Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С ПРОЛАПСОМ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи

ДЕНИСОВА ТАТЬЯНА БОРИСОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С ПРОЛАПСОМ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 7(110

МОСКВА 2010

004611608

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

В.Е. Радзинский.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Л.М. Каппушева;

доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии ФППО врачей ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова», главный специалист медицинского

центра РАН К.Г. Серебренникова.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Защита диссертации состоится «'/У» 2010 г. в Л-' часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117 333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Проблема опущения и выпадения внутренних половых органов по-прежнему остается в центре внимания врачей-гинекологов, что обусловлено не только тенденцией к увеличению частоты и тяжести данной патологии, но и стабильно большим числом рецидивов после практически всех видов хирургического лечения.

Частота пролапса тазовых органов (ПТО) среди женского населения может достигать 31-76% (Swift S, et al., 2005; Seo J.T., Kim J.M., 2006). Удельный вес пролапса гениталий среди гинекологических нозологий в отделениях оперативной гинекологии в России составляет 28-38,9% (Краснопольский В.И., 2006; Адамян Л.В., 2007), а в структуре плановых показаний к оперативному лечению занимает третье место после доброкачественных опухолей и эндометриоза (Кулаков В.И., 2005).

За последнее время заметно расширились представления об этиологии и патогенезе развития пролапса гениталий, однако ни одна из множества теорий не дает полного объяснения всех причин возникновения ПТО. К возможным факторам риска относят беременность и роды; нарушения связочного аппарата; хроническое повышение внутрибрюшного давления; гипоэстрогения; нарушение иннервации и кровообращения тазового дна; биохимические изменения в тканях промежности. Отдельные авторы утверждают, что несостоятельность тазового дна и анатомических структур, поддерживающих матку и влагалище, чаще возникает в результате развития генерализованной дисплазии соединительной ткани (Краснопольский В.И., 2005; Адамян Л.В., 2006; Смольнова Т.Ю., 2009). Однако основное значение среди причин, ведущих к развитию ПТО, придается повреждениям опорных мышечно-фасциальных структур тазового дна в процессе перенесенных родов через естественные родовые пути (Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И., 2003; Токтар Л.Р., 2005).

Вопрос о хирургической коррекции ПТО как единственном адекватном методе лечения данного заболевания уже не дискутируется. В настоящее время насчитывается несколько сотен видов операций, направленных на хирургическое лечение пролапса и коррекцию тазового дна. Однако все специалисты отмечают большое число рецидивов лечения ПТО и неполных эффектов в восстановлении нормального положения половых органов (Whiteside J.L., et al., 2004, Краснопольский В.И., 2006; Муравьева Т.Г., 2006).

Сложившуюся ситуацию большинство исследователей связывают не только с неадекватным выбором метода оперативного лечения, но и отсутствием стандартизированного единого подхода к оценке генитального пролапса. Во всём мире отсутствует единая классификация перинеальных нарушений, с одной стороны, охватывающая все аспекты заболевания: клиническую картину, причину, степень анатомических нарушений и дисфункций вовлеченных в патологический процесс органов, а с другой стороны, удобная для практических врачей (Радзинский В.Е. и соавт., 2006). Это затрудняет подходы к правильной диагностике и выбору оптимального метода терапии и, что важно, не позволяет сопоставлять результаты исследований по диагностике и эффективности разных методов лечения.

Разноречивые мнения по вопросам этиологии и патогенеза заболевания, отсутствие четких алгоритмов диагностики и рациональной тактики на всех этапах развития заболевания, отсутствие патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения ПТО определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования.

Повысить эффективность хирургического лечения пролапса гениталий на основании дифференцированного подхода к выбору способа его коррекции при помощи унифицированных диагностических методов.

Задачи исследования.

1. Выявить факторы риска развития структурных изменений тазового дна у женщин с ПТО.

2. Оценить и сопоставить нозологические единицы различных классификаций ПТО с морфологической картиной тазового дна.

3. Оценить эффективность различных методов хирургического лечения ПТО и установить оптимальный объём оперативного вмешательства в зависимости от структурных изменений тазового дна.

4. Разработать формулу соответствия жалоб, классификаций, морфологических картин тазового дна и рекомендуемого объема хирургического лечения ПТО.

Научная новизна исследования.

На основании сопоставления клинической картины и результатов морфологического исследования тканей тазового дна расширены представления об основных звеньях патогенеза пролапса гениталий, разработана научно обоснованная формула соответствия классификаций, патоморфологических картин тазового дна и рекомендуемого объема хирургического лечения пролапса гениталий.

Практическая значимость.

На основе изучения морфологических особенностей тканей промежности при пролапсе гениталий обоснована необходимость и определены преимущества своевременного оперативного лечения дистопии тазовых органов. Предложена формула соответствия структурных изменений тазового дна с нозологическими

единицами наиболее распространенных в мире классификаций и жалобами пациенток с генитальным пролапсом, облегчающая диагностику и выбор оптимального метода оперативного лечения тазовой десценции. Определены рекомендуемые объемы оперативного вмешательства для коррекции несостоятельности тазового дна при различных изменениях в его гистоструктуре с учетом отягощающих факторов.

Внедрение результатов в практику.

Результаты научных исследований внедрены в практику работы гинекологических отделений ГКБ №64 и ГКБ №12 г. Москвы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Факторами риска усугубления структурных изменений тазового дна являются родовая травма промежности и длительная эстрогенная недостаточность.

2. В основе несостоятельности тазового дна лежат патоморфологические изменения в тканях промежности, о которых можно лишь косвенно судить по клинической картине, оцененной с помощью различных классификаций. При наличии отягощающих факторов (эстрогенная недостаточность, длительное течение пролапса, тяжелая акушерская травма промежности в анамнезе) тяжесть пролапса следует оценивать как более выраженную.

3. Хирургическая коррекция несостоятельности тазового дна на ранних этапах развития структурных изменений промежности является наиболее эффективным и рациональным способом борьбы с прогрессированием ПТО, а также его рецидивированием и может проводиться любой рациональной методикой. При средней и тяжелой степенях пролапса гениталий и, особенно, при наличии отягощающих факторов объем хирургического лечения необходимо расширять, добиваясь устранения дефектов собственных фасций или протезируя новые из современных сетчатых имплантов.

