Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Патогенетическое обоснование ранней диагностики, профилактики и терапии ОПГ-гестозов

■ ;; пл

" и v ."1

¿5 К'С и £¿0

На правах рукописи

1МЛЛММА Раиса Ивановна 11АТОГЕ1IЕТИ ЧЕСКО К ОГЮС11ОВЛ1ИIЕ 1»Д Ш Г КИ

дилпюсшки, нрофшшпакч и п.рлпин опг- гкстозон

(14. 00. 01 - акушерство к пшекодошя)

А в т о р е (|> с р а т

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - »995

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный консультант - академик РАМП, профессор Савельева Г.М. Официальные оппоненты:

член-корреспопдснт РАМН, профессор Стрижакоп Л ЛI. доктор медицинских наук, профессор Федорова М. В, доктор медицинских наук, профессор Чернуха К. Л.

Ведущее учреждение - Mockohckhü Медицинский Стоматологический Институт им. H.A. Семашко.

Защита состоится "—"---------------1996 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 074,0S. 03 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119881, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской меди-

■I

цинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, Зубовская пл.,д. 1).

Автореферат разослан "—-"--------------W

Ученый секретарь диссертационного сонета кандидат медицинских наук

С. И.Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность icmm. ОПГ-гсстозы остаются одной из актуатьных про-

акушсрстпа. Частота их колеблется от 7 % до 16 % по данным разных юров (Гршиснко В.П., 19S6; Иванов И.П., 1989; Roberts J.M. et ah, I9S9; jumand Inayatulla. 1993). В 1990 г. г. отмечена тенденция к повышению ела этого осложнения беременности в некоторых регионах России, в ча-юпя в г. Москве (Блошапский Ю.М., 1994). О ПГ-гестозы являются oc-мюй причиной как материнской смертности, так и заболеваемости. Они iöii.ibito занимают 2-3 месго в структуре материнской смертности, являясь ювной причиной перинатальной заболеваемости (ПЗ) и смертности (ПС). :>pc/-Zicram, 1982;Chesley L.C., 1985; Saftlas A.B., 1990; Gutsche M.D. et l. Все вышесказанное свидетельствует об отсутствии адекватных как тера-иических, так и профилактических мероприятий при ОПИтсстозах, осо-шо их тяжелых форм и янляегся основанием для дальнейшего, изучения той проблемы. В зарубежной и отечественной литературе имеется больше количество работ посвященных этиологии и патогенезу заболевания лнша М.А., 1988; Стрижена Н.Э. и соавт. 1986; Серов В.Н. и соавт., 56; Савельева Г.М. и соавт. 19S9; Pritchard J.A., I9S4; Campbell D.M. et , 1985: Friedman S. A..I9S8; Sibai B.M., 1991; Zahradnik H.P. et al. 1991; ristianne J.M., 1993).'Окончательно этнология заболевания не установлена настоящего времени. Однако показана значимость неврологических, эмональных, иммунологических, плацентарных и генетических измене-й в генезе заболевания. В патогенезе ОПГ-гесюзов на данном этапе веду-е значение придается мпкроциркуляюрным изменениям, которые приво-г к синдрому полиорганной недостаточности, являющимся основной ичиной осложнений при нефропатии как для матери, так и для плода, заботах посвященных микрогемодпнамическим нарушениям, в основном, ановлены причины вазоспазма и нарушений внутрнсосудистых структур, ишзующих транспортную функцию сердечно-сосудистой системы (Серов Т и соавт., 1985; Макацзрия А.Д. и соавт. 1989; Дживелегова Г.Д., 1993; дорова И.С.,1993; Easterling T.R. et al., 1989; Lübbe W.F., 1990; Roberts 1 et al., 1990,1991).

В последние годы расширились представления о роли нарушений «бранных структур клеток в генезе гипоксии и ишемии любой этиологии.

Установлено, что как исрпная, так н гумо) 'лышя регуляция функций орга нов опосредует свое влияние через мембранные структуры. (Сергее П.В., 1973; Арчаков А.И.. 1983; Koran А.Х.. 1985; Владимиров Ю.А., 1987 В связи с этим возникло новое направление - медицинская мс.мбрднодопи получены доказательства первичной и повреждения мембранных структу при целом ряде патологических состояний, в том числе при гнпертошн почечных заболеваниях и т.д., имеющих сходные звенья патогенеза с ОШ гестозоми (Орлов С.Н., и соавт., 1984; Кузменко Г.Н., исоавг. 1985; М; неев В.Н. п соавт., 1986; Лопухин Ю.М. и еоавт.. 1991; Маркин С .С. и соагг 1992). При ОПГ-гестозах вопросы, связатше с особенностями орукту но-функциональных свойств клеточных мембран, роль нарушений их фун ции в патогенезе заболевания относятся к разряду малоизученных. Не уст новлена взаимосвязь между структурными процессами, обеспечнвающш транспортную функцию мнкроциркуляцнн и функционирование клеточш мембран; не определены причины их дисфункции. Приводя1ся лишь д; иые, не всегда однозначные о нарушении адекватного соотношения меж процессами псрекисного окисления лннидов (ИОЛ) и уровнем аншокнели лей (АОА) {Иванова И.В., 1985; Бабаяец A.D., и со,шт., I9S6; M их; ленко Е. Г. и соавт., 1986; Айламазяи Э.К., 1991; Mascki M. е$ 1981). В то же время такие важные факторы поражения мембран как прои сы липолиза и фосфолиполиза, дефицит ПНЖК, отклонения в циклооксг назном пути метаболизма арахидоновой кислоты, способных разионаправ: о регулировать мнкрогемодинамику, остаются малоизученными.

Последним достижением пауки, посвященным лечению гссгозоз яг. ется внедрение в терапевтический комплекс различных реопротекторов, ноеноп целью введения которых является нормализация адекватной ми? гемодинамики. (Фирсов H.H., 1983; Александрова Н.П., 19S7; Дживелег Г.Д., 1993; Dintenfass L. 1976 - 1980;). Однако восстановление оргаш; кровотока недостаточно для устранения изменений структу] функциональных свойств клеточных,.иембран, поскольку пх функция о • деляется не только ур.опнем окенгеиации, но и зависит от дефицита полип сышскных жирных кислот (ПНЖК). Более того, восстановление кров

шеннн на ранних стадиях может вызвать синдром рсокснгенацнн, усугуб-юший дистрофические изменения в тканях.

На более поздних стадиях развития тяжелых форм заболевания, ле-ннс, как правило, бесперспективно,» нередко возникает необходимость ■срочного прерывания беременности по показаниям со стороны .матери, хмотря на значительное количество работ, посвященных лечению ОПГ-:гозов, не установлены четкие показания к досрочному прерыванию бере-■нносги. оптимальные методы родоразрешения, сроки гесгации, при кото-

возможно рождение жизнеспособных летен с минимальными осложне-1ями со стороны центральной нервной системы. В связи с этим встает во-■ос об оптимизации меюдов терапии ОПГ-гестозов, учитывающих патолога клеточных мембран н разработке профилактических мероприятий, ко-рые позволили бы свести до минимума частоту развития тяжелых форм Задевания. * .........

Цель работы - ошимшання методов ранней диагностики, профилакти-и терапии ОПГ-гесгозов на основании углубленного изучения патогенеза.

Задачн11сс:хсдпра1шя:

1. При изучении параметров, определяющих состояние клеточных :мбран (уровень перекненого окисления липидов, антиокнелительная ак-вность системы Цп-Тр, тидрофильность, микровязкость липидного бис-я мембран, нитоармгтек топика мембран, содержание просгагландинов, >сфолипазы А:, а:-макрогдобулина, ПНЖК, тканевого РО:,), реологнче-нх и гемоетатических свойств крови:

а). .Conocí явить клеточный метаболизм с мнкрогемодинамнкон фоцесее физиологической беременности;

б). Уточнить патогенез ОПГ-гестозов.

2. Разработать новую шкалу степени тяжести ОПГ-гестозов с учетом новных и дополнительных признаков заболевания, для более точной оцен-сосгоянш беременных.

3. fia основании ретроспективного анализа течения беременности и дов уточнить группы риска в отношении развития ОПГ-гес.тозов, устано-ть начальные клинические симптомы заболевания, сроки их появления.

4. С учетом исследования параметров, характеризующих микроиир-куляцню, метаболизм клеточных мембран, разработать критерии доклшш ческой стадии ОПГ-гестозов.

5. Создать алгоритм ведения беременных, входящих в группу риск; в отношении развития Oil Г-гестоза.

6. Изучить целесообразность включения в комплексную тератшк ОПГ- гестозов аншоксидантов и мембранстабидизаторов. Оценить влияни комплексной терапии с анткоксидантами и мсмбраистабилнзаторами на П и ПС.

7. Определить оптимальные сроки и методы родоразрешения наш енток с ОПГ-гестозами с учетом их влияния на состояние детей.

Научная новизна работы.

1. Впервые у здоровых беременных проведено комплексное нссл! дование метаболизма клеточных мембран в сочетании с тсмореолотичсскнм и гемостатическими параметрами, определяющими мнкрогемодинамик Показано, что физиологически протекающая беременность сопровождает! изменениями структурно-функциональных свойств клеточных мембран, oi ределяющнми отностггсльно высокую проницаемость билипидного слоя, У таиовлена взаимосвязь между микроцнркуляцней и функцией мембрал, оп средуемая изменениями синтеза в арахидоновом каскше.

2. Впервые представлен патогенез гсстозов не только на уровне t моциркуляции, но и на уровне изменения клеточных мембран. Устанопле1 закономерности нарушения основных функций билипидного слоя мембр; барьерной и матричной, заключающихся в повышения ионной прониц; мости с развитием энергетического голода клетки и ее гибелью, с изменет ем функции мембранных белков, извращающих функцию клетки в ответ раздражи гели. Установлены причины поражения билипидного слоя ме бран, к которым относятся активация ПОЛ и фосфолипазы А;, угнетет АОА сыворотки, ссриновых протеаз, дефицит ПНЖК, гипоксия.

3. Доказано, что при ОПГ-гестозах между патологией клето ш • мембран и звеньями микроциркуляции существует тесная взаимосвязь и вз

мовлиянис, R осуществлении этой связи важную роль играют продукты

¡еокислсиия лшшдов и киклооксигеназного пути метаболизма арахндоновой. :ислоты ( фомооксанм и простациклниы).

4. На основании изучения структурно-функциональных свойств кле-очиых мембран, реологических ¡1 коагуляшюшшх свойств крови подтверждено и уточнено наличие при гестозах доклинической стадии, характерн-ующсПся снижением активности аигякоагулянгов, числа тромбоцитов, ан-иокнелигелей, антагонистов сернновых протеаз, полнненасыщенных жнр-ых кислот.

5. Па основании полученных новых данных о патогенезе ОПГ-естозоя, пересмогрены методы терапии и профмактики, способствующие овышеннк» эффективное»! лечения, снижению перинатальной заболеваемо-ги и смертности, предупреждению развития тяжелых форм заболевания в руине повышенного риска.

6. Разработан алгоритм ведения беременных с ОПГ-гестозом и лока-ншя к профилактическим н лечебным мероприятиям в зависимости от ильной оценки тяжести гестозов. Уточнены показания и методы досрочно> прерывания беременности.

Практическое зизчгиие работы.

1. Разработаны пормлшеы структурно-функциональных характери-ик бплипидного слоя клеточных мембран, уровня ПОЛ, АОА, функции юмбоцитов и эритроцитов, активности фосфолипазы Аз, аг-зкроглсбулинов, простагландинов, содержания ПНЖК, которые могут ужнгь в качестве критериев при оценке функционирования клеточных мем->ан.

2. Разработана новая шкала тяжести ОПГ-гестозов, учитывающая [ряду с основными клиническими симптомами заболевания, длительность болевания, состояние плода, наличие экстрзгенитальной патологии.

3. Доказано, что показатели метаболизма клеточных структур, мот быть использованы в качестве дополнительных крихериес эффективности рапнн и определения показаний к экстренному родоразрешенню.

4. Разрабоишы лечебные мероприятия (атиоксилаиты, мсмбрапс-табилизат ори), дополняющие комплексную I кратно г ее гол он с учетом стспс-ни выраженности ьшалоши мембран, тяжести и длительности Н'сгоюв, ео-сюяпия плода.

5. Дока кию, чю введение п комплексную терашио аншоксидан-юв, мембраксгаоилизаторов способе! вует повышению зффек гивпечч и терапии, снижает чисто осложнений тестозов, ГП и ПС.

