Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Влияние сроков оперативного лечения крипторхизма на показатели фертильности и гемодинамику яичек у мужчин

На правах рукописи

ТХАГАПСОЕВА РЕГИНА АМИРБЕКОВНА

ВЛИЯНИЕ СРОКОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КРИПТОРХИЗМА НА ПОКАЗАТЕЛИ ФЕРТИЛЬНОСТИ И ГЕМОДИНАМИКУ ЯИЧЕК У

МУЖЧИН

14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 9 мд? ¿012

Москва-2012

005020652

005020652

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Гамидов Сафаил Исраил оглы

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Винаров Андрей Зиновьевич

ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра урологии

доктор медицинских наук Евдокимов Валерий Васильевич

ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», главный научный сотрудник

Ведущая организация:

Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «16» апреля 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, Д.1

Автореферат разослан «14» марта 2012 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Крипторхизм - одна из наиболее распространенных аномалий полового развития, которая может привести к серьезным отдаленным осложнениям, таким как рак яичка или бесплодие (Морозов Д.А. и др., 2002). Отсутствие яичка в мошонке встречается у 0,8-4% доношенных и 15-30% недоношенных новорожденных (Люлько A.B., 2005; Lee С., 2000; Hiort О. et al., 2005).

Не спустившееся в мошонку яичко - наиболее изученный фактор риска возникновения рака яичка (Forman D, 1990). Частота малигнизации не опущенных яичек широко варьирует: от 1,5% до 36% (Swerdlow A.J. et al., 1997; Moller H, 1998; Paasch U. et al„ 2004; La Vignera S. et al., 2009).

Бесплодием страдают от 38 до 100% мужчин, оперированных по поводу двустороннего крипторхизма, и 20-60% - по поводу односторонней формы (Васильев В.И., 2001; Окулов А.Б. и др., 2007; Cendron М. et al., 1989; Cortes D, 2001; Wilkerson M.L. et al., 2001).

На сегодняшний день самыми дискутабельными остаются вопросы лечения крипторхизма. Существует множество противоречивых данных в отношении сроков проведения орхиопексии, но все исследователи сходятся на том, что операцию надо производить до начала пубертата (Лавин Н., 1999; Ларин С.К., 2000; Shima Н., 2007). И, хотя существует явно выраженная тенденция к более ранней операции низведения с целью сохранения функции яичка, мнения в отношении оптимального возраста все еще остаются крайне противоречивым. С теми или иными вариациями, но сохраняются две тенденции - раннее хирургическое вмешательство (Papp Gy et al., 1981; Окулов А.Б. и др., 2007) вплоть до операции в грудном возрасте и отсроченная операция - в 4-6-летнем возрасте (Тиктинский О.Л., 1985; Цветкова П., 1996; Заклевенец Е.И., 1998).

Зарубежные авторы в большинстве за раннее оперативное лечение и осуждают советы проведения операции на втором году жизни. Некоторые из

них даже предлагают оперативное лечение в возрасте от 6 до 9 месяцев (МсА1еег 1.М., 1995; НасЫэеНтоую И., 2001; СапауеБе Б., 2009).

Неясным остается вопрос тактики оперативного лечения при поздних сроках обращения за хирургической помощью, нет четких рекомендаций по поводу выполнения орхиэктомии. В детских больницах часто производят операцию низведения крипторхированного яичка в возрасте 10 и более лет.

На наш взгляд, результаты хирургического лечения больных крипторхизмом с учетом локализации яичка и сроков (возраста) орхиопексии не могут быть одинаковыми. Кроме того, несмотря на долгие научные поиски, в литературе остаются до конца не изученными вопросы, связанные с отдаленными осложнениями крипторхизма, в том числе в зависимости от возраста пациента к моменту выполнения хирургического вмешательства, что и явилось предметом исследования в нашей работе.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с крипторхизмом за счет оптимизации сроков оперативного лечения.

Задачи исследования

1. Оценить показатели фертильности и определить особенности изменений спермограммы у больных, перенесших операцию по поводу разных форм крипторхизма.

2. Изучить показатели фертильности и оценить особенности изменений спермограммы у больных, перенесших в разные сроки операцию по поводу крипторхизма.

3. Определить уровень онкомаркеров рака яичка (альфа-фетопротеин, бета-ХГЧ) у мужчин, перенесших в детстве хирургическое лечение по поводу крипторхизма.

4. Изучить гемодинамику яичек у больных, перенесших в разные сроки хирургическое лечение по поводу крипторхизма.

Научная новизна

Впервые проведен ретроспективный анализ результатов лечения крипторхизма с оценкой влияния сроков орхиопексии на показатели фертильности, в том числе по данным спермограммы, и гемодинамику яичек у мужчин. В результате анализа исходов оперативного лечения больных с крипторхизмом найдены оптимальные сроки проведения орхиопексии, с целью снижения риска развития бесплодия и рака яичка. Оценены риски развития патозооспермии и рака яичка у больных, перенесших орхиопексию по поводу разных форм крипторхизма.

