Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная терапия поздних гестозов с применением мини-доз дофамина



л *

и г* Я гз^о

1 1 ноя н

1 На правах рукописи

ПАРФЕНОВ Леонид Леонидович

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ МИНИ-ДОЗ ДОФАМИНА 14-00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 1996 год

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Горячев

доктор медицинских наук, профессор Н.А.Жаркин доктор медицинских наук, профессор О.К.Федорович

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

1996

г.

Защита диссертации состоится "/¿¿X,

в часов на заседании диссертационного совета К

084.57.02 в Волгоградской государственной медицинской академии по адресу: Площадь Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской государственной медицинской академии

Автореферат разослан

1996

г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, доцент А.А.Полянцев

общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Лечение поздних гестозов до настоящего времени остается одной из наиболее важных проблем современного акушерства. Это объясняется тем, что частота возникновения позднего гестоза не имеет существенной тенденции к снижению, а в структуре материнской и перинатальной смертности поздний гестоз занимает одно из первых мест (В.И. Грищенко и соавт., 1986, H.A. Жаркин, 1989).

Согласно современным представлениям частота поздних гестозов колеблется по данным разных авторов до 14% (Э.К. Айламазян, 1985: L.Heilmann, 1987; И.П.Иванов, 1987; В.Н. Серов и соавт., 1989; A.Maure и соавт., 1992).

Поздний гестоз в преобладающем большинстве наблюдений присутствует в виде сочетанных форм, то есть развивается у беременных с предшествующими органными заболеваниями, системными нарушениями обмена веществ или несовершенством регуляторных гомеостатических механизмов. Сочетанная форма позднего гестоза чаще всего развивается на фоне диэнцефаль-ного нейро-обменно-эндокринного синдрома, заболевания почек, гипертонической болезни.

В последние годы значительное внимание уделяется изучению нарушения регуляции артериального давления (АД) при беременности. Исследование уровня диастолического артериального давления позволило выделить по тяжести две степени ги-пертензии у беременных: умеренную с ДАД более 90 мм рт. ст. до 110 мм рт. ст. и тяжелую с ДАД 110 мм рт. ст. и более ( О.М.Супряга, 1995).

Кроме того, автор различает несколько клинических форм артериальной гипертензии у беременных: хроническую гипертен-зию, гестационную гипертензию без протеинурии и гестацион-ную гипертензию с протеинурией. Причем, согласно данным

О.М. Супряга (1995) частота тяжелой гипертензии была достоверно выше в группах с хронической гипертензией (14,1%) и протеинурической гестационной гипертензией (9,8%) по сравнению с гестационной гипертензией без протеинурии (3,1%).

Именно акстрагенитальная патология ограничивает возможности адаптации к тем многочисленным изменениям, которые происходят во время беременности. Поздний гестоз является одной из ведущих причин материнской смертности - 2025% (Г.М.Савельева и соавт., 1984; Д.Ю.Мирович и соавт., 1988). Неблагоприятное влияние позднего гестоза на плод выражается в развитии хронической гипоксии, уменьшении его средней массы, нарушении соотношения массы тела и роста, вялости, понижении тонуса мышц, заторможенности двигательных рефлексов, изменению сосудистых и двигательных систем.

Большинством исследователей установлено, что наиболее часто гипотрофия наблюдается при тяжелом течении позднего гестоза: чем раньше начался поздний гестоз, тем в большей степени выражена гипотрофия плода (Е.М.Вихляева и соавт., 1981; Г.Эггерс, С.Холлбейм, 1984). Гипотрофия плода при позднем гестозе наблюдается в 6,8-15%, при длительном его течении в 37,6% случаев (А.Н. Кирющенков, 1978; В.В.Горячева, 1990)

Остается высокой перинатальная смертность, в 3-4 раза превышающая таковую у здоровых женщин. Перинатальная смертность при тяжелом течении позднего гестоза может достигать 160-410%о (Ф.Зуспан и О.Шаугнесси, 1981), с мер-творождаемостью до 106%о (И.Н.Иванов, 1982).

