Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Нимодипин в комплексной терапии гестоза тяжелой степени

На правах рукописи

□03054201

ХАПИИ НАТАЛЬЯ ХАЛИДОВНА

НИМОДИПИН В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

14.00.01- акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003054201

Работа выполнена в 1 акушерском отделении ГУЗ "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Логутова Лидия Сергеевна

Шалина Раиса Ивановна Радзинский Виктор Евееевич

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «___»_2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ Автореферат разослан "_"_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

О.Ф. Серова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Гестоз, сепсис, кровотечение - три основные категории, определяющие состояние акушерской помощи в любой стране. Именно эти осложнения беременности, родов и послеродового периода - ведущие причины материнской смертности [Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., 1998].

В нашей стране материнская смертность на 100 тыс. живорожденных составляет 32, в странах Европы - 14, в США - 12 [Кулаков В.И. с соавт., 2004].

Значительные успехи, достигнутые в последние 15 — 25 лет в интенсивной терапии сепсиса и кровотечения в акушерской практике, значительно снизили долю материнской летальности при данных осложнениях. Однако неизменный рост частоты гестоза, которая составляла 8-10% 10-15 лет назад [Ветров В. ,1986], а в настоящее время достигает 20% и более [Кулаков В.И. с соавт., 2004; Леуш С.С. с соавт., 1983; Серов В.Н., с соавт., 1987], является негативным фактором в динамике материнской смертности. При этом важно подчеркнуть, что перманентное увеличение частоты гестоза обусловливает его ведущее место в структуре материнской (21-35%) [Сидорова И.С., 2003; Стрижаков А.Н. с соавт., 1998] и перинатальной (230-400%о) смертности [Саркисов Д.С., 1977; Стрижаков А.Н. с соавт., 2004]. Не меньшее значение имеет и то, что до 40% детей, родившихся у беременных с гестозом, в той или иной степени имеют выраженный неврологический дефицит [Садчиков Д.В. с соавт., 1999].

Современная традиционная интенсивная терапия, в основном, направлена на нивелирование проявлений многочисленной симптоматики гестоза, что несомненно обусловлено многогранностью патогенетических аспектов этого осложнения беременности. Интенсивная терапия, в первую очередь, преследует цель нормализации системы гемостаза и микроциркуляции [Заварзина O.A., 1999; Куликов A.B. с соавт., 2001; Серов В.Н. с соавт., 2002;

Эссенова Г., 1994], что совершенно справедливо, когда нет четких представлений о предикторах гестоза.

Учитывая, что гестоз - это синдром критического состояния, возникающего при беременности на основе множества развивающихся органных дисфункций [Кулаков В.И. с соавт., 1996; Сидорова И.С., 1996] вследствие недостаточности перфузионно-метаболического обеспечивания развивающихся структур плодного яйца [Садчиков Д.В. с соавт., 1999], важное значение для снижения материнской и перинатальной смертности имеет совершенствование базовой терапии гестоза на основе применения новых препаратов, обеспечивающих нормализацию как системной гемодинамики и функционального состояния жизненно важных органов, так и улучшение фетоплацентарного кровотока.

Клинические проявления тяжелой степени гестоза (энцефалопатия, эклампсия) обусловлены снижением мозгового кровотока [Григоренко А.П. с соавт., 2005; Сидорова И.С., 1996], а нарушение фетоплацентарной гемодинамики играет существенную роль в прогрессировании гестоза [Краснопольский В.И. с соавт., 2004: Милованов А.П., 1999; Мурашко JI.E. с соавт., 1998; Садчиков Д.В. с соавт., 1999; Фирулев J1.B. с соавт., 2003], и чем выраженнее эти нарушения, тем тяжелее гестоз и наоборот: чем тяжелее гестоз, тем значительнее изменения в головном мозге и плаценте [Милованов А.П. 1999; Садчиков Д.В. с соавт., 1999; Сидорова И.С. с соавт., 1999; Page E.W., 1972]. В неврологической практике для нормализации мозгового кровотока при ишемии мозга широко используется препарат "Нимодипин" (Новикова Р.И. с соавт.. 1984).

В доступной литературе мы не встретили целенаправленных исследований, посвященных применению блокаторов кальциевых каналов 2 типа нимодипина на мозговой кровоток при тяжелых формах гестоза. Нет никаких данных по влиянию препарата на фетоплацентарный кровоток. В литературе также отсутствуют данные о действии нимодипина на центральную гемодинамику беременной при тяжелых формах гестоза.

Цель исследования: повысить эффективность лечения тяжелых форм гестоза и эклампсической комы путем использования в комплексной терапии препарата '"Нимодипин".

Задачи исследования:

1. Изучить показатели центральной гемодинамики у беременных с гестозом тяжелой степени при традиционных методах лечения и при включении в комплексную терапию нимодипина.

2. Изучить показатели мозгового кровотока у беременных с тяжелыми формами гестоза при традиционных методах лечения и при включении в комплексную терапию нимодипина.

3. Изучить показатели фетоплацентарного кровотока у беременных с тяжелым гестозом при традиционных методах лечения и при включении в комплексную терапию нимодипина.

4. Изучить показатели центральной гемодинамики, мозгового кровотока и потребление мозгом кислорода у родильниц в эклампсической коме при традиционных методах лечения и при включении в комплексную терапию нимодипина.

5. Оценить эффективность применения нимодипина в комплексном лечении гестоза тяжелой степени и эклампсической комы.

Научная новизна исследования.

Доказана эффективность и безопасность нимодипина, как гипотензивного препарата у беременных с тяжелой формой гестоза.

Установлено, что нимодипин является эффективным средством, улучшающим мозговой и фетоплацентарный кровоток у беременных с тяжелыми формами гестоза.

Впервые изучено влияние нимодипина на общемозговой кровоток, кровоток в сером и белом веществе мозга и потребление кислорода мозгом у родильниц в эклампсической коме.

