Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование лазерплеоптики и бинариметрии в лечении рефракционной амблиопии у детей разного возраста

003058224

На правах рукописи

КОРОЛЕНКО Анна Владимировна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛАЗЕРПЛЕОПТИКИ И БИНАРИМЕТРИИ В ЛЕЧЕНИИ РЕФРАКЦИОННОЙ АМБЛИОПИИ У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА

14.00 16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

003058224

Работа выполнена в Иркутском филиале ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени акад С Н Федорова Рос-здрава»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Малышев Владимир Владимирович Щуко Андрей Геннадьевич

Пивоваров Юрий Иванович Соловьева Вера Васильевна

Ведущее учреждение:

ГОУВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию», г. Томск.

Защита состоится «30» мая 2007 г в 9 00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.054.01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН» по адресу 664003, г Иркутск, ул Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН»

Автореферат разослан JCó » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Шолохов Л. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В среднем около 6 % детей страдают амблиопией, а среди всей имеющейся у детей офтальмопатологии амблиопия составляет треть и является одним из тяжелых заболеваний органа зрения у детей (Сидоренко Е И с соавт, 1996, Аветисов Э С , 1997, Brooks S Е , 1997, Белозеров А Е , 2005)

Но, несмотря на значительное число исследований, посвященных этиологии, патогенезу и разработке методов лечения, проблема амблиопии у детей остается до конца не решенной Эффективность лечения амблиопии составляет не более 50-70 % по данным разных авторов, хотя доказана высокая эффективность комплексного применения различных методов лечения

К началу работы отсутствовало целостное представление о закономерностях и механизмах взаимоотношений структурно-функциональных параметров зрительной системы у детей с рефракционной формой амблиопии, их изменениях под влиянием аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики в сочетании с бинариметрией

Все это и определило основную цель работы:

Раскрытиезакономерностей и механизмов структурно-функциональных изменений зрительной системы у детей разного возраста с рефракционной формой амблиопии и разработка на этой основе патогенетического обоснования комбинированного метода лечения, состоящего из последовательного использования лазерплеоптики и бинариметрии.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Исследовать состояние зрительной системы у практически здоровых детей различных возрастных групп, проживающих в Восточно-Сибирском регионе, выявив при этом характер взаимосвязей параметров зрительной системы, обеспечивающих ее оптимальную деятельность

2. Исследовать состояние зрительной системы у пациентов детского возраста, имеющих рефракционную форму амблиопии с целью выявления наиболее важных звеньев патогенеза этого заболевания

3. Исследовать закономерности изменений структурно-функционального состояния зрительной системы у детей с амблиопией под влиянием лазерплеоптики и бинариметрии, определить клиническую эффективность лечения

4. Используя методы математического моделирования, более глубоко раскрыть механизмы развития рефракционной формы амблиопии у детей и саногенетического эффекта лазерплеоптики и бинариметрии

Научная новизна

Доказано, что система зрительного восприятия у здоровых детей 7—8 и 11-12 лет достаточно сбалансирована и является оптимальной При этом впервые показано, что эти две системы отличаются друг от друга по плот-

ности анатомо-функциональных взаимоотношений, которая отражает зрелость зрительной системы

Впервые методами статистического анализа выявлены закономерности структурно-функциональных взаимоотношений в зрительной системе у детей с рефракционной формой амблиопии в возрасте 7-8 и 11-12 лет Установлены основные патогенетические механизмы нарушений функционирования зрительного анализатора при рефракционной амблиопии в зависимости от возраста

Приоритетными по результатам статистического анализа являются данные о том, что после лечения у детей с амблиопией происходит разрушение значительного числа патологических связей и изменяется характер взаимодействия различных компонентов зрительной системы, что свидетельствует у детей 7-8 лет о редукции патологической системы и формировании новой системы зрительного восприятия, а у детей в возрасте 11-12 лет - об ослаблении «экспансии» и дезинтеграции патологической системы Вновь образованные системы в функциональном отношении являются наиболее оптимальными для дальнейшего развития зрительного анализатора

Получен патент Российской Федерации № 2281069 от 2006 г «Способ лечения амблиопии»

Получены удостоверения на предложения, признанные рационализаторскими и принятые к использованию в Иркутском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С Н Федорова

■ № 125, 2005 год, «Способ выявления анормальной корреспонденции сетчатки с помощью двойных изображений на бинариметре»

■ № 130, 2006 год, «Способ определения объема относительной аккомодации с помощью двойных изображений на бинариметре»

■ № 139 от 14 11 06 «Применение ауторезонансного режима низкоинтенсивной лазерстимуляции в лечении амблиопии»

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании выявленных закономерностей и механизмов структурно-функциональных нарушений зрительной системы у детей с рефракционной формой амблиопии доказано, что, несмотря на разный возраст, со-четанное применение лазерплеоптики с бинариметрией патогенетически обосновано, так как последовательно воздействует на разные патоморфо-логические компоненты зрительной системы

Апробация работы

Основные положения диссертации отражены в 14 опубликованных работах Результаты исследований были представлены

■ На заседании Иркутского офтальмологического общества (Иркутск, 2002),

■ На научно-практической конференции «Детская офтальмология итоги иперспективы» (Москва, 2006),

• На расширенном заседании научно-медицинского совета Иркутского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Иркутск, 2007)

Структура и объем диссертации

Работа содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и лечения, две главы результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение и выводы. Список литературы содержит 280 источников, из них 162 отечественных и 118 зарубежных авторов Текст диссертации изложен на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирован 11 рисунками, 20 таблицами

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей с рефракционной формой амблиопии, вследствие депри-вации функций зрительной системы за счет врожденных изменений показателей рефракции, происходят дискоординация и дезинтеграция взаимосвязей между ее параметрами, обусловленные возникновением патологической детерминанты и последующим образованием патологической системы зрительного восприятия

2. Лазерплеоптика в сочетании с бинариметрией у детей с рефракционной амблиопией позволяет не только повысить остроту зрения, но и улучшить сенсорно-моторное взаимодействие, восстанавливая процессы бинокулярного синтеза, а также разрушить патогенетические механизмы, обусловленные экспансией патологической детерминанты, в роли которой выступает депривация зрительных функций, дезинтегрируя тем самым патологическую систему зрительного восприятия и формируя новую функциональную систему, наиболее оптимальную для последующего развития зрительного анализатора у детей

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования, клиническая характеристика обследуемых и методов лечения

Методы исследования

Для оценки реализации функций зрительной системы у здоровых детей и у пациентов с рефракционной формой амблиопии были отобраны следующие методы исследования, по нашему мнению, наиболее полно характеризующие деятельность зрительной системы визометрия, периметрия, общая электроре-тинография (ЭРГ), зрительно-вызванные потенциалы (ЗВП), фотостресстесг, тонометрия, рефрактометрия и кератометрия, ультразвуковая эхобиометрия, биомикроскопия, цветовое зрение, визоконтрастометрия, объем абсолютной аккомодации и запас относительной аккомодации, поле взора, фузионные резервы, состояние бинокулярного зрения, глубинное зрение, стереозрение

Статистический анализ результатов исследования проводился на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Statistic for Windows 5 0» (Боровиков В П , Боровикова И П , 1998)

В рамках данной работы были использованы следующие виды статистического анализа дескриптивный, корреляционный, регрессионный, дис-криминантный

Клиническая характеристика обследуемых лиц Исследования, проводимые в рамках данной работы, включали детей в возрасте 7-8 и 11—12 лет с рефракционной формой амблиопии средней степени.

В контрольную группу 1 вошли 30 здоровых детей (60 глаз) в возрасте 7-8 лет Во вторую контрольную группу вошли 30 здоровых детей (60 глаз) в возрасте 11-12 лет Все дети из первой и второй контрольных групп имели остроту зрения не ниже 1,0, нормальное цветоощущение, не имели глазных заболеваний в анамнезе и не предъявляли жалоб на зрение

В третью группу были включены 35 пациентов с рефракционной формой амблиопии средней степени в возрасте 7-8 лет В четвертую группу были включены 33 пациента с рефракционной формой амблиопии различной степени в возрасте 11-12 лет Пятую и шестую группы составили пациенты из третьей и четвертой групп соответственно, которым было проведено комплексное плеопто-диплоптическое лечение Седьмую и восьмую группы составили пациенты из пятой и шестой групп соответственно, которых обследовали через 6 месяцев после проведенного лечения

У всех пациентов причиной развития рефракционной амблиопии являлась не корригированная гиперметропическая рефракция различной степени

Среди обследованных мальчики составили 67,6 %, а девочки - 32,4 %, что связано со случайностью выборки

Методы лечения

С целью плеоптического воздействия на амблиопичный глаз применялся метод аргонлазерстимуляции в импульсном режиме, предложенный С Н Федоровым с соавт (1979) Аргонлазерстимуляция сочеталась с общими засветами сетчатки низкоинтенсивным лазерным излучением Курс лечения составил 8 сеансов

Метод бинариметрии, предложенный Л Н Могилевым (1978, 1979), в наших исследованиях был применен для направленной коррекции функций зрительного анализатора у больных амблиопией Лечение на бинари-метре начиналось на следующий день после окончания курса лазерстиму-ляции и включало 10 ежедневных сеансов по 15-20 минут

Закономерности и механизмы структурно-функциональных нарушений зрительной системы у детей с рефракционной формой амблиопии

Характеристика структурно-функционального состояния зрительной системы у детей контрольной группы На первом этапе статистическому анализу подвергались данные, полученные у пациентов контрольных групп соответствующих возрастов (табл 1)

Структурно-функциональные показатели деятельности зрительной системы у детей контрольной группы 1 (60 глаз) в возрасте 7—8 лет и у детей контрольной группы 2 (60 глаз) в возрасте 11—12 лет

Показатели Среднее значение Миним значение Максим значение Станд ошибка

Контрольная группа 1 (60 глаз)

