Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Консервативное и хирургическое лечение хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов

На правах рукописи

Честникова Светлана Эдиевна

КОНСЕРВАТИВНОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ХРОНИЧЕСКИХ ОДОНТОГЕННЫХ ПЕРФОРАТИВНЫХ

i

ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

UUJ1G8G49

Москва - 2008

003168649

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Пискунов Виктор Серафимович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Алексей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лейзерман Михаил Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Носуля Евгений Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Защита состоится « 2008 г в часов на заседании

диссертационного совета Д 850 003 01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения г Москвы»по адресу 125284,Москва,2-й Боткинскийпр,д 5, корп 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-практического центра оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу 125284, Москва, 2-й Боткинский пр, д 5, корп 14

Автореферат разослан » ß-Syi/ujj1 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета к м н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Одонтогенные гаймориты - проблема, стоящая на стыке двух специальностей - оториноларингологии и стоматологии По данным стоматологов, одонтогенный гайморит обнаруживается у 12-50% больных хроническим синуситом (Уваров В.М., 1962; Вернадский ЮИ, 1968; Шаргород-ский А Г, 1985) По наблюдениям оториноларингологов, частота одонтогенных гайморитов колеблется от 2 до 25% от общего числа больных с патологией верхнечелюстных пазух (Криулин ИО, 1965, Мануйлов ОЕ, 1980, Паль-чунВТ, 1998)

Вопросам современной диагностики, лечения и профилактики одонтогенных верхнечелюстных синуситов посвящены многочисленные исследования (Мануйлов О Е , 1980; Мельников А В , 1985; Лузина В.В , 1987, Богатое А И , 1991, Кручинский Г В , 1991; Лаврентьев С.С , 1995, Романов И А , 1998; Иванов ВД, 1998; Ашмарин МП, 1999, Семаан-Аби-Халиль-Жорж, 1992, Brusis Т, 1979, Friendman W.H et al, 1990) Однако существующие методы лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов несовершенны, травматичны и зачастую малоэффективны

Проблематичен вопрос устранения ороантральных перфораций и свищей Статистические данные показывают, что рецидивы заболевания возникают в 9-50% случаев (Танфильев ДЕ„ 1968; Янков НИ., 1976, Мухаметзянова ТС , 1989, Овчинников Ю М , 1989, Лузина В В., 1995, Шевченко А Н., 2000) Недостаточно освещены вопросы костной пластики ороантральных дефектов, направленной на тканевую регенерацию и возмещение потери костной ткани.

Учитывая приведенные сведения, приходится констатировать, что вопросы консервативного и хирургического лечения хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов нельзя считать решенными

Цель исследования: повышение эффективности лечения хронического одонтогеиного перфоративного верхнечелюстного синусита.

Для достижения поставленной цели были намечены следующие задачи:

1) изучить функциональные и морфологические изменения в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи при хроническом одонтогенном перфора-тивном верхнечелюстном синусите,

2) изучить особенности клинической картины хронического одонтогеиного перфоративного верхнечелюстного синусита в зависимости от состояния ос-тиомеатального комплекса,

3) использовать новые лекарственные формы для консервативного лечения хронического одонтогеиного перфоративного верхнечелюстного синусита,

4) усовершенствовать методику закрытия ороантральных дефектов с учетом их размеров, используя остеоиндуктивный материал - обогащенную тромбоцитами аутоплазму и фибриновую мембрану,

5) в клинических условиях дать оценку эффективности усовершенствованных способов консервативной терапии и методики пластики ороантральных дефектов

Научная новизна. Расширены и дополнены представления о патогенетических механизмах воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситах Использованы новые лекарственные формы для лечения хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов, усовершенствована методика закрытия ороантральных перфораций и свищей Проведена оценка клинической эффективности усовершенствованных способов консервативной терапии и метода пластики ороантральных перфораций и свищей

Практическая значимость. Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий повысить эффективность консервативного и хирургического лечения больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом и сократить сроки их пребывания в стационаре благодаря усовершенствованию местных способов воздействия на слизистую оболочку пазухи и применению остеоиндукгивного материала - обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и фибриновой мембраны при пластическом закрытии ороантральных дефектов

Внедрение в практику. Разработанные методики диагностики и лечения внедрены в практику работы ЛОР-отделения Курской областной клинической больницы, Курской городской больницы № 1, МСЧ № 124 г Курчатова, Белгородской городской больницы № 2

Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов на кафедре оториноларингологии Курского государственного медицинского университета

Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского научного общества отоларингологов (26 09 2006, ?7 11 2006; 27 02 2007), на межрегиональных конференциях в г Курске (31 10 2006, 12 04 2007), на конференции оториноларингологов Украины в г Ялте в мае 2006 г, на конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», г Москва, ноябрь 2006 г, на VII конгрессе ринологов России в г Таганроге в мае 2007 г Апробации диссертации проведены на заседании научной конференции кафедры оториноларингологии КГМУ совместно с обществом оториноларингологов в г Курске (25 12 2007) и на заседании научно-практической конференции МНПЦО Департамента здравоохранения г. Москвы (04 04 2008)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 - в центральной печати

