Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики при анизометропической амблиопии

На правах рукописи

ОЛИФЕРОВСКАЯ Надежда Валерьевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТРАНСПУПИЛЛЯРНОЙ ТЕРМОТЕРАПИИ И АРГОН-ГЕЛИЙ-НЕОНОВОЙ ЛАЗЕРПЛЕОПТИКИ ПРИ АНИЗОМЕТРОПИЧЕСКОЙ АМБЛИОПИИ

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ЯНВДм2

Иркутск-2012

005009684

Работа выполнена в Иркутском филиале ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

Малышев Владимир Владимирович

Щуко Андрей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корытов Леонид Иннокентьевич доктор медицинских наук, профессор Козина Елена Владимировна

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Томск

Защита состоится «15» «февраля» 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан « »

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из причин слабовидения у детей является амблиопия (Авеги-сов Э.С., 1968). Она составляет треть всей имеющейся офтальмопатологии и относится к числу наиболее тяжелых заболеваний органа зрения (Сидоренко Е.И. с соавт., 1996; Белозеров А.Е., 2006; Плисов ИЛ, 2011; Brooks S.E., 1997).

Главная роль в формировании разных видов амблиопии, согласно современным представлениям, принадлежит сенсорной депривации вследствие рефракционных нарушений (в том числе анизометропии), снижения прозрачности оптических сред или косоглазия с нарушением бинокулярного зрения в период созревания зрительной системы и становления зрительного восприятия как сложного интегративного процесса (Хватова Н.В., 2008; Saw S.M. et al., 2003).

Частота анизометропии среди населения, по данным разных авторов, колеблется от 2,5 до 54,8 % (Шпак A.A. с соавт., 2002; Шамшинова A.M., 2006). Рефракционная и анизометропическая амблиопия встречается у 2,3 % детей дошкольного и школьного возраста (Пильман Н.И., 1967; Аветисов Э.С. с соавт, 1987).

Под анизометропической амблиопией понимают снижение зрения, чаще одностороннее, без видимых поражений, объясняющих это снижение, при котором аномалии рефракции вызывают размытые изображения на сетчатке глаза. Одновременно нарушается нормальное нейрофизиологическое развитие зрительных путей и зрительных корковых центров (Шамшинова A.M. с соавт, 2002; Аветисов С.Э. с соавт, 2005).

До сих пор эффективность лечения анизометропической амблиопии составляет не более 50-70 %. Во многом это обусловлено отсутствием целостного представления о закономерностях и механизмах формирования данной патологии, в частности о взаимоотношениях регионарного кровообращения и структурно-функциональных параметров зрительной системы. Несмотря на широкое использование комплексных методов лечения амблиопии препаратами, улучшающими кровоснабжение пгаза, нет четких представлений о механизмах патогенетического обоснования их применения. Важное место среди методов лечения в офтальмологии занимает лазерплеоптика (Аветисов Э.С, 1976; Федоров C.I1. с соавт, 1979,1981; Гацу В.М. с соавт, 1990). В настоящее время эффективным методом лечения амблиопии признается аргон-гелий-неоновая лазерплеоптика в сочетании с бинариметрией (Щуко А.Г, 1997; Короленко A.B., 2007).

Вместе с тем на основании исследований, проведенных в Иркутском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, установлено, что метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва позволяет направленно воздействовать на механизмы, обеспечивающие регионарный кровоток (Щуко А.Г. с соавт, 2006-2011; Пашковский A.A. с соавт, 2010).

Соответственно, было предположено, что сочетание лазерплеоптики с транспупиллярной термотерапией может явиться эффективным методом лечения анизометропической амблиопии.

Все вышеизложенное и определило цель работы: выяснение патогенетических механизмов формирования анизометропической амблиопии и разработка способа лечения, основанного на комплексном применении транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики, его патогенетическое обоснование и оценка клинической эффективности.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Оценить состояние зрительной системы у детей с анизометропической амб-лиопией для выявления наиболее важных звеньев патогенеза этого заболевания.

2. Установить изменение структурно-функциональных параметров у детей с анизометропической амблиопией под влиянием транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва.

3. Выяснить закономерности структурно-функциональных изменений зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией после аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции макулярной области сетчатки.

4. Раскрыть неизвестные закономерности изменений структурно-функционального состояния зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией под воздействием транспупиллярной термотерапии в комплексе с аргон-гелий-неоновой лазерплеоптикой, определить клиническую эффективность этого метода лечения.

Научная новизна

Впервые установлено, что снижение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку и уменьшение регионарного кровообращения являются важными звеньями патогенеза анизометропической амблиопии.

Новыми являются данные о том, что улучшение проводимости нервных импульсов по зрительным волокнам - ведущий саногенетический механизм аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики при анизометропической амблиопии.

Доказано, что основными лечебными механизмами транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва являются увеличение кровотока в задних коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки, улучшение процессов нейрорецепторного взаимодействия и проведения нервных импульсов по папилломакулярному пучку.

Приоритетными являются данные о том, что последовательное применение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва и аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции макулярной области сетчатки способствует повышению проводимости по папилломакулярному пучку, усилению регионарного кровотока, стойкому улучшению зрительных функций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими звеньями патогенеза анизометропической амблиогши являются: нарушение проводимости по папилломакулярному пучку; межокулярная асимметрия; нарушения рецепции в ганглиозных клетках, колбочковой системе и наружных слоях сетчатки; снижение кровотока по задним коротким цили-арным артериям, центральной артерии сетчатки; увеличение резистентности и повышение пульсового индекса этих сосудов.

2. Применение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва с последующей аргон-гелий-неоновой лазерстимуляцией центральной ямки сетчатки у детей с анизометропической амблиопией приводит к улучшению процессов нейрорецепторного взаимодействия и проводимости по волокнам зрительного нерва и папилломакулярному пучку, усилению регионарного кровообращения. Транспупиллярная термотерапия с последующей аргон-гелий-неоновой лазерстимуляцией является патогенетически обоснованным и эффективным способом лечения анизометропической амблиопии.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании результатов анализа анатомо-функционального состояния и механизмов структурно-функциональных нарушений зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией предложен новый комплексный метод лечения. Доказано, что применение транспупиллярной термотерапии и аргонлазерплеоптики патогенетически обосновано, так как эти методы последовательно воздействуют на разные звенья патогенеза заболевания.

Апробация работы

• Конференция «Всероссийский круглый стол «Актуальные проблемы лечения косоглазия» с интернет-трансляцией (Новосибирск, 2010);

• Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием (Оренбург, 2010);

• Международная научно-практическая конференция по офтальмохирур-гии «Восток - Запад» (Уфа, Башкортостан, 2010);

• Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2011», ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (Москва, 2011);

• Расширенное заседание научно-медицинского совета Иркутского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Иркутск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 6 - в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, две главы результатов собственного исследования и их обсуждение, заключение, выводы, список литературы (207 источников на русском и 133 - на иностранных языках). Текст диссертации иллюстрирован 13 рисунками и 4 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования и лечения, клиническая характеристика обследованных лиц

Методы исследования

Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» ( 1964 г. с поправками 2000 г.) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 266 от 19.06.2003 г.).

Функциональные методы: визометрия (острота зрения); периметрия; фотостресс-тест («Никтоскоп-01»); электрофизиологические исследования («DIAGNOST», Россия); электроретинография (Torney ЕР 1000, Германия); исследование зрительных вызванных потенциалов (Torney ЕР 1000, Германия).

