Хирургическое лечение заболеваний крайней плоти

Гаврина, Диана Владимировна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение заболеваний крайней плоти

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гаврина, Диана Владимировна Тверь 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение заболеваний крайней плоти

На правах рукописи

Гаврина Диана Владимировна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАЙНЕЙ ПЛОТИ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Тверь, 2008

003450931

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии на кафедре детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, РУМЯНЦЕВА Галина Николаевна

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Казанская Ирина Валерьевна

доктор медицинских наук,

профессор Никольский Андрей Дмитриевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Защита состоится «25» ноября 2008 года в 12 часов на заседании диссертационного ученого совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии (170642, Тверь, ул. Советская, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru. Автореферат разослан « )j- » У_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Заболевания крайней плоти (ЗКП) представляют одну из наиболее статистически значимых групп, составляя у детей до 7лет 39,9%, и старше 7лет -34,2% (М.Г. Омаров, Д.И. Тарусин и др. 2005г.). Актуальность изучаемой проблемы определяется не только распространенностью заболеваний крайней плоти у детей, но и многообразием вариантов их патоморфоза, требующих дифференцированной тактики лечения. Во многом отсутствие стратегического подхода к лечению заболеваний крайней плоти связано с отсутствием единой классификации заболеваний [Лёнюшкин А. И., 1967; Лихтен М. Я., 1984; Шабад А. Л., 1990; Лопаткин Н. А., 1995; Бухмин А. В., 1997; Duckett J., 1988; Walker J., 1989; Рудин Ю.Э., 1999; Садчиков С.С., 2004]. Терминологическая расплывчатость понятий физиологического и патологического фимоза, отсутствие четких объективных критериев, обеспечивающих выбор индивидуализированной тактики, объясняет врачебный эмпиризм в подходах к консервативному и оперативному лечению.

Следует заметить, что проблемы лечения заболеваний крайней плоти относятся к категории малой хирургии, поэтому неоправданно недооцениваются. В то же время многообразие и высокая распространенность заболеваний крайней плоти, тяжесть осложнений, к которым они приводят, заставляют рассматривать проблему их существования с точки зрения профилактики.

Цель работы:

Улучшить результаты консервативного и оперативного лечения детей с различными заболеваниями крайней плоти за счет выработки рациональной лечебной тактики, реабилитационной программы и диспансеризации.

Задачи исследования:

1) определить частоту встречаемости заболеваний крайней плоти у детей в различные возрастные периоды;

2) оценить влияние социально-средовых и медико-биологических факторов на заболевания крайней плоти у детей;

3) установить диагностическую значимость лабораторных и инструментальных методов исследования при выборе способа лечения детей с ЗКП;

4) разработать алгоритм тактики ведения больных с заболеванием крайней плоти на основании комплекса критериев;

5) определить систему мер профилактики осложнений ЗКП на этапах оперативного и консервативного лечения.

Научная новизна

Впервые обобщен и проанализирован материал по воспалительным заболеваниям крайней плоти у детей на основании результатов профилактических осмотров, анализа амбулаторных карт и историй болезни детей, пролеченных в поликлинике и стационаре ДОКБ, выявлена распространенность заболеваний крайней плоти у детей в различных возрастных группах г. Твери.

Предложен новый методологический подход для изучения заболеваний крайней плоти, основанный на комплексной оценке медико-биологических, социальных и гигиенических факторов.

Стандартизирован диагностический алгоритм с включением комплексного обследования и дана оценка диагностических методов с учетом их информативности и специфичности.

Впервые разработана и применена методика определения кислотности кожи полового члена, позволяющая объективизировать лечебную тактику и прогнозировать осложненное течение заболеваний крайней плоти.

В работе даны четкие определения физиологического фимоза и заболеваний крайней плоти с созданием рабочей классификации, основанной на возрастных, анатомических, морфологических, клинических особенностях строения крайней плоти. Стандартизированная оценка состояния крайней плоти облегчает выбор тактики и метода лечения ее заболеваний.

На основании анализа диагностических мероприятий, результатов лечения определены возможности и эффективность предложенного методологического подхода в выборе сроков и характера лечебно-диагностических мероприятий у детей с заболеваниями крайней плоти.

Практическая значимость

Создание нового методологического подхода в выявлении заболеваний крайней плоти, основанного на учете медико-биологических, социальных и генетических факторов, позволяет улучшить их диагностику с выявлением пациентов, уязвимых по развитию заболеваний крайней плоти, составляющих группу риска.

Разработка и внедрение в практику комплекса диагностических методов (определение рН кожи полового члена, "кожное окно" по 11еЬиск, реакция ацетилирования мочи) способствуют повышению эффективности лечения ЗКП за счет прогнозирования и предупреждения рубцовых осложнений, а также объективизации показаний к консервативному или оперативному лечению.

В исследовании получены результаты, которые дают возможность:

повысить знания, необходимые для составления информированного согласия пациентов на лечение, в том числе об эффективности хирургического лечения;

создать электронную базу данных о больных с ЗКП. Подобный современный способ хранения информации позволяет сохранять всю

важную архивную документацию, своевременно осуществлять динамический контроль и проводить статистические расчеты; использовать комплекс организационных мероприятий по созданию системы консультирования всех детей с заболеваниями полового члена детским урологом, проведению их реабилитации и диспансеризации, формированию групп риска по развитию осложнений ЗКП.

Внедрение результатов исследования

Предложенные методологический подход в выявлении ЗКП и комплекс диагностических методов, организационных мероприятий по реабилитации и диспансеризации пациентов с ЗКП внедрены и применяются в поликлинике ДОКБ г. Твери, в уроандрологическом центре ДОКБ.

Основные положения работы включены в курс лекций и практических занятий по детской хирургии для студентов VI курса педиатрического и лечебного факультетов ТГМА.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Выявление зависимости частоты заболеваний крайней плоти от возраста ребенка.

2. Определение факторов, влияющих на возникновение ЗКП: генетической предрасположенности, биологической и социально-средовой отягощенности.

3. Возможность прогнозирования рубцового процесса в препуциальном мешке с использованием комплекса диагностических методов: рН-метрии кожи полового члена, "кожного окна" по ЯеЬиск, реакции ацетилирования мочи и бактериологического исследования препуци-ального пространства.

4. Объективизация показаний к выбору лечения ЗКП (консервативному или оперативному), основанная на клинических данных и соответствующих показателях маркеров рубцового процесса.

5. Выбор тактики ведения пациентов с ЗКП и оценка ее эффективности, базирующейся на дифференциально-диагностическом алгоритме физиологических и патологических изменений в препуциальном мешке, сроках начала лечения, отказе от необоснованных и травматичных манипуляций с крайней плотью, своевременной конверсии к оперативному лечению.

Апробация работы

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены:

на научно-практической конференции «Успенские чтения», посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии - декабрь 2006, Тверь;

на научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье мо-

лодежи», проведенной НИЦ Тверской государственной медицинской академии - июнь 2007, Тверь;

на клинической конференции Детской областной клинической больницы, апрель 2008, Тверь.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 - в центральной рецензируемой печати. Внедрено 2 рационализаторских предложения.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, всего 235 литературных источников: 151 - отечественных, 84 - иностранных авторов. Диссертация содержит 36 таблиц и 41 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе Областной детской консультативной поликлиники, хирургического отделения и уроандрологического центра ДОКБ (главный врач И. А. Бармин).

В соответствии с поставленными задачами целью нашего исследования явилось изучение данных клинико-лабораторных, инструментальных, функциональных, патоморфологических и др. методов исследования у 874 мальчиков с ЗКП, которые составили основную группу, из них 402 оперированы, а 472 - проведено консервативное лечение. В контрольную группу включены 400 здоровых мальчиков, у которых головка полового члена открывалась свободно.

Терминологически под фимозом подразумевалось несоответствие между диаметром головки ПЧ и крайней плоти. Дети с физиологическим фимозом, не влияющим на функцию органа и исчезающим с возрастом, нами в исследование не включались. Под заболеваниями крайней плоти понимали ее состояния, сопровождающиеся клиническими проявлениями расстройств мочеиспускания, воспалительных процессов, затруднением или невозможностью выведения головки ПЧ из препуциального мешка без его травматизации. Характер заболеваний крайней плоти отображен в таблице (табл. 1).

Обследование детей с ЗКП осуществлялось в соответствии с принятым в клинике алгоритмом и включало в себя применение общеклинических (изучение анамнеза, анализ крови клинический и биохимический, общий анализ мочи, посев мочи и содержимого препуциального мешка на стерильность), инструментальных и функциональных методов исследования, измерение кислотности кожи ПЧ, лабораторных методов: реакции ацетилирования мочи с сульфадимезином, "кожного окна" по ЯеЬиск; патоморфологических методов (табл. 2).

Таблица 1

Характер заболеваний крайней плоти (КП) у детей (абс., %)_

Заболевания крайней плоти Возраст

До 3 лет (п=157) 3-7 лет (п=386) 8-13 лег (п=253) > 14 лет (п=78)

абс % абс % абс % абс %

Гнойно-воспалительные ЗКП (баланит, постит, баланопостит) 83 52,86 182 47,15 59 23,32 9 11,53

Фимоз 1 Кольцевая форма фимоза 70 44,59 127 32,90 76 30,04 25 32,05

Гипертрофический 56 35,67 96 24,87 57 22,53 15 19,23

Атрофический - - 6 1,55 1 0,40 1 1,28

Рубцовый 14 8,92 74 19,17 87 34,39 28 35,90

- осложненный 11 7,01 49 12,69 62 24,51 18 23,08

- неосложненный 3 1,91 25 6,48 25 9,88 10 12,82

Образования КГ киста 1 0,64 - - - - 1 1,28

атерома - - 1 0,26 - - - -

гемангиома 1 0,64 - - - - - -

Аллергические заболевания КП 9 5,73 4 1,04 1 0,40 - -

Заболевания КП при сах диабете - - - - 2 0,79 2 2,56

Другие заболевания КП 17 10,83 83 21,50 32 12,65 9 11,54

Таблица 2

Методы исследования, применяемые у детей с ЗКП_

Методы исследования Число обследованных детей

1 .Медико-социальные:

- анкетирование детей и родителей 1274

2.Клинические методы:

- клинический осмотр 1274

З.Инструментальные и функциональные методы:

- ультразвуковое обследование 1274

- урофлоуметрия 15

- измерение кислотности кожи (рН) полового члена 72

4.Лабораторные методы - "кожное окно" по ЯеЬиск 74

- реакция ацетилирования мочи с сульфадимезином 60

- микроскопическое исследование мазков из препуция 153

- бактериологическое исследование препуция 153

- бактериологическое исследование мочи на флору, степени бактериурии и чувствительности к антибиотикам 153

5.Патоморфологическое исследование удаленных листков крайней плоти 62 ребенка, 124 микропрепарата

При статистической обработке результатов исследования определялась достоверность полученных результатов с помощью непараметрического критерия (метод углового преобразования Фишера), позволяющего оценить дос-

товерность различий при виде распределения отличном от нормального. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента взаимной сопряженности А.А.Чупрова для оценки качественных признаков.

На основании корреляционного анализа из всех изученных социально-средовых и психологических факторов были отобраны только те, у которых коэффициент корреляционной связи был не ниже 0,25 усл.ед. и достоверность различий соответствовала р<0,05.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере Intel Pentium IV с использованием лицензионного статистического пакета Statistica 6.0 (производство компании StatSoft Inc.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с целями и задачами работы проведен анализ историй болезни, амбулаторных карт и клинических наблюдений 1274 мальчиков за период 2000-2007 год (874 пациента основной группы и 400 - контрольной).

Следуя целевым установкам исследования, документировано, что в основе ЗКП наряду с другими факторами, лежат различные формы строения крайней плоти и состояния препуциального мешка.