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1) факторами, предрасполагающими к возникновению одонтогенного верхнечелюстного синусита, являются топографо-анатомические особенности взаимоотношения зубов верхней челюсти и пазухи,

2) в хронизации одонтогенного верхнечелюстного синусита значительную роль играют патологические изменения в области остиомеатального комплекса,

3) комплексная диагностика, включающая эндоскопические и компьютерные исследования, позволяет выбрать оптимальный способ лечения больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом,

4) местная консервативная терапия в до- и послеоперационном периоде с использованием биорастворимых антибактериальных препаратов на полимерной основе обеспечивает улучшение функционального состояния слизистой оболочки и быструю ликвидацию воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе,

5) одномоментное выполнение операций на структурах остиомеатального комплекса и полости носа, санирующих операций на верхнечелюстной пазухе, наиболее приемлемых способов пластики ороантральных дефектов с использованием обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и фибриновой мембраны ведет к выздоровлению больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 75 рисунков Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 200 отечественных и 73 зарубежных наименования работ

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. С 2005 г по 2007 г. нами произведено обследование и лечение 92 пациентов с хроническими одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами, что составило 8,7% от общего числа больных верхнечелюстными синуситами, находившихся на лечении в тот же период времени в ЛОР-отделении Курской областной клинической больницы

Чаще всего хронический одонтогенный перфоративный верхнечелюстной синусит встречался в возрастной группе с 21 до 40 лет (45,7% случаев), то есть наиболее активной в социальном отношении. Мужчин и женщин было равное количество.

У всех 92 пациентов причиной возникновения хронического сщонтоген-ного верхнечелюстного синусита была патология зубочелюстной системы. Экстракция зуба, приведшая к образованию ороантральной перфорации, явилась

причиной обострения хронического верхнечелюстного синусита у всех обследованных больных

Наши исследования показали, что ороантральная перфорация возникает чаще при удалении первых моляров (51,1%), значительно реже - вторых моляров (26,1%) (табл 1)

Таблица 1

Частота локализации ороантральных дефектов (п=92)

Кол-во больных Локализация ороантрального дефекта Итого

414 5]5 616 Ш 818

Абсолютное число 8 11 47 24 2 92

% 8,70 11,96 51,09 26,09 2,17 100

В зависимости от способа лечения пациенты с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом были разделены на группы. 20 больных составили контрольную группу. Основная группа состояла из 72 пациентов. Однородность групп подтвердилась показателями распределения их по полу, возрасту, величине ороантрального дефекта.

Сроки поступления больных в клинику с момента экстракции зуба были различными Наибольшее количество больных госпитализировано в сроки от 1 до 3 мес (43 пациента) У большинства больных (72 случая), исходя из данных детального сбора анамнеза (отсутствие острого воспаления в пазухе при наличии длительно существующих скудных выделений слизистого характера из соответствующей половины носа), течение синусита было первичнохроническим Левосторонних хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов в основной группе больных было 30, правосторонних - 42

Рентгенологическое исследование помимо стандартных методов включало обязательное компьютерно-томографическое (КТ) исследование околоносовых пазух, выполняемое на аппарате «Hi Speed», в коронарной проекции, в положе-

нии больного лежа на спине с максимальным разгибом шеи Шаг томографа 2 мм, толщина среза 2 мм, время сканирования 1 сек

Эндоскопическое исследование полости носа проводилось с помощью ригидных эндоскопов фирмы Шторц с оптикой 0°, 30°, 70° Перед введением эндоскопа в полость носа проводилась адренализация слизистой оболочки и орошение ее 10% раствором лидокаина

Всем больным проводилось бактериологическое исследование отделяемого из верхнечелюстных пазух, на основании чего создавалась антибиотикограмма Для оценки функционального состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи интраоперационно проводилось определение цилиарной активности и всасывательной функции мерцательного эпителия В качестве индикатора использовали полимерный раствор 1% оксипропилметилцеллюлозы, содержащий метиленовый синий (Пискунов С 3 , Завьялов Ф Н , Ерофеева JIН , 1995)

Удаленные при эндоскопических вмешательствах участки слизистой оболочки фиксировались в 10% нейтральном формалине и подвергались гистологическому исследованию

Для получения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы мы использовали метод, предложенный в 2000 г F. Adda, J Choukroun и R Schleicher Производится однократное центрифугирование крови больного на безвибрационной центрифуге «ЕВА 20» (Hettich, Германия) Скорость вращения - 2400 оборотов в мин , время работы 12 мин После центрифугирования крови пациента, взятой из кубитальной вены в ходе операции, получаем материал, представляющий собой гелеобразный сгусток, состоящий из нескольких фракций красной крови (нижней части сгустка) и верхней - плазмы. Морфологически он представлен в виде четырех четко идентифицируемых слоев (снизу вверх) слой из эритроцитов, слой белых клеток крови, слой, представляющий собой насыщенную тромбоцитарную массу, широкий слой из фибрина и плазменных белков Количество тромбоцитов в третьем слое превышает их обычную концентрацию в крови более чем в 5 раз и составляет не менее 1000000/мкл Стерильными ножницами отделяли часть сгустка, расположенную непосредственно над

эритроцитами, равную ~ 10 мм Из оставшейся части готовили фибриновую мембрану, раздавливая сгусток между двумя стерильными предметными стеклами