4. Использование клинических классификаций с учетом отягощающих факторов позволяет улучшить косвенную оценку структурных изменений тазового дна при пролапсе гениталий и повысить эффективность хирургического лечения.

Апробация работы.

Работа выполнена в 2007 - 2010 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой д.м.н., проф. Радзинский В.Е.) Российского университета дружбы народов - в гинекологическом отделении ГКБ № 64 (гл. врач д.м.н., проф. Крапивин A.A., зав. отд. к.м.н. Димитрова

В.И.). Морфологические исследования проводились в гистологической лаборатории ГКБ № 64.

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДЫ. Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 4 печатных работах (статьи, тезисы).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 35 рисунков, 33 таблицы, пять приложений. Состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам и методам исследования, клинической характеристики исследуемого контингента, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, содержащего 129 источников: 60 на русском и 69 - на других языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Контингент, материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач в проспективное исследование были включены 102 женщины репродуктивного, пери- и постменопаузального возраста с пролапсом гениталий различной степени выраженности, перенёсших хирургическую коррекцию дистопии тазовых органов различными оперативными методиками, исключающими гистерэктомию. Критерием исключения также было удаление матки в анамнезе и рецидив ПТО.

Обязательным этапом исследования было морфологическое изучение биоптатов мышц промежности, взятых с согласия пациенток в ходе оперативной коррекции тазового дна, в результате которого были выявлены три типичные патоморфологические картины мышц промежности. Согласно этим трем картинам и были сформированы три группы пациенток:

I - 30 (29,4%) женщин с минимальными структурными нарушениями в мышечной ткани промежности;

II - 45 (44,1%) пациенток с умеренными патоморфологическими изменениями в m. levator ani;

III - 27 (26,5%) женщин с выраженными структурными нарушениями в тканях тазового дна.

Клинико-анамнестический этап исследования больных проводили при помощи разработанных нами карт осмотров пациенток (первичного и контрольного), опросника по выявлению жалоб и факторов риска возникновения ПТО. Для унификации собранных данных и анализа полученного материала была использована

специально разработанная статистическая карта. Обращали внимание на возраст, репродуктивную функцию, перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, экстрагенитальные заболевания, особенности менструальной и репродуктивной функции, длительность существования пролапса гениталий, наследственную предрасположенность к его возникновению. Проводился анализ жалоб, с которыми пациентка поступала в стационар.

Кроме того, для оценки качества жизни до и после оперативного лечения использовался модифицированный опросник Nottingham Health Profile (NHP). Все женщины прошли полное клинико-лабораторное обследование. Обязательными были специальное гинекологическое исследование, пальпаторная оценка состояния промежности и оценка степени смещения матки и влагалища при помощи классификаций М.С. Малиновского, К.Ф. Славянского, Baden-Walker и системы РОР-Q. Диагностику заболеваний шейки матки проводили на основании данных осмотра при помощи зеркал, расширенной кольпоскопии и, по показаниям, цитологического исследования эндо- и экзоцервикса. Всем пациенткам проводили бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого. Для выявления нарушения мочеиспускания проводились функциональные пробы: кашлевая проба, стоп-тест, проба Бонне и проба с натуживанием. Уродинамические исследования проводили пациенткам с нарушениями мочеиспускания после консультации уролога и исключения инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей. Дополнительно выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза.

В нашем исследовании мы не влияли на выбор метода хирургической коррекции ПТО и оставляли его за врачами стационара, в который поступали пациентки. Мы лишь анализировали подход к диагностике и лечению, а также полученные результаты.

Анализу подвергали вид анестезии, длительность и объем оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, шовный материал, использованный для сопоставления мышц промежности, наличие и характер интраоперационных осложнений. А также изучали особенности течения послеоперационного периода, число дней нахождения в условиях стационара.

Для морфологического исследования всем пациенткам, включенным в исследование, интраоперационно с их согласия производили взятие ножевого биоптата из выделенных тупым и острым способом мышц промежности, а также лобково-шеечной или прямокишечно-влагалищной порций тазовой фасции.

Через 6-36 месяцев после операции все пациентки были осмотрены повторно для оценки эффективности проведенного лечения.

Результаты исследования.

Распределение по возрасту в каждой из групп и в генеральной совокупности было нормальным. Средний возраст обследованных женщин составил 55,12±14,67 лет. Пациентки с минимальными структурными нарушениями в тазовом дне были достоверно моложе (47,27±2,15 лет) женщин из группы с выраженными патоморфологическими изменениями, контингент которой был самым старшим

(65,3±1,94 лет). При этом в III группе 88,9% составили женщины постменопаузального возраста, в то время как в I группе их количество уменьшалось до 46,7%.

При анализе сопутствующих экстрагенитальных заболеваний выявлено, что наименее здоровыми пациентками были представительницы III группы. Число женщин с отягощенным соматическим анамнезом увеличивалось по мере усугубления структурных нарушений в тазовом дне (р>0,05). Чаще всего встречались болезни сердечно-сосудистой системы (55,9%) и ожирение (54,9%). Эти группы заболеваний, а также патология пищеварительной системы и варикозное расширение вен имели тенденцию к большей распространенности по мере ухудшения патоморфологической картины мышц промежности, а значит, и возраста.

Вопреки ожиданиям, достоверно не различались по группам и осложняли анамнез не более пятой части изученного контингента болезни мочевыделителыюй (17,6%) и дыхательной систем (14,7%), опорно-двигательного аппарата (12,7%), а также грыжи различной локализации (4,9%).

При изучении возможных факторов риска ПТО мы не выявили значимой корреляционной связи между степенью выраженности патоморфологических изменений в тканях промежности и пролапсом гениталий у родственниц первой линии (г=0,008, р>0,05), индексом массы тела (г=-0,007, р>0,05) и причинами хронического повышения внутрибрюшного давления (г=0,13, р>0,05) (хроническая констипация; постоянный кашель на фоне хронических заболеваний дыхательной системы и длительного курения; физические нагрузки, связанные с профессиональной и бытовой деятельностью).

