Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Патогенез и клиническое течение фимоза у взрослых

С?. Й» ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИиЙНСКИЙ УЬ ИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

БУХМИН Алексей Вячеславович

ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ФИМОЗА У ВЗРОСЛЫХ

14.00.40 -Урология

АВТОРЕФЕРАТ

: диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997 г.

Работа выполнена в Харьковском институте усовершенствования

врачей. -—

Научный руководитель: Лауреат государственной премии

Украины, доктор медицинских наук, профессор A.C. ПЕРЕВЕРЗЕВ Официальные оппоненты:Доктор медицинских наук,

профессор A.B. Кукушкин Доктор медицинских наук, профессор В.П. Александров Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт урологии МЗ Российской Федерации

Зашита диссертации состоится "/(£' 1997г. в_

часов па заседании диссертационного совета Д.074.37.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете и^ени академика И.П. Павлова (197089 Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в. библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета . имени академика И.П. Павлова. • Автореферат разослан " /Г" 1

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.М. Игнатов

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.

Фимоз - довольно распространенное заболевание у детей и .взрослых. При профилактических осмотрах у подростков фимоз выявлен у 1.2% в возрасте 11 -14 лет и в 2,3% о возрасте 15-17 лет (Л.И.АгуленскнГ), 1983). У мальчиков аномалия половых органов составляет 2-3%, 73% - это аномалия развития, из них фимоз встречается у 53% (ШСБоржиевский, 1901).

Среди мальчиков на первом году жизни инфекция мочевылелительных путей встречатеся з 10 раз чаше при наличии фимоза (Т.Е.МэБи'еИ, 1987; ].М.Е5са1а, 1989).

Среди взрослого' населения фимоз обнаруг« ¡зается у 2-3% мужчин (Н.А.Лопаткин, 1906).

В последнее время все большее значение придается фимозу как причине возникновения инфекций мочевылелительных путей. При фимозе в результате затрудненного оттока мочи у ряда больных микробная флора ретроградно проникает в мочевылелительные пути и вызывает воспаление того или иного отдела мочеполовой системы.

Так, при бактериологическом исследовании содержимого препуииального мешка наиболее часто Выявляется Р-гемолитический стрептококк группы А, который проявляет большое сродство к эпителиальному покрытию препуииальной полости (Ы.С.Куе^!, 1991).

И все же микробные ассоциации препуииального мешка в различных возрастных группах и их роль в патогенезе фимоза у взрослых являются неизученными.

Ь}е менее важная проблема - рак полового члена, который встречается в 0,5-1% в странах Европы и Северной Америки и в 1018% в Юго-Восточной Азии, Африки и Аатинской Америки (М.Ф.Трапезникова, 1989). Так, 60-80% больных раком полового члена имеют врожденный фимоз и только единичные случаи данного заболевания - у лии после иикрумиизии.

Это вероятно связано с канцерогенными свойствами сметы, что доказано в эксперименте А.Л. Шарада (1967). Кроме , того,

канцерогенные свойства смегмы могут явиться причиной рака

шейки матки (ШабадА.Л., 1980; Ressy C.R. с соавт., 1984).__ . _

Фимоз часто возникает у мужчин с сахарным диабетом и может быть одним из первых признаков данного заболевания. Однако роль сахарного диабета в патогенезе фимоза изучена не достаточно. К тому же фимоз служит причиной сексуальных расстройств за счет болезненного полового акта и постоянного травмирования крайней плоти (Рускова Св,- 1932; Юнла И.Ф., 1989).

Не ясны также причины возникновения и способствующие факторы развития фимоза у больных в послеоперационном периоде после аденомэктомии, в связи с чем не разработан комплекс профилактических мероприятий.

По проблеме фимоза имеются достаточно обширные .публикации. Вместе с тем, мы не встретили исследований, посаяшенных проблемам патогенеза фимоза и особенностям клинического течения в зависимости от возраста, наличия -сопутствующего сахарного диабета.

Имеющиеся публикации (А.Л.Шабад, 1985, А.В.Каламкарян, 11990, Carat, 1986) посвяшены морфологии крайней плоти. Однако, углубленные исследования крайней плоти при фимозе в зависимости от возраста, длительности болезни, клинического течения и сопутствующего сахарного диабета нами не обнаружено.

Взиду этого, вопросы патогенеза и клинического течения фимоза у взрослых определяют актуальность изученной проблемы.

УЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Уель работы на основании клинико-морфологических и бактериологических исследований изучить • патогенез фимоза у взрослых.

