Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Диагностика и возможности терапии мужского бесплодия

На правах рукописи

УДК 616697-007.02

ГЕР-АВАНЕСОВ ГАБРИЭЛЬ ВАРТАЮВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

14.00.40 - урология

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук и в Научно исследовательском Институте урологии МЗ и МП РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук,

В.Г.Горюков

Т.В.Овсянникова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Е.Родоман Кандидат медицинских наук, доцент В.М.Здановский

Ведущее учреждение:

Российская медицинская Академия постдипломного образования.

Защита диссертации состоится "_" _ 1996 г.

в _ часов на заседании диссертационного совета Д 084.46.01

при НИИ урологии МЗиМП РФ по адресу: 105425 г.Москва, 3-я Парковая ул., д.51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ урологии МЗиМП РФ.

Автореферат разослан "_" _ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т. С. Перепанова

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОЕЛЕШ. Бесплодный брак представляет со( важную проблему в социальном и медицинском отношении. Социалы значение бесплодия определяется его активным влиянием на демс рафические показатели, супружеские отношения, частоту разводе а медицинские аспекты весьма разнообразны и включают в а сложные вопросы комплексного обследования и дифференцирован! терапии (Е.М.Вихлеева и Т.Я.Пшеничникова, 1989; Т.Я.Пшеничнш-ва, 1994; А.Тешр1еЬоп, 1994; в.Вепа£1апо, 1994).

По данным ВОЗ, частота бесплодного брака составляет в сре нем 10-15% в различных популяциях и имеет тенденцию к увелич нио. Интерес к проблеме мужского бесплодия обусловлен высор частотой нарушения репродуктивной функции у мужчин, составля по данным отечественных и зарубежных авторов, 40-50% (О.Л.Ту тинский с соавт., 1985; В.И.Алипов с соавт., 1986; 0.С.Филиппе 1995; Т.М.Нагорная, 1988; Г.СотрЬахге, 1992; МЛо1Те & 1.1 1994).

Бесплодие у мужчин возникает в результате разнообразных п тологических процессов в организме, оказывающих отрицатель« воздействие на внутренние органы, эндокринные железы, централ ную нервную систему и, непосредственно, на половые железы, и в зывающих дистрофические изменения в семенных канальцах и меж точной ткани яичек, тем самым способствуя развитию патозооспе мии. В ряде случаев бесплодие в браке обусловлено увеличени частоты воспалительных заболеваний половых органов, ростом ан малий развития, аллергизацией населения, широким и бесконтрол ным применением лекарственных средств (В.Г.Горюнов с соавт 1993; Е.Б.Мазо с соавт., 1989; Е.П.Завадецкая, 1988; О.Л.Ти тинский, 1990).

В настоящее время проблема диагностики и лечения бесплодно брака интенсивно изучается во многих странах мира и у нас. Со, даны региональные центры "Планирования семьи", андрологическ отделения в г.Москве, Санкт-Петербурге и других городах, г, проводятся комплексные многопрофильные обследования и лечеи бесплодия у мужчин.

Большое внимание изучению данной патологии уделяет ВОЗ, ра; рабатывая и внедряя в практику специальные программы по репр( дукции человека. Все исследования, проводимые в рамках ВОЗ, на:

рявлены на получение данных, необходимых для оценки и разработки методов регуляции генеративной функции мужчин, стандартизации методик, устанавливающих бесплодие, интенсификацию исследований по научным проблемам андрологии.

Анализ литературы свидетельствует о появлении в последние годы многочисленных публикаций по проблеме бесплодного брака (Т.Я.Пшеничникова, 1994; М.В.Аншина, 1995; Л.Ф.Курило с соавт., 1995). Однако провести анализ или сделать общие заключения относительно основных этиологических факторов, структуры и прогноза бесплодия, а также эффективности проводимой терапии крайне сложно. Сравнение результатов оказывается затруднительным в связи с отсутствием стандартных методов и схем обследования, единых диагностических критериев, что нередко значительно влияет на эффективность проводимой терапии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования явилась разработка критериев оценки репродуктивной функции и повышение эффективности лечения на основании системной диагностики и патогенетически обоснованной терапии бесплодия у мужчин. Для выполнения поставленной цели были решены следующие задачи исследования:

1. Определена частота и структура бесплодия в браке у мужчин.

2. Сопоставлены показатели, характеризующие репродуктивную функцию данного контингента пациентов, с показателями контрольной группы.

3. Изучены основные причины мужского бесплодия.

4. Разработан алгоритм обследования и лечения мужского бесплодия с указанием необходимого перечня и объема диагностических исследований.

5. Определены патогенетически обоснованные принципы терапии основных заболеваний, приводящих к бесплодию у мужчин.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании комплексного подхода с использованием современных методов исследования репродуктивной функции мужчин изучена частота, структура и основные причины мужского бесплодия, разработаны клинико-лабораторные критерии диагностики различных клинических форм заболевания. Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения бесплодия у пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработаны доступные д. практического здравоохранения диагностические критерии оцен! репродуктивной функции мужчин, предложен алгоритм диагностики лечения данного контингента пациентов.

