Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Научное обоснование и разработка модели медицинского наблюдения за работниками, занятыми в условиях воздействия шума

На правах рукописи

АДЕНИНСКАЯ Елена Евгеньевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ II РАЗРАБОТКА МОДЕЛИ МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РАБОТНИКАМИ, ЗАНЯТЫМИ В УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ ШУМА

14.02.04 - Медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАЙ 2013

Москва-2013

005058234

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный Доктор медицинских наук,

руководитель Горблянский Юрий Юрьевич

Официальные Любченко Полина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор / оппоненты: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно- исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского», руководитель отделения профпатоло-гии и врачебно-трудовой экспертизы

Илькаева Екатерина Николаевна, доктор медицинских наук / Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академии медицинских наук, заведующая отделением отоларингологии клинического отдела профессиональных и производственно обусловленных заболеваний

Ведущая Государственная бюджетная организация дополнительного профес-

организация сионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2013 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.001.012.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НИИ МТ» РАМН) по адресу: 105275, г. Москва, проспект Буденного, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ МТ» РАМН по адресу: 105275, г. Москва, проспект Буденного, 31

Автореферат разослан «_»_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Рубцова Нина Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В последнее десятилетие в России возрастает удельный вес работников, занятых во вредных и опасных условиях труда. В структуре вредных факторов рабочей среды и трудового процесса ведущее место в настоящее время принадлежит производственному шуму, удельный вес которого составляет 55% в целом по стране и достигает 60 - 70% в добыче полезных ископаемых, включая каменный уголь, а также в металлургическом производстве, машиностроении, авиационном транспорте, текстильном производстве и многих других видах экономической деятельности.1

В Российской Федерации (РФ) в структуре впервые выявленной профессиональной патологии профессиональная нейросенсорная тугоухость (ПНСТ) занимает лидирующее место - в 2010 г. на ее долю приходилась четвертая часть всех впервые выявленных случаев профессиональных заболеваний, а в добыче полезных ископаемых она составила 73,9%, на транспорте и в связи - 40,3%, в производстве транспортных средств и оборудования -39,4%.2 В 2011 г. в РФ удельный вес профессиональных заболеваний от физических факторов составил 46,3%, в структуре которых ведущей нозологической формой была нейросенсорная тугоухость (НСТ) - 58,98%.3

До настоящего времени остается большое количество нерешенных вопросов оказания профпатологической помощи больным с тугоухостью как в отношении ранней диагностики, экспертизы связи заболевания с профессией, качества и порядка проведения периодических медицинских осмотров (ПМО), так и профилактики последствий шумового воздействия на работников основных профессий.

Отсутствие отработанной модели динамического наблюдения за лицами, работающими в условиях шума и имеющими профессиональную потерю слуха, своевременного обследования в центре профессиональной патологии (ЦПП) приводит к продолжающейся регистрации тугоухости при выраженных формах, что влечет за собой раннюю инвалидизацию. В современных условиях России часть функций по наблюдению за факторами производственной среды реализуется через институты аттестации рабочих мест и производственного контроля, а к функции наблюдения за здоровьем можно с некоторыми натяжками отнести систему предварительных и ПМО. Однако ни один из действующих ныне регламентов не со-

1 http://www.gks.ш/wps/wcm/coшlect/гosstat/гosstatsite/main/population/wages/#

2 Бушманов А.Ю. Состояние и пути совершенствования работы профпатологической службы Российской Федерации /К.В. Котенко, А.Ю. Бушманов, А.П. Бирюков //Профессия и здоровье: материалы IX Всероссийского конгресса и IV съезда врачей-профпатологов. - М.: Дельта, 2010. - С. 10 - 12.

3 О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2011 году: Информационный сборник статистических и аналитических материалов. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Рос-потребнадзора; 2012. - 48 с.

держит четкого алгоритма действий работодателей, либо медицинских работников, направленных на первичную и раннюю вторичную профилактику профессиональных заболеваний у работников, подвергающихся воздействию производственного шума, т.е. не только не решает, но и не ставит задачи удлинения сроков развития как начальных признаков воздействия шума на орган слуха, так и формирования последующих клинических стадий потери слуха с увеличением стажа работы работника4.

Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется следующими основными аспектами: высокой частотой ПНСТ в ведущих отраслях экономики, прежде всего, в гражданской авиации, машиностроении и угольной промышленности; отсутствием единых организационных и методических подходов к диспансеризации работников, подвергающихся воздействию производственного шума; отсутствием в стране единой модели медицинского наблюдения и алгоритма оказания первичной и специализированной профпато-логической помощи работникам, занятым в условиях воздействия шума.

Степень разработанности темы исследования. В отечественной и зарубежной научной литературе последних лет достаточно широко представлены работы, касающиеся про-зводственного шума и последствий его воздействия на организм работника в различных отраслях производства (Волгарева А.Д., 2005; Илькаева Е.Н 2009; Петрова Н.Н., 2010; Пань-шина В. С., Петрова Н.Н., 2011; Azizi M., 2010;.Boger M. E., 2009 и др.). Частично освещены вопросы ранней диагностики и лечения профессиональной тугоухости (Мухамедова Г.Р., 2006; Волошин И. М. 2007; Шахова Е.Г., 2008; Золотова Т.В., 2013), а также вопросы диспансеризации работников имеющих профессиональное нарушение органа слуха (Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости: Метод, рекомендации. -М., 2012 29 е.; May J.J., 2000; Мепу C.J.,1995; Report of а WHO-PDH Informai consultation, Geneva, 28-30 October и др).

Однако в доступной нам литературе мы не встретили работ, в которых рассматривались бы сравнительные характеристики формирования и течения профессиональных нарушений слуха в основных отраслях производства, а также результаты длительного динамического наблюдения (ДН) за работниками занятыми в условиях воздействия шума.

Цель исследования. Научно обосновать и разработать систему первичной и вторичной медицинской профилактики профессиональной нейросенсорной тугоухости у работников, занятых в условиях воздействия производственного шума.

4 Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда. Приказ от 12 апреля 2011г. № 302н Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Выявить основные факторы рабочей среды и трудового процесса, влияющие на развитие нейросенсорной тугоухости у работников, занятых в условиях воздействия шума, с учетом вида экономической деятельности.

2. Выявить клинические особенности формирования и течения профессиональной нейросенсорной тугоухости у работников, занятых в условиях воздействия шума, с учетом вида экономической деятельности, фактических условий труда, возраста и стажа работы.

