Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патогенетическое обоснование заместительной иммуноглобуллиновой терапии при лечении острых гайморитов

На правах рукописи

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ИММУНОГЛОБУЛЛИНОВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ГАЙМОРИТОВ

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4845157

1 2 МАЙ 2011

БИШКЕК 2011

4845157

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

Научный руководитель: Салехов Сайд Абдуллаевич

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Захаров Геннадий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Дергунов Анатолий Владимирович доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная

педиатрическая медицинская академия

Защита состоится «/$» 2011 года в /-'> часов на заседании

диссертационного совета К.730.001.04 при Кыргызско-Российском Славянском университете (г. Бишкек, 720000, ул. Киевская, 44).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета (г. Бишкек, 720000, ул. Киевская, 44).

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинский наук,

доцент Гурович Тамара Цалельевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Несмотря на успехи современной медицины и фармакологии проблема лечения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, в том числе и острого гайморита, не утратила своей актуальности и значимости.

Острый гайморит, является осложнением предшествующего воспалительного процесса в полости носа, его частота достигает 12,3-14,7% и не имеет тенденции к снижению (Янов Ю.К., 2004).

Традиционное лечение острых гайморитов, включающее антибактериальную, десенсибилизирующую и вазоконстрикторную терапию, не обеспечивает ожидаемого результата. При этом местное применение антибиотиков оказывает более выраженный эффект, чем общая антибиотикотерапия.

Неэффективность антибиотикотерапии связывают с появлением антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов и тем, что большинство антибиотиков при местном применении в терапевтических концентрациях угнетают активность мерцательного эпителия слизистой оболочки гайморовых пазух, тем самым затрудняя естественное очищение полостей. Более того, антибиотики с одной стороны, приводят к развитию дисбактериоза, а с другой, оказывают иммуносупрессивное действие (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006).

Следует отметить, что нарушение общего и местного звена иммунного ответа является обязательным фактором в патогенезе воспаления, вне зависимости от его локализации. Соответственно, без коррекции этих нарушений эффективное лечение острого гайморита (Лучихин Л.А., Полякова Т.С., 2004; Плужников М.С., 2005; Abbas А.К., Uchman А.Н, Pober J.S., 2000.) невозможно.

Особого внимания заслуживает то, что при остром воспалении иммунный ответ запаздывает, что на ранних этапах его развития приводит к

иммунодефициту, создавая благоприятные условия для прогрессировали патологического процесса. На этом фоне иммуномодулирующая терапия не обеспечивает адекватного положительного эффекта, а более целесообразно проводить заместительную иммунотерапию, обеспечивающую временное протезирование локальной иммунной защиты (Салехов С.А., Утешев Т.А., 2007).

В то же время, применению заместительной иммунотерапии при остром гайморите и патогенетическому обоснованию целесообразности ее проведения должного внимания не уделялось, а соответственно, исследования в этом направлении не только актуальны, но и имеют научную и практическую значимость.

Цель работы.

Патогенетическое обоснование заместительной иммунотерапии кипфероном при остром гайморите.

Задачи:

1. Провести ретроспективный анализ патогенетических особенностей развития острого гайморита.

2. Провести сравнительный анализ результатов лечения острого гайморита при местном применении кипферона и без него.

3. Разработать способ динамического контроля за течением острого гайморита.

4. Обосновать патогенетическую целесообразность применения заместительной иммунотерапии кипфероном при лечении острого гнойного гайморита.

Научная новизна.

Установлено, что наличие хронического ринита в стадии обострения при сочетании его с острой респираторной инфекцией, имеют патогенетическое значение в развитии острого гайморита.

Выявлено, что на фоне выраженной ринореи при хроническом рините в стадии обострения в сочетании с острой респираторной инфекцией,

отмечается снижение IgM, IgG, IgA и s-IgA в полости носа и гайморовых пазух. Это приводит к снижению резистентности слизистой оболочки полости носа и гайморовых пазух к инфекционной агрессии, создавая предпосылки для развития острого гайморита.

Установлено, что местное применение кипферона обеспечивает увеличение не только IgM, IgG и IgA, но и s-IgA в очаге воспаления при остром гайморите, создавая благоприятные условия для восстановления локальной резистентности слизистой оболочки полости носа и гайморовых пазух к инфекции.

Подана заявка о выдаче патента РК по заявке № 01235.1 на «Способ динамического контроля за течением острого гайморита», заключающийся в мониторинге за уровнем локальной гипертермии в зоне нижней стенки гайморовой пазухи.

Обоснована патогенетическая целесообразность заместительной иммунотерапии кипфероном при лечении острого гайморита.

