Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Патогенетическое обоснование выбораметода хирургической коррекциипролапса гениталии у женщинрепродуктивного возраста

¡-г ^ - 7 На правах рукописи

Смольновя Татьяна Юрьевна

Патогенетическое обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.23 - Гистология, цитология, эмбриология

Автореферат

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Московском областном паучно-исследова1ел1>ском ннсшту акушерства и гинекологии.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор С.II. БУЯНОВА Доктор биологических паук C.B. САВЕЛЬЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук, профессор Бреусеико В.Г., член РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Бабаева А.Г.

Ведущее учреждение - Московская Медицинская Академия им.Сеченова.

Защита диссертации состоится «18 » ноября 1999 года в 14 часов па заседапи диссертационного сонета по присуждению ученой eiciiciin Kaiunumi медицинских наук (К 08*4.44.01) при Московском областном научпе исследовательском инсипуге акушерства и гинекологии по адресу: 10100 Москва ул. Покровка, 22-а.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МОИМИАГ. Автореферат разослан «15» октября! 999 года.

Ученый секретарь диссертационного совет,

кандидат медицинских наук A.A. Дурова

Общая характеристика работы. Актуальность тс.мы.

ОиВВПО - достаточно распространенная патология, достигающая 28 -38,9% среди гинекологических заболевании, нуждающихся в хирургической коррекции (Голдина

A.Я. 1986; Грязнова И.М. и соавт.,1988; Полякова B.C. и соавт., 1990; Краснопольский

B.И. и соавт.1993г; J.Dagome at all, 1987).

Результаты хирургического лечения, несмотря на большое разнообразие и численность хирургических технологий, малоудовлетворительны, рецидивы развиваются практически у каждой третьей больной в течение ближайших 1-3 лет после операции.

В последнее время отмечается тенденция к «омолаживанию» пролапса, преобладанию тяжелых форм, нередко с вовлечением в процесс смежных органов, с нарушением их функции.

Женщины до 45 лет составляют 30-37,5%, из них на женщин до 30 лет приходится 10,1% (Рижннашвили И.Д. 1991), что требует новых подходов к тактике и выбору оперативного лечения.

Особую сложность для лечения представляют пациентки молодого возраста, живущие активной половой жизнью и желающие реализовать детородную функцию.

Развитие пролапса гениталий п молодом возрасте не укладывается в известную схему патогенеза - травма тазовой диафрагмы - хроническое повышение внутрибрюшного давления - вторичная слабость связочного аппарата матки, поскольку у большинства таких больных отсутствуют 2 основных компонента, а пролапс возникает уже после первых родов и даже у не рожавших женщин.

Наличие у такта больных ярко выраженной наследственной предрасположенности, частое сочетание пролапса с грыжами другой локализации, спланхноптозом, варикозной болезнью указывают на возможность генетически детерминированной дисплазии соединительной ткани.

Высокий процент рецидивов, который достигает 33,3-40% (Глебова H.H. и соавт. 1983; Голдина А.Я. и соавт 1988; И.В.Балязин,1995, T.Torrens,1980, H.Huland, 1983, B.Blone at all, 1985), а по данным некоторых авторов - 70% (Терещук Л.Г. 1985; Славашевич Т.М. и соавт 1988), требует изучения патогенеза пролапса и анализа причин рецидивов.

Цель исследования:

Обосновать пршшипы выбора хирургической тактики у больных с пролапсом гениталий путем изучения некоторых механизмов патогенеза заболевания.

Задачи:

1) Изучить характерные особенности анамнестических, клинических, функциональных изменений у больных репродуктивного возраста с пролапсом гениталий, свидетельствующих о полиорганных проявлениях дисплазии соединительной ткани (ДСТ).

2) Разработать критерии опенки степени выраженности проявлений дисплазии соединительной ткани.

3) Выявить корреляцию этих проявлений с тяжсстыо пролапса.

4) Изучить морфофункниональную структуру соединительной ткани при ДСТ.

5)Определить роль п место полнорганнон недостаточности соединительной ткани в патогенезе пролапса гениталии у женщин репродуктивного возраста.

6) На основании ретроспективного аналнза результатов хирургического лечения обосновать прннцппы выбора хирургического пособия при пролапсах гениталий у женщнн репродуктивного возраста. Научная новизна исследования:

Данная работа - первая, посвященная исследованию роли ДСТ в развитии пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста.

Нами доказано, что пролапс гениталий у молодых женщин - есть частное проявление ДСТ на уровне репродуктивной системы, являясь одним из проявлений полиорганной дисплазин соединительной ткани.

Впервые разработана и апробирована система критериев клинической оценки степени ДСТ.

Изучена морфо - функциональная структура тканей и сред организма при пролапсе гениталий у молодых женщин в контексте ДСТ. Впервые представлены иммуно -гистохимические доказательства существования ДСТ на уровне крестцово-маточных связок, как основного фиксирующего аппарата матки.

На основание определения выраженности ДСТ и ретроспективного анализа эффективности различных видов хирургического вмешательства, выбраны адекватные методы оперативного лечения пролапса гениталии.

Практическая значимость.

Своевременная и ранняя диагностика клинических проявлений дисплазии соединительной ткани у пациенток с пролапсом гениталий позволит выбрать оптимальный метод хирургической коррекции, снизить частоту рецидивов, сохранить социальную активность женщины.

Оценка скмптомокомплекса клинических проявлений ДСТ в совокупности с некоторыми лабораторными методами исследования, возможными на уровне ЦРБ, даст возможность широко внедрить полученные результаты исследования в практическое здравоохранение.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в работе гинекологической клиники МОНИИАГ.

Изданы методические указания № 97/144 «Стандарты обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов, осложненными недержанием мочи», Москва 1997 год.

Дополнение к постдипломному обучению врачей акушеров- гинекологов: «Методы оперативного лечения при ретродевиациях матки», Москва 1998 год.

Апробация работы. Обсуждение диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения России тоня 1999 года. Публикации.

По теме диссертации опубликовано Юнаучных работ, в том числе в центральной печати - 2, в зарубежной печати - 6.

Положения диссертации, выносимые на защиту. 1) Важным звеном патогенеза пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста является генетически - детерминированный молекулярно-биохимический дефект

коллагенового звена соединительной ткани, на фоне которого даже не осложненные роды могут явиться провоцирующим фактором к развитию пролапса гениталий. I) Диагностика ДСТ сложна, однако, оценка всего комплекса исследований (клинических, морфо-антропометрических, анамнестических данных) в совокупности с изучением морфофункционального звена тромбоцитов и сложными иммуногистохимическими исследованиями структуры коллагена позволит подтвердить диагноз ДСТ. 3) При наличии клинических признаков ДСТ у молодых женщин хирургическая коррекция должна предприниматься как можно раньше. Предпочтительнее выбирать фиксирующие технологии с применением ригидных структур организма в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой, облитерацией дугласова пространства (для профилактики и лечения ректо-, энтероцеле), слинговыми операциями. Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит нз введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 79 источников на русском и 45 - на иностранном языке. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 18 рисунков.

Основное содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Для реализации поставленных задач обследовано 208 женщин репродуктивного возраста, находившихся на хирургическом лечении по поводу пролапса гениталий различной степени выраженности в отделении оперативной гинекологии МОНИИАГ в 1993-1999 годах.