3. Научно обосновать систему динамического наблюдения работников, занятых в условиях воздействия шума.

4. Разработать алгоритм и стандарт оказания первичной и специализированной профпатологической помощи.

5. Научно обосновать модель медицинского наблюдения за работниками, занятыми в условиях воздействия шума, и оценить ее медико-социальную эффективность.

Научная новизиа. Впервые систематизированы основные факторы, определяющие отраслевые особенности формирования профессиональной тугоухости: в гражданской авиации— широкополосный шум (91,3±6,7 дБА; класс 3.2-3.3), зависящий от величины полетного времени, типа воздушных судов и акустических характеристик авиационных гарнитур, в сочетании с высокой напряженностью труда; в машиностроении — широкополосный шум (96,6±7,1 дБА; класс 3.2-3.3) в сочетании с локальной вибрацией; в угольной промышленности — широкополосный шум (90,8±5,3 дБА; класс 3.1-3.2) в сочетании с локальной вибрацией на фоне загрязнения воздушной среды аэрозолями фиброгенного действия и тяжелого физического труда, - что определяет наличие у работников одного (гражданская авиация), двух (машиностроение) и более (угольная промышленность) профессиональных заболеваний одновременно.

Установлено, что у всех профессиональных больных, независимо от вида экономической деятельности, имеет место прогрессирующий тип течения НСТ со средним максимальным временным интервалом между степенями тугоухости 4,2±1,0 года, при этом доказано, что у работников гражданской авиации профессиональная потеря слуха характеризуется медленно прогрессирующим течением (3,7±1,3 года), у работников машиностроения имеет место умеренно прогрессирующее течение (2,6±0,9 года), а самые короткие временные интервалы перехода одной степени в другую наблюдаются у работников угольной промышленности (1,8±0,4 года), что может быть охарактеризовано как быстро прогрессирующий тип течения НСТ. Выявлены характерные для видов деятельности типы аудиометрических кривых: нисходящий для работников гражданской авиации, нисходящий и обрывистый - в машиностроении, пологий - в угольной промышленности.

Выявлено, что признаки воздействия шума на организм с последующей постепенной отрицательной динамикой в гражданской авиации и угольной промышленности формируются раньше по сравнению с машиностроением, а значительная и выраженная степени нарушения слуха раньше развиваются у работников угольной промышленности, что подтверждается статистически достоверными различиями в длительности межстепенных периодов (р<0,05), и обусловлено, по-видимому, формированием НСТ на фоне других, клинически более тяжелых профессиональных заболеваний, а также сочетанным воздействием более сложного комплекса вредных факторов рабочей среды и трудового процесса. Подана заявка на изобретение «Способ профилактики профессиональной потери слуха» (Приоритетная справка от 12.04.2013 г., вх. № 024750, per. № 2013116749).

Теоретическая и практическая значимость работы определяется тем, что автором разработаны и апробированы в условиях Ростовского областного ЦПП критерии отнесения работника к группам ДН с учетом фактических условий труда, стажа работы, сопутствующей профессиональной и соматической патологии, типовая индивидуальная программа динамического наблюдения (ИПДН), модель медицинского наблюдения за работниками, подвергающимся воздействию шума (акт внедрения от 14.03. 2013 г. № 296). Разработаны алгоритм оказания первичной и специализированной профпатологической помощи работникам, занятым в условиях воздействия шума, и проекты стандартов амбулаторного и стационарного лечения больных с ПНСТ в условиях рыночной экономики, которые направлены главному внештатному профпатологу Минздрава России для включения в федеральные методические рекомендации, разрабатываемые в развитие Приказа Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. № 302н (Справка от 19.04. 2013 г. № 12-02/833).

Разработана программа для ЭВМ «Автоматизированная информационная система для сбора, хранения информации о больных с профессиональной сенсоневральной тугоухостью и результатах осмотра ЛОР врача (ПСНТ)» (Свидетельство о государственной регистрации № 2012615444; зарегистр. 18.06.2012 г.), которая используется в работе Ростовского ЦПП с 2008 г. и может быть рекомендована для использования другим территориальным центрам профпатологии или иным медицинским организациям, имеющим право на экспертизу связи заболевания с профессией.

По результатам исследования разработано учебное пособие для врачей «Профессиональная сенсоневрапьная тугоухость», написана глава в учебное пособие «Избранные вопросы профпатологии» утвержденные на заседании методической комиссии факультета повышения квалификации ГБУ ВПО РостГМУ Минздрава России в 2011 г, и гармонизированный свод методических материалов «Методология менеджмента риска в медицине труда: гигиеническая оценка условий труда, прогнозирование и каузация профзаболеваний и болезней,

связанных с работой» утвержденная на научном совете № 45 РАМН по медико-экологическим проблемам здоровья работающих в 2012г.

Результаты исследования используются в процессе оказания первичной и специализированной профпатологической помощи работникам различных видов экономической деятельности в Дорожной клинической больнице на станции Ростов-главный ОАО «Российские железные дороги» (акты №№ 93, 94, 95 от 05.04.2013 г.).

Методология и методы исследования. Основным объектом исследования в работе являются профессиональные больные, состоящие на учете в Ростовском ЦПП с установленным диагнозом ПНСТ и работающих (либо работавших ранее) в трех видах экономической деятельности: гражданской авиации, машиностроении и угольной промышленности, - сопоставимые по возрасту и стажу работы в условиях воздействия шума (Таблица 1).

Таблица 1 — Характеристика групп работников с профессиональной НСТ по возрасту и стажу работы____

Отрасли производства Число работников, (чел.) Средний возраст на момент исследования (лет) Средний стаж работы на момент исследования (лет)

Гражданская авиация 228 61,7±8,2 28,7±7,1

Машиностроение 215 60,3±5,8 31,4±6,9

Угольная промышленность 294 55,3±5,3 26,1 ±6,1

Всего 737 59,1±5,3 28,7±6,9

Работа основана на результатах комплексного динамического наблюдения за 15-летний период с 1996 по 2011 г.г., которое включало клинико-функциональные обследования, изучение условий и характера труда рабочих основных профессий трех отраслей производства. Дизайн исследования состоит из трех основных этапов: информационно-аналитического, клинико-экспертного и научно-методического (рисунок 1). Информационный этап включает два основных блока: динамический анализ частоты, отраслевой и нозологической структуры профессиональной заболеваемости в РФ и Ростовской области (РО) за 1996-2011 г. и создание исходных баз данных на основе разработанной программы для ЭВМ. Сформированная база данных содержит сведения о 737 работниках-мужчинах с 40 различными показателями.