Статистическая обработка данных по результатам лечения пациентов проводилась с определением критерия достоверности различий показателей и средних величин

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Анализ результатов опроса обследованных показал, что ведущими являются жалобы, связанные с наличием ороантрального дефекта Симптомы острой интоксикации у большинства больных отсутствовали, что также связано с наличием ороантрального дефекта, обеспечивающего постоянную эвакуацию экссудата из пазухи даже у больных с блоком естественного соустья пазухи

При анализе результатов КТ-исследования наиболее частым симптомом хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстною синусита является отек слизистой оболочки, локализующийся преимущественно на дне пораженной верхнечелюстной пазухи Толщина слизистой оболочки была неравномерная и составляла от 3 до 6 мм, пневматизация пазух сохранялась Результаты КТ больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом дают возможность выявить и точно оценить границы костного дефекта альвеолярного отростка Даже при небольших размерах ороантральных перфораций и свищей величина костного дефекта составляла, как правило, не менее 4 мм Также важна роль КТ для исключения или подтверждения наличия одонтогенных инородных тел верхнечелюстных пазух, определения их точной локализации

Мы большое значение уделяли методам консервативной терапии хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита По возможности промывание верхнечелюстной пазухи и введение лекарственных препаратов осуществлялось через ороантральный дефект, что уменьшало травматизм и исключало осложнения, возможные при пункции пазухи Выбор лекарственных средств основывался на определении видового состава микрофло-

ры Бактериологические исследования показали, что наиболее часто у больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом высевалась смешанная микрофлора (различные сочетания стрептококка, стафилококка, пневмококка)

Мы уделяли большое значение местному применению антибиотиков. Общая антибиотикотерапия проводилась только 6 больным с выраженными явлениями общей интоксикации, обусловленной периоститом и инфильтратом мягких тканей в области клыковой ямки

Для улучшения функционального состояния слизистой оболочки и быстрой ликвидации воспалительного процесса в пазухе антибиотики применяли в виде биорастворимых полимерных аппликационных пленок на метилцеллюло-зе В послеоперационном периоде местно использовали препараты метронида-зол и метилурацил на полимерной основе Проводилась кислородная аэрация пазухи, физиопроцедуры (ЛМТ, УВЧ), для введения в пазуху применяли гормональные и сосудосуживающие средства, что приводило к уменьшению отека слизистой оболочки и быстрому увеличению объема верхнечелюстной пазухи Выполнение консервативных лечебных процедур позволило добиться полной санации пораженных пазух и явилось первым этапом комбинированного лечения у 64 больных основной группы.

Пациенты контрольной группы получали консервативное лечение с использованием традиционных методов (пункция, дренирование, промывание верхнечелюстной пазухи растворами антисептиков, физиолечение, введение антибактериальных препаратов в виде растворов)

Оценивая продолжительность предоперационного периода (времени пребывания пациентов в стационаре до наступления полной санации пораженной пазухи), мы получили, что использование антибактериальных препаратов на полимерной основе дает возможность сократить длительность предоперационного консервативного лечения больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом на 3 койко-дня (табл 2)

Таблица 2

Средняя продолжительность предоперационного консервативного лечения пациентов основной (I) и контрольной (II) групп (п=84)

Группы пациентов Кол-во больных N Среднее количество койко-дней М±ш

I 64 3,2±0,1*

II 20 6,7±0,4*

Примечание *-р<0,001

Учитывая, что верхнечелюстные пазухи находятся в едином клинико-анатомическом комплексе со всеми структурами носа, особенно с остиомеа-тальным комплексом, патологические изменения в этой области и в полости носа (искривление перегородки носа, гипертрофия средней, нижней носовых раковин, крючковидного отростка, решетчатого пузыря) ведут к блокаде соустья с пазухой, способствуют хронизации патологического процесса В этих случаях одонтогенный гайморит может протекать с тотальным поражением всех стенок пазухи, утолщением собственного слоя, полипозными и кистозны-ми изменениями слизистой оболочки По клиническим и морфологическим проявлениям такой гайморит напоминает риногенный В этом случае, наряду с проведением консервативной терапии, пластики ороантрального дефекта и ревизии верхнечелюстной пазухи, обязательным является выполнение эндона-зальных эндоскопических операций с целью восстановления проходимости естественного соустья Причем все эти операции выполняются одномоментно

Всем больным проводилась эндоскопия верхнечелюстной пазухи, осматривалась вся слизистая оболочка и производилось удаление только измененных участков, имеющих полипозный или кистозный характер У большинства больных (53%) патологические изменения слизистой носили ограниченный характер (преимущественно на дне пазухи, при этом остальная слизистая оболочка пазухи была неизмененной, а естественное соустье функционировало)

При микроскопии участков слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи наличие очаговой инфильтрации из лимфоцитов, плазматических клеток

свидетельствует о хроническом характере воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.

