Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенетическое обоснование вариантов экстракорпоральной детоксикации в комплексной терапии токсической стадии острого разлитого перитонита

РГ6 од

На правах рукописи

1 г; н?!

1 О 1(1^11

КОСТИН АЛЕКСАНДР ГЕННАДЬЕВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВАРИАНТОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСНКАЦИН В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ТОКСИЧЕСКОЙ СТАДИИ ОСТРОГО РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА

14.00.27 - хирургия

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК - 1996

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете и научно-исследовательском институте фармакологии Томского научного центра РАМН.

Научные руководители: . доктор медицинских наук,

профессор И.И.Тютрин доктор медицинских наук, профессор В.В.Удут

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Г.Ц.Дамбаев кандидат медицинских наук, С.В.Авдеев

Ведущая организация - Новокуэнецкий государственный институт усовершенствования врачей

Защита состоится "_"_ 1996 г. в , часов на

заседании диссертационного совета Д 084.28.02 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу : 6Ь^050 Г.Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно оанакомится в научной библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (г.Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан "_"_;_199а г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, Н.А.Бражникова

профессор

"Я и мой поколение воспитаны в страхе перед богем и перитонитом".

Вегнер (1876)

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Общепризнано, что терапия острого разлитого перитонита является основной проблемой экстренной абдоминальной хирургии. Заболеваемость, в равной мере как и летальность, при перитоните высоки (10 - 50 X) и не имеют заметной тенденции к снижению (Симонян 'К.С. ,1971; Савчук Б.Д.,1979; Попов В.А.,1985; Струков А.И. с соавт.,1987; Глумов В.Я.,1991).

Ведущая роль в патогенезе, а эачастую и танатогеневе перитонита принадлежит прогрессирующей эндогенной интоксикации (Терехов Н.Т. с соавт. ,1984; Ершин И.А. с соавт. ,1986; Веронский Г.И. с соавт.,1986; Рябцев В.Г. с соавт.,1989; Бачев И.И.,1989).

Вмест-* с тем, дискуссионным остается вопрос о том, какое именно вещество или группа веществ играет решающую роль в развитии синдрома эндогенной интоксикации. Данные литературы свидетельствуют, что подобных веществ много, но выделить ив их числа наиболее токсичное представляется крайне затруднительным. Однако то, что больпинство токсинов имеют пептидную природу, послужило прологом для создания теории о неспецифических "средних молекулах", которые и играют основную роль а развитии синдрома эндогенной интоксикации (Габриэлян Н.И. с соавт.,1983; Владыка А.С. с соавт..1986; Чаленко В.В.,1989; Babb L. etal.,1971; Takahashl Т..1984).

Исследователи указывают, что "средние молекулы" - это продукты деградации белка, имеющие молекулярную массу от Б00 до Б000 Дяльтон. Повышение их уровня приводило к нарастанию симптомов интоксикации и наоборот. Подтверждением неспецифичности эффектов действия "средних молекул" в формировании токсического состояния целостного организма является тот факт, что их уровень повыпался при самых различных заболеваниях с интоксикационным синдромом (Вальдман Б.М. с сопвт.,1985; Ковалишин Я.Ф. с соавт.,1987; Лужников Б.А. с соавт., 1990; Альперович В.И. с соавт.,1992; Plnsa:d D. et el., 198Г; Fleck С. et al.,1990).

Таким образом, острый перитонит можно трактовать как неспецифический "эндотоксикоз". Данное понятие включает в себя источник интоксикации, циркуляцию по крови и лимфе токсических веществ и, наконец, повреждение внутренних органов. Следует ваме-

тить, что "органами-мишенями" преимущественно являются: печень, почки, лёгкие, нейрозндокринная, иммунная и сердечно-сосудистая системы, то есть органы и системы, выполняющие интегративные функции на организменном уровне. Их структурно-функциональная дезорганизация приводит к резкому нарушению метаболизма, что углубляет синдром эндогенной интоксикации и приводит к полиорганной недостаточности (Дьяченко П.К,,1987; Гологорский В.А. с соавт., 1988; Спасс В.В. с соавт.,1992; Дорохин K.M. с соавт.,1994).

Поражение структур и систем, ответственных за естественные механизмы детоксикации организма, вызывает насущную и обоснованную необходимость введения в комплексное лечение острого разлитого перитонита активной детоксикационной терапии (Сагитов P.C.,1986; Полуэктов Л.В. С соавт.,1990; Рейс Б.А.,1996; Гуревич К.Я. с соавт.1993). Следует подчеркнуть, что эта составляющая часть лечебного воздействия нисколько не уменьшает важности прочих элементов комплексной терапии, а именно: своевременного хирургического вмешательства с санацией брюшной полости и её эффективным дренажем, сбалансированной антибактериальной терапии, коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, белкового, жирового и углеводного обменов, иммунитета, гемостаза и так далее.

К наиболее простым, оперативным и, в то же время, эффективным методам детоксикации относится сорбция эндо - и экзотоксинов непосредственно из крови с помощью специальных сорбентов медицинского назначения-(Лопухин Ю.М. с соавт.,1985; Лопаткин H.A. с соавт.,1989). Благодаря успехам химии сорбентов имеется широкий спектр медицинских гемосорбентов, однако, учитывая то, что при остром разлитом перитоните основную роль в развитии интоксикации играют "средние молекухы", которые неспецифичны, основной интерес по изучению сорбционнок детоксикации ложится на углеродные адсорбенты. Их высокая эффективность подтверждена большим количеством экспериментальных и клинических наблюдений (Стариков A.B. с соавт. ,1984; Хамидов П.М. с соавт.,1984; Яуравлёв В.А. с соавт., 1986; Тараненко Л.Д. с соавт..1986; Деденко В.И. с соавт.,1989). Действительно, у группы углеродных сорбентов много положительных качеств: во - первых, простой принцип сорбции (физическая адсорбция и абсорбция на основе ван-дер-ваальсового взаимодействия); во - вторых, их сорбционная ёмкость напрямую зависит от степени и характера пористости, что даёт возможность получать сорбенты с заданными качествами; в - третьих, активированные угли на базе

- з -

полимеров отличаются высокой механической прочностью, отсутствием пирогенных примесей, возможностью получения их в любой форме - от сферической до нити; и, наконец, в - четвёртых, относительная дешевизна и доступность.

Вместе с тем, ключевыми моментами, ограничивающими возможности широкого использования данной группы сорбентов в клинической практике, зыступают следующие нерешённые проблемы. Во - пер-' вых, это проблема зольности и, как следствие, эмболии частицами сорбента паренхиматозных органов. Причём, покрытие гранул сорбента полупроницаемыми мембранами, не решая этой проблемы, значительно ухудшают кинетику сорбции, снижая ёмкость сорбента по отношению к "средним молекулам" и высокомолекулярным соединениям (Andrade J.D. et al.,1972; Chang Т.M.S. et al.,19,3; Davis Т.A. et al.,1977; Dentl E. et al.,1975; Barber K. et al.,1984). Bo -вторых, это "агрессивность1' по отнопению к форменным элементам крови (гемолиз эритроцитов, развитие тромбоцитопенйи), В - третьих, это достаточно высокая способность к контактной активации гемостаза и, как следствие, спекание гранул сорбента и тромбоз колонки. А превентивное повышение дозы гепарина (до 500 ед/кг) может вызвать достаточно выраженные кровотечения (Завгородный Л.Г. с соавт.,1984; Шеянов С.Д.,1986; Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., 1989).