При изучении особенностей менструальной функции обследованных женщин нами не было выявлено никаких взаимосвязей с развитием и течением ПТО. А вот возраст наступления менопаузы в группе с выраженными патоморфологическими изменениями тканей промежности оказался достоверно ниже - медиана составила 50 (48; 52) лет, чем в двух других группах - 51,5 (50;53) лет в I группе и 51 (50;53,5) лет во II группе (р<0,05). Медиана продолжительности постменопаузы в III группе - 20 (15; 30) лет - значительно превышала этот показатель у пациенток с минимальными и умеренно выраженными структурными нарушениями в тканях тазового дна - 0 (0; 3) и 1(0; 13) лет (р<0,05). Большинство обследованных женщин (64,4%) утверждала, что манифестация заболевания у них произошла в пери- (26,5%) и постменопаузальном (38,2%) возрасте.

Результаты изучения репродуктивной функции показали, что у большинства женщин в каждой группе в анамнезе отмечалось три и более беременностей, а на ее отсутствие не указала ни одна из обследованных. Среднее количество беременностей в группах достоверно не различалось (р>0,05).

Отсутствие родов в анамнезе было отмечено лишь у одной представительницы II группы, большинство же женщин рожали 1-2 раза без достоверных различий в группах. Важно, что была выявлена высокая частота родового травматизма: разрывы промежности встречались у 52,0% обследованных, рассечение промежности - у 41,2%. При этом, по мере ухудшения патоморфологической картины мышц промежности увеличивалась частота сочетанной перинеалыюй травмы, когда в нескольких родах встречались и рассечение, и разрыв промежности. То есть, для тканей тазового дна имели значение не столько сами роды или их количество, сколько их травматичность.

Анализ гинекологической заболеваемости наших пациенток показал, что среднее число нозологических форм на одну пациентку достоверно не различалось (р>0,05). Структура заболеваемости была представлена преимущественно рецидивирующими кольпитами и дисбиозами влагалища (72,6%), болезнями шейки матки (42,2%) и гиперпластическими процессами миометрия (48,0%) и эндометрия (32,4%).

Эти результаты повлияли на более подробное изучение состояния влагалища и шейки матки у нашего контингента во время первичного осмотра. Была обнаружена высокая частота выявления дисбиоза влагалища во всех группах (до 44,4%), с тенденцией к увеличению по мере ухудшения патоморфологической картины тазового дна (р>0,05).

Проводя специальное гинекологическое исследование, мы не выявили высокой частоты заболеваний шейки матки у обследованных женщин (5,9%). Но это было связано с предоперационной подготовкой пациенток, на этапе которой выявленные болезни шейки матки были подвергнуты лечению. В анамнезе же практически каждая вторая женщина страдала цервикальными заболеваниями и их наибольшая частота (53,4%) отмечалась у пациенток с патоморфологическими изменениями тазового дна средней степени выраженности.

Таким образом, в нашем исследовании на усугубление структурных нарушений в тазовом дне, а значит, на прогрессирование пролапса гениталий не влияли такие факторы как: экстрагенитальная заболеваемость; хроническое повышение внутрибрюшного давления; особенности менструальной функции; количество беременностей и родов в анамнезе; масса новорожденных. Наше исследование ещё раз подтвердило значимость факторов родового травматизма и эстрогенного дефицита в развитии морфологических нарушений в строении промежности и в формировании ПТО. Заболевания шейки матки и дисбиотические состояния влагалища можно расценивать не как фактор риска генитального пролапса, а как симптом несостоятельности тазового дна.

В процессе сбора анамнеза мы проанализировали информацию о времени появления первых признаков пролапса гениталий, а также длительности заболевания. Более ранняя манифестация процесса была характерна для пациенток II группы, медиана составила 43 (37; 54) лет. В несколько более позднем возрасте это происходило у представительниц I группы - 47,5 (35; 53) лет. Женщины же с выраженными структурными изменениями мышц промежности указывали на манифестацию заболевания в постменопаузальном возрасте и его медиана составила 60 (53;63) лет. Более интересным был анализ длительности течения ПТО, который указал на сильную корреляционную связь степени патоморфологических нарушений в мышцах промежности с продолжительностью заболевания (г=0,70, р<0,05).

При опросе у 92,2% обследованных были жалобы, связанные с состоянием тазового дна. Их структура в основном представлена чувством дискомфорта (57,8%) и ощущением инородного тела в области промежности (44,1), нарушениями функции мочеиспускания (47,1) и сексуальными расстройствами (32,4). Однако, учитывая результаты бактериоскопического исследования влагалищного биотопа, мы дополнительно задавали вопрос женщинам о наличии жалоб на патологические выделения из половых путей и неприятные ощущения во влагалище. Оказалось, что подавляющее большинство изученного контингента (75,5%) имело подобные жалобы, включая и тех, кто до этого ни на что не жаловался.

Кроме большого количества жалоб и отягощенного гинекологического анамнеза, мы выявили у обследованных и существенное снижение показателей качества жизни, причем более выражено это отмечалось у пациенток II и III групп.

При оценке степени выраженности ПТО мы использовали четыре наиболее применяемые в мире классификации (М.С. Малиновского, К.Ф. Славянского, BadenWalker, систему POP-Q). Полученные данные указали на достоверную прямую корреляционную связь между степенью выраженности структурных изменений в мышцах промежности и степенью выраженности пролапса гениталий по всем вышеуказанным классификациям. Наиболее тяжелые формы ПТО встречались в III группе.

Дня получения наиболее точных представлений об истинном состоянии тазового дна нами была использована оригинальная система оценки состояния промежности и тазового дна с определением промежностного индекса (PI), предложная кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН [Перинеология: Коллективная монография / Под ред. В. Е. Радзинского. — М.: ООО «МИА», 2006.— с.106-112]. Выявлено достоверное увеличение промежностного индекса в группах, что говорит о более выраженном характере нарушений архитектоники тазового дна с увеличением изменений в структуре тканей промежности (г=0,9; р<0,05).

Изученные нами классификации, а также большое разнообразие других клинических методов оценки степени ПТО не учитывают патоморфологических изменений тазового дна, хотя на сегодняшний день ни у кого не возникает сомнений в том, что диагноз несостоятельности тазового дна невозможно поставить без морфологического исследования. Именно поэтому, для реализации поставленных задач, обязательным этапом нашего исследования было морфологическое изучение биоптатов мышц промежности, взятых в ходе оперативной коррекции тазового дна.