Практическая значимость.

Выявлено патогенетическое значение сочетания обострения хронического ринита и острой респираторной инфекции, сопровождающихся выраженной ринореей, в развитии острого гайморита.

Доказана эффективность проведения заместительной иммунотерапии кипфероном при лечении острого гайморита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обострение хронического ринита в сочетании с острой респираторной инфекции, приводят к выраженной ринорее, на фоне которой снижается содержание IgM, IgG, IgA и s-IgA в полости носа и гайморовых пазухах, и нарушению дренирования гайморовых пазух, что создает предпосылки для развития острого гайморита.

2. Кипферон in vitro препятствует размножению микрофлоры, выделенной из очага воспаления при остром гайморите, a in vivo при местном применении за счет увеличения не только IgM, IgG и IgA, но и s-IgA

обеспечивает восстановление резистентности слизистой оболочки полости носа и гайморовых пазух к инфекции.

3. Применение кипферона обеспечивает улучшение результатов лечения острого гайморита.

4. При лечении острого гайморита проведение заместительной иммунотерапии кипфероком патогенетически обосновано, поскольку обеспечивает восстановление резистентности слизистой оболочки полости носа и гайморовых пазух к инфекции и препятствует размножению микрофлоры в очаге воспаления, способствуя улучшению результатов лечения данной патологии.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на 1024-м Пленарном заседании Санкт-Петербургского научного общества отоларингологов в 2007 г., на отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова «Человек и его здоровье - 2008», на конференции молодых ученых отоларингологов (Санкт-Петербург, 2008 г.).

По результатам исследования получено рационализаторское предложение № 1765 2007, на (Способ количественного определения назальной секреции при аллергическом рините), подана заявка о выдаче патента PK по заявке №01235.1 на «Способ динамического контроля за течением острого гайморита», опубликовано 6 работ, 3 из них в изданиях рекомендованных в ВАК.

Объем и струюура диссертации.

Диссертация изложена на 115 страницах и содержит введение, основную часть, заключение, выводы, практические рекомендации. Основная часть диссертации состоит из 4 глав, включающих в себя обзор литературы, характеристику клинического материала, результаты исследований и их анализ. Заключение содержит обзор всей работы. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 1 рисунком. Список литературы включает 186 источника, из них 76 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

При выполнении нашей работы исследования проводились в 2 этапа.

I этап исследований был направлен на выявление патогенетически значимых, предрасполагающих факторов развития острого гайморита.

Был проведен ретроспективный анализ 358 историй болезни больных с острым гайморитом, находившихся на стационарном лечении в лор клинике больницы Петра Великого, Санкт-Петербург.

Критериями для оценки особенностей течения патологического процесса являлись: результаты бактериологического исследования материала из полости носа и гайморовых пазух, степень выраженности ринореи, состояние общего (показатели клеточного и гуморального) и местного (IgM, IgG, IgA и s-IgA смыва из полости носа на фоне ринореи) иммунитета, риноцитограмма, динамика локальной гипертермии в ротовой полости (в непосредственной близости от нижней стенки гайморовой пазухи).

При проведении иммунологических исследований проводилось сравнение результатов обследования больных с острым гайморитом и 30 здоровых людей, результаты обследования которых, были приняты за норму.

При выполнении II этапа была проведена оценка эффективности и патогенетическое обоснование целесообразности применения в качестве временного протезирования иммунной системы слизистой оболочки гайморовых пазух и носа заместительной иммунотерапии кипфероном.

Кроме того, in vitro было проведено изучение влияния кипферона на размножение микрофлоры их очага воспаления в полости носа и гайморовой пазухе у 10 пациентов.

При выполнении II этапа исследований за период с 2006 по 2009 г.г. было проведено комплексное обследование 142 больных с хроническим

ринитом в стадии обострения, находившихся на стационарном лечении в лор клинике больницы Петра Великого, Санкт-Петербург.

В исследование не включались пациенты с бронхиальной астмой, полипозным и одонтогенным синуситом, экссудативным синуситом тяжелой степени выраженности, с кистой ОНП, после перенесенных хирургических вмешательств на ВЧПН, с сахарным диабетом, с заболеваниями крови, онкологическими заболеваниями, гипертонической болезнью II-III степени.

В зависимости от особенностей течения патологического процесса и предрасполагающих факторов больных разделили на 2 группы.

В I группу вошли 72 больных острым гайморитом, при лечении которых проводилась общепринятое лечение.

Во II группе у 70 пациентов дополнительно назначали кипферон, который был введен в гайморову пазуху при проведении лечебной пункции.