Рекомендованы для использования в клинической практике нео( ходимый перечень диагностических процедур при обследовании му! чин, состоящих в бесплодном браке, и патогенетически обоснова! ные принципы терапии в зависимости от генеза бесплодия.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВ00ХРАМ

НИЯ. Результаты исследования внедрены в практическую работу н; учно-поликлинического отделения и отделения бесплодия, а также учебный процесс Научного Центра акушерства, гинекологии и пер] натологии РАМН.

Полученные данные использованы при проведении семинаров д. клинических ординаторов, врачей, сотрудников кафедр акушерства гинекологии, проходящих подготовку на базе отделения бесплод] НЦ АГиП РАМН.

Разработаны и внедрены совместно с НИИ урологии МЗиМП РФ м( тодические рекомендации по диагностике и лечению бесплодия мужчин (Москва, 1989).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и ос суждены на научной конференции НЦ АГиП РАМН (Москва, 1994), ! семинарах для врачей в НЦ АГиП РАМН (Москва, 1989-1995). на Всесоюзном съезде урологов (Москва, 1990), на 2-й конферешц Российской Ассоциации Репродукции человека" (г.Сочи. 1995), I 2-м Интернациональном конгрессе по андрологии в Турции (г.Ста» бул, 1995). Обсуждение диссертации состоялось на апробационш комиссии и Ученом совете НИИ урологии МЗиМП РФ.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 23 печатные р; боты.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 1! страницах машинописи, содержит 28 рисунков и 21 таблицу. 0] включает введение, обзор литературы, материал и методы исслед( вания, 2 главы собственных данных, заключение и выводы. Указ; тель литературы включает 107 отечественных и зарубежных источш ков.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ ЗА ЗАЩИТУ

1. Нарушение репродуктивной функции при бесплодии в браке у мужчин составляет 48Х. Основными причинами мужского бесплодия являются инфекции гениталий, варикоцеле и идиопатическая латозо-оспермия.

2. Принципы обследования мужчин предусматривают, наряду с общеклиническими и урогенитальными исследованиями, применение специальных методов диагностики: анализа спермы, инфекционного скрининга, термографии, оценки гормонального статуса, морфологических, иммунологических и цитогенетических исследований.

3. Обоснованный выбор консервативных и хирургических методов лечения, в сочетании с общегигиеническими мероприятиями, позволяет нормализовать репродуктивную функцию мужчин более чем в половине случаев бесплодия и добиться наступления беременности в 20-50%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно поставленным задачам, проведено комплексное клини-ко-лабораторное обследование 4735 бесплодных супружеских пар репродуктивного возраста на основе разработанных руководств ВОЗ по стандартизированному обследованию и диагностике бесплодных пар. (проект N 84914, 1988). Контрольную группу составили 237 здоровых фертильных мужчин.

В работе использованы следующие методы диагностики:

А - Методы исследования для диагностики мужского бесплодия:

клинические: 1) первичный опрос (сбор анамнеза); 2) общее медицинское обследование; 3) урогенитальное обследование; 4) обследование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям) .

лаборатрно-диагпостчесние: 1) спермограмма; 2) цитология секрета простаты и семенных пузырьков; 3) бактериологический анализ спермы; 4) иммунологические: а) антиспермальные антитела класса 1(?А; б) микоплазменная, хламидийная, вирусные инфекции гениталий; 5) УЗИ органов малого таза; 6) термография орга-

нов мошонки; 7) определение гормонов плазмы крови; 8) медико-генетическое исследование; 9) рентгенологические методы: почечна! флебография, генигография; 10) морфологический (биопсия яичка).

Б - Методы для диагностики женского бесплодия.

клинические: 1) первичный опрос (сбор анамнеза); 2) обще< медицинское обследование; 3) гинекологическое обследование 4) обследование терапевтом, фтизиатром, окулистом.

лабораторий-диагностические: 1) цитология влагалищного мазка; 2) иммунологические: а) антиспермальные антитела класса lgA: б) инфекции гениталий; 3) УЗИ органов малого таза; 41 кольпоскопия; 5) тесты функциональной диагностики: базальна! температура, цервикальное число, биопсия эндометрия, гормональные пробы; 6) рентгенологические методы: гистеросалышнгография. краниография; 7) оперативные методы: лапароскопия, гистероскопия.

Интерпретации полученных результатов и оценка их информативности выполнялись с применением данных, изложенных в Руководств« ВОЗ по лабораторным исследованиям спермы и взаимодействия сперм! с цервикальной слизью (1990).

Компьютерная статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием стандартных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная оценка показателей объема яичек, анализо! спермы и гормонального статуса мужчин контрольной группы не выявила статистически достоверных различий по сравнению с показателями, предложенными ВОЗ для фертильных мужчин. В связи с этик полученные нами данные являются нормативными критериями и могут быть использованы в оценке репродуктивной функции мужчин, проживающих на территории Российской Федерации.

Клинический анализ показал, что основную возрастную групп\ составляют пациенты от 27 до 32 лет (44,2%) при средней длительности бесплодия в браке 7,4 + 0,4 года. Изучение данных, характеризующих особенности репродуктивной функции мужчин, свидетельствует о преобладании первичного бесплодия, которое выявлено е 69,4% случаев при частоте вторичного - 30,6%. Таким образом, первичное бесплодия встречалось в 2 раза чаще вторичного, чтс

было также характерно и для группы бесплодных женщин.