В исследование были включены 208 пациенток в возрасте до 45 лет, у которых пролапс гениталий сочетался с клиническими признаками днсплазии соединительной ткани (ДСТ).

Из 208 женщин, 174 были госпитализированы для оперативного лечения пролапса гениталий впервые. Остальные 34 женщины были ранее оперированы по поводу ОиВВПО в различных лечебных учреждениях России и поступили для повторной хирургической коррекции рецидива пролапса.

Все больные имели опущение и выпадение внутренних половых органов различной степени тяжести: опущение стенок влагалища и матки имели 110(52,9%)женщин, неполное выпадение было выявлено у 74(35,6%) человек, полное выпадение имели 24(11,5%) больные.

Для выявления степени тяжести дисплазии соединительной ткани на полиорганном уровне были разработаны критерии, в основу которых положена бальная шкала.

Все 208 больных были разделены нами по степени выраженности ДСТ на 3 группы по разработанным нами критериям (см. табл. 1).

Табл.1

Критерии степени выраженности ДСТ._

Малые признаки: по 1 баллу 1) астенический тип телосложения или недостаточная масса тела. 2) Отсутствие стрни на коже передне-брюшной стенке у женщин, имевших в анамнезе роды. 3) Нарушение рефракции в возрасте до 40 лет. 4) Мышечная гипотония и низкие показатели манометрин. 5) Уплощенне свода стопы. 6) Склонность к легкому образованию синяков, повышенная кровоточивость тканей. 7) Кровотечение в послеродовом периоде. 8) Вегето-сосуднстые дисфункции. 9) Нарушение сердечного ритма и проводимости (ЭКГ)

Большие признаки: по 2 балла 1) Сколиоз, кифоз, кифосколпоз. 2) Плоскостопие 2-3 степени. 3) Эластоз кожи. 4) Гиперподвижность суставов, склонность к вывихам, растяжениям связочного аппарата суставов. 5) Склонность к аллергическим реакциям и простудным заболевания. Тонзнлэктомня. 6) Варикозная болезнь, геморрой. 7) Дискинезия желчевыводящих путей. 8) Нарушение эвакуационной функции ЖКТ. 9) Угроза преждевременных родов на сроке 32-35 нед. беременности, преждевременные роды. 10) Быстрые и стремительные роды в анамнезе с или без гипотоническим кровотечением в 3 периоде родов. 11) Пролапс гениталий и грыжи у родственников первой линии.

Тяжелые проявления н состояния, приведшие к хирургическим вмешательствам или имеющие показания к ним, а также изменения анатомических взаимоотношений, приведшие к нарушению функции органов: по 3 балла 1) Грыжи. 2) Спланхноптоз 3) Варикозная болезнь и геморрой (оперативное лечение), роническашенозная недостаточность строфическими арушеинямп 4) Привычные вывихи суставов или вывихи более 2 уставов 5) Нарушение моторной функции ЖКТ, подтвержденные абораторнымшетодами исследования ( К-логнческие, копическне ). 6) Дивертикулы, долнхосигма. 7) Поливалентная аллергия, тяжелые анафплактнчсскнс еакцин

Сумма баллов: до 9 - легкая степень тяжести (маловыраженная)

от 10 до 16 - средняя степень тяжести (умеренно выраженная) от 17 и выше - тяжелая степепь (выраженная)

В 1 группу с легкими (мало выраженным и) клиническими проявлениями ДСТ вошли 34 женщины - 16,3%. Сумма баллов до 9.

Во 2 группу с проявлениями ДСТ средней степени выраженности (умерено выраженные) отнесены 74(35,6%) женщины. Сумма баллов от 10 до 16.

3 группу с тяжелыми (выраженными) проявлениями ДСТ составили 100(48,1%) пациенток. Сумма баллов 17 и выше.

Среди больных с рецидивами пролапса 82,4% (28 из 34) по совокупности признаков ДСТ входили в 3 группу (выраженные проявления ДСТ). Методы исследования:

Общеклинические методы.

1.Лабораторные методы исследования - клинический анализ крови, мочи, коагулограмма, биохимия крови, бактериоскопический метод исследования содержимого влагалища проводились по общепринятой методике.

2.При ЭКГ оценивались: положение электрической оси сердца, наличие или отсутствие нарушений ритма и проводимости.

3.При УЗИ органов малого таза помимо выявления сопутствующей гинекологической патологии, оценивалось наличие или отсутствие варикозного расширения вен малого таза.

4.Гистологическое исследование матки, придатков проводилось всем больным, подвергшимся удалению того или иного органа в связи с сопутствующей патологией.

Специальные методы исследования.

ЬПодометрический метод Фридлянда. Применялся всем больным для точного определения плоской стопы (плоскостопие). При плоскостопии 3 степени определялась степень отклонения 1 пальца по отношению к 1 плюсневой кости. Угол более 15° -оценивался как hallux valgus.

2.Манометрическое исследование силы кистей рук.

Осуществлялось всем больным с помощью пружинного манометра.

3.К-логнческие методы исследования (по показаниям):

Производились больным при указании на наличие нефроптоза: на 7 и 10 минуте в положении стоя с применением водорастворимых рентгеноконтрастных веществ, при наличии выраженного искривления позвоночника.

Контрастирование ЖКТ бариевой взвесью проводилось больным по месту жительства, имеющим в анамнезе гастроптоз, гастрит, хронический колит, дивертикулы, долихосигму при подготовке к плановой госпитализации.

4.УЗИ желчного пузыря проводилось в клинике или по месту жительства при указании на холецистит, дискинезшо желчевыводящих путей, непереносимость жирной пищи.

УЗИ почек в положении стоя (по показаниям) при подозрении на нефроптоз.

5.Изучение морфологии тромбоцитов.

Мазок крови наносился на покровное стекло. После высыхания, мазок окрашивался гематоксилин-эозином. Подсчет производился

6.Агрегатограмма

Исследование проводилось на аппарате "Biola" LTD (лазерный агрегометр). Определялись:

1) спонтанная агрегация

2) агрегация при воздействии АДФ 0,5 мкмоль/л на 10 секунде.

3) при воздействии коллагеном 2 мг/1 мл к 0,3 плазмы (30 мкл) на 10 секунде.

Забор крови производился в моноветты с цитратом натрия 1:9. 7. Эхокардиографический метод исследования состояния клапанного аппарата сердца, измерение гемодинамических показателей.

Исследование проводилось на аппарате «Acusson» 128 ХР/10 Исследовались: наличие или отсутствие пролапса митрального клапана, степень пролабирования клапана (при наличие ПМК)

- объем полостей сердца

- сократимость миокарда. Фракционный выброс

- ударный объем.

8 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ КРУГЛОЙ И КРЕСЦОВО-МАТОЧНОЙ СВЯЗКИ.

8.1 .ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Для морфологических исследований круглой и крестцово-маточной связки использовали операционный материал фиксированный в 4% формальдегиде. Полученные срезы монтировали на стекла и окрашивали гематоксилин-эозином и по Маллори.