Аля достижения этой пели поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать частоту и клинические проявления фимоза у

. взрослых. , ,

2. Определить частоту сочетания фимоза и сахарного Диабета.

3. Выявить частоту фимоза, развившегося после аденом".;<томии. -

s .

4. Изучить микрофлору препуииального мешка в различных возрастных группах и дать сравнительную характеристику в зависимости от клинического течения.

5. Изучить морфологические особенности препуииального мешка при фимозе в различных возрастных группах, а также в зависимости от клинического течения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАШИТУ

1. Морфологическая картина крайней плоти при врожденном фимозе имеет нормальное строение или характеризуется атрофией эпидермиса. Приобретенный фимоз, вне зависимости от возрастной группы, морфологически характеризуется пролиферацией многослойного плоского эпителия, что можно оценивать как предраковое изменение.

2. Травматизаиия крайней плоти, вследствие фиксации к ней постоянного катетера и воздействия высококониентрированного раствора йода, может вести к развитию фимоза.

3. Нормальной микрофлорой препуииальной полости являются грамполоЛительные микроорганизмы. Наличие грамотрииательной, а также грамположительной микрофлоры (Str.gemoliticus, Staph, aureus, Staph, epidermidis с гемолитической активностью) ведет к развитию баланопостита и способствует развитию фимоза в дальнейшем.

4. Сахарный диабет является одним из основных и определяющих факторов развития фимоза у взрослых.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведен анализ возникновения фимоза у взрослых в зависимости от возраста, наличия сахарного диабета и после аденомэктомии.

Впервые получены сопоставительные данные морфологического строения препуииалыюгд мешка при фимозе и предложена морфологическая классификация крайней плоти.

—-Впервые_изучено влияние микрофлоры препуииальной

полости на развитие рассматриваемой патологии. Полученные данные позволили выдвинуть и доказать основные луги патогенеза фимоза у взрослых.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. После циркумиизии необходимо морфологическое исследование для выявления степени дисплазии многослойного эпителия.

2. С целью профилактики развития фимоза, при аденомэктомии следует __ избегать воздействия на крайнюю . плоть высококониентрирооанного раствора иода, для длительного отведения мочи из мочевого пузыря использовать катетеры типа Фолея. '

3. У больных фимозом старше 50-ти лет целесообразно проведение глюкозотолерантного теста с целью выявления латентного сахарного диабета.

4. Более быстрое заживление-раневого процесса при ииркумиизии досгигается применением спирт.о-вазелиновых повязок, открытым ведением операционной раны и использованием лазеротерапии.

5. С целью выявления и профилактики патологии крайней плоти необходимо проведение целевых медицинских осмотров в возрастных группах до 29 и после 60 лет.

АПРОБАиИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации были доложены на научной конференции "Ускорение старения, связь с возрастной патологией" (Киев, 1992), итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов Харьковского института усовершенствования врачей (1992, 1993), на заседаниях Харьковского научно-медицинского обшества урологов (1993, 1-994, 1995), II и III Межрегиональных конференциях "Хирургия опухолей . почек" и "Острый пиелонефрит" (Харьков 1994, 1995), Международной научной конференции хирургов (Чебоксары, 1995), II съезде ассоциации урологов Лона (Ростов - на - Дону, 1996).

?

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Диссертационная работа является фрагментом комплексных исследований.

Номер государственной регистрации 01.93.У024902

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, издан справочник, пйлучен Патент на изобретение (а10135А от 16.11.93).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные положения и-научно-методологические подходы внедрены в педагогический' процесс кафедры урологии Харьковского института усовершенствования врачей, в клиническую практику Харьковской областной клинической больницы, 2-ой, городской больницы, урологического отделения железнодорожной больницы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из Ведения, Обзора литературы, Материалов и методов, Собственных исследований, Заключения, Выводов, Практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы включает 100 отечественных и 49 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работа основана на изучении результатов обследования 409 больных фимозом, парафимозом, баланопоститом., короткой уздечкой полового члена, раком полового члена в возрасте от 18 до 90 лет, находившихся на стационарном лечении в нефроурологическом центре при Областнрй клинической больнице г. Харькова за период 1988-1994 гг.

