геморрагического и жирового панкреонекроза, а также лекарственного патоморфоза заболевания под влиянием различных по механизму действия лекарственных средств: традиционных /контрикал, рибонуклеаза, 5-фторурацил/ и новых отечественных препаратов -даларгина и тагефлара. Для этого мы поставили перед собой следующие задачи исследования:

- изучить динамику морфологических изменений в ПН при неле-ченном геморрагическом и жировом панкреонекрозе в эксперименте и на клиническом секционном материале;

- изучить морфологические проявления фармакологического эффекта действия лекарственных препаратов /5-фторурацил, рибонуклеаза, даларгин, тагефлар/ на секреторную активность ПК' интактных ни-вотных;

- изучить лечебный патоморфоз панкреонекроза в эксперименте

и на клиническом материале под воздействием коятрикала, 5-фторура-цила, рибонуклеазы, даларгина и тагефлара;

- выявить особенности репаративной регенерации экзокринной паренхимы ПЖ при панкреонекрозе;

- установить зависимость между масштабами поражения ПЖ и клиническими вариантами течения панкреонекроза;

- провести анализ причин смерти и типовых осложнений панкреонекроза на валовом секционном материале отдела патологической анатомии НШСП им.Н.В.Склифосовского за последние 25 лет.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Морфогенез панкреонекроза характеризуется разностью развития:

I/ Для начальной фазы панкреонекроза /острый отек ПЖ/ характерны не только дистрофические, но и некротические изменения пан-креодатов, как проявления первичного ферментолиза, с парапедезом в интерстициальное пространство протеолитических, липолитических ферментов и реактивным отеком стромы ЕЕ.

2/ В прогрессирующей фазе панкреонекроза различают: а. геморрагический панкреонекроз, когда под воздействием протеолитических ферментов возникает коллинвадионный некроз авднарной ткани, фибриноидный некроз стенок кровеносных сосудов и нарушения локальной -внутрисосудистой гемореологии в виде тромбозов сосудов макро- и микроциркуляторного русла ПЖ, обуславливающих прогресси-рование и увеличение масштабов деструкции, а также геморрагическое пропитывание тканей; б. при жировом панкреонекрозе под воздействием панкреатической липазы развивается коагуляционный некроз ацинарной и жировой ткани с незавершенным протеолизом некро-тизированных тканей, обуславливающим активный лейкстаксис и развитие реактивного воспаления.

2. Лечебный эффект 5-фторурацила и рибокуклеазы состоит в ингибиции синтеза панкреатических ферментов, ограничении очагов некроза с ускоренной их резорбцией. При этом мелкие очаги некроза, вследствие быстрой резорбции с последующим коллабированием функциональной паренхимы могут не сопровождаться развитием замео тительного фиброза. Крупные очаги некроза, как правило, осложняются образованием кист или абсцессов, которые требуют оперативно го лечения.

3. Лечебный эффект даларгина и тагефлара характеризуется стабилизацией секреторного цикла панкреоцитов и предупреждением

гемореологических расстройств, что обрывает деструктивный процесс-, в Ш на начальных этапах и блокирует его прогрессирование вследствие исключения сосудистой фазы панкреонекроза.

4. Массивные аррозивные кровотечения наблюдаются, как правило, в поздних фазах осложненных форм крупноочагового панкреонекроза /абсцессов, лонная киста/ на почве повреждения стенок сосудов не столько ферментами ПН, сколько протеазами гноя.

5. Одним из тязелых ослоянений крупноочагового и субтотального панкреонекроза является острый сахарный диабет, отличающийся тяжелым клиническим течением, когда* гипергликемическая кома в 3,19$ секционных наблюдений зарегестрирована как основная причина смерти.

Научная новизна полученных результатов. На экспериментальном и клиническом материале впервые получены морфологические подтверждения деструктивных изменений ацинарной ткани при остром отеке Ж.

Впервые показан морфогенез панкреонекроза и особенности реактивной воспалительной реакции в ответ на повреядение яелезы липо-литическими и протеолитическими ферментами.

Впервые на экспериментальном и клиническом материале изучен лечебный патоморфоз геморрагического и жирового панкреонекроза под влиянием консервативного лечения различными по механизму действия /ингибиторы протеаз, цитостатики, регуляторы белкового -синтеза/ лекарственными препаратами: контрикал, рибонуклеаза, Бнфтор-урацил, даларгин, тагефлар.

Получены новые морфологические данные по регенерации ацинарной ткани, кровеносных сосудов, восстановлению внутрисосудистых реологических нарушений и спонтанному тромболизису в сосудах 1Ш.

В эксперименте морфологически подтверждена эффективность эн-долимфатического способа введения контрикалаи 5-фторурацила в лечении панкреонекроза, что послужило основанием для его клинического применения.

Впервые апробированы в эксперименте при лечении экспериментального панкреонекроза- новые отечественные препараты из класса нейропептидов: даларгин и тагефлар. Полученные морфологические обоснования их эффективности послужили основанием для внедрения их в клиническую практику для лечения больных с ОП.

Практическая значимость работы. Работа носит научно-практи-

ческий характер. Мы установили, что в основе отечной фазы лежат диффузные диетрофически-не кротические изменения панкреоцитов, па-рапедез панкреатических ферментов в интерстиций, обуславливающий ферментемию и реактивный интерстициальный отек, что четко документируется с помощью электронной микроскопии. В ряде случаев в этой фазе заболевания микроскопически выявляются диффузно-мелкоочаговые некрозы ацинарной ткани не определяемые макроскопически. Эти морфологические изменения в Ш в корне меняют представления клиницистов о "функциональных" изменениях в Ж при ее отеке, а соответственно и тактику лечения.

Выявленные морфологические особенности при геморрагическом и жировом панкреонекрозе в характере самого некроза, сосудистых и воспалительных изменений определяют местные и системные осложнения раннего и позднего периода заболевания, а также варианты клинического течения заболевания. Поэтому своевременная диагностика характера панкреонекроза необходима для прогнозирования возможных осложнений, определения лечебной тактики, что является залогом успешного лечения.

Предложена классификация панкреонекроза, основанная на масштабах поражения Ш, с учетом морфологических вариантов поражения. /геморрагический, жировой, смешанный/, отражающих особенности ферментной аутоагрессии и клинического течения заболевания.

Апробированный в эксперименте эндолимфатический способ введения контрикала и 5-фторурацила с морфологическим и этимологическими обоснованиями.положительного эффекта лечения панкреонекроза, позволил внедрить этот способ в клиническую практику не только с -целью локального подведения препаратов патогенетически-направлен--ного действия в лечении ОП, но и других инфузионных средств. Апробация нового отечественного препарата даларгина и полученные доказательства его эффективности в лечении экспериментального панкреонекроза послужили основанием для клинического применения в качестве лечебного средства в комплексной терапии больных с различными формами панкреонекроза.

Выявленные в эксперименте морфологические и энзимологические данные о положительном влиянии на течение панкреонекроза другого отечественного препарата - гексапептада - тагефлара, послужили основанием фармкомитету СССР для включения его в группу лекарствен-

них средств, используемых для лечения (Зольных ОП.

Реализация результатов работы. Эндолимфатический способ введения лекарственных препаратов при лечении больных ОП применен в НШСП им.Н.В.Склифосовского. Даларгин для лечения больных с ОП применяли в 81 и 33 больницах г.Мооквы, являющихся базой кафедр общей -хирургии лечебного и стоматологического факультетов ШСИ ш.Н.А.Ся-машко.

Апробащи диссертации. Основные положения диссертации доложены: на заседаниях Московского общества патологоанатомов /Москва, 1984, 1986/; на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы нарушений регуляции микроциркуляции в клинике и эксперименте" /Москва, 1984/; на пленуме Всероссийской проблемной комиссии "Неотложная хирургия" по теме "Диагностика и лечение осложненных форм острого.. холецистита и панкреатита" /Душанбе, 1984/; на I Всесоюзной конференции "Нейропептидн и их роль в физиологии и.патологии" /Томск, 1985/; на хирургическом обществе г.Москвы и Московской области /Москва, 1986/; на 31 Всесоюзном съезде хирургов /TaniKeffiiv-1986/; на международном симпозиуме по нейропептвдам /Москва, 1987/; на заседании Ученого Совета НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского /1989/ и на межлабораторной конференции НИИ морфологии человека АМН СССР /1989/.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена в монографическом стиле, на страницах машинописного текста, состоит из пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных резуль--татов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация проиллюстрирована 87 рисунками и 8 таблицами. Список использованной литературы включает источников, из них отечественных и иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Эксперименты проведены на 105 беспородных собаках разного пола и 36 крысах самцах весом 150-200 г. Данные о количестве животных, использованных в отдельных сериях экспериментов приведены в таблице I.

Было проведено Ш серии экспериментов: I - по определению влия-

ния лекарственных препаратов на интактную Щ животных. Она состояла из 4-х груш опытов: I/ внутривенного введения аморфной ри-бонуклеазы, разведенной в физиологическом растворе в дозе 0,1 мг/ 100 г массы крысы; 2/ внутривенного введения даларгина собакам в дозе 75 мкг/кг масс:ы, а также вяутрибршного введения препарата крысам в той же дозе; 3/ эндолимфатического введения 5-фторураци-ла собакам в дозе 5 мг/кг массы; 4/ внутривенного введения таге-флара в дозе 75 мкг/кг массы собак.

Лекарственные препараты вводились животным однократно. У собак производили забор интраоперационных биоптатов ПК и проб крови.. в сроки 0,5,1,2,4 и 6 ч. после введения препарата, а крысы забивались в.эти же сроки эксперимента.

П. Экспериментальный панкреонекроз состоит из 2-х групп опытов: I/ воспроизведение геморрагического панкреонекроза /ЭГП/ путем интрадуктального введения аутожелчи из расчета 0,5 мл/кг массы; 2/ воспроизведение жирового панкреонекроза /ЭШ/ путем интрадуктального введения оливкового масла из расчета 0,5 мл/кг массы. В сроки 0,5,1,2 и 4 ч. у собак производили забор биоптатов ПЖ, а забой животных при ЭГП в сроки 2,4,6,18,24 ч, а при ЭКП кроме того на 3 и 7 суток от начала заболевания.

