Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенез расстройств системной гемодинамики, регионарного кровотока и микроциркуляции при гестозе. Патогенетическое обоснование принципов их медикаментозной коррекции

На правах рукописи

ГЛУХОВА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ПАТОГЕНЕЗ РАССТРОЙСТВ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, РЕГИОНАРНОГО КРОВОТОКА И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ГЕСТОЗЕ. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

14 00 16 - патологическая физиология 14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Чеснокова Нина Павловна; доктор медицинских наук, профессор Салов Игорь Аркадьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белов Лев Георгиевич; доктор медицинских наук, профессор Ярошенко Интрига Федоровна; доктор медицинских наук, профессор Михайлов Александр Викторович.

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский университет

Защита состоится 2005 года в часов на заседании диссертационного

совета Д 208.094 03 при ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»: 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Бабиченко Н.Е.

Список принятых сокращений

АЛТ-аланин-аминотрансфераза АСТ-аспартат-аминотрансфераза

АПТ6- активированное парциальное тромбопластиновое время

ВРП- время рекальцификации плазмы

ГПЛ- гидроперекиси липидов

ЗВУР- задержка внутриутробного развития

ИАЭ - индекс агрегации эритроцитов

ИДЭ - индекс деформируемости эритроцитов

КСО ЛЖ- конечно-систолический объем левого желудочка

КДО ЛЖ- конечно-диастолический объем левого желудочка

КСО ЛП- конечно-систолический объем левого предсердия

КТГ- кардиотокография

ЛДФ- лазерная догшлеровская флоуметрия

ЛДГ- лактатдегидрогеназа

МДА - малоновый диальдегид

МО- минутный объем

МСМ- молекулы средней массы

ОПСС- общее периферическое сопротивление сосудов

ПИ- пульсационный индекс

ПРЭ- перекисная резистентность эритроцитов

СИ- сердечный индекс

СДО- систоло-диастолическое отношение

СОД- супероксиддисмутаза

ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы

УО- ударный объем

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка ЭХО КГ - эхокардиография N0 - оксид азота

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гестоз является одной из основных причин материнской смертности и во многом определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности, а также инвалидизации новорожденных (Серов ВН., Ильенко ЛН, Дзокаева ЮМ, 2003, Сидорова И С, Макаров И. О, 2003) Перинатальная смертность при гестозе составляет 18-30%, заболеваемость - 64,0-78,0% (Стрижаков А Н, Давыдов А И, Белоцерковская Л Д ,2000, Пестрикова Т Ю, Юрасова Е А, Нестеренко Т Г и др, 2001)

Актуальность изучения проблем этиологии, патогенеза и разработки эффективных принципов терапии гестоза обусловлена также тяжелыми последствиями патологии не только в период беременности и родов, но и в отдаленный период наблюдения У большинства женщин, перенесших это осложнение беременности, формируются хроническая патология почек, гипертоническая болезнь, эндокринные нарушения (Кулаков В И., Мурашко Л Е, 1998)

До настоящего времени отсутствуют систематизированные представления о механизмах индукции отечного, протеинурического, гипертензивного синдромов, преэклампсии и эклампсии, в связи с этим не определены закономерности последовательной трансформации этих форм патологии и соответственно отсутствует патогенетическое обоснование новых принципов оценки прогрессирования гестоза В последние годы отмечается тенденция к преобладанию моносимптомных форм гестоза и форм со стертой клинической симптоматикой, что приводит к недооценке тяжести течения патологии, недостаточному объему лечебных мероприятий и развитию осложнений (Стрижаков А Е, Мусаев 3 М, 1998, Грибань А Н, Грибань Г С, 2003, Соколова Л В, 2003, Сидорова И С, Макаров И 0,2003)

Общепринятые методы комплексной терапии гестоза, которая носит зачастую симптоматический характер, далеко не всегда характеризуются высокой эффективностью (Серов В Н, Ильенко Л К, Дзокаева Ю М, 2003, Пицхелаури Е Г, 2003, Серов В Н, Пасман Н М, Бурухина А.Н. и др, 2003)

Вышеизложенное убедительно свидетельствует о недостаточной информативности современных методов диагностики и прогнозирования исхода заболевания, а также о необходимости дальнейшего совершенствования патогенетически обоснованных принципов комплексной терапии гестоза.

Как известно, ведущим синдромом гестоза, определяющим в значительной мере тяжесть и исход патологии, является гипертензивный, что указывает на необходимость углубления

существующих представлений о характере и механизмах нарушения центральной гемодинамики, регионарного кровотока и микроциркуляции при гестозе на системном, органном и молекулярно-клеточном уровнях. В то же время целесообразно уточнение представлений об инициирующих механизмах нарушения нейрогенного и базального компонентов сосудистого тонуса при этой форме патологии, а также о факторах последующего потенцирования расстройств системной гемодинамики и регионарного кровотока за счет неспецифических метаболических сдвигов. Последнее позволит разработать новые принципы прогнозирования течения гестоза, сформулировать патогенетически обоснованные принципы фармакологической коррекции функциональных и метаболических сдвигов при различных формах гестоза, адаптированные к характеру и тяжести течения патологии.

Цель работы - патогенетически обосновать и дополнить существующие принципы диагностики, прогнозирования, комплексной терапии гестоза на основе изучения характера и механизмов нарушений системной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, коагуляционного потенциала, реологических свойств крови и их взаимосвязи с системными метаболическими сдвигами при различных формах гестоза.

Задачи исследования

1. Изучить характер и механизмы нарушения регионарного кровотока у беременных с гестозом различной степени тяжести, в частности, почечного и церебрального кровотока, а также кровотока в системе мать-плацента-плод, выявить информативные функциональные критерии ранней диагностики гестоза и его прогрессирующего течения.

2. Установить патогенетическую взаимосвязь расстройств центральной и внутрисердечной гемодинамики с нарушениями регионарного кровотока при различных формах гестоза для разработки новых принципов терапии, адаптированной к характеру гемодинамических сдвигов при прогрессирующих формах патологии.

3. Исследовать особенности и механизмы нарушений гуморальной регуляции базального кровотока в периферических тканях у беременных с гестозом различной степени тяжести.

4. Изучить роль изменений коагуляционного потенциала крови и ее реологических свойств в патогенезе нарушений микроциркуляции и регионарного кровотока у беременных с гестозом различной степени тяжести, установить наиболее чувствительные диагностические критерии изменения активности прокоагулянтного и антикоагулянтного звеньев системы гемостаза, фибринолитической системы крови, изменения ее вязкостных свойств.

5. Изучить характер и механизмы системных метаболических расстройств у беременных с гестозом различной степени тяжести, установить их патогенетическую взаимосвязь с нарушениями регионарного сосудистого тонуса, коагуляционного гемостаза и реологических свойств крови.

6. Детализировать современные представления о механизмах развития гилертензивного синдрома при гестозе различной степени тяжести, в частности, значение эндотелиальной дисфункции и сдвигов метаболизма оксида азота, изменения активности ренин-ангиотензиновой системы, баланса минералокортикоидов и глюкокортикоидов в патогенезе расстройств базального и нейрогенного сосудистого тонуса у беременных с гестозом.

7. Разработать объективные высокоинформативные критерии прогнозирования течения гестоза на основании оценки состояния центральной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, реологических свойств крови и вторичных неспецифических метаболических расстройств.

8. Разработать патогенетически обоснованные принципы медикаментозной коррекции метаболических и функциональных расстройств с использованием препаратов со свойствами антиоксидантов, антигипоксантов, мембранопротекторов, блокаторов кальциевых каналов, адреномодуляторов, адаптированные к клиническому течению гестоза, особенностям нарушений центральной и периферической гемодинамики, характеру метаболических сдвигов и нарушений гормонального баланса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Закономерными особенностями развития различных форм гестоза являются выраженные нарушения центральной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции и реологии крови, формирующиеся на фоне метаболических расстройств, свойственных синдрому системного воспалительного ответа.

2. В динамике прогрессирующей патологии отмечена смена эукинетического типа гемодинамики гипокинетическим. При легком течении гестоза преобладающим типом гемодинамики является эукинетический, при среднетяжелом течении гестоза возрастает частота гипокинетического типа кровообращения. У большинства беременных с тяжелым течением гестоза был выявлен гипокинетический тип гемодинамики.

3. Анализ основных показателей внутрисердечной гемодинамики свидетельствует о нарушении диастолической функции левого желудочка лишь у беременных с тяжелым течением гестоза, что проявляется развитием релаксационного и «псевдонормального» типов трансмитрального кровотока.

4. Использование метода допплерометрии позволило выявить на фоне сохранности кровотока в сосудах мозга при легком и среднетяжелом течении гестоза раннее возникновение нарушений почечного кровотока уже при легком течении патологии. Последнее инициирует развитие гиперальдостеронизма, повышение батального сосудистого тонуса. При тяжелом течении гестоза к ишемии почек присоединяется и ограничение кровотока во внутренней и общей сонной артериях, обуславливающее нарушение центрогенных влияний на деятельность различных органов и систем, усугубление сдвигов нейрогенного сосудистого тонуса, прогрессирование гипертензивного синдрома.

5. При изучении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока методом допплерометрии выявлены повышение показателей периферического сосудистого сопротивления в указанном регионе, нарушение кровотока в маточных и спиральных артериях, артериях пуповины, коррелирующие с тяжестью гестоза и свидетельствующие о возникновении ишемии и циркуляторной гипоксии в плаценте, хронической гипоксии и синдрома задержки внутриутробного развития плода.

6. Изучение функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла периферических тканей у беременных с гестозом методом лазерной допплеровской флоуметрии свидетельствует об отсутствии спазма сосудов при легком течении гестоза, в то время как при среднетяжелом течении гестоза имеют место значительные изменения функционального состояния сосудов изучаемой зоны микроциркуляции, развитие ишемии и циркуляторной гипоксии.

7. Ведущими патогенетическими факторами развития гипертензивного синдрома при гестозе являются формирование эндотелиальной дисфункции и дефицит освобождения эндотелиального релаксирующего фактора (N0), активация ренин-ангиотензиновой системы и гиперпродукция минералокортикоидов.

8. Важными патогенетическими факторами нарушения гемодинамики и микроциркуляции, развития циркуляторной гипоксии являются сдвиги коагуляционного потенциала и реологических свойств крови, характеризующиеся последовательной сменой гиперкоагуляции гипокоагуляционными сдвигами, прогрессирующей активацией фибринолитической системы, нарушением деформируемости эритроцитов, вязкостных свойств крови. В патогенезе нарушений коагуляционного гемостаза, реологических свойств крови и микроциркуляции при гестозе важная роль принадлежит недостаточности антиоксидантной системы крови, активации перекисного окисления липидов, обеспечивающей дестабилизацию биологических мембран, активацию классического и альтернативных путей гемостаза, нарушение коагуляционного потенциала крови.

9. В качестве объективных диагностических критериев оценки тяжести гестоза и прогнозирования его прогрессирующего течения наряду с общепринятыми методами обследования могут быть использованы дополнительные критерии: тип центральной и внутрисердечной гемодинамики, выраженность нарушений регионарного кровотока, коагуляционного потенциала и реологических свойств крови. Чувствительным объективным критерием оценки тяжести течения гестоза и прогнозирования его развития являются показатели активности антиоксидантной системы, интенсивности липопероксидации, интегративные показатели состояния биологических мембран, уровень ренина в плазме крови и содержание метаболитов оксида азота в моче.

10. Анализ результатов собственных исследований на основе данных литературы позволил обнаружить закономерную динамику причинно-следственных отношений в патогенезе гестоза и соответственно сформулировать принципы патогенетически обоснованной терапии с учетом ряда интегративных показателей функционального состояния сердечно* сосудистой системы, коагуляционного потенциала и реологических свойств крови, метаболических сдвигов при гестозе различной степени тяжести.

Научная новизна

Впервые выявлены характер и патогенетическая взаимосвязь системных метаболических расстройств, центральной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, коагуляционного потенциала и реологических свойств крови, систематизированные в виде схемы причинно-следственных связей в патогенезе гестоза.

Установлено, что развитие прогрессирующих форм гестоза сопровождается изменениями системной гемодинамики в виде смены эукинетического типа гемодинамики при легком течении гестоза гипокинетическим при среднетяжелом и тяжелом его течении, что находит отражение в снижении объемных показателей центральной гемодинамики (УИ и СИ) с одновременным повышением общего периферического сопротивления сосудов.

Изменения диастолической функции левого желудочка в виде формирования релаксационного типа нарушения диастолической функции левого желудочка и в ряде случаев возникновения «псевдонормального» трансмитрального кровотока обнаружены лишь при тяжелом течении гестоза.

Выявлены характер и последовательность нарушений почечного, маточно-плацентарного и церебрального кровотока с помощью допплерометрии, а также изменений базального кровотока в периферических тканях с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии при гестозе различной степени тяжести.

Впервые установлено, что в механизмах развития гипертензивного синдрома при гестозе различной степени тяжести важная роль отводится комплексу последовательно развертывающихся патогенетических факторов:

* развитию системного эндотелиоза иммунокомплексной природы, эндотелиальной дисфункции и дефициту освобождения N0 - важного фактора вазорелаксации;

* ишемии почек, обуславливающей активацию ренин-ангиотензиновой системы, повышение базального сосудистого тонуса и увеличение нагрузки сопротивлением на миокард. Последнее приводит к смене эукинетического типа гемодинамики гипокинетическим на фоне прогрессирующего нарастания общего периферического сопротивления сосудов. При тяжелом течении гестоза возникает децентрализация кровотока, о чем свидетельствует ограничение кровотока в общей сонной и внутренней сонной артериях, влекущее за собой усугубление сдвигов нейрогенного сосудистого тонуса и прогрессирование гипертензии.

Доказано, что в формировании недостаточности маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, развитии циркуляторной гипоксии матери и плода существенное значение имеют фазные нарушения коагуляционного гемостаза, изменение реологических свойств и клеточного состава периферической крови.

Впервые установлено, что в патогенезе нарушений коагуляционного гемостаза и реологических свойств крови при гестозе важная роль отводится активации процессов липопероксидации, абсолютной или относительной недостаточности антиоксидантной системы крови, дестабилизации эритроцитарных мембран, нарушению деформируемости эритроцитов.

Практическая значимость

Уточнение существующих представлений о патогенезе расстройств системной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, коагуляционного потенциала и реологических свойств крови при гестозе различной степени тяжести позволило рекомендовать для внедрения в практическую медицину алгоритм диагностики и прогнозирования прогрессирующего течения гестоза.

Предложены патогенетически обоснованные принципы комплексной терапии гестоза, адаптированные к тяжести течения патологии, особенностям метаболических и функциональных расстройств, характеру нарушений системной гемодинамики, регионарного кровотока и микроциркуляции при гестозе.

Доказано, что использование в комплексной терапии гестоза глюкокортикоидов, антиоксидантов, антигипоксантов, мембранопротекторов повышает эффективность

лечения, что проявляется уменьшением частоты досрочного родоразрешения, связанного с нарастанием проявлений гестоза, уменьшением частоты абдоминального родоразрешения, снижением перинатальной заболеваемости и смертности при гестозе.