_Так как численность каждой возрастной группы различна, то

сравнение абсолютных 'цифр не , информативно-Поэтому-мы провели усреднение генеральных совокупностей по каждой возрастной группе и отформировали каждую выборку в соответствии с этим по 100 ООО мужского населения. При этом > заболеваемость составила 35 человек на 100 ООО мужского населения по Харьковской области. В соответствии возрасту больные были распределены на следушие возрастные группы: I -молодые (18-29 лет), II - молодые (30-44года), III- зрелые (45-59 лет), III - пожилые ( 60-74года),""1У старые (75-89 лет), V - долгожители (старше 90 лет) (табл. 1),

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ

Группа Возраст, лет Количество больных, абсолютное % больньж На 100 тыс, мужшге населен,

1 группа молодые 18-29 190 _ 46,5 50,3

1 II группа молодые 30-44 64 15,6 »V 18,8

III группа зрелый возраст 45-59 60 14,7 22,6

IV группа пожилые 60-74 74 18,1 47,7

V группа старческий возраст 75-89 20 4,9 55,5

VI группа долгожители 90 и старше 1 0,2 71,4

ВСЕГО 409 100 35

Наибольшее количество больных приходится на I возрастную группу, затем заболеваемость' снижается практически вдвое, а

ч

после 60 лет резко возрастает, достигая максимума u V возрастной группе.

Из 409 больных в ургентном порядке поступило в клинику 59 (14,4%), причем за ургентной помошью в клинику в половине Случаев обратились больные I возрастной группы (30 больных), на втором месте по ургентной обрашаемости находятся юльные IV возрастной группы. У 29 больных фимоз был в сочетании с короткой уздечкой полового члена, у 10 больных - осложнился острой задержкой мочи, у 7 - фимоз явился осложнением остроконечных кондилом, у 4 больных наблюдался стеноз наружного отверстия уретры, у 18 - фимоз привел к развитию рака полового члена, у 35 - фимоз осложнился парафимозом, а 37 -поступили в клинику с Ьаланопоститом.

С диагнозом фимоз, парафимоз, короткая уздечко полового члена за 7 лет было 378 больных, что составило 0,92% от всех больных мужского пола, проходивших лечение в клинике.

Наиболее частой патологией, с которой больные поступали в клинику, был фимоз - 312 больных (76,3%). Из них врожденным фимозом страдали 87 пациентов (27,9%). По поводу приобретенного фимоза в клинике проходило лечение 225 больных (73,1%).

Анализ полученных данных позволил сделать вывод, что с увеличением возраста в первых 3-х группах наблюдается уменьшение заболевания фимозом во 11-й возрастной группе на 35%, а I и III группа статистически не различны с достоверностью 95%. Затем происходит значительное увеличение до 40 больных на 100 000 мужского населения в IV возрастной группе и V группа характеризуется незначительным уменьшением числа' больных. При этом I возрастную группу составляют пациенты практически в равной степени как с врожденной так и с приобретенной патологией.

Серьезное внимание привлекли 73 пациента, поступившие в клинику с диагнозом парафимоз и баланопостит. 35 больных (8,6%) обратились в клинику по поводу парафимоза, у 5ти - парафимоз явился осложнением врожденного фимоза, а у 3-х тв' эдого шанкра. Установлено; что с увеличением возраста уменьшается

количество больных парафимозом в пределах 1-1У групп, а наибольшая заболеваемость приходится на возраст 75-89 лет._

В возрасте от 18 до 44 лет частота заболевания уменьшается практически в 2 раза, а затем растет, достигая максимума в V возрастной группе.

С диагнозом рак полового члена в клинике урологии лечились 13 больных (3,1%). У всех больных выявлен фимоз. Длительность приобретенного фимоза была не менее 1 года. 5 больных отмечали фимоз с рождения. Как показал анализ материала статистически достоверно наблюдается'рост заболеваний раком полового члена с увеличением возраста, составляя в среднем 1,2 на 100 ООО мужского'населения.

Оценивая клиническую картину, необходимо отметить, что самбй частой жалобой обследуемых больных было на затрудненное открытие головки полового члена, на втором месте - боль в области головки полового члена, что является результатом воспаления, или ущемления головки полового члена.

65 больных фимозом отметили часто повторяющиеся баланопоститы, е результате которых крайняя плоть теряла свою эластичность. Особо характерна эта жалоба была при наличии у больных сахарного диабета.

Затрудненное мочеиспускание в результате стеноза наружного отверстия препуиаильного мешка испытывали 89 больных; при этом 10 из них поступили в клинику с острой задержкой мочи. 30 пациентов жаловались на раздувание крайней плоти во время мочеиспускания. Жалобы на отек крайней плоти и головки полового члена предъявляли больные с баланопоститом, парафимозом.

Лсста10чно большое число мужчин с фимозом - 44 (10.7%) страдали сахарным диабетом. .

