Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Физиологические и патологические изменения препуционального мешка у детей - диагностика, тактика ведения

Актуальность темы. Вопросы ранней диагностики и лечения фимоза у детей до настоящего времени не получили своего окончательного разрешения. Оценка состояния препуциального мешка (ПМ) в детской практике остаётся предметом дискуссий педиатров, детских хирургов, детских урологов в России и за рубежом (Духанов А.Я. 1968, Исаков Ю.Ф. 1970, Лопаткин H.A. 1986, Пугачев А.Г. 1986, Graham G. 1983, Duckett J. 1988, Walker J. 1989, Mac-Kinlay G. 1988, Соловьев A.E. 1995, Dewan P:, Tieu H. 1996, Рудин Ю:Э: 1999, Orsola A., Caffaratti J., Garat J. 2000). Специалисты имеют различные мнения и предлагают диаметрально противоположные рекомендации по лечению и профилактике заболеваний ПМ! Врачами детских поликлиник при проведении профилактических осмотров- не уделяется должного внимания возрастным особенностям ПМ. Отсутствует единая точка зрения1 в определении понятия* физиологический фимоз (ФФ), нет удобной для практического» применения- классификации патологии препуциального мешка, не определены чётко границы между нормой1 и патологией. Существуют разногласия мнений относительно скоплений смегмы и наличия синехий (сращения головки с внутренним листком ПМ), считать эти состояния нормой или патологией? Насколько опасно присутствие смегмы для возникновения баланопостита? Необходимо ли разделения синехий у детей до 10 лет? Нужна активная тактика или целесообразно занять выжидательную позицию? Можно ли считать обоснованными рекомендации по одномоментному выведению головки у мальчиков с физиологическим фимозом? Насколько часто возникают ятрогенные повреждения' ПМ, рубцовый фимоз (РФ) и парафимоз после данных манипуляций? Имеются разные точки зрения по тактике лечения и объёму хирургической помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями ПМ. Практические рекомендации по методам гигиенического ухода за половыми органами мальчика в младшей возрастной группе составляются зачастую неспециалистами, людьми далекими от практики, без оценки отдаленных результатов, подтверждённых большим клиническим материалом с достоверностью статистических показателей.

Таким образом, выявление и лечение патологических состояний препуциального мешка считается актуальной проблемой детской хирургии и детской урологии-андрологии. Решению всех перечисленных вопросов и было посвящено наше исследование.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Качественное улучшение диагностики и определение тактики лечения различных форм фимоза и,изменений препуциального мешка у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить варианты физиологических и патологических изменений препуциального мешка и определить особенности форм фимоза в детском возрасте. Создать рабочую классификацию физиологических и патологических изменений препуциального мешка и дифференциально-диагностический алгоритм.

2. Разработать рациональную тактику ведения детей с физиологическим и гипертрофическим фимозом (ГФ). Установить эффективность постепенного'растяжения препуциального кольца (ПК) по сравнению с травматичным одномоментным выведением головки полового члена. 31 Определить тактику ведения детей с синехиями и скоплениями смегмы в препуциальном мешке в возрастных группах. Доказать необоснованность хирургического разделения синехий. Оценить эффективность отсроченного обведения головки полового члена (ПЧ). Выявить связь смегмальных скоплений с воспалительными изменениями препуциального мешка:

4. Провести анализ результатов оперативного лечения рубцового и гипертрофического фимоза1. Уточнить причины осложнений и предложить основные меры профилактики. Разработать оптимальные методы лечения детей с гипертрофическим фимозом.

5. Уточнить объём хирургической помощи при лечении гнойно-воспалительных заболеваний препуциального мешка (острый, баланопостит, грибковые поражения). Доказать, что локальное дренирование препуциального мешка является рациональной консервативной тактикой у детей с баланопоститом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые на большом клиническом материале подробно описаны основные варианты физиологических и патологических состояний' препуциального мешка, приводящие к затруднению выведения головки полового члена.

2. Даны чёткие определения форм фимоза. Предложена рабочая классификация и дифференциально-диагностический! алгоритм физиологических и патологических изменений препуциального мешка на основании анализа многообразия клинических проявлений, с учётом возрастных особенностей состояния ПМ, позволяющие чётко определить тактику и метод лечения патологии препуция.

3. Методика постепенного, щадящего растяжения препуциального мешка позволяет достигнуть устранения- сужения за12-3 мес. у большинства • (93%) детей с физиологическим и (91,3%) с гипертрофическим фимозом за 4-6 мес.

4. Установлено, что методика- лечения фимоза путём одномоментного полного выведения головки полового члена1 не имеет медицинских показаний, ошибочна, особенно в младших возрастных группах, поскольку приводит к травме и рубцеванию препуциального мешка.

5. Впервые доказано, что синехии являются стадиями развития препуциального мешка. Разделение синехий у детей младшей возрастной группы не показано. При отсутствии воспаления препуциального мешка их существование допустимо до 12-13 лет.