Практическая значимость

На основании анализа данных обследования мужчин, перенесших в детстве оперативное лечение крипторхизма, установлено, что выполнение орхиопексии в максимально более ранние сроки способствует сохранению их фертильного потенциала. Выявлено влияние формы крипторхизма на развитие его отдаленных осложнений у данной категории больных. Доказана эффективность применения хорионического гонадотропина перед орхиопексией у больных с брюшной формой крипторхизма с целью улучшения кровотока яичек. Обосновано проведение регулярного обследования мужчин, перенесших лечение по поводу крипторхизма в детстве, в том числе с определением онкомаркеров рака яичка и УЗИ яичек.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ранние сроки (до 3-4 лет) оперативного лечения крипторхизма являются определяющим фактором сохранения фертильности больных с истинной одно- или двусторонней формой заболевания в анамнезе.

2. Вероятность повышения уровня АФП крови у пациентов с истинным крипторхизмом достоверно выше при выполнении орхиопексии в возрасте 10 лет и старше, чем при оперативном лечении в более ранние сроки.

3. Форма крипторхизма влияет на показатели фертильности и уровня онкомаркеров рака яичка у больных с орхиопексией в анамнезе.

4. Гемодинамические нарушения яичек у больных крипторхизмом в анамнезе зависят от формы заболевания и сроков орхиопексии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику урологических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач -профессор A.B. Шабунин) и многопрофильной клиники ООО «ИнтелПлюс» (главный врач - Д.В. Щербаков). Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре урологии ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры урологии ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития России и сотрудников урологического отделения городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова «8» ноября 2011 года, протокол № 14/2011.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура работы

Диссертация написана по классическому типу, изложена на 172 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 64 отечественных и 137 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 12 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы были положены результаты обследования мужчин, перенесших операцию низведения яичка по поводу крипторхизма в детстве.

Критериями включения в исследование были: мужчины в возрасте 18 лет и старше, перенесшие оперативное лечение по поводу крипторхизма в детстве; наличие протокола информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: больные с гипогонадизмом, аномалиями развития мочеиспускательного канала, травмами яичек, перекрут яичек и двусторонний эпидидимит или орхоэпидидимит в анамнезе, больные с алкогольной, наркотической и лекарственной зависимостью, с картиной острого воспалительного процесса урогенитального тракта.

С учетом возрастного критерия включения было отобрано 529 историй болезни, оперированных по поводу крипторхизма в Детской клинической больнице Святого Владимира г. Москва с 1993 по 2006гг., и получены точные сведения о форме (истинный паховый, брюшной, эктопия, высокое стояние яичка, приобретенный) и методах лечения заболевания у каждого больного. Из них только 251 пациент соответствовал критериям включения запланированной работы и дал свое согласие на участие в исследовании.

В зависимости от формы крипторхизма больные были разделены на четыре основные группы: 1 группа - больные с односторонним истинным крипторхизмом (п =126: брюшная форма - у 12 и паховая - у 114), 2 группа - с двусторонним истинным (п =50), 3 группа - с паховой эктопией яичка (п = 27) и 4 группа - с приобретенной формой (п =36). 12 пациентов с брюшной формой истинного крипторхизма, получавшие гормональное лечение перед орхиопексией (ХГ по 500МЕ два раза в неделю в течение месяца), не были включены в основные группы и анализировались отдельно.

Больные с истинным крипторхизмом (односторонним и двусторонним), в

зависимости от возраста выполнения хирургического лечения, были разделены

7

на три подгруппы. Пациенты с односторонним крипторхизмом, оперированные в возрасте до 4-х лет (п=43), составили подгруппу 1А, с 4 до 9 лет (п=49) -подгруппу 1Б и в 10 лет и старше (п=34) - подгруппу 1В. Аналогично были разделены на подгруппы пациенты с двусторонним крипторхизмом: 2А (п=21), 2Б (п=21) и 2В (п=9).

Всем пациентам проведено физикальное обследование, включающее все стандартные методы обследования урологических больных

Для выявления и исключения больных с инфекциями урогенитального тракта всем пациентам проводили четырехстаканную пробу, ультразвуковое исследование предстательной железы. Предстательную железу исследовали трансректальным датчиком 7,5 МГц. Данных, указывающих на инфекционный процесс у пациентов, включенных в наше исследование, выявлено не было.

Для анализа состояния гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, выраженности андрогенной недостаточности радиоиммунологическим методом проводилось определение ФСГ, ЛГ, тестостерона, пролактина в плазме периферической венозной крови.

С целью комплексной ранней диагностики рака яичка проводилось определение онкомаркеров крови методом иммуноферментного анализа (ИФА): бета-хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ) и альфа-фетопротеина (АФП).

Для исключения иммунного бесплодия у пациентов мы использовали метод определения антиспермальных антител (АСА) как в крови, так и в эякуляте (MAR-тест). Для определения АСА в крови использовались технологии непрямого твердофазного ИФА. МАР-тест проводился одновременно с анализом эякулята.

С помощью спермограммы мы выявляли изменения фертильного потенциала пациентов. Спермиологический анализ эякулята выполняли по методу, рекомендованному ВОЗ (WHO, 1999), который включал макро- и микроскопическую оценку эякулята с помощью фазово-контрастного микроскопирования.