Апробация работы и внедрение в практику ее результатов

Материалы работы доложены или представлены на Пироговской межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2001); конференции «Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения» (Иваново, 2001); Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию основания кафедры общей гигиены и экологии СГМУ (Саратов, 2002); Международном конгрессе «Практикующий врач» (Дагомыс, 2002); 16-м и 17-м Международных конгрессах по тромбозам (Португалия, 2000; Болонья, Италия, 2002); К Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); VI Международной конференции «Биоантиоксидант» (Москва, 2002); V Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Египет, апрель 2002); конференции, посвященной 90-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ (Саратов, 2003); Всероссийском семинаре «Гестоз: современные аспекты патогенеза, диагностики, профилактики и лечения» (Москва, 2003); III Всероссийской конференции с международным участием «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской конференции «Механизмы типовых патологических процессов» (Санкт-Петербург, 2003); IV, V и VI Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2002, 2003, 2004); 36-м ежегодном конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии гестоза (Москва,2004).

Работа доложена и обсуждена на совместных заседаниях кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета и кафедры патологической физиологии Саратовского государственного медицинского университета в 2002-2004 гг.

Методы прогнозирования клинического течения гестоза по оценке состояния системной гемодинамики, регионарного кровотока, процессов микроциркуляции, гемореологии, характеру системных метаболических сдвигов, а также принципы патогенетической терапии гестоза с включением антиоксидантов, антигипоксантов,

мембранопротекторов, адреномодуляторов апробированы в ММУ «1-я городская клиническая больница» г. Саратова.

Результаты исследований используются в процессе обучения студентов на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета. Для практических врачей издано учебно-методическое пособие <(Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования и комплексной терапии гестоза» (2004).

Публикации

Основные результаты работы изложены в 65 публикациях, в том числе учебно-методических пособиях «Гестоз: этиологические факторы, факторы риска. Патогенез системных метаболических и функциональных расстройств» (2004); «Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования и комплексной терапии гестоза» (2004) и в одной из глав монографии «Патофизиологические и клинические аспекты актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2003).

Объем и структура диссертации

Работа выполнена на 324 страницах и состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 370 наименований, из которых 188 отечественных и 182 иностранных автора. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 49 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика обследованного контингента беременных и использованных методов исследования

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 625 беременных с гестозом различной степени тяжести, находившихся на стационарном лечении в областном родильном доме и родильном отделении ММУ «1-я городская клиническая больница» с 1998 по 2004 гг. Все обследованные беременные с гестозом были распределены на 3 группы в соответствии с классификацией гестоза, рекомендованной МЗ РФ в 1999 г. К 1-й группе были отнесены 347 беременных с легким течением гестоза. Во 2-ю группу, включившую в себя 182 человека, вошли беременные со среднетяжелым течением гестоза. 3-я группа беременных с тяжелым течением гестоза включала в себя 96 человек, причем у 24 из них имелись проявления преэклампсии и у 2 - эклампсии.

Группу сравнения составили 80 женщин с неосложненным течением беременности в аналогичные сроки гестации. Распределение женщин по возрасту в группах беременных с гестозом и группах сравнения было сопоставимым.

В работе дана объективная оценка эпидемиологической ситуации относительно частоты встречаемости гестоза в Саратовском регионе, характера и тяжести клинических проявлений гестоза с использованием общепринятых методов клинического и лабораторного обследования. Для оценки выраженности синдрома системного воспалительного ответа при гестозе изучены белковый спектр крови, уровень общего холестерина и холестерина а-липопротеидов крови, молекул средней массы в

крови. Для установления роли интенсификации процессов липопероксидации и дестабилизации биологических мембран в патогенезе гестоза изучены содержание в крови промежуточных продуктов ПОЛ, а также состояние ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы крови у беременных с гестозом различной степени тяжести, проведено определение перекисной резистентности эритроцитов и активности АЛТ, ACT, ЛДГ в сыворотке крови как интегративных показателей состояния биологических мембран.

Оценка состояния системной гемодинамики проводилась методом допплерэхокардиографии с использованием аппарата «Apogee» у беременных с гестозом различной степени тяжести с определением ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ), конечно-систолического и конечно-диастолического объемов левого желудочка, конечно-систолического объема левого предсердия, а также общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). С целью изучения мозгового, почечного, маточно-плацентарного и плодового кровотока проведено комплексное допплерометрическое обследование пациенток с гестозом различной степени тяжести с помощью аппарата «Aloka-2000 Multi-view».

Одной из главных задач работы явилось исследование микроциркуляции у больных с гестозом различной степени тяжести методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата BLF 21 фирмы «Transonic»,USA. Для детализации характера и механизмов нарушений базального кровотока в тканях нами был использован комплекс функциональных проб, провоцирующих изменения микроциркуляции и ее регуляторных механизмов (проба с нифедипином, дыхательная проба, постишемическая проба).

У беременных с гестозом различной степени тяжести изучены состояние коагуляционного гемостаза и фибринолиза общепринятыми методами исследования, а также реологические свойства крови согласно рекомендациям Международного комитета по стандартизации в гематологии.

Для оценки состояния плода проведены динамическое допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока, ультразвуковая фетометрия и кардиотокография в тех же трех группах беременных с гестозом различной степени тяжести.

В целях выявления динамической взаимосвязи инициирующих и последующих механизмов развития гестоза был изучен уровень циркулирующих иммунных комплексов у беременных с гестозом различной степени тяжести общепринятым методом (Гриневич В.В., Алферов А.Н., 1981), а также проведено патоморфологическое исследование плаценты и ряда внутренних органов у погибших от эклампсии женщин.

Для определения значимости нарушений гормональной и гуморальной регуляции в патогенезе гипертензивного синдрома при гестозе были изучены содержание в крови альдостерона, активность ренина и кортизола, уровень экскреции метаболитов оксида азота с мочой у беременных с гестозом различной степени тяжести. Активность ренина и содержание альдостерона в плазме крови определяли радиоиммунным методом с помощью стандартных коммерческих наборов фирмы "Cis Вю"(Франция). Содержание кортизола в крови определялось радиоиммунным методом с помощью стандартных коммерческих наборов фирмы «Immunotex» (Чехия). Измерение радиоактивности проб проводили на гамма-счетчике "Wizard-1470" (США). Состояние метаболизма оксида азота оценивалось по уровню нитратов и нитритов в моче (Moshage H., Кок В., Huizenga R., Jansen P., 1995).

Результаты исследований были подвергнуты статистическому анализу с помощью программ Statistics 99 (Версия 5,5 A, «Statsoft, Inc», г. Москва, 1999); «Microsoft Excel, 97 SR-1» (Microsoft, 1997). Проведен расчет коэффициентов линейной корреляции (Реброва О.Ю., 2003).

Результаты исследований и их обсуждение

Как показали результаты наблюдений, клинические проявления гестоза при легком его течении развивались при сроке 35-36 недель беременности и позже, длительность гестоза не превышала 1-2 недель. Состояние пациенток расценивалось как удовлетворительное, отмечалась транзиторная гипертензия, но АД повышалось не более чем на 30% от исходного уровня. Изменений глазного дна не обнаружено. Имели место патологическая прибавка массы тела беременных или умеренные отеки. Суточная потеря белка составляла не более 0,1-0,5 г. Отмечалось снижение диуреза на 15-20%, преобладала никтурия. Основные показатели периферической крови (содержание гемоглобина, число эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) характеризовались нормальными величинами.

Оценка состояния плода методом кардиотокографии по шкале Фишера у беременных с легким течением гестоза составляла 7,6±0,5 балла, что свидетельствовало о начальных признаках гипоксии плода, синдром задержки развития плода выявлен у 4,9% беременных данной группы.

При изучении метаболического статуса у беременных с легким течением гестоза не выявлено изменений уровня общего белка, холестерина, билирубина, мочевины и креатинина в крови по сравнению с показателями группы контроля. В то же время отмечалась диспротеинемия в виде снижения уровня альбуминов (р<0,05), повышения уровня ai-глобулинов крови (р<0,05). Не было обнаружено изменений интегративных показателей состояния стабильности биологических мембран - активность АЛТ, ACT, ЛДГ не отличалась от соответствующих показателей в группе сравнения. Легкое течение гестоза не сопровождалось развитием эндогенной интоксикации, о чем свидетельствовало отсутствие изменений уровня молекул средней массы в плазме крови по сравнению с таковым показателем при физиологическом течении беременности.

Таким образом, уже при легком течении гестоза при отсутствии выраженных нарушений азотовыделительной функции почек, на фоне незначительной протеинурии возникали проявления системных метаболических расстройств в виде диспротеинемии, гипоальбуминемии, которые, как оказалось, в комплексе с данными традиционного акушерского обследования являются довольно ранними объективными диагностическими критериями развития гестоза.

При изучении состояния центральной гемодинамики в группе пациенток с легким течением гестоза было отмечено преобладание эукинетического типа гемодинамики (у 40% пациенток), как и при неосложненном течении беременности (рис.1).

|0эукииетический тип ■ гиперкинетический тип □ гипокинетический тип

Рис.7. Соотношение типов гемодинамики у беременных с легким течением гестоза.

He было выявлено нарушений диастолической функции сердца - наполнение левого желудочка осуществлялось в основном в фазе быстрого наполнения.

В ходе дальнейших исследований было проведено допплерометрическое изучение почечного, мозгового, маточно-плацентарного и плодового кровотока с использованием аппарата «Aloka-2000 Multi-view». Как оказалось, у беременных с легким течением гестоза выявлено повышение СДО в сосудах паренхимы почек при отсутствии изменений сосудистой резистентности в артериях центральной зоны почек и в почечной артерии (табл.1). В то же время обнаружено снижение диастолического компонента кровотока и соответственно повышение СДО в маточных артериях, а также артериях пуповины по сравнению с показателями группы женщин с физиологическим течением беременности, что является признаком нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод (табл.1).

При гистологическом исследовании плацент у беременных с легким течением гестоза было отмечено увеличение размеров стволовых, якорных и концевых ворсин за счет отека их стромы, при этом форма ворсин становилась фестончатой. Сосуды микроциркуляторного русла были сдавлены вплоть до полного запустевания как за счет отека стромы ворсин, так и за счет отека стенок сосудов. В некоторых случаях на фоне отека в строме ворсин возникали мелкие кровоизлияния. Межворсинчатое пространство было сужено.

Установлено, что ведущую роль в регуляции сосудистого тонуса, коагуляционного потенциала крови и соответственно состояния микроциркуляции играет эндотелий сосудов, продуцирующий, с одной стороны, вазоконстрикторные и прокоагулянтные факторы, в частности эндотелии, тромбоксан, фактор Виллебранда, фибронектин и др., а с другой стороны, такие вазодилатирующие и дезагрегирующие соединения, как простациклин и оксид азота. Вышеизложенное определило целесообразность изучения состояния продукции оксида азота по косвенному показателю экскреции его метаболитов с мочой.

Как оказалось, в группе беременных с легким течением гестоза содержание метаболитов N0 в моче достоверно снижалось по сравнению с таковыми показателями нормы (табл.2).

В дальнейших наблюдениях была предпринята попытка установить взаимосвязь эндотелиальной дисфункции, сдвигов гемореологии и коагуляционного гемостаза, а также их значение в нарушении процессов микроциркуляции.

Показатели периферической сосудистой резистентаости у беременных с легким течением гестоза

ч. Группы наблюдения Изучаемые параметры Группа сравнения Беременные с легким течением гестоза

п М±т п М±ш Р

СДО в почечных артериях 15 2,24±0,14 18 2,4±0,20 р>0,05

СДО в артериях центральной зоны почек 15 2,26±0,14 18 2,36±0,17 р>0,05

СДО в артериях паренхимы почек 15 2,28±0,13 18 2,70±0,15 р<0,02

ПИ в общей сонной артерии 15 2,7 ±0,13 18 3,0±0,25 р>0,05

ПИ в наружной сонной артерии 15 1,85± 0,09 18 1,87±0,12 р>0,05

ПИ во внутренней сонной артерии 15 1,0±0,05 18 1,16±0,12 р>0,05

СДО в маточных артериях 15 1,7±0,13 18 2,1± 0,11 р<0,05

СДО в спиральных артериях 15 1,45± 0,07 18 1,7±0,14 рХ>,05

СДО в артериях пуповины 15 2,2 ±0,15 18 2,б2±0,12 р<0,05

Примечание

СДО-систоло-диастолическое отношение; ПИ - пульсационный индекс;

р - рассчитано по отношению к показателям группы женщин с неосложненным течением беременности

Показатели активности системы ренин-ангиотензин-минералокортикоиды и экскреции метаболитов оксида азота с мочой

у беременных с гестозом различной степени тяжести

ч Группы N. наблюдения Изу чаемыйХ. показатель N. Группа сравнения Легкое течение гестоза Среднетяжелое течение гестоза Тяжелое течение гестоза

п М±ш п М±ш Р п М±т Р п М+т Р

Всего, чел. Подгруппы, Подгруппы, % Всего, пел. Подгруппы, чел. Подгруппы, % Всего, чел. Подгруппы, ПРТТ Подгруппы, %

Уровень метаболитов N0 в моче (мкмоль/сут) 40 64 ±3,3 54 48,2 ± 3,2 р<0,02 50 35,4± 1,9 р<0,001 Р1<0,02 46 13,1±2,9 р<0,001 Р1<0,001 Р2<0,001

Содержание альдостерона в крови (кг/мл) 50 172±20 106 56 50 52,8 47,2 560 ± 36 140± 22 р<0,001 р>0,05 104 54 50 51,9 48,1 716± 28 154 ± 19 р< 0,001 р >0,05 96 52 44 54,1 45,9 956 ± 70 146± 15 р< 0,001 р >0,05

Активность ренина в крови (нг/мл*час) 50 1,5 ±0,2 54 4,9±0,45 р<0,001 50 9,4 ±0,4 р< 0,001 Р1<0,001 46 12,6± 1,1 р< 0,001 Р1<0,001 Р2<0,05

Примечание, р — рассчитано по отношению к показателю женщин с неосложненным течением беременности; p1 - рассчитано по отношению к показателю беременных с легким течением гестоза; Р2 — рассчитано по отношению к показателю беременных со среднетяжелым течением гестоза.

В группе беременных с легким течением гестоза не было обнаружено выраженных изменений коагуляционного потенциала крови, а также изучаемых количественных и качественных характеристик тромбоцитов, эритроцитов, общего содержания лейкоцитов, изученных с использованием гематологического анализатора Sysmex ^1000.

Исследование реологических свойств крови у пациенток с легким течением гестоза позволило выявить снижение индекса деформируемости эритроцитов по сравнению с соответствующим показателем группы сравнения (р<0,001), т.е. появление «жестких» эритроцитов, препятствующих свободной микроциркуляции, оксигенации и трофике тканей.