Значительный интерес представляет изучение причин мужского бесплодия. В результате комплексного клинико-лабораторного обследования мужчин выявлены различные причины, которые послужили факторами нарушения фертильности в 48,3% случаев бесплодного брака. Такими факторами явились: инфекция гениталий (10,7%), ва-рикоцеле (7,1%), идиопатическая олиго-, астено- и тератозооспер-мия (15,2%). Другие причины, такие как иммунологическое бесплодие (2,2%), сексуально-эякуляторные нарушения (1,5%), обструк-тивная азооспермия (1,0%), эндокринная (0,6%) и генетическая (0,5%) патология - встречались относительно редко (Таблица 1).

Полученные нами данные о частоте причин мужского бесплодия согласуются с показателями ряда авторов, изучавших структуру нарушений репродуктивной функции у мужчин (О.С.Филиппов, 1995; F.Comhaire, 1992).

Наиболее частой причиной мужского бесплодия по данным клиники бесплодия явилась инфекция гениталий. При бактериологическом исследовании спермы у пациентов выделены различные виды микроорганизмов: Staphylococcus epidermidis (55,1%), Enterococcus sp. (16,4%), Streptococcus gr. В (14,3%) и Escherichia coli (6,9%). Крайне редко высевали Proteus vulgaris (1,0%) и Pseudomonas aeruginosa (0,8%). У 77,0% мужчин выявлена ассоциация двух и более микроорганизмов. Бессимптомная бактериоспермия (ББС) обнаружена у 17,6% пациентов. В большинстве случаев ББС культуральные исследования характеризовались ассоциацией двух и более микроорганизмов (84,2%). Результаты микроскопического исследования спермы показали, что у 85,9% мужчин бактериоспермия сопровождается лей-коцитоспермией. Анализ спермограмм у мужчин с инфекцией гениталий выявил снижение фертильности спермы в виде астенозооспермии (57,3%), агглютинации сперматозоидов (63, 3%), изменений реологических свойств семенной жидкости (59,2%) и показателей pH (61,8%). Следует отметить, что процент выявленных изменений имел определенную зависимость от концентрации микробных тел в сперме. Полученные данные свидетельствуют о более выраженной спермицид-ной активности там, где концентрация микробных тел была выше и всегда присутствовала при значениях > 105 К0Е/мл.

Таблица I

иагностические категории мужского

бесплодия (по результатам обследования 4735 пациентов)

№ Диагноз абс. %

1 Причин бесплодия не выявлено 2447 51.7

2 Инфекция гениталий 505 10.7

3 Варикоцеле 336 7.1

4 Идиопатическая олигозооспермия 278 5.9

5 Идиопатическая астенозооспермия 249 5.3

6 Идиопатическая тератозооспермия 192 4.0

7 Изолированные нарушения семенной жидкости 154 3.2

8 Иммунологический фактор 107 2.2

9 Врожденные аномалии половой сферы 83 1.8

10 Системные заболевания 76 1.6

11 Сексуальные и эякуляторные нарушения 68 . 1.5

12 Приобретенные аномалии половой сферы 65 1.4

13 Обструктивная азооспермия 47 1.0

14 Идиопатическая некрозооспермия 44 0.9

15 Ятрогенный фактор 27 0.6

16 Эндокринный фактор 27 0.6

17 Генетический фактор 26 0.5

18 Ретроградная эякуляция 4 -

I

ю

I

Второе место по частоте среди причин мужского бесплодия занимает варикоцеле. Из всех обследованных мужчин варикоцеле диагностировано в 7,1% случаев: левостороннее у 83,6%, двустороннее у 14,3%, правостороннее - у 2,1%. Основное количество пациентов было с 1 или II степенью варикоцеле (69,9%). Главными нарушениями сперматогенной функции мужчин с варикоцеле являются: асте-но<31,2%) и олигозооспермия (25,6%). Такие нарушения, как азооспермия (4,5%) и тератоэооспермия (0,9%), встречаются в небольшом проценте случаев и характерны для II и III степени варикоцеле.

Сравнительный анализ показателей объема яичка в зависимости от степени варикоцеле у мужчин выявил достоверное уменьшение его размеров на стороне поражения только при 11 и III степени. Дальнейший анализ результатов обследования показал, что сочетание патозооспермии и уменьшения яичка у пациентов с варикоцеле наблюдается в 57,7% случаев и существенно зависит от степени прог-рессирования заболевания.

Для оценки роли температурного фактора в развитии нарушений сперматогенеза нами проведено исследование с помощью дистанционного тепловизора. Для этого было обследовано 129 пациентов с варикоцеле и патоэооспермией. Анализ результатов термометрии в контрольной группе показал, что в норме симметричные участки мошонки имеют одинаковую температуру с незначительной термоасимметрией в пределах 0,4-0,5°С. Термометрия у пациентов с варикоцеле выявила зоны гипертермии мошонки, соответствующие месту расположения варикозно расширенных вен с температурой на 1-3°С выше по сравнению с другими участками. Однако анализ температурных характеристик при различной степени варикоцеле в сравнении с результатами спермограмм свидетельствует об отсутствии зависимости между этими двумя показателями.