С целью определения объема яичек, оценки их эхогенности и состояния придатков яичек, выявления возможных микролитов в паренхиме яичек всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки, состояние кровотока яичек оценивали с помощью цветного допплеровского исследования, УЗИ было проведено всем больным на аппарате Technos MP фирмы Esaote с приставкой для сканирования в серой шкале датчиком LA 523 10-5 МГц.

Анализ клинических данных производился с помощью стандартных методов статистики с использованием программного обеспечения ПК Microsoft Excel Statistica 7.0.

Возраст пациентов (п=239) на момент проведения обследования варьировал от 18 до 31 года и в среднем составил 20,1+2,8 лет. А операция в среднем произведена в возрасте 6,7+3,2 лет, минимум в 1 год и максимум в 14 лет.

С помощью опроса пациентов и их родителей мы собирали анамнез, выявляли жалобы, проводили оценку сексуальной функции с использованием анкеты «Международный индекс эректильной функции» (МИЭФ) [2000]. По действию на пациентов отрицательных факторов окружающей среды, курения, употребления алкогольных напитков, частоте перенесенных операций на половых органах, половой активности и показателям анкетирования МИЭФ все группы и подгруппы были однородны.

При опросе пациентов мы выясняли также частоту возникновения беременностей у партнерш в анамнезе и наличия детей в группах. Так на наличие детей и беременностей у партнерш в анамнезе указали 14,8 и 11,1% соответственно пациентов в группе 3 и, практически столько же (р>0,05), 11,1 и 13,9% соответственно - в группе 4. Статистически значимо реже (р<0,05) на наличие детей и беременностей у партнерш в анамнезе указали пациенты из группы 1 (3,2 и 2,4% соответственно), а среди больных с двусторонним крипторхизмом таких пациентов не было. Причем все пациенты из группы 1,

указавшие на наличие детей и беременностей у партнерш в анамнезе, были с паховой формой истинного крипторхизма.

Среди больных с односторонним истинным крипторхизмом по наличию детей и беременностей у партнерш в анамнезе в подгруппах статистически значимые различия не были выявлены, однако было видно снижение этих показателей от подгруппы 1А к 1В (по наличию детей - 6,9; 2,0 и 0% , а по беременности у партнерш - 4,7; 2,0 и 0% соответственно).

По данным опроса предварительный диагноз бесплодия установлен у 16,0% пациентов из группы 2 и у 4,8% - из группы 1. Причем у пациентов с паховой формой истинного одностороннего крипторхизма бесплодие было в 3,5% случаев, а с брюшной - в 16,7% (р=0,57), последнее не намного больше, чем среди больных с брюшной формой, получавших до операции ХГ, - 8,3% (р>0,05). Среди больных с одно- и двусторонним истинным крипторхизмом встречаемость бесплодия возрастала с увеличением сроков орхиопексии: в подгруппе 1В она составила 11,8%, 1Б - 4,1%, а в 1А - не было; в подгруппе 2В - 33,3%, 2Б - 20,0% и в 2А - 4,8%. Статистически значимая разница была между подгруппами А и В (р<0,05). Причем на основании представленных медицинских данных женский фактор бесплодия в парах у этих больных был исключен.

У всех обследованных нами пациентов уровни ФСГ, ЛГ, тестостерона и пролактина находились в пределах нормы. Однако у больных, с двусторонним крипторхизмом в анамнезе, средние показатели ФСГ и ЛГ приближались к верхней границе нормы и были достоверно выше, тогда как уровень тестостерона был ближе к нижним границам нормы и ниже, чем в остальных группах (р<0,05). Кроме того, в группе 1 показатели ФСГ были статистически значимо выше, чем в группах 3 и 4 (р<0,05). Таким образом, нами выявлено, что при истинном одно- и, особенно, двустороннем крипторхизме, так или иначе, может страдать инкреторная (эндокринная) функция яичек (табл.1).

Таблица №1.

Результаты гормонального обследования пациентов в группах

Группы обследованных, (п=239) Исследуемые гормоны

ФСГ, мМЕ/мл ЛГ, мМЕ/мл Тестостерон, нг/дл Пролактин, нг/мл

Группа 1 (п=126) 6,5+1,9* 4,9+1,5* 528,4+139,1* 8,9+2,0

Группа 2 (п=50) 15,4+1,8** 7,2+1,3** 293,7+77,6** 8,9+2,2

Группа 3 (п=27) 5,28+2,15 4,62+1,93 574,75+157,41 8.76+2,21

Группа 4 (п=36) 5,55+1,83*** 5,01+1,64*** 546,33+149,6*** 9.08+2,13

Примечание: * - р<0,05 при сравнении данных групп 1 и 2 ** - р<0,05 при сравнении данных групп 2 и 3 *** - р<0,05 при сравнении данных групп 2 и 4

Кроме того, выявлено, что у больных, оперированных по поводу брюшной формы крипторхизма, средние показатели ФСГ и ЛГ были статистически значимо выше (10,1+2,6 и 6,8+1,0 мМЕ/мл против 6,1+1,7 и 4,8+1,4 мМЕ/мл соответственно), а уровень тестостерона ниже (р<0,05), чем у пациентов с паховой формой в анамнезе (315,0+78,5 против 550,9+132,2 нг/дл). Таким образом, нами установлено, что при истинном одностороннем крипторхизме больные с брюшной формой больше подвержены изменениям гормонального статуса.