Анатомо-морфологические методы: рефрактометрия и кератометрия («Торсоп», Япония); биомикроскопия глаза; ультразвуковая эхобиометрия (Torney ЕР 1000, Германия); тонометрия; оптическая когерентная томография (ОСТ-HD Cirrus «Zeiss Méditée Inc», США); определение бинокулярного зрения, стереозрения, чувствительности к расфокусировке; допплеровское ангиографи-ческое исследование сосудов глаза (Voluson 730 Pro, линейный датчик 6-12 мГц).

Методы лечения

Транспупиллярная термотерапия. Воздействие проводилось полупроводниковым диодным лазером IRIS MEDICAL OCULIGHT SL/Slx (США) непосредственно на диск зрительного нерва. Параметры: длина волны 810 нм, диаметр пятна облучения 2-3 мм, мощность излучения 200^100 мВт, экспозиция 1,0-1,5 мин. Курс лечения - 2 сеанса с интервалом 30 дней.

Аргон-гелий-неоновая лазерстимуляция. С целью плеоптического воздействия на амблиопичный глаз применялся метод аргонлазерстимуляции в импульсном режиме. Использовались аргоновые лазеры Opton (ФРГ) и HGM (США) с длиной волны 488-514 нм, мощностью 0,05 Вт, диаметром светового пятна 500 мкм и экспозицией 0,01 с. Воздействие на центральную ямку сетчатки проводилось под визуальным контролем. Аргонлазерстимуляция сочеталась с общими засветами сетчатки низкоинтенсивным гелий-неоновым лазерным из-6

лучением с длиной волны 560 нм в течение 3-5 мин. Курс лечения - 8 сеансов (по 4 сеанса через день на каждое лазерное воздействие).

Комплексное лечение (транспупиллярная термотерапия и комбинированная аргон-гелий-неоновая лазерстимуляция). На первом этапе проводилась транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва-2 сеанса с интервалом 1 месяц. Через 3 месяца проводилась аргонлазерстимуляция в сочетании с общими засветами сетчатки низкоинтенсивным гелий-неоновым лазерным излучением.

Клиническая характеристика обследованных лиц

В рамках представленной работы обследовано 90 детей (180 глаз) в возрасте от 6 до 15 лет с анизометропической амблиопией высокой и средней степени. Всем детям за 3-4 месяца до лечения для коррекции гиперметропии индивидуально была подобрана мягкая контактная линза. Согласно цели и задачам исследования пациенты были разделены на три группы.

В 1 -й группе (30 пациентов - 30 глаз) проведено лечение методом лазерной инфракрасной транспупиллярной термотерапии.

Во 2-й группе (30 пациентов - 30 глаз) проведено лечение методом комбинирования аргоновой и гелий-неоновой лазерной стимуляции.

В 3-й группе (30 пациентов - 30 глаз) проведено комплексное лечение: сначала транспупиллярная термотерапия, затем комбинированная аргон-гслий-неоновая лазерная стимуляция.

Пациенты всех групп были обследованы до лечения, через 7 дней, 3 и 6 месяцев после лечения. Срок исследования через 7 дней выбран в связи с тем, что в этот период отмечались наиболее высокие функциональные показатели.

Контрольную группу составили 20 здоровых детей (40 глаз) того же возраста, не предъявлявших жалоб на зрение, не имевших в анамнезе травм и заболеваний органа зрения, с нормальным цветоощущением, которые были подвергнуты углубленному обследованию.

Статистическая обработка результатов

Статистический анализ результатов исследования проведен с помощью пакета современных статистических компьютерных программ и включал в себя дескриптивный, многофакторные регрессионный и дискриминантный анализы, а также определение непараметрического критерия Уилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Изменение структурно-функционального состояния

зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией

Анализ функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией и у детей контрольной группы позволил выявить наиболее характерные изменения, отражающие механизмы развития данной патологии (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительный анализ показателей структурно-функционального состояния зрительной системы у лиц обследованных групп (М±н)

Показатель Контрольная группа (1) Пациенты с анизометропи-ческой амб-лиолией (2) Пациенты через 7 дней после ТТТ (3) Пациенты через 7 дней после лазер-стимуляции (4) Пациенты через 7 дней после комплексного лечения(5)

Острота зрения без коррекции (ед.) 0,99 ±0,02 0,20 ±0,1 £,_2 < 0,001 0,28 ± 0,2 Рг-з < 0,05 0,22 ±0,1 Рг-4 < 0,05 0,34 ±0,2 р, ! < 0,05

Острота зрения с коррекцией (ед.) 0,99 ±0,02 0,31 ±0,2 Рч-2 < 0,001 0,41 ± 0,2 Рг-з < 0,05 0,38 ± 0,2 Рг-4 < 0,05 0,5 ±0,1 Рг-5 < 0,05

Сферический эквивалент (дптр) 0,46 ±0,3 5,11 ± 1,7 Р1-г < 0,001 5,05 ±1,9 5,37 ±1,4 4,89 ± 1,8

Цилиндрический эквивалент (дптр) 0,12 ±0,1 1,45 ± 1,2 р,_2 < 0,001 1,36 ±1,3 1,36 ± 1,3 1,32 ± 1,03

Динамическая рефракция (Дптр) 0,41 ±0,2 4,17 ± 2,06 Рм < 0,001 3,89 ±2,1 4,58 ±1,9 4,04 ±2,1

Поле зрения (град.) 484,87 ± 16,5 474,44 ±21,9 рм < 0,001 484,2 ± 24,6 Рг-з < 0,05 490,67 ± 25,3 Рг_4 < 0,05 482,0 ±21,8 р2 5 < 0,05

Фосфен (мА) 85,75 ±26,0 100,22 ±15,8 Ры < 0,05 96,63 ± 14,2 р2 з < 0,05 94,6 ±10,4 97,33 ±6,4

Лабильность (мс) 35,96 ± 3,8 34,48 ± 3,04 Р1-2 < 0,05 34,1 ±3,3 34,00 ±2,3 33,83 ± 1,4

Паттерн-ЗВП, латентность (с) 94,80 ±14,2 105,58 ±9,5 Рьг < 0,001 98,82 ±8,7 Рг-з < 0,05 99,94 ± 6,7 Р,-, < 0,05 100,54 ±8,5 Рг • < 0,05

Паттерн-ЗВП, амплитуда (мкВ) 24,94 ± 8,3 14,63 ±5,03 Р1~2 < 0,001 16,34 ±5,2 Рг-^ < 0,05 18,99 ±5,2 Рг-4 < 0,05 20,05 ± 6,0 Рг з < 0,05

ЗВП на вспышку, латентность (С) 106,20 ± 6,4 116,13± 15,7 р1_2 < 0,001 106,94 ± 14,4 Рг-з < 0,05 108,02 ± 10,7 Рг-4 < 0,05 106,34 ±11,2 Рг 5 < 0,05

ЗВП на вспышку, амплитуда (мкВ) 39,36 ±16,3 34,18 ±11,2 39,24 ±13,5 Рг-а < 0,05 39,64 ±9,1 45,22 ± 9,8 р2-з < 0,05

ЭРГ Волна «а», латентность (мс) 15,79 ±0,6 16,23 ± 0,6 Ри < 0,001 16,27 ±0,6 16,08 ±0,5 16,37 ±0,6

ЭРГ Волна «а», амплитуда (мкВ) 53,30 ±13,8 47,38 ± 18,2 р,_г < 0,05 55,58 ±17,4 Рг-з < 0,05 50,25 ± 12,6 52,92 ±11,3

ЭРГ Волна «Ь», латентность (мс) 36,69 ±1,6 36,88 ± 1,4 36,92 ± 1,4 36,66 ±1,0 36,68 ±1,5

