Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эффективность хирургического лечения пролапса тазовых органов

На правах рукописи

ДОЛГИХ ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

14.00.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2008

003459905

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО

«Российский университет дружбы народов» В.Е. Радзинский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова

Минздравсоцразвития России Л.М. Каппушева

доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины факультета постдипломного профессионального образования врачей ММА им. Сеченова, главный специалист медицинского

центра РАН К.Г. Серебренникова

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится « »_2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу. 117 333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Проблема опущения и выпадения внутренних половых органов по-прежнему остается в центре внимания врачей-гинекологов, что обусловлено не только тенденцией к увеличению частоты и тяжести данной патологии, но и стабильно большим числом рецидивов после практически всех видов хирургического лечения. Пролапс гениталий приводит не только к гинекологическим, но и социальным проблемам: потере трудоспособности, социальной дезадаптации, психоневротическим нарушениям. Среди больных, находящихся на лечении в гинекологических стационарах, 28-38,9% - женщины с данной патологией, а среди всех гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения, - 15% (Буянова С.Н. и соавт., 2001; Адамян JI.B. и соавт., 2000; Samuelsson Е.С. et all., 1999).

За последнее время заметно расширились представления об этиологии и патогенезе развития пролапса гениталий, однако ни одна из множества теорий не дает полного объяснения всех причин возникновения пролапса тазовых органов (ПТО). К ряду возможных факторов риска относят беременность и роды, особенно осложнившиеся перинеальной травмой; нарушения связочного аппарата матки; хроническое повышение внутрибрюшного давления; гипоэстрогению; нарушение иннервации и кровообращения тазового дна; биохимические изменения в тканях промежности. Особенно широкое распространение получила теория системной дисплазии соединительной ткани, согласно которой пролапс гениталий является лишь частным проявлением полиорганной недостаточности соединительной ткани на уровне репродуктивной системы (Смольнова Т.Ю., 2001; Bai S.W. et all, 2002).

Более того, были получены интересные факты о генетической обусловленности данной патологии путем выявления зависимости между аллельным распределением гена GPIIIa и развитием ПТО, а также частотой развития рецидива после проведенного лечения (Тотчиев Г.Ф., 2006).

В настоящее время насчитывается несколько сотен видов операций, направленных на хирургическое лечение пролапса и коррекцию тазового дна. Однако все специалисты отмечают большое число рецидивов лечения ОТО и неполных эффектов в восстановлении нормального положения половых органов. По данным ряда авторов, частота рецидивов пролапса гениталий составляет от 33 до 61,3% (Краснопольский В.И., 2000; Радзинский В.Е. и соавт., 2002; Shull B.L. et all, 2000).

Все это свидетельствует о том, что лечение больных с ГТГО на данном этапе, к сожалению, по-прежнему далеко от совершенства. Вышеуказанное определило актуальность темы диссертации в настоящее время.

Цель исследования: улучшить состояние здоровья женщин с пролапсом гениталий на основании разработки дифференцированного выбора метода его лечения.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту рецидивов пролапса гениталий после различных реконструктивно-пластических операций.

2. Установить возможные причины рецидива пролапса гениталий.

3. Обосновать дифференцированный выбор первичного и повторного хирургического лечения.

4. Оценить эффективность предложенного метода.

Научная новизна исследования.

Расширены представления об основных звеньях патогенеза рецидива пролапса гениталий, разработан научно обоснованный алгоритм дифференцированного выбора хирургического лечения ПТО.

Практическая значимость. На основании полученных результатов были разработаны и внедрены в практику рекомендации по дифференцированному выбору метода хирургической коррекции первичного и повторного пролапса гениталий.

Внедрение результатов в практику.

Результаты научных исследований внедрены в практику работы гинекологических отделений ГКБ№64 и родильного дома №25 г. Москвы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Учет суммарного количества всех факторов риска, приведших к развитию пролапса гениталий, комплексное обследование и адекватное оперативное пособие по устранению ПТО позволяют предотвратить возникновение рецидива.

2. Выявить группу риска по развитию пролапса культи шейки матки/влагалища после лапаротомной гистерэктомии можно на основании следующих параметров: высокий паритет, родовой перинеальный травматизм, наличие симптомокомлекса ДСТ, аднексэктомия с обеих сторон, сочетанная с гистерэктомией.

3. Наличие аллеля РЬА2 гена вРШа прогнозирует «защищенность» тканей промежности от нарушений межклеточных контактов, но не может гарантировать отсутствие развития пролапса гениталий при их механических травмах.

4. Хирургическая коррекция пролапса гениталий в соответствии с дифференцированным подходом к выбору метода операции с учетом возраста пациентки, длительности заболевания, факторов риска развития ПТО, наличия сопутствующей гинекологической патологии обеспечивает высокую эффективность оперативного лечения различных форм пролапса гениталий и улучшает качество жизни женщин.

Апробация работы.