Острота зрения без коррекции (ед ) 1.1 1,00 2,00 0,03

Сила сферического компонента глаза (дптр ) 0,38 -0,50 0,75 0,03

Сила цилиндрического компонента глаза (дптр) 0,18 -0,25 -0,75 0,03

Направление оси цилиндра (градусы) 107,27 79,00 189,00 4,88

Передне-задний размер глаза (мм) 21,83 21,10 22,67 0,06

Толщина хрусталика (мм) 3,36 3,11 3,71 0,02

Глубина передней камеры (мм) 3,34 3,05 3 67 0,02

Сила преломл сл меридиана роговицы (дптр ) 42,28 38,90 44,30 0,15

Направление оси слабого меридиана (град ) 115,25 1,00 179,00 9,58

Сила преломл сильн меридиана роговицы (дптр ) 42,96 41,12 46,12 0,14

Направление оси сильного меридиана (град ) 90,12 1,00 179,00 4,08

Поле зрения (град ) 570,83 555,00 585,00 0,91

Латентность волны «а» ЭРГ (сек) 20,18 16,00 23 00 0,25

Амплитуда волны «а» ЭРГ(мкВ) 77,60 69,00 89,00 0,77

Латентность волны «в» ЭРГ (сек) 39,08 33,00 45,00 0,47

Амплитуда волны «в» ЭРГ (мкВ) 232,82 210,00 288 00 2,71

ЗВП латентность (сек) 100,73 96,00 106,00 0,35

ЗВП амплитуда (мкВ) 41,88 37,00 46,00 0,36

Фотостресс-тест (сек) 34,77 31,00 40,00 0,32

Внутриглазное давление (мм рт ст) 18,52 17,00 21,00 0,14

Фузионные резервы (град) 28,82 3,00 34,00 0,80

Объем аккомодации (дптр) 12,40 11,00 14 00 0,13

Запас аккомодации (дптр) 4,58 3,50 11,00 0 17

Визоконтрастометрия (уел ед) 27,52 25,00 29,00 0,16

Поле взора (град ) 282,33 260,00 295 00 1,19

Контрольная группа 2 (60 глаз)

Острота зрения без коррекции (ед ) 1,05 1,00 1,50 0,02

Сила сферического компонента глаза (дптр ) -0,01 -0 75 0,75 0,05

Сила цилиндрического компонента глаза (дптр ) 0,25 0,00 0,75 0,03

Направление оси цилиндра (градусы) 116,85 85,00 182,00 5,37

Передне-задний размер глаза (мм) 22,47 21,10 22,98 0,05

Толщина хрусталика (мм) 3,63 3,44 3 78 0,01

Глубина передней камеры (мм) 3,44 3,05 3 70 0,02

Сила преломл сл меридиана роговицы (дптр ) 42,99 41,12 45,00 0,13

Направление оси слабого меридиана (град ) 152,52 3,00 180,00 7,05

Сила преломл сильн меридиана роговицы (дптр ) 43,65 41,50 45,62 0,14

Направление оси сильного меридиана (град ) 83 52 67,00 96,00 0,95

Поле зрения (град ) 558,17 540 00 585 00 1,56

Латентность волны «а» ЭРГ (сек) 19 42 16,00 22,00 0,22

Амплитуда волны «а» ЭРГ (мкВ) 77,90 67,00 84,00 0,51

Латентность волны «в» ЭРГ (сек) 39,32 36,00 43,00 0,24

Амплитуда волны «в» ЭРГ (мкВ) 230,52 210,00 251,00 1,57

ЗВП латентность (сек) 100,03 96,00 104,00 0 27

ЗВП амплитуда (мкВ) 41,08 37,00 45 00 0,25

Фотостресс-тест (сек) 34 35 32 00 37,00 0,18

Внутриглазное давление (мм рт ст) 19,27 17,00 21 00 0,15

Фузионные резервы (град) 30,08 26,00 35,00 0,34

Объем аккомодации (дптр) 11,86 10,50 14,00 0,13

Запас аккомодации (дптр) 3,98 3,00 5,5 0,11

Визоконтрастометрия (уел ед ) 27,48 25,00 29,00 0,15

Поле взора (град ) 282,17 260,00 300,00 1,30

Установлено, что показатели деятельности зрительной системы у здоровых детей 7-8 и 11-12 лет (группа 1 и 2) не отличаются от данных в работах других авторов Учитывая, что обследованию были подвергнуты практически здоровые лица, то эти данные можно считать вариантом нормы у детей, проживающих в Восточно-Сибирском регионе

Характеристика структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с амблиопией в возрасте 7-8 лет

Основные показатели функций зрительной системы у пациентов с амблиопией в возрасте 7-8 лет до лечения (группа 3) резко отличаются от таковых показателей лиц контрольной группы 1 этого же возраста (табл 2) Прежде всего, обращает на себя внимание изменение оптических характеристик амблиопичного глаза, что является ведущим этиологическим фактором в развитии рефракционной амблиопии

Острота зрения без коррекции составила в среднем 0,17 ±0,02 и с коррекцией 0,30 ± 0,02, величина сферического компонента рефракции была равна 5,57 ± 0,28 дптр Кроме указанных изменений отмечено уменьшение параметров периметрии, поля взора и фузионных резервов

Кроме того, у всех детей с амблиопией выявлены значительные нарушения процессов бинокулярного синтеза, отсутствие глубинного зрения и снижение способности к стереовосприятию (табл 3)

Таким образом, проведенный анализ выявил значительные сдвиги в величинах анатомических и функциональных показателей ЗС у пациентов с амблиопией в сравнении со здоровыми детьми Эти данные свидетельствуют о нарушении физиологического состояния системы зрительного восприятия, что с одной стороны отражает дискоординацию зрительных функций, а с другой - развитие адаптивно-компенсаторных процессов у детей в возрасте 7-8 лет с рефракционной формой амблиопии

Для оценки взаимосвязей механизмов нарушений, зрительной системы у исследуемых детей был применен корреляционный анализ

В контрольной группе 1 установлены корреляционные взаимосвязи оптических показателей между собой, оптических параметров с состоянием фузии, взаимосвязи между электрофизиологическими параметрами, обусловливающих, вероятно, сбалансированность механизмов полноценной ЗС А отсутствие плотных связей в системе зрительного восприятия у здоровых детей 7-8 лет (т е в том возрасте, когда основной рефрактогенез закончен) может свидетельствовать о ее незрелости

У пациентов с амблиопией картина взаимоотношений и характер значимых корреляционных связей между показателями, характеризующими деятельность ЗС, значительно отличается от здоровых детей В данной группе детей имеет место разрушение практически всех взаимосвязей, и появление новых Изменения, происходящие в оптической системе глаза, вы-

Структурно-функциональные показатели деятельности зрительной системы у пациентов с амблиопией (70 глаз) в возрасте 7-8 лет до лечения (группа 3), сразу после лечения (группа 5) и через 6 месяцев после лечения (группа 7) (М ± т)

Показатели Группа 3 Группа 5 Группа 7

Острота зрения без кор (ед ) 0,17 ±0,02 0,25 ± 0,02* 0,26 ± 0,02

Острота зрения с коррекцией (ед ) 0,30 ±0,02 0,41 ± 0,02* 0,44 ± 0,03

Сила сфер компонента (дптр ) 5,57 ±0,28 5,57 ± 0,28 5,57 ± 0,28

Сила цил компонента (дптр ) 1,44 ±0,10 1,44 ±0,10 1,44 ±0,10

Направление оси цилиндра (град ) 81,97 ±3,10 81,97 ± 3,10 81,97 ±3,10

Перед задн размер глаза (мм) 20,53 ±0,14 20 53 ± 0,14 20,53 ± 0,14

Толщина хрусталика (мм) 3,19 ±0,01 3,19 ±0,01 3,19 ±0,01

Глубина передней камеры (мм) 3,26 ±0,01 3,26 ±0,01 3,26 ± 0,01

Сила преломления сл мерид роговицы (дптр) 41,32 ±0,10 41,32± 0,10 41,32 ±0,10

Направление оси сл мерид (град ) 169,70 ± 3,48 169 70 ±3,48 169,70 ±3,48

Сила преломления сильн мерид роговицы (дптр) 41,09 ±0,12 41,09± 0,12 41,09 ± 0,12

Направление оси сильного меридиана (град ) 81,97 ±3,10 81,97 ±3,10 81,97 ±3,10

Поле зрения (град ) 554,29 ±1,64 554,29 ± 1,64 554,29 ± 1,64

Латентность волны «а» ЭРГ (сек) 19,93 ±0,19 19,93 ±0,19 19,93 ±0,19

Амплитуда волны «а» ЭРГ(мкВ) 82,96 ± 0,55 82,96 ± 0,55 82,96 ±0,55

Латентность волны «в» ЭРГ (сек) 40,79 ± 0,22 40,79 ± 0,22 40,79 ±0,22

Амплитуда волны «в» ЭРГ (мкВ) 233,05 ± 2,49 233,05 ± 2,49 233,05 ± 2,49

ЗВП латентность (сек) 101,59 ±0,18 101,59 ±0 18 101,59 ±0,18

ЗВП амплитуда (мкВ) 40,14 ±0,19 40,14 ±0,19 40,14 ±0,19

Фотостресс-тест (сек) 108,16 ± 1,46 93,36 ± 1,21* 93,36 ± 1,24

Внутриглазное давление (мм рт ст) 16,81 ±0,12 16,81 ± 0,12 16,81 ±0,12

Фузионные резервы (град) 8,43 ± 0,46 11,57 ±0,42* 11,57 ±0,42

Объем аккомодации (дптр) 7,97 ±0,16 8,56 ±0,30 8,56 ± 0,30

Запас аккомодации (дптр) 1,83 ± 0,16 2,66 ± 0,13* 2,66 ±0,13

Визоконтрастометрия(уел ед ) 13,57 ±0 32 20,19 ± 0 29* 20,29 ± 0,28

Поле взора (град ) 225,57 ± 3,30 225,57 ±3,30 225,57 ± 3,30

Примечание *-р<0,05

Результаты сравнительного анализа изменений показателей бинокулярной зрительной системы у пациентов с амблиопией в возрасте 7—8 лет до лечения (группа 3), сразу после лечения (группа 5) и через 6 месяцев после лечения (группа 7), %

Методы исследования Группа 3 (п = 70) Группа 5 (п = 70) Группа 7 (п = 70)

Бинокулярный характер зрения 57,14 ± 5,9 65,71 ± 5,67* 66,72 ± 5,56*

Способность к стереовосприятию по Лангу 45,71 ± 5,95 68,57 ±5,55 69,07 ± 5,35

Цветоощущение 91,43 ±3,35 91,43 ±3,35 91,43 ±3,35

Наличие глубинного зрения 0 45,71 ± 5,95 46,17 ±5,65

Положительный монокулярный стереокинетический тест 38,57 ±5,82 38,85 ± 5,38 39,75 ± 5,28