6. Выявлены группы риска в отношении развития ОПГ-гесючов и разработаны профилактические мероприятия, основанные на использовании малотоксичных медикаментозных средств, фитотерапии, анпюксидаиюв, мсмбранстабклнзаторов, дезагрегантов.-Определены показания для применения каждой из разработанных схем профилактики ОНГ-гестозов,

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка значимости выявления изменений на клеючном уровне для ношшашя патогенеза ОПГ-гсстозов.

2. Патологические отклонения в лшшдном биелое клеточных мембран, обуславливаемые активацией ПОЛ, дефицитом ППЖК, гипоксией приводят к нарушению барьерной и матричной функции мембран, клеточного метаболизма, с развитием ишемических и дистрофических изменений в жизненно важных органах.

3. В комплекс терапии пациенток с ОПГ-гсстозом необходима включать шгшокенлаиты и мембранстабнлтпагоры, которые способствую! повышению эффективности терапии, снижению Г1С и ПЗ.

4. О доклинической Сталин гесюза свидетельствуют явления гиперкоагуляции в клеточном и плазменном звене гемостаза с уменьшением чкел; тромбоцитов, обусловленных снижением анзикоагуляшпого потенциал,' крови, активацией ПОЛ, зависящей в доклинической стадии от относительна низкого уровня антиоксидантной активности и акт ивпоетп сериновых прозе аз.

5. Ранним» клиническими проявлениями гестозов является патоло гпческая или неравномерная прибавка массы тела, ннктурця, спижеши диуреза, появляющиеся в 5 !, 4 % в первой половине гестации.

6. Проведение профилактических мероприятий у беременных в груп-рнска в отношении развития гсстозов (д»ета, витамины, bed rest, фитосбо-, дезагреганты, мембранстабилизаторы, антиоксиданты) снижает частоту кслых форм гссюзов, ПС, ПЗ.

Апробация работы. • ■'.'.'•;

Материалы работы доложены на совместной научной конференции

грудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факульте-проблемной лаборатории охраны здоровья матери и ребенка, отдела рмакологии и гемостаза РГМУ, Центра Планирования Семьи и Репродук-и г. Москвы 21 июня 1995 г.

Материалы работы обсуэдены на заседании научного общества акуше-в - гинекологов г. Москвы (1985, 1989, 1990, 1995), па совместном заседа-и общества акушеров - гинекологов г. Москвы н Американской ассоцна-и акушеров - гинекологов (1995), доложены на XII (Кашине», 19S3), XIII оносибирск, 1990) Всесоюзных и V Всероссийском (Челябинск, 1984), ;здах акушсров-гннскологов, на ХШ (Сингапур, 1991) и XIV Всемирном л нала, 1994), VI Европейском (Москва, 1991), X Европейском (Монако, >5) конгрессах акушеров-гинекологов, XII Европейском (Лион, 1990), XIII ропенеком (Амстердам,1992) конгрессах по перинатологии.

Результаты исследовании представлены в экспозиции на ВДНХ (1988), : отме'.гны серебряной медалью, а также на конкурсах научно-:ледовательских работ 2-го МОЛГМИ в 1985 и 1989 гг., где отмечены Перми премиями.

Материалы исследований по теме диссертации отражены в монографии гмореология'в акушерстве (М. .'Медицина, 1986), в двух методических ре-иендациях 1991 и 1993 гг., в 47 опубликованных статьях (из них более ■ювипы в центральной печати).

Основные результаты работы включены в учебную программу и пользуется при обучении студентов, субординаторов, врачей-интернов,, шическнх ординаторов и слушателей ФПК на кафедре акушерства и ги-сологии педиатрического факультета РГМУ. Практичес-не разработки теме диссеркщни включены в дне методические рекомендации, выпущен-х МЗ СССР и МЗ РСФСР.

Результаты работы использовались и используются в повседнсш

г

практике родильного дома 23 г. Москвы и женской консультации при н Центре Планирования С'емьн и Репродукции г. Москвы (базы кафедры), ж ской консультации при 51-й поликлинике Москворецкого района, в роди ных домах 15 и 25 г. Москвы.

Структура диссертации. Рабою изложена на 365 страницах манншо си н состоит из "Введения", 6 глин, я котрых представлены данные Л1 ратуры, дана характеристику материалов и меюдов исследования, 1п:ю>:« результаты собственных наблюдений, раздела обсуждения полученных зультатов, выводов и рекомендаций для внедрения в практику, указателя пользованной литературы.

Диссертация иллюстрирована 62 таблицами. 23 рисунками. В бнб; графический указатель включено 175 источников отечественной и 295 з; бежной литературы.

Материалы н метилы исследовании. ,

На нервом этапе работы была.разрабопша новая шкала оценки те

сти ОПГ-гссюзоп (таблица 1), которая наряду с основными симптомами болевання, учитывала длительность нефропатин, состояние плода и нап эксграгсннталыюй патологии; в зависимости от выраженности основнт дополнительные признаки оценивались в баллах. Состояние оцененное I баллов соответствовало легкой сгепсни, 8-П баллов - средней, 12 и и о; тяжелой.

Для создания новой шкалы ретроспективно было проанализировать историй папненток с нефропатией различной степени тяжести. После сс пня новой шкалы, она была дополнительно апробирована у 600 пациент нефронатней различной степени. При-создании шкалы использовался л прикладных программ но статистике "БТАТМ".

При сравнительном анализе тяжести гсетоза в баллах по нредложе; шкале, шкале Соек и шкале Внгглппгера, было обнаружено ионное соо стене оценок тяжееш заболевания у всех беременных тол? ко при легкой пени нефронатни. Недооценка тяжести состояния при учете только кд;н еких си\Тигомов характерна для средней {у 78,0%) л тяжелой формы забо ння (у 67,0%). Указанные данные подтверждают целесообразность оцег.'к

kltiii тес юза не только с учегом основных симптомов нсфропатни, но н до-юлннгельных, косвенно отражающих сгсиснь дисфункции органов.

Таблица 1

Шкала тяжеаи ОПГ-гестозов.

Балль Симптомы 0 1 2 3

Отёки нет На голенях или патологическая прибавка веса. На голеш.х, передней брюшной стенке. Генерализованные

Прот^ нурпя (белок - % о) нег 0,033- 0,132 0,132-1,0 и более

Систолическое ар1ериальное давление (мм.рт.ст.) ниже 130 130-150 150-170 170 и выше

Л част одическое артериальное давление (мм.рт.ст.) ниже 85 85-90 90-110 110 и выше ,

Срок диагност и-рования тссюза (недель) Hei- 36-40 / или в родах V 35-30 24 -30 :.Г и раньше

Гипотрофия плода-отставанне роста ner — отставание на I -2 неделя отставание на 3 и более недель

Фоновые заболевания нет проявление заболевания до беременности проявление заболевания во время беременности проявление заболевания до и во время беременности

С целью оценки микрогсмодннамики и клеточного метаболизма было

кледовано 120 здоровых беременных в различные сроки гестацни - 8-9 не-ль-38-40 недель и 659 беременных с нефропатией различной степени тяже-и. В зависимости от степени тяжести заболевания все пацкенткн были расстелены на 3 группы. 1 группу составили 286 пациенток с легкой формой болевания (4-7 баллов по шкале), 284 беременных с нефропатией средней . (8-11 баллов) вошли во И группу; 89 с тяжелыми формами (12 и более бал-в)-вШ группу.

Для отработки новых видов лечения у 861 беременных проведено срав-ние различных видов лечения (таблица 2). При этом ! контрольную группу :тавнли пациентки с нефропатией различной степени тяжести, поступившие юдильный дом в родах и не получившие адекватной терзпии. У 223 пациен-

ток (11 группа) в комплексную терапию добавлены дезагреганты: у 357 (И; группа) дополшпелыю • антиокендапты и мембранстабилнзаторы, у 57 (IV) гепарин.

Таблица 2

Методы лечения беременных с ОПГ-гестозами.

Степень тяжести нефропатии Группы обследуемых Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Всего больных по группам

■ 1 группа (контрольная) 78 119 33 230

2 труппа (деза!регантьг) 69 114 40 223

3 группа ' (дезагреганты, антиоксиданты, мембранстабилнзаторы) ВитаминыЕ,С, глютамнн.к-та 25 15 10 50

Эссенциале -форте 52 62 31 145

Лииостабил 45 52 22 119

Солкосерил - 7 10 17

Липофундин 10 10 20

4 группа (дезагреганты, мем-бранстабилишоры.генарнн) - 25 32 57

ИТОГО 269 | 404 188 861

Следующий раздел работы был посвящен профилактике тяжелых фор ОПГ-гесгоза. Первоначально для определения современных факторов рист заболевания, причин развития ею тяжелых форм был проведен ретроспектш ный анализ историй родов 419 беременных. Из них 224 беременных с налич! ем нефропатии различной степенн тяжести; !00-ссмагнчсск>1 здоровых же; щнн с физиологическим течением беременности, 95 беременных с различие зкетрагенитальной патологией, у которых на протяжении геста ции не бы; симптомов нефропатии.

В последующем с целью выявления доклинической стадии гестоза, бы; обследованы 70 беременных, входивших в группу риска в отношении разв тня заболевания; у них изучались уровень ПОЛ я АОА, структурно-фунхци нальных свойств клеточных мембран, синтез простаглапдлнов, гемостати»: ские и реологические показатели. В последующем, после отработки критсра доклинической стадчп у 154 пациенток с ранних сроков гестапки проведет . разработанные нами профилактические мероприятия тяжелых форм ОГ1 Г-п тоза.

и

В представленной работе проводилось изучение следующих показатели: микроня«косJI. и I идр^фобиосчь эритронитарныч мембран методом элек-■роппою парамагннтпс-го резонанса (ЭПР), (Гриффит О.И. и соавт.1978); ровен», нерекисною окисления лнппдоз (ПОЛ) и сыворотке а эритроцитах ю меюду Петренко ¡О.,4!. и соавт.1982); анпюкнслительная активность снс-емы Цн-Тр и сыворотке меюдом ЭHP (Гриффит О.И. и ссавт.1978); жирно-;нс.1шныл состав плазмы крови и эритроцитов методов газовой хроматографии при помощи аппарат "'.\'ром"-5 (ЧССР); концентрация 6-кетоPgF^/ГхВj пабнльны.ч метаболитов иростацнклина Ь и гро.мбоксана А:) радиоиммуно-joi-ическлм методом с использованием .моноспсцифичсскнх антисыворотох и какции нммунолиффузии по Quclitoni в модификации Хромковой Н.И. и Хбелеза Т.П.; концентрация фссфолипазы Aj при помощи моноспецифиче-;ких антисывороток в реакции им.чунодиффузии по Quchtoni в модификации ч'ромкогадй Я.И. и Абелева Т.Н.; концентрация az- макроглобудина в сы воют ке крови методом просюй радиальной иммунодиффузни по Манчини с ^пользованием антисывороток; морфологическая характеристика эритроцитов с использованием сканирующего электронного микроскопа "S-500" (фирна Хитачи, Япония), классификация Чернуха A.M., Ионова Б.А.; вискозимет-эня цельной крови с помощью ротационного соосно-цилиндрического виско-!имсфа системы В.Н.Захарченко; агрегация эритроцитов по методу Schmid-khonbciti (1975) в модификации Н.П.Александровой (1978); агрегация тромбоцитов по методу Ботп; электрофорстнческая подвижность эритроцитов с помощью микро электрофореза; время рекальцнфпкации цельной крови методом H.Bergeihof, L.Rckka; толерантность крови к гепарину - R.Marbert, A.Winterstein а модификации J Jürgens; активность факторов протромбиново-го комплекса - AJ. Quick; частично активированное тромбопластииовое время; концентрация эндогенного гепарина - М. Blokman; активность антитром-5ина 111 - U. Abildgaart. тканевое PO: с использованием платиновых электродов.

Изучение выше представленных параметров проводилось до начала лечения, 3-5 раз в процессе терапии и после ее окончания, на ф_же проведения профилактических мероприятий. Общее количество лабораторных исследова-

ний составило более 50000. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке, предложенной Л.С. Каминским (1964). Показатели достоверности и степень корреляционной зависимости рассчитывалась с помощью I.B.M.

Результаты исследований и обсуждение.

Одной из самых часто обсуждаемых проблем в исгории акушерства является этиология гестозов. Анализируя основные выводы существующих теорий (неврологическая, гормональная, почечная, иммунолог ическая, генетическая) среди них можно выделить общие положения, пытающиеся объяснить < разных позиций мнкроциркулягорные нарушения, i нпоксичсские и ншемнче скне изменения в.тканях жизненно важных орг анов, являющихся основой па тологоанатомической картины гестозов.