Тяжесть состояния беременных с поздним гестозом обусловлена синдромом полиорганной недостаточности, при котором присутствуют все признаки критического состояния, выраженные в различной мере. Это - гиповолемия, централизация кровообращения, гипоксия, нарушение кровообращения в жиз-

ненно важных органах - мозге, почках, печени. Ухудшаются реологические свойства крови, проявляется микротромбоз, возникает диффузионно-перфузионная недостаточность. Тяжелое состояние беременной усугубляется компенсаторным генерализованным сосудистым спазмом, нарушением всех видов обмена

веществ. Неблагоприятное влияние позднего гестоза на плод,

0

тяжелые последствия для здоровья матери побуждают совершенствовать терапию позднего гестоза.

Проблема лечения позднего гестоза остается одной из центральных в акушерстве (О.Б.Мамиев, 1984; Т.И.Костенко, С.И.Фофанов, 1989; В.Н.Серов и соавт., 1989; В^агкепйп, 1990; С.БоЬп, Ы.Биэк, 1991). Ввиду недостаточности эффективности существующих методов лечения позднего гестоза, представляется весьма актуальным оптимизация медикаментозной коррекции многообразных клинических проявлений.

Традиционная медикаментозная схема лечения не исчерпывает проблему позднего гестоза и не всегда оказывается достаточно эффективной. В то же время сама медикаментозная нагрузка, подчас весьма значительная, сопряжена с дополнительным перинатальным риском. Поэтому особую актуальность приобретает проблема создания методики лечения позднего гестоза, включающей минимальное количество медикаментозных средств.

Поставленная цель достигается введением в схему лечения позднего гестоза инфузии дофамина в дозе 2-5 мкг/кг/мин в течении 8-16 часов дифференцированно в зависимости от типа кровообращения (гипер-, нормо- или гиподинамический). Дофамин, применяемый в мини- дозах, способен возбуждать специфические рецепторы, что приводит к расширению сосудов, увеличению почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации и диуреза, ликвидации спазма прекапиллярных сфинктеров и выраженному инотропному эффекту на миокард.

Учитывая фармакодинамические свойства применяемого дофамина, появилась возможность значительно редуцировать медикаментозный комплекс и к тому же оптимизировать результаты проводимой терапии.

Цель исследования. Определить особенности гемодинамики, микроциркуляции при поздних гестозах и усовершенствовать методику терапии поздних гестозов с применением мини— доз дофамина.

Основные задачи исследования.

1. Уточнить особенности гемодинамических нарушений при поздних гестозах (при различных клинических вариантах и степени тяжести заболевания).

2. Изучить влияние различных мини-доз и режима применения дофамина на эволюцию симптомов позднего гестоза.

3. Провести сравнительный анализ эффективности лечения поздних гестозов традиционным методом и в условиях применения мини-доз дофамина.

4. На основании полученных данных разработать и внедрить в практику работы акушерских стационаров комплексный метод лечения поздних гестозов с дифференцированным подбором доз дофамина.

Научная новизна исследования. Получены новые данные о характере нарушений микроциркуляции, центральной гемодинамики и их роли в патогенезе поздних гестозов, а также впервые в комплексной терапии позднего гестоза применены мини-дозы дофамина, уточнены его дозировки и режим применения для достижения необходимого терапевтического эффекта. Разработана методика индивидуального подбора доз дофамина

в зависимости от состояния гемодинамических нарушений. Получены новые данные о результатах воздействия комплексной терапии с применением мини-доз дофамина на состояние центральной гемодинамики (ЦГ), мозгового кровотока (МК), микроциркуляции (МКЦ). Разработан и внедрен в практику науч-нообоснованный метод интенсивной комплексной терапии поздних гестозов с применением мини-доз дофамина.

Практическая значимость работы. Предложенный нами метод лечения беременных, страдающих поздними гестоза-ми, позволяет повысить терапевтический эффект и купировать проявления позднего гестоза. При клинических испытаниях данного способа лечения позднего гестоза выявлены определенные преимущества: позволяет значительно уменьшить количество и дозы применяемых дополнительно лекарственных препаратов, а также полностью исключает применение диуретических препаратов. Метод дает возможность пролонгировать беременность на 2-3 недели на фоне проводимой терапии, нормализовать показатели центральной гемодинамики (ЦГ) и мозгового кровотока (МК); способствует уменьшению или купированию имеющихся нарушений микроциркуляции; сокращает сроки лечения в послеродовом периоде в среднем на 7 дней.

Кроме того, показатели центральной гемодинамики, мозгового кровотока и состояния микроциркуляции могут использоваться в качестве надежных критериев для оценки эффективности проводимого лечения.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанный комплексный метод лечения поздних гестозов с применением мини-доз дофамина внедрен в практическую деятельность родильных стационаров Астраханской области.