Как известно, процессы деформируемости эритроцитов в значительной мере определяются морфофункциональным состоянием липидного бислоя их мембран. В связи с этим для детализации механизмов нарушения деформируемости эритроцитов в группе женщин с легким течением гестоза нами проведено изучение состояния процессов липопероксидации, а также активности антиоксидантной системы крови. Как оказалось, у беременных с легким течением гестоза возрастал уровень гидроперекисей липидов (р<0,01), снижалась активность СОД (р<0,05) в эритроцитах. Одновременно отмечено снижение уровня сульфгидрильных групп сыворотки крови (р<0,05), перекисной резистентности эритроцитов (р<0,001) по сравнению с аналогичными показателями в группе сравнения. Выявленные нами закономерная активация липопероксидации и недостаточность антиоксидантной системы крови при легком течении гестоза свидетельствуют о том, что свободнорадикальное окисление и свойственная ему дестабилизация биологических мембран опережают расстройства коагуляционного гемостаза у беременных с легким течением гестоза и являются, по-видимому, одним из инициирующих факторов нарушения гемокоагуляции при более тяжелом течении гестоза. Это положение может быть аргументировано наличием отрицательной корреляционной связи средней силы (г=-0,51, р<0,05) между содержанием МДА в эритроцитах и величиной АПТВ при легком течении гестоза.

Таким образом, клинико-лабораторное обследование позволило выявить у беременных с легким течением гестоза раннее селективное формирование нарушений регионарного кровотока в почках и сосудах маточно-плацентарного комплекса, а также дезорганизацию сосудистой стенки микроциркуляторного русла плаценты, связанную, по-видимому, со значительным повышением уровня иммунных комплексов в крови беременных данной группы. Одновременно отмечены избыточная продукция ренина и минералокортикоидов, повышение базального компонента сосудистого тонуса, развитие эндотелиальной дисфункции и дефицит образования эндотелием вазодилатирующих субстанций. При

использовании метода корреляционного анализа в группе беременных с легким течением гестоза была выявлена положительная корреляция средней силы между активностью ренина в крови и величиной систоло-диастолического отношения в артериях паренхимы почек (г=0,74; р<0,05), что позволяет сделать заключение об инициирующей роли активации юкстагломерулярного аппарата почек и гиперпродукции ренина в патогенезе нарушений регионарного кровотока при гестозе.

Уже при начальных проявлениях гестоза обнаруживаются такие метаболические сдвиги, как диспротеинемия, активация процессов липопероксидации и недостаточность антиоксидантной системы крови. Следует отметить, что легкое течение гестоза не сопровождается развитием нарушений церебрального кровотока, системной и внутрисердечной гемодинамики, при этом не возникает серьезных нарушений кровотока в периферических тканях, отсутствуют признаки аутоинтоксикации.

Для выяснения последующей динамики причинно-следственных отношений в патогенезе системных метаболических и функциональных расстройств, развитии гипертензивного и отечно-протеинурического синдромов, аутоинтоксикации при прогрессирующем развитии гестоза проведено комплексное обследование беременных со среднетяжелым течением гестоза, аналогичное вышеописанному.

Для гестоза средней степени тяжести характерно начало в 30-34 недели беременности, длительность его течения - 3-4 недели. Согласно данным суточного мониторинга АД, гипертензия носила постоянный характер, артериальное давление повышалось на 35-40% от исходного. Как правило, имела место ангиопатия сетчатки. У всех беременных данной группы отмечалось снижение концентрационной и выделительной функций почек; суточная потеря белка с мочой составляла от 0,5г до 3,0г; диурез снижался на 20-30%. Оценка кардиотокограммы по шкале Фишера в среднем составила 6,5±0,6 балла, что характерно для компенсированной хронической гипоксии плода, у 18,6% беременных данной группы отмечалась задержка внутриутробного развития плода.

Системные метаболические сдвиги у беременных со среднетяжелым течением гестоза характеризовались развитием гипо- и диспротеинемии, гиперхолестеринемии и снижением уровня в крови холестерина о-липопротеидов (р<0,01) - антиатерогенных фракций сыворотки крови. Одновременно отмечена активация процессов липопероксидации, на что указывали возрастание уровня ГПЛ в эритроцитах (р<0,001), снижение содержания сульфгидрильных групп (р<0,001) и витамина Е (р<0,001) в сыворотке крови, активности супероксиддисмутазы эритроцитов (р<0,001) по сравнению с аналогичными показателями беременных с легким течением гестоза. О дестабилизации биологических мембран и развитии синдрома цитолиза свидетельствовало повышение

активности АЛТ (р<0,001), ACT (p<0,001), ЛДГ (р<0,01) в сыворотке крови. Выраженная активация процессов липопероксидации у беременных этой группы сочеталась с повышением уровня в крови молекул средней массы (р<0,05), что указывало на развитие аутоинтоксикации.

При изучении состояния центральной гемодинамики гиперкинетический тип был выявлен у 9,4% пациенток, эукинетический - у 43,8%, гипокинетический тип гемодинамики - у 46,8% беременных (рис. 2).

¡эукинетический тип ■ гиперкинетический тип □ гипокинетический тип

Рис.2. Соотношение типов гемодинамики у беременных со среднетяжелым течением гестоза.

Таким образом, обращает на себя внимание тот факт, что при нарастании тяжести клинических проявлений гестоза значительно реже выявлялся гиперкинетический тип гемодинамики, возрастала частота гипокинетического типа кровообращения по сравнению с таковыми сдвигами в группе беременных с легким течением гестоза.

У беременных со среднетяжелым течением гестоза нарушения почечного кровотока имели место как в артериях паренхимы почек, так и в артериях центральной зоны почек и в почечной артерии, т. е. были более выраженными, чем у пациенток с легким течением патологии (табл.3). Об изменениях маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока свидетельствовало повышение систоло-диастолического отношения в маточных, спиральных артериях, артериях пуповины по сравнению с показателями группы сравнения (табл.3). Выявление положительной корреляционной связи средней силы между величиной ОПСС и СДО в маточных артериях (г=0,68; р<0,05) свидетельствовало об инициирующей роли нарушений регионарного кровотока в патогенезе развития системных нарушений гемодинамики. Указанные изменения кровотока в маточно-плацентарном комплексе могут быть одной из причин нарушения

оксигенации и трофики плода при гестозе. Действительно, у 18,6% беременных с гестозом средней степени тяжести сформировался синдром задержки развития плода, в то время как при легком течении гестоза этот синдром выявлялся у 4,9% беременных.

У беременных со среднетяжелым течением гестоза, как и при легком его течении, нами не выявлено изменений церебрального кровотока и внутрисердечной гемодинамики (табл.3). В то же время при проведении функциональных проб, провоцирующих изменения микроциркуляции и ее регуляторных механизмов, были обнаружены нарушения функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла. Так, при проведении дыхательной пробы отмечено уменьшение уровня базального кровотока в 2-3 раза (в норме снижение не более 50%), что свидетельствует о выраженной активации симпатоадреналовой системы у беременных указанной группы. Увеличение кровотока во время проведения постишемической пробы составляло в среднем 500% (в норме не более 300%), что наблюдается при наличии предшествующего спазма приносящих микрососудов. При проведении пробы с нифедипином было выявлено увеличение базального кровотока в 1,5-2 раза, что подтверждало наличие исходного спазма артериол.

Таким образом, при среднетяжелом течении гестоза были выявлены значительные изменения функционального состояния сосудов зоны микроциркуляции в периферических тканях, сочетающиеся с прогрессирующим нарастанием уровня ЦИК в крови. При расчете коэффициента корреляции между величиной ОПСС и пульсационного индекса (ПИ) во внутренней сонной артерии сильных связей и связей средней силы выявлено не было. Таким образом, при среднетяжелом течении гестоза сохранялось адекватное кровоснабжение структур ЦНС.

В патогенезе гипертензивного синдрома при гестозе средней степени тяжести важная роль отводится активации ренин-ангиотензиновой системы, что подтверждается повышением уровня ренина в крови по сравнению с аналогичным показателем у женщин с легким течением патологии (табл.2). Одновременно отмечено нарастание уровня альдостерона в крови у 51,9% обследованных женщин со среднетяжелым течением гестоза; у остальных наблюдаемых пациенток содержание альдостерона существенно не отличалось от показателей группы контроля (табл.2).

При изучении уровня кортизола в крови беременных со среднетяжелым течением гестоза были отмечены следующие изменения: у 53,8% женщин - умеренное снижение уровня кортизола (р<0,05), у 46,2% беременных - резкое падение уровня кортизола (р<0,001) по сравнению с аналогичным показателем у беременных предыдущих групп.

Показатели периферической сосудистой резистентности у беременных со среднетяжелым и тяжелым течением гестоза

\ Группы ^унаблюдения ИзучаемыеЧ. параметры Беременные со среднетяжелым течением гестоза Беременные с тяжелым течением гестоза

п М±т Р п М±т Р

СДО в почечных артериях 25 2,68±0,14 р<0,05 р1>0,05 17 2,90±0,15 р<0,05 р1<0,05 р2>0,05

СДО в артериях центральной зоны почек 25 2,66±0,10 р<0,05 р1>0,05 17 2,82±0,20 р <0,05 р1>0,05 р2>0,05

СДО в артериях паренхимы почек 25 2,87±0,20 р <0,02 р1>0,05 17 3,0 ±0,22 р <0,02 р1>0,05 р2>0,05

ПИ в общей сонной артерии 25 3,2± 0,3 р>0,05 р1>0,05 17 3,52± 0,24 р<0,01 р1>0,05 р2>0,05

ПИ в наружной сонной артерии 25 1,94± 0,13 р>0,05 р1>0,05 17 2,02±0,20 р>0,05 р1>0,05 р2>0,05

ПИ во внутренней сонной артерии 25 1Д8± 0,14 р >0,05 р1>0,05 17 1,52±0,14 р<0,01 р!>0,05 р2>0,05

СДО в маточной артерии 25 2,54± 0,22 р<0,01 р1>0,05 17 2,7± 0,3 р<0,01 р1>0,05 р2>0,05

СДО в спиральных артериях 25 1,8=1-0,13 р<0,01 р1>0,05 17 1,96± 0,16 р <0,01 р1>0,05 р2>0,05

СДО в артериях пуповины 25 3,0*0,14 р <0,02 р1<0,05 17 3,36±0,25 р<0,01 р1<0,05 р2>0,05

Примечание. СДО - систоло-диастолическое отношение; ПИ - пульсационный индекс. р - рассчитано по отношению к показателям женщин с неосложненным течением беременности; р\ - рассчитано по отношению к показателям беременных с легким течением гестоза; рг - рассчитано по отношению к показателям беременных со среднетяжелым течением гестоза.

Следует отметить, что низкое содержание глюкокортикоидов наблюдалось у пациенток с длительным течением гестоза (более 3-4 недель); нередко у них формировался синдром задержки внутриутробного развития плода. Последнее свидетельствует, по-видимому, об истощении функциональной активности сетчатой зоны коры надпочечников и недостаточности механизмов адаптации, обеспечиваемых глюкокортикоидами.

На прогрессирование эндотелиальной дисфункции у беременных со среднетяжелым течением гестоза указывало дальнейшее снижение экскреции метаболитов N0 с мочой (табл.2). Системные и регионарные расстройства гемодинамики, нарушения гормонального баланса сочетались с активацией коагуляционного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза. Об этом свидетельствовали уменьшение времени рекальцификации плазмы (р<0,02), АПТВ (р<0,02), повышение толерантности плазмы к гепарину (р<0,02), активация фибринолитической системы крови, развитие тромбоцитопении (р<0,05), сочетавшейся с выраженным анизоцитозом тромбоцитов, нарастанием уровня мегалотромбоцитов в крови.

Изучение реологических свойств крови позволило выявить снижение индекса деформируемости эритроцитов (р<0,001), а также вязкости крови при всех скоростях сдвига -низких, средних, высоких по сравнению с показателями пациенток с легким течением гестоза. Снижение степени деформируемости эритроцитов закономерно сочеталось со снижением степени агрегации эритроцитов (р<0,05). Одной из причин снижения деформируемости эритроцитов у беременных указанной группы является обнаруженная нами в сравнительных наблюдениях активация процессов липопероксидации - типового процесса дезинтеграции клеточных мембран.

Комплексные клинико-лабораторные исследования, проведенные в группе беременных с тяжелым течением гестоза, позволили выявить прогрессирующие сдвиги в развитии метаболических расстройств, нарушений регионарного кровотока, системной и внутрисердечной гемодинамики, процессов микроциркуляции, а также более выраженные нарушения гормонального баланса по сравнению с таковыми у беременных с легким и среднетяжелым течением гестоза.

Для тяжелого течения гестоза характерны раннее начало и длительное течение; клиническая симптоматика носила гетерогенный характер, отражающий системную полиорганную патологию. У 24 беременных данной группы была диагностирована преэклампсия, у 2 - эклампсия. Был выражен отечный синдром вплоть до развития анасарки, отмечались олигурия, нарушение концентрационной и выделительной функций почек, в моче определялись гиалиновые и зернистые цилиндры; протеинурия достигала 3-5 г в сутки и более. По данным суточного мониторинга, артериальное давление

достигало критических цифр - 170 и ПО мм.рт.ст. и выше. Отмечались ангиопатия сетчатки, в ряде случаев - отек соска зрительного нерва.

Состояние фетоплацентарной системы отражало степень тяжести и длительность течения патологического процесса. В 44,5% случаев выявлялся синдром задержки внутриутробного развития плода. Оценка КТГ по шкале Фишера составляла в среднем 5,6±0,5 балла, что характеризовало наличие выраженной хронической гипоксии плода.

Касаясь системных метаболических сдвигов у беременных с тяжелым течением гестоза, следует отметить наличие у них выраженных гипопротеинемии (р<0,001) и диспротеинемии. Одновременно выявлены дальнейшее снижение уровня холестерина а-липопротеидов (р<0,02) и нарастание общего холестерина сыворотки крови (р<0,02) по сравнению с таковыми показателями у беременных с легким и среднетяжелым течением гестоза.

У беременных с тяжелым течением гестоза наблюдались выраженная активация процессов липопероксидации и недостаточность антиоксидантной системы крови, что подтверждалось возрастанием уровня МДА (р<0,001) и ГПЛ (р<0,001) в эритроцитах на фоне снижения содержания сульфгидрильных групп (р<0,001) и витамина Е в сыворотке крови (р<0,001), активности СОД (р<0,001) и каталазы эритроцитов (р<0,001) по сравнению с показателями предыдущих групп наблюдения. Одновременно отмечены дальнейшее уменьшение перекисной резистентности эритроцитов (р<0,001), повышение активности ACT (p<0,001), AJ1T (р<0,001), ЛДГ (р<0,001), наиболее выраженные у беременных указанной группы.

Усугубление системных метаболических расстройств при тяжелом течении гестоза коррелировало с функциональными нарушениями системной гемодинамики, регионарного кровотока и микроциркуляции. Выявлено прогрессирующее снижение объемных показателей центральной гемодинамики (МО и УО) с одновременным повышением значений общего периферического сопротивления сосудов. Последнее явилось одним из патогенетических факторов формирования гипокинетического типа гемодинамики у 70% беременных данной группы (рис.3).