Работа выполнена в 2006 - 2008 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой -профессор В.Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов -Городская клиническая больница №64 (главный врач - д.м.н., профессор Е.Е. Тюлькина, зав. гинекологическим отделением - к.м.н. В.И. Димитрова).

Молекулярно-биологичексий анализ гена GPIIIa проводился в диагностической лаборатории «Диасан» (лицензия №16552/8011).

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН. Результаты исследований по теме диссертации были представлены на региональном научном форуме «Мать и дитя» в 2007г., опубликованы в 3 печатных работах (статьи, тезисы).

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, содержит 13 рисунков, 29 таблиц. Построена по классической схеме, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 130 источников: 60 на русском и 70 - на других языках.

Содержание работы.

Контингент, материал и методы исследования.

В исследование были включены 118 женщин, имеющих в анамнезе пластическую операцию или операцию по удалению матки, выполненную лапаротомным доступом. На основании наличия или отсутствия пролапса гениталий было сформировано четыре группы исследования:

I - рецидив пролапса гениталий после пластической операции - 14 (11,9%);

II - отсутствие рецидива пролапса гениталий после пластической операции - 40(33,9%);

III - пролапс гениталий, возникший после лапаротомной гистерэктомии -24(20,3%);

IV - отсутствие пролапса гениталий после лапаротомной гистерэктомии -40(33,9%).

Анализ историй болезни производили с помощью специально разработанной статистической карты. У всех пациенток подробно изучались

анамнез жизни, включая перенесенные соматические и гинекологические заболевания, особенности менструальной и репродуктивной функции. Устанавливалась длительность существования пролапса гениталий до операции, наследственная предрасположенность к его возникновению. Проводился анализ жалоб, с которыми пациентка поступала в стационар, выяснялись ранее проводимые консервативные и оперативные мероприятия.

Кроме того, для оценки качества жизни до и после оперативного лечения использовался модифицированный опросник Nottingham Health Profile (NHP). Все женщины прошли полное клинико-лабораторное обследование. Обязательным было проведение специального гинекологического исследования, пальпаторная оценка состояния промежности и оценка степени смещения матки и влагалища по классификации К.Ф.Славянского. Всем пациенткам проводили бактериоскопическое исследование влагалищных мазков. Для выявления нарушения мочеиспускания проводились функциональные пробы: кашлевая проба, стоп-тест, проба Бонне и проба с натуживанием. Дополнительно выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза.

После получения результатов обследования пациенток в зависимости от степени пролапса гениталий и наличия сопутствующих гинекологических заболеваний определялся объем оперативного вмешательства.

Тем пациенткам, которые дали согласие на взятие цельной крови для генетического исследования, был проведен молекулярно-биологический анализ аллельного распределения по гену GPIIla.

Через 6-18 месяцев после операции все пациентки были осмотрены повторно для оценки эффективности проведенного лечения.

Результаты исследования.

Средний возраст обследованных женщин составил 54,6± 1,01 лет. Женщины в группе без пролапса были достоверно моложе (46,6± 1,94 лет) пациенток с различными формами ПТО. Самым старшим был контингент группы с пролапсом культи шейки матки/влагалища - 65,3± 1,94 лет.

Анализ сопутствующих экстрагенитальных заболеваний выявил широкий их спектр у обследованных пациенток: на первом месте были заболевания сердечно-сосудистой системы (45%); на втором - заболевания желудочно-кишечного тракта (43%); на третьем - ожирение (35%), далее варикозное расширение вен нижних конечностей (21%), заболевания мочевыделительной (14%), костной (14%) и эндокринной систем (14%). Пациентки без пролапса после лапаротомной гистерэктомии были меньше отягощены соматически. При сравнении же групп с рецидивом ПТО и без него выяснили, что женщины, пришедшие на повторную пластическую операцию, имели в анамнезе больше заболеваний сердечно-сосудистой (50%), пищеварительной (64,3%) и костной (50%) систем.

Особое внимание мы уделили заболеваниям, входящим в симптомокоплекс дисплазии соединительной ткани (ДСТ). В результате исследования было установлено, что средняя степень симптомокомлекса ДСТ чаще встречалась у женщин с рецидивом ПТО (43%) и пролапсом культи шейки матки/влагалища (62%). Тяжелая степень не выявлена ни у одной пациентки.

Большая часть обследованных женщин (73,2%) имела в анамнезе более 3 беременностей, и лишь 4 пациентки (3,4%) не имели беременностей, все они вошли в III и IV группы; в III группе у двух, в IV - у четырех пациенток в анамнезе не было ни одних родов. Четверо вообще не имели беременностей, у одной - 3 беременности, закончившиеся искусственным абортом, и у одной - 1 самопроизвольный выкидыш.