Оценивая клиническое течение фимоза у больных сахарным диабетом были .выявлены следующие общие черты. Большинство из них были пожилого и старческого возраста - 18 (28,2%). Часто фимоз развивался без видимых йа то причин и быстро прогрессировал.

При анализе историй болезней установлено, что 34 (77,3%) больных отмечали быстрое развитие фимоза. Продолжительность болезни у них составляла от 2 мес. до 1 года, причем, часто больные развитие фимоза ни с чем не связывали. Рубцевание крайней плоти происходило без всяких на то причин • 25 (56,8%) пациентов. • В анамнезе у 19 (43,2 %) больных отмечен рецидивирующий баланопостит. После каждого воспаления образовывались рубиы белесоватого цвета. Крайняя плоть теряла эластичность. 'Головка полового члена после каждого воспаления выводилась все с большим трудом.

Известно, что фимоз часто развивается у мужчин с сахарным диабетом и может бть одним из первых проявлений данного заболевания.

Для выявления частоты встречаемости сахарного диабета и фимоза обследовано 64 пациента. У всех больных проведено исследование уровня сахара крови натошак. Поскольку латентный сахарный диабет характеризуется нормогликемией натошак, отсутствием глюкозурии и патологическим тестом толерантности к глюкозе, у больных исследован глкжозотолерантный тест. При этом еше у 18 (28,1%) пациентов нами'диагностирован сахарный диабет, а обшее число больных у которых сахарный диабет осложнился фимозом составило 39,1% (табл. 2).

Сравнивая полученные нами данные о сочетании сахарного диабета и фимоза, мы можем утверждать, что заболеваемость сахарным диабетом среди больных фимозом превышает в 15-20 раз средний процент заболеваемости сахарным диабетом вообше (р <0,01).

.Кроме того, сахарный диабет является одним из факторов ' развития фимоза и наоборот, фимоз полется одним из признаков нарушения углеводного обмена у больных старше 50 лет.

Недостаточное освещение в литературе имеет биоценоз препуциального мешка в норме, при фимозе, баланопостите.

Как известно, специфической флорой препуциального мешка являются ггнсоЬас1епит Бо^та^. Однако в литературе отсутствуют данные о видовом составе микроорганизмов, находящихся в прспуциалыюм мешке и его влияния на развитие

и

патологии. Поэтому одной из поставленных нами задач было изучение микрофлоры препуииальной полости у летей, у лии с врожденным и приобретенным фимозом, баланопоститом.

Таблина 2

НАЛИЧИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА, НАРУШЕННОГО И НОРМАЛЬНОГО ГГТ У БОЛЬНЫХ ФИМОЗОМ .

Возраст Кол-во Сахарный диабет Здоровые

больных

Извест. Наруш Всего % кол- %

сах. ение б-ных кол- во б-

Диабет ГГТ сах. во 6- ных

Диабе б-ных ных в гр.

том в гр.

18-29 18 2 1 3 16,7 15 83,3

30-44 9 - 1 1 11,1 8 88,9

45-59 11 - 2 2 18,2 9 81,8

60-74 12 5' - 5 10 83,3 2 16,8

75-89 13 - 8 8 61,5 5 34,1

90 и

старше 1 - 1 1 100 - -

Всего 64 7(10,9%) 18 25 39,1 39 60,9

Оценивая результаты микробиологического исследования было обнаружено, что во всех случаях наблюдалась ассоциация двух, трех, а иногда и более микроорганизмов.

Нашими исследованиями установлено, что больные в зависимости от преобладания грамположительной или грамотринательной флоры распределились на две клинические группы. В первую группу вошли 64 (54,6%) больных, поступивших в клинику в врожденным фимозом и пациенты контрольной группы. Вторую группу составили лииа, поступившие в клинику с приобретенным фимозом, баланопоститом, сахарным диабетом -55 пациентов (45,4%) (табл. 3).

Таблица 3

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ ИЗ ПРЕПУиИАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ

ПАТОЛОГИИ_

Вид микроорганизма I группа II группа X прим.

(64 б-ных) (65 б-ных)

абс. % абс. %

Грамположительная флора:

Streptococcus faecalis 23 35,9 22 40 >0,05 -

Streptococcus pneumonia 20 31,3 '20 36,4 >0,05 . -

Streptococcus gemoliticus 9 14,1 15 27,3 <0,05 +

Staphilococcus epidermidis 36 56,3 19 34,5 <0,05 . +

с гемолитич. активностью - - 4 7,3 <0,05

Staphilococciis- aureus 5 7,8 15 27,3 <0,05 +

Грамотрииательная флора:

E.coli 8 12,5 20 36,4 <0,05 +

с гемолит. активностью - - 3 5,5 <0,05 +

Proteus vulgaris 4 6,3 20 36,4 <0,05 +

Enterobacter cloaceal ' - 1 - 12 21,8 <0,05 +

Bacteroidis - - 7 12,7 <0,05 +

Грибы:

Candida albicans - - 20 36,4 <0,05 +

- различия не достоверны + различия достоверны

Все выводы сделаны на уровне 95% достоверности.

