Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение секреторного бесплодия в сочетании с гипоплазией яичек

На правах рукописи

ПОКРУЧИН НИКОЛАЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕКРЕТОРНОГО БЕСПЛОДИЯ В СОЧЕТАНИИ С ГИПОПЛАЗИЕЙ ЯИЧЕК

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

□03168140

Москва-2008

003168140

Работа выполнена в Российском университете дружбы народов и клинической больнице № 85 ФМБА России

Научный руководитель

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кирпатовский Игорь Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вишневский Александр

Институт хирургии им А В Вишневского Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Российский Университет дружбы народов Авдошин Владимир Павлович

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский Университет

Защита диссертации состоится 2008 года, в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 212 203 09 в Российском университете дружбы народов по адресу 117198, Москва, ул Миклухо-Маклая д.8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке (Адрес: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая д 6)

Автореферат разослан « » с^г^/^иС^^-- 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Э.Д. Смирнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Гипоплазия яичек является одним из важных проявлений нарушения мужского здоровья Мужские половые железы считаются гипоплазированными, если их продольный размер у взрослого мужчины меньше 2,5 см Уменьшенные в размерах яички часто являются симптомом многообразной патологии задержка опускания их в мошонку, различных аномалий формы, размеров и количества, вторичного гипогонадизма на почве гипофизарной, гипоталамической или надпочечниковой патологии и др (Кирпатовский И Д, Дендеберов Е С, 1994,2000)

Нередко гипоплазия яичек встречается при бесплодии различного вида, и в частности при секреторно-эндокринном Гормональное секреторное бесплодие возникает на почве первичной, вторичной и третичной эндокринной недостаточности половых желез (Hmtmg A,Soebadi DM.,Sanioso R 1,1996, Sigman M,Stuart S ,Howard S ,1998)

Первичная недостаточность обусловлена врожденными или приобретенными заболеваниями яичек К врожденной патологии относятся нарушения, обусловленные наследственными болезнями, при которых в большей или меньшей степени повреждаются как генеративная, так и эндокринная функции яичек, а также такими врожденными заболеваниями, как крипторхизм, гипогонадизм (Ерохин А.П, 1995, Дендеберов ЕС, 1999, Кирпатовский И Д, Михайлов И А, Киселев В И, 2003)

Среди приобретенных заболеваний наиболее частыми являются воспалительные процессы (орхоэпидидимит) и опухоли яичек, их травматические повреждения

Вторичная недостаточность мужских половых желез врожденного генеза чаще всего проявляется во врожденной недостаточности аденогипофиза и нарушения функции гипоталамуса

Приобретенная вторичная недостаточность половых желез наблюдается

• вследствие осложнений острых инфекционных заболеваний (паротит, бруцеллез),

• вследствие алиментарных истощений и авитаминозов,

• при экзогенных интоксикациях (алкоголь, никотин, некоторые лекарственные препараты, органические растворители);

• при эндокринопатиях (сахарный диабет, зоб)

Часто причиной гипоплазии яичек могут являться различные соматические заболевания

Острые переьсруты гидатид яичка и его придатка в 70-90% случаев приводят к гипоплазии и атрофии гонад

Синдром Клайнфельтера (дисгенезия семенных канальцев) является также одной из причин развития гипоплазии яичек, в сочетании с азооспермией и бесплодием (Сегал А С , Пушкарь Д Ю , Здановский В М.,2000; Виноградов И В, 2002)

Уменьшенные в размерах яички встречаются при орхите, который развивается после травмы или как инфекционный процесс

Гипоплазия гонад и терминального эпителия наблюдается вследствие воздействия повышенной температуры на яичко, находящегося в брюшной полости.

Часто гипоплазия яичек является осложнением варикоцеле (Мазо Е Б, Корякин MB., 1992; Gorelick J,Goldstein M, 1993, Евдокимов В.В, Ерасова В.И, Орлова Е.В, 2000, Кирпатовский И Д, Виноградов И.В., Емад Аль-Курди, 2002)

Из всего выше изложенного, можно сделать вывод, что гипоплазия яичек является полиэтиологичной в своем развитии Но в любом случае, она может сопровождаться нарушением сперматогенеза и, как следствие, к секреторному бесплодию