Все вышесказанное определило направленность предлагаемого исследования, посвященного разработке и обоснованию возможных путей устранения и снижения процента осложнений при проведении ге-мосорбции у больных острым разлитым перитонитом в токсической стадии заболевания.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью настоящего исследования явилась разработка, апробация и внедрение в клиническую практику патогенетически обоснованных вариантов гемосорбционной детоксикацик в терапии острого разлитого перитонита.

ЗАДАЧИ:

1. Определить оптимальные параметры тефлонового фильтра (пористость, диаметр пор, толщина, активная площадь фильтрации).

2. Оценить степень проходимости тефлоновых фильтров для рабочих сред (растворы кристаллоидов, коллоидов, донорская кровь).

3. Исследовать качество очистки экспериментальной среды от гемосорбционной пыли при помощи тефлоновых фильтров и стандартной щелевой металлической насадки для гемосорбции.

4. Сравнить функциональные характеристики тефлоновых филь-

тров и стандартных щелевых насадок в процессе экспериментальной гемосорбции на физической модели кровообращения.

Б. Изучить эффекты взаимодействия клеток периферической крови с материалом тефдоновых фильтров (контроль - щелевая насадка).

6. Провести серию экспериментов на животных: гемосорбция с тефлоновыми фильтрами и щелевыми насадками в сравнительном аспекте (оценка гемодинамики, динамики трансмембранного давления, клинический эффект, время процедуры, режимы гепаринизации).

7. Разработать оптимальную конструкцию насадки для гемосорбции о тефлоновым фильтром (система фильтрации и крепления к флакону, площадь сечения штуцеров, материал насадки).

8. Отработать варианты клинической подготовки к гемосорбции (реополиглюкин, аспизол,' дроперидол). Оценить эффективность процедуры (гемодинамика, уровень "средних молекул", лейкоцитарный индекс интоксикации, парамецийный тест, центральное венозное давление, продукты гемолиза).

9. Провести сеансы гемосорбции у больных острым разлитым перитонитом при помощи насадки с тефлоновым фильтром и щелевой насадкой в сравнительном аспекте. Клиническая и лабораторная оценка результатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в процедуру гемосорбции внедрена система двойной фильтрации крови с использованием в качестве фильтровальной перегородки пористого тефлонового фильтра. Определены оптимальные характеристики фильтрующих составляющих, таких как пористость фильтра, диаметр пор, толщина фильтра, активная площадь фильтрации.

Выявлены эффекты взаимодействия клеток периферической крови и некоторых показателей клеточного иммунитета с материалом тефло-новых фильтров в условиях физической модели кровообращения при проведении экспериментальной гемосорбции.

В условиях модельных экспериментов, на опытных животных, в клинических испытаниях достоверно доказано повышение эффективности экстракорпоральной гемосорбции при применении тефлоновых фильтров по сравнению со стандартными устройствами для фильтрации.

В работе, по данным клинического исследования, рассмотрена корреляционная зависимость физикальных данных пациентов в токсической стадии острого разлитого перитонита с морфологической картиной крови, а также 'специальными тестами для определения уровня эндогенной интсссикации (уровнем молекул средней массы, временем гибели парамеций, лейкоцитарным индексом интоксикации, сорбцион-

- б -

ной способностью эритроцитов). Анализ вышеперечисленных показателей в соответствии с периодами экстракорпоральной гемосорбции позволяет судить об их диагностической ценности и степени лабильности при достижении дезинтоксикационного эффекта. Данное положение позволяет точнее ограничить перечень лабораторных тестов при мониторировании результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработана и внедрена в клиническую практику новая полимерная насадка для гемосорбции с системой двойной фильтрации, обеспечивающая снижение эмболизации сосудистого русла частицами сорбента и микросгустками, что позволяет использовать её с сорбентом любой зольности.

Порошковая технология изготовления и высокая пористость теф-лоновых фильтров позволяет значительно снизить рост трансмембранного давления и, как следствие, уменьшить гемолиз при проведении процедуры.

Использование химически инертного тефлона для изготовления фильтрующих составляющих насадки для гемосорбции позволяет уменьшить степень контактной активации гемостаза, снизить дозу гепари-низации и увеличить время проведения процедуры ня одну колонку.

Внедрение технологии горячего прессования позволяет снизить себестоимость колонки и получить значительный экономический эффект .

Система оригинального крепления насадки позволяет использовать стандартные медицинские флаконы любой ёмкости, а также обеспечивает надёжную герметизацию колонки, что создаёт удобство г работе медицинского персонала и простоту эксплуатации.

Ввиду однократного употребления колонки, снижается опасность вирусного и инфекционного заражения.

Разработана и внедрена в клиническую практику простая и эффективная медикаментозная подготовка пациентов перед сеансом гемосорбции, что повышает её эффективность и приводит к снижения количества осложнений во время процедуры.

положит ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Пористый тефлоновый фильтр для гемосорбции диаметром 50 мм, толщиной 0,55-0,6 мм, пористостью 73Г., с размером пор 350-400 мкм значительно снижает эмболию сосудистого русла частицами сорбента и микросгустками, снижает величину трансмембранного давления, степень гемолиза, степень контактной активации гемостаза, не оказывает выраженного воздействия в процессе фильтрации, на клетки периферической крови и клеточный иммунитет.

2. Медикаментозная подготовка перед сеансом гемосороцин, состоящая из инфузии реополиглюкина в дозе 10 мл/кг, дроперидола 0,2 мг/кг, аспизола 10 ыг/кг, а также сочетания во время процедуры общей и регионарной гепаринизации, позволяют оптимизировать процедуру, коррегировать в'олемические нарушения, снизить дозу суммарной гепаринизации, увеличить время эффективной работы с одной гемосорбционной колонкой.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования были представлены для обсуждения на всесоюзных, республиканских, региональных симпозиумах, конференциях. Основные: III Всесоюзная конференция хирургов "Актуальные проблемы ангиологии" (Ростов-на-Дону 1989); Областная конференция анестезиологов и реаниматологов Кузбаса "Современные вопросы анестезиологии и реаниматологии" (Новокузнецк 1989); П-ой съезд анестезиологов-реаниматологов республик Беларусь "Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний" (Минск 1991); конференция "Медико-биологические аспекты нейро-гуморальной регуляции" (Томск 1994); конференция "Молодые учёные теории и практике медицины" (Томск 1994).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе решение на выдачу патента Российской Федерации на изобретение.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, трёх глав, заключения , выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 13 таблицами. Библиографический указатель включает 587 источников, из них 423 отечественных и 164 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОД! ИССЛЕДОВАНИЯ

Сообразно цели исследования в работе в качестве сорбента использовался СУМС-1 по следующим причинам : широко применяется в клинической практике, относительно дёшев и доступен, вследствии выраженной мезопористой структуры имеет высокую кинетику сорбции по "средним молекулам", однако, обладает сравнительно высокой вольностью.

Для решения поставленных задач первый этап исследований бил по^ьящея отработке оптимальных характеристик фильтрующих состав-ляяоих. В кзч&ствб фильтровального устройстве ИСПОЛЬЗОВАЛСЯ 110*

ристый фильтр из тефлона, изготовленный методом холодного прессования по порошковой технологии. В качестве основного материала выбран тефлон, так как он обладает высокой химической резистентностью, почти не смачивается, что позволяет отглзаться от силико-низации устройства, а также легко подвергается любой технологической обработке. Эталоном для сравнения качества фильтрации послужила стандартная щелевая металлическая насадка для гемосорбции НГ-2М.