В I группе лечение проводилось по традиционной методике и включало антибактериальную терапию, антигистаминные и сосудосуживающие препараты, пункции и промывание гайморовых пазух антисептическими растворами, с последующим введением антибиотика, ФТЛ: «Софт лазер 202».

Во II группе, дополнительно, в полость гайморовой пазухи вводили вместе с антибактериальным препаратом 1,0 мл 0,6% раствора кипферона (для получения необходимой концентрации во флакон, содержащий 300 мг сухого вещества, необходимо ввести 5,0 мл физиологического раствора).

Кипферон состоит из комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) и интерферона. В состав КИП входит 3 класса иммуноглобулинов: 50% IgG и по 25% IgM и IgA, что обеспечивает антибактериальный эффект, интерферон - противовирусный.

По полу, возрасту, давности заболевания хроническим ринитом, сопутствующей патологии, времени, прошедшему от ' начала острой респираторной инфекции до развития острого гайморита, исследуемые группы соответствовали друг другу и достоверно не отличались.

Следует отметить, что во всех случаях развитию острого гайморита предшествовала ринорея.

Для выявления этиологического фактора развития острого гайморита проводили бактериологическое исследование материала из полости носа и гайморовых пазух. Микробиологические исследования проводили по общепринятой технологии: посев на твердые и жидкие питательные среды с последующим выделением изолятов и их микроскопической, биохимической и серологической идентификацией. Идентификацию изолятов проводили в соответствии с положением Приказа МЗ СССР №535 и согласно типсонономических тестов определителя бактерий Берджи (Поздеев О.И., 2001).

При изучении влияния кипферона на рост микрофлоры в очаге воспаления in vitro посевы материала при микробиологическом исследовании производили параллельно в питательную среду, не содержащую кипферон, и питательную среду, в которую предварительно был добавлен кипферон.

Эндоскопическое исследование полости носа производилось жесткими эндоскопами фирмы «Азимут». Эндоскопия включала в себя три основных момента. Перед осмотром производилась анемизация слизистой оболочки нижних носовых раковин 0,01% раствором адреналина и анестезия 10% раствором лидокаина.

Степень ринореи оценивали по предложенному нами методу количественного определения назальной секреции. В качестве прототипа было предложено использовать тест Ширмера (Schirmer О., 1903), применяемый в офтальмологии для исследования суммарной слезопродукции. Он основан на свойствах полоски фильтровальной бумаги, одним концом помещенной в конъюнктивальную полость исследуемого глаза, стимулировать рефлекторную слезопродукцию и одновременно впитывать скопившуюся в ней ранее жидкость (Способ количественного определения назальной секреции при аллергическом рините, 2007, №1765).

Анализ иммунного статуса проводилось по содержанию субпопуляции Т- и В-лимфоцитов с использованием моноклональных антител методом проточной цитометрии.

Циркулирующие иммунные комплексом (ЦИК) оценивали методом осаждения полиэтиленгликолем (молекулярная масса 6000) 3% и 4% экспресс-турбиметрическим методом, основанным на свойстве ПЭГ различных концентраций неспецифически преципитировать комплексы антиген -антитело и изменении поглощения света при прохождении его через преципитат.

Содержание ^ А, М и в определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью диагностических тест-наборов производства Института иммунологии МЗ РФ.

Кроме того, определяли содержание иммуноглобулинов А, М, в в экзокринных секретах.

Для определения количества иммуноглобулинов классов А, М, в в экзокринных секретах применяли твердофазный иммуноферментный метод с использованием моноклональных антител к иммуноглобулинам человека, конъюгированных с пероксидазой хрена (Кэтги Д., Райкунда-лиа Ч., 1991).

Учет результатов производился на фотометре планшетного типа МиШзсап МБ («ЬаЬ$у51етя», Финляндия) при длине волны 492 нм.

При исследовании риноцитограммы материалом для цитологического исследования служил назальный секрет, полученный методом мазков-отпечатков и окрашенный по Романовскому-Гимзе, и микроскопировали под иммерсией (окуляр 7, объектив 90).

При лечебно-диагностической пункции гайморовой пазухи прокол производили через нижний носовой ход на расстоянии 2,5 см от переднего конца нижней носовой раковины, под местной анестезией путем смазывания слизистой оболочки нижнего носового хода и носовой перегородки 2-3 % раствором дикаина. После прокола пазухи шприцем отбирали содержимое и отправляли его в лабораторию для исследования характера микрофлоры и

чувствительность ее к антибиотикам. Затем пазуху промывали изотоническим раствором хлорида натрия.