Тем не менее, хорошо известно, что секторное бесплодие не всегда сопровождается гипоплазией яичек (Горюнов В Г , Шиборев Б Н, Евдокимов ВВ, 1993) Поэтому выяснение вопроса, как отражается наличие или отсутствие гипоплазии яичек при том или ином заболевании на течение и эффективность хирургического лечения секреторного бесплодия, разработка методов реабилитации гипоплазированного яичка с целью нормализации патоспермии является крайне важным вопросом, как в теоретическом, так и в практическом отношении

К сожалению, знакомство с литературными данными свидетельствует, что этот вопрос, как в отечественной, так и в зарубежной литературе освещен не достаточно полно, что явилось основанием'"для выполнения настоящей работы

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Изучить влияние гипоплазии яичек на результаты хирургического лечения больных, страдающих секреторным бесплодием

ЗАДАЧИ:

1. Оценить эффективность варикозэктомии у больных, страдающих варикоцеле и патоспермией при наличии гипоплазии яичек.

2. Оценить эффективность низведения яичек с мошоночной орхопексией у больных, страдающих крипторхизмом и патоспермией при наличии гипоплазии яичек

3. Оценить эффективность тестикулярной клеточной трансплантации у больных с хроническим орхоэпидидимитом и патоспермией при наличии гипоплазии яичек

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В представленной работе, впервые при различных видах патологии (варикоцеле, крипторхизме и хроническом орхоэпидидимите) показано влияние гипоплазии яичек на показатели патоспермии при секреторном бесплодии

Установлены результаты хирургического лечения секреторного бесплодия при наличии или отсутствии гипоплазии яичек

Впервые выяснена возможность увеличения в размерах яичек и улучшение показателей спермограммы при хирургическом лечении секреторного бесплодия и гипоплазии гонад.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании результатов клинических исследований показана возможность увеличения в размерах яичек и улучшения показателей спермограммы после варикозэктомии по Кирпатовскому и клеточной трансплантации в гипоплазированную гонаду

Минимальная травматизация мужской половой железы при субкапсулярной клеточной трансплантации в паравазальную клетчаточную щель с использованием микрохирургической техники позволяет рекомендовать эту модель трансплантации, а также данный вид варикозэктомии в клиническую практику

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты и разработки используются в практической работе хирургических отделений больниц ФМБА РФ Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены

- на Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (февраль 2004 года);

- на конференции Федерального медико-биологического агентства РФ "Новые технологии в хирургии" (17 марта 2005 года),

- на Международной Пироговской научной медицинской конференции, Российский Государственный медицинский Университет (июнь 2005)

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Варикозэктомия, клеточная аллотрансплантация и низведение яичек в мошонку, несмотря на наличие гипоплазии яичек и патоспермию, способны улучшать показатели морфоспермограммы и могут приводить к появлению потомства в бездетных семьях

2 Возможно увеличение в размерах яичек и улучшение показателей спермограммы при хирургическом лечении секреторного бесплодия (при различных видах патологии) и гипоплазии гонад

3 Варикозэктомия в модификации Кирпатовского, является эффективным методом лечения варикоцеле, осложненного бесплодием в сочетании с гипоплазией яичек

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 51 таблицу, 9 диаграмм Она состоит из введения, глав обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический список содержит 114 литературных источников (отечественных авторов - 47, иностранных - 67)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе историй болезни 180 пациентов, оперированных по поводу секреторного бесплодия в период с 1994 по 2004 год в Клинической больнице №85 Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН и в НКЦ Андрологии и пересадки эндокринных органов В предоперационном периоде всем пациентам было проведено полное клиническое обследование (включающее орхометрию и'морфоспермограмму) Пациентам с варикоцеле и бесплодием выполнялась варикозэктомия в модификации Кирпатовского, больным с крипторхизмом - низведение яичка и мошоночная орхопексия, а мужчинам, перенесшим хронический орхоэпидидимит - разработанная на кафедре, субкапсулярная паравазальная тестикулярная клеточная трансплантация

Изучалась эффективность этих операций в условиях гипоплазии яичек и без гипоплазии с целью выработки рекомендаций и рациональной тактики лечения

Клиническая характеристика больных.