Ш. Лечение экспериментального панкреонекроза проведено в 6-ти группах опытов. Лечение животных начинали через 2 ч после воспроизведения панкреонекроза. I/ лечение ЗГП /острый опыт/ внутривенными и эндолимфатическими инфузиями контрикала по 10000 ИЕ ежечасно в течении 4-5 ч, сроки забоя животных - через 2,4 и 6 ч от начала-лечения; 2/ лечение ЭГП 5-фторурацилом путем одноразового эндолимфатического введения препарата в дозе 5 мг/кг массы животного; 3/ лечение ЭГП рибояуклеазой путем- одноразового внутривенного введения препарата в дозе I мг/кг массы; 4/ лечение ЭГП тагефларом путем внутривенного струйного введения препарата в дозе 75 мкг/кг массы однократно в течении 3-х дней от начала заболевания;.5 и 6/ лечение ЭГП и ЭЖП даларгином путем внутривенных струйных инфузий в дозе 75 мкг/кг массы ежедневно в течении 3-х суток от начала заболевания. Сроки забоя животных 2-6 группах составили: 6 ч, 1,3,7, • 14,21 и 28 суток от начала заболевания. В сроки 7,14 и 21 сут. животные подвергались релапаротомии с целью получения биоптатов ПЖ.

Операции на собаках выполнены в стерильных условиях под внут-

. Таблица I

Характеристика экспериментального материала Характер эксперимента

I. ВЛИЯНИЕ НА. Ж ИНТАКТ-НЫХ ЖИВОТНЫХ

рибонуклеазы

5-фторурацила

даларгина

тагефлара

Всего

П. ЭКСПЕРШШНАЛЬНЫй ШШКРЕОНЕКРОЗ (ЭП)

Геморрагический (ЭГП)

Жировой (ЭЖП)

Всего

Ш. ЛЕЧЕНИЕ ЭГП

контрикалом

рибонуклеазой

5-фторурацилом

даларгином

тагефларом

Лечение ЭЖП даларгином

Всего

Итого

Количество и вид животных Собаки Биопсии ПЖ Крысы

3 3 3

II 10

21

15 12

13 9

14 12

75

105

15 15 15

45

69 24

93

12

8 5

II

10

47 185

18

18

36

36

9

ривенным гексеналовым наркозом. Эксперименты на крысах проводились под эфирным рауш-наркозом. Оперативные вмешательства на собаках проведены в экспериментальной лаборатории НШСП им.Н.В.Скли-фосовского /руководитель, профессор Ю.М.Гальперин/ совместно с сотрудниками /С.И.Емельянов; С.В.Бузенков; В.А.Джикия; С.С.Мезенцев/ кафедр общей хирургии лечебного /зав.-профессор А.К.Георгадзе/ и стоматологического /зав.-профессор В.А.Пенин/ факультетов ШСИ им.Н.А.Семашко.

При воспроизведении экспериментального панкреонекроза придерживались принципа полиэтиологичности в развитии заболевания. Для синхронизации деятельности экзокринной ткани ПК все животные перед воспроизведением 0П находились на 18 часовом голодании. Стимуляции внешнесекреторной функции ПК вызвали внутривенной инъекцией секретина 2 ед/кг/час /фирма "Boots ", Англия/. Для воспроизведения ЭГП пользовались введением в главный проток ПН аутожелчи под давлением, а для ЭШ оливкового масла, из расчета 0,5 мл/кг массы вещества.

В остром опыте всем- животным с ЭГП и после лечения контрика-лом производилась катетеризация главного лимфатического протока для забора проб лимфы.

Эндолимфатические инфузии контрикала и 5-фторурацила производились в периферический лимфатический сосуд на стопе левой задней конечности после его катетеризации.

Забой собак после окончания эксперимента производили путем внутрисердечных инъекций гексенала, а крыс - методом декалитации. Забор крови и лимфы у животных для изучения панкреатических ферментов в динамике развития панкреонекроза и после лечения в остром опыте производили в сроки: 0,5, I, 2, 4, 6 и 8 ч. после лечения, а в хроническом опыте, кроме того, через I, 3 и 7 сут. от начала лечения.

Для изучения активности панкреатических ферментов и вазоак-тивных кининов были использованы энзимологические методы исследования: альфа-амилаза определялась по методу ',у. Caraway /1959/, липаза - по методу Найтельсояа /I960/; антитриптическая активность - по модифицированному спектрофотометрическому методу i.iraut-sohoid. .к. Werle /1961/ и характеризовалась присутствием в ней, по крайней мере четырех ингибиторов трипсина: альфа-г-антитрипси-

на, альфад-макроглобулина, альфа-интерингибиторов трипсина и кис-лотостабильного ингибитора тршсина. Суммарная ВАЭЭ-эстеразная активность, представляющая собой сумму ферментов: трипсина, плазми-на, калликреина, Cj-эстеразы - ферментов протеиназо-трипсинового ша, исследовалась модифицированным методом i.drautscholà,E.werie /1961/.

Клшический материал был представлен 282 секционными наблюдениями отдела патологической анатомии НКИСП им.Н.В.Склифосовско-го за 1963-1987 г.г., в которых панкреонекроз явился основным заболеванием. На долю умерших из клиник института пришлось 203 наблюдения, 79 - из прикрепленных к отделу городских больниц /6, 63 гор. больницы/ и других медицинских учреждений /ЦТ МВД СССР/. На. каздого умершего была составлена специальная карта с выборкой .клинических, лабораторных и патоморфологических проявлений заболева-. ния. Полученные данные были внесены в специально разработанные медико-информационные карты для последующей машинной обработки. Информация по собственным заданным условиям получено на ЭШ типа СМ-4.

С целью изучения морфогенеза и лечебного патоморфоза все секционные наблюдения /282/, в зависимости от лечебной тактики, были подразделены на 3 группы: I - консервативно-хирургическая с ис- .. пользованием комплекса лечебных мероприятий и препаратов патогенетически направленного действия /104/: - ингибиторы /61/ (трази-лол, гордокс, контрикал); рибонуклеаза /29/; 5-фторурацил /7/; да-ларгин /7/; 2 - консервативно-хирургическое лечение без применения препаратов патогенетически направленного действия /98/; 3 -симптоматическое лечение, где.не было диагностировано основное заболевание /80/.

Гистологическому и гистохимическому изучению подвергались ПЖ /головка, тело и хвост/, печень, почки, легкие, сердце, головной мозг, регионарные лимфатические узлы, пищевод, нелудок, кишечник и париетальная брюшина в 103 секционных наблюдениях за 1980-1987г. г.

Экспериментальный материал, ткань ПН 36 крыс, 105 собак и 185 биоптатов Ш от них подлежали гистологическому, гистохимическому и электронно-микроскопическому изучению.

Для гистологического и гистохимического изучения ткань Ш и

паренхиматозных органов фиксировали в нейтральном формалине или . 10$ растворе его на фосфатном буфере при рН-7,4, с последующей заливкой в парафин. Для получения гистотопограхических срезов материал заливался в целлоидин. Из кусочков ткани НЕ, печени, почек и миокарда готовили замороженные срезы, окрашивали их Суданом - 3 для выявления нейтрального жира. Использованы следующие гистологические окраски: гематоксилином и эозином„пикрофуксином по ван-Ги-зону, комбинированная окраска резорцин-фуксилином по Вейгерту. Для гистохимической оценки изучаемых органов применялись следующие методы: I/ реакция по Браше - для выявления РНК; 2/ для выявления фибрина и секреторных гранул - окраска по Маллори /оригинальный способ/, по Гр&му-Вейгерту, №В в модификации Д.Д.Зербияо и Л,Л.Лу-касевич /1984/; 3/ для идентификации гемосидерина - окраска коллоидным железом по Хейлу; 4/ для обнаружения тликозоаыиногликанов применяли забуференные растворы /рН-3,6 и 4,6/ тояуидинового синего и ЖК-реакцию; 5/ для идентификации ретикулиновых волокон -импрегнацию серебром по Гомори.

Для электронно-микроскопического исследования кусочки ткани разных отделов и зон долек Ш /центральная и периферическая/ фиксировали в 1% растворе осмиевой кислоты на фосфатном буфере и заливали в аралдит. С каждого электронного блока готовили полутонкие срезы /толщина I мк/ окрашивали метиловым синим - азуром для изучения в светооптическом микроскопе; после маркировки необходимых участков производили прецельную ультратомию ткани на ультра--томе LKB 8800-3 /Швеция/. Ультратонкие срезы окрашивали азотнокислым свинцом и уранилацетатом, изучали на отечественном электронном микросколе ЭМВ-ЮОБ при исходных увеличениях от 4000 до 80000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Комплексное морфологическое изучение Ш при экспериментальном геморрагическом и жировом панкреонекрозе позволило ответить на ряд спорных и нерешенных вопросов морфогенеза, его начальных и прогрессирующих проявлений, что подчас трудно сделать на секционном материале, когда мы имеем дело с финалом развернутой картины заболевания. Изучение морфогенеза панкреонекроза необходимо как для оценки последовательности и взаимосвязи патологических реакций, так и для определения возможности управления развитием заболевания с по-

мощью тех или иных лечебных мероприятий.

Использование тяжелой по своей манифестации модели ЭП было продиктовано необходимостью приближения эксперимента к клинике. Тем более, что на модели ЭП, заканчивающегося 100^ летальностью животных, создается оптимальная возможность проверки воздействия лекарственных препаратов и выявления структурных основ лечебного паг томорфоза.

До настоящего времени у морфологов и клиницистов нет однозначного ответа яа вопрос: "острый отек IE" самостоятельная форма заболевания или фаза прогрессирующего панкреонекроза? Морфологически штерстивдалъный отек 1Ш,- как правило, сочетается с интраацинарным отеком и дистрофически-некротическими изменениями панкреоцитов, которые определяют парапедез ферментов в интерстиций и кровь. Гистологически уже в первые 15 глин, после воспроизведения ЭП были выявлены признаки дискомплексации ацинусов, диссоциации секреторных гранул во все отделы цитоплазмы, нарушение выделения секрета в просвет протоков и парапедез секреторных гранул в интерстиций. Элек-тронно-микроскопически при этом имели место признаки набухания митохондрий, цистерн гранулярной и гладкой эндоплазматической сети, сочетающиеся с их фрагментацией, микр'овезикуляцией и очаговой деградацией органелл в виде фокальных некрозов, не имеющих тенденции к отграничению от жизнеспособной территории ацинарных клеток (АК). Повреждающий токсический эффект желчных кислот на мембранные структуры панкреоцитов, проникновение дериватов желчи в цитоплазму М и интерстиций, а также нарушение экструзии ферментов в просвет протоков - это те факторы, которые с одной стороны обуславливают внутриклеточный отек и дезинтеграцию органелл, а с другой - фрагменты разрушенных клеток способствуют внутриклеточной и интерстициальной активации трипсина путем диссоциации его устойчивого комплекса грипсин+ингибитор / Н. Prits et al. , 1969/.