Как отмечалось ранее, в биоптатах мышц у всех пациенток отсутствовало классическое строение, соответствующее нормальной морфологической картине поперечно-полосатой мышечной ткани. Обнаруженные изменения были различной степени выраженности и заключались в количественных и качественных изменениях мышечных волокон, сосудов и компонентов соединительной ткани. Выявленные нарушения в строении тазового дна позволили разделить их на три типа патоморфологических картин, которые легли в основу разделения пациенток на три группы.

I тип патоморфологической картины соответствовал минимальным структурным нарушениям в m. levator ani и характеризовался большим, по сравнению с нормой, количеством сосудов, отеком и лимфоцитарной инфильтрацией их стенок и межклеточного вещества, появлением дистрофии мышц, разрастанием соединительной ткани.

II тип патоморфологической картины соответствовал изменениям в мышцах тазового дна средней степени тяжести и отличался более выраженной дистрофией мышц, склерозировании сосудов, разрастанием соединительной ткани, которая замуровывала дистрофичные мышечные волокна.

III тип патоморфологической картины мышц тазового дна соответствовал выраженным структурным нарушениям в мышечной ткани промежности и характеризовался резко выраженным склерозом сосудов, снижением их общего количества, атрофией мышечных волокон, замещением их соединительной тканью.

Однако было бы крайне опрометчиво отвергать важную роль соединительной ткани в создании опоры тазового дна. Поэтому, помимо морфологического исследования мышц тазового дна, нами изучалась гистоструктура биоптатов тазовой фасции. Как и в случае с мышечными биоптатами, у всех женщин в фасциальной ткани были обнаружены отклонения от классического строения. Причем эти изменения в большей мере касались сосудистого компонента. По мере усугубления патоморфологических нарушений в мышцах промежности в фасции достоверно уменьшалось общее количество сосудов, но при этом достоверно чаще появлялись признаки их порочности и патологических изменений в стенках (лимфогистиоцитарная инфильтрация, склерозирование). Следует отметить, что в III группе пациенток с выраженными структурными изменениями в мышцах не было ни одного биоптата фасции с нормальным строением сосудов.

Таким образом, патологический процесс, происходящий в структуре тканей промежности, затрагивает все компоненты тазового дна и эти изменения взаимосвязаны.

При сопоставлении нозологических единиц примененных нами классификаций между собой и с полученными типичными патоморфологическими картинами мышц промежности, оказалось, что существует достоверная прямая корреляционная связь между степенью выраженности структурных изменений в мышцах промежности и степенью выраженности ПТО по всем вышеуказанным классификациям. Но эти вроде бы достоверные данные при детальном рассмотрении оказались не настолько однозначными (табл. 1).

Таблица 1.

Сопоставление различных классификационных единиц ПТО с типом патоморфологической картины мышц промежности и между

собой.

классификации, стадии

тип патоморфологической картины мышц промежности К.Ф. Славянского 1888 г. М.С. Малиновского 1946 г. Baden-Wolker 1968 г. POP-Q 1996г. PI, баллы

I 1а, 16, IIa I I, II I, И 4-14

II 16, IIa I II, III II, III 10-17

III 1в, IIa-г I-III III, IV III, IV 16-31

Таким образом, при одних и тех же клинических стадиях ПТО по указанным классификациям могут встречаться разные степени выраженности патоморфологических изменений в мышцах промежности. Это свидетельствует об отсутствии четкого перехода одной стадии в другую. Поставить же морфологический диагноз (основной!) до оперативного лечения мы не можем, следовательно, и выбрать правильный объем оперативного лечения тоже не можем. Именно это дает неудовлетворенность результатами лечения: мы оперируем умозрительно, не имея четких морфологических критериев. Границы же классификационных единиц «размыты».

Как уже отмечалось, в нашем исследовании мы не влияли на выбор метода хирургической коррекции ПТО. При анализе объема оперативного вмешательства оказалось, что ни одно оперативное вмешательство в нашем исследовании не обошлось без кольпоперинеолеваторопластики, показаниями к которой служила необходимость восстановления архитектоники тазового дна при диастазе ножек т. levator ani, выявленном у всех пациенток.

Практически в половине случаев пластика стенок влагалища применялась в качестве самостоятельной методики без сочетания с другими способами коррекции ПТО. При этом частота ее изолированного использования для коррекции пролапса гениталий уменьшалась по мере ухудшения патоморфологической картины тазового дна (р>0,05), хотя и оставалась достаточно высокой в группах с умеренными (48,9%) и тяжелыми (29,6%) патоморфологическими изменениями в тканях промежности. Операция Нейгебауэра-Лефора практически во всех случаях была применена у представительниц III группы (13,7%). Сетчатый имплант использовался преимущественно во II группе (15,6%) и лишь в одном случае (3,7%) - в III.

Практически каждая пятая пациентка, без достоверных различий по группам, была прооперирована с применением слинговых методик, которые производились женщинам с явлениями стрессового недержания мочи.

Сроки послеоперационного наблюдения в среднем составили 22,7±9,0 месяцев. Нами была проведена оценка эффективности проведенного лечения пациенток с ПТО, для чего при контрольном осмотре у 88 из 102 прооперированных пациенток мы изучили жалобы, состояние биоценоза влагалища, качества жизни по шкале NHP и состояние промежности при помощи повторного применения системы оценки тазового дна и подсчета PI. Результаты хирургического лечения оценивались нами как эффективные и неэффективные.

Эффективными считали результаты у женщин, не предъявлявших жалоб и имевших хорошее состояние тазового дна после операции. Эффективным хирургическое лечение оказалось в 76,1% случаев. При этом наилучший результат хирургической коррекции ПТО (95,8%) был получен у пациенток из I группы с минимальными патоморфологическими нарушениями в структуре тазового дна. Наихудшие результаты были выявлены во II группе, где неэффективной оказалась практически каждая третья операция (33,3%), в то время как в III группе неэффективность оперативного вмешательства отмечалась в 28,0%.

Все случаи неэффективности мы разделили на функционально и анатомически неэффективные. Функциональная неэффективность заключалась в выявлении состоятельности промежности при контрольном осмотре, но наличии старых или появлении качественно новых жалоб, связанных с состоянием тазового дна.

Анатомическую неэффективность связывали с выявлением признаков НТД после проведенного лечения.

В первой группе мы встретились с единственным случаем неэффективного оперативного вмешательства, который был связан с жалобами на эпизоды недержания мочи при напряжении.

