Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенез бесплодия у мужчин при нарушении кровообращения яичек. Диагностика и лечение

На правах рукописи УДК: 616.697-092-07-08:616.681

□03056244

Сизякин Дмитрий Владимирович ~ ~ ..... *—*

г

ПАТОГЕНЕЗ БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН ПРИ НАРУШЕНИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЯИЧЕК. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

14.00.27-хирургия 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Ростов - на - Дону 2007 г.

003056244

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Коган Михаил Иосифович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кательницкий Иван Иванович Доктор медицинских наук, профессор Камалов Армаис Альбертович Доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович

Ведущая организация:

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Защита состоится «<х-Г » ¡^¿/-¿^^ 2007 г. в час

на заседании Диссертационного совета Д 208.082.04 при

ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете

(344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан » 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Чумбуридзе И.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема бесплодных браков остается одной из самых острых и актуальных в медицине. Это обусловлено тем, что в настоящее время 15% -20% браков остаются бездетными (Кирпатовский И.Д., 1995; Vernaeve V. et al., 2003, Van der Westerlaken L. et al., 2005), причиной чего в 36-60% случаев является нарушение репродуктивной способности мужчин (Алипов В.И. и соавт., 1986; Kunzle R. et al., 2003; Jezek D. et al., 2004). Эта проблема становится еще более актуальной в России в свете национального демографического проекта, что придает ей как медицинское, так и социальное значение.

Известно много этиологических факторов, приводящих к инфертильности у мужчин (Тиктинский O.JI. и соавт., 1985, Gianotten J. et al, 2003, Matthiesson К. 2005, Brady B.2006, Евдокимов B.B. и соавт., 2006). Среди них есть как неоспоримо доказанные, так и вызывающие много предположений и научных дискуссий. Одной из таких причин является нарушение кровообращения яичек. Однако, несмотря на то, что эта проблема является предметом изучения многих исследователей (Мазо Е.Б. и соавт., 2001, Grigore М., Indrei А., 2001), эффективного решения до сих пор нет. Существует много гипотез, объясняющих, каким образом нарушаются процессы сперматогенеза при этих состояниях. (Прохорова А.А.,1993, Евдокимов В.В. и соавт., 2003, Beagley K.W. et al. 1998, Kiuru A. et al, 2003, Song G.S. et al. 2006 Mc Kerracher C. et al, 2006).

Доказано, что нарушения кровообращения паренхимы яичек губительно влияют на сперматогенез, так как сперматогенный эпителий очень чувствителен к ишемии (Misro М. et al., 2005; Turner Т., et al., 2005). Медведев Ю.А. и Турганбаев Ш.Т. (1973) в своей работе пришли к выводу, что гипоксия при длительном воздействии приводит к асперматогенезу,

причем гипоксический асперматогенез является аутоиммунным процессом.

Гипоксия или ишемия тестикул чаще всего является следствием гемодинамических нарушений непосредственно в самом яичке или в паховом канале. Основными патологическими процессами, которые сопровождаются нарушением кровообращения яичка, являются паховые грыжи и варикоцеле. При этих заболеваниях нередко отмечается нарушение сперматогенеза и бесплодие (Стехун Ф.И., 1987, Kass Е. 2001, Lee J., et al. 2006). В частности, варикоцеле диагностируется среди пациентов с нарушенной фертильностью в 30%-40% (Буров В.Н. и соавт.,1997), либо в 15%-20% (Човелидзе Ш.Г. и соавт., 2004 Nielsen М. et al., 2006; Erdogmus В. et al., 2006; Aziz N. et al., 2006). Есть также данные и о том, что варикоцеле и бесплодие -ассоциированные между собой патологии, в тоже время ряд авторов указывают, что проблема нарушения кровообращения яичек и проблема инфертильности вообще не связаны (Weissbash L. и соавт. 1983; Cockett A.et al, 1984; Pasqualotto F. et al., 2005).

Между тем, изучение патогенетических механизмов формирования бесплодия у мужчин при нарушениях кровообращения яичек является существенным и необходимым для разработки методов более точной диагностики и проведения более эффективного лечения мужской инфертильности.

Современный этап развития медицины характеризуется пересмотром тактики лечения пациентов с данной патологией и поиском новых подходов. Во многом, это связано с неудовлетворительными результатами лечения, так как основной тактикой лечения в настоящий момент является оперативная, при которой улучшение показателей сперматогенеза происходит всего лишь в 25%-30% случаев (Камалов A.A. и соавт. 2005, Мс Dermot М„ 1998; Silber S. Adelman W, 2001; Joffe А., 2004). При этом у 60% пациентов с варикоцеле через 12-24 мес. после операции показатели сперматогенеза возвращаются к исходному уровню (Armellino M.F., 1999; Kim E.D. eta]., 1999).

Итак, вопрос о механизмах нарушения сперматогенеза у больных с нарушениями кровообращения яичек до сих пор остается не ясным. Если за основу брать ишемический характер повреждений сперматогенеза, то почему не у всех пациентов происходят нарушения процессов сперматогенеза? Невыясненной остается причина отсутствия улучшения сперматогенеза, а у трети пациентов - ухудшение его после хирургической коррекции. Почему не у всех пациентов с ишемией текстикул имеет место аутоиммунный фактор инфертильности?

Таким образом, недостаточный уровень изученности патогенеза и неудовлетворительные результаты лечения определяют актуальность исследований по данной теме. Поэтому разработка принципиально новых подходов к лечению больных с данной патологией, в сочетании с дифференцированным подходом и алгоритмом тактики ведения пациентов при использовании современных методов лечения, с выбором наиболее эффективного типа оперативного вмешательства в комплексе с консервативными методами лечения, представляется актуальной.

Цель исследования: Изучение патогенетических механизмов формирования инфертильности у мужчин при нарушениях кровообращения яичек, разработка диагностических и прогностических критериев формирования бесплодия, создание наиболее эффективного алгоритма комплексной (хирургической и консервативной) тактики ведения таких больных для повышения эффективности лечения бесплодия в браке.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности гемодинамики семенного канатика и яичек при атеросклерозе аорты и подвздошных артерий, паховых грыж и варикоцеле.

2. Определить морфологические особенности изменений паренхимы яичек при нарушениях их кровообращения.

3. Изучить особенности иммунного статуса и выраженность

аутоиммунного компонента у больных с нарушениями кровообращения яичек.

4. Выявить роль аллельных вариантов промотора гена интерлейкина ИЛ-4 в формировании аутоиммунного компонента.

5. Определить диагностические и прогностические критерии формирования аутоиммунного компонента у больных с нарушениями кровообращения сосудов яичек.

6. Сравнить эффективность различных методов лечения при нарушениях кровообращения яичек в зависимости от состояния сперматогенеза.

7. Разработать алгоритм тактики ведения больных при различных вариантах нарушения кровообращения яичек.

Научная новизна работы:

1. Впервые определены структурно-функциональные особенности гемодинамики в сосудах семенного канатика и яичек при различных степенях окклюзионных поражениях аорты и подвздошных артерий.

2. Доказано, что при паховых грыжах имеет место нарушение как артериальной, так и венозной гемодинамики яичка, а операции герниопластики не только улучшают артериальную и венозную гемодинамику яичка, но также способствуют положительным изменениям сперматогенеза в послеоперационном периоде.

3. Установлено, что наличие венозного рефлюкса в яичко приводит к снижению скорости артериального кровотока в бассейне яичка и нарастанию периферического сопротивления как в капсулярных, так и центропетальных тестикулярных артериях. Возникающий на уровне микроциркуляторного русла стаз крови может обусловливать как ухудшение трофики сперматогенного эпителия, так и нарушение гематотестикулярного барьера, что негативно отражается на сперматогенезе. Выявлена прямая коррелятивная зависимость между степенью нарушений артериального притока и венозного оттока, продолжительностью этих нарушений и выраженностью изменений показателей эякулята при варикоцеле.

4. Морфологические изменения в яичке при варикоцеле свидетельствуют о недостаточности артериального притока крови к яичку, более того, они идентичны изменениям в ткани яичек при окклюзионных поражениях аорты и подвздошных артерий.

5. Впервые доказана достоверная взаимосвязь между формированием аутоиммунного компонента при варикоцеле и нарушением не только венозного оттока, но и артериального притока к яичкам.

6. Выявлена различная степень выраженности изменений иммунного статуса больных варикоцеле, серопозитивных по наличию антиспермальных антител. В наименьшей степени процессы нарушения дифференцировки пролиферации и активности иммунокомпетентных клеток выражены у больных с сохранной функцией сперматогенеза, в наибольшей - у больных, у которых варикоцеле сопровождалось формированием азооспермии. При наличии варикоцеле и патоспермии изменения иммунного статуса занимают, по тяжести, промежуточное положение между двумя выше приведенными состояниями. Особенности иммунопатогенеза инфертильности у данных групп пациентов предполагают наличие в сыворотке крови диагностически значимых титров антиспермальных антител.

7. Наличие и содержание антиспермальных аутоантител в сыворотке крови пациентов с нарушением гемодинамики в яичках не зависят от характера гемодинамики (венозная или артериальная), а зависят от степени их выраженности, длительности ишемии и состояния иммунного статуса организма. Наличие в фенотипе промотора гена ИЛ-4 гетерозиготного варианта С/Т приводит к интенсификации синтеза ИЛ-4, увеличению его содержания в сыворотке, запуску или усилению процессов формирования антиспермальных антител и повреждению процессов сперматогенеза у больных варикоцеле.

8. Доказана целесообразность применения комплексного подхода при лечении различных нарушениях кровообращения, включающее, помимо оперативных методов и консервативные методы лечения.