У беременных с тяжелым течением гестоза впервые обнаруживаются изменения внутрисердечной гемодинамики в виде двух типов нарушений диастолической функции левого желудочка. У 60% беременных этой группы отмечен классический (релаксационный) вариант нарушения диастолической функции левого желудочка, который характеризуется преобладанием наполнения левого желудочка в систолу

Ш эукинетический тип ■ гиперкинетический тип □ гипокинетический тип

Рис 3 Соотношение типов гемодинамики у беременных с тяжелым течением гестоза

предсердий, снижением скорости и величины раннего диастолического наполнения ЛЖ (р<0,01), увеличением КДО ЛЖ (р<0,05) И КСЮЛЖ(р<0,02), КСО ЛП(р<0,01)

У 40% беременных с тяжелым течением гестоза отмечалось развитие более грубых нарушений диастолической функции левого желудочка в виде «псевдонормального» трансмитрального кровотока Основное наполнение левою желудочка у беременных данной подгруппы происходило в фазе раннего диастолического наполнения при резком ограничении функции левого предсердия как дополнительного насоса У этой категории пациенток отмечены увеличение размеров левого предсердия (р<0,01) по сравнению с таковыми у беременных группы сравнения, а также статистически значимое увеличение КСО ЛЖ (р<0,01) и КДО ЛЖ (р<0,05)

Таким образом, повышение ОПСС у беременных с тяжелым течением гестоза и связанное с этим возрастание постнагрузки на сердце приводят к нарушению внутрисердечной гемодинамики, развитию релаксационного и «псевдонормального» типов нарушения диастолической функции левого желудочка, что, в свою очередь, усугубляет развитие циркуляторной гипоксии матери и плода. Основанием для подобного заключения явилось наличие сильной отрицательной корреляционной связи между величинами ОПСС и сердечного индекса (г=-0,80, р<0,05)

При тяжелом течении гестоза значительно усиливается тяжесть нарушений регионарного кровотока почечного, маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и церебрального При изучении кровотока в бассейне почечной артерии отмечено значительное повышение СДО на всех уровнях в сосудах паренхимы и центральной зоны почек, а также в почечной артерии (табл 3) Впервые при тяжелом течении гестоза выявлены нарушения церебрального кровотока, на что указывало повышение

пульсационного индекса во внутренней сонной артерии и общей сонной артерии (табл. 3), а также нарушение венозного оттока из полости черепа, повышение внутричерепного давления, появление ретроградного кровотока по надблоковым артериям. Следует отметить, что у беременных с тяжелым течением гестоза изменения мозгового кровотока появляются уже при сформировавшихся нарушениях почечного и маточно-плацентарного кровообращения, таким образом, они свидетельствуют о более тяжелом клиническом течении патологии.

Результаты проведенных нами исследований позволили не только установить определенную последовательность нарушений центральной и внутрисердечной гемодинамики, регионарного кровотока у беременных с гестозом, но и сделать заключение о том, что инициирующие механизмы развития гипертензивного синдрома связаны с активацией клеток юкстагломерулярного аппарата, ренин-ангиотензиновой системы, повышением базального сосудистого тонуса. В то же время нарушение церебрального кровотока и соответственно изменение центрогенных влияний на сосудистый тонус, обусловленные возможной ишемией структур мозга, способствуют нарастанию гипертензии лишь при тяжелом течении гестоза, являясь ведущим патогенетическим фактором прогрессирования гипертензии и развития эклампсии. Данный факт подтверждается наличием положительной корреляционной связи средней силы между величиной пульсационного индекса во внутренней сонной артерии и ОПСС (г=0,62^<0,05).

По данным патоморфологических исследований, нарушение регионарного кровотока сочеталось при тяжелом течении гестоза с выраженными структурными изменениями сосудов и паренхимы почек. В развитии этих нарушений, по всей вероятности, важная роль должна быть отведена воздействию высоких концентраций ЦИК, выявленных нами в крови беременных с тяжелым течением гестоза.

Гемодинамика в системе мать-плацента-плод у беременных с тяжелым течением гестоза характеризовалась повышением систоло-диастолического отношения в маточных, спиральных артериях и в артериях пуповины по сравнению с показателями пациенток группы сравнения (табл 3), что обусловило формирование синдрома задержки развития плода у 44,5% беременных указанной группы.

Касаясь состояния гормональных и гуморальных механизмов регуляции сосудистого тонуса, следует отметить дальнейшую активацию ренин-ангиотензиновой системы, прогрессирующее нарушение метаболизма оксида азота при тяжелом течении гестоза. Проведенное изучение уровня кортизола позволило выявить умеренное снижение уровня кортизола в крови у 51,8% женщин указанной группы. В то же время у 48,2% пациенток

имело место выраженное снижение содержания кортизола по сравнению с показателями беременных предыдущих групп (р<0,001). Низкое содержание глюкокортикоидов зафиксировано у беременных с длительным течением гестоза (более 3-4 недель), нередко у них имел место синдром задержки внутриутробного развития плода. Последнее свидетельствует об истощении функциональной активности сетчатой зоны коры надпочечников и недостаточности механизмов адаптации при тяжелом течении гестоза, обеспечиваемых глюкокортикоидами.

Одним из проявлений расстройств коагуляционного потенциала крови, развивающихся при гестозе, являются изменения плазменного звена системы гемостаза у беременных с тяжелым течением гестоза. Так, у данного контингента беременных возникает выраженная недостаточность прокоагулянтного звена системы гемостаза, обусловленная формирующимся дефицитом ряда плазменных факторов свертывания крови. На это указывают значительное удлинение времени свертывания цельной крови (р<0,001), времени рекальцификации плазмы (р<0,001), АПТВ (р<0,001), уменьшение показателя коагуляционной активности на 10-й минуте (р<0,01) по сравнению с показателями предыдущих групп наблюдения. При тяжелом течении гестоза отмечены снижение толерантности плазмы к гепарину (р<0,001), уменьшение времени фибринолиза (р<0,001) по сравнению с таковыми показателями в группе сравнения, что свидетельствует об активации антикоагулянтных механизмов и фибринолитической системы крови.

Изучение реологических свойств крови у беременных с тяжелым течением гестоза позволило обнаружить снижение вязкости крови при всех скоростях сдвига - низких, средних, высоких по сравнению с аналогичными показателями у беременных с легким течением гестоза, дальнейшее уменьшение деформируемости эритроцитов (р<0,001).

Таким образом, при тяжелом течении гестоза прогрессирует спазм сосудов во всех изучаемых структурах-почках, головном мозге, маточно-плацентарном комплексе. Значительные нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока, выявленные при тяжелом течении гестоза, сопровождаются прогрессированием хронической гипоксии плода и развитием синдрома задержки развития плода у 44,5% беременных данной группы. Повышение ОПСС и соответственно возрастание постнагрузки на сердце при тяжелом течении гестоза приводят к нарастанию частоты гипокинетического типа центральной гемодинамики, нарушению внутрисердечной гемодинамики, развитию релаксационного и «псевдонормального» типов нарушения диастолической функции левого желудочка, что, в свою очередь, усугубляет развитие циркуляторной гипоксии матери и плода.

Значительные нарушения почечного кровотока сопровождаются активацией ренин-ангиотензиновой системы, выраженной в наибольшей степени у беременных с тяжелым течением гестоза. У части беременных указанной группы развивается вторичный гиперальдостеронизм. Несомненная роль в патогенезе гипертензивного синдрома при гестозе должна быть отведена эндотелиальной дисфункции, прежде всего сосудов плаценты, почек, а затем и периферических тканей, что проявляется дефицитом продукции и экскреции метаболитов важнейшего вазодилататора и дезагреганта - оксида азота. В то же время отмечены смена гиперкоагуляции гипокоагуляционньми сдвигами, дальнейшее ухудшение реологических свойств крови.

Вышеуказанные расстройства гемодинамики, коагуляционного гемостаза и реологических свойств крови при тяжелом течении гестоза неизменно сочетаются с метаболическими сдвигами, свойственными синдрому системного воспалительного ответа, характеризующегося активацией процессов липопероксидации, диспротеинемией, эндотоксинемией.

Сравнительная оценка характера и механизмов развития расстройств гемодинамики, гемореологии, гемокоагуляции и системных метаболических сдвигов при прогрессирующих формах гестоза позволили патогенетически обосновать принципы комплексной терапии указанной патологии, адаптированные к характеру метаболических и функциональных расстройств при легком, среднетяжелом и тяжелом течении гестоза.

Как указывалось выше, при легком течении гестоза не обнаружено нарушений системной и внутрисердечной гемодинамики, церебрального кровотока. В то же время отмечено повышение резистентности в сосудах почек и маточно-плацентарного комплекса. Уже при начальных проявлениях гестоза обнаруживаются такие метаболические сдвиги, как диспротеинемия, активация процессов липопероксидации и недостаточность антиоксидантной системы крови, выявляется нарушение процессов деформируемости эритроцитов

В связи с вышеизложенным считаем целесообразным акцентировать внимание на следующих направлениях терапии гестоза при его легком течении: -нормализации функции ЦНС, создании лечебно-охранительного режима; -использовании препаратов спазмолитического действия, периферических вазодилататоров;

-применении антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрилъных и метальных групп;

-назначении гипосенсибилизирующей терапии; -использовании липотропных факторов и гепатопротекторов;

-витаминотерапии, включающей в себя витамины Р, С, Е, В12, фолиевую кислоту.

У беременных со среднетяжелых течением гестоза, как указывалось выше, отмечены прогрессирование гипертензии и ишемии почек, плаценты, плода, нарастание частоты гипокинетического типа гемодинамики по сравнению с группой пациенток с легким течением гестоза, расстройства коагуляционного потенциала и реологических свойств крови, нарушение процессов микроциркуляции в периферических тканях, усугубление системных метаболических расстройств и эндогенной интоксикации. В то же время среднетяжелое течение гестоза, как и легкая форма патологии, не сопровождается нарушениями внутрисердечной гемодинамики и церебрального кровотока.

У беременных со среднетяжелым течением гестоза использованы следующие принципы патогенетически обоснованной терапии:

-нормализация функции ЦНС, создание лечебно-охранительного режима; -гипотензивная терапия с учетом выявленного у беременной типа гемодинамики. При гиперкинетическом типе гемодинамики целесообразно использование сульфата магния и блокаторов, при эукинетическом и гипокинетическом типах гемодинамики в комплексе с магнезиальной терапией показано назначение симпатолитиков центрального действия (допегит) и антагонистов кальция (нифедипин);

-десенсибилизирующая терапия, включающая в себя назначение глюкокортикоидов при выявлении их дефицита в крови;

-инфузионно-трансфузионная терапия с целью нормализации коллоидно-осмотического давления крови, макро- и микрогемодинамики, ликвидации проявлений

аутоинтоксикации;

-использование липотропных факторов и гепатопротекторов (липостабил, эссенциале, гептрал, хофитол);

-применение энтеросорбентов (энтеросгель, полифепан);

-стабилизация биологических мембран, повышение антиоксидантной активности крови, что препятствует развитию расстройств коагуляционного потенциала и реологических свойств крови, с использованием антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных и метальных групп;

-витаминотерапия с использованием витаминов фолиевой кислоты.

Комплексное обследование пациенток с тяжелым течением гестоза в соответствии с приведенными выше данными позволило выявить прогрессирование гипертензии, усугубление нарушений кровотока в почках и маточно-плацентарном комплексе, нарушение церебрального кровотока, преобладание гипокинетического типа гемодинамики, нарушение внутрисердечной гемодинамики- развитие релаксационного и

«псевдонормального» типов нарушения диастолической функции левого желудочка, а также системные метаболические сдвига в виде активации процессов липопероксидации, диспротеинемии, эндотоксинемии.

В связи с вышеизложенным при тяжелом течении гестоза показаны:

- быстрое и бережное родоразрешение;

- создание лечебно-охранительного режима путем назначения атарактиков, средств нейролептического действия, наркотических аналгетиков;

- дифференцированное назначение гипотензивной терапии с использованием сульфата магния, адреномодуляторов, блокаторов кальциевых каналов, которое должно быть основано на характере выявленного у беременной типа центральной гемодинамики, Следует отметить, что при выявлении у беременной гипокинетического типа кровообращения проводимая гипотензивная терапия малоэффективна, беременные нуждаются в досрочном родоразрешении,

-инфузионно-трансфузионная терапия с целью нормализации коллоидно-осмотического и онкотического давления крови, макро- и микрогемодинамики, ликвидации проявлений аутоинтоксикации;

-включение плазмафереза в комплексную терапию в целях дезинтоксикации и элиминации циркулирующих иммунных комплексов,

-регуляция коагуляционного потенциала и реологических свойств крови в соответствии с выявленными изменениями коагуляционного гемостаза, фибринолиза и гемореологии; -использование антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных и метильных групп, а также липотропных факторов и гепатопротекторов (липостабил, эссенциале, гептрал, хофитол);

-включение глюкокортикоидов в комплексную терапию при выявлении низкого их содержания в крови;

- назначение антагонистов кальция (верапамил в дозе 20-40 мг/сут) и Р-адреноблокаторов - анаприлина в дозе 2 мг/кг в сутки, а также селективного Р-блокатора бисопролола в суточной дозе 1,25мг при выявлении нарушений диастолической функции сердца в виде развития релаксационного и «псевдонормального» типов нарушения диастолической функции левого желудочка.

Оценка эффективности предложенной нами комплексной терапии гестоза проведена в двух группах беременных с гестозом средней степени тяжести: а) основной, где наряду с традиционной терапией апробированы дополнительные методы лечения (70 человек), и б) группе сравнения (80 человек), пациенткам которой проводилась общепринятая терапия гестоза Основная группа и группа сравнения были идентичны по своим

характеристикам - среднему возрасту беременных, характеру экстрагенитальной патологии, особенностям акушерского анамнеза, а также выраженности клинических проявлений гестоза. Беременные обеих групп получали терапию, направленную на создание лечебно-охранительного режима, гипотензивную терапию с использованием сульфата магния, периферических вазодилататоров, а также инфузионную терапию с целью коррекции гиповолемии, коллоидно-осмотического и онкотического давления крови, маточно-плацентарного кровообращения. Комплексная терапия пациенток основной группы была дополнена назначением дексаметазона в дозе 4 мг в день внутримышечно; длительность лечения составляла от 7-8 до 12-14 дней. Одновременно беременные основной группы получали препараты со свойствами антиоксидантов, антигипоксантов - актовегин в дозе 200 мг в сутки с 200 мл 5%-ного раствора глюкозы в течение 5-7 дней; витамин Е в дозе 600 мг/сутки; глутаминовую кислоту в дозе 1,5 г/сутки; эссенциале - 4-6 капсул в сутки; хофитол - 6 капсул в сутки. В основной группе проводилась также энтеросорбция с использованием энтеросгеля. Гипотензивная терапия у беременных основной группы проводилась с учетом выявленного типа гемодинамики: при гиперкинетическом типе гемодинамики использовали сульфат магния в дозе 5-12,5 г сухого вещества в сутки в сочетании с блокатором адренорецепторов эгилоком, при эу-и гипокинетическом типах гемодинамики на фоне магнезиальной терапии применяли симпатолитики центрального действия (допегит) и антагонисты кальция (нифедипин).