Разработана методика использования препарата "Нимодипин" в комплексе интенсивной терапии тяжелых форм гестоза и эклампсической комы.

Практическая значимость.

Решение поставленных задач позволило разработать тактику ведения беременных с гестозом и родильниц в эклампсической коме. В частности, предложена методика, направленная на улучшение фетоплацентарного и мозгового кровотока у беременных с тяжелым гестозом.

На основе изучения действия нимодипина на мозговой кровоток доказано, что он может быть использован для профилактики эклампсии.

Предложена методика использования нимодипина в комплексной терапии тяжелых форм гестоза. которая показана при подготовке беременных к экстренному родоразрешению. а также пролонгировании беременности при незрелом плоде.

Предложена методика, повышающая эффективность лечения эклампсической комы и сокращающая сроки интенсивной терапии родильниц в эклампсической коме.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. При гестозе тяжелой степени преобладает гипокинетический тип кровообращения, сопровождающийся снижением мозгового и фетоплацентарного кровотоков.

2. Применение нимодипина способствует улучшению мозгового и фетоплацентарного кровотоков у беременных с тяжелыми формами гестоза.

3. Включение нимодипина в комплексную терапию гестоза тяжелой степени показано при подготовке беременных к экстренному родоразрешению, пролонгировании беременности при незрелом плоде.

4. Нимодипин нормализует показатели ЦГД. улучшает мозговой кровоток у родильниц в эклампсической коме, уменьшая длительность коматозного состояния.

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на заседании специализированного Ученого совета МОНИИАГ 27 июня 2006г.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику акушерских отделений и отделения интенсивной терапии МОНИИАГ и отделения реанимации и интенсивной терапии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 статьи в центральной печати. Получен патент на изобретение.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 25 рисунков и 17 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 120 отечественных и 80 зарубежных публикаций.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Для реализации поставленных задач были обследованы 40 беременных с гестозом тяжелой степени (1 группа) и 50 родильниц в эклампсической коме (2 группа), каждая из которых была разделена на 2 подгруппы. В 1А и 2А подгруппах проводилась традиционная терапия гестоза; в 1Б и 2Б - к комплексной традиционной терапии был добавлен нимодипин. В комплексной терапии тяжелых форм гестоза беременных нимодипин использовался в условиях мониторинга АД в/в в дозе 0,02-0,05 мг/кг/час на фоне инфузионной терапии (стабизол - не более 500 мл в сутки и кристаллоидных растворов не более 450 мл) с последующим переходом на таблетированные формы в дозе 30-60 мг 3 раза в день. При эклампсической коме нимодипин вводили в/в в дозе до 0,5-1 мг/кг/ч до восстановления сознания. При этом нимодипин обеспечивал достаточный гипотензивный

эффект без применения мощных гипотензивных средств (клофелин, Р-блокаторы и т.д.). Интенсивная терапия беременных и родильниц с гестозом тяжелой степе™ проводилась в отделении анестезиологии и интенсивной терапии МОНИИАГ и отделении реанимации и интенсивной терапии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, куда они были переведены из родовспомогательных учреждений Московской области.

Оценка степени тяжести гестоза у беременных проводилась с помощью балльной шкалы Оюеск в модификации Г.М. Савельевой Степень тяжести гестоза у всех поступивших в отделение анестезиологии и интенсивной терапии МОНИИАГ составила более 12 баллов. В группе беременных с гестозом тяжелой степени, получавших традиционную интенсивную терапию, средний возраст составил 26.5 ± 0,5 лет. В группе беременных с гестозом тяжелой степени, получавших интенсивную терапию с включением нимодипина, средний возраст составил 24 ± 0,75 года.

У родильниц в эклампсической коме средняя оценка глубины коматозного состояния определялась по шкале Глазго-Питтсбурга и составила 22 - 24 балла, что по классификации Боголепова Н.К. (1962) соответствует глубине коматозного состояния 2-3 степени. Больные находились в коматозном состоянии от 2 до 38 суток.

В группе родильниц с эклампсической комой, получавших традиционную интенсивную терапию, средний возраст составил 24,2 ± 0,7 года. В группе родильниц с эклампсической комой, получавших интенсивную терапию с включением нимодипина. средний возраст составил 22,5 ± 0,3года.

У всех беременных и родильниц ежедневно проводились общепринятые методы исследования (биохимический и клинический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи).

Плодово-плацентарный и внутриплацентарный кровоток определяли на ультразвуковом приборе Уоккоп 730 (Кге1/-ТекЬшк). оснащенном трехмерным датчиком (ГМВ 4-8р). Плодово-плацентарный кровоток

(систоло-диастолическое соотношение (S/D)) в спиральных артериях, артериях пуповины, в аорте и средней мозговой артерии плода) определяли путем использования цветового доплеровского картирования и импульсной допплерометрии. Внутриплацентарный кровоток определяли по методике трехмерного ультразвукового исследования, разработанной в МОНИИАГ. Оценивались индекс кровотока (FI) - количество клеток крови, транспортируемых в момент исследования и индекс васкуляризации (VI) -процентное содержание сосудистых элементов в данном объеме плацентарной ткани в центральной, двух парацентральных и двух периферических зонах плаценты.

Для исследования показателей мозгового кровотока (МК) использовали поликардиограф 6-NEK-4 (Германия) с реоплетизмографической приставкой РПГ2-02 по методу Н.Р. Палеева и соавт. (1981). Оценивалась объемная скорость мозгового кровотока (Км). Показатели ЦГД (на ультразвуковом сканере "Fucuda-2000" (Япония)) рассчитывались путем измерения конечного систолического (КСР) и конечного диастолического (КДР) размеров полости левого желудочка. Оценивались следующие показатели: ударный объем (УО), минутный объем сердца (МОК), среднее динамическое давление (СДД), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), частота сердечных сокращений (ЧСС).

