Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и лечение гнойных осложнений у больных острым панкреатитом после эндовидеохирургического вмешательства

■г,О Р

На правах рукописи

ПАПШЕВА ВИКТОРИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ПОСЛЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 т ¿011

Санкт- Петербург 2010

4842713

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук профессор Лазарев Сергей Михайлович

Ведущая организация: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится « И 2011 г. в часов на

заседании диссертационного совета X 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Г.Н.Горбунов

Актуальность проблемы

Острый деструктивный панкреатит (ОДП) определенно является одной из актуальнейших проблем современной хирургии. Если в первой половине XX века это заболевание считали экзотическим, в настоящее время оно занимает одно из первых мест в списке заболеваний «острого живота», что объясняется прежде всего неуклонным ростом числа больных с этой патологией за последние 20 лет. На протяжении длительного периода времени острый панкреатит (ОП) стойко занимал третье место среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу (Ranson J.H., 1990, Шалимов С.А. с соавт., 1990; Tenner S.,1997; Нестеренко Ю.А. с соавт., 1998; Wyncoll D.L., 1999; Бурневич С.З. с соавт., 2000;; Ермолов А.С.с соавт., 2000; Савельев B.C. с соавт., 2000; Данилов М.В., 2001; Борисов А.Е. с соавт., 2002), а в Санкт-Петербурге начиная с 2000г. он уже прочно занял 1-е место.

Несмотря на определенные успехи в лечении ОДП, связанные с расширением арсенала средств инфузионной и антибактериальной терапии, на сегодняшний день нет четкого алгоритма по ведению больных в стадии секвестрации, нет четких и конкретных показаний и сроков оперативного лечения, правил, которыми можно руководствоваться в выборе способов и объема оперативного вмешательства. Раннее оперативное лечение ОП по мнению ряда авторов не оправдало себя и не решило проблему тяжелого деструктивного панкреатита (Благовестов Д.А. и соавт., 2004; Коротков Н.И. и соавт, 2005; Рыбаков Г.С. и соавт., 2008). В 40-70% случаев панкреонекрозов происходит инфицирование очагов деструкции (P.G.Lankish.,1996). Доля инфекционных осложнений среди причин смертности больных деструктивным панкреатитом составляет 80%. Инфицирование при панкреонекрозе резко ухудшает прогноз заболевания и увеличивает летальность почти в 2 раза (Ю.С. Винник и соавт., 2001г.). Несогласованность в выборе тактики, споры о преимуществах консервативного и оперативного лечения длятся многие годы

(Ranson J.H., 1990; Чернов B.H. и соавт., 1996; Савельев B.C. с соавт., 1999; Mutinga М., Rosenbluth А., 2000; Савельев B.C. с соавт, 2000; Брискин Б.С. и соавт., 2001).

На сегодняшний день основными методами лучевой диагностики, применяемыми при остром панкреатите, являются УЗИ и KT(Meyers М.А., 1994;Надточий А.Г. и соавт., 2001; Merkle Е.М.,2002). Информативность УЗИ в ранней диагностике ОП и его осложнений составляет 70-80%. Однако, в диагностике гнойных осложнений тяжелого панкреатита эффективность УЗИ не превышает 12-17% по данным разных авторов (Jonson C.D., 1999; Lankisch P.G., 1999; Данилов M.B. и соавт., 2000; Филин В.И. и соавт., 2000; Ермолов A.C. и соавт., 2007). KT позволяет более четко визуализировать поджелудочную железу. Компьютерная томография приравнивается рядом авторов к «золотому стандарту» диагностики острого панкреатита (Ranson J.H.C., 1974;Бенкс П.А., 1982; Костюченко А.Л., Филин В.И. и соавт., 2000; Савельев B.C., Филимонов М.И. и др., 2000-2001; Данилов М.В. и соавт., 2001; Kraft М., 2003).

Ведущими проблемами в лечении деструктивного панкреатита по-прежнему остаются отсутствие единого подхода к тактике ведения подобных пациентов, невозможность определения границ и распространенности некротического процесса.

Широкое применение эндовидеохирургии оказывает позитивное влияние на такие показатели, как длительность лечения, общая и послеоперационная летальность. Лапароскопическое дренирование является самым ранним малоинвазивным вмешательством, направленным на купирование панкреатогенного ферментативного перитонита (Рыбачков В.В. и соавт., 2002).

Однако, у больных ОДП, перенесших эндовидеохирургические вмешательства в ферментативной фазе, на фоне дренирования и антибактериальной терапии развитие гнойных осложнений на стадии секвестрации протекает атипично, в связи, с чем больные оперируются поздно.