Для создания фильтра с оптимальными характеристиками (степень пористости, диаметр 'пор, активная площадь фильтрации, толщина) было проведено 4 серии экспериментов на физической модели (сровообрадения. Образцы тефлоновых фильтров диаметром 40 мм разной пористости и толщины помещались в модуль, изготовленный из органического стекла, после чего . включались в одну из рабочих схем (рисунок 1). Циркуляция рабочих сред в системе обеспечивалась с помощью перистальтического насоса IfflM-l й составляла во всех случаях 120 мл/мин. Это значение было определено условием проведения процедуры гемосорбции в клинической практике. Калибровку объёмного тока жидкости проводили с помощьр мерного цилиндра и секундомера.

Серия 1. Для определения степени очистки экспериментальной среды от сорбционной "пыли" было проведено сравнительное•исследование тефлоновых фильтров и щелевого фильтра ПГ-2М на качество фильтрации дистиллированной воды, проходящей через флакон с гемо-сорбентом СУМС-1.

Эксперимента этой серии проводились по рабочей схеме 1 (рисунок 1). Дистиллированная вода с помощью перистальтического насоса НПМ-1 поступала во флакон с 180 граммами промытого и подготовленного гемосорбента марки СУМС-1. Пройдя через заводскую щелевую насадку НГ-2М, вода вместе с частицами пыли проходила через модуль с тефлоновым фильтром и поступала обратно в рабочий сосуд. В контрольных исследованиях модуль с фильтром в рабочую схему не включался.

Каждый эксперимент проводился в 3 этапа. Первый этап - подготовка сорбента СУМС-1 к работе - включал длительную промыв!?/ сухого сорбента дистиллированной водой и фасовку его по медицинским флаконам на 250 мл. На втором этапе во флакон с гемосорбентом вставлялась щелевая насадка НГ-2М и содержимое флакона трижды промывалось порциями дистиллированной воды по 2Б0 мл -каждая в течении 3 минут. Затем сорбент гепаринияировался (к 250 мл лис-

СХЕМА I

СХЕМА II

Рисунок 1. Схемы экспериментов: схема I - с использованием гемо-сорбента; схема II - без использования геыосорбента. Обозначения: 1 - модуль с тефлоновым фильтром; 2 - перистальтический насос НПЫ-1; 3 г сосуд с экспериментальной средой (кровью, физраствором и Т.Д.); 4 - фла и с гемосорбентом и насадкой НГ-2М; 5 - ртутные манометры.

тиллированной воды добавлялось 0,5 мл официального раствора гепарина - 2,5 тыс.ед.). Этим раствором сорбент промывался в течении 10 минут, после чего раствор гепарина отбрасывался и начинался третий, заключительный этап. Чистая порция дистиллированной воды, объёмом 250 мл, прогонялась через сорбент со скоростью 120 мл/мин в течении 5 минут, впоследствии промывочная порция бралась на исследование, а эксперимент повторялся точно так же со 2-ой,' 3-ей, 4-ой порциями воды.

Всего было проведено 22 эксперимента этой серии : 10 контрольных с насадкой НГ-2М 'и по 3 эксперимента с тефлоновыми фильтрами 4-х различных номиналов. Были испытаны фильтры пористостью 60%, толщиной 0,75, 0,9 и 1,1 мм; фильтры пористостью 73X, толщиной 0,6 мм. Размер пор у всех фильтров был один и тот же и не превышал 400 мкм.

Серия 2. Задача данной серии экспериментов состояла в оценке степени проходимости тефлоновых фильтров для физиологического раствора, разведённой эритромассы и цельной крови в условиях физической модели кровообращения. Эксперименты этой серии проводились по рабочей схеме 2 (рисунок 1). Через модуль с тефлоновым фильтром в течении 2 часов пропускалась одна из экспериментальных сред со стандартной скоростью 120 мл/мин. В процессе эксперимента измерялось давление на входе и выходе из модуля при помощи ртутных манометров. Всего было проведено 16 экспериментов этой серии: 5 с фильтрами 60% пористости и И с фильтрами 73% пористости . В качестве экспериментальных сред использовались : а) физиологический раствор; б) разведённая эритромасса человека; в) донорская кровь; г) свежегепаринизированная кровь собаки.

Серия 3. Проведение экспериментальной гемосорбции "In vitro" с использованием тефлоновых фильтров. Эксперименты этой серии проводились по рабочей схеме 1 (рисунок 1). Через флакон с гемо-сорбентом СУМС-1, подготовленным вышеописанным способом, пропускались физиологический раствор, донорская кровь или свежегепаринизированная кровь собаки в объёме 500 мл со скоростью 120 мл/мин . в течении 2 часов. В процессе эксперимента измерялись показатели гидродинамического давления в трёх участках, указанных на схрме. С интервалом в 15 минут определялось общее содержание гемоглобина и эритроцитов в крови. Результаты исследований с тефлоновыми фильтрами сравнивались с результатами контрольных исследований со шелевой насадкой НГ-2М. Всего было проведено 14 экспериментов этой серии, из них 6 с фильтрами 73Z пористости, толщиной 0,6 мм.

Серия 4. Оценка взаимодействия клеток периферической крови с материалом тефлоновых фильтров в процессе фильтрации ими донорской крови.

Эксперименты этой серии в количестве 12 (б контрольных и б опытных) проводились по схеме 2 (рисунок 1). Донорская кровь в объеме 250 мл находилась в термостате при температуре 37 °С. Эксперименты проводились с фильтрами, имевшими пористость 73Х. В контрольных экспериментах использовался тот же модуль из органического стекла, но без фильтра. Кровь бралась на исследование в начале эксперимента, через 1 и 2 часа.

Содержание сорбционной пыли в дистиллированной воде, прокачиваемой через гемосорбент СУМС-1, оценивалось нефелометрически на ФЭК-56К в кюветах толщиной 50 мм при длине световой волны Б40 нм (зеленый светофильтр N б, ультрафиолетовая лампа СВД-120-А). Стандартные растворы пыли готовились из того же сорбента после его тщательного размельчения в фарфоровой ступке. Результат выражался в абсолютном количестве пыли (в мг), содержащейся в пробе (250 мл). Впоследствии контрольное значение принималось за 100Х. ПоверхносФь тефлоновых фильтров изучалась : визульно, микроскопически, на бинокулярной лупе МБС-9 и в растровом электронном микроскопе РЭМ-200 до испытания и после использования в модуле с целью контроля диаметра пор и размеров задерживаемых частиц гемо-сорбионной пыли. "Работоспособность" тефлоновых фильтров в процессе пропускания испытываемых сред и крови оценивалась по динамике нарастания трансмембранного давления, а также давления на входе системы (рисунок 1). Гемоглобин определялся на гемоглобинометре ГФ-Ц-04 гемоглобин цианидным методом. Эритроциты подсчитыва-лись в камере Горяева. Нарастание свободного гемоглобина в плазме крови в процессе эксперимента характеризовало среднее содержание гемоглобина (в пг) на 1 эритроцит в начале опыта и в ходе его.

В четвёртой серии опытов определяли: 1) общее содержание лейкоцитов в крови до начала опыта, через один час и через два часа эксперимента; 2) процентное и абсолютное содержание в ней отдельных форменных элементов белой крови: лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, базофилов; 3) процентное и абсолютное содержание дегенеративных нейтрофилов с признаками вакуолизации цитоплазмы, пккноза и рексиса ядра; 4) активность пероксидазы в нейтрофилах цитохимическим методом по Грехему-Кноллю с полуколичественной оценкой по Каплоу (1970);. 5) содержание липидов в нейтрофилах по Sheenai и Stor«y (1970): 6) содержание гликогена в нейрофилах по

Мак-Манусу (1970); 7) активность кислой фосфатазы в нейтрофилах и лимфоцитах по Барку (1962); 8) активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах реакцией азосочетания в модификации Михеева (1982).