Апробация работы.

1. На совместном заседании кафедр Астраханской государственной медицинской академии, сотрудников городского клинического родильного дома №2 и отделения анестезиологии и реанимации НПМК "Экологическая медицина".

2. На межкафедральной конференции акушеров-гинекологов Волгоградской государственной медицинской академии.

Результаты исследования докладывались на научно-практических конференциях и сессиях АГМА (1991, 1992, 1993, 1995 гг.); на заседаниях научного общества акушеров »гинекологов (1993, 1995, 1996 гг.).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 143 источника, в том числе 92 отечественных и 51 источник зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 10 рисунками и 35 таблицами.

основные положения, выносимые на защиту

1. При поздних гестозах наблюдаются значительные изменения микроциркуляции, имеющие существенное значение в патогенезе данной патологии.

2. У женщин, беременность которых осложнилась поздним гестозом, констатируются три типа гемодинамики. Имеется

определенная зависимость между типом гемодинамики и тяжестью и длительностью позднего гестоза.

3. При позднем гестозе происходит изменение мозгового кровотока, что выражается в прогрессивном повышении церебральной фракции и уменьшении объемной скорости мозгового кровотока при нарастании тяжести заболевания.

4. Лечение поздних гестозов до настоящего времени остается одной из наиболее важных проблем современного акушерства. Наряду с применением традиционной медикаментозной схемы для лечения поздних гестозов может быть эффективно использована комплексная медикаментозная схема с применением мини-доз дофамина, дозы которого дифференцированы в зависимости от типа кровообращения.

содержание работы

Материалы и метокы исследования. Для решения поставленных задач нами были обследованы 153 беременные во второй половине беременности, страдающие различными стадиями позднего гестоза, которые составили группу наблюдения. Большинство женщин было в возрасте 25-35 лет. Обследуемые имели беременность от 21 до 40 недель. Признаки позднего гестоза у 103 женщин наблюдались с 28 недель беременности и имело место типичное течение с наличием классической триады симптомов у 85 (55,5%), а у 68 (44,5%) с наличием одного или двух симптомов. У 110 (71,2%) поздний гестоз был сочетанным и развился на фоне предшествующих соматических заболеваний. Степень тяжести заболевания оценивалась в соответствии с общепринятой классификацией. Нефропатия I степени имела место у 50 беременных, нефропатия II степени -

у 21, нефропатия III степени - у 70, преэклампсия - у 11-ти и эклампсия - у одной.

Наблюдаемые беременные были разделены на две группы в зависимости от метода проводимого лечения. Первую группу составили 60 женщин, получивших традиционную комплексную медикаментозную терапию позднего гестоза. Во вторую группу вошли 93 беременные, у которых лечение позднего гестоза проводилось по предложенной методике с применением мини-доз дофамина. Контрольную группу составили 30 беременных с физиологически протекающей беременностью.

Наряду с общеклиническими и лабораторными методами исследования применялись специальные методики. Для исследования параметров центральной гемодинамики (ЦГ) нами применялся метод тетраполярной реографии (ТТРГ). Расчет параметров центральной гемодинамики производился по методике Кубичека в модификации Ю.Т.Пушкаря. Для определения состояния мозгового кровотока применялась тетраполярная реоэн-цефалография, которая позволяет не только качественно и количественно определить один из главных гемодинамических параметров - объемную скорость церебрального кровотока в миллиметрах, и что особенно важно, ее соотношение с центральной гемодинамикой.

Для оценки состояния микроциркуляции нами применялся метод конъюктивальной (бульбарной) микроскопии. Для оценки полученных изменений микроциркуляции (МЦ) применялась балльная система В.С.Волкова, на основании которой можно представить нарушения микроциркуляции в цифровом выражении.

Все исследования проводились до начала терапии и в процессе проводимого лечения.

резуль та ты исследования и их обсуждение

Нами было изучено состояние гемодинамики у 153 беременных, страдающих поздним гестозом различной степени тяжести в сроке от 24 до 40 недель (основная группа).

Для определения характера гемодинамических нарушений использовали следующие показатели:ударный объем сердца (УОС), минутный объем кровообращения (МОК), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).