На основе анализа исходной информации были отобраны ведущие отрасли экономики и обоснован выбор методов исследования. Клинико-экспертный этап исследований включал организацию, проведение, сбор и анализ информации по результатам ПМО, многолетнего наблюдения в условиях ЦПП, что позволило выявить особенности клинического течения ПНСТ в зависимости от фактических условий труда.

На завершающем этапе исследования обоснованы принципы и критерии ДН, разработан алгоритм действий врача оториноларинголога при оказании первичной и специализиро-

ванной профпатологической помощи и проекты стандартов амбулаторной и стационарной диагностики и лечения ПНСТ, что в совокупности позволило разработать модель медицинского наблюдения за работниками, занятыми в условиях воздействия производственного шума, и оценить ее медико-социальную эффективность.

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Для анализа эффективности разработанной модели взято две группы по 20 больных с ПНСТ, работающих, либо работавших ранее в угольной промышленности и машиностроении. В первой группе работники ежегодно проходили этапное лечение, обоснованное в сис-

теме ДН. Работники второй группы проходили только ежегодные ПМО и наблюдение в ЦПП с проведением амбулаторного осмотра и тональной пороговой аудиометрии. По условиям труда, стажу и возрасту обе группы были сопоставимы. Положительным результатом лечения считалось замедление или отсутствие нарастания тональных порогов, характеризующих слуховую функцию, и продление стажа работы во вредных условиях.

В работе использованы данные амбулаторных карт больных в ЦПП и анализ выписок из амбулаторных карт с места жительства с целью выявления перенесенных заболеваний за весь период трудовой деятельности. Проведен почастотный анализ ежегодных результатов исследования слуха (тональных пороговых аудиограмм) при ПМО и за весь период наблюдения в ЦПП. Для работников гражданской авиации дополнительно проанализированы данные летных и медицинских книжек пилотов с учетом суммарного летного времени, а также этапные заключения ведомственных врачебных комиссий. Всем работникам проведена комплексная диагностика патологии слуха с использованием субъективных и объективных методов исследования. Уточнение сопутствующей, в том числе, сердечно-сосудистой патологии проводилось врачами-терапевтами и кардиологами Ростовского ЦПП (главный врач д-р мед. наук И.Н. Пиктушанская). Для работников угольной промышленности весь объем первичной и специализированной медицинской профпатологической помощи оказывался в Ростовском областном ЦПП.

Для гигиенической оценки факторов рабочей среды и трудового процесса рабочих основных профессий и решения экспертных вопросов о связи заболевания с профессией проведен анализ профессионального маршрута по данным копий трудовых книжек и санитарно-гигиенических характеристик условий труда с учетом спектральной характеристики шума и его эквивалентных уровней. Виды и объем основных исследований приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Виды и объем основных исследований

Вид исследования и единица измерения Количество

Динамическое наблюдение за состоянием органа слуха работников, занятых в условиях воздействия шума, число человеко-лет 7500

Анализ фактических условий труда по данным санитарно-гигиенических характеристик, число характеристик 800

Анализ первичной медицинской документации, число амбулаторных карт 737

Анализ данных из летной книжки пилота, число книжек 170

Проведение ПМО в исследуемой группе в качестве врача оториноларинголога-сурдолога, число работников 1154

Осмотр врача отоларинголога-сурдолога на приеме в Ростовском ЦПП, число осмотров 7200

Заключение тональной пороговой аудиометрии, число аудиоргамм 7200

Проведение и заключение импедансометрии, число исследований 1100

Проведение и заключение ЗВОАЭ, человек/ушей 106(212)

В работе использованы стандартные методы статистической обработки. Графическое представление данных и математико-статистические расчёты осуществлялись с помощью

IBM-совместимого компьютера с операционной системой MS Windows -7 с использованием прикладных программ Microsoft Word, Microsoft Excel, Microsoft Access, Matlab. Проверка нормальности распределения исследуемых показателей проводилась методами Шапиро-Уилка и Эппса Палли.' В случаях нормального и близкого к нормальному распределения использовали методы вариационной статистики с расчетом средних арифметических величин, стандартных отклонений и средних ошибок. В случаях, когда распределения исследуемых показателей нельзя было считать нормальными, как в генеральных совокупностях, так и в сгруппированных по тертильям, для оценки математического ожидания использовалась величина медианы. Для сравнения медиан показателей в разных группах работников был использован непараметрический метод проверки равенства медиан - (J-критерий Манна-Уитни.6 Статистическая обработка и математический анализ полученных результатов выполнены при консультировании канд. биол. наук А.Н. Юсупова и С.А. Попова.

Положения, выносимые на защиту.

1. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость у работников, занятых в условиях воздействия шума, характеризуется особенностями развития и клинического течения, которые определяются уровнем производственного шума, спектром и количеством сочетанных вредных факторов рабочей среды и трудового процесса, а также индивидуальными характеристиками работника, включая длительность воздействия шума и наличие профессиональной и общей сопутствующей патологии.

2. Для повышения качества оказания медицинской помощи на всех этапах выполнения индивидуальной программы динамического наблюдения необходимо использовать унифицированные стандарты и алгоритмы оказания медицинском помощи больным с профессиональной потерей слуха.

3. Современная модель медицинского наблюдения за работниками занятыми в условиях воздействия шума должна реализовываться всеми участниками процесса (работодатель, работник и медицинские организации), с четко очерченным кругом обязанностей каждого из участников.