Нами совместно с В.Н. Орловым, как и Л.А. Козловым и соавт.,1982 Силуяновой Л.Л., 1983; при бульбарной микроскопии у беременных с лефро патией по мере прогрсссирования заболевания выявлено резкое уменьшен» капиллярной сети за счет частичного или полного запустсвания капиллярны зон и спастического состояния сосудов.

Одновременно совместно с Г.Д. Дживелетовой было показано, что на рушения микрогемодинамнкн при гестозах обусловлено нарушением рсолс гических и гемостатнческих свойств крови, коррелирующих со степенью п поксических поражений в тканях, о чем сяияетсльствуег коэффициент корр< ляции (ч=0,8) между уменьшением скорости сдвига и значениями ткансвот РО: пл. при ОПГ-гестозах.

В процессе проведенных исследований у беременных при ОПГ-гестоза в нашей работе были установлены следующие причины нарушений тскучт свойств крови: темоконцен: рация (35,0% - 37,0V«), повышенная агрегационн; способность эршроцитов (66,6% - 95,0%), тромбоцитов (56.3%-62,0%), сниж нне ЭФГ1 эритроцитов (1,32 - 1,08 п/ем° -с' -¡О 4), дненротеинемня, гиперфн' риногенемия (4,4-8,8 г/л).

При анализе гемостатнческих свойств кроьи у беременных с нефроиат ей выявлена фазность изменении коагуляиионных свойств крови (гипер-. из; пшокоатулягдоя). Об -т/ом свидетельствует динамика таких показателей к; число (179,0 ± 8,2 тыс. - 142,0 ± 9,Stkc.), агрегация тромбоцитов (56,8il,l

»2,6±2,5% опт.пл), хронометрическая (2,3 - 16,5 мм) и структурная (6,12 - 0,75 , рсл.ед) коагуляция, концентрация фибриногена (8,8 - 2,8 г/л). Указанная кар-шна как по нашему мнению, так и Макацария А.Д. и др. свидетельствует о развитии внутрнсосудистого свертывания крови. Одной из причин развития тпсссминированного вн;трисосуднсгого свертывания крови может быть дефицит антнкоагулянтов - эндогенного гепарина (0,10-0,04 ед.) и антитромби-lu-II! (85,0 - 60,0), снижение которых в наших исследованиях, проведенных :свмсстио с Ефимовым В.Н., соответствовало тяжести нефропатни.

Результаты проведенных работ свидетельствуют о том, что вазоспазм, чикротромбирование в сосудах микроциркуляции, нарушения текучих :войств крови, основные гемодинамические причины гипоперфузии и дне- , трофических изменений в тканях при гестозах. - ,

Наряду с этим важное значение в развитии патоморфологнческого комплекса, свойственного пациенткам с ОПГ-гестозами, играют метаболически? расстройства на клеточном уровне.

Проведенные нами исследования клеточных мембран, определяющих лрукгурно-функшюнальпие свойства клеток, свидетельствуют о выраженных изменениях как проницаемости, гак и матричной функции линидного Зислоя (таблица 3). Указанное заключение основано на том, что при применении метода ЭПР, было установлено повышение параметра упорадоченно-:гн линидного бислоя мембран (микровязкости мембран) с 0,685 ± 0,011 этн.ед. при легкой степени заболевания до 0,714 ± 0,002 отн.ед. при эклампсии (при норме 0,673 ± 0,001 отн.ед.). При ОПГ-гестозах мнкровязкость мембран повышалась не только соответственно тяжести заболевания, но и определяюсь дистрофическими изменениями в плаценте и состоянием плода.

Одновременно с этим отмечено выраженное уменьшение гидрофобно-стн мембран в 1,3 - 2,1 раз, соответственно тяжести заболевания, а, следовательно, увеличение гидрофилии линидного бнелоя, и как следствие его повышенную проницаемость (таблица 3). В процессе проведенных нами исследований, были определены причины повреждения мембран при ОПГ-гестозах.

Одной из сажных причин повреждения клеточных мембран является активация перекисного окисления липндов. В эритроцитах как промежуточные

{гидроперекиси), так и конечные (МЛ.Л) продукты ПОЛ повышались соотве ствениа тяжссгн заболевания. В сыворотке крови повын!ение прамежуточт {гидроперекисей до 85,0 -87,0 отн.ед. при норме 45.8 ± 3,0 отн.ед.) и конечш (МЛА до 62,0-65,0 отн.ед. при норме 36,0 * 2,3 отн.ед) было максимальнь при средней степени заболевания.

Таблица 3.

Показатели клеточного метаболизма у беременных с ОПГ'-гесюзом (N1 ± т

Группь| обследуемых Изучаемые Здоровые беременные Степень тяжести нефроиатш) Эклампст

легкая средняя 1 тяжелая

показатели 1 2 3 | 4 5 0.36010.0 Рм<0.00 Рз :<0.00 Р>з<0.00 Р>4<0.00

Параметр гидрофобности (отн.ед.) 0,760±0,010 0,58010,020 Р2.|<0,001 0.51010.020 Р.у<0,001 Ь:<0,001 0,451 + 0.020 Р-п <0.001 Рц ;<0,001 Р43<0.05

Гидроперекиси (огп.ед) 283,0±14,0 470,0111,0 Р2Л <0,001 578,0+8,4 Рл <0,001 Рз.:<0.001 718,0117,0 Р41 <0.001 Рч.;<0.001 Р.о<0.001 8') 1,9115. Р5.1<0,00 Р5.:<0,00 Р>;.<0.()0 Р54<0,00

МДА (опт.ед) 1П,0±4,3 148,013.0 Р:.|<0,001 168,0+2.7 Р?.|<0,001 Рз.:<0,001 207,017,0 Р4 ¡<0,001 Р4:<0.001 Р4.з<0,001 255,116.1 Рз,<0.00 Р>:<0.00 Рз.з<0,00 Р54<0,0()

Цп/Тр 1,8710,15 2.47±0,19 Р:.|<0,01 1,1210,10 Р).1<0,00! Рз.:<0.001 0.9610,12 Р4 ,<0,001 Р4;<0.001 0,87+0,1 Рз.1<0.0С Р>:<0,0С

Арахидонопая кислота (%) 7,&±0,2 5,6010,19 Р:.! <0,001 4,1010,17 Рзл <0.001 Р.у;<0,001 2,210,2 Р4.1 <0.001 Р4.;<0,001 Р4.(<0.001 1.90+0,1 Р5.1<О.ОС Рз :<0,0С Рзз<0.0(

Концентрация фосфолиназы А-(ш/мл) 376,011,2 415.0+0,6 Рм <0,001 485.0+0.5 Р.-,., <0.001 Рз-<0,001 517,0+1,5 Р4.1 <0.001 Р4.:<0,001 Ри<0,001 530,012. Р5.1<0,0( Рз:<0.0( Р5.з<0,0( Р54<0,0(

6-Кето 2,40+0,08 1,1±0,1 Ри<0,001 0,40+0,08 Рз.1<0,001 Рз.:<0,001 0.14+0,01 Р4Л <0,001 Р4,;<0.001 Р4.з<0,001 0,1110,С Р51<0.0( Рз.:<0,01 Р5.3<0,01 1 Р5 4<0,С

рн проклампсин и эклампсии отмечалось парадоксальное снижение про-кгов ПОЛ (гидроперекисей до 60.0-50,0 опт.ед.: МД.Ч до 45,0-40,0 опт.ед), о возможно, обусловлено задержкой их в клетхе. Указанное, по мнению шковон В.В. снижает активность многих мембранных ферментов. При гес->зах можно выделить ряд причин, способствующих актнвашш ПОЛ.

На активацию ПОЛ могут оказывать влияние изменение уровня катехо-imhhob, иммунологического статуса. Особое значение для активации ПОЛ )н тестозах может принадлежать гипоксии. Об этом свидетельствует выяв-•тшя нами корреляция (ч=0.64 - 0,67) между ГОьк% в тканях и содержанием |дропгрскНсен н МЛЛ у пациенток с нефропатней.

Следующим регулятором ПОЛ в тканях является антнокнелительная тнвность ряда ферментов. Мы в своих работах совместно с Лзизовой О.Л. и озловым Л.Н.. исследовали антиокпелительную активность в сыворотке кгтемы Цп-Тр, которая связана с регуляцией 2-х валентного железа, активы* тошето ИОЛ в условиях пшокенл. Исследования показали, что при легкой гфрогшии и недлительном течении заболевания (1-2 балла по шкале), анти-геидантная активность системы Ци-Тр, (судя по коэффициенту Цп/Тр) погналась (таблица 3) н 1,4 раза. По мерс лрогрсссирования заболевания, 1ИЖСНПЯ тканевого н нарушения процессов утилизации кислорода,

юисходило снижение антиокелдантной активности сыворотки (в 1,6 - 2,2 па в зависимости от степени тяжести). Следовательно, проведенные иссле->вания свидетельствуют о том. что при гсстозах выявляется, по крайней ме-две четко установленные причины активации ПОЛ - тканевая гипоксия и [ижениеаигиокендантиой активности.

Кроме активации ПОЛ, повреждающими факторами мембран является :;шсиая пшоксия: между напряжением РО;:>с\. в тканях, микровязкостью и !дрофилькостьк> выявлена высокая корреляция (0.73 - 0.74) соо твето веяно.

Проведенные нами исследования показали, что следующим фактором, рицательно влияющим на структурно-функциональные свойства клеточных ;моран при ОПГ-гестозач является дефицит полннснасышснных жирных ки-ч>т. Процентное содержание незаменимых паишенасышеккых хнрных киот W* класса: лтшолевой (С18:2), у-.пшолековой (CIS:-!) и арахидонозой

(С20:4; снижалось по »icpe степени тяжели •заболевания в 1,7 • 3,0 раза. В особенности это касалось концентрации арахидоновой кислош. процент ног с"> держание которой при тяжелой нефропатни в ,ритроми тах уменьшалось в 2, г а сыворотке в 3,5 раза. Наши исследования свидетельствуют о снижении у бе ременных в эритроцитах коэффициента отношения жирных кислот: лнноле вая(СЧ8:2)/олспнооля(С18:1) в 1,7 - 2,2 раза и повышение коэффициента эйко затрисновая(С20:3)/арахидонопая (С20-.4) в 6-8 раз, что является наглядны? показателем дефицита ПНЖК. Коэффициент корреляции между значения ми К (С20:3)/(С20:4), отражающими дефицит арахидоновой кислоты и пара метрами пшрофобности и микровязкости мембран составит 0,64. Снижепи ПНЖК в эритроцитах, своеобразная делппидизация мембран, fipn гестоза может обуславливаться, по крайней мерс, двумя факторами. Нами выявлен обратная корреляция (ч=-0,62) между значениями МДА в эритроцитариы мембранах и процентным соотношением арахидоновой кислоты. Указание предполагает, что именно нснасыщениь-е незаменимые жирные кислоты си< собны наиболее легко подвергаться окислению у беременных с нсфропатне1 При гесгозах снижение ненасыщенных жирных кислот происходит в условш . повышенного образования их из фосфолипидов, за счет увеличения актишь сги фосфолнпазы А: (таблица 3).

Важной причиной снижения арахидоновой кислоты в мембранах nj гестозах может быть активация циклоокемгеназноге и липоокешеназного п ти ее утилизации, с избыточным образованием лейкотриеиоп и простата дннов. Наши исследования аналогично Gracfl't N. et al и др. свиде! слыву! о дисбалансе синтеза зромбоксати (ТхВ:) и лростациклнна (6-KcroPgF: Об этом наглядно свидетельствует коэффициент отношения б-кетоРуР^ЛГх (таблица 3), уменьшение которого по мере прогрсссирования заболеван свидетельствует о значительном снижении синтеза простациклина.

Основной причиной дисбаланса простатлаидинов при ОПГ-гесто: может бьпь снижение синтеза простациклина в эндотелии, за счет ди строе ческих изменений в нем, в частности за счет активации в клетках ПОЛ. На установлена отрицательная взаимосвязь между количеством МДА и гидро рекнеси в эритроцитах и содержанием простациклина (ч—0.30-0,50). Дон

интельным подтверждением дистрофических изменений в эндотелии при □ПГ-гестозах является выявленное нами снижение в сыворотке крови ингибитора сывороточных" протеаз - а;-макроглобулина, который локализуется в мембранах эндотелия, предохраняя их от повреждающего влияния протеаз.