Практическая значимость работы:

Разработаны показания и тактика ведения пациентов с нарушениями кровообращения в яичках, осложненными бесплодием, с использованием комплексной патогенетической терапии.

Выявлена эффективность и определены показания для различных методик оперативного вмешательства при варикоцеле в зависимости от типа венозного рефлюкса.

Определена необходимость использования в терапии мужского бесплодия фармацевтических препаратов и физических факторов (лазеротерапия) улучшающих гемодинамику яичек, а также фармацевтических препаратов с иммуносупрессивным эффектом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование инфертильности у мужчин напрямую связано с нарушением кровообращения в яичках, как в венозном, так и в артериальном бассейнах органа.

2. У мужчин, имеющих нарушения артериального кровотока во внутренних подвздошных артериях 1-2 типов (по Б.В. Петровскому), магистральный кровоток в сосудах семенного канатика не определяется, а при нарушениях кровотока 3-5 типов имеет место снижение в два раза линейного и объемного артериального притока крови к яичку.

3. Выявлена прямая коррелятивная зависимость между степенью нарушений артериального притока и венозного оттока, продолжительностью этих нарушений и выраженностью изменений показателей эякулята.

4. Морфологические изменения в ткани яичка обнаруживаются при различных видах нарушения кровообращения, и заключаются как в поражениях элементов стромы, так и повреждениях сперматогенного эпителия, а также элементов гематотестикулярного барьера, выраженных в различной степени. Указанные морфологические изменения обусловливают

формирование аутоиммунного механизма нарушения сперматогенеза.

5. Содержание антиспермальных аутоантител в сыворотке крови пациентов с нарушением гемодинамики в яичках не зависят от характера нарушений гемодинамики (преимущественно венозные или артериальные поражения), а зависят от степени их выраженности, длительности ишемии и состояния иммунного статуса организма.

6. Синтез антиспермальных антител генетически детерминирован и обусловлен наличием в фенотипе промотора гена ИЛ-4 гетерозиготного варианта С/Т.

7. Для эффективного лечения инфертильности, необходимо не только восстановление венозной гемодинамики, но как можно более ранняя нормализация притока артериальной крови с помощью оперативных вмешательств и проведения комплексной терапии.

8. Операция Мармара является наиболее эффективной и патогенетически обоснованной при любом типе венозного рефлюкса при варикоцеле.

9. Иммуносупрессивная терапия показана пациентам с нарушением кровообращения яичек при наличии в сыворотке крови антиспермальных антител.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены:

1. Съезд андрологов России. Кисловодск, 2001 г.

2. X съезд Урологов России. Москва, 2002 г.

3. Съезд эндоскопических хирургов. Москва, 2003 г.

4. Всероссийская конференция «Мужское здоровье». Москва, 2003 г.

5. Ассоциация урологов Дона. Ростов н/Д, 2003 г.

6. IV научная сессия РостГМУ. Ростов н/Д, 2004 г.

7. VI Конференция молодых ученых - мед иков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» - Алмаагы, 2004 г.

8. Ассоциация урологов Дона. Ростов н/Д, 2004 г.

9. 3-й Российский научный форум «Мужское здоровье и долголетие». Москва, 2005 10.1V конгресс урологов Казахстана Алмааты, 2005

11. «Конгресс мужское здоровье». Москва, 2005 г.

12.УП Всероссийская школа по эндоурологии. Ростов, 2005 г.

13.111 Научно-практическая конференция Южного федерального округа «Актуальные проблемы диагностики и лечения иммуноопосредованных и аллергических заболеваний». Пятигорск, 2006 г. 14. «Конгресс мужское здоровье». Москва, 2006 г.

Внедрение результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 27 работ в отечественной и зарубежной печати. Материалы диссертации включены в лекции и практические занятия кафедры урологии и кафедры клинической иммунологии ФПК и ППС РостГМУ. Разработанная тактика ведения пациентов с нарушением кровообращения в яичках, внедрена в практическую деятельность Ростовского городского консультативно-диагностического урологического центра, урологических отделений №1 и №2 БСПМ-2 г. Ростова-на-Дону, урологического отделения областной клинической больницы № 2 МЗ Ростовской области, клиники урологии РостГМУ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста, содержит 76 таблиц, иллюстрирована 36 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы, включающего 634 источников, из них 302 отечественных и 332 зарубежных авторов.

Содержание работы

Клиническая характеристика больных, имеющих нарушения кровообращения яичек.

В основу работы положены результаты клинических наблюдений, обследования и лечения 1025 пациентов за период с 1996 по 2006 года. Наблюдения проводились на клинических базах кафедр урологии и хирургических болезней №4 РостГМУ; урологическом отделении Ростовской городской больницы № 4, андрологическом и хирургическом отделениях больницы скорой медицинской помощи № 2 г. Ростова-на-Дону, а также амбулаторного приема городской больницы № 4 г. Ростова-на-Дону.

С целью оценки нарушений гемодинамики в органах мошонки были обследованы больные: 394 человека, из которых 292 пациента в возрасте 16 — 40 лет были с паховыми и пахово-мошоночными грыжами, а 102 мужчины в возрасте 27-42 года с атеросклеротическим поражением подвздошных сосудов, а также больные с нарушением венозной гемодинамики в органах мошонки, основу которых составили пациенты с варикозным расширением вен семенного канатика в возрасте 15-40 лет - 631 человек.

С целью изучения особенностей артериальной гемодинамики в возрастном аспекте обследованы 100 здоровых мужчин в возрасте 16-40 лет.

Больные с нарушением артериальной гемодинамики в органах мошонки были представлены атеросклеротической окклюзией абдоминального отдела аорты и подвздошных артерий. По классификации Б.В.Петровского (1978) высокая окклюзия брюшной аорты выявлена у 12 человек, средняя окклюзия - у И человек, нижняя окклюзия - у 10 человек и окклюзия подвздошных артерий - у 69 пациентов. Основная масса больных (70,6%) имела III степень ишемии нижних конечностей. Диагноз основывался на данных ангиографического и допплерографического исследований.

Из 292 пациентов, лечившихся по поводу паховых и пахово-мошоночных грыж, 181 пациент был в возрасте от 16 до 45 лет и 111 человек - в возрасте от 45 до 60 лет. У 111 больных (38%) выявлена прямая паховая грыжа, у 116 (39,7%) - косая грыжа. У 22 (7,5%) больных диагностирована пахово-мошоночная грыжа. 43 (14,8%) пациентам оперативное вмешательство выполнено по поводу рецидива паховой грыжи. Левосторонняя локализация грыжи имела место у 113 больных (38,8%), правосторонняя - у 165 (56,6%). Двусторонние паховые грыжи обнаружены у

14 больных (4,6%). 23 пациента оперированы в экстренном порядке по поводу ущемления паховой грыжи. Давность грыженосительства составляла от 2 месяцев до 5 лет.

У 201 пациента (68,8%) выявлены сопутствующие заболевания, в основном, это были хронические заболевания легких: 38,3% (77 человек), гипертоническая болезнь 29,3% (59 пациентов), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 12,9% (26 человек).

Больные с варикоцеле (463 пациента) после проведенного обследования были распределены на две группы в зависимости от типа венозного рефлюкса: группа Al (I тип венозного рефлюкса) 352 (76%) пациента и группа А2 (II и III типы венозного рефлюкса) 111 (24%) пациентов. По возрастному составу, характеру сопутствующей патологии выделенные группы были идентичны и представлены следующим образом: в возрасте до

15 лет 43 человека (9,3%), в возрасте от 16 - 20 лет - 235 человек (50,8 %), пациенты в возрасте от 21 до 40 лет - 185 человек (39,9 %), последние в основном, обратились в стационар уже с наличием бесплодного брака и патоспермии.

Большая часть сопутствующей патологии представлена болезнями мочеполовой системы. Наиболее часто встречались больные хроническим простатитом (18 случаев, 3,9 %) и с кистами придатков яичек (16 больных, 3,5%). Заболевания других органов и систем были представлены нарушением ритма (1 случай, 0,2%) и эпилепсией (1 случай, 0,2%).

В обеих исследуемых группах имелась практически идентичная частота симптомов заболевания. Наиболее частой жалобой при варикоцеле, которую отмечали 254 человека (55 % случаев), являлось увеличение размеров мошонки на стороне поражения, что позволяло предполагать наличие II и III степени варикоцеле у этих пациентов.

Боли в мошонке также являлись достаточно частым проявлением варикозного расширения вен семенного канатика 270 (58,3 % случаев). Первично с мужским бесплодием обратилось 225 пациентов (48,6 % случаев), после обследования у них было выявлено наличие варикоцеле. В возрастной группе старше 25 лет бесплодие было основной жалобой. Гипотрофия яичка на стороне поражения отмечена в 15,7 % случаев. Часть больных - 148 (32 %) жалоб по поводу варикоцеле не предъявляли.

По степени выраженности варикозного расширения вен семенного канатика, у большей части пациентов было выявлено варикоцеле III степени - в группе А1 у 57,7 % (267 больных) и в группе А2 66,7 % (74 больных). Наименьшее количество больных было выявлено с I степенью варикоцеле - в группе А1 у 5,2 % (24 больных) и в группе А2 у 9 % (10 больных).

Больные обеих групп А1 и А2 были разделены на две группы каждая (рис. 1) по наличию (Б1 и БЗ) и по отсутствию (Б2 и Б4) антиспермапьных антител в сыворотке крови пациентов.