Отмечено, что у первой групп! больных, в подавляющем большинстве случаев, высеивались грамположительные штамы микроорганизмов на фоне низкого бактериального числа (до 1x103) 39 (60,9%) случаев, критического бактериального числа (от Ю3 до-105) 21 (2,8 %) случаев и высокого бактериального числа (свыше 107) 4 (6,2%) случаев. Как показало исследование критическое и высокое бактериальное число было у больных, возраст которых старше 20 лет, а также у больных при наличии грамотринательной флоры.

Отличительной чертой- для больных второй группы было преобладание о препуииальной полости грамотрииательной флоры. Низкое бактериальное чио\о не зарегистрировано ни в одном из наблюдений, критическое бактериальное число зарегистрировано у 19 (34,5%) больных, высокое бактериальное число выявлено у 36 (65,5%) мужчин.

Особенностью для больных сахарным диабетом было наличие в посевах грибов типа Candida Albicans и высокое бактериальное число.

Анализ данных частоты выявления микроорганизмов позволяет сделать вывод о том, что Str.faecalis и Str.pneumonia одинаково присутствовал у больных как I, так и II группы. Staph.epidermidis выявлен в большем числе случаев в I группе. Однако этот же возбудитель с гемолитической активностью чаше присутствовал у больных II группы. Наличие остальных возбудителей достоверно больше во II группе.

Таким образом, наличие возбудителей Str.Cemoliticus, Staph.aureus, E.coli, Pr. vulgaris, Enterobacter cloaceal, Candida albicans характерны для II группы. Staph.epidermidis без гемолитической активности чаше присутствует в I группе, а с гемолитической активностью so II. То есть грамотрииательная флора присутствует в основном во II группе, а грамположителыгая разделилась на 2 вида - Str.Cemoliticus, Staph.aureus, которые присутствовали больше во II группе, а с гемолитической активностью Staph.epidermidis только во II группе.

Что касается гистологической картины ткани крайней плоти, то о литературе приводятся самые разнообразные данные.

Для изучения особенностей строения крайней плота и выявления морфологических изменений при фимозе, нами исследована удаленная крайняя плоть у 69 больных врожденным и приобретенным' фимозом в возрасте от 1 до 90 лет. У 2-х пациентов фимоз сочетался с раком головки полового члена.«Нами обнаружены следующие морфологические особенности крайней плоти при фимозе. Неизмененная крайняя плоть характеризовалась следующим: эпидермис с умеренно выраженными сосочками, который состоит из 5-10 слоев клеток, роговой слой тонкий,

кератогиалиновый представлен 2-3 слоями клеток. Основа крайней плоти состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой определяются немногочисленные рассеянные лимфоидные и плазматические клетки, кое-где, преимущественно вокруг сосудов, формирующие одиночные мелкоочаговые скопления..

Дисрегенераторные изменения эпидермиса проявились атрофией или гиперплазией, пара- или гиперкератозом его в различных сочетаниях. 8 зависимости от преобладания атрофических или гиперпластических процессов в эпидермисе эта' группа больных и была подразделена на изменения атрофического характера, пролиферация эпидермиса и смешанные изменения.

В подгруппе с атрофией эпидермиса крайней плоти наблюдалось выраженное огрубение коллагеновых волокон со слиянием их и образованием обширных субэпителиально расположенных полей гиалиноза. Воспалительный инфильтрат преимущественно лимфоидно плазмаклеточного характера, обнаруживался, в основном, в глубоких отделах основы крайней плоти. Эпидермис в зоне гиалиноза основы представлялся резко истонченным с полностью сглаженными сосочками и уплощенными клетками базального и шиповатого слоев. В части случаев на фоне указанных изменений определялось утолшение рогового слоя эпидермиса.

