Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Физиологические и патологические изменения препуциального мешка у детей - диагностика, тактика ведения

На правах рукописи

ООЗ 1В88"73

КОНОМА Светлана Мурсаловна

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРЕПУЦИАЛЬНОГО МЕШКА У ДЕТЕЙ -ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

15г.\чг:з

Москва 2008

003168873

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

РУДИН

Юрий Эдвартович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Казанская Ирина Валерьевна

доктор медицинских наук, профессор

Зоркин

Сергей Николаевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

совета Д208 071 01 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (123995, г Москва, ул Баррикадная, д 2/1)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной медицинской библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г. Москва, ул Беломорская, д 19)

Автореферат разослан ё'% М " 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета Зыков В.П.

Защита состоится «.££)

А ¿У ■ 2008 г в 13-00

на заседании диссертационного

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Вопросы ранней диагностики и лечения фимоза у детей до настоящего времени не получили своею окончательного разрешения Оценка состояния препуциального мешка (ПМ) в детской практике остается предметом дискуссий педиатров, детских хирургов, детских урологов в России и за рубежом [Духанов А Я , 1968, Исаков Ю Ф , 1970, Лопаткин Н А , 1986, Пугачев А Г , 1986, Graham G, 1983, Duckett J, 1988, Walker J, 1989, Mac-Kinlay G, 1988, Соловьев AE, 1995, Dewan P, Tieu H, 1996, Рудин Ю Э , 1999, Orsola A , Caffaratti J, Garat J, 2000] Специалисты имеют различные мнения и предлагают диаметрально противоположные рекомендации по лечению и профилактике заболеваний ПМ Врачами детских поликлиник при проведении профилактических осмотров не уделяется должного внимания возрастным особенностям ПМ Отсутствует единая точка зрения в определении понятия физиологический фимоз (ФФ), нет удобной для практического применения классификации патологии ПМ, нечетко определены границы между нормой и патологией Существуют разногласия мнений относительно скопления смегмы и наличия синехий (сращение головки с внутренним листком ПМ) считать эти состояния нормой или патологией9 Насколько опасно присутствие смегмы для возникновения баланопостита9 Необходимо ли разделение синехий у детей до 10 лет, нужна ли активная тактика лечения или целесообразно занять выжидательную позицию9 Можно ли считать обоснованными рекомендации по одномоментному выведению головки при ФФ9 Насколько часто возникают ятрогенные повреждения препуциального мешка, рубцовые фимозы (РФ) и парафимозы после данных манипуляций9 Имеются разные точки зрения в тактике лечения и объеме хирургической помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями ПМ Практические рекомендации по методам гигиенического ухода за половыми органами мальчика составляются зачастую неспециалистами, людьми далекими от практики, без оценки отдаленных результатов, подтвержденных на большом клиническом материале достоверностью статистических показателей

Таким образом, выявление и лечение патологических состояний ПМ считается актуальной проблемой детской хирургии и детской урологии-андрологии Решению всех перечисленных вопросов и было посвящено наше исследование

Цель работы, качественное улучшение диагностики и определение тактики лечения различных форм фимоза и изменений препуциального мешка у детей

Задачи исследования-

1 Выявить варианты физиологических и патологических изменений препуциального мешка и определить особенности форм фимоза в детском возрасте Создать рабочую классификацию физиологических и патологических изменений препуциального мешка и дифференциально-диагностический алгоритм

2 Разработать рациональную тактику ведения детей с физиологическим и гипертрофическим фимозом (ГФ) Установить эффективность постепенного растяжения препуциалыюго кольца (ПК) по сравнению с травматичным одномоментным выведением головки полового члена (ГТЧ)

3 Определить тактику ведения детей с синехиями и скоплениями смегмы в препуциальном мешке в возрастных группах Доказать необоснованность хирургического разделения синехий Оценить эффективность отсроченного обведения головки полового члена Выявить связь смегмальных скоплений с воспалительными изменениями препуциального мешка

4 Провести анализ результатов оперативного лечения рубцового и гипертрофического фимоза Уточнить причины осложнений и предложить основные меры профилактики Разработать оптимальные методы лечения детей с гипертрофическим фимозом

5 Уточнить объем хирургической помощи при лечении гнойно-воспалительных заболеваний препуциального мешка (острый баланопостит, грибковые поражения) Доказать, что локальное дренирование препуциалыюго мешка является рациональной консервативной тактикой у детей с баланопоститом

Научная новизна

1 Впервые на большом клиническом материале подробно описаны основные варианты физиологических и патологических состояний препуциального мешка, приводящие к затруднению выведения головки полового члена

2 Даны четкие определения физиологического фимоза, гипертрофического фимоза и рубцового сужения препуциального мешка Предложена рабочая классификация и дифференциально-диагностический алгоритм физиологических и патологических изменений препуциалыюго мешка на основании анализа многообразия клинических проявлений, с учетом возрастных особенностей состояния препуциального мешка, позволяющие четко определить тактику и метод лечения патологии препуция

3 Методика постепенного, щадящего растяжения препуциального мешка позволяет достигнуть устранения сужения за 2-3 мес у большинства детей (93%) с физиологическим и (91,3%) с гипертрофическим фимозом за 4-6 мес

4 Установлено, что методика лечения фимоза путем одномоментного полного выведения головки полового члена не имеет медицинских показаний, ошибочна, особенно в младших возрастных группах, поскольку приводит к травме и рубцеванию препуциального мешка

5 Впервые доказано, что синехии являются стадиями развития препуциального мешка Разделение синехий у детей младшей возрастной группы не показано Их существование допустимо до 12-13 лет, при отсутствии воспаления

6 Выявлено, что скопления смегмы сами по себе не приводят к воспалению препуциального мешка, не являются основной причиной баланопостита и

не требуют удаления, поскольку постепенно мигрируют и самостоятельно эвакуируются из препуциального мешка

Практическая значимость

Применяемый метод постепенного щадящего растяжения узкого препуциального кольца после теплых гигиенических ванночек с отваром трав (ромашка, череда, чистотел) 1-2 раза в неделю позволяет достигнуть выведения головки в 93% случаев в сроки от 1 до 3 мсс Отдалённые результаты подтверждают эффективность данной тактики

Свободное выведение головки полового члена важно достигнуть к препубертатному периоду (12-13 лет), в целях обучения подростка правилам гигиены и подготовки молодого человека к предстоящей половой жизни Ранее препубертатного возраста медицинских показаний для разделения синехий и полного выведения головки нет, поскольку полное свободное выведение головки необходимо для безболезненного полового акта

Рекомендации родителям самостоятельно, полностью открывать ребенку головку полового члена, опасны развитием парафимоза