Также было выявлено, что у больных с брюшной формой, получавших ХГ до операции, средние показатели ФСГ были значительно ниже (7,4+2,1 мМЕ/мл), а уровень тестостерона выше (470,9+112,Знг/дл), чем у пациентов, не получавших ХГ (р<0,05). Таким образом, данные гормонального исследования дали нам возможность заключить, что при брюшной форме крипторхизма применение ХГ до орхиопексии приводит к улучшению в будущем эндокринной функции яичек.

Затем мы сравнили гормональный статус больных с истинным

крипторхизмом в зависимости от сроков оперативного лечения. Уровень ФСГ

11

во всех подгруппах группы 1 находился в пределах нормальных значений: в подгруппе 1А он был 5,7+1,3 мМЕ/мл, в подгруппе 1Б - 6,4+2,0 мМЕ/мл и в подгруппе 1В - 7,4+2,2 мМЕ/мл. Различия в подгруппах были статистически значимы (р<0,05). Таким образом, с увеличением сроков оперативного лечения больных с истинным односторонним крипторхизмом возникает тенденция к повышению уровня ФСГ.

При изучении данных гормонального исследования больных, перенесших операцию низведения яичек по поводу двустороннего крипторхизма в детстве, получено, что в подгруппе 2А отмечались самые высокие показатели уровня тестостерона (574,8+157,4 нг/дл) и самые низкие показатели уровней ФСГ и ЛГ (14,6+1,9 и 6,5+1,1 мМЕ/мл соответственно). Самые низкие значения уровня тестостерона были выявлены в подгруппе 2В (295,0+77,0 нг/дл), а уровни ФСГ и ЛГ у них были самые высокие (16,9+1,1 и 8,5+0,7 мМЕ/мл соответственно) и наиболее приближенные к верхним границам нормы. Указанные различия в подгруппах были статистически значимы (р<0,05). Таким образом, чем позже было произведено оперативное лечение двустороннего крипторхизма у наших пациентов, тем более выраженные были у них гормональные сдвиги.

Значения бета-ХГЧ у всех больных были ниже 2 нг/мл. Значение АФП в первой группе больных, оперированных в детстве по поводу одностороннего истинного крипторхизма, составило 4,9+2,9 нг/мл, что статистически значимо меньше, чем во второй группе пациентов с двусторонним крипторхизмом в анамнезе - 5,8+2,0 нг/мл, и больше, чем в двух других группах (р<0,05). Причем, этот показатель у больных с паховой формой был статистически значимо меньше, чем у пациентов с брюшным крипторхизмом в анамнезе (3,6+2,3 против 8,2+1,6 нг/мл, соответственно), который в последнем случае был выше нормы. То есть, к возникновению рака яичка больше предрасположены больные с брюшной формой крипторхизма в анамнезе.

При сравнении показателей онкомаркеров рака яичка у больных с брюшной формой крипторхизма, получавших и не получавших ХГ статистически значимых различий выявлено не было.

В подгруппах также было произведено сравнение уровней онкомаркеров. Так АФП в подгруппе 1В (8,3+0,9нг/мл) и в подгруппе 2В (9,3+0,8 нг/мл) был больше нормальных значений и выше, чем в других подгруппах соответствующей группы (р<0,05). То есть, среди больных как одно-, так и двусторонним истинным крипторхизмом с отсрочкой сроков оперативного лечения на 10 и более лет увеличивается риск возникновения онкологических осложнений данного заболевания.

Всем больным проводили определение АСА крови для выявления иммунного бесплодия. В группе с односторонним истинным крипторхизмом этот показатель приближался к верхней границе нормы (53,7+11,4 Ед/мл) и был статистически значимо меньше, чем в группе с двусторонним (71,6+11,8Ед/мл, что выше нормы) и больше, чем в двух других группах (32,1+12,0 и 47,3+9,2 Ед/мл в группах 3 и 4, соответственно) [р<0,05]. Итак, больные с истинным крипторхизмом, и особенно двусторонней его формой, больше подвержены риску возникновения иммунного бесплодия. Причем, у больных с брюшной формой этот риск значительно больше, чем у пациентов с паховой (61,7+7,6Ед/мл против 52,9+11,5Ед/мл, соответственно) [р<0,05].

В результате сравнения АСА крови у больных с брюшным крипторхизмом, получавшим и не получавшим до орхиопексии ХГ, достоверных различий выявлено не было (р>0,05). То есть, гормональная терапия перед орхиопексией не влияет на риск возникновения иммунного бесплодия у больных с брюшной формой истинного одностороннего крипторхизма.

При сравнении значений АСА крови в подгруппах больных с односторонним и двусторонним крипторхизмом было выявлено статистически достоверное увеличение данного показателя от подгрупп А к подгруппам В (в группе 1: 48,1+11,8, 54,3+10,3 и 60,1+8,9 Ед/мл соответственно; в группе 2: 66,0+11,0, 72,8+10,2 и 81,9+9,9 Ед/мл соответственно). То есть, с увеличением сроков орхиопексии у больных с истинным крипторхизмом повышается риск развития иммунного бесплодия.