У родильниц в эклампсической коме показатели ЦГД изучались с применением плавающего катетера Сван-Ганса с автоматическим расчетом МОК, САД, УО, ОПСС с помощью монитора фирмы Baxter модели СОМ2Р 22/240 (Германия). Мониторинг АД осуществлялся аппаратами Кардекс (Россия).

Исследование общего МК проводилось неинвазивным (ингаляционным) методом с применением радиоизотопного препарата Хе1" (ксенон 133) по методике Obrist W.D.et al.,(1975) на видоизмененном аппарате КПРДИ-1(СССР) по шести зонам: лобной, теменно-височной и затылочной справа и слева. В работе анализировались средние значения

общего мозгового кровотока (МК), быстрой (рМКб) и медленной (рМКм) компонент в мл/100г/мин. Для оценки взаимосвязи ЦГД и степени обеспечения мозговой ткани кислородом рассчитывали общее содержание кислорода в артериальной и в оттекающей от мозга крови (С(а-у])02) (на автоматическом микроанализаторе Л В 1.2 фирмы "Кас1ютс1ег"(Дания)), что позволило определить скорость потребления мозгом кислорода (СПМ02). Одномоментное исследование МК и ЦГД дало возможность рассчитать мозговую фракцию сердечного выброса (МфМОС).

Результаты исследования.

В результате проведенного анализа установлено, что в 1А подгруппе первобеременных было 12 (60%), а повторнобеременных - 8 (40%), при этом первородящих -17 (85%), повторнородящих - 3 (15%). В свою очередь в 1Б подгруппе первобеременных было 9 (45%), повторнобеременных - 11 (55%); первородящих женщин было - 15 (75%), повторные роды предстояли 5 (25%) женщинам.

При оценке течения предыдущих беременностей и родов установлено, что у пациенток в 1А подгруппе предыдущая беременность осложнилась гестозом легкой степени у 2 из 3 пациенток (66,6%), а в подгруппе 1Б - у 1 пациентки из 5 (20%).

В 1А подгруппе (традиционная терапия) средний срок начала гестоза во время настоящей беременности приходится на 28,1 недель гестации. а в 1Б подгруппе (традиционная терапия с включением нимодипина) на 27,2 недель. Средний срок гестации на момент госпитализации в МОНИИАГ в 1А подгруппе составлял 31,2±0,34 недели, в 1Б - 31,1 ±0,58 недели. Беременные 1А подгруппы находились в стационаре до родоразрешения 4,5±0,42 дней, 1Б подгруппы - 7,00±0,74 дней. Родоразрешение беременных 1А подгруппы произведено в 31,8±0,3 недель, 1Б подгруппы - 32,4±0,6 недель.

В 1А подгруппе плановое кесарево сечение произведено в 17 (85 %) случаях, что было обусловлено длительно текущим гестозом, нарастанием его тяжести, отсутствием эффекта от проводимой терапии, неготовностью

родовых путей. У 3 (15%) беременных произошли индуцированные преждевременные самопроизвольные роды. Условием для индукции самопроизвольных родов служила достаточная биологическая готовность организма к ним. У 1 родильницы в раннем послеродовом периоде наблюдался приступ эклампсии. В 1Б подгруппе самопроизвольные роды произошли у 1 (5 %) пациентки. У остальных 19 беременных (95%) произведено кесарево сечение в плановом порядке, что связано с длительно текущим гестозом, неготовностью родовых путей.

При тяжелом гестозе всегда имеет место протеинурия, выраженная в большей или меньшей степени. В наших исследованиях при поступлении также выявлена протеинурия более 1,0 г/л. В 1А подгруппе, несмотря на проводимое лечение, отмечался перманентный достаточно высокий рост уровня протеинурии. Уровень протеинурии в 1Б подгруппе в отличие от 1А подгруппы на начальных этапах лечения имел тенденцию к снижению с незначительным ростом к моменту родоразрешения по сравнению с исходными данными (таблица №1).

Таблица № 1

Уровень протеинурии в исследованных подгруппах (г/л).

Группы ____j____1А 1Б____

При поступлении________1,58+0,76_ 1,25+0,31

На фоне терапии 1.93-0.51' 0,96+0,26*" ;

Перед родоразрешением 2,43+0,41* 1,35+0,42*'**

- разница достоверна к предыдущему исследования (р<0,05)

- разница достоверна между подгруппами (р<0,05)

При исследовании сосудов фетоплацентарного комплекса в обеих подгруппах до начала лечения выявлено повышенное S/D в спиральных артериях на стороне плацентарного ложа, в артериях пуповины, аорты плода (таблица № 2).

В 1А и 1Б подгруппах S/D в средней мозговой артерии при поступлении и на фоне терапии находилось в пределах нормальных значений. На фоне проводимой терапии отмечена нормализация S/D в аорте

плода в обеих подгруппах. Отмечалось также снижение этого показателя в артериях пуповины, причем в 1Б подгруппе оно было более выраженным (2,98±0,08). В спиральных артериях в 1Б подгруппе S/D достигло нормальной величины (1,71 ±0,03) к моменту родоразрешения, тогда как в 1А подгруппе сохранялась повышенная резистентность в данных сосудах.

Таблица № 2.

Показатели систоло-диастолического соотношения в аорте и средней мозговой артерии плода, спиральных артериях и артерии пуповины у беременных исследуемых подгрупп.

-^Группы | 1А 1Б :_ 1А______1Б__Норма

Показатель при поступлении _ перед родоразрешением_______

S/D в средней мозговой артерии

S/D Аорта плода 6,10±0.82 5.91 ±0,13 1 5,53±0,11 5,40±0,12* | 4,5-5,6 S/D в спиральных артериях

S/D в артерии ' 3.51 ±0.09 3.92±0,15 3,23±0,12 : 2.98±0,08* 2.1-2,8

пуповины_____________________ _'_________

3,44±0,09 3,56±0,11 ! 3,83±0,14 3,9±0,09 3.0-5,0

2.39±0,19 1 2,12±0,09 1,89±0,05* ; 1,71 ±0.03* . 1,6-1,8

- разница достоверна к предыдущему исследования (р<0.05)

Нами также проанализированы показатели внутриплацентарного кровотока (таблица №3).