Активированный трипсин, как известно, / в. Axnesjo , 1977; J.Kgarella et al 1969; н. Schaidt , V/.Creutzfeldt , 1969/ 1вляется активатором гидролитических, протеолитических панкреати-iscKiix ферментов и кинин-калликреиновых плазменных проферментов. Зысвобоздение активных форм ферментов и кининов, в свою очередь, ¡апускает механизм аутофарментной агрессии в ткани ПК и внутрисо-:удистые реологические расстройства. В зависимости от качества пер-

вечного повреждающего стимула Дистилляция в просвет протоков желчи, оливкового масла или других агентов/, а также степени предшествующих дистрофических, метаболических нарушений ацинарной ткани органа, преобладает активация протеолитических или лнполитичес-ких ферментов, определяющих структурные изменения ткани Ш и варианты геморрагического и жирового панкреонекроза.

Морфологическим проявлением прогрессирующего течения геморрагического панкреонекроза является не только колликвационный некроз железистой паренхимы органа, но и аутолитические повреждения клеточных элементов стенок кровеносных сосудов и внутрисосудистые реологические расстройства в виде локального или диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания. Энзимологическое изучение титра панкреатических ферментов и вазоактивных кининов показало, что. в первые 30-60 мин. имеет место повышение'активности всех панкреатических ферментов. Однако при геморрагическом панкреонекрозе преимущественно прогрессивно повышается титр суммарной ВАЭЭ-эстераз-ной активности, а при жировом - панкреатической липазы. В дольках П2, вслед за деструкцией ацинусов", ферментному протеолизу подвергаются эндотелиоциты и перициты капилляров. Причем, в ультраструктурных проявлениях их повреждений просматривались некоторые различия: протеолиз в одних клетках приводил к везикулярной деградации органелл, в других - к пластинчатой мембраноподобной трансформации. В любом из этих наблюдений первоначально лизировались клеточные мембраны. При некрозе эндотелиоцитов и перицитов капилля-. ров сохраняющаяся базальная мембрана сосудов не представляла особого препятствия для выхода эритроцитов в першзаскулярное пространство. Эритроциты проникали как в межацинарный интерсткций, так и в цитоплазму дистрофически измененных АК, подвергаясь при этом гемолизу. Контакт эритроцитов с панкреатическими ферментами интер-стиция обуславливает iп vivo формирование сложных соединений типа гемахромогена и вазоактивных пептидов, обладающих высокотоксическим и повреждающим эффектом на клеточные мембраны и внутрисо-судистую гемокоагуляцию /А.Г.Крючок, 1979; Р. ¡íeair , D.Drabkin 1956; A. Lefer , 1978; Н. Beclter et al. , 1982/.

При плазматическом пропитывании некротизированных эндотелиоцитов формировался фибршоидный некроз их стенок. При этом стенки капилляров были представлены различной толщины слоями аморфных,

электронно-плотных масс с включением фрагментов цитоплазмы разрушенных клеток, а также гранулированного и волокнистого фибрина. Просветы таких сосудов были выполнены агрегированными тромбоцитами и эритроцитами. Иногда при внутрисосудистом выпадении фибрина формировались тромбоцитарно-фибриновые или смешанные тромбы. Проявлением повреждающего действия протеолитических ферментов интер-стпция вне зон ацинарной деструкции явились морфологические изменения мездольковых и внутридольковых артериальных и венозных сосу-доз. Так, несколько запаздывали хронологически и носили довольно пестрый характер изменения артериол. Если в первые 60 мин. после воспроизведения ЭП андотелиоциты и гладкомышачные клетки артерии были отечны с разобщенными органеллами, то на Еысоте ферментемии /через 2 часа после воспроизведения ЭП/ в их цитоплазме обнаруживались признаки меж- и внутриклеточного выпадения фибрина. В случаях коагуляционного некроза гладкомышечных клеток их цитоплазма пропитывалась белками, имеющими вид войлокоподобной массы с вызреванием в ней отдельных пучков фибрина. Гистохимнчески при этом в. стенках артерий выявлялись признаки фибриноидного некроза гладко-, мышечных клеток. Как в капиллярах, так и в артериях разного калибра, возникающее сегментарное фибриноидное пропитывание не сопровождалось тромбозом и спадением просвета сосудов. При этом фибри-ноид сосудистых стенок являлся ареактивным для лейкоцитов циркуля, рующей крови и периваскулярной соединительной ткани. Подобная аре-активность для лейкоцитов фибриноидного некроза в дне- хронических эрозий желудка была выявлена Л.И.Аруином и А.А.Ильченко /1985/, авторы пытались объяснить это явление особыми свойствами фибринои-да. В собственных исследованиях мы попытались объяснить "отрицательный" хемотаксис лейкоцитов на фибриноидные изменения сосудистых стенок особенностью некроза глакомышечных клеток под воздействием панкреатических ферментов тем, что в некротизированных /ауто-лизированных/ тканях отсутствуют стимулы для эмигарции лейкоцитов.

Возможность наблюдать в динамике развитие тромбов при ЭП позволило выявить различную ультраструктурную организацию' и признаки стабилизации фибрина в них. Так, гистологически и гистохимичес-ки при специальных окрасках на фибрин тромбы капилляров и артериол чаще имели вид розовых, гиалиноподобных масс, всегда дающих положительную реакцию на фибрин. Электронно-микроскопически, как правило, это были фибриново-тромбоцитарные тромбы, где фибрин тлел

неоднородную структуру. Чаще он был представлен неправильно ориентированными или скомпанованяыми в пучки субфибриллами без поперечной исчерченности, среди которых встречались пучки поперечно-исчерченного фибрина, а также скопления его микроглобулярных частиц. Подобные ультраструктурные признаки фибрина свидетельствуют о степени его зрелости. Наше представление о разновидности фибрина в тромбах, степени их зрелости и стабилизации его, согласуется с литературными данными последних лет, на основании исследования тромбов в коронарных сосудах /Й.К.Пермяков, И.Е.Галанкияа, 1987/, тромбов ЩР кишечника при ДВС-скндроме, осложнившем бактериальный и геморрагический шок /Н.К.Пермяков и др., 1982/, а также посмертных сгустков крови /НЛ.Сенянская, 1985/.

Выявленные при геморрагическом паякреонекрозе повреждения сосудистых стенцк, как некроз эндотелиоцитов, перицитов, гладкош-щечных клеток и внутрисосудистые реологические расстройства в виде гиперагрегантного состояния форменных элементов крови и тромбоз. следует рассматривать как проявления повреждающего эффекта ферментной агрессии. Именно присоединившиеся сосудистые расстройства обеспечивают прогрессирование некроза и его геморрагический характер.

Жировой панкреонекроз является одной из форм деструктивного поражения 1ЕК. Морфологические особенности ОП с жировыми некрозами, склонностью к нагноению некротизированных тканей, абсцедированию и гнойно-гнилостному распаду были подмечены давно, что дало основание на протяжении десятилетий выделять острый гнойный панкреатит в самостоятельную форму заболевания. Определение основной роли в развитии жировых некрозов панкреатической липазе все же не дает нам полного представления о первичности липолитического самопереваривания железистой или жировой ткани ПК и не раскрывает причин воспаления.

В эксперименте инсгилляция в просвет протока оливкового масла -готового субстрата для панкреатической липазы, обеспечивает ее ли-политическую активность в самой железе /в панкреатическом соке и АК/ с высвобождением в процессе липолиза триглицервдов и недоокис-ленных жирных кислот. Продукты липолиза, приводя к тканевому ацидозу / и. Иапке , 1968/, вызывают повреждения клеточных мембран создавая тем самым условия для внутриклеточного липолиза цитоплаз-матических и нейтральных жиров / и. Рарр е-ь а1., 1971/.

На материале собственных исследований, уже через 15-30 мин.

после воспроизведения ЭП, гистологически можно было видеть моза- .. ично разбросанные очаги ацинарной деструкции, отличающиеся диффузной зозинофилией цитоплазмы АК, потерей визуализации секреторных . гранул и стиранием контуров ядер. Электронно-микроскопически в таких панкреоцитах тлели место признаки лизиса плазматических и внутриклеточных мембран гладкой и гранулярной эндоплазматической сети, митохондрий, секреторных гранул с "утечкой" в цитоплазму панкреатических ферментов. В таких "агонирующих" АК еще были различи-. мы ядра, лишенные наружной мембраны, с признаками хроматолиза, отека кариоплазмы и конденсацией ядрышкойого материала. Как панкрес™ циты, так и эндотелий капилляров в зонах повреждений, подвергались коагуляционному некрозу, а цитоплазма их заполнялась миелиноподоб-ными мембранными структурами. Межацинарные капилляры перинекроти-ческих зон и внутрндольковые венулы в жизнеспособной паренхиме характеризовались умеренным полнокровием и интенсивным лейкодиапеде-зом. Эмигрщ)ующие ПШЛ инфильтрировали межапинаряый интерстиций и проникали в цитоплазму поврежденных панкреоцитов.

Результаты собственных исследований показали, что и в этом случае некроз как ацинарной, так и жировой ткани Ж имеет асептический ферментный характер с интенсивной эмиграцией лейкоцитов в зоны еще незавершенного некроза или некробиотически поврежденных ациноцитов. Чем же обусловлена такая интенсивная эмиграция лейкоцитов при жировом панкреонекрозе в отличие от геморрагического его варианта, при котором зоны протеолитичсского распада ацинарной ткани не обладают столь выраженным лейкотаксисом, а иногда и вовсе остаются ареактивными? Ультраструктурно выявленные особенности не-кротизированных клеток, а именно наличие миелиноподобннх структур, содержащих белково-фосфолипидные компоненты мембран доказывает, что панкреатическая липаза, воздействуя на липидные компоненты мембран и демаскированный цитоплазматический жир, не приводит к завершенному протеолизу. Именно недоокисленные продукты белково-фос-фолипидного распада, по-видимому, и обладают мощной хемотактичес-. кой активностью, вызывая интенсивную эмиграцию лейкоцитов. Известно, что катализатором собственных протеолитических ферментов является трипсин. Однако, как показывают энзимологические исследования, активность трипсина и кининов в сыворотке крови и лимфе при жировом панкреонекрозе невелика. Повышение их содержания наступало через 1-1,5 часа после воспроизведения ЭП, держалось кратковременно,

не достигало высоких цифр и не игл ело тенденции к росту. При этом антитрштическая активность не только не снижалась, а имела тенденцию к росту, что указывает на сохранение в 1Е при жировом пан-креонекрозе собственной антипротеолитической активности.