Активное ограничение применения методики одномоментного полного выведения головки при фимозе позволяет снизить количество ятрогенных повреждений препуциального кольца и его рубцовых изменений

Выжидательная тактика позволяет исключить ненужные болезненные манипуляции по устранению фимоза, разделению синехий и удалению скоплений смегмы и предупредить возможные осложнения

Постоянное применение антисептических средств в целях гигиены может приводить к дисбактериозу и грибковым поражениям препуциального мешка

Предложенный дифференциально-диагностический алгоритм дает возможность врачу при амбулаторном осмотре выявлять группы детей требующих общего наблюдения, входящих в группу риска и нуждающихся в строгом амбулаторном контроле или оперативном лечении

Санитарно-просветительная работа среди родителей по соблюдению предложенных правил гигиены мальчика поможет сократить количество хронических воспалительных изменений препуциального мешка и, как следствие, рубцового фимоза

Реализация результатов исследования

Предложенная тактика ведения детей с изменениями препуциального мешка внедрена и применяется в поликлиниках и ДГБ г Таганрога, урологическом отделении детской клинической больницы Св Владимира и хирургическом отделении Тушинской детской больницы (Москва)

По теме диссертации написано учебное пособие для врачей «Патология крайней плоти Методы лечения в детском возрасте» (М , 2006, 22 с )

Основные положения работы включены в курс лекций и практических занятий на циклах профессиональной переподготовки по детской хирургии и детской урологии-андрологии для слушателей РМАПО

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Причины сужения препуциального мешка у мальчиков связаны с возрастными особенностями формирования препуциального кольца и качественно отличаются от фимоза взрослого мужчины

Дети с физиологическим фимозом, особенно младшей возрастной группы, не требуют хирургического вмешательства, поскольку консервативная тактика эффективна в 93% случаев

Методика одномоментного выведения головки полового члена должна быть ограничена, поскольку при физиологическом и гипертрофическом фимозе в 43,7% случаев приводит к ятрогенным повреждениям препуция и развитию рубцового фимоза, а в 14,6% не дает результата (сохраняется фимоз)

Синехии являются стадиями развития препуциального мешка, максимально регистрируются в младших возрастных группах Формирование препуциального пространства завершается в пубертатном периоде Одномоментное разделение синехий - процедура болезненная, малоэффективная и сопровождается рецидивом (80,6%) до 3 лет

Удаление скоплений смегмы препуциального мешка не показано, поскольку они возобновляются в 77,1% случаев Скопления смегмы не являются основной причиной баланопостита Инфицирование чаще наступает при проведении различных манипуляций и процедур с препуциальным мешком

Одновременное выведение головки полового члена при острых воспалительных заболеваниях препуциального мешка приводит к глубоким разрывам и Рубцовым изменениям, что требует обрезания в 25% случаев Дренирование препуциального мешка без выведения головки полового члена -более эффективный и малотравматичный метод лечения

Консервативная тактика при гипертрофическом фимозе эффективна в 91,3% случаев Обрезание при гипертрофическом рубцовом фимозе у детей с повышенной массой тела опасно рецидивом фимоза или скрытым половым членом Операцией выбора может быть экономная резекция препуциального мешка с формированием контура полового члена

Представленные рабочая классификация и дифференциально-диагностический алгоритм физиологических и патологических изменений препуциального мешка помогают в выборе тактики ведения ребенка

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на симпозиуме «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии», (Москва, 2005), 4-м Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2006)

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры детской хирургии РМАПО и ДКБ Св Владимира 01 02 2008, (протокол № 228)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 - в центральной печати

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 85 источников (18 отечественных и 67 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 6 таблицами, 109 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 2003 по 2006 г. в хирургическом отделении ДГБ, детских поликлиниках №1 и 2 г. Таганрога было проведено поперечное обследование 3147 и продольное обследование, активное динамическое наблюдение 725 участников исследования. За период с 1996 по 2006 г. в хирургическом отделении ДГБ по поводу РФ оперировано 179 детей.

Для анализа изменений состояния ПМ в разном возрасте методом случайной выборки было сформировано 18 возрастных групп детей от 5 дней до 18 лет. В каждую возрастную группу включено до 200 мальчиков. Оценивали состояние ПМ, возможность выведения головки, наличие синехий, скоплений смегмы. График одномоментного поперечного обследования 3147 детей представлен на рис. 1.

Рис. 1. Распределение наблюдений по возрастным группам (2003-2006)

В целях анализа состояния ПМ в возрастных группах и сравнения эффективности различных методов лечения патологии препуция методом случайной выборки были созданы сопоставимые сравнительные группы динамического исследования детей, в которых оценивали:

- методику постепенного щадящего растяжения ГЖ при ФФ и ГФ (254 чел.) в сравнении с методикой одномоментного полного выведения головки ПЧ (124 чел.);

- результаты хирургического разделения синехий и удаления скоплений смегмы в группе (149 чел.) с мониторингом состояния ПМ без разделения

синехий и удаления скоплений смегмы в сопоставимой группе контроля (150 чел),

- эффективность обведения и одномоментного выведения головки при баланопоститах (49 чел) в сравнении с дренированием ПМ без выведения головки (25 чел)

Полученные результаты анализировали методами математической статистики В части оценки достоверности распределения патологии ПМ у 3147 обследованных детей вероятность ошибки составила не более 1% Все оценки числа пациентов с изменениями ПМ при выборке не менее 1713 человек обеспечивают ошибку не более 5% с доверительной вероятностью не менее 0,95 Все дети, вошедшие в данное исследование, были обследованы Обязательные методы обследования включали клинический осмотр и оценку ПМ Состояние кожи ПМ оценивали визуально и пальпаторно Обращали внимание на признаки воспаления, очаги уплотнения, рубцевания ПК Оценивали эластичность кожи и возможность растяжения узкого ПК Для этого осторожно смещали кожу препуция на головке Выявляли причины затруднения выведения головки узкое препуциальное кольцо неизмененного ПМ, сращения головки с внутренним листком ПМ (синехии), рубцы ПК При выраженном рубцовом изменении ПК оценивали характер мочеиспускания и увеличение объема ПМ У мальчиков с признаками фимоза в стационаре исследовали клинические анализы мочи и крови Изменения в общем анализе мочи были характерны для пациентов с баланопоститом и осложненным РФ Микробиологические исследования мазков из ПМ выявили рост грамположительной и грамотрицательной флоры Патоморфологические исследования рубцово-измененного препуция во всех случаях выявили хроническое экссудативное воспаление