Для изучения результатов лечебного эффекта и выбора оперативного пособия при варикоцеле группа Б1 - 220 человек (62,5%), имеющих патоспермию и первый тип венозного рефлюкса, в сыворотке которых обнаруживали антиспермальные антитела в диагностических титрах, в свою очередь была подразделена на группу В1, которую составили 156 человек (70,9 %), данным пациентам было выполнено оперативное вмешательство по Иваниссевичу и группу В2 - 64 человека (29,1%), которым была выполнена операция Мармара. При этом группа В1, была разделена на три группы: Г1 - 120 человек, которым выполнялась только операция Иваниссевича; группа Г2 - 21 человек, которым выполнялась операция Иваниссевича в сочетании с консервативным лечением и группа ГЗ - 15 человек с проведением только терапии. Группа В2 была также разделена на три группы: Г4 - 27 человек, которым выполнялось только оперативное вмешательство, группа Г5 - 23 человека, с выполнением оперативного вмешательства в сочетании с консервативным лечением и группа Г6 - 14 пациентов с проведением только терапии. Показатели изменения гемодинамики в яичках в послеоперационном периоде и показатели спермограммы исследовались через 3 и 6 месяцев.

Более детальному изучению подверглась и группа БЗ - 69 человек (62,1 %) серопозитивных по наличию в сыворотке крови антиспермальных антител, которая была разделена на две группы ВЗ - 24 пациента с нормоспермией и В4 - 45 пациентов с патоспермией. Каждая из этих групп, в свою очередь, была разделена на две группы: Г7 -14 человек с нормоспермией и выполнением только операции Мармара, Г8 — 10 пациентов с нормоспермией и выполнением операции Мармара в сочетании с консервативным лечением, а также группы Г9 - 29 человек, где исследовались пациенты с патоспермией и только операцией, и группой Г10 - 16 пациентов с патоспермией в сочетании с комплексным консервативным лечением. Наблюдение проводилось в следующие сроки: дооперационный период; 3 и 6 месяцев после операции; через 2 года после операции изучалась - частота

беременности у жен пролеченных пациентов.

В качестве комплексной терапии были применены следующие подходы:

1. иммуносупрессивная терапия: циклоспорин А в дозе Змг/кг массы тела - 1 месяц, вобензим 5 табл. 3 раза в день 3 месяца;

2. в качестве терапии, улучшающей гемодинамику яичек, применяли: аспирин по 0,5 один раз в день в течение 2 месяцев, трентал по 0,2 грамма три раза в день первые три недели, потом в течение еще двух недель - по 0,1 грамма три раза в день. Курс гипербарической оксигенации, включающий 6 сеансов по 45 минут, в щадящем режиме, при давлении кислорода 1,5 атмосфер на барокамере "Ока-МТ". Кроме того, больные получали внутривенную лазеротерапию с использованием установки AJIOK-1 и мощностью на конце кварцевого волоконного световода 2 мВТ.

Методы исследования

В план обследования, помимо стандартных наборов общеклинических исследований, морфологических методов световой и электронной микроскопии, применялись следующие методики и методы исследования:

I. Спермиологическое исследование.

Исследование эякулята проводили согласно «Руководству ВОЗ по лабораторному исследованию спермы человека и взаимодействия спермы с цервикапьной слизью» (2000).

II. Ультразвуковая допплерография сосудов семенного канатика и органов

мошонки.

Ультразвуковое исследование органов мошонки выполняли на аппарате ультразвуковой диагностики корпорации «Philips», модель - «HDI - 5000» (линейный датчик с частотой 5-12 МГц) и ультразвуковых системах «Aloka-3500»» и «Aloka- 4000» с использованием линейного датчика 7,5 МГц.

Исследование кровотока в сосудах семенного канатика проводили по

методике Акопяна A.C. и еоавт., (1999). С расчетом следующих количественных характеристик допплеровского спектра: пиковая (максимальная) систолическая скорость (ПСС), конечная диастолическая скорость (КДС), усредненная линейная скорость кровотока за сердечный цикл (V средняя) и индекс резистентности (ИР).

При этом оценивали состояние кровотока в паренхиматозных сосудах яичка: капсулярных (КА) и центропетальных (ЦА) артериях.

III. Тестикулосцинтиграфию (ТСГ) проводили на гамма-камере МВ-9100-9200 (Венгрия). Результаты обрабатывали с помощью системы обработки данных «СЦИНТИПРО». Исследование выполняли с использованием внутривенной инъекции 99тТс-пертехнетата. Доза РФП варьировала от 250 до 370 МБк. Проводили оценку ангиографической фазы (первая минута), динамической фазы (до 15 мин) и статической фазы (через 40 мин). При этом оценивали размеры, яркость и контуры изображения, степень накопления РФП и его распределение, а также соотношение активность/время.

IV. Иммунологические и иммуногенетические методы исследования. Исследование иммунного статуса включало определение путем иммунофенотипирования мембранных антигенов лимфоцитов периферической крови (CD3 +, CD/, CDS+, CD,6+, CD20+, CD2;+, CDi1ladr\ CDg5+) с использованием моноклональных антител (АО «Сорбент», ГНЦ НИИ иммунологии по методу Филатова A.B. и соавт, 1990 г.) на цитометре «Conlter XL».

Определение сывороточных иммуноглобулинов А, М, G проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле с помощью моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека (НИИВС им. И.И. Мечникова). Интенсивность кислородзависимого метаболизма в нейтрофилах оценивали в НСТ-тесте по Пинегину Б.В. с соавт. (1998 г.). Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли методом селективной преципитации в 4,16% ПЭГ 6000Д (Serva,

ФРГ) по методу Носкова Б.Н. с соавт. (1978г.) в модификации Гриневич Ю.А. и Алфёрова А.И. (1981г.).

Кроме того, определяли содержание внутриклеточных цитокинов (ИФ-гамма и ИЛ-4) как в Т- лимфоцитах-хелперах (С04+), так и в сыворотке обследуемых на тест-системах «Вектор-Бест».

Иммуногенетические методы включали определение аллельных вариантов гена ИЛ-4 с помощью полимеразной цепной реакции (прайнеры «Сибэпдин», Новосибирск), с последующей рестрикцией и определением их гомо- или гетерозиготности.

Определение антиспермальных антител проводили в сыворотке крови реакцией микроспермагглютинации по Фрибергу (РпЬе^ .1., 1974) в модификации КрупинаВ.Н. (1989).

V. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием следующих методов (Гланц С., 1999; Боровиков В.П., 2003): проверка нормальности распределения количественных признаков с помощью оценки коэффициентов ассиметрии и эксцесса выборки и критерия Пирсона х2; проверка равенства дисперсий с помощью критериев Фишера и Кохрэна. Использовали критерий Стьюдента, применяли методы непараметрической статистики - критерий XV Вилкоксона для связанных выборок. При сравнении качественных эффектов в парах распределений применяли критерий знаков (КЗ), критерий х2 Мак-Немара, точный метод Фишера (ТМФ). Для обработки полученных данных использовали компьютерную программу 81а11з11са 6.0. Статистический анализ результатов молекулярно-генетических методов исследования проводили на компьютере «БАНА 5С8С» с помощью программы НИКИ СО РАНМН (г. Новосибирск).

Результаты собственных исследований и их обсуждение При исследовании эякулята у пациентов с атеросклерозом, паховыми грыжами, варикоцеле было установлено, что во всех трех группах больных изменения касались основных характеристик - подвижности и морфологии сперматозоидов. Причем эти отличия от показателей здоровых мужчин были

достоверными (р <0,001). Так, процент нормальной подвижности у больных с атеросклерозом составлял 41,3±1,4%; у больных с грыжей - 48,8± 1,9%; у больных варикоцеле - 47,8±3,6%. Сперматозоиды с нормальным морфологическим строением встречались в 3-х группах соответственно в 34,3±1,4%; 51,2±1,9%; 52,1±3,6% случаев.

При сопоставлении особенностей эякулята у пациентов с различными гемодинамическими нарушениями органов мошонки установили достоверные различия между группами больных атеросклерозом абдоминальной аорты и грыженосителей (р<0,01). У больных с атеросклерозом абдоминального отдела аорты основные показатели эякулята были достоверно хуже, чем у мужчин-грыженосителей: концентрация сперматозоидов у пациентов с атеросклерозом была 34,1±4,6%; у больных грыженосителей составила 46,0±6,4%, а жизнеспособность 42,7±2.2% и 54,2±3,1% соответственно. Что касается нормального морфологического строения сперматозоидов, то показатели пациентов грыженосителей были выше (51,2±1,9% и 34,3±1,4% соответственно). Объяснение этому можно найти в степени гемодинамических нарушений. Так, у больных с атеросклерозом абдоминального отдела аорты с типом нарушений

гемодинамики приток артериальной крови к яичкам значительно более снижен, чем у больных паховой грыжей (усредненная линейная скорость кровотока и объемная скорость кровотока соответственно равнялась 7,31±0,91 см/сек и 6,97±0,73мл/мин против 13,2±0,76 см/с и 14,8±2,45 мл/мин соответственно).

Отмечена взаимосвязь между выраженностью нарушений сперматогенеза и длительностью нарушения артериального притока крови к яичку. Так, при сопоставлении основных показателей спермограмм у больных, страдающих паховой грыжей, документировано, что изменения спермограммы при наличии грыжи в течение года минимальны. Они касаются в основном подвижности сперматозоидов 53,2±2,2% у больных до 1 года и 43,3±1,4% у грыженосителей, имеющих грыжу более 1 года, и их

жизнеспособности 55,3±3,3%; 49,7±2,1% соответственно. В то время как с увеличением срока заболевания эти изменения достоверно возрастают, появляются сперматозоиды с нарушенной морфологией (53,2±2,2% у больных до года и 46,3±1,8% больше года), что свидетельствует о нарушении процесса их образования в яичках.

Таким образом, длительность и степень выраженности ишемии яичек при нарушениях артериального притока играет важную роль в формировании нарушений сперматогенеза.