При жировом панкреонекрозе была выявлена однотипная морфологическая картина коагулядаонного некроза ацннарной и жировой ткани 1Ж. Этот факт является подтверждением действия одного повреждающего агента - панкреатической липазы на различные ткани органа. Поэтому логично говорить не о кировом, а о липолитическом панкреонекрозе, подразумевая при этом некроз ацинарной и жировой ткани ГШ под воздействием липолитических ферментов. Увеличение масштабов деструкции при жировом панкреонекрозе как у экспериментальных животных в контроле, так и на клиническом материала, сопровождалось програссировадием нагноения некротизированных тканей, их расплав-, лением и формированием абсцассов, а также полостей гнойно-некротического распада.

Таким образом, для жирового /липолитического/ панкрзонекроза, основными морфологическими признаками являются: коагуляционный некроз ащнарной и жировой ткани Ш, раннее и массивное асептическое, воспалзние с расплавлением и абсцедированием некротизированных тканей и отсутствие внутрисосудистых гемореологических расстройств.

На основании макроскопического и тонкого морфологического изучения секционных и экспериментальных материалов, а также клинико-анатомичесгсих сопоставлений собственных наблюдений, мы обнаружили, что тленно масштабы поражения 1Ж при панкреонекрозе определяют, как правило, клинические варианты течения этого заболевания и его осложнения. Анализ собственных изысканий по панкреонекрозу позволил нам предложить следующую,основанную на масштабах поражения ПЖ, морфологическую классификацию форм панкреонекроза: диффузно-мелкоочаговый, крупноочагоЕЫй, субтотальный панкреонекроз, различая при этом в каждой форме геморрагический, жировой и смешанный типы поражения железы, отражающих характер ферментной аутоагрессии.

Придерживаясь точки зрения о прогрессирующем течении заболевания, с вовлечением в патологический процесс всех отделов ПЖ, мы рассматривали выделенные нами формы панкреонекроза, как стадии единого процесса, определяемые степенью прогрессирования ферментной аутоагрессии.

Предложенная выше морфологическая классификация позволяет определить различные фазы течения ОП: от острого отека ПЕ с его мелкомасштабной ацинарной деструкцией, до крупноочагового самопереваривания органа. Реактивное же воспаление зон деструкции определяет лишь последующие вероятные гнойно-некротические осложнения.

Как при начальных /мелкомасштабных/, так и прогрессирующих /крупномасштабных/ ферментных деструкциях ПЕ, основным фондом на-, коплэнкя панкреатических ферментов являются дистрофически и некро-биотцчески измененные панкреоциты переходных с очагами некроза зон. В основной массе жизнеспособной паренхимы ГЕ продолжается синтез. панкреатических ферментов с парадоксальным их сбросом в интерсти-ций. Поэтому правомерен вывод о том, что активная патогенетическая терапия должна бить сосредоточена как на ингибиции синтеза панкреатических ферментов, так и на упорядочении секреторного процесса и дренажной функции протоков. Поэтому основным условием в патогенетически направленной терапии в любоГ: фазе панкреонекроза является хшгибиция экзосекреции для предотвращения прогрессирования ферментного аутолиза и для создания оптимальных условий репарации поджелудочной железы.

Фармакологический эффект влияния лекарственных препаратов на ту или иную цепь патологического процесса в ПК при панкреонекроза лежит в основе его терапевтического иатоморфоза. Поэтому было про-. ведено гистологическое и электронно-микроскопическое изучение влияния на синтез панкреатических ферментов различных по механизму дейитвия /цитостатики, регуляторы белкового синтеза/ лекарственных препаратов, как уже применяемых в лечении ОП /рибонуклеаза, 5-фторурацил/, так и предлагаемых в качестве перспективных лекарственных препаратов: даларгина, тагефлара - из серии регуляторных пептидов.

Гистологическое и электронно-микроскопическое изучение ткани ГШ на протяжении 6 ч. после однократного введения рибонуклеазы показало: сохранение асинхронного ритма деятельности панкреоцитов, торможение синтеза и созревания секретируешх ферментов, дискоор-динацию ядерно-цитсплазматического обмена, что подтверждает инги-бирующий эффект влияния препарата на синтез панкреатических ферментов, ранее подтвержденный биохимическими исследованиями других авторов /В.Г.Владимиров и соавт., 1983/,

Избирательный цитотоксический эффект влияния 5-фторурацила на функциональную активность секретирующего эпителия паренхиматозных органов известен / а Паг^п е-ь а1. , .1969/. При этом ингиби-цию белкдвого синтеза связывают как с непосредственным действием .. препарата, так и его метаболитов на цитоплазматические рибонуклео-протеиды и ядерный обмен / й. .Топбоп с1;'а1. , 1973; и. stenгam .-, н. \vilien , 1970/. Чтобы уменьшить токсический эффект 5-фторурацила при одновременном сохранении его лечебного действия в эксперименте был апробирован эндолимфатический способ его введения с уменьшением в 3 раза дозы по сравнению с общепринятой /15 мг/кг веса/.

Морфологическое изучение ЕЖ у интактных животных выявило длительно /6 часов/ сохраняющиеся признаки снижения секреторной активности АК и замедление вызревания и накопления секреторных гранул. Как показали электронно-микроскопические исследования, в основе ингибирующего эффекта препарата лежат изменения ядерно-цито-плазматического и энергетического обмена палкреоцитов с торможение ем синтеза панкреатических ферментов. Таким образом, морфологически был подтвержден ингибирующий эффект влияния 5-ф)Торурацила на экзосекреторную функцию НЕ при эндолшфатическом введении препарата.

Насущная необходимость патогенетически направленного лечения панкреонекроза обусловила поиск новых, наиболее эффективных препаратов ,■ обладающих широким спектром действия на различные этапы патологического процесса в ПК. Обнаружение эффекта влияния на функцию висцеральных органов / <7. Ро1а1с в-ь а! , 1977/ ранее известных нейропептидов /соматостатин, энкефалины, эндорфины, субстанция Р, панкреатический полипептид и др./, а также возможность .получения их синтетических аналогов с избирательным, угнетающим эффек: на кислотообразующую функцию желудка и экзосекрецию Ш /г.зегоассь е-ь а1.» 1986; С.ноге еЪ а1 , 1980; в. КсигЬигек , 1980/послужило основанием для изучения их в качестве лекарственных средств при острой патологии органов ЖТ.

Синтез в нашей стране, в лаборатории химии пептидов ВКНЦ АМН СССР биологически активных пептидов, аналогов лейция-энкефалина, гексапептидов, даларгина и тагефлара и физиологически выявленные признаки их воздействия на экзосекрецию КС, послужили основанием для апробации их в качестве лечебных средств при лечении 0П

/А.Н.Курзанов с соавт., 1987/.

Морфологическое изучение 1И иятактных животных после воздействия даларгина показало, что препарат стимулирует органный кровоток с одновременным угнетением синтеза, накопления и созревания панкреатических ферментов, не нарушает при этом выделение секрета в просвет протоков, а также не изменяет асинхронный, ритм деятельности ацинарной паренхимы. Ультраструктурные признаки отсутствия, грубого вмешательства препарата в процессы внутриклеточного' метаболизма, ядерно-плазматического и энергетического обмана при сохранении эффекта торможения экзосекреции позволило использовать его в качестве лекарственного средства, отвечающего требованиям патогенетически направленной терапии ОП.

Ыорцологическоз изучение влияния нового отечественного препарата гексапептида - тагефлара на функциональную активность ЕЕ иятактных животных показало менее выраженный угнетающий эффект на синтез панкреатических ферментов по сравнению с даларгином. Однако он оказался более сильным стимулятором внутриорганного кровообращения на уровне микроциркуляции, а также регулятором выброса секрета ацинарными и протоковыми клетками.

Определив поначалу фазы течения панкреонекроза, признаки его прогрессирования, возможные пути обрыва цепи патологических реакций и частные механизмы действия лекарственных препаратов, у нас появилась возможность изучения лечебного патоморфоза панкреонекроза на экспериментальном и клиническом материале.

Разнорэчззыа свздэяия о лечебном воздействии антиферментных препаратов, отсутствие четких морфологических данных о влиянии ингибиторов протеаз на патологический процесс в ПК, явились поводом гистологического и ультраструктурного изучения патоморфоза панкреонекроза при внутривенном и эндолимфатическом способах введения контрикала, Макро- и микроскопическое изучение 1Ш после лечения геморрагического панкреонекроза внутривенными инфузиями контрикала показало, что предпринятое лечение нисколько не приостановило деструкции ПК и не способствовало уменьшению масштабов, геморрагического характера поражения и гемореояогических нарушений.

В 61 клиническом наблюдении, в которых в лечении применялись ингибиторы протеаз /тразилол, контрикал, гордокс/,'независимо от масштабов деструкции ГЕ, макроскопически и гистологически сохранялись все признаки, присущие первичному характеру поражения. Лечение

крупномасштабного панкреонзкроза не предотвращало гнойно-некротического распада пораженных очагов Ш, а вторичное бактериальное воспаление приводило к аррозии сосудов, развитию внутренних свищей полых органов желудочно-кишечного тракта.

Эчдолинфатические инфузии контрикала при ЗГП уменьшают стро-мальные геморрагии, снимают эффект ферментного повреждений кровеносных сосудов, но не предотвращают прогроссироваяия ацинарной -деструкции при крупных Масштабах поражения. Так, после эндолимфа-тического введения контрикала, можно определенно заявить, что данный способ введения препарата, по сравнению с внутривенным, оказывает более выраженный эффект ингибиции протеохитических ферментов в пнтерстиции 1Ш. Однако и в этом случае не предотвращаем прогрессировать ацикаряой деструкции.

В отличие от антиферменткой терапии, при лечении ЗГП рибо-нуклеазой, 5-фторурац11лом и не^ропзптядами /даларгин, тагефлар/, уже через В часов от начала лечения, частично регрессировал отек ПИ, отсутствовали суб::апсулярнне п-стромальные геморрагии, а та:;-:::з снижалось количество выпота в брюшной полости животных и изменялся его характер.

Гистологически масштабы мозаично разбросанных внутридолько-вых некрозов не превышали таковые на момент начала лечения /2 часа после воспроизведения ЭП/. В очагах деструкции при этом отсутствовали колликвация и геморрагическое пропитывание, сохранялись контуры некротизированных ацинусов и межацинарных капилляров. Электронно-микроскопические капиляры зон деструкции имели своеобразный вид "трубочек", лишенных эндотелиоцатов и перицитов, с подчеркнутой, ■ места;,их утолщенной базальной мембраной. Через 6 часов после лечения нелропептидами и через 24 часа после лечения рпбо-нуклеазсй, в таких капиллярах можно было видеть признак реэндоте-лизации, когда цитоплазматичесние.отростки жизнеспособных эндоте-лноцитов и перицитов распластывались по базальнон мембране сосудов.