Пролиферация эпидермиса проявлялась следующими изменениями: в основе крайней плоти обнаруживалась интенсивная диффузная лимфоидно - плазмацитарная инфильтрация с примесью сегментоядерных лейкоцитов. Нередко клетки воспалительного инфильтрата, преимущественно сегментоядерные лимфоциты, на отдельных участках проникали ь эпидермис, разрушая кератиноииты. Эпидермис был неравномерно утолшен за счет пролиферации клеток базального слоя с формированием, множественных акантотических тяжей, иногда анастомозируюших друг с другом и образующих на концах булавовидные утолшения. В клетках акантотических тяжей отмечалась высокая митотическая -активность укрупнение ядер и ядрышек и изредка умеренный полиморфизм. В. поверхностных слоях эпидермиса непостоянно наблюдались явления пара- и гиперкератоза. Данные изменения

соответствуют современным представлениям о морфологии дисплазий многослойного плоского эпителия. Морфологически в

основе крайней плоти больных промежуточной группы-

наблюдались неравномерные чередования полей фиброза и гиалиноза с диффузными воспалительными инфильтратами. Соответственно первым обнаруживалось истончение эпидермиса, а в зоне воспалительных инфильтратов, как правило пролиферативные реакции эпидермиса.

Рак крайней плоти и головки полового чле;:а был представлен тяжами резко атипичных плоскоэпителиальных клеток с большим количеством митозов. Тяжи опухолевых- клеток вростали в соединительнотканную основу и подкожную клетчатку, местами в них определялись концентрические структуры с ороговением клеток - так называемые "раковые жемчужины". В прилежашей к опухоли крайней плоти выявилось неравномерное утолшение эпидермиса с явлениями акантоза и гиперкератоза.

Избыточное содержание меланина в коже крайней плоти, как отмечают некоторые авторы (А.К.Керопиан,1960; А.А.Каламкарян,1990) нами отмечено только в крайней плоти негра.

На основании полученных данных нами разработана оригинальная классификация морфологических изменений крайней плоти при фимозе:

I. Морфологически неизмененная крайняя плоть

II. Дисрегенарторные изменения эпидермиса : крайней плоти

1) Атрофия эпидермиса

2) Пролиферация эпидермиса

3) Изменения смешанного характера

III. Неоплазия крайней плоти

Склероз крайней плоти по нашим наблюдениям был характерен у детей. При этом фимоз наблюдался с рождения, что позволяет сделать предположение о самостоятельности склеротического процесса. У взрослых при приобретенном фимозе выявлена пролиферация эпидермиса крайней плоти, которая особенно выражена на фоне воспаления и сахарного диабета.

п

Минимальные изменения крайней плоти отмечены лишь у больных с врожденным фимозом.

ррелчфгрлтиёнцг изменения раеиениваются как предраковые или предрак в узком смысле этого слова.

Является известным, что фимоз развиаа'ется у некоторых больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (АГПЖ), после выполнения аденомзктамии. Так, за период с 1988 по 1994 год, было 15 (6,7%) пациентов среди 225 больных е приобретенным фимозом, Фимоз развился в сроки от 3*х месяцев.-до 1 года после выполнения аденомэктомиц,

Проведя анализ мы установили, нто у Э'Н пациентов проявления фимоза возникали задолго до симптомов, характерных для АГПЖ После выполнения аденомэктомии промесс рубцевания крайней плоти медленно продолжал прогрессировать. Следовательно,- аденомэктомия у этих больных не явилась непосредственной причиной развитии фимоза.

Из анамнеза установлено, ЧТО у 9 больны?« дренирование мочевого пузыря с целью купирования острой задержки мочи осуществлялось уретральными катетерами. Фиксация катетеров проводилась бинтами за тело полового члена к крайней плоти. Длительность катетеризации составило от 3 до 7 суток. При этом особенностью клинической картины был отек полового члена и боль. Болевой синдром и отек при снятии бинтовой повязки, и удалении катетера, прекращался, Однако й месте отека крайней плоти наблюдалась гиперемия, кожа была намного чувствительней к раздражению и была легко ранима. При повторной фиксации катетера легко происходила отслойка эпидермиса и появлялась мацерация. Использование в последние 6 лет катетера Фолея для длительного отведения мочи позволило избежать подобных осложнений,

У 3 пациентов при обработке операционного поля 5% спиртовой настойкой йода возник ожог в области внутреннего листка крайней плоти, головки, кожи мошонки - наблюдалась гиперемия, иногда с образованием везикул. Эпидермис становился сухим, грубым, терялась его эластичность. В дальнейшем процесс заканчивался отслоением пораженного эпидермиса.

Вероятно подобная реакция была связана с повышенной

чувствительностью кожи внутреннего листка крайней плоти, головки полового члена, к? чи мошонки к спиртовой настойке йода. Такой реакции кожи мы не наблюдали у больных при обработке кожи головки и внутреннего листка крайней плоти 70% раствором спирта или 1% раствором йодоната, а также при использовании баллонных уретральных катетеров типа Фолея, исключающих травматизаиию крайней плоти.