Как видно из рис. 1, наиболее значительную группу составили пациенты с кольцевой формой, гипертрофическим фимозом и рубцовым фимозом (83%), реже встречался атрофический фимоз и синехии крайней плоти (множественные спайки между внутренним листком крайней плоти и головкой ПЧ).

□ Кольцевая форма фимоза

■ Атрофический фимоз

И Гипертрофический фимоз

И Синехии препуция

□ Рубцовый фимоз

Рис. 1. Частота различных форм строения КП и состояния препуциального мешка.

В своей работе мы использовали классификацию Рудина Ю.Э. (1999) и Кономы С.М. (2008), основанную на вариантах строения крайней плоти, её заболеваниях с некоторыми изменениями, исключив из неё пороки развития препуциального мешка при эписпадии и гипоспадии и введя понятие кольцевой формы вместо физиологического фимоза.

При кольцевой форме гипертрофического фимоза: крайняя плоть эластична, зона сужения имеет форму кольца шириной не более Змм (рис. 2). Гипертрофический фимоз характеризовался удлиненной крайней плотью, которая имела трубчатое (хоботковое) строение, зона сужения составляла более Змм (рис. 3). При атрофическом фимозе крайняя плоть короткая, наружное отверстием сужено, без признаков рубцевания (рис. 4). Рубцовый фимоз характеризовался Рубцовыми изменениями крайней плоти и сопровождался расстройствами мочеиспускания вплоть до её задержки (рис. 5). Как правило, он являлся следствием грубых манипуляций с препуциальным мешком при попытках его открытия для удаления смегмы и разделения синехий, сопровождавшихся образованием множественных трещин и их инфицированием.

Рис. 2 Кольцевая форма фимоза

Рис. 3. Гипертрофический фимоз

Рис. 5. Рубцовый фимоз

Рис. 4. Атрофический фимоз

Дети с заболеваниями крайней плоти предъявляют жалобы на давящие или распирающие боли в ПЧ при эрекции, зуд в области ГПЧ, покраснение крайней плоти и нарушения мочеиспускания (дизурия, натуживание, затруднение и раздувание крайней плоти при мочеиспускании), степень выраженности которых зависела от формы строения крайней плоти и состояния препуциального мешка.

Большинство авторов заболевания КП связывают с грубыми манипуляциями на препуциальном мешке: необоснованными грубыми попытками его открытия с нарушением целостности эпителиального покрова и последующим его инфицированием. В доступной литературе мы не нашли работ по изучению социально-средовых, биологических факторов и их влияния на частоту заболеваний крайней плоти.

Практически у всех обследованных нами детей проведен анализ социально-средовых факторов при различных вариантах строения крайней плоти и оценено их влияние на возникновение осложненного течения заболеваний край-

ней плоти. Роль внутрисемейных отношений, уровень жизни семьи, занятость родителей или, наоборот, чрезмерная опека над ребенком в значительной мере могут способствовать нарушению физиологического развития ребенка и приводить к заболеваниям крайней плоти.

При комплексной оценке социальных факторов нами выявлено, что рубцо-вый фимоз чаще формируется в неполных и многодетных семьях (р<0,05). Следующим неблагоприятным фактором является неправильное использование одноразовых подгузников, длительное пребывание в которых, приводит к мацерации кожи половых органов, ее инфицированию и развитию баланопо-стита. Постоянное и длительное применение памперсов (более 1,5 лет) может сопровождаться развитием рубцового фимоза (р<0,001). Нарушение правил ухода за половыми органами приводит к развитию воспалительных и Рубцовых изменений в препуции.

При анализе влияния биологических факторов, достоверно определена роль наследственной предрасположенности в возникновении заболеваний крайней плоти. Отцы у детей с атрофическим, гипертрофическим и рубцовым фимозом в детском возрасте страдали заболеваниями крайней плоти, по поводу чего им была проведена циркумцизия. По нашим наблюдениям, у детей с избыточным весом при рождении (30,9%), при отсутствии грудного вскармливания (28,2%) чаще встречаются заболевания КП и рубцовый фимоз из-за имеющихся нарушений обменных процессов и снижения резистентности организма (р<0,05). Наши исследования показали, что заболевания крайней плоти чаще встречаются у детей часто и длительно болеющих, имеющих очаги хронической инфекции в виде гнойной патологии ЛОР органов, дисбактериоза кишечника и аллергических заболеваний кожи.

Для выявления характера микробной флоры и её роли в возникновении гнойно-воспалительных заболеваний нами проведен бактериологический мониторинг у 153 пациентов основной группы. Оказалось, что чаще всего обитателем препуция являлись Enterococcus faecalis и Escherichia coli, выделена также ассоциация микроорганизмов Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis и Bacillus с перекрестной устойчивостью к антибиотикам. Грибковая флора была выявлена у 3-х пациентов, имевших клинически выраженную гиперемию крайней плоти. Наиболее часто флора обнаруживалась у детей с гипертрофическим фимозом, который, по-видимому, предрасполагает к развитию баланопостита с последующим формированием рубцового фимоза.

Как показали наши исследования, воспалительный процесс в препуциаль-ном мешке (6 детей) в результате отека, или рубцевания влияет на строение меатуса, суживая его и вызывая признаки инфравезикальной обструкции, подтвержденной данными урофлоуметрии, вплоть до клинических проявлений пиелонефрита с температурной реакцией и лейкоцитурией. Особенно подвержены расстройствам акта мочеиспускания дети до 5 лет на фоне острого воспалительного процесса в препуции.

Проведенными нами морфологическими исследованиями крайней

плоти (124 препарата у 62 пациентов), выявлены 3 варианта её структурных изменений. Первый вариант морфологической картины наблюдался у пациентов с кольцевой формой фимоза, атрофическим фимозом и характеризовался начальной стадией развития воспалительного процесса: эпидермис КП был с умеренной «складчатостью», эпителий - зрелый, без признаков атрофии и гиперкератоза, подэпителиальная соединительная ткань «рыхлая» с явлениями некоторого отека, без грубых пучков коллагеновых волокон. Второй вариант морфологической картины выявлен у пациентов с гипертрофическим фимозом. Отмечена умеренно выраженная складчатость («фестончатось») эпидермиса и явления гиперкератоза, в строме отек, лимфогистиоцитарные и плазмоклеточные инфильтраты, пролиферация мелких сосудов стромы, полнокровие отдельных сосудов, грубые пучки коллагеновых волокон. Третий вариант морфологической картины отмечен у пациентов с рубцовым фимозом: складчатость эпидермиса крайней плоти, атрофия многослойного плоского эпителия и его дистрофия, в строме более выраженное (в сравнении с гипертрофическим фимозом) коллагенообразование (пучки коллагеновых волокон более грубые, диффузные), отмечены очаговые лимфоплазмоклеточ-ные и гистиоцитарные инфильтраты.

Анализ морфологических изменений показал их зависимость от давности заболевания, степени выраженности воспалительного процесса и индивидуальной особенности реактивности организма.

Различная степень выраженности воспалительных изменений в препуци-альном мешке под действием лекарственных препаратов, свойств реактивности организма способна к регрессии или прогрессированию коллагенообразо-вания, что во многом определяет лечебную тактику. Для прогнозирования развития рубцового процесса, а также оценки эффективности различных медикаментозных средств, применяемых в лечении воспалительных изменений в препуциальном мешке, нами впервые предложен и разработан тест определения локальной рН-метрии кожи полового члена и крайней плоти. Проведено исследование рН кожи полового члена у 72 мальчиков (1296 измерений).

Методика исследования рН кожи полового члена выполнялась с помощью прибора ацидогастрометра АГМ-03 и рН-метрического зонда. По данным литературы, нормальными значениями рН кожи у детей являются значения в пределах рН 4,5—6,0. Нарушение барьерных функций кожи, одной из которых является буферная система, приводит к снижению её сопротивляемости инфекции, воспалению и рубцеванию. Нами обследованы пациенты с кольцевой формой фимоза, рубцовым фимозом (основная группа) и дети с полностью открытой головкой полового члена (контрольная группа).

Измерение рН проводилось в точках, представленных на рисунке 6. А -абдоминальная точка; Pax - область паховой складки; Dors - дорзальная поверхность ПЧ в средней трети; F - область суженого кольца; Prep — внутренний листок крайней плоти; Cire область головки ПЧ.

Полученные результаты показали достоверные различия значений рН кожи в А и Dors точках у больных с рубцовым фимозом в сравнении со здоровыми детьми. Установлено, что рубцовый процесс в препуции развивался при рН кожи <1 в дорзальной точке (Dors) и <3,1 в абдоминальной точке (А) - 3 пациента. Напротив, при значениях рН кожи >1 в дорзальной точке (Dors) и >3,1 в абдоминальной точке (А) не зарегистрировано спаечного процесса в препуциальном мешке и происходило постепенное, самостоятельное открытие головки полового члена (7 пациентов).

Рис. 6. Расположение точек при рН-метрии

Таким образом, анализ данных комплексного обследования больного позволяет установить диагноз, сопутствующие заболевания, форму строения КП и прогнозировать возникновение осложнений.

Разнообразие структурных изменений крайней плоти, нередко осложняющихся гнойно-воспалительными заболеваниями, заведомо отвергает унифицированную схему лечения. Объем лечебных мероприятий определяется тактическим выбором: либо консервативное ведение больного с набором медикаментозных средств и подходов (472 пациента), либо оперативное лечение -методика циркумцизии и др. (402 больных). Следует отметить, что в ряде случаев осуществлялась конверсия, когда неэффективность консервативной терапии диктовала применение радикальной тактики - оперативного вмешательства (68 больных).

Накопленный опыт лечения детей с ЗКП, позволяет сформулировать следующие показания к консервативному лечению:

- начальные признаки рубцового процесса крайней плоти с сохраненной растяжимостью кожного кольца препуция;

- кольцевой вариант гипертрофического фимоза: а) у детей в возрасте до 910 лет; б) при значении рН кожи полового члена в дорзальной точке >1;

- отказ родителей от радикального лечения при гипертрофическом варианте строения крайней плоти.

Объем консервативной терапии включал: 1) методику систематического щадящего растяжения крайней плоти; 2) применение мазей и кремов противовоспалительного характера, улучшающих кровоснабжение и регенерацию тканей; 3) ликвидацию синехий и выведение смегмы.

Для принятия решения о начале лечения, кроме клинической оценки состояния крайней плоти, учитывались жалобы пациентов, снижающие качество

жизни.

Методика постепенного щадящего растяжения КП достаточно хорошо описана в литературе (Рудин Ю. Э., 1999). Нами эта методика выполнялась как самостоятельный вид лечения, или дополнялась использованием мазей и кремов, которые втирались в область сужения КП при одновременном растягивании её 2 раза в день в течение 1-3 минут с длительностью курса 14 дней.

Анализ наблюдений за 160 детьми, которым проводилась методика постепенного щадящего растяжения крайней плоти при некоторых формах строения препуциального мешка (кольцевая, гипертрофическая) с применением кремов и мазей, включая кортикостероидные препараты, показал эффективность избранной тактики у 65% пациентов. В основном хорошие результаты достигнуты у пациентов с кольцевой формой фимоза (р<0,05). У мальчиков с гипертрофическим фимозом подобное лечение оказалось неэффективным и у (32,2%) осуществлена конверсия к хирургическому лечению (р<0,05).

Хотелось бы остановиться на значимости разработанного нами маркера развития рубцового процесса - рН кожи ПЧ в индивидуализированном подборе мазей. Как показали наши исследования, наиболее распространенные мази -левомеколь, левосин не вызывают изменений рН кожи в исследуемых точках. Напротив, на фоне применения гормональных мазей (кортомицетин с длительностью курса 7-14 дней) рН кожи изменяется, и только через 2-3 недели после отмены показатели рН возвращаются к исходным значениям. Таким образом, определяя параметры рН кожи возможно выбрать не только группу риска по развитию рубцового процесса, но и определить эффективность и длительность лечения кремами, гелями, мазями.