Кроме того, в 4-ой серии опытов оценивались показатели клеточного иммунитета следующими методами : 1) определялось содержание Т- и В-лимфоцитов методами Е- и ЕАС-розеткообразования

(1979); 2) определялся процент лимфоцитов, имеющих на своей noJ верхности Fer- и Сзв-рецепторы, методом ЕА и ЕАС-розеткообразова-ния по А.М.Земскову (1986); 3) определялось содержание Т-хелперов и Т-супрессоров теофиллийовым методом по И.Д.Понякиной (1984); 4) оценивалась фагоцитарная активность лейкоцитов крови с учётом всех фаз фагоцитоза по Бергману и Славской (1967);- 5) определялось содержание в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов полиэтилгликоловым методом по Ю.А.Гриневич и А.Н.Алфёрову

(1980). Использованные тефлоновые фильтры после экспериментов 4-ой серии фиксировали 5 минут в метиловом спирте,'после чего напыляли в вакуумуой напылительной установке слоем серебра для подготовки адсорбированных на фильтрах клеток крови к растровой электронной микроскопии. Результаты исследования обрабатывались статистически с использованием критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (Гублер Е.В., 1973) на персональном компьютере IBM PC AT.

В серии экспериментов на животных, где отрабатывались режимы и способы гепаринизации, оценивались некоторые показатели гемодинамики (АД, ЧСС), частота дыхания, динамика трансмембранного давления, время процедуры в условиях экспериментальной гемосорбции. Всего было выполнено 18 экспериментов на 18 интактных беспородных собаках обоего пола, весом 9-14 кг. Гемосорбция проводилась на колонках объёмом 100 мл, градиент давления создавался перистальтическим насосом НПМ-1 с объёмной скоростью перфузии 40 мл/мин. Использовался сорбент СУМС-1. При проведении экспериментов на животных применяли вено-венозный способ подключения к гемосорбцион-ной системе. Процедуру проводили под наркозом тиопенталом Na в дозе 10 мг/кг массы. Все подопытные животные были разделены на 3 . группы по 6 животных в каждой. В первой группе животных перед процедурой создавали умеренную гемодилюцию внутривенным введением раствора Рингера-Локка в количестве 40 мл/кг массы, гепаринизацию проводили из расчёта 500 ед/кг внутривенно одномоментно. В качестве фильтрующего устройства использовалась щелевая насадка НГ-2М. Во второй группе животных перед процедурой гемосорбции гемодилюцию создавали инфуэией реополиглюкина в дозе 15 мл/кг мае-

cu и раствора Риигера-Локка в дозе 25 мл/кг, сочетая это с внуг ривенным введением дроперидола в дозе 0,2 мг/кг и внутривенным введением аспизола в дозе 10 мг/кг. Гепаринизацию проводили поэтапно : 200 ед/кг перед процедурой и 100 ед/кг регионарно на сорбент во время процедуры. Фильтрующее устройство - щелевая насадка НГ-2М. В третьей группе инфузионно-медикаментозная подготовка была идентична подготовке второй группы, но в качестве фильтровального устройства использовалась полимерная насадка для гемосорбции с тефлоновым фильтром (73% пористости, 50 мм диаметр, 0,6 мм толщина) собственной конструкции (положительное решение о выдаче патента . Российской Федерации от 23 августа 1993 года по заявке N 4953847/14/050112).

Клиническую группу составили 36 пациентов с острым разлитым перитонитом в возрасте от 17 до 56 лет. По этиологическому признаку пациенты разделились следующим образом : у 18 человек перитонит был аппендикулярного происхождения, у 8 пациентов обусловлен перфорацией язвы желудка, у 5-х человек следствием ранения кишечника, у 5-х - осложнением острого холецистита. Длительность патологического процесса к моменту оперативного вмешательства составила 18-26 часов. Токсическую стадию заболевания в эти сроки диагностировали как по общепринятым в клинике критериям (Савчук Б.Д.,1979), так и путём определения содержания в крови "средних молекул" (Полуэктов Л.В., 1988). Всем пациентам был проведён комплекс лечебных мероприятий : предоперационная подготовка, оперативное устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости, назоинтестинальная интубация, интенсивная инфу-зионная терапия в режиме умеренной гемодилюции со стимуляцией диуреза с суточным введением жидкости до 5 литров (гематокрит 0,33-0,37). Интенсивная терапия включала сбалансированную антибактериальную терапию, коррекцию анемии, водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, частичное или полное парентеральное питание, витаминотерапию, коррекцию иммунологических расстройств. Всем пациентам проводилась оксигенотерапйя, при отсутствии противопоказаний - сеансы гипербарической оксигенации. Всем пациентам была выполнена процедура гемосорбции на 1-2 сутки после оперативного вмешательства. Использовался сорбент СУМС-1, аппарат для гемосорбции АКСТ-3. Процедура проводилась с медикаментозной подготовкой : внутривенная инфуаия реополиглюкина в до-ве 10 мл/кг, аспизола 10 мг/кг, дроперидола 0,2 мг/кг. Гепарини-вадая проводилась из расчёта 100 ед/кг ъ/ъ одномрментно v. 100

ед/кг во время процедуры иа сорбент. Использовался вено-венозный доступ (бедренная вена - подключичная вена) для включения в гемо-сорбционную систему. Катетеризация сосудов производилась стандартными катетерами сечением 1,4 мм. Объём перфузии составил 7200 мл. Ретроспективно пациенты были разделены на 2 группы : в 1-ой группе (контроль) - 12 пациентов - в качестве фильтровального устройства использовалась щелевая насадка НГ-2М; во 2-ой группе -24 пациента - испольэовалась полимерная насадка с тефлоновым фильтром. У всех пациентов в динамике отслеживался уровень эндогенной интоксикации в сочетании с физикальным осмотром. Кровь на исследование забиралась четыре раза, обычно.из кубиталыгой или наружной яремной .вены : до гемосорбции, после медикаментозной подготовки, сразу после гемосорбции, через сутки после процедуры.

Из лабораторных методов применяли: определение уровня "средних молекул" (Габриэлян Н.И. с соавт.,1983) и сорбционной способности эритроцитов (Тогайбаев A.A. с соавт.,1988), расчёт лейкоцитарного индекса интоксикции (Кальф-Калиф Я.Я.,1941), парамецийный тест (Пахомов Г.А. с соавт.,1980). У больных регистрировались также температура тела, артериальное давление, частота сердечных сокращений, почасовой диурез, моторная функция кишечника.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с использованием "t" критерия Стью-дента в условиях заданной доверительной вероятности, равной 96% (Закс Л.П., 1976).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРИМЕНТОВ-"TN VITRO" НА ФИЗИЧЕСКОЙ МОДЕМ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Результаты контрольных исследований показал!., что насадка НГ-2М за 20 минут эксперимента пропускает в общую циркуляцию в среднем 65,7 ± 4 мг гемосорбционной пыли, что может составлять значительную нагрузку для системы фагоцитирующих макрофагов человеческого организма и вызвать нежелательные осложнения, связанные с процедурой гемосорбции. Для предупреждения подобных осложнений было проведено 4 серии модельных экспериментов с использованием тефлоновых фильтров различных номиналов.