По поводу . фимоза оперировано 373 больных. В послеоперационном периоде осложнения' возникли у 22 - (5,9%) пациентов (Табл. 4)

Таблица 4

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ПОСАЕОПЕРАиИОННОМ ПЕРИОДЕ

Осложнение Количество случаев %

Отек полового члена 8 2,1

Гнойно-воспалительные 5 1,3

Кровотечение 4 1,1

Рецидив фимоза 3 0,8

Р.еиидив короткой уздечки 1 0,3

Падение АД во время операции - 1 0,3

Всего 22 5,9

На первом месте среди всех осложнений стоит послеоперационный отек полового члена - 8 (2,1%) случаев. Считаем, что отек является результатом повреждения лимфатических сосудов, и как правило, проходит на 5 сутки. У 5(1,3%) больных в послеоперационном периоде возникли гнойно-воспалительные проявления. Ввиду этого проиесс заживления шел длительно и вторичным натяжением. В послеоперационном периоде кровотечение возникло у 4(1,1%) пациентов, что потребовало повторной операции.

Рецидив фимоза возник у 3 (0,8%) больных - в 1 наблюдении -после проведения пластической операции, которая по всей видимости не была показана больному. У 2-х больных - после

проведения ииркумиизии, внутренний листок крайней плоти был интимно спаян с головкой, что приводило к ее деформации. Реиидив обуславливался недостаточным иссечением внутреннего рубиово-измененного листка крайней плотия который на фоне воспаления слипался и спаивался с головкой полового члена.

Часто после ииркумиизии больные жаловались на резкую возбудимость полового члена, а у некоторых отмечено быстрое наступление оргазма. Эти явления самостоятельно проходили в течении 3-х месяцев, после того как кожа головки огрубевала и при выкала к новым условиям.

Больных, которые предъявляли жалобы на избыточное или недостаточное иссечение крайней плоти мы не наблюдали. Хочется отметить, что часть больных просили сохранить крайнюю плоть. Однако выполнить это не у всех представлялось возможным.

Нами установлено, что благоприятное течение послеоперационного периода наблюдалось у больных, у которых операция заканчивалась наложением спирт-вазелиновой повязки. На следующие сутки повязка снималась, операционная рана .обрабатывалась БокУИсПв пкепНв зртШОБа 1% и в дальнейшем велась открытым способом. Непременным условием являлось смазывание головки жировыми мазями, что предотвращало быстрое высыхание кожи и приводило к быстрому привыканию головки полового члена к новым условиям существования. На*5-е сутки больным назначались ванночки со слаборозовым раствором перманганата калия, что ' способствовало более' быстрому отхождению кетгутовых швов.

У 25 пациентов в послеоперационном периоде применялась локальная лазеротерапия зоны наложения швов, которая способствовала быстрому заживлению операционной раны. Особо выраженный эффект нами получен в случаях развития отека в' области послеоперационных швов.

Изучение патогенеза и клинического течения фимоза у взрослых позволило выявить заболеваемость фимозом в различных - возрастных группах, определить частоту сочетания фимоза и сахарного диабета, частоту фимоза, развившегося после аденомэктомии. Анализ особенности. клинического течения

—способствовал_разработке комплексно-диагностических

мероприятий по выявлению фимоза и сахарного диабета у больных-

фимозом.

При изучении биоииноза препуциальной полости определена микрофлора в норме и влияние изменения микрофлоры на развитие патологического процесса. Изучение морфологии крайней плоти позволило выявить закономерность гистологических изменений в зависимости от патогенеза и патологического течения фимоза, что позволило предложить оригинальную классификацию гистологических изменений препуииального мешка.

ВЫЗОЛЫ

1. Наибольшая заболеваемость фимозом, выявляется в возрастной группе до 29 лет за счет врожденной патологии, баланопостита, парафимоза. Следующий рост заболеваемости фимозом возникает после 60 лет на фоне сахарного диабета.

2. Диабетическая ангиопатия, являющаяся основным патогномоничным звеном дисииркуляторных воспалительных изменений, у лиц старше 60 лет нередко проявляется фимозом. При сахарном диабете вероятность развития фимоза увеличивается в зависимости от возраста в 15 - 20 раз.

3. Нормальной микрофлорой препуииального мешка являются грамположительные микроорганизмы без гемолитической активности. Присутствие грамотрииательной микрофлоры, а из грамположительной Str. .Gemoliticus, Staph, aureus, Staph, epidermidis с гемолитической активностью, клинически проявляется воспалительным процессом, обуславливающем развитие фимоза.