Об эффективности рекомендуемых и апробированных нами принципов терапии гестоза судили по следующим показателям: исходу беременности для матери и плода в основной группе и группе сравнения, а также динамике систолического и диастолического артериального давления, выраженности протеинурии и отеков, по показателям состояния центральной гемодинамики, регионарного кровотока, гемореологии и гемостаза.

В группе беременных, получавших лечение по разработанной нами методике (основная группа), беременность закончилась своевременными родами у 85,7% женщин; в группе женщин, получавших традиционную терапию (группа сравнения) - у 68,7% женщин. Роды через естественные родовые пути произошли в основной группе у 75,7%, в группе сравнения - у 65% пациенток. Операция кесарево сечение произведена в основной группе у 24,3% пациенток по следующим показаниям: в связи с нарастанием тяжести гестоза на фоне проводимой терапии - у 8,6% женщин, в связи с нарастанием проявлений внутриутробной гипоксии плода - у 7,1%, в связи с нарушениями сократительной деятельности матки - у 4,3%, в связи с другими показаниями к операции - у 4,3%

пациенток.

В группе сравнения операция кесарево сечение произведена у 35% пациенток по следующим показаниям: в связи с нарастанием тяжести гестоза на фоне проводимой терапии - у 17,5% женщин, в связи с усугублением проявлений внутриутробной гипоксии плода - у 7,5%, нарушениями сократительной деятельности матки - у 5% пациенток, другими показаниями - у 5% женщин. Значительные различия в частоте развития тяжелых форм гестоза в основной группе и группе сравнения отразились в частоте родоразрешения путем операции кесарева сечения, предпринятого в связи с гестозом. В основной группе частота родоразрешения путем операции кесарево сечение в связи с нарастанием тяжести клинических проявлений гестоза составила 8,6%, в группе сравнения -17,5%.

Масса плода в среднем в основной группе составила 3140+240 г, в группе сравнения -2930+ 230 г. У 10% новорожденных основной группы имела место задержка внутриутробного развития, в группе сравнения синдром задержки развитая плода отмечен у 15% новорожденных. Оценка по шкале Апгар у новорожденных основной группы на 1-й и 5-й минутах - 7,6+0,3 и 8,2+0,2 балла; оценка по шкале Апгар у новорожденных группы сравнения - соответственно 6,7+0,2 и 7,4+0,2 балла на 1-й и 5-й минуте.

У женщин основной группы родились 69 живых детей (один плод погиб антенатально). У 81,2% новорожденных основной группы ранний неонатальный период протекал без осложнений; 11,6% детей получали лечение в отделении новорожденных; 7,2% - нуждались в лечении в условиях палаты интенсивной терапии.

У пациенток группы сравнения родились 78 живых детей (два плода погибли антенатально). У 62,8% новорожденных ранний неонатальный период протекал без осложнений; 25,7% детей получали лечение в отделении новорожденных; 11,5% новорожденных получали лечение в условиях палаты интенсивной терапии; умер 1 ребенок. Показатель перинатальной смертности в группе сравнения (37,5%) превышал аналогичный (14,3%) в основной группе.

При использовании наряду с традиционными рекомендуемых нами дополнительных принципов терапии были обнаружены положительная динамика систолического и диастолического артериального давления, уменьшение показателей сосудистой резистентности в маточных артериях, выраженные в наибольшей степени при гипер- и эукинетическом типах системной гемодинамики, а также меньшая выраженность отечного синдрома и степени протеинурии, гиперкоагуляционных сдвигов и нарушений реологических свойств крови, в частности, деформируемости эритроцитов. Сравнительный анализ течения и исходов беременности у женщин основной группы и группы сравнения позволяют сделать заключение о целесообразности применения комплекса указанных препаратов в терапии беременных с гестозом.

Резюмируя полученные данные в целом, следует заключить, что клинико-лабораторное исследование интегративных показателей оценки функциональных и метаболических сдвигов у беременных с гестозом позволило выявить определенную динамику причинно-следственных отношений в патогенезе гестоза (схема 1,2,3), а также разработать алгоритм диагностики и прогнозирования прогрессирующего течения гестоза, разработать патогенетическое обоснование терапии при гестозе различной степени тяжести.

ВЫВОДЫ

1. К общим закономерностям развития прогрессирующих форм гестоза относятся расстройства регионарного кровотока, формирующиеся в определенной последовательности на фоне метаболических расстройств, свойственных синдрому системного воспалительного ответа. Уже при легком течении гестоза выявляется ограничение кровотока в почках и плаценте, прогрессирующее у беременных со среднетяжелым и тяжелым течением гестоза. Нарушения кровотока в бассейне внутренней и общей сонной артерий присоединяются лишь при тяжелом течении гестоза.

2. Изменения центральной гемодинамики при гестозе различной степени тяжести проявляются в виде смены эукинетического типа гемодинамики гипокинетическим по мере усугубления тяжести гестоза, что отражает тенденцию к снижению объемных показателей центральной гемодинамики (УИ и СИ) с одновременным повышением общего периферического сопротивления сосудов. При тяжелой форме гестоза выявлены изменения диастолической функции левого желудочка в виде релаксационного и в ряде случаев «псевдонормального» типа нарушения диастолической функции левого желудочка,

3. Инициация расстройств гуморальной регуляции кровотока в периферических тканях конечностей возникает лишь при среднетяжелом течении гестоза и характеризуется повышением чувствительности сосудистой стенки к адренергическим влияниям и воздействию гипоксического фактора.

4. Важная роль в патогенезе расстройств регионарного и периферического кровотока при гестозе различной степени тяжести принадлежит нарушениям реологических свойств крови и ее коагуляционного потенциала. Последние характеризуются фазной сменой процессов гиперкоагуляции гипокоагуляционными сдвигами на фоне активации фибринолитической системы крови, прогрессирующим снижением деформируемости эритроцитов и вязкости крови, уменьшением агрегации эритроцитов по мере нарастания тяжести патологии.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург ОЭ 500 МТ

5. Гемодинамические расстройства при гестозе различной степени тяжести формируются на фоне системных метаболических сдвигов, возникающих уже при легком течении гестоза, опережающих развитие выраженных нарушений системной и внутрисердечной гемодинамики, регионарного кровотока в структурах ЦНС и периферических тканях.

6. Характерными признаками системных метаболических расстройств, свойственных гестозу, являются диспротеинемия, гипоальбуминемия, активация процессов липопероксидации и недостаточность антиоксидантной системы крови, эндогенная интоксикация, коррелирующие с тяжестью течения гестоза и обусловливающие дестабилизацию биологических мембран, в частности эритроцитарных, эндотелия сосудов с последующим развитием эндотелиальной дисфункции, нарушениями гемореологии и гемокоагуляции.

7. В патогенезе развития гипертензивного синдрома при гестозе важная роль должна быть отведена эндотелиальной дисфункции и нарушению продукции оксида азота, активации ренин-ангиотензиновой системы, о чем свидетельствуют снижение экскреции метаболитов оксида азота, повышение активности ренина в крови и развитие вторичного гиперальдостеронизма, коррелирующие с тяжестью клинических проявлений гестоза. Изменение баланса глюкокортикоидов характеризуется резким снижением их уровня при тяжелом течении гестоза, что свидетельствует об истощении адаптивных механизмов неспецифической резистентности организма.

8. В качестве информативных критериев оценки тяжести гестоза и прогнозирования его прогрессирующего течения могут быть использованы показатели состояния регионарного кровотока (показатели резистентности в сосудах почек, мозга, маточно-плацентарного комплекса), величина сердечного индекса и общего периферического сопротивления сосудов, а также экскреция метаболитов оксида азота с мочой, активность ренина и содержание альдостерона в крови, уровень продуктов липопероксидации и молекул средней массы в крови.

9. Принципы медикаментозной коррекции гестоза различной степени тяжести должны включать в себя традиционно используемые методы комплексной терапии, обязательно адаптированные к особенностям системной и внутрисердечной гемодинамики, регионарного кровотока и микроциркуляции, к характеру метаболических расстройств. Необходимым компонентом терапии гестоза различной степени тяжести является применение антиоксидантов, антигитюксантов, донаторов сульфгидрильных групп, мембранопротекторов. При среднетяжелом и тяжелом течении гестоза целесообразно

назначение глюкокортикоидов, обеспечивающих выраженный гипосенсибилизирующий эффект, мембранопротекторное действие, развитие реакций неспецифической адаптации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Уточнение существующих представлений о патогенезе расстройств системной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, коагуляционного потенциала и реологических свойств крови при гестозе различной степени тяжести позволило рекомендовать для внедрения в практическую медицину, помимо общепринятого комплекса клинико-лабораторных методов обследования, следующие методы диагностики и прогнозирования прогрессирующего течения гестоза, адаптированные к характеру течения гестоза, степени нарушений регионарного кровотока, системной гемодинамики и микроциркуляции:

1. Допплерометрическое исследование почечного и церебрального кровотока беременных с использованием таких показателей, как систоло-диастолическое отношение (СДО) и пулъсационный индекс (ПИ).

2. Оценку состояния процессов микроциркуляции у беременных с гестозом методом лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Оценку внутрисердечной гемодинамики методом допплерэхокардиографии, в частности, изучение диастолической функции левого желудочка, а также определение типа системной гемодинамики.

4. В комплексной диагностике тяжести течения гестоза могут быть использованы показатели состояния коагуляционного потенциала крови, активности фибринолитической системы, а также показатели клеточного состава крови.

5. Для объективной оценки тяжести течения гестоза и прогнозирования его исхода необходимо изучение реологических свойств крови, в частности, определение индекса деформируемости и индекса агрегации эритроцитов.

6. В качестве одного из объективных дополнительных критериев оценки тяжести течения гестоза и прогноза этого осложнения беременности целесообразно исследование содержания алъдостерона и активности ренина крови, а также уровня метаболитов оксида азота в моче.

7. Одним из критериев тяжести течения гестоза и состоятельности механизмов адаптации может являться содержание кортизола в крови.

8. К ранним метаболическим сдвигам, свойственным гестозу и легко доступным для использования в клинической практике, относятся изменения белкового и липидного спектров крови. Объективным высокоинформативным дополнительным методом оценки

тяжести метаболических расстройств при гестозе является определение содержания продуктов перекисного окисления липидов в эритроцитах (гидроперекисей липидов, малонового диальдегида) и показателей активности антиоксидантной системы крови (супероксиддисмутазы, каталазы, содержания витамина Е), а также показателей стабильности биологических мембран (АЛТ, ACT, ЛДГ, перекисной резистентности эритроцитов)

9. Фармакологическая коррекция функциональных и метаболических расстройств при гестозе, в частности гипертензивного и отечно-протеинурического синдромов, должна проводиться поэтапно в соответствии с тяжестью течения патологии, с учетом типа гемодинамики беременной, характера нарушений регионарного кровотока в почках, мозге, маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, выявленных нарушений гемореологии и гемокоагуляции.

ДИНАМИКА ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ В МЕХАНИЗМАХ ИНДУКЦИИ РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ УКАЗАННОЙ ПАТОЛОГИИ

ИНИЦИИРУЮЩИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА, ПРИВОДЯЩИЕ К СРЫВУ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ

Схема 2

ДИНАМИКА ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГЕСТОЗА, ФОРМИРУЮЩЕГОСЯ НА ФОНЕ СРЫВА ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ МАТЕРИ ПРОТИВ АНТИГЕНОВ ПЛОДА. ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ

КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ УКАЗАНОЙ ПАТОЛОГИИ

РОЛЬ СИСТЕМНОГО ЭНДОТЕЛИОТА » МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ РАССТРОЙСТВ ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕР4ПИИ НА ФОЙЕ

КОАГУДЯЦИОИНОГО ПОТЕНЦИАЛА КРОВИ ГЕМОДИНАМИКИ, МНКРОЦИРКУЛЯЦНН, ВЫРАЖЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ГЕСТОЗА

ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРЯ гхстозс

Системное поражение эндотелия сосудов различных органов и тканей под влиянием антител и иммунных комплексов, Ц1ГГОТОКСич еских Т-лимфоцитов

Гнпосенсибилюнруюпдая терапия, противовоспалительная терапня

Усиление продукции эндотслнальных факторов с ваэоконст-рнкторным. прокоагупянтным действием (эндотелины.ТхА-0

Дефицит синтеза эндотелием факторов с вазодила тирующим, дезагрегантным, акт&оагулят-ным эффектом

Фазные сдвиги коагулядаонного потенциала кровя, системные расстройства микроциркуляции, тромбозы, эмболии, кровоизлияния

Системная циркуляторная гипоксия

Системная активация свободнорадикального окисления

Вторичная дестабилизация биологических мембран, в частности, эндотелиальных, формирование порочного круга, }сугублемие системных расстройств хоагуляционного потенциала крови и микроциркуляции, гемодинамики, аутоинтоксикация 1 ♦ , , ♦ , , ♦ ♦

Недостаточность маточно-пюценпраого кровообращения, задержка развита* плод»

Оратечение кровотоке в почках, печени, головвом

М(Л1«

Истощение адаптивных реакций, дезадаптация

Возрастание общего оериферичесхого сопротивления сосудов

Развитие синдрома полиорганной недостаточности

Дальнейшее нарушение васкуляризации. оксигенации и трофики тканей

Регуляция коагуляционного потенциала» реологии крови

Использование антн-

окендянтов,

антмгилоксантов,

мембрано-

стабнлизаторов

Использование эфферентных методов терапии

Использование гепятопро-текторов, осмодиуретюсов, вязодилататоров, бл о катеров кальциевых каналов, Р -адренол итн ков

Использование глюкокорт и кондов

Формирование порочного круга патологии

ДИНАМИКА ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГИПЕРТЕНЗИВНОГО И ОТЕЧНО-ПРОТЕИНУРИЧЕСКОГО СИНДРОМОВ ПРИ ГЕСТОЗЕ. ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ УКАЗАННОЙ ПАТОЛОГИИ

ЗНАЧЕНИЕ ИММУННОАЛЛЕРГИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК В ПАТОГЕНЕЗЕ ГНПЕРТЕНЗИВНОГО И ОТЕЧНОГО СИНДРОМОВ И СИСТЕМНЫХ РАССТРОЙСТВ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ГЕСТОЗЕ ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗА

Повреждение почек пол влиянием антител и иммунных комплексов, цнтсгтокснчесхих Т-лимфоцитов Гнпосеиснбнлнзизующая терапия

+ +

Снятие полианионного барьера сиалоглгасо муцина фильтрующих мембран почек, устранение электростатического бяпктя чття Агтгпя Тромбоз сосудов, ишемия почек Антноксиданты, антигмпокежнты, мембра но протекторы

♦ \ \

Протеинурия

Гилопротеинемия

Гкпоонкия

Усиление транссудации воды в ткани + —

Готово лемия *

Стимуляция рекян-днгиогенэтювой системы

4 -

Усиление ди стальной реабсорбцин натрия, избыточная задержка натрия в тканях, гаюросмня

Гипер продукция АДГ, активация факультатиной оеабсоебцни волы

Развитие отечной формы вторичного гиоеоальдостеоонизма

Агтнвацня рента- в кпвотензиновой системы

Гипертензня

Ишсмля почек, дальнейшая активация ремин-ангиоте из иновой системы

Задержка натрия и воды

Повышение банального тону са сосудов

Формирование гкпертеюнвного варианта вторичного гипер альдостероншма

Повышение нагрузки объемом и сопротивлением на миокард

Формирование гипокинетического типа гемодинамики при тяжелом течении гестоза, усугубление отеков, нааушекис внутоисотдечнои гемодтамикн

Регуляция коагуляционного потенциала кроки

Гипотензивная терапия, использование /? -блокаторов, антагонистов кальцня

Регуляция! белкового обмена

Регуляция водно-солевого обмена, функции почек

Регуляция АД» сердечной деятельн ости

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт лечения ОПГ-гестоза в условиях областного родильного дома г.Саратова/ Б.Г.Тебелев, Н.В.Мазина, АДМилютин, О.М.Харитонова, Т.Н.Глухова// Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии: Сб.науч. тр.-Саратов, 1999.-С.181-183.