В некротизированных ацинусах, сохраненная базальная мембрана как бы поддерживала целостность этого "мешка", выполненного гомогенным детритом. В те ацшусы, где еще были различимы органаллы АК, эмигрировали Е'ЛЛ: одни из них фагоцитировали клеточные "об' ломки", другие не участвовали в фагоцитозе, но вокруг их мембран появлялись зоны -разрежения детрита, что по-видимому, связало с их

протеолитической активностью. В ацияусы с полним аутолпзом клеточных органелл лейкоциты не проникали. Зти зоны становились как бы ареактпвными. Этот (Такт ¡.южно объяснить только тем, что аутолиз АК под воздействием собственных аутолитических ферментов и, частично, протеаз лейкоцитов, сопровождается распадом до конечных белкоЕых продуктов - аминокислот, которые уже но обладают положительным хемотаксисом для лейкоцитов.

Таким образом, уже через 6 часоь после лечения ЭГП рпбонук-. леазой, цитостатиками и неиропептидамп, в очагах паренхимного некроза были выявлены морфологические отличия 'от нелеченных животных. Они характеризовались: отсутствием колликвации и геморрагического пропитывания, завершенностью протеолитическоги распада, снижением темпов реактивного воспаления, а также сохранением жизнеспособности предсуществующих поврежденных капилляров за счет их реэндотелизации. Такой патоморфоз геморрагического панкреонекроза стал возможным в результате снижения активности протеолитических ферментов. Знзимологические исследования показали, что уже через ■

2 часа от начала лечения имело место прогрессирующее снижение активности протеолптичеснпх ферментов и вазоактшшых кининов в сыворотке крови животных. Морфологическими признаками купирования ферментного аутояиза явились изменения в панкреоцптах переходных зон. При этом, вокруг очагов некроза суживались зоны дистрофически измененных АК, в которых регрессировали признаки внутриклеточного отека, дезорганизации органелл, снижалась секреторная активность п отсутствовали признаки деструкции плазматических мембран, а также парапедез секреторных гранул в штерстпций. Очаги фокальной деградации органелл в цитоплазме АК подвергались внутриклеточной секвестрации за счет формирования вокруг них мембрач и отграничений их, тем самым, от жизнеспособных территорий клеток.

Лечение животных с геморрагическим панкреонзкрозом ркбонук-леазой, 5-фторурацгоюм и найропептэдами предупреждало не только гибель их в первые сутки заболевания, но и приводило к выздоровлению большей части животных. Летальность среди собак составила ГЙ,

3 то время как без лечения она была 100$.

Гистолог .пески через 24 часа после лечения, как и в ранние сроки /С часов/, зона некроза железистой ткани характеризовалась слабой инфильтрацией ПИЛ. Лишь единичные пейтрофилы можно было встретить в пежацинарньтх и перикапиллярных пространствах или в ци-

топлазме некротически поврежденных панкреоцитов. Под влиянием лечения, в зонах паренхимной деструкции сохранялись жизнеспособными предсуществувдие мекацинарные капилляры. В тромбированных.капиллярах и венулах, после лечения нейропептидами, электроняо-микро-скопически выявлялись признаки лизиса фибрина. В этом случае, в основной своей массе, он был "представлен волокнистым вариантом, а в сохранившихся пучках подвергался разобщению на фибриллы или строил макроглобулы из гранулированных субединиц. Выявленные изменения фибрина в тромбах микроциркуляторного русла ГЕ, мы склонны отнести к проявлению спонтанного тромболизиса. Вместе с тем, эндо-телиоциты в таких тромбированных сосудах, претерпевали необычные для них изменения: в их цитоплазме появлялись многочисленные крупные митохондрии, свободные рибосомы, полисомы, цистерны гранулярной эндоплазматической сети. При этом снижалось содержание Енутрп-цнтоплазматичесрих и .субмембранных шкропиноцитозных везикул. Вблизи просветной мембраны эндотелиоцитов появлялись зоны лизиса фибрина. Выявленные изменения в структуре эндотелиоцитов указывают на их участие в лизисе фибрина.

Механизмы спонтанного тромболизиса практически не изучены. В то же время известно, что в лизисе фибрина тромбов принимает активное участие активатор плазминогена, трансформирующий плазминоген в плазмин, который непосредственно ращепляет фибрин /Г.В.Андреен-ко, 1979/. Существование плазменного активатора плазминогена связывают с выделением его в кровоток эндотелиоцитами капилляров / т. ПИбоп et а1. , 1970/. Эти предположения нашли свое подтверждение в работах / и.Аок1 , 1974/, который подробно изучил "сосудистый" активатор плазминогена и, более того, получил его из перфузата сосудов трупа. В условиях окклюзии сосудов МЦР тромбами, когда исключена возможность активного воздействия плазменных и клеточных фибринолитических факторов циркулирующей крови, вероятно, и возрастает роль "сосудистого" активатора плазминогена в спонтанном тромболизисе. Сопоставление полученных электронно-микроскопических данных по лизису фибрина в тромбах МЦР с имеющимися- в.литератере сведениями по спонтанному и медикаментозному лизису тромбов.в коронарных артериях сердца /Н.К.Пермяков, И.Е.Галанкина, 1987/ и лизису посмертных'сгустков крови /Н.Л.Сенянская, 1985/ убеждают нас в том, что морфологические проявления деградации и лизиса фибрина однотипны в различных тромбах.

Завершенность протеолиза некротизированных.тканей в очагах .. деструкции, за1,1едление реактивного воспаления, восстановление кровотока, а также купирование прогрессировавши аутоферментного поражения ацинарной ткани пограничных зон с выраженной ингпбицией их. секреторной активности, создают благоприятные условия для репарации 1Ш. Через 1-2 сут. после лечения среди некротизированных тканей встречались одиночные клетки или тяжи эпителиальных комплексов. Одни из них имели интенсивно-базофнльную цитоплазму с единичными секреторными гранулами и центрально локализованным ядром, другие -бледную эозинофильную цитоплазму, лишенную секреторных гранул и крупное ядро с разреженным хроматином. Злектронно-микроскошгчески удавалось четко определить та принадлежность к ацинарным или про-токовым клеткам. Иногда ацшарние клетки "ампутанты" были лишены плазматической мембраны и представлены сконцентрированными вокруг ядра цитоплазматическигли органеллами. Такие клетки располагались в межклеточной среде, имеющей волокнисто-подобный вид, которая не являлась чужеродной средой для переживающих АК. Рибосомы, гранулярный ретикулум, как бы мигрировали в эту среду, а формирующаяся клеточная мембрана отсекала часть этого межклеточного материала в состав цитоплазмы клеток. Регенерирующие АК объединились в группы и тяжи, строили примитивные, изолированные от протоков ацинусы. В. толща этих эпителиальных регенераторов возникали межклеточные протоки, которые иногда подвергались кистозному расширению с преобразованием ацкнусов в эпителиальные трубочки. Таной тип регенерации, когда клетки восстанавливают себя за счет внутриклеточной пролиферации жизнеспособных органелл, был уже нами описан /Н.К.Пермяков и др., 1983/, в ходе репарации Ш после холодовой деструкции. Подобные же признаки регенерации эпителия проксимальных канальцев почек з исходе их токсического повреждения были описаны Н.К.Пермяковым и Л.Н.Зиминой /1979/.

Сопоставляя данные литературы с собственны!,иг, становится очевидным, что для еысоко специализированных клеток, к каким относятся панкреоцпты /В.П.МихаЯлов, 1968/ возможна репаративная регенерация по типу внутриклеточного синтеза. Различия состоят лишь в том, что в своих исследованиях мы наблюдали регенерацию АК в зоне протеолитического распада тканей, подобно тому, как в культуре ткани на жизнеспособном матриксе. По-видимому, та войлокоподобная масса, возникшая в исходе протеолитического распада тканей и является

тем фондом аминокислот, из которого регенерирующие клетки заимствуют необходимый им белковый потенциал. Исходя из этого предположения, поэм допустить, что конечные продукты протеолиза не являются "инородным телом" для организма и не обладают способностью к положительному хемотаксису для лейкоцитов. Кроме того, возможность использования этого "строительного материала" как переживающими после тяжелых фокально-некротичзских повреждений, так и регенерирующими ациноциташ пограничных зон, позволяет осуществить замещение тканевого дефекта /некроза ацшусов/ после резорбции аутоли-тического распада ацинусами жизнеспособных, зон без развития рубца.

О возмо'"с-:оот;1 замещения мелких очагов некроза тканей, после их полноценной резорбции, идентичной тканью органа без развития рубца в ней, указывал в своих исследованиях И.В.Давыдовский /1961/. Отсутствие рубца при заживлении острых эрозий желудка описывал также Л.И.Аруин / 1985/. Но такой тип регенерации тканей нельзя считать субституцией, поскольку она сопровождается не только .уменьшением массы органа, но и отсутствием нормального строения исходной ткани.

Дальнейшая репарация НЕ находилась в прямой зависимости как . от степени исходного повреждающего действия панкреатических ферментов, так и процессов репаративной внутриклеточной регенерации аци-нарной ткани в зависимости от действия лекарственных препаратов. Так, шгибирующий эффект цитостатиков на синтез панкреатических . ферментов, обусловленный вмешательством в ядерно-цитоплазматичес-клй и'энергетический внутриклеточный обмен, оказывал отрицательное влияние на процессы внутриклеточной регенерации и восстановление функциональной активности ацинарного эпителия. На 3-7 сут. после лечения ЭГП 5-фторурацилом, в краевых и центролобулярных отделах долек Ш имели место признаки дезорганизации ацинусов за счет появления крупных ацинарных симпластов и обширных полей трубчато-эпи-телиальных регенераторов. Эпителиоциты в трубчатых структурах характеризовались на только снижением их синтетической,активности,, но и претерпевали атрофические изменения. Ультраструктурные проявления ингибиции секреции, нарушения обменных процессов в ацинарном эпителии регенерирующих ацинусов связаны, очевидно, как с непосредственным, длительно сохраняющимся токсическим воздействием цитостатиков, так и с ухудшением тканевого метаболизма, обусловленного

снижением васкуляризации ацинарной и соединительной ткани междоль-кового и межащшарного эпителия, а так;се ее активным созреванием. Эти процессы сказываются на замедлении формирования полноценной -функциональной единицы ащшарной ткани - ацинуса, т.е. воссоединения примитивных ацинусов с выводными протоками. Репарация Ш после лечения ЭГП 5-фторурацилом характеризуется уменьшением массы ацшарной паренхимы органа, как за счет погибшей /зоны некроза/, так и атрофии регенерирующего эпителия с развитием при этом меж-Г.олькового склероза и хронического воспаления в пнтерстпцни.