Общее количество изученных больных, страдавших секреторным бесплодием, составило 180 человек, в том числе - 64 с варикоцеле, 60 - с крипторхизмом и 56 пациентов с хроническим орхоэпидидимитом Из них у 90 мужчин, страдавших, выше перечисленными заболеваниями (30 - варикоцеле, 32 - крипторхизмом и 28 - хроническим орхоэпидидимитом), имелась гипоплазия яичек

Для изучения были отобраны три нозологические формы, сопровождающиеся секреторным бесплодием' 1)варикоцеле, 2)крипторхизм и 3)хронический орхоэпидидимит Первая группа пациентов, страдавших варикоцеле и патоспермией, включала 64 человека и была разделена на две подгруппы - с наличием гипоплазии яичек (30 больных) и без нее (34 пациента). Аналогичным способом были разделены больные с крипторхизмом и хроническим орхоэпидидимитом

Таблица 1. Сводная таблица и число клинических наблюдений.

ВИД ПАТОЛОГИИ ГИПОПЛАЗИЯ ЯИЧЕК КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ ВИД ОПЕРАЦИИ ИТОГО

ВАРИКОЦЕЛЕ ВЫРАЖЕНА 30 ВАРИКОЗЭКТОМИЯ 64

ОТСУТСТВУЕТ 34

КРИПТОРХИЗМ ВЫРАЖЕНА 32 НИЗВЕДЕНИЕ ЯИЧКАВ МОШОНКУ 60

НЕЗНАЧИТЕЛЬНА 28

ХРОНИЧЕСКИЙ ОРХОЭПИДИДИМИТ ВЫРАЖЕНА 28 ТЕСГИКУЛЯРНАЯ КЛЕТОЧНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ 56

ОТСУТСТВУЕТ 28

ВСЕГО 180

Результаты собственного исследования Пациенты с секреторным бесплодием и варикоцеле.

Среди 30 пациентов страдавших секреторным бесплодием и варикоцеле, в сочетании с гипоплазией яичек у 19 наблюдалась двухсторонняя гипоплазия, а у 11 - односторонняя У 8 больных отмечен рецидив одностороннего варикоцеле слева, после ранее произведенной варикозэктомии.

Более чем в половине случаев у пациентов в анамнезе отмечены различные сопутствующие заболевания (хронический простатит, паротит, мочеполовые инфекции), которые в той или иной степени могли стать также причиной развития гипоплазии яичек Средний объем яичек до операции у пациентов с варикоцеле и гипоплазией гонад составляет 6,9-8,9 см3 В

спермограмме до операции, у этих больных преобладали азооспермия или нормоастенозооспермия

У 34 пациентов с секреторным бесплодием и варикоцеле, у которых не было гипоплазии яичек, в спермограмме до операции в основном наблюдалась нормоастенозооспермия.

В результате хирургического лечения пациентов (варикозэктомия по Кирпатовскому) с секреторным бесплодием и варикоцеле при наличии гипоплазии яичек и без нее, отмечен положительный эффект в изменении объема яичек и основных показателей спермограммы, а также рост фертильности пациентов

Спустя 2 года и более после оперативного вмешательства объем яичек у пациентов с варикоцеле и гипоплазией гонад увеличился с 6,9 до 10,8 см3, или в процентном отношении - в среднем на 55% Изменения объема яичек у пациентов с секреторным бесплодием и варикоцеле, с исходно нормальными размерами гонад, оказались несущественными

Положительная динамика отмечена в изменении основных параметров спермограммы У пациентов с варикоцеле и гипоплазией яичек, в результате хирургического лечения отмечен рост количества активно-подвижных сперматозоидов более чем в два раза, снижение патологических форм сперматозоидов в эякуляте на 27-28%

Таблица № 2. Показатели спермограммы до и после хирургического лечения у пациентов с секреторным бесплодием и варикоцеле при наличии гипоплазии яичек.

Параметры спермограммы единицы Средние величины, р <0,01

ДО операции после операции

Плотность сперматозоидов млн /мл 14, 7 15,2

Подвижность активно- % 14, 8 31, 4

мало- 21, 3 12,5

Патологические формы 58, 0 45, 6

У больных, оперированных по поводу варикоцеле, у которых гипоплазии яичек не было, также был очевиден рост более чем в два раза плотности и количества активно- подвижных сперматозоидов, и снижение их патологических форм в эякуляте на 30%

38 пациентов с секреторным бесплодием и варикоцеле, которые были оперированы по методике ИД Кирпатовского, обзавелись потомством, что составило 59% от веще оперированных больных При чем у семерых из них, изначально имелась гипоплазия яичек

Таким образом, 7 пациентов с варикоцеле и гипоплазией яичек, в семьях которых после хирургического лечения варикоцеле, родились дети, составили 11 % всех оперированных по поводу варикоцеле и 23% от пациентов, имевших изначально гипоплазию яичек при варикоцеле

Пациенты с секреторным бесплодием и хроническим орхоэпидидимитом.