Таблица № 3

Динамика индекса васкуляризации у обследованных беременных.

""\Группы ________1А ____1Б_____ ____1А __________1Б_______

Показатель при перед Норма

поступлении родоразрешением

Центральная зона 3,157 ±0.28 3,646 ±0,24 4,388 ±0,32* 5,410 ±0.29' 4.87-10,95

Парацентральные зоны 4,369 ±0,19 " 2,873 ±0,27 4,320 ±0,11 4.902 ; ±0,28* 3,33-9.66

Периферические зоны ; з,Ю7 ±0,23 " 2.850 ±0,25 3.375 ±0,22 5,275 ±0.27* 1,22-8,69

- разница достоверна к предыдущему исследования (р<0.05)

В обеих подгруппах показатели индекса кровотока при поступлении и на фоне терапии были в пределах нормы.

При анализе показателей внутриплацентарного кровотока в обеих подгруппах обращала на себя внимание гиповаскуляризация в центральной зоне. На фоне проводимой терапии в 1А подгруппе зарегистрировано улучшение показателя индекса васкуляризации в данной зоне, которое однако лишь приближалось к нормальным значениям (4,388±0,32). В 1Б подгруппе на фоне терапии отмечена нормализация этого показателя (5,410±0,29). Снижение индекса васкуляризации выявлено и в парацентральных зонах 1Б подгруппы. К моменту родоразрешения данный показатель находился в пределах нормальных величин. В остальных зонах обеих подгрупп индекс васкуляризации при поступлении и перед родоразрешением был в пределах нормы. Однако следует отметить, что индекс васкуляризации в 1Б подгруппе при поступлении находился ближе к нижней границе нормы, а к моменту родоразрешения имело место достоверное повышение этого показателя и абсолютные его значения были ближе к средним величинам.

Таким образом при использовании в комплексном лечении гестоза препарата "Нимодипин" отмечено более значительное улучшение показателей внутриплацентарного кровотока и гемодинамики плода, чем при проведении традиционной терапии.

При изучении показателей ЦГД при поступлении в 1А подгруппе было выявлено 2 (10%) беременных с эукинетическим типом кровообращения, гиперкинетический - отмечен у 8 (40%) пациенток, а у 10 (50%) беременных - гипокинетический тип кровообращения (рисунок № 1).

На фоне интенсивной терапии в 1А подгруппе у 8 (40%) беременных диагностировался эукинетический тип кровообращения, гиперкинетический тип - у 4 (20%) пациенток. При этом отмечено уменьшение количества беременных с гипокинетическим типом кровообращения до 8 (40%).

Рисунок X»

Распределение беременных в зависимости от типа ЦГД в IА подгруппе.

на фоне терапии

10%

до лечения

Я ")у кинетический тип Гиперкинетический тип = Гипокинетический тип

В 1К подгруппе при поступлении эукинетический тип кровообращения выявлен у 6 (30%) беременных, гиперкинетический - у 2 (10%). а гипокинетический тип кровообращения у 12 (60%) пациенток (рисунок №2).

Рисунок № 2

Распределение беременных в зависимое!и от типа 11ГД п IБ подгруппе.

на фоне терапии

ш

. 30%

до лечения

60*', ----- - - —

( Эу кинетический тип Ги перк и и стичес кий тип = Гипокинетический тип

На фоне проводимой терапии преобладающим типом кровообращения стал эу кинетический - 12 (60%). гипер кинетический тип встречался у 6 (30%) пациенток. Из 12 беременных, у которых при поступлении был выявлен гипокинетический тип кровообращения, лишь у 2 (10%) он сохранялся и после лечения.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии скорее всего было связано с наличием сопутствующего заболевания (сахарного диабета ! типа), которое имело место у данных пациенток.

Таблица № 4.

Объемная скорость мозгового кровотока у беременных с гсстозом

Группа 1А !Л 1Б

Показатель при поступлении перед родоразрешением

М±ш. мл/мин 530,5+12.6 553.8+9.4 |96,9±10.9' 741.0+8.7'" % от нормы 85.fi 89.3 96.3 100

- разница достоверна к предыдущему исследованию (р<0.05)

- разница достоверна между подгруппами (р<0,05)

Выявленные гемодинамические изменения при поступлении сопровождались снижением Км в 1А и 1Б подгруппах соответствен но па 14.4% и 10,7% (таблица № 4). На фоне интенсивной терапии данный показатель увеличился в обеих подгруппах. Однако на фоне традиционной терапии он не достигал нормальных величин и составлял 96,3% от нормы, тогда как в 1Б подгруппе на фоне терапии с применением нимодипина Км нормализовался.

В 1А подгруппе средний срок гсстации па момент родоразрешения составлял 31.8+0.34 недели и родился 21 ребенок, в 1К -32.4+0,6 недели, родилось 20 детей. Все дети родились недоношенными, в состоянии хронической гипоксии.

Рисунок № 3.

Опенка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1 мииутс

* 1

1А ПОДрГуПГ!)

1Б подгруппа

В 1Л подгруппе 12 (57.!4%) детей родились на I минуте с оценкой состояния по шкале Апгар 7 баллов, 7 (33.3%) детей- 6 баллов: у 2 (У.52%)

детей, родившихся в очень тяжелом состоянии, оценка по шкале Ангар составил» менее 6 баллов (1-й ребенок - t балл. 2-й - 3 балла) (рисунок № 3). В 1Б подгруппе на 1 минуте у 12 (60%) детей оценка состояния по шкале Ангар составила о баллов, у 5 (25%) детей - 7 баллов, у 3 (15%) детей - 8 баллов.