Следовательно, проведенные исследования показали, что повреждающими факторами бидипндного стоя клеточных мембран при ОПГ-гестозах являются активация ПОЛ и фосфолипазы Аз, тканевая гипоксия на фоне угнетения АОА и дефицита ПНЖК, снижения сс-макроглобулнна. На основании сопоставления нами выявлена корреляционная взаимосвязь между па-рамелрами, характеризующими функцию лнпндного бнелоя мембран к реологическими свойствами эритроцитов. Исследования показали, что появление таких форм эритроцитов как стоматоцитов, формирующих клеточные агрегаты, коррелирует как с уровнем ПОЛ (ч= 0,75), так и содержанием фосфолипазы А: (ч= 0,62). Появление же деструктивных форм в большей мере связано со снижением в липидном бислое мембран ПНЖК, особенно ара-хидоповой (ч= 0,71). Одновременно с этим в наших исследованиях установлена прямая взаимосвязь между концентрацией тромбоксана и агрегацией тромбоцитов (ч= 0,75), что подтверждает тромбогенные свойства простаг-ландина. Суммируя полученные и литературные данные можно определить роль мембранных нарушений в патогенезе ОПГ-гестозов, представив это в виде схемы (рисунок 1).

При развитии гестозов первоначальные нарушения происходят при инвазии трофоблааа, первопричина которых, возможно, связана с иммунологическими или генетическими отклонениями. Нарушение ллаценташш сопровождается уменьшением кровотока в маточно-илацентарном комплексе и в почках, поскольку антигенная структура почечной и плацентарной ткани аналогичны друг другу. По всей видимости, снижение плацентарного и пуиовинного кровотока, выявляемое Campbell S. и др. на ранних степени гестоза у пациенток, у которых в последующем развивается гестоз, является проявлением этих процессов. О наличии существенных изменений в плаценте одновременно свидетельствует развитие дистрофических изменений в ней

(нсгрнфикаты, жировое перерождение, уменьшение размеров), обнаружь ное нами у 65% пациенток с гестозом.

Рис. 1 Патогенез мем.0раи.1»н&\ нарушений при 011Г-гестозе.

Известно, чго снижсте кровотока в тканях приводит к гипоксии. При оксичсских изменениях любого генеза в тканях и крови происходит акация ПОЛ, фосфолипаз, в частности фосфолипазы Л:, и метаболизма лндоновой кислоты, по цнклоокснгеназному ил пл 1 (пооксигеназному пу-сннжению ПНЖК. В результате этого образуются биологически- и вазо -ниные вещества, токсические раликачы способствующие, с одной сторо-, нарушению микроциркуляции за счет вазоспазма и гиперкоагуляции с вигием ЛВС, а с другой, изменению барьерной и матричной функции тбран.

Нарушение матричной функции мембран по данным Биленко Ы.В. и заключается в изменении или извращении функции различных мем-1ИНЫХ белков, (транспортных, ферментных, рецепторов гормонов, анти-[ и белков связанных с иммунитетом). Нарушение барьерной функции личного бпелоя определяется изменением функционирования каналов дм :юв Ка\ Ка4, Са++, ; При этом могут формироваться новые каналы иной проводимости, которые делают мембрану более проницаемой для С нарушением барьерной функции билипидного слоя мембран связан с называемый "кальциевый парадокс", заключающийся в массивном першении Са+* в клегку, что приводит к необратимым изменениям, заклю-¡ощимеч в энергетическом голоде клетки и гибели ее, с одной стороны, а с угой, в мышечной контрактуре и вазоспазме,

Описанные изменения первоначально локализованы в плаценте, с раз-тнем плацентарной недостаточности, а затем наблюдаются в большинст-сосудов, способствуя распространению дистрофических изменений в зн-телии, с нарушением синтеза простациклина, с повышением чувстви-тьности эндотелия к вазоактнвным препаратам. Одновременно с этим на >не активации цнклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кисло-образуется большое количество тромбоксанов, вызывающих наряду с сличением проницаемости мембран, генерализованный вазоспазм и гипе-грегацию тромбоцитов и эритроцитов. Указанное, наряду с повышением тивности ренина, апгиотензина, серо тонина и катехоламинов способству-

ет распространенному нарушению ммкропиркуляшш с развншем Д ЛС крови с последующим уже вторичным распнем гипоксии в тканях.

Возможно, эклампсия, представляющая собой контрактуру поперечнополосатой мускулатуры есть ни что иное как "кальциевый парадокс", обусловленный нарушением проницаемое!и мембран и массивным перемещением Са4' в клетку. Подтверждением чтому может быть тот факт, что в эксперименте являющийся антатоиисюм Са*', предотвращает развитие этого процесса. Как известно. М[4 * оказывает протипосудорожный эффект) беременных с эклампсией.

С учетом современных представлений о патогенезе ОПГ-гсстозов, намт дополнены и созданы новые схемы терапии, включающие в комплекс трала ционной терапии (ссдатнвные, гипотензивные препараты, инфузип раство ров) как дезагретанты, так и аитиоксиданты, эссенциальпые фосфо.тннилы ингибиторы циклоокенгеиазного пути метаболизма арахидоновон кисло >ы Особую значимость имеет магнезиальная терапия, эффективность которсм при средне тяжелой нефропатин составила 65%. В настоящее время имени« магнезия является наиболее доступным препаратом, устраняющим последст вня нарушения проницаемости клеточных мембран, в часгносш для кальция что может предо¡вратить развитие так называемого "кальциевого парадокса", с устранением вазосназма и нарушений энергетического баланса клеток.

Наши данные подтвердили необходимость проведения при ОПГ гестозах ннфузиоиной терапии, принципы которой разработаны как в наша клинике, так и в ряде других (Серов В.Н., Маркин С.Л.). Инфу знойная тера ппя должна проводится под контролем ЦВД (на фоне ИТ его оптимальны значения должны быть в пределах 60-80 мм.рт.ст). ге.матокрита (32.0-34.0%' диуреза (не менее 40-50 мм. в час). В качестве инфузионных сред использов;; лнсь альбумин, свежезамороженная плазма, низкомолекулярные декстрань кристаллоиды. Ориентировочный объем ИТ составлял от 400 - 800 мч. пр легкой н средней степени тяжести до 800 - 1200 мл. при среднегяжелой, а нр эклампсии до 2000-2200 мл.

Одним из спорных вопросов лечения ОПГ гестозов является применена в комплексной терапии диурстикоз. Есть основания полагать, что провод)

я дискуссия но позоду необходимости применения мочегонных препаратов вязана, в первую очередь, не столько с особенностями патогенеза гестоза снижения ОЦК н скопление жидкости в тканях), сколько с отсутствием аде-ватного мониторинга за функцией жизненно важных органов и систем, в ча-тности за гемодинамикой и метаболизмом на фоне ИТ. По нашему мнению ючегониые препараты показаны при снижении выделительной функции по-:ек. после нормализации ОЦК, осмотического и коллоидного давления плаз-

1ы.

Для определения эффективности предлагаемых нами терапевтических мероприятий, являлись данные клинического анализа 230 пациенток с ОПГ-сстозами, поступивших в роддом с началом родовой деятельности а не по-гучавших, поэтому адекватной терапии. Указанные пациентки составили I контрольную) fpyriny. При клиническом анализе их'историй родов под-верждено что гестоз является важным фактором осложнений родов: слабость з юдовой деятельносги отмечена у 62,5%с тяжелой нефропатией; кровотечение . г 13,0%, 21,0%, 43,3°/ о в зависимости от степени тяжести. У 56,0% в родах несмотря даже на достаточно интенсивную тер?пню происходило ухудшение :остояиия. Частота кесарева сечения при средней степени составила 20,0%, а ipit тяжелой - 51,5%. У пациенток не получавших адекватной терапии в родах теринагальная смертность (ПС) была 10,0%»-30,0%о, а перинатальная заболе-1аемость (ПЗ) 463,0%о-788,0%о соответственно степени тяжести заболевания при средней по роддому 176,0%«).

ПЗ и ПС" обуславливают при нефропатнн следующие факторы. Во-тервых, они определяются маловесиостью детей: недоношенность (у 30%), ги-тотрофия (у 70%); во-вторых, внутриутробной хронической гипоксией, яв-тяюшейся фоном для развития после рождения как асфиксии (у 10,0-33,0%) гак и церебральных поражений (у 11,5-27,2%) в зависимости от степени тяжели; в-третьих, переношенностью, которая усугубляет хроническую гипоксию; з четвертых, слабостью родовой деятельносги и активацией окентоцином, что так же может способствовать рождению детей (95,0%) с патологией [асфиксия, церебральные поражения). В этих ситуациях процент детей с осложнениями чрезвычайно высок (85.0%) даже поме кесарева сечения.

Для выявления целесообразности отдельных комгюненюв в комплексной терапии ОПП-гестоюв, были проанализированы результаты ее во второй (223 пациен1кн, получавших в комплекте терапии дезагре! анты: тренгал. ку-раитил. НМД, альбумин) и третьей (408 и -цисток получавших в комплексной терапии дополнительно с дезагрегантами. мембранстабилизаюры и ан-тноксиданты: вш.Е. С, солкосерил, липофундин, лнпосгабил, эссенциале-форге) труппах. Было установлено, что раздййга при использовании в комплексной терапии одних дезафегатов или совместно с агшюксидантами к мембрапстабилизаторами прояпляются^во-первых, в степени эффективности терапии; во-вторых, в скорости исчезновения сими гомон заболевания: в-гретытх, во влиянии ее на перинатальную смертность и заболеваемость; з-чегвертых, в возможности снижения рецидива заболевания после прекращения терапии.

При легкой нефропатни при применении как дезагре!аигов, так и мем-браясгабилизагоров полный эффект от терапии возможен у всех пациенток. При кефропатин средней степени тяжести полный эффект от терапии при использовании дсза!ре[ашов регистрировался у 69.8%, а при тяжелой всего у 13,6%. При дополшиельно.м использовании мембранстабилиза торов в 84,8% и 22,0% соответственно. Следует отметить, что у 85% пациенток с наличием полного эффекта отмечалось удовлетворительное состояние плода и отсутствие плацентарной недостаточности.

При применении дешрешитов у 27% беременных со средней степенью нефропатнн и у 63,6%, с тяжелой, а при использовании мсмбранстабилнзато-ров у 15.3"4 и 65,8% сотое!ствснно наблюдался временный эффект, т.е. толь, ко на фоне первоначально массншюй терапии, а затем поддерживающей, включающей в основном таблегнрованные препараты. При включении де-загрегаитов у 39,0% удалось пролонгирован, беременность на 1, неделю, ) 45,0% ил >, а у 16,0% на 3-4 недели, при добавлении, аннюкеплантов и мем бранстабшшзаторов соответственно у 22,0%, 47.,0:% .и 31,0%. Приведении! данные демонстрируют преимущество комплексной терапии с включение* 'наряду с Дезагрегантами аипюкендаитоо и мембранечабилизаторов.

У 22.8% беременных при тяжелой и у 3,2% при средней степени заооле-шя при использовании в комплексной терапии одних дезагрегактов и 1ько у 12,2% при тяжелой с дополнительным применением ан/иокендантов ■тсмбранстабилпзаторов эффект от терапии отсутствовал. В основном это лечилось у пациенток при сочетании нефропаши с гипертонией или С па-югпей почек (85,0%) при наличии ВУЗРП, плацентарьой недостаточности.

Каши исследования показали, что адекватная "терапия беременных с 1Г-ТССТОЗОМ может уменьшить перина тальную смертность. При использо-пш как одних дезагрегантов, так и совместно с мембранстабнлизаторами и нсфроичтии легкой и средней степени мы не наблюдали перинатальной „■рп:осш, 'по возможно ко всему прочему, обусловлено и более ттцатель-м наблюдон¡ем за пациентками. При тяжелой нефропагни при нспользо-¡ши дезагрегантов, перинатальная смертность составляя 25,0%*, была в 1,2 за меньше, чем у пациенток не получавших терапии (30,0%»). При нсполь-зании же мембранстабилизаторов • ее значения (12.1%») сопоставимы со отними показателями перинатальной смертности по стране.