Примечание- *-р< 0,001

зывают, по-видимому, процессы дизадаптации в сенсорном механизме зрения, расстройства фузии и бинокулярного синтеза Установлены формирующиеся многочисленные зависимости между анатомическими, оптическими и электрофизиологическими показателями, которые отражают, по-видимому, процесс формирования патологической системы зрительного восприятия по ГН Крыжановскому

При проведении регрессионного анализа в качестве зависимой величины уравнения регрессии был выбран показатель остроты зрения, как наиболее важный клинический показатель функционального состояния ЗС при амблиопии

Уравнение для контрольной группы: VISUS = -0,882 - 0,871 XLENS + 0,0035хАХ- 0,07xVACC + 0,0326xTEMN +

+ 0,0075xPOLE ZR,

коэффициент множественной детерминации Жданного уравнения = 0,406, р <0,001,

уравнение для детей с амблиопией до лечения:

VISUS = 2,08 + 0,004хР VZ - 0,037xCYI -0,062xSPH - 0,091 xPSO - 0 003х TEMN, коэффициент множественной регрессии R2 данного уравнения =0,81, /><0,001,

где VISUS - острота зрения с коррекцией, PVZ - поле взора, CYI- сила цилиндрического компонента, SPH- сила сферического компонента, TEMN- фотостресс-тест, PK— глубина передней камеры, LENS—толщина хрусталика, АХ - направление оси цилиндра, VACC - объем аккомодации, POLE ZR - поле зрения, PSO - переднезадняя ось Из представленных уравнений видно, что показатель остроты зрения у здоровых детей на 41 % имеет прогнозированные, для данной выборки, согласованные изменения с показателями толщины хрусталика, направления оси цилиндра, объема аккомодации, фотостресстеста и поля зрения

Показатель остроты зрения у детей с амблиопией до лечения на 81 % имеет прогнозированные согласованные изменения с показателями поля

взора, силой цилиндрического и сферического компонента, переднезад-ним размером глазного яблока и фотостресстеста

Полученные на предыдущих этапах исследования данные послужили основой для проведения дискриминантного анализа, результатом которого явилось математическое обоснование наиболее информативных признаков механизмов нарушений ЗС при амблиопии Именно эти механизмы и определили разделение обследуемых детей А наиболее информативными (по уравнению канонической величины) показателями, позволившими разграничить группу здоровых детей от детей с амблиопи-ей, оказались - сумма секунд диспарантности стереотеста, положительный тест Ланга, фузионные и глубинные резервы

Уравнение канонической величины для групп 1 и 3: К] 3 - -У, lOxtemn + 0,20xvkm + l,35xfuz rez - 0,33xzap acc - 0,05xvisn/k + + l,68xglzr + 11,91 xsum sec + 5,45xtestL + 0,59xVacc-0,13xp zr + 0,19xZVPlat + +0,37xax- 0,25xampl A + 0,04xpso-0,12xVJD-0,04xmon ster -- 0,05xvis kor + 0,06xcyl, где temn — фотостресс-тест, vkm — показатели визоконтрастометрии,/иг rez — фузионные резервы, zap acc - запас аккомодации, visn/k - острота зрения без коррекции, gl rez - глубинные резервы, sum sec - секунды диспа-ратности стереотеста Ланга, testL - суммарный показатель стереотеста Ланга, Vacc ~ объем аккомодации, pzr — поле зрения, ZVPlat - латент-ность ЗВП, ах - ось цилиндра, ampl А - амплитуда волны «а» электроре-тинографии,/мо-длина переднезадней оси, VJD-величина внутриглазного давления, топ ster — монокулярный стереотест, v/5 kor — острота зрения с коррекцией, cyl— величина цилиндрического компонента Пересчитанные по уравнению полученные данные показали, что параметры в обеих группах после такого пересчета не пересекаются (рис 1)

Рис 1 Распределение обследуемых детей 7-8 лет в зависимости от значения канонической величины в контрольной группе и группе пациентов с рефракционной амблиолией

Значение центров распределения канонических величин в контрольной группе =+18,98, в группе детей с амблиопией =-6,63 По мере Махалонобиса данные группы имели достоверные различия (О2 = 673,58, уровень значимости различий р < 0,001)

Представленные результаты свидетельствует о том, что анатомо-фун-кциональные характеристики состояния зрительной системы здоровых детей 7-8 лет значительно отличаются от таковых у пациентов с рефракционной формой амблиопии Важно подчеркнуть, что при помощи математического анализа доказано существование двух типов зрительных систем - у здоровых детей и у детей, имеющих рефракционную форму амблиопии Эти две системы различаются не только по остроте зрения, но и по значительной разнице взаимоотношений исследуемых показателей, особенно характеризующих процессы бинокулярного синтеза и способность к стереовосприятию, что еще раз подтверждает необходимость использования при лечении амблиопии метода бинариметрии для восстановления функции бинокулярного зрения

Характеристика структурно-функционального состояния зрительной системы пациентов с амблиопией в возрасте 11-12 лет

Проведенный статистический анализ у пациентов с амблиопией 1112-летнего возраста, также как и у пациентов 7-8 лет, выявил значительные сдвиги в величинах анатомических и функциональных показателей ЗС в сравнении со здоровыми детьми (табл 4) Острота зрения без коррекции составила в среднем 0,18 ± 0,02, с коррекцией 0,31 ± 0,02 Величина рефракции была равна 6,07 ± 0,26 дптр Наблюдается увеличение показателей фото-стресстеста и значительные изменения в показателях визоконтрастометрии Согласно данным исследования качественных признаков, представленным в таблице 5, у больных в возрасте 11-12 лет отсутствует глубинное зрение, и наблюдаются глубокие нарушения процессов бинокулярного синтеза

При анализе полученных корреляционных взаимосвязей у здоровых детей 11—12 лет установлено, что они стали более тесными Это свидетельствует о формировании более устойчивой зрительной системы у лиц старшей контрольной группы Вероятно, данные связи, в основном, и обусловливают сбалансированность механизмов, обеспечивающих полноценную работу ЗС в целом у здоровых детей в 11-12 лет, те в том возрасте, когда наступает зрелость зрительной системы

При проведении корреляционного анализаудетей с амблиопией в 11-12 лет до лечения установлено наибольшее количество корреляционных связей среди показателей центрального зрения, ФСТ, а также фузионных резервов

После составления уравнений регрессии стало очевидным, что показатель остроты зрения у здоровых детей 11-12 лет на 44 % имеет прогнозированные, согласованные изменения с показателями латентности волны

«В» ЭРГ, визоконтрастометрии, поля взора, запаса аккомодации, силы цилиндрического компонента и данных визоконтрастометрии

У больных с амблиопией острота зрения на 73 % согласуется с изменениями показателей, отражающими состояние оптической системы глаза и показателями фотостресстеста, что свидетельствует о формировании патологической системы которая, как известно, имеет весьма высокую степень устойчивости

Уравнение регрессии для контрольной группы 11-12 лет: VISUS =-2,91 + 0,03xLATB + 0,0379xVKM + 0.007PVZ -0,43xZAPACC -

- 0,162xCYL,

коэффициент множественной детерминации R2 данного уравнения = 0,437, р <0,001,

уравнение для детей 11-12 лет с амблиопией до лечения:

VISUS = -3,394 - 0,096xCYI - 0,026xSPH + 0,019xZVPLAT + 0,002xPZR +

+ 0,001 xPVZ,

коэффициент множественной регрессии R2 данного уравнения = 0,73, р< 0,001,

где VISUS - острота зрения с коррекцией, SPH-сила сферического компонента, ZVPLAT- латентность ЗВП, PZR - поле зрения, LATB - ла-тентность волны «В» ЭРГ, VKM- визоконтрастометрия, ZAPACC -запас аккомодации, CYL — сила цилиндрического компонента, PVZ -поле взора

В результате проведенного дискриминантного анализа было построено уравнение канонической величины Пересчитанные по уравнению канонических величин данные показали, что параметры в обеих группах после такого пересчета не пересекаются (рис 2)

Рис. 2. Распределение обследуемых детей 11-12 лет в зависимости от значения канонической величины в контрольной группе и группе пациентов с рефракционной амблиопией

К2 4 = +0,40xtemn - l,68xvkm - 0,20xfuz rez + lxp vz - 0,54xzap acc + 0,56xvisn/k + + 1,20xglzr + 3,38xsum sec + I,I8xtestL + 0,19xVacc + 0,08xpzr + 0,13xZVPlat + + 0,21xax-0,03xamplA - 0,27xVJD-0,04xmon ster - 0,51xvis kor + 0,07xcyl, где temn — фотостресс-тест, vkm ~ показатели визоконтрастометрии, fuz rez — фузионные резервы, p vz — поле взора, zap acc — запас аккомодации, visn/k - острота зрения без коррекции, gl rez - глубинные резервы, sum sec — секунды диспаратности стереотеста Ланга, testL — суммарный показатель стереотеста Ланга, Vacc - объем аккомодации, р zr ~ поле зрения, ZVPlat — латентность ЗВП, ах - ось цилиндра, ampl А - амплитуда волны «а» электроретинографии, pso -длина переднезадней оси, VJD- величина внутриглазного давления, топ ster - монокулярный стереотест, vis kor - острота зрения с коррекцией, cyl - величина цилиндрического компонента Наиболее информативными (как и в младшей группе) показателями, позволившими разграничить группу здоровых детей от детей с амблиопи-ей, оказались - сумма секунд диспаратности стереотеста, положительный тест Ланга, фузионные и глубинные резервы

Закономерности и механизмы структурно-функциональных нарушений у детей с рефракционной формой амблиоппи после лечения

Характеристика структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с рефракционной формой амблиопии в возрасте 7—8 лет после лечения.