Степень достоверности и апробация результатов. Достаточная степень достоверности результатов исследования базируется на обширном фактическом материале: автором выполнено комплексное, клинико-функциональное динамическое обследования работников трех ведущих видов экономической деятельности (гражданской авиации (228 человек), машиностроении (215 человек) и угольной промышленности (294 человека) за 15-летний пери-

'http://en.wikipedia.org/wiki/Shapiro%E2%80%93Wilk_test

http://www.ami.ns^.ni/~headrd/seminar/Kontrol_Q/new_normal_red.htm#_5._%D0%9A%Dl%80%D0%B8%Dl%82 %D0%B5%D I %80%DO%B8%DO%B9_%DO%AD%DO%BF%DO%BF%D 1 %8 t%D0%B0-%DO%9F%DO%BO%DO%BB%DO%BB%DO%B8

6 http://www.psychol-ok.rn/statistics/mann-whitney/

од; изучены условий и характер труда рабочих основных профессий; проведен анализ состояния здоровья профессиональных больных (мужчин), с установленным диагнозом профессиональной нейросенсорной тугоухости, проведена грамотная статистическая обработка с использованием современных математических методов. Идея о наличии принципиальных различий в сроках формирования нейросенсорной тугоухости и сопутствующей патологии у работников трех взятых для исследования видов экономической деятельности базируется на результатах сравнительного динамического анализа, построенного на основе персонифицированных данных 2500 работников с профессиональной тугоухостью. Гипотеза о возможности удлинения сроков развития нейросенсорной тугоухости от начала воздействия фактора до выраженных клинических стадий заболевания основана на результатах многофакторного анализа взаимосвязи условий труда работников и фактических сроков развития нарушений органа слуха.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Ростовского областного центра профпа-тологии «Стандартизация и качество медицинской помощи в медицине труда» (Шахты, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях » (Шахты, 2010); IX Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (М., 2010); II и IV Всероссийских съездах врачей-профпатологов (Ростов, 2006, М., 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиции доказательной медицины» (Казань, 2011); IX и X Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье (М., 2010, 2011); I и II Петербургском форуме оториноларингологов России (СПб, 2012 и 2013); V Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного и Северо-Кавказского федеральных округов с международным участием (Ростов, 2012); Областной научно- практической конференции «Здоровье и экспертиза профпригодности работников» (Ростов, 2012); рабочем областном семинаре по внедрению Приказа Минздравсоцразви-тия России от 12.04.2011 г. № 302-н, регламентирующего порядок проведения обязательных ПМО (Шахты, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика нарушений здоровья и экспертиза профпригодности работников в современных условиях» (Ростов, 2012). Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры профессиональной патологии с курсом МСЭ ФПК и ППС и научно-координационного совета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По материалам исследования опубликовано 27 научных работ, в том числе, три статьи в рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России, свидетельство о регистрации программы для ЭВМ, три методических и учебных пособия.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 227 страницах компьютерной верстки, содержит 26 таблиц, 32 рисунка, состоит из введения, аналитического обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, 5 приложений. Список литературы содержит 260 источников, из которых 162 отечественных и 98 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе 1 дан анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме исследования, изложенный в трех разделах: распространенность, особенности формирования, первичная и вторичная профилактика профессиональной тугоухости; современные подходы к терминологии, классификации и критериям потери слуха профессиональной этиологии; нерешенные вопросы диспансеризации работников, занятых в условиях воздействия производственного шума. Отмечена социальная значимость проблемы профессиональной потери слуха (ПС), и нарастание ее развития у рабочих трудоспособного возраста7. Показана изученность клинической картины профессиональной тугоухости и значимость аудиометрических методов, как основных в изучении клинических закономерностей течения и патогенетических механизмов формирования ПНСТ (Torabi Z. Report of audiogram / Z. Torabi // The International Journal of Occupational and Environmental Medicine 2010;l(l):45-8). Отмечено, что эксперты MOT рекомендуют вводить программы сохранения слуха8, в США дополнительно проводят аудит программ сохранения слуха9; причем считается, что эффективными программами сохранения слуха можно предотвратить потерю слуха10. Рассмотрены документы ВОЗ, МОТ, ИСО и ЕС, а также национальные стандарты по оценке профессиональной потери слуха. Проанализирована терминология и критерии оценки потери слуха. Отмечена роль слухового здоровья в обеспечении безопасности труда. Показаны важнейшие принципы диспансеризации работников. Отмечено, что в современной редакции Приказа 302н" не предусмотрена диспансеризация работников, в нем отсутствуют регламенты в отношении ДН за

7 Илькаева E.H. Медико-социальная значимость потери слуха в трудоспособном возрасте и научное обоснование методов профилактики: автореф. дисс. ... доктмеднаук: 14.02.04 / Илькаева Екатерина Николаевна - М., 2009 - 44 с.

shttp://base.safework.ru/iIoenc?d&nd=857400344&prevDoc=857400344&spack=110LogLength%3D0%26LogNumDo c%3D857400038%261istid%3D010000000100%261istpos%3D4%261sz%3D7%26nd%3D857400038%26nh%3Dl%26

9 МОТ. Окружающие факторы на рабочем месте. Инструкция МОТ. - Женева, Бюро Международной Организации Труда, 2001 (ISBN 92-2-111628-Х)

'"Технический регламент Таможенного союза «О безопасности средств индивидуальной защиты» TP ТС 019/2011.- 108 е.; www.ftud.mos.ni

". Приказ от 12 апреля 2011г. № 302н Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

здоровьем работников. В заключении аналитического обзора сделаны выводы об актуальности темы исследования, предопределены объекты и основные методы исследования, использованные в работе.

В главе 2 проанализирована динамика и структура профессиональной заболеваемости (ПЗ) в РО и дана гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса, обусловливающих формирование ПНСТ в трех выделенных для анализа видах деятельности. Анализ отраслевой структуры ПЗ в РО за период с 2000 по 2012 г.г. показал, что выделенные нами для анализа отрасли экономики занимают в ней около 90% от всей профессиональной патологии. Нозологическая структура ПЗ в РО за последние 10 лет претерпела существенные изменения: НСТ переместилась с шестого на третье место, при этом ее удельный вес возрос с 11,0 до 20,8%. На 01.01.2011 г. в Ростовском ЦПП состояло на учете 2500 человек, имеющих ПНСТ, из которых 34% приходилось на угольную промышленность, 37% - на машиностроение и металлургию, 23% - на авиационный транспорт и 7% - на прочие виды деятельности.

Анализ трудовых маршрутов и санитарно-гигиенических характеристик работников показал, что основными факторами, способствующими формированию профессиональной тугоухости являются: на авиационном транспорте - широкополосный шум с уровнем 91,3±6,7 дБА, зависящий от величины полетного времени, типа воздушных судов и акустических характеристик авиационных гарнитур и напряженность труда; в машиностроении производственный шум (96,6±7,1 дБА) и локальная вибрация; в угольной промышленности интенсивный производственный шум (90,8±5,3 дБА), повышенная концентрация пыли, воздействие вибрации, тяжелый физический труд (Таблица 3).