Подводя итоГи всех экспериментов, выполненных в условиях физической модели кровообращения, можно констатировать следующее:

- 14,1. Тефлоновые фильтры с диаметром пор до 400 мкм обеспечивают значительно меньшее поступление гемосорбционной пыли в общую циркуляцию при проведении экспериментальной гемосорбции с исполь-вованием углерод-минерального сорбента СУМС-I. Процент задержки пыли составляет 55Х и более.

2. Тефлоновые фильтры способны достаточно свободно пропускать кровь или эритромассу. Более свободно справляются с фильтрацией крови более тонкие и пористые фильтры (пористостью 73X и толщиной 0,6-0,6 мм).

3. Оптимальные параметры фильтрации и гемодинамики в системе для гемосорбции обеспечивает тефлоновый фильтр с диаметром 50 мм, пористостью 73Z, толщиной 0,6 мм, с диаметром пор, не превышающем 400 мкм.

4. Проведение экспериментальной гемосорбции с использованием тефлоновых фильтров 73% пористости не оказывает заметного разрушающего действия на эритроциты.

Б. Клетки периферической крови достаточно хорошо переносят двухчасовой контакт с тефлоном в процессе фильтрации им донорской крови, что может свидетельствовать об отсутствии у тефлона выраженной биологической и адгезивной активности.

На основании всего вышеперечисленного нами разработана и предложена для внедрения в клиническую практику оригинальная полимерная насадка для гемосорбции с пористым тёфлоновым фильтром одноразового использования (положительное решение о выдаче патента Российской Федерации N 4953847/14/050112 от 23 августа 1993 года).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕШХЮРБЦШ "IN VIVO" НА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ

Во время процедуры оценивались время свёртывания крови (ВСК) по Ли-Уайту, показатели гемоглобина (НЬ) и свободного гемоглобина (св.НЬ), некоторые показатели гемодинамики - артериальное давление (АД) как систолическое, так и диастолическое, частота сердечных сокращений (ЧСС), динамика трансмембранного давления (ТМИ) черев каждые 16 мик/т эксперимента, а также общее время проведения процедуры.

Исходное состояние животных по отслеживаемым показателям отличалось незначительно по всем группам и не было статистически достовернчм, однако, в ходе процедуры отмечалось значительное иэ-

менение клинико-лабораторных показателей.

Так, в первой группе на начало процедуры отмечалось удовлетворительное состояние животных, а исходные данные выглядели следующим образом: ВСК - 3,2±0,5 минут, Hb - 139±11 гХ, св.НЬ - 0,2± 0,09 гХ. АДс - 125±5,4 мм.рт.ст., АДд - 81±3,3 Ш.рт.ст., ЧСС -122±8 ударов в минуту, ЧД - 36±3. После медикаментозной подготовки отмечалась выраженная гипокоагуляция до ВСК - 48±6 минут, которая в 4-х случаях вызывала довольно выраженное кровотечение ив мест расположения артериального и венозных катетеров. В последующем, в ходе сеанса, отмечалось укорочение ВСК, резкий подъём ТМД, выраженный гемолиз, грубые нарушения дыханиг и кровообращения. В количественном выражении к 60-й минуте эксперимента это выглядело следующим образом: ВСК - 4,4±0,4 минут, НЬ - 10б±3,5 гХ, св.НЬ -5,1±0,8 гХ, ТМЦ - 165±15 мм.рт.ст., АДС - 90±5,1 мм.рт.ст., АДд -55±3,1 мм.рт.ст., ЧСС - 152±6 ударов в минуту, ЧД - 65±б. Дальнейшее проведение процедуры становилось невозможным, так как наступал тромбоз гемосорбционной системы, иногда с нарушением её герметичности.

Во второй группе исходные клинико-лабораторные данные составляли: ВСК - 3,2±0,5 минут, НЬ - 13б±10 гХ, св.НЬ - 0,2*0,09 Г%, АДс - 126±5,3 мм.рт.ст., АДд - 81±3,4 мм.рт.ст., ЧСС - 120±9 ударов в минуту, ЧД - 36±3. После общей гепаринизации (200 ед/кг)' наступала гипокоагуляция до ВСК - 24±5,5 минут, которое на фоне капельного введения гепарина (100 ед/кг), медленно укорачивалось к концу процедуры. Случаев кровотечения не отмечалось, гемолиз не превышал величин, вызываемых работой роликового насоса, отмечался медленный рост ТМД, показатели дыхания и гемодинамики оставались стабильными. К 60-й минуте процедуры отслеживаемые показатели составили: ВСК - 1б,1±3,1 минут, НЬ - 128±3,8 гХ, св.НЬ - 0,4± 0,06 гХ, ТМД - 52±7 мм.рт.ст., АДС - 124±4,6 мм.рт.ст., АДд - 83* 2,8 мм.рт.ст., ЧСС - 118±6 ударов в минуту, ЧД - ód±6. Однако, в 3-х случаях на 15-й минуте эксперимента у животных отмечался озноб, который купировался медикаментозно. Учитывая, что ни клинически, ни лабораторно на 60-й минуте не отмечалось грубых нарушений, эксперимент был продолжен до 90-й минуты с регистрацией прежних показателей: ВСК - 8.1±1.3 минуты, НЬ - 118t3,1 гХ, СВ.НЬ - 1,1*0,15 гХ, ТВД - 65±10 мм.рт.ст., АДс - 12013,9 МИ.рт.ст,, АДд - 7б±2,2 мм.рт.ст., ЧСС - 122±б ударов в минуту, ЧД - 4U6. Таким образом, к 90-й минуте опыта отслеживаемые показатели статистически достоверно отличались от таковых на начало процедуры.

- 1«5 -

Отмечался достаточно выраженный гемолиз, снижение показателей гемодинамики.

В третьей группе наблюдалось наименьшее количество неблагоприятных эффектов и осложнений. Исходные показатели составили: ВСК - 3,2±0,5 минуты, НЬ - 137±9 тХ, св.НЬ - 0,2+0,09 гX, АДС - 123± 6,1 мм.рт.ст., АДд - 81±3,6 мм.рт.ст., ЧСС - 120±8 ударов в минуту, ЧД - 34±4. После гепаринизации наступала умеренная гипокоагу-ляция (ВСК - 23±5,7 минут), которая не менялась до 90-й минуты эксперимента. Стабильность наблюдалась и по другим регистрируемым показателям. На 60-й минуте они составили: ВСК - 18,5±4,5 минуты, НЬ - 131 ±7,2 гХ, св.НЬ - 0,2±0,08 гХ, ТЩ - 25+4 мм.рт.ст., АДС -127±6,1 мм.рт.ст., АДд - 83±2,7 мм.рт.ст., ЧСС - 109±8 ударов в минуту, ЧД - 31±4. А на 90-й минуте: ВСК - 14,7±3,8 минуты, НЬ -133*7,6 гХ, св.НЬ - 0,4±0,1 гХ, ТВД - 3215 мм.рт.ст., АДС - 127± 4,3 мм.рт.ст., АДд - 8212,1 мм.рт.ст., ЧСС - 107+6 ударов в минуту, ЧД - 30±3. В данной группе отсутствовали случаи кровотечений и ознобов, а выход из наркоза животных происходил между 45-й и 60-й минутами эксперимента.