Бесплодие, обусловленное различными нарушениями сперматогенеза, диагностировано у 15,2% мужчин. Среди пациентов с идиопа-тической патоэооспермией наиболее часто выявляли следующие состояния: олигозооспермия - 5,9%; астенозооспермия - 5,3% и тератоэооспермия - 4,0%.

Анализ данных клинико-лабораторного обследования мужчин, состоящих в бесплодном браке, позволил отметить, что сочетание двух и более диагнозов выявлено в 31,5% случаев с патоэооспермией. Чаще всего это было сочетание инфекции гениталий (63,3%) и варикоцеле с нарушением сперматогенеза (62,2%).

- и -

В результате, проведенного обследования у 51,7% мужчин причины бесплодия вьшвить не удалось. Сравнительный анализ показателей спермограмм этой группы мужчин не выявил достоверных различий по сравнению с контрольной группой, поэтому эта группа пациентов охарактеризована как фертильная, где мужской фактор бесплодия подтвердить не удалось.

Полученные нами данные о наличии в сперме здоровых фертиль-ных мужчин (в пределах от 2 до 4%) определенного количества нез■ релых мужских половых клеток (НМПК) и увеличении числа последних при некоторых формах мужского бесплодия, которые практически не отличались от данных литературы, свидетельствовали о целесообразности проведения в определенных клинических ситуациях медико-генетического обследования (Л.Ф.Курило, 1990).

С целью изучения значений хромосомной патологии в генезе мужского бесплодия 65 пациентам, состоящим в бесплодном бра-се и имеющим различные нарушения сперматогенеза, выполнен цитогенети-ческий анализ по лимфоцитам крови, количественный кариологичес-кий и цитогенетический анализы НМПК из эякулята и биоптата яичек. В процессе проведения обследования нами была предложена схема цитогенетического и морфологического обследования.

Результаты анализа обследования пациентов с патозооспермией показали, что хромосомные аберрации (ХА) приводят к уменьшению продукции гамет, вплоть до полного их отсутствия. Так, цитогене-тическое исследование позволило выявить в 14 % случаях ХА. Это были пациенты с олиго-, терато- и азооспермией. Данные количественного криологического анализа эякулята при патозооспермии свидетельствуют о значительном увеличении числа незрелых половых клеток за счет сперматоцитов на разных стадиях профазы I мейоза, сперматид и неидентифицированных половых клеток. Пациенты с ка-риотипом 47/XXY выявлены только в группе с азооспермией (18,8%). Изучение клеточного состава в эякуляте по данным количественного криологического анализа у пациентов с азооспермией обнаружилс только НМПК, из которых 70% составили клетки эпителия семявыно-сящих путей. Данные литературы и полученные результаты подтверждают полную корреляцию между клеточной картиной состава эякулята и биоптата яичка.

Проведенный цитогенетический анализ мейотических хромосом привел к обнаружению ХА в двух случаях при нормальном соматическом кариотипе, которые можно отнести к мейотическим мутациям:

это асинапсис и задержка сперматогенеза в диакинезе М I. Эти данные были подтверждены исследованием половых клеток из эякулята и биоптата яичек.

В результате комплексного клинико-гормонального, лабораторного и эндоскопического (лапаро- и гистероскопии) обследования женщин, состоящих в бесплодном браке, было показано, что 92,3% из них имели различные гинекологические заболевания, которые могли являться факторами, обусловливающими бесплодие в браке.

Изучение частоты распределения факторов бесплодия в браке у женщин показало, что наиболее частыми диагнозами были: труб-но-перитонеальное бесплодие (31,6%) и наружный генитальный эндо-метриоз (29,2%). Эндокринные формы бесплодия диагностированы у 12,1% больных, миома матки - у 9,1%, опухоли яичников - у 7,6%, врожденная аномалия внутренних половых органов у 2,7% пациенток. Сочетание двух и более факторов бесплодия выявлено в 36,6% случаев. У 7,7% женщин, состоящих в бесплодном браке, не было выявлено причин бесплодия, что позволило отнести их в группу бесплодия "неясного генеза".

Согласно полученным результатам, с целью стандартизации этапов обследования и лечения пациентов, состоящих в бесплодном браке, нами разработан алгоритм диагностики и лечения мужского бесплодия (Рис. 1 и 2).

Опыт применения алгоритма показал, что в отличие от женских факторов бесплодия мужские факторы более редки и обнаруживаются проще и легче. Правильно собранный анамнез, проведенное урогени-тальное обследование пациента и выполненный анализ эякулята несут достаточно полную информацию об основных причинах мужского бесплодия.

Разработанный алгоритм диагностики и лечения бесплодия состоит из трех частей: обследования, постановки диагноза и выбора метода лечения с возможным прогнозированием результатов терапии.

Клиническая часть алгоритма включала изучение истории жизни, семейного анамнеза и наследственности пациента, а также данных объективного осмотра и урогенитального обследования. Далее оценивали сексуально-эякуляторную функцию и выполняли анализ спермы, являющийся важнейшим и достаточно быстрым методом для характеристики сперматогенеза.

Мужчин с адекватной сексуально-эякуляторной функцией и нормальными показателями спермограмм считали фертильными и ставили диагноз "нормозооспермия".