На 5 минуте в IA подгруппе оценка состояния по шкале Ангар у 13 (61,9%) детей составила 8 баллов, у 6 (28.6%) детей - 7 баллов, у 2 (9.5%) детей, родившихся на I минуте в очень тяжелом состоянии, оценка ко шкале Апгар не превышала 6 баллов (1-й ребенок - 3 балла. 2-й - 5 баллов) (рисунок № 4). Оценка состояния по шкале Апгар в 1Б подгруппе на 5 минуте у 11 (55%) детей составила 8 баллов, у 9 (45%) детей - 7 баллов.

Рисунок № 4.

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 5 минуте

5 мене» о баллов 117 баллов = Ё баллов

Мае со-ростовые параметры родившихся дегей оценивали но таблицам Дементьевой Г.М.. Короткое ой К.В. (С31Ч1) и Ильина Б.В. (гипотрофия}. (1975г), Подавляющее число новорожденных обеих подгрупп родилось с массой тела от 1500 до 2499 грамм. В обеих подгруппах родилось равное количество детей массой менее 1000 ]рамм (но 2 в каждой подгруппе) (таблица № 5),

Учитывая наличие у матерей в ! А подгруппе (1 пациентка) гестационного сахарного диабета и в 1Б подгруппе сахарного диабета I типа (2 пациентки) отмечено рождение детей с массой более 3500 грамм

Таблица № 5.

Показатели массы тела новорожденных.

Масса Количество Количество

новорожденных новорожденных Новорожденных

(грамм) в !Л подгруппе в 1Б подгруппе

800-899 - 1 (5%)

990-999 2(9.52%) 1 (5%)

1000-1499 ! (4.76%) 4 (20%)

1500-1999 К (38.09%) 5 (25%)

2000-2499 9 (42.86%) 7 (35%)

2500-3499 - -

3500-3999 1 (4.76%) 2(10%)

Рисунок № 5. Частота г ипотрофии и ЗВУР у новорожденных

ТА подгруппа 1Е подгруппа

В каждой подгруппе у 95% новорожденных отмечался СДР. Внутриутробная гипотрофия различной степени в IЛ подгруппе диагностирована у9 (42.0%) новорожденных, при этом [ степени - у I (4,8%) новорожденного, у 3 (14.3%) новорожденных - М степени и у 5 (23.8%) новорожденных - 111 степени. ЗВУР III степени выявлена у I (4.8%) новорожденного, У 5 (23.8%) новорожденных выявлено сочетание гипотрофии и ЗВУР. В IK подгруппе внутриутробная гипотрофия I степени диагностирована у 2 (I (^новорожденных. III степени - у 3 (15%)

новорожденных. У I (5%) новорожденного выявлен ЗВУР I степени. У 5(25%) новорожденных выявлено сочетание гипотрофии и ЗВУР (рисунок № 5).

В IA noflipyinie в Отделение реанимации были переведены 7 новорожденных, а в 1Б подгруппе - 5 новорожденных, на второй этап выхаживания соответственно 11 и 13 новорожденных.

R IА подгруппе пери начальная смертность составила 95,2%о (умерло 2 ребенка). Оба ребенка родились в сроке гестации 30-31 неделя: один ребенок Из двойни, родившийся в очень тяжелом состоянии с экстремально низкой массой тела умер в связи с синдромом хронической плацентарной трансфузии близнецов (уровень гемоглобина при рождении составила 64 г/л): другой ребенок (одногшодная беременность), также глубоко недоношенный, умер в связи с наличием болезни гиалиновых мембран, ателектазов в легких, а также ДВС-синдроМа, В IБ подгруппе перинатальна« смертность составила lOUXio (также 2 ребенка). Один ребенок родился при сроке гестации 27 недель. смерть наступила в результате распространенного внутрижелудочкового кровоизлияния и болезни гиалиновых мембран с ателектазами и кровоизлияниями в легких: причиной смерти другого ребенка, родившегося в 28 недель гестации. явился сепсис.

Рисунок № 6.

Динамика МОК во 2А и 2Е подгруппах

il при поступлении „ через 2-3 сут-цк

■ при выходе из комы перед переездом

* разница достоверна но с равнинно о исходным этапом исследования

д.-M и H

о ■

При поступлении у всех родильниц в эклампсической коме обеих подгрупп был выявлен гипокинетический тип кровообращения с резким уменьшением МОК (норма 5.5 - 5,9 л/мин) (рисунок № 6). на фоне

значительного увеличения ОПСС (рисунок № 7) и выраженного снижения ОЦК,

Следует полагать, что снижение ОПСС па втором этапе исследования было связано не только с восполнением ОЦК и увеличением МОК. но и с эффективностью проводимой медикаментозной терапии.

Рисунок № 7.

Динамика ОПСС во 2А и 2Б подгруппах

и при поступлении через 2-3 суток

о при выходе из «омы перед переводом

* ¡'.. шйца лрстрвер]ю по Сравнению с искодимм ттапом наследования

I р<11.0,41

.'А подгруппа 2Ё подгруппа

При выходе из коматозного состояния, по сравнению с исходным этапом исследования в обеих подгруппах. ОПСС снижалось (р<0.05). а МОК возрастал (р<0_05), но существенной разницы по указанным показателям между группами не было.