6. Выявлено, что скопления смегмы сами по себе не приводят к воспалению препуциального мешка, не являются основной причиной баланопостита и не требуют удаления, поскольку постепенно мигрируют и самостоятельно эвакуируются из препуциального мешка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применяемый метод постепенного, щадящего растяжения узкого препуциального кольца после тёплых гигиенических ванночек с отваром трав (ромашка, череда, чистотел) 1-2 раза в неделю позволяет достигнуть выведения головки в 93% случаев в сроки от 1 до 3 мес. Отдалённые результаты подтверждают эффективность данного метода.

Свободное выведение головки полового члена важно достигнуть к препубертатному периоду (12-13 лет), в целях обучения подростка правилам гигиены и подготовки молодого человека к предстоящей половой жизни. Ранее препубертатного возраста медицинских показаний для разделения синехий и полного выведения головки нет, поскольку полное свободное выведение головки необходимо для безболезненного полового акта.

Рекомендации родителям самостоятельно, полностью открывать ребёнку головку полового члена, опасны развитием парафимоза.

Активное ограничение применения методики одномоментного полного выведения головки при фимозе позволяет снизить количество ятрогенных повреждений препуциального кольца и его рубцовых изменений.

Выжидательная тактика позволяет исключить ненужные болезненные манипуляции по устранению фимоза, разделению синехий и удалению скоплений смегмы и предупредить возможные осложнения.

Постоянное применение антисептических средств, в целях гигиены, может приводить к дисбактериозу и грибковым поражениям препуциального мешка.

Предложенный дифференциально-диагностический алгоритм даёт возможность врачу при амбулаторном осмотре выявлять, группы детей: требующих общего наблюдения, входящих в группу риска и нуждающихся в строгом амбулаторном контроле или оперативном лечении.

Санитарно-просветительная работа среди родителей по соблюдению предложенных правил гигиены мальчика помогает сократить количество хронических воспалительных изменений препуциального мешка, и, как следствие, рубцового фимоза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Причины сужения препуциального мешка у мальчиков связаны с возрастными особенностями формирования препуциального кольца и качественно отличаются от фимоза взрослого мужчины.

Дети с физиологическим фимозом, особенно младшей возрастной группы, не требуют хирургического вмешательства, поскольку консервативная тактика эффективна в 93% случаев.

Методика одномоментного выведения головки полового члена должна быть ограничена, поскольку при физиологическом и гипертрофическом фимозе в 43,7% случаев приводит к ятрогенным повреждениям препуция и развитию рубцового фимоза, в 14,6% - неэффективна (сохраняется фимоз).

Синехии являются стадиями развития препуциального- мешка, максимально регистрируются в младших возрастных группах. Формирование препуциального пространства завершается в пубертатном периоде. Одномоментное разделение синехий - процедура болезненная, малоэффективная и сопровождается рецидивом (80,6%) у детей до 3 лет.

Удаление скоплений смегмы препуциального мешка не показано, поскольку они возобновляются в 77,1% случаев. Скопления смегмы не являются основной причиной баланопостита. Инфицирование чаще наступает при проведении различных манипуляций и процедур с препуциальным мешком.

Одновременное выведение головки полового члена при острых воспалительных заболеваниях препуциального мешка приводит к глубоким разрывам и рубцовым изменениям, что требует обрезания в, 25% случаев. Дренирование препуциального мешка без выведения головки полового члена - более эффективный и малотравматичный* метод лечения.

Консервативная тактика при гипертрофическом фимозе эффективна в 91,3% случаев. Обрезание при гипертрофическом рубцовом фимозе у детей с повышенной массой тела опасно рецидивом фимоза или скрытым половым членом. Операцией выбора может быть экономная резекция препуциального мешка с формированием контура полового члена.

Представленные рабочая классификация и дифференциально-диагностический алгоритм физиологических и патологических изменений препуциального мешка помогают в выборе тактики ведения ребёнка.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на: симпозиуме «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии», (Москва, 2005), 4-м Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2006).

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры детской хирургии РМАПО и ДКБ Святого Владимира, 01.02.2008; (протокол № 228). Результаты работы доложены на - заседании Ученого- совета РМАПО г. Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ

Опубликовано 20 печатных работ, 8 по теме диссертации, в том числе одна статья в центральной печати (журнал «Урология», 2007); статья в сборнике материалов 4-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие» (Москва 2006); в сборнике материалов научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры детских инфекционных болезней Рост ГМУ, 2006 - 2 статьи; в сборнике материалов ежегодной объединённой научно-практической конференции кафедр хирургических болезней* №2 и 4 ГОУ ВПО Рост ГМУ Росздрава, Ростов-на-Дону, 2007 - 1 статья. Выпущено учебное пособие для врачей «Патология крайней плоти. Методы лечения в детском возрасте» (РМАПО, Москва, 2006).