Среди 28 пациентов страдавших секреторным бесплодием и хроническим орхоэпидидимитом, в сочетании с гипоплазией яичек у 20 наблюдалась двухсторонняя гипоплазия, а у 8 - односторонняя Основную группу пациентов составили мужчины от 21 до 40 лет

У каждого третьего пациента в анамнезе отмечен паротит, а каждый второй мужчина страдал хроническим простатитом, по поводу которого к моменту операции был проведен курс медикаментозной терапии Средний объем яичек до операции у пациентов с хроническим орхоэпидидимитом и гипоплазией гонад составлял 2,6-3,0 см3 В спермограмме до операции, как у этих больных, так и у 28 пациентов без гипоплазии яичек преобладали азооспермия или олигоастенозооспермия

Из 56 пациентов, страдавших секреторным бесплодием в сочетании с хроническим орхоэпидидимитом, оперированных на кафедре Оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН и в НКЦ Андрологии и пересадки эндокринных органов, в 42 случаях была выполнена тестикулярная субкапсулярная паравазальная сочетанная аллотрансплантация клеток 111 (гипоталамо-гипофизарно-гонадной) системы, в 14 случаях - изолированная интратестикулярная трансплантация клеток Лейдига Оба метода хирургического лечения были разработаны и внедрены в клиническую практику профессором И Д Кирпатовским

В таблице представлены данные об оперативных вмешательствах, проведенных пациентам с секреторным бесплодием и хроническим орхоэпидидимитом в сочетании с гипоплазией яичек. Откуда видно, что клеточная трансплантация была выполнена приблизительно в равной степени одинаково в двух наиболее многочисленных возрастных группах (соответственно 9 и 8 операций и 3 и 2 при сочетанной и изолированной клеточной трансплантации)

Таблица № 3. Оперативные вмешательства у пациентов с секреторным бесплодием и хроническим орхоэпидидимитом при гипоплазии яичек в разных возрастных группах.

Виды оперативных вмешательств Воэраст (в годах) итого

менее 21 21-30 31-40 более 40

Сочетанная субкапсулярная тестикулярная аллотрансплантация клеток ГГГ - системы 5 9 8 - 22

Изолированная субкапсулярная тестикулярная трансплантация клеток Лейцита 1 3 2 - 6

ВСЕГО б 12 10 — 28

В данной таблице представлены виды оперативных вмешательств, выполненные пациентам с секреторным бесплодием и хроническим орхоэпидидимитом без гипоплазии яичек

Таблица № 4. Оперативные вмешательства у пациентов с секреторным бесплодием и хроническим орхоэпидидимитом без гипоплазии яичек.

Виды оперативных вмешатель ств Возраст, лет

менее 21 21-30 31-40 более 40 итого

Сочетанная субкапсулярная тестикулярная аллотрансплантация клеток ГГГ - системы 2 4 10 4 20

Изолированная субкапсулярная тестикулярная трансплантация клеток Лейдиг>а 1 4 3 - 8

ВСЕГО 3 8 13 4 28

Исследование в динамике основных параметров эякулята четко продемонстрировало улучшение качества спермы, рост фертильных мужчин и появление в бездетных семьях детей В результате пересадки в гипоплазированную гонаду гормонпродуцирующих клеток ГГГ- системы размеры яичек через 2 года после операции увеличивались с 3 до 5 см3. В тоже время, объем яичек у пациентов с хроническим орхоэпидидимитом, не имевших гипоплазии гонад, практически не изменялся После оперативного лечения наблюдалось улучшение сперматогенеза у пациентов обеих групп

Таблица № 5. Состояние сперматотенеза до и после операции у пациентов с секреторным бесплодием и хроническим орхоэпидидимитом при наличии гипоплазии яичек.

Вид патоспермии Хр. орхоэпидидимит с гипоплазией гонад

До операции После операции

Азооспермия 13 8

Олигозооспермия gravis. 1 2

Олигоастенозооспермия 14 18

Всего 28 28

Таблица № 6. Общая спермиологическая характеристика результатов хирургического лечения пациентов с секреторным бесплодием и хроническим орхоэпидидимитом без гипоплазии яичек.