В процессе проведенной работы нам удалось снизить перинатальную Золеваемоаь у пациенток с гестозами. При использовании дезагрегантов в мплексной терапии перинатальная заболеваемость ниже чем в контрольной упле при легкой и средней степени заболевания в 2 раза, а при тяжелой в 1,2 за (230,0%», 300,0%», 650,0%з соответственно). При дополнительном же ис->льзоваыш мембранстабилизаторов значения ПЗ при пефропатии легкой и еднеЯ степени (220,0%о - 250,0%») сопоставимы со средними значениями.по аильному- дому (176,0%о). При тяжелой же нефропатии перинатальная за->.тсваемос1ь (562,0%о) оставалась относительно высокой, но была ниже в 1,2 за, чем при использовании дезагрегантов. Снижение перинатальной забо-ваемости во всех группах обусловлено уменьшением числа детей, родив-ихся в асфиксии (в 1,6 раз) и с ЦП (в 1,8 раза), что по всей видимости обу-:овлсно сниженйём степени гипоксических проявлений, тличия различных методов лечения, обуславливающих более выражен-->ш клинический эффект при использовании антиоксидантов и мембран-абщтиза торов зависят от изменения на фоне терапии микроциркуляции и

структурно-функциональных свойств крови. Нашими совместными с Г.Д. Дживслсговой исследованиями было устаьлптено, что при использовании в . комплексной терапии одних дезагрепштоп эффект от терапии обусловлен в первую очередь восстановлением микрогемодинамики и кислородного режима тканей.

Анализируя показатели, характеризующие мнкроциркуляцию н структурно-функциональные свойства клеточных мембран на протяжении лечения у всех пациенток, получавших дезатретянты, можно от метить следующее: восстановление показателей до контрольных значений определялось в основном к 15-20 суг. терапии у беременных с легкой и средней степенью тяжести заболевания при "чистом" гестозе. недлительном теченнн заболевания (1-2 балла по шкале) и удоатстворительном состоянии плода. У остальных беременных, особенно с тяжелой йефропатнеи, или при наличии ВУЗРП на фоне лечения, несмотря на достигнутый клинический эффект, показатели характеризующие клеточный метаболизм отличались от физиологических после 20-30 сут. терапии. У беременных с ВУЗРП или плацентарной недостаточностью клинический эффект от терапии был только на фоне комплексной терапии с дезагрегактамн. При этом уровень ПОЛ. АО А. жнрнокислотнын обмен оставались измененными. Дефицит незаменимых жирных кислот наблюдался вплоть до 20-30 дня лечения, а значения коэффициента 6-кетоРйРьЛ'ХВ; свидетельствовали о дефиците вазоднлятаторов. У этих беременных не только после прекращения, гипотензивной терапии, но и на фоне ее нередки периодические подъемы АД до 140/100 - 150/100 мм.рт.ст.

Основным отличием изменений мембранных характеристик на фош дополнительного приема антиоксидантов н мсмбранстабилизатсров являете! относитсльнс быстрое восстановление, по сравнению с использованием од них дезагрегантов, жнриокнелотного состава клеточных мембран и уровн: ПОЛ (при легкой нефропатнн к 7 -10 сут., при среднегяжелой к /0 - 15 сут.) Нормализация структуры бислоя не только восстанавливала микровязкост при легкой нефропатнн к 7 - 10 сут., а при среднегяжелой к !0 • 15 сут., но реакции арахпдонового каскада у 84% пациенток к 15-20 сут. тер* пии.Немаловажным при дополнительном назначении мембрансгабилизатс

в являлось восстановление морфологической, а следовательно и функцно-тьиий целостности эндотелия, на что косвенно могут указывать значения ■макроглобулина, которые у 86 % уже к 10 -15 сут. приближались к физно-гическим.

На основании проведенных исследований были выработаны показания поличным вилам ашиоксидантов и мембрансгабилизаторов у пациенток с ¡Г-гесгозом. I )ами было установлено, что оптимальным является односменное использование в комплексной терапии антноксндантов и прелатов. содержащих ПНЖК. Гфи использовании одних антноксндантов в на-(х исследований (50 пациенток) восстановление микровязкости и гидро-[льности мембран (у 45) по всей видимости обуславливалось снижением тнраднкальных реакций независимо от генеза их активации при гесгозах. 1 фоне ижютсгося дефицита ПНЖК, восстановление клеточного мета-■лизма, в частости структуры мембран пролонгировано во времени (20 -сут.) и может зависеть по всей видимости от усиления регенеративных юпессов в мембранах, что вторично способствует репарации поврежден-тх мембран.

Наряду с этим, раздельное применение ПНЖК, без антноксндантов (у пациенток) не оказывало влияния на активность ПОЛ, а у 7 привело к идешпо перекисного окисления в 1,2 раза, но всей видимости, за счет уверения субстрата окисления.

При одновременном использовании антноксндантов и ПНЖК в наших следованиях скорость восстановления мембран зависела от метода введе-1я препаратов. Относительно быстро на 5 • 7 сут. в зависимости от степени жести, восстанавливались мембранные характеристики при внутривенных [фузиях. У пациенток с легкой нефропатией возможно таблстированное тушение препаратов, при средней и тяжелой форме заболевания опти--ушшм являются внутривенные иифузии в течение 7-10 сут. При наличии шнического эффекта от тер? пин и положительной динамике ликровязкости гидрофобнос.и возможен переход на пероральное использование препара->в. В процессе исследования показано, что длительность применения мем-

бранстабнлизаюров и ПНЖК, зависят ог степени тяжести заболевания: яри легкой- она не должна быть менее 2 нед., а при средпетяжелой - 3 - 4 мед.

При использовании различных анттжелдантов и мембрансгабнлизаю-ров были выработаны показания к применению каждого из них. При нефро-патии легкой и средистяжелой аепенн при нормальном состоянии плода и значениях коэффициента (С20:1)/(С18:1) превышающих 0,55, а (С20:3)/(С20:4) менее 0,22 возможно применение витамина П совместно с эссспниале - форте или липостабилом. Метод введения и его продолжительность при эюм должны определяться тяжестью нефрошпии. В тех ситуациях, когда необходимо относительно быстро в течение недели повысить содержание незаменимых жирных кислот в эрнтроцитарных мембранах, целесообразно использование одновременно с антиоксидашамн, липофуидина. Указанная необходимость появлялась у пациенток с нефропатией среднетяжелоп степени, наличии ВУЗРП при сроках гестации 30-32 недели. При наличии указанных осложнений использование липофундкна позволяло к 7 суткам лечения у всех пациенток повчеить содержание как линолепой (с 15.2 ±3,4 "Л, до 25,0 ± 2,5 %), так и арахндоновой кислот (с 9,5 ± 0,6 % до 20,1 ± 0.2 %). При этих условиях микровязкоегь и гидрофобность мембран восстанавливались к 1015 суткам у всех пациенток, получавших их. Указанные изменения приводили к нормализации метаболизма в эндотелии сосудов, о чем свидетельствовали нормализация к указанным суткам лечения, содержания а:-макроглобулина (с 2.1 до 3.4 не/мл) у 2/3 беременных. Восстановление целостности эндотелия к 10-15 суткам терапии способствовало повышению у этих пациенток содержания прост ацнклина (с 0,3 л г/мл до 2.2нг/мл). Доказательством целесообразности введения лшюфупднна являлась возможность при средней степени тяжести ОЛГ-гестоза пролонгировать беременность у все? пациенток с 32 до 38-39 недель, при тяжелой нефропатни у каждой второй < 31 до 36, и с 33 до 37 недель у ост альных.

Па основании проведенных исследований установлено, что солкесерк; показан у пациенток при сочетании ВУЗРП, нарушения жирового обмена шиертензии пли хр.ниэлонефрпга. Именно у 95% из них отмщались исход но низкие значения РО; „^ (24.0 - 27,1 лш.рт.ст.) в тканях. Применение солко

фила совместно с препаратам!), содержащими эссенцналыше фосфолипиды посоос! во вал о восстановлению кислородного режима в тканях к 15 суткам РО:1К.х - с 32,2 мм.рт.ст. до 62,9 мм.рт.ст.). Одновременно отмечалась норма-изацня уровня ПОЛ в эритроцнтарных мембранах. При использовании его ак же относительно быстро (к 15 сут.) восстанавливался ангиокендантный отенцнал крови, что свидетельствует о том, что солкссерил обладая анти-ксидантньши свойствами сохраняет естественные окислители в тканях. При спользовашш еолкоссрнла в комплексной терапии возможно было пролон-ировать беременность с 32-33 до 36-37 недель у 9 из 10 пациенток, его поучавших.

Важнейшей проблемой акушерства является определение показаний для кстренного родоразрешення и срока гестации, при котором возможны мп-имальные осложнения для детей. В литературе широко обсуждается вопрос | досрочном прерывании беременности при тяжелой нефропатии. В на-тоящее время общепризнанно, что эклампсия является показанием для экс- -репного родоразрешення, а тяжелая нефропатия - при отсутствии эффекта в ечение суток - трое. Указанные сроки являются достаточными для определе-,ия возможности пролонгированная беременности. В 85% наших наблюде-!ий отсутствие эффекта и безрезультативность лечения определялись в те-;енне 3-12 часов терапии.

На основании проведенного анализа 33 пациенток (у 3,2% со средней I у 17,8% с тяжелой нефропатней), у которых не отмечено эффекта от лече-[ия, мы выявили следующие клинические и лабораторные признаки, являю-пиеся показанием к экстренному родоразрешению: приступы эклампсии, |рогрессирующая протеинурия и олигурия, некоррегируемая гнпертензия. Дополнительными критериями при этом являются относительно • низкий ровень ПОЛ в сыворотке (до34 ,0 ХЛ,0 отн.ед.), отсутствие клеточных онгломератов в кровотоке и явления пшокоагуляции (число тромбоцитов 00-110 тыс., концентрация фибриногена 200 - 210 г/л и менее, ч+к • 9,0 -11,0' !м. и более) указывающих па процессы секвестрации красной крови и ту три сосудистое свертывание в системе мнкроцнркуля;ции.

За рубежом тяжелая нефропатня являстся показанием для экст реннсг родоразрешеиия, независимо or срока гсстаиии, поскольку имеется возмоя ность выхаживания маловесных детей. теса которых менее 1000 г. Одн; ко в последнее время появились сообщения (Wallenburg f [.С. с! all. 1991) о .обходнмостн проведения терапии и пролонгирование беременности при и; личин эффекта от лечения, поскольку отмечена высокая перинатальная заб< леваемость у маловесных детей.

Наши исследования также свидетельствуют о том, что иеринатальн; заболеваемость наиболее высока в фуине детей с тестацконным возраст о ниже 34 недель (в 2,7 - 3 раза выше, чем у детей при тестацнонном сроке . недель и выше). При этом у недоношенных маловесных детей в 92,0% в п следующем наблюдаются церебральные осложнения.

Перинатальную заболеваемость при гестозах определяет не только ,v тод родоразрешеиия, ио и состояние плода, в частности наличие кропи1 ской гипоксии. Об этом свидетельствуют следующие данные: при среди степени S6,C% из общею количества больных детей родились через естес венные родовые пути и только 13,6% детей с различными осложнениями бы после кесарева сечения, т.е. при средней степени нефропатии состояние дет определялось в большей мере методом родоразрешеиия. При тяжелой неф; паши, когда хроническая гипоксия отмечена у 19,3 -20,0 % детей, кажд< третий новорожденный с перинатальной заболеваемостью был после ро; разрешения путем кесарева сечеиия. По при кесаревом сечеипи детей с м сивиыми кровоизлияниями мы не наблюдали. В связи с этим мы считаем,' при наличии хронической гипоксии плода или ВУЗРП, или при сочетан указанных состояний более оптимальным методом родоразрешеиия являе кесарево сечение. При сроках гестации не превышающих 32-33 недели для бенка более щадящим методом является корпоралыгое кесарево сечение, торое было произведено нами при указанных ситуациях в 45%, что позво ло снизить ЦП у этих детей в 1,4 раза.

В связи со сложностью лечения ОПГ-гсстозов и неблагоприятным вл кием их на перинатальные исходы, большое значение имеет разработка и фнлактичсских мероприятий. Постеднне определяются знанием факто

иска и временем появления доклинических признаков ОПГ-гестоза. На пер-эм этапе при анализе 419 историй беременных были уточнены современные акт оры риска развития заболевания. Основным фактором риска в настоящее эемя является различная экстрагенитальная патология, хоторая регистриро-тлась у 63.8% беременных с ОПГ-гестозом. Было показано, что наибольшую шчимость для развития ОПГ-гестозов имеет сочетанная экстрагенитальная агология, при которой гесгозы развиваются в 100%, при наличии гипертен- : тонных синдромов гестозы отмечены в 86,2%, нарушение.жирового обмена в 4,9%, почечной патологии в 74,3%. При таких патологических состояниях ;1К ХНЗЛ, холангиты, холециститы, частота (17,0 • 16,0 %) их не отличалась г варечаемосги в общей .популяции (до 16,0 17,0 %). Можно отметить так :е, чю 85,0? п тяжелых форм лфлходится на пациенток с экстрагенитальной этологией. '• ' "•'..■'.!, ..•.•; • . ... ,.!,.„.„..