При анализе частоты беременности у жен пациентов, проведенного через 2 года после лечения, было документировано, что в 28 % случаев отмечена беременность или рождение ребенка у жен пациентов грыженосителей, а у жен пациентов с атеросклерозом только лишь в 15 %.

При проведении анализа частоты возникновения беременности у жен пациентов- грыженосителей, в зависимости от длительности наличия грыжи было отмечено, что частота беременности у жен пациентов-грыженосителей, имеющих грыжу до года составляла 30%, а у жен пациентов-грыженосителей, имеющих грыжу более года, беременность встречалась в 23 % случаев, что еще раз подтверждает тот факт, что необходимо проводить лечение в как можно более ранние сроки у лиц репродуктивного возраста.

Исследования характера нарушений гемодинамики у больных варикоцеле методом допплерографии выявили, что помимо нарушения венозной гемодинамики в яичке со стороны варикоцеле имеется и достоверное нарушение притока артериальной крови к яичку. Так, пиковая систолическая скорость и конечная диастолическая скорость тока крови по артериям яичка у больных варикоцеле ниже на 16,1% и 16,6% соответственно, а индекс резистентности выше на 6,6 %, чем у здоровых добровольцев.

Таким образом, было доказано, что при варикоцеле имеется не только нарушение венозной гемодинамики, но и снижение притока артериальной крови. Было сделано предположение о том, что артериальная ишемия может

лежать в основе патогенеза нарушений репродуктивной функции яичек у больных варикоцеле. С целью выяснения вопроса о причинах нарушения сперматогенеза, а также об изменениях, происходящих в контрапатеральном яичке у больных, имеющих бесплодие при варикоцеле и односторонней паховой грыже, были проведены морфологические исследования яичек показавшие, что микроскопическое строение внутрияичковых сосудов в паренхиме яичек существенно изменено и, прежде всего, характеризуется преобладанием умеренного, но недостоверного увеличения диаметра внутрияичковых вен с 25-40 мкм до 20-56 мкм с увеличением толщины стенки сосуда за счет гипертрофии мышечного слоя средней оболочки венозных сосудов яичка. В то же время артериальные сосуды яичка претерпевают изменения в виде гипертрофии мышечного слоя мелких артерий, диаметр которых (29,1±1,8мкм), хотя и не отличается достоверно от контрольного (38,76±0,7мкм), но варьирует в значительно больших пределах. Внутренний просвет этих сосудов также был не везде одинаков (от 12 до 30 мкм). Кроме того, в них выявляются морфологические признаки спазма в виде складчатости внутреннего контура эндотелия, нарушения продольной ориентации последнего, а также гофрированности и деструкции базальной мембраны и явления плазматического пропитывания стенки сосуда. У части пациентов отмечено преобладание признаков склероза стенок сосудов всех типов с их гиалинозом, изменения стенок артерий связаны преимущественно с разрастанием в них волокнистой соединительной ткани.

Итак, у больных варикоцеле было выявлено два варианта морфологических изменений сосудистого русла обеих яичек. В первом варианте: мышечная гипертрофия стенки как венозных, так и артериальных сосудов с явлениями спазма последних и отсутствие морфологических признаков нарушений кровообращения в капиллярах. Во втором варианте: нарушение кровообращения в обменных сосудах, сочетающиеся с тотальным склерозом стенки сосудистого русла яичек и их придатков, которые сочетаются с тяжёлой степенью нарушения сперматогенеза, тогда как при

наличии только признаков спазма сосудов этого не наблюдается. Спазм артериальных сосудов, приводя градиент приток-отток крови к норме, вызывает снижение интенсивности органного кровотока, что влечет за собой развитие гипоксии, которая вызывает закономерную перестройку в стенках венозной, капиллярной и артериальной частях сосудистого русла.

Следовательно, при варикоцеле сосудистое русло по мере развития патологического процесса подвергается склеротическим изменениям, что сопровождается склерозом артерий и делает его практически необратимым. Полученные данные о динамике изменений внутриорганных сосудов яичек при варикоцеле позволяют объяснить почему при оперативном лечении положительный эффект относительно эякулята не является закономерным.

Морфологическое исследование биоптатов яичек при бесплодии у мужчин с нарушением кровообращения яичек (варикоцеле, паховая грыжа и атеросклероз подвздошных артерий) выявили общие для всех трех групп изменения в паренхиме органа. Обнаруженные нарушения со стороны семенных канальцев характеризовались поражением сперматогенного эпителия и структур, составлявших гематотестикулярный барьер.

В мембране семенных канальцев, в основном, наблюдался умеренный фиброз, а иногда помимо фиброза наблюдалось фибриновидное и мукоидное набухание, количество клеток Сертоли в семенных канальцах было резко уменьшено. Кроме того, в некоторых случаях в их цитоплазме отмечались дистрофические изменения в виде вакуольной, а иногда и баллонной дистрофии. Межуточная ткань яичек у большинства субфертильных мужчин при нарушении гемодинамики в яичках резко утолщена, фиброзирована. Изменения со стороны интерстициальных клеток Лейдига характеризовались уменьшением их количества и размеров (выявлялись лишь единичные скопления мелких клеток), однако они были непостоянными.

При сопоставлении характера морфологических изменений в паренхиме яичек у пациентов с различной длительностью артериальной недостаточности отмечены более выраженные дистрофические изменения в

семенных канальцах и большая выраженность склероза в межуточной ткани с увеличением продолжительности хронической ишемии яичек.

Таким образом, у субфебрильных мужчин с нарушением гемодинамики в органах мошонки всегда имеет место повреждение структур, формирующих гематотестикулярный барьер, а морфологические изменения в ткани яичек значительно отличаются от изменений у субфертильных мужчин, не имеющих гемодинамических нарушений в яичках. Так, если у субфертильных мужчин с нормальной гемодинамикой в органах мошонки, нарушение сперматогенеза носило неравномерный характер в разных канальцах у одного и того же больного и степень её выраженности у разных больных колебалась в широких пределах, а в межуточной ткани изменения были непостоянными, то у субфертильных мужчин с артериальной недостаточностью яичек и при варикоцеле нарушения сперматогенеза имели более постоянный характер, равномерно выраженные во всех извитых канальцах.

При электронно-микроскопическом исследовании было выявлено нарушение структурной целостности основных элементов, формирующих гематотестикулярный барьер, что характерно для аутоиммунного повреждения.

Следовательно, характер морфологических изменений в яичках субфертильных мужчин с нарушением кровообращения яичек и данные иммуноморфологического исследования их биоптатов позволяют утверждать, что повреждения сперматогенеза у субфертильных мужчин с артериальной недостаточностью яичек и больных варикоцеле вызваны аутоиммунными процессами, протекающими в семенных канальцах. Кроме того, имеется прямая зависимость нарушения сперматогенеза от выраженности и длительности нарушений гемодинамики в яичках. Наличие морфологических изменений артериальной гемодинамики в яичке у больных варикоцеле свидетельствует о недостаточности артериального притока крови к яичку, что ставит паренхиму яичка в одинаковые условия с теми

пациентами, у которых имеется изначальное нарушение артериальной гемодинамики яичек. Наличие изменений со стороны элементов, формирующих гематотестикулярный барьер и характерных для аутоиммунного процесса изменений в ткани яичек при нарушении как венозной, так и артериальной гемодинамики, указывает на общность патогенеза этих изменений и подтверждает их аутоиммунный генез. Поскольку, по нашим данным, аутоиммунный механизм в наибольшей степени развивается при нарушении оттока крови от яичек, мы изучили дополнительные механизмы на модели формирования фертильности или инфертильности у больных варикоцеле.

При этом была выявлена взаимосвязь напряженности процессов, протекающих в иммунной системе с наличием нарушений сперматогенеза, что свидетельствует о значимости в развитии аутоиммунного повреждения сперматогенеза не только состояния гематотестикулярного барьера, но и состояния иммунной системы организма.

При сопоставлении особенностей иммунного статуса серопозитивных больных варикоцеле с нормо- и азооспермией статистически достоверные отличия были выявлены в содержании иммунокомпетентных клеток, обладающих супрессорно-цитотоксическими эффектами, значения которых статистически достоверно превышали показатели больных с нормоспермией как по относительным, так и по абсолютным критериям (С08+ 27,2±1,0%, 0,31±0,08 х109).

У больных с азооспермией отмечается также повышение содержания цитотоксических клеток СЭ|6+, (до 16±1,3%, 0,31±0,08 хЮ9), С056\ (13,9±1,37%, 0,26±0,065 хЮ9), снижение процессов ранней активации (С025+, 2,7±0,19%, 0,04±0,001 х109) и способности экспрессировать на своей мембране НЬА БЯ+ (9,16±0,58%, 0,16±0,032 хЮ9), а также увеличение готовности Т-лимфоцитов к апоптозу (С095+, 2,87±0,6%, 0,05±0,001 хЮ9). Процессы дифференцировки незрелых Т клеток в зрелые существенно не нарушены, также как и соотношение Тх1 (14±0,87%, 0,28 ±0,06 хЮ9) и Тх2

(12,28±1,98%, 0,2±0,035 х109). В гуморальном звене содержание В-лимфоцитов практически не отличается от пациентов с нормоспермией (6,19±0,05%). Однако функция их несколько снижена, что документируется редукцией содержания А (1,55±0,15 г/л) и умеренным повышением ^ М (1,29±0,08 г/л). Содержание ЦИК существенно не отличается от больных с нормоспермией (77±4,51 у.е. и 75,22 ±3,99 у.е. соответственно). Однотипные процессы отмечены в отношении нейтрофильного звена, однако наиболее выраженное снижение коэффициента стимуляции (до 1,78±0,36у.е.) НСТ теста отмечается именно у больных с азооспермией.