Вид патоспермии Хр. орхоэпидидимит без гипоплазии гонад

До операции После операции

Азооспермия 16 7

Олигозооспермия gravis. - 3

Олигоастенозооспермия 12 8

Нормоастенозооспермия - 10

Всего 28 28

Положительная динамика после операции была отмечена также в основных параметрах морфоспермограмм (плотность сперматозоидов, количество активно-подвижных сперматозоидов, процент патологических форм)

Диаграмма № 1. Основные параметры морфоспермограмм у пациентов с хроническим орхоэпидидимитом при выраженной гипоплазии яичек.

61.8 _

в плотность

сперматозоидов ■ активноподвижные

□ малоподвижные

о патологические _формы__

У всех больных, оперированных по поводу секреторного бесплодия, осложненного и не осложненного гипоплазией яичек, основные параметры спермограммы улучшались, а у ряда больных даже нормализовались.

После проведенной клеточной трансплантации у больных, как с выраженной гипоплазией яичек, так и без нее, в семьях 8 пациентов, появились дети. При этом, у двух мужчин, которые обзавелись потомством, изначально имелась резко выраженная гипоплазия яичек (объём гонад не превышал 4 см3).

Таким образом, в результате хирургического лечения пациентов с секреторным бесплодием и хроническим орхоэпидидимитом при наличии гипоплазии яичек и без нее, отмечен положительный эффект в изменении объема яичек, основных показателей спермограммы, рост фертильности пациентов.

Пациенты с секреторным бесплодием и крипторхизмом.

Среди 32 пациентов страдавших секреторным бесплодием и крипторхизмом, в сочетании с резко выраженной гипоплазией яичек у 28 наблюдалась двухсторонняя гипоплазия, а у 4 - односторонняя. Основную группу пациентов составили молодые мужчины от 16 до 17 лет. Средний объем яичек до операции у пациентов с крипторхизмом и резко выраженной гипоплазией гонад составлял 6,0 см3, а при незначительной гипоплазии - 11,6 см3. В спермограмме до операции, у больных с крипторхизмом и резко выраженной гипоплазией гонад наблюдалась аспермия, а у пациентов с незначительной гипоплазией яичек - преобладали олигозооспермия или нормоастенозооспермия,

Как показал анализ результатов оперативного лечения 60 пациентов, страдавших крипторхизмом в сочетании с гипоплазией гонад и секреторным бесплодием, низведение яичек в мошонку благотворно отражается на состоянии половых желез. Линейные размеры низведенных в мошонку

гипоплазированных яичек по результатам орхометрии через 2 года после операции увеличились от 5 до 8 мм. Объем яичек у пациентов с крипторхизмом и исходно выраженной гипоплазией яичек - увеличился на 56%.

Диаграмма № 2. Средний объем яичек у пациентов с крипторхизмом и секреторным бесплодием до и после низведения гонад в мошонку.

н с выраженной гипоплазией яичек

в с незначительной гипоплазией яичек

до операции

после операции

Положительная динамика оказалась выраженной на основных параметрах спермограмм. У пациентов, оперированных по поводу крипторхизма, с исходно выраженной резкой гипоплазией яичек, количество активно подвижных сперматозоидов составило около 30% всех половых клеток, а число патологических форм - около 46%. Следует отметить, что до операции у пациентов данной группы в основном были выявлены аспермия или азооспермия.

Таблица № 6. Показатели спермограммы у пациентов, оперированных по поводу одностороннего крипторхизма при незначительной гипоплазии яичек до операции и спустя 6 месяцев после низведения гонады в мошонку.

Параметры спермограммы единицы Средние величины, Р<0,01

До операции После операции

Плотность сперматозоидов млн /мл 18, 6 28,2

Подвижность активно- о О 24,2 32, 0

мало- 6,3 12, 8

Патологические формы оз т 40, 4

После низведения яичек в мошонку, у больных, как с резко выраженной гипоплазией яичек, так и без нее, в семьях 15 пациентов, спустя 1-5 лет после

операции появились дети В результате хирургического лечения пациентов с секреторным бесплодием и крипторхизмом при наличии гипоплазии яичек и без нее, отмечен положительный эффект в изменении объема яичек, основных показателей спермограммы, рост фертильности пациентов и появления родившихся детей среди бездетных супружеских пар.