Для проведения параллельного иммуногистохомического анализа использовали срезы полученные при помощи вибратома фирмы Leica. После получения срезов они использовались как для гистологического, так и для иммуногистохимического исследования.

Материал изучали в светооптическом микроскопе Leica DMB с видеосистемой Sony SSC-DC50P, YS-W150 и цифровом видеоанализаторе. 8.2.ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.

Для проведения иммуногистохимических реакций использовали парафиновые сериальные срезы толщиной 10 мкм полученные по традиционной технологии и при помощи вибротома. Антитела к коллагену I использовали в концентрациях 10мкг/мл, а к коллагенам II, III типа 10 нг/мл

Для контроля использовали истощение антител с известным антигеном и последующими стандартными реакциями.

Для количественных оценок использовали видеоанализатор изображений, дигитайзер Watcom и специализированную векторную программу Canvas 4.0 для Windows 95.

9.Уродинамическое исследование

проводилось женщинам с указанием на уродинамические нарушения: недержание мочи при напряжении или покое, ургентную инконтиненцию, затруднение при мочеиспускании.

Использовались следующие показатели уродинамики: цистометрический объем (мл)

- функциональная длина уретры (мм)

- максимальное внутриуретральное давление (см Н20)

- колебания максимального внутриуретрального давления (см Н20)

- детрузорное давление при цистометрическом объеме (см Н20)

Результаты клинических наблюдений и показатели исследований были подвергнуты статистической обработке.

Результаты исследований и их обсуждение.

Степень тяжести пролапса находилась в прямой зависимости от степени выраженности клинических проявлений ДСТ на полиорганном уровне: чем выраженней проявления ДСТ, тем выраженней был пролапс гениталий (см. диаграмму 1).

Пытаясь выявить значимость различных факторов, приведших к пролапсу гениталий у пациенток молодого возраста, мы изучили паритет, клинические проявления пролапса и время прогрессирования заболевания.

Диаграмма 1

Корреляция степени тяжести пролапса в группах п выраженности ДСТ

% 80

60 40 20 О

_3 группа_2 группа_1 группа_

□ полное выпадение □ неполное выпадение □ опущение влагалища

Из 208 женщин 206 имели роды. Единственные роды в анамнезе имели 64 (31,1%) пациентки, двое родов - у 123 (59,7%), трое родов - у 19 (9,2%) женщин. Количество родов в группах было приблизительно одинаково.

Из 206 женщин, имевших в анамнезе роды, 172 (83,5%) связывали развитие пролапса гениталий с родами.

Основные осложнения касались, преимущественно, невынашивания беременности (см. диаграмму 2).

Диаграмма 2.

Невынашивание беременности в группах по выраженности ДСТ

Пневынашивания на ранних сроках Нугроза прерывания в сроке 32-35 нед.

□ преждевременные роды Пдосрочное излитие вод

Bill группе с выраженными проявлениями ДСТ имелась тенденция к меньшему весу детей при рождении, чем во 11 и 1 группах.

Особенностью течения родов была тенденция к быстрым и стремительным родам:

Чем ярче были выражены проявления ДСТ в группах, тем выше была частота быстрых и стремительных родов. Так, в группе с выраженными проявлениями ДСТ (3 группа) частота быстрых и стремительных родов достигала 50,3% (первые роды), уменьшаясь к 1 группе до 12,5%. Та же тенденция к быстрым и стремительным родам отмечена и при повторных родах.

Максимальное число осложнений в родах выявлено в 111 группе (с выраженными проявлениями ДСТ): гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде наблюдалось в 38,4% случаях, причем в 16,2% случаях потребовались гемотрансфузии. Во 11 и 1 группе подобное осложнение наблюдалось лишь в 2 случаях в каждой группе: (2,7%) и (6,1%) соответственно.

Bill группе наблюдались такие осложнения, как выворот матки (у двух больных), выпадение прямой кишки (в 2 случаях), выпадение стенок влагалища (1 больная), что характерно для больных с ДСТ.

Принципиальных различий в частоте и характере травм тазового дна выявлено не было. Не выявлено факторов, способствующих повышению внутрибрюшного давления (затяжные роды, оперативные пособия, тяжелые травмы тазового дна) и развитию пролапса гениталий.

Тем не менее, практически у всех пациенток ОиВВПО проявилось в течение 1 года или ближайших 3 лет после первых родов.

В 3 группе с выраженными клиническими проявлениями ДСТ пролапс развился уже в течение 1 года 'после первых родов у 33,3% больных в сравнении с другими группами: 25 и 13,3% соответственно. Та же закономерность прослеживалась и в сроке до 3 лет после первых родов: 19,1, 11,1% и 13,9% соответственно.

Наши предположения о том, что роды являются лишь провоцирующим фактором, запуская весь механизм формирования пролапса гениталий, подтверждает анализ длительности заболевания к моменту госпитализации. Чем выраженней проявления ДСТ на полиорганном уровне, тем раньше манифестирует заболевание, раскрываясь во всей своей полноте: в 3 группе длительность страдания достигла пика в течение ближайших 5 лет у 72,2% больных, в то время как 1 группе равномерно распределилась даже в сроки более 10 лет (33,5%).

Основные жалобы были связанны с нарушением функции смежных органов. Жалобы преобладали в 3 группе по тяжести ДСТ, что, несомненно, связано с преобладанием тяжелых форм пролапса гениталий.

Принципиальных различий внутри групп в частоте встречаемости гинекологической патологии не было.

Экстрагенитальная патология, учитывая молодой возраст женщин, представлена крайне скудно. Гипертоническая болезнь имелась лишь у 10 (4,8%) больных, язвенная болезнь - 30(14,4%), калькулезный холецистит - у 12(5,8%) женщин, патология мочевыводящих путей выявлена у 12(5,8%) больных.

Ведущей явилась экстрагенитальная патология, связанная с патологией коллагеновых структур.

Эластоз кожи наблюдался у 22 (22%) больных в 111 группе, у 8 (10,4%) - во 11. В 1 группе подобных проявлений выявлено не было.

Искривление позвоночника по типу кифосколиоза, сколиоза, лордоза наблюдалось у 38(38,0%) больных в 111 группе с выраженными проявлениями ДСТ, у 16(21,6%) - во

11 группе, 2 (5,9%) женщин - в 1 группе по выраженности ДСТ. Среди них больные с рецидивами составили 21,4% (12 больных).

Плоскостопие в 111 группе выявлено у 82(82,0%) больных, причем продольное плоскостопие 3 степени в сочетании с поперечным составило 28,0%. Во 11 группе плоскостопие обнаружено у 48(64,8%) больных, тяжелые формы составили лишь 29,7% -22 больные. В 1 группе патология выявлена лишь у 14 (41,1%) больных и представлена, в основном, плоскостопием 1 - 2 степени.

Среди всех больных с плоскостопием 19,4% приходилось на больных с рецидивами пролапса, причем тяжелые его формы достигали 52,9%(18 женщин).

Характерна повышенная гипермобильность суставов. Растяжения связочного аппарата суставов в анамнезе имели 36 (36,0%) пациенток в 111 группе, 14(18,9%) женщин - во 11 и 4 (11,7%) женщин - в 1 группе. Из всех 54 больных, которые имели в анамнезе растяжения связочного аппарата, 10 больных (20%)составили больные с рецидивами пролапса.