Подводя итог по всем группам экспериментов можно отметить следующее: массивная общая гепаринизация в начале процедуры (500 ед/кг) не может считаться оптимальной, так как вызывает выраженные нарушения гемостаза, а затем и анемию в начале за счёт кровотечения, впоследствии за счёт выраженного гемолиза, что приводит к грубым нарушениям гемодинамики и дыхания. Предварительная подготовка растворами кристаллоидов не обеспечивает необходимых во-лемических соотношений, что может усугубить вышеперечисленные осложнения. Металл вызывает достаточно выраженную контактную активацию гемостаза, а щелевой фильтр не обеспечивает надёжной защиты от эмболии частицами сорбента.

Комплексная медикаментозная подготовка за счёт инфузии коллоидно- кристаллоидных растворов с одновременным введением аспизо-ла и дроперидола доказывает свою эффективность в поддержании нормальных волемических соотношений между объёмом циркулирующей крови и ёмкостью сосудистого русла. Комбинированная гепаринизация обеспечивает хороший контроль за системой гемостаза, обеспечивает плавный и небольшой рост 1Щ и степени гемолиза. Однако, применение насадки НГ-2М всё же даёт контактную активацию гемостаза и не защищает сосудистое русло пациента от эмболии гемосорбционной пылью. Ввиду всего вышеперечисленного, следует отметить, что только тпетий вариант проведения гемосорбции (медикаментозная

подготовка, комбинированная гепарюшзация, использование полимерной насадки с тефлоновым фильтром) позволяет адекватно коррегиро-вать гемостаз при минимальной дозе экзогенного гепарина, предотвращать волемические нарушения о грубыми нарушениями гемодинамики, надёжно защищать сосудистое русло от эмболии микросгустками и частицами сорбента. Таким образом, именно этот вариант гемосорб-ции, по нашему мнению, может быть рекомендован в клинической практике.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОСОРБЦИИ У ПАЦИЕНТОВ В ТОКСИЧЕСКОЙ СТАДИИ ОСТРОГО РАЗЛИТОГО,ПЕРИТОНИТА

Клиническую группу составили 36 пациентов в токсической стадии острого разлитого перитонита различной этиологии. Всем пациентам в послеоперационном периоде в течении 1-х суток проводился комплекс интенсивной терапии, принятый в тактике лечения острого разлитого перитонита. В результате данной терапии к концу 1-х послеоперационных суток у всех пациентов не выявлено грубых воле-мических нарушений со значительными изменениями измеряемых показателей гемодинамики, выраженной анемии и гипопротеинемии. Однако, несмотря на это, при физикальном осмотре больных наблюдались следующие клинические признаки: нарушение сознания вплоть до поверхностной комы, снижение основных сухожильных рефлексов, умеренное проявление перитониальных симптомов с отсутствием при аус-культации перистальтики кишечника, умеренные изменения дыхания, гемодинамики и микроциркуляции, стойкая гипертермия. Клиническая картина довольно тесно коррелировала с данными лабораторных тестов, причём как рутинных, так и специфических, предназначенных для определения уровня эндогенной интоксикации. Количественно ис--ходные клинико-лабораторные показатели выглядели следующим образом: Ь - 38,511,2 °С, ЧСС - 126*6 ударов в минуту, АЛС - 110И2 мм.рт. ст., АДд - 9214 мм.рт.ст., ЧД - 24,4±1,9 в минуту, ЦВД -6,412,2 см.водного ст., лейкоцитоз - 26,412,6 Г/л, палочкоядерных нейтрофилов - 32,2±6,91 X, индекс ядерного сдвига - 0,3910,08, , токсическая зернистость - 57,619,4 %, общий билирубин - 42,344,6 мкмоль/л, прямой билирубин - 23,4±3,5 мкмоль/л, мочевина сыворотки - 22,412,2 ммоль/л, клубочковая фильтрация 55,316,1 ' мл/мин, ЛИИ - 6,810.5 ед., уровень МСМ - 0,5210,07 у.е., время гибели парамеций 1411,4 минут, сорбционная способность эритроцитов - 64,11 5.7 X, ЬК. - 0,3510,08 (таблица 1).

ТАБЛИЦА 1

Изменение клинико-лабораторных показателей у больных разлитым перитонитом в процессе лечения

N Показатель Исходное значение Перед ГС После ГС Через 24 часа

1. Температура тела,°С. 38,5±1,2 38,140,7 37,740,6 37,240,6

2. ЧСС, ударов в минуту 126 1 6 118 1 6 102 4 4* 80 4 4"

3. АДс, мм.рт.ст. 110 ± 12 122 4 Ц 110 4 8 117 4 11

4. АДд> км.рт.ст. 92 ± 4 88 1 3 75 4 5" 73 4 4"

5. ЧД. в минуту. 24,4*1,9 28 4 2,8 22 4 1,4 19 1 1,9"

б. ЦВД см.водного, ст. 6,4 ± 2,2 8,1 4 2,3 6,5 4 2,6 6,6 4 2,1

7. Лейкоцитоз, Г/л. 26,4±2,6 24,642,1 20 4 1,8" 12,812,4"

8. Палочкоядерных нейтрофилов, X. 32,246,91 30,846,61 30 4 5,8 24,316,1

9. Индекс ядерного сдвига 0,3940,08 0,3840,08 0,3840,07 0,3610,07

10 Токсическая зернистость, 7. 57,619,4 53,318,1 41,346,2" 32,746,9"

11 Билирубин общий, мкмоль/л. 42,314,5 38,814,1 25,543,9" 21,843,8"

12 Билирубин прямой, мкмоль/л. 23,443,5 21,112,8 14,641,7" 10,742,Г

13 Мочевина сыворотки ммоль/л. 22,442,2 24,842,3 16,341,8" 7,241,5"

14 Клубочковая фильтрация, мл/мин. 55,315,1 60,2410,4 79,846,4" 110412,8"

15 ЛИИ, единиц. 6,8 4 0,5 8,140,4 5,740,5" 3,310,4"

16 Уровень МСМ, у.е. 0,5240,07 0,6440,1 0,4140,06 0,3840,05"

17 Время гибели парамеций, минут. 14 4 1,4 12,140,9 18,841,2" 23 4 1,4*

18 Сорбционная способность эритроцитов,%. 64,145,7 68,145,5 50,143,2" 44,342,7*

19 Гематокрит 0,3540,08 0,3140,02 0,3240,03 0,3540,02

Примечание: * - знак статистически достоверной разницы с исходным значением.

Из приведённых показателей видно, что у всех пациентов, несмотря на выполненное адекватное оперативное вмешательство и хорошее дренирование брюшной полости, имелись достоверные признаки синдрома эндогенной интоксикации и формирования синдрома полкор-ганной недостаточности.