Для оценки фертильного потенциала всем обследованным пациентам проведено спермиологическое исследование. При сравнении показателей спермограммы в группах выявлено, что у падиентов с истинным, особенно двусторонним, крипторхизмом были наиболее выраженные патологические изменения. Однако в группе пациентов с эктопией яичка показатели

спермограммы были достоверно лучше, чем в остальных группах (табл.2).

Таблица №2.

Показатели спермограммы при различных формах крипторхизма

Группы обследо -ванных (п=239) Показатели спермограммы

Концентрация сперматозоидо вві мл, млн Подвижность сперматозоидо в категории А, % Морфологически нормальные сперматозоиды, % Мар-тест, %

Группа 1 (п=126) 10,88+7,97** 11,37+7,58* 9,61+7,18* 15,54+10,73* *

Группа 2 (п=50) 1,94+1,66 4,84+4,37 3,7+3,01 56,94+22,02

Группа 3 (п=27) 23,15+13,22 18,37+6,9 15+6,38 10,33+4,69

Группа 4(36) 17,82+12,79*** 14,64+7,56 11,72+6,44 13,69+6

Примечание: * - р<0,05 при сравнении данных групп 1,2,3 и 4 ** - р<0,05 при сравнении данных групп 1,2 и 3 *** - р<0,05 при сравнении данных групп 1 и 4

Для сравнения фертильного потенциала больных с паховой и брюшной

формой крипторхизма мы сопоставили данные спермиологического

исследования у этих пациентов и выявили резкое, статистически значимое

ухудшение концентрации (4,6+1,7 при брюшной форме против 11,5+7,6 млн -

при паховой), подвижности (4,1+5,6 против 12,1+7,4%) и морфологии

сперматозоидов (4,3+4,9 против 10,2+7,2%) у пациентов с брюшной формой

заболевания (р<0,05), что, несомненно, отрицательно влияет на фертильность

таких больных. Кроме того, нами выявлено значительное увеличение (р<0,05)

14

МАР-теста у больных с брюшной формой крипторхизма по отношению к паховой (51,0+19,2 и 12,6+6,8% соответственно), что также указывает на большую вероятность развития у них иммунного бесплодия.

Кроме того, выявлено, что у пациентов с брюшной формой, получавших до операции ХГ, концентрация сперматозоидов в 1мл была статистически значимо выше (8,3+4,5 млн.), чем у пациентов, не получавших ХГ (р<0,05). У пациентов данной группы нами также установленно видимое улучшение других показателей спермограммы: подвижность сперматозоидов категории А (8,1+5,1%), количество морфологически нормальных сперматозоидов (8,2+5,3%) и значения МАР-теста (37,7+13,5%), хотя по ним и не было достоверных различий (р=0,8). Полученные нами результаты позволяют предположить, что отсутствие статистически значимых различий было связано с малым числом наблюдений (по 12 человек), и рекомендовать введение ХГ перед орхиопексией пациентам с брюшной формой крипторхизма с целью улучшения их фертильности в будущем.

Для оценки фертильного потенциала в зависимости от сроков оперативного лечения мы сравнили основные показатели спермограммы в группах больных с истинным крипторхизмом в анамнезе.

В группе с односторонним истинным крипторхизмом было получено снижение концентрации, подвижности и ухудшение морфологии сперматозоидов от подгруппы 1А к 1В (р<0,05), то есть с отсрочкой оперативного лечения наблюдалось ухудшение показателей фертильности пациентов.

Средние значения МАР-теста в подгруппах пациентов с односторонним крипторхизмом были ниже 50%, то есть были в пределах нормы. Однако во всех трех группах были выявлены статистически значимые различия, которые позволили предположить нам, что с увеличением срока оперативного лечения крипторхизма риск возникновения иммунного бесплодия повышается.

При исследовании данных спермиологического исследования в

подгруппах больных с истинным двусторонним крипторхизмом мы получили

15

также ухудшение подвижности и морфологии от подгруппы 2А к 2В (р<0,05). Только сравнивая количество сперматозоидов в 1мл, мы получили более высокие показатели в первой подгруппе по сравнению с двумя другими (р<0,05), однако разница данного показателя в подгруппах 2Б и 2В была статистически не достоверна. То есть, в этом случае при проведении оперативного лечения до 4-х летнего возраста можно получить относительно более благоприятный исход, однако при превышении порога в 4 года, более раннее проведение оперативного лечения не ведет к улучшению его результатов по данному показателю.

Средние значения МАР-теста были повышены в подгруппе 2Б -60,6+20,2%, и в подгруппе 2В - 82,8+14,6%. В подгруппе 2А средние значения МАР-теста были у верхней границы нормы - 46,3+18,3%. Различия в подгруппах были статистически значимы (р<0,05). Таким образом, нами выявлено, что с увеличением сроков оперативного лечения двустороннего истинного крипторхизма у пациентов возрастает риск развития иммунного бесплодия.