У 16 пациентов основной группы с маленькими ороантральными дефектами и наличием одонтогенных инородных тел в верхнечелюстной пазухе (обломков зубов) эндоскопия производилась при микрогайморотомии. В остальных 56 случаях эндоскопия осуществлялась через ороантральный дефект. Нами произведено 43 хирургических вмешательства на анатомических структурах носа(табл 3)

Таблица 3

Эндоскопические хирургические вмешательства, выполненные пациентам

основной группы (п=72)

Название операции Количество операций

Гайморотомия 16

Ревизия пазухи через ороантральный дефект, удаление участков пораженной слизистой оболочки 56

Фенестрация верхнечелюстной пазухи 9

Септопдастика 11

Этмоидотомия 8

Полипотомия 3

Конхотомия средней носовой раковины 2

Коррекция средней носовой раковины 5

Подслизистая вазотомия нижней носовой раковины 4

Конхотомия нижней носовой раковины 1

ВСЕГО 115

При наличии одонтогенного инородного тела пазухи (обломка зуба) оперативное лечение выполнялось в 1-2 сутки с момента поступления больного в стационар. Пластическое закрытие ороантрального дефекта выполнялось, как правило, на 4-5 сутки (после проведения курса консервативной терапии) Выбор методики зависел от размеров ороантрального дефекта, в связи с чем все боль-

ные были разделены на 3 клинические группы (табл. 4) Величина костного дефекта определялась по данным КТ.

Первой группе больных мы выполняли пластику ороантрального дефекта методом сшивания слизистой оболочки над ним Для этого удаляли из полости ороантрального дефекта все мягкотканые элементы, поднадкостнично отсепа-ровывали слизистую оболочку вокруг, делали два послабляющих параллельных разреза, идущих со стороны преддверия рта на небную сторону При необходимости, делали дополнительный надрез по небной стороне

Таблица 4

Распределение пациентов в клинические группы в зависимости от размеров ороатрального дефекта (п=72)

Размеры ороантрального дефекта Количество больных

1 группа Дефект мягких тканей не более 2 мм Дефект костной ткани не более 4 мм 8

2 группа Дефект мягких тканей 2-3 мм Дефект костной ткани 4-6 мм 49

3 группа Дефект мягких тканей более 3 мм Дефект костной ткани более 6 мм 15

У больных 2-й группы выбор методики пластики зависел от наличия или отсутствия грануляционно- и полипозно-измененных участков слизистой оболочки в лунке, подлежащих удалению. После удаления таких патологически измененных участков размеры дефекта мягких тканей увеличивались Таким пациентам и всем больным 3-й группы производилось пластическое закрытие слизисто-надкостничным лоскутом трапециевидной формы, выкроенным с преддверия полости рта (остальным пациентам 2-й группы выполнялась пластика методом сшивания слизистой оболочки над дефектом) Мы использовали методику А Г МамоноваиБВ Кононова (1973) в нашей модификации.

Методика операции. Дугообразным разрезом выкраивался слизисто-надкостничиый лоскут с преддверия полости рта до переходной складки верхней губы (рис 1 б, в) В случае необходимости выполнения одномоментной эндоскопической гайморотомии, подразумевающей обнажение клыковой ямки, для более легкого перемещения лоскута кверху, разрез продолжали параллельно переходной складке верхней губы кпереди и кзади Производить гайморото-мию через мягкие ткани лоскута нецелесообразно, так как при этом травмируются сосуды, питающие лоскут

А Г Мамонов, Б В Кононов (1973) после деэпителизации трапециевидного лоскута предложили отслаивать слизисто-надкостничный лоскут по краю лунки, с небной стороны, и в образовавшийся карман вводили край трапециевидного лоскута

Мы модифицировали эту методику На небной стороне формировали слизисто-надкостничный мостик, для чего поднадкостнично отсепаровывали слизистую и производили параллельный внутреннему краю ороантрального дефекта разрез на расстоянии около 5-6 мм (рис 1 г) Деэпителизированный край трапециевидного лоскута захватывали лигатурой, распластывали над оро-антральным дефектом, втягивали под слизисто-надкостничныи мостик на небной стороне и подшивали к слизистой твердого неба и к прилегающему слизи-сто-надкостничному мостику (рис 1 д) По краям лоскута накладывали 2-4 шва Над ороантральным дефектом таким образом формировалась дупликатура слизистой

Методика пластического закрытия ороантрального дефекта путем сшивания слизистой оболочки использована нами в 10 случаях Пластика трапециевидным лоскутом со щеки была применена у 62 больных хроническим одонто-генным перфоративным верхнечелюстным синуситом основной группы

Рис. 1. Схема этапов пластического закрытия ороантрального дефекта трапециевидным лоскутом с преддверия полости рта.

В ходе операции в пазуху погружали полимерные аппликационные пленки с метронидазолом и метилурацилом. Еще одна пленка укладывалась на послеоперационную рану со стороны полости рта.

Перед последним этапом пластики - наложением швов - в просвет костного канала, очищенного от всех мягкотканых элементов, погружалась обогащенная тромбоцитами аутоплазма - это остеоиндуктивный материал, представляющий собой аутоткань. Затем со стороны полости рта под сформированный слизисто-надкостничный трапециевидный лоскут укладывали фибриновую мембрану.

За счет лейкоцитов, содержащихся в обогащенной тромбоцитами ауто-плазме, аутоплазма обладает местным антибактериальным действием, а благодаря наличию в ее составе пептидов группы фибрина обеспечивается хорошая адгезия к костной и мягким тканям.