Рисунок I

Ажщитм диагностики мужского бесплодия

_ Диагноз:

Анамнез, осмотр, анализ эякулята

Сексуальная и эякуляторная функция

Наличие антител к сперматозоидам

Н&п Неноршльная

Характеристика сперматозоидов

Причинные факторы

н7т

Сперматозоиды

Отсутствуют

Объем яичек, ФСГ

^Неадекватная

-Да

► Нормальная Да

^Присутствуют

Сексуальная и/или эякуляторная дисфункция

Иммунологическое бесплодие

Нормозооспермия

Наруш. семенной жидкости Ятрогенные заболевания Системные заболевания Врожд. аномалии половой сист. Приобретен, тестикул. наруш. Варикоцеле Инфекция гениталий Эндокринное бесплодие

Идиопатич.патозооспермия

Первичная азооспермия

оз I

»тагатппт

Рисунок 2

Алгоритм лечения мужского бесплодия

и

.■'»л

Диагноз:

Сексуальная и/или эякуляторная дисфункция

Иммунологическое бесплодие

Нормозооспермия

Наруш. семенной жидкости Ятрогенные заболевания Системные заболевания Врожд. аномалии половой сист. Приобретен, тестикул. наруш. Варикоцеле Инфекция гениталий Эндокринное бесплодие

Идиопатич;патозооспермия

Первичная азооспермия Обструктивная азооспермия

Лечение:

Результат:

Медикаментозное, хирургическое

Капацитация спермы

Медикаментозное, капацитация спермы Медикаментозное

Хирургическое Медикаментозное Хирургическое

Медикаментозное обоим супругам Медикаментозное, хирургическое

Медикаментозное, капацитация спермы

+ Нормозооспермия ИСМ

+

ИСД

■ Нормозооспермия

ИСМ *

Нормозооспермия ИСД ИСМ/ИСД + Нормозооспермия

ИСД ИСМ

+ Нормозооспермия

- -► ИСМ

+ Нормозооспермия

- -► ИСД

+ ^ Нормозооспермия ИСМ /ИСД ИСД

4- ► Нормозооспермия ИСМ /ИСД

У пациентов с патозооспермией для оценки патологии проводил] МАР-тест. Мужчин с антиспермальными антителами, выявляемыми пр] данном методе, относили в группу иммунологического бесплодия. П< данным алгоритма, при патологической картине спермограмм, обследование пациентов заключалось в поиске причинных факторов, возможно, оказавших влияние на фертильность спермы. В том случае если причинные факторы отсутствовали, патозооспермию классифицировали как идиопатическую (необъяснимую): олиго-, астено- ил! тератозооспермию. При отсутствии сперматозоидов в эякуляте проводили дифференциальную диагностику между первичной и вторично! (обтурационной) азооспермией. Окончательный диагноз обтурацион-ной азооспермии ставили только после получения результатов биоп татов яичек.

Таким образом, суммируя полученные нами данные клинико-лабораторного обследования мужчин, состоящих в бесплодном браке, можно сделать вывод о наличии 15 факторов, вызывающих бесплодис у мужчин. 16-ая категория - мужчины с отсутствием видимых причт бесплодия, полностью обследованные по алгоритму и не имеющие отклонений от нормы.

В зависимости от выявленных причин заболевания в алгоритме предусмотрены различные виды лечения, которые можно разделить на консервативные, хирургические и альтернативные.

Как следует из алгоритма, консервативные методы лечения мужского бесплодия в основном применяются при инфекции гениталий, различных нарушениях сперматогенеза, эндокринном бесплодие и сексуапьно-эякуляторных нарушениях. Показанием для хирургического вмешательства у мужчин с нарушенной фертильностью являлись варикоцеле, обструктивная азооспермия, врожденные аномалии развития (крипторхизм, зписпадия и др.).

При безуспешном консервативном и хирургическом лечении в ал горитме предусмотрены альтернативные методы лечения, к которые относятся инсеминация спермой мужа, донора и внутрицитоплазмати-ческая инъекция сперматозоида.

Поскольку основными причинами мужского бесплодия являются инфекция гениталий, варикоцеле и идиопатическая патозооспермия, нами были изучены результаты терапии данной патологии.

Комплексная схема лечения инфекции гениталий у мужчин включала: 1) этиологическое лечение; 2) патогенетическое лечение; 3) повышение иммунологической реактивности; 4) общеукрепляющее лечение и психотерапию.

При выявлении воспалительного процесса обязательно проводилось лечение обоим супругам, даже при выявлении инфекции гениталий у одного из них. Это было обусловлено возможностью реинфек-ции партнеров при половом контакте.

Этиологическое лечение было направлено на устранение бактериальной инфекции на основе проводимых цитологических и культу-ральных исследований. При неэффективности терапии, по данным результатов бактериологического анализа, лечение проводили повторно под контролем чувствительности к лекарственным препаратам и выбором других химиотерапевтических средств.

Патогенетическое лечение включало мероприятия по ликвидации первичного источника инфекции и реинфекции, меры по нормализации кровообращения, устранению застойных явлений в предстательной железе и иашзчению возможных осложнений.

В качестве второго этапа лечения проводилась терапия, направленная на повышение иммунологической реактивности организма, закрепление и стабилизацию полученных положительных результатов. С этой целью применяли иммуностимулирующие и биогенные препараты: тимолин, нормальный человеческий иммуноглобулин, раверон, трианол, цернилтон.