Учитывая, что всем пациентам в течении суток проводилась ин-фузионно-дезинтоксшсационная терапия до Б л/сутки (режим умеренной гемодилюции НЬ - 0,33-0,37), которая видимого успеха не имела, решено проЕести сеанс экстракорпоральной гемосорбции. Однако, с целью оптимизации процедуры гемосорбции во всех случаях была предпринята короткая медшсаментозная полготовка, Еключающая: ин-фузию реополиглюкнна в дозе 10 мл/кг, внутривенное введение аспи-зола 10 мг/кг и дроперидола 0,2 мг/кг. Общая гепаринизация проводилась в комбинированном реглме: 100 ед/кг внутривенно одномоментно и 100 ед/кг капельно регионарно на сорбент в теченг.н сеанса гемосорбции. После подобней медикаментозной подготовки регистрировались следующие клинико-лабораторные поглзатели: t -38,1±0,7 °С, ЧСС - 118±6 ударов в минуту, АДс - 122+11 мМ.рт.ст., АДд -88±3 (А).рт.ст., ЧД - 28+2,8 в минуту, ЦВД - 8,1±2,3 см. водного ст., лейкоцитоз - 24,6±2,1 Г/л, количество палочкоядерных нейтро-филов - 30,8±6,61 индекс ядерного сдвига - 0,38±0,08, токси-'ческач зернистость - 53,3±8,1 общий билирубин - 38,8+4,1 ¡.пемоль/л, прямой билирубин - 21,1±2,8 мкмоль/л, мочевина сыворотки 24,8±2,3 ммоль/л, клубочковая фильтрация - 60,2+10,4 мл/мин, ЛИИ - 8,1±0,4 ед., уровень МОЛ - 0,64+0,1 у.е., время гибели парамеций - 12,1+0,9 минут, сорбционная способность эритроцитов -68,1±5,5 %, т - 0,31+0,02 (таблица 1). Анализируя их, молодо отметить повышение токсичности плазш, снижение температуры тела, стабилизацию параметров гемодинамики, некоторое уменьшение абсолютных величин контролируемых морфологических и биохимических по-1изателей крови. Подобные изменения можно объяснчть введением низкомолекулярного гипертонического раствора декстрана - реопо-лиглюкина, который обеспечил выход токсинов из тканевых депо в циркулирующую кровь, а также сочетанным действием дезагреганта аспизола и нейролептика дроперидола, улучшающих периферическую микроциркуляцию и увеличивающих ёмтость сосудистого русла. Инфу-зия реополиглюкнна потенщтрует действие аспизола и дроперидола и, приводя к значительному увеличению ОЦК, позволяет, с одной стороны, корригировать имеющиеся волемические нарушения, а с другой, рсришгпт степень Д'гтоксикации организма при последующем пропело-

- 2П -

нии гемосорбции. По нашему мнению, подобная медикаментозная подготовка позволяет избежать резких колебаний гемодинамики во время сеанса гемосорбции, а также снизить дозу общей гепаринизации.перед её проведением.

После проведения гемосорбции по вышеописанной методике отмечалось значительное улучпиние в состоянии пациентов: улучшение психологического состояния, оживление сухожильных рефлексов, уменьшение перитониальных симптомов, появление перистальтики кишечника, снижение температуры тела, оптимизация микроциркуляции, значительная стабилизация показателей гемодинамики и дыхания по сравнению с исходными данными. Клиническое улучшение коррелировало с данными лабораторных тестов, причём их количественные характеристики в своём большинстве отличались от исходных показателей, в частности: t - 37,7*0,6 °С, ЧСС - 102*4 удара в минуту, АДС -110* 8 мм.рт.ст., АДд - 75*5 мм.рт.ст., ЧД - 22±1,4 в минуту, ЦВД - 6,5*2,6 см.водного ст., лейкоцитоз - 20*1,8 Г/л, количество па-дочкоядерных нейтрофилов - 30*5,8 X, индекс ядерного сдвига 0,38*0,07, токсическая зернистость - 41,1*6,2 X, общий билирубин 25,6±3,9 мкмоль/л, прямой билирубин - 14,5*1,7 мкмоль/л, мочевина сыворотки - 16,3*1,8 ммоль/л, клубочковая фильтрация - 79,8*6,4 мл/мин, ЛИИ - 5,7*0,5 ед., уровень МСМ - 0,41*0,06 у.е., время гибели парамеций - 18,8*1,2 минут, сорбционная способность эритроцитов - 50,1*3,2 X. Ht - 0,32*0,03 (таблица 1).

Всё это подтверждает, что применение экстракорпоральной гемосорбции дает положительный эффект в саше ранние сроки. Однако, наиболее отчётливо положительные эффекты после проведения гемосорбции отмечались через 24 часа после проведённого сеанса. Наряду с устойчивым клиническим улучшением отмечалась стойкая положительная динамика лабораторных показателей: t - 37,2*0.6 °С, ЧСС -80*4 ударов в минуту, АДС - 117*11 мм.рт.ст., АДд - 73*4 мм.рт. ст., ЧД - 19*1,9 в минуту, ЦВД - 6,6*2,1 см.водного ст., лейкоцитоз - 12,8*2,4 Г/л, количество палочкоядерных нейтрофилов 24,3*0,1 X, индекс ядерного сдвига - 0,36*0,07, токсическая зернистость - 32,7*6,9 X, общий билирубин - 21,8*3,8 мкмоль/л, прямой билирубин - 10,7* 2,1 мкмоль/л, мочевина сыворотки - 7,2*1,5 ммоль/л, клубочкортя фильтрация - 110*12,8 мл/мин, ЛИИ - 3,3*0,4 ед., уровень МСМ - 0,38*0,05 у.е., время гибели парамеций 23*1,4 минут, сорбционная способность эритроцитов - 44,3*2,7 Z. Ht -0,35*0,02. Это свидетельствует о включении в процесс детоксикации организма естественных механизмов (таблица 1).

Таким образом, своевременно проведённая экстракорпоральная гемосорбция является эффективным методом борьбы с синдромом эндогенной интоксикации и профилактики полиорганной недостаточности при остром разлитом перитоните.

При проведении самой процедуры гемосорбции важное значение имеют конструкция и материал изготовления фильтровального устройства, режим и метод гепаринизации. их влияние на степень гемолиза. Для анализа этих характеристик в сравнительном аспекте ретроспективно пациенты были разделены на две клинические группы. В первой при проведении гемосорбции применялась металлическая щелевая насадка НГ-2М, во второй - полимерная засадка с тефлоновыы фильтром. По окончании процедуры было произведено сравнение результатов. В первой группе они составили : ВСК - б,4±1,б минут, ТВД - 96414 мм.рт.ст., НЬ - 9547,1 гХ, СВ.НЬ - 2,2±0,3 тХ, общий белок - 58,142,4 г/л. Это свидетельствует о довольно значительном гемолизе к концу процедуры с выраженным повышением ТМД. В двух случаях отмечался полный тромбоз колонки, потребовавший замены магистралей и самой колонки для завершения процедуры.

Во второй группе измеряемые показатели по окончанию сеанса выглядели следующим образом: ВСК - 1741,8 минут, ТМИ - 3645,С мм. рт.ст., НЬ - 108±7,1 тХ, св.НЬ - 0,240,08 г%, общий белок - 62,8± 2,7 г/л. Как видно из результатов, выраженного подъёма ТМЦ и значительного гемолиза не наблюдалось. Наличие небольшого количества свободного гемоглобина к концу сеанса может быть связано с работой перистальтического насоса и не превышает границ погрешности метода определения.

Следует отметить, что при проведении серии гемосорбций со щелевой металлической насадкой отмечались случаи озьоба после 20 минут сеанса, которые купировались медикаментозно. В серии с применением полимерных насадок с тефлоновыми фильтрами не было отменено ни одного подобного случая. По всей видимости, данный факт можно объяснить тем, что тефлон гораздо меньше вызывает контактную активацию гемостаза, а система двойной фильтрации оттекающей от колонки крови, что предусмотрено в полимерной насадке с тефло-новым фильтром, достаточно надёжно защищает сосудистое русло пациента от попадания в него пирогенных веществ и эмболии паренхиматозных органов частицами сорбента и микросгустками.

В результате итогов модельных экспериментов, опытов на экспериментальных животных, клинических испытаний разработан и внедрён в клиническую практику новый метод проведения процедуры экс-

тракорпоральной гемосорбции у больных с острым разлитым перитонитом. Данный метод включает в себя-.'