Более интересными оказались результаты хирургического лечения представительниц II и III групп. Среди случаев неэффективного лечения в группе с патоморфологическими изменениями промежности средней степени тяжести преобладали случаи функциональной неэффективности (25,6%). В группе же с выраженными изменениями в тазовом дне - анатомической (16,0%). Причем, наше исследование четко показало, что в этих группах наиболее неэффективным как в функциональном, так и в анатомическом плане является применение пластики стенок влагалища в качестве самостоятельной методики коррекции ПТО. Это еще раз подтверждает мнение о том, что при развитии значимых патоморфологических изменений в тканях промежности, коррекция пролапса гениталий только за счет собственных тканей является недостаточной.

Случаи функциональной неэффективности связаны, в основном, с жалобами на дискомфорт и болезненные ощущения в области промежности при половом контакте или в положении сидя, а также на нарушения мочеиспускания.

Более тщательному изучению подверглись неэффективные результаты оперативного лечения с точки зрения анатомии у пациенток II и III групп, так как именно эти случаи опасны в плане рецидивирования и составляют резерв для повышения эффективности хирургической коррекции ПТО.

Выяснилось, что 5 женщин из 7 находились в постменопаузе, на фоне которой произошла манифестация заболевания и его длительность составила не менее пяти лет во II группе и не менее 10 лет в III. Остальные две пациентки находились в репродуктивном возрасте, но прогрессирование пролапса у них отмечалось на протяжении не менее 10 лет, а в анамнезе они имели не менее трех беременностей и двое родов, хотя бы одни из которых были травматичными.

Таким образом, все женщины, перенесшие неэффективное в анатомическом отношении лечение, имели в анамнезе отягощающие моменты, указывающие на то, что в структуре тканей промежности развиваются значительные изменения. Это говорит о том, что при выборе объема оперативного вмешательства имела место недооценка степени тяжести не столько ПТО, сколько несостоятельности тазового дна.

Таким образом, можно предположить, что в настоящее время при выборе оптимального метода лечения ПТО не всегда правильно оценивается степень несостоятельности тазового дна и патоморфологических изменений промежности. Также не всегда берутся во внимание факторы, ухудшающие прогноз на течение отдаленного послеоперационного периода (факторы риска и длительность пролапса гениталий), которые непременно должны учитываться, так как их наличие заведомо «утяжеляет» степень пролапса как минимум на одну классификационную единицу и требует расширения объема оперативного лечения.

Как показали результаты оценки эффективности оперативного лечения обследуемых нами женщин, при минимальных структурных изменениях в строении тазового дна оптимальной операцией остается передняя и задняя кольпоррафия с

леваторопластикой. Такой объем является достаточным для ликвидации дефекта опорных структур тазового дна, что является ведущим фактором в развитии ПТО. Однако при более выраженной степени патоморфологических изменений в тканях промежности такое оперативное лечение оказывается недостаточным и может быть использовано лишь в качестве одного из этапов комбинированной операции. В таких случаях целесообразно применение таких методов устранения дефектов собственных тканей как срединная кольпоррафия и установка современных сетчатых имплантов. Данные виды операций в нашем исследовании были анатомически эффективными в 100% случаев их применения.

Структурные нарушения в тканях промежности, соответствующие II патоморфологической картине, являются наиболее сложными для их косвенного выявления путем применения одной из описанных классификаций, поскольку им могут соответствовать несколько стадий одной и той же системы оценки состояния тазового дна. На наш взгляд, это можно объяснить пограничным состоянием тканей на этапе данных гистологических изменений: переходом от их субкомпенсации к декомпенсации. Именно поэтому так необходимо в данной группе женщин учитывать факторы, утяжеляющие течение пролапса.

При отягощенном акушерском анамнезе (двое и более родов в анамнезе, травмы промежности в родах), состоянии гипоэстрогении (пери- и постменопауза) и длительности пролапса гениталий более 5 лет, а также значении Р1, превышающем 10 баллов, хирургическую коррекцию по устранению опущения стенок влагалища целесообразно проводить с использованием синтетических материалов (ТУМ). У женщины репродуктивного возраста к данному виду оперативного вмешательства следует прибегать только при отсутствие планов на рождение ребенка и при длительности пролапса гениталий более 10 лет.

Пациенткам любого возраста с выраженными патоморфологическими изменениями в тканях промежности также необходимо комбинированное использование передне-задней кольпоррафии с установкой сетчатого импланта.

Пациенткам пожилого возраста с отягощенным экстрагенитальным анамнезом, не живущим половой жизнью, при условии отсутствия гинекологической патологии матки оптимальной операцией является срединная кольпоррафия, в результате которой создается мощная тканевая поддержка матки.

Необходимо подчеркнуть, что крайне важно при использовании любой из методик коррекции ПТО сочетать ее с кольпоперинеолеваторопластикой, что является единственным эффективным способом устранения дефекта главных опорных структур тазового дна. При наличии стрессовой инконтиненции пластические операции обоснованно сочетать со слинговыми операциями.

Наше исследование позволило нам разработать формулу соответствия патоморфологических изменений, происходящих в структуре тазового дна с жалобами, классификациями и оптимальным объемом хирургического лечения ПТО. Данная формула представлена нами в виде таблицы (табл. 2) и является своеобразным способом унификации методов диагностики пролапса гениталий, позволяющим облегчить подход к более эффективному лечению дистопии тазового дна.

Таблица 2.

Формула соответствия жалоб, классификаций, патоморфологических картин тазового дна и

рекомендуемого объема хирургического лечения пролапса гениталий

жалобы Классификации, стадии Р1, баллы тип патоморфологи-ческой картины мышц промежности рекомендуемый объем операции

К.Ф. Славянского 1888 г. М.С. Малиновского 1946 г. Васкп-ХУоНсег 1968 г. РОР-О 1996 г.

• дискомфорт в области промежности; • сексуальные нарушения; • недержание мочи. 1а;1б; Па I I; и I; и 4-14 I • передняя и задняя кольпоррафия, леваторопластика; • коррекция недержания мочи (по показаниям).

• «инородное тело»; • дискомфорт в области промежности; • учащенное мочеиспускание; • недержание мочи. 16; На I II; III II; III 10-17 II • передняя и задняя кольпоррафия, леваторопластика; • передняя и задняя кольпоррафия, леваторопластика + установка сетчатого импланта (при отягощающих факторах); • коррекция недержания мочи (по показаниям).