Дополнительные методы обследования выполнялись по показаниям и включали УЗИ мочевыделительной системы (165 чел), урофлоуметрию (УФМ) (107 чел ), микционную цистографию (26 чел ), экскреторную урографию (9 чел), цистоуретроскопию (4 чел ) УФМ выявила нарушение потока мочи при рубцовом сужении ПМ в 20 (29,8%) случаях, грубые нарушения с признаками инфравезикальной обструкции наблюдали у 3 (2,8%) пациентов Сопутствующие пороки развития органов мочевыделительной системы у детей с патологией ПМ по данным УЗИ выявили в 3 (1,8 %) случаях, что не превышает их частоту в общей популяции Таким образом, дети с изменениями ПМ редко требуют углубленного урологического обследования Достаточно контроля анализов мочи, УЗИ и УФМ

Важное место в данном исследовании составило определение признаков анатомической нормы ПМ Варианты изменений ПМ, которые не влияли на функцию и с возрастом исчезали бесследно, считали физиологическими Клинические проявления, приводящие к нарушению мочеиспускания, воспалительным процессам и необратимому нарушению выведения головки ПЧ, считали патологическими

В случае анатомической нормы, независимо от возраста, ПМ был эластичным, ПК легко растягивалось, обеспечивая свободное выведение головки Не определялись синехии, скопления смегмы, отсутствовало отделяемое ПМ

Уздечка ПЧ была достаточной длины, не деформировала головку. Меатус был сформирован правильно, мочеиспускание свободное.

Из обследованных 3147 мальчиков у 1434 (45,6%) мы видели анатомическую норму, не требующую наблюдения. Изменения ИМ были отмечены у 1713 (54.4%) человек, у которых отмечались отклонения от описанной анатомической нормы ПМ. В возрастных группах от 5 дней до 17 лет по мерс роста отмечали увеличение числа детей, которым удавалось произвести свободное выведение головки, от 2 до 88,6% (ежегодно до 5%), что видно на графике рис. 2.

Рис. 2. Распределение нормы и патологии препуциального мешка по возрастным группам

Фимоз - это патологическое состояние, при котором невозможно свободное выведение головки ПЧ из-за сужения ПК по той или иной причине. Во всех случаях, когда у ребёнка не удавалось хотя бы частично вывести головку без повреждения листков препуция, нами выставлялся диагноз «фимоз».

На основании проведенного клинического исследования были выделены варианты фимоза и пациенты соответственно были условно разделены на три группы.

Первую группу составили 1512 (88,3%) детей с врождённым ФФ. Во вторую группу вошли 84 (4,9%) мальчика с врождённым ГФ. В третью группу включены 73 (4,3%) пациента с приобретённым РФ.

В результате одномоментного обследования 3147 детей выявлено, что ФФ не имеет возрастных рамок и может встречаться в любом возрасте - от новорожденного до 17 летнего юноши, что отражено на графике рис. 3.

Умеренное сужение ПК мы отмечали у большинства мальчиков - 1263 (83,5%). Выраженное сужение ПК, когда не удавалось увидеть даже часть головки без травмы ИМ (249 чел. - 16,5%), чаще встречалось в группе детей до 3 лет. В возрасте 13-16 лет признаки ФФ мы наблюдали у 81 (5,3%) мштьчика. Некоторые из них никогда не пытались приоткрывать головку и не наблюдались у хирурга.

При врождённом ФФ препуциальный мешок розового цвета, обычной длины, плотно окружает головку ПЧ, выступая за её пределами на 5-10 мм. Кожа ПМ не имеет рубцовых изменений и воспаления. Мочеиспускание без нарушения

потока мочи. Основной причиной такого сужения ГШ было врождённо узкое препуциальное кольцо, место перехода внутреннего листка ПМ в наружный рис. 4, а. При попытке быстрого или грубого выведения головки возникают радиальные трещины кожи ПК. Наиболее глубокие разрывы мы наблюдали при одномоментном выведении головки у мальчиков с ФФ и выраженным сужением ПК в младших возрастных группах.

180 160 140 120 100 80 60 40 20

158

_ Физиологический фимоз 1512 детей из 1713 (88,3%)

147 145

82,

года 1 2 3 4 5 6 7

Рис. 3. Распределение детей с признаками физиологического фимоза по возрастным группам

8 9 10 11 12 1314151617 Возраст, полных лет

Данные манипуляции практикуются во многих лечебных учреждениях и сопровождаются эпизодами кровотечения, выраженным отёком ПМ, болями и затруднением мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи. На рис. 4, б у ребёнка 3 лет с ФФ имеются признаки множественных разрывов ПМ (через 2 дня после одномоментного выведения головки). Тот же ребёнок через 2 недели после манипуляции - формируются грубые рубцы на месте надрывов ПМ (рис. 4, в).

Рис. 4. Признаки ятрогенной травмы препуциального мешка

Мы не применяли методику одномоментного выведения головки как способ устранения сужения ПК при ФФ, но наблюдали за такими пациентами (103 чел.). Значительные разрывы препуция - 60 (58,3%) случаев, нередко заживали с образованием грубых рубцов, подобные осложнения были отмечены в 45 (43,7%) случаях потребовалась операция - обрезание ПМ. Именно поэтому мы считаем ошибочными все попытки одномоментного полного выведения головки. Для оценки состояния ПМ и степени сужения ПК абсолютно не обязательно полностью выводить головку. Такая манипуляция бессмысленна, резко болезненна и вредна. Не менее опасны рекомендации родителям самостоятельно проводить ребёнку одномоментное выведение головки. Склонность ПМ к отёку,

травматичность и болезненность манипуляции предрасполагают к развитию парафимоза. В группе детей после подобных манипуляций ущемление головки наблюдали у 12 (11,7%) мальчиков. Сроки ущемления были от 2 ч до суток. Консервативное вправление головки удалось выполнить 11 мальчикам, у ! ребёнка из-за выраженного отёка тканей выполнено рассечение Г1К для погружения головки в ПМ.

Последние 10 лет мы отказались от любых попыток одномоментного выведения головки 174 и применяли методику постепенного, щадящего растяжения ПМ (254 чел.), разработанную в клинике Св. Владимира. В основе метода два принципа.

Первый принцип - медленное воздействие на узкое ПК. Спешить нет оснований, головка ПЧ должна быть открыта к пубертатному возрасту. Важно помнить, что свободное выведение головки необходимо только для безболезненного выполнения полового акта.