Таблица 3 - Факторы формирования ПНСТ

Факторы формирования ПНСТ Отрасли экономики

Гражданская Авиация (пилоты, КВС, бортоператоры) Машиностроение (Сборщики-клепапыдики) Угольная промышленность (ГРОЗ и проходчики)

Количество 140 72 167

Эквивалентный уровень шума, дБ «А» 91,3±6,7 96,6±7,1 90,4± 11,1

Класс условий труда по шуму 3.2-3.3 3.3 3.2-3.3

Класс условий труда по напряженности 3.3 2 2

Класс условий труда по вибрации 2 3 3 3.3-3.4

Класс условий труда по пыли 2 2 3.3

Удельный вес случаев сочетания ПНСТ с другими профессиональными заболеваниями, %: вибрационной болезнью - 100,0 43,9 - 45,2

пылевым бронхитом - - 26,1-31,7

радикулопатией - 28,5- 29,2

Средний возраст на момент анализа, лет 61,6±9,0 61,4±8,8 54,4±5,1

Средний стаж работы, лет 29,4±7,5 33,7±7,7 27,4±5,6

В главе 3 проанализированы клинико-функциональные особенности формирования НСТ у работников в зависимости от вида экономической деятельности. Установлено, что в гражданской авиации и угольной промышленности имеет место более раннее формирование доклинической формы патологии органа слуха с постепенной отрицательной динамикой. Выявлены статистически достоверные различия скорости формирования значительной и выраженной степени нарушения слуха у работников угольной промышленности (возраст 54,4 ±1,0, лет) в отличие от работников гражданской авиации (62,6 ±3,4, лет) и машиностроения (60,8± 3,5, лет; Таблица 4).

Таблица 4 - Средний возраст и стаж работы при выявлении потери слуха различной степени:

Отрасль экономики Средний возраст (лет)

Признаки воздействия Легкая степень Умереная степень Значительная степень Выраженная степень

Гражданская авиация 42,9 ±1,9 47,5± 2,3 50,7± 2,6 55,0± 3,1 62,6 ±3,4*

Машиностроение 47,8 ±5,1 49,2 ±4,4 52,6± 4,7 54,6 ±4,9 "60,8±3,5

Угольная промышленность 45,2 ±1,8 47,0 ±1,8 49,2± 2,3 50,2 ±2,9 "54.4 ±1,0*

Средний стаж работы (лет)

Гражданская авиация 19,8±2,6 23,8± 3,1 26,6± 2,9 29,5± 3,5 30,6 ±3,2

Угольная промышленность 21,0± 2,0 22,4 ±2,0 23,5± 2,5 23,9 ±2,6 25,5 ±1,7

Машиностроение 23,6 ±5,7 25,0 ±5,1 27,4± 5,5 28,9 ±5,6 32,7± 3,8

Примечание. *;** - различия статистически достоверны, р<0,5

У обследованных работников независимо от вида экономической деятельности отмечается прогрессирующее течение со средним максимальным временным интервалом между степенями тугоухости 4,2±1,0 года. Сроки прогрессирования профессиональной потери слу-

ха у работников угольной промышленности составляют в среднем 7,3 года, в машиностроении - 10,2, гражданской авиации - 14,8 лет (Таблица 5).

Таблица 5- Временные интервалы при изменении степени тугоухости__

Отрасль экономики Временной интервал при изменении степени тугоухости (лет) Средний срок от признаков воздействия до выраженной степени НСТ, лет

Признаки воздействия шума - легкая степень НСТ Легкая -умеренная степень НСТ Умеренная -значительная степень НСТ Значительная - выраженая степень НСТ

Гражданская авиация "4,3 ± 1,6* 4,2 ± 1,0 3,4 ± 1,2 2,9 ±1,5 14,8 ±1,3

Машиностроение "1,2 ±0,4 3,6 ± 1,0 3,3 ± 0,9 2,1 ± 1,3 10,2 ±0,9

Угольная промышленность 1,4 ±0,3* 3,2 ± 0,5 2,0 ± 0,5 0,7 ± 0,3 7,3 ± 0,4

Примечание. *;** - различия статистически достоверны, р<0,5

При межотраслевом сравнении структуры порогов слуха на частоте 4000 Гц установлено, что на момент выявления признаков воздействия шума на орган слуха у работников угольной промышленности в структуре преобладало повышение порогов слуха на 30 и 40 дБ (по 40%); у работников гражданской авиации по 25% пришлось на восприятие с уровнями 30 и 60 дБ; в машиностроении выявлен максимальный удельный вес случаев восприятия звука на уровне 50 дБ. При легкой степени ПНСТ тенденция изменений в структуре порогов нарушения слуха сохраняется и становится более выраженной, особенно, у работников угольной промышленности (Рисунок 2).

35.К

ІЇ00 ГС со 1600 1С.«! 5 т

см

\________ „

Порог слуха. дБ » Млгаяк>гтр<*н!м- • Уголька* првчытлгяжкть

40.!* 35.0Л І® 30,М I 25,М | 20,«» 1 1?« | 1 <Ш 5.0« о.м

40 5» М 7« 8» Ш

Шропс.гая.дБ •• Млшюароеві* "■"" УІОЧЬІЗ« нрвчыш.к-нжчтк

Л Б

Рисунок 2- Структура отраслевых порогов слуха на частоте 4000 Гц: А - при признаках воздействия шума на орган слуха; Б - при легкой степени тугоухости

Анализ клинико-функциональных особенностей формирования ПНСТ показал, что для работников авиационного транспорта характерен нисходящий тип аудиометрической кривой, который характеризуется сохранностью восприятия в области 500 Гц, незначительными нарушениями на частотах 1000 и 2000 Гц и понижением чувствительности звуковос-приятия на высоких частотах до 60-70 дБ. Аудиометрическая картина у работников машиностроения характеризуется круто-нисходящим к высоким частотам типом кривой и в 42% случаев сопровождается выпадением восприятия одной или нескольких частот (обрывистый тип кривой) костной проводимости. У работников угольной промышленности аудиометрическая кривая имеет более пологий характер, в 15,5% случаев отмечается незначительный косно-воздушный интервал (не более 10 дБ). У работников авиационного транспорта первые признаки профессиональной тугоухости формируются довольно рано, при стаже работы 5 -10 лет и возрасте 30 - 45 лет. Мода формирования легкой и умеренной степени тугоухости приходится на возрастную группу от 40 до 50 лет и стаж от 10 до 30 лет, т.е. работники авиации в возрасте 45 - 50 лет теряют возможность продолжения работы по состоянию органа слуха. Обращает на себя внимание довольно раннее формирование значительной и