О вывихе одного сустава в анамнезе сообщили 18 (18,0%) женщин в 111 группе, из них 6 (6%) пациенток были с рецидивами пролапса. Во 11 группе вывих одного сустава в анамнезе имелся у 4 (5,4%) больных, в 1 группе - у 2 (5,9%) больных.

Вывихи 2 суставов в анамнезе имели 6(6,0%) больных в группе с выраженными проявлениями ДСТ (111 группа), 2(2,7%) женщины - из 11 группы. В 1 группе патологии отмечено не было.

Привычный вывих одного и более суставов в 111 группе с выраженными проявлениями ДСТ имели 10 (10,0%) больных, причем 6 (6%) из них - у больных с рецидивами пролапса. Одна больная с рецидивом пролапса имела привычный вывих подъязычной кости

Гипермобильность мелких суставов отмечали 12 (12,0%) женщин в 111 группе по ДСТ, из них 8 больных с рецидивами - (8,0%) (см. фото 1,2).

Гипермобильность крупных суставов отмечали 8 (8,0%) женщины в 111 группе, из них 2 (2,0%) женщины с рецидивами (см. фото 3,4).

В 1 и 11 группе подобных проявлений отмечено не было.

Для больных с ДСТ характерна склонность к мышечной гипотонии, патогномоничной считаем и склонность к нарушению рефракции с детства. Слабостью констрикции и мышечной гипотонией можно объяснить и недержание газов, а некоторых случаях даже жидкого кала 12(12%) и 4(5,4%) в 111 и 11 группах соотвественно. Подобное явление женщины не связывают с родами, а указывают, что имели эту склонность с детства.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечена склонность к вегето-сосудистым дисфункциям, преимущественно с преобладанием гипотонического типа, имели 60 (60,0%) женщин в 111 группе, 34 (45,9%) - во 11 и 8 (23,5%) - в 1 группе по выраженности ДСТ.

Для больных с ДСТ патогномоничен пролапс митрального клапана: в 3 группе частота встречаемости ПМК достигла 45,7%, во 2 - 41,9%, в 1 - 29,4%, что совпадает с литературными данными при ДСТ.

Нарушения ритма и проводимости выявлено у 50,0% больных в 3 группе, у 30,5% -во 2 и 18,8% женщин в I группе.

Варикозная болезнь достигала 64% среди больных 3 группы по тяжести ДСТ, 45,9% - во 2 группе, в 1 группе выявлена у 41,1% женщин. Частота геморроя достигала 52%, 43,2%, 11,7% в 3, 2, 1 группах соответственно.

Несостоятельность клапанного аппарата и моторной функции прослеживалась и на уровне органов желудочно-кишечного тракта: дуодено-гастральный рефлюкс выявлен у 8,0% и 5,4% больных в 3 и 2 группах соответственно. Отмечена гипотония желудка. При УЗИ гипотония желчного пузыря выявлена у 6,0% больных в 111 и у 4,1% больных во

II группе. Указания на дискинезию желчевыводящих путей в анамнезе имели 20% больных в111 группе, 8,1% больных во 11 группе, 5,9% больных - в 1 группе.

При УЗИ гипотония желчного пузыря выявлена у 6,0% больных в 111 и у 4,1% больных во 11 группе.

Указания на дискинезию желчевыводящих путей в анамнезе имели 20% больных в

III группе, 8,1% больных во 11 группе, 5,9% больных - в 1 группе.

ДСТ по данным литературы проявляется склонностью к спланхноптозу и грыжеобразованию. В нашем случае нефроптоз выявлен в 6,7% случаев, причем на больных 111 группы приходилось 5,8%. Грыжи составили 14,4%, причем 13,5% - из группы с выраженными проявлениями ДСТ. Из 208 больных по поводу пупочной грыжи оперированы 12,0% пациенток в 111 группе и 2,7% больных - во 11 группе. По поводу паховых грыж оперированы 12% среди больных с выраженными проявлениями ДСТ(3 группа).

Диастаз прямых мышц живота имелся у 24% больных.

Особый раздел представлен у этих больных повышенной склонностью к ломкости сосудов , легкому или спонтанному образованию синяков. Bill группе склонность к образованию синяков отмечена в 68% случаев, причем тяжелые проявления достигали 54%.Во 11 группе больные с явной склонностью к образованию синяков составили 32,4%, с незначительными проявлениями - 37,9%. В 1 группе - 17,6% и 29,4% соответственно. Среди больных с рецидивами клинические проявления манифестировали в 58,8%.

Кроме того, 76,0% больных в 111 группе и 43,2% больные во 11 группе предъявляли жалобы на повышенную кровоточивость тканей при повреждении кожных покровов, в 1 группе подобные проявления наблюдались лишь у 17,6% больных.

Частота аллергических реакций в 111 группе составила 68,0% по сравнению с 56,7% и 35,3% во 11 и 1 группах соответственно.

Bill группе 14% приходилось на тяжелые формы анафилактического типа (отек Квинке, анафилактический шок). Среди больных с рецидивами склонность к аллергическим реакциям достигла 64,7%.

Крапивница в анамнезе имелась у 40 % больных в 111 группе, у 43,2% больных во 11 группе, у 29,4% - в 1.

Заболеваемость ДСТ, несомненно, носит наследственный характер.

Так, склонность к грыжеобразованию у родственников наших больных (первая линия - отец, мать, братья, сестры) имелась у 14,4% родственников больных, из них 12,5% приходилось на больных 111 группы.

Среди больных с рецидивами пролапса частота встречаемости еще выше и достигала 29,4%.

Если в111 группе подобная закономерность достигала 14,4%, не считая больных с рецидивами пролапса, то во 11 группе частота встречаемости снизилась до 5,4%. В 1 группе указаний на наличие грыж у родственников не было.

Из 100 больных в111 группе, пролапс гениталий имелся у родственников 26,0% больных, уменьшаясь в других группах до 8,1% и 5,9% соответственно.

Плоскостопие и сколиозу родственников больных отмечались в 19,2% случаев.

Склонность к кровоточивости тканей у родственников отмечали 12,5% женщин, варикозную болезнь -36,5%, геморрой - 6,7%, склонность к гипотонии -22,1%, склонность к привычным вывихам —4,8% из группы с выраженными проявлениями ДСТ.

Постановка диагноза ДСТ сложна, так как дефект реализуется на уровне экспрессии генов и отсутствуют четкие морфологические критерии дифференциальной диагностики патологии коллагеновых волокон (Блинникова O.E. 1985).

Нет указаний на исследование качественной характеристики коллагена при пролапсах гениталий именно как одного из проявлений ДСТ.

С морфологической точки зрения круглые и крестцово-маточные связки, как поддерживающий аппарат, выглядели практически нормальными. Специфические изменения круглой связки носили характер нарушения архитектоники стромальных и гладкомышечных элементов: увеличение коллагеновых волокон способствовало истончению и разобщению гладкомышечных элементов. Подобные результаты получены и при исследовании дермы кожи у больных с СЭД (Шер Б.М. и соавт.1988. Джабар-Заде A.M. 1976, Шехонин В.Ф. 1984).