ЭРГ Волна «Ь», амплитуда (мкВ) 131,18 ± 25,1 117,53 ±29,5 р,-2 < 0,05 132,63 ±37,5 132,26 ±23,1 133,73 ±25,0

ОСТ, толщина сетчатки в области фовеа (мкм) 183,92 ±11,9 185,24 ±13,3 185,47 ± 14,9 183,73 ±13,1 185,63 ±13,4

ОрКсРгёк Б, толщина ДЗН (мкм) 125,45 ±16,5 118,25 ±17,6 Р1-.2 < 0,01 118,3 ± 18,2 115,20 ±15,4 118,37 ±17,0

Центральная артерия сетчатки, скорость в систолу, рэу (см/с) 9,04 ±1,7 9,05 ±1,8 9,83 ±1,9 Рг-з < 0,05 8,72 ±1,8 9,72 ±1,7

Центральная артерия сетчатки, скорость в диастолу, ейу (см/с) 2,83 ±0,6 2,69 ± 0,8 3,0 ±0,6 Рг-з < 0,05 2,71 ±0,8 4,19 ±6,5

Центральная артерия сетчатки, средняя скорость, тпу (см/с) 4,97 ±1,0 4,69 ± 1,05 5,05 ±1,1 Рг-з < 0,05 4,56 ±0,9 5,0 ±1,07

Центральная артерия сетчатки, индекс резистентности (ед.) 0,70 ±0,07 0,75 ±0,1 р,_2 < 0,05 0,68 ±0,06 0,71 ±0,1 0,66 ± 0,07 Рг-5 < 0,05

Центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс (ед.) 1,20 ±0,2 1,44 ±0,4 р,_2 < 0,05 1,2 ±0,3 Рг-з < 0,05 1,35 ±0,4 1,26 ±0,2 Рг 5 < 0,05

Задние короткие цилиарные артерии, рэу (см/с) 11,02 ±2,5 10,13 ±1,8 11,40 ± 1,5 Рг-з < 0,05 10,35 ±2,2 12,03 ±1,5 Рг-5 < 0,05

Задние короткие цилиарные артерии, едч (см/с) 4,07 ± 1,4 3,34 ± 0,9 < 0,05 4,07 ±0,9 Рг-з < 0,05 3,37 ±0,9 4,24 ± 0,8 Рг 5 < 0,05

Задние короткие цилиарные артерии, мпу (см/с) 6,35 ± 1,8 5,85 ±1,2 6,58 ±1,1 Рг-з < 0,05 5,66 ±1,3 6,74 ± 1,2

Задние короткие цилиарные артерии, индекс резистентности (ед.) 0,67 ±0,06 0,71 ± 0,07 р,_2 < 0,05 0,62 ± 0,07 0,66 ± 0,06 0,62 ± 0,06 Рг-5 < 0,05

Задние короткие цилиарные артерии, пульсовой индекс (ед.) 1,09 ±0,2 1,31 ±0,3 Р!_2 < 0,05 1,04 ±0,2 Рг-з < 0,05 1,19 ± 2,2 1,03 ±0,2 Рг_, < 0,05

Глазничная артерия, рэу (см/с) 32,84 ± 7,2 34,22 ± 5,7 34,67 ± 6,8 34,82 ±5,7 34,35 ±3,9

Глазничная артерия, ес1у (см/с) 6,92 ± 2,6 7,4612,4 7,63 ±2,7 8,05 ± 2,53 7,12 ±1,7

Глазничная артерия, мпу (см/с) 14,04 ±3,4 14,26 ± 3,07 14,62 ±3,9 14,84 ±3,13 13,72 ±2,5

Глазничная артерия, индекс резистентности (ед.) 0,78 ± 0,08 0,77 ± 0,07 0,77 ± 0,07 0,75 ± 0,07 0,74 ± 0,08 Рг-5 < 0,05

Глазничная артерия, пульсовой индекс(ед^ 1,84 ±0,5 1,79 ±0,5 1,7 ±0,5 Рг-з < 0,05 1,65 ± 0,4 1,46 ±0,3 Рг_з < 0,05

Примечание: р - значения для критерия Уилкоксона.

Из таблицы видно, что при анизометропической амблиопии острота зрения без коррекции снижена на 79,8 % от нормы, с коррекцией - на 68,7 %.

Отмечено уменьшение параметров периметрии суммарно на 10° (2,2 %), что, вероятно, связано с нарушениями функций палочкового аппарата фоторс-цепторов, со снижением компенсаторных возможностей моторного механизма функционирования зрительной системы при дефиците сенсорного восприятия и оптомоторной реакции в ответ на диспарантность ретинальных изображений.

Выявлено снижение амплитудных показателей волн «а» и «Ь» электроре-тинограммы амблиопичного глаза на 11 и 10,4 % соответственно, увеличение латентного времени волны «а» и показателя фосфена, что свидетельствует о нарушении функционального состояния сетчатки, в большей степени колбоч-кового аппарата, а также метаболизма в пигментном эпителии. Результаты исследования показали увеличение латентности пика Ршо паттерн-ЗВП (на 10,2 %) и снижение амплитуды Р100 (на 41,3 %), указывающие на нарушения процессов нейрорецепторного взаимодействия, что ведет к ухудшению проводимости нервных импульсов по зрительным путям, а также увеличение латентности ЗВП на вспышку (на 8,6 %), свидетельствующее, возможно, о некотором снижении чувствительности яркостного канала зрительной системы.

Важными, на наш взгляд, оказались гемодинамические параметры в задних коротких цилиарных артериях. Видно, что у пациентов с амблиопией отмечается снижение скорости кровотока по задним коротким цилиарным артериям, а также повышение резистентности и пульсового индекса, что, вероятно, связано с меньшим объемом периферического русла. Вместе с тем наблюдалось увеличение индекса периферического сопротивления и пульсового индекса в центральной артерии сетчатки.

При проведении статистического анализа выявлены значительные сдвиги в величинах анатомических и функциональных показателей зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией по сравнению со здоровыми детьми.

На следующем этапе работы проведен регрессионный анализ взаимосвязей между функциональными параметрами зрительной системы.

1. В группе здоровых лиц (1) уравнение множественной регрессии для монокулярной остроты зрения имеет следующий вид: Острота зрения монокулярная с коррекцией = 0,94 + 0,02 х ЦВСт - 0,004 х

Х ^ефк + °>02 х + °>001 х П-ЗВПам - °>003 Х ЗКЧАе-где: ЦВСт - центральная вена сетчатки, средняя скорость в течение сердечного цикла; ^сфк-рефракция, сферический компонент; 7?дин-рефракция динамическая; П-ЗВПан - зрительные вызванные потенциалы на паттерн, амплитуда; ЗКЦАе -задние короткие цилиарные артерии, скорость в диастолу. Я2 - 0,81; р < 0,00001.

Как видно из уравнения, у здоровых лиц острота зрения согласуется с рефракцией, средней скоростью кровотока в центральной вене сетчатки, скоростью в диастолу в задних коротких цилиарных артериях, что вполне закономерно, так как нормальное функционирование сетчатой оболочки во многом зависит от состояния ее кровообращения.