выраженной степени тугоухости, которая начинает регистрируется в стажевой группе 10-15 лет и достигает максимального уровня при стаже работы 25 - 35 лет. У работников машиностроения около 20% ПНСТ значительной степени формируется до 45 лет, при этом преобладает формирование начальных форм ПНСТ при стаже от 10 до 20 лет, а в последующем отмечается четкая зависимость нарастания степени тугоухости от стажа работы. В угольной промышленности ПНСТ развивается в более ранние сроки и, как правило, соответствует легкой и умеренной степени. Значительная степень тугоухости формируется, преимущественно, при стаже 26 - 29 лет в возрасте 50 - 56 лет.

Стаж работы в условиях воздействия шума и возраст, безусловно, связаны корреляционной зависимостью высокой силы: коэффициент корреляции в гражданской авиации составляет 0,77, в машиностроении и угольной промышленности - 0,76 и 0,66 соответственно (р<0,001). Для того, чтобы элиминировать влияние возраста, стажевые группы были сформированы таким образом, чтобы в группу с высоким стажем попадали те работники, у которых стаж больше, чем его среднестатистическая величина для работников данного возраста в данной отрасли. Таким образом, в каждой отрасли, для каждого возраста был создан свой порог высокого стажа для формирования ПНСТ, что позволило получить статистически значимые зависимости формирования более выраженных степеней ПНСТ от стажа (таблица 6). Таблица 6 - Зависимость формирования значительной и выраженной степени ПНСТ от стажа

Возрас- Стаже Число Средний Средний Значи- Число лиц со Стати-

тная группе по лиц в возраст, стаж в группе мость значительной и стиче-

груп- отноше- груп- лет с ПНСТ зна- различии выраженной ская

па, лет нию к пе чительном и по стажу, степенью ПНСТ значи-

среднему выраженной Р< Абс.ч. % мость

стажу степени Р< (Г)

Гражданская авиация

45-55 Низкий 26 48,27±0,35 14,62±0,36 4 15,4 0,87

45-55 Высокий 29 47,62±0,31 19,55±0,13 0,001 6 20,7 (0,03)

Машиностроение

39-60 Низкий 39 47,28±0,39 12,67±0,23 5 12,8 0,05

39-60 Высокий 58 45,91±0 31 18,31±0,15 0,001 19 32,8 (3,97)

Угольная промышленность

45-55 Низкий 37 48,84±0.28 13,35±0,23 3 8,1 0,05

45-55 Высокий 44 48,27±0,24 18,64±0,16 0,001 12 27,3 (3,70)

В гражданской авиации картина несколько иная за счет того, что члены летных экипажей выбывают из-под влияния шума уже при формировании умеренной степени ПНСТ, т.е. значительная степень ПНСТ в процессе трудовой деятельности, как правило, сформироваться не успевает. На рисунке 3 выявленные зависимости продемонстрированы наглядно: в выделенных областях графиков в машиностроении и угольной промышленности наблюдает-

ся явный рост доли лиц со значительной и выраженной степенью ПНСТ с увеличением стажа работы в одной и той же возрастной группе.

Гражданская авиация Машиностроение

I

Рисунок 3 - Распределение работников с ПНСТ различной степени в зависимости от возраста и стажа работы Анализ спектральных особенностей задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ОАЭ) на частотных полосах от 1000 до 5000 Гц выявил, что при начальных нарушениях слуха амплитуда эмиссии снижается у больных с уровнем слуха в 10 - 30 дБ и полностью подавляется при уровне выше 30 дБ.

В главе 4 приведены результаты разработки и обоснования критериев и принципов ДН, алгоритма действия врача оториноларинголога при оказании первичной и специализированной медицинской помощи и проекты стандартов оказания амбулаторной и стационарной медицинской помощи для работников, занятых в условиях воздействия шума. ИПДН различаются по комплексам профилактических и лечебно-реабилитационных мер, а также по типам принимаемых решений о наличии, либо отсутствии противопоказаний для продолжения работы в условиях воздействия шума (таблица 7). ИПДН разрабатывается на период между проведенным и следующим ПМО и включает профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия, показанные данному работнику в соответствии с его состоянием здоровья на момент окончания ПМО и фактическими условиями труда.

Угольная промышленность

£—: tas» я умеренная

чица я8ысою»ф<> етжка „ * ■..... *

¡¡ЁЙрг *.....................

Таблица 7 - Критерии распределения работников, занятых в условиях шума, по группам динамического наблюдения и рекомендуемые профилактические мероприятия

Группа ДН и экспертиза профпригодности Критерии для отнесения работника в группу Профилактические мероприятия

1а Нет противопоказаний Практически здоровые работники в условиях воздействия шума не выше 90 дБА независимо от стажа работы Практически здоровые работники в условиях воздействия шума более 90 дБА со стажем работы до 10 лет ПМО - 1 раз в год; Информирование о риске Использование СИЗ от шума ЗОЖ

16 Нет противопоказаний Практически здоровые работники в условиях воздействия шума более 90 дБА со стажем работы свыше 10 лет То же, что для группы I Массаж воротниковой зоны — 2 раза в год Точечный массаж (рефлексотерапия) - 1 раз в год Санкурлечение - 1 раз в год

11 Нет противопоказаний Лица, у которых при клинико-аудиологическом обследовании выявлены признаки воздействия шума на орган слуха. То же, что для группы 1а Гипербарическая оксигенация - 1 раз в год Превентивная фармакотерапия - 1 раз в год

Ша Решение принимается индивидуально Лица с подозрением на профессиональное заболевание, нуждающихся в дополнительном обследовании в амбулаторных условиях для уточнения диагноза и степени нарушения слуха Обследование в условиях ЦПП и специализированных ЛПУ

1116 Нет противопоказаний Работники, имеющие установленный диагноз ДНСТ с легкой и умеренной степенью нарушения слуха при отсутствии осложнений и сопутствующей патологии Тоже, что для группы 11 Расширенная фармакотерапия Комплексное немедикаментозное лечение