Таким образом, имеет место различная степень выраженности изменений иммунного статуса больных серопозитивных по наличию антиспермальных антител, при различных степенях выраженности нарушений сперматогенеза. В наименьшей степени процессы нарушения дифференцировки пролиферации и активности иммунокомпетентных клеток выражены у больных с сохранной функцией сперматогенеза, в наибольшей -у больных, у которых варикоцеле сопровождается формированием азооспермии.

При наличии патоспермии изменения иммунного статуса носят хотя и однонаправленный, но не столь выраженный характер. Выявленные особенности иммунопатогенеза у больных варикоцеле с различной степенью нарушения сперматогенеза характерны для лиц, в сыворотке которых имеются антиспермальные антитела. Выявлена зависимость между наличием того или иного варианта промотора гена ИЛ-4 и возможностью формирования аутоиммунного компонента. Учитывая тот факт, что точечная замена С—590 Т обусловливает повышенную по сравнению с исходным типом аллеля (С) активность промотора гена ИЛ-4, и как результат этого увеличенную экспрессию ИЛ-4 и продукцию ИЛ-4 (М.В. Смольникова и соавт. 2002), играющего существенную роль в синтезе аутоантител, то представляло интерес сопоставить различные концентрации ИЛ-4 в сыворотке больных варикоцеле с различной степенью нарушения

сперматогенеза и наличием или отсутствием антиспермапьных антител с гомо- и гетерозиготными вариантами промотора гена ИЛ-4.

Таким образом, гетерозиготность аллельных вариантов промотора гена ИЛ-4 способствует более высокой активности синтеза ИЛ-4, следствием чего является активация Т хелперов 2 порядка, обуславливающих возможность запуска иммунных реакций по гуморальному типу и обеспечивающая возможность запуска в том числе и аутоиммунных реакций.

Учитывая изменения в иммунном статусе больных варикоцеле, серопозитивных по наличию антиспермальных антител, представляло интерес сопоставить степень выраженности этих изменений с тяжестью нарушений сперматогенеза. Так, при сопоставительном анализе изменений иммунного статуса при варикоцеле, сопровождающемся нормоспермией и патоспермией, было установлено большее содержание зрелых Т-лимфоцитов у больных варикоцеле и патоспермией (С03 66,76±1,83%, 1,16±0,135 хЮ9). При этом, несмотря на то, что количество клеток с хелперно-индукторной активностью существенно не отличалось в исследуемых группах, более выраженное количество лимфоцитов с супрессорно-цитотоксическими эффектами обнаружено у больных, у которых варикоцеле сопровождалось патоспермией. Указанный феномен проявляется как в относительных, так и в абсолютных критериях. Выявленная закономерность не может не отразиться на значении иммунорегуляторного индекса, который оказался ниже у больных с патоспермией (1,48 у.е.). Закономерной особенностью является также и выраженное увеличение относительных и абсолютных значений натуральных киллеров, обладающих цитотоксическими эффектами. Это верифицируется увеличением числа СО]6+, (14,66±3,84%, 0,301±0,048 хЮ9) и С056+, (15,25±1,8%, 0,32±0,076х109). Сопоставительный анализ процессов активации лимфоцитов исследуемых групп выявил преобладание процессов ранней активации у больных варикоцеле с нормоспермией, в то время как способность к процессам поздней активации у больных с патоспермией явно снижена (СОнииж+ 8,33±3,71%, 0,14±0,019 хЮ9). У этих же больных более

выражена готовность к апоптозу, чем у больных варикоцеле с нормоспермией. В большей степени у больных с патоспермией нарушены процессы дифференцировки Т-лимфоцитов в зрелые клетки, в то время как содержания Тх1 и Тх2 типа практически не отличаются друг от друга. В гуморальном звене более выраженное снижение содержания зрелых В-лимфоцитов (5±1,71%), что сопровождается снижением содержания в сыворотке 1цА (1,бб±0,104 г/л), более высоким содержанием ЦИК (84,09±6,71 у .е.).

Таким образом, при нарушениях кровообращения яичек, развитие бесплодия можно представить в виде следующего каскада процессов (рис.2):

Выявленные закономерности являются руководством к проведению патогенетически обоснованной терапии и тактики ведения больных с созданием алгоритма их лечения, которое в свою очередь может носить как терапевтический, так и хирургический характер. Принципиально важным является решение вопроса, в каких случаях необходимо выбрать ту или иную тактику. Какой бы вид терапии мы не проводили, патогенетически обоснованной сначала является хирургическая коррекция нарушений гемодинамики. При нарушении артериального компонента у пациентов с грыжами, необходимо как можно более раннее оперативное вмешательство. У больных с атеросклерозом тактика заключается в операциях, направленных на улучшение артериального притока, в том числе к органам мошонки. Что касается состояний, связанных с преобладанием нарушений венозного оттока, то ситуация здесь не всегда однозначна. Это связано с тем, что по нашим данным, при варикоцеле не всегда при улучшении венозной гемодинамики крови улучшается артериальный приток.

Таким образом, лечение бесплодия при варикоцеле заключается не только в устранении венозной гипертензии, но и в улучшении артериального кровообращения яичек. В случаях, когда благодаря компенсаторному спазму артериального звена микроциркуляторного русла достигается своеобразное равновесие кровяного давления в яичке, простое устранение венозной гипертензии путем перевязки внутренних яичковых вен приводит к усилению ишемии яичка, так как артерии какое-то время остаются в состоянии спазма. Сроки восстановления гемодинамики различны, а общеизвестно, что даже кратковременная ишемия губительна для сперматогенеза.

В этой связи, у больных варикоцеле и бесплодием, когда в ткани яичка имеются изменения артериального русла в виде спазма, устранение венозной гипертензии целесообразно сопровождать восстановлением артериальной гемодинамики. Мы предположили, что это может быть достигнуто с

помощью направленной терапии.

Проведен анализ эффективности результатов лечения пациентов с варикоцеле, имеющих патоспермию и первый тип венозного рефлюкса, серопозитивных по наличию антиспермальных антител, в зависимости от проведения различных вариантов терапии. Сравнение проводили с использованием динамических показателей допплерографии сосудов семенного канатика, тестикулосцинтиграфии, данных эякулята пациентов. Показатели гемодинамики яичек в послеоперационном периоде и показатели спермограммы исследовали через 3 и 6 месяцев.

Выявлено, что при первом типе венозного рефлюкса и оперативном вмешательстве по методике Иваниссевича достигнуто улучшение гемодинамики во всех трех исследуемых группах (группа Г1, которой выполнялась только операция Иваниссевича; группа Г2, пациентам которой выполнялось оперативное вмешательство в сочетании с терапией; группа ГЗ с проведением только терапии), что было документировано данными допплерографии. При этом пиковая систолическая скорость в КА через 3 месяца после операции увеличилась в группе Г1 на 11,3% (до 13,26 ± 0,38), в группе Г2 на 17,6% (до 13,30 ± 0,47) и в группе ГЗ на 8,1% (до 13,04 ± 0,30). Через 6 месяцев - в группе Г1 на 12,8% (до 13,43 ± 0,39), в группе Г2 на 22% (до 13,8 ± 0,35) и в группе ГЗ на 8,8% (до 13,12 ± 0,33).

Конечная диастолическая скорость через 3 месяца после операции увеличилась в группе Г1 на 24,1% (до 4,74 ± 0,15), в группе Г2 на 25,9% (до 5,15 ± 0,19) и в группе ГЗ на 10,2% (до 4,65 ± 0,14). Через 6 месяцев - в группе Г1 на 26,4% (до 4,83 ± 0,15), в группе Г2 на 29,8% (до 5,31 ± 0,17) и в группе ГЗ не изменился (4,65 ± 0,17).

Индекс резистентности в КА через 3 месяца после операции в группе Г2 снизился на 10,8% (до 0,58 ± 0,01), а через 6 месяцев данный показатель не изменился. В группе Г1 через 3 месяца после операции снизился на 7,5% (до 0,62 ± 0,01), через 6 месяцев - снизился на 10,5% (до 0,60 ± 0,01). В группе ГЗ через 3 месяца после операции индекс резистентности снизился

на 3,1% (до 0,62 ± 0,01) и через 6 месяцев вернулся к исходному (до 0,64 ± 0,01).

Пиковая систолическая скорость в ЦА через 3 месяца увеличилась в группе Г1 на 23,4% (до 9,17 ± 0,43), в группе Г2 на 22,4% (до 8,36 ± 0,36) и в группе ГЗ на 13,6% (до 8,74 ± 0,28). Через 6 месяцев в группе Г1 на 24,9% (до 9,28 ± 0,43), в группе Г2 на 25,8% (до 8,59 ± 0,34) и в группе ГЗ на 14,9% (до 8,84 ± 0,29).

Конечная диастолическая скорость в ЦА через 3 месяца после операции в группе Г1 увеличилась на 19,5 % (до 4,17 ± 0,16), в группе Г2 на 19,4% (до 3,88 ± 0,12) и в группе ГЗ на 12 % (до 3,72 ± 0,14). Через 6 месяцев -в группе Г1 на 22,6 % (до 4,28 ± 0,16), в группе Г2 на 22,8 % (до 3,99 ± 0,12)и в группе ГЗ на 13,8 % (до 3,78 ± 0,14).

Индекс резистентности через 3 месяца после операции снизился в группе Г1 на 8,2% (до 0,56 ± 0,01), в группе Г2 на 9,7 % (до 0,56 ± 0,01) и в группе ГЗ на 3,5% (до 0,56 ± 0,01). Через 6 месяцев в группе Г1 на 13,1 % (до 0,53 ± 0,01) в группе Г2 на 11,3% (до 0,55 ± 0,13) и в группе ГЗ снизился на 5,2% (до 0,55 ±0,01).