2. В группе пациентов с анизометропической амблиопией (2) уравнение множественной регрессии этого же параметра зрительной системы представлено следующим образом:

Острота зрения монокулярная с коррекцией = -0,02 х Я + 0,001 х ЭРГЬ + + 0,14 х ЦДС2 - 0,03 х + 0,03 х ЦАСга - 0,02 х ГАе + 0,02 х ГАт + 0,0з"х

хЦАСе-0,005 хГАр, где: Ядин - рефракция динамическая; ЭРГЬа — электроретинограмма, волна «Ь», амплитуда; ЦАС2 - центральная артерия сетчатки, резистентность сосудов; -рефракция, цилиндрический компонент; ЦАСт - центральная артерия сетчатки, средняя скорость в течение сердечного цикла; ГАе - глазничная артерия, скорость в диастолу; ГАт - глазничная артерия, средняя скорость в течение сердечного цикла; ЦАСе - центральная артерия сетчатки, скорость в диастолу; ГА - глазничная артерия, скорость в систолу. Я2 = 0,65; р < 0,00001. Р

Острота зрения в данной группе имеет согласованные изменения с показателями рефракции, электроретинограммы и гемодинамики в задних коротких цилиарных артериях, центральной артерии сетчатки и глазничной артерии.

Таким образом, изменение величины остроты зрения у детей с амблиопией имеет высокую степень согласованности с изменениями показателей, характеризующих состояние оптической системы глаза и функциональной активности фоторецепторов сетчатки, что в свою очередь зависит от ее кровоснабжения.

Исходя из этого, согласованные изменения показателей, характеризующих состояние зрительной системы, указывают на возможные пути воздействия на них.

Для дальнейшего выяснения механизмов формирования анизометропической амблиопии был проведен дискриминантный анализ, в основе которого лежит поиск показателей, наиболее информативных для разделения групп.

Уравнение канонической величины (К{ 2) для сравнения показателей здоровых лиц (1) и пациентов с анизометропической амблиопией (2) выглядит следующим образом:

Кх_2 = -4,250 х хх + 0,769 х х, + 0,302 х *3 + 0,249 ><х4 - 0,357 х х, + 0,161 х

х х6- 0,180 хх?- 1,303 х*8+ 1,553 хх9-0,218 хд;10> где: хх - острота зрения без коррекции; х2 - центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс; хъ - электроретинограмма, волна «Ь», амплитуда; х4 - толщина темпорального сегмента ДЗН; д;5 - задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу; х6 - центральная артерия сетчатки, скорость в диастолу; х1 - ОСТ, толщина макулярной области; *8-динамическая рефракция;х9-рефракция, сферический компонент; х|0 - глазничная артерия, скорость в диастолу./? < 0,00001.

На рис. 1 видно, что средние значения канонических величин лиц контрольной группы и пациентов с анизометропической амблиогшей существенно отличаются и имеют значения (-7,0) и (+3,0) соответственно.

Также был рассчитан вклад каждого показателя, который составил: острота зрения без коррекции - 34,31 %; центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс - 8,95 %; ЭРГ, волна «Ь», амплитуда - 6,93 %; толщина височнош сегмента ДЗН - 6,77 %; задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу - 7,10 %; центральная артерия сетчатки, скорость в диастолу - 6,55 %; ОСТ, толщина макулярной области - 6,61 %; динамическая рефракция - 8,06 %; рефракция, сферический компонент - 7,98 %; глазничная артерия, скорость в диастолу-6,71 %.

Рис. 1. Гистограмма распределения лиц контрольной группы (1) и пациентов с анизометропической амблиопией (2) по канонической переменной.

Мера «МаЬа1апоЫз» (£>2) равна 106,77 (р < 0,0001), что показывает значимое различие между группами больных с анизометропической амблиопией и контроля. Суммарный показатель правильной классификации составил 100 %.

Таким образом, на основании комплексного исследования было выяснено, что показатели визометрии, рефрактометрии, допплеровского картирования сосудов глаза, электрофизиологических методов отражают основные механизмы патогенеза анизометропической амблиопии.

На основании всей совокупности проведенных исследований с применением результатов дескриптивного, регрессионного и дискриминантного анализов была разработана концептуальная схема (рис. 2).

Рис. 2. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов формирования анизометропической амблиопии.

2. Закономерности и механизмы структурно-функциональных нарушений у детей с анизометропической амблиопией после лечения

Представлены результаты лечения детей, страдающих анизометропической амблиопией, после применения метода транспупиллярной термотерапии (1-я группа), метода аргонлазерстимуляции (2-я группа) и комплексного воздействия (транспупиллярная термотерапия и лазерстимуляция) (3-я группа).

2.1. Характеристика структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией после транспупиллярной термотерапии

Обследование пациентов после проведения 2 сеансов транспупиллярной термотерапии выявило улучшение многих параметров структурно-функционального состояния зрительной системы.

Из данных табл. 1 видно, что после лечения улучшились два основных показателя: острота зрения без коррекции (на 21 %) и острота зрения с коррекцией (на 27 %). Наряду с этим отмечалось расширение полей зрения суммарно на 10°. Выявлена положительная динамика показателя световой чувствительности сетчатки - фосфена, что указывает на усиление функциональной активности ее внутренних слоев.

Важно отметить уменьшение латентного времени ЗВП на паттерн (на 6,8 %) и вспышку (на 7,5 %), с одновременным повышением их амплитуды (на 19,6 и 10 % соответственно), что свидетельствует об улучшении проведения нервных импульсов по зрительным путям.

Значительные изменения выявлены при исследовании кровотока во внутриглазных сосудах. Так, в ЦАС и ЗКЦА установлено значимое повышение средней скорости (на 5,7 и 7,9 % соответственно) и снижение пульсового индекса.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о выраженных изменениях функционального состояния зрительной системы у пациентов с амблиопией после транспупиллярной термотерапии, которые заключаются в повышении зрительных функций, улучшении проведения нервных импульсов по папилломакулярному пучку, увеличении скорости кровотока в сосудах, осуществляющих кровоснабжение макулярной области сетчатки и диска зрительного нерва.

На основании дискриминантного анализа построено уравнение канонической величины (К2_3) для пациентов с анизометропической амблиопией до лечения (2) и через 7 дней после лечения (3): К2_з = -0,41 + 0,28 *хх- 0,76 0,46 х + 0,74 х х4 - 0,41 х х5 + 0,56 х

х х& - 0,47 х х7 + 0,67 + 0,54 0,89 х х10, где: х, - задние короткие цилиарные артерии, пульсовой индекс; х2 - задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу; хъ - паттерн-ЗВП, амплитуда; х4 - центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс; х5 - поля зрения; х6 - натгсрн-ЗВП, латентность; х1 - ОСТ, парафовеа; х& - ЗВП на вспышку, лабильность; х9 - толщина хрусталика; х10 - острота зрения без коррекции, р < 0,00001.

Также был рассчитан вклад каждого показателя, который составил: задние короткие цилиарные артерии, пульсовой индекс - 8,33 %; задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу - 9,6 %; паттерн-ЗВП, амплитуда -8,3 %; центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс - 10,3 %; поля зрения - 8,6 %; паттерн-ЗВП, латентность - 8,7 %; ОСТ, парафовеа - 8,8 %; ЗВП на вспышку, лабильность - 10,1 %; толщина хрусталика - 8,6 %; острота зрения без коррекции - 8,6 %.

Средние значения канонических величин у пациентов до начала лечения и после лечения значимо отличаются и составляют (+1,1) и (-1,1) соответственно (рис. 3). Из уравнения также следует, что основными механизмами лечебного эффекта транспупиллярной терапии ДЗН являются изменения регионарного кро-

вообращения, особенно в задних коротких цилиарных артериях, и зрительных вызванных потенциалов, улучшение центрального и периферического зрения.