Оперативное лечение у пациентов контрольной группы проводилось по вышеизложенным принципам с учетом функционального состояния остиомеа-

тального комплекса, включало выполнение эндоскопии верхнечелюстной пазухи и пластического закрытия ороантрального дефекта Методика пластики, как и у пациентов основной группы, зависела от величины ороантрального дефекта, но проводилась без применения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и фибриновой мембраны Пластическое закрытие трапециевидным лоскутом выполнялось по методу А Г Мамонова и Б.В Кононова (1973) Антибактериальные препараты применялись в виде водных растворов для промывания пазухи и обработки полости рта

Сравнивая динамику послеоперационного периода у пациентов с хроническими одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами в основной и контрольной группах, наблюдали общие тенденции, присущие послеоперационному периоду хирургического лечения Однако степень выраженности и продолжительность воспалительных явлений была разной В основной группе болезненность, отек и гиперемия тканей в области вмешательства были незначительными и через 2-3 дня исчезали В контрольной группе воспалительные явления были гораздо более выраженными и держались на протяжении 4-8 дней При этом отек зачастую проявлялся внешне асимметрией лица Другие осложнения послеоперационного периода (повышение температуры тела до 37 - 38°С, онемение, гиперестезия кожи в проекции области вмешательства) также значительно чаще наблюдались в контрольной группе 7 пациентов контрольной группы нуждались в дополнительном назначении общей анти-биотикотерапии

При применении обогащенной тромбоцитами аутоплазмы послеоперационный период протекал особенно быстро, снятие швов стало возможным и производилось на 5-7 сутки.

Оценивая продолжительность послеоперационного периода (до момента снятия послеоперационных швов), мы получили, что среднее пребывдщё больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом на койке в основной группе на 2 дня меньше, чем в контрольной (табл 5).

Таблица 5

Средняя продолжительность послеоперационного периода у пациентов основной (I) и контрольной (II) групп (п=92)

Группы пациентов Кол-во больиых N Среднее количество дней М±т

I 72 6,1 ±0,12*

II 20 8,1±0,18*

Примечание *-р<0,001

Результаты лечения подтверждаются данными повторных КТ-исследова-ний. Спустя 3 месяца у всех пациентов основной группы было выявлено значительное увеличение костной ткани в зоне дефекта Через 6 месяцев - полное за-ращение костного канала у всех больных с небольшими ороан тральными дефектами Третье КТ-исследование проводилось через 12 месяцев - восстановление костной ткани наступило у всех больных основной группы (табл 6) В контрольной группе полного восстановления костной ткани через 12 месяцев не наступило ни у одного пациента

Таблица 6

Результаты КТ у пролеченных пациентов основной группы через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного лечения (п=72)

Размеры костного дефекта до лечения Число больиых Размеры костного дефекта после пластики

Через 3 мес Через 6 мес Через 1 год

Дефект костной ткани не более 4 мм 8 Менее 2 мм - -

Дефект костной ткани 4-6 мм 39 Менее 4 мм 0-1 мм -

Дефект костной ткани более 6 мм 25 Менее 6 мм Менее 4 мм -

Общее число больных с костным дефектом 72 69 34 -

Таким образом, оперативное лечение, выполненное нами у всех больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом, включало пластику ороантрального дефекта и эндоскопические операции Разработанный комплекс эндоскопических патгенетических хирургических вмешательств и оптимальных способов пластики ороантральных перфораций и свищей с использованием современных методов восстановления костной и мягких тканей позволил добиться выздоровления, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде (в среднем на 2 дня) Средняя продолжительность стационарного лечения пациентов основной группы составила 9 койко-дней, в то время как в контрольной группе - 14 койко-дней Применение одномоментных способов хирургического лечения больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом привело к восстановлению функций носового дыхания и аэрации пазухи и к значительному уменьшению количества рецидивов ороантральных свищей - до 1,3% (у одного пациента из 72) Результаты лечения прослежены у всех больных в ближайшие и отдаленные сроки (1-2 года) Рецидивов гайморита не отмечено В контрольной группе больных количество рецидивов ороантральных свищей составило 25% (5 случаев из 20)

ВЫВОДЫ

1 Поражение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи у больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом при нормальной аэрации пазухи носит ограниченный полипозный или кистозный характер, локализуется преимущественно в области ороантрального дефекта и в месте внедрившегося в пазуху инородного тела

2 При наличии у пациента с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом патологических изменений структур остиомеа-тального комплекса, синусит может протекать как риногенный с тотальным поражением слизистой оболочки всех стенок пазухи В таких случаях больному

показано эндоскопическое хирургическое вмешательство, направленное на восстановление архитектоники полости носа и проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи

3 Местная консервативная терапия больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом, проводимая в до- и послеоперационном периоде, с использованием биорастворимых антибактериальных препаратов на полимерной основе, обеспечивает улучшение функционального состояния слизистой оболочки и быструю ликвидацию воспалительного процесса в пазухе

4 Выбор способа пластики ороантральных перфораций и свищей зависит от величины костного дефекта альвеолярного отростка, размеры которого определяются при компьютерной томографии околоносовых пазух и могут значительно превышать размеры дефекта мягких тканей

5. Использование обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и фибриновой мембраны при пластике ороантральных перфораций и свищей является безопасным, эффективным и надежным методом восстановления костной и мягких тканей, проведение которого в сочетании с консервативной терапией и одномоментными хирургическими вмешательствами на структурах остиомеатально-го комплекса и верхнечелюстной пазухе ведет к выздоровлению больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для предупреждения развития хронического одоитогенного перфора-тивного верхнечелюстного синусита необходимо осуществлять тщательную санацию полости рта.