При проведении перфузионной тестикулосцинтиграфии, время поступления РФП в сосуды яичка через 3 месяца после проведенного лечения снизилось в группе Г1 на 24,1 % (до 12,6 ± 0,52), в группе Г2 на

26.1 % (до 12,9 ± 0,42), при этом в группе ГЗ только лишь на 4,7 % (до

12.2 ± 0,48). Через 6 месяцев - в группе Г1 на 24,7% (до 12,5 ± 0,49), в группе Г2 на 28,8 % (до 12,5 ± 0,34) от исходного (16,6 ± 0,90 и 17,5 ± 0,64 соответственно). А в группе ГЗ на 6,3 % (до 12,0 ± 0,48).

Полученные данные имеют прямую корреляционную связь с улучшением показателей эякулята, концентрация сперматозоидов увеличилась во всех группах уже к третьему месяцу после начала лечения (20,5 ± 0,32; 24,76 ± 0,41; 19,8 ± 0,32 соответственно) и продолжала нарастать к шестому месяцу (36,3 ± 1,08; 41,7 ± 1,44; 17,8 ± 0,29). В группе ГЗ отмечено возвращение к исходным показателям. У пациентов группы Г1

прирост сперматозоидов категории «а» через три месяца составил 83,9 % (22,4±0,29), а к шести месяцам уже на 144,6 % (до 54,8 ± 0,71% соответственно). У пациентов группы Г2, через три месяца составил 121,74 % (до 50,47 ± 1,81%), а через 6 месяцев 171,57 % (до 61,81 ± 1,48 % соответственно) У пациентов группы ГЗ прирост составил 14,3 % (до 22,1±0,35) через 3 месяца, а к 6 месяцу - возвращение к исходному уровню. Количество морфологически нормальных сперматозоидов в группе Г1 после лечения через 3 месяца возросло на 23,1% (до 58,6 ± 1,08%), а через 6 месяцев - на 63,6% (до 77,9 ± 0,44%) от исходного (47,6 ± 0,69%). В группе Г2 количество морфологически нормальных сперматозоидов через 3 месяца после операции увеличилось на 31,1% (до 62,25 ± 0,86%), а через 6 месяцев на 70,1% (до 80,8 ± 1,82%) от исходного (47,5 ± 1,42%). В группе ГЗ количество морфологически нормальных сперматозоидов через 3 месяца после лечения увеличилось на 21,1% (до 56,6 ± 0,62%), а через 6 месяцев практически вернулось к исходному 0,1% (до 51,3 ± 0,96%).

Следовательно, максимально положительные результаты получены у пациентов группы Г2, которым было выполнена операция Иваниссевича в сочетании с комплексным лечением.

При оценке исследовании эффективности результатов лечения пациентов с варикоцеле, имеющих патоспермию и первый тип венозного рефлюкса, серопозитивных по наличию антиспермальных антител, в зависимости от проведения различных вариантов терапии, но с использованием методики Мармара (группа Г4-- только оперативное вмешательство, группа Г5 — сочетании с консервативной терапией и проведение только терапии - группа Г6), мы получили сходные данные с предыдущим исследованием. Как в группе Г4, так и в группе Г5 у пациентов отмечено выраженное улучшение показателей гемодинамики уже к 3 месяцу после операции. Показатели сосудистой гемодинамики (пиковая систолическая скорость, конечная диастолическая скорость, индекс резистентности) у пациентов группы Г5 увеличились в 1,5 раза по сравнению с пациентами группы, где выполнялось

только оперативное вмешательство (группа Г4). У пациентов группы Г6 отмечали некоторое улучшение показателей гемодинамики, однако к 6 месяцу возвращение к исходному уровню. Также лучшие показатели у пациентов после операции Мармара в сочетании с терапией (группы Г5) отмечены и при исследовании паренхиматозной гемодинамики с использованием радиоизотопной тестикулосцинтиграфии. Через 3 месяца после начала лечения время поступления РФП в сосуды яичка сократилось на в группе Г4 на 24,2% (до 13,1 ± 0,87), в группе Г5 на 33,1% (до 11,4 ± 0,87) и в группе Г6 снизилось на 23,4% (до 11,0 ± 0,72). Через 6 месяцев - на 33,7% (до 11,4 ± 0,87) в группе Г4 и в группе Г5 на 38% (до 10,7 ± 0,44) от исходного (17,3 ± 1,88 и 17,25 ± 0.72 соответственно), в группе Гб данный показатель на изменился.

При сравнении между собой двух групп Г2 и Г5, имеющих лучшие показатели, с целью ответа на вопрос, какой из методов эффективнее, как по срокам, так и по качеству, следует заключить, что при I типе варикоцеле отмечается выраженное улучшение показателей как сосудистой гемодинамики, выявляемых допплерографией, так и паренхиматозной гемодинамики, диагностируемых радиоизотопной сцинтиграфией.

Следовательно, операция Мармара и операция Иваниссевича при I типе варикоцеле одинаково эффективны, однако наиболее качественные результаты получены у пациентов, которым была выполнена операция Мармара в сочетании с комплексной терапией (группа Г5). При этом у пациентов с патоспермией наблюдается различный характер изменений показателей спермограммы в ответ на проведенное лечение. Если увеличение концентрации сперматозоидов у пациентов группы Г2 (после операции Иваниссевича в сочетании с комплексным консервативным лечением) составляет 179,8 % (до 41,7 ± 1,44 млн/мл), то у пациентов группы Г5 (после операции Мармара в сочетании с комплексным консервативным лечением) -почти в 2 раза больше - 233 % (до 53,9 ± 1,41 млн/мл). Также прогрессивно у пациентов обеих групп растет доля активно-подвижных сперматозоидов.

Вместе с тем, у пациентов группы Г5, прирост сперматозоидов категории «а» через три месяца составил, 153% (до 60,24 ± 1,24%), а к шести месяцам уже 184,3 % (до 67,7 ± 1,84%), а у пациентов группы Г2 - 121,7 % (до 50,47 ± 1,81%) и 171,57 % (до 61,81 ± 1,48% соответственно). В тех случаях, когда отмечена положительная динамика, является очевидным, что после микрохирургической варикоцелэктомии по Мармару (группа Г5) имеется более выраженное улучшение показателей спермограммы.

Что касается аутоиммунного компонента бесплодия, маркером которого являются антиспермальные антитела, то однозначно целесообразно при патоспермии у пациентов серопозитивных по наличию в сыворотке крови антиспермальных антител, проводить иммуносупрессивную терапию в послеоперационном периоде. Это подтверждается следующими данными, полученными у пациентов обоих групп. Так, через 3 месяца после операции было выявлено, что в группе Г2, где проводилось комплексное лечение, содержание антиспермальных антител в диагностических титрах присутствует лишь в 39,1% случаев и в группе Г5 в 38,0% случаев. Через 6 месяцев антиспермальные антитела встречаются у больных, в группе Г2 в 17,4 % случаев и в группе Г5 в 19,1 % случаев. Тогда как в других группах эти показатели значительно выше, особенно в группах, где консервативное лечение не проводилось.

Представляло интерес проанализировать гемодинамику и эффективность лечения пациентов варикоцеле со вторым и третьим типами венозного рефлюкса. Исследовано две группы пациентов с нормоспермией, серопозитивных по наличию в сыворотке крови антиспермальных антител, которым выполнялась: только операции Мармара (группа Г7) и операция Мармара в сочетании с послеоперационной терапией (группа Г8). Кроме того, исследовались пациенты, имеющие патоспермию, серопозитивные по наличию в сыворотке крови антиспермальных антител, которые также были разделены на две группы: группа Г9, пациентам которой выполнялась только операция Мармара, и группа Г10, пациентам которой, выполнялась

операция Мармара в сочетании с комплексной терапией. Наблюдение проводили в следующие сроки: дооперационный период, 3 и 6 месяцев после операции. Через 2 года после операции изучалась частота беременности у жен, пролеченных пациентов.

Установлено, что, у больных группы Г7 пиковая систолическая скорость в КА через 3 месяца после оперативного лечения увеличилась на 10%, через 6 месяцев - на 21,2% от исходного показателя. Конечная диастолическая скорость в КА у пациентов группы Г7 увеличилась на 28,1%, а через б месяцев - на 40,7% от исходного значения. Индекс резистентности в КА через 3 месяца после варикоцелэктомии снизился на 12,9%, через 6 месяцев -на 17,2% от исходного значения. В ЦА после оперативного лечения также отмечался прирост показателей гемодинамики, пиковая систолическая скорость через 3 месяца после варикоцелэктомии увеличилась на 18,3%, через 6 месяцев - на 28,2% от исходного показателя. Конечная диастолическая скорость в ЦА у больных группы Г7, через 3 месяца после варикоцелэктомии увеличилась на 9,7%, а через 6 месяцев - на 26,4% от исходного показателя. Индекс резистентности в ЦА у больных группы Г7 через 3 месяца после операции снизился на 6,5%, а через 6 месяцев после операции - на 9,7% от исходного.

У пациентов группы Г8 отмечено улучшение показателей гемодинамики органов мошонки. Так, пиковая систолическая скорость в КА через три месяца после варикоцелэктомии увеличилась на 14,9%, а через 6 месяцев - на 21,4% от исходного показателя. Конечная диастолическая скорость в КА через 3 месяца после варикоцелэктомии также увеличилась на 37,7%, а через 6 месяцев - на 62,6%. Такое повышение скоростных показателей кровотока приводит к пропорциональному снижению индекса резистентности, который в КА спустя три месяца после операции снизился на 10,6 %, а через 6 месяцев - на 13,6 % от исходного показателя. В ЦА пиковая систолическая скорость у пациентов группы Г8 увеличилась через 3 месяца на 30,5%, а через 6 месяцев - на 38,4% от

исходного показателя. Конечная диастолическая скорость в ЦА у больных группы Г8 увеличилась через 3 месяца на 8,5%, через 6 месяцев - на 34,9% от исходного показателя. Индекс резистентности в ЦА снизился через 3 месяца на 4,9%, а через 6 месяцев - на 10,2% от исходного.