Второй принцип - растяжение ПК проводить максимально щадящим образом, не допуская даже минимальной травмы (трещины, разрывы) суженного участка. После каждой процедуры, а их проводили 2 раза в неделю, необходимо достигнуть растяжения (смещения) ПМ на 1-2 мм больше исходного, не более. Для улучшения растяжения ПК перед манипуляцией выполняли гигиеническую ванночку с отварами трав (ромашка, череда, чистотел) продолжительностью 10-15 мин. Распаренная в тёплой воде кожа легче растягивается и меньше травмируется. После процедуры I1M целесообразно обработать детским кремом или солкосерилом для лучшей эпителизации изредка возникающих микротрещин кожи. Описанные процедуры первоначально выполнялись врачом, затем родителями ребёнка в домашних условиях. Задачей врача был контроль динамики процесса смещения кожи ПМ. Открыть головку ПЧ наполовину в подавляющем большинстве (91%) случаев удавалось в течение 1-2 мес. Данный результат мы считали хорошим. В последующем подобные процедуры рекомендовали проводить 1 раз в 2-3 недели для сохранения эластичности кожи. Мы не стремились достигнуть обязательного полного выведения головки, особенно у детей младшего возраста, поскольку дальнейшее открытие её часто ограничивалось наличием синехий, которые мы не рекомендовали разрушать. На рис. 5: а ПЧ ребёнка 3 лет с ФФ до применения методики; б, в на этапах постепенного растяжения ПК.

Рис. 5. Постепенное растяжение препуциального кольца у ребёнка 3 лет

Вторую группу составили 84 (4,9%) мальчика с гипертрофическим фимозом или «хоботковой» крайней плотью. ПМ у этих детей имел избыточную длину и напоминал «хоботок», а при попытке выведения головки

отчётливо определялось узкое, плотное кольцо (рис. 6, б), которое часто с трудом поддавалось растяжению, легко травмировалось, возникали радиальные трещины кожи, капиллярное кровотечение, не всегда возможным было визуализировать меатус. Однако Рубцовых изменений кожи ПМ у этих детей мы не наблюдали. Мочеиспускание было свободным. Важно отметить, что 61 (72,6%) мальчик в этой группе были повышенного питания. У детей с повышенной массой тела ПМ удлинялся за счёт накопления подкожной клетчатки в лонной области, как следствие, кожа ствола Г1Ч смещалась в дистальном направлении (рис. 6, а).

Рис. 6. Гипертрофический фимоз у мальчиков 9 (а) и 4 (б) лет

Дети с ГФ требовали строгого амбулаторного контроля состояния ПМ. Этим пациентам проводилось постепенное, щадящее растяжение ПК после тёплых гигиенических ванночек с отварами трав, как и при ФФ. Для достижения эффекта растяжения удлинённой суженной части препуция при ГФ требовалось больше времени (4-6 мес), чем в случаях ФФ. Сравнивая эффективность двух подходов в ведении детей с ФФ и ГФ, оценивали методики: одномоментного полного выведения головки (применялась в других лечебных учреждениях) и постепенного щадящего растяжения ПК. Результаты наблюдения отражены в табл. 1.

Таблица 1

Результаты эффективности применённых методик при ФФ и ГФ

Форма фимоза Выведение головки

постепенное одномоментное

Число детей Положитель ный результат Сужение с «кольцом ишемии» Рубец Число детей Положитель ный результат Сужение с «кольцом ишемии» Рубец

ФФ 185 172 (93%) 13 (7%) - 103 43 (41,7%) 15 (14,6%) 45 (43,7%)

ГФ 69 47 (68,1%) 16(23,2%) 6 (8,7%) 21 2 (9,5%) 10 (47,6%) 9 (42,9%)

Всего 254 219(86,2%) 29(11.4%) 6 (2,4%) 124 45 (36,3%) 25 (20,2%) 54 (43,5%)

Положительный результат постепенного растяжения ПК при ФФ достигается в 93%, при ГФ - в 91,3% случаев, Рубцовые изменения ПК при ФФ не наблюдали, при ГФ - в 2,4%, в 3 (4,3%) случаях потребовалась операция. При ГФ у 16 (23,2%) детей головка выводилась до 1/3-!4 своего объёма, из-за исходно выраженного сужения ПК. Такой результат считали положительным. В динамике наблюдения мы отмечали, что у детей старшего возраста требовалось меньше времени для растяжения ПМ и выведения головки ПЧ, особенно это было очевидно при умеренном сужении ПК. При выраженном сужении ПК на манипуляции требовалось больше времени.

При использовании одномоментного полного выведения головки ГГЧ

устранить явления ФФ удалось только у 41,7% детей. Однако в большинстве (43,7%) случаев отмечалось рубцевание ПК в местах его разрыва из-за травматичности манипуляции. При ГФ эффективность одномоментного полного выведения головки составляет только 9,5%, тогда как рубцевание препуция наступает в 42,9% случаев. Неэффективной методика оказывается в 47,6%, когда после проведенной манипуляции сохраняется сужение ПМ («кольцо ишемии»), затрудняющее выведение головки.

При сравнении двух подходов к решению проблемы узкого ПК при ФФ и ГФ методика постепенного растяжения ПК имеет бесспорное преимущество. Методика проста, эффективна, не сопровождается осложнениями, требующими хирургической коррекции.

Третью группу составили 73 (4,3%) мальчика с рубцовым фимозом. По анамнестическим данным мы пытались выяснить причины возникновения Рубцовых изменений ПМ. У большинства детей 31 - (42,4%) - рубцовое сужение ПК возникло на фоне полного здоровья. Признаки баланопостита незадолго до возникновения рубца препуция наблюдали у 25 (34,2%) пациентов. Травматичное одномоментное выведение головки предшествовало РФ у 17 (23,3%) детей. В зависимости от клинических проявлений всех пациентов с РФ мы условно 'разделили на две подгруппы.

1-ю подгруппу составили 62 (84,9%) мальчика с неосложнённым Рубцовым фимозом. Визуально ПМ был изменён незначительно, отсутствовали явные признаки воспаления (отёк, гиперемия, инфильтрация тканей). Все дети мочились свободно, безболезненно, широкой струёй. При попытке выведения головки определялось плотное рубцовое кольцо, которое не позволяло осмотреть головку. Диаметр рубцового кольца значительно превышал наружное отверстие уретры, поэтому признаков нарушения мочеиспускания не было (рис. 7, а, б, в).

Рис. 7. Признаки неосложненного рубцового фимоза

2-ю подгруппу составили 11 (15,1%) мальчиков с осложнённым рубцовым фимозом. ПМ у этих детей был отёчен, несколько гиперемирован. Отверстие ПМ точечной формы, резко заужено плотным рубцом. Мочеиспускание болезненное, тонкой напряжённой струёй, со значительным расширением ПМ в виде шара. По сути, ребёнок первоначально накапливал мочу в ПМ, а затем через резко суженное рубцом отверстие эвакуировал мочу из препуциального пространства наружу (рис. 8, а, б, в, г).