Разобщение гладкомышечных пучков врастающими пучками коллагеновых волокон может быть применено - как критерий - только после сопоставления гистологических и иммуногистохимических исследований, посвященных анализу синтеза коллагена в круглой и крестцово-маточной связках..

При иммуногистохимическом исследовании круглой связки отмечено уменьшение коллагенов 2 и 3 типов. Резкое уменьшение коллагена 1 типа отмечено в виде менее интенсивного окрашивания волокон в несколько раз в основной группе по сравнению с контрольной.

В крестцово-маточной связке, которая является основным фиксирующим аппаратом матки, выявлено снижение количества коллагена на 40+-15% ниже нормы вследствие депонирования синтезированного коллагена внутри фибробластов. В результате наших исследований выявлено, что в круглой связке отмечено диффузное уменьшение коллагенов 1-3 типов и в, частности, 1 типа, в крестцово-маточной связке выявлено нарушение распределения коллагена, при нормальном его синтезе в фибробластах, что не противоречит данным литературы при ДСТ (Соколов Б.В. и соавт. 1991).

Поэтому пролапс гениталий у женщин репродуктивного возраста является следствием снижения прочности фиксирующего аппарата за счет наследственно-детерминированных молекулярно- биохимических дефектов в структуре коллагена и по результатам наших исследований связан с уменьшением коллагенов 1-3 типа, а в некоторых случаях - с нарушением его распределения при сохранном синтезе.

Учитывая склонность наших больных к легкому образованию синяков и кровоточивости тканей при их повреждении мы исследовали отдельные звенья первичного гемостаза.

При морфологическом исследовании ТВ количество зрелых форм уменьшено до 35,1-41,9%, количество старых - увеличено до 16.5-22,5%, атипические формы достигают 34,7-47,4%, что согласуется с данными литературы (Юрлов В.М. 1979) при ДСТ.

Выявлены отклонения и в функциональной активности ТВ.

Агрегационная активность Тв исследована у 31.7% пациенток.

Уменьшение содержания коллагена в тканях, носящее генерализованный характер, вызывает неполноценность самих Тв, что ведет к ослабленшо их агрегации (Karaca М. Et all 1972).

Проводя исследования на уникальном приборе, позволяющем определить радиус образовавшегося агрегата, сведений в доступной литературе мы не нашли, тем более при ДСТ, при которой больные не склонны к образованию тромбов и относятся к когорте «здорового населения».

При спонтанной агрегации существенных различий в группах выявлено не было.

При спонтанной агрегации время достяжения максимального среднего радиуса (srmt), максимальная скорость приращения среднего радиуса (srms), время достяжения максимальной скорости приращения среднего радиуса агрегата (srmst) не зависели от степени выраженности ДСТ в группах.

Максимальная амплитуда агрегатограммы (slm), время достяжения максимальной амплитуды агрегатограммы (slmt), время достяжения максимальной скорости приращения максимальной амплитуды агрегатограммы (slmst) также не зависили от степени тяжести заболевания.

Только максимальная скорость приращения максимальной амплитуды агрегатограммы (smrs) у больных в 111 группе с выраженными проявлениями ДСТ была на 25,3% больше (р<0,05), чем при умеренно выраженных проявлениях ДСТ во 11 группе.

Исследование агрегационной способности Тв при воздействии индуктором АДФ

выявило грубые нарушения функции ТВ.

Диаграмма 3

Отмечено снижение агрегационной активности Тв при воздействии индуктором АДФ: в группе с выраженными проявлениями ДСТ средний радиус агрегата был меньше на 33,9%, чем в 1 группе (р<0,05). Радиус агрегата во 2 группе был уменьшен по сравнению с 1 группой лишь на 11% (р>0,05) (см. диаграмму

3).

Диаграмма 4 Максимальная

максим, среднии ради агрегата (arm) мкм

11,8

Максим, скорость приращени среднего радиуса агрегата (arm

40

35 *3D

S

■Й25

а

»20

§15

°10

5

О

35,5

□ 1 группа 0 2 группа ЕЗ группа

скорость приращения среднего радиуса агрегата была снижена при выраженных проявлениях ДСТ: в 111 группе она была на 40,7% меньше, чем в 1 и на 9,6% меньше, чем во 2 (см. диаграмму 4).

Диаграмма 5

Время, за которое достигалась эта максимальная скорость уменьшалось при сраженных проявлениях ДСТ.

Отмечено снижение максимальной ¡мплитуды агрегатограммы. Если в 1 руппе она составляла 15,5%, то во 2 руппе - уже 10,6%, уменьшаясь в 3 руппе до 10,1% (р<0,05) (см. диаграмму 0.

18, 1614 12 10 86 -42 О

максимальная амплитуда агрегатограммы (а!т) 15,6

□ 1 группа

□ 2 группа а 3 группа

Максимальная скорость приращения макс, амплитуды агрегатограммы (alms)

Mi'lii^ir^iYiirl'.lll..... ,V.#

26,9 3

S3 группа □ 2 группа ■ 1 группа

31,7

43,4

10 20 30 40 50

Днаграмма7.

Диаграмма 6

Максимальная скорость приращения максимальной амплитуды агрегатограммы достоверно была меньше в группе с выраженными проявлениями ДСТ на 8,1% по сравнению с группой с маловыраженными проявлениями ДСТ (см. диаграмму 6).

время достяжения мах скорости приращения ма амплитуды агрегатограм (а1ггк1)

31

32

30 -

28

26 -

24

28,5

□ 1 группа^

□ 2 группа S3 группа

Время достяжения максимальной корости приращения было меньше во 2 и 3 руппах по сравнению с I, т.е. при более ыраженных проявлениях ДСТ. Оно было остоверно короче на 14,9%, чем в 1 группе на 5,6%, чем в 3 группе (см. диаграмму 7).

Таким образом, при воздействии ндуктора АДФ имелась тенденция к бразованшо более мелких агрегатов у ольных с проявлениями ДСТ. Чем

ыраженней были проявления ДСТ, тем мельче образовывались агрегаты. Так, в 3 руппе с выраженными проявлениями ДСТ агрегаты были в 1,5 раза меньше, чем у ольных в 1 группе с маловыраженными проявлениями и в 1,3 раза - чем у больных во группе.

Т.о., прослеживалась определенная тенденция взаимосвязи между степенью ыраженности проявлений ДСТ и нарушением функциональной активности Тв.

Для легкой степени выраженности ДСТ обычное физическое воздействие шитация турбулентного завихрения) приводило к минимальному образованию грегатов.

Для 2 группы с умеренными проявлениями ДСТ была характерна сниженная толерантность Тв к механическим воздействиям, хотя на индуктор АДФ они реагировали менее активно и образовывали агрегаты с меньшим количеством Тв.

При выраженных проявлениях ДСТ Тв были более резистентны к механическому воздействию. Они хуже реагировали на индуктор АДФ и образовывали агрегаты с меньшим количеством Тв.

Т.е., усиление патологического процесса во 2 группе приводило к адекватному усилению ответа Тв, но в группе с выраженными проявлениями ДСТ происходило истощение компенсаторных возможностей Тв, что проявлялось его ослаблением.

Полученные данные исследования функциональной активности Тв позволили использовать их в спорных случаях для определения степени выраженности ДСТ.