В нашем исследовании для оценки анатомо-функционального состояния яичек больных с крипторхизмом в анамнезе мы также использовали УЗИ органов мошонки: определяли эхогенность, размеры яичек, наличие варикоцеле, кальцинатов в яичках, а также оценивали состояние придатков.

При исследовании эхогенности яичек выявлено, что у всех обследованных эхогенность не оперированных яичек была нормальная, а эхогенность оперированного яичка оказалась сниженной у 5 (2,1%) пациентов из первой группы с брюшной формой крипторхизма, и вероятность снижения эхогенности низведенного яичка не зависила от возраста оперативного лечения этих больных.

С помощью УЗИ органов мошонки и допплерографии сосудов семенного канатика у 97 (40,6%) обследуемых было обнаружено наличие варикоцеле. Статистически значимых различий по частоте варикоцеле у пациентов в группах и подгруппах выявлено не было.

У 39 (16,32%) пациентов ультразвуковое исследование выявило наличие кист придатков яичек, причем у 4,2% кисты были выявлены в обоих придатках. Частота выявления кист придатков яичек у больных с крипторхизмом в анамнезе не зависела от формы заболевания, но при отсрочке операции до 10 и более лет повышалась у пациентов с истинным одно- и двусторонним крипторхизмом.

Кальцинаты в яичках были выявлены у 10 (4,2%) обследуемых больных, причем все они были из групп 1 и 2. Так, среди оперированных по поводу одностороннего крипторхизма наличие кальцинатов в яичках было выявлено у 8 (6,4%) пациентов, а среди оперированных по поводу двустороннего - у 2 (4%) больных (р>0,05). Опираясь на данные литературы (Dieckmann К.-Р., Picblmeier U., 1997; Nicolas F. et al„ 2001; Peterson A.C. et al., 2001; Miller F.N. et al., 2007), обнаружение кальцинатов в яичках мы расценивали как возможные маркеры рака яичка. Причем, оказалось, что при отдельном подсчете кальцинаты выявлены у 33,0% больных с брюшной формой крипторхизма, и это статистически значимо больше, чем среди пациентов с паховой формой истинного крипторхизма - 3,5% (р<0,05). Кроме того, частота возникновения кальцинатов, а, следовательно, возможно и риск развития рака яичка, возрастала при отсрочке оперативного лечения на 10 и более лет, а при брюшной форме заболевания уже после 4-х летнего возраста. То есть, наличие истинного одно- и двустороннего крипторхизма, и особенно, что очень важно, брюшной его формы, в совокупности с несвоевременным выполнением орхиопексии может рассматриваться как фактор риска развития рака яичка.

Оценивая размеры яичек, мы обращали внимание на объем как оперированной, так и неоперированной гонады, определяли суммарный объем и процент отставания оперированного яичка от неоперированного.

У пациентов в группах 1, 3 и 4 объем оперированного яичка был достоверно меньше объема неоперированного (р<0,05). Причем, отставание в развитии оперированного яичка от здорового при истинном одностороннем крипторхизме наблюдалось как при паховой его форме, так и при брюшной.

Таким образом, учитывая достоверные различия в объемах оперированного и неоперированного яичек пациентов, можно заключить, что орхиопексия не смогла предотвратить в последующем гипотрофии низведенного яичка. В группе 2 (п=50) статистически значимой разницы между объемом правого (10,4+2,Зсм3) и левого (9,9+2,0 см3) яичек не выявлено.

При сравнении среднего суммарного объема яичек в группах выявлено, что наибольшие показатели были в группе 3 (34,7+5,9 см3), затем в группе 4 (28,1+4,4 см3), еще меньше в группе 1 (23,9+6,4 см3) и наименьшие в группе 2 (20,3+3,9 см3) [р<0,05]. А при сравнении среднего процента отставания оперированного яичка от неоперированного получено, что в группе 1 он был статистически значимо больше (39,5+20,1%), чем в группах 3 и 4 (15,9+14,7 и 8,8+14,4% соответственно) [р<0,05].

При сравнении ультразвуковых данных пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу паховой и брюшной формы крипторхизма, выявлены выраженные статистически значимые различия по объемам оперированной (9,3+3,5 и 5,6+2,1 см3 соответственно) и не оперированной гонад (15,5+3,9 и 10,9+1,8 см3 соответствено), а также по суммарному объему яичек (24,8+6,3 и 16,5+1,3 см3 соответственно) [р<0,05].

Кроме того, при сравнении ультразвуковых данных среди пациентов с брюшной формой в анамнезе, получавших и не получавших ХГ до операции, выявлено, что объем неоперированного яичка (13,2+3,1 см3) и суммарный объем яичек (20,3+4,1 см3) статистически значимо больше (р<0,05) у больных с брюшной формой, до операции леченных ХГ. Объем оперированного яичка (7,1+1,9) в этой группе пациентов также был больше, но эта разница оказалась статистически не достоверной (р=0,08).