После ТТТ До ТТТ : |

| -1,1 ! й +1,1

1 &

1 /I \ / ч

щ щ 1 V Р: - £ \

1 1 А \

/ 1 / \ з к ? \

ц У 1 1 1 ■ II 8 | - |

£ / 1 ¡у 1 1 | г |

ш 1 1 1 1 1 щ _Ё

А -3,5 -3 -2,5

-2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 Значение канонической величины

1,5

2,5

Рис. 3. Гистограмма распределения пациентов с анизометропической амблио-пией до лечения (2) и после лечения (3) по канонической переменной.

Мера «МаИа1апоЫз» (ЕР) равна 5,34, т.е. между двумя группами имеются достоверные различия {р < 0,0001). Суммарный показатель распределения пациентов по классификационной матрице - 90 %.

Таким образом, результаты исследования показали, что в механизме лечебного эффекта транспупиллярной термотерапии решающую роль играют процессы, улучшающие регионарное кровообращение и проводимость нервных импульсов по папилломакулярному пучку.

2.2. Характеристика структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией после лазерстимуляции

После проведения лазерстимуляции (табл. 1) острота зрения без коррекции улучшилась на 22,7 %, с коррекцией - на 28,9 %. Также отмечалось расширение полей зрения суммарно на 11

Существенно улучшились показатели электрофизиологических исследований: латентное время компонента Р100 ЗВП на паттерн уменьшилось на 13 %, ЗВП на вспышку - на 9,4 %, а амплитуда увеличилась на 18,8 и 8,3 % соответственно. При исследовании показателей кровотока достоверных различий не выявлено. Уравнение канонической величины для пациентов с анизометропической амблиопией до лечения (2) и после лечения (4) имеет следующий вид:

К2_4 = 1,143 х + 1,088 х х2 - 0,629 х х3 - 0,456 + 0,522 ххг 0,392 х х6, где: л, - острота зрения с коррекцией; х2 - динамическая рефракция; х3 - паттерн-ЗВП, лабильность; х4 - фосфен; х5 - патгерн-ЗВП, амплитуда; х6 - центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс, р < 0,00001.

Также был рассчитан вклад каждого показателя, который составил: острота зрения с коррекцией -15,59%; динамическая рефракция-15,5 %; паттерн-ЗВП, латентность- 13,81 %; фосфен- 12,87 %; паттерн-ЗВП, амплитуда- 12,97 %; центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс - 12,56 %.

Из уравнения видно, что наиболее информативными показателями, характеризующими различие между состоянием зрительной системы пациентов до и после лечения, являются: острота зрения, зрительные вызванные потенциалы, фосфен.

Средние значения канонических величин у пациентов до начала лечения и после лечения значимо отличаются и составляют (-0,9) и (+0,9) соответственно (рис. 4).

Рис

■А -3,5 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 Значение канонической величины

4. Гистограмма распределения пациентов с анизометропической амблио-пией до лечения (2) и после лечения (4) по канонической переменной.

Мера «МаЬакпоЫБ» (О2) составила 3,27 (р < 0,01). Суммарный показатель распределения пациентов по классификационной матрице - 83 %.

Из вышеизложенного следует, что после проведенного лечения произошли положительные сдвиги в функционировании зрительной системы, отражающиеся в повышении остроты зрения, изменении зрительных вызванных потенциалов, что характеризует улучшение передачи нервных импульсов по фовеакортикальному пути в сторону корково-подкорковых нейронов зрительного анализатора.

2.3. Характеристика структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией после комплексного лечения (транспупиллярная термотерапия и лазерстимуляция)

У пациентов с анизометропической амблиопией после комплексного лечения выявлен существенно больший рост параметров, характеризующих центральное и периферическое зрение (табл. 1). По данным анализа, острота

зрения без коррекции повысилась на 32,3 %, с коррекцией - на 34 %. Также отмечалось значительно большее снижение показателей латентного времени ЗВП на паттерн и вспышку (на 6,5 и 8,6 % соответственно), что указывает на улучшение проведения нервных импульсов по зрительным путям.

При исследовании скоростных показателей кровотока наблюдалось их увеличение преимущественно в задних коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки.

Уравнение канонической величины (К2 5) для сравнения пациентов с ани-зометропической амблиопией до лечения (2) и через 7 дней после лечения (5) имеет следующий вид:

К2-5 = -0,19 - 1,36 * ¿с, + 1,06 х х2~ 0,82 х х3 -0,62 * *4 - 1,09 х *5 + 0,43 х

х х6 + 0,39 хх7 + 0,43 х где: л:, - задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу; х2 — центральная артерии сетчатки, индекс резистентности; х3 - паттерн-ЗВП, амплитуда; дг4 - глазничная артерия, средняя скорость; х5 - острота зрения с коррекцией; х6 - глазничная артерия, пульсовой индекс; х1 - толщина хрусталика; - паттерн-ЗВП, лабильность, р < 0,00001.

Также был рассчитан вклад каждого показателя, который составил: задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу - 17,5 %; центральная артерии сетчатки, индекс резистентности - 18,03 %; паттерн-ЗВП, амплитуда - 11,65 %; глазничная артерия, средняя скорость - 10,49 %; острота зрения с коррекцией -11,9%; глазничная артерия, пульсовой индекс - 9,97 %; толщина хрусталика - 10,27 %; паттерн-ЗВП, лабильность - 10,13 %.

Средние значения канонических величин у пациентов до начала лечения и после лечения значимо отличаются и составляют (-2,0) и (+2,0) соответственно (рис. 5).

Значение канонической величины Рис. 5. Гистограмма распределения пациентов с анизометропической амблиопией до лечения (2) и после лечения (5) по канонической переменной.

Мера «МаЬакпоЫз» (О2) составила 16 (р < 0,004). Суммарный показатель распределения пациентов по классификационной матрице - 100 %.

Таким образом, совместное воздействие транспупиллярной термотерапии и лазерплеоптики, оказывая существенное влияние на регионарное кровообращение, нейрорецепторное взаимодействие, функциональную активность фоторецепторного слоя сетчатки, способствует значительному улучшению состояния зрительной системы и в итоге повышению остроты зрения.

Исходя из этого, можно утверждать, что сочетанное применение транспупиллярной термотерапии и комбинированной аргон-гелий-неоновой лазерсти-муляции является патогенетически обоснованным, эффективным и безопасным методом лечения анизометропической амблиопии.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с анизометропической амблиопией снижена скорость кровотока по задним коротким цилиарным артериям и центральной артерии сетчатки, а также увеличены резистентность и пульсовой индекс в этих сосудах.

2. При анизометропической амблиопии выявлено уменьшение амплитуды волн «а» и «Ь» электроретинограммы, что свидетельствует о снижении функциональной активности нейрональных ретинальных структур, нарушениях в колбочковой системе, во внутреннем ядерном и наружном слоях сетчатки. Установлено удлинение латентного периода компонента Р]00 зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку, уменьшение их амплитуды, что указывает на патологические изменения в нейронах сетчатки макулярной области, снижение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку и в целом определяет ухудшение зрительных функций.

3. После проведения транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва у пациентов с анизометропической амблиопией отмечено увеличение скорости кровотока в задних коротких цшгаарных артериях, в центральной артерии сетчатки, снижение резистентности этих сосудов и пульсового индекса. Выявлено уменьшение временных и увеличение амплитудных показателей зрительных вызванных потенциалов, что отражает активизацию процессов нейроретинального взаимодействия и улучшение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку в сторону нейронов сетчатки.

4. После аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции центральной ямки сетчатки установлено снижение латентного периода компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку, увеличение амплитуды пика Р,00 зрительных вызванных потенциалов на паттерн на 18,8 %, что характеризует улучшение процессов нейропроводимости по фовеакортикапыюму пути в сторону корково-подкорковых нейронов зрительного анализатора.