2. Глухова Т.Н. О роли активации процессов липопероксидации в патогенезе гестоза / Т.НГлухова, Л.С.Хаертдинова // Вестн. РГМУ.-2000.- №2.-С.147.

3. Глухова Т.Н. Современные аспекты эффективной комплексной терапии гестоза/ ТЛГлухова, НЛЛеснокова, БХ.Тебелев // Избранные проблемы педиатрии: Сб.науч. тр.-Саратов, 2000.-С 22-23.

4. Gluchova T.N. On the state ofhemostasis system in едета!ош gestosis/ T.N. Gluchova //16 international Congress on Thrombosis, 2000.

5. Глухова Т.Н. Клинико-лабораторная оценка течения гестоза и принципы его патогенетической терапии /Т.Н.Глухова, Н.П. Чеснокова, О.МХаритонова// Новые технологии в медицине: Сб.науч. тр. - Саратов, 2001.-С.74-76.

6. Глухова Т.Н. Возможности использования показателей периферической крови для оценки тяжести гестоза /ТЛГлухова, НЛЛеснокова, О.М.Харитонова // Новые технологии в медицине: Сб.науч. тр. - Саратов, 2001 .-С.76-77.

7. Глухова Т.Н. Современные представления о патогенезе гестоза/ТЛГлухова, НПЛеснокова // Актуальные проблемы патологии: Сб.науч. тр. -Саратов, 2001.-С. 157164.

8. Глухова Т.Н Значение активации липопероксидации в патогенезе гестоза /Т.Н.Глухова,Н.П.Чеснокова//Биоантиоксидант: Сб.науч. тр. - М, 2001.-С.120-121.

9. Глухова Т.Н. О взаимосвязи изменений уровня ЦИК в крови, показателей коагуляционного гемостаза и тяжести течения гестоза/ Т.Н.Глухова, И.А.Салов, НЛ.Чеснокова//Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения: Сб.науч тр.-Иваново, 2001.-С.239-240.

10. Глухова Т.Н. О взаимосвязи изменений уровня ЦИК в крови и тяжести клинических проявлений гестоза ЯЛГлухова //Актуальные проблемы патофизиологии: Сб.науч.тр.-СПб,2002.-С.22-23.

П. Глухова Т.Н. Проблемы этиологии и патогенеза гестоза/Т.К.Глухова, НЛЛеснокова, ИАСалов //Успехи совр. естествознания.-2002.-№2.-С.56-61.

12. О роли нарушения метаболизма оксида азота в патогенезе гипертензивного синдрома при гестозе /ТЛГлухова, ИАСалов, НЛЛеснокова, О.М.Харитонова //Окружающая среда и здоровье: Материалы науч.-практ. конф.-2002.-С.86-87.

13. О взаимосвязи уровня глюкокортикоидов и тяжести течения гестоза/ ТЛ.Глухова, И.А.Салов, Н.П.Чеснокова, И.Е.Рогожина // Окружающая среда и здоровье: Материалы науч.-практ. конф.-2002.-С 84-85.

14. Глухова Т.Н. Риск перинатальной патологии при позднем гестозе /О.М.Харитонова, Т.НГлухова, В.ННечаев // Окружающая среда и здоровье: Материалы науч.-практ. конф.-2002.-С. 126-127.

15. Использование метода эхокардиографии в комплексной оценке тяжести гестоза/ Т.НГлухова, И.А.Салов, Н.П.Чеснокова, И.Е.Рогожина //Практикующий врач: Тез. докл. междунар. конгресса.- Дагомыс- 2002.- С.31.

16. О взаимосвязи уровня глюкокортикоидов в крови и тяжести течения гестоза / Т.НХлухова, ИАСалов, Н.П.Чеснокова, И.Е.Рогожина //Практикующий врач: Тез. докл. междунар. конгресса.- Дагомыс- 2002.- С.32.

17. О взаимосвязи нарушений метаболизма оксида азота и тяжести течения гестоза/ Т.НХлухова, ИА.Салов, Н.П.Чеснокова, И.Е.Рогожина //Практикующий врач: Тез. докл. междунар. конгресса.- Дагомыс- 2002.- С.32.

18. О роли активации ренин-ангиотензиновой системы в патогенезе гестоза / Т.НГлухова, И.А.Салов, НПЧеснокова, И.Е.Рогожина //Практикующий врач: Тез. докл. междунар. конгресса.- Дагомыс- 2002.- С.ЗЗ.

19. О значении уровня циркулирующих иммунных комплексов в патогенезе гестоза/ Т.НХлухова, ИАСалов, КПЛеснокова, КЕ.Рогожина //Практикующий врач: Тез. докл. междунар. конгресса.- Дагомыс- 2002.- С.31.

20. Особенности нарушения коагуляционно-тромбоцитарного звена системы гемостаза и процессов липопероксидации при гестозе/Т.Н.Глухова, ИА.Салов, ЕП.Чеснокова, КЕ.Рогожина // Тромбоз, гемостаз, реология.-2002.-№3.-С.35-38.

21. Gluchova T.N. About a condition of blood coagulation at gestosis of a various degree of severityft'.N.Gluchova, IASalov, N.P.Chesnokova//17th International Congress on Thrombosis. -Bologna, Italy, 2002.-P.98.

22. О роли нарушения продукции плацентой иммуносупрессирующих цитокинов в индукции аллергических реакций матери на антигены плода при гестозе /Т.Н.Глухова, ИАСалов, НЛ.Чеснокова, О.М.Харитонова // Успехи совр. естествознания.-2002.-№6.-С.7-13.

23. Роль нарушений инвазии трофобласта в стенку матки и неполноценной плацентации в индукции развития гестоза /Т.Н.Глухова, ИА.Салов, Н.П.Чеснокова, О.М.Харитонова //Успехи совр, естествознания.-2002.- №5.-С.10-13.

24. Глухова Т.Н. Клинико-лабораторная оценка течения гестоза /И.А.Салов, Т.НГлухова,

НЛЛеснокова //Проблемы беременности.-2002.-№5.-С.48-50.

25. Глухова Т.Н Особенности периферической крови у беременных с гестозом различной степени тяжести / ИАСалов, Н.ГХЧеснокова, Т.НГлухова //Проблемы беременности.-

2002.-№5.-С.50-52.

26. Глухова Т.Н. Патогенетическое обоснование использования антиоксидантов в комплексной терапии гестоза / И.А.Салов, ИЛЬ Чеснокова, О.МХаритонова // Человек и лекарство: Материалы ГХ Рос. национального конгресса.-М., 2002.-С. 105.

27. Глухова Т.Н. О роли недостаточности оксида азота в патогенезе гестоза / И.А.Салов, Н.П. Чеснокова, О.МХаритонова // Человек и лекарство: Материалы ГХ Рос. национального конгресса.-М, 2002.-С.105.

28. Сульфат магния - альтернатива полипрагмазии при позднем гестозе /О.МХаритонова, Т.Н.Глухова, Е.Б.Харитонова и др. // Человек и лекарство: Материалы ГХ Рос. национального конгресса.-М, 2002.-С.482.

29. Обезболивание родов клофелином у рожениц с гипертензивным вариантом позднего гестоза /О.М.Харитонова, Т.Н.Глухова, Е.Б.Харитонова и др. // Человек и лекарство: Материалы ГХ Рос. национального конгресса.-М, 2002.-С.482.

30. Глухова Т.Н Адаптационные возможности матери и новорожденного при гестозе/ ИАСалов, О.МХаритонова, Т НТлухова //Мать и дитя: Материалы IV Рос. форума.-М,2002.-С.519-521.

31. Механизмы нарушения сосудистого тонуса при гестозе различной степени тяжести / Т.НГлухова, ИАСалов, Н.П. Чеснокова, Н.П.Лямина //Мать и дитя: Материалы IV Рос. форума,- М, 2002.- С.234-236.

32. Комплексный подход к оценке системного кровообращения при гестозах различной степени тяжести / М.В.Балацкая, ИАСалов, О.МХаритонова, Т.НГлухова //Мать и дитя: Материалы IV Рос. форума.- М, 2002.- С. 170-173.

33. Глухова Т.Н. Закономерности развития системных обменных нарушений при гестозе /ИАСалов, Н.П.Чеснокова, Т.Н.Глухова // Рос. вестн. акушера-гинеколога.-2002.-Т.2.-№6.-С.4-6.

34. Механизмы развития гипертензии при гестозе различной степени тяжести / ИАСалов, НЛЛеснокова, Т.НГлухова, ПЯ.Довгалевский //Рос. вестн. акушера-гинеколога-

2003.-№6.-С 8-13

35. Глухова Т.Н. Суточное мониторирование артериального давления у беременных с гестозом как метод оценки эффективности терапии Л\Н.Глухова, И.А.Салов, НЛ.Чеснокова //Успехи совр. естествознания.- 2003.-№5.-С.61.

36. Микроциркуляторные нарушения при гестозе: клинико-морфологическая характеристика/ И.А.Салов, Т.Н.Глухова, Н.ПЧеснокова, ЕГ.Микульская //Успехи совр. естествознания.- 2003.-№5.-С.83.

37. О возможном участии циркулирующих иммунных комплексов в патоморфологических изменениях плаценты при гестозе различной степени тяжести/ ИАСалов, Т.НТлухова, НЛЛеснокова, С.А.Воронцова // Морфологические ведомости. -2003.-№1-2.-С.79-80.

38. Глухова Т.Н. О патоморфологических изменениях плаценты при гестозе различной степени тяжести/ Т.Н.Глухова, НЛЛеснокова, С.А.Воронцова//Совр.вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. трудов.-Саратов, 2003.-С.64-68.

39. К вопросу о патогенезе гипертензии при гестозе различной степени тяжести / ИАСалов, Т.НГлухова, Н.ПЛеснокова, ПЛ.Довгалевский //Совр. вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. трудов.-Саратов, 2003.-С.147-151.

40. Использование метода лазерной допплеровской флоуметрии для оценки состояния микроциркуляторного русла при гестозе /И.АСалов, Т.НГлухова, НПЛеснокова, Е.Г.Микульская // Совр. вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. трудов.-Саратов, 2003.-С. 13 8-140.

41. О состояниии коагуляциоино-тромбоцитарного звена системы гемостаза при гестозе / КА.Салов, НПЛеснокова, Т.ЕГлухова, И.Е.Рогожина //Совр. вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. трудов.-Саратов, 2003.-С.141-146.

42. Глухова Т.Н Нарушения реологии крови у беременных с гестозом различной степени тяжести/ СМАрхангельский, Т.НГлухова, Е.В.Понукалина // Совр. вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. трудов.-Саратов, 2003. -С. 3844.

43. Глухова Т.Н. Механизмы нарушения гуморальной и гормональной регуляции базального сосудистого тонуса при гестозе/ ТЛГлухова, И.А.Салов, Н.ПЛеснокова // Проблемы беременности.- 2003.- №8.-С. 19-23.

44. Глухова Т.Н. Особенности изменения реологических свойств крови у беременных с

гестозом различной степени тяжести/ Т.Н.Глухова, Е.В.Понукалина, Н.ПЛеснокова// Успехи совр. естествознания -2003.-№12.-С. 15-20.

45. О значении нарушений коагуляционного гемостаза в патогенезе гестоза / Т.НХлухова, ИАСалов, Н.ПЛеснокова, И.Е.Рогожина //Успехи совр. естествознания -2ООЗ.-№2.-С. 86.

46. Возможности использования лазерной допплеровской флоуметрии для оценки тяжести

гестоза /ИА. Садов, Т.НГлухова, НПЧеснокова, ЕГ.Микульская // Успехи совр. естествознания. -2003. - №2.-С. 86.

47. Глухова Т.Н. О состоянии ренин-ангиотензиновой системы при гестозе /Т.НХлухова,

ИА.Салов, Н.П.Чеснокова // Успехи совр. естествознания. -2003.- №2.-С 87.

48. Значение изучения системной гемодинамики у беременных с гестозом/ИАСалов, Т.Н.ГлуховаДО.В.Балацкая, Н.П.Чеснокова//Успехи совр. естествознания. -2003.-№2.-С.87.

49. Глухова Т.Н. Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных с гестозом различной степени тяжести Я.НХлухова, СКТолстов, М.В.Балацкая // Современные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. трудов.-Саратов, 2003.-С.61-63.

50. Глухова Т.Н. Роль активации липопероксидации в дестабилизации эритроцитарных мембран и нарушении процессов их деформируемости /Т.Н.Глухова, Е.В.Понукалина, ИПЛеснокова//Мед. академический журнал.-№3.-Т.З.-2003.-С.159-160.

51. Глухова Т.Н. О состоянии почечного и мозгового кровотока у беременных с гестозом / Т.Н Глухова, ИАСалов, Н.П.Чеснокова // Механизмы функционирования висцеральных систем: Материалы Ш Всерос. конф.- СПб., 2003.- С. 134.

52. Глухова Т.Н. Системные метаболические сдвиги при гестозе и возможности их медикаментозной коррекции/НЛ.Чеснокова, ТДГлухова, ИА.Салов //Паллиативная медицина и реабилитация.-2003.-№2.-С. 19-20.

53 Глухова Т.Н Опыт использования глкжокортикоидов в комплексной терапии гестоза/ ИАСалов, Т.НГлухова //Мать и дитя: Материалы V Рос. форума.- М, 2003 -С. 186187.

54. Глухова Т.Н. Механизмы индукции гестоза и патогенез его основных клинических проявлений/Т.Н.Глухова//Саратовский научно-медицинский вестник.-2003.-№2(3).-С.5-11.