Оценивая влияние сроков орхиопексии на объем яичек у пациентов с односторонним истинным крипторхизмом во всех трех подгруппах мы выявили статистически достоверное (р<0,05) отставание в объеме низведенного яичка, по сравнению с неоперированным. При сравнении УЗ-данных в трех подгруппах выявлено, что в подгруппе 1А объем здорового яичка (16,8+3,7 см3)

18

статистически значимо больше, а процент отставания оперированного яичка от неоперированного (28,0+21,4%) меньше, чем в двух других (р<0,05), однако в подгруппах 1Б (14,3+3 ,0 см3 и 42,6+13,9% соответственно) и 1В (13,9+4,9 см3 и 49,5+19,7% соответственно) между этими показателями разницы не прослеживалось. Также найдено, что объем низведенного яичка и суммарный объем яичек уменьшался от подгруппы 1А к 1В.

Среди больных с двусторонним истинным крипторхизмом было выявлено статистически достоверное уменьшение суммарного объема яичек от подгруппы 2А к 2В (р<0,05), наиболее выраженное между подгруппами 1 (23,81+2,03 см3) и 2 (18,96+2,84 см3), нежели 2 и 3 (15,24+0,53 см3). Таким образом, при истинном крипторхизме, чем позднее проведено оперативное лечение, тем меньше суммарный объем яичек, и операция в возрасте до 4-х лет больше способствует росту объема яичек в будущем.

Допплеровское исследование сосудов яичка позволило получить данные о показателях скорости кровотока (ПСС и КДС) во внутрияичковой артерии и рассчитать индекс резистентности (ИР).

При сравнении показателей гемодинамики оперированного и неоперированного яичек, мы получили, что в группах больных с истинным односторонним и приобретенным крипторхизмом, несмотря на лечение, в оперированном яичке имеется нарушение кровообращения, а у пациентов с эктопией яичка в анамнезе кровоток обоих яичек симметричен.

При сравнении показателей кровотока в яичках в 4-х группах, мы получили, что, наилучшие показатели кровообращения как оперированного, так и неоперированного яичек были выявлены в группе пациентов с эктопией яичка, а наихудшие в группах с истинным одно- и, особенно, двусторонним крипторхизмом (табл.№3).

Таблица №3.

Показатели кровотока яичек в группах

Показатели кровотока Группы обследованных (п=239)

Группа I (п=126) Группа II (п=50) Группа III (п=27) Группа IV (п=36)

Не оп/я Оп/я Оп/я Не оп/я Оп/я Не оп/я Оп/я

ПСС 0,08+0, 04* 0,07+0, 03** 0,06+0, 01*** 0,11+0, 05** 0,10+0, 03 0,09+0, 04* 0,08+0, оз****

КДС 0,04+0, 02* 0,03+0, 01 0,03+0, 01 0,04+0, 02 0,04+0, 01 0,04+0, 01* 0,04+0, 01

ИР 0,51±0, 12 0,50+0, I ]** 0,51±0, 09*** 0,61+0, 08** 0,59+0, 06 0,53+0, ю**** 0,55+0, 09****

Примечание: * - р<0,05 при сравнении показателей кровотока оперированного и неоперированного яичек в группах

** - р<0,05 при сравнении данных групп 1,2 и 3 *** - р<0,05 при сравнении данных групп 1,2 и 4 **** - р<0,05 при сравнении данных групп 2,3 и 4

При сравнении показателей кровообращения у больных с разными формами истинного одностороннего крипторхизма, мы получили, что показатели кровотока как оперированного, так и неоперированного яичек у пациентов с паховой формой были лучше, чем аналогичные у больных с брюшной формой (р<0,05).

При сравнении с больными с брюшной формой крипторхизма, не получавшими ХГ, в группе с брюшной формой, получавших ХГ, все показатели кровотока в оперированном, а также ПСС и КДС кровотока в неоперированном яичке были статистически значимо выше (р<0,05). То есть, у больных с брюшной формой истинного одностороннего крипторхизма применение ХГ перед охиопексией улучшает кровоток обоих яичек.

При сравнении показателей кровотока неоперированного и оперированного яичек в подгруппах больных с истинным односторонним крипторхизмом, выявлено, что только в подгруппе 1А нет статистически значимых различий ПСС, КДС и ИР. Это говорит о том, что оперативное лечение в раннем (до 4-х лет) возрасте позволило сохранить кровообращение оперированного яичка на уровне неоперированного. Кроме того, при сравнении данных допплерографии между подгруппами, выявлено, что только в подгруппе 1А было выявлено статистически значимое улучшение показателей кровообращения обоих яичек относительно подгрупп 1Б и 1В. Выявленная разница по ПСС и ИР оперированного яичка в подгруппах 1Б и 1В оказалась не достоверной (р=0,06 и р=0,054, соответственно). Таким образом, операция в возрасте до 4-х лет у пациентов с односторонним истинным крипторхизмом благотворно влияет на кровообращение обоих яичек. А операция в возрасте с 5 до 9 лет в сравнении с операцией в возрасте старше 10 лет положительно влияет на кровообращение только оперированного яичка. Отсрочка же оперативного лечения истинного одностороннего крипторхизма на 10 и более лет приводит к развитию значительных нарушений кровообращения в обоих яичках.

Итак, форма крипторхизма сама по себе уже определяет глубину многих нарушений анатомо-функционального состояния яичек, однако мы доказали, что тактика лечения пациента также может положительно или отрицательно влиять на исход заболевания. Так проведение гормональной терапии при брюшной форме и проведение орхиопексии в максимально ранние сроки (не позже 4-х лет) дает возможность улучшить результаты лечения этих больных с истинным крипторхизмом.