Правильность нашего отношения к синехиям (спайки между головкой ПЧ и стенками препуциального мешка) подтверждена опытом других авторов (Рудин Ю. Э., Конома С. М.). Мы также убеждены, что разделять синехии до 6 лет нецелесообразно в силу того, что они появляются вновь, становясь более плотными. Напротив, в случаях, где болезненная и травматичная манипуляция с разделением синехий не проводилась, зарегистрировано их самостоятельное исчезновение. Такой же выжидательный подход избран нами и к скоплениям смегмы, нередко сопровождающим наличие синехий. Вопрос о необходимости разделения синехий следует ставить только в тех случаях, когда имеется дискомфорт, нарушение функции или наличие воспалительных осложнений. К этой процедуре ребенка стоит готовить, чтобы избежать стрессовой ситуации и обострения воспалительного процесса в препуциальном мешке. Набор гигиенических мероприятий включает ванночки с антисептическими растворами и лечебными травами в течение двух - четырех недель.

У детей с баланитом, поститом, баланопоститом осуществлялась щадящая тактика без применения травматичного одномоментного выведения головки ПЧ. Сохранение пространства между головкой и КП использовалось для механического вымывания его содержимого путем применения ванночек с антисептическими растворами (фурациллина, 1% водный раствор диоксидина) или

отварами трав (ромашка аптечная, календула, череда, шалфей).

При достижении положительных исходов лечения в последующем рекомендованы гигиенические мероприятия в виде ежедневной гигиены с открыванием головки полового члена, ополаскивания её водой и применение мыла не чаще одного раза в неделю. Безуспешность консервативного лечения в течение 2-х недель являлась показанием к оперативному лечению. Показания к оперативному лечению ЗКП:

- абсолютным показанием к оперативному лечению является атрофический и рубцовый фимоз;

- кольцевой вариант гипертрофической формы фимоза у мальчиков старше 10 лет;

- гипертрофический фимоз у детей старше 5 лет;

- к относительным показаниям относятся: гипертрофический фимоз у больных младше пятилетнего возраста;

- рецидивы синехий;

- рецидивы баланопостита.

За период с 2000 по 2007 гг. в уроандрологическом центре детской областной клинической больнице г.Твери оперировано 402 ребенка, которым проведено 408 операций: 388 циркумцизий по методике J.S.Valla; из них циркумци-зия вместе с меатопластикой - 6; 4 пластики крайней плоти по методике Вельша; 3 удаления образований крайней плоти (кисты крайней плоти - 2, атерома крайней плоти - 1); 7 ушиваний ран крайней плоти (3 детям по поводу травм и 4 - по поводу внебольничных обрезаний). Выполняемая нами методика циркумцизии по J.S.Vallae позволяет избежать деформации полового члена и вентральной девиации головки, исключить риск стенозирования меа-туса в послеоперационном периоде, дает хороший косметический результат. Часть операций проводилась с использованием электроножа (электрокоагулятора), что позволило уменьшить кровопотерю и послеоперационный отек.

Использование нами диагностического комплекса, включающего - рН-метрию кожи ПЧ, метод "кожное окно" по Rebuck, реакцию ацетилирования мочи с сульфадимезином, бактериологическое исследование препуциального пространства, позволило установить степень информативности и специфичности каждого из методов в прогнозировании развития рубцового процесса. Наши исследования показали, что вероятность рубцовых изменений в препуции возрастает при показателях "кожного окна" М1/М2>0,17 и Н1/Н2<1,3, медленном типе ацетилирования (<70%), положительных результатах бактериологического анализа из препуция (р<0,001). Полученные данные использовались в назначении предоперационной подготовки и адекватной послеоперационной медикаментозной реабилитации.

Оценка результатов оперативного лечения показала, что осложнения в виде отека ПЧ (14,0%), кровотечения (5,0%), расстройств мочеиспускания зарегистрированы у 15,0% из 402 детей. Анализ осложнений показал, что всем этим пациентам операция проводилась без использования электроножа. Осложне-

ния ликвидированы консервативными мероприятиями (применение гемоста-тических препаратов при кровотечении, обезболивающих и спазмолитических средств при задержке мочеиспускания и др.).

После выполнения оперативного лечения больной осматривается урологом поликлиники через I, 3, 6, 12 месяцев. Объем исследования включает: сбор анамнеза, жалоб; выявление послеоперационных осложнений; контроль общего анализа мочи; проведение УЗИ мочевой системы с определением остаточного объема мочевого пузыря. При наличии изменений в анализе мочи или признаков нарушения функции мочевого пузыря ребенок получает курс медикаментозной терапии и физиолечение.

Отдаленные результаты после консервативного и оперативного лечения в сроки от 6 месяцев до 1 года изучены у 243 детей. Нами были разработаны следующие критерии оценки проведенного лечения: 1) хорошим считался результат, когда был достигнут косметический эффект свободного открытия головки ПЧ; 2) отсутствовал дискомфорт; 3) не было расстройств мочеиспускания; 4) не зарегистрировано рецидивов заболевания и стенозирования меатуса.

При удовлетворительном результате присутствовал 1 или 2 из перечисленных критериев, кроме рецидива. В случае неудовлетворительного исхода -возникал рецидив заболевания. Результаты оперативного и консервативного лечения детей с ЗКП отражены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты оперативного и консервативного лечения ЗКП_

Результат лечения Методы лечения

Циркумци-зия (п=30) Пластика КП (п=3) Метод щадящего растяжения КП

с мазями (п=160) без мазей (п=50)

абс. % абс. % абс. % абс. %

хороший 29 96,7 2 66,7* 36 22,5** 7 14,0**

удовлетворительный 1 3,3 68 42,5** 20 40,0**

неудовлетворительный 1 33,3 56 35,0 23 46,0

Достоверность различий между результатами проведения циркумцизии и результатами использования других методов лечения составляет: * - р<0,05, ** - р<0,001;

Как видно из таблицы, у большинства больных зарегистрированы положительные исходы, что свидетельствует о правильности избранной в клинике тактики лечения. Накопленный опыт ведения больных с заболеваниями крайней плоти позволил нам разработать методологический подход по выбору сроков лечения, характера лечебных мероприятий, оформленный в виде алгоритма (рис.7).

Разработанный нами алгоритм ведения детей с ЗКП, основан на индивидуальном подходе к каждому пациенту с учетом строения крайней плоти, возрастного этапа развития, наличия факторов, предрасполагающих к появлению осложнений.

В заключение считаем необходимым отметить, что эффективность лечения зависит от выбора рациональной терапии, своевременно проведенной операции, активной реабилитации и диспансеризации пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Заболевания крайней плоти (гнойно-воспалительные и различные формы фимоза) являются одной из самых распространенных урологических патологий в детском возрасте. В их структуре в первые три года жизни гнойно-воспалительные и различные формы фимоза встречаются соответственно у 52,86% и 89,18% детей, в возрасте 4-13 лет у 37,72% и 82,00% обследованных, в возрасте старше 14 лет у 11,53% и 88,46%.

2. Возникновению заболеваний крайней плоти способствует комплекс факторов: генетическая предрасположенность, биологическая и соци-ально-средовая отягощенность, осложняющая течение физиологического фимоза и способствующая возникновению рубцовых и воспалительных заболеваний крайней плоти.

3. Для прогнозирования вероятности развития рубцового процесса в крайней плоти следует использовать комплекс диагностических методов (метод "кожного окна" по ЯеЬиск, бактериологическое исследование содержимого препуциального пространства и рН — метрия кожи) с учетом их информативности (0,75 усл.ед., 0,84 усл.ед. и 0,67 усл.ед. соответст-

венно) и специфичности (0,28 усл.ед., 0,36 усл.ед. и 0,33 усл.ед. соответственно).

4. Выбор способа лечения ЗКП определяется, наряду с клиническими данными, результатами методов исследования, из которых наиболее информативными являются рН-метрия кожи полового члена, проба "кожное окно" по Rebuck, реакция ацетилирования мочи и патогенность микробной флоры.

5. Рецидивирующее течение заболеваний крайней плоти и соответствующие данные маркеров рубцового процесса (медленный тип ацетилирования <70%; резко кислые параметры рН кожи полового члена < 1; увеличение макрофагального коэффициента (М1/М2>1.7), снижение ней-трофильного коэффициента (Н1/Н2< 1.3) являются определяющими для выбора оперативного лечения. Во всех других случаях заболеваний крайней плоти показана консервативная терапия.

6. Эффективность оперативного и консервативного лечения детей с заболеваниями крайней плоти определяют сроки начала лечения ЗКП независимо от возраста ребенка, оптимизация длительности и объема консервативного лечения, отказ от необоснованных и травматичных манипуляций с крайней плотью, своевременная конверсия к оперативному лечению. Методом выбора последнего является циркумцизия по методике Valla.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение детей с заболебваниями крайней плоти должно осуществляться детским урологом-андрологом.

2. В группу риска по формированию рубцового фимоза следует отнести детей с отягощенным анамнезом, медленным типом ацетилирования <70%; резко кислыми параметрами рН кожи полового члена <1; при увеличении макрофагального коэффициента (М1/М2>1.7) и снижении нейтрофильного коэффициента (Н1/Н2<1.3).

3. Диагностическая информативность представленных методов ("кожное окно" по Rebuc - 0,75 усл.ед., бактериологическое исследование препу-циальной флоры - 0,84 усл.ед., реакция ацетилирования мочи 0,42 усл.ед. и рН - метрия кожи полового члена - 0,67 усл.ед.) и их специфичность (0,28 усл.ед., 0,36 усл.ед.,0,12 усл.ед. и 0,33 усл.ед. соответственно) позволяет рекомендовать их в комплексе для выбора способа лечения при заболевания крайней плоти у детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка буферных свойств кожи полового члена у детей, угрожаемых по развитию рубцового фимоза. / Румянцева Г.Н., Гаврина Д.В., Карташев В.Н., Аврасин А.Л., Жуков C.B. // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2008, Том XV, №1, Стр.55-56.

2. Влияние соматической патологии на развитие баланопостита при различных формах фимоза у детей. / Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Гаврина Д.В., Аврасин A.JI. // Тверская педиатрия: союз науки и практики. Сборник научных трудов, Тверь, 2007, стр.97-99.

3. Лечение детей с рубцовым фимозом. / Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Гаврина Д.В., Аврасин А.Л., Галахова Д.Г // Тезисы докладов V Российский конгресс современных технологий в педиатрии и детской хирургии, 2006,24-26 окт., Москва, стр.535.

4. Факторы, влияющие на развитие воспалительных заболеваний крайней плоти. / Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Гаврина Д.В., Жуков СВ., Аврасин А.Л // Сборник материалов XI Конгресса педиатров Росси «Актуальные проблемы педиатрии», 5-8 февраля 2007, Москва, стр.577-578.

5. К вопросу о физиологическом фимозе у детей грудного возраста. / Румянцева Г.Н. Карташев В.Н., Гаврина Д.В., Аврасин А.Л. // Сборник трудов: Материалы научной сессии «Актуальные вопросы формирования здоровья человека». Под ред. А.Ф. Виноградова. Тверь, 2006, стр.48-53.

6. О вопросах поликлинической помощи детям с фимозом. / Румянцева Г.Н. , Гаврина Д.В., Карташев В.Н., Аврасин А.Л. // Сборник трудов научно-практической конференции. «Научные основы формирования здоровья детей и подростков». Под редакцией С.Ф. Гнусаева, В. М. Брянцевой. Тверь, 2006, стр.168-170.

7. Экопатологические аспекты заболеваний крайней плоти у детей. / Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Гаврина Д.В., Аврасин А.Л. // Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России. Материалы Всероссийской конференции с международным участием, 25-26 окт., Тверь, 2007, стр.447-449.

8. Профилактика заболеваний крайней плоти у детей. / Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Гаврина Д.В., Аврасин А.Л. // Материалы Симпозиума детских хирургов. Саратов, 24 апреля 2007г., стр.346.