На основании полученных результатов всем беременным основной группы (153 женщины) был выставлен гемодинами-ческий диагноз. Полученные результаты позволили нам идентифицировать следующие типы гемодинамических нарушений у беременных:

1. Гипердинамический тип, характеризующийся повышенным УОС, УИ, МОК, СИ и сниженным ОПСС.

2. Нормодинамический тип с повышенным ОПСС, характеризующийся нормальными УОС, УИ, МОК, СИ.

ЗТ"* о о

. 1 иподинамическии тип, характеризующийся низкими УОС, УИ, МОК, СИ и высоким ОПСС.

Полученные результаты показывают, что с переходом гипердинамического типа кровообращения в нормодинамический, а в дальнейшем - в гиподинамический тип кровообращения, наблюдается прогрессивное увеличение церебральной фракции. В то же время, несмотря на увеличение церебральной фракции до 21,3%, наблюдается значительное снижение объемной скорости мозгового кровотока (Км) вплоть до критических цифр у беременных с выраженным гиподинамическим типом кровообращения (265 мл/мин.).

Микроциркуляторные нарушения при поздних гестозах на основании балльной системы (В.С.Волков и соавт., 1976) представлены нами в таблице 1.

Таблица 1

Показатели микроциркуляторных (МЦ) нарушений у беременных с поздним гестозом, получивших лечение по различным медикаментозным схемам

Показатели наруше ния МЦ Лечение с применением мини-доз дофамина п=93 Лечение по традиционной методике п=60

Нефропатия 1-Н степени Нефррпатия III ст., преэклампсия Нефропатия 1-Н степени Нефропатия III ст., преэклампси я Нефропатия 1-Н степени Нефропатия III ст., преэклампси я Нефропатия 1-Н степени Нефропатия 111 ст., преэклампсия

до лечения после лечения до лечения после лечения

ипи 2 - 3 3 - 4 0 - 1 1 - 2 2 - 3 3 - 4 1 - 2 3 - 2

иси 5 - 7 11 - 12 4 - 5 6 - 7 5 - 7 11 - 12 6 - 5 6 - И

иви 1 - 2 2 - 3 2 - 3 2 - 3 1 - 2 1 - 2 2 - 3 3 - 2

ОКИ 8 - 12 16 - 21 6 - 9 8 - 11 8 - 12 16 - 21 9 - 10 12 - 15

На основании полученных данных об изменении состояния центральной гемодинамики, мозгового кровотока и микроциркуляции при поздних гестозах нами разработан комплексный медикаментозный метод с применением мини-доз дофамина для лечения данной патологии беременности дифференцированно в зависимости от типа кровообращения.

Дофамин (допмин, допамин) является симпатомиметичес-ким амином, предшественником норадреналина в организме (М.Д. Мошковский, 1985). Препарат стимулирует альфа-, бета-адренергические и допаминергические рецепторы. Эффект зависит от дозы.

В дозе 1-2 мкг/кг/мин данный препарат способен возбуждать специфические дофаминовые рецепторы, что приводит к расширению сосудов, торможению высвобождения норадреналина; при 3-5 мкг/кг/мин - усилению работы сердца. При этом конечный диастолический объем и частота сердечных сокращений (ЧСС) остаются постоянными. Общая резистентность периферического кровообращения несколько понижается, но тахикардия не развивается, т.к. увеличенный минутный объем сердца компенсирует понижение резистентности. При введении малых доз препарата артериальное давление не повышается.

Воздействие дофамина на кровеносные сосуды полностью отличается от действия других симпатомиметических аминов. Он расширяет кровеносные сосуды почек и кишечника, в то время, как тонус других кровеносных сосудов, таких, как кожные и мышечные, остается неизменным (при назначении малых доз препарата).

Воздействие на кровеносные сосуды почек является единственным в своем роде. В дозе 3-5 мкг/кг/мин увеличивается почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации и диурез, а также ликвидируется спазм прекапиллярных сфинктеров

(В.А.Гусель, И.В.Маркова, 1989). Очевидно, что препарат оказывает прямое воздействие на допамин-рецепторы артерий.