По данным Юрлова В.М. 1979 чувствительность теста при исследовании агрегационной активности Тв при Тв-цитопатиях освобождения с помощью индуктора АДФ достигает 90,9%, что при нормальных анализах крови может служить диагностическим критерием проявлений ДСТ.

Т.о., прослеживается определенная тенденция взаимосвязи между степенью выраженности проявлений ДСТ и нарушением функциональной активности Тв.

Обоснование выбора метода хирургического лечения пролапса гениталий у

больных с ДСТ.

Подход к лечению пролапса гениталий, вообще, должен быть крайне индивидуальным и, тем более, у молодых женщин, у которых ОиВВПО является одним из проявлений ДСТ.

Нами ретроспективно изучена эффективность хирургического лечения пролапса гениталий у больных с ДСТ в течение 1-5 лет.

Больные были разделены на 2 группы:

1 группу (174 женщины) составили пациентки, впервые поступившие для оперативного лечения пролапса гениталий.

Во 2 группу (34 женщины) вошли больные, поступившие в клинику в связи с рецидивами заболевания после предшествующих попыток хирургической коррекции пролапса гениталий.

В каждой группе учитывалась степень выраженности проявлений ДСТ.

В группе с рецидивами пролапса 82,4% больных (28 из 34) имели выраженную (3) степень проявлений ДСТ.

Учитывая, что пролапс гениталий у женщин репродуктивного возраста являлся следствием снижения прочности фиксирующего аппарата за счет наследственно -детерминированных молекулярно- биохимических дефектов в структуре коллагена, выбор метода оперативного лечения должен не только обеспечить полноценный уровень жизни молодой женщине (при желании сохранить менструальную и детородную функции), но и предотвратить развитие рецидивов пролапса.

На основании ретроспективного анализа результатов операций у больных с рецидивами пролапса было выявлено, что наиболее надежной операцией является апоневротическая вагинопексия. Рецидивов ни в одном случае выявлено не было. В ряде случаев основной проблемой в отдаленный период явился рецидив цисто -, ректо -, энтероцеле, что составило не более 3,9%. В этих случаях окончательный эффект

вдстигался дополнительными методами хирургической коррекции: лозадилонная загинопексня или кольпоперинеолеваторопластика.

Апоневротическуго вагинопексию, в качестве базисной, мы применили у 142(81,6%) нз 174 больных оперированных впервые и у 27(79,4%) женщин зперированных повторно вследствие рецидива заболевания. Вместе с больными с рецидивами частота использования этой операции составила 169(81,3%) из 208 больных.

Так, в 3 группе (с выраженными проявлениями ДСТ) удельный вес тоневротических фиксаций составил 89,9%, что вполне оправдывало себя при (есостоятельности тканей и частоте тяжелых форм пролапса, которые в этой группе юстигали 56% против 40,5% и 35,2% во 11 и 1 группе соответственно.

Табл.2

Виды оперативных вмешательств в группах по выраженности ДСТ. N=208.

Объемы оперативных вмешательств. 111 группа п=100 11 гр\пна п=74 1 группа п=34

Экстирпация матки с укреплением купола влагалища лоскутом с КПЛП 51(51.0%) 33(44.6%) 18(52.9%)

Тоже + с резекцией грыжевого мешка влагалища с КПЛП 3(3.0%) 2(5.9%)

Н;ивлагалищная амттация матки с укреплением лоскутом с КПЛП 2(2.0%) 7(9.5%) 4(11.8%)

Укрепление матки апоневротичсским лоскутом с КПЛП 3(3.0%) 6(8.1%) 4(11.8%)

Экстирпация культи шейки матки с укреплением купола влагалища лоскутом 7(7.0%)

Укрепление купола влагалища апоневротичсским лоскутом (экстирпация в анамнезе) 2(2.0%)

Апоневротимеская вагинопсксия при коррекции рецидива пролапса. 21(21.0%) 4 (5.4%) 2 (5,9%)

Итого: 89(89.0%) 50(67.5%) 30(88.2%)

Манчестерская операция 10(14.3%) -

Позадилонная псксия 3(3%) 2(2.9%) -

Лапороскопическая вагинопсксия 1(1%)

Пластика стенок влагалища в сочетании или без с операциями на шейке матки 7(7.0%) 12 4'(11.7%)

Итого: 11(11.0%) 24(32.4%) 4(11.7%)

Всего: 100(100%) 74(100%) 34(100%)

1- КПЛП. клк самостоятельная операция, выполнено двум женщинам в возрасте 23 и 21 года в связи с

несостоятельностью мышц тазового дна. рсктоиеле

Во 11 группе апоневротические вагинопексии составили 67,5%, в то время как дельный вес влагалищных операций достиг 32,4%. Преобладание влагалищных пераций во 11 группе (32,4% по сравнению с 11,0% и 11,7% в 111 и 1 группах оответственно) объяснялось наличием компенсированных форм пролапса у молодых ольных в условиях умеренных проявлений ДСТ(2 группа). Если пластические операции а стенках влагалища в 3 группе дополняли базовую апоневроттескую агинофиксацию, составляя 11,0%, то в 1 группе при маловыраженных проявлениях ДСТ ни нередко явились основным этапом (11,7%) для профилактики пролапса при есостоятелыюсти мышц тазового дна.

В 1 группе процент апоневротических фиксаций достиг 88,2%, что объяснялось реобладанием сочетанной патологии гениталий (пролапс небольших степеней с опутствующей гинекологической патологией).

Основной проблемой в отдаленный период после радикальной хирургической коррекции является прогресснрованне ректо цистоцеле 111 степени, энтероцеле, частота которых колебалась от 0,6 до 1,8% (среди больных 111 группы).

Проблема ректоцеле, известна как трудная проблема для хирургического лечения. Безуспешность хирургического лечения ректоцеле достигает 50% (Аминев A.M. 1971). О сложности лечения ректоцеле в своих работах упоминают Абдулаев М.Ш. 1989; B.Blanc 1985; S.Scorut, W.Hubicki 1985; Stephen Н. 1987.

Поэтому при выборе метода оперативного лечения у больных с ДСТ, помимо выбора метода коррекции с более жесткой фиксацией, необходимо оценить степень тяжести проявлений ДСТ для решения вопроса о необходимости одномоментного выполнения дополнительного этапа с целью профилактики ректо -, и энтероцеле в объеме кольпоперинеолеваторопластики с облитерацией Дугласова кармана.

В нашем исследование выздоровление составило 100%, даже среди больных 111 группы.

Такие операции как: вентрофиксации, пластические операции на стенках влагалища, вагинальная гистерэктомия у больных с проявлениями ДСТ считаем необоснованными, так как раннее появление пролапса у женщин репродуктивного возраста после неосложненных родов, является симптомокомплексом полиорганной недостаточности коллагеновых структур. Применение метода оперативного лечения без фиксации более жесткими структурами при несостоятельных собственных тканях больной, неизбежно, приведет к рецидивами пролапса.

Таким образом, вагинальная гистерэктомия противопоказана при выраженных проявлениях ДСТ из-за быстрого развития тяжелых форм рецидивов пролапса в течение ближайших 1Г3 лет после операции. Другой причиной, ограничивающей применение этой операции у молодых женщин, является частое укорочение влагалища, которое влечет за собой снижение качества жизни.