У всех женщин 1 группы и большей части женщин в остальных группах в анамнезе было 1-2 родов. Среднее количество родов было достоверно выше у пациенток II группы (1,9±0,11) при сравнении с IV группой (1,3±0,11). Практически у половины всех исследованных больных в анамнезе было более трех искусственных абортов - 40,7%. У каждой третьей в анамнезе не было ни одного искусственного прерывания беременности (27,1%). Самопроизвольные выкидыши в анамнезе встречались у трети обследованных пациенток (30,5%).

Достоверным отличием группы с рецидивом ПТО в сравнении со всеми остальными группами является наличие у всех женщин родов в анамнезе, но не более двух. Среди пациенток с пролапсом гениталий без рецидива достоверно чаще встречалось 3 и более абортов в анамнезе (65%), а в группе с ПТО после лапаротомной гистерэктомии достоверно больше женщин, имеющих в анамнезе более 3 родов (20,9%), а также более 3 выкидышей (20,8%). Пациентки IV группы достоверно реже имели в анамнезе аборты и самопроизвольное прерывание беременности по сравнению с остальными группами.

Исследование особенностей течения родов пациенток показало достаточно высокую частоту травмы мягких родовых путей. Так, у каждой пятой больной были разрывы промежности (20,3%), чуть меньше женщин, имевших разрыв шейки матки и стенок влагалища (изолированно) - 16,9%. Эпизио- или перинеотомия в анамнезе были почти у половины всех исследованных женщин (39,8%).

Пациентки без пролапса имели в анамнезе достоверно меньше травм мягких родовых путей по сравнению остальными группами; преждевременных, быстрых родов, а также рождение крупных плодов по сравнению с III группой. У женщин II группы достоверно реже в родах встречались разрывы промежности при сравнении с I и III группами и меньше преждевременных родов при сравнении с III группой.

Роды двойней из всех четырех групп наблюдались только у одной пациентки из IV группы. Операцию кесарева сечения имели в анамнезе четыре пациентки из IV группы и одна пациентка из I группы. В III и II группах операция кесарева сечения не встречалась.

Изучение характера наступления менопаузы показало, что 13 женщин из II группы и 36 из IV группы на момент исследования сохранили менструальную функцию. У большей части пациенток из III группы (75%) менопауза была хирургической. В I группе соотношение хирургической и естественной

менопаузы составило 50% и 50%. Во II и IV группах у всех женщин, вступивших в менопаузу, она наступила естественным путем.

У пяти пациенток из I группы естественная менопауза наступила до пролапса гениталий, у двух - в период между выполнением первой пластической операции и возникновением рецидива ПТО. Во II группе пролапс гениталий на фоне постменопаузы возник у 17 женщин (42,5%).

Среди пациенток после лапаротомной гистерэктомии частота удаления придатков с обеих сторон вместе с маткой у женщин с пролапсом культи шейки матки/влагалища была в 6 раз выше, чем у пациенток без ПТО после надвлагалищной ампутации матки: 29,2% и 5,0% соответственно.

Анализ состояния влагалищного биотопа показал, что в группе без пролапса гениталий преобладала I степень чистоты влагалищного отделяемого, максимальные показатели III степени чистоты влагалищного содержимого встречались в группах с рецидивом ПТО и выпадением культи шейки матки/влагалища.

Таким образом, проведенное нами исследование выявило следующие факторы риска развития пролапса гениталий: отягощенный соматический анамнез, в частности наличие заболеваний, входящих в симптомокоплекс ДСТ; присутствие в анамнезе более 3 беременностей, а также большого количества родов; травмы промежности в родах; неоднократные выскабливания стенок полости матки по поводу абортов и самопроизвольных выкидышей; гипоэстрогения, вызванная как естественной, так и хирургической менопаузой.

В процессе сбора анамнеза мы проанализировали информацию о времени появления первых признаков пролапса гениталий, а также длительности заболевания до хирургического лечения в 1-Ш группах. Средний возраст возникновения ПТО у пациенток III группы был достоверно больше (р<0.01).

Таблица 1.

Время появления первых признаков пролапса гениталий, п (%).

3 N Возраст, лет

с £ 25-35 36-45 46-55 56-65 >65 М±ш

i 14 ПТО ~ 2 (14,3) 5 (35,7) 4 (28,6) 3 (21,4) 46,6±3,22

Рецидив ПТО 3 (21,4) 5 (35,7) 1 (7,2) 5 (35,7) - 54,5±2,98

п 40 6 (15) 12 (30,0) 14 (35,0) 8 (20,0) 4 6,3 ±1,43

ш 24 - - 7 (29,2) 7 (29,2) 10 (41,6) 62,3± 1,99

Среднее время, прошедшее после пластической операции до возникновения рецидива ГТГО, в I группе составило 3,1 ±0,95 года. Раньше всего рецидив ПТО возник после влагалищной экстирпации матки/культи шейки матки в сочетании с пластикой влагалища - 0,5-1 лет. Женщины после срединной кольпоррафии повторно столкнулись с пролапсом гениталий через 2-4 года. Время появления рецидива после кольпоперинеолеваторопластики изолированной или в сочетании с надвлагалищной ампутацией матки и/или укорочением круглых связок в среднем составило 5,5±1,22 лет.