Шв Решение принимается индивидуально Работники с нарушением слуха непрофессиональной этиологии Работники, подвергающиеся воздействию производственного шума, и часто и длительно болеющие соматическими заболеваниями Лечение в соответствии с основным диагнозом

IV Решение принимается индивидуально. Работники, имеющие установленный диагноз ДНСТ с умеренной степенью нарушения слуха и наличием сопутствующей патологии системы кровообращения То же, что для группы ІП6 Направление на МСЭ Разработка и реализация ИПР Ежегодное наблюдение и лечение в ЦПП

V Имеются противопоказания Работники, имеющие установленный диагноз ДНСТ со значительной степенью нарушения слуха То же, что для группы Шб - 2 раза в год; Направление на МСЭ; разработка и реализация ИПР

Полная схема ИПДН включает рекомендации по консультациям необходимых специалистов, амбулаторному и/или стационарному обследованию и лечению, лабораторные и инструментальные исследования, показания к санаторно-курортному лечению, профилактические курсы немедикаментозного и медикаментозного лечения.

Алгоритм оказания первичной и специализированной профпатологической помощи работникам, занятым в условиях воздействия шума, содержит пошаговую инструкцию дей-

□ Признаки В Легкая 0 Умеренная Ш Значительная О Выраженная

Рисунок 6 - Распространенность тугоухости различной степени в зависимости от наличия этапного лечения, %

выводы

1. Основными факторами, определяющими отраслевые особенности формирования профессиональной тугоухости, являются: в гражданской авиации - широкополосный шум (91,3±6,7 дБА; класс 3.2-3.3), зависящий от величины полетного времени, типа воздушных судов и акустических характеристик авиационных гарнитур, в сочетании с высокой напряженностью труда; в машиностроении - широкополосный шум (96,6±7,1 дБА; класс 3.23.3) в сочетании с локальной вибрацией; в угольной промышленности - широкополосный шум (90,8±5,3 дБА; класс 3.1-3.2) в сочетании с локальной вибрацией на фоне загрязнения воздушной среды аэрозолями фиброгенного действия и тяжелого физического труда.

2. У работников гражданской авиации выявляется исключительно одно профессиональное заболевание (ИСТ); в основных профессиях машиностроения у работников, контактирующих с шумовибрационным фактором, в 100% случаев регистрируется профессиональная тугоухость на фоне вибрационной болезни; у проходчиков в угольной промышленности в 88,1% случаев профессиональная тугоухость сочетается с одним или несколькими другими профессиональными заболеваниями (вибрационной болезнью, пылевым бронхитом, силикозом, радикулопатией), причем в 18% случаев она является третьим, а в 1,1% - четвертым профессиональным заболеванием.

3. У всех профессиональных больных, независимо от вида экономической деятельности, выявлен прогрессирующий тип течения НСТ со средним максимальным временным интервалом между степенями тугоухости 4,2±1,0 года. Однако у работников гражданской авиации ПНСТ характеризуется «медленно» прогрессирующим течением (3,7±1,3 года между степенями), у работников машиностроения имеет умеренно прогрессирующее течение (2,6±0,9 года), а самые короткие временные интервалы перехода одной степени в другую наблюдаются у работников угольной промышленности (1,8±0.4 года), что может быть охарактеризовано как быстро прогрессирующий тип течения НСТ.

4. У работников машиностроения и угольной промышленности выявлена статистически значимая зависимость (р<0,05) частоты формирования значительной и выраженной степени ПНСТ от стажа работы при элиминации влияния возраста, что подтверждает профессиональную этиологию ПНСТ и снижает значение пресбиакузиса при экспертизе связи заболевания с профессией в старших возрастных группах. В гражданской авиации выявленная зависимость маскируется, по-видимому, вследствие более раннего выведения работников из-под влияния шума уже при формировании умеренной степени ПНСТ.

5. Доклиническая форма патологии органа слуха от воздействия шума раньше формируется в гражданской авиации и угольной промышленности по сравнению с машиностроением, а значительная и выраженная степени нарушения слуха раньше развиваются у работников угольной промышленности. Для работников гражданской авиации характерен нисходящий тип аудиометрической кривой, в машиностроении - нисходящий и обрывистый, а в угольной промышленности - пологий тип кривой.

6. Важнейшим механизмом первичной и вторичной профилактики ПНСТ и продления трудового долголетия работников, контактирующих с производственным шумом, является система непрерывного ДН, которая основана на обязательных поэтапных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятиях, показанные данному работнику в соответствии с общим состоянием здоровья, степенью нарушения слуха, уровнем и длительностью действующего шума, состоянием общей и профессиональной трудоспособности.

7. Разработанный алгоритм оказания первичной и специализированной профпа-тологической помощи работникам, занятым в условиях воздействия шума, и стандарты амбулаторного и стационарного лечения больных с ПНСТ в условиях рыночной экономики содержат все диагностические и лечебные мероприятия, включая проведение этапных реабилитационных комплексов и максимальное аудиологическое обследование на период принятия экспертных решений, что позволяет унифицировать методические подходы к обследованию и лечению больных с ПНСТ и повысить качество оказания первичной и специализированной медицинской профпатологической помощи.

8. Модель медицинского наблюдения за работниками, занятыми в условиях воздействия шума, реализуемая всеми социальными партнерами (работодатель, работник и медицинские организации), с четко очерченным кругом обязанностей каждого из участников, позволяет целенаправленно организовать проведение адресных профилактических мероприятий, направленных на снижение вероятности нарушения слуха в процессе труда. Оценка медико-социальной эффективности разработанной модели показала, что последовательное соблюдение всех ее этапов позволяет увеличить средний срок развития умеренной степени нарушения слуха, определяющей наступление профессиональной нетрудоспособности, на

2,5±1,2 года, а значительной н/илн выраженной степени нарушения слуха, существенно ухудшающей качество жизни и уровень социальной адаптации больного, - на 5,5 ±1,2 лет, а также не допустить у 2/3 больных с ПНСТ развития значительной степени снижения слуха.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

/. Лденинская Е.Е. Заболеваемость профессиональной нейросенсорной тугоухостью. Актуальные вопросы профпатологии /Е.Е. Лденинская //Материалы выездного заседания секции «Профпатология» Проблемной комиссии «Научные основы медицины труда» РАМН. - Ростов на Дону. - 2002. - С. 78-82.