Перед переводом в соматическое отделение наступала нормализация ОЦК. ОПСС. но МОК в обеих подгруппах оставался ниже нормы, что было связано с низким ударным выбросом. МОК во 2Д Подгруппе составлял нос го 79.3% от нормы, а во 2Б - 84.5%,

Снижение МОК при поступлении сопровождалось резким уменьшением МК на 30.1% во 2А подгруппе и на 30.9% во 2Б подгруппе (рисунок 8). Па фоне увеличения МОК па 2-3 сутки во 2Д подгруппе МК (норма 54-56 мл/100 г/мин) практически не увеличивался, тогда как во 2Б подгруппе возрастал на 6.3%

При выходе из коматозного состояния положительная динамика в показателях МК была еще более выраженной по сравнению с исходными данными, а к моменту перевода к соматическое отделение имелась даже

2(1

некоторая тенденция к гиперперфузии мозга за счет увеличенного кронотика в белом веществе (рисунок № 10).

Рисунок №Н.

Динамика МК во ЗА и 2К подгруппах

л при поступлений г при выходе из комы

через 2-3 суток перед переведом

90

МЛ1' I ООГ/М и Н 40 200

* ра 1 гиця достоверна по сравнению с исходным этапом исследования

(р-33,05)

2 А подгруппа 2 Б иод( рун па

Снижение МК было за счет уменьшения его быстрой компоненты (рМКб). характеризующий кровоток но серому веществу мозга, соответственно на 43.5 и 42.5% (норма 73-77 мл/1ООг/мин) (рисунок № У), тогда как медленная компонента, кровоток но белому веществу (рМКм) наоборот была повышена соответственно на 12.7 и 8.7% (норма 28-32 мл/1 ООг/мин) (рису нок № 10).

Рисунок № 9.

Динамика рМКб во 2А и 2Б подгруппах

N при поступлении " через 2-3 суток 2< при выходе из комы . перед перевесом

80 60 40 20 0<

• 69,6

424 43 248'»66С

1111ИК"' 'Ж-1 . . : .

П'Ш г II

■ 66,4

461

* разница достоверна к предыдущему исспеловднню цк0,05) •• ран ища достоверна по сравнению с исходным тгалоы исследования и между подгруппами [р-Й.0з|

,'А подгруппэ 2Б подгруппа

Снижение рМКб может питающих кору головного

указывать на спазм I шаль них сосудов, мозга, что объясняется их высокой

адрснсртичсской активностью и аяатомотопографическими особенностями расположения пиальных и интракраниальных сосудов, питающих глубинные структуры головного мозга. Повышение рМКм МОЖНО объяснить ограниченностью интракраниальных сосудов как к спазмироваНИЮ, так и к расширению [Иванов КН.. Кисляков ГО.Я,. 1979: Шифман Е.М., 2000].

В процессе интенсивной терапии кровоток по белому веществу мозга по сравнению с предыдущими этапами, в обеих подгруппах имел ЛИШЬ незначительную тенденцию к росту при отсутствии существенной разницы между подгруппами, и увеличение МК. в основном, обеспечивалось за счет увеличения рМКб. При этом достоверный рост рМКб во 2Б подгруппе наблюдался уже на 2 этапе исследования. Еще более достоверная разница была между 2 и 3 этапами исследований.

В то же время необходимо отмстить, что кровоток по серому веществу мозга не достигал нормы и к моменту перевода пациенток в соматическое отделение, что свидетельствует о необходимости проведения реабилитации. Это подтверждает тот факт, что при эклампсической коме имеются глубокие метаболические нарушения головного мозга. Так. при поступлении 01МО: головного мозга составляла лишь 1.2±0.1 млЛООг/мнн (34,3% нормы), а сознание восстанавливалось при СИМО, равной 1.9+0.1 мл/100г/мин. При

Рисунок № 10.

Динамика рМКм во 2А и 2Ё подгруппах

и при поступлении " через 2-3 суток ^при выходе из комы перед переводом

* разштца достоверна к препылушему нсслсаованнто (р<1>,05)

этом в группе больных, где использовался нимодипин. СПМОг была выше, чем в группе без применения препарата (рисунок №11).

Рисунок №11.

Динамика CIIMOj во 2А и 2Ь подгруппах

I bj ори поступлении при выходе из коны

3.5

2.6

2 У

' 1.5- ' 1>

0.5

о

2,96

...,'1,39 1,2:

im й-:-;?

2А п£*дгруппа

>ЧЁрёЗ 2-3 C/IÜK перед переводом

* разница достоверна к предыдущему исследованию (р<0,05)

2Б подгруппа

Таким образом, включение нимодипина в комплексную терапию тяжелых форм гестоза способствует более быстрой нормализации гемодинамическвх показателей мозгового и плацентарного кровотока и повышает эффективность лечения гестоза.

ВЫВОДЫ

1. Нимодипин, при использовании в ¡комплексной терапии гестоза. оказывает положительное действие на показатели ЦГ'Д. способствует переходу гипокинетического типа кровообращения в эу кинетический.

2. Нимодипин нормализует мозговой кровоток у беременных с тяжелым гестозом. что позволяет рекомендовать его как средство профилактики эклампсии.

3. Нимодипин может являться препаратом выбора для улучшения внутриплацентарного кровотока и плодово-плацентарной гемодинамики у беременных с тяжелым гестозом.

4. Включение нимодипина в комплекс интенсивной терапии эклампсической комы у родильниц способствует более раннему восстановлению сознания за счет улучшения мозгового кровотока и снабжения мозга кислородом на фоне стабилизации гемодинамических и волемических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нимодипин показан беременным с гестозом как средство улучшающее мозговой и внутриплацентарный кровоток. Инфузия нимодипина (в дозе

0.02.- 0,05 мг/кг/час) беременным с тяжелой формой гестоза проводится до "нормализации" гемодинамических показателей, улучшения фетоплацентарного кровотока на фоне инфузионной терапии (стабизол -не более 500 мл в сутки и кристаллоидных растворов не более 450 мл), с последующим его приемом per os (с интервалом не менее 4 часов в дозе 30-60 мг) до родоразрешения. Последний прием нимодипина - за 1 час до родоразрешения.