Пациенты с РФ требовали оперативного лечения. При неосложнённом фимозе сроки операции могут варьировать. Осложнённый фимоз с признаками инфравезикальной обструкции требует срочной операции в ближайшее время.

Рис. 8. Признаки осложнённого рубцового фимоза

Операцией выбора при РФ было обрезание (177 чел.), иссечение рубцово-изменённого участка ПМ с последующим сопоставлением его внутреннего и наружного листков кетгутовыми швами. Результаты оперативного лечения РФ представлены в табл. 2.

Таблица 2

Характер осложнений оперативного лечения РФ и ГФ за период 1996-2006 гг.

Число детей Характер осложнений

Вид фимоза абс. % рецидив фимоза кровотече ние неудовл. косметич. результат Всего

Гипертрофический 27 15 1 - 1 2

Рубцовый неосложнённый 118 66 - 1 - 1

Рубцовый осложнённый 34 19 - 1 - 1

Итого 179 100 1 2 1 4 (2,2%)

Анализ результатов оперативного лечения РФ и ГФ, а также состояний, с ними связанных (парафимоз), показал следующее. Неудовлетворительный косметический результат в виде лимфостаза сохранённого ПМ мы наблюдали у мальчика с ГФ при проведении пластики препуция по Розеру. Причиной осложнения считаем выполнение излишне протяжённого дорзального разреза и нарушение целостности большого числа лимфатических сосудов (рис. 9, а).

Рецидив фимоза возник при попытке хирургов выполнить пластику ПМ с сохранением рубцовых тканей у 1 из 25 пациентов с ГФ. Кровотечение из послеоперационной раны наблюдали у 2 детей, причиной которого считаем погрешности гемостаза после циркумцизии. Применение циркулярных повязок в раннем послеоперационном периоде позволило избежать подобных осложнений в последующем. Данное осложнение не повлияло на хороший результат лечения пациентов. В случаях развития парафимоза как осложнения фимоза проводили консервативное вправление головки, однако при значительном отёке и невозможном вправлении головки приходилось выполнять рассечение ПК. Проведение обрезания на фоне выраженного отёка тканей (рис. 9, б) затрудняет определение необходимой зоны резекции, поэтому радикальную операцию целесообразно выполнять в отсроченном порядке.

Показания к обрезанию при ГФ у детей с повышенной массой тела должны быть серьезно ограничены, поскольку обычная операция (мгситмвю) имеет ряд осложняющих моментов. Экономная резекция ПМ может приводить к рецидиву

Рис. 9. Половой член: а - послеоперационный лимфостаз; б - парафимоз

фимоза. Значительное иссечение кожи ПМ нередко сопровождается возникновением скрытого ПЧ. Вне эрекции ПЧ исчезает с поверхности тела и прячется в окружающей подкожной клетчатке лонной области и мошонки (рис. 10, а). Сотрудничая с урологическим отделением ГДКБ Св. Владимира и отделением хирургии ТДГБ г. Москвы мы видели послеоперационные осложнения при ГФ в виде рецидива фимоза и скрытого ПЧ у 4 пациентов, оперированных в других клиниках. Операцией выбора может быть экономная резекция ПМ с формированием контура ПЧ, изображённая схематично на рис. 10, б.

Рис. 10. Половой член а - при гипертрофическом фимозе после циркумцизии, б - схема операции формирования контура полового члена

Всем детям со скрытым ПЧ выполнена операция - выделение ПЧ из окружающих тканей с формированием контура основания и фиксацией кожи в пеноабдоминальном и членомошоночном углах. Абсолютным показанием к операции считали сочетание рубцового и гипертрофического фимоза.

Важную часть нашей работы составило исследование эффективности разделения синехий ПМ. Известно, что существует общепринятая рекомендация разрушения синехий детям старше 3-5 лет. Нами был проведен анализ результатов лечения двух групп детей с разной тактикой ведения:

- в первой группе (149 чел.) проводили разделение синехий и наблюдали за результатами данных манипуляций в динамике от 6 мес до 1 года;

- во второй группе (150 чел.) синехии не разделяли, мониторинг состояния ПМ проводили на протяжении 4 лет.

По полученным данным рецидив синехий после хирургического разделения наблюдается преимущественно в младшем возрасте до 5 лет (80,6 чел. - 56,6%). Отмечено, что чем раньше по возрасту выполнялось разделение синехий, тем чаще они восстанавливались. Рецидивируя, синехии становились более плотными. Учитывая болезненность и травматичность данной хирургической манипуляции, медицинские показания к её проведению вызывают сомнения. Во второй группе наблюдали постепенное, самопроизвольное разделение синехий,

б

наиболее выраженное после 7 лет, достигающее максимума к 12-13 годам Синехии у подростков становятся рыхлыми и легко разделяются без образования эрозий Снижение числа синехий связано с гормональными перестройками в препубертатном периоде и завершением естественного процесса кератинезации эпителия ПМ По результатам одномоментного обследования, у детей в возрасте 12-13 лет синехии ПМ сохраняются только в 6,8% случаев Именно поэтому мы не считаем обязательным разделение синехий ранее возраста 12-13 лет Повторного сращения листков ПМ в этом возрастном периоде не наблюдали

Сравнительные результаты эффективности двух примененных методик при синехиях ПМ в двух группах представлены в табл 3

Таблица 3

Сравнительные результаты эффективности хирургического разделения синехий и мониторинга ПМ без разделения синехий

Возраст Тактика ведения

хирургическое разделение синехий (первая группа) наблюдение без разделения синехий (вторая группа)

Число детей Рецидивы синехий Число детей Синехии, сохраняющиеся к 2006 г

абс % абс %

0-3 года 31 25 80,6 30 -

4-5 лет 30 17 56,6 30 23 76,7

6-7 лет 30 7 23,3 30 20 66,7

8-12 лет 30 4 13,3 30 14 43,3

13-15 лет 28 1 3,6 30 11 36,7

Всего детей 149 54 36,2 150 68 45,3

Другой важной темой исследования было изучение влияния скоплений смегмы в ПМ на возникновение воспалительных процессов (баланопоститов) Был проведён анализ наблюдения двух групп (149 и 150) детей в возрасте от 0 до 15 лет Выявлено, что скопления смегмы встречаются во всех возрастных группах, но чаще в возрасте от 0 до 7 лет В первую группу вошло 149 детей, которым выполняли (в других лечебных учреждениях) хирургическое удаление скоплений смегмы вместе с разделением синехий Вторую группу составили 150 пациентов, подвергнутых динамическому наблюдению без разделения синехий и удаления скоплений смегмы