Таким образом, основанием для применения дофамина при лечении поздних гестозов послужили его фармакологические свойства, заключающиеся в уменьшении периферического сосудистого сопротивления, гипотензивном действии, положительном инотропном влиянии на миокард, усилении почечного кровотока и диуреза. Учитывая перечисленные свойства дофамина, его применение при поздних гестозах можно считать патогенетическим. В зависимости от характера гемодинамичес-ких расстройств в комплекс лечения беременных с поздним гестозом было включено внутривенное введение мини-доз дофамина, колеблющихся т 1-2 до 3-5 мкг/кг/мин. У беременных с гипер- и нормодинамическим типами кровообращения применялась инфузия дофамина в дозе 1-2 мкг/кг/мин, с гиподинамическим типом кровообращения инфузия дофамина проводилась в дозе 3-5 мкг/кг/мин. Продолжительность инфузии препарата составила от 8 до 16 часов, его курсовая доза при этом варьировала от 50 до 150 мг в зависимости от массы тела беременной и продолжительности инфузии.

Результаты сравнительного анализа воздействия традиционной и предлагаемой методики на состояние ЦГ показаны в таблицах (2,3,4).

Из 60 женщин, леченных по традиционной методике своевременно разрешились 25 (41,6%), тогда как из 93, леченных по предлагаемой нами методике, своевременно разрешились 57 (60,2%) женщин, а преждевременные роды наблюдались у 36 (39,8%) против 58,4 (лечение по традиционной схеме)~(рис.1).

Таблица 2

Сравнительные данные гемодинамических показателей беременных до и после лечения по традиционной медикаментозной методике ( (М ± м)

Тип гемодинамики Гипердинамический Нормодинамический с повышенным ОПСС Гиподинамический

Гемодинамические показатели до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

ЧСС (уд./мин.) 102,00±3,6 110,0±3,4 107Д5±3,9 112,0±3,7 111,5±3,7 113,6±3,8

САД (мм рт. ст.) 98,55±1,6 91,2±1,4 112,70± 102,6±1,8 127,70±2,4 122,2±2,2

УОС (мл) 80,50±2,7 69,3±2,4 46,85±1,9 44,1+1,7 32,65+1,3 36,8±1,4

МОК (л/мин.) 8,17±0,62 7,63±0,51 4,71±0,54 4,52±0,53 3,60±0,21 4,23±

УИ (мл) 57,70±2,1 49,8±2,0 30,20±1,6 29,4±1,6 22,07±1,2 23,5±1,4

СИ (л/минхм^) 5,93±0,1 5,33±0,1 3,420±0,08 3,01± 2,335±0,07 2,92±0,08

опсс (дин./сек:см-^) 964,85±31.0 1093,0±33,0 2182,0143,0 1920,0±40,0 2892,0±48,5 2152,0±43,0

Таблица 3

Сравнительные данные гемодинамических показателей беременных до и после лечения по медикаментозной схеме с применением мини-доз дофамина (М + м)

Тип гемодинамики Гипердинамический Нормодинамический с повышенным ОПСС Гиподинамический

Гемодинамические до лечения после лечен. до лечения после лечен. до лечения после лечен.

ЧСС (уд./мин.) 102,00±3,6 88,00±2,4 107,15±3,9 92,00±2,8 111,5+3,7 91,00±2,7

САД (мм рт. ст.) 98,55±1,6 80,80±1,4 112,70±2,1 94,73+1,9 127,70±2,4 102,35±2,0

УОС (мл) 80,50±2,7 57,40±1,8 46,85±1,9 59,34±1,9 32,65±1,3 58,50+1,9

МОК (л/мин.) 8,17+0,62 4,95±0,53 4,71±0,54 5,53±0,54 3,60±0,21 5,438±0,54

УИ (мл) 57,70±2,1 38,50±1,4 30,20±1,6 41,40±1,9 22,07±1,2 38,90±1,6

СИ (л/минхм^) 5,928+0,1 3,56±0,07 3,42±0,08 3,68±0,08 2,335+0,07 3,95±0,09

ОПСС (дин./сек:см'^) 964,85±31,0 1256,0±38,0 2182,0+43,0 1343±39,5 28920±48,5 1586,0±41,5

Таблица 4

Показатели объемной скорости мозгового кровотока (Км - мл/мин.) и церебральной фракции (ЦФ - %) у беременных с поздним гестозом после лечения (М + м)

Тип гемодинамики До лечения п = 153 Лечение с применением мини-доз дофамина п = 93 Лечение по традиционной методике п = 60

Показатели ЦФ % КМ л/мин. ЦФ % К]\/1 л/мин. ЦФ % Км л/мин.