После лечения больных с различными формами панкреонекроза эн-долимфатическиш п внутривенными инфузиями 5-фторурацила были обнаружены признаки отсутствия нагноения очагов некроза ащшарной и жировой ткани, быстрая смена воспалительного инфильтрата на макро-фагалькнц и отсутствие признаков повреждающего воздействия протео-литпческих ферментов на сосудистые стенки и Енутрисосудистую реологию. В тромбировадянх венах отмечались признают восстановления кровотока, как за счет организации тромбов, их канализации, так и лизиса. 1*акрофагальная инфильтрация вокруг очагов деструкции обеспечивала полноценную резорбцию некротизированных ткачей, предот- -вращая тем самым их нагноение и абсцедирование. О.цнако молодая сое-дшительная ткань ме;эдолькового штерстиция отличалась малочисленностью новообразованных кровеносных сосудов, что влияло на ее трофическую функцию и сроки созревания. Вызревание соединительной ткани вокруг крупных очагов деструкции опережало процессы резорбции и приводило к отграничению их соединительнотканной капсулой, т.е. происходила инкапсуляция очагов деструкции, /ложных кист/, что не приводило к полному восстановлению органа посла купирования его острой патологии.

Более благоприятные результаты репарации Ш, по сравнению с цитостатикапи, были получены после лечения ЗГП рибонуклеазоп. Так, через 1-3 сут. после лечения, процессы внутриклеточной репаратив-ной регенерации дистрофически измененного эпителия долек, протекали при восстановлении ядерно-цитоплазматического обмена панкреоци-тов, сопровождались гипертрофиеЛ ядрышек, увеличением полисом цитоплазмы п компенсаторной гипертрофией митохондрий. При этом внутриклеточные рзпаратиЕПые процессы протекали на фоне явного снижения секреторной активности ацинаркого эпителия. К 14-21 сут. наступало полное заживление очагов деструкции ацшарной и жировой ткани

без склеротических изменений в интерстищш ПИ и наступало восстановление нормальной функциональной активности ацинарной ткани жизнеспособной паренхимы органа.

В клинической практике, где часто имело место поздно начатое лечение рибонуклеазой, наступала гибель больных при диффузно-мел-коочаговом панкреонекрозе от панкреатического шока и полиорганной функциональной недостаточности. При этом морфологически в 1Ш как., в очагах некроза, так и переходных зонах сохранялись признаки сосудистых повреждений в виде капиллярных и венулярных тромбозов и фибриноидных некрозов их стенок. Лечение крупноочагового панкрео-некроза сопровождалось формированием на границе крупных зон деструкции демаркационного воспалительного фала и соединительнотканной капсулы. Замедленная эмиграция ПШЛ и макрофагов, а также от-, сутствие восстановления кровообращения в сосудах ыикро и макроцир-куляторного русла, не приводили к полноценной элиминации детрита, который подвергался расплавлению, что в свою очередь способствовало возникновению абсцессов при жировом панкреонекрозе и ложных кист при геморрагическом. Таким образом, рибонуклеаза, вызывая снижение секреторной активности 1Ш и ограничивая процессы деструкции, слабо влияет на восстановление реологических расстройств, замедляя тем самым очищение и последующее заживление очагов деструкции..

Несколько иные темпы и исходы репарации ШС были отмечены после лечения ЭГП нейропептидами /даларгин, тагефлар/. Через 3 сут.. после лечения в очагах бывших некрозов изолированные или сгруппированные в тяжи эпителиальные регенераты были разобщены сосудисто-соединительнотканными прослойками. Регенерирующие панкреоциты отличались интенсивной базофилией цитоплазмы, крупными, богатыми хроматином ядрами. Электронно-микроскопически в таких АК были снижены процессы синтеза белков на экспорт. Однако регулярно расположенные цистерны гранулярной эндоплазматической сети, множество рибосом и полисом в цитоплазме, гипертрофия митохондрий и гиперплазия их крист, указывали на интенсификацию в синтезе структурных цитоплазматических белков, обеспечивающего гиперплазию и внутриклеточную регенерацию органелл. Регенерирующие одиночные £К обладали способностью к адгезии друг с другом или с жизнеспособными ацинусаш. Не менее примечательно, что тяжи регенерирующих прото-ковых эпителиоцитов также воссоединялись с ацинарными регенератами, обеспечивая тем самым полноценную регенерацию аданусов, как функ-

щюнальной единицы. Процессы распознавания и избирательной адгезии клеток имеют место, как известно, при-эмбриональном развитии, в патологии они практически не изучены /А„Поликар, !,!.Бесси, 1970/.

Биологическое значение такой регенерации, по-видимому, невелико, поскольку большинство авднарных регенераторов подвергается атрофии. Убыль ацинарной ткани не возмещается, однако временная репарация паренхимы железы тормозит развитие заместительного склероза.

Таким образом, процессы репарации Ш после лечения ЭПТ даларгином и тагефларом сопровождались закквлгчгдрм ацинарной, жировой • и соединительной ткани без склероза органа с полным восстановлением функциональной активности в оставшейся ацинарной паренхиме.

Изучение лечебного патоморфоза жирового панкреонекроза,. характеризующегося прогрессирующим течением, крупномасштабной деструкцией с выраженным воспалением и абсцедированием некротизирован-ных тканей ПЖ, было проведено после лечения животных даларгином, обладающим широким диапазоном регулирующего влияния в условиях патологии.

На ранних сроках лечения /6 часов/ морфологические признаки изменений течения жирового панкреонекроза состояли -в следующем: уменьшались масштабы липолитических повреждений, суживались зоны дистрофических и фокально-некротических повреждений АК пограничных зон, сохранялись жизнеспособность межацинарных капилляров в мелких очагах некроза. При этом отмечалось полнокровие меж- и внутридоль-ковых вен, краевая адгезия ПМЯЛ и диапедез их в периваскулярные пространства. По сравнению с контролем была более выражена способность ПМЯЛ проникать вглубь некротизированных тканей и разобщать последние на мелкие фрагменты. Особенность реактивного воспаления состояла в том, что эмигрирующие вглубь некротизированных тканей нейтрофилы не погибали, а инфильтрированные ими ткани не подвергались расплавлению и абсцедированию. Если у келеченных животных длительно /3-7 сут./ сохранялись очаги "холодных" некрозов с широким воспалительным демаркационным валом, то после дечения даларгином узкий слой ПМЯЛ сохранялся только на границе с некротическим детритом, а на смену ему поступали макрофаги и подрастала хорошо васкуляризированяая молодая соединительная ткань, замещающая очаги деструкции.

После лечения КШ даларгином полное заживление очагов дест-

рукции Ш и замещение их незрелой соединительной тканью наступало, как правило, к 7-14 дню от начала лечения. Среди соединительной ткани встречались отдельные эпителиальные регенераты в виде трубчатых структур, которые постепенно подвергались атрофии и гибели. Трубчатые эпителиальные регенераты являются несовершенной попыткой -регенерации ацинарной ткани и как правило, обречены на гибель. Морфологическое изучение 1Ш в отдаленные сроки /1-2 месяца/ после лечения показало резкое уменьшение масштабов ацинарной паренхимы при сохранении ее правильного дольчатого строения на фоне заместительного липоматоза участков повреждений.

Полученные морфологические данные эволюции жирового панкрео-некроза после лечения животных даларгином показали возможность репарации крупномасштабных деструктивных поражений 1Ш без расплавления и абсцедирования некротизировакных участков последней. При этом в ПЖ развивается заместительный склероз, сменяющийся липоматозом.

Собственные данные о неполноценной репарации ПЖ с отсутствием способности ее восстанавливать исходную массу после лечения экспериментального жирового и геморрагического панкреонекроза нейропеп-тидами еще раз подтвердили известные в литературе сведения о сравнительно низкой степени регенерации ацинарной ткани как после ее резекции, так и после различных повреждений /А.Г.Бабаева, 1977; И.Г.Бачурина и др., 1978; Ю.ГоБойко, Н.Е.Филиппович, 1984; А.С.Ка-наян, 1984; Р. Pitzgerald et al. , 1968; J. Bubis et al. 1980/. В условиях острой патологии внутриклеточная репаративная регенерация является ведущей в процессе заживления очагов деструкции Ж.

Впервые полученные данные положительного эффекта лечения экспериментального геморрагического и жирового панкреонекроза новым отечественным препаратом даларгином /класс нейропептидов/, подтвержденные результатами морфологического и энзимологического исследований, послужили основанием для широкого внедрения его в клиническую практику.

Изучения Ш на секционном материале после лечения больных да-. ларгином показало, что не было случаев смерти от диффузно-мелкооча-гового панкреонекроза, а после лечения крупноочагового и субтоталь-ного-щнкреогекроза ни в одном из семи наблюдений не встречался распад зоны деструкции и образование ложных кист. Макроскопически

очаги геморрагического некроза в 1Ш приобретали суховатый, буроватый вид, как бы мумифицировались, а жирового некроза не подвергались нагноению и были четко отграничены от жизнеспособных тканей.

Гистологически очаги некроза были ограничены узкими прослой-нами соединительной ткани, хорошо васкуляризироваяной и густо ин-. фильтрированной макрофагами. Организация жировых некрозов происходила с участием ПШЛ, способствующих разобщению и протеолизу не-кротизированных тканей, а также макрофагов, осуществлявших резорбцию детрита, с постепенным замещением их растущей молодой соединительной тканыо. По мере полной организации жировых некрозов, соединительную ткань замещала строгая 1слетчатка. Так, под влиянием лечения даларгипом происходила полная регенерация жировой ткани после ее ферментного повреждения, где воспаление и грануляции являются как бы этапом процесса регенерации. На 7-10 сут. после ле-. чения субтотального геморрагического панкреонекроза в жизнеспособной ацинарной паренхиме отсутствовали не только некрозы ацинарной ткани, но и дискомплексация ацинусов, что указывало, как на заживление мелких очагов деструкции, так и на отсутствие прогрессирова-ния ферментного аутолиза. Б междольковых кровеносных сосудах, поврежденных на момент начала лечения, морфологически пмелп место признаки регенерации стенок артерий после их фибрнноидного некроза, а такжз лизис тромбов с восстановлением в них кровотока.

Если при окклюзирующих тромбах в системе ЩР была отмечена активная роль эндотелиоцитов сосудов,как еозмонных продуцентов активатора плазминогена в спонтанном тромболизисе, то в крупных сосудах было обращено внимание на значительную роль в этом процессе клеточных элементов крови. При этом в краевых отделах тромбов скапливались И'ЯЛ, моноциты, а фибрин Еблизплх подвергался раз-, рыхлению и отличался пошп:ением способности воспринимать красители при элективной его окраски. Эритроциты, по мере разрыхления фибрина, вымывались из состава тромба. При этом в отдельных венозных тромбах оставалась, лишь фибриновая сетка, лишенная форменных элементов крови.