Курс лечения все пациенты с амблиопией переносили хорошо Каких-либо побочных реакций не отмечалось После лечения (по данным дескриптивного анализа) отмечалось достоверное улучшение показателей не корригированной и корригированной остроты зрения, фузионных резервов, фотостресстеста, визоконтрастометрии, запаса аккомодации (табл 2) Это достоверное улучшение сохранилось и через 6 месяцев после лечения

Со стороны качественных показателей после лечения следует отметить достоверное увеличение % пациентов с бинокулярным характером зрения и тенденцию к появлению у большего количества больных способности к стереовосприятию, появление у 46 % пациентов глубинного зрения Через 6 месяцев эти изменения также оказались стабильными (табл 3)

Через 6 месяцев после лечения при корреляционном анализе было выявлено уменьшение количества взаимосвязей, их ослабление и появление новых Например, появляются многочисленные корреляционные связи у показателей, характеризующих состояние центрального зрения, визометрии и фотостресстеста, а также у показателей фузионных ре-

зервов, что свидетельствует о снижении влияния изменений рефракционного аппарата глаза на функционирование ЗС и усилении активизации процессов нейромодуляции и нейропроводимости

С целью изучения механизмов структурно-функционального состояния зрительной системы через 6 месяцев после лечения были проведены корреляционный, регрессионный и дискриминантный анализ

Уравнение регрессии для детей с амблиопией через 6 месяцев после лечения:

VISUS = 0,121 + 0,003* Р VZ + 0,958xPK-0,04xCYI-l,073xLENS, коэффициент множественной регрессии R2 данного уравнения = 0,72, р< 0,001,

где VISUS - острота зрения с коррекцией, PVZ - поле взора, CYI- сила цилиндрического компонента, LENS-толщина хрусталика, PK-глубина передней камеры

Показатель остроты зрения у детей с амблиопией через 6 месяцев после лечения на 72 % имеет прогнозированные согласованные изменения с показателями толщины хрусталика, направления оси цилиндра, поля взора и глубиной передней камеры Это свидетельствует о том, что патологическая система стала разрушаться, а формирующаяся же при этом новая физиологическая система приближается по своим показателям к зрительной системе здоровых детей, стремясь наиболее полно и адекватно обеспечить процессы зрительного восприятия

Уравнение канонической величины для сравнения детей 7-8 лет до и после лечения имеет следующий вид

К3_7= +1,84xlemn + 0,21xvkm + 0,998xfuz rez + 0, llxp vz - 0,89xzap acc + + O.lOxmsnJk - 0,42xglzr- 0,05xsum sec + 0,62xtestL + l,07xVacc + 0,09xp zr + + 0,05xZVPlat + 0,01xax - 0,15xampl A - 0,02xVJD-0,24xmon ster -- 0,44xvis kor + 0,03xcyl, где temn — фотостресс-тест, vkm — показатели визоконтрастометрии, fuz rez — фузионные резервы, р vz — поле взора, zap acc - запас аккомодации, visn/k - острота зрения без коррекции, gl rez - глубинные резервы, sum sec - секунды диспаратности стереотеста Ланга, testL- суммарный показатель стереотеста Ланга, Vacc -объем аккомодации, р zr - поле зрения, ZVPlat - латентность ЗВП, ах — ось цилиндра, ampl А - амплитуда волны «а» электроретинографии, pso -длина переднезадней оси, VJD - величина внутриглазного давления, топ ster - монокулярный стереотест, vis kor - острота зрения с коррекцией, cyl - величина цилиндрического компонента Пересчитанные по уравнению канонических величин параметры в группах пациентов с амблиопией до и через 6 месяцев после лечения пересекаются, но, тем не менее, наглядно показано, что эти группы достоверные различия(рис 3)

каноническая величина

Рис 3 Распределение обследуемых детей 7-8 лет в зависимости от значения канонической величины в группе пациентов с рефракционной амблиопией до и через 6 месяцев после лечения

Представленные результаты свидетельствует о том, что у пациентов 7-8 лет с амблиопией после лечения произошли изменения функционирования ЗС, что отражается в восстановлении механизмов бинокулярного взаимодействия и активизации функциональных структур сетчатки

Характеристика структурно-функционального состояния

зрительной системы у пациентов с амблиопией в возрасте

11-12 лет после лечения

Проведенное комплексное исследование состояния зрительной системы у детей с амблиопией в возрасте 11-12 лет после лечения и через 6 месяцев после проведенного лечения также свидетельствует о положительной динамике зрительных функций. Но, в отличие от детей младшего возраста, в этой группе достоверно увеличился еще и показатели аккомодации (табл 4)

Со стороны качественных показателей функций глаз после лечения (также как и в младшей группе) отмечено достоверное улучшение Эти изменения оказались стабильными и через 6 месяцев после проведенного лечения (табл. 5)

При проведении корреляционного анализа установлено, что через б месяцев после лечения большинство связей среди показателей ЗС у пациентов 11-12 лет сохранились При этом направление корреляционных связей в большинстве случаев остались прежними, а вот плотность этих связей уменьшилась

По уравнению регрессии через 6 месяцев после лечения изменение остроты зрения имеет высокую степень согласованности (71 %) с изменениями показателей, характеризующих состояние оптической системы глаза и пространственную контрастную чувствительность зрительного анализатора

Структурно-функциональные показатели деятельности зрительной

системы у пациентов с амблиопией (66 глаз) в возрасте 11-12 лет до лечения (группа 4), сразу после лечения (группа 6) и через 6 месяцев после лечения (группа 8)

Показатели Группа 4 (Mim) Группа 6 (Mim) Группа 8 (М±т)

Острота зрения без кор (ед ) 0,18 ±0,02 0,27 ± 0,02" 0,27 ± 0,02

Острота зрения с коррекцией (ед ) 0,31 ±0,02 0,44 ± 0,03* 0,44 ± 0,03

Сила сфер компонента дптр 6,07 ± 0,26 6,07 ± 0,26 6,07 ± 0,26

Сила цил компонента дптр 1,48 ±0,11 1,48 ±0,11 1,48 ±0,11

Направление оси цилиндра (°) 84,70 ± 2,77 84,70 ± 2,77 84,70 ± 2,77

Перед задн размер глаза(мм) 20,30 ± 0,14 20,30 ±0,14 20,30 ±0,14

Толщина хрусталика (мм) 3,66 ± 0,01 3,66 ±0,01 3,66 ±0,01

Глубина передней камеры (мм) 3,24 ± 0 01 3,24 ±0,01 3,24 ± 0,01

Сила преломления сл мерид роговицы (дптр) 41,31 ± 0,11 41,31 ±0,11 41,31 ±0,11

Направление оси сл мерид (°) 175,68 ±2,78 175,68 ±2,78 175,68 ± 2,78

Сила преломления сильн мерид роговицы (дптр) 40,80 ±0,13 40,80 ±0,13 40,80 ±0,13

Направление оси сильн мерид 84,70 ± 2,77 84,70 ± 2,77 84,70 ± 2,77

Поле зрения (град ) 555,00 ± 1,54 555,00 ± 1,54 558,17 ±1,56

Латентность волны «а» ЭРГ (сек) 20,05 ± 0,21 20,05 ± 0,21 20,05 ± 0,21

Амплитуда волны «а» ЭРГ (мкВ) 83,23 ±0,54 83,23 ± 0,54 83,23 ± 0,54

Латентность волны «в» ЭРГ (сек) 39,32 ± 0,24 40,45 ±0,19 40,45 ±0,19

Амплитуда волны «в» ЭРГ (мкВ) 230,52 ±1,57 237,03 ± 2,49 237,03 ± 2,49

ЗВП латентность (сек) 100,03 ±0,27 102,55 ±0,20 102,55 ±0,20

ЗВП амплитуда (мкВ) 41,08 ±0,25 40,12 ±0,21 40,12 ±0,21

Фотостресс-тест (сек) 34,35 ±0,18 106,23 ± 1,08 106,23 ±1,08

Внутриглазное давление (ВГД мм рт ст) 16,50 ± 0,13 16,50 ± 0,13 16,50 ±0,13

Объем аккомодации (дптр) 8,67 ±0,36 11,86 ± 0,13 11,86 ± 0,13

Запас аккомодации (дптр) 2,25 ±0,18 3,98 ± 0,11 3,98 ±0,11

Визоконтрастометрия (услов ед) 13,41 ± 0,31 27,48 ±0,15 27,48 ± 0,15

Поле взора (град) 225,91 ± 2,67 282,17 ± 1,30 282,17 ± 1,30

Примечание * - р < 0,001, ** - р < 0,01, *** - р < 0,05

Результаты сравнительного анализа изменений показателей бинокулярной зрительной системы у пациентов с амблиопией 11—12 лет до лечения (группа 4), сразу после лечения (группа 6)

и через 6 месяцев после лечения (группа 8), %

Методы исследования Группа 4 (п = 66) Группа 6 (п = 66) Группа 8 (п = 66)

Бинокулярный характер зрения 60,61 66,67 ± 5,8 67,67 ± 5,9

Способность к стереовосприятию по Лангу 48,48 63,64 ± 5,92 64,65 ± 5,98

Цветоощущение 98,48 98,48 ± 1,24 98,48 + 1,24

Наличие глубинного зрения 0 48,48 ±6,15 50,48 ±5,16

Положительный монокулярн стереокинетич тест 48,48 56,06 + 6,11 58,06 ±4,11

Уравнение регрессии для детей 11-12 лет с амблиопией через 6 месяцев после лечения:

VISUS = -1,104 - 0,124xCYI - 0,032xSPH-0,0I9xBKM + 0,002xP VZ + 0,03xPZR, коэффициент множественной регрессии R2 данного уравнения = 0,71, р <0,001.

где VISUS - острота зрения с коррекцией, SPH- сила сферического компонента, ZVPLAT- латентность ЗВП, PZR - поле зрения, LATB - ла-тентность волны «В» ЭРГ, VKM- визоконтрастометрия, ZAPACC -запас аккомодации; CYL - сила цилиндрического компонента, PVZ -поле взора

У пациентов данной группы после лечения исчезла зависимость параметров остроты зрения от показателей функциональной активности фоторецепторов сетчатки и появилась зависимость от функционального результата деятельности ЗС. Установленная взаимозависимость свидетельствует об ослаблении «экспансии» и дезинтеграции патологической системы.