Следую!йн\ифАЬ'тврол» риска развития ОПГ-гестозов являются профес-ношшьные вредности Су 33.3" «) и неблагоприятные социальные факторЫ. ко- ; орые в настоящее время могуг выйти на первое место. К сожалению,' у пацн-нюк, работающих на вредных производствахтшн имеющих неблагоприят-ые социальные условия высок также и процент экстрагенитальной патоло-ии(74,4%). :

С нелыо выявления ранних симптомов развита* ОПГ-гестозов мы по-ытаущеь выявить закономерности отклонения цифр АД, еженедельной при-авки массы тела с ранних сроков гесгащш у беременных при развитии ОПГ-сстоза. Нами были проанализированы динамиха цифр систолического и диа-толического артериального давления, еженедельная прибавка массы тела на ротяжении физиологически протекающей беременности. Анализ цифр сксто-нчсского и диастолнческого АД свидетельствует о снижении его на протяже-[ии гестации, которое наиболее выражено во II триместре (АД варьирует в ределах 100-102 м.ч.рт.ст. и 62-68 мм.рт.ст).

Противоположные результаты были отмечены ламп у пациенток с )ГТГ-гестозом. Цифры АД как систолического, так и диастолнческого у всех [ациентОк у которых в последующем развивался гестоз, включая и тех из них

■»л

у которых был "чистый". не выходя за рамки общепринятой нормы, начинали отличаться ог физиологических с 9-10 недель.

В проведенных нами исследованиях еженедельная прибавка массы тела при нормальном течении тесташш варьировала ог 170 до 275 г. (рис. 2). Еженедельная г/рнбапка массы тела у берем«ш и с гсегозом превышала норму начиная с 14 - 16 недель и составляла 300-400 г. В дал'.неншеч, особенно с >7-18 недель она могла превышать 400 г. При этом, как правило, присоединялась ииктурпя.

600

500

400

I 300 £■

200 100 0

-Здорооьх- CqicíKtnajc

• Чилмй ttrrm

• Гмкршонвиий,. • « «юироч ,

У

У

/

—I--I-1-1->-1-110 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

ПСДС.П1

Р«с.2 Динамика ишеиения массы тела в зависимости от срока гестгшпн у здоровых беречешых и при наличии клинических симптомов ОИГ-гссгоза

При развитии »аболенання у 92% ианиенюк первых,и клиническим симптомами заболевания является задержка жидкости » организме. Как прг вило, видимые окки бо корригирующей терапии у 94 (-12 ) беременны появлялись через 1-2 неле.тм. у 92 (41%) -через 3-4 недели, у 3S (17" ) -через 4-недель oí сыяилиши скрип.!1.. Пшеркчпня и среднем у 80* •• пациенток peí i сгрнро»лл;чч. через 1-3 нелепо от ш-пвлення отеков. Про!еин\рия у 52% б ременных появлялась иракшчески одновременно с I плертензней. а у 48% спустя 2-7 дней. Только у Ю-л пациенток можно снмеппь относительно 6i строе (7-15 дней) яротресснропанне симптомов нефрешатии. В основном э

8

шблюдалось у беременных при сочетании почечной иатолепги с гнягртсн-шей.

Следовательно, отек.i во время беременности у пациенток группы рнс-са необходимо относить к патологическим явлениям.

Последнее десятилетие диагностика доклинической стадии связана с зпределеиисм показателей, отражающих функцию микроциркуляцни ;Стрижова Н.В. и соавт.; Лопухин В.О. нсоавт.).

Нами совместно с Г.Д. Дживелеговой, B.C. Ефимовым в доклинической падин доказано повышение атрегационной активности эритроцитов (в 1,4 раз) и тромбоцитов (в 1.3 раза), снижение концентрации эндогенного гепарина (в ?.1раза). АТ-П! (в 1.6 раз) за 15 и более дней до появления клинических симптомов гестозов.

В представленной работе осуществлена попытка подойти к проблеме прегестоза с позиций нарушения структурно-функциональных свойств клеточных мембран. Было отмечено, что в доклинической стадии наряду с активацией белкового и углеводного обмена отмечена патологическая активация лерекненого окисления ллпндов. регистрируемая за 15-20 дней до появления клинических симптомов заболевания (МДА в 1,2 раза, гидроперекиси в 1,4 раза). Активации перекненого окисления липидов и образование токсичных радикалов, но всей видимости принадтежит немаловажное значение в механизмах гинеркоагуляцни при гестозах {таблица 4).

В доклинической стадии также происходит снижение аз - макроглобулина за 14 и более суток до появления клинических симптомов заболевания (в 1,2-1,3 раза), а К 6-KeT«PgF;,/rxB; (в 1,5 раз по сравнению с нормой) за 14 и более дней до появления клинических симптомов заболевания, что свидетельствует о превалировании синтеза тромбоксана над просгациклином. Указанное по существующей з настоящее время концепции является одним из основных причин гиперагрегашш клеток крови и вазоспазма. Эта закономерность наиболее заметна за 2-7 дней до появления видимых симптомов заболевания (таблица 4).

Проведенные исследования позволили подтвердить, что как правило доклиническая стадия ОПГ-гестоза, имеет место. Выявление доклинической

Таблица 4

Показатели ПОЛ. АОЛ. соотношение просгоглаидинов и ПНЖК, аз-макроглобулина у беременных в доклинической стадии ОПГ - геетозя ( М ± т ).

Изучаемые показатели Группы обследуемых Гидроперекиси (опз.ед,) МДА (опт.ед.) . Дп Тр б-кегоРцГ:« ТХВ; ('(20:3) К -С (20 :4) а; - макроглобулин (> /мл )

Беременные без признаков Онг - гестоза 1 203.0 ± 4,0 89,0 ± 5,0 2.22 ±0,12 4,800 ±0,001 0,03 ±0.001 3,: 6 ±0.05

2 - 7 дней до появления симптомов 2 390,0 ± 6,0 Р:.1 < 0,001 125,0 + 4.3 Рм < 0.001 2,50 ± 0.08 2.500 ± 0,002 Р.м < 0.001 0,08 ± о.оо? Р.м <0.001 2,80 ± 0.04 Р;.1 <0.001

8- 14 дней до появления симптомов 3 350.0 ±, 5,0 Рм <0.001 Р.г: < 0.001 115.0 ±4.2 Рм <0,001 2.52 ± 0,06 Рм < 0,05 2,900 ±0,001 Рм < 0,001 Р.«.? < 0.001 о.об ± о.о»: Рм <0.001 Р.Ч.: < 0.001 2.90 1 0.02 Рм <0.001 Рз.: < 0.05

15 и более дней до появления симптомов 4 290.0 ± 4.0 Р4.1 <0,001 Р-о < 0,001 Р„*< 0.001 101.0 ±3.9 Р4.;< 0.001 Р4> < 0.05 2.82 ± 0.09 Рл <0.001 Р4.: < 0.01 Ро< 0.001 3,200 ± 0.002 Рм <0.001 IV: < 0,001 Рд.?< 0.001 0,04 ± о.оо| Р4., <0.001 Р4, ■ < 0.001 Р4 >< 0,001 3.00 ± 0.0-1 Р4) <0.001 Р4.: < 0.001 ¡»-I > < 0.05

здии при ОПГ-гестозах имеет принципиальное значение определяющее воз->жность проведения профилактических мероприятий на ранних стадиях бе-менносгн.

Разрабатываемые ранее профилактические мероприятия в основном ключалпсь в проведении одномоментных или повторяющихся циклов на-:ная с 18-20 нед. гсанитк Наши исследования позволит прийти к выводу юм, что профилактические мероприятия должны начинаться с ранних оков гссташш с 8-9 недель. На основании проведенных исследований пами тли разработаны следующие последовательно применяемые профилактиче-ие схемы, которые рекомендуются применять в зависимости от фоновых стояний и срока гестаини (таблица 4).

Таблица 5

Профилактические мероприятия у беременных группы риска _в отношении развития ОПГ-гестозов.

СХЕМА .Yil

1. Диета.

2. Режим соблюдения "Bedrest".

3. Комплекс витаминов.

_4. Лечение экстра гсннталышП патологии.

СХЕМАМ 2

1. Мероприятия схемы 1.

2. Фитосборы. .'.••.

3. Спазмолитики.

4. Препараты влияющие на метаболизм _(пананпш. аспаркпм >.

СХКМА.МЗ

1. Мероприятия схемы 2.

2. Дезагреганш (трентал, апшурин, аспирин).

3. Антноксиданты ( витамин Е, глутаминовая кислота, аскорбиновая кислота).

4. Мембранстабилизаторы _(зссенпнале-форге,лигсосгабил, рутин).___

Схема Лг 1 содержит в основном рекомендации, касающиеся диеты, jed rest" и приема тиаминов, повышающих компенсаторные реакции орга-тзма. В процессе исследования мы пришли к выводу, что рекомендации в лювном иностранных авторов о негативном отношении к ограничению со-i в дпете, нельзя переносить на условия нашей страны, в силу сложившихся щиональных особенностей питания, Наша диета по сравнению с другими "ранами перегружена продуктами с избыточным содержанием соли и угле-

палов. Полому у беременных с 'jxcipaicHiuальмой шмологией. необходим; коррекция питания с углом ссо.чов, рекомендуемых для каждой naio.ioi ни i безусловно с ограничением продуктов с повышенным содержанием co.ni Па фоне правильно подобранного режима пигпнич общий обьем жидкое»! не превышает как правило 1200-1 )00 мл.

Следует отменеть, что применение даже прост он схемы .V? 1 у 93 % па ниеиток группы риска способепюнало тому, чю цифры АД (110-11 MM.pr.cr., 70-75 мм.рг.ст.), еженедельная прибавка массы тела не отлнчалне достоверно от коя «рольных значений до 15-16 педель.

На фоне применения схемы Кя 1 замечено две положительные теиденцн в изменении гемостатнческих и метаболических показателен: по-перьых. п< вышение, аналогичное беременным с физиологическим течением беремс.пк стн активности системы Цп-Тп (в 2,5 - 2,1); ио-вюрых, отсутствие ошженля пациенток группы риска ингибитора сыпорм очных протеаз («;-макроглоб; лнна), что подразумеваю в какой ю мере определенную целостность оплот лия. При это? К 6-KeioPgFi,/TxR: (4,8-5,0) отличался недостоверно or koi трольных показателей.

Проведенные исследования показ;«», что с 15-16 недель для профили тики гестозо» необходимо было дополнительное применение иди фьгосб ров (схема Кз 2), или еоимеешос их использование с дезасрсгантами, ангио ендантами и мембранстабилизаторамн (схема Да 3). При использовании ф тосборов (схема № 2) у 89 беременных группы риска заболеваемость гестоз ми в родах составила 22,5% (рис. 3).

60 5(1 40

■>Л :<> I о с

<3.9

к о к тр .1 р .

Dt/Ом ее к'Но ict-ioyub Осрс л н е я ж с л . с 1 .

-J-

4>И101СрЯП.

и о 1 с р а п . д с ч а г р «г г . мембран с г а {

t<

2 2

8 С П Ii 1> И Н .

кги Ci р & li с т а о . фнтотсрап

Рис.3 Частота ОПГ-гестозов и их средне-тяжелых форм в родах у бе менных группы риска при различных видах профилактически:, меропрняти

1С

20.1

У большинства (у 16) нефропатня была легкой степени, у 2-средней, у 2-келой. Эффективность проводимых мероприятий более наглядно демоист-руют показатели перинатальной заболеваемости н смертности. Пернна-тьная заболеваемость (ЦП, асфиксия, ВУЗРП) в группе пациенток, полу-вших фитосборы сосгазила 315,0?»'«, и была ниже, чем в контрольной груп-(535%о) в 1,7 раза, оставаясь, однако, в 1,8 раз выше чем в среднем по род-му (рис. 4). Перинатальная смертность, составляла 11,2%о.

600 500 400 й 30» 200 100 о

535

315

182

176

контр.гр.

фиготерал. дезагрегант, средняя по мембранстаб. роддому

Рис.4 Перинатальная заболеваемость в группах риска по развитию ОПГ-гесгозов при различных видах профилактических мероприятий.