Наряду с уже описанным в литературе /Н.К.Пермяков и др., 1982; Н.К.Пермяков, К.Е.Галанкина, 1987/ и не отличающимися от собственных данных признаками спонтанного тромболизиса, нами были обнаружены своеобразные морфологические признаки деградации фибрина в тромбах. Так в толще их или на периферии лизирующихся тромбов фор-

мировались глобулярные, гиалиноподобяые тельца, которые з отдельности или сливаясь в более крупные агрегаты отпочковывались от .. тромбов в просвет сосудов. Гистохимически они давали разной степени выраженности положительную реакцию на фибрин, а иногда проявляли метахромазию, подобно структурам сложного гиалина сосудистых стенок /Б.Б.Салтыков, 1981/.

После лечения больных с геморрагическим панкреонекрозом да-ларгином и купирования ферментной аутоагрессии в сохранившихся жизнеспособных участках 1Ы стало возможным наблюдать не только заживление паренхимных и стромальных повреждений, но и артериальных сосудов после их сегментарного-ферментного некроза. В отличие от, начальных изменений участки фибриноидного некроза артерий к 7-10 сут. были выстланы эндотелием, а под слой фибриноидных масс подрастали гладкомышечные клетки, формирующие внутреннюю эластическую мембрану, которая как бы вычленяла зону фибриноида. В таких случаях менялись как тинкториальные свойства фибриноида, так и его структура. При потере фибриноидом окраски на фибрин и появлению свойств метахромазии в нем формировались округлой формы глобулярные тельца, отпочковывающиеся в просвет сосудов. В литературе существует мнение, что фибриноид является структурой нестабильной, "стареющей", причем "молодой" фибриноид близок к фибрину, а "старый" - к гиалину / c.Gçiier , 1957/. По-видимому, на определенном этапе регенерации артерий, фибриноид становится инородным телом и претерпевает химические превращения, роднящие его с гиалином. Затем он секвестрируется в виде глобул в просвет сосудов, где не исключена возможность его дальнейшей деградации и элиминации.

Обнаружение в лнзирующихся тромбах гиалиново-подобных глобул и подобных же превращений фибриноида сосудистых стенок наводят на мысль о единстве, по своей сути, механизма деградации фибрина в обоих случаях.

Таким образом, даларгин в комплексном лечении больных с панкреонекрозом оказывал более положительный эффект по сравнению с рибонуклеазой и 5-фторурацилом. В частности, он предотвращал про-.грессирование ферментного некроза ащшарной, жировой ткани и сосу дистых стенок, реологических расстройств, а также нагноение и расплавление поврежденных тканей, положительно влиял на органный кровоток, обеспечивая тем самым благоприятные условия для репарации :

Следовательно, на основании морфолоигаеского изучения на экспериментальном и клиническом материале динамики развития геморрагического и жирового панкреонекроза с различной по масштабам деструкцией ПК можно однозначно заявить, что каждый из изучаемых лекарственных препаратов /рибонуклеаза, 5-фторурацил, даларгин, тагефлар/ по своему и в разной мере купировал.прогрессирование заболевания.

Клшшко-анатомический анализ секционных наблюдений /262/, где ОП и его типичные осложнения явились непосредственной причиной смерти, показал отсутствие достоверных различий как в характере осложнений, так и причин смерти в группе леченных препаратами патогенетически направленного действия /104 наблюдения/ и без них /178 наблюдений/. Аналогичные результаты приводит П.Пастров /1980/, показывая, что увеличение числа осложнений у больных после антиферментной терапии связано, с тем, что снимая эффект ферментной токсемии в ранние сроки заболевания, они не предупреждали осложнений позднего периода.

На материале 39444 аутопсий было выявлено 282 случая панкреонекроза /0,72%/ как основного заболевания. Из них на долю диффуз-но-мелкоочагового панкреонекроза (.ШОП) пришлось 38,01$, крупноочагового - 36,17$ и субтотального (СТП) - 35,82$. Геморрагический тип панкреонекроза встретился в 83, жировой - 133, смешанный в 66 наблюдениях. При субтотальном поражении ПК выявлено значительное преобладание геморрагического типа некроза.

Форма и тип панкреонекроза предопределяли в основном характер осложнений, причин смерти и сроки ее наступления. При анализе осложнений и причин смерти были выявлены 2 группы: в I группу вошли умершие е первые 7 сут. от начала заболевания /ранняя смерть/ и составили 41,49$, во 2-ю вошли умершие в более поздние сроки /поздняя смерть/ и составили 58,51$. В первую недалю заболевания в основном умирали от Дг.ГОП /54 из 79/ и от СТП /41 из 101/. Сроки наступления смерти зависели от комплекса осложнен:!*, ранних токсеми-чэских и поздних некротических.

Анализ причин смерти при панкреонекрозе показал, что среди умерших в ранние сроки заболевания, в 84,62$, основной причиной смерти явился папкреатогеннпй шок с его осложнениями. Морфологическим проявлением панкреатогенного' шока на нашем материале явились: ферментативный серозно-геморрагический перитонит, массивные "влаж-

ные" ателектазы и отек легких с геморрагии,ш, отек и набухание вещества головного мозга, а также дистрофические изменения паренхиматозных органов. При анализе причин смерти от панкреатогенного . шока выявлено, что в первые 3 сут. от начала заболевания, первич-.. ная ферментная интоксикация приводит к легочной и кардио-васкуляр-ной недостаточности, а на 3-7 сут., присоединяется эндогенная интоксикация, в результате резорбции некротических тканей и после токовых повреждений паренхиматозных органов, что в большей степени способствует прогрессировали!} печеночногпочечной недостаточности и нарушении функций головного мозга.

Для группы поздней смерти /165 наблюдений/ характерны разнообразные гнойно-некротические осложнения: местные, абдоминальные и торако-абдошшальные. К местным осложнениям относятся очаговые и субтотальные некрозы ГЕ и забрюшинной клетчатки /27,21%/, ложные кисты /7,88$/ и абсцессы различной локализации /37,57%/. Местные гнойно-некротические повреждения завершались формированием кист и абсцессов, последние способствовали развитию свищей полых органов желудочно-кишечного тракта. Распространение воспаления на стенки кровеносных сосудов приводило к аррозивным кровотечениям у 33 боль ных, а у 17 из них - к профузяыы, с клиникой геморрагического шока. Одним из редких осложнений панкреонекроза явился острый сахарный диабет, констатированный в 14 наблюдениях при крупномасштабно!, панкреонекрозо. Это осложнение встречалось, как правило, у лиц . молодого возраста в первые 12 дней от начала заболевания. Клинической особенностью острого сахарного диабета при панкреонекрозе явилась его абсолютная инсулинорезистентность. Из 14 случаев сахарного диабета диабетическая кома, явившаяся непосредственной причиной, смерти зарегистрирована лишь в 9 наблюдениях В поздние сроки заболевания /свыше 7 сут./ умерли 58,51$ больных с панкрео-некрозом. Среди умерших этой группы основными причинами смерти явились различные гнойные осложнения. Так, гнойная интоксикация, обусловленная локальными /ПК й забрюшинная клетчатка/ гнойными осложнениями в комбинации с малокровием, печеночно-почечной недостаточностью, легочно-сердечной недостаточностью, стала причиной смерти в 46,06$ /у 78 из 165/.

ВЫВОДЫ.

1. Панкреонекроз /острый панкреатит/ - патологический процесс, в основе которого лежит аутолиз ацинарной и жировой ткани подже-. лудочной железы /Ш/, характеризующийся фазностыо развития и прогрессирующим течением заболевания.

2. фаза острого отека 1Ш морфологически, как правило, проявляется диффузными дистрофическими и фокально-некротическими внутриклеточными изменениями ацинарннх клеток, парапедезом ферментов в интерстициальное пространство и всасыванием их в кровь и лимфу. Эти изменения могут носить обратимый характер или явиться фазой прогрессирующего массивного панкреонекроза.

3. Морфогенез геморрагического панкреонекроза складывается из первичного протеолиза ацинарной паренхима и последующего геморрагического пропитывания зон деструкции вследствие локальных гемо-реологических расстройств в системе микроциркуляции.

4. Морфогенез жирового панкреонекроза характеризуется коагу-ляционным некрозом ацинарной и жировой ткани ГШ под воздействием панкреатической липазы. Продукты незавершенного липолиза и протеолиза вызывают интенсивную лейкоцитарную реакцию с развитием асептического гнойного воспаления.

'5. Анализ морфологического изучения секционного и экспериментального материала, а также клинико-анатомических сопоставлений . позволил предложить .морфологическую классификацию форм панкреонекроза, основанную на масштабах поражения 1Ш: I/ диффузно-мелкооча-говый, 2/ крупноочаговнй, 3/ субтотальный, выделяя в каждой форме геморрагический, жировой и смешанный типы поражения железы. Ука- -занные формы панкреонекроза мы рассматриваем как формы-фазы единого процесса, клинические проявления которого обусловлены степенью и качеством ферментной аутоагрессии.

6. Лекарственный патоморфоз панкреонекроза под влиянием лечения рибонуклеазой, 5-фторурацилом и нейропептидами состоял: в снижении летальности животных /11% против 100$ без лечения/, в предотвращении прогрессирования ферментолиза вследствие ингибиции секреции, стабилизации плазматических мембран, исключающих парапедез и гкперферментемию, а также уменьшение масштабов деструкции, отсутствие колликвации, геморрагии, нагноения некротизированных тканей и восстановлении нарушенного кровообращения в сосудах микроциркуля-торного русла поджелудочной железы. —-

7. Лечение геморрагического ианкреонекроза ингибиторами про-теаз в эксперименте /контрикал/ и клинике /тразилол, гордокс, г.онт-рикал/ при их внутривенных инфузиях не сопровождалось ограничением масштабов деструкции поджелудочной железы и ликвидацией местных гемореологическлх расстройств, способствующих развитию гнойно-не- . кротических осложнений. Эндолимфатические инфузии контрнкала в эксперименте оказывали выраженный эффект ингибицип ферментов в интер-стиции, предупреждали развитие местных геиореологический нарушений, но не предотвращали прогрессировала ацинарной деструкции.