9. Профилактика осложненного течения заболеваний крайней плоти как аспект формирования здоровья будущих отцов. / Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Гаврина Д.В., Аврасин А.Л. // Сборник научных трудов под ред. Ю.В. Раскуратова, О.В. Калинина. Репродуктивное здоровье молодежи. Тверь, 2007, стр.67-69.

10. Вероятность развития баланопостита в зависимости от строения крайней плоти. / Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Гаврина Д.В., Аврасин

A.JI. // Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии. / Под ред. проф. Е.М. Мохова. - Тверь, 2006, выпуск 4, стр.293-295.

Прогнозирование и предупреждение послеоперационных осложнений при лечении фимоза у детей. / Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Гаври-на Д.В., Аврасин А.Л., Жуков C.B., Ушакова Т.Н. // Лечебно-диагностические, морфофункциональные и гуманитарные аспекты медицины. / Ежегодный сборник научно-практических работ. Тверь, издательство «Фактор». - 2007. - стр.239-240.

Рационализаторские предложения

«Способ измерения рН кожи полового члена у детей с фимозом путем применения прибора Ацидогастрометр АГМ-03». Удостоверение №2755, выданное ТГМА 02.10.2007. (Соавторы Румянцева Галина Николаевна, Карташев Владимир Николаевич Гаврина Диана Владимировна, Аврасин Александр Львович, Минько Татьяна Николаевна). «Использование способа измерения рН кожи полового члена для выявления детей склонных к развитию рубцового фимоза и выбора лечебной тактики». Удостоверение №2756, выданное ТГМА 02.10.2007. (Соавторы Румянцева Галина Николаевна, Карташев Владимир Николаевич, Гаврина Диана Владимировна, Жуков Сергей Владимирович).

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ГПЧ - головка полового члена, ЗКП - заболевания крайней плоти, КП - крайняя плоть

ПЧ - половой член,

Технический редактор С В Жуков

Подписано в печать 16 10 2008 Формат 84x108 1/32 Бумага офсетная Гарнитура Times. Печать офсетная. Уел печ л. 1,25 Тираж 100 экз Заказ № 236

Отпечатано в типографии ООО "Издательство ГЕРС" 170000 г Тверь, ул Новоторжская, 12 Б Лицензия ПД №5-0012 от 04 07.2000 г.

Оглавление диссертации Гаврина, Диана Владимировна :: 2008 :: Тверь

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Эмбриогенез и анатомо-физиологические особенности крайней плоти.

1.2. Этиология и патогенез заболеваний крайней плоти у детей.

1.3. Терминология понятий суженой крайней плоти, классификация заболеваний крайней плоти у детей.

1.4. Морфологические особенности строения крайней плоти при различных формах заболеваний крайней плоти.

1.5. Вопросы выбора метода лечения заболеваний крайней плоти у детей.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клинический материал

2.2. Методы исследования (клинические, лабораторные, пато-морфологические)

2.3. Статистические методы обработки результатов исследования.

Глава 3. Клиника и диагностика заболеваний крайней плоти.

3.1. Анатомические особенности крайней плоти при различных формах фимоза (рабочая классификация).

3.2. Клиническая характеристика детей с фимозом.

3.3. Социально-средовая характеристика детей с фимозом.

3.4. Влияние медико-биологических факторов на клиническое течение заболеваний крайней плоти у детей.

3.5. Баланопостит, причины возникновения, особенности течения.

3.6. Рубцовый фимоз причины возникновения, особенности течения

3.7. Взаимосвязь заболеваний крайней плоти с развитием об-структивных уропатий.

3.8. Патоморфологический анализ (морфологические изменения крайней плоти при различных формах фимоза).

Глава 4. Определение кислотности крайней плоти и кожи полового члена.

4.1. Методика проведения рН метрии крайней плоти и кожи полового члена.

4.2. Анализ значений рН и их использование для прогноза развития заболевания.

4.3. Изменение показателей рН при использовании медикаментозных средств.

Глава 5. Лечение фимоза (выбор способа лечения).

5.1. Выбор способа лечения. Объём, сроки и показания к консервативной терапии и оперативному лечению.

5.2. Методы оперативного лечения и их результаты у детей с заболеваниями крайней плоти.

5.3. Особенности лечения у детей с сахарным диабетом.

5.4. Использование диагностических тестов для прогнозирования результатов лечения.

5.5. Отдалённые результаты лечения детей с фимозом.

5.6. Диспансерное наблюдение пациентов с заболеваниями крайней плоти.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Гаврина, Диана Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы Заболевания крайней плоти (ЗКП) относятся к разделу малой хирургии и незаслуженно не дооцениваются, как взрослыми, так и детскими хирургами и урологами. Заболевания крайней плоти представляют одну из наиболее статистически значимых групп, составляя у детей до 7лет 39,9%, и старше 7лет - 34,2% (М.Г. Омаров, Д.И. Тарусин и др. 2005г.) [97]. Актуальность изучаемой проблемы определяется не только распространенностью заболеваний крайней плоти у детей, но и многообразием вариантов их патоморфоза, требующих дифференцированной тактики лечения. Во многом отсутствие стратегического подхода к лечению заболеваний крайней плоти связано с отсутствием единой классификации заболеваний (Лёнюшкин А. И., 1967; Шабад А. Л., 1990; Лопаткин Н. А., 1995; Бухмин А. В., 1997; Duckett J., 1988; Рудин Ю.Э., 1999; Садчиков С.С., 2004) [24, 65, 74, 120, 125, 145, 173]. Терминологическая расплывчатость понятий физиологического и патологического фимоза, отсутствие четких объективных критериев, обеспечивающих выбор индивидуализированной тактики, объясняет врачебный эмпиризм в подходах к консервативному и оперативному лечению [224, 225, 226, 228].

В структуре ЗКП ведущее место занимает фимоз и гнойно-воспалительные заболевания крайней плоти. Терминологически под фимозом подразумевается несоответствие между диаметром головки ПЧ и крайней плоти, при котором невозможно выведение головки полового члена. Фимоз встречается в среднем у 2—3% мужчин [79, 147]. У детей до 3 лет при первичном осмотре головка не открывается по различным причинам: физиологический фимоз, гипертрофия крайней плоти, рубцовый фимоз, кисты и объемные образования, воспалительные поражения. Несмотря на исследования, проводимые по проблеме ЗКП, продолжают оставаться дискутабельными вопросы в определении физиологии и патологии сужения крайней плоти, номенклатуры, классификации, показаний к оперативному и консервативному лечению [162, 186, 187, 198, 203, 222, 223].

Существующие классификации сложны, основаны на нескольких принципах, из-за громоздкости их использование в практической работе врача затруднительно [58, 24, 85, 125]. Открытыми остаются вопросы взаимосвязи сужения крайней плоти и развития острых воспалительных заболеваний КП и мочевыделительной системы. В доступной литературе ЗКП рассматриваются, как локальная форма патологического процесса, без взаимосвязи с целостным организмом [66, 97, 99, 116, 143]. Практически не встречаются работы по изучению социально-средовых, биологических факторов и их влияния на частоту заболеваний крайней плоти. Между тем данные факторы в значительной мере могут способствовать нарушению физиологического развития ребенка и приводить к заболеваниям крайней плоти. Состояние кожи ПЧ у детей определяется общими физиологическими процессами, происходящими в организме ребенка, её структурой и специфическими функциями. Нарушение барьерных функций кожи, одной из которых является буферная система, приводит к нарушению сопротивляемости инфекции, воспалению и, как следствие, к рубцеванию [47]. Под действием техногенных факторов меняется характер взаимодействия микроорганизмов с организмом человека, что выражается вовлечением в круг патогенов все новых представителей мира микробов с новыми свойствами, в первую очередь — условно-патогенных микроорганизмов, с устойчивостью к лекарственным препаратам. Чаще встречается длительная персистенция патогенов, обусловливающая возникновение стертых, малосимптомных форм заболеваний, уровень которых значительно превышает острые формы заболеваний [17, 47]. Участились случаи дисбиоза, особенно у детей младшего возраста. Все это требует дополнительных исследований по установлению взаимодействия микро- и макроорганизма с установлением типа микроба, вызвавшего заболевание.

До настоящего времени не разработано четких подходов к выбору тактики лечения в зависимости от возраста, анатомического строения КП и предрасположенности организма к развитию рубцового процесса [168, 174, 216, 217]. В литературе встречаются диаметрально противоположные взгляды по вопросам лечения ЗКП у детей: от увлеченности оперативным вмешательством до максимально сдержанной консервативной тактики [169, 170, 171]. Так в США, начиная с 70-х годов XIX столетия, практически всем новорожденным производилась циркумцизия [165, 173, 189, 191, 194, 197, 208]. В то же время, по мнению других авторов (Рудин Ю.Э., 1999; Тарусин Д.И., 2005), приоритет в лечении должен отводиться консервативной тактике [97, 120, 175, 179, 180, 182, 196, 210]. Многообразие и высокая распространенность ЗКП, тяжесть осложнений, к которым они приводят, заставляют рассматривать проблему их существования с точки зрения профилактики [188, 213].

В свете изложенных данных становится понятным интерес к вопросам выяснения причин возникновения, частоты, диагностики, конкретизированных подходов к лечению заболеваний крайней плоти у детей и их предупреждению. Поэтому поиск новых возможностей диагностических приёмов, использование современных технических средств для проведения операций с целью уменьшения их травматичности, а, следовательно, сокращения сроков выздоровления и функциональной реабилитации, комплекса лечебных мероприятий с учётом преморбидного фона больного, объективных тестов, позволяющих прогнозировать осложнения, прослеживать результаты лечения и контролировать эффективность лечебных мероприятий, обуславливают актуальность работы. В связи с учетом вышеизложенного нами были сформулированы следующие цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования

Задачи исследования

1) определить частоту встречаемости заболеваний крайней плоти у детей в различные возрастные периоды;

2) оценить влияние социально-средовых и медико-биологических факторов на заболевания крайней плоти у детей;

5) определить систему мер профилактики осложнений ЗКП на этапах оперативного и консервативного лечения.

Научная новизна

В работе даны четкие определения физиологического фимоза п заболеваний крайней плоти с созданием рабочей классификации, основанной на возрастных, анатомических, морфологических, клинических особенностях строения крайней плоти.

Стандартизированная оценка состояния крайней плоти облегчает выбор тактики и метода лечения ее заболеваний.

Практическая ценность работы, вклад автора в практику.

Создание нового методологического подхода в выявлении заболеваний крайней плота, основанного на учете медико-биологических, социальных и генетических факторов, позволяет улучшить их диагностику с выявлением пациентов, уязвимых по развитию заболеваний крайней плоти, составляющих группу риска.

Разработка и внедрение в практику комплекса диагностических методов (определение рН кожи полового члена, "кожное окно" по

Rebuck, реакция ацетилирования мочи) способствуют повышению эффективности лечения ЗКП за счет прогнозирования и предупреждения рубцовых осложнений, а также объективизации показаний к консервативному или оперативному лечению.

В исследовании получены результаты, которые дают возможность: повысить знания, необходимые для составления информированного согласия пациентов на лечение, в том числе об эффективности хирургического лечения; создать электронную базу данных о больных с ЗКП. Подобный современный способ хранения информации позволяет сохранять всю важную архивную документацию, своевременно осуществлять динамический контроль и проводить статистические расчеты; использовать комплекс организационных мероприятий по созданию системы консультирования всех детей с заболеваниями полового члена детским урологом, проведению их реабилитации и диспансеризации, формированию групп риска по развитию осложнений ЗКП.

Внедрение результатов исследования Предложенные методологический подход в выявлении ЗКП и комплекс диагностических методов, организационных мероприятий по реабилитации и диспансеризации пациентов с ЗКП внедрены и применяются в поликлинике ДОКБ г. Твери, в уроандрологическом центре ДОКБ.