• «инородное тело» • дискомфорт в области промежности; • недержание мочи; • затрудненное мочеиспускание. 1в; Иа-г 1-Ш III; IV III; IV 16-31 III • передняя и задняя кольпоррафия, леваторопластика + установка сетчатого импланта; • срединная кольпоррафия (при отсутствии половой жизни); • коррекция недержания мочи (по показаниям).

Выводы.

1. Факторами риска усугубления структурных нарушений в тканях тазового дна являются родовой травматизм промежности, ранняя менопауза и длительный постменопаузальный период.

2. Оценка классификаций ПТО и соотнесение их нозологических единиц с тремя типичными патоморфологическими картинами тазового дна позволяют сопоставить их между собой. Минимальным структурным нарушениям промежности (отек, инфильтрация стенок сосудов и межклеточного вещества, дистрофия мышц, разрастание соединительной ткани) соответствуют: 1а, 16, IIa стадии по К.Ф. Славянскому, (1888 г.), I стадии ПТО по М.С. Малиновскому (1946 г.), I и II стадии по классификациям Baden-Wolker (1972 г.) и POP-Q (1996 г.). С умеренными патоморфологическими изменениями тазового дна (выраженная дистрофия мышц, склерозирование сосудов, замуровывание мышечных волокон соединительной тканью) соотносятся: 16 и IIa стадия по К.Ф. Славянскому, I стадия по М.С. Малиновскому, II и III стадии по Baden-Wolker и POP-Q. Выраженные структурные нарушения промежности (значительный склероз сосудов, атрофия и замещение мышечных волокон соединительной тканью) чаще встречаются при 1в, IIa, 116, IIb, Нг стадиях по К.Ф. Славянскому, I, И, III стадиях по М.С. Малиновскому и III, IV стадиях по Baden-Wolker и POP-Q.

3. О морфологической картине тазового дна можно лишь косвенно судить по степени пролапса гениталий, установленной при помощи любой из классификаций. Наличие дополнительных отягощающих факторов (родовая травма, длительность заболевания, эстрогенная недостаточность) свидетельствует о развитии умеренных и выраженных структурных нарушений в промежности, независимо от клинической стадии ПТО.

4. При наименее выраженных структурных нарушениях тазового дна достигается наибольшая эффективность оперативного лечения генитального пролапса (100%) любыми методами его коррекции. Пациенткам с умеренными изменениями промежности в зависимости от отсутствия или наличия отягощающих факторов (двое и более родов в анамнезе, акушерские травмы промежности, гипоэстрогения, длительность ПТО более пяти лет, PI более 10 баллов) показана пластика влагалища с леваторопластикой (эффективность 89,5%) или установка сетчатого импланта (эффективность 100%) соответственно. При выраженных структурных изменениях тазового дна оптимальным является установка сетчатого импланта (эффективность 100%), а при отсутствии половой жизни - срединная кольпоррафия (эффективность 100%).

5. Выбор метода хирургической коррекции пролапса гениталий на основании разработанной формулы соответствия патоморфологических изменений в тканях тазового дна с жалобами, различными классификациями и рекомендуемым оптимальным объемом оперативного вмешательства позволяет улучшить результаты лечения и качество жизни женщин.

Практические рекомендации.

1. С целью улучшения результатов лечения женщин с ПТО необходима своевременная ранняя диагностика несостоятельности тазового дна на основе выявления характерного симптомокомплекса: зияние половой щели, патологические изменения биоценоза влагалища и заболевания шейки матки.

2. В связи с невозможностью изучения морфологической картины тазового дна женщин с пролапсом гениталий до операции, оценить его истинное состояние при постановке диагноза можно по степени выраженности клинических проявлений дистопии тазовых органов. Разработанная нами формула соответствия различных патоморфологических изменений в тканях тазового дна (минимальных, умеренных и выраженных) с жалобами и различными классификациями позволяет косвенно судить о состоянии тканей промежности и выбрать наиболее эффективный метод оперативного лечения.

3. Для постановки правильного диагноза и точного выявления степени выраженности ПТО необходимо не только тщательно оценивать уровень дистопии всех тазовых органов, но и учитывать отягощающие факторы, чтобы избежать недооценки структурных изменений в тазовом дне и, вследствие чего, неправильного выбора метода лечения. При наличии отягощающих факторов нужно заведомо «утяжелять» степень пролапса гениталий как минимум на одну классификационную единицу.

4. Хирургическое лечение генитального пролапса на этапе ранних морфологических изменений тазового дна любым доступным методом - наиболее эффективно. При средних степенях выраженности пролапса гениталий отсутствие отягощающих факторов позволяет провести эффективную коррекцию при помощи пластики стенок влагалища с леваторопластикой, при наличии отягощающих факторов необходима установка сетчатого импланта. При тяжелых формах тазовой десценции необходимо сочетание кольпоперинеолеваторопластики с использованием синтетических материалов либо со срединной кольпоррафией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Шалаев О.Н., Царьков П.В., Васильева Т.Б., Озова М.М. Экстраперитонеальный неофасциогенез у женщин репродуктивного возраста. // Рос. вест, акуш.-гин. Специальный выпуск. - 2008.- С. 69.

2. Шалаев О.Н., Салимова Л.Я., Озова М.М., Субботин Д.Н., Войташевский К.В., Васильева Т.Б., Фарзалиева Н.Ч. Осложнения трансвагинального экстраперитонеального неофасциогенеза в лечении пролапса тазовых органов. // Проблемы рапродукции. Специальный выпуск. Материалы IX Всероссийского научного форума «Технологии XXI века в гинекологии». - 2008. - С. 126.

3. Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Озова М.М., Салимова Л.Я., Субботин Д.Н., Васильева Т.Б. Реконструкция тазового дна у женщин репродуктивного возраста с исползованием сетчатого имплантата. // Проблемы репродукции. Специальный выпуск. Материалы второго международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - 2008. - С. 306 - 307.

Денисова Татьяна Борисовна (Россия) «Оптимизация хирургического лечения женщин с пролапсом тазовых

органов»

Работа посвящена улучшению результатов хирургического лечения генитального пролапса при помощи унификации методов его диагностики.