Установлено, удаление скоплений смегмы не избавляет ребенка от повторного их образования (27 случаев - 77,1%) В процессе динамического наблюдения мы наблюдали самостоятельное перемещение скоплений смегмы по венечной борозде и самостоятельное их отхождение из ПМ в области уздечки Выявлено, что скопления смегмы во второй группе к 2006 г сохранялись в 12 (44,3%) случаях Результаты эффективности удаления скоплений смегмы представлены в табл 4

Анализ причин возникновения баланопостита не выявил прямой зависимости баланопостита от частоты и объема скоплений смегмы в ПМ Воспалительный процесс в большей степени сопутствовал различным манипуляциям с ПМ (промывание, закапывание, зондирование) без должного

Таблица 4

Сравнительные результаты эффективности хирургического удаления скоплений счсгмы и мониторинга состоянии ПМ без их удаления

Возраст Тактика ведения

хирургическое удаление скоплений смегмы (первая группа) наблюдение без удаления скоплений смегмы (вторая группа)

Число детей Количество случаев скопления смегмы и % (исходно) Кочичество рецидивов скоплений счсгмы и% Число детей Количество счучаев скопления смегмы и % (исходно) Количество случаев скоптения смегмы и % к 2006 г

0-3 года 31 15 (48,4%) 12 (80,6%) 30 14(46,7%) -

4-5 чет 30 9 (30 0%) 7 (77,8%) 30 7 (23,3%) 8(57,1%)

6-7 лет 30 7 (23,3%) 6 (85,7%) 30 4(13,3%) 3 (42,9%)

8-12 лет 30 4 (13,3%) 2 (25,0%) 30 2 (6,7%) 1 (25,0%)

13-15 лет 28 0 (0%) 0 (0%) 30 0 (0%) 0 (0%)

Всего детей 149 35 (23,5%) 27 (77,1%) 150 27 (18,0%) 12 (44,3%)

соблюдения правил асептики Число пациентов с баланопоститом в 9 раз чаще встречается в группе, где проводилось разделение синехий, удаление скоплений смегмы и различные процедуры промывания ПМ, что видно из данных табл 5 Инфицирования отдельных скоплений смегмы в изолированных, плотно запаянных синехиями пространствах не наблюдали Именно поэтому мы не считаем целесообразным разделение синехий и удаление скоплений смегмы детям до 12-13 лет, вне воспалительного процесса

Таблица 5

Сравните тьные результаты развития баланопостита в группах при удалении скоплений смсгмы и наблюдение без их удаления

Контрольные группы Тактика ведения

хирургическое удаление скоплений смегмы (первая группа) наблюдение б скоплений (вторая г ез удаления смегмы руппа)

Число детей Количество скоплений смегмы и % от числа детей Котичество баланопоститов и % от скоглений смегмы Чисто детей Количество скоплений смегмы и % от числа детей Количество баланопоститов и % от скоплений смегмы

Первая 149 35 (23,5%) 9 (25,7%) - - -

Вторая - - - 150 27(18,0%) 1 (3,7%)

Гнойно-воспалительные заболевания ПМ были выявлены у 82 пациентов, что составило 4,8% от одномоментно обследованных детей Признаки острого баланопостита наблюдались у 67 (81,73%) из них Диагноз грибковое поражение ПМ установлен у 15 мальчиков (18,3%) Острый баланопостит и грибковое воспаление имеют схожие клинические проявления, а лечение этих заболеваний принципиально отличается Правильный дифференцированный диагноз позволяет уточнить характер поражения

В случае острого (бактериального) баланопостита дети жаловались на боли в области головки ПЧ, зуд, жжение при мочеиспускании, в редких случаях

отмечалась острая задержка мочеиспускания (2 чел) ПМ был отечен, гиперемирован, из его полости наблюдалось выделение гноя, наличие полостей со скоплениями инфицированной смегмы на фоне фимоза Физиологический фимоз выявлен у 53 (64,6%) мальчиков с острым воспалением ПМ Микробиологическое исследование (36 чел ) отделяемого из ПМ выявило рост Streptococcus viridans - 8 (22,2%), Staphylococcus epidermidis - 7 (19,4%), E coli - 6 (16,7%), Enterococc - 3 (8,3%), С Albikans - 3 (8,3%)

Клинические проявления аллергического отека тканей ПЧ часто совпадали с внешними признаками баланопостита (0,3%) Но при этом отсутствовало гнойное отделяемое из ПМ Таким детям назначали десенсибилизирующую терапию и консультацию аллерголога

В лечении острого баланопостита принципиально важным считаем отказ от выведения головки, в этом нет необходимости, т к данная процедура на фоне воспаления чрезвычайно травматична и сопровождается грубым рубцеванием ПМ в последующем Опыт лечения пациентов с баланопоститом показал, что не обязательно и полное циркулярное разделение синехии ПМ пуговчатым зондом Эти процедуры крайне болезненны для ребенка особенно на фоне воспаления препуция и сопровождаются значительной психической травмой Для дренирования очага вполне достаточно было пальпации, либо локальной ревизии ПМ пуговчатым зондом в месте наибольшего отека и гиперемии После дренирования очага вводили в ПМ антибактериальные мази (левомеколь, синтомициновая эмульсия, диоксиколь и др) В домашних условиях ребенку назначались ванночки с отваром трав (ромашка, череда, чистотел, календула) либо слабого раствора марганцовки (КМн04) 3-4 раза в сутки в течение 4-5 дней После каждой ванночки рекомендовали обрабатывать препуций антибактериальной мазью Купирование воспалительного процесса отмечалось на 3-4 сутки Показанием к полному циркулярному обведению головки были редкие случаи сохраняющегося воспаления (2 ребенка - 2,4%) Результаты анализа эффективности лечения баланопостита с использованием двух различных методик - обведение ПМ с одномоментным выведением головки и дренирование ПМ без выведения головки - представлены в табл 6

Таблица 6

Сравнение эффективности лечения баланопостита двумя методиками

Методика лечения Число детей с баланопоститом Результаты лечения, детей (%)

Выздоровление Сохраняющийся фимоз Рубец

абс % j абс % абс %

Одномоментное выведение головки 24 9 37,5 9 37,5 6 25

Дренирование ПМ без выведения головки 25 15 60 9 36 1 4

Применение дренирования ПМ без выведения головки приводит к более высокому проценту выздоровления и меньшему риску развития РФ (4%) Возникновение редких случаев рубцового процесса в ПМ в группе с дренированием ПМ без выведения головки мы объясняем предшествовавшим

выраженным воспалительным процессом, а не травматичностью манипуляции дренирования В группе детей с одномоментным выведением головки на фоне воспаления часто развивается РФ (25%)