Кроме улучшения показателей гемодинамики, в послеоперационном периоде мы отметили улучшение показателей паренхиматозной микроциркуляции при ТСГ у больных группы Г8, через 3 месяца время поступление РФП в паренхиму яичка сократилось на 23,4% (до 14,7 ± 0,84), а через 6 месяцев - на 32,8% (до 12,9 ± 0,42) от исходного (19,2 ± 1,47). В группе Г7 через 3 месяца данный показатель снизился на 13,7% (до 12,6 ± 0,65) и на 17,8% к 6 месяцу (до 12,0 ± 0,65) от исходного (14,6 ± 1,14).

Таким образом, у больных группы Г8 документированы лучшие показатели гемодинамики, проявляющиеся в наиболее короткие сроки уже через 3 месяца после комбинированного лечения. При применении комплексной терапии улучшение кровообращения происходят гораздо быстрее.

Исследования показали, что у пациентов, серопозитивных по наличию в сыворотке крови антиспермальных антител, необходимо проводить комплексную терапию в послеоперационном периоде даже при нормоспермии. Это подтверждается проведенным анализом динамики содержания антиспермальных антител у пациентов обеих групп, который выявил, что содержание антиспермальных антител в диагностических титрах у пациентов группы Г8 встречается всего в 10% случаев, что в 1,5 раза ниже, по сравнению с группой Г7, где они присутствуют в 14,3% случаев через 3 месяца после операции. Через 6 месяцев титры антиспермальных антител у пациентов группы Г7 сохраняются на том же уровне- в 14,3%, а в группе Г8 не встречаются в диагностически значимых титрах.

При анализе эффективности лечения у пациентов с патоспермией групп Г9 и Г10 получены следующие данные, которые отличаются по гемодинамическим показателям в первые 3 месяца, в пользу пациентов группы Г10 после 6 месяцев показатели выравниваются между группами, но

с преобладанием группы Г10. Так, у пациентов группы Г9 пиковая систолическая скорость в КА через 3 месяца после оперативного лечения увеличилась на 7,9%, через 6 месяцев - на 14%. Конечная диастолическая скорость в К А увеличилась на 21,7%, а через 6 месяцев этот показатель увеличился на 34% от исходного значения. Индекс резистентности, характеризующий гемодинамику в КА группы Г9 пациентов, через 3 месяца после варикоцелэктомии снизился на 7,5%, а через 6 месяцев - на 12% от исходного значения. В ЦА пиковая систолическая скорость через 3 месяца после оперативного лечения варикоцеле увеличивалась на 26,2%, а через 6 месяцев - на 67,8% от исходного показателя. Конечная диастолическая скорость в ЦА после операции через 3 месяца увеличилась на 41,3%, а к 6 месяцу - на 92,8% от исходного показателя. Соответственно, индекс резистентности в ЦА у больных группы Г9 через 3 месяца после операции практически не изменился, а через 6 месяцев снизился на 5,2% от исходных данных.

У пациентов группы Г10 получены данные об улучшении гемодинамических показателей, пиковая систолическая скорость в КА слева через три месяца после варикоцелэктомии увеличилась на 19,9%, а через 6 месяцев - на 35,9% от исходного показателя. Конечная диастолическая скорость в КА к 3 месяцу после варикоцелэктомии также увеличивалась, но на 15,5%, а через 6 месяцев - на 38,9% от исходного показателя. Улучшение скоростных показателей в КА проявляется снижением индекса резистентности, который через три месяца после лечения снизился на 7,8%, а через 6 месяцев -на 12,5% от исходного показателя. В ЦА пиковая систолическая скорость увеличилась через 3 месяца на 56,7%, через 6 месяцев - на 72,4% от исходного показателя. Конечная диастолическая скорость увеличилась спустя 3 месяца на 61,4%, через 6 месяцев - на 100% от исходного показателя. Индекс резистентности снизился через 3 месяца после операции на 6,4%, а через 6 месяцев - на 12,7% от исходного показателя.

Анализируя данные тестикулосцинтиграфии, мы отметили, что у больных

варикоцеле группы Г10 отмечается более значимое улучшение паренхиматозной микроциркуляции, что характеризуется сокращением времени поступления РФП в тестикулярные сосуды. Уже через 3 месяца после операции мы видим увеличение скорости прохождения РФП в группе Г9 по яичковым артериям на 28,1% (до 13,75 ± 0,39), а к 6 месяцу на 32 % (до 12,99 ± 0,19). В группе Г10 скорость микроциркуляции увеличивается значительно больше и, через 3 месяца после операции возрастает на 34,2% (до 10,8 ± 0,44), а к шестому месяцу до 36,1% (до 10,47 ± 0,18).

Таким образом, при втором и третьем типе венозного рефлюкса и оперативном вмешательстве по методике Мармара мы получили улучшение гемодинамики во всех исследуемых группах, документированное данными допплерографии и перфузионной тестикулосцинтиграфии, которые имеют прямую корреляционную связь с показателями эякулята. Максимально положительные результаты лечения получены у пациентов с варикоцеле и патоспермией группы Г10, которым было выполнена операция Мармара в сочетании с комплексной терапией.

При исследовании динамики содержания антиспермальных антител у пациентов групп Г9 и Г10 было выявлено, что содержание антиспермальных антител в диагностических титрах у пациентов группы ПО встречается всего в 37,5% случаев, по сравнению с группой Г9, где они присутствуют в 55,1% случаев. Через 6 месяцев антиспермапьные антитела встречаются у больных группы Г9 в 31,0 % случаев, а в группе Г10 в 18,7 % случаев.

Правомерность полученных данных, подтверждается и катамнестически проведенным анализом частоты беременности жен пациентов групп Г9 и Г10 с патоспермией через 2 года после лечения. Было выявлено, что в 22 % случаев имела место беременность или было рождение ребенка у пациентов группы Г9 и в 36 % случаев имела место беременность или было рождение ребенка у пациентов группы Г10, что еще раз подтверждает тот факт, что необходимо проводить комплексное лечение в как можно более ранние сроки в послеоперационном периоде.

Однако не во всех случаях отмечено улучшение параметров эякулята в послеоперационном периоде. Так, у 26,1% больных оно отсутствовало, а в 15,5% случаев, наблюдалось значительное угнетение сперматогенеза, что подтверждает наше предположение о сложном механизме нарушения сперматогенеза при варикоцеле. При анализе биопсийного материала у этих пациентов были выявлены морфологические изменения в яичках аналогичные изменениям при хронической артериальной недостаточности и характеризующиеся хроническим аутоиммунным процессом. В данном случае пациентам показано лечение с использованием репродуктивных технологий.

Исходя из выше изложенного, алгоритм тактики лечения субфертильных мужчин с нарушениями гемодинамики может быть представлен следующим образом (рис.3):

ВЫВОДЫ:

1. Супрессия сперматогенеза и возникновение инфертильности у мужчин может быть связано как с нарушением артериального притока к яичку, так и венозного оттока. При этом в наибольшей степени повреждение процессов сперматогенеза обнаружено при нарушении артериального притока и связано с его длительностью и степенью выраженности.

2. Помимо нарушений венозной гемодинамики в яичке при варикоцеле, имеется и достоверное нарушение притока артериальной крови к нему, что обуславливает ишемию яичка и повреждение процессов сперматогенеза.

3. Морфологические изменения паренхимы яичек при бесплодии у мужчин с нарушением кровообращения яичек (варикоцеле, паховая грыжа и атеросклероз подвздошных артерий) однонаправлены для всех трех групп и характеризуются поражением сперматогенного эпителия и структур, составлявших гематотестикулярный барьер, с развитием аутоиммунных процессов, протекающих в семенных канальцах.

4. У больных варикоцеле выявляют два варианта морфологических изменений сосудистого русла яичек. В первом варианте мышечная гипертрофия стенки как венозных, так и артериальных сосудов с явлениями спазма последних и отсутствие морфологических признаков нарушения кровообращения в капиллярах. Во втором варианте - нарушение кровообращения сочетается с тотальным склерозом стенки сосудистого русла яичек и их придатков.

5. Изменения иммунного статуса больных варикоцеле характеризуются нарушением процессов дифференцировки, пролиферации и активности иммунокомпетентных клеток, в наибольшей степени выраженные у больных, у которых варикоцеле сопровождается азооспермией. Появление в крови антиспермальных антител свидетельствует о формировании аутоиммунного компонента, интенсивность выраженности которого обусловлена

иммуногенетической детерминированностью.

6. Наличие в фенотипе промотора гена ИЛ-4 гетерозиготного варианта С/Т приводит к интенсификации синтеза ИЛ-4, увеличению его содержания в сыворотке, запуску или усилению процесса формирования антиспермальных антител и повреждению процессов сперматогенеза у больных варикоцеле.

7. Повышение в иммунном статусе содержания клеток с цитотоксическим потенциалом, усиление процессов ранней и поздней активации иммунокомпетентных клеток, выраженные нарушения дифференцировки Т-лимфоцитов, усиление синтеза ^ А и повышение содержания ЦИК и ИЛ-4 в сыворотке, являются диагностическими критериями формирования аутоиммунного компонента у больных с нарушениями кровообращения в яичках. Прогностическими критериями являются: переключение иммунного ответа на Тх2 и наличие гетерозиготности аллельных вариантов промотора гена ИЛ-4 по С/Т типу.