2. Родильницам в эклампсической коме инфузия нимодипина (в дозе до 0,5-1 мг/кг/ч) показана до восстановления сознания и нормализации показателей ЦГД.

3. Учитывая, что нимодипин обладает достаточно выраженными вазодилятирующим эффектом, его инфузию следует проводить на фоне внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов при обязательном мониторинге гемодинамических показателей.

4. При включении нимодипина в комплекс интенсивной терапии при тяжелых формах гестоза необходимо проявлять осторожность в применении мощных гипотензивных препаратов (клофелин. ß-блокаторы, ганглиоблокаторы и т.д.).

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Круглов A.A., Хапий Н.Х., Евланова Е.В.. Бабаев В.А. Влияние нимотопа на мозговой кровоток при эклампсической коме у родильниц //Тезисы докладов 8 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, (11-15 сентября) 2002, Омск, 52 с.

2. Логутова Л. С., Хапий Н.Х., Пырсикова Ж.Ю., Мазурская Н.М. Современная медикаментозная терапия тяжелых форм гестоза. // Матер, всеросс. междисципл. научно-практич. конф. Критические

состояния в акушерстве и неонатологии. - Петрозаводск, 26-28 мая 2003.-С. 118

3. Логутова JI. С., Хапий Н.Х., Бабаев В.А., Мазурская Н.М. Влияние ннмодипина на центральную гемодинамику и мозговой кровоток у беременных с тяжелым гестозом.//Х1 Росс, национ. конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. М., 2003, С. 89.

4. Логутова Л. С., Хапий Н.Х., Пырсикова Ж.Ю.. Медикаментозная коррекция нарушений плодовоплацентарного кровотока у беременных с тяжелым гестозом.//Х1 Росс, национ. конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. М., 2003, С.103.

5. Логутова Л.С., Хапий Н.Х., Пырсикова Ж.Ю. Влияние нимотопа на плодово-плацентарный кровоток при беременности, осложненной тяжелым гестозом./УМатериалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа. М., 2003.,с. 125

6. Хапий Х.Х, Подольский Ю.С., Хапий Н.Х., Хисматуллин Д.А. Эклампсия. Причины её развития.//Вестник интенсивной терапии. - М., 2005 №4-С. 28-29.

7. Логутова Л.С., Хапий Н.Х., Пырсикова Ж.Ю. Нимодипин в комплексной терапии беременных с гестозом тяжелой степени.// Вестник интенсивной терапии - М., 2006 № 6 - С. 48-50.

8. Патент на изобретение № 2270011 от 20.02.05г. Способ лечения фетоплацентарной недостаточности. (Совместно с Логутовой Л.С., Бабаевым В.А.)

Заказ № 135. Объем 0.8 п.л. Тираж 100 Отпечатано в ООО «ФСПРИНТ» г.Москва, Варшавское шоссе 16 тел. 642-97-46, 204-41-67

Гестоз, сепсис, кровотечение - три основные категории, определяющие состояние акушерской помощи в любой стране. Именно эти осложнения беременности, родов и послеродового периода - ведущие причины материнской смертности [Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., 1998].

В нашей стране материнская смертность на 100 тыс. живорожденных составляет 32, в странах Европы - 14, в США - 12 [Кулаков В.И. с соавт., 2004].

Значительные успехи, достигнутые в последние 15-25 лет в интенсивной терапии сепсиса и кровотечения в акушерской практике, значительно снизили материнскую летальность при данных осложнениях. Однако неизменный рост частоты гестоза, которая составляла 8-10% 10-15 лет назад [Ветров В.В.,1986], а в настоящее время достигает 20% и более [Кулаков В.И. с соавт., 2004; Леуш С.С. с соавт., 1983; Серов В.Н., с соав., 1987], является негативным фактором в динамике материнской смертности. При этом важно подчеркнуть, что перманентное увеличение частоты гестоза обусловливает его ведущее место в структуре материнской (21-35%) [Сидорова И.С., 2003; Стрижаков А.Н. с соавт., 1998] и перинатальной (230-400%о) смертности [Саркисов Д.С., 1977; Стрижаков А.Н. с соавт., 2004]. Не меньшее значение имеет и то, что до 40% детей, родившихся у беременных с гестозом, в той или иной степени имеют выраженный неврологический дефицит [Садчиков Д.В. с соавт., 1999].

Современная традиционная интенсивная терапия, в основном, направлена на нивелирование проявлений многочисленной симптоматики гестоза, что несомненно обусловлено многогранностью патогенетических аспектов этого осложнения беременности. Интенсивная терапия, в первую очередь, преследует цель нормализации системы гемостаза и микроциркуляции [Заварзина О.А., 1999; Куликов А.В. с соавт., 2001; Серов В.Н. с соавт., 2002;

Эссенова Г., 1994], что совершенно справедливо, когда нет четких представлений о предикторах гестоза.

Учитывая, что гестоз это синдром критического состояния, возникающего при беременности на основе множества развивающихся органных дисфункций [Кулаков В.И. с соавт., 1996; Сидорова И.С., 1996] вследствие недостаточности перфузионно-метаболического обеспечивания развивающихся структур плодного яйца [Садчиков Д.В. с соавт., 1999], важное значение для снижения материнской и перинатальной смертности имеет совершенствование базовой терапии гестоза на основе применения новых препаратов, обеспечивающих нормализацию как системной гемодинамики и функционального состояния жизненно важных органов, так и улучшение фетоплацентарного кровотока.

Клинические проявления тяжелой степени гестоза (энцефалопатия, эклампсия) обусловлены снижением мозгового кровотока [Григоренко А.П. с соавт., 2005; Сидорова И.С., 1996], а нарушение фетоплацентарной гемодинамики играет существенную роль в прогрессировании гестоза [Краснопольский В.И. с соавт., 2004; Милованов А.П., 1999; Мурашко JI.E. с соавт., 1998; Садчиков Д.В. с соавт., 1999; Фирулев JI.B. с соавт., 2003], и чем выраженнее эти нарушения, тем тяжелее гестоз и наоборот: чем тяжелее гестоз, тем значительнее изменения в головном мозге и плаценте [Милованов А.П. 1999; Садчиков Д.В. с соавт., 1999; Сидорова И.С. с соавт., 1999].