Динамику клинических симптомов (боль, затруднение носового дыхания, гиперемия, степень ринореи и отечность слизистой) оценивали с помощью сенсорно-аналоговой шкалы (0 - отсутствие, 1 - слабая степень выраженности, 2 - умеренная и 3 - значительная).

Статистическую обработку полученных данных проводили методами вариационной статистики. Достоверность различий полученных результатов оценивали по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При выполнении I этапа исследования мы провели анализ состояния лор-органов у 358 пациентов, у которых острая респираторная инфекция осложнилась развитием острого гайморита.

Было установлено, что в I группу вошли 37 (10,3±1,5%) пациентов у которых, данных за наличие хронического ринита до развития острой респираторной инфекции выявлено не было.

Во II группу вошли 46 (12,8±1,7%) пациентов, у которых острый гайморит развился на фоне острой респираторной инфекции, но данных за предшествующее обострение хронического ринита у них не было выявлено.

В отличие от этого, у 275 (76,9±2,2%) пациентов в III группе в течение 7-10 дней до острой респираторной инфекции отмечалось обострение хронического ринита, которое явилось фоновым состоянием для развития осложнения.

Соответственно, именно сочетание хронического ринита в стадии обострения и острой респираторной инфекции имело патогенетическое значение для развития острого гайморита.

Было установлено, что в III группе, где имело место сочетание хронического ринита в стадии обострения и острой респираторной инфекции,

течение острого гайморита было более тяжелым, чем в I и во II группах (табл. 1).

При этом достоверных различий между I и II группами выявлено не было, в то время как количество пациентов с тяжелым течением острого гайморита в III группе было достоверно больше, чем в I и II группах (Р <0,05).

Таблица 1

Распределение больных гнойным гайморитом в зависимости от тяжести заболевания

Тяжесть заболевания I группа (п = 37) II группа (п = 46) III группа (п = 275)

абс. М±ш% абс. М±щ% абс. М±гп%

легкая 19 51,4±8,2 17 36,9±7,0 63 22,9±2,4

средняя 16 43,2±8,1 23 50,0±7,3 136 49,5±3,0

тяжелая 2 5,4±3,5 4 8,7±4,0 76 27,6±2,6*, +

* - Р <0,05 - достоверность различий между I и III группами; + - Р <0,05 - достоверность различий между II и III группами.

Микробиологическая агрессия играет большую роль в развитии острого гайморита. Наиболее часто в отделяемом из гайморовых пазух выявлялась монокультура (72%) - S. pneumoniae (55%) до 104-105 КОЕ/мл; М. catarrhalis (15%) до 102-103 КОЕ/мл; Н. influenzae (22%) до 104-105 КОЕ/мл; реже высевались S. aureus, S. pyogenes (8%) до 103-104 КОЕ/мл. Ассоциации микроорганизмов выявлялись значительно реже, в 28% случаев, соответственно. При этом более тяжелое течение острого гайморита выявлялось при ассоциированной инфекции.

Соответственно, при сочетании хронического ринита в стадии обострения и острой респираторной инфекции не только возрастает риск развития острого гайморита, но и на фоне ассоциированной микрофлоры в очаге воспаления отмечается более тяжелое его течение.

При анализе иммунограммы было выявлено достоверное увеличение общего числа лейкоцитов у больных с острым гайморитом (Р<0,05) и, в зависимости от тяжести заболевания, числа лимфоцитов на 10-30% (р<0,05), по сравнению с нормальными показателями. При этом на фоне острого гайморита наблюдалось достоверное увеличение СБ 19 (Р<0,01) и снижение субпопуляций Т-лимфоцитов СБ3, СЭ4, С08 и ИРИ, что свидетельствует о преобладании активности хелперного звена иммунитета.

Следует отметить, что изменения клеточного звена иммунитета были однотипны и, вне зависимости от тяжести заболевания, между собой достоверно не различались (Р>0,05). При этом наметилась тенденция к более значимым отклонениям при тяжелом течении острого гайморита.

В отличие от этого, при исследовании гуморального звена иммунитета у больных с острым гайморитом (табл. 2), вне зависимости от его тяжести, было выявлено достоверное увеличение ^М и ЦИК (Р<0,05), по сравнению с показателями у здоровых респондентов и недостоверное увеличение ^А и ДО (Р>0,05).