Апробация работы Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Успенские чтения», посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии - декабрь 2006, Тверь; на научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье молодежи», проведенной НИЦ Тверской государственной медицинской академии - июнь 2007, Тверь; на клинической конференции Детской областной клинической больницы, апрель 2008, Тверь.

Публикации

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, всего 235 литературных источников: 151 -отечественных, 84 - иностранных авторов. Диссертация содержит 36 таблиц и 41 рисунок.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение заболеваний крайней плоти"

ВЫВОДЫ

3. Для прогнозирования вероятности развития рубцового процесса в крайней плоти следует использовать комплекс диагностических методов (метод "кожного окна" по Rebuck, бактериологическое исследование содержимого препуциального пространства и рН - метрия кожи) с учетом их информативности (0,75 усл.ед., 0,84 усл.ед. и 0,67 усл.ед. соответственно) и специфичности (0,28 усл.ед., 0,36 усл.ед. и 0,33 усл.ед. соответственно).

5. Рецидивирующее течение заболеваний крайней плоти и соответствующие данные маркеров рубцового процесса (медленный тип ацетилирования <70%; резко кислые параметры рН кожи полового члена < 1; увеличение макрофагального коэффициента (М1/М2>1.7), снижение нейтрофильного коэффициента (Н1/Н2< 1.3) являются определяющими для выбора оперативного лечения. Во всех других случаях заболеваний крайней плоти показана консервативная терапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение детей с заболебваниями крайней плоти должно осуществляться детским урологом-андрологом.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Гаврина, Диана Владимировна

1. Абаев Ю.К. Прогресс медицины и микробно-воспалительные заболевания крайней плоти у детей Текст. / Ю.К Абаев // Детская хирургия, 2008. №3. - С.39 - 42.

2. Абросимова М.Ю. Медико-социальная характеристика семьи современного подростка Текст. / М.Ю. Абросимова.// Вопросы современной педиатрии. 2003. - Том 1. - Прил. - № 1. - С. 3.

3. Аврасин А.Л. Оперативное лечение гипоспадии с применением лазерного скальпеля Текст. : дис. . канд. мед. наук / А.Л. Аврасин; [Тверская ГМА МИНЗДРАВА] Тверь, 1999. - 200 с. - Библиограф.: 20с.

4. Акулович А.А. Лечение гнойного баланопостита у детей в поликлинических условиях Текст. / А.А. Акулович // Здравоохранение Белоруссии 1987 №3 -с. 19-20.

5. Алимова М.М., Толкачевская Н. Ф. Модификация методов определения ацетилирующей способности организма Текст. / М.М. Алимова // Лабораторное дело. 1962. - №8. - с. 7-10.

6. Альбицкий В.Ю. Состояние здоровья детей из социопатических семей Текст. / В.Ю. Альбицкий, Т.М. Сигал, С.А. Ананьин // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1994. — №1 - С. 8 — 11.

7. Анохина А.П. Диагностика хирургических заболеваний Текст. / А.П. Анохина, Е.М. Гиндин, И.В. Данилов II Медгиз, 1959 С.319-321

8. Антропов А. Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков: клинико патогенетический аспект Текст. / А.Ф. Антропов // Материалы международной научно - практической конференции памяти К. С. Лебединской. - М., 1995. - С. 17 - 19.

9. Ахундинов А.А. Класификация врожденных обструктивных заболеваний мочевой системы Текст. / А.А. Ахундинов // Всероссийский симпозиум детских хирургов-урологов : Материалы конференции. -Казань, 1998.- С. 3-6.

10. Ашкрафт К. У. Детская хирургия Текст. / К.У. Ашкрафт, Т.М. Хол-дер. СПб., 1999. - Т. 3. - С. 51-56.

11. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей Текст. / А.Г. Баиров Спб : Питер Пресс, 1997. - 464 с.

12. Баевский P.M. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний Текст. / P.M. Баевский, Берсенева А. П. -М., 1997.-196 с.

13. Балыгин М. М. Особенности формирования здоровья детей раннего возраста в зависимости от типа семьи Текст. : автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.09 / М.М. Балыгин. Оренбург, 1997. - 16 с.

14. Баранов А. А. Состояние здоровья детей и задачи союза педиатров России Текст. / А.А. Баранов // Педиатрия. 1995 — №4. - С. 7 - 11.

15. Баранов А.А. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях. Проблемы и пути решения Текст. / А.А. Баранов // Российский педиатрический журнал. 1998. - № 1. - С. 5 - 8.

16. Баранова А.А. Здоровый ребенок Текст. / А.А. Баранова, Б.С. Кага-нова // Пособие для родителей. М., 2003. - С. 61 - 68.

17. Бобрик И.И. Атлас анатомии новорожденного Текст. / И.И. Бобрик, В.И. Минаков — К.: Здоров'я, 1990. С. 114.

18. Богомольный Н.Г. Случай аллергического баланопостита Текст. / Н.Г. Богомольный, С. Г. Керцман, Г. Ф. Стадник // Здравоохранение. 1984.-№2-С.45.

19. Боуви JI.A. Малая хирургия в практике семейного врача Текст. / Л.А. Боуви // Русский мед. Журнал.-1996. №7. - С. 441-445.

20. Бухмнн А.В. Патогенез и клиническое течение фимоза у взрослых Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.40 / А.В. Бухмин; [с,-Петерб. гос. мед. ун-т им. И. П. Павлова] СПб, 1997. - 23 с. - Библиограф.: 2 с.

21. Бухмин А.В. Патогенез и клиническое течение фимоза у взрослых Текст.: дис. . канд. мед. наук: 14.00.40 / А.В. Бухмин. Харьков, 1997. - 138 с. - Библиограф.: 12 с.

22. Бухмин А.В. Фимоз и методы его лечения Текст. / А.В. Бухмин // Актуальные проблемы детской урологии. Материалы трудов VIII Международного Конгресса урологов, проводимого в рамках Программы «Здоровье детям Украины». - Харьков, 2000 - стр. 222-228.

23. Вельтищев Ю. Е. Состояние здоровья детей, негативные тенденции и общая стратегия профилактики Текст. / Ю.Е. Вельтищев // Приложение к журналу Росс, вестник перинатологии и педиатрии. — М., 1994.-65 с.

24. Виноградов А.Ф., Детская поликлиника Текст. / А.Ф. Виноградов, Э.С. Акопов, Ю.А. Алексеева, М.А. Борисова Тверь, 2004. - 495 с.

25. Виноградов А.Ф. Формирование здоровья дети как будущих родителей Текст. / А.Ф. Виноградов, JI.K. Самошкина // Сб. научн. трудов: Формирование здоровья на различных этапах онтогенеза. Тверь, 1989. -№1. — С.2 4.

26. Антоновой Г.Н. Внутренние болезни и функциональные расстройства в подростковом возрасте. Охрана здоровья подростков Текст. / Под ред. Г.Н. Антоновой, JI. Т. Сердюковской. М., 1993. - 264 с.

27. Волков О.В. Основы гистологии с гистологической техникой Текст. / О.В. Волков, Ю.К. Елецкий-М: Медицина, 1971. 271с.

28. Воробьева Е.А. Физическое, половое, умственное развитие, функциональная деятельность организации подростков 15 17 лет Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.09 / Е.А. Воробьева-Иваново, 1998. - 20 с. - Библиограф.: 2 с.

29. Газин И.К. Патология иммунитета у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей, и коррекция при традиционном лечении и озонотерапии Текст. / И.К. Газин // Иммунология. 2008 -№1-С. 28-30

30. Гаркави JI.X. Сигнальные показатели антистрессорных адаптационных реакций и стресса у детей Текст. / J1.X. Гаркави, Е.Б. Ква-кина, Т.С. Кузьменко // Педиатрия. 1996. - №5 - С. 107 - 109.

31. Годлевский Д. Н. Педиатрическая аидрология Текст. / Д.Н. Годлевский, М.Я. Уринов, А.Б. Окулов, Б. Б. Негмаджанов // Учеб. Пособие. М, 1990.-47 с.

32. Горбунов В.А. Применение системной энзимотерапии при различных патологических состояниях JIOP-органов Текст. / В.А. Горбунов, С.И. Кубышкин, О. С. Иноземцева — Москва, 2006. — 24 с.

33. Горев Б.С. Диабетическая ангиопатия как причина фимоза и баланопостита Текст. / Б.С. Горев, А. А. Титаренко // Актуальные вопросыклинической и экспериментальной урологии и нефрологии. Днепропетровск, 1989 - С. 143-145

34. Гринчук В.О. Основи практично! андрологи дитячого вису Текст. / В.О. Гринчук. Луцьк: Надстир'я. - 1993. - С. 7-8.

35. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии Текст. / В.К. Гостищев, В.В. Омельянов-ский // Хирургия. -1997 №8. С. 11-15.

36. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознания патологических процессов Текст. / Е.В. Гублер Л., 1978. - 296 с.

37. Даценко Н.А. Этиология острого гнойного баланопостита у детей Текст. / Н.А. Даценко, Некрасова Р. Н., Муратов И. Д., Мудрик Н. В. //Клинич. лаб. диагностика, 2002. №8. - С. 46-48.

38. Державин В.М. Диагностика урологических заболеваний у детей Текст. / В.М. Державин, И.В. Казанская, Е.Л. Вишневский М: Медицина, 1984.-214 с.

39. Долецкий С.Я. Организационные и социальные аспекты детской хирургии Текст. / С.Я. Долецкий //Хирургия.- 1989 №11 -с.5-10.

40. Духанов АЛ. Урология детского возраста Текст. / А .Я. Духанов — М.: Медицина, 1968 С. 160-164.

41. Ежи Чопик Отдаленные результаты операционного лечения фимоза по методу Гасинского Текст. / Ежи Чопик // Урология. 1962. - №2. -С.60-61.

42. Жуковский М.А. Сахарный диабет у детей Текст. / М.А. Жуковский,

43. JI.H. Щербачева, P.M. Алексеева, JI.H. Трофименко Куйбышев, 1989.- 160с.

44. Залов Н.И. Рубцовый фимоз и проблема циркумцизии у детей раннего возраста Текст. / Н.И. Залов // Хирургия. 1993, №8. - С.79-83.

45. Зверькова Ф.А. Болезни кожи детей раннего возраста Текст. / Ф.А. Зверькова. СПб: СОТИС, 1994. - 240с.

46. Здоровье молодежи — забота общества Текст. // Доклад Исследовательской группы ВОЗ. Женева, 1987. - 42 с.

47. Иргашева С.И. Факторы риска и прогнозирование задержки полового развития у девочек Текст. / С.И. Иргашева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2008. - №1. - С. 29-33

48. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. Из прошлого в будущее Текст. / Ю.Ф. Исаков // Детская хирургия. 1997, № 1. - С. 6-9.

49. Исаков Ю.Ф. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста Текст. / Ю.Ф. Исаков, Ю.М. Лопухин, Э.А. Степанов. М.: Медицина, 1989. - 592 с.

50. Керопиан А.К. Возрастные и морфологические особенности строения крайней плоти и головки полового члена Текст. / А.К. Керопиан // Вопр. Морфологии. Фрунзе. - 1960, № 2. - С. 139-148.

51. Кефер Н.И. Про бескровное лечение врождённого фимоза Текст. / Н.И. Кефер // Новый хирургический архив. 1929, Т. 19. - С.197-198.

52. Климанов В.В. Клиническая патофизиология детского возраста Текст. / В.В. Климанов, Ф. Г. Садыков // Руководство. — СПб., 1997.- 155 с.

53. Князев Ю.А. Медико-социальные проблемы подросткового возраста Текст. / Ю.А. Князев, В.В. Утенина, С.Е. Лебедькова // Педиатрия. — 1988.-№6.-С. 82-89.

54. Кобринский Б.А. Континуум переходных состояний и мониторинг здоровья детей Текст. / Б.А. Кобринский. -М., 2000. 152 с.