Среднее время, прошедшее после лапаротомной гистерэктомии, до выпадения культи шейки матки/влагалища у пациенток III группы, составило 13,4±2,29 лет (минимальное - 0,5; максимальное - 37) .

Обращает на себя внимание тот факт, что женщины с рецидивом пролапса гениталий обратились за хирургической помощью быстрее, чем при первой пластической операции. Если при первичном ПТО в первые три года было прооперировано 42% пациенток, то при повторном пролапсе в эти сроки была произведена хирургическая коррекция у 85,8%, что, по-видимому, сыграло свою роль в эффективности проведенного нами оперативного вмешательства.

И

Длительность заболевания до оперативного лечения, п (%)

Длительность течения заболевания, лет

с ^ о. и N Менее 3 4-6 7-9 10-14 15-19 20-24 Более 25 М±ш

I 14 ПТО 1 6 (42,0) 3 (21,4) 3 (21,4) 1 (7,6) 1 (7,6) 7,4±2,36

Рецидив ПТО 12 (85,8) 1 (7,1) 1 (7,1) 2,3±1,10

II 40 12 (30,0) 7 (17,5) 4 (10,0) 9 (22,5) 5 (12,5) 2 (5,0) 1 (2,5) 6,1±1,12

III 24 7 (29,2) 1 (4,2) 5 (20,8) - 3 (12,5) 3 (12,5) 5 (21,0) 3,0±0,63

Частота рецидива пролапса гениталий была выше всего после пластики передней, задней стенок влагалища, леваторопластики изолированной или в сочетании с надвлагалищной ампутацией матки и/или укорочением связок по Дартиг-Вебстеру. Впоследствии у всех этих пациенток было установлено выпадение матки/культи шейки матки, то есть имело место утяжеление степени пролапса гениталий, что говорит о том, что данная операция может быть использована только при начальных проявлениях ПТО.

Рецидивы после более радикальных операций (влагалищная экстирпация матки/культи шейки матки в сочетании с пластикой влагалища) возникли только у двух пациенток. По-видимому, они связаны с нарушением техники выполнения данного хирургического пособия, наличия заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления, несоблюдения пациентками охранительного режима (возобновление физических нагрузок).

Клинический диагноз обследованных больных с пролапсом гениталий, п (%).

Группы N Клинический диагноз

о « « § § Я « | с о § О в Опущение задней стенки влагалища Цистоцеле Ректоцеле Неполное выпадение _матки Полное выпадение матки Выпадение культи шейки матки Выпадение купола влагалища

I 14 пто 7 (50,0) 2 (14,3) 3 (21,4) 1 (7,2) 3 (21,4)

1 Рецидив ПТО 2 (14,3) 2 (14,3) 3 (21,4) 4 (28,6) 1 (7,1) 5 (35,7) 2 (14,3)

II 40 13 (32,5) - 4 (10,0) 1 (2,5) 19 (47,5) 8 (20,0) - -

III 24 - - - - 21 (87,5) 3 (12,5)

С целью выявления генетической детерминированности пролапса гениталий мы провели исследование 38 (32,2%) пациенток на носительство аллелей гена ОРШа - гена ряда интегринов, отвечающего за адгезию клеток и качество межклеточных взаимодействий.

Таблица 4.

Аллельное распределение по гену ОРШа обследованных больных.

Группы N Гомозиготы А1А1 Носители аллеля А2

N % N %

I 7 6 85,7 1 14,3

II 12 10 83,3 2 16,7

III 9 7 77,8 2 22,2

IV 10 8 80,0 2 20

Всего 38 31 81,6 7 18,4

Проведенное нами исследование не показало достоверных различий в распределении аллелей PL-A1 и PL-АН гена-гликопротеида GPIIIa в обследуемых группах (р<0,01). В то же время носителей аллеля А2 среди женщин III и IV групп (после лапаротомной гистерэктомии) было в 1,5 раза больше, чем в популяции.

Женщины с пролапсом культи шейки матки/влагалища по совокупности факторов риска были приближены к пациенткам с рецидивом ГГГО, но средний возраст проявления первых признаков заболевания был самым большим, следовательно, можно судить о том, что генетическая защита тканей отдалила развитие пролапса гениталий, но не смогла полностью его предотвратить. Последним фактором, инициировавшим процесс развития ПТО, по-видимому, стала гистерэктомия. Пациентки же без пролапса после надвлагалищной ампутации матки были наименее отягощены по наличию факторов риска, а частота аллеля А2 превысила данные показатели в популяции. Следовательно, присутствие аллеля А2 в генотипе играет положительную роль в обеспечении стойкой адгезии, качественных межклеточных контактов и защите тканей промежности от развития пролапса гениталий, но только при прочих равных условиях. Гомозиготный вариант AI AI ассоциирован с ухудшением качества межклеточных контактов, адгезивных свойств и увеличивает риск развития ПТО.