2 Для определения тактики и объема лечения больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом необходимо комплексное обследование пациентов, включающее компьютерную томографию околоносовых пазух и эндоскопию полости носа

3 Повышению лечебного эффекта при хроническом одонтогенном перфо-ративном верхнечелюстном синусите способствует местное применение антибактериальных препаратов на полимерной основе, обеспечивающих улучшение функционального состояния слизистой оболочки и быструю ликвидацию воспалительного процесса в пазухе и области послеоперационной раны

4 Промывание верхнечелюстной пазухи и ее эндоскопия у больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом может осуществляться через ороантральный дефект при достаточном его размере

5 При выборе метода пластики ороантральной перфорации или свища необходимо учитывать истинные их размеры (величину костного дефекта альвеолярного отростка)

6 При нарушении архитектоники полости носа необходимо своевременное проведение хирургического вмешательства, направленного на восстановление носового дыхания и воздухообмена пазухи с полостью носа

7 Для выздоровления больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом необходимо восстановление как мягких, так и костной ткани в области ороантрального дефекта, что достигается применением остеоиндуктивных материалов при его пластическом закрытии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бочарова, И Г К вопросу о разработке лекарственных форм для лечения воспалительных процессов верхнечелюстных пазух и экспериментальном обосновании их применения /ИГ Бочарова, Н В Автина, С.Э Честникова // Человек и его здоровье - Курск, 2005. - С 11-15

2 Бочарова, ИГ Повышение эффективности лечения больных перфора-тивными одонтогенными гайморитами с помощью обогащенной тромбоцитами и фибрином плазмы /ИГ Бочарова, С Э Честникова // Молодежная наука и современность 71-я итог межвуз конф студентов и молодых ученых в 2 ч -Курск КГМУ,2006 -С 6-7

3 Василенко, Д Ю Сочетанные операции при одонтогенном перфоратив-ном гайморите / Д Ю Василенко, С.Э Честникова // Молодежная наука и современность 71-я итог межвуз конф студентов и молодых ученых в 2 ч -Курск КГМУ,2006.-С 101-102

4 Использование обогащенной тромбоцитами плазмы при пластическом закрытии ороантральных свищей у больных с перфоративными одонтогенными верхнечелюстными синуситами / А И. Лазарев, В С Пискунов, С Э Честникова, И Г Бочарова // Материалы XVII съезда оториноларингологов России — Н. Новгород, 2006 -С 300

5 Методика неотложной пластики при перфорации дна верхнечелюстной пазухи / А И Лазарев, С Э Честникова, В С Пискунов, И Г Бочарова // Журнал ушных, носовых и горловых болезней - 2006 - № 3 - С 228-229

6 Применение богатой тромбоцитами плазмы при лечении перфоратив-ных одоитогенных гайморитов / А И Лазарев, В С Пискунов, С Э Честникова, ИГ Бочарова//Сб тр 71-й науч конф КГМУ и сессии Центр-Чернозем науч центра РАМН - Курск. КГМУ, 2006 - Т 1 - С 334-335

7 Честникова, С Э Применение обогащенной тромбоцитами и фибрином плазмы при пластике синооральных свищей у больных с перфоративными одонтогенными верхнечелюстными синуситами / С Э Честникова // Приложе-

ние к Вести оториноларингологии, материалы V Всерос науч -практ конф оториноларингологов - М, 2006. - С 284-285

8. Использование обогащенной тромбоцитами плазмы при пластическом закрытии ороантральных свищей у больных с перфоративными одонтогенными верхнечелюстными синуситами / А.И. Лазарев, В С. Пискунов, С.Э Честнико-ва, И Г. Бочарова // Аллергология и иммунология - 2007 - Т. 8, № 1 -С 69-70

9. Использование полимерных аппликационных антибактериальных пленок для лечения больных с перфоративными одонтогенными верхнечелюстными синуситами / А.И Лазарев, С.Э Честникова, Л Н Ерофеева, Т А. Панкру-шева//Рос оториноларингология - 2007 - №2 -С 3-6

10 Лазарев, А И. Оперативное лечение перфоративных одонтогенных верхнечелюстных синуситов / А И Лазарев, С Э Честникова, И Г Бочарова // Сб тр 72-й науч конф КГМУ и сессии Центр.-Чернозем. науч центра РАМН-в 3 т - Курск КГМУ, 2007 -Т 2 - С. 317-320

11. Лазарев, А И Опыт клинического применения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами и фибрином, при лечении ороантральных свищей в условиях направленной тканевой регенерации / А И Лазарев, И Г Бочарова, С Э Честникова // Сб тр 72-й науч конф. КГМУ и сессии Центр -Чернозем науч. центра РАМН в 3 т - Курск: КГМУ, 2007. - Т 2 - С 315-317.