В доступной литературе мы не встретили целенаправленных исследований, посвященных применению блокаторов кальциевых каналов 2 типа нимодипина на мозговой кровоток при тяжелых формах гестоза. Между тем препарат используется в неврологической практике для нормализации мозгового кровотока при ишемии мозга [115, 119, 124], педиатрии [83]. Нет никаких данных по влиянию препарата на фетоплацентарный кровоток. В то же время при гестозе имеется снижение кровотока головного мозга и фетоплацентарного комплекса [71, 89, 95, 159], и чем тяжелее гестоз, тем выраженнее эти изменения. В литературе также отсутствуют данные об эффективности нимодипина как гипотензивного средства при тяжелых формах гестоза, особенно при гипокинетическом типе кровообращения.

Цель исследования.

Повысить эффективность лечения тяжелых форм гестоза и эклампсической комы путем использования в комплексной терапии препарата "Нимодипин".

Задачи исследования.

1. Изучить показатели центральной гемодинамики у беременных с гестозом тяжелой степени при традиционных методах лечения и при включении в комплексную терапию нимодипина.

2. Изучить показатели мозгового кровотока у беременных с тяжелыми формами гестоза при традиционных методах лечения и при включении в комплексную терапию нимодипина.

3. Изучить показатели фетоплацентарного кровотока у беременных с тяжелым гестозом при традиционных методах лечения и при включении в комплексную терапию нимодипина.

4. Изучить показатели центральной гемодинамики, мозгового кровотока и потребление мозгом кислорода у родильниц в эклампсической коме при традиционных методах лечения и при включении в комплексную терапию нимодипина.

5. Оценить эффективность нимодипина в комплексном лечении гестоза тяжелой степени и эклампсической комы.

Научная новизна исследования.

Доказана эффективность и безопасность нимодипина, как гипотензивного препарата у беременных с тяжелыми формами гестоза.

Установлено, что нимодипин является эффективным средством, улучшающим мозговой и фетоплацентарный кровоток у беременных с тяжелыми формами гестоза.

Впервые изучено влияние нимодипина на общемозговой кровоток, кровоток в сером и белом веществе мозга и потребление кислорода мозгом у родильниц в эклампсической коме.

Разработана методика использования препарата "Нимодипин" в комплексе интенсивной терапии тяжелых форм гестоза и эклампсической комы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При гестозе тяжелой степени преобладает гипокинетический тип кровообращения, сопровождающийся снижением мозгового и фетоплацентарного кровотоков.

2. Применение нимодипина способствует улучшению мозгового и фетоплацентарного кровотоков у беременных с тяжелыми формами гестоза.

3. Включение нимодипина в комплексную терапию гестоза тяжелой степени показано при подготовке беременных к экстренному родоразрешению, пролонгировании беременности при незрелом плоде.

4. Нимодипин нормализует показатели ЦГД, улучшает мозговой кровоток у родильниц в эклампсической коме, уменьшая длительность коматозного состояния.

Научно-практическая ценность.

1. Предложена методика, направленная на улучшение фетоплацентарного и мозгового кровотоков у беременных с тяжелым гестозом.

2. На основе изучения действия нимодипина на мозговой кровоток доказано, что он может быть использован для профилактики эклампсии.

3. Предложена методика использования нимодипина в комплексной терапии тяжелых форм гестоза, которая показана при подготовке беременных к экстренному родоразрешению, а также пролонгировании беременности при незрелом плоде.

4. Предложена методика, повышающая эффективность лечения эклампсической комы и сокращающая сроки интенсивной терапии родильниц в эклампсической коме.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 19 рисунков и 18 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 125 отечественных и 70 зарубежных публикаций.

ВЫВОДЫ

1. Нимодипин при использовании в комплексной терапии гестоза оказывает положительное действие на показатели ЦГД, способствует переходу гипокинетического типа кровообращения в эукинетический.

2. Нимодипин нормализует мозговой кровоток у беременных с тяжелым гестозом, что позволяет рекомендовать его как средство профилактики эклампсии.

3. Нимодипин может являться препаратом выбора для улучшения внутриплацентарного кровотока и плодово-плацентарной гемодинамики у беременных с тяжелым гестозом.

4. Включение нимодипина в комплекс интенсивной терапии эклампсической комы у родильниц способствует более раннему восстановлению сознания за счет улучшения мозгового кровотока и снабжения мозгом кислорода на фоне стабилизации гемодинамических и волемических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Нимодипин показан беременным с гестозом как средство, улучшающее мозговой и внутриплацентарный кровоток. Инфузия нимотопа (в дозе 0,2-0,5 мг/кг/час) беременным с тяжелой формой гестоза проводится до "нормализации" гемодинамических показателей, улучшения фетоплацентарного кровотока с последующим его приемом per os (с интервалом не менее 4 часов в дозе 30-60 мг) до родоразрешения. Последний прием нимотопа за 1 час до родоразрешения.

2. Родильницам в эклампсической коме инфузия нимодипина (в дозе 0,5-1 мг/кг/час) показана до восстановления сознания или нормализации показателей ЦГД.

3. Учитывая, что нимодипин обладает достаточно выраженным вазодилатирующим эффектом, его инфузию следует проводить на фоне внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов при обязательном мониторинге за гемодинамическими показателями.

4. При включении нимодипина в комплекс интенсивной терапии при тяжелых формах гестоза необходимо проявлять осторожность в применении гипотензивных препаратов (клофелин, Р-блокаторы, ганглиоблокаторы и т.д.).