5. У пациентов с анизометропической амблиопией после комбинированного лечения, заключающегося в последовательном воздействии транспупил-

лярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции, выявлено увеличение скорости кровотока по задним коротким цилиарным артериям, центральной артерии сетчатки, снижение резистентности этих сосудов и пульсового индекса. Отмечено изменение электрофизиологических показателей (уменьшение латентного времени зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку, увеличение их амплитуды), что и определило улучшение зрительных функций на 25-35 %.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в рецензируемых научных журналах

1. Олиферовская Н.В, Короленко A.B., Малышев В.В. Оценка эффективности применения лазерстимуляции в сочетании с транспупиллярной термотерапией диска зрительного нерва у детей с анизометропической формой амблиопии // Вестн. Оренбург, гос. ун-та. -2010. -№ 12. - С. 170-173.

2. Короленко A.B., Олиферовская Н.В. Лазерплеоптика и бинариметрия в лечении амблиопии у детей разного возраста // Кубанский науч. мед. вестн. -2011. - № 1 (124). - С. 61-65.

3. Олиферовская Н.В., Короленко A.B. Комбинированное лечение анизометропической амблиопии // Кубанский науч. мед. вестн. - 2011. - № 1 (124). -С. 65-68.

4. Савина Ю.Н, Олиферовская Н.В., Короленко A.B. Транспупиллярная термотерапия в лечении дисбинокулярной амблиопии у детей И Кубанский науч. мед. вестн. - 2011. - № 1 (124). - С. 73-75.

5. Савина Ю.Н, Олиферовская Н.В. Метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении дисбинокулярной амблиопии // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № з, ч. 1. - С. 102-104.

6. Олиферовская Н.В. Саногенетические механизмы транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики в лечении анизометропической амблиопии // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 4, Ч. 2. - С. 139-141.

Публикации в иных изданиях

7. Короленко A.B., Олиферовская Н.В., Малышев В.В. Закономерности изменений зрительной системы у детей с рефракционной формой амблиопии // Восток - Запад: междунар. науч.-практ. конф. по офтальмохирургии. - Уфа: НИИ ГБ АН Башкортостан, 2010. - С. 454-456.

8. Олиферовская Н.В., Короленко A.B., Малышев В.В. Комплексное лечение анизометропической амблиопии // Инновационная офтальмология: сб. науч. тр. - Краснодар: Краснодар, филиал ФГУ МНТК «МГ», 2010. - С. 126.

9. Короленко A.B., Олиферовская Н.В, Малышев В.В. Патогенетическое обоснование лазерплеоптики и бинариметрии в лечении амблиопии у детей разного возраста // Офтальмология: сб. науч. тр. - Краснодар: Краснодар, филиал ФГУ МНТК «МГ», 2010. - С. 167-168.

10. Короленко A.B., Савина Ю.Н, Олиферовская Н.В. Метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении дисбинокулярной

амблиопии у детей // Офтальмология: сб. науч. тр. - Краснодар: Краснодар, филиал ФГУ МНТК «МГ», 2010. - С. 192.

11. Савина Ю.Н., Короленко A.B., Олиферовская Н.В. Метод транспу-пиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении дисбинокулярной амблиопии у детей // Актуальные проблемы лечения косоглазия: матер, конф. -Новосибирск, 2010.-С. 50-52.

12. Короленко A.B., Олиферовская Н.В. Изменения зрительной системы у детей с амблиопией // Матер. 12 съезда офтальмологов Украины. - Одесса: НИИ ГБ и тканевой терапии, 2010. - С. 254—255.

13. Олиферовская Н.В., Короленко A.B., Малышев В.В. Применение транс-пупиллярной термотерапии в комплексном лечении детей с анизометропической формой амблиопии // Филатовские чтения - 2011: матер, науч.-практ. конф. -Одесса, 2011. - С. 286-287.

14. Олиферовская Н.В., Короленко A.B., Малышев В.В. Патогенетическое обоснование лазерплеоптики и транспупиллярной термотерапии в лечении анизометропической амблиопии И Федоровские чтения - 2011: матер. IX Вссрос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М., 2011. - С. 227-228.

15. Короленко A.B., Олиферовская Н.В. Лазерплеоптика и бинариметрия в лечении рефракционной амблиопии // Федоровские чтения - 2011: матер. IX Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. -М., 2011. - С. 224.

Список сокращений

ГА - глазничная артерия

дзн - диск зрительного нерва

звп - зрительные вызванные потенциалы

ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

зс - зрительная система

ттт - транспупиллярная термотерапия

ФДТ - фотодинамическая терапия

ЦАС - центральная артерия сетчатки

цве - центральная вена сетчатки

ЭРГ - электроретинография

ост - оптическая когерентная томография (Optical Coherence Tomography)

Подписано в печать 11.01.2012. Бумага офсетная. Формат 60x84716-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 002-12._

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1.Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность проблемы

Одной из причин слабовидения у детей является амблиопия [3]. Она составляет треть всей имеющейся офтальмопатологии и относится к числу наиболее тяжелых заболеваний органа зрения у детей [25, 132, 160-162, 225].

Главная роль в формировании разных видов амблиопии, согласно современным представлениям, принадлежит сенсорной депривации вследствие рефракционных нарушений (в том числе анизометропии), снижения прозрачности оптических сред или косоглазия с нарушением бинокулярного зрения в период созревания зрительной системы и становления зрительного восприятия как сложного интегративного процесса [179, 211].

Анизометропия представляет собой одно из нарушений рефракционной способности глаз, при котором разница между преломляющей силой двух глазных яблок превышает 2 дптр. Пациенты с анизометропией высокой степени - тяжелый медико-социальный контингент в связи с быстрым развитием у них глубокой амблиопии «худшего» глаза, косоглазия и нарушения бинокулярных функций глаз при отсутствии своевременной адекватной коррекции.

Частота анизометропии среди населения, по данным разных авторов, колеблется от 2,5 до 54,8 % [186, 195]. Рефракционная и анизометропическая амблиопия встречается у 2,3 % детей дошкольного и школьного возраста [11, 130].

Под анизометропической амблиопией понимают снижение зрения, чаще одностороннее, без видимых поражений, объясняющих это снижение, при котором аномалии рефракции вызывают размытые изображения на сетчатке глаза. Одновременно нарушается нормальное нейрофизиологическое развитие зрительных путей и зрительных корковых центров [1, 82].

Большинство исследователей придерживается мнения, что при амблиопии морфофункциональные нарушения происходят главным образом в подкорковых зрительных центрах и зрительной коре головного мозга, т.е. в центральном отделе зрительного анализатора. В связи с этим методы ее лечения основаны преимущественно на применении адекватных зрительному анализатору стимулов-раздражителей (световых или структурированных) с целью активизации работы фовеакортикального пути. Важное место среди таких методов в офтальмологии заняла лазерплеоптика [4, 115, 174]. В настоящее время эффективным методом лечения амблиопии признается аргон-гелий-неоновая лазерплеоптика в сочетании с бинариметрией [87,203].

До сих пор эффективность лечения анизометропической амблиопии составляет не более 50-70 %. Во многом это обусловлено отсутствием целостного представления о закономерностях и механизмах формирования данной патологии, в частности о взаимоотношениях регионарного кровообращения и структурно-функциональных параметров зрительной системы.

В последние годы активно развиваются и приобретают все большую популярность работы по изучению кровотока в сосудах глаза и глазницы. Нарушениям циркуляции в этом сосудистом бассейне уделяют значительное внимание, с их наличием и выраженностью связывают генез зрительных расстройств [99, 210]. Отдельные исследования свидетельствуют о снижении показателей гемодинамики в сосудистой системе глаза при рефракционной форме амблиопии [94, 145].