Уравнение канонической величины для сравнения детей 11-12 лет до и после лечения имеет следующий вид

K4_s = +0,llxtemn + 0,07xvkm - 0,65xfuz rez - 0,53xp vz + 0,21xzap acc + + 0,21xvisn/k + 0,23xgl zr - 0,75xsum sec - 0,09xtestL- 0,29xVacc + 0,08xp zr + + O.lxZVPlat + 0,04xax + 0,16xamplA + 0,06xVJD + 0,52xmon ster + + 2,59xvis kor - 0,29xcyl, где temn - фотостресс-тест, vkm - показатели визоконтрастометрии,fuz rez

- фузионные резервы, pvz - поле взора, zap acc - запас аккомодации, visn/k-острота зрения без коррекции, gl rez-глубинные резервы, sum sec

- секунды диспаратности стереотеста Ланга, testL—суммарный показатель стереотеста Ланга, Vacc - объем аккомодации, р zr - поле зрения, ZVPlat - латентность ЗВП, ах - ось цилиндра, ampl А — амплитуда волны «а» электроретинографии, pso - длина переднезадней оси, VJD -величина внутриглазного давления, топ ster - монокулярный стерео-

тест, vis kor - острота зрения с коррекцией, cyl - величина цилиндрического компонента

После проведения дискриминантного анализа стало ясным, что параметры в группах пациентов с амблиопией 11-12 лет до и через 6 месяцев после лечения, пересчитанные по уравнению канонических величин, также как и в младшей группе, пересекаются, но, тем не менее, видно, что эти группы отличаются друг от друга (рис. 4)

Рис 4 Распределение обследуемых детей 11-12 лет в зависимости от значения канонической величины в фуппе пациентов с рефракционной амблиопией до и через 6 месяцев после лечения

Самые информативные признаки, позволившие разграничить группы пациентов 11-12 лет с рефракционной амблиопией до и после лечения - это сумма секунд диспарантности стереотеста, положительный тест Ланга, глубинное зрение, визоконтрастометрия, фузионные резервы и поле взора

ВЫВОДЫ

1. Оптимальная функция зрительной системы у здоровых детей 7-8 и 11-12 лет обеспечивается наличием значимых корреляционных связей, среди которых наиболее существенными являются взаимосвязи между оптическими показателями, фузионными резервами и зависимость между электрофизиологическими параметрами Установлено, что система зрительного восприятия у здоровых детей 11-12 лет, исходя из этих данных, является физиологически более зрелой и устойчивой по сравнению с развивающейся системой детей 7-8 лет

2. В нарушении деятельности зрительной системы у пациентов с рефракционной формой амблиопии наряду с изменениями рефракции глаза, существенную роль играет снижение активности нейрорецепторных структур сетчатки, торможение процессов синаптической и постсинаптической

передачи нервного импульса, сопровождающихся развитием тяжелых нарушений зрительных функций и механизмов бинокулярного взаимодействия

3. После лечения у пациентов с рефракционной формой амблиопии происходит стабильное повышение остроты зрения, аккомодационной способности глаз, улучшение механизмов бинокулярного взаимодействия, улучшение качества центрального зрения и показателя фотостресстеста, что свидетельствует о редукции патологических систем и образовании новых систем зрительного восприятия, которые в функциональном плане являются наиболее оптимальными для дальнейшего развития зрительного анализатора

4. Сочетанное использование лазерплеоптики и бинариметрии восстанавливает показатели стереотеста Ланга, глубинного зрения, визоконт-растометрии, фузионных резервов и поля взора, которые и являются основными критериями, определяющими эффективность лечения детей с рефракционной амблиопией по данным дискриминантного анализа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Щуко А Г Возможности лечения амблиопии и восстановления бинокулярного зрения / А Г Щуко, А В Короленко // Материалы IV региональной конференции «Перспективы офтальмологической службы Восточно-Сибирского региона 21-23 ноября 1996 г.» Тезисы докладов -Иркутск, 1996 - С 284

2 Тяжев М Ю Комплексное лечение анизометропической амблиопии у лиц молодого возраста / М Ю Тяжев, А В Короленко, М А Шанту-рова // Современные проблемы офтальмологии Материалы 5 конференции офтальмологов Восточной Сибири, посвященной 10-тилетию ИФ МНТК «Микрохирургия глаза», 25-27 июня 1998 Тезисы докладов - Иркутск, 1998 -С 65-68

3 Короленко А В Использование аргонлазерной плеоптики в комплексном лечении амблиопии у детей / А В Короленко, А Г Щуко, А О Шес-таков // Комплексное применение лазеров в офтальмологии, новые технологии / низкоэнергетическое излучение, оборудование Научно-практическая конференция 18-19 11 1999 Тезисы докладов -Калуга, 1999 -С 16

4 Щуко А Г Физиотерапевтические методы в лечении анизометропической амблиопии / А Г Щуко, А В Короленко, С И Жукова // 7-й съезд офтальмологов России Тезисы докладов - Ч 1 - М , 2000 - С 249

5 Chtchouko A G The use of NIDEK EC-5000 m the complex treatment of amsometropic amblyopia /AG Chtchouko, A V Korolenko, V V Malyshev //J Refractive Surg -2000 - Vol 16, N2 - P. 282

6 Патогенетически обоснованные принципы лечения амблиопии / А В Короленко, А Г Щуко, С И Жукова, JI В Попова и др // Брошевские чтения-2002 - Самара, 2002 -С 389^90

7 Лазер-стимуляция в лечении амблиопии с нецентральной фиксацией / Л Н Бачалдина, А В Короленко, Л В Попова, А Г Щуко // Межрегиональная конференция офтальмологов, посвященная 40-летию детской глазной службы Красноярского края - Красноярск, 2003 - С 272-273

8 Принципы лечения нарушенных зрительных функций у детей с рефракционной амблиопией / А В Короленко, А Г Щуко, Л В Попова, В В Малышев // Материалы 3 Евро-Азиатской конференции по офтальмохирур-гии -Ч 1 -Екатеринбург, 2003.-С 142-143

8 Методологические принципы диплоптического лечения с помощью бинариметрии / А Г Щуко, В В Соловьева, А В Короленко, В В Малышев // Бюлл ВСНЦ СО РАМН -№ 2 - Иркутск, 2004 - С 27-32

9 Патогенетически обоснованный способ лечения амблиопии с нецентральной фиксацией/Л Н Бачалдина, AB Короленко, Л В Попова,НП Пу-тинцева, А Г Щуко // Бюлл ВСНЦ СО РАМН - № 2 - Иркутск, 2004 -С 79-81

10 Короленко А В Патогенетически обоснованная технология лечения нарушения зрительных функций у детей с рефракционной амб-лиопией / А В Короленко, А Г Щуко, В В Малышев // Актуальные вопросы офтальмологии Приложение к журн «Бюллетень сибирской медицины» -№1 - Иркутск, 2004 - С 14-15

11 Структурно-функциональное состояние зрительной системы у детей с рефракционной формой амблиопии / А В Короленко, А Г Щуко, И М Михалевич, В В Малышев // Детская офтальмология итоги и перспективы Материалынаучн-практ конференции -М,2006 -С 215-216

12 Теоретическая и клиническая бинариметрия / Л Н Бачалдина, И Н Гутник, А В Короленко, В В Малышев и др - Новосибирск Наука, 2006 - 184 с

13 Патент Российской Федерации №2281069 от 2006 г «Способ лечения амблиопии»

Подписано в печать 23 04 2007 Бумага офсетная Формат 60x84 '/•

Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 _Тираж 100 экз Заказ № 073-07_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Актуальность проблемы

Амблиопия составляет треть всей имеющейся у детей офтальмопатологии и является одним из наиболее тяжёлых заболеваний органа зрения у детей (Сидоренко Е.И. с соавт., 1996; Аветисов Э.С., 1997; Белозеров А.Е., 2005; Brooks S.E., 1997). Лечение амблиопии является одной из актуальных задач офтальмологии, и это объясняет стремление исследователей и врачей - офтальмологов к совершенствованию известных и разработке новых методов лечения амблиопии.

Впервые амблиопия была описана Le Cat в 1713 г. Амблиопия (от греч. amblyos - слепое, opia - зрение) - аномалия развития пространственного зрения. Амблиопию обычно определяют как снижение зрения без видимой органической причины. С современной точки зрения амблиопию определяют как моно- или бинокулярное снижение зрительных функций, главным образом центральной остроты зрения, без видимых органических поражений зрительного анализатора, которое развилось в результате ограничения сенсорного опыта (депривации) в сенситивный период (Хватова Н.В., Слышалова Н.Н., Вакурина А.Е.,2005).

Причиной амблиопии у детей могут явиться как заболевания глаз, так и врождённые аномалии (Cicvic N., 1997; Von Noorden G.K., Campos E.C., 2001). Аномалии рефракции, наиболее часто сопровождающие развитие амблиопии, занимают второе место в структуре детской глазной патологии (Добромыслов А.Н., Маймулов В.Г., 1982; Аветисов Э.С., 1997.), а ведущее место среди аномалий рефракции, вызывающих развитие амблиопии, принадлежит гиперметропии (Duke-Elder S., 1973).

Целью лечения амблиопии является достижение нормального зрения в обоих глазах, а также восстановление правильной фиксации. Параллельное положение глаз и наличие бинокулярного зрения предупреждает рецидив амблиопии.

Самыми старыми, простыми и традиционными методами лечения амблиопии являются прямая окклюзия и пенализация. Эффективность окклюзии колеблется от 30% до 93% (Scott W.E., Dickey C.F., 1988; Unwin В., 1991). Проведение прямой окклюзии наиболее эффективно в раннем возрасте (Касьян Т.М., 1984). По данным ряда авторов, эффективность прямой окклюзии является недостаточной (Бойчук И.М. с соавт., 1994; Fielberg А., Irvin М., Auld R., Сосег К., Jones Н., Moseley М., 1995). Пенализация наиболее эффективна в период, когда у ребёнка ещё нет серьёзных сенсорных нарушений в зрительной системе, то есть в возрасте до 3-4 лет (Каеткина Е.В., 1992). Начиная с 60-х годов, широко применяются аппаратные методы лечения амблиопии. Большинство из них основаны на применении адекватных зрительному анализатору стимулов-раздражителей (световых или структурированных), с целью активизации работы ретино-кортикального пути. В связи с бурным развитием лазерной медицины в середине 70-х годов, в офтальмологии важное место среди методов лечения амблиопии заняла лазерплеоптика (Аветисов Э.С., 1976; Фёдоров С.Н. с соавт., 1979, 1981; Гацу В.М. с соавт., 1990). Вместе с тем, до сих пор эффективность лечения амблиопии составляет не более 50 - 70 % по данным разных авторов, хотя доказана высокая эффективность комплексного применения различных методов лечения. Успешные результаты лечения амблиопии описаны при применении метода бинариметрии в комбинации с лазерплеоптикой (Щуко А.Г., 1997).

Бинариметрия — это методика исследования и восстановления бинокулярного зрения с применением пространственных зрительных эффектов. При этом используются изображения, получаемые в условиях физиологического двоения без разделителя полей зрения и специальной оптики (в условиях свободной гаплоскопии). Метод разработан на кафедре физиологии Иркутского университета под руководством проф. JI.H. Могилева в 1976г. В работах JI.H. Могилева (1976), И.Э. Рабичева (1984, 1998), И.Л. Рычкова (1985), В.В. Соловьевой (1988), А.Г. Щуко (1997), О.И.