Выбор метода оперативного лечения пролапса гениталий проводился с учетом всех факторов риска, приведших к ПТО, возраста пациентки, длительности заболевания, наличия сопутствующей гинекологической патологии, данных объективной оценки состояния промежности (степень выраженности ПТО).

Женщинам с изолированным опущением стенок влагалища, с длительностью заболевания до 5 лет, легкой степенью выраженности симптомокомлекса ДСТ, имеющим в анамнезе 1-2 родов, не осложненных перинеальной травмой, на основании проведенного исследования обосновано оперативное лечение в объеме: передняя, задняя кольпоррафия с

перинеолеваторопластикой. При отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе (травмы промежности в родах, роды крупным плодом, быстрые, преждевременные роды, большое количество прерванных беременностей), длительности пролапса гениталий более 5 лет было обосновано оперативное лечение с использованием синтетических материалов (ТУМ).

Кольпоперинеолеваторопластика была проведена 12 пациенткам (2 из I группы и 10 и II группы), и трем женщинам из II группы для реконструкции тазового дна была использована сетка «§упесаге gynemesh». Наиболее распространенным осложнением в послеоперационном периоде было нарушение самостоятельного мочеиспускания, отмечавшегося в первые 5 суток у трех (20%) пациенток. Адекватное мочеиспускание восстановилось в среднем к 9-10 суткам. При контрольном осмотре через 6-18 месяцев рецидивов заболевания выявлено не было, что говорит об эффективности данного метода хирургической коррекции пролапса гениталий при изолированном опущении стенок влагалища.

У пациенток репродуктивного возраста с неполным выпадением матки в сочетании с опущением стенок влагалища, имеющим ПТО до 5 лет, с низкими показателями родового травматизма в анамнезе и легкой степенью выраженности симптомокомлекса ДСТ мы сочли наиболее эффективной операцией кольпоперинеолеваторопластику в сочетании с различными методами фиксации матки (укорочение круглых связок по Дартиг-Вебстеру). Таких операций было произведено пяти женщинам из II группы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Контрольное исследование промежности через 6-18 месяцев показало, что тазовое дно было сформировано в 100%. При оценке степени смещения тазовых органов, рецидивов ПТО не было установлено. Таким образом, данный вид оперативного лечения может быть рекомендован женщинам с неполным выпадением матки при минимальном количестве факторов риска.

Неполное/полное выпадение матки длительностью более 5 лет в сочетании с гинекологической патологией (миома матки, аденомиоз, цервикоз,

рецидивирующая гиперплазия эндометрия) стало основным показанием для влагалищной гистерэктомии с обязательным наложением шва по МакКоллу и пластики передней, задней стенок влагалища, леваторопластики. По предложенной методике было прооперировано 23 женщины (6 из I группы и 17 из II группы). Разновидностью данного вида оперативного пособия явилось влагалищная экстирпация культи шейки матки в сочетании с кульдопластикой по МакКоллу и пластикой влагалища, которая была произведена 13 женщинам (3 из I группы и 10 из III группы). Хирургическая коррекция выпадения культи шейки матки была сопряжена с определенными трудностями в связи с наличием спаечного процесса в брюшной полости, невыраженностью связочного аппарата, а также пузырноматочной складки, что создавало высокий риск ранения мочевого пузыря. В послеоперационном периоде инфильтрат в области культи влагалища наблюдался у 3 пациенток (8,3%). Проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия с положительным эффектом. Дополнительных оперативных пособий в данных случаях не потребовалось. Затруднение при мочеиспускании испытывали 7 женщин (19,4%) в первые 6-7 суток после операции, которое разрешилось к 10-12 суткам. При контрольном осмотре через 6-18 месяцев диспареуния была выявлена лишь у одной пациентки (2,7%), рецидивов пролапса гениталий установлено не было, что свидетельствует об эффективности влагалищной экстирпации матки/культи шейки матки с наложением шва по МакКоллу в сочетании с передней, задней кольпоррафией, леваторопластикой для лечения пациенток, страдающих не только генитальным пролапсом, но и опухолевыми заболеваниями матки и придатков.

Пациенткам пожилого возраста, не имеющим заболеваний матки и придатков и не живущим половой жизнью, наиболее эффективной операцией по устранению полного выпадения матки мы сочли старый метод срединной кольпоррафии вследствие малой травматичности и минимального оперативного риска. Данный вид операции был выполнен 22 женщинам (3 из I группы, 5 из II и 14 из III группы). Послеоперационный период протекал без осложнений.

Рецидивирование пролапса гениталий при контрольном осмотре через 6-18 месяцев не наблюдалось. Таким образом, операция по Нейгебауэру-Лефору является наиболее оптимальной при коррекции ПТО у женщин пожилого и старческого возраста при наличии условий для ее выполнения.