В результате проведенных исследований было выявлено, что после хирургического лечения пациентов с секреторным бесплодием и варикоцеле при наличии гипоплазии яичек, отмечен положительный эффект в изменении объема яичек (в среднем на 55%), увеличении количества активно- подвижных сперматозоидов, рост фертильности пациентов (23% всех больных -7 человек), имевших изначально гипоплазию - обзавелись потомством) У пациентов с секреторным бесплодием и нормальными размерами яичек, после варикозэктомии, плотность и количество активно- подвижных сперматозоидов выросли более чем в два раза, а дети появились у 90% мужчин (31 человек)

Положительная динамика отмечена в изменении основных параметров спермограммы, которые выросли в среднем на 48%, у пациентов с хроническим орхоэпидидимитом и выраженной гипоплазией яичек при андрогенной недостаточности Следует также отметить, что в результате операции, объем яичка у таких больных увеличился в среднем на 60% Уровень ЛГ, ФСГ и ТСТ в крови, стал выше в несколько раз от исходного и соответствовал нормальному на 75-100%

У больных, оперированных по поводу секреторного бесплодия, которые не имели гипоплазии яичек, изменение объема яичка - не существенно, изменения параметров спермограммы менее значимы, чем у пациентов в основной группе, но тем не менее, количество детей в результате хирургического лечения в 3 раза выше по сравнению с группой мужчин, с исходно выраженной гипоплазией яичек

Объем яичка у больных с секреторным бесплодием и гипоплазией гонад, оперированных по поводу крипторхизма, в результате хирургического лечения, увеличился на 56%, а в семьях каждого восьмого пациента данной группы появились дети Основные параметры спермограммы до и после операции у этих больных не сравнивались, так как до хирургического лечения в анализе эякулята преобладала аспермия

У мужчин с секреторным бесплодием, которые изначально имели незначительно уменьшенные или нормальные размеры гонад, после низведения яичка и орхопексии, объем половой железы существенно не изменился, основные параметры спермограммы выросли на 25-30%, а потомством обзавелись 40% мужчин данной группы (11 человек)

Таким образом, варикозэктомия в модификации И Д Кирпатовского, сочетанная трансплантация клеток 111 - (гипоталамо-гипофизарно-гонадной) системы, низведение яичка в мошонку и его фиксация по Китли-Торека-Герцену, являются эффективными методами хирургического лечения пациентов сс секреторным бесплодием в сочетании с гипоплазией яичек. В результате выше указанных операций, происходит увеличение объема

гшгоплазированного яичка, улучшение сперматогенеза и как следствие - рост фертильности.

ВЫВОДЫ

1 Варикозэктомия, клеточная аллотрансплантация и низведение яичек в мошонку, несмотря на наличие гипоплазии яичек и патоспермию, способны улучшать показатели морфоспермограммы и могут приводить к появлению потомства в бездетных семьях

2. Варикозэктомия в модификации Кирпатовского, является эффективным методом лечения варикоцеле, осложненного бесплодием У больных с нормальными размерами гонад, средний показатель плотности сперматозоидов вырос с 17 до 36%, а число активно - подвижных сперматозоидов поднялось до 37% В семьях 31 пациента появились дети При гипоплазии яичек заметного увеличения плотности сперматозоидов не наблюдалось, но резко возросло количество активно-подвижных форм (с 15 до 31%) В семьях 7 пациентов появились дети

3 В результате пересадки в гипоплазированную гонаду гормонпродуцирующих клеток, размеры яичек после операции увеличились с 3 до 5 см3 Кроме того, отмечено улучшение всех основных параметров спермограммы, хотя вся положительная динамика оказалась ниже, чем в группе пациентов без гипоплазии яичек. Средняя плотность сперматозоидов составила соответственно 12 и 25 млн/мл Два ребенка родились в группе с гипоплазией гонад и 6 детей - в группе мужчин с нормальными размерами тестикул

4 Низведение яичек в мошонку при крипторхизме, осложненном секреторным бесплодием и гипоплазией яичек, при более легких формах крипторхизма способствует постепенному увеличению размеров гонад и некоторому улучшению показателей эякулята

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Варикозэктомию в модификации Кирпатовского целесообразно использовать для лечения больных, страдающих варикоцеле в сочетании с секреторным бесплодием и гипоплазией яичек при развившейся декомпенсации коммуникантных вен и изменении стенки вен придатка.