Розановой (2003), Н.Я. Сенченко (2005), О.Ю. Арановской (2006) доказана высокая клиническая эффективность данного метода при лечении больных с аномалиями рефракции, косоглазием, артифакией.

Однако, к началу работы отсутствовало целостное представление о закономерностях и механизмах взаимоотношений структурно-функциональных параметров зрительной системы у детей с рефракционной формой амблиопии, их изменениях под влиянием аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики в сочетании с бинариметрией.

Всё это и определило основную цель работы — раскрытие закономерностей и механизмов структурно-функциональных изменений зрительной системы у детей разного возраста с рефракционной формой амблиопии, и разработка на этой основе патогенетического обоснования комбинированного метода лечения, состоящего из последовательного использования лазерплеоптики и бинариметрии.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Исследовать состояние зрительной системы у практически здоровых детей различных возрастных групп, проживающих в Восточно-Сибирском регионе, выявив при этом характер взаимосвязей параметров зрительной системы, обеспечивающих её оптимальную деятельность.

2. Исследовать состояние зрительной системы у пациентов детского возраста, имеющих рефракционную форму амблиопии, с целью выявления наиболее важных звеньев патогенеза этого заболевания.

3. Исследовать закономерности изменений структурно-функционального состояния зрительной системы у детей с амблиопией под влиянием лазерплеоптики и бинариметрии, определить клиническую эффективность лечения.

4. Используя методы математического моделирования, более глубоко раскрыть механизмы развития рефракционной формы амблиопии у детей и саногенетического эффекта лазерплеоптики и бинариметрии.

Научная новизна

Доказано, что система зрительного восприятия у здоровых детей 78 и 11-12 лет достаточно сбалансирована и является оптимальной. При этом впервые показано, что эти две системы отличаются друг от друга по плотности анатомо-функциональных взаимоотношений, которая отражает зрелость зрительной системы.

Впервые методами статистического анализа выявлены закономерности структурно-функциональных взаимоотношений в зрительной системе у детей с рефракционной формой амблиопии в возрасте 7-8 и 11-12 лет. Установлены основные патогенетические механизмы нарушений функционирования зрительного анализатора при рефракционной амблиопии в зависимости от возраста.

Приоритетными по результатам статистического анализа являются данные о том, что после лечения у детей с амблиопией происходит разрушение значительного числа патологических связей и изменяется характер взаимодействия различных компонентов зрительной системы, что свидетельствует у детей 7-8 лет о редукции патологической системы и формировании новой системы зрительного восприятия, а у детей в возрасте 11-12 лет - об ослаблении «экспансии» и дезинтеграции патологической системы. Вновь образованные системы в функциональном отношении являются наиболее оптимальными для дальнейшего развития зрительного анализатора.

Получен патент Российской Федерации № 2281069 от 2006 г. «Способ лечения амблиопии».

Получены удостоверения на предложения, признанные рационализаторскими и принятые к использованию в Иркутском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова:

• №125, 2005 год «Способ выявления анормальной корреспонденции сетчатки с помощью двойных изображений на бинариметре».

• № 130, 2006 год «Способ определения объёма относительной аккомодации с помощью двойных изображений на бинариметре».

• № 139 от 14.11.06. «Применение ауторезонансного режима низкоинтенсивной лазерстимуляции в лечении амблиопии».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей с рефракционной формой амблиопии, вследствие депривации функций зрительной системы за счет врождённых изменений показателей рефракции, происходят дискоординация и дезинтеграция взаимосвязей между её параметрами, обусловленные возникновением патологической детерминанты и последующим образованием патологической системы зрительного восприятия.

2. Лазерплеоптика в сочетании с бинариметрией у детей с рефракционной амблиопией позволяет не только повысить остроту зрения, но и улучшить сенсорно-моторное взаимодействие, восстанавливая процессы бинокулярного синтеза, а также разрушить патогенетические механизмы, обусловленные экспансией патологической детерминанты, в роли которой выступает депривация зрительных функций, дезинтегрируя тем самым патологическую систему зрительного восприятия и формируя новую функциональную систему, наиболее оптимальную для последующего развития зрительного анализатора у детей.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании выявленных закономерностей и механизмов структурно-функциональных нарушений зрительной системы у детей с рефракционной формой амблиопии доказано, что, несмотря на разный возраст, сочетанное применение лазерплеоптики с бинариметрией патогенетически обосновано, так как последовательно воздействует на разные патоморфологические компоненты зрительной системы.

Апробация работы

• Заседание Иркутского офтальмологического общества, Иркутск,

2002;

• Научно-практическая конференция «Детская офтальмология: итоги и перспективы», Москва, 2006;

• Расширенное заседание научно-медицинского совета Иркутского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», Иркутск, 2007. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Структура и объём диссертации

Работа содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и лечения, 3 главы результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение и выводы. Список литературы содержит 280 источников, из них 162 отечественных и 118 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирован 11 рисунками, 20 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальная функция зрительной системы у здоровых детей 7-8 и 11-12 лет обеспечивается наличием значимых корреляционных связей, среди которых наиболее существенными являются взаимосвязи между оптическими показателями, фузионными резервами и зависимость между электрофизиологическими параметрами. Установлено, что система зрительного восприятия у здоровых детей 11-12 лет, исходя из этих данных, является физиологически более зрелой и устойчивой по сравнению с развивающейся системой детей 7-8 лет.

2. В нарушении деятельности зрительной системы у пациентов с рефракционной формой амблиопии наряду с изменениями рефракции глаза, существенную роль играет снижение активности нейрорецепторных структур сетчатки, торможение процессов синаптической и постсиналтической передачи нервного импульса, сопровождающихся развитием тяжелых нарушений зрительных функций и механизмов бинокулярного взаимодействия.

3- После лечения у пациентов с рефракционной формой амблиопии происходит стабильное повышение остроты зрения, аккомодационной способности глаз, улучшение механизмов бинокулярного взаимодействия, улучшение качества центрального зрения и показателя фотостресстеста, что свидетельствует о редукции патологических систем и образовании новых систем зрительного восприятия, которые в функциональном плане являются наиболее оптимальными для дальнейшего развития зрительного анализатора. 4. Сочетанное использование лазерплеоптики и бинариметрии восстанавливает показатели стереотеста Ланга, глубинного зрения, визоконтрастометрии, фузионных резервов и поля взора, которые и являются (по данным дискриминантного анализа) основными критериями, определяющими эффективность лечения детей с рефракционной амблиопией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Считается, что использование системного подхода для исследования функций зрительной системы с целью получения более полного представления о процессах и механизмах, происходящих как в норме, так и при разных патологических состояниях в данной функциональной системе организма, позволяет более полно и патогенетически обоснованно решать вопросы профилактики, лечения и реабилитации больных с патологией органа зрения (Горенский А.А., 2002; Малышев В.В. с соавт., 2004).

В среднем около 2% детей страдают амблиопией, а среди всей имеющейся у детей офтальмопатологии амблиопия составляет треть и является одним из наиболее тяжёлых заболеваний органа зрения у детей (Сидоренко Е.И. с соавт., 1996; Аветисов Э.С., 1997; Brooks S.E., 1997; Белозеров А.Е., 2005). Наличие этого заболевания влияет на качество жизни в последующем, оказывая влияние на выбор профессии.

До настоящего времени лечение амблиопии у детей остаётся не решенной до конца проблемой. Это обусловлено как отсутствием целостного представления о характере патологических изменений органа зрения при амблиопии, так и несовершенством и, соответственно, недостаточными реабилитационными возможностями используемых методов лечения данного состояния.

В связи с этим, основной целью работы явилось раскрытие закономерностей и механизмов структурно-функциональных изменений зрительной системы у детей с рефракционной формой амблиопии, и разработка на этой основе патогенетического обоснования комбинированного метода лечения, состоящего из последовательного использования лазерплеоптики и бинариметрии.

Выполнение поставленной цели решалось с помощью комплексного офтальмологического обследования 128 детей (256 глаз) с последующей статистической обработкой полученных даных.

В первую контрольную группу вошли 30 здоровых детей (60 глаз) в возрасте 7-8 лет. Мальчиков - 17 человек, девочек - 13. Во вторую контрольную группу вошли 30 здоровых детей (60 глаз) в возрасте 11 — 12 лет. Мальчиков - 13 человек, девочек - 17. Все дети из первой и второй контрольных групп имели остроту зрения не ниже 1,0, эмметропическую рефракцию, нормальное цветоощущение, не имели глазных заболеваний в анамнезе и не предъявляли жалоб на зрение. В третью группу были включены 35 пациентов с рефракционной формой амблиопии различной степени в возрасте 7-8 лет, среди которых было 22 мальчика и 13 девочек. В четвёртую группу были включены 33 пациента с рефракционной формой амблиопии различной степени в возрасте 11-12 лет, среди которых было 24 мальчика и 9 девочек. Пятую и шестую группы составили пациенты из третьей и четвёртой групп соответственно, которым было проведено комплексное плеопто-диплоптическое лечение. Седьмую и восьмую группы составили пациенты из пятой и шестой групп соответственно, которых обследовали через 6 месяцев после проведённого лечения.

Всего обследовано 68 пациентов с рефракционной формой амблиопии различной степени, вследствие некорригированной гиперметропии, разделённые по возрасту (7-8 лет и 11-12 лет).

Исследование детей включало 18 методов исследования, позволивших в полной мере оценить деятельность различных механизмов реализации зрительного восприятия у детей во всех группах. Результаты исследований были подвергнуты различным видам статистического анализа -дескрептивному, корреляционному, регрессионному и дискриминантному.

Установлено, что показатели деятельности зрительной системы у здоровых детей 7-8 и 11-12 лет не отличаются от данных в работах других авторов.

У здоровых детей 7-8 лет выявлен равномерный, оптимальный тип распределения корреляционных связей, характеризующий зрительную систему для этого возраста. Установлено наличие 77 значимых коэффициентов корреляции. Выявленные корреляционные связи между оптическими показателями, представляют собой отражение способности структурных элементов ткани роговицы к сохранению сферичности роговой оболочки, сложившейся в процессе онтогенеза. В то же время взаимосвязь оптических параметров с состоянием фузии отражает высокий вклад рефракционного аппарата глаза в развитие фузионных резервов и бинокулярного зрения. В отношении корреляционных связей между электрофизиологическими параметрами следует отметить, что практически все эти показатели связаны между собой в той или иной степени, что объясняется их тесным взаимодействием, обусловленным общностью процессов нейрорегуляции (Вызов A. JL, 1966). Вероятно, данные связи, в основном, и обусловливают сбалансированность механизмов, обеспечивающих полноценную работу ЗС в целом.