55. Глухова Т.Н. Современные представления об этиологии и патогенезе основных клинических форм гестоза ТНГлухова, ИАСалов, Н.П.Чеснокова //Патофизиологические и клинические аспекты актуальных проблем акушерства и гинекологии / Под ред. НПЛесноковой, А.В.Михайлова.- Саратов: Издательство СГМУ.-2003.-Гл. 9.-С.339-387.

56. Гестоз: этиологические факторы, факторы риска. Патогенез системных метаболических и функциональных расстройств: Учебно-методическое пособие /Сост.: Т.НХлухова, ИАСалов, ЕПЧеснокова. -Саратов, 2ОО4.-7Ос.

57. Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования и комплексной терапии гестоза: Учебно-методическое пособие /Сост.: Т.КГлухова, ИАСалов, ЕП.Чеснокова • Саратов, 2004.- 63 с.

58. Глухова Т.Н. Оценка эффективности метода эпидуральной аналгезии клофелином с использованием суточного мониторирования артериального давления у беременных с гестозом Я. Н Глухова, ИАСалов// Материалы 36-го ежегодного конгресса Международного общества по изучению патофизиологии гестоза. • М, 2004.-С.54-56.

59. Глухова Т.Н. О роли иммунокомплексной патологии в развитии патоморфологических изменении плаценты при гестозе / ИА Салов, Т.Н. Глухова //Материалы 36-го ежегодного конгресса Международного общества по изучению патофизиологии гестоза.-М., 2004.-С. 198-199.

60. Глухова Т.Н Особенности нарушений гемореологии у беременных с гестозом/ ИА. Салов, Т.Н. Глухова, ЕВ. Понукалина//Материалы 36-го ежегодного конгресса Международного общества по изучению патофизиологии гестоза.-М., 2004.-С.202-203.

61. Глухова Т.Н Особенности микроциркуляторных нарушений у беременных с гестозом по данным лазерной допплеровской флоуметрии / ИА Салов, Т.Н. Глухова //Материалы 36-го ежегодного конгресса Международного общества по изучению патофизиологии гестоза.-М., 2004.-С.200-201.

62. Глухова Т.Н. О состоянии регионарного кровотока при гестозе различной степени

тяжести / ИАСалов, Т.Н.Глухова// Мать и дитя: Материалы VI Рос. форума.- М., 2004.-С. 189-190.

63. Глухова Т.Н. О механизмах нарушения гормональной регуляции сосудистого тонуса

при гестозе/ ИАСалов, КПЛеснокова, Т.НХлухова // Мать и дитя: Материалы VI Рос. форума.- М., 2004.- С. 194-195.

64. Глухова Т.Н Оценка параметров кровотока у беременных с гестозом методом лазерной

долплеровской флоуметрии /ИАСалов, Т.Н.Глухова //Пути сохранения репродуктивного здоровья женщины: Материалы IX Поволжской конференции. -Волгоград, 2004.-С.82-83.

65. Глухова Т.Н. О роли нарушений гемореологии в патогенезе гестоза/ИАСалов, Т.Н. Глухова, Е.В. Понукалина // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщины: Материалы К Поволжской конференции,- Волгоград, 2004.-С.83-84.

Подписано к печати 16.11.04. Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии СГМУ. 410012, Саратов, Б.Казачья, 112.

Объем 2 печ.л.

»27389

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема гестоза - одна из актуальных в современном акушерстве, поскольку эта форма патологии относится к наиболее распространенным и тяжелым осложнениям беременности. Как известно, гестоз обусловлен несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности плода и соответственно характеризуется возникновением синдрома полиорганной функциональной недостаточности, развивающейся при беременности или обостряющейся в связи с беременностью (133).

Гестоз является одной из основных причин материнской смертности и во многом определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности (22,79,82, 84,123, 133,155, 159).

Частота гестоза не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным ряда авторов, от 15,7% до 30,5% (30, 147,153,159). Высокая частота развития патологии обусловлена неудовлетворительным состоянием здоровья беременных, а также воздействием стрессорных раздражителей, обеспечивающих не только развитие компенсаторно-приспособительных реакций, но и усиливающих механизмы дезадаптации в процессе развития беременности (84,155,184).

В настоящее время в литературе имеются указания на следующие этиопатогенетические факторы развития гестоза:

-возникновение аутосенсибилизации матери в ответ на трансплацснтарное проникновение антигенов плода (73,106,107,138,141);

-недостаточность плацентации и соответственно нарушение продукции плацентой гормонов и цитокинов с полифункциональными свойствами, в частности, определяющих реактивность сосудов маточно-плацентарного комплекса к вазоконстрикторным и дилатирующим нервным и гуморальным воздействиям (83,138);

-развитие эпдотоксикоза, являющегося инициирующим или вторичным фактором развития патологии (24,41,196). Не исключена возможность сочетанного действия указанных факторов.

Несмотря на разнообразие экзогенных и эндогенных факторов риска развития гсстоза, до настоящего времени отсутствуют систематизированные представления о механизмах индукции отечного, протеинурического, гипертензивного синдромов, преэклампсии и эклампсии, в связи с этим не определены закономерности последовательной трансформации этих форм патологии. В последние годы отмечается тенденция к преобладанию моносимптомных гестозов и форм со стертой клинической симптоматикой, что приводит к недооценке тяжести течения патологии, недостаточному объему лечебных мероприятий и развитию осложнений (22,138,147,153).

Отечественной медициной достигнуты определенные успехи в разработке методов комплексной терапии гестоза. Так, современные принципы терапии гестоза предполагают создание лечебно-охранительного режима для беременной, гипотензивную терапию с использованием сульфата магния, периферических вазодилататоров, симпатолитиков, блокаторов кальциевых каналов, а также инфузионную терапию с целью коррекции гиповолемии, нормализации реологических и коагуляционных свойств крови, коллоидно-осмотического и онкотического давления крови. К обязательным лечебным мероприятиям относят коррекцию водно-солевого обмена и маточно-плацентарного кровообращения, быстрое и бережное родоразрешение (22,84, 133,147,159). Существующая в настоящее время комплексная терапия гестоза носит зачастую симптоматический характер и далеко не всегда характеризуется высокой эффективностью.

Согласно данным литературы, в последние 5 лет отмечен рост смертности от тяжелых форм гестоза на 7,5%. Среди причин материнской смертности гестоз занимает третье место и составляет 12,9% после смерти от абортов (24,2%) и акушерских кровотечений (18,2%)(136). Гестоз увеличивает риск неблагоприятного исхода беременности не только для матери, но и для плода. Данный вид патологии представляет собой основную причину перинатальной заболеваемости и смертности, а также ипвалидизации новорожденных. Перинатальная смертность при гестозе составляет 18-30%, заболеваемость - 64,0-78,0% (30,79,130,147).

Актуальность изучения проблем этиологии, патогенеза, разработки эффективных принципов терапии гестоза обусловлена также тяжелыми последствиями патологии не только в период беременности и родов, но и в отдаленный период наблюдения. У большинства женщин, перенесших это осложнение беременности, формируется хроническая патология почек, гипертоническая болезнь, эндокринные нарушения (84).

Вышеизложенное убедительно свидетельствует о недостаточной информативности современных методов диагностики и прогнозирования исхода заболевания, а также о необходимости дальнейшего совершенствования принципов комплексной патогенетической терапии.

Как известно, ведущим проявлением гестоза, определяющим в значительной мере тяжесть и исход патологии, является гипертензивный синдром. Последнее указывает на необходимость углубления существующих представлений о характере и механизмах нарушения центральной гемодинамики, регионарного кровотока и микроциркуляции при гестозе на молекулярно-клеточном, органном и системном уровнях. В то же время целесообразно уточнение представлений об инициирующих механизмах нарушения нейрогенного и базального компонентов сосудистого тонуса при этой форме патологии, а также факторов последующего потенцирования расстройств системной гемодинамики и регионарного кровотока за счет неспецифических метаболических сдвигов. Последнее позволит сформулировать принципы патогенетически обоснованной фармакологической коррекции функциональных и метаболических сдвигов при различных формах гестоза, адаптированной к характеру и тяжести течения патологии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - патогенетически обосновать и дополнить существующие принципы диагностики, прогнозирования, комплексной терапии гестоза на основе изучения характера и механизмов нарушений системной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, коагуляционного потенциала, реологических свойств крови и их взаимосвязи с системными метаболическими сдвигами при различных формах гестоза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Изучить характер и механизмы нарушения регионарного кровотока у беременных с гестозом различной степени тяжести, в частности, почечного и церебрального кровотока, а также кровотока в системе мать-плацента-плод, выявить информативные функциональные критерии ранней диагностики гестоза и его прогрессирующего течения.

2. Установить патогенетическую взаимосвязь расстройств центральной и внутрисердечной гемодинамики с нарушениями регионарного кровотока при различных формах гестоза для разработки новых принципов терапии, адаптированной к характеру гемодинамических сдвигов при прогрессирующих формах патологии.

3. Исследовать особенности и механизмы нарушений гуморальной регуляции базального кровотока в периферических тканях у беременных с гестозом различной степени тяжести.

4. Изучить роль изменений коагуляционного потенциала крови и ее реологических свойств в патогенезе нарушений микроциркуляции и регионарного кровотока у беременных с гестозом различной степени тяжести, установить наиболее чувствительные диагностические критерии изменения активности прокоагулянтного и антикоагулянтного звеньев системы гемостаза, фибринолитической системы крови, изменения ее вязкостных свойств.

5. Изучить характер и механизмы системных метаболических расстройств у беременных с гестозом различной степени тяжести, установить их патогенетическую взаимосвязь с нарушениями регионарного сосудистого тонуса, коагуляционного гемостаза и реологических свойств крови.

6. Детализировать современные представления о механизмах развития гипертензивного синдрома при гестозе различной степени тяжести, в частности, значение эндотелиальной дисфункции и сдвигов метаболизма оксида азота, изменения активности ренин-ангиотензиновой системы, баланса мииералокортикоидов и глюкокортикоидов в патогенезе расстройств базального и нейрогенного сосудистого тонуса у беременных с гестозом.

7. Разработать объективные высокоинформативные критерии прогнозирования течения гестоза на основании оценки состояния центральной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, реологических свойств крови и вторичных неспецифических метаболических расстройств.

8. Разработать патогенетически обоснованные принципы медикаментозной коррекции метаболических и функциональных расстройств с использованием препаратов со свойствами антиоксидантов, антигипоксантов, мембранопротекторов, блокаторов кальциевых каналов, адреномодуляторов, адаптированные к клиническому течению гестоза, особенностям нарушений центральной и периферической гемодинамики, характеру метаболических сдвигов и нарушений гормонального баланса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Закономерными особенностями развития различных форм гестоза являются выраженные нарушения центральной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции и реологии крови, формирующиеся на фоне метаболических расстройств, свойственных синдрому системного воспалительного ответа.

2. В динамике прогрессирующей патологии отмечена смена эукинетического типа гемодинамики гипокинетическим. При легком течении гестоза преобладающим типом гемодинамики является эукинетический, при среднетяжелом течении гестоза возрастает частота гипокинетического типа кровообращения. У большинства беременных с тяжелым течением гестоза был выявлен гипокинетический тип гемодинамики.

3. Анализ основных показателей впутрисердечной гемодинамики свидетельствует о нарушении диастолической функции левого желудочка лишь у беременных с тяжелым течением гестоза, что проявляется развитием релаксационного и «псевдонормального» трансмитрального кровотока.

4. Использование метода допплерометрии позволило выявить на фоне сохранности кровотока в сосудах мозга при легком и среднетяжелом течении гестоза раннее возникновение нарушений почечного кровотока уже при легком течении патологии. Последнее инициирует развитие гиперальдостеронизма, повышение базального сосудистого тонуса. При тяжелом течении гестоза к ишемии почек присоединяется и ограничение кровотока во внутренней и общей сонной артериях, обуславливающее нарушение центрогенных влияний на деятельность различных органов и систе!\1, усугубление сдвигов нейрогенного сосудистого тонуса, прогрессирование гипертензивного синдрома.

5. При изучении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока методом допплерометрии выявлено повышение показателей периферического сосудистого сопротивления в указанном регионе, нарушение кровотока в маточных и спиральных артериях, артериях пуповины, коррелирующее с тяжестью гестоза и свидетельствующее о возникновении ишемии и циркуляторной гипоксии в плаценте, хронической гипоксии и синдрома задержки внутриутробного развития плода.

6. Изучение функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла периферических тканей у беременных с гестозом методом лазерной допплеровской флоуметрии свидетельствует об отсутствии спазма сосудов при легком течении гестоза, в то время как при средиетяжелом течении гестоза имеют место значительные изменения функционального состояния сосудов изучаемой зоны микроциркуляции, развитие циркуляторной гипоксии.

7. Ведущими патогенетическими факторами развития гипертензивного синдрома при гестозе являются формирование эндотелиальной дисфункции и дефицит освобождения эндотелиального релаксирующего фактора (N0), активация ренин-ангиотензиновой системы и гиперпродукция минералокортикоидов.

8. Важными патогенетическими факторами нарушения гемодинамики и микроциркуляции, развития циркуляторной гипоксии являются сдвиги коагуляционного потенциала и реологических свойств крови, характеризующиеся последовательной сменой гиперкоагуляции гипокоагуляционными сдвигами, прогрессирующей активацией фибринолитической системы, нарушением деформируемости эритроцитов, вязкостных свойств крови. В патогенезе нарушений коагуляционного гемостаза, реологических свойств крови и микроциркуляции важная роль принадлежит возникновению активации перекисного окисления липидов на фоне недостаточности ангиоксидантной системы крови, обеспечивающей дестабилизацию биологических мембран, активацию классического и альтернативных путей гемостаза, нарушение коагуляционного потенциала крови.

9. В качестве объективных диагностических критериев оценки тяжести течения и прогноза заболевания наряду с общепринятыми методами обследования могут быть использованы дополнительные критерии: определение типа центральной и внутрисердечной гемодинамики, выраженность нарушений регионарного кровотока, коагуляционного потенциала и реологических свойств крови. Чувствительным объективным критерием оценки тяжести течения гестоза и прогнозирования его развития являются показатели активности антиоксидантной системы, интенсивности липопероксидации, интегративные показатели состояния биологических мембран, уровень ренина в плазме крови и содержание метаболитов оксида азота в моче.

10. Анализ результатов собственных исследований на основе данных литературы позволил обнаружить закономерную динамику причинно-следственных отношений в патогенезе гестоза и соответственно сформулировать принципы патогенетически обоснованной терапии с учетом ряда интегративных показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы, коагуляционного потенциала и реологических свойств крови, метаболических сдвигов при гестозе различной степени тяжести.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выявлен характер и патогенетическая взаимосвязь нарушений системных метаболических расстройств, центральной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, коагуляционного потенциала и реологических свойств крови, систематизированные в виде схемы причинно-следственных связей в патогенезе гестоза.