Настоящая работа выполнена на кафедре детской хирургии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Соколов Ю.Ю.) РМАПО (ректор, академик

РАМН, профессор Мошетова Л.К.), на базе ГДКБ Св. Владимира (главный врач Касьянов П.П.) г. Москвы и МУЗ ДГБ г. Таганрога (главный врач Кувиков В.Ф.).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения.

ВЫВОДЫ:

1. Фимоз в детском возрасте бывает врождённым (физиологическим, гипертрофическим) и приобретённым рубцовым (осложнённым и неосложнённым). Физиологический фимоз может встречаться в любом возрасте от периода новорожденности до 17 лет и старше.

2. Методика постепенного щадящего растяжения препуциального мешка позволяет достигнуть открывания головки у детей с физиологическим и гипертрофическим фимозом. Процедура одномоментного полного выведения головки не имеет медицинских показаний, болезненна, травматична и вредна. Не следует рекомендовать родителям самостоятельно, одномоментно выводить головку, из-за опасности развития парафимоза.

3. Синехии - физиологическое состояние, обусловленное стадиями формирования препуциального мешка. Специального лечения не требуют. Полное разделение синехий приводит к их рецидиву в 80% у детей до 3 лет. Разделение синехий целесообразно в препубертатном возрасте (12-13 лет), когда рецидив синехий не наблюдается.

4. Скопления смегмы - продукт слущивания ороговевшего эпителия, секрета сальных желез препуциального мешка и головки -наблюдаются у всех детей с фимозом, самостоятельно мигрируют и эвакуируются. «Инфантильную» смегму нельзя считать прямой причиной баланопостита, а профилактическая эвакуация её не обоснована.

5. Детям с рубцовым фимозом показано обрезание препуциального мешка с полным иссечением рубцовых тканей. Рецидив фимоза возникает при пластике препуциального мешка с сохранением рубцовой ткани. Обрезание при гипертрофическом фимозе у детей с повышенной массой тела опасно возникновением рецидива и скрытого полового члена. Экономная резекция должна быть дополнена формированием контура полового члена. При гипертрофическом фимозе предпочтительно консервативное лечение.

6. При лечении острого баланопостита противопоказано полное выведение головки полового члена (травма препуциального мешка). Достаточно локального дренирования инфицированных скоплений смегмы и гигиенических ванночек с введением антибактериальных мазей 3-4 раза в сутки.

7. Предложенные рабочая классификация и дифференциально-диагностический алгоритм при физиологических и патологических изменениях препуциального мешка помогают врачу выбрать оптимальную тактику ведения ребёнка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика постепенного растяжения узкого ПК после тёплых гигиенических ванночек с отваром трав (ромашка, череда, чистотел) 1-2 раза в неделю позволяет достигнуть выведения головки в 93% от 1 до 3 мес. Медицинских показаний для полного выведения головки ранее пубертатного периода нет. Выжидательная тактика позволяет исключить ненужные болезненные манипуляции по устранению фимоза, разделению синехий и удалению скоплений смегмы и предупредить возможные осложнения.

2. Активное ограничение применения методики одномоментного полного выведения головки при фимозе позволяет уменьшить число ятрогенных повреждений и рубцовых изменений ПМ.

3. Нецелесообразно рекомендовать родителям проводить одномоментное полное выведение головки, данная процедура не устраняет фимоза и опасна развитием парафимоза.

4. При лечении гипертрофического рубцового фимоза операцию обрезания ПМ целесообразно дополнить формированием контура ПЧ, путём фиксации кожи в области его основания. Доказано, что использование стандартных методик обрезания при ГФ опасно развитием рецидива фимоза' или «скрытого» ПЧ у детей с повышенной массой тела.

5. Локальное дренирование ПМ при баланопоститах вместо дренирования с выведением головки является более щадящим методом лечения и предупреждает развитие рубцового фимоза.

6. Современные правила гигиенического ухода за мальчиком не предусматривают ежедневную обработку ПМ и головки ПЧ мылом или дезинфицирующими средствами. Профилактические промывания ПМ у детей с фимозом и синехиями вне воспаления часто приводят к баланопоститам. Назначение КМп04, фурацилина, антибактериальных мазей должно быть по показаниям и ограничено сроком (3-7 дней), т. к. длительное их применение приводит к грибковым поражениям ПМ. При отсутствии воспаления вполне достаточно выполнения гигиенических ванночек с отваром трав 2 раза в неделю, без выведения головки.

7. Амбулаторный мониторинг состояния препуциального мешка у детей с выраженным сужением препуциального кольца целесообразен не реже 2 раз в год, что позволяет предупредить развитие патологических изменений ПМ (нарушение мочеиспускания, воспаления, рубцевания).

8. Рабочая классификация и дифференциально-диагностический алгоритм тактики при изменениях препуциального мешка у детей помогают врачу на амбулаторном приёме выявлять детей, требующих общего наблюдения, строгого диспансерного учёта (групп риска), нуждающихся в консервативном или оперативном лечении.