Таблица 2

Содержания иммуноглобулинов и ЦИК в сыворотке крови

у больных острым гайморитом и здоровых

Исследуемые показатели Норма При остром гайморите Р

М±ш М + ш

^ Л (г/л) 1,3+0,4 1,4±0,3 >0,05

М (г/л) 2,1 ±0,1 2,8±0,2 <0,05

Гдв (г/л) 8,2±0,7 8,3±0,8 >0,05

ЦИК (ед. плотн.) 33,4+1,1 45,2±2,3 <0,05

Наиболее выраженные изменения в содержании иммуноглобулинов в очаге воспаления отмечались при тяжелом течении острого гайморита (табл. 3).

Таблица 3

Содержания иммуноглобулинов в очаге воспаления в зависимости от степени тяжести острого гайморита

Исследуемые показатели легкая средняя тяжелая

М + ш М±ш М + ш

Ig А (г/л) 0,36±0,02*,** 0,25±0,02*,*** 0,13±0,05**,***

Ig М (г/л) 0,25±0,04** 0,29±0,03*** 0,13±0,02**,***

Ig G (г/л) 0,98±0,07** 0,81±0,05*** 0,65±0,03**,***

s-IgA 0,68±0,03*,** 0,37±0,03*,*** 0,21±0,04**,***

* - Р <0,05 - достоверность различий между I и III группами; ** - Р <0,05 - достоверность различий между II и III группами; *** _ р <0,05 - достоверность различий между II и III группами.

Следует отметить, что различия в содержании ^А и в-^А при легкой и средней степенью тяжести заболевания были достоверными (Р < 0,05).

При этом различия в содержании всех классов иммуноглобулинов при тяжелом течении были достоверно ниже не только показателей при легкой, но и при средней степени тяжести течения патологического процесса (Р <0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что состояние общего иммунитета в меньшей степени изменяется на фоне развития острого гайморита и зависит от тяжести его течения.

В отличие от этого, состояние местного иммунитета претерпевает выраженные изменения при возникновении острого гайморита и напрямую зависит от тяжести заболевания. При этом локальный иммунодефицит, более выраженный при тяжелом течении, и, в первую очередь, снижение уровня б-^А во многом определяют особенности течения патологического процесса.

Значимость локального иммунодефицита подтверждается и более выраженными цитозом, увеличением удельного веса нейтрофилов, абсолютного количества эпителиальных клеток и индекса поражения клеток при более тяжелом течении заболевания.

Следует отметить, что у всех пациентов до развития острого гайморита отмечалась выраженная ринорея, патогенетическая роль которой в развитии осложнения была не ясна.

Было сделано предположение, что во время повышенной ринореи происходит вымывание иммуноглобулинов из очага воспаления и, в первую очередь, в-^А, что приводит к снижению резистентности слизистой оболочки гайморовой пазухи к инфекции.

На основании изложенного были выделены основные направления воздействия при лечении острого гайморита - это восстановление резистентности слизистой оболочки гайморовых пазух к инфекции, подавление микрофлоры в очаге воспаления и восстановление оттока из гайморовых пазух.

Исходя из этого, мы при лечении острого гайморита применили местную заместительную иммунотерапию и провели оценку ее эффективности и патогенетической обоснованности.

Следующим этапом нашей работы было изучение влияния кипферона на размножение микрофлоры в очаге воспаления.

Было установлено, что при добавлении кипферона в питательную среду при выращивании микрофлоры из очага воспаления при остром гайморите, лишь в 3 случаях из 10 отмечался минимальный рост микрофлоры, не превышающий 101"2 КОМ, а при его отсутствии во всех 10 случаях отмечался рост микрофлоры 10м КОМ.

Таким образом, наличие локального иммунодефицита на фоне инфекционной агрессии создавало предпосылки для развития острого гайморита. С этих позиций, местное применение кипферона, обладающего противоинфекционным действием и содержащего различные классы иммуноглобулинов представлялось перспективным направлением в лечении острого гайморита.

При оценке клинической эффективности лечения острого гайморита было установлено, что в I группе клиническая симптоматика регрессировала

в течение 2-6 суток, а во И, где проводилась местная заместительная иммунотерапия кипфероном в подавляющем большинстве случаев в течение суток (табл. 4).