Установлено, что развитие прогрессирующих форм гестоза сопровождается изменениями системной гемодинамики в виде смены эукинетического типа гемодинамики при легком течении гестоза гипокинетическим при среднетяжелом и тяжелом его течении, что находит отражение в снижении объемных показателей центральной гемодинамики (УИ и СИ) с одновременным повышением общего периферического сопротивления сосудов.

Изменения диастолической функции левого желудочка в виде формирования релаксационного типа нарушения диастолической функции левого желудочка и в ряде случаев возникновения псевдонормального трансмитрального кровотока обнаружены лишь при тяжелом течении гестоза.

Выявлен характер и последовательность нарушений почечного, маточио-плацентарного и церебрального кровотока с помощью допплерометрии, изменений базального кровотока в периферических тканях с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии при гестозе различной степени тяжести.

Впервые установлено, что в механизмах развития гипертензивного синдрома при гестозе различной степени тяжести важная роль отводится комплексу последовательно развертывающихся патогенетических факторов: развитию системного эндотелиоза иммунокомплексной природы, эндотелиальной дисфункции и дефициту освобождения N0 - важного фактора вазорелаксации, ишемии почек, обуславливающей активацию ренин-ангиотензиновой системы, повышение базального сосудистого тонуса и увеличение нагрузки сопротивлением на миокард, что приводит к смене эукинетического типа гемодинамики гипокинетическим на фоне прогрессирующего нарастания общего периферического сопротивления сосудов. При тяжелом течении гестоза возникает децентрализация кровотока, о чем свидетельствует ограничение кровотока в общей сонной и внутренней сонной артериях, влекущее за собой усугубление сдвигов нейрогенного сосудистого тонуса и прогрессирование гипертензии.

Доказано, что в формировании недостаточности магочно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, развитии циркуляторной гипоксии матери и плода существенное значение имеют фазные нарушения коагуляционного гемостаза, изменение реологических свойств и клеточного состава периферической крови.

Впервые установлено, что в развитии нарушений коагуляционного гемостаза и реологических свойств крови при гестозе важная роль отводится активации процессов липопероксидации, абсолютной или относительной недостаточности антиоксидантной системы крови, дестабилизации эритроцитарных мебран, нарушению их деформируемости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Уточнение существующих представлений о патогенезе расстройств системной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, коагуляционного потенциала и реологических свойств крови при гестозе различной степени тяжести позволило рекомендовать для внедрения в практическую медицину алгоритм диагностики и прогнозирования прогрессирующего течения гестоза.

Предложены патогенетически обоснованные принципы комплексной терапии гестоза, адаптированные к тяжести течения патологии, особенностям метаболических и функциональных расстройств, характеру нарушений системной гемодинамики, регионарного кровотока и микроциркуляции при гестозе.

Доказано, что использование в комплексной терапии гестоза глюкокортикоидов, антиоксидантов, антигипоксантов, мембранопротекторов повышает эффективность лечения, что проявляется уменьшением частоты досрочного родоразрешения, связанного с нарастанием проявлений гестоза, уменьшением частоты абдоминального родоразрешения, снижением перинатальной < заболеваемости и смертности у беременных с гестозом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ ЕЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Материалы работы доложены или представлены на Пироговской межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2001); конференции «Актуальные вопросы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения (Иваново, 2001); Межгородской конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию основания кафедры общей гигиены и экологии СГМУ (Саратов, 2002); Международном конгрессе «Практикующий врач» (Дагомыс, 2002); 16 и 17

Международных конгрессах по тромбозам (Португалия, 2000; Болонья, Италия, 2002); IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); VI Международной конференции «Биоантиоксидант» (Москва, 2002); V Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Египет, апрель 2002); конференции «Гомеостаз и эндоэкология» (Хургада, Египет, 2003); конференции, посвященной 90-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ (Саратов, 2003); Всероссийском семинаре «Гестоз: современные аспекты патогенеза, диагностики, профилактики и лечения» (Москва, 2003); III Всероссийской конференции с международным участием «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской конференции «Механизмы типовых патологических процессов» (Санкт-Петербург, 2003); IV, V и VI Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2002, 2003, 2004); 36-м ежегодном конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии гестоза (Москва,2004).

Работа доложена и обсуждена на совместных заседаниях кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета и кафедры патологической физиологии Саратовского государственного медицинского университета в 2002-2004 гг.

Метод прогнозирования клинического течения гестоза по оценке состояния системной гемодинамики, регионарного кровотока, процессов микроциркуляции, гемореологии, характеру системных метаболических сдвигов, а также принципы патогенетической терапии гестоза с включением антиоксидаптов, антигипоксантов, мембранопротекторов, адреномодуляторов апробированы в ММУ «I городская клиническая больница» г. Саратова.

Результаты исследований используются в процессе обучения студентов на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета. Для практических врачей выпущено учебно-методическое пособие «Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования и комплексной терапии гестоза» (2004). ПУБЛИКАЦИИ. Основные результаты работы изложены в 65 публикациях, в том числе учебно-методических пособиях «Гестоз: этиологические факторы, факторы риска. Патогенез системных метаболических и функциональных расстройств»

2004), «Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования и комплексной терапии гестоза» (2004) и одной из глав монографии «Патофизиологические и клинические аспекты актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2003).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа выполнена на 324 страницах и состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 198 отечественных и 182 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 49 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. К общим закономерностям развития прогрессирующих форм гестоза относятся расстройства регионарного кровотока, формирующиеся в определенной последовательности на фоне метаболических расстройств, свойственных синдрому системного воспалительного ответа. Уже при легком течении гестоза выявляется ограничение кровотока в почках и плаценте, прогрессирующее у беременных со среднетяжелым и тяжелым течением гестоза. Нарушения кровотока в бассейне внутренней и общей сонной артерий присоединяются лишь при тяжелом течении гестоза.

2. Изменения центральной гемодинамики при гестозе различной степени тяжести проявляются в виде смены эукинетического типа гемодинамики гипокинетичесюш по мере усугубления тяжести гестоза, что отражает тенденцию к снижению объемных показателей центральной гемодинамики (УИ и СИ) с одновременным повышением общего периферического сопротивления сосудов. При тяжелой форме гестоза выявлены изменения диастолической функции левого желудочка в виде релаксационного и в ряде случаев «псевдонормального» типа нарушения диастолической функции левого желудочка.

3. Инициация расстройств гуморальной регуляции кровотока в периферических тканях конечностей возникает лишь при среднетяжелом течении гестоза и характеризуется повышением чувствительности сосудистой стенки к адренергическим влияниям и воздействию гипоксического фактора.

4. Важная роль в патогенезе расстройств регионарного и периферического кровотока при гестозе различной степени тяжести принадлежит нарушениям реологических свойств крови и ее коагуляционного потенциала. Последние характеризуются фазной сменой процессов гиперкоагуляции гипокоагуляцинными сдвигами на фоне активации фибринолитической системы крови, прогрессирующим снижением деформируемости эритроцитов и вязкости крови, уменьшением агрегации эритроцитов по мере нарастания тяжести патологии.

5. Гемодипамические расстройства при гестозе разлршной степени тяжести формируются на фоне системных метаболических сдвигов, возникающих уже при легком течении гестоза, опережающих развитие выраженных нарушений системной и внутрисердечной гемодинамики, регионарного кровотока в структурах ЦНС и периферических тканях.

6. Характерными признаками системных метаболических расстройств, свойственных гестозу, являются диспрогеинемия, гипоальбуминемия, активация процессов липопероксидации и недостаточность антиоксидантной системы крови, эндогенная интоксикация, коррелирующие с тяжестью течения гестоза и обусловливающие дестабилизацию биологических мембран, в частности эритроцитарных, эндотелия сосудов с последующим развитием эндотелиальной дисфункции, нарушениями гемореологии и гемокоагуляции.

7. В патогенезе развития гипертензивного синдрома при гестозе важная роль должна быть отведена эндотелиальной дисфункции и нарушению продукции оксида азота, активации ренин-ангиотензиновой системы, о чем свидетельствуют снижение экскреции метаболитов оксида азота, повышение активности ренина в крови и развитие вторичного гиперальдостеронизма, коррелирующие с тяжестью клинических проявлений гестоза. Изменение баланса глюкокортикоидов характеризуется резким снижением их уровня при тяжелом течении гестоза, что свидетельствует об истощении адаптивных механизмов неспецифической резистентности организма.

8. В качестве информативных критериев оценки тяжести гестоза и прогнозирования его прогрессирующего течения могут быть использованы показатели состояния регионарного кровотока (показатели резистентности в сосудах почек, мозга, маточно-плацентарного комплекса), величина сердечного индекса и общего периферического сопротивления сосудов. В качестве интегративных показателей системных метаболических сдвигов необходим мониторинг активности ренина и содержания альдостерона в крови, экскреции метаболитов оксида азота с мочой, уровня продуктов липопероксидации и молекул средней массы в крови.

9. Принципы медикаментозной коррекции гестоза различной степени тяжести должны включать традиционно используемые методы комплексной терапии, обязательно адаптированные к особенностям системной и внутрисердечной гемодинамики, регионарного кровотока и микроциркуляции, к характеру метаболических расстройств. Необходимым компонентом терапии гестоза различной степени тяжести является применение антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных групп, мембранопротекторов. При среднетяжелом и тяжелом течении гестоза целесообразно назначение глюкокортикоидов, обеспечивающих выраженный гипосенсибилизирующий эффект, мембранопротекторное действие, развитие реакций неспецифической адаптации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Уточнение существующих представлений о патогенезе расстройств системной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, коагуляционного потенциала и реологических свойств крови при гестозе различной степени тяжести позволило рекомендовать для внедрения в практическую медицину, помимо общепринятого комплекса клинико-лабораторных методов обследования беременных групп риска по развитию гестоза, следующие методы диагностики и прогнозирования тяжести гестоза, адаптированные к характеру течения гестоза, тяжести нарушений регионарного кровотока, системной гемодинамики и микроциркуляции:

1. Допплерометрическое исследование почечного и церебрального кровотока беременных с использованием таких показателей, как систоло-диастолическое отношение (СДО) и пульсационный индекс (ПИ).

2. Оценку состояния процессов микроциркуляции у беременных с гестозом методом лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Оценку внутрисердечной гемодинамики методом допплерэхокардиографии, в частности, изучение диастолической функции левого желудочка, а также определение типа системной гемодинамики.

4. Определение показателей состояния коагуляционного потенциала крови, акгивности фибринолитической системы, показателей клеточного состава крови.

5. Изучение реологических свойств крови, в частности, определение индекса деформируемости и индекса агрегации эритроцитов.

6. В качестве одного из объективных дополнительных критериев оценки тяжести течения гестоза и прогноза этого осложнения беременности целесообразно исследование содержания альдостерона и активности ренина крови, а также уровня метаболитов оксида азота в моче.

7. Одним их критериев тяжести течения гестоза и состоятельности механизмов адаптации может являться содержание кортизола в крови.

8. К ранним метаболическим сдвигам, свойственным гестозу и легко доступным для использования в клинической практике, относятся изменения белкового и липидного спектров крови. Объективным высокоинформативным дополнительным методом оценки тяжести метаболических расстройств при гестозе является определение содержания в крови продуктов перекисного окисления липидов (гидроперекисей липидов, малонового диальдегида) и показателей активности антиоксидантной системы (супероксиддисмутазы, каталазы, содержания витамина Е в крови), а также показателей стабильности биологических мембран (AJIT, ACT, ЛДГ, перекисной резистентности эритроцитов).

9. Фармакологическая коррекция функциональных и метаболических расстройств при гестозе, в частности гипертензивного и отечно-протеинурического синдромов, должна проводиться поэтапно в соответствии с тяжестью течения патологии, с учетом типа гемодинамики беременной, характера нарушений регионарного кровотока в почках, мозге, маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, выявленных нарушений гемореологии и гемокоагуляции.

При легком течении гестоза необходимо использование следующих принципов патогенетически обоснованной терапии: -создание лечебно-охранительного режима;

-использование препаратов спазмолитического действия, периферических вазодилататоров;

-применение антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных и метальных групп;

-назначение гипосенсибилизирующей терапии; -использование липотропных факторов и гепатопротекторов; -витаминотерапия с использованием витаминов Р, С, Е, В]2, фолиевой кислоты.

При среднетяжелом течении гестоза показаны:

-нормализация функции ЦНС, создание лечебно-охранительного режима;

-гипотензивная терапия с учетом выявленного у беременной типа гемодинамики. При гиперкинетическом типе гемодинамики целесообразно использование сульфата магния и Р-блокаторов, при эукинетическом и гипокинетическом типах гемодинамики в комплексе с магнезиальной терапией показано назначение симпатолитиков центрального действия (допегит) и антагонистов кальция (нифедипин).

-десенсибилизирующая терапия, включающая назначение глюкокортикоидов при выявлении их дефицита в крови;

-применение эитеросорбентов (энтеросгель, полифепан);

-инфузионно-трансфузионная терапия с целью нормализации коллоидно-осмотического давления крови, макро- и микрогемодинамики, ликвидации проявлений аутоинтоксикации;

-использование липотропных факторов и гепатопротекторов (липостабил, эссенциале, гептрал, хофитол);

-стабилизация биологических мембран, повышение антиоксидантной активности крови, что препятствует развитию расстройств коагуляционного потенциала и реологических свойств крови, с использованием антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных и метальных групп;

-витаминотерапия с использованием витаминов Р, С, Е, В12, фолиевой кислоты.

При тяжелом течении гестоза показано:

- быстрое и бережное родоразрешение;

- создание лечебно-охранительного режима путем назначения атарактиков, средств нейролептического действия, наркотических аналгетиков;

-дифференцированное назначение гипотензивной терапии с использованием сульфата магния, адреномодуляторов, блокаторов кальциевых каналов, которое должно быть основано на характере выявленного у беременной типа центральной гемодинамики. Следует отметить, что при выявлении у беременной гипокинетического типа кровообращения проводимая гипотензивная терапия малоэффективна, беременные нуждаются в досрочном родоразрешении;

-инфузионно-трансфузионная терапия с целью нормализации коллоидно-осмотического и онкотического давления крови, макро- и микрогемодинамики, ликвидации проявлений аутоинтоксикации;

-включение плазмафереза в комплексную терапию в целях дезинтоксикации и элиминации циркулирующих иммунных комплексов

-регуляция коагуляционного потенциала и реологических свойств крови в соответствии с выявленными изменениями коагуляционного гемостаза, фибринолиза и гемореологии (использование антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных и метальных групп, а также липотропных факторов и гепатопротекторов (липостабил, эссенциале, гептрал, хофитол). -включение глюкокортикоидов в комплексную терапию при выявлении низкого их содержания в крови;

- назначение антагонистов кальция (верапамил в дозе 20-40 мг/сут) и Р-адреноблокаторов - анаприлина в дозе 2 мг/кг в сутки, а также селективного Р-блокатора бисопролола в суточной дозе 1,25 мг при выявлении нарушений диастолической функции сердца в виде развития релаксационного и «псевдонормального» типов нарушения диастолической функции левого желудочка.