Согласно данным регрессионного анализа, изменение величины показателя визометрии у здоровых детей 7-8 лет согласуется с изменениями толщины хрусталика, направления оси цилиндра, объёма аккомодации, фотостресстеста и поля зрения. Следовательно, острота зрения у здоровых детей 7-8 лет зависит от толщины хрусталика и направления оси цилиндра и анатомических показателей, которые влияют на рефракцию глаза. В обеспечении достаточной остроты зрения у здоровых детей занимает важное место и объём аккомодации, и показатели ФСТ, характеризующие состояние воспринимающих свет клеток сетчатки, и поле зрения.

Таким образом, в контрольной группе 1 (возраст - 7-8 лет) больше всего согласованных взаимосвязей у анатомических показателей. Можно предположить, что в процессе филогенеза это имело решающее значение для развития зрительной системы.

В то же время коэффициент детерминации R2 равен 0,406, что свидетельствует о том, что только в 41% мы можем прогнозировать изменения остроты зрения по набору показателей для данной выборки.

При анализе полученных корреляционных взаимосвязей в контрольной группе 2 у детей 11-12 лет установлено наличие 70 значимых коэффициентов корреляции. Корреляционные связи в этой группе аналогичны связям, выявленным в группе 1. Но, в отличие от показателей детей в возрасте 7-8 лет, в группе детей 11-12 лет эти связи стали более тесными, что свидетельствует о формировании более устойчивой зрительной системы у лиц старшей контрольной группы. Вероятно, данные связи, в основном, и обусловливают сбалансированность механизмов, обеспечивающих полноценную работу ЗС в целом у здоровых детей в 11-12 лет, т.е. в том возрасте, когда наступает зрелость зрительной системы (Проскурина О.В., 2003).

Величина показателя визометрии, по данным регрессионного анализа, у здоровых детей 11-12 лет, в отличие от детей 7-8 лет, согласуется с изменениями латентности волны "В" ЭРГ, показателями визоконтрастометрии, поля взора, запаса аккомодации и силы цилиндрического компонента. Также острота зрения закономерно зависит от данных визоконтрастометрии. Кроме того, острота зрения зависит и от запаса аккомодации. Можно предположить, что в процессе филогенеза аккомодационная способность имела решающее значение. Но, в то же время, относительно небольшой коэффициент л детерминации R, возможно, как и в группе 7-8 лет, обусловлен тем, что показатели деятельности зрительной системы зависят от других факторов, что требует дальнейших исследований. Только в 43,7% мы можем прогнозировать изменения визометрии по набору показателей для данной выборки.

Также, в результате исследования выяснилось, что система зрительного восприятия у здоровых детей 7-8 и 11-12 лет достаточно сбалансирована и является оптимальной. Но при этом эти две системы отличаются друг от друга и по корреляционным связям, и по результатам регрессионного анализа.

У детей с амблиопией в возрасте 7-8 лет основные показатели функций зрительной системы резко отличаются от таковых показателей лиц контрольной группы этого же возраста. При исследовании выявлены существенные сдвиги практически во всех механизмах реализации деятельности зрительной системы. В первую очередь, это касается параметров офтальмометрии. Здесь были выявлены различия в величине астигматизма и величине преломляющей силы роговицы, что является ведущим этиологическим фактором развития рефракционной амблиопии.

В отношении функциональных характеристик зрительного восприятия следует отметить, что величины визометрии были значительно снижены. Острота зрения без коррекции составила в среднем 0,17±0,02 и с коррекцией 0,30±0,02, величина сферического компонента рефракции была равна 5,57±0,28 дптр. Кроме указанных изменений, отмечено уменьшение параметров периметрии, поля взора и фузионных резервов. В то же время величины фотостресс-теста были повышены. Среди электрофизиологических исследований не было выявлено достоверных изменений. У всех детей 7-8 лет с амблиопией выявлены значительные нарушения процессов бинокулярного синтеза, отсутствие глубинного зрения и снижение способности к стереовосприятию.

При анализе полученных корреляционных взаимосвязей установлено наличие 124 значимых коэффициентов корреляции. Выявлено, что в данной группе детей в сравнении со здоровыми детьми, имеет место разрушение практически всех взаимосвязей и появление новых. Показатели остроты зрения без коррекции и с полной коррекцией имеют значимую корреляционную связь между собой, а также с показателями поля взора, что свидетельствует о полной их разобщенности с другими параметрами, отражающими деятельность ЗС. В то же время отмечается значительное увеличение количества корреляционных связей между показателями, характеризующие состояние рефракционного аппарата глаза. Кроме того, выявлен ряд корреляционных связей между оптическими и электрофизиологическими показателями, которые отсутствуют у здоровых детей.

Эти данные свидетельствуют о том, что состояние рефракционного аппарата глаза оказывает значительное влияние на функционирование световоспринимающей части зрительного анализатора. Неадекватное поступление световой информации на сетчатку в конечном итоге приводит к снижению чувствительности фоторецепторов и активности нейропроводящих путей. Кроме того, изменения, происходящие в оптической системе глаза, вызывают, по-видимому, процессы дизадаптации в сенсорном механизме зрения.

Таким образом, полученные результаты проведенного корреляционного анализа доказывают, что у детей с амблиопией, прежде всего, возникают нарушения во взаимосвязях, отражающих состояние рефракционного аппарата глаза, что приводит к изменению практически всех других показателей, характеризующих функциональную активность зрительной системы. При этом формирующиеся новые связи свидетельствуют о глубоких нарушениях в сенсорном аппарате глаза, расстройствах фузии и, соответственно, процессов бинокулярного синтеза.

По данным регрессионного анализа острота зрения в данной группе больных на 81% имеет согласованные изменения с показателями, отражающими состояние оптической системы глаза и показателями фотостресстеста. У детей с амблиопией острота зрения не зависит от объёма аккомодации (как в группе здоровых детей). Высокий коэффициент детерминации свидетельствует о большей устойчивости зависимости остроты зрения от независимых показателей, а также о формировании патологической системы (Крыжановский Г.Н., 2002), которая, согласно полученным данным, имеет весьма высокую степень устойчивости.

По данным дискриминантного анализа наиболее информативными показателями оказались - сумма секунд диспаратности стереотеста, положительный тест Ланга, фузионные и глубинные резервы. Совокупность этих показателей позволила разграничить группу здоровых детей с нормально функционирующей зрительной системой и детей с амблиопией со значительными изменениями в её деятельности, т.е. констатировать не только нарушение функциональной системы, но и становление патологической (по Г.Н. Крыжановскому, 2002). Средние по группам канонических значений: в группе здоровых детей = + 18,98; в группе детей с амблиопией = - 6,63.По мере Махалонобиса данные группы имели достоверные различия (653,58; р<0,001).

Из полученных данных следует, что методы лечения амблиопии должны быть направлены, прежде всего, на устранение механизмов, поддерживающих активность патологической детерминанты и создание условий для дезорганизации патологической системы. В связи с этим был применен метод комбинированной лазерстимуляции с последующим лечением на бинариметре.

Проведенное комплексное исследование состояния зрительной системы свидетельствует о положительной динамике зрительных функций у детей с амблиопией в возрасте 7-8 лет после лечения и через 6 месяцев после проведенного лечения.

По данным дескриптивного анализа выявлено улучшение показателей некорригированной и корригированной остроты зрения, фузионных резервов, фотостресстеста, визоконтрастометрии, запаса аккомодации. Со стороны качественных следует отметить достоверное увеличение группы пациентов с бинокулярным характером зрения и тенденцию к появлению у большего количества больных способности к стереовосприятию. Нужно отметить появление у 45,7% пациентов глубинного зрения.

Картина взаимоотношений и характер значимых корреляционных связей значительно отличаются от пациентов этого же возраста с амблиопией до лечения. Прежде всего, уменьшилось количество взаимосвязей, они ослабли или исчезли, но и появились новые. В первую очередь следует отметить, что через 6 месяцев после лечения появляются многочисленные корреляционные связи у показателей, характеризующих состояние центрального зрения, визометрии и фотостресстеста, а также у показателей фузионных резервов.

При этом у этих показателей появляются значимые корреляционные связи не только между собой, как это было до лечения, но и практически со всеми показателями, характеризующими различные аспекты деятельности ЗС. Высокая корреляционная связь между фузией и электрофизиологическими показателям свидетельствует о глубине процессов торможения в центральной области сетчатки, обусловливающей сенсорный компонент фузии, а выявленные корреляционные связи с параметрами периметрии свидетельствуют также о том, что состояние фузии зависит не только от состояния фотопической, но и скотопической систем зрения. А сам факт возникновения корреляционных связей у данного показателя в группе пациентов с амблиопией свидетельствует о включении всех механизмов деятельности ЗС, отвечающих за формирование полноценнного зрительного образа.

Важно подчеркнуть, что количество корреляционных связей среди оптических показателей, как между собой, так и с другими показателями ЗС, уменьшилось, что свидетельствует о снижении влияния изменений рефракционного аппарата глаза на функционирование ЗС. Вместе с тем, количество взаимосвязей между электрофизиологическими показателями увеличилось, что отражает усиление активизации процессов нейромодуляции и нейропроводимости в системе зрительного анализатора. Выявленные корреляционные связи свидетельствуют о том, что реализация данных показателей определяется различными аспектами функционирования ЗС.

Установленные зависимости отражают, по-видимому, процесс восстановления нарушенных в результате депривации при амблиопии согласованных механизмов, определяющих нормальную деятельность ЗС.

При проведении регрессионного анализа установлено, что изменение величины остроты зрения в данной группе больных на 72% согласуется с изменениями поля взора, глубиной передней камеры, силой цилиндрического компонента и толщиной хрусталика. При этом выявлено исчезновение зависимости показателя остроты зрения от изменения фотостресстеста и оптических показателей. Уменьшение коэффициента детерминации R до 0,72 (против 0,81 в группе детей до лечения) свидетельствует о меньшей устойчивости зависимости остроты зрения от независимых показателей. А также это может свидетельствовать о том, что патологическая система стала разрушаться. Формирующаяся же новая физиологическая система приближается по своим показателям к зрительной системе здоровых детей, стремясь наиболее полно и адекватно обеспечивать процессы зрительного восприятия.