Анализ полученных результатов показал, что полное клиническое выздоровление наступило у 72,5% мужчин. Остаточные воспалительные явления с рецидивами заболевания наблюдалось у 14,7% пациентов, что послужило показанием для повторных курсов противовоспалительного лечения. У 12,9% больных, несмотря на проводимое лечение, сохранялась патозооспермия. В случае отсутствия наступления беременности в течение 6-12 месяцев с момента окончания лечения обоим супругам назначали гормоностимулирующую терапию. Частота наступления беременности в супружеской паре в течение 1 года после окончания лечения инфекции гениталий составила 21,3%.

Результаты оперативного лечения варикоцеле у мужчин с нарушением фертильности были проанализированы при обследовании 40 супружеских пар, где женский фактор бесплодия был исключен по данным проведенного обследования.

Пациенты с левосторонним варикоцеле и с различной степенью нарушения сперматогенеза в виде олиго- и астенозооспермии были распределены на две группы по 20 человек: группа А - условно контрольная, где мужчины находились под наблюдением 36 месяцев (12 месяцев до и 24 месяца после операции); группа Б - мужчины,

которые находились под наблюдением 24 месяца после выполнен операции. Методом выбора явилась операция по Иваниссевичу.

Результаты свидетельствуют о том, что лечение мужчин с на шением сперматогенеза при варикоцеле методом Иваниссевича еле ет признать достаточно эффективным и значительно улучшающим раметры спермы. В двух группах после выполненного хирургическ вмешательства частота наступления беременности у жен состав 55%. Следует отметить, что максимальное количество беременное наступило в течение первых двух лет после операции, что с.овпа ло с восстановлением фертильности спермы. Сравнительный ана спермограмм до и после лечения характеризовался достовер улучшением количества и подвижности сперматозоидов. При э нормализация сперматогенеза получена у 65 1 мужчин; она при дилась на сроки от 3 до 12 месяцев после операции, поэтому новное количество беременностей наступило в течение первого г наблюдения и составило 78,91. Во второй год зафиксировано 21 беременностей.

В настоящее время возможности медикаментозной терапии му. кого бесплодия, обусловленного патоэооспермией, крайне ограни ны и широко обсуждаются в литературе. За последние 10 лет ср большой группы лекарственных средств, предложенных для лече нарушений сперматогенеза, большое внимание уделяется препарат относящимся к классу тестостерона: провйрону и андриолу. При нение этих препаратов приводит к улучшению основных дискрими ционных показателей спермы и к увеличению частоты наступле беременности.

Нами проведено сравнительное изучение эффективности приме ния препаратов провирон (Шеринг, Германия) и андриол (Орган Голландия). Препараты применялись у пациентов с идиопатичес: нормогонадотропной олигозооспермией. Согласно полученным данн] идиопатическая олигозооспермия является одной из частых при1 нарушения мужской фертильности.

В исследовании участвовало 40 супружеских пар, состояшд бесплодном браке. В процессе обследования причины бесплодия женщин были исключены. У мужчин единственным андрологическим : рушением явилась нормогонадотропная олигозооспермия с концент; цией сперматозоидов от 6 до 18 млн/мл.

В работе использован двойной "слепой" метод, в связи с ' пациенты распределены на 3 группы по 20 человек: группа А - м-

чины, получавшие препарат андриол по 120 мг/сут в течение 3-х месяцев; группа Б - мужчины, получавшие препарат провирон по 150 мг/сут в течение 3-х месяцев и группа В - пациенты, принимавшие плацебо.

Проведенное исследование позволило получить статистически достоверные результаты, доказывающие положительное влияние препаратов андриола и провирона на основные показатели эякулята: подвижность и концентрацию сперматозоидов. Наиболее важным результатом, полученным в применении данных препаратов, следует считать увеличение нормальных морфологических форм сперматозоидов при снижении дегенеративных.

Эффективность лечения проявилась в том, что частота наступления беременности составила в группе А - 25%, в группе Б - 20% и в контрольной группе 5%.

Накопленный клинический опыт применения андрогенов в лечении патозооспсрмии при бесплодии у мужчин доказывает, что высокая клиническая эффективность обусловлена не только гормональными особенностями препаратов, но и тщательностью отбора пациентов, имеющих строгие показания к лечению.

В заключение следует отметить, что роль мужского фактора в бесплодном браке необычайно велика - 48,3%. Многообразие причин, приводящих к нарушению репродуктивной функции, указывает на необходимость максимально точной диагностики мужской патологии.

С этой целью весьма эффективным методологическим средством является использование стандартизованного алгоритма, включающего поэтапное комплексное клинико - лабораторное обследование и обоснованное лечение.

Частота наступления беременности, в конечном итоге, - самый важный критерий эффективности лечения (Рис. 3). Наши результаты свидетельствуют о достаточно высоких показателях восстановления репродуктивной функции у мужчин при наиболее распространенных причинах бесплодия.

Рисунок 3

Частота наступления беременности в зависимости от причин мужского бесплодия

Инфекция гениталий

Варикоцеле

ЩтИдиопати ческая ишпатозооспермия

10 20 30

%

50\В среднем - 31.3%

40 50

«о

- 20 -ВЫВОДЫ

1. В структуре бесплодного брака частота нарушения репродуктивной функции мужчин составляет 48%. Основными причинами мужского бесплодия являются: инфекции гениталий (11%), варикоцеле (7%) и идиопатическая олиго-, астено-, тератозооспермия (15%).