55. Колябина О.В. Специфика социального статуса подростков Текст. / О.В. Колябина, Д.Д. Панков, А.Г. Румянцев с соавт. // Вопросы современной педиатрии. 2003. - Том 1. - Прил. - № 1. - С. 165.

56. Конома С.М. Физиологические и патологические изменения препуциального мешка у детей — диагностика, тактика ведения Текст.: ав-тореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.35 / С.М. Конома; [ГОУ ДПО РМАПО Росздрава] Москва, 2008. - 24 с. - Библиограф.: 1с.

57. Королькова И.А. Неотложные состояния в урологии детского возраста Текст. / И.А. Королькова // Методические рекомендации. М., 1985.-20 с.

58. Кузнецов С.Л. Атлас по гистологии, цитологии и эмбриологии

59. Текст. / С.JI. Кузнецов, Н.Н. Мушкамбаров, В.Л. Горячкина. — М., 2002.- 374 с.

60. Кузнецова З.П. Профилактика и лечение осложнений фимоза у детей Текст. / З.П. Кузнецова // Педиатрия. 1968. - № 11. - С. 71.

61. Красовская Т.В. Обструктивные уропатии у детей раннего возраста Текст. / Т.В. Красовская, Л.Б. Меновщикова, С.Л. Коварский // Всероссийский симпозиум детских хирургов-урологов: Материалы конференции. Казань, 1998.-С. 11-12.

62. Ленюшкин А.И. Руководство по детской поликлинической хирургии Текст. / А.И. Ленюшкин. М.: Медицина. - 1986. - С. 247-249.

63. Ленюшкин А.И. Детская амбулаторно-поликлиническая хирургия Текст. / А.И. Ленюшкин, М.Я. Лихтен; под ред. С.Я.Долецкого. -М., 1967. С.368-372.

64. Лепарский Е.А. Межведомственный подход к профилактике хронических заболеваний у детей Текст. / Е.А. Лепарский, В.К Таточенко // Педиатрия. 1989. - №12. - С. 5 - 9.

65. Лисицин А.С. Оперативные вмешательства у детей и подростков в условиях хирургического стационара краткосрочного пребывания Текст. / А.С. Лисицин, С.В. Дергачев, Л.Ф. Винник с соавт. // Амбулаторная хирургия. 2006. - №1. - С. 27 - 29.

66. Лисицын Ю.П. Здоровье населения: понятие, социальная обусловленность здоровья Текст. / Ю.П. Лисицин // Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения Т.1.- М.: Медицина,1987.-С.119- 131.

67. Литтманн И. Оперативная хирургия Текст. / И. Литтман. Будапешт. - 1982. - С. 757-758.

68. Лопаткин Н.А. Детская урология Текст. / Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев // Руководство. М.: Медицина, 1986. - С.333-334.

69. Лопаткин Н.А. Оперативная урология Текст. / Н.А. Лопаткин, И. П. Шевцова//Руководство. Л. - 1986. - С. 335-338.

70. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии / Н.А.Лопаткина. Т.2. -М: Медицина, 1998. - 768 е.; ил.

71. Лопаткин Н.А. Справочник по урологии Текст. / Н.А. Лопаткин. -М.: Медицина, 1980. С. 92.

72. Лопаткин Н.А. Урология Текст. / Н.А. Лопаткин, А.Ф. Даренков, В.Г. Горюнов и др. М: Медицина, 1995. - С 133-134.

73. Люлько А.В. Основы практической урологии детского возраста Текст. / А.В. Люлько, Д.Д. Мурванидзе, А.Ф. Возианов Киев: Ви-ща шк. Головное изд-во, 1984. - 286 с.

74. Люлько А.В. Хирургическая андрология Текст. / А.В.Люлько. М., 2005. - 504 с.

75. Люлько А.В. Неотложная урология и нефрология Текст. / А.В. Люлько К.: Здоров'я, 1996. - 244 с.

76. Мавров И.И. Половые болезни Текст. / И.И. Мавров. К.: Укр. эн-цикл., 1994.-480 с.

77. Мерков A.M. Санитарная статистика Текст. / A.M. Мерков, Л.Е.

78. Поляков // Пособие для врачей. JI: Медицина, 1974. - 384 с.

79. Мерцалова И.Б. Лечение и профилактика микозов у больных сахарным диабетом Текст.: дис. . канд. мед. наук: 14.00.11 / И.Б. Мерцалова; [ГОУ ДПО РМАПО Росздрава] Москва, 2007. - 23 с. -Библиограф.: 2 с.

80. Милованова О.А. Болевые синдромы у детей Текст. / О.А. Милова-нова // Детская хирургия., 2005. № 6. - С. 50-53.

81. Мирский В.Е. Основы организации андрологической службы Текст. / В.Е. Мирский, В.В. Заезжалкин и соавт. Спб., 2000. - С. 27 - 30.

82. Монов И.Т. Здоровье детей, рожденных юными матерями Текст. / И.Т.Монов, В.И. Орел, В.К. Юрьев // Педиатрия. 1990. - № 3. - С. 65-67.

83. Мохаммад Башир Применение бесшовного метода циркумцизии в хирургическом лечении фимоза у детей и подростков Текст.: дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Мохаммад Башир. 2004, Тула — 121 с. — Библиограф.: 24с.

84. Муратов И.Д. Хирургическое лечение острого гнойного баланопостита у детей Текст. / И.Д. Муратов // Дальневост. мед. журн. 2002 - №1. С. 34-38,

85. Муратов И.Д. Хирургическое лечение острого гнойного баланопостита у детей Текст.: дис. . док. мед. наук.: 14.00.27 / И.Д. Муратов. Иркутск, 2002. - 192 с. - Библиограф.: 35 с.

86. Муратов И.Д. Гнойный баланопостит у детей Текст. / И.Д. Муратов, П.П. Кузьмичев // Дет. хирургия, 2002. №1. С. 36-40.

87. Муратов И.Д. Проблемы лечения гнойного баланопостита у детей Текст. / И.Д. Муратов, П.П. Кузьмичев // Дальневост. мед. журн., 2001 №2. - С. 100-105.

88. Мухин А.Г. Урогенитальная инфекция в патогенезе рубцового фимоза Текст. / А.Г. Мухин, А.В. Завьялов, A.M. Зубилин, И.А. Мухин // Мужское здоровье и долголетие Материалы 4-го Российского научного форума, 15-17 февраля, Москва. М., 2006. - С. 37.

89. Мышко T.J1. Метаболический паспорт: наука на службе здоровья нации Текст. / Т.Л. Мышко // Энергия. 2005. - № 11. - С. 50 - 52.

90. Несветов A.M. Урология Текст. / A.M. Несветов, А.Л. Шабад // -1964. —№2.-С. 33 -36.

91. Огородова Л.М. Атопический дерматит у детей: зона клиническогоконтроля Текст. / JI.M. Огородова, Е.В. Деева, И.А. Деев // Вопросы современной педиатрии. 2007. - №6. - С. 64 - 69.

92. Окулов А.Б. Хирургическая коррекция гипоспадии у детей Текст. / А.Б. Окулов, Е.А Володько // Врач. 1998. -N 2. - С. 13 - 14.

93. Окулов, А.Б. Педиатрическая андрология Текст. / А.Б. Окулов, Б.Б. Негмаджанов, Д.Н. Годлевский, М.Я. Уринов. М. : ЦОЛИУВ, 1990. - 60 с.

94. Омаров М.Г. Воспалительные заболевания в детской андрологиче-ской практике Текст. / М.Г. Омаров, Д.И. Тарусин, А.Г. Румянцев, С.А. Горкин // Лечащий врач. 2005. - № 10. - С. 70 - 73.

95. Осипов И.Б. Неотложная урология детского возраста Текст. / И.Б. Осипов, Г.А. Баиров. Спб: Питер., 1999. - С. 96.

96. Голигорский С.Д. Основы детской урологии и нефрологии Текст. / С.Д. Голигорский, К.И.Кульчицкий, А.П. Пелещук и др. Киев: Здо-ров'я, 1973.-388 с.

97. Отдельнова К.А. Определение необходимого числа наблюдений в комплексных социально — медицинских исследованиях// Комплексные социально — гигиенические и клинико — социальные исследования Текст. / К.А. Отдельнова // Сб. научн. тр. М., 1980. - С. 18 -22.

98. Паниотто В.И. Количественные методы в социологических исследованиях Текст. / В.И. Панитто, B.C. Максименко. Киев, 1982. - 160 с.

99. Панцирева Е.М. Клиническая хирургия Текст. / Е.М. Панцирева // Справочное руководство для врачей. — М.'Медицина, 1988. — С.420-432.

100. Переверзев А.С. Этноистические этюды операции обрезания у мальчиков Текст. / А.С. Переверзев, А.В. Бухмин, В.В. Россихин // Актуальные проблемы детской урологии. Материалы трудов VIII Международного Конгресса урологов. Харьков, 2000 - С.211 - 222.

101. Переверзев А.С. Медикаментозное лечение недержания мочи Текст. / А.С. Переверзев, В.В. Мусиенко, СЛ. Мысъко // Актуальные проблемы детской урологии. Материалы трудов VIII Международного Конгресса урологов. Харьков, 2000. - С. 391-397.

102. Пирузян Л.А. Метаболический паспорт человека основа новой стратегии в фармакологии Текст. / Л.А. Пирузян // Вестник РАН, 2000.-№4.-С. 324-330.

103. Пирузян Л.А. Метаболический паспорт человека основа новой стратегии в фармакологии Текст. / Л.А. Пирузян // Вестник РАН. -2004. -№ 7.-С. 610-618.

104. Побединский Н.М. Роль реакции ацетилирования в патогенезе спаечного процесса малого таза у гинекологических больных Текст. / Н.М. Побединский, М.А. Ботвин, А.И. Ищенко и др. // Акушерство и гинекология. 1997. - №4. - С.28 - 29.

105. Побединский Н.М. Роль реакции ацетилирования в патогенезе спаечного процесса малого таза у гинекологических больных Текст. /

106. Н.М. Побединский, М.А. Ботвин, А.И. Ищенко и др. // Энергия, 2006.- №2. С. 24 - 26.

107. Подкаменев В.В. Хирургические болезни детского возраста Текст. / В.В. Подкаменев // Учебное пособие. М.: Медицина, 2005. - 240 с.

108. Поздеев O.K. Медицинская микробиология Текст. / O.K. Поздеев; под ред. акад. РАМН В.И. Покровского. М., 2001. - 768 с.

109. Пулатов А.Т. Обструктивные уропатии у детей Текст. / А.Т. Пула-тов // Материалы науч.-практ. конф. Душанбе, 1994. - С. 62 -65.

110. Пулатов А.Т. Синдром длинной крайней плоти Текст. / А.Т. Пулатов // Детская хирургия. 2005. - № 5 - С. 48 - 51.

111. Пулатов А.Т. Фимоз, синдром длинной крайней плоти и циркумци-зия Текст. / А.Т. Пулатов // Детская хирургия. 2005. - № 5. - С. 48- 51.

112. Пулатов А.Т. О фимозах, синдроме длинной крайней плоти и цир-кумцизии Текст. / А.Т. Пулатов // 30 лет детской хирургии Таджикистана. Материалы научно-практической конференции детских хирургов Таджикистана. Душанбе, 1994. - С. 365 - 370.

113. Рапопорт И.К. Динамика частоты встречаемости некоторых нарушений здоровья, выявленных при профилактических осмотрах школьников за период 1991-2001 г.г. Текст. / И.К. Рапопорт // Вопросы современной педиатрии. 2003. — Том 1. - Прил. - № 1. - С. 296.

114. Рахимов А.У. Фимоз, циркумцизия и ритуальное обрезание Текст. / А.У. Рахимов //30 лет детской хирургии Таджикистана. Материалынаучно-практической конференции детских хирургов Таджикистана.- Душанбе, 1994. С. 360 - 363.