Таблица 4

Сроки регрессии клинической симптоматики в исследуемых группах

Клиническая симптоматика Время после начала лечения (сут) Р

I группа (п=72) II группа (п=70)

Головная боль 2,9±0,4 1,9±0,3 >0,05

Затруднение носового дыхания 4,9±0,6 2,2±0,6 <0,05

Риноррея 3,1±0,3 1,4±0,2 <0,05

Распирание гайморовых пазух 4,1±0,3 3,7±0,3 >0,05

Восстановление обоняния 4,6±0,4 4,8±0,5 >0,05

Гипертермия 2,2±0,4 1,8±0,3 >0,05

Гиперемия слизистой оболочки 4,1±0,2 3,1±0,2 <0,05

Отек слизистой оболочки носа 4,3±0,2 3,6±0,3 >0,05

Локальная гипертермия 5,5±0,5 2,7±0,4 <0,05

Следует отметить, что на фоне местной заместительной иммунотерапии кипфероном, проводимой во II группе, восстановление носового дыхания, прекращение ринореи, ликвидация локальной гиперемии и гипертермии происходило достоверно быстрее, чем в I, где заместительная иммунотерапия кипфероном не проводилась. При этом, несмотря на отсутствие достоверности различий в сроках регрессии других клинических проявлений острого гайморита, во II группе они были меньше, чем в I, где местная заместительная иммунотерапия не проводилась. Это свидетельствовало о более высокой эффективности лечения, проводимого во II группе.

Результаты риноцитограммы до лечения в исследуемых группах были практически идентичными. Сопоставление процентного содержания

клеточного состава исследуемого материала показал, что в риноцитограмме у больных I группы доля нейтрофилов увеличена на 39,3% (Р<0,05), а во II- на 40,9%, что свидетельствовало о наличии выраженного воспалительного процесса. При этом отмечалось снижение процентного содержания других клеточных элементов в исследуемом материале. Особо следует отметить, что по сравнению с нормальными показателями отмечалось достоверное увеличение индекса поражения клеток в I группе в 2,2 раза, а во II - в 2,1 раза.

При исследовании состояния клеточного и гуморального звена общего иммунитета у больных острым гайморитом было установлено, что до начала лечения в I и II группах они соответствовали друг другу, достоверно между собой не различались и соответствовали результатам ретроспективного исследования, свидетельствующего о преобладании хелперной активности клеточного звена иммунитета.

При повторном обследовании, проведенном через 3 суток после начала лечения, отмечалась тенденция к увеличению уровня всех классов исследуемых иммуноглобулинов и различия с нормальными показателями возросли.

На этом фоне отмечалась тенденция к уменьшению уровня ЦИК в сыворотке крови. При этом достоверные различия с нормальными показателями сохранялись в I группе, где местная заместительная иммунотерапия не проводилась, а во II группе они стали недостоверными (р>0,05). При этом достоверное снижение ЦИК во II группе, по сравнению с I, косвенно отражало менее выраженную степень интоксикации в ней.

Динамика иммунологических показателей, характеризующих состояние общего клеточного и гуморального иммунитета, показала, что на фоне проводимой терапии тенденция к их нормализации во II группе была более выраженной, но разница была недостоверной.

Более быстрая регрессия во II группе общей гипертермии и головной боли, характерных для общей реакции организма на воспаление и интоксикацию, подтверждало это.

При исследовании содержания иммуноглобулинов в очаге воспаления до начала лечения достоверных различий между исследуемыми группами выявлено не было.

В I группе, где местная заместительная терапия не проводилась (табл. 5), через 3 суток после начала лечения на фоне достоверного увеличения ^М и уровень 1§Л остался практически неизменным, а содержание э-^Л достоверно уменьшилось, то есть имело место усугубление нарушения резистентности слизистой оболочки к инфекции.

Таблица 5

Показатели местного иммунитета в исследуемых группах через 3 суток после начала лечения

Исследуемые показатели I группа(п=72) II группа (п=70) Р

М + т М±т

А (г/л) 0,29±0,02 0,56±0,03 <0,05

М (г/л) 0,41±0,02 0,62±0,02 <0,05

1Б й (г/л) 1,04±0,04 1,72±0,03 <0,05

в-^А 0,33±0,03 0,79±0,05 <0,05

* - Р <0,05 - достоверность различий между I и II группами.

В отличие от этого, во II группе, по сравнению с I и данными до лечения отмечалось не только достоверное увеличение уровня ^А, ^М и входящих в состав кипферона, но и б-^А (Р<0,05), который вероятно образовался за счет соединения секреторного компонента, вырабатываемого слизистой оболочкой гайморовых пазух, и 1цА, содержащегося в кипфероне.

Особого внимания заслуживало сопоставление динамики иммуноглобулинов в очаге воспаления и сыворотке крови, позволяющий провести параллели между общей и местной реакцией иммунной системы на воспаление до лечения и во время его проведения.

Содержание иммуноглобулинов в периферической крови у больных I группы до начала лечения превышало нормальные показатели, а в процессе лечения увеличилось в еще большей степени.