2. Среди факторов женского бесплодия гинекологические заболевания составляют 92%. Наиболее частыми причинами женского бесплодия являются: трубно-перитонеальное бесплодие (32%), наружный генитальный эндометриоз (30%) и эндокринное бесплодие (12%).

3. Показатели спермограмм и эндокринного статуса контрольной группы не отличаются от данных, предлагаемых ВОЗ для фертильных мужчин. В связи с этим нормативы ВОЗ могут быть использованы в оценке репродуктивной функции мужчин, проживающих на территории Российской Федерации.

4. Использование системного алгоритма диагностики и лечения мужского бесплодия позволяет оптимизировать продолжительность и последовательные этапы обследования и терапии, что ведет к эффективной помощи бесплодной паре и увеличивает частоту наступления беременности до 20%.

5. Влияние инфекции гениталий на фертильность спермы выявляется у 69% мужчин в виде астенозооспермии (57%), агглютинации сперматозоидов (63%) и изменения реологических свойств семенной жидкости (59%). Комплексное поэтапное лечение инфекционного процесса одновременно у обоих супругов позволяет достичь клинического выздоровления у 73% мужчин и наступления беременности в 21% случаев.

6. Сочетание варикоцеле и нарушения сперматогенной функции наблюдается у 62% мужчин преимущественно в виде астеноолигозоос-пермии (57%). Патозооспермия и уменьшение размеров яичка на стороне поражения выявляется в 58% и зависит от степени заболевания. Оперативное лечение варикоцеле восстанавливает репродуктивную функцию мужчин в 65% случаев и способствует наступлению беременности у 50% супружеских пар.

7. Хромосомные аберрации в лимфоцитах крови и в половых клетках обусловливают нарушение сперматогенеза у 14% мужчин. Ци-тогенетический и морфологический методы диагностики позволяют оценить характер и степень изменений на различных стадиях спер-

матогенеза, определить тактику лечения и уменьшить риск рожден детей с наследственной патологией.

8. Применение гормональных препаратов типа провирона и ан риола в лечении идиопатической патозооспермии позволяет нормал зовать показатели фертильности спермы в 48% случаев и добить наступления беременности в 20-25%.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Для супругов, состоящих в бесплодном браке, характер высокая частота нарушений репродуктивной функции, обусловленн различными причинами. Выявление главных нарушений, имеющих и тинно причинное значение для каждого из пациентов, является о> новной задачей в обследовании.

2. Диагностика бесплодия в браке проводится на основании и пользования алгоритма, включающего современное комплексное кл нико-лабораторное исследование одновременно обоих супругов.

3. Обязательным в обследовании мужчин, состоящих в беспло, ном браке, является проведение анализа спермы, инфекционно: скрининга, определение антиспермальных антител и выявление вар коцеле. Ряд диагностических гестов, таких как определение горм< нального статуса, медико-генетическое и морфологическое обслед вание, выполняется по показаниям. Диагностика женского бесплод включает изучение анамнеза, гинекологическое, ультразвуково, эндокринологическое и эндоскопическое обследование.

4. В терапии инфекции гениталий у мужчин применяется ком. лексная схема лечения, включаощая этиологическую, патогенетиче' кую и иммунотерапию. Устранение воспалительного процесса пров' дится под контролем диагностических тестов и определения чув< твительности возбудителя к лекарственным препаратам. Особое вн мание следует уделять диагностике бессимптомной бактериосперми как причине мужского и женского бесплодия. Клиническими критер. ями выздоровления служат данные об отсутствии инфекции и норм, лизации показателей спермы.

5. Наличие варикоцеле в сочетании с нарушением фертильнос спермы у мужчин подлежит хирургической коррекции, где метод! выбора является операция по Иваниссевичу. Следует учитывать, ч' нормализация показателей спермы после операции приходится .

сроки от 3 до 12 месяцев.

6. Применение гормональной терапии при патозооспермии целесообразно после исключения иных причин нарушения сперматогенеза в качестве самостоятельного метода лечения или стимулирующей терапии после других лечебных мероприятий.

7. Оценка восстановления репродуктивной функции мужчин после проведенного консервативного и хирургического лечения должна учитывать кинетику и продолжительность цикла сперматогенеза, который составляет в среднем 72 дня. Практическое значение это обстоятельство имеет при проведении сочетанной стимулирующей гормонотерапии обоим супругам.

8. Альтернативными методами лечения бесплодия в браке при отсутствии нормализации показателей фертильности спермы мужа являются: инсеминация спермой мужа или донора, а также внутрици-топлазматическая инъекция сперматозоида.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алгоритм обследования мужского бесплодия. //В кн.: "Диагностика и терапия бесплодного брака". М., 1987, с.З (соавторы Пшеничникова Т.Я. Кузнецова Т.В.)

2. Структура бесплодного брака. //В кн.:"Опыт сотрудничества стран СЭВ в области охраны здоровья матери и ребенка". М., 1988; с.50 (соавторы Пшеничникова Т.Я., Овсянникова Т.В., Волков Н.И., Кузнецова Т.В., Федорова Т.А., Гаспаров A.C.)