ВЫВОДЫ

1. Наличие брюшной формы и двустороннего крипторхизма является

наиболее значимым фактором риска развития патозооспермии. Значения

средней концентрации сперматозоидов в 1мл, количества активно подвижных и

21

морфологически нормальных сперматозоидов были статистически значимо ниже (р<0,05), чем в других группах пациентов и составили 4,6+1,7 млн, 4,1+5,6% и 4,3+4,9 % соответственно при брюшной форме и 1,9+1,7 млн, 4,8+4,4% и 3,7+3,0 % соответственно - при двустороннем крипторхизме.

2. Показатели спермограммы в группе больных с истинным крипторхизмом в анамнезе, оперированных до 4-х летнего возраста, достоверно лучше, чем у больных, оперированных в более позднее сроки. Средняя концентрация сперматозидов у пациентов в подгруппах 1А и 2А составила 15,9+8,3 и 2,81+1,83 млн соответственно, среднее количество активно подвижных сперматозоидов - 17,2+8,2 и 6,9+4,6% соответственно и среднее количество морфологически нормальных сперматозоидов - 14,9+7,9 и 5,2+3,1% соответственно, что статистически значимо выше (р<0,05), чем в соответствующих подгруппах с более поздним проведением орхиопексии.

3. В группе больных с истинным крипторхизмом в анамнезе, оперированных в возрасте 10 и более лет, а также среди пациентов с брюшной формой заболевания было отмечено относительное увеличение онкомаркеров опухолей яичка. Средний уровень АФП превышал норму , среди пациентов с брюшной формой крипторхизма (8,3+1,9 нг/мл), а также оперированных в возрасте 10 и более лет (8.7+0.9 нг/мл - среди больных с истинным односторонним крипторхизмом в анамнезе и 9,3+0,8 нг/мл - с двусторонним) и был достоверно выше, чем при других формах крипторхизма и ранее оперированных пациентов (р<0,05).

4. Более ранние сроки выполнения хирургического лечения предупреждают гемодинамические нарушения как оперированного, так и контралатерального яичек. Средняя ПСС кровотока оперированного и неоперированного яичек среди пациентов, у которых орхиопексия была проведена до 4 лет, была достоверно выше (0,09+0,04 и 0,10+0,05 соответственно среди больных с истинным односторонним крипторхизмом и 0,07+0,02 - с двусторонним), чем у пациентов, оперированных с 5 до 9 и в 10 и более лет (р<0,05).

Практические рекомендации

1. Оперативное лечение крипторхизма должно быть выполнено в максимально более ранние сроки (до 2-х лет).

2. При брюшной форме истинного крипторхизма в предоперационном периоде необходимо использовать ХГ для улучшения кровотока яичек (по 500 МЕ 2 раза в неделю на протяжении 5 недель). ХГ способствует удлинению семенного канатика и облегчению дальнейшего низведения яичка.

3. Пациенты с истинным крипторхизмом должны регулярно (не реже 1 раза в год) проходить ультразвуковое обследование органов мошонки.

4. Определение онкомаркеров рака яичка необходимо проводить больным с крипторхизмом в анамнезе, особенно при отсрочке операции до возраста 10 лет и старше и при брюшной форме заболевания, ежегодно.

5. При эктопии яичка отсрочка операции до 10 и более лет не является показанием к орхиэктомии, поскольку результаты орхиопексии в данной группе больных были удовлетворительными вне зависимости от возраста, в котором произведена операция.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гамидов С.И., Вирясов A.B., Щербаков Д.В., Тхагапсоева P.A. Роль микроэлементов в лечении мужского бесплодия // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2009. №2. С. 22-25.

2. Гамидов С.И., Иремашвили В.В., Тхагапсоева P.A. Мужское бесплодие: современное состояние проблемы // Фарматека. 2009. №9 (183). С. 12-17.

3. Гамидов С.И., Иремашвили В.В., Тхагапсоева P.A. Терапия нарушения фертильности у мужчин: перспективные результаты европейских исследований // Эффективная фармакотерапия в урологии. Июнь 2009. №2. С. 26-30.

4. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Павловичев A.A., Тхагапсоева P.A. Эффективность и безопасность препаратов тестостерона в лечении гипогонадизма у мужчин // Фарматека. 2009. №16 (190). С.23 - 30.

5. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Щербаков Д.В., Тхагапсоева P.A. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения мужского бесплодия // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2009. №2. С. 26-30.

6. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Мясников Д.А., Павловичев A.A., Тажетдинов О.Х., Тхагапсоева P.A. Эпидемиология, диагностика и лечение крипторхизма в современных условиях // Фарматека. 2010. №9 (203). С. 29-36.

7. Гамидов С.И., Иремашвили В.В., Тхагапсоева P.A. Карнитин и ацетилкарнитин в лечении мужского бесплодия // Эффективная фармакотерапия в урологии. Январь 2010. №1. С. 18-22.

Подписано в печать: 12.03.12

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 7078 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Проспект Вернадского д.39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru