Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенетическое обоснование профилактики и лечения гнойных осложнений острого панкреатита

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ц 5 9 НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ_

На правах рукописи УДК 616.37-002.3-036.11-06-089

СИРОЖИТДИНОВ

Комилжан Бабаджанович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 —Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в отделении абдоминальной хирургии и портальной гипертензни Всероссийского научного центра хирургии Российской академии медицинских наук.

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Пугаев А. В.,

кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Богомолова Н. С.

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Буянов В. М.,

доктор медицинских наук Тимошин А. Д.

Ведущее учреждение — Институт хирургии имени А. В. Вишневского РАМН.

в 15 часов на заседании специализированного ученого совета К-001.29.01 во Всероссийском научном центре хирургии РАМН (119465, Москва, Абрикосовский пер., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ (Абрикосовский пер., д. 2).

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Защита диссертации состоится

¿^О/АРи. 1992 г.

Автореферат разослан

»

1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

К.001.29.01,

доктор медицинских наук, профессор

Громова Г. В.

^ПЛИЕИЗ.1'.!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

л. 15'

&

-се^тгдкгг

туальность проблемы. Проблема острого панкреатита /011/

является в настоящее время самой сложной в неотложной хирургии органов брюшной полости /Цацаниди К.Н. с соавт., 1987, В.С.Савельев с соавт., 1988/. По данным статистики заболеваемость 011 среди лиц трудоспособного возраста неизменно увеличивается и в настоящее время. ОП занимает третье место по частоте среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу /Р.Х.Васильев, 1986, З.В.Луцевич, 1986/. На фоне увеличения заболеваемости ОП особенно заметно происходит рост частоты тяжелых форм воспаления с распространенной деструкцией псджелудочной железы /ПЖ/ и забрюшинной клетчатки /В.АЛСубышкин, 1986, З.В.Луцевич, ^ .

1986/. При крайней тяжести течения ОП летальность резко' возрас-

✓

тает и достигает 30-85% /В.Г.Владимиров с соав'.., 1986, В.С.Зи-кос с соавт., 1988, Но11епс)ег Ь.Р., еъ а1. , 1983,

А

А1с1пс1де М.С. а1., 1985/, что выдвгнуло 011 на первое место среди причин смерти больных от острой хирургической патологии /В.И.Филин, 1984/.

Наиболее тяжелым контингентом больных о острыми воспалительными заболеваниями ПЖ являются пациенты с гнойно-некротиче-еадни нй/гми ОП, летальность при которых не имеет те'лцен-

цс«\ К. енижШйТС. Присоединив инфекции при панкреонекрозе резко ухудшае» прогноз заболевания и в 1,5-2 раза увеличивает летальность /В.А.Кубышкин, 1986, Ведег (Ы. , 1988/.

Важной причиной, обусловливающей неудовлетворительные результаты лечения больных с гнойными осложнениями ОП, является

I i

отсутствие доказательств путей инфицирования некрозов ПН, четко сформулированного патогенеза етого тянелого осложнения заболевания.

В медицинской литературе нет оцшки сеяга бактериемии с возникновением гнойник осложнений. На изучаю влияние динашгае-скоП кишечной непроходимости на частоту гнойных оодоэдений при остром воспалении ГШ.

Исследований по оценке состава ьшнрофлоры, днмашкм ее изменений в различных средах оргониаца в зависимости от фаз течения 0Г1 недостаточно. Они не позволяет сделать принщишаль-ные выводи по обоснованию патогенетических механизмов развитии гнойных осложнений при остром воспалении Ш.

До настоящего времени не выработаны четкие показания к оперативным вмешательствам при OiIv не вздедены грушш риска возникновения гнойных осложнений при остром воспалении.П2.

Тяжесть ОП и неэффективность современных методов лечения выдвигают на первый план профилактику гиойншс ослоянешШ Ш, являкхцуюся основной задачей клинической хирургии. Одаако недостаточные знания о составе микрофлоры, вызиващей гмоПние осложнения при 011, ограниченные сведения эффективности способов проведения антибактериальной терапи::, о роли некдострадиальноЗ анаэробной инфекциии в патологическое процессе не позволяют д< настоящего времени разрешить uaeysjwa вопросы профилактики гаи цировения некрозов Пл при ОП, что а конечной итоге влияет на эффективность лечения эаболеэьиия.

Все вышеизложенное позволяет охарактеризовать патогенетм ческое обоснование профилактики к лечения гнойных осложнений как актуальную проблему неотложной хирургии органов брюшной полости.

Цель исследования: изучение путей инфицирования некрозов ПЖ и обоснование способов лечения и профилактики гнойных осложнений ОП.

Задачи исследования;

1. Изучить пути инфицирования некрозов ПЖ на основании микробиологических исследований посевов крови, лимфы, перито-неального экссудата, содержимого тощей кишки, желчи, гноя абсцессов в динамике развития и обоснование концепции патогенеза гнойных осложнений ОП.

2.Исследовать фармакокинетику антибиотчков в крови, лимфе и перитонеальном экссудате при внутривенном и эндолимфатиче-ском введении.

3. Обосновать показания к применению антибактериальной терапии в комплексном лечении при различной тяжести течения 011.

4. Определить пути профилактики гнойных поражений при ОП.

Научная новизна

Епервые в-аэробных и анаэробных условиях проведено комплексное изучение источников инфицирования некрозов ПЖ и пара-панкреальной клетчатки при ОП. •

Определена динамика изменений концентрации кофзола в крови, лимфе и перитонеальном экссудате при внутривенном и эндо-лимфатическом введении при ОП.

Патогенетически обоснованы показания к применению антибактериальной терапии при различной степени тяжести течения ОП.

В комплексе профилактики гнойных осложнений включено ршшее введение в тощую кишку растворов электролитов комнатной температуры для устранения динамической кишечной непроходимости как фактора угрозы инфицирования некрозов ПЖ.

Практическое значение

В результате проведенных исследований разработаны мероприятия, применение которых позволило снизить частоту гнойных осложнений у больных 0Г1. Благодаря использованию некоторых методов микробиологических и клинических исследований удалось выявить' пути инфицирования некрозов ЛЖ при 011 и сформулировать концепцию патогенеза гнойных осложнении.

Разработан элективный способ лечения ОН с применением раннего внутрикишечного введения растворов электролитов ком-натнеи температуры и антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительность» к ним антибиотиков, устанавливаемой на основании исследования микрофлоры двенадцатиперстной кишки.

Реализация результатов исследования. Основные положения диссеотации используются в практической работе ИЦХ. РАМ!, внед-ре 1Ы в практику хирургических исследований 20 ПШ г.Москвы и могут быть рекомендованы для использования г. специализированных отделениях други>' лечебны;, учреждений.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на пленуме Всесоюзной проблемной комиссии ''Неотлоллш; хирургия" совместно с Республиканским центром энтерального питания Грузии /Зугдиди, 1990/; на I съезде молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана /Андижан, 19?I/ и на наукой конференции в отделении абдоминальной хирургии и портальной гипертензии ПЦХ РАМ! совместно с- кафедрой хирургии № 2 I лечебного факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

Объем и структура работ. Диссертационная работа изложена на /ОР страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Материалы исследований иллюстрированы 18 таблицами и 7 рисунками. Библиография содержит /источника литературы, из них отечественных и/й-биностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБ01Ы

Работа основана на-анализе данных 100 больных о первым приступом воспаления ПЖ. Для анализа результатов лечения больных распределили на 2 группы. В первую /основную/ группу включили 57 больных, которым антибактериальную терапию проводили в соответствии с результатами чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Во вторую /контрольную/ группу включили 43 пациента, которым систематизированной антибактериальной терапии с оценкой чувствительности микрофлоры к антибиотикам не проводили. Анализ результатов в оббих группах больных проводили в зависимости от тяжести прогноза течения ОП, которую оценивали на основании модифицированных критериев . /1976/ или на основании

клинико-лабораторных данных.

Средний возраст больных в основной и контрольной группах составил 50,"7+2,5 и 46,4+2,6 года соответственно /р > 0,05/. Мужчин было 61, а женщин - 39. Желчнокаменная болезнь была причиной заболевания у 44 больных. У 38 пациентов /38%/' возникновение ОП связано п приемом алкоголя и перееданием; у 5 - с травмой ПЖ, а у 13 больных причину ОП установить не удалось.

Пожилой и старческий возраст больных, поздняя госпитализация являлись факторами, способствующими тяжелому течению ОП,

- о -

I 1

а сопутствующие заболевания у 62% пациентов <3ыли неблагоприятным фоном течения ОН.

Диагноз устанавливали на основании клинического обследования,, результатов лабораторных, рентгенологических, радиологических методов исследований и УЗИ. Г1о показаниям проводили лапароскопию, гастродуоденоскопию. Для изучения функции большого сосочка двенадцатиперстной 1<ишки /БСДО/ применяли прямую динамическую холангиоманометрию отечественными /уггчикаш модели ТПД-1-88 с графической регистрацией измерения давления на самописце 3- £¡{-164 /ГДР/.

Микробиологические исследования в^ота из брюшной полости и сальниковой сумки, содержимого погости двенадцд-уиперстной ' и тощей кишкг,, лимфы и желчи у пациентов с 6П проводили как в ааро-, так и анаэробиозе, а чувствительность аэробных микробов к антибиотикам определяй методом стандартных дисков.

■ Основой тактики лечения ОП явилась инфузионная терапия, направленная на коррекцию гомеостаза в фазе энзимной токсемии с последующим проведением полного парентерального питания /ПП/ с исключением приема воды и пищи через ррт в сроки от 7 до 14 суток и более в зависимости от тяжести течения, возникающих осложнений под контролем уровня амилазы крови, лейкоцитов, палочко-ядерного сдвига в формуле крови и нормализации температуры тела. Показанием к операции считали нагноение некрозов ЛМ в сроки не ранее 8-9 суток от начала заболевания.

В комплексе мер дето^сикации в фазС энзимной токсемии ппименяли еанационнуИ) лапароскопию и управляемое дренироиание грудного лимфатического протока /ГШ/. Энтералыюе эондовое питание /Э311/ проводили у больных с тяжелыми гнойными осложне-

ниями ОП на фоне отрицательного азотистого баланса, когда парентеральным питанием его нормализовать не удазалось.

Длл устранения динамической кишечной непроходимости применяли раннее внутрикишечное введение охлажденных до комнатной /18-20°С/ температуры растворов электролитов. Антибактериальную терапию у больных с легким прогнозом ОП проводили fíe только внутривенно, но и внутримышечно, а у больных с прогнозом средней степени тяжести и при тяжелом прогнозе течения ОП ее проводили только внутривенно. У пациентов с повышенныу ри..ком возникновения гнойных осложнений внутривенное введение антибиотиков дополняли эндолимфатическим - через паховый узел.

Наличие функционального воспалительного фона, данные УЗИ позволяли оценивать динамику течения воспаления ГПК, а гастро-дуоденоскопия способствовала выявлению изменений в слизистой желудка, причем у 12% пациентов в желудке были обнаружены острые эрозии и язвы.

Лапароскопия-, проверенная у 43% больных, и ладаротомия, выполненная у 19% пациентов в фазе энзимной токсемии и перитонита, завершали диагностику воспаления ПЖ, а посевы, проведение из брюшной полости и сальниковой сумки у этих больных, позволили изучить закономерности шфицироващя некрозов ПЖ.

Исследования показали, что тяжесть прогноза течения ОП влияла на результаты исследования перитокеального экссудата Так, если при прогнозе легкого течения ОП перитмеальный экссудат был стериле. у всех обследованных, то при прогнозе течения ОП средней степени тяжести и тяжелого течения ОП бактерии в ператонеальном экссудате обнаружили у 23% и 33,^.соответственно. Таким образом, выпот Фыл инфицированным у 19,3% обследованных.

- Ю -

Цосевы, проведенные у 12 больных из сальниковой сумки и брюшной полости, показали, что из сальниковой сумки микрофлора была выделена у "&% обследованных, тогда как у этих же больных из брюшной полости бактерии выделены не были.

Если при посевах из брюшной полости способ получения перитонеального экссудата не влиял на частоту высеваемости микрофлоры,то из сальниковой сумки бактерии выделяли чаще при лапаротомии /26,3%/, чем при лапароскопии /16,3%/.

Посевы скоплений перитонеального экссудата из брюшной полости в Ш фазе 0П у .оперированных по поводу гнойных осложнений позволили выделить микрофлору в 100% наблюдений.

. ' При выделении микрофлоры из перитонеального экссудата в I фазе ОП не у всех больных возникали гнойные поражения в Ш фа-.зе воспаления ГШ. 'Сак, из 12 больных, посевы у которых были инфицированными в I фазе воспаления, лишь у 3 пациентов развились гнойные поражения. Они при ОП могут развиваться как яри отсутствии микрофлоры в перитонеальном экссудате из брюшной полости в I фазе ОП, так и при наличии в/нем бактерий и, наоборот, наличие микрофлоры в перит'онеальном экссудате еще не является фактором абсолютного прогноза развития гнойных осложнений.

Исследования показали, что ранние чревосечения в I фазе ОП даже при исходао стерильных посевах из брюшной полости способствовали возникновению гнойных осложнений в Ш фазе острого воспаления ГБК, как и позднее поступление пациентов, позже 3 суток от начала заболевания.

Выделенные из перитонеального экссудата у 23$ пациентов в 1 Фазе 011 микроорганизмы были представлены, главным образом,

акультативными аэробами / 19 штаммов/ и реже облигатными ана-робами /4 штамма/, тогда как,- посевы пернтонеального экссудата

II больных в 111 фазе воспаления показали, что факультативные .эробы и облигатные анаэробы выделягч с одинаковой частотой, ¡оявление облигатных анаэробов в перитонеальном экссудате в

фазе ОП всегда было настораживающим факторам возможного нагное-1ия некрозов ПЖ, так как обнаружение облигатных анаэробов в пе-штонеальном экссудате у 3 пациентов сопровождалось гнойными юложнениями у всех.

Микробиологические исследования крови 49 больных показали, {то, если в I фазе ОП бактериемия не била абсолютным прогнос-:ическим критерием нагноения некрозов ПЖ в Ш периоде ОП, то тличие бактериемии во П фазе было прогнозом гнойных о слом е-»1Й, а выделение штаммов бактерий из крови в Ш фазе заболева-«1Я при наличии соответствующих клинических проявлений абсолют-ю свидетельствовало об абсцадироеании некрозо£> ПК. Тяжесть течения влияла на частоту выделения микроорганиаЦов из крови 5ольных ОП. Так,если при прогнозе легкого течения ОП бактерие-«ми не было- выявлено ни у одного иа обследованных, то при прогно- , за течения ОП средней степени тякести она была обнаружена у 3 из 19 обследованных, а при тяжелом прогнозе у 3 из 13 пациентов.:

Проведенные 102 пооева крови у 49 больных позволили выделить микрофлору" у 23 из них. Шташы бактерий выделяли лишь в условиях аэробиоза, толыеЗ в монокультуре с преобладанием

КОККОВОЙ Ь)ЛКр0фЛ0рЫ,

Бактериологическое исследование лимфы во всех периодах заболевания свидетельствовало о ее стерильности независимо от тяжести прогноза ОП. Зато посевы из просвета тощей и двенадцати-

перст.;ой кишки свидетельствовали о наличии бактерий, который выделяли в условиях аэро- и анаэробиоза,

' Сравнительная оценка состава микрофлоры лимфы, крови, желчи, перитонеального экссудата, гноя и содержимого полости двенадцатиперстной кишки показала, что из крови и лимфы бактерии высеваются лишь в условиях аэробкоэа, что полностью отливает микрофлору этих сред от гноя абоцоссоо зС.Зрюшиш!0Г0 пространства и Ш1. Что касается желчи, лорпз'оншльного экссудата, содержимого полости кишки, то по составу я процентному содержанию бактерий, выделенных из этих сред й условиях азро- и анаэробиоза, они практически идентичны. Это обстоятельство дает возможность предположить, что микрофлора попадает в желчь и понтоне-альный экссудат из полости келудовдюкишочнога тракта, который . и является источником инфицирования некрозов ПЖ.

Установлено, что увеличение сроков динамической кшночной непроходимости способствовало увеличения частоты воэиикноб'зния гнойных осложнений. Так, если при легком течении ОП при отсутствии гастростаза гнойных осложнений прйктичеекп не было, то увеличение длительности дшамичвекой кишечной непроходимости при нарастании тяжести течения ОП с о пр о в о;ад ало с ь увеличением частоты выделения микрофлоры аа перитонеального скссудата и возникновением гнойных осложнений в Ш фазе ОП. Чреоооочешю способствовало нарастанию длительности динамической кишечной непроходимости и увеличению частоты гнойных осложнений ОП независимо от тяжести исходного прогноза ОП и на фоне исходно стерильных посевов перитонеального экссудата в I фазе ОП.

Исследования показали, что после перенесенного приотупа ОП имели место нарушения функциональной активности БСДК, кото-

рыэ выражались в изменении формы кривой записи давления в его ампуле у 5 обследованных. У 2 больных отмечали нарушение ритма сокращений сфинктбрного аппарата БСДК с учащением их частоты до 15-16 п I минуту, при норме 12,8+1,2 сокращений в I минуту, При неизменном уровне показателей пикового и баэального давления. У 3 пациентов наблюдали не только изменение ритма сокращений, но и полпхение систол с пониженным максимальным давлением к повышенным минимальным. В обоих случаях фармакологическая проба с глюкагоном'способствовала выравниванию формы кривых давления в ампуле ВСДК, подобно контрольной группе, то есть удлинением систолы и урежением частоты сокращений ВСД[{.

На основании проведенных исследований можно предположить, что инфицирование некрозов ПЖ наступает из просвета ШГСТ, что обусловлено динамической кишечной непроходимостью, характерной для ОП, вызывающей стаз в двенадцатиперстной кишке на фоне снижения тонуса ЕСД!{, обусловленного его дисфункцией. Стимуляция функциональной активности ПЖ вызывает прогрессировать некротических процессов в очаге воспаления и еще больше поддерживает динамическую кишечную непроходимость.

Таким образом, создается замкнутый порочный круг патологии, разорвать который можно лишь устранением динамической кишечной непроходимости и антибактериальной терапией. Ранние операции способствуют прогрессированию динамической кишечной непроходимости и инфицированию иеКрозоа ПЖ не только из ЖГ, но и по дренажным трубкам. .,

Исследовали влияние тяжести течения ОП на длительность динамической кишечной непроходимости. Установили, что у больных с прогнозом легкого течения практически отсутствовали кли-

ничоские проявления динамической кишечной непроходимости. У 13 больных с прогнозо;средней степени тяжести длительность гастростаза была 1,76+0,1 суток, тогда как при прогнозе тяже-логс течения ОП у 3 пациентов она составила 2,6+0,3 суток /р < 0,05/, однако появление первого п£сле приступа ОП стула в этих группах наблюдали через 4,2+0,6 и 4,8+1,2 суток, т.е. в одинаковые соски /р > 0,05/.

Хирургические вмешательства в I фазе ОП увеличивали длительность гастростаза у больных с прогнозом средней степени тяжести до 4,75+1,2 суток /р < 0,05/, а при тяжелом прогнозе до 7,3^0,6 суток /р < 0,05/. Зто существенно влияло на возник. • новение гнойных осложнений и на частоту смерти.пациентов. Так при консервативно.'..; лечении умерли лишь 2 пациента из 4 при тяжелом прогнозе ОП, а при проглозе средней степени тяжести умерших не было. В то же время после чревосечений в фазе энзимной токсемии и вмешательств на ПЖ и жйлчных протоках из 3 больных с прогнозом средней степени тяжести и из 6 с тяжелы умерли 2 и 5 пациентов соответственно от энзимной токсемии и гнойных осложнений.

Раннее введение охлаздеиных до комнатной температуры рас воров электролитов в тощуэ кишку сокращало сроки динамической кишечиАй непроходимости не только при консервативном лечении ОП, но и после чревосечений, что сопровождалось снижением летальности среди больных с течением ОП средней степени тяжести при прогнозе средне» степени тяжести на фоне консервативного

I

лечения длительность гастростаза уменьшилась до 0,92+0,5 и 1,.-+0,4 суток при прогнозе средаей степени тяжести и тяжелогс течения соответственно, а после чревосечений у больных с

Прогнозом ОП средаей степени тяжести до 2,1+0,5 суток

/р^о.аз/.

Вместе с тем, установлено, что раннее введение электролитных охлажденных растворов в тощую кишку способствовало не только' быстрому разрешению динамической кишечной непроходимости, но и уменьшало частс-у образования .воспалительных инфильтратов и их лагноений.

В комплексе консервативной терапии у 17 больных основной /14/ и контрольной /3/ группы в фазе энзимной то^земии провели дренирование ГЛП. Установили, что дренирование ГЛ1 ускоряло в течение 1-2 суток снижение уровня амилазы крови, однако сроки • его нормализации в зависимости от тяжести заболевания не наступали ранее 5-7 суток от начала заболевания.

Дренирование ГЛП способствовало более ранней коррекции нарушений периферического кровообращения. Одаако при прогнозе средней степени тяжести и тяжелом прогнозе ОП не вызывало достоверного снижения содержания общего белкг5 и лимфопитов в крови по сравнению с пациентами, которым управляемого дренирования ГЛП в фазе энзимной токсемии не проводили. Управляемое дренирование ГЛП ив предотвращало гнойные осложнений ОП, а также смерти больных в фазе энзимной токсемии после ранних оперативных вмешательств.

На основании лабораторных исследований, проведенных иа 59 штаммах бактерий, выделенных из крови и перитонеальног экссудата, разработали таблицу чувствительности бактерий к спектру антибиотиков, представленному 23 препаратами. Установили, что наиболее чувствительной микрофлора, выделенная у больных ОП, была к диоксидину, амикоцину, кефзолу и клафорану.

На основании разработки было доказано, что комбинация антибактериальных препаратов с включением кефзола и флагила была оптимальной. ' I

" ' I

Проведено изучение фармакокинетики кефзола в течение 12 часов при внутривенном введении 2,0 г препарата и эндолимфатической инфузии 1,0 г-препарата. Исследовали содержание препарата в крови, лимфе и перитонеальном экссудате. Установили, что внутривенное введение кефзола предпочтительнее, чем эндолимфатиче-ское, так как антибиотик попадает в большей концентрации в перитонеальный экссудат, а,следовательно,и в забрюшинное пространство.'

Вместе с тем, лимфа у больных ОП стерильна, а бактериемия, возникающая во всех фазах ОП, требует максимальной концентрации антибиотика в крови, что достигается внутривенным введением •антибиотика. Ограниченная эффективность эндолимфатической антибактериальной терапии была подтверждена клиническими наблюдениями.

Эндолимфатическое введение антибиотиков было проведено у 10 пациентов с различной тяжестью течения ОП, причем этот способ антибактериальной терапии был использован у 3 больных с прогнозом легкого течения ОП, у 3 и 4 пациентов, соответственно, при прогнозе средней степени тяжести и тяжелого течения воспаления ПШ. Эндолимфатическое введение кефзола было эффективно у 7 пациентов на фоне консервативного лечения ОП и гнойные осложнения не развились ни у одного больного.

Вместе с тем, после операций на ПЖ и желчных протоках, выполненных у 3 больных в I фазе ОП, несмотря на антибактериальную терапию, проводимую эндолимфатически и внутривенно,• развились гнойные осложнения.

У 100 больных анализировали результаты комплексного лечения ОП в основной /57/ и контрольной ДЗ/ группах в завися- • мости от тяжеоти состояния больных и тактики лечения. Частота возникновения гнойных осложнений, летальность в фазе энзимной токсемии й общая летальность больных послужили критериями -оценки комплексного лечения пациентов.

Анализ лечения больных с легким прогнозом, течения ОП в. контрольной /10/ и основной /20/ группах показал, что при консервативном лечении гнойных осложнений умерших не было. Проводимая антибактериальная терапия в контрольной группе в течение 5 суток была эффективна, как и в основной, длительность которой сократили до 48 часов. Оперативное вмешательство у 3 больных основной группы способствовало увеличению сроков динамической кишечной непроходимости, что вызвало инфицирование некрозов ПЖ. Антибактериальная терапия, проводимая внутривенно и ондолимфатически у оперированных больных, не предупреждала развития гнойных осложнений.

Несмотря на то, что у 10 из 12 пациентов контрольной группы с прогнозом течения ОП средней степени тяжести при консервативном лечении имели место признаки динамической кишечной непроходимости, выражающейся гастростаз'ом и задержкой стула, тем не менее она была кратковременной, а проводимая антибактериальная терапия была успегша как и у 2 пациентов после диагностических чревосечений, которые не вызвали значительного увеличения срока динамической кишечной непроходимости. Гнойных осложнений у этих больных контрольной группы не было.

Из 23 больных основной группы с прогнозом течения ОП средней степени тяжести консервативное лечение было проведено 19.

1 больным после диагностических чревсмечений антибактериальную терапию дополняли зндолимфатическим введением антибиотиков с проведением дренирования ГЛП в течение 2 сутыс.

Проведение консервативной терапии у 18 еольных этой группы на фоне санационных лапароскопий и аппендэктомии /I/ было благоприятным и гнойных осложнений не последовало. Нагноение некрозов ПЖ возникло лишь у I пациентки, поступавшей на 7 сутки от начала заболевания. Из 4 больных, оперативное вмешательство у которых в I фазе ОП проводили непосредственно на Ш(, несмотря, на интенсивную антибактериальную терапию при сочетании внутривенного и эндолимфатического способов введения антибиотиков на фоне исходно стерильных некрозов, - у 3 развились гнойные осложнения, умерли 2 пациента. Анализ лсиенча больных с прогнозом ОП средней степени тяжести показал, что операции на 1Ш в I фазе воспаления сопровозздаются увеличением сроков динамической кишечной непроходимости, а дренирование забрюшинной клетчатки несмотря на исходную стерильность некро-зсв, способствует инфицированию очага воспаления.

Прч сравнительной оценке результатов лечения больных ОП с прогнозом средней степени тяжести в основной и контрольной группах установили, что результаты лечения больных э основной группе были хуже, чем в контрольной, несмотря на то, что возраст больных контрольной группы был достоверно больше /р^О.05/. Так, из 23 больных основной группы умерли £ больных, «то было обусловлено ранними оперативными вмешательствами на ПЖ."

В контрольной и основной группах больных ОП с прогнозом тяжелого течения антибактериальную терапию проводили только

внутривенно, причем у всех больных основной группы была выбрана оптимальная комбинация антибактериальных препаратов в соответствии с анализом чувствительности микрофлоры, а у 4 пациентов сочетали эндолимфатическое введение антибиотиков с внутривенным. На фоне консервативного лечения ОП у 4 пациентов основной группы применили раннее ешальное введение электролитных, растворов. .

Из 21 больного контрольной группы 12 пациентам'проводили только консервативное лечение, причем у 7 из них была выполнена диагностическая и санационная лапароскопия, а -9 больным, проведено диагностическое чревосечение и санация брюшной полости. Увеличение сроков динамической кишечной непроходимости у больных в контрольной группе, несмотря на проведение консервативной терапии у 12,способствовало возникновений? гнойных осложнений у 5.

Диагностические чревосечения у 4 из 9 пациентов закон-, чились смертью в фазе энзимной токсемии, а из 5.доживших до Ш фазы воспаления, у 2 возникли гнойные осложнения.

Таким образом, при консервативном лечении ОП в контрольной группе у больных с тяжелым течением антибактериальная терапия способствовала профилактике гнойных осложнений, а диагностические лапаротомии, хотя и не увеличивали частоту нагноений, однако чревосечения вызывали смерть пациентов п £азе энзимной токсемии от прогрессирования расстройств кровообращения.

В основной группе больных с прогнозом тяжелого течения 1ри консервативном лечении на фоне раннего введения охлакденнп/ электролитных растворов нагношля некрозов возникли ли::1ь у 2

кэ 8 больных /в контрольной группе у 5 из 18/, что достоверно меньше, чем в контрольной группе /р < 0,05/. Применение эндо-лимфатического введения г тибактериальных препаратов и введенна электролитных растворов в тощую кишку в послеоперационном периоде после ранних чревосечений в фазе энзимной токсемии йа фоне дренирования ГЛП не предотвращало нагноений ПЖ и смерти больных в фазе энзимно?, токсемии. Так из 6 оперированных в фазе энзимной токсемии умерли 2, а от гцойных осложнений - 3.

Следовательно, ни эндолимфатическое введение антибиотиков, ни раннее введение электролитных растворов в тощую кишку для раннего разрешения динамической кишечной непроходимости не вызывали предотвращения нагноений некрозов ПЖ после ранних операций.

Анализ летальности показал, что в контрольной группе больных из 43 пациентов умерли II, то есть 25,6%. В основной группе, из 57 пациентов умерли II, что составило 19,355 /р<0,0б/

ВЫВОДИ

1. В основе патогенеза гнойных осложнений ОП лежит проникновение микрофлоры из полости кишечника.в паренхиму ПЖ через БСДК, ввиду имеющихся нарушений его функции.,

2. Динамическая кишечная непроходимость - существенный . фактор, способствующий развитию нагноения некрозов ПЖ. В основе этого - активизация внутрикитечной флоры.

3.- Раннее внутоикишечное введение охлажденных растворов электролитов - эффективное средство лечения динамической кишечной непроходимости Ь первой фазе.ОП, снижающее частоту нагноения некрозов ПЖ.

4. Лапаротомия, выполняемая в первой фазе ОП, усугубляет динамическую кишечную непроходимость, свойственную ОП, обусловливая увеличение частоты нагноения некрозов ПЗК.

5. Внутривенная антибиотикотерапия, проводимая с первых суток развития ОП, - важнейший элемент профилактики нагноения некрозов ПЖ, не уступающий по эффективности эндолимфатической инфузии. Средствами вы'opa является комбинация препаратов цефалоспоринового ряда и метронидскала,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При любой тяжести течения ОП показано проведение анти-

(

бактериальной терапии с первых часов.после поступление больного. Если в течение первых 48 часов определяется прогноз легкого течения ОП, то антибактериальную терапию ограничивают,этим сроком. У больных с прогнозом средней степени тяжести,или тяжелого течения ОП антибактериальную терапию следует проводить в течение, минимум, 5-7 суток. У больных с исходно легким прогнозом, но после проведения диагностических чревосечений, антибиотики вводят до нормализации температуры и анализов крови. При возникновении гнойных осложнений ¿.нтибиотикотералия показана как до, так и после дренирующих операций.

2. Для раннего разрешения динамической кишечной непроходимости при ОП в начальный сегмент тоцей кишки эндоскопически в 1-2 сутки после поступления устанавливают катетер через который в первые сутки вводят калельно 400-800 мл раствора Рингера при температуре 10-20°С, а на следующие сутки увеличивают объем вводимого электролитного раствора до 1200 мл. После стула объем вводимого раствора Рингера поддерживают на уровне Б00-1200 мл в сутки вплоть до начала еюнального питанш

3. Во время диагностического чревосечения при ОП для раннего ^ведения охлажденных электролитных растворов необходимо установить в начальный сегмент тощей кишки катетер при помощи эндоскопа. Для предупреждения попадания воздуха в дисталыше отдели кишечника необходимо пережать просвет тощей кишки мягк зажимом кя 30-40 см ниже связки Троцтца.

4.' В компл?((се лечения ОП с прогнозом средаей степени тя жести и тяжелого течения следует использовать к -мбинации цефа спооинов, амикоцина, диоксидина с флагилом или трихополом. В бинацни следует включать также диоксидин, гентамицин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тактика лечения острого панкреатита. Диагностика и лечение панкреатита и его осложнений. Труды 2-й Советско-Польской, научной конференции. 1/1., 1990, с.2-7. /соаат.Цацаниди К.Н., Лугаев A.B., Кадо!Щ".« Ю.Т./.

2. Оффектиеность зитибактериальноК терапии у больных острым панкреатитом. Тезисы докладов I съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана. Андижан, 1991, т.1, с.120-121. /ссавт .Г. М. Ходяиматов/.

3. Изменение центральной гемодинамики у больных острым панкреатитом. Тезисы докладов I съезда молодых ученых-медиков

л врачей Узбекистана. Андижан, 1991, т.2, с.136-137. /соавт.А.В.Пугаев/.

4. Влияние раннего устранения динамической кишечной непроходимости и зндолимфатической антибактериальной терапии на • профилактику гнойных осложнений острого гщкреатита. УП съезд хирургов Молдовы. Кишинев, 1991, с.351-352. /соавт. Пугаев A.B., Богомолова Н.С./.