1. Проведение перед сеансом гемосорбции медикаментозной подготовки, включающей инфузию реополиглюкина в дозе 10 мл/кг, аспи-вола 10 мг/кг, дроперидола 0,2 мг/кг.

2. Применение режима комбинированной гепаринизации (100 ед/кг внутривенно одномоментно и 100 ед/кг регионарно капельно на сорбент в процессе гемосорбции).

3. Использование в качестве фильтрующего элемента во время гемосорбции полимерной насадки с тефлоновым фильтром, производящей двойную фильтрацию крови, оттекающей от колонки с сорбентом, и позволяющей использовать во время процедуры стандартные медицинские флаконы любой ёмкости.

Новый метод позволяет: мобилизовать эндотоксины из тканевого депо перед проведением гемосорбции, тем самым повышая степень активной детоксикации организма; даёт возможность использовать минимальные дозы экзогенного гепарина без развития тромбоза гемо-сорбционных колонок и выраженного гемолиза; надёжно защищает сосудистое русло пациента от эмболии частицами сорбента и микросгустками. Подобные преимущества дают возможность считать применение данной методики гемосорбции в первые послеоперационные сутки у больных с токсической стадией острого разлитого перитонита методом выбора лечения синдрома эндогенной интоксикации и профилактики полиорганной недостаточности.

выводи

1. Разработан, апробирован и внедрён в клиничеасую практику новый метод экстракорпоральной гемосорбции у больных с острым разлитым перитонитом, включающий использование оригинального фильтрующего устройства, коррекцию агрегатного состояния крови и сосудистого тонуса.

2. Тефлоновые фильтры диаметром 50 мм, толщиной 0,6 мм, пористостью 73%, с размером пор до 400 мкм обеспечивают задержку гемосорбционной пыли до 55% й более при использовании углерод-минерального сорбента Г'УМС-1.

3. Выраженная биологическая и адгезивная инертность т.ефлоно-вых фильтров с заданными характеристиками не вызывает структурных и функциональных изменений клеток периферической крови в процессе двухчасовой фильтрации.

4. Сочетанное применение режима комбинированной гепариниза-ции (100 ед/кг внутривенно одномоментно и 100 ед/кг регионарно капельно на сорбент в процессе гемосорбции) и полимерной насадки для гемосорбции с тефлоновым фильтром позволяет уменьшить дозу экзогенного гепарина, адекватно коррегировать гемостаз, снизить уровень трансмембранного давления и, следовательно, степень гемолиза.

5. Выполнение перед сеансом гемосорбции медикаментозной подготовки, включающей: инфузию реополиглюкина в дозе 10 мл/кг, дро-перидола 0,2 мг/кг, аспизола 10 мг/кг повышает эффективность процедуры за счёт улучшения микроциркуляции выхода токсинов из тканевого депо, предотвращает волемические нарушения с грубыми изменениями гемодинамики в ходе самого сеанса гемосорбции.

5. Проведение предлагаемой методики гемосорбции у больных с токсической стадией острого разлитого перитонита в течении первых послеоперационных суток может служить методом выбора лечения синдрома эндогенной интоксикации и профилактики полиорганной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным сроком проведения экстракорпоральной гемосорбции у больных с токсической стадией острого разлитого перитонита являются первые послеоперационные сутки. В этот срок гемо-сорбиия служит эффективным методом лечения синдрома эндогенной интоксикации и профилактики полиорганной недостаточности у данной категории больных.

2. Учитывая отсутствие "специфического" субстрата интоксикации при остром перитоните, более эффективно использование неспецифических углеродных сорбентов с выраженной мезопористой структурой: СКН-1К, СУГС, В1ШИТУ, СУМСМ.

3. Перед сеансом гемосорбции рекомендуется прибегнуть к короткой медикаментозной подготовке, включающей: инфуаию реополиглюкина в дозе 10 мл/кг, дроперидола 0,2 мг/кг, аспизола 10 мг/кг. Данная подготовка повышает эффективность процедуры за счёт улучшения микроциркуляции и выхода токсинов из тканевого депо, предотвращает волемические нарушения с грубыми изменениями гемодинамики в ходе самого сеанса гемосорбции.

4. В качестве фильтрующего устройства при проведении гемо-; сорбции оптимальным является применение разовой полимерной насад-

- п -

ки с пористым тефлоновым фильтром. Это обеспечивает надёжную защиту сосудистого русла пациента от эмболии частицами сорбента и микросгустками, снижает количество осложнений, не оказывает повреждающего действия на клетки периферической крови, позволяет использовать для процедуры флаконы с сорбентом любой емкости.

б. Бо время самой процедуры гемосорбции целесообразнее использовать режим комбинированной гепаринизации (100 ед'кг внутривенно одномоментно и 100 ед/кг регионарно калельно на сорбент в процессе сеанса), позволяющий уменьшить дозу экзогенного гепарина, адекватно коррегировать гемостаз, снизить уровень трансмембранного давления и, следовательно, степень гемолиза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние гипербарической оксигенации на функциональное состояние системы гемостаза у больных с атеросклеротической окклюзией терминального отдела аорты и подвздошных артерий. - В кн.: Современные вопросы ансстеаиологии и реаниматологии: Тез. докл. областной конф. анестезиологов и реаниматологов Кузбасса. - Новокузнецк. - 1689. - С. 122-126 (в соавт. Тютрин И.И., Гильдебраидт А.Е., Цисик P.M.).

2. Универсальный тефлоновый фильтр для гемосор'ции // Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний: Tea. докл. II-го Республиканского сгеэда анестезиологов- реаниматологов. - Минск. - 1991. - С. 101-102 (в соавт. Паршин H.H., Богословский A.B., Тюгрин И.И.).

3. Насадка для гемосорбции // Решение о выдаче патента Российской федерации по заявке на изобретение N 4953847/14/050112 от 23 августа 1993 года (в соавт. Тютрин И.И., Чумаков А.Н.).

4. Сорбционные свойства металлокерамики. - В кн.: Медико-биологические аспекты нейро-гуморальной регуляции. - Томск. - 1904. Выпуск N 3. - С. 70-71 (в соавт. Шипаков В.Е.. Тютрин H.H., Еремеев В.Б., Синченко В.В., Шписман М.Н., Сапрыкина Э.В.).

Б. Влияние интоксикации на систему гемостаза у бальных перитонитом. - Там же. - С. 91-93 (в соавт. Шипаков В.Е., Тютрин И.И., Еремеев В.Б., Шписман М.Н.).

6. Исследование нормальных показателей обратимой агрегации эритроцитов. - Там же. - С. 93-95 (в соавт. Шипаков В.Е., Тютрин И.И.).

7. Н-.вый метод определения обратимой агрегации эритроцитов.

- Там же. - С. 95-97 (в соавт. Шипаков В.Е., Тютрин И.И., Шписмая М.Н.).

8. Экспериментальное исследование сорбционных свойств метал-локерамических сорбентов. В кн.: Молодые учёные теории и практике медицины. - Томск. - 1994. - С. 28-29 (в соавт. Синченко В.В.).

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДд - диастолическое артериальное давление

АДо - систолическое артериальное давление

век - время свёртывания крови

ГС - гемосорбция

Д - Дальтон

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

мем - молекулы средней массы

нь - гемоглобин

№ - гематокрит

оцк - объём циркулирующей крови

св.НЬ- свободный гемоглобин

тмд - трансмембранное давление

цвд - центральное венозное давление

вдк - циркулирующие иммунные ком^ексы

чд - частота дыхания

чсс - частота сердечных сокращений

Заказ № 89. Тираж 100.

ТАСУР г. Томск