115. Ровда Ю. И. Связь личностных особенностей подростков с некоторыми клиническими синдромами Текст. / Ю. Ровда, JI. М. Казакова, В. Г. Колпаков // Педиатрия. 1986. - № 9. - С. 36 - 39.

116. Рона Б. Психовегетативная дисрегуляция у детей школьного возраста и влияние на нее различных факторов Текст. / Б. Рона, П. Сабо // Актуальные вопросы состояния здоровья детей. М., 1980. - С. 106 — 111.

117. Россихин В.В. Фимоз: история и современные методы лечения Текст. / В.В. Россихин, А. В. Бухмин, П. Г. Осипов, Ю.И. Афанасьев- Белгород, 2006. — 261 с.

118. Рудин Ю.Э. Патология крайней плоти у детей Текст. / Ю.Э. Рудии, А.В. Аникеев // Детская хирургия. 1999. - № 3. — С. 10-13.

119. Рудин Ю.Э. Патология крайней плоти. Методы лечения в детском возрасте Текст. / Ю.Э. Рудин, С.М. Конома- М., 2006. 24с.

120. Румянцев А.Г. Актуальные проблемы подростковой медицины Текст. / А.Г. Румянцев, Д.Д. Панков. -М., 2002. 376 с.

121. Румянцева Г.Н. Оперативное лечение уродинамики мочеточника у детей Текст.: дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Г.Н. Румянцева. М.- 1989. 245 с. - Библиограф.: 16с.

122. Садчиков С. С., Диагностика и дифференцированная тактика лечения заболеваний крайней плоти у детей Текст.: дис. . канд. мед. наук: 14.00.09 / С.С.Садчиков. Москва, 2004. - 166 с. - Библиограф.: 19 с.

123. Салов П.П. Морф ©функциональная незрелость мочевых путей и пу-зырно-мочеточниковый рефлюкс у детей раннего возраста Текст. / П.П.Салов, Н.С. Захарова // Хирургия. 1991. - №8. - С.59-66.

124. Педиатрия Текст. / под ред. Дж. Грефа // Серия: Зарубежные практические руководства по медицине, №4 [Пер. с англ.]. М.: Практика, 1997.-912 с, илл.

125. СкворцоваВ. И. Современные методы доказательной медицины Текст. / В.И. Скворцова, JI. В. Стаховская // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1997. - №. 8. - С. 32 - 34.

126. Скрипкин Ю.К. Руководство по детской дерматовенерологии Текст. / Ю.К. Скрипкин, Ф.А. Зверькова, Г. Я. Шарапова, А. А. Студницин. Д.: Медицина, 1983. - 480с.

127. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни Текст. / Ю.К. Скрипкин, А.Л. Машкиллейсон, Г.Я.Шарапова // Учебник. М: Медицина, 1995.-464 с.

128. Соловьев А.Е. Врожденный фимоз Текст. / А.Е. Соловьев, М.А. Скалозубов // Клинич. Хирургия. 1995. - №6. - С. 52-53.

129. Справочник по урологии / под редакцией академика АМН СССР Н. А. Лопаткина. Москва, 1978. - С. 92 - 93, 120 - 121, 277.

130. Степанов Э.А. Хирургические болезни у детей Текст. / Э.А. Степанов, В.А. Михельсон; под ред. Ю. Ф. Исакова. М.: Медицина, 1993. - 576 с: ил.: стр.265 - 266.

131. Строй В.Н. Некоторые подходы к пластике крайней плоти при фимозе Текст. / В.Н. Строй, Ю.Б. Зарецер // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии. СПб, 1999.- 188с.

132. Струков А. И. Патологическая анатомия Текст. / А.И. Струков, В. В. Серов // Учебник.- 3-е изд., перераб. и доп. М., 1993. - 688 с.

133. Тарусин Д.И. Методы лечения крайней плоти Электронный ресурс. / Д.И. Тарусин // Детская андрология половое развитие. Фимоз.http://www.androsha.ru/main.php?p=priemnaya&id=9

134. Тиктинский О.JI. Заболевания половых органов у мужчин Текст. / О.Л. Тиктинский, И.В. Новиков, В.В. Михайличенко. Л.: Медицина, 1985.-296 с.

135. Тиктинский О.Л. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов. Л.: Медицина, 1984. - С. 284 - 285.

136. Хинман Ф. Оперативная урология / под ред. д-ра мед. наук, проф. Ю. Г. Аляева, д-ра мед. наук, проф. В. А. Григоряна. Москва, 2007. -1191 с.

137. Чарквиани Л.И. Эпидемиологическиеи экспериментальные данные о канцерогенном свойстве смегмы Текст. / Л.И. Чарквиани, В.А.Тодуа // Вопр. Онколог, и радиол. Докл.УП конгр.онкологов и радиологов КазССР. Алма-Ата, 1965. - С. 63 - 64.

138. Чичерин Л.П. Технология межведомственного решения проблем охраны здоровья детского населения в России Текст. / Л.П. Чичерин // Вопросы современной педиатрии. 2003. - Том 1. - Прил. - № 1. -406 с.

139. Чухриенко Д.П. Атлас операций на органах мочеполовой системы Текст. / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько. М.: Медицина, 1972. -376с.

140. Шабад А.Л. Краткая медицинская энциклопедия Текст. / под гл. ред. Б. В. Петровского, 2-е изд. М.: Сов. Энциклопед., 1990, Т. 1. - С. 140-141.

141. Шабад A.JT. Фимоз у детей и его профилактика Текст. / А.Л. Шабад //Фельдшер и акушерка. 1976. - № 7 - С. 22 - 25.

142. Шигаи Е.Н. Методика социально-гигиенических исследований Текст. / Е.Н. Шиган // Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. Т. 1. М., 1987. - С. 200 - 278.

143. Щеплягина Л.А. Морфофункциональные особенности подросткового возраста Текст. / Л.А. Щеплягина, А.Г. Ильин, И.В. Звездина // Росс, педиатр, журнал 1999. - № 2 - С. 31 - 36.

144. Эдварде С. Баланит и баланопостит Текст. / С. Эдварде // Заболевания, передаваемые половым путем. 1997. - №1. - С. 20 - 24.

145. Юнкеров В.И. Математико-статистичесская обработка данных математических исследований Текст. / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев — С-Пб., 2002. 266 с.

146. Aattioli С. Lichen sclerosus et atr'ophicus in children with phimosis and hypospadias Text. / C. Aattioli, P. Repetto, C. Carlini, [et al.] // Pediatr Surg Int. 2002. - Vol.18, №4. - P.273-275.

147. Abdullah A.N. Balanitis (balanoposthitis) in patients attending a department of genitourinary medicine Text. / A.N. Abdullah, S.M. Drake, A.A.

148. Wade, M. Walzman // lnt J STD AIDS. 1992. - Vol.3, №2. - P. 128 -129.

149. Abidari J. Effectiveness of topical steroid treatment for phimosis Text. / J. Abidari // Nat Clin Pract Urol. 2007. - №5. - P. 246 -247.

150. Artioni K.S. Clinical picture of candidid balanitis Text. / K.S.Artioni // Cesk Dermatol. 1974. - Vol. 49, № 1. - P. 65 -70.

151. Ashfield J.E. Treatment of phimosis with topical steroids in 194 children Text. / J.E. Ashfield, K.R. Nickel, D.R. Siemens, [et al.] // Urol. 2003.- Vol.169, №3. P. 1106-1108.

152. Atilla M et al A Nonsurgical Approach to the Treatment of Phimosis: Local nonsteroidal, Antiinflammatory ointment Application Text. / M. Atilla etal.//J Urol.-1997.- Vol. 158.- P.196-197.

153. Baron M., Heloury Y., Stalder J.F. Acquired phimosis, or preputial sclera-atrophic lichen in children Text. / M. Baron, Y. Heloury, J.F. Stalder, [et al.] // J Chir (Paris). -1991. Vol. 128, № 8-9. - P.368 -371.

154. Berdeu D. Cost-effectiveness analysis of treatments for phimosis: a comparison of surgical and medicinal approaches and their economic effect Text. / D. Berdeu, L. Sauze, P. Ha-Vinh, C. Blum-Boisgard // BJU Int. -2001. Vol. 87, № 3. - P.239 - 244.

155. Birley H.D. The association of human papillomavirus infection with balanoposthitis: a description of five cases with proposals for treatment Text. / H.D. Birley, G.A. Luzzi, M.M. Walker, [et al.] // lnt J STD AIDS.- 1994.-Vol. 5, №2.-P. 139-141.

156. Birley H.D. Clinical features and management of recurrent balanitis; association with atopy and genital washing Text. / H.D. Birley, M.M. Walker, G.A. Luzzi, [et al.] // Genitourin Med. -1993. Vol. 69, № 5. P.400 — 403.

157. Braud J Phimosis: medical treatment or circumcision? Text. / J. Braud, J.M. Guys // Arch Pediatr. 2005. № 9. - P. 1424-1432.

158. Bromage S.J. Phimosis as a presenting feature of diabetes Text. / SJ. Bromage, A. Crump, I. Pearce // BJU Int. 2008. - № 3. - P. 338 - 340.

159. Brown S.T. Tetracycline balanitis: fixed drug reaction Text. / S.T. Brown //IAMA. -1974.-№ 18.-P. 227.

160. Cathcart P. Trends in paediatric circumcision and its complications in England between 1997 and 2003 Text. / P. Cathcart, M. Nuttall, van der J. Meulen, [et al.] // Br J Surg. 2006. - № 7. - P. 885 - 890.

161. Chakraborty A.K. Herpetic balanoposthitis Text. / A.K. Chakraborty, A.K. Dutta // Indian J Dermatol. 1981. - Vol. 26, № 1. - P. 15-23.

162. Chu C.C. Topical steroid treatment of phimosis in boys Text. / C.C. Chu, K.C. Chen, G.Y. Diau // J Urol. 1999. - Vol.162, № 3. - P. 861 - 873.

163. Darby R.J. Medical history and medical practice: persistent myths about the foreskin Text. / R.J. Darby // Med J Aust. 2003. - №. 4. - P. 178 - 179.

164. Denniston G. To circ or not to circ Text. / G. Denniston, J.V. Geisheker // Urol Nurs. 2007. - № 1. - P. 99 - 100.

165. Dewan P.A. Phimosis: Is circumcision necessary? Text. / P.A. Dewan,

166. E.C. Tieu, B.S. Chieng // J Paedialr and Child Health. 1996. - № 32. -P. 285 -289.

167. Deyo R. Strategies for improving and expanding the application of health status in clinical settings Text. / R. Deyo, W. Carter // Med. Care. -1992.-P. 30.

168. Dodds P.R. Balanitis as a fixed drug eruption to tetracycline Text. / P.R. Dodds, T.I.Chi // Urol. 1985. - Vol. 33, № 6. - P. 1044 - 1045.

169. Duckett J. W. Urological Surgery in Neonates and Young Infants Text. / J. W. Duckett. Philadelphia, 1988.

170. Elkinton J. Medicine and the quality of life Text. / J. Elkinton // Annals Int. Med. 1966.-Vol. 63.-P. 711-714.

171. Esposito C. Topical steroid application versus circumcision in pediatric patients with phimosis: a prospective randomized placebo controlled clinical trial Text. / C. Esposito, A. Centonze, F. Alicchio, [et al.] // World J Urol.-2008.-№2.-P. 187- 190.

172. Fortier-Beaulieu M. Preputial sclero-atrophic lichen in children Text. / M. Fortier-Beaulieu, E. Thomine, P. Mitrofanof, [et al.] // Ann Pediatr (Paris). 1990. - Vol. 37, № Ю. - P. 673 - 676.

173. Frank J.D. Urethral strictures in childhood Text. / J.D. Frank, R.D. Po-cock, M.J.Slower // Br J Urol. 1988. - Vol.62, № 6. - P.590 - 592.