В то же время, содержание 1§А в сыворотке крови в 5,7 раз превышало показатели в очаге воспаления, ^М - в 8,9 раз, - в 10,8 раз. При этом в очаге воспаления до лечения содержание в-Г^'А в 1,8 раз превышало показатели ^А, то есть часть 1§А связывалась с секреторным компонентом, обеспечивая резистентность слизистой оболочки к микрофлоре.

Сопоставив результаты исследования иммуноглобулинов в очаге воспаления с данными риноцитограммы, можно констатировать выраженный локальный иммунодефицит. Это подтверждалось тем, что до лечения на фоне острого гайморита резко увеличился цитоз, абсолютное количество эпителиальных клеток и индекс поражения клеток, по сравнению с нормальными показателями риноцитограммы вне воспаления.

Через 3 суток после начала лечения содержание ^А в сыворотке крови в 7,9 раз превышало показатели в очаге воспаления, ^М - в 10,2 раза, - в 13,5 раз.

Полученные результаты свидетельствовали о том, что содержание иммуноглобулинов в крови, отражающих общую реакцию организма, возросло в значительно большей степени, по сравнению с изменением содержания иммуноглобулинов в очаге воспаления. То есть имело место нарушение поступления иммуноглобулинов из крови в очаг воспаления.

Следует отметить, что через 3 суток после начала лечения содержание в-^А в очаге воспаления лишь в 1,1 раз превышало показатели ^А. Учитывая, что уровень ^А остался практически на том же уровне, снижение соотношения з-^А и ^А свидетельствует о нарастании локального иммунодефицита и снижении резистентности слизистой оболочки в очаге воспаления к инфекции.

Сопоставление полученных результаты с данными риноцитограммы через 3 суток после начала лечения выявило увеличение цитоза, абсолютного

количества эпителиальных клеток и нарастание индекса поражения клеток, что подтверждает снижение резистентности слизистой оболочки к инфекции.

Параллельно проведенное сравнение содержания иммуноглобулинов в периферической крови и очаге воспаления во II группе, где проводилась заместительная иммунотерапия кипфероном, показало, что до начала лечения содержание ^А в сыворотке крови в 5,6 раз превышало показатели в очаге воспаления, ^М - в 9 раз, - в 9,9 раз. При этом в очаге воспаления до лечения содержание б-^А в 1,5 раз превышало показатели ^А.

Результаты исследования во II группе до начала лечения соответствовали аналогичным результатам в I группе, то есть были сопоставимы.

Аналогичное исследование, проведенное через 3 суток после начала лечения показало, что содержание ^А в сыворотке крови в 4,4 раза превышало показатели в очаге воспаления, ^М - в 7,5 раз, - в 9,8 раз.

Полученные результаты свидетельствовали о том, что различия в содержании иммуноглобулинов всех классов в крови и очаге воспаления стали меньше, что свидетельствовало о восполнении локального дефицита иммуноглобулинов за счет их поступления с кипфероном. При этом соотношение э-^А и ^А осталось практически неизменным - 1,4 раза. При этом в абсолютных значениях, по сравнению с показателями до лечения содержание в-^А возросло в 1,8 раз, а ^А - в 1,9 раз.

Полученные данные свидетельствовали, что часть ^А, поступивших с кипфероном, связывалось с секреторным компонентом. То есть возрастала резистентность слизистой оболочки к инфекции. Это подтверждалось результатами исследования риноцитограммы через 3 суток после начала лечения.

Отмечалось достоверное снижение цитоза, содержания эпителиальных клеток и, что самое главное, снижение индекса поражения клеток, показатели которого хотя и превышали нормальные, но различия стали недостоверными.

Соответственно, применение кипферона обеспечивало воздействие на важное звено патогенеза развития острого гайморита - снижение резистентности слизистой оболочки к инфекции.

Через 3 суток после начала лечения ассоциированная микрофлора была выявлена лишь в 1,3±1,1% случаев в I группе. При этом всего в 12,4±3,8% случаев в I группе и в 2,8±1,6% во II группе была выявлена микрофлора. Различия между группами были достоверными (Р < 0,05).

Другим, не менее важным патогенетическим фактором развития инфекционной патологии, является подавление бактериальной агрессии.

Для подтверждения этого было проведено исследование влияния кипферона на рост микрофлоры из очага воспаления при остром гайморите.

Материал делили на 2 порции и засевали на питательные среды. При этом в одну из проб при приготовлении питательной среды добавляли кипферон.