2. При секреторном бесплодии, вызванном хроническим орхоэпидидимитом и резко выраженной гипоплазией яичек, показана аллотрансплантация гормонпродуцирующих клеток гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы в гипоплазированную гонаду

3. Низведение в мошонку крипторхированного яичка следует выполнять даже при резко выраженной его гипоплазии, с целью выполнения в дальнейшем комплексной терапии

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Кирпатовский И Д, Покручин Б А Гипоплазия яичка, как один из факторов секреторного бесплодия // Мужское здоровье и долголетие Сборник материалов 2-го российского научного форума - М.- 2004 -С.З

2 Покручин НА Хирургическое лечение варнкоцеле в сочетании с гипоплазией яичек // Международная Пироговская научная медицинская конференция. Вестник РГМУ.2005.- №3.- С. 75. ■-г'З По1фучин Н А Интратестикулярная клеточная трансплантация при секреторном бесплодии в сочетании с гипоплазией яичек // Новые технологии в хирургии // Материалы научно-практической конференции ФМБА РФ КБ № 85.- М.- 2005 - С 58-60

4 Покручин НА Хирургическое лечение варикоцеле в сочетании с гипоплазией яичек // Медицинские науки. 2007 - № 4 - С. 20

5 Кирпатовский ИД, Покручин НА Трансплантация гормонпродуцирующих клеток в тестикулярную паравазальную клетчаточную щель при секреторном бесплодии и гипоплазии гонад // Урология 2008 -№ 4 - С 36-40

Подписано в печать 21.04 2008 г. Печать на ризографе Тираж 100 экз Заказ № 1036 Объем 1,3 п.л Отпечатано в типографии ООО "Алфавит 2000", ИНН: 7718532212, г Москва, ул. Маросейка, д 6/8, стр 1, т 623-08-10, т\ау.аИаук2000 ги

Гипоплазия яичек является одним из важных проявлений нарушения мужского здоровья. Мужские половые железы считаются гипоплазированными, если их продольный размер у взрослого мужчины меньше 2,5 см. Уменьшенные в размерах яички часто являются симптомом многообразной патологии: задержка опускания их в мошонку, различных аномалий формы, размеров и количества, вторичного гипогонадизма на почве гипофизарной, гипоталамической или надпочечниковой патологии и др [12,22,23,26,30].

Нередко гипоплазия яичек встречается при бесплодии различного вида, и в частности при секреторно-эндокринном. Гормональное секреторное бесплодие возникает на почве первичной, вторичной и третичной эндокринной недостаточности половых желез [18,74,103].

Первичная недостаточность обусловлена врожденными или приобретенными заболеваниями яичек. К врожденной патологии относятся нарушения, обусловленные наследственными болезнями, при которых в большей или меньшей степени повреждаются как генеративная, так и эндокринная функции яичек, а также такими врожденными заболеваниями, как крипторхизм, гипогонадизм [12,15].

Среди приобретенных заболеваний наиболее частыми являются воспалительные процессы и опухоли яичек, их травматические повреждения.

Вторичная недостаточность мужских половых желез врожденного генеза чаще всего проявляется во врожденной недостаточности аденогипофиза и нарушения функции гипоталамуса.

Приобретенная вторичная недостаточность половых желез наблюдается:

• вследствие осложнений острых инфекционных заболеваний (паротит, бруцеллез);

• вследствие алиментарных истощений и авитаминозов;

• при экзогенных интоксикациях (алкоголь, никотин, некоторые лекарственные препараты, органические растворители);

• при эндокринопатиях (сахарный диабет, зоб).

Часто причиной гипоплазии яичек могут являться различные соматические заболевания.

Острые перекруты гидатид яичка и его придатка в 7 090% случаев приводят к гипоплазии и атрофии гонад.

Синдром Клайнфельтера (дисгенезия семенных канальцев) является также одной из причин развития гипоплазии яичек, в сочетании с азооспермией и бесплодием [20,38].

Уменьшенные в размерах яички встречаются при орхите, который развивается после травмы или как инфекционный процесс[10,16,41,114].

Гипоплазия гонад и терминального эпителия наблюдается вследствие воздействия повышенной температуры на яичко, находящегося в брюшной полости.