Наиболее сложными были женщины с рецидивом пролапса гениталий, поскольку они уже имели в анамнезе неудачный опыт хирургической коррекции ПТО, что привело к формированию рубцовой ткани в области предшествующего оперативного вмешательства, а также нарушению топографо-анатомических взаимоотношений тазовых органов. Кроме того, в большинстве случаев (72%) имело место утяжеление степени пролапса.

Пластику влагалища в качестве самостоятельного метода коррекции рецидива ПТО возможно применять при легкой степени пролапса гениталий. В то же время применение данной оперативной методики в дополнение к основному этапу операции является обязательным.

Для большей эффективности лечения недержания мочи у пациенток с пролапсом гениталий пластику влагалища целесообразно сочетать со слинговыми операциями. Пяти пациенткам вместе с пластикой влагалища была выполнена позадилонная игольная уретровезиковагинопексия с использованием полипропиленовой сетки с положительным эффектом.

Оптимальным методом обезболивания при проведении пластических операций является спинальная анестезия. В качестве шовного материала предпочтительнее использовать синтетические рассасывающиеся нити: полигликолид, викрил.

На основании результатов оперативного лечения 78 пациенток с различными формами пролапса гениталий, нами разработан алгоритм выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий, основанный на возрасте больной, тяжести заболевания, наличии сопутствующей гинекологической патологии и стрессового недержания мочи (рис.1).

Рис. 1. Алгоритм выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий

Выводы:

1. Рецидив пролапса гениталий наиболее часто встречается после изолированной пластики влагалища (28,6%) и ее сочетания с надвлагалищной ампутацией матки (21,4%), наиболее редко - после влагалищной экстирпации культи шейки матки, кольпоперинеолеваторопластики (7,1%). Рецидив ПТО после пластики влагалища в сочетании с укорочением круглых связок по Дартиг-Вебстеру, влагалищной экстирпации матки с кольпоперинеолеваторопластикой, срединной кольпоррафии встречается с одинаковой частотой - 14,3%.

2. Причиной рецидива пролапса гениталий является неадекватный объем оперативного лечения, что обусловлено недооценкой состояния тазового дна и всех факторов риска, приведших к развитию ПТО, а именно: отягощенный соматический анамнез, в частности, наличие заболеваний, входящих в симптомокоплекс ДСТ; присутствие в анамнезе более 3 беременностей, большого количества родов; травмы промежности в родах; неоднократные выскабливания стенок полости матки; гипоэстрогения, вызванная как естественной, так и хирургической менопаузой.

3. При хирургическом лечении пролапса гениталий в сочетании с гинекологической патологией операцией выбора является влагалищная экстирпация матки (культи шейки матки) с наложением шва по МакКоллу и пластикой влагалища. Пациенткам без органических изменений матки и придатков в зависимости от возраста и половой жизни показана кольпоперинеолеваторопластика (с фиксацией матки или без) или срединная кольпоррафия.

4. Выбор метода хирургической коррекции пролапса гениталий на основании разработанного алгоритма с учетом возраста пациенток и наличия сопутствующей гинекологической патологии улучшает результаты лечения и качество жизни женщин.

Практические рекомендации:

1.С целью улучшения оперативного лечения пролапса гениталий и профилактики возникновения рецидива необходимо руководствоваться предложенным алгоритмом.

2. С целью ранней диагностики и прогнозирования риска развития пролапса культи шейки матки/влагалища целесообразно выделять группу женщин, страдающих системной ДСТ, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (высокий паритет, перинеальный травматизм в родах, неоднократные выскабливания стенок полости матки), а также перенесших аднексэктомию с обеих сторон, сочетанную с гистерэктомией.

3.Для лечения рецидива пролапса гениталий эффективной операцией является влагалищная экстирпация матки/культи шейки матки с наложением шва по МакКоллу в сочетании с пластикой влагалища. Для пациенток пожилого возраста без органической патологии матки операцией выбора является срединная кольпоррафия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Семятов, С.М. Сочетанные операции как метод профилактики пролапсов / С.М. Семятов, А.Я. Голдина, В.И. Димитрова, Т.А. Кондакова. // Материалы Первого Регионального научного форума «Мать и дитя». - К.: издательство «МЕДИ Экспо». - 2007. - С. 332.

2. Радзинский, В.Е. Реконструкция тазового дна при полном выпадении матки с использованием сетчатого имплантата у пациенток с эктрофией мочевого пузыря / В.Е. Радзинский, О.Н. Шалаев, П.В. Царьков, М.М. Озова, Л.Я. Салимова, М.А. Чечнева, A.C. Оленев, Т.А. Кондакова // Вестник Российского университета дружбы народов. - Серия «Медицина» (акуш. и гинек.). - 2007.- №5. - С.253-256.