Выявлены патоморфологические картины, соответствующие минимальным, умеренным и выраженным структурным нарушениям в тканях промежности, отражающие этапность прогрессирования ПТО. Установлены факторы риска развития данных изменений: родовая травма тазового дна и эстрогенная недостаточность.

Степень патоморфологических изменений промежности коррелирует со стадией ПТО, оцененной при помощи любой клинической классификации. При выборе оптимального метода хирургической коррекции необходимо учитывать не только клиническую картину пролапса гениталий, по которой можно лишь косвенно судить о морфологической картине тазового дна, но и отягощающие факторы (родовая травма, длительность пролапса гениталий, эстрогенная недостаточность). При их наличии необходимо расширять объем оперативного вмешательства.

Результаты исследования показали, что предложенная формула соответствия патоморфологических изменений в тканях тазового дна с жалобами, различными классификациями и рекомендуемыми операциями позволяет повысить эффективность лечения женщин с ПТО.

Tatiana В. DENISOVA (Russian Federation) «Optimization of surgical treatment of women with pelvic organ prolapse»

This research was devoted to improvement of surgical treatment of genital prolapse by unification of it's diagnostic methods.

Pathomorphological pictures appropriate to minimal, medium and apparent disorders of perineal tissues were revealed and indicate to phasic progression of pelvic organ prolapse. The risk factors as obstetrical trauma of pelvic floor and estrogen deficiency was identify.

Degree of pathomorphological pictures correlate with stage of genital prolapse ratable using any clinical classification. Choosing an optimal methode of surgical correction necessary take into consideration not only clinical picture but also aggravation factors (obstetrical trauma, duration of prolapse, estrogen deficiency). In presence of them necessary to extend the scope of operations.

Results of research showed that proposed formula of concordance of pathomorphological disorders of perineal tissues with complaints, different classification and recommended operations allowed to improve the efficiency of treatment of patients with pelvic organ prolapse.

Заказ № 168-а/09/10 Подписано в печать 17.09.2010 Тираж 60 экз. Усл. п л. 0,8

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; г-таИ:info@cfr.ru

Актуальность проблемы.

Проблема опущения и выпадения внутренних половых органов по-прежнему остается в центре внимания врачей-гинекологов, что обусловлено не только тенденцией к увеличению частоты и тяжести данной патологии, но и стабильно большим числом рецидивов после практически всех видов хирургического лечения [64, 24, 73].

Частота ПТО среди женского населения может достигать 31-76% [122; 115]. Удельный вес пролапса гениталий среди гинекологических нозологий в отделениях оперативной гинекологии в России составляет 28-38,9% [19; 1], а в структуре плановых показаний к оперативному лечению занимает третье место после доброкачественных опухолей и эндометриоза [42, 21].

За последнее время заметно расширились представления об этиологии и патогенезе развития пролапса гениталий, однако ни одна из множества теорий не дает полного объяснения всех причин возникновения ПТО. К возможным факторам риска относят беременность и роды; нарушения связочного аппарата; хроническое повышение внутрибрюшного давления; гипоэстрогения; нарушение иннервации и кровообращения тазового дна; биохимические изменения в тканях промежности. Отдельные авторы утверждают, что НТД и дефекты анатомических структур, поддерживающих матку и влагалище, чаще возникает в результате развития генерализованной ДСТ, травматических повреждений ее в родах или после перенесенных гинекологических операций [22, 46]. Однако, основное значение среди причин, ведущих к развитию ПТО, придается повреждениям опорных мышечно-фасциальных структур тазового дна в процессе перенесенных родов через естественные родовые пути [16, 46].

Радикальным и эффективным методом лечения ПТО таза является хирургический, так как консервативное лечение не предотвращает прогрессирование заболевания. В настоящее время насчитывается несколько сотен видов операций, направленных на хирургическое лечение пролапса и коррекцию тазового дна. Однако все специалисты отмечают большое число рецидивов лечения ОТО и неполных эффектов в восстановлении нормального положения половых органов [23, 31,11].

Сложившуюся ситуацию большинство исследователей связывают не только с неадекватным выбором метода оперативного лечения, но и отсутствием стандартизированного единого подхода к оценке генитального пролапса. Во всём мире отсутствует единая классификация перинеальных нарушений, с одной стороны, охватывающая все аспекты заболевания: клиническую картину, причину, степень анатомических нарушений и дисфункций вовлеченных в патологический процесс органов, а с другой стороны, удобная для практических врачей [36]. Это затрудняет подходы к правильной диагностике и выбору оптимального метода терапии и, что важно, не позволяет сопоставлять результаты исследований по диагностике и эффективности разных методов лечения

Разноречивые мнения по вопросам этиологии и патогенеза заболевания, отсутствие четких алгоритмов диагностики и рациональной тактики на всех этапах развития заболевания, отсутствие патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения ПТО, определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования.

Повысить эффективность хирургического лечения ПТО на основании дифференцированного подхода к выбору способа его коррекции при помощи унифицированных диагностических методов.

Задачи исследования.

1. Выявить факторы риска развития структурных изменений тазового дна у женщин с ПТО.

2. Оценить и сопоставить нозологические единицы различных классификаций ПТО с морфологической картиной тазового дна.

3. Оценить эффективность различных методов хирургического лечения ПТО и установить оптимальный объём оперативного вмешательства в зависимости от структурных изменений тазового дна.

4. Разработать формулу соответствия жалоб, классификаций, морфологических картин тазового дна и рекомендуемого объема хирургического лечения ПТО.

Научная новизна исследования.

На основании сопоставления клинической картины и результатов морфологического исследования тканей тазового дна расширены представления об основных звеньях патогенеза пролапса гениталий, разработана научно обоснованная формула соответствия классификаций, патоморфологических картин тазового дна и рекомендуемого объема хирургического лечения пролапса гениталий.

Практическая значимость.

На основе изучения морфологических особенностей тканей промежности при пролапсе гениталий обоснована необходимость и определены преимущества своевременного оперативного лечения дистопии тазовых органов. Предложена формула соответствия структурных изменений тазового дна с нозологическими единицами наиболее распространенных в мире классификаций и жалобами пациенток с генитальным пролапсом, облегчающая диагностику и выбор оптимального метода оперативного лечения тазовой десценции. Определены рекомендуемые объемы оперативного вмешательства для коррекции НТД при различных изменениях в его гистоструктуре с учетом отягощающих факторов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Факторами риска усугубления структурных изменений тазового дна являются родовая травма промежности и длительная эстр ore иная недостаточность.