Часто гипоплазия яичек является осложнением варикоцеле [2,14,28,33,39].

Из всего выше изложенного, можно сделать вывод, что гипоплазия яичек является полиэтиологичной в своем развитии. Но в любом случае, она может сопровождаться нарушением сперматогенеза и, как следствие, к секреторному бесплодию[3,17,35,36,102].

Тем не менее, хорошо известно, что секреторное бесплодие не всегда сопровождается гипоплазией яичек[11, 35,42, 103] . Поэтому выяснение вопроса, как отражается наличие или отсутствие гипоплазии яичек при том или ином заболевании на течение и эффективность хирургического лечения секреторного бесплодия, разработка методов реабилитации гипоплазированного яичка с целью нормализации патоспермии является крайне важным вопросом, как в теоретическом, так и в практическом отношении.

К сожалению, знакомство с литературными данными свидетельствует, что этот вопрос как в отечественной, так и в зарубежной литературе освещен не достаточно полно, что явилось основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования:

Изучить влияние гипоплазии яичек на результаты хирургического лечения больных, страдающих секреторным бесплодием.

Задачи исследования:

1.Оценить эффективность варикозэктомии у больных, страдающих варикоцеле и патоспермией при наличии гипоплазии яичек. 2.Оценить эффективность низведения яичек с мошоночной орхопексией у больных, страдающих крипторхизмом и патоспермией при наличии гипоплазии яичек. 3.Оценить эффективность тестикулярной клеточной трансплантации у больных с хроническим орхоэпидидимитом и патоспермией при наличии гипоплазии яичек.

Научная новизна и практическая значимость:

В представленной работе, впервые при различных видах патологии (варикоцеле, крипторхизме и хроническом орхоэпидидимите) показано влияние гипоплазии яичек на показатели патоспермии при секреторном бесплодии.

Установлены результаты хирургического лечения секреторного бесплодия при наличии или отсутствии гипоплазии яичек.

Впервые выяснена возможность увеличения в размерах яичек и улучшение показателей спермограммы при хирургическом лечении секреторного бесплодия и гипоплазии гонад.

ВЫВОДЫ:

1. Варикозэктомия, клеточная аллотрансплантация и низведение яичек в мошонку, несмотря на наличие гипоплазии яичек и патоспермию, способны улучшать показатели морфоспермограммы и могут приводить к появлению потомства в бездетных семьях.

2. Варикозэктомия в модификации Кирпатовского, является эффективным методом лечения варикоцеле, осложненного бесплодием. У больных с нормальными размерами гонад, средний показатель плотности сперматозоидов вырос с 17 до 36%, а число активно - подвижных сперматозоидов поднялось до 37%. В семьях 31 пациента появились дети. При гипоплазии яичек заметного увеличения плотности сперматозоидов не наблюдалось, но резко возросло количество активно-подвижных форм (с 15 до 31%) . В семьях 7 пациентов появились дети.

3. В результате пересадки в гипоплазированную гонаду гормонпродуцирующих клеток, размеры яичек после операции увеличились с 3 до 5 см3. Кроме того, отмечено улучшение всех основных параметров спермограммы, хотя вся положительная динамика оказалась ниже, чем в группе пациентов без гипоплазии яичек. Средняя плотность сперматозоидов составила соответственно 12 и 25 млн/мл. Два ребенка родились в группе с гипоплазией гонад и б детей - в группе мужчин с нормальными размерами тестикул.

4. Низведение яичек в мошонку при крипторхизме, осложненном секреторным бесплодием и гипоплазией яичек, при более легких формах крипторхизма способствует постепенному увеличению размеров гонад и некоторому улучшению показателей эякулята.

Практические рекомендации:

1. Варикозэктомию в модификации Кирпатовского целесообразно использовать для лечения больных, страдающих варикоцеле в сочетании с секреторным бесплодием и гипоплазией яичек при развившейся декомпенсации коммуникантных вен и изменении стенки вен придатка.

2. При секреторном бесплодии, вызванном хроническим орхоэпидидимитом и резко выраженной гипоплазией яичек, показана аллотрансплантация гормонпродуцируоцих клеток гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы в гипоплазированную гонаду.

3. Низведение в мошонку крипторхированного яичка следует выполнять даже при резко выраженной его гипоплазии, с целью выполнения в дальнейшем комплексной терапии.