Что касается влияния комплекса фитосборов на клеточный метаболизм, было выявлено, что они оказывали нормализующий эффект спустя 3-4 не-ли приема только у 25% пациенток с хроническим холециститом н холан-том, нарушением жирового обмена И степени и недлительно текушим юнпческим пиэлонефритом. У остальных (64%) пациенток с гипертониче-ой болезнью, нарушением жирового обмена III степени, длительно теку-им хрон. ппэлонефригом, сочетанной эксграгенитальной патологии даже I фоне применения мероприятий схемы № 2 выявлялась активация ПОЛ ндроперекиси - 380,0 - 410,0 опт. ед; МДА- 120 - 130 опт.ед.), дефицит НЖК (К (С20:3)/(20:4) - 0,07 - 0,09), снижение прсстаци лина (К 6-ке->PgFi-/TxB: ди 1,3-2,2), а: - макроглобулина, АТ-Ш, т.е. несмотря на исполь->вание фитосборов у пациенток группы риска постепенно формировался >мллекс изменений (вазослазм, гиперкоагуляция-'крови, повышенная про-тцаемость сосудов) определяющий в конечном итоге патогенез гестозов.

При использовании фтпосборов этот процесс пролонгирован во времени поэтому у бопыгшнстна пациенток за счет дополнительной своевременно: госпитализации с появлением ранних клт.лгческих симптомов, удалось про лонтировать беременность до 36-37 недель. Количество преждевременных ро дов (7%) в данной группе не отличались достоверно or таковой в общей по пуляции.

Совместное использование фитосборов , дезагрегантов. мембранстабн лита торов ы аитиокаиантов (схема К? 3) применялось нами у 50 пациенток В процессе проведенных исследований мы пришли к выводу, что показания ми х использованию схемы J& 3 являются: экарагешпальная патология (m пертензнвные состояния, сочетанная патология, заболевания почек), от яг е щеннын анамнез в плане наличия гсстоза или перинатальной смертности предыдущие беременностях; изменение лабораторных показателей: повыше ние гидроперекисей в эритроцитах до 230,0-300.0 отн.ед., МДА до 90,0 110,0 опт.пл., коэффициента (С20:3)/(С.?0:4) до 0,04-0,06; агрегации эрнтроци тов до 65%.

Суда по литературным источникам большинство профилактических ж i роприятий проводятся циклами до 3 раз во время беременности по 10-15 диет На основании проведенных исследований можно придти к выводу, что оди цикл применения их не должен быть менее 1 месяца, поскольку только спу< тя 3-4 недели приема препаратов, показатели ПОЛ, АОА и жирнокислотны состав мембран не отличался от контрольных показателей. В последующе: возможен перерыв приема дезагрегантов, мембранстабилизаторов. антиокст дантов в течении 7-10 дней с назначением фитосборов и с повторным испол: зованисм профилактического комплекса; т.е. у пациенток группы риска нсо£ ходнмо постоянное применение различных профилактических мероприятий При применении в качестве профилактики заболевания в группе ри ка схемы № 3 частота гестоза в родах составляла 16%, что в 1,7 раз меиып чем при использовании одних фитосборов. Перинатальная заболеваемость данной группе составляла 182>w. что не отличалось достоверно от значен:' ее в среднем по роддому (176 %о).

Следовательно. комплексная профилактическая терапия с дезагреганта-ми и мембранстабилизагорами повышает эффективность профилакшческих мероприятии по сравнению с одними фитосборами. ,

В литературе Х0-90 гг. имеются многообещающие исследования, посвященные роли аспирина в профилактикеОПГ-гестоэа и ВУЗРП. Нашипред-варшсльиыс исследозапия проведены на небольшом (у 15) количестве паци-енюк. При этом были получены следующие результаты. Использование одною аспирина (у 5 ) в дозе 250 мг/сут. с ранних сроков гестации не оказало сушес! венного профилактического влияния у пациенток группы риска в отношении развития ОПГ-тсстоза. У всех беременных в сроки гестации 18-23 недели появлялись начальные симптомы нефропатии.

Па следующем этане нашей работы аспирин был применен совместно с фитосборами и антноксидангами (у 10). Полученные клинические данные по развитию гестоза (у 2), перинатальная заболеваемость (у 2) не отличались достоверно от. показателей в группе пациенток, получавших профилактический комплекс с тренталом. Нормализация уровня ПОЛ, ЛОА, метаболизма жирных кислот и простагландинов наступает через 2-3 недели приема профилактического комплекса с аспирином. Немногочисленные наблюдения не могут позволить нам делать заключительные выводы по поводу использования аспирина с профилактической целью.

Особую значимость профилактические мероприятия приобретают в период ремиссии заболевания. Паши исследования показали, что для рецидива нефропатнп имеет особую значимость 2 фактора. Первый из нш определяется длительностью лечения мсфропапш в стационаре, а второй - противореци-дивнымп мероприятиями в период ремиссии гестоза. Что касается продолжительности лечения в стационаре, то по нашим данным при легкой нефропатии восстановление клеточного метаболизма наступает спустя 2 недели терапии, а при среднегяжеяол - 3-4 недели. С учетом этого следует считать, что продолжительность лечения не должна быть .менее указанного срока. При выписке из стационара, лишь при устранении клинических симптомов, необходимо продолжить прием дезагрегантов, мембранетабилизаторов, анти-оксидантов, фитосборов в условиях женской консультации. Если предложен-

ная терапия не проводилась, у 90% пациенток наступал рецидив заболевания в среднем через 7-10 дней.

При проведении профилактических мероп, н-тнй у 50 пациенток, выписанных из стационара в период ремиссии, в родах проявились симптомы неф-ропатии в 8"л>, перинатальная заболеваемость составила 195 ';<■■>, что приближается к средним значениям по роддому (176 %

Таким образом, проведенные исстедошишя позволили выявить два резервных пути снижения тяжелых форм ОПГ-гсетозов. Первый из нихсвязаг с профилактическими мероприятиями, проведение которых возможно н< доклинических ранних стадиях заболевания. Второй путь заключается в раз рчботкс лечебных н профилактических мероприятии во время ремиссии за болсвания после выписки из стационара. Проводимые мероприятия способ ствуюг снижению развития тяжелых форм ОПГ-гесгоза в группе риска бере менны.х, что в свою очередь является фактором снижения перинатальной па тологин.

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время течение ОПГ-гсстозоп характеризуется ранним ш чалом клинических проявлений (у 24,4 % беременных - в 14-16 недель; у ЗУ -в 17-19 недель; у 21,8 % - в 20-22 недели; у 11,4 % - в 23-25 недель; у 5,2 % -26-29 недель; у 23 % - в 30 » более недель) и тяжелим его течением.

2. В патогенезе ОПГ-гсстозов наряду с микроциркуляторными нарупп ниями важную роль играют патологические отклонения структурно-функцщ иальных свойств клеточных мембран, проявляющихся повышением микр< вязкости и гидрофпльиости липидного бислоя клеток, нарушением их бар ерной и матричной функции.

3. Причинами нарушений клеточных мембран при ОПГ-гестозах явл ются гипоксия, дефицит ППЖК, активация перекисного окисления лнпидо фосфолнлазы Л: на фоне снижения антиокендантов, ингибиторов сывор точных протсаз. В свою очередь нарушения структурно-функционалы» свойств клеточных мембран способствуют вазоспазму и птпертензшт, сипа кию тромборезнстентных свойств эндотелия, гннеркоагуляции, энергодеф цпту с после/тутошен"гибелью клетки.

4. Для оценки тяжести ОПГ-гсстозов следуег использовать бальную :енку следующих клинических признаков: отеки, протеинурня, гипертснзия, одолжительность заболевания, наличие ВУЗРП, характер экстрагениталь-й патологии.

5. К гру ппе повышенного риска в отношения развития ОПГ-гесгозов пуст относить беременных с экстратенитальной патологией: ОПГ-гестоз Hill кается в 60,1% при почечной патологии, в 72,0% при гипертензии, в ,9% яри нарушении жирового обмена, в 100,0% при сочсганной экстраге-талмюй патологии.

6. Критериями доклинической стадии ОПГ-гестоза являются снижение :ла тромбоцитов в динамике на протяжении гестации; антикоагуляитного генциала крови (эндогенного гепарина в 1,2- 1,7 раз, антитромбина III в • 1,6 раз) за 14-21 день до появления клинических симптомов заболевания; гжение активатора серниовых протеаз (а:-макроглобулина в 1,2-1,3 раз) за и более суток; повышение уровня ПОЛ (в 1,2-1,4 раза) за 15-20 сутох; гбаланс проста! ландинов за 14 суток.

7. У беременных группы риска в отношении развития ОПГ-гестоза 'недельная прибавка массы тела, цифры систолического и диастолическо-АД отличаются от контрольных в среднем на 5-10%, начиная с 9-12 не-ь. Ранними клиническими симптомами заболевания являются патологппе-я или неравномерная прибавка массы тела, снижение диуреза, никтурия.

8. С целью профилактики развития тяжелых форм ОПГ-гестоза у бере-:ных группы повышенного риска, одновременно с лечением основного за-евания, начиная с ранних сроков гестации следует использовать поэтапно осборы, деза! рс-ганты, мембранстабилнзагоры, которые способствуют мализации функции ЦНС, выделительной функции почек, мнкроцирку-ни, структурно-функциональных свойств клеточных мембран, реолотиче-( и коагуляционных свойств крови.

9. Профилактические мероприятия, включающие дезагреганты, мем-тстабилн заторы, аятиоксиданты у беременных группы риска, снижают огу развития тяжелых форм ОПГ-гестоза в 2,5 раза, перинатальную шюсть в 1.S раз, перинатальную заболеваемость в 2,9 раз.

10. В комплекс лечебных мероприятий у пациенток с ОПГ-геотозо' помимо седативных, гипотензивных препаратов, пнфузпонных средств, де.;,и регантов, антикоагулянтоа необходимо вклкнап, аитиоксиданты и мембраг стабилизаторы. Длительность терапии обуславливается тяжестью заболев; ния: при легкой стенсни-до 14 суток, при среднетижелой до 25-30 суток.

И. Комплексное лечение ОПГ-гестозов с включением дезагреганют антикоагулянтов, мембрансгабнлизаторов, позволяем а), повысить эффект т ность лечения при легкой степени заболевания в 1,2 раза, при средней - в I. раз и при тяжелой - в 1,6 раза; б), пролонгировать беременность при зяж< лой нефропатии до 34-35 недель у 75% беременных, снизить перина галыпт смертность в 2,5 раза, перинатальную заболеваемость в 1,5 - 2,2 раза.

, 12. Помимо общепринятых показании к досрочному родоразрешенш при тяжелой форме ОПГ-тесгоза, дополнительными факторами являются >1 нетение перекисного окисления лнпидов (снижение тндронерекисей до 34,1 45,0 оит.ед., МДА до 49,0-51,0 опт.сл.), пшокоагуляция (снижение числ тромбоцитов до 100-110 тыс., концеитранни фибриногена до 200-210 г/, хронометрическая коагуляция до 9,0-11,0 мм.).

13. При тяжелых формах ОПГ-гестоза, наличии ВУЗРП, хроннческс гипоксии, методом выбора родоразрешения является кесарево сечение незав! симо от срока беременност и.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При назначении профилактических и лечебных мероприятий у паи енток с ОПГ-гесгозом следует учитывать изменения микрогемодинамш (снижение числа тромбоцитов, повышение агрегации тромбоцитов и эритр цитов, вязкостных характеристик крови), клеточных мембран (повышен: микромзкоеги и гидрофильиостн липидного бислоя мембран). механизм! регулирующих их функции (снижение концентрации арахидоногой кислот концентрация простациклина, а:-макроглобулнна, повышение зромбоксаг фосфолипазы А?).

2. Для опрелелення степени тяжести ОПГ-гестоза целесообразно испог зовать предложенную нами шкалу оценки тяжести заболевания, включают; наряду с характеристикой отеков, протеинурип, цифр систолического и д!

столического артериального давления, продолжительность ОПГ-гестоза, наличие ВУЗРП, экстрагснитальной патологии, выражающихся в баллах. Оценка до 7 баллов предполагает легкую степень заболевания, 8 - 12 - среднюю, 12 баллов и более - тяжелую.