Несмотря на то, что в настоящее время широко используются комплексные методы лечения амблиопии, улучшающие кровоснабжение глаза, нет четких представлений о механизмах патогенетического обоснования их применения.

Вместе с тем на основании исследований, проведенных в Иркутском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, установлено, что метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва позволяет направленно воздействовать на механизмы, обеспечивающие регионарный кровоток. Также было отмечено, что применение данного метода при тромбозе ретинальных вен и передней ишемической нейрооптикопатии способствует повышению показателей остроты зрения [103, 129, 171, 204].

Соответственно, было предположено, что сочетание лазерплеоптики с транспупиллярной термотерапией может явиться эффективным методом лечения анизометропической амблиопии.

Все вышеизложенное и определило цель работы: выяснение патогенетических механизмов формирования анизометропической амблиопии и разработка способа лечения, основанного на комплексном применении транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики, его патогенетическое обоснование и оценка клинической эффективности.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Оценить состояние зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией для выявления наиболее важных звеньев патогенеза этого заболевания.

2. Установить изменение структурно-функциональных параметров зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией под влиянием транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва.

3. Выяснить закономерности структурно-функциональных изменений зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией после аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции макулярной области сетчатки.

4. Раскрыть закономерности изменений структурно-функционального состояния зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией под воздействием транспупиллярной термотерапии в комплексе с аргон-гелий-неоновой лазерплеоптикой, определить клиническую эффективность этого метода лечения.

Научная новизна

Впервые установлено, что снижение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку и уменьшение регионарного кровообращения являются важными звеньями патогенеза анизометропической амблиопии.

Новыми являются данные о том, что улучшение проводимости нервных импульсов по зрительным волокнам - ведущий саногенетический механизм аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики при анизометропической амб-лиопии.

Доказано, что основными лечебными механизмами транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва являются увеличение кровотока в задних коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки, улучшение процессов нейрорецепторного взаимодействия и проведения нервных импульсов по папилломакулярному пучку.

Приоритетными являются данные о том, что последовательное применение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва и аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции макулярной области сетчатки способствует повышению проводимости по папилломакулярному пучку, усилению регионарного кровотока, стойкому улучшению зрительных функций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими звеньями патогенеза анизометропической амблиопии являются: нарушение проводимости по папилломакулярному пучку; межокулярная асимметрия; нарушения рецепции в ганглиозных клетках, кол-бочковой системе и наружных слоях сетчатки; снижение кровотока в задних коротких цилиарных артериях, центральной артерии сетчатки; увеличение резистентности и повышение пульсового индекса этих сосудов.

2. Применение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва с последующей аргон-гелий-неоновой лазерстимуляцией центральной ямки сетчатки у детей с анизометропической амблиопией приводит к улучшению процессов нейрорецепторного взаимодействия и проводимости по волокнам зрительного нерва и папилломакулярному пучку, усилению регионарного кровообращения. Транспупиллярная термотерапия с последующей аргон-гелий-неоновой лазерстимуляцией является патогенетически обоснованным и эффективным способом лечения анизометро-пической амблиопии.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании выявленных в результате исследования механизмов структурно-функциональных нарушений зрительной системы у детей с ани-зометропической амблиопией предложен новый комплексный метод лечения. Доказано, что применение транспупиллярной термотерапии и аргонлазер-плеоптики патогенетически обосновано, так как эти методы последовательно воздействуют на разные звенья патогенеза заболевания. Результаты исследования внедрены в клиническую практику ИФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России, офтальмологического отделения ГБУЗ ИОДКБ и учебный процесс кафедры глазных болезней ГБОУ ДПО ИГМАПО.

Апробация работы

• Конференция «Всероссийский круглый стол «Актуальные проблемы лечения косоглазия» с интернет-трансляцией (Новосибирск, 2010);

• Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием (Оренбург, 2010);

• Международная научно-практическая конференция по офтальмохирургии «Восток - Запад» (Уфа, Башкортостан, 2010);

• Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2011», ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (Москва, 2011);

• Расширенное заседание научно-медицинского совета Иркутского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Иркутск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 6 - в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и лечения, клиническую характеристику больных, две главы результатов собственного исследования и их обсуждение, заключение, выводы, список литературы (207 источников на русском и 133 - на иностранных языках). Текст диссертации иллюстрирован 13 рисунками и 4 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с анизометропической амблиопией на 18% снижена скорость кровотока в задних коротких цилиарных артериях, на 5-6 % увеличены резистентность и пульсовой индекс этих сосудов.

2. При анизометропической амблиопии выявлено уменьшение амплитуды волн «а» и «Ь» электроретинограммы на 11 и 10,4% соответственно, что свидетельствует о снижении функциональной активности нейрональных ретинальных структур, нарушениях в колбочковой системе, во внутреннем ядерном и наружном слоях сетчатки. Установлено удлинение латентного периода компонента Р10о зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку на 10,2 и 8,6 % соответственно, уменьшение их амплитуды, что указывает на патологические изменения в нейронах сетчатки макулярной области, снижение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку и в целом определяет ухудшение зрительных функций.

3. После проведения транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва у пациентов с анизометропической амблиопией отмечено увеличение скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях на 7,9 %, в центральной артерии сетчатки на 5,7 %, снижение резистентности и пульсового индекса этих сосудов. Выявлено уменьшение временных и увеличение амплитудных показателей зрительных вызванных потенциалов на 6,8 и 19,6% соответственно, что отражает активизацию процессов нейроретинального взаимодействия и улучшение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку в сторону нейронов сетчатки.

4. После аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции центральной ямки сетчатки установлено снижение латентного периода компонента Рюо зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку на 13 и 9,4 % соответственно, увеличение амплитуды пика Рюо зрительных вызванных потенциалов на паттерн на 18,8 %, что характеризует улучшение процессов нейропроводимости по фовеакортикальному пути в сторону корково-подкорковых нейронов зрительного анализатора.

5. У пациентов с анизометропической амблиопией после комбинированного лечения, заключающегося в последовательном воздействии транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции, выявлено увеличение скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях на 14,5 %, центральной артерии сетчатки на 4,3 %, снижение резистентности и пульсового индекса этих сосудов. Отмечено изменение электрофизиологических показателей (уменьшение латентного времени зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку на 6,5 и 8,6 % соответственно, увеличение их амплитуды), что и определило улучшение зрительных функций на 25-35 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На сегодняшний день амблиопия является одним из наиболее тяжелых заболеваний органа зрения у детей, сопровождающихся выраженным снижением зрительных функций. Ее распространение среди лиц молодого возраста зачастую ограничивает выбор профессии, а в ряде случаев приводит к потере работоспособности. В период бурного технологического роста и стремительного ритма жизни улучшение зрительных функций и достижение бинокулярного зрения у пациентов с амблиопией определяет не только профессиональную и медико-социальную значимость данной проблемы, но и несет большой психологический смысл, поскольку для многих заболевание становится фактором социальной дизадаптации.

Лечение анизометропической амблиопии представляет серьезную проблему, поэтому разработка новых перспективных методов является актуальной задачей.

К началу нашей работы отсутствовало целостное представление о закономерностях и механизмах взаимоотношений структурно-функциональных параметров зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией, их изменениях под влиянием лечения с помощью аргон-гелий-неоновой ла-зерплеоптики в сочетании с методами, улучшающими регионарный кровоток и процессы нейроретинального взаимодействия.