2. В основе НТД лежат патоморфологические изменения в тканях промежности, о которых можно лишь косвенно судить по клинической картине, оцененной с помощью различных классификаций. При наличии отягощающих факторов (эстрогенная недостаточность, длительное течение пролапса, тяжелая акушерская травма промежности в анамнезе) тяжесть пролапса следует оценивать как более выраженную.

3. Хирургическая коррекция НТД на ранних этапах развития структурных изменений промежности является наиболее эффективным и рациональным способом борьбы с прогрессированием ПТО, а также его рецидивированием и может проводиться любой рациональной методикой. При средней и тяжелой степенях пролапса гениталий и, особенно, при наличии отягощающих факторов объем хирургического лечения необходимо расширять, добиваясь устранения дефектов собственных фасций или протезируя новые из современных сетчатых имплантов.

4. Использование клинических классификаций с учетом отягощающих факторов позволяет улучшить косвенную оценку структурных изменений тазового дна при пролапсе гениталий и повысить эффективность хирургического лечения.

Апробация работы.

Работа выполнена в 2007 - 2010 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой д.м.н., проф. Радзинский В.Е.) Российского университета дружбы народов - в гинекологическом отделении ГКБ № 64 (гл. врач д.м.н., проф. Крапивин А.А., зав. отд. к.м.н. Димитрова В.И.). Морфологические исследования проводились в гистологической лаборатории ГКБ № 64.

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН. Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 3 печатных работах (статьи, тезисы).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, содержит 35 рисунков, 33 таблицы, пять приложений. Состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам и методам исследования, клинической характеристики исследованного контингента, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, содержащего 129 источников: 60 на русском и 69 - на других языках.

ВЫВОДЫ.

1. Факторами риска усугубления структурных нарушений в тканях тазового дна являются родовой травматизм промежности, ранняя менопауза и длительный постменопаузальный период.

2. Оценка классификаций ПТО и соотнесение их нозологических единиц с тремя типичными патоморфологическими картинами тазового дна позволяют сопоставить их между собой. Минимальным структурным нарушениям промежности (отек, инфильтрация стенок сосудов и межклеточного вещества, дистрофия мышц, разрастание соединительной ткани) соответствуют: 1а, 16, Па стадии по К.Ф. Славянскому, (1888 г.), I стадии ПТО по М.С. Малиновскому (1946 г.), I и П стадии по классификациям Baden-Wolker (1972 г.) и POP-Q (1996 г.). С умеренными патоморфологическими изменениями тазового дна (выраженная дистрофия мышц, склерозирование сосудов, замуровывание мышечных волокон соединительной тканью) соотносятся: 16 и Па стадия по К.Ф. Славянскому, I стадия по М.С. Малиновскому, П и Ш стадии по Baden-Wolker и POP-Q. Выраженные структурные нарушения промежности (значительный склероз сосудов, атрофия и замещение мышечных волокон соединительной тканью) чаще встречаются при 1в, Па, Пб, Пв, Иг стадиях по К.Ф. Славянскому, I, II, Ш стадиях по М.С. Малиновскому и П1, IV стадиях по Baden-Wolker и POP-Q.

3. О морфологической картине тазового дна можно лишь косвенно судить по степени пролапса гениталий, установленной при помощи любой из классификаций. Наличие дополнительных отягощающих факторов (родовая травма, длительность заболевания, эстрогенная недостаточность) свидетельствует о развитии умеренных и выраженных структурных нарушений в промежности, независимо от клинической стадии ПТО.

4. При наименее выраженных структурных нарушениях тазового дна достигается наибольшая эффективность оперативного лечения генитального пролапса (100%) любыми методами его коррекции. Пациенткам с умеренными изменениями промежности в зависимости от отсутствия или наличия отягощающих факторов (двое и более родов в анамнезе, акушерские травмы промежности, гипоэстрогения, длительность ПТО более пяти лет, PI более 10 баллов) показана пластика влагалища с леваторопластикой (эффективность 92,3%) или установка сетчатого импланта (эффективность 100%) соответственно. При выраженных структурных изменениях тазового дна оптимальным является установка сетчатого импланта (эффективность 100%), а при отсутствии половой жизни — срединная кольпоррафия (эффективность 100%).

5. Выбор метода хирургической коррекции пролапса гениталий на основании разработанной формулы соответствия патоморфологических изменений в тканях тазового дна с жалобами, различными классификациями и рекомендуемым оптимальным объемом оперативного вмешательства позволяет улучшить результаты лечения и качество жизни женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью улучшения результатов лечения женщин с ПТО необходима своевременная ранняя диагностика несостоятельности тазового дна на основе выявления характерного симптомокомплекса: зияние половой щели, патологические изменения биоценоза влагалища и заболевания шейки матки.

2. В связи с невозможностью изучения морфологической картины тазового дна женщин с пролапсом гениталий до операции, оценить его истинное состояние при постановке диагноза можно по степени выраженности клинических проявлений дистопии тазовых органов. Разработанная нами формула соответствия различных патоморфологических изменений в тканях тазового дна (минимальных, умеренных и выраженных) с жалобами и различными классификациями позволяет косвенно судить о состоянии тканей промежности и выбрать наиболее эффективный метод оперативного лечения.

3. Для постановки правильного диагноза и точного выявления степени выраженности ПТО необходимо не только тщательно оценивать уровень дистопии всех тазовых органов, но и учитывать отягощающие факторы, чтобы избежать недооценки структурных изменений в тазовом дне и, вследствие чего, неправильного выбора метода лечения. При наличии отягощающих факторов нужно заведомо «утяжелять» степень пролапса гениталий как минимум на одну классификационную единицу.

4. Хирургическое лечение генитального пролапса на этапе ранних морфологических изменений тазового дна любым доступным методом -наиболее эффективно. При средних степенях выраженности пролапса гениталий отсутствие отягощающих факторов позволяет провести эффективную коррекцию при помощи пластики стенок влагалища с леваторопластикой, при наличии отягощающих факторов необходима установка сетчатого импланта. При тяжелых формах тазовой десценции необходимо сочетание кольпоперинеолеваторопластики с использованием синтетических материалов либо со срединной кольпоррафией.