Что касается таких операций, как кольпоперинеолеваторопластика и других операций на стенках влагалища применение данных операций оправдано лишь как дополнение к основному этапу хирургического лечения, так как недоучет наличия большого числа скрытых форм ДСТ, для выявления которых необходим целенаправленный поиск, неизбежно приведет к рецидиву пролапса в течении ближайших 6 месяцев. Эти операции являются не только патогенетически необоснованными при ДСТ, но и противопоказанными, т.к. осложняют последующую хирургическую коррекцию из-за рубцового изменения тканей.

Выполнение манчестерской операции допустимо у больных с легкими и умеренными проявлениями ДСТ и с известными оговорками (молодой возраст женщины, желание сохранить менструальную и репродуктивную функции). Недоучет генерализованной несостоятельности коллагена в, противном случае, приведет к развитию рецидива в течение ближайших 5 лет.

Вероятно, недооценкой степени выраженности ДСТ, объясняется и такое широкое колебание данных по рецидивами пролапса после этой операции: 2,3% (Глебова Н.Н.и соавт. 1983; Созанский A.M. 1987) и 7,4% по данным S.Scorut, W.Hubicki 1985). Отдаленные результаты (через 5 и более лет) по данным тех же авторов достигали 22,178,9% (S.Scorut, W.Hubicki 1985).

Если манчестерская операция у женщин с незначительными проявлениями ДСТ (1, 2 степень) имеет право на самостоятельное существование, то у женщин с тяжелыми проявлениями ДСТ (3 степень) она должна рассматриваться лишь как первый этап,

помогающий сохранить им менструальную и репродуктивную функции, отсрочив зремя радикальной операции. В противном случае, недоучет всего этого повлечет цнскредитацгао метода.

Вентрофиксации могут быть применены в случае незначительных проявлений тисплазин соединительной ткани. Но, учитывая высокий процент образования грыж, ущемление петель кишечника, диспаурению, нарушение функции смежных органов в :очетании с высоким процентом рецидивов все это способствует ограничению применения этих операций (Коркан И.П. и соавт 1998) и делает их совершенно неприемлемыми при выраженных проявлениях ДСТ.

Кроме того, подобные операции не корригируют цисто - , ректоцеле, нарушение функции смежных органов (недержание мочи), которые прогрессируют в течение ближайшего года после операции.

Крайне сложным является вопрос повторной коррекции рецидива пролапса после >тих операций. Фиксированная матка не позволяет произвести коррекцию вагинальным юступом, наличие продольного рубца на коже и апоневрозе затрудняют выполнение тоневротическон вагннопексии из-за косметического кожного дефекта у молодых кенщин («якорь» на передне-брюшной стенке) и из-за обширного дефекта апоневроза. Эбширный спаечный процесс, который сопутствует этим операциями, затрудняет жстраперитонеальное проведение лоскутов.

Из всего сказанного считаем, что базисным методом хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста с проявлениями ДСТ являются шоневротнческие фиксации, которые не только обеспечат высокий жизненный уровень лолодой женщины, но и предотвратят развитие рецидивов пролапса.

Апоневротические фиксации, являясь базовыми, в сочетании с другими методами течения (облитерация Дугласова пространства, высокая

сольпоперинеолеваторопластнка, слинговые операции) являются единственным ¡ариантом лечения рецидивов пролапса у женщин с ДСТ.

Отдаленные результаты оперативного лечения пролапса гениталий v больных, подвергшихся хирургической коррекции впервые.

За период наблюдения с 1993 по 1999 годы результаты лечения распределились :ледующим образом:

-2 больные оперированы повторно вследствие отрывов лоскутов (рассмотрены в )ецидивах), 2 другие для повторной коррекции пролапса в следствие отрывов лоскутов ie явились.

В 1 группе рецидива опущения стенок влагалища не отмечено.

На приведенной диаграмме 8 отмечена отрицательная динамика результатов во 11 руппе: 2,9,% против 1,5% в 111. Подобную тенденцию мы объясняем стремлением к )ерадикальным операциям вследствие молодого возраста больных с незначительными тепенями пролапса гениталий в условиях ДСТ.

Диаграмма 8*

Отдаленные результаты в группе больных, оперированных впервые по поводу пролапса.

12 10 8 6 4 2 0

*- цисто -, ректоцеле 2 степени рассматриваем как результат выздоровления.

Основными операциями, приведшими к таким результатам были:

-укрепление матки и шейки матки апоневротическими лоскутами -манчестерская операция.

Характерен тот факт, что после апоневротических фиксаций в нерадикальном объеме (гистеро - , цервикопексии) преимущественно рецидивировало ректоцеле, после манчестерской операции - цистоцеле.

Таким образом, выбор метода оперативного лечения пролапса гениталий у женщин молодого возраста должен зависеть не только от возраста больной, степени пролапса, вида предшествующих операций, сопутствующей гинекологической патологии, желании женщины сохранить менструальную и репродуктивную функции, но и, обязательно, с учетом причин, приведших к появлению пролапса, степени выраженности системной ДСТ.

Учет двух последних факторов позволит выбрать не только правильный метод оперативного лечения, но и предотвратит развитие рецидивов, в том числе, тяжелых форм, неподдающихся хирургической коррекции.

На диаграмме 9 представлены отдаленные результаты лечения у всех больных, которым применялась апоневротическая фиксация (как для лечения пролапса впервые, так и для коррекции рецидива 142+27). Характерно, что больные, которым потребовалась повторная коррекция рецидива пролапса - из 3 группы по выраженности ДСТ.

Диаграмма 9

2 1.5 1

0.5 0

® ректоцеле 2 т И цистоцеле 2 ст Ш цистоцеле3 ст-Оцисторекго 2 ст

3 группа 2 группа

Отдаленные результаты лечения после апонеротической фиксации - как базовой операции (п=169). Рецидивы 3,9%.

1.8Д Ш ректоцеле 3 СТ, Оэнтероцеле Шцистоцеле —

'...................................Д"0"";...........................

В 1°'в

3 группа

Таким образом, операция апоневротической вагииопексии является наиболее 1адежной базовой операцией для лечения пролапса гениталий и коррекции рецидивов |аболевания у женщин с ДСТ. Рецидивы, даже у больных с тяжелыми проявлениями шеплазии соединительной ткани (3 группа) при применении этого метода лечения не гревышают 3,9%.

выводы:

I) ОиВВПО у женщин репродуктивного возраста является « частным» проявлением ДСТ - «грыжей» на уровне репродуктивных органов, носит системный характер и входит в симптомокомплекс проявлений на полиорганном уровне. >) Чем ярче проявления дисплазии соединительной ткани (ДСТ), тем в более молодом возрасте возникает пролапс гениталий, тем выраженней манифестирует и сложнее поддается хирургической коррекции в результате высокой частоты развития рецидивов заболевания. 5) Ведущая роль в оценке степени тяжести ДСТ принадлежит выявлению клинических симптомов. Наиболее характерными проявлениями ДСТ являются: -склонность к эластозу кожи и слизистых до 22%,

-гипермобильность суставов в следствии слабости связочного аппарата (44%) -искривления позвоночника (38%)

- плоскостопие (82%), нередко с преобладанием тяжелых форм

- дисбаланс вегетативной системы (60%)

- ПМК в 43,3%, причем с регургнтацнен у 19,1% больных, -нарушение ритма и проводимости (33,3%) -варикозная болезнь (64%)

-днссинергня ЖКТ

-склонностью к грыжеобразованню в 14%, гастроптозу - до 12,0%, нефроптозу в 6,7%, дивертикулезу в 2,3%

-склонность к невынашиванию беременности, преждевременным родам, быстрое, нередко стремительное течение родов, с последующим кровотечением в раннем послеродовом периоде.