8. При первом типе рефлюкса операциями выбора являются техники Иваниссевича, Мармара, при втором и третьем типах рефлюкса патогенетически значимой является операция Мармара, имеющая значительно лучшие и более ранние результаты улучшения гемодинамики в яичках в послеоперационном периоде, особенно в сочетании с комплексной патогенетической терапией.

9. При наличии аутоиммунного компонента бесплодия, маркером которого является наличие в крови антиспермальных антител, целесообразно в послеоперационном периоде как при нормоспермии, так и при патоспермии, проводить иммуносупрессивную терапию.

Практические рекомендации

1. У пациентов с нарушением кровообращения яичек необходимо, в предоперационном периоде проводить обследование с использованием

методов допплерографии в сочетании с пробой Па1у с целью определения как степени нарушения кровообращения, так и типа венозного рефлюкса по Колсету.

2. Показана необходимость комплексного подхода в курации пациентов с нарушениями кровообращения яичек включающего наряду с применением патогенетически обоснованного оперативного лечения использование консервативных методов, в том числе, фармакологических и физических (лазеротерапия, гипербарическая оксигенация). Назначение самостоятельного консервативного лечения может приводить лишь к временному, в период его проведения, улучшению показателей эякулята.

3. При первом типе венозного рефлюкса могут применяться и являются одинаково эффективными, как операция Иваниссевича, так и операция Мармара.

4. Операция Мармара патогенетически обоснована при всех типах венозного рефлюкса, при втором и третьем типе рефлюкса операция Иваниссевича нецелесообразна.

5. У больных варикоцеле и бесплодием, когда в ткани яичка имеются изменения артериального русла в виде спазма, устранение венозной гипертензии должно сопровождаться мероприятиями направленными на восстановление артериальной гемодинамики. Это может быть достигнуто как можно более ранним назначением терапии, улучшающей микроциркуляцию в яичках.

6. У пациентов с признаками аутоиммунных нарушений со стороны сперматогенеза одной только ликвидации ишемии недостаточно. Поэтому у пациентов, серопозитивных по наличию в сыворотке крови антиспермальных антител, независимо от наличия нормо- или патоспермии, целесообразно назначение иммуносупрессивной терапии в послеоперационном периоде, с последующем контролем титров антиспермальных антител через 3 и 6 месяцев.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Функционально-морфологический анализ бесплодия при варикоцеле (соавт. Коган МЛ.) //Материал IV Всесоюзного съезда урологов-Москва, 1990,-С.460-461.

2. Особенности иммунного craiyca бальных варикоцеле, осложненного бесплодием., (соавт. Коган М.И.) // В сб.: «Актуальные аспекты диагностики и лечения больных с сексуальными расстройствами и гидрологическими заболеваниями» - Новомосковск, 1991,-С.121-122.

3. Прогнозирование бесплодия у больных варикоцеле. (соавт. Коган М.И.) // В сб.: «Актуальные аспекта диагностики и лечения больных с сексуальными расстройствами и ацдралогическими заболеваниями» - Новомосковск, 1991, - С Л59-162.

4. Способ прогнозирования бесплодия у мужчин, (соавт. Коган М.И., Коненков В.И.) // Б.И. 1993, №39-40.

5. Основы иммунодиагностики и иммунореабилигации при урологических заболеваниях, (соавт. Коган М.И.,Сизякина Л.П,Скориков И.И.,Селезнев ГГ.) // Методические рекомендации - Ростов н/Д, 1993.

6. Роль теста микроспермагглютинации в диагностике мужского бесплодия, (соавт. Коган МЛ., Селезнев ГГ.) // В сб.: «Актуальные вопросы клинической, экспериментальной и профилактической медицины» - Ростов н/Д, 1995, - С. 100.

7. Лапароскопическая варикоцелэкгомия. (соавт. Коган М.И, Сшников В.Н.) // Ж. «Эццохирургия» - Москва, 1997, - № 2, С. 5

8. Гормональный статус бальных варикоцеле. (соавт. Коган М.И., Селезнев Г.Г.) // В кн. «Актуальные вопросы урологии III съезд Ассоциации урологов Дона» - Ростов н/Д 2000,-С. 118-119.

9. Морфологические эквиваленты иммунного бесплодия при варикоцеле. (соавт. Коган ММ., Дерижанова И.С.) // Ж. «Андрология и оперативная сексопатология» - Москва, 2000,-№1, С. 41.

10. Сгруетурный анализ азооспермии у больных варикоцеле. (соавт. Коган М.И, Волков A.B., Ващенко НГ.) //Ж..: «Андрология и геншальная хирургия» - Москва, 2001, -№1,

С. 86-87.

11. Эффективность лапароскопической варикоцелэктомии в сравнении с традиционными методами, (соавг. Коган ММ, Волков АВ, Опников В.Н) // Ж..: «Андрология и генигальная хирургия» - Москва, 2001, - № 1, С. 87.

12. Анализ рецидивного варикоцеле. (соавт. Коган М.И, Волков АВ, Скориков И.И, Сагакова ГА, Новикова ГВ) // Ж.: «Андрология и генигальная хирургия» - Москва, 2001,-№1, С. 88.

13. Травма мошонки, (соавт. Коган МЛ, Сапунов СВ,Фомкин Р.Г, Волков АВ.) // X Съезд Урологов России - Москва, 2002, - С. 610.

14. Перекруг яичка (соавт. Коган М.И, Сакунов С.В, Фомкин РГ, Волков А.В.) // X Съезд Урсшошв России - Москва, 2002, - С. 609.

15. Лапароскопия в урологии, (соавг. Коган М.И, Медведев В Л, Абоян И А, Ширанов А.Б, Шангичев А.В, Коспоков С.И, Павлов С.В.) // Ж: (Эндоскопическая хирургия»,Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии -Москва,2003,- С.65

16. Структура первичных факторов азооспермии, (соавг. Коган МИ, Сакунов С.В, Фомкин РГ, Пипченко О.И.) // Всероссийская Конференция «Мужское здоровье» Материалы конференции.-Москва, 2003,- С. 24.

17. Эффективность микрохирургии при варикоцеле. (соавт. Коган МЛ, Пипченко О.И, Сакуноп С.В, Фомкин Р.Г.)//IV научная сессия РосгГМУ-Росгов н/Д 2004, - С310.

18. Кариотипирование при тяжелых нарушениях сперматогенеза (соавт. Коган М.И, Сакунов СВ, Куцев С.И.) // Сборник трудов VI Конференции молодых ученых -медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» - Алматы, 2004, - С. 274

19. Микрохирургия в современном лечении больных с варикоцеле. (ооавт. Коган М.И, Пипченко О.И, Сакунов С.В, Фомкин РГ.) // Научные труды каф. хир. бсш. № 4 РостГМУ, посвященные 85 - летаю член - корр. РАМН профессора П.П. Коваленко -Ростов н/Д 2004,-С. 116.

20. Эффективность субингвинальной микрохирургии в лечении рецидивов варикоцеле. (соавт. Коган М.И, Фомкин Р.Г.,Сакунов СВ., Пипченко О.И.) // Научные труды каф.

хир.бол. №4РослГМУ,посвященные85-летаючлен-корр. РАМН профессораП.П. Коваленко-Ростовн/Д,2004,-С. 282

21. Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений при варикоцел-экгомии стандартными и микрохирургическими методами, (соавг. Коган M .И., Фомкин РГ, Сапунов C.B., Пипченко О.И., Терентьев Ю.В) // 3-й Российский научный форум «Мужское здоровье и долголетие» - Москва, 2005, -С.70

22. The results of cytogenetic investigation in male infertility (соавт. Kogan M, Kutsev S.I., MoussonovaNM, SakunovS.V.)// XXth Congress of EAU-Istanbul, March2005. -P.98

23. Кариотапирование при тяжелых нарушениях сперматогенеза.. (соавт.Сакунов С. В, Коган М.И, Куцев С. И) // Сборник трудов IV Конгресса урологов Казахстана -Алматы, 2005.

24. Аномалии кариогипапри мужском бесплодии, (соавт. Коган М.И, Са^тюв C.B., Куцев СМ., Морданов СБ, Зельцер А.Н.) // Материалы 2-ой всероссийской конференции «Мужское здоровье» - Москва, 2005, - С. 45

25. Тестикулосцшпиграфия как метод оценки паренхиматозной гемодинамики яичек (соавг. Коган М.И, Пипченко О.И, Алексеева ГА, Сакунов С.В, Пакус О.И.) // Материалы 2-ой всероссийской конференции «Мужское здоровье» - Москва, 2005, - С. 148

26. Фенотип HLA- системы у больных варикоцеле, осложненном и неосложненном бесплодием J/Аюуальные проблемы диагностики и лечения иммуноопосредованных и аллергических заболеваний. Известия Высших учебных заведений Северо-Кавказский регион, - Ростов, 2006, - С. 77-78

27. Особенности иммунного статуса у больных варикоцеле, осложненном и неосложненном бесплодием. // Актуальные проблемы диагностики и лечения иммуноопосредованных и аллергических заболеваний. Известия Высших учебных заведений Северо-Кавказский регион, - Ростов, 2006, - С. 79 - 82

Список сокращений:

КА - капсулярные артерии

ЦА - центропетальиые артерии

ТСГ- тестикулосцинтиграфия

РФП- радиофармакологический препарат

ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы

ИЛ-4- интерлейкин 4

НСТ- тест с нитросиним тетрозолием

Тх1- Т-хелперы первого порядка

Тх2- Т-хелперы второго порядка

иммуноглобулины СЭ- кластеры дифференцировки И - иммуносупрессивное лечение О- операция

К- лечение, улучшающее гемодинамику Д.н,- динамическое наблюдение

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 2,0 уч.-изд.-л. Заказ № 59. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88