Отличительной особенностью грибкового воспаления, или гак называемого хронического баланопостита, было полное отсутствие синехий и скоплений смегмы в ПМ Пациентов с ФФ или РФ в этой группе детей не было Головка легко полиостью открывалась Внутренний листок ПМ выглядел гиперемированным, отечным, слизистая тусклая, мятая, отмечались налеты фибрина и неприятный запах Из анамнеза было выявлено, что большинство детей чрезмерно длительный период применяли марганцовые ванночки и мыло В посевах с поверхности внутреннего листка ПМ на флору определялись споры грибов Лечение грибкового баланопостита включало противогрибковые препараты (нистатин, дифлюкан) внутрь Местно применяли нистатин, дифлюкан, микосептин в мазях Рекомендовали исключить местное применение антибактериальных препаратов и антисептических растворов Сократить число различных ванн и больше осуществлять подсушивающее воздействие на ткани ПМ

Нами предложены следующие рекомендации по гигиеническому уходу за половыми органами мальчика:

- нет необходимости в ежедневном открывании головки и обработке ее водой, мылом или дезинфицирующими средствами,

- при отсутствии воспалительных явлений достаючно выполнения гигиенических ванночек с отварами трав (ромашка, череда, чистотел, шалфей, календула) два раза в неделю без выведения головки,

- применение раствора КМп04, фурацилина, антибактериальных мазей только по показаниям

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Отдаленные результаты лечения мальчиков со всеми формами фимоза оценивали в сроки от 6 мес до 4 лет

В группе с физиологическим фимозом после проведения консервативного лечения в 13 (7%) случаях сохранялся фимоз В 3 (1,6%) случаях эффект от консервативной терапии не получен, дети были оперированы Рецидива сужения ПК у детей этой группы не наблюдали

В группе сравнения, где мальчикам проводилось одномоментное выведение головки, наблюдался РФ в 43,7%

В группе с гипертрофическим фимозом (69 чел) после проведенного постепенного растяжения ПМ восстановления сужения ПК не наблюдали Рубцовый фимоз после ранее полученного удовлетворительного результата выявили у 2 (8,7%) детей, была произведена циркумцизия Из детей (21) с ГФ, которым было проведено одномоментное выведение головки, у 9 (42,9%) мальчиков образовался рубец ПК, потребовавший хирургического лечения

В группе с рубцовым фимозом (179 чел) только в 1 (0,6%) случае понадобилась повторная операция по иссечению рубца после пластики ПМ без

радикального иссечения рубцовой ткани. В 1 случае после операции Розера отмечается косметически неудовлетворительный результат, пастозность тканей препуция - лимфостаз

Оценка отдаленных результатов лечения воспалительных заболеваний ПМ показала, что рецидивы этих состояний встречаются редко, если родители выполняют рекомендованные профилактические гигиенические процедуры После одномоментного выведения головки на фоне баланопостита в 33% (3 чел ) образовался рубец ПК При дренировании ПМ без травматичного выведения головки ПЧ рубец ПК образовался лишь в 1 (11%) случае

На основании проведенных исследований предложена рабочая классификация физиологических и патологических изменений ПМ у детей Все пациенты условно были разделены на три группы первая - самая многочисленная, включает в себя физиологическое и патологическое сужение ПМ (93,2%), вторая - воспалительные изменения (4,8%), третья - образования и пороки развития ПМ (0,4%)

Рабочая классификация изменений ПМ у детей

I Сужение препуциалького мешка.

1 Врожденный фимоз: 1 1 Физиологический

1 2 Гипертрофический

2 Приобретённый (рубцовый) фимоз: 2 1 Неосложненный

2 2 Осложненный (нарушение мочеиспускания, острая задержка мочи, воспаление ПМ)

2 3 Balanitis xerotica obliterans (ВХО)

3 Парафимоз (осложнение фимоза)

II Воспалительные изменения ПМ:

1 Постит

2 Баланит

3 Баланопостит

Этиология:

1 Коккобациллярная

2 Грибковая

3 Аллергическая

III Образования ПМ:

1 Кисты, атеромы

2 Доброкачественные сосудистые опухоли (лимфангиома, гемангиома, невус)

Пороки развития ПМ при:

1 Эписпадии

2 Гипоспадии

Фимоз классифицирован как врожденный и приобретенный По форме ПМ врожденный фимоз в 88,3% случаев физиологический, в 4,9% гипертрофический Приобретенный РФ (4,3%) с учетом локальных изменений препуция разделен на

осложненный и неосложненный Осложненным считали РФ с признаками воспаления препуция и нарушением мочеиспускания Причиной воспалительных изменений ПМ могут быть кохкобациллярная (81,7%), грибковая (18,3%) инфекция и аллергическая реакция (0,3%), отчего будет зависеть тактика врача Разнообразие форм фимоза и сопутствующих им вариантов физиологических и патологических изменений ПМ, представленное в классификации, результаты автоматизированного статистического анализа признаков с использованием современных информационных технологий позволили разработать дифференциально-диагностический алгоритм, представленный на рис 11 В основе предложенного алгоритма представлены оптимальные методики диагностики и лечения различных врожденных и приобретенных изменений ПМ Использование алгоритма позволит врачу, независимо от опыта, быстро и точно поставить правильный диагноз и выбрать наиболее эффективный метод лечения

Рнс 11 Дифференциально-диагностический алгоритм при изменениях препуциалышго мешка

у детей

Таким образом, в медицинской литературе существуют разные варианты тактики ведения пациентов с сужением ПМ раннее бужирование препуциального кольца (одномоментное выведение головки ГГЧ с первых месяцев жизни), одномоментное выведение головки ПЧ, ориентируясь на возраст 2-5 лет, существует широко распространенная методика хирургического разрушения синехий и эвакуации скоплений смегмы из препуциального пространства Каждый специалист предлагает свои аргументы и обоснование схемы лечения

Наша позиция учитывает многолетний опыт наблюдения и оказания помощи детям с физиологическими и патологическими состояниями ПМ В

основе предложенной тактики минимально инвазивный подход к решению проблем ПМ у детей Результаты динамического наблюдения, подтвержденные статистическими показателями, дают основание отказаться от попыток лечения физиологических состояний ПМ (ФФ, синехии, скопления смегмы).