3. Шалаев, О.Н. Опыт реконструкции тазового дна при пролапсе тазовых органов с использованием системы PROLIFT / О.Н. Шалаев, Н.Д. Плаксина, Л.Я. Салимова, М.М. Озова, A.C. Оленев, К.В. Войташевский, Т.А. Кондакова // Вестник Российского университета дружбы народов. - Серия «Медицина» (акуш. и гинек.). - 2007. - № 5. - С. 267-270.

Долгих Татьяна Александровна (Россия) «Эффективность хирургического лечения пролапса тазовых органов»

Работа посвящена улучшению хирургического лечения генитального пролапса.

Была выявлена частота рецидива ПТО после различных реконструктивно-пластических операций: наиболее часто он встречается после изолированной пластики влагалища (28,6%) и ее сочетания с надвлагалищной ампутацией матки (21,4%). Установлены основные причины рецидива пролапса гениталий: неадекватный объем оперативного лечения вследствие недооценки состояния тазового дна и всех факторов риска, приведших к развитию ПТО.

Результаты исследования показали, что в группу риска по развитию пролапса культи шейки матки/влагалища после лапаротомной гистерэктомии входят женщины, имеющие в анамнезе высокий паритет, родовой перинеальный травматизм, клинические признаки ДСТ, а также удаление придатков с обеих сторон во время гистерэктомии.

Выявлено, что наличие аллеля PL-A2 гена GP Ilia уменьшает риск развития ПТО.

Предложенный алгоритм дифференцированного подхода к выбору хирургического лечения различных форм пролапса гениталий позволил значительно улучшить качество жизни пациенток.

Tatiana A. DOLGIKH (Russian Federation) «Efficacy of surgical treatment of pelvic organ prolapse»

This research was devoted to improvement of surgical treatment of genital prolapse.

Frequency of relapse of pelvic organ prolapse after different plastic operations was recognized: it occurred more often after anterior and posterior colporrhaphy (28,6%) and its combination with subtotal hysterectomy (21,4%). The rationales of relapses were established: inadequate choice of surgical treatment was made due to incomplete assessment of state of pelvic floor and all risk factors bringing to genital prolapse.

Results of research showed that women with high parity, obstetrical trauma of perineum, clinical signs of dysplasia of connective tissue after hysterectomy with adnexectomy form risk group for cervix /vaginal vault prolapse development. We revealed that A2 allele expression in GP Ilia gene decreases risk of development of genital prolapse.

Proposed algorithm of varied choice of surgical treatment for different forms of genital prolapse allowed making improvement in patient's quality of life.

Подписано в печать: 25.12.2008

Заказ № 1459 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Проблема опущения и выпадения внутренних половых органов по-прежнему остается в центре внимания врачей-гинекологов, что обусловлено не только тенденцией к увеличению частоты и тяжести данной патологии, но и стабильно большим числом рецидивов после практически всех видов хирургического лечения. Пролапс гениталий приводит не только к гинекологическим, но и социальным проблемам: потере трудоспособности, социальной дезадаптации, психоневротическим нарушениям. Среди больных, находящихся на лечении в гинекологических стационарах, 2838,9% - женщины с данной патологией, а среди всех гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения, - 15% [1, 33, 119].

За последнее время заметно расширились представления об этиологии и патогенезе развития пролапса гениталий, однако ни одна из множества теорий не дает полного объяснения всех причин возникновения ПТО. К ряду возможных факторов риска относят беременность и роды, особенно осложнившиеся перинеальной травмой; нарушения связочного аппарата; хроническое повышение внутрибрюшного давления; гипоэстрогения; нарушение иннервации и кровообращения тазового дна; биохимические изменения в тканях промежности. Особенно широкое распространение получила теория системной дисплазии соединительной ткани, согласно которой пролапс гениталий является лишь частным проявлением полиорганной недостаточности соединительной ткани на уровне репродуктивной системы [15, 102].

Более того, были получены интересные факты о генетической обусловленности данной патологии путем выявления зависимости между аллельным распределением гена ОРШа и развитием ПТО, а также частотой развития рецидива после проведенного лечения [54].

В настоящее время насчитывается несколько сотен видов операций, направленных на хирургическое лечение пролапса и коррекцию тазового дна. Однако все специалисты отмечают большое число рецидивов лечения ПТО и неполных эффектов в восстановлении нормального положения половых органов. По данным отечественных авторов частота рецидивов пролапса гениталий составляет от 6 до 33% [21, 43, 63].

Все это свидетельствует о том, что лечение больных с ПТО на данном этапе, к сожалению, по-прежнему далеко от совершенства. Вышеуказанное определило актуальность темы диссертации в настоящее время.

Цель исследования: улучшить состояние здоровья женщин с пролапсом гениталий на основании разработки дифференцированного выбора метода его лечения.

Задачи исследования

1. Выявить частоту рецидивов пролапса гениталий после различных реконструктивно-пластических операций.