3. В комплекс лечебных мероприятии у пациенток с ОПГ-гестозом наряду с седативнымн, гипотензивными препаратами, дезагрегантами, следует р.ключагь энтиоксиданты (витамин Р., солкосернл), мембранстабнлнзаторы, содержащие ПНЖК (линостабил, эссенцнале-форте, липофундин). Коррекция нарушений структурно-функциональных свойств клеточных мембран у беременных с легкой нефропагией (до 7 б.тллов по шкале) достигается включением в комплекс общепринятого лечения таблетнрованных препаратов (витамин Е по 600 мг/сут, эссенцпале-форте по 2 капсулы 3 раза, липосгабнл по 2 капсулы 3 раза в течении 15-20 суток); при нефропатии средней (8-11 баллов) и тяхе-пой (12 баллов и более) степени- мембраноактивные вещества должны вво-тнтся внутривенно до получения эффекта с последующим переходом на таб-нетированные препараты до 3-4 недель. У пациенток со среднетяжелой нефро-гтатией при наличии ВУЗРП и сроках тестации до 30-32 недель и менее необ-кодимо введение липофундина по 100 мл. через 2-3 суток в течение 15-20 суток. У пациенток со среднетяжелой степенью гестоза, ВУЗРП при исходно низких значениях РОь«.». (24,0-27,1 мм.рт.ст.), в комплекс терапии целесообразно включать солкосернл.

4. Дополнительным критерием для решения вопроса о досрочном прерывании беременности, наряду с прогрессирующей олигурней, протейнурией, текоррегирующей гнпертензиен, является снижение уровня ПОЛ в динамике ^гидроперекисей до 34.0-45.0 опт.пл., МДА до 49,0-51,0 опт.пл.), отсутствие {легочных конгломератов в кровотоке, гипокоагуляция (число тромбоцитов 100-110 тыс., концентрация фибриногена - 200-210 г/л и менее, хронометрнче-:кая коагуляция поданным ТЭГ 9,0-11,0 мм), указывающих на процессы сек-)естран1ш красной крови и внутрисосудистое свертывание в системе микро-тиркуляциа.

5. Для выявления доклинической стадии заболевания в условиях жен-:кой консультации, следует определять число тромбоцитов (прогрессирующее

снижение на протяжении беременности), число лимфоцитов (ниже 18%), ко» центрапню а:-млкропюбулнна (ниже 3,0 нг/мл), антнтромбин- III (hhj 70,0%).

6. В группах риска в отношении развития ОПГ-гестозоа следует о сущ сгвлять профилактические мероприятия по предупреждению тяжелых фор заболевания, начиная с 8-9 недель. Профилактические мероприятия и груш риска в отношении развития гсстоэа рекомендуется проводить поэтапно и учетом фоновой патологии: с 8-9 недель назначается схема Лэ Í (диета, Ь< rest, комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии по показ ииям ); с 16 - 17 недель у пациенток с хроническим холециститом, ходанг том, ожирением I степени - схема Jfe 2 (схема X<¡ 1, фитосборы: растик-лын сборы с седативным и улучшающим функцию почек механизмом); с 16-17 и дсль у пациенток с пшсртоннческой болезнью, хроническим пиэлонсфр том, ожирением Н-Ш степени, сочетанной 'экстрагеннтальной патологией схема J& 3 (схема 2, трептал 1 табл.3 раза, антноксидаиты витамин F. i 600 мг/суг, аскорбиновая кислота по 600 мг/суг., глютаминокая кисло га i 0,3 г/сут,, эссенпиале-форте или липостабил по 2 кап. 3 раза)

Перечень работ, в которых опубликованы основные результаты, включенные в диссертацию.

1. Мнкррциркуляторныс нарушения и ик коррекция при акушерск патологии II В кн. "Актуальн. вопр. нарушений гемодинамики", 1984, ( со;и Савельева Г.М., Дживелегова Г.Д.).

2. Исследования изменений структуры мембран при нефропатнн мет дом спинового зонда // Биофизика, 1984. - т. 24 Дспон. ВИНТИ Хе 4203-84 21.06.84. с. 258-259. (соавт. Азизова A.A., Панасенко О.Д., Куш И .Б.).

3. Морфологическая характеристика эрнгроцнгову рожениц и их п.по лов при нефропатнн // Вопр. охр. мат., 1984. - X?9. - с. 5-10. (соавт. Ионов Д.И., Дживелегова Г.Д.):

4. Форма и структурная организация эритроцнтарнмч мембран при поздних'токсикозах беременных// 1У стезд а куш. пшек. БССР, 1985.- с.48-5 (соавт. Кущ И.Б.).

5. Мембранные нарушения у беременных с поздним токсикозом // В к "Пули снижения мат., перни, забол. и смерт. при П'ГБ, 1985.-С. 134-140. (со авт. Дживелегова Г.Д.).

6. Изменения структуры мембран эритроцитов при нефропатии II Бю; экснер. мед. и биол., 19S5. - - с. 53-58 (соавт. Панасенко О.Д., Кущ И.Б.

7. Коррекция реологических нарушений при ОПГ-гестозах IIВ кн.Тестозм", 1985. - с. 100-105. (еоапт* Малиновская С. Я.. Дживелегова Г.Д.).

8. Особенности структуры эригроцитарных мембран у беременных с озднп.м токсикозом // Лкуш. и гни., 1986. - - с. 12-18 (соавт. Паиасснко >.Д.. Кущ И.П.).

9. Коррекция реологических нарушении в комплексе лечения пшоксии лода И 14 Всееоюзн. съезд а куш. и гни., Кишинев, - 1984.-е. 101-103 (соавт. [живелегопа Г.Д.).

10. Гемореология в акушерстве. - Медицина, 1986. = 223 с. (соавт, Сз-ельепа Г.М. Дживелсгова Г.Д., Фирсов H.H.)

11. Влияние терапии Г1ТБ на мембраны эритроцитов // В кн. "Тезисы" оклада УШ съезда УССР, 1985. - с. 68-70. (соавт. Савельева Г.М., Дживеле-ова Г.Д.).

12. Состояние микроциркуляторного гомеостаза при ПТБ // В кн. Поздние токсикозы", 1987. - с. 36-42. (соавт. Дживеяегова Г.Д.).

13. Лнтиоксидантная терапия в комплексном лечении ПТБ // Лкуш. и -ин„ 1987. - - с. 12-18 (соавт. Кущ И.Б., Азизова A.A., Панасенко О.Д.).

14. Синтез простагландипов и псрсклспосокисление липидову бсре- • «ениых с гестозами //Акуш. и пш.„ 1988. - JÄ6. -с. 53-58 (соавт. Кущ И.Б., Че-.оннн В.П., Азизова A.A.).

15. Пз'тн снижение перинатальной заболеваемости при гссгозах //В кн. Здоровы ребенок, проблемы, поиски", 198S. - с. 107-109. (соавт. Кашежева А. !•)■

16. Механизмы нарушения цптоархитектоники и структурной ергани-ации эрн троцитарных мембран при ОПГ-гестозах//Акуш. и пж., 1989. -«12. - с. 11-17 (соавт. Куш И.Б., Азизова A.A., Козлов A.A.,).

17. Значение ранней диагностики н терапии при ОПГ-гестозах //Акуш. и ин., 1959. - .NoI. - с. 8-15. (соавт. Савельева Г.М., Кашежева А.З.).

1S. Принципы профилактики перинатальных осложнений при гестозах /В кн. "Всссоюзн. съезд акуш. гин.", 1989. - с. 118-120 (соавт. Салмаповз 1.В.).

19. Антенатальная охрана плода при осложненном течении беремеино-гти //Экспозиция на ВДНХ, 19S9. (соавт. Савельева Г.М., Дживелегова Г.Д.).

20. Принципы ведения родов у беременных с тяжелыми формами ОПГ--естозоп //ЬМЭ,-1989. - с. 586-588.

21. Принципы терапии ОПГ-гсстозов//БМЭ, 1989. - с.600-605.

22. Морфофункш ¡опальные свойства зритроиитарных мембран у детей í период ранней адаптации //Вопр. охр. мат., 1990. - №1.. с. 18-23 (в соавт. Павлова Т.А., Салманова Л.В.).

23. Структурнофункционалышс свойства клеточных мембран у детей в териод ранней адаптации //Вопр. охр. мат., 1990. - №3. - с. 10-15. (соавт. Пав-товаТ.А.).

24. Бальная оценка степени тяжести ОПГ-гестозоа //Вопр. охр. мат., 1990. -№3,- с. 18-23.

25. Значение макроглобулинов в патогенезе ОПГ-гестозив //В кн. "Пути снижения nepir iar. пат.", 1990.

26. Принципы профилактики илечения ОПГ-гестозов//Врач, 1991. ->67. ■ с. 17-22. (соавт. Дживслегопа Г.Д., Гандур Д.).

27. Дегидратационная терапия в комплексном лечении ОПГ-гесгозов VBonp. охр. мат., 1991. • Ж7. - с. 52-56 .(соавт. Караганова Е.Я.).

28. Влияние ОН Г- i ccrcnor, на развитие ЦП у детей //В кн. "Меднко-социальные аспекты перннат. и совр. гемюло! ни родоратрешенпя", Челябинск, 1992. - с. 60-62. (соавт. Савельева Г.М., Сцчинан.а Л.Г.).

29. Патогенетическое обоснование комплексной терапии ОПГ-гсстозов //В ки. "Современ. проблемы акуш. и пш.", Кишинев. 1992. - с. 49. (соавт. Савельева Г.М., Клименко П.А., Орлов В.Н.).

30. Коррекция мембранных нарушений в комплексной терапии перинатальной патологии IIB кн. "Медико-социальные аспекты перннат. и совр. технологии родоратрешения"'. Челябинск-, 1992. - с. 88-93. (соавт.Дорофеева М.О., Каласва А.Х., Павлова Т.А.,).

31. Перинатальные гипоксические поражения ЦПС у новорожденных //Вест. акад. наук, 1994. - №1 - с. 33-37. (соавт. Савельева Г.Ni., Сичинава Л.Г.).-

32. Современные аспекты перинатаолошп //В кн. "Актуальн. проблемы перинат.", Чебоксары, 1994. - с. 97-114- (соавт. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б.).

33. Способы родоразрешення и перинатальные поражения Iii (С // i !а-учиая сессия НИИ акуш. и пш. им. Д.О. О ri а РАМН, Санкт Петербург,

- 1994. -с. 16.(соавт. Бреуссико Л.Е.).

34. Management of reological disorders of gestosis. //17 International Congress of perinatal cure and gestosis. !985, - p. 78. (with Savelieva G.M.)

35. Antioxyd. therapy of combin of gesiosisV/Abitracts of free communie and poster présentât, ons Leipzig. DDR. 1986, - p. - 232. (with Savelieva G.M.)

36. Techniau of thrcating medium severity EP11-Gcstosis.// 22 XD

' International Congress on pathophys. of pregnancy. Budapest, 1990. - p. 24. (with Savelicva G. M.)

37. Pathogenesis, prophylaxis and treatment of Pill. //XlLi world C'ogress ol gyn. and obstet. (FIGO). Singapore. 1991. - p. IS. (wiht Savelicva G.M. et al.)

38. The principles of prophylaxis and treatment of EPH-Gestosis. /A'l Congress of EAGO. Moscoiv. 1991. -p. 99.

39. The prognostic value of neurospecific antigens in E?H-Gcstosis. //VI Congress of EAGO. Moscow. 1991. - p. 112.

40. The state of structural and functional properties of celi membranes ir perinatal hypoxia. //ХП European Conuress of perinatal medicine. Amsterdam 1992. - p. 275. (with Savelicva G.M. et al.)

41. Prophylaxis of Prc-eelampsia in High Risk Pregnancies //Controversies and Chiiica Management in High Risk Pregnancies. - lerusaleatn, Israil, 1992 (with Savelicva G.M. et al.).

42. Preeclampsia and cerebral disorders in neonates. //YLll Congress о EAGO. Ljubljana. 1993. p. - 35. (with Savelicva G.M. et al.)

43. The cell membranes in patients with EPH-Gestosis. // XXY International Conference of pathohfysiology of pregnancy. Cairo Egypt. 1993. p. - 54. (with Savelieva G.M.)

44. Perinatal cerebral disosders to preeclampsia // 2nd World ccmgress of Perinatal Medicine. - P.orae, 1993. (with Savelieva G.M. et al.)

45. Neurospecific proteins in hypoxic newborns. // IX congress of EAGO.Bari. 1994. - p. 91. ( with Savelieva G.M. et al.)

46. Coagulogram in pregnant women at preclinical period of developin

preeclampsia. //Internal. J. Gvn. ob Obst. 1995. - d. 3-8. ivvith Savelieva G.M. et al

ф