Основной целью работы явилось выяснение неизвестных ранее патогенетических механизмов формирования анизометропической амблиопии и разработка способа лечения, основанного на комплексном воздействии транспупиллярной термотерапии на диск зрительного нерва и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики на макулярную область сетчатки, его патогенетическое обоснование и оценка клинической эффективности.

Для достижения этой цели было проведено всестороннее обследование практически здоровых детей и пациентов с анизометропической амблиопией до лечения, через 7 дней, 3 и 6 месяцев после лечения. Использовались методы исследования, позволяющие всесторонне оценить как структуру, так и функции зрительной системы. Статистический анализ результатов исследования был проведен с помощью дескриптивного, многофакторных регрессионного и дискриминантного анализов. Для оценки эффективности лечения использовался непараметрический критерий Уилкоксона.

В рамках данной работы обследовано 90 детей (180 глаз) в возрасте от 6 до 15 лет с анизометропической амблиопией высокой и средней степени. Всем детям за 3-4 месяца до лечения для коррекции гиперметропии индивидуально подбирались мягкие контактные линзы. Пациенты были разделены на три группы.

В 1-й группе (30 пациентов - 30 глаз) проведено лечение методом лазерной инфракрасной транспупиллярной термотерапии. Воздействие осуществлялось полупроводниковым диодным лазером непосредственно на диск зрительного нерва. Параметры: длина волны 810 нм, диаметр пятна облучения 2-3 мм, мощность излучения 200-400 мВт, экспозиция 1,0-1,5 мин. Курс лечения - 2 сеанса с интервалом 30 дней.

Во 2-й группе (30 пациентов - 30 глаз) проведено лечение методом комбинирования аргоновой и гелий-неоновой лазерной стимуляции. Использовались аргоновые лазеры с длиной волны 488-514 нм, мощностью 0,05 Вт, диаметром светового пятна 500 мкм и экспозицией 0,01 с. Воздействие на центральную ямку сетчатки проводилось под визуальным контролем. Аргон-лазерстимуляция сочеталась с общими засветами сетчатки низкоинтенсивным гелий-неоновым лазерным излучением с длиной волны 560 нм в течение 3-5 мин. Курс лечения - 8 сеансов (по 4 сеанса через день на каждое лазерное воздействие).

В 3-й группе (30 пациентов - 30 глаз) проведено комплексное лечение: сначала транспупиллярная термотерапия - 2 сеанса с интервалом 1 месяц, а через 3 месяца - комбинированная аргон-гелий-неоновая лазерная стимуляция.

Контрольную группу составили 20 здоровых детей (40 глаз) того же возраста, не предъявлявших жалоб на зрение, не имевших в анамнезе травм и заболеваний органа зрения, с нормальным цветоощущением, которые были подвергнуты углубленному обследованию.

В результате проведенного исследования было выявлено, что у детей с анизометропической амблиопией имеются существенные сдвиги практически во всех механизмах реализации деятельности ЗС. Острота зрения без коррекции снижена на 79,8 % от нормы, с коррекцией - на 68,7 %. Отмечалось уменьшение параметров периметрии, увеличение показателя «фосфен», уменьшение лабильности, что свидетельствует о снижении функциональной активности внутренних слоев сетчатки и нервных волокон. Кроме того, выявлены снижение амплитудных показателей волн «а» и «Ь», изменение латентного времени волны «а» ЭРГ амблиопичного глаза, увеличение латентного времени и снижение амплитуды паттерн-ЗВП, что свидетельствует о функциональных нарушениях процессов фототрансдукции, снижении биоэлектрической активности нейрональных структур сетчатки, нейрорецептор-ного взаимодействия, ухудшении проводимости по зрительным путям.

Достоверных различий в анатомическом строении макулы у детей обследованных групп не выявлено. По данным оптической когерентной томографии ДЗН было выявлено уменьшение толщины слоя нервных волокон его верхнего сегмента, что, возможно, влияет на проведение нервных импульсов.

Скоростные показатели гемодинамики по центральным артерии и вене сетчатки не имели отличий от нормы. Вместе с тем индекс периферического сопротивления и пульсовой индекс в этих сосудах выше, чем в контрольной группе, и разница эта статистически значима.

Важными, на наш взгляд, оказались гемодинамические показатели в задних коротких цилиарных артериях. У пациентов с амблиопией отмечалось снижение скорости кровотока по этим сосудам, а также повышение резистентности и пульсового индекса, что, вероятно, связано с меньшим объемом периферического русла.

В результате проведения дескриптивного анализа при исследовании кровотока в глазничной артерии у детей с амблиопией достоверных отличий от нормы не выявлено. Тем не менее по данным регрессионного и дискриминант-ного анализов отмечены значимые изменения гемодинамики.

Изменение величины показателя визометрии у пациентов с анизоме-тропической амблиопией согласуется с изменениями показателей рефракции, электроретинограммы, отражающей снижение функциональной активности сетчатки, и с гораздо большим количеством показателей регионарного кровообращения.

Это подтверждается результатами многофакторного дискриминантного анализа, выявившим, что к наиболее информативным относятся: острота зрения, рефракция и электрофизиологические показатели, а также параметры кровотока в задних коротких цилиарных артериях, центральной артерии сетчатки и глазничной артерии.

Таким образом, ведущими звеньями патогенеза анизометропической амблиопии являются: нарушение регионарного кровообращения, патологические изменения в ганглиозных клетках, в колбочковой системе и наружных слоях сетчатки, нарушение процессов нейрорецепторного взаимодействия, ухудшение проводимости по зрительным путям, что и составляет основу формирования анизометропической амблиопии.

На следующем этапе работы было выяснено, как изменяются показатели, характеризующие состояние зрительной системы, после раздельного воздействия транспупиллярной термотерапии и лазерплеоптики.

В группе пациентов, которым была проведена транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва, отмечалось улучшение двух основных показателей - остроты зрения без коррекции и с коррекцией, а также электрофизиологических параметров, что свидетельствует об активации процессов нейромодуляции в сетчатке и улучшении проведения нервных импульсов по зрительным путям. Значительные изменения выявлены при исследовании кровотока под влиянием транспупиллярной термотерапии. Так, в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях установлено значимое повышение скоростных показателей, снижение пульсового индекса и индекса резистентности этих сосудов.

У пациентов после аргонлазерстимуляции макулярной области сетчатки также отмечалось увеличение показателей остроты зрения, расширение полей зрения, изменение электрофизиологических параметров. Однако у них не изменились показатели кровотока.

Более выраженное улучшение состояния зрительной системы произошло у пациентов с анизометропической амблиопией после комплексного лечения, включающего в себя последовательное воздействие транспупиллярной термотерапии и аргонлазерстимуляции. Существенно улучшились острота зрения, функциональная активность сетчатки и проводимость нервных импульсов по зрительным путям. Вместе с тем отмечалось более выраженное улучшение кровотока преимущественно в задних коротких цилиарных артериях.

С помощью дискриминантного анализа также наибольшие различия получены в группе пациентов после комплексного лечения. Информативными признаками механизмов нарушений зрительной системы при анизометропической амблиопии в уравнении канонической величины являются показатели остроты зрения, рефракции, периметрии, электрофизиологических исследований и допплеровского картирования. Именно они и определяют эффективность комплексного лечения.

Таким образом, совместное воздействие транспупиллярной термотерапии и лазерплеоптики, оказывая существенное влияние на регионарное кровообращение, нейрорецепторное взаимодействие, функциональную активность ретинальных структур, способствует значительному улучшению состояния зрительной системы и в итоге повышению остроты зрения.