2. Установить возможные причины рецидива пролапса гениталий.

3. Обосновать дифференцированный выбор первичного и повторного хирургического лечения.

4. Оценить эффективность предложенного метода.

Научная новизна исследования

Расширены представления об основных звеньях патогенеза рецидива пролапса гениталий, разработан научно обоснованный алгоритм дифференцированного выбора хирургического лечения ПТО.

Практическая значимость

На основании полученных результатов были разработаны и внедрены в практику рекомендации по дифференцированному выбору метода хирургической коррекции первичного и повторного пролапса гениталий. Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Учет суммарного количества всех факторов риска, приведших к развитию пролапса гениталий, комплексное обследование и адекватное оперативное пособие по устранению ПТО позволяют предотвратить возникновение рецидива.

2. Выявить группу риска по развитию пролапса культи шейки матки/влагалища после лапаротомной гистерэктомии можно на основании следующих параметров: высокий паритет, родовой перинеальный травматизм, наличие симптомокомлекса ДСТ, аднексэктомия с обеих сторон, сочетанная с гистерэктомией.

3. Наличие аллеля РЬА2 гена вРШа прогнозирует «защищенность» тканей промежности от нарушений межклеточных контактов, но не может гарантировать отсутствие развития пролапса гениталий при их механических травмах.

4. Хирургическая коррекция пролапса гениталий в соответствии с дифференцированным подходом к выбору метода операции с учетом возраста пациентки, длительности заболевания, факторов риска развития ПТО, наличия сопутствующей гинекологической патологии обеспечивает высокую эффективность оперативного лечения различных форм пролапса гениталий и улучшает качество жизни женщин.

Апробация работы

Работа выполнена в 2006 - 2008 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой -профессор В.Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов -Городской клинической больнице №64 (главный врач - д.м.н., профессор Е.Е.

Тюлькина, зав. гинекологическим отделением - к.м.н. В.И. Димитрова). Молекулярно-биологичексий анализ гена ОРШа проводился в диагностической лаборатории «Диасан» (лицензия №16552/8011).

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН. Результаты исследований по теме диссертации были представлены на региональном научном форуме «Мать и дитя» в 2007 г., опубликованы в 3 печатных работах (статьи, тезисы).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, содержит 13 рисунков, 29 таблиц. Построена по классической схеме, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 130 источников: 60 на русском и 70 - на других языках.

Выводы:

1. Рецидив пролапса гениталий наиболее часто встречается после изолированной пластики влагалища (28,6%) и ее сочетания с надвлагалищной ампутацией матки (21,4%), наиболее редко - после влагалищной экстирпации культи шейки матки, кольпоперинеолеваторопластики (7,1%). Рецидив ПТО после пластики влагалища в сочетании с укорочением круглых связок по Дартиг-Вебстеру, влагалищной экстирпации матки с кольпоперинеолеваторопластикой, срединной кольпоррафии встречается с одинаковой частотой — 14,3%.

2. Причиной рецидива пролапса гениталий является неадекватный объем оперативного лечения, что обусловлено недооценкой состояния тазового дна и всех факторов риска, приведших к развитию ПТО, а именно: отягощенный соматический анамнез, в частности, наличие заболеваний, входящих в симптомокоплекс ДСТ; присутствие в анамнезе более 3 беременностей, большого количества родов; травмы промежности в родах; неоднократные выскабливания стенок полости матки; гипоэстрогения, вызванная как естественной, так и хирургической менопаузой.

3. При хирургическом лечении пролапса гениталий в сочетании с гинекологической патологией операцией выбора является влагалищная экстирпация матки (культи шейки матки) с наложением шва по МакКоллу и пластикой влагалища. Пациенткам без органических изменений матки и придатков в зависимости от возраста и половой жизни показана кольпоперинеолеваторопластика (с фиксацией матки или без) или срединная кольпоррафия.

4. Выбор метода хирургической коррекции пролапса гениталий на основании разработанного алгоритма с учетом возраста пациенток и наличия сопутствующей гинекологической патологии улучшает результаты лечения и качество жизни женщин.

Практические рекомендации:

1. С целью улучшения оперативного лечения пролапса гениталий и профилактики возникновения рецидива необходимо руководствоваться предложенным алгоритмом.

2. С целью ранней диагностики и прогнозирования риска развития пролапса культи шейки матки/влагалища целесообразно выделять группу женщин, страдающих системной ДСТ, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (высокий паритет, перинеальный травматизм в родах, неоднократные выскабливания стенок полости матки), а также перенесших аднексэктомию с обеих сторон, сочетанную с гистерэктомией.

3. Для лечения рецидива пролапса гениталий эффективной операцией является влагалищная экстирпация матки/культи шейки матки с наложением шва по МакКоллу в сочетании с пластикой влагалища. Для пациенток пожилого возраста без органической патологии матки операцией выбора является срединная кольпоррафия.