12 Честникова, СЭ. Компьютерная томография в диагностике одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов / С Э Честникова, И.С. Пискунов // Рос ринология - 2007. - № 2 - С. 54

13 Дудка, В Т. Морфологические аспекты применения обогащенной тромбоцитами и фибрином аутоплазмы при пластике синооральных свищей / В Т Дудка, С Э Честникова, И.Г Бочарова // Рос ринология - 2008 - № 1 -С 23-25

Лицензия ЛР № 020862 от 30 04 99 г Сдано в набор 09 04 2008 г Подписано в печать 11 04 2008 г Формат 30x42'/s Бумага офсетная Гарнитура Times New Rom Печать офсетная Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 34 А Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г Курск, ул К Маркса, 3

Актуальность проблемы. Одонтогенные гаймориты - проблема, стоящая на стыке двух специальностей — оториноларингологии и стоматологии. По данным стоматологов, одонтогенный гайморит обнаруживается у 12-50% больных хроническим синуситом [13, 184, 192]. По наблюдениям оториноларингологов- частота* одонтогенных гайморитов колеблется в среднем от 2 до 25% от общего числа больных с патологией верхнечелюстных пазух [117, 133, 87].

В последние годы наблюдается устойчивая тенденция к увеличению числа больных одонтогенными ■ синуситами, особенно их перфоративными формами [13]. По данным ряда авторов [39, 61, 68] перфорация верхнечелюстных пазух занимает в этиологии одонтогенного гайморита ведущее место - от 41,2 до 91,7%, и тенденция к снижению числа перфораций верхнечелюстных пазух, в том числе и осложненных, не наблюдается.

Изучены вопросы патогенеза, особенности клиники и патоморфологические изменения, происходящие при одонтогенном гайморите [118, 120, 181, 89]. Вопросам современной диагностики, лечения, реабилитации и профилактики одонтогенных верхнечелюстных синуситов посвящены многочисленные исследования [117, 121, 106, 19, 98, 158, 6, 12, 68, 88, 166, 212, 214, 219]. Однако данные литературы и собственный клинический опыт убеждают в том, что в проблеме лечения одонтогенного гайморита остается много нерешенных вопросов и она до настоящего времени сохраняет актуальность.

Существующие методы диагностики и лечения больных с перфорациями верхнечелюстных пазух несовершенны, травматичны и малоэффективны. Лечение проводится в основном в стоматологических стационарах, где далеко не всегда в полном объёме используется консервативная терапия5 [173, 160, 165]. Хирургическая помощь ориентирована- на выполнение радикальной гайморотомии, после которой-часто возникают осложнения — в 32,4-80% наблюдений [166]. В большинстве стоматологических и ЛОР-клиник страны доминирующим методом лечения по-прежнему остается разработанная' более 100 лет назад радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по методу Колдуэлл-Люка. Метод травматичен, при его применении не анализируются данные состояния остиомеатального комплекса, изменение структур которого, приводит к нарушению вентиляции и дренажа верхнечелюстной пазухи, что способствует хронизации процесса в ней. В связи с этим в последние годы необходимость радикального хирургического лечения гайморита ставится под сомнение [136] 1 Не случайно стали появляться работы, посвященные щадящим методам хирургического лечения больных хроническими одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами [22, 23, 24, 21,27,106,108,109].

Проблематичен вопрос устранения ороантральных перфораций- и свищей. .В литературе описано более трех десятков способов их закрытия, но статистические данные показывают, что рецидивы возникают в 9-50% случаев [177, 173, 200, 125, 129, 174, 109, 195]. Несмотря на большое количество предлагаемых методов, недостаточно освещены вопросы-костной пластики ороантральных свищей и- перфораций, направленной на тканевую регенерацию и возмещение потери костной ткани. Различные методы хирургической пластики приводят к рубцовой деформации полости рта, требующие трудоемких операций и подчас длительных процессов заживления донорской раны.

Учитывая приведенные сведения, приходится констатировать, что вопросы консервативного и хирургического лечения хронических одонтогенных. перфоративных верхнечелюстных синуситов нельзя считать решёнными.

Цель исследования: Повышение эффективности лечения хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита.

Для достижения поставленной цели намечены следующие задачи:

1) изучить функциональные и морфологические изменения в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи при хроническом одонтогенном перфоративном верхнечелюстном синусите,

2) изучить особенности клинической картины хронического одонтогенного перфоративного. верхнечелюстного синусита в зависимости от состояния остиомеатального комплекса,

3) разработать новые лекарственные формы для< консервативного лечения хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита,

4) усовершенствовать методику закрытия ороантральных дефектов с учётом их размеров, используя • остеоиндуктивный материал — обогащенную тромбоцитами аутоплазму и фибриновую мембрану,

5) в клинических условиях дать оценку эффективности усовершенствованных способов- консервативной терапии и методики пластики ороантральных дефектов.

Научная новизна. Расширены и дополнены представления о патогенетических механизмах воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при ХОПВС. Использованы новые лекарственные формы, для лечения ХОПВС, усовершенствована методика закрытия ороантральных перфораций и свищей. Проведена оценка клинической эффективности усовершенствованных способов консервативной терапии и метода пластики ороантральных перфораций и свищей.