4. В патогенезе врожденного фимоза играет ведущее значение недоразвитие крайней плоти, а также склеротический процесс. Морфологически недоразвитие препуииального мешка характеризуется нормальным строением или минимальными изменениями эпидермиса. Склероз крайней плоти морфологически характеризуется атрофией эпидермиса. В патогенезе приобретенного фимоза большое значение принадлежит воспалительному фактору, который гистологически проявляется

пролиферацией эпидермиса, что оценивается как предраковое изменение. , '

Патогномоничным фактором развития фимоза после аденомэктомии служат травматизация крайней плоти, воздействие на крайнюю плоть высококониентрированной настойки йода, возрастные изменения углеводного обмена и несоблюдение личной гигиены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенное научное исследование позволяет рекомендовать для применения в практическом здравоохранении следующие

' положения:

1. Так как наибольшая заболеваемость фимозом наблюдается в возрастных группах до 29-ти и после 60-ти лет, целесообразно проведение профилактических медицинских осмотров с целью выявления патологии крайней плоти в этих возрастных группах.

2. Одним из факторов патогенеза развития фимоза у больных старше 50-ти лет является сахарный диабет. Поэтому, с целью выявления латентного сахарного диабета целесообразно проведение глюкозотолерантного теста у данной категории больных.

3. После ииркумцизии необходимо морфологическое исследование удаленной крайней плоти для выявления степени' дисплазии многослойного эпителия. • ' •

4. С целью профилактики развития фимоза при аденомэктомии следует избегать воздействия на краРнюю' плоть высококонцентрированного раствора йода, а также использовать катетеры типа Фолея для длительного отведения мочи из мочевогс! пузыря.

5. Применением спирто-вазелиновых повязок, открытое ведение операционной раны и использование лазеротерапии способствуют

.. быстрому заживлению, операционной раны при циркумиизий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЙ ПО ДИССЕРТАШИ^

1. Фимоз у лии пожк ого возраста. // тез. докл. Научной конференции "Ускоренное старение, связь с возрастной патологией":-К., 1992. С15-16.

2. Профилактика фимоза в детском возрасте. // Мат 2-й межрегиональной научно-практической конференции урологов. . Опухоли почек и мочевых путей. - Харьков, 1994. С187-188.

3. Гистологическое строение препуциального мешка при фимозе. // Мат 2-й межрегиональной научно-практической конференции урологов. Опухоли почек и мочевых путей. - Харьков, 1994. С203-206. (Соавт. A.C. Переверзев, В.Д. Садчиков).

4. К вопросу об истории обрезания. // Мат. 3-й научно-практической конференции урологов. Острый пиелонефрит. -Харьков, 1995. С198-202.

5. Микробиологический состав препуциального мешка. // Мат. 3-й научно-практической конференции урологов. Острый пиелонефрит. - Харьков, 1995. C206-2ÖÖ.

6. Особенности течения и лечения фимоза при сахарном диабете. // Мат. 3-й научно-практической конференции урологов. Острый пиелонефрит. - Харьков, 1995. ,С214-218.

7. Баланопостит и его профилактика. // Мат. 3-й научно-практической конференции урологов. Острый пиелонефрит. -Харьков, 1995. С218-219.

8. Пластика крайней плоти при фимозе. // Материалы Международной научной конференции хирургов. Органосо'храняюшие и сохраняющие операции в.хирургии. -Чебоксары, 1995. С8-9.

9. Фимоз у больных после аденомэктомии. // Тез. докл. II Съезда Ассоциации урологов Дона., Ростов-на-Дону, 1996. С30-32 (Соавт. Д.В. Шукин, В.В. Мегера).

Ю.Эпонимика и ассоциативные названия, в урологии и нефрологии. Справочник. - Харьков: Прапор, 1996. }99с. (Соавт. A.C. Переверзев В.В. Россихин, И.И. Бончук).

11 .Способ оперативного лечения фимоза с сохранением крайней плоти. / Патент Украины а10135А' от 16.11.93. (Соавт. Р.Ю.Кузьминский).

Пояп. к. печати 3.02.97. Оормат 50 j m I/I6. fM-sPt.' 1,0 усл.-печ.л,; Г,0 уч.-гад.л. Ткряж 100. Ракез 18.

Участок оперативной печати Харьковского ГА7. 3I2I3I. г ЛарькоБ, п/о "!Соммункст-Г', учебные городок.