2. Лденинская ЕЕ. Заболеваемость профессиональной нейросенсорной тугоухостью у рабочих в Ростовской области /Е.Е. Лденинская //Медицина труда и промышленная экология. - 2003. —№ 1. — С. 30 -33.

3. Клиника, диагностика, особенности течения профессиональной нейросенсорной тугоухости у летчиков / Е.Е. Аденинская, Ю.Л. Ковалева, A.A. Василенко, и др. //Сборник материалов межведомственного научного совета РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» - Ростов на Дону. - 2003. - С. 135-137.

4. Аденинская Е.Е. Особенности тимпанометрии у лиц с профессиональной тугоухостью / Е.Е. Аденинская //Сборник материалов межведомственного научного совета РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» - Ростов на Дону. — 2003. — С. 165-167.

5. Аденинская Е.Е. Особенности развития и течения нейросенсорной тугоухости у горнорабочих в Ростовской области / Е.Е. Аденинская //Сборник материалов межведомственного научного совета РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работаюи/их» - Ростов на Дону. - 2003. - С. 150-152.

6. Аденинская Е.Е. Особенности течения, условия возникновения, совершенствование методов диагностики при сенсоневральной тугоухости у шахтеров Восточного Донбасса /Е.Е. Аденинская //Тезисы докладов 1 Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов ЮФО». - Ростов на Дону. -2004.-С. 10-11.

7. Особенности течения виброшумовой патологии у шахтеров и рабочих машиностроения /А.Ф. Степаненко, Т.Д. Качан, А.Р. Квасов, Ю.Ю.Горблянский, В.Н. Егоров, Е.Е. Аденинская //Family health in the xxi centure. Materials of X International Scientific Conference. -Bangkok, Thailand. - 2006. - C. 54.

8. Сенсоневральная тугоухость и законодательные акты /Е.Е. Аденинская, П.П, Боженко, С.Г. Гасанов и др. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Ростовского областного центра профпатологии «Стандартизация и качество медицинской помощи в медицине труда». - Шахты. - 2008. - С. 115-117.

9. Состояние сердечно-сосудистой системы у работников, подвергшихся воздействию вредных профессиональных факторов / Ю.Ю. Горблянский, Е.Е. Аденинская, О.В. Степанова и др. // Материалы Пленума Российского научного медицинского обгцества терапевтов и межрегиональной конференции «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники», посвягценных 80-летию Ростовского областного обгцества терапевтов. - Ростов-на-Дону. - 2010. - С. 35-36.

10. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с профессиональной нейросенсорной тугоухостью / Е.Е. Аденинская, О.Г. Нтельсон, Л.А. Пщенко и др. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях». — Шахты 2010. — С. 163-165.

11. Аденинская Е.Е. Анализ профессиональной обусловленности артериальной ги-пертензии у металлургов ОАО «ТАГМЕТ» Е.Е. Аденинская, Т.М. Кондренко, А.П. Бачурин //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях». - Шахты 2010. - С. 161-¡62.

¡2. Экспертиза связи заболевания с профессией при сенсоневралъной тугоухости /Е.Е. Аденинская, Ю.Ю. Горблянский, Е.В. Твердохлебова и др. //Материалы IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и IV Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - Москва. - 2010. - С. ¡6-18.

13. Пиктушанская ИМ. Оптимизация медицинской помощи больным с сенсонев-ральной тугоухостью на региональном уровне // H.H. Пиктушанская, Е.Е. Аденинская, Ю.Ю. Горблянский //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиции доказательной медицины»- Казань. - 2011. - С. 320-322.

¡4. Диспансерное наблюдение больных с сенсоневральной тугоухостью /Е.Е. Аденинская, Ю.Ю. Горблянский, Т.Е. Пиктушанская и др. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиции доказательной медицины»— Казань. - 2011. - С. 202-204.

¡5. Аденинская Е.Е. Влияние сопутствующей соматической и профессиональной патологии на формирование и течение сенсоневральной тугоухости у летчиков / Е.Е. Аденинская, Ю.Ю. Горблянский, Т.Д. Качан //Материалы X Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» - Москва. — 20¡I. - С. 14-16.

16. Профессиональная сенсоневральная тугоухость. Учебное пособие для врачей. Сост.: Аденинская Е.Е, Горблянский Ю.Ю., Качан Т.Д., Пиктушанская H.H., Пиктушанская Т.Е. —Ростов-на-Дону, 2011 г., 77 с.

17. Избранные вопросы профпатологии. Учебное пособие / Ю.Ю. Горблянский, Т.Д. Качан, В.Н. Егоров, A.B. Широкова, Е.Е. Аденинская, О.Г. Хоружая, Н.В. Яковлева — Ростов-на-Дону, 2011, 308 С.

18. Аденинская Е.Е. Модель медицинской помощи больным с сенсоневральной тугоухостью профессионального генеза на региональном уровне /Е.Е. Аденинская, Ю.Ю. Горб-лянский //Материалы I Петербургского форума отоларингологов России - Санкт-Петербург - 2012. - С. 210-212.

19. Аденинская Е.Е. К вопросу о классификации сенсоневральной тугоухости профессиональной этиологии /Е.Е. Аденинская, Т.Е. Пиктушанская, Т.Ю. Быковская //Медицина труда и промышленная экология. - 2012. -Л«3. - С. 25-30.

20. Аденинская Е.Е. Актуачьные проблемы профессионального нарушения слуха у работников, занятых в условиях воздействия шума /Е.Е. Аденинская, О.Г. Хоружая, Н.В. Яковлева /Материалы V межрегиональной научно-практической конференции отоларингологов Южного и Северо-Кавказского федеральных округов с международным участием -Ростов-на-Дону - 2012. - С. 20-25.

21. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ Ks 2012615444 Автоматизированная информационная система для сбора, хранения информации о больных с профессиональной сенсоневральной тугоухость и резульпштах осмотра ЛОР врача (ПСНТ)/ Е.Е. Аденинская, H.H. Пиктушанская, Ю.Ю. Горблянский,

Подписано в печать 25.04.2013г. Тираж 100 экз., Заказ № 332 Отпечатано в типографии «ДЦ «Каретный Двор»» 101000, Москва, Лубянский пр., д.21, стр.5-5а Тел.:(495)621-70-09 vvww.allaprint.ru