4) Для ДСТ характерны морфологические и функциональные изменения тромбоцитарного звена, что выражается преобладанием старых, дегенеративных, вакуолнзированных форм Тв, ослаблении агрегации при применении индукторов

5) При нммуногистохимическом исследовании связочного аппарата характерно уменьшение коллагена 1-3 типов, особенно 1, вследствие нарушения его распределения в межуточном веществе при сохранном синтезе.

5) Основным провоцирующим фактором развития пролапса у женщин молодого

возраста являются роды. 7) Учитывая наследственно - детерминированный молекулярно-биохимический дефект коллагена, обусловливающий слабость связочного аппарата, в качестве паллиативной операции наиболее надежна манчестерская операция. 3) При пролапсе гениталий у женщин репродуктивного возраста наиболее эффективны комбинированные хирургические технологии: апоневротическая гистеро-, вагинопексия в сочетании с облитерацией Дугласова пространства и кольпоперинеолеваторопластика. По показаниям - везиковагинопексия лапороскопическим или лапоротомическнм доступом, одномоментно или в отсроченный послеоперационный период.

9) Профилактикой развития тяжелых форм пролапса у больных с клиническими признаками ДСТ является раннее хирургическое вмешательство.

Практические рекомендации:

1) В патогенезе развития пролапса гениталий у женщин молодого возраста ведущую роль играет дисплазия соединительной ткани, которая имеет полиорганные проявления разной степени выраженности на уровне всех органов и систем организма, а пролапс гениталий является лишь частным ее проявлением на уровне репродуктивной системы.

2) В условиях ДСТ риск развития рецидива пролапса при любой хирургической технологии крайне высок, выбор метода оперативного лечения сложен, поэтому в предоперационный период необходимо выявить клинические проявления ДСТ и уточнить степень ее тяжести с помощью дополнительных методов исследования.

3) Наиболее характерными клиническими проявлениями ДСТ являются:

-склонность к эластозу кожи и слизистых

-гипермобильность суставов вследствие слабости связочного аппарата -искривления позвоночника

- плоскостопие, нередко с преобладанием тяжелых форм

- дисбаланс вегетативной системы -ПМК.

-нарушение ритма и проводимости -варикозная болезнь -диссинергия ЖКТ

-склонностью к грыжеобразованито, гастроптозу, нефроптозу, дивертикулезу -склонность к невынашиванию беременности, преждевременным родам, быстрое, нередко стремительное течение родов, с последующим кровотечением в раннем послеродовом периоде. Сумма баллов, по таблице разработанных нами критериев, позволит оценить степень тяжести ДСТ.

4) Специфических лабораторных методов подтверждения диагноза ДСТ нет, тем не менее, на наличие ДСТ косвенно укажет качественный анализ форм тромбоцитов, характер их агрегационной способности с применением индукторов агрегации. Чувствительность метода достигает 90,9%.

Преобладание атипических форм Тв одновременно с увеличением старых и уменьшением зрелых, а также ослабление агрегации при применении индукторов в сочетании с симптомокомплексом ДСТ позволяет утвердиться в этом диагнозе.

5) Базовым методом хирургической коррекции пролапса гениталий в условиях ДСТ считаем апоневротическую фиксацию, которую необходимо сочетать с другими методами оперативного лечения (слинговые операции - при цистоцеле, кольпоперинеолеваторопластика и облитерация Дугласова пространства - при ректо

энтероцеле, которые могут быть применены для профилактики рецидивов ректо -, энтероцеле при выраженных проявлениях ДСТ).

Апоневротическая вагинопексия в сочетании с вышеперечисленными методами является единственно возможным методом лечения рецидивов пролапса у женщин с тяжелыми проявлениями ДСТ,

При легких проявлениях ДСТ у молодых жепщин, желающих сохранить менструальную функцию, операцией выбора является манчестерская операция, которая позволит отодвинуть сроки радикального лечения на 10 лет.

Список работ, омуПлпконампых по теме диссертации:

1. 1С патогенезу опущения и пмпалеиия внутренних полопых органов.// Вести. Российск. Лссоциацин Лкушсрон-пшскологои, 1998, №1, с. 77-79 (соавт. СЛ. Буяпова, М.Н. Иоселиани, В.Ф. Куликов).

2. Стандарты обследования больных с опущением н выпадением внутренних половых органон, осложненными недержанием мочи.// Методические указания № 97/144. Москва, 1998 (соавт. В.И.Красноиольский, В.Д. ■ Петрова, Е.А. Кашина, Т.Н. Сснчакона).

3. Методы оперативного лечения при ретродевиациях матки.//Дополнение к ностднпломному обучению врачей акушеров гинекологов. Москва, 1998 (соавт. С.Н. Буянопа С.П., Т.Н. Сенчакова, В.Д. Петрова).

4. То 11 1С pathogenesis of the genital prolapse in the fertile age.// 13th Congress of the European association of gynaecologist and obstetricians (EAGO), Jerusalem. Israel, 1998, May 10-14, p. 19 (S.N. Buyanova, S.V. Savclcv).

5. ('reoperation preparation of the intestine in gynaecological patients to undergo intestine surgery.// 14 European Congress of Gynaecologists and Obstetricians, Grenada, 29 September - October2, 1999, p., ( S.N. Buyanova, N.A.Shyukina).

6. The surgical management of the female prolapse for generalised collagen deficiency.// 14 European Congress of Gynaecologists and Obstetricians, Grenada, 29 September-October 2, 1999, p. , (S.N. Buyanova, I.D. Riginashvili).

7. Clinico-mortliology aspects of generalised collagen deficiency in different organs for genital pmlapsc at the young age women. // 14 European Congress of Gynaecologists and Obstetricians, Grenada 29 September - October 2, 1999, p. , (S.N. Buyanova, S.V. Savelev, N.I. Yacovleva, V.L. Grisliin).

8. Surgical treatment of vaginal prolapse after hysterectomy.// 14 European Congress of Gynaecologists and Obstetricians, Grenada 29 September-October 2, 1999, p , (V.D.Petrova, S.N. Buyanova, M.N. loseliani).

9. Study of the results of surgical treatment of incontinence in patients with genital prolapse..// 14 European Congress of Gynaecologists and Obstetricians, Grenada 29 September-October 2. 1999, p , (V. D.l'etrova, S.N. Buyanova, M.N. loseliani, I.D. Riginashvili, V.I. Balashov).

10. Эффективность различных методов лечения женщин с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи.// Вестник Российск. Ассоциации Акушеров -гинекологов, 1999, №3, с. (соавт. Буяновл СЛ., Петрова В.Д Шапшян Г.Г.).