Гипердинамический 13,8±1,8 729±75 14,4+1,8 692±69 13,3±1,6 940±91

Нормодинамический с повышенным ОПСС 14,3±1,9 508±53 15,0±1,9 758±72 18,1+2,8 820+76

Гиподинамический 21,3±2,2 389±37 17,3+2,4 834+78 18,4±2,9 675±68

Рисунок 1

Срочные Н преждевременные роды у женщин с поздний гестозом, лечение которых производилось различными медикаментозными схемами

□ - срочные роды Лечение позднего гестоза по предложенной методике (т=93)

■ - преждевременные роды

Лечение позднего гестоза по традиционной методике (п=60)

Общая продолжительность родов у женщин, получавших лечение по традиционной схеме (683,5+33,5 минут у первородящих и 468,82+72,35 минут у повторнородящих) и у женщин, получивших лечение по предложенной методике (789,15 ± 88,32 минут у первородящих и 448,68±42,68 у повторнородящих), практически не изменилась в сравнении с аналогичными изменениями показателей в группе контроля (691,35+32,4 минуты и 443,93±34,6 соответственно). Наиболее частыми осложнениями в родах явились слабость родовой деятельности, раннее и преждевременное излитие вод. Причем, можно отметить положительное влияние провидимого лечения по методике с применением мини-доз дофамина, выразившееся в снижении частоты аномалий родовой деятельности (8,6% против 21,6% при лечении по традиционной медикаментозной схеме).

Число операций кесарева сечения было несколько выше в группе женщин, получивших лечение по предложенной нами методике (24,5% против 18,4%), что связано с наличием у них большего количества более тяжелых форм позднего гестоза (преэклампсия 7 случаев против 4-х и эклампсия - 1 случай).

Применение предложенного нами медикаментозного комплекса дало возможность сократить сроки лечения в позднем послеродовом периоде с 18±2 дней до 11±3 дней. Также стало возможным пролонгирование беременности в среднем на 14 дней.

В группе рожениц, леченных по методике с применением мини-доз дофамина, в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов родилось новорожденных на 26% больше, асфиксия новорожденных наблюдалась в 3 раза реже, а перинатальные потери в 2 раза (рис.2).

При применении предложенной нами методики лечения позднего гестоза улучшение наступило у 85 из 93 беременных

(91,6% против 56,6% при лечении общепринятой медикаментозной схеме (рис.3)).

Рисунок 2

Состояние новорожденных у матерей с поздним гестозом, леченных различными медикаментозными методами

Оценка по Лечение позднего Лечение позднего

шкале Апгар гестоза традицион- гестоза предложен-

ным методом ным методом

1. 7-9 баллов 62,6% 89%

2. 5-6 баллов 35,7% 11%

3. 4 балла и 1,7%

ниже 1

3

о 40% 2 30% §. 20%

3

- Лечение позднего гестоза традиционным методом

П - Лечение позднего гестоза предложенным методом

Рисунок 3

Сравнительные показатели результатов лечения беременных с поздним гестозом (п=153)

8%

57%

43%

□ - улучшение

92%

|- без эффекта

Лечение позднего гестоза по традиционной методике (п = 60)

Лечение позднего гестоза по предложенной методике (п = 93)

выводы

1. Показатели микроциркуляторных изменений в периваскулярной, сосудистой и внутрисосудистых зонах дают возможность судить о степени тяжести позднего гестоза даже при нечетко выраженных клинических симптомах заболевания.

2. В зависимости от характера гемодинамических нарушений у беременных с поздним гестозом нами идентифицировано три типа гемодинамики:

I тип - гипердинамический;

II тип - нормодинамический с повышенным ОПСС, который характерен для позднего гестоза с длительностью менее 2-х недель;

III тип - гиподинамический, который наблюдается при длительности позднего гестоза более 2-х недель.

3. С нарастанием тяжести позднего гестоза состояние мозгового кровотока прогрессивно ухудшается, что выражается в уменьшении его объёмной скорости.

4. При лечении позднего гестоза модифицированным методом с применением мини-доз дофамина, лечебная доза которого назначается в зависимости от гемодинамического диагноза, наблюдается уменьшение или купирование имеющихся нарушений микроциркуляции, нормализация центральной гемодинамики и мозгового кровотока.

5. Предложенная медикаментозная схема с применением мини-доз дофамина для лечения позднего гестоза эффективна и имеет определенные преимущества в виде существенной редукции медикаментозного комплекса с улучшением клинических результатов терапии, акушерских и перинатальных показателей.