Учитывая возрастные особенности развития мальчика, нами предложены неинвазивные рекомендации по уходу и наблюдению за детьми с физиологическими изменениями препуциального мешка, определены показания к консервативному и оперативному лечению патологических его изменений

ВЫВОДЫ

1 Фимоз в детском возрасте бывает врожденным (физиологическим, гипертрофическим) и приобретенным Рубцовым (осложненным и неосложненным) Физиологический фимоз может встречаться в любом возрасте от периода новорожденное™ до 17 лет и старше

2 Методика постепенного щадящего растяжения препуциального мешка позволяет достигнуть открывания головки у детей с физиологическим и гипертрофическим фимозом Процедура одномоментного полного выведения головки не имеет медицинских показаний, болезненна, травматична и вредна Не следует рекомендовать родителям самостоятельно, одномоментно выводить головку, из-за опасности развития парафимоза

3 Синехии - физиологическое состояние, обусловленное стадиями формирования препуциального мешка Специального лечения не требуют Полное разделение синехий приводит к их рецидиву в 80% у детей до 3 лет Разделение синехий целесообразно в препубертатном возрасте (12-13 лет), когда рецидив синехий не наблюдается

4 Скопления смегмы - продукт слущивания ороговевшего эпителия, секрета сальных желез препуциального мешка и головки - наблюдаются у всех детей с фимозом, самостоятельно мигрируют и эвакуируются «Инфантильную» смегму нельзя считать прямой причиной баланопостита, а профилактическая эвакуация ее не обоснована

5 Детям с рубцовым фимозом показано обрезание препуциального мешка с полным иссечением рубцовых тканей Рецидив фимоза возникает при пластике препуциального мешка с сохранением рубцовой ткани Обрезание при гипертрофическом фимозе у детей с повышенной массой тела опасно возникновением рецидива и скрытого полового члена Экономная резекция должна быть дополнена формированием контура полового члена При гипертрофическом фимозе предпочтительно консервативное лечение

6 При лечении острого баланопостита противопоказано полное выведение головки полового члена (травма препуциального мешка) Достаточно локального дренирования инфицированных скоплений смегмы и гигиенических ванночек с введением антибактериальных мазей 3-4 раза в сутки

7 Предложенные рабочая классификация и дифференциально-

диагностический алгоритм при физиологических и патологических

изменениях препуциального мешка помогают врачу выбрать оптимальную

тактику ведения ребенка

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Методика постепенного растяжения узкого ПК после теплых гигиенических ванночек с отваром трав (ромашка, череда, чистотел) 1-2 раза в неделю позволяет достигнуть выведения головки в 93% от 1 до 3 мес Медицинских показаний для полного выведения головки ранее пубертатного периода нет Выжидательная тактика позволяет исключить ненужные болезненные манипуляции по устранению фимоза, разделению синехий и удалению скоплений смегмы и предупредить возможные осложнения

2 Активное ограничение применения методики одномоментного полного выведения головки при фимозе позволяет снизить число ятрогенных повреждений и рубцовых изменений ПМ

3 Нецелесообразно рекомендовать родителям проводить одномоментное полное выведение головки, данная процедура не устраняет фимоза и опасна развитием парафимоза

4 При лечении гипертрофического рубцового фимоза операцию обрезания ПМ целесообразно дополнить формированием контура ПЧ, путем фиксации кожи в области его основания Доказано, что использование стандартных методик обрезания при ГФ опасно развитием рецидива фимоза или «скрытого» ПЧ у детей с повышенной массой тела

5 Локальное дренирование ПМ при баланопоститах вместо дренирования с выведением головки является более щадящим методом лечения и предупреждает развитие рубцового фимоза

6 Современные правила гигиенического ухода за мальчиком не предусматривают ежедневную обработку ПМ и головки ПЧ мылом или дезинфицирующими средствами Профилактические промывания ПМ у детей с фимозом и синехиями вне воспаления часто приводят к баланопоститам Назначение КМп04, фурацилина, антибактериальных мазей должно быть по показаниям и ограничено сроком (3-7 дней), т к длительное их применение приводит к грибковым поражениям ПМ При отсутствии воспаления вполне достаточно выполнения гигиенических ванночек с отваром трав 2 раза в неделю, без выведения головки

7 Амбулаторный мониторинг состояния препуциального мешка у детей с выраженным сужением препуциального кольца целесообразен не реже 2 раз в год, что позволяет предупредить развитие патологических изменений ПМ (нарушение мочеиспускания, воспаления, рубцевания)

8 Рабочая классификация и дифференциально-диагностический алгоритм тактики при изменениях препуциального мешка у детей помогают врачу на амбулаторном приеме выявлять детей, требующих общего наблюдения, строгого диспансерного учета (групп риска), нуждающихся в консервативном или оперативном лечении

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Структура клинических наблюдений, методы и объем исследований / Салов П П, Ко нома С.М., Отпущенкова Т В , Головатенко СМ // В кн Энурез Микционная недостаточность или нейрогенные дисфункции мочеиспускания -Таганрог Изд-воТРТУ, 1999 - С 68-78

2 К современной диагностике лечения генерализованной кандидозной инфекции у детей раннего возраста / Майоров В М, Комарова Н О, Войцеховский И С , Конома С.М. // Матер I Науч -практ конф Актуальные проблемы педиатрической анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии - Ростов РостГМУ, 2002 - С 85-86

3 Лечение баланопоститов у мальчиков / Конома С.М., Куркубет М В , Пешков М В , Лашкина Н В //С б матер науч -практ конф , посвящ 50-летию кафедры детских инфекц бол РостГМУ -Ростов РостГМУ, 2006 -С 94-98

4 Патология крайней плоти Методы лечения в детском возрасте учебное пособие для врачей /Рудин Ю Э , Конома С.М. - М, 2006 - 22 с

5 Результаты лечения рубцового фимоза за 10 лет. / Конома С.М., Куркубет М В , Пешков М В , Лашкина Н В // Сб матер науч -практ конф , посвящ 50-летию кафедры детских инфекц бол РостГМУ - Ростов РостГМУ, 2006 -С 99-104

6 Физиологические и патологические состояния препуциального мешка в детском возрасте / Рудин 10 Э , Конома С.М., Аникиев А В , Руненко В И // Сб матер IV Рос науч форума Мужское здоровье и долголетие -М,2006 -С 117

7 Физиологические и патологические изменения препуциального мешка в детском возрасте / Конома С.М. // Матер ежег объед науч -практ конф кафедр хир бол № 2 и 4 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава - Ростов-на-Дону, 2007 - С 6769

8 Физиологические и патологические состояния крайней плоти в детском возрасте методы лечения / Рудин Ю.Э , Конома С.М., Аникиев А В , Руненко В И //Урология -2007 -№4 -С 85-91

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГФ гипертрофический фимоз

ДГБ детская городская больница

ПК препуциальное кольцо

ПМ препуциальный мешок

ПЧ половой член

РФ рубцовый фимоз

ТДГБ тушинская детская городская больница

УЗИ ультразвуковое исследование

УФМ урофлоуметрия

ФФ физиологический фимоз

Подписано в печать 07 04 2008 Формат 60x90/16 Бумага офсетная 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 1884

эмисживски! и I исУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГ О УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ, тел. (495) 236-97-80, факс (495) 956-90-40