3. Анализ частоты хромосомных нарушений при мужском бесплодии. //В кн.:"Материалы 21 Симпозиума по цитогенетике" Прага, 1988, с.14 (соавторы Курило Л.Ф., Кулешов Н.П., Любашевская И. А., Кузина Н.Ю., Пшеничникова Т.Я., Космин И.И.)

4. Показатели репродуктивной функции мужчин, состоящих в бесплодном браке. //В кн.:"Диагностика и лечение бесплодного брака". М., 1988, с.197 (соавторы Валика Ю.Д., Абрамова 3.И., Вурдина Л.М., Обыдена Е.А.)

5. Диагностика и лечение бесплодия у мужчин. //Методические рекомендации М. 1989 (соавторы Горюнов В.Г., Евсеев Л.П., Евдокимов В.В., Корнилов В.Г., Скитомиди В.Л., Корякин М.В.)

6. Цитогенетическое обследование пробандов по лимфоцитам крови и спермацитам эякулята. //В кн.: "Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности". Материалы XV

Всесоюзного съезда акуш. и гинек. Донецк., 1989; с.661 (соавто Курило Л.Ф., Любашевская И.А., Кузина Н.Ю., Магамедова Х.Д.)

7. Роль мужского фактора бесплодия в браке. //В кн.:"Пу снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертно ти". Материалы IV Всесоюзн. съезда акуш. и гинек. Донецк., 198' с.665 (соавторы Абрамова З.И., Обыдена Е.А.)

8. Antisperm antibody detection on the surface of the livii spermatozoa. //J. of. Reprod. immunology, suppl., 1989; p.i (соавторы Nikolaeva M.A., Terekhina L.N., Pshenichnikova T.J Sukhikh G.T.)

9. Выявление антиспермальных антител на поверхности жив! сперматозоидов методом проточной цитофлуориметрии. //Вюлл. зга пер. биол. и мед. 1990; N4, с.2-5. (соавторы Николаева М.А., Т( рехина Л.Н., Пшеничникова Т.Я., Сухих Г.Т.)

10. Клинико-статистический анализ мужского бесплодия. /, кн.:"Материалы IV Всес. съезда урологов". М., 1990, с.392 (coai торы Пшеничникова Т.Я., Абрамова З.Н.)

11. Detection of antisperm antibodies on the surfase of 1 ving spermatozoa by floww cytometry. //In: "VII World Congre; on human reproduction. Abstracts." Finland, 1990, p.384 (соавтс ры Sukhikh G.T., Nikolaeva M.A., Terekhina L.N., Pshenichniko\ T.J.)

12. Климакс у мужчин. //Советский красный крест. М., N11 1991, с.21 (без соавторов)

13. Состояние мочевыделительной системы при гениталыюм ai дометриозе. //Акуш. и гинекол. N10, 1991, с.47 (соавторы Адам? Л.В., Зурабиани З.Р., Тузенко Т.Н., Филатов В.Н.)

14. Современные принципы классификации и диагностики мужскс го бесплодия. //Вестник акушера-гинеколога. М., 1992, N 4, с. 4 (без соавторов)

15. Clinical and statistical analysis of male infertility //Hum. Reprod. 1993, v. 8, suppl.1, N 74 (без соавторов)

16. Detection of antisperm antibodies on the surface of li ving spermatozoa using flow cytometry: preliminary study. //Fer til Steril. 1993, v. 59, p. 639-644 (соавторы Nikolaeva M.A. Kulakov V.I., Terekhina L.N., Pschenichnikova T. J., Sukhik 6.T.)

17. Male and female infertility factors investigation of 5C couples. //In: "Abstrakt Book 2nd International Congress on and

rology in turkey". Istambul, 1995, N45 (соавторы Gasparov A., Kulakov V., Volkov N.. Fedorova Т., Ovsyannikova T.)

18. Analysis of male reproductive system in infertile couples with chronic and resurrent female salpingoophoritis. //In: "Abstrakt Book 2nd International Congress on andrology in turkey". Istambul, 1995, N46 (соавторы Fedorova T., Gasparov A., Volkov N., Kulakov V.)

19. Chromosome pathology in male infertility. //In: "Abstrakt Book 2nd International Congress on andrology in turkey". Istambul, 1995, N48 (соавторы Kurilo L.F., Shileiko L.V.)

20. Проблемы диагностики и лечения бесплодного брака. //В кн.:"Пути развития современной гинекологии". М., 1995, Д161.5 (соавтор Овсянникова Т.В.)

21. Результаты цитогенетического и морфологического обследования мужчин при бесплодии. //В кн.:"Пути развития современной гинекологии". М., 1995, Т170.5 (соавторы Курило Л.Ф., Дубинская В.П.)

22. Клиническое применение препарата андриол в терапии мужского бесплодия. //Проблемы репродукции, 1995, 4, с.43 (соавторы Овсянникова Т.В., Фанченко Н.Д., Валика Ю.В.)

23. Клиническое применение препарата андриол в терапии мужского бесплодия. //В кн.:"Новое в урологии, андрологии, дерматовенерологии: наука и практика". Материалы симпозиума. М., 1996, 53 (соавторы Овсянникова Т.В., Фанченко Н.Д.)