При проведении дискриминантного анализа самыми информативными признаками, так же, как и до лечения остались сумма секунд диспаратности стереотеста, положительный тест Ланга, фузионные резервы и глубинное зрение. При этом в разряд информативных попали показатели визоконтрастометрии и поля взора. Средние по группам канонических значений: в группе детей с амблиопией до лечения = - 6,63; в группе детей с амблиопией через 6 месяцев после лечения = - 4,79. По мере Махалонобиса данные группы имели достоверные различия (18,74; р<0,001).

Проведенный статистический анализ у пациентов с амблиопией 11-12-летнего возраста, так же, как и у пациентов 7-8 лет, выявил значительные сдвиги в величинах анатомических и функциональных показателей ЗС в сравнении со здоровыми детьми. Основные показатели функций зрительной системы у пациентов с амблиопией в возрасте 11-12 лет до лечения (группа 4) так же резко отличаются от таковых показателей лиц контрольной группы 2 этого же возраста, как и при сравнении групп 1 и 3 (здоровые и больные в возрасте 7-8 лет). Полученные результаты свидетельствуют о глубоких нарушениях процессов бинокулярного синтеза и выраженных дефектах пространственного зрения у рассматриваемой категории пациентов.

При проведении корреляционного анализа установлено наличие 88 значимых коэффициентов корреляции. Видно, что наибольшее количество корреляционных связей в рассматриваемой группе пациентов, в отличие от детей с амблиопией 7-8 лет, имеют такие показатели центрального зрения, как острота зрения с полной коррекцией и ФСТ, а также показатель одного из механизмов бинокулярного зрения - фузия. Причем все три показателя тесно взаимосвязаны между собой и с другими показателями ЗС. Кроме того, показатель визометрии с коррекцией имеет корреляционные связи с электрофизиологическими показателями - амплитудой волны «а» ЭРГ. Все установленные взаимосвязи свидетельствуют о том, что величина показателя остроты зрения с коррекцией в амблиопичном глазу зависит от величины остроты зрения без коррекции, преломляющих свойств оптического аппарата глаза, а также от функционального состояния фоторецепторных и нейропроводящих структур.

При проведении регрессионного анализа выявлено, что изменение величины остроты зрения у детей с амблиопией в возрасте 11-12 лет имеет высокую степень согласованности (73%) с изменениями показателей, характеризующих состояние оптической системы глаза и функциональной активности фоторецепторов сетчатки. Высокий коэффициент детерминации R2, равный 0,73, свидетельствует (как и в группе пациентов с амблиопией 7-8 лет) о дезинтеграции функциональной системы, ответственной за реализацию зрительных механизмов и о создании новой, отличной от контрольной группы патологической системы с явно выраженным отсутствием зависимости показателя остроты зрения от выработанных в процессе эволюции механизмов обеспечения этой функции.

При дискриминантном анализе самыми информативными признаками, позволившими разграничить группы здоровых детей и детей с амблиопией (как и в группе 7-8 лет), оказались - сумма секунд диспаратности стереотеста, положительный тест Ланга, фузионные и глубинные резервы. Совокупность этих показателей (так же, как и в возрастной группе 7-8 лет) позволила разграничить группу здоровых детей с нормально функционирующей зрительной системой и детей с амблиопией со значительными изменениями в её деятельности. Средние по группам канонических значений: в группе здоровых детей = + 18,67; в группе детей с амблиопией = - 6,59. По мере Махалонобиса данные группы имели достоверные различия (655,71; р<0,001).

Эти данные свидетельствует о том, что анатомо-функциональные характеристики состояния зрительной системы у пациентов 11-12 лет с рефракционной формой амблиопии также значительно отличаются от таковых у здоровых детей 11-12 лет в своей совокупности практически по всем показателям, и что сформировавшаяся патологическая система обладает множеством значимых связей, свидетельствующих об её устойчивости.

Проведенное комплексное исследование состояния зрительной системы у детей с амблиопией в возрасте 11-12 лет после лечения и через 6 месяцев после проведенного лечения также свидетельствует о положительной динамике зрительных функций. После лечения, так же, как и в группе 7-8 лет, отмечалось достоверное улучшение показателей некорригированной и корригированной остроты зрения, фузионных резервов, фотостресстеста, визоконтрастометрии, запаса аккомодации. Но, в отличие от детей младшего возраста, в этой группе достоверно увеличился ещё и объём аккомодации. Со стороны качественных показателей после лечения так же, как и в младшей группе, отмечено увеличение количества пациентов с бинокулярным характером зрения и тенденцию к появлению у большего процента способности к стереовосприятию. Нужно отметить появление у 48,48% пациентов глубинного зрения.

Через 6 месяцев после лечения сохранилось то достоверное улучшение показателей некорригированной и корригированной остроты зрения, фузионных резервов, фотостресстеста, визоконтрастометрии, запаса и объёма аккомодации, которое было достигнуто сразу после лечения. Стабильными оказались и изменения со стороны качественных показателей. Таким образом, приведеннные данные свидетельствуют о значительных изменениях функционального состояния зрительной системы у пациентов с амблиопией в возрасте 11-12 лет после проведённого лечения. Эти изменения заключаются (так же, как и в группе пациентов 7-8 лет) не только в повышении остроты зрения, но и в повышении аккомодационной способности глаз, улучшении механизмов бинокулярного взаимодействия, улучшении качества центрального зрения и показателя фотостресстеста.

Как показывает проведённый корреляционный анализ, большинство связей (а их выявлено 73) среди показателей ЗС у пациентов данной группы, в сравнении с этими же пациентами до лечения, сохранились. При этом направление корреляционных связей в большинстве случаев остались прежними, а вот плотность этих связей уменьшилась. Так, показатели визометрии сохраняют корреляционную зависимость между собой, а связь с показателями фузионных резервов и фотостресстеста исчезла. Далее следует отметить, что в данной группе пациентов уменьшается количество связей у показателя фузионных резервов. Это говорит о том, что во время и после лечения созданы благоприятные условия для развития фузии.

Таким образом, в группе пациентов с амблиопией 11-12 лет через 6 месяцев после лечения отмечается увеличение функциональной активности, как фоторецепторов, так и нейропроводящих структур, что отражается в улучшении функциональных показателей у большинства детей. Тем самым создаются условия для развития фотопической системы глаза и бинокулярного зрения.

Изменение величины остроты зрения у детей с амблиопией в возрасте 1112 лет через 6 месяцев после лечения, по результатам регрессионного анализа, имеет высокую степень согласованности (71%) с изменениями показателей, характеризующих состояние оптической системы глаза и пространственную контрастную чувствительность зрительного анализатора. У пациентов данной группы после лечения произошли изменения механизмов, обусловливающих формирование зрительных функций, при этом исчезла зависимость параметров остроты зрения от показателей функциональной активности фоторецепторов сетчатки, а появилась зависимость от функционального результата деятельности ЗС. Установленная взаимозависимость изменений между показателями функционального состояния ЗС у детей 11-12 лет с амблиопией через 6 месяцев после лечения отличает данную группу пациентов от тех же детей до лечения.

Самые информативные признаки, позволяющие разграничить группы пациентов 11-12 лет с рефракционной амблиопией до и после лечения - это сумма секунд диспаратности стереотеста, положительный тест Ланга, глубинное зрение, визоконтрастометрия, фузионные резервы и поле взора. Средние по группам канонических значений: в группе детей с амблиопией до лечения = - 6,63; в группе детей с амблиопией через 6 месяцев после лечения = - 5,21. По мере Махалонобиса данные группы имели достоверные различия (18,74; р<0,001).

Таким образом, при помощи математического анализа доказано существование разных типов зрительных систем - у здоровых детей и у детей, имеющих рефракционную форму амблиопии. Эти системы различаются не только по остроте зрения, но и по значительной разнице взаимоотношений исследуемых показателей, особенно характеризующих процессы бинокулярного синтеза и способность к стереовосприятию, что ещё раз подтверждает необходимость использования при лечении амблиопии комбинирования лазерплеоптики и метода бинариметрии.

Полученные данные позволили выявить сходства и различия зрительных систем здоровых детей и детей разного возраста, имеющих рефракционную форму амблиопии. Таким образом, установлено, что и в возрасте 7-8 лет, и в возрасте 11-12 лет, в результате проведенного комплексного лечения произошло уменьшение числа компонентов и связей внутри патологических систем, т.е. их редукция, и образовались новые системы зрительного восприятия, которые в функциональном плане являются наиболее оптимальными для развития зрительного анализатора.

Для более наглядной иллюстрации изменений деятельности зрительной системы у детей с рефракционной формой амблиопии в процессе лечения на рисунке 11 представлен граф взаимной близости (удаленности) исследуемых групп.

Возраст 11-12 лет

R=25,16

R=23,92

Рис. И. Граф взаимной близости (удаленности) в координатах 2 первых канонических переменных по Эвклидову расстоянию.

R - Эвклидово расстояние, вычисляемое по формуле R=V(Xi-Xi)2+(Y[-Y2)2

1-Здоровые дети 7-8 лет

2-Дети с амблиопией 7-8 лет

3-Здоровые дети 11-12 лет

4-Дети с амблиопией 11-12лет

5-Дети с амблиопией 7-8 лет после лечения

6-Дети с амблиопией с амблиопией 11-12 лет после лечения

7-Дети с амблиопией 7-8 лет после лечения через 6 месяцев

8-Дети с амблиопией 11-12лет после лечения через б месяцев

Видна отчетливая динамика изменения (приближения к эталону) состояния зрительной системы у детей с амблиопией под влиянием поэтапного воздействия на зрительную систему лазерплеоптики и бинариметрии. Причем этот комплексный подход является патогенетически ориентированным способом реабилитации детей с амблиопией.

С помощью дискриминантного анализа стало возможным наглядно и объективно разграничить здоровых детей и детей с амблиопией, а также глубже понять механизмы, состовляющие основу как нормально функционирующей зрительной системы, так и патологически изменённой. Кроме того, более наглядно проявилась эффективность действия комплексного патогенетически ориентированного лечения детей с амблиопией.

Сочетание лазерплеоптики и бинариметрии является эффективным методом реабилитации детей с рефракционной формой амблиопии. При этом открываются новые возможности дифференцированного подхода в лечении пациентов с амблиопией разного возраста. Для успешной последующей реабилитации таких пациентов, очевидно, будет иметь значение повторяемость таких курсов лечения и это требует дальнейшего изучения.

139