практические рекомендации

В разработанном нами комплексном медикаментозном методе лечения позднего гестоза, дофамин применяется в мини-дозах (1-5 мкг/кг/мин) дифференцированно, в зависимости от типа гемодинамики (гипер-, нормо- или гиподинамический).

У беременных с гипер- и нормодинамическим типом кровообращения применяется инфузия дофамина в дозе 1-2 мкг/кг/мин, с гиподинамическим типом кровообращения - в дозе 3-5 мкг/кг/мин. Продолжительность инфузии препарата составляет от 8 до 16 часов. При этом его курсовая доза варьирует от 50 до 150 мг в зависимости от продолжительности инфузии, а также массы тела беременной.

Дофамин перед употреблением растворяется в физиологическом растворе (500,0) и вводится внутривенно.

Благодаря фармакодинамическим свойствам применяемого дофамина медикаментозный комплекс был редуцирован: двукратно уменьшены дозы гипотензивных препаратов, а папаверин и гипотиазид вообще исключены из схемы.

Наряду с этим у беременных применяется инфузионная терапия: коллоиды до 300,0 в сутки, кристаллоиды до 800,0 в сутки, белковые препараты до 400,0 в сутки.

Лечение беременных должно проводиться только в стационаре.

Предложенная медикаментозная схема с применением мини-доз дофамина для лечения позднего гестоза достаточно эффективна и имеет определенные преимущества:

- значительно уменьшено количество медикаментозных средств, снижены дозы лекарственных препаратов;

полностью исключено применение диуретических препаратов;

- возможность пролонгировать беременность в среднем на 14 дней;

позволяет нормализовать показатели центральной гемодинамики (ЦГ) и мозгового кровотока (К,,,);

- возможность уменьшения или купирования имеющихся нарушений микроциркуляции;

- наблюдается улучшение общего состояния беременных и отсутствие прогрессирования клинических симптомов позднего гестоза в 91,6%, а именно: устранение гипертензии, устранение отеков (32,4%) или их уменьшение (67,6%), существенное снижение протеинурии - М ± м = 0,66 ± 0,03% ( против М ± м = 6,6 ± 1,6% до лечения), увеличение суточного диуреза;

способствует сокращению сроков послеродового периода в среднем на 7 дней.

Эффективность разработанного нами медикаментозного способа лечения позднего гестоза в стационарных условиях оценивается на основании общих клинических симптомов, показателей гемодинамики, мозгового кровотока, микроциркуляции в сосудах бульбарной конъюнктивы и по влиянию на функцию плаценты.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Современные принципы лечения тяжелых стадий позднего токсикоза беременных //Тезисы докладов 68-й итоговой научной сессии сотрудников института и областной научно-практической конференции врачей Астраханской области, Астрахань, 1987 г. (соавт.Спирочкина И.Н., Ничога A.A., Глазова С.Е.).

2. К вопросу о состоянии центральной гемодинамики (ЦГ) и мозгового кровотока (МК.) у беременных, страдающих

поздними гестозами //Тезисы докладов областной научно-практической конференции сотрудников медицинского института и врачей Астраханской области. Астрахань, 1990 г. (соавт. Кокорин В.В., Романов В.Б.).

3. Коррекция гемодинамических нарушений у беременных с тяжелыми формами гестоза//Республиканский сборник научных работ. Минздрав РСФСР, МОНИАГ, Москва, 1991 г. (соавт. Горячев В.В.).

4. Применение допмина при лечении тяжелых форм поздних гестозов ( Dopamine in Treatment of Late Foxaemia Pregnancy) / / VI Европейский конгресс акушеро-гинекологов. Москва, 1991 г. (Europen Association of Gynaecologists and Obstetricians 6-th meeting Moscow, 1991) (соавт. Горячев B.B.).

5. Состояние новорожденных от матерей с гестозом, леченных по оригинальной методике//Материалы юбилейной научной конференции Астраханского государственного медицинского института (к 75-летию со дня основания). Астрахань, 1993 г. (соавт. В.В.Горячев, О.М.Мамиев).

рационализаторское предложение

Способ коррекции гемодинамических нарушений при поздних токсикозах. Удостоверение № 953 от 7.12.89 г.

методические рекомендации

Коррекция гемодинамических нарушений при поздних ге-стозах //Методические рекомендации. Астрахань, 1996 - 7с.