174. Feldmann R. Lichen sclerosus et atrophicus Text. / R. Feldmann, M. Harms // Hautarzt. 1991. - Vol. 42, № 3. - P. 147 - 153.

175. Goldstein A.T. Surgical treatment of clitoral phimosis caused by lichensclerosus Text. / A.T. Goldstein, L.J. Burrows // Am J Obstet Gynecol. -2007.-№2.-P. 1261-1264.

176. Golubovic Z. The conservative treatment of phimosis in boys Text. / Z. Golubovic, D. Milanovic et al. // British Journal of Urology. — 1996. -Vol. 78.-P. 786-788.

177. Gotz P.L. Lichen sclerosus at atrophicus. First observation on a boy's genitalia Text. / P.L. Gotz, M.L. Zabel, C. Patiri // Hautarzt. 1977. -Gotz PL Zabel ML Patiri C.; Vol. 28, № 5. - P. 235 - 238.

178. Guerrero FJ. Conservative treatment of phimosis, balanitis and perianal streptococcal disease with local steroid therapy Text. / F.J. Guerrero, V.J. Guerrero, Russo de la Torre F // An P12: ediatr (Bare). 2003. - Vol. 58, №2.- 198-199.

179. Herschorn S. Balanitis xerotica obliterans involving anterior urethra Text. / S. Herschorn, V.Colapinto // Urology. 1979. - Vol.14, № 6. -P.592 - 596.

180. Hinman F. Jr. Atlas of Urologic Surgery Text. / F.Jr. Hinman // Philadelphia, 1989.-P. 77-81.

181. Hiraoka M Meatus tightly covered by the prepuce is associated with urinary infection Text. / M. Hiraoka, H. Tsukahara, Y. Ohshima, M. Ma-yumi // Pediatr Int. 2002. - № 6. - P. 658 - 662.

182. Hotman J.R. Adult circumcision Text. / J.R. Hotman, K.A. Stuessi, // Am Fam Physician.- 1999.- Vol. 59, №6.-P. 1514-1518.

183. Hsieh T.F. Foreskin development before adolescence in 2149 schoolboys

184. Text. / T.F. Hsieh, C.H.Chang, S.S. Chang // Int J Urol. 2006. - № 7. -P. 968 - 970.

185. Huntley J.S. Troubles with the foreskin: one hundred consecutive referrals to paediatric surgeons Text. / J.S. Huntley, M.C. Bourne, F.D. Munro, D. Wilson-Storey // J R Soc Med. 2003. - № 9. - P. 449 - 451.

186. Hutcheson JC. Male neonatal circumcision: indications, controversies and complications Text. / J.C. Hutcheson // Urol Clin North Am. 2004. -№ 3. - P. 461 -467.

187. Iken A. Treatment of phimosis with locally applied 0.05% clobetasol propionate. Prospective study with 108 children Text. / A. Iken, S. Ben Mouelli, E. Fontaine, [et al.] // Prog Urol. 2002. - № 6. - P. 1268-1271.

188. Impellizzeri P. Preputioplasty in the treatment of phimosis in pediatric age. Indications and results Text. / P. Impellizzeri, N. Turiaco, P. Anto-nuccio, [et al.] // Minerva Pediatr. 2006. - № 1. - P. 15 - 19.

189. Jorgensen E.T. The treatment of phimosis in boys with a potent topical steroid (clohetsol propionate 0.05%) cream Text. / E.T. Jorgensen, A. Svensson // Acta Derm Venereol. 1993. -№ 73. - P. 55 - 56.

190. Joyce C. R. Use, misuse and abuse of questionnaires on quality of life Text. / C. R. Joyce // Patient Educ. Conns. 1995. - Vol. 26, № 1-3. -P. 319-323.

191. Kayba H. Text. / H. Kayba, H.Tamura, S. Kitajima et al // Urol, and Nephrol. 1997. - Vol. 48, N 1. - P. 327.

192. Kikiros C.S. The response of phimosis to local steroid application Text. /

193. C.S. Kikiros, S.W. Beasley, A.A. Woodward // Pediatr Surg Int. 1993.-№8.-P. 329-332.

194. Kiss A. The response of balanitis xerotica obliterans to local steroid application compared with placebo in children Text. / A. Kiss, A. Csontai, L. Pirot, [et al.] // J Urol. 2001. - Vol. 165, № 1. - P 219 - 220.

195. Kolar M. Psychological aspects of genital surgery in childhood Text. / M. Kolar, D. Kolar // Srp Arh Celok Lek. 2003. - №3-4. - P. 176- 181.

196. Lawless MR. The foreskin Text. / M.R. Lawless // Pediatr Rev. 2006. -№ 12.-P. 477-478.

197. Lee J.W. Topical hydrocortisone and physiotherapy for nonretractile physiologic phimosis in infants Text. / J.W. Lee, S.J. Cho, E.A. Park, S J. Lee // Pediatr Nephrol. 2006. - № 8. - P. 1127 -1130.

198. Little B. Treatment options for paraphimosis Text. / B. Little, M. White // Int J Clin Pract. 2005. - № 5. - P. 591 -593.

199. Marques T.C. Treatment of phimosis with topical steroids and foreskin anatomy Text. / T.C. Marques, F.J. Sampaio, L.A. Favorito // Int Braz J Urol. 2005. - №4. - P. 370 -374.

200. Mayser P. Frequency and spectrum of Malassezia yeasts in the area of the prepuce and glans penis Text. / P. Mayser, M. Schutz, H.C. Schuppe, A. Jung, W.B. Schill // BJU Int. 2001. - Vol. 88, № 6. - P. 554 -558.

201. McGregor T.B. Pathologic and physiologic phimosis: approach to the phimotic foreskin Text. / T.B. McGregor, J.G. Pike, M.P. Leonard // Can Fam Physician. 2007. - № 3. - P. 445 - 448.

202. Meijman F.J. Treatment of phimosis without circumcision and reconstruction of the prepuce following circumcision Text. / F.J. Meijman // Ned Tijdschr Geneeskd. 2006. - №5. - P. 276.

203. Michalowski R. Trichomonal balano-posthitis. Report of 16 cases (author's transl) Text. / R. Michalowski // Ann Dermatol Venereol. -1981.-Vol. 108, № 10.-P.731 -738.

204. Monsour M.A. Medical management of phimosis in children: our experience with topical steroids Text. / M.A. Monsour, H.H. Rabinovitch, G.E. Dean//J Urol. 1999.-Vol. 162, №3.- P. 1162- 1164.

205. Mori N. Treatment for phimosis with an estrogen-containing ointment in children Text. / N. Mori, K. Tsutahara, S. Fukuhara, [et al.] // Hinyokika Kiyo. 2004. - № 4. - P. 229 -231.

206. Morris B.J. RACP's policy statement on infant male circumcision is ill-conceived Text. / B.J. Morris, S.A. Bailis, X. Castellsague, [et al.] // Aust N Z J Public Health. 2006. - № 1. - P. 16 - 22.

207. Newton J.A. Soft-tissue infection due to Mycobacterium smegmatis; Report of two cases Text. / J.A. Newton, H.J. Weiss et al. // Clin. Infect. Dis. 1993 - Vol. 16, № 4. - P. 2249 -2251.

208. Nicolai J.P. Treatment of phimosis without circumcision and reconstruction of the prepuce following circumcision Text. / J.P. Nicolai, M.F. Meek // Ned Tijdschr Geneeskd. 2005. - № 44. - P. 2446 - 2449.

209. Ohlmann CH. Circumcision with frenulum-plasty Text. / C.H. Ohlmann // Aktuelle Urol. 2006. - № 2. - P. 148 -152.

210. Orsola A. Conservative treatment of phimosis in children using a topical topical steroid Text. / A. Orsola, J. Caffaratti, J.M. Garat // Urology. — 2000.-Vol. 56, №2.-P. 307-310.

211. Paynter M. Paraphimosis Text. / M. Paynter // Emerg Nurse. 2006. -№4.-p. 18-19.

212. Perrin P. Les etets sclero-atrophiques balana-preputiaux Text. / P. Perrin, B. Bouchet // Can. med. Lyon. 1977. - Vol. 2, № 38. - P. 2249 - 2251.

213. Pless Т.К. Topical steroids in the treatment of phimosis in children Text. / Т.К. Pless, N. Spjeldnaes, T.M. Jorgensen // Ugeskr Laeger. 1999. -Vol. 161, № 47. - P. 6493 -6495.

214. Rickwood A.M. Phimosis in boys Text. / A.M. Rickwood, V. He-malatha, G. Batcup, L. Spitz // Br J Urol. 1980. - Vol. 52, № 2. - P. 147- 150.

215. Schoen E.J. Cost analysis of neonatal circumcision in a large health maintenance organization Text. / E.J. Schoen, C.J. Colby, T.T. To // J Urol. -2006. -№. 3.- P. 1111-1115.

216. Scott D. L. Quality of life measures: use and abuse: Baillieres Best Pract. Res Text. / D. L. Scott, T. Garrood // Clin. Rheumatol. 2000. - Vol. 14, №4.-P. 663-687.

217. Sharma S. K. Preputial calculi Text. / S.K. Sharma, B.C. Bapna // Inf. Surg. 1977. - Vol. 62, № 10. - P. 553 -554.

218. Singh R.B. A new technique for correction of disproportionate preputial growth with phimosis Text. / R.B. Singh, N.M. Pavithran, N. Bakshi //

219. Pediatr Surg Int. 2004. - № 10. - P. 799 -800.

220. Sobel H. The assimilation of cholesterol by Mycobacterium smegmatis Text. / H. Sobel, A. Plaut // J. Bact. 1949. - Vol. 57. - P. 577 - 578.

221. Steadman B. To circ or not to circ: indications, risks, and alternatives to circumcision in the pediatric population with phimosis Text. / B. Stead-man, P. Ellsworth // Urol Nurs. 2006. - № 3. - P. 181 -194.

222. Tappe H. Klinik und Theraie der Phimose Text. / Diss. Von H. Tappe. -Bonn, 1977.- 1159s.

223. Temiz A. A new term: complete preputial agenesis Text. / A. Temiz, B. Akcora // J Pediatr Surg. 2007. - № 11. - P. 1936 -1937.

224. The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization Text. // Soc. Sci. Med. 1995. - Vol. 41. - P. 1403-1409.

225. Wallerstein. E. The question of routine neonatal circumcision Text. / E. Wallerstein//N.Engl. J. Med. 1990. -Vol. 322, № 18-P. 1312-1315.

226. Waugh M.A. Balanitis Text. / M.A. Waugh // Dermatol Clin. 1998 -Vol. 16, №4. -P. 157-162.

227. Webster T.M. Topical steroid therapy for phimosis Text. / T.M. Webster, M.P. Leonard // Can J Urol. 2002. - № 2. - P. 1492 -1495.

228. Wimsey S. A key cause of paraphimosis Text. / S. Wimsey, N. Thi-ruchelvam, S.R.Keoghane // Int Urol Nephrol. 2006. - №1. - P. 111113.

229. Yilmaz E. Psychological trauma of circumcision in the phallic period could be avoided by using topical steroids Text. / E. Yilmaz, E. Batislam, M.M. Basar, H. Basar // Int J Urol. 2003. - № 12. - P. 651 -656.

230. Zampieri N. Phimosis: stretching methods with or without application of topical steroids? Text. / N. Zampieri, M. Corroppolo, F.S. Camoglio, [et al.] // J Pediatr. 2005. - № 5. - P. 705 -706.

231. Zampieri N. Phimosis and topical steroids: new clinical findings Text. / N. Zampieri, M. Corroppolo, V. Zuin, [et al.] // Pediatr Surg Int. 2007. -№4.-P. 331 -335.

232. Литтманн И. Оперативная хирургия Текст. / И. Литман Будапешт. - 1982.-С. 757-758.