8. Лечение геморрагического экспериментального панкреонекро-за 5-фторурацилом сопровождалось резкой ингибицией секреторной активности соответственно и ферментного протеолнза тканей ГЕ, быстрым рассасыванием зон некроза с коллабированием железистой паренхимы без образования рубцов. При этом 5-фторурацил временно блокировал процессы внутриклеточной регенерации, приводя тем самым к прогрессирующей атрофии ацинарной ткани, развитию мевдолысового склероза и хронического воспаления в органе.

9. Лечение экспериментального панкреонекроза рибонуклеазой характеризовалось медленным купированием ферментного протеолиза ацинарной ткани и восстановлением гемореологическлх нарушений в ПЖ, что предупреждало геморрагическое пропитывание тканей и стимулировало рассасывание и репарацию очагов деструкции без заместительного склероза с полньм восстановлением гистоархитектоники сохранившейся жизнеспособной ацинарной паренхимы.

10.. Применение рибонуклеазы и цнтостатиков в клинш;е при ди$>-фузно-мелкоочаговом панкреонекрозе предотвращало прогрессирование фер?лентного некроза, гемореологических расстройств и воспаления, способствуя тем самым заживлению очагов деструкции с развитием меж-долькового склероза или липоматоза. При крупномасштабных поражениях ГШ происходило быстрое отграничение очагов деструкции соединительно-тканной капсулой, а замедленная резорбция некротизированных тканей не предовращала их от расплавления и формирования ложных кист и абсцессов.

II. Лечение жировогс т геморрагического панкреонекроза нейро-пептидами в эксперименте /даларгин, тагефлар/ и клишше /даларгин/ независимо от масштабов деструкции предупреждало прогрессировать аутолиза ацинарной и жировой ткани ГШ, возникновение гемореологических расстройств, способствовало восстановлению нарушенного в ис-

ходе заболевания кровообращения в системе микро- и макроциркуля-торного русла и регенерации стенок капилляров и артерий. Лечение вызывало полноценную резорбцию некротического детрита и приводило к репарации с полным восстановлением гистоархитектоники в оставшегося ацинарной.паренхиме Па.

12. Анализ секционных материалов -282 наблюдения/ показал, что ранними /до 7 сут./ осложнениями панкреонекроза является: ферментативный серозит /перитонит, плеврит, перикардит/, кровоизлияния, отек и ателектазы легких, локализованное и диссеминированное внут-рисосудистое свертывание, острые эрозии и язеы ЗЖТ, дистрофические изменения паренхиглатозных органов, а также набухание или отек вещества головного мозга. Основными проявлениями позднего /свыше 7 сут./ периода заболевания являются гнойные осложнения: гнопно-нек--ротическая секвестрация 1Ш и забрюшинной клетчатки, местные абсцессы различной локализации, ложные кисты П2, внутренние свищи полых органов 2КТ, аррозтные кровотечения, гнойный перитонит, плеврит, пневмония. Редким, но тяжелым осложнением панкреонекроза явлтется . острый сахарный диабет, зарегистрированный в качестве основной при-чипн смерти /гиперглнкемическая кома/ в 3,19$ секционного материала.

ПРАКТИЧЕСКИ РЕЖШЩЩЙИ.

1. Использование в лечении экспериментального панкреонекроза препаратов угнетающих сштез панкреатических ферментов /рибонуклеа-за, 5-фторурацил, даларгия, тагефлар/ во многом определило благоприятный исход заболевания. Зто дает основание для рекомендации их применения в комплексной тералш независшло от форм панкреонекроза для предупреждения прогрессирования ферментолиза,' ограничения зон деструкции и сохранения жизнеспособной ацинарной паренхимы ПК.

2. Острый отек 1Е возникает на фоне дистрофичсски-некробиоти-ческих изменений панкреоцптов, сопровождающихся выбросом в штерсти-ций панкреатически ферментов и внутрпжелезистой их активацией. Зта форма-фаза панкреонекроза, при которой лечение препаратами, угнетающими эпзосекреторную функцию Ш /рибонуклеаза, 5-фторурацил, да-ларпш, тагефлар/ наиболее эффективно предупреждает процессы фер-пентолиза экзокршной паренхимы.

3. В зоне массивного асептического панкреонекроза крупные сосудистые стволы, как правило, не подвергаются ферментолизу. Аррозив-ные кровотечения из крупных артерий и вен возникают в конце 2-3 не-

дели заболевания при сформированных абсцессах и-ложных кистах в

основном под влиянием протеаз гноя и микробной флоры. Абсцессы П2

и забрюшинной клетчатки требуют своевременной диагностики и оперативного дренирования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТШБ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Структурные основы, патогенез и вопросы классификации панкреатита //Тезисы У Всероссийского съезда хирургов. - Свердловск, 1978. - С. 73-76 /соавт. Н.К.Пермяков/.

2. Морфология экспериментального панкреонекроза при воздействии 5-фторурацила // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.

- 1981. - Д 10. - С. 488-501 /соавт.В.С.Помелов, Х.Т.Ншпанов/.

3. Экспериментальный панкреатит //-Б1ДЭ. - 1982. - Т. 18. - С. 239240.

4. Влияние эндолимфатического введения ингибиторов протеаз и мор-фофункциональная деятельность поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите //Фармакология и токсикология.

- 1982. - 5. - С. 83-8 /соавт.В.А.Пенин, В.В.Петроз, С.Г.Малявин/.

5. Влияние эндолимфаткческих инфузий 5-фторурацила на течение острого экспериментального панкреатита //Фармакология и токсикология. - 1983. - & 5. -С. 93-96. /соавт.В.А.Пенин, С.С.Г'езенцев, В.В.Потров/.

6. Патологическая анатомия и патогенез экспериментального панкреатита /Архив патологии. - 1984. - .'5 4. - С. 64-71 /соавт.А.С.Ка-наян, Н.К.Пермяков/.

7. Ульзраструктурные особенности повреждения микроциркуляторной системы при панкреонекрозе //В сб. Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы нарушения гемодинамики и регуляции микроциркуляции". - М. 1984. - С. 161-162 /соавт. И.К .Магомедов/.

8. Клинико-анатомический анализ осложнений и причин смерти при пан креонекрозе //Архив патологии. - 1985. - .'"> 2. - С. 65-70 /соавт М.К.Магомедов/.

9. Особенности морфологических изменений поджелудочной железы при экспериментальном панкреонекрозе под влиянием лечения даларгинс //В сб.Всесоюзной конференции "Нейропептэды и их роль е физиолс гни и патологии". - Томск. - 1985. - С. 104-105 /соавт.Н.К.Пэр-

. мяков, В.А.Пенни, С.И.Емельянов/.

10. Эффективность даларгина в комплексном лечении больных с различными форма!/® острого панкреатита //В сб. I Всесоюзной ' конференции "Нейропептпда и их роль в физиологии и патологии".

- Томск. - 1985. - С„ 104-10 /соавт. Н.К.Пермяков, В.А.Пенин, С.И.Емельянов/.

11. Патоморфоз экспериментального панкреонекроза после эндолимфа-тичеслого введения контрикала //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1985. - 'j II. - С. 322-626 /соавт.П.К.Магомедов, В.В.Петров, В.А.Пенин/.

12. Влияние аналога лейцин-энкефалпна - даларгина на течение экспериментального панкреонекроза.//В тр. 7 съезда фармакологов УСССР.

- 1985. - С. 65-G7 /соавт. А.К.Георгадзе, Н.К.Пермяков, В.А.Пенин/.

13. Патогенез, классификация и осложнения и теоретические основы патогенетической терапии панкреонекроза //В сб. "Диагностика и лечение осложненных форм острого холецистита и панкреатита".

- Москва. - 1985. - С. I07-II8 /совет. Е.К.Пермяков, М.К.Магомедов/.

14. Морфологические изменения миокарда при остром панкреонекрозе в условиях различных методов лечения //В сб. "Диагностика и лечение осложненных форм острого холецистита и панкреатита".

- Москва. - 1985. - С. II8-I27 /соавт. И.Е.Гал-'Чкина/.

15. Радиоизотопная диагностика осложненных форм острого панкреатита //В сб. "Диагностика и лечение осложненных форм острого холецистита и панкреатита". - Москва. - 1985. -.С. I0I-I07 /соавт. Т.И.Ильницкая, О.Г.Синякова, А.И.Ишмухаметов/.

16. Влияние эндогенных опиоидов даларгина на структуру и функцию экзокрпнной ткани поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите //Фармакология и токсикология. - 19Б5. - Жэ.

- С. 101—105 /соавт. А.К.Георгадзе, Н.К.Пермяков, В.А.Виноградов/.

17. Патоморфоз экспериментального панкреонекроза под влиянием некоторых препаратов //Биологический журнал Армении. - Ереван.

- 1985. - Т. 39. - ß 7. - С. 597-602 /соавт. А.С.Канаян, Н.С. Симоварян/.

18. Сравнительная оценка влияния контрикала, 5-фторурацила и нового отечественного препарата даларгина на течение экспериментального панкреонекроза //Фармакология и токсикология. 1986. -Кб,- С. 66-71 /соавт.А.К.Георгадзе, Н.К.Пермяков, В.А.Пе/

, вин/.

19. Даларгин в комплексном лечении острого панкреатита //В тр. 31 Всесоюзного съезда хирургов. - Ташкент. - 1986..с. 215-216. /соавт. Н.К.Пермяков, А.К.Георгадзе, В.АЛенин/-

20. Структурные проявления фармакодинамики антиферментов, цатоста-тиков и нейропептидов при лечении экспериментального панкреонекроза //В сб. ШСИ "Острый панкреатит". - Москва. - 1986. - С. 10-15 /соавт. Н.К.Пермяков/.

21. Патоморфоз экспериментального панкреонекроза, леченного однократным эндолимфатическим введением 5-фторурацила //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1986. - $ 4. - С.492-496 /соавт. М.К.Магомедов, С.С.1Лезенцев/.

22. дюр'шлог.гя поджелудочной железы при внутриаортальном введении 5-фторурацила //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1986. - И 5. - С. 619-622.

23. Влияние синтетического аналога энкефалина - тагефлара на морфо-. генез экспериментального панкреатита //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1987. - С. 599-602 /соавт.А.С.Кана-ян. Н.К.Пермяков, Н.А.Габриелян, Л.О.Васканян/.

24. Морфофункциональные изменения поджелудочной железы под влиянием даларгина в норме и при экспериментальном панкреатите //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1988. - й 4.

- С. 445-447 /соавт. А.Н.Курзанов, В.А.Виноградов, В.А.Алейяик/.

25. Влияние синтетического аналога -энкефалина на жизнеспособные отделы поджелудочной железы при экспериментальном панкреатите. //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1988. - . В 4. - С. 447-451 /соавт. Н.К.Пермяков, А.С.Канаян, Н.А.Габриелян/.