Результаты исследования показали, что при добавлении кипферона лишь в 4 пробах из 10 отмечался минимальный рост микрофлоры. В 1 случае - Ю2КОМ, а в 3 - 101 КОМ. При этом без добавления кипферона рост микрофлоры отмечался во всех 10 пробах. В 2 случаях - 103 КОМ, в 2104 КОМ, в 4 - 105 КОМ, в 2 -106 КОМ.

Воздействие на 2 звена патогенеза развития острого гайморита (восстановление резистентности слизистой оболочки к инфекции и подавление роста микрофлоры в очаге воспаления) обеспечивало повышение эффективности лечения.

Регрессия локальной гипертермии, отека и гиперемии слизистой оболочки полости носа и ринореи свидетельствовала о стихании воспалительного процесса и способствовала, с одной стороны, нормализации носового дыхания, а с другой, восстановлению дренирования гайморовых пазух носа, что подтверждалось регрессией чувства распирания в проекции гайморовых пазух.

Таким образом, локальное применение кипферона при лечении острого гайморита воздействовало на патогенетически значимые факторы развития

патологического процесса, а именно, инфекционную агрессию в очаге воспаления и локальное снижение защитных сил слизистой оболочки гайморовых пазух, что способствовало более быстрому достижению клинического эффекта и улучшению результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1. При ретроспективном анализе установлено, что в патогенезе развития острого гайморита пусковым фактором является нарушение дренирования гайморовой пазухи, развивающееся на фоне обострения хронического ринита в сочетании с острой респираторной инфекцией, и локальный дефицит иммуноглобулинов в очаге воспаления, обусловленный их элиминацией за счет предшествующей интенсивной ринореи.

2. При лечении острого гайморита проведение локальной заместительной иммунотерапии кипфероном обеспечивает восстановление резистентности слизистой оболочки гайморовых пазух к инфекции, препятствует размножению микрофлоры в очаге воспаления и за счет этого, способствует достоверному уменьшению сроков регрессии клинических проявлений и улучшению результатов лечения данной патологии.

3. Разработанный «Способ динамического контроля за течением острого гайморита» обеспечивает контроль за течением воспалительного процесса в гайморовых пазухах и позволяет оценить эффективность проводимой терапии острого гайморита.

4. Местное применение кипферона обеспечивает временное протезирование защитных ресурсов слизистой оболочки к инфекционной агрессии и антибактериальный эффект, что свидетельствует о патогенетической целесообразности заместительной иммунотерапии кипфероном при лечении острого гайморита. ■

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов лечения острого гайморита целесообразно проводить местную заместительную иммунотерапию

кипфероном, который обеспечивает восстановление резистентности слизистой оболочки к инфекции, антибактериальный эффект и тем самым улучшение результатов лечения острого гайморита.

2. Для динамического контроля за течением воспалительного процесса в гайморовых пазухах и оценки эффективности лечения рекомендуется применять «Способ динамического контроля за течением острого гайморита».

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Андриевская E.H. Возможности использования ипратропия бромида при лечении больных с аллергическим ринитом / А.Н. Пащинин, Р.Ф. Галлеев, E.H. Андриевская // Российская оториноларингология. - 2008. - № 3 (34). -С. 86-90.

2. Андриевская E.H. Влияние холиноблокаторов в сочетании с физическими методами на назальную секрецию у больных с аллергическим ринитом / Р.Ф. Галлеев, E.H. Андриевская // Российская оториноларингология. - 2009. - № 1 (38). - С. 61-66.

3. Андриевская E.H. Применение эндоназального электрофореза ипратропия бромида при лечении больных с аллергическим ринитом / Р.Ф. Галлеев, С.Д. Шоферова, E.H. Андриевская // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2008. - №4. - С. 235-237.

4. Андриевская E.H. Влияние кипферона на состояние местного иммунитета при остром гайморите/ E.H. Андриевская, С.А. Салехов // Здоровье и образование в XXI веке : материалы 11-й международной научно-практической конференции. - М., 2009. - С. 181-182.

5. Андриевская E.H. Методика заместительной иммунотерапии кипфероном острого гайморита: метод, рекомендации / С.А. Салехов, E.H. Андриевская. - Великий Новгород, 2005. - 9 с.

6. Андриевская E.H. Методика оценки степени выраженности ринореи при остром гайморите: метод. рекомендации / С.А. Салехов, E.H. Андриевская. - Великий Новгород, 2007. - 12 с.

Подписано в печать 14.04.11 Формат 60x847,6 Цифровая Печ. л. 1.5 Уч.-изд.л. 1.5 Тираж 100 Заказ 06/04 печать

Отпечатано в типографии «Фалкоя Принт» (197101. г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д, 51, офис 8)