Научно-практическое значение работы: Разработан лечебно-диагностический алгоритм; позволяющий повысить эффективность консервативного и хирургического лечения больных ХОПВС и- сократить сроки их пребывания в стационаре благодаря усовершенствованию местных способов воздействия на слизистую оболочку пазухи; и применению* остеоиндуктивного материала - БоТЛ и фибриновой мембраны: при; пластическом.закрытии ороантральных дефектов.

Внедрение в практику. Разработанные методики диагностики излечения-внедреньгв',. практику. работы ЛОР - отделения Курской областной клинической больницы, Курской городской больницы №Т, МСЧ №124 г. Курчатова, Белгородской городской больницы №2. .

Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского научного общества отоларингологов (26Ю9.2006; 27.11.2007), на межрегиональных конференциях в г. Курске (31.10.2006,. 12.04.2007), на конференции оториноларингологов Украины в г. Ялте в мае.2006 г., на конференции оториноларингологов «Наука и практика в? оториноларингологии» г. Москва, ноябрь 2006 г., на VII конгрессе-ринологов России в г. Таганроге в мае 2007 г. Апробации диссертации проведены на заседании? научной; конференции кафедры оториноларингологии КГМУ совместно с обществом оториноларингологов в г. Курске (25.12.2007) и на заседании* научно-практической конференции МШТЦО Дёпартамента.Здравоохранения г. Москвьг (04.04.2008);

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 - в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту:

Г. Факторами, предрасполагающими к возникновению одонтогенного верхнечелюстного синусита, являются топографо-анатомические особенности взаимоотношения зубов .верхней челюсти и пазухи:

2. В хронизации одонтогенного верхнечелюстного синусита значительную роль играют патологические изменения в области остиомеатального комплекса.

3. Комплексная диагностика, включающая эндоскопические и компьютерные исследованиями позволяет выбрать оптимальный способ лечения больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом.

4. Местная консервативная терапия в до- и послеоперационном периоде с использованием биорастворимых антибактериальных препаратов на полимерной основе обеспечивает улучшение функционального состояния слизистой оболочки и быструю ликвидацию воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.

5. Одномоментное выполнение операций на структурах остиомеатального комплекса и полости носа, санирующих операций на верхнечелюстной пазухе, наиболее приемлемых способов пластики ороантральных дефектов с использованием обогащённой тромбоцитами аутоплазмы и фибриновой мембраны ведут к стойкому выздоровлению больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 75 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 200 отечественных и 73 зарубежных наименования работ.

ВЫВОДЫ

1. Поражение слизистой оболочки у больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом при нормальной аэрации верхнечелюстной пазухи носит ограниченный полипозный или кистозный характер, локализуется преимущественно в области ороантрального дефекта и в месте внедрившегося в пазуху инородного тела.

2. При наличии у пациента с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом патологических изменений структур остиомеатального комплекса, синусит может протекать как риногенный с тотальным поражением слизистой оболочки всех стенок пазухи. В таких случаях больному показано эндоскопическое хирургическое вмешательство, направленное на* восстановление архитектоники полости носа и проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи.

3. Местная консервативная терапия, проводимая в до- и послеоперационном периоде, с использованием биорастворимых антибактериальных препаратов на полимерной основе, обеспечивает улучшение функционального состояния слизистой оболочки - и быструю ликвидацию воспалительного процесса в пазухе.

4. Выбор способа пластики ороантральных перфораций и свищей зависит от величины костного дефекта альвеолярного отростка, размеры которого определяются при компьютерной томографии околоносовых пазух и могут значительно превышать размеры дефекта-мягких тканей.

5. Использование обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и фибриновой мембраны, при пластике* ороантральных дефектов является безопасным, эффективным* и- надёжным- методом- восстановления' костной» и мягких тканей, проведение которого в> комплексе с консервативной^ терапией и одномоментными хирургическими вмешательствами на структурах остиомеатального комплекса и верхнечелюстной пазухе ведёт к выздоровлению больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения. развития хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита необходимо осуществлять тщательную санацию полости рта.

2. Для определения тактики и объёма лечения, больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом необходимо комплексное обследование пациентов, включающее компьютерную томографию околоносовых пазух и эндоскопию полости носа.

3. Повышению лечебного эффекта при хроническом одонтогенном перфоративном верхнечелюстном синусите способствует местное применение антибактериальных препаратов > на полимерной основе, обеспечивающих улучшение функционального состояния слизистой оболочки и быструю ликвидацию воспалительного процесса* в пазухе и области послеоперационной раны.

4. Промывание верхнечелюстной пазухи и её эндоскопия ^у больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом может осуществляться через ороантральный дефект при достаточном его размере.

5. При выборе метода пластики ороантральной перфорации или свища необходимо учитывать истинные их размеры (величину костного дефекта альвеолярного отростка).

6. При нарушении архитектоники полости носа необходимо своевременное проведение хирургического вмешательства, направленного на восстановление носового дыхания и воздухообмена пазухи с полостью носа.

7. Для выздоровления больных хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом необходимо восстановление как мягких, так и костной ткани в области дефекта, что достигается применением остеоиндуктивных материалов при его пластическом.закрытии.