Таким образом, все вышеизложенное подтверждает актуальность настоящей работы и необходимость разработки оптимальных критериев, позволяющих на стадии развития гнойных осложнений в фазе секвестрации ОДП определить показания к своевременному оперативному вмешательству.

Цель исследования

Улучшить диагностику гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита в фазе секвестрации у больных, перенесших на ранних сроках заболевания эндовидеохирургическое вмешательство и разработать критерии, определяющие сроки их своевременного оперативного лечения.

Задачи исследования:

1. Определить диагностическую значимость клинико-лабораторных данных в диагностике гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита в фазе секвестрации.

2. Изучить диагностическую значимость методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ) для определения жидкостного компонента, объема и расположения секвестров.

3. Оценить значимость дренирования забрюшинного пространства при эндовидеохирургическом вмешательстве для профилактики гнойных осложнений в фазе секвестрации острого деструктивного панкреатита.

4. Разработать критерии, определяющие оптимальные сроки оперативного вмешательства при развитии гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита в фазе секвестрации.

Научная новизна полученных результатов

Установлено, что в фазе секвестрации определение секвестрированных тканей с помощью методов компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики затруднено, поскольку деструктивные изменения нивелируются присутствием жидкостного компонента. Выявлена корреляционная зависимость между объемом жидкости и масштабом секвестрирования

поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки: чем выраженнее скопление жидкости, тем значительнее секвестрированная ткань.

Доказано, что при определении оптимальных сроков оперативного вмешательства для проведения этапных пекрсеквестрэктомий при развитии гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита следует учитывать 5 основных факторов (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и лимфопенией, гектическая лихорадка с ознобами, тахикардия, снижение индекса эндогенной интоксикации < 0,94У.Е., мужской пол), 3 дополнительных фактора (анемизация, снижение общего белка, снижение индекса температуры к пульсу <0,5У.Е.) и 1 решающий фактор (наличие жидкости в сальниковой сумке и /или/ брюшной полости и /или/ забрюшинном пространстве), определенное сочетание которых позволяет объективно и обоснованно определить показания к оперативному вмешательству.

Установлено, что дренирование забрюшинного пространства, выполненное эндовидеохирургически по определенным показаниям в ферментативной фазе, значительно снижает вероятность развития в последующем флегмоны забрюшинной клетчатки.

Практическая значимость

Установлено, что после эндовидеохирургических вмешательств в ферментативной фазе на фоне дренирования и антибактериальной терапии развитие гнойных осложнений на поздних стадиях острого деструктивного панкреатита протекают атипично, в связи с чем, больные оперируются поздно.

Доказано, что при развитии гнойных осложнений в фазе секвестрации при наличии 3 основных факторов в сочетании с одним из дополнительных факторов, операция показана с вероятностью в 90,2%. При наличии 3 основных факторов в сочетании с одним из дополнительных факторов и при наличии решающего фактора - операция показана с вероятностью в 100%. Для расчета

индекса отношения температуры к пульсу ((/Ре) и индекса эндогенной интоксикации (ИЭИ) разработаны соответствующие формулы.

Установлено, что на этапе эндовидеохирургического вмешательства в ферментативной фазе при наличии серозного или геморрагического целлюлита забрюшинной клетчатки для снижения риска развития забрюшинной флегмоны целесообразно активно дренировать забрюшинное пространство.

Положения, выносимые па защиту: 1. У больных острым деструктивным панкреатитом, перенесших эндовидеохирургаческие вмешательства в ферментативной фазе, на фоне дренировании сальниковой сумки и антибактериальной терапии развитие гнойных осложнений протекает атипично. Длительное гнойное отделяемое по дренажам, установленным при эндовидеохирургическом вмешательстве в ферментативной фазе, при неудаленном секвестре истощает больного, увеличивает продолжительность консервативной терапии и сроки пребывания в стационаре.

2. Секвестрация поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки нивелируются присутствием жидкостного компонента. Чем выраженнее жидкостный компонент, тем больше объем секвестрированной ткани.

3. Лапароскопическое дренирование забрюшинного пространства, выполненное по определенным показаниям в ферментативной фазе, снижает частоту развития забрюшинных флегмон.

4. При определении оптимальных сроков оперативного вмешательства для проведения этапных некрсеквестрэктомий при развитии гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита следует учитывать 5 основных факторов (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и лимфопенией, гектическая лихорадка с ознобами, тахикардия, снижение индекса эндогенной интоксикации < 0.94У.Е., мужской пол), 3 дополнительных фактора (анемизация, снижение общего белка,

снижение индекса температуры к пульсу <0,5У.Е.) и 1 решающий фактор (наличие жидкости в сальниковой сумке и /или/ брюшной полости и /или/ забрюшинном пространстве). Сочетание 3 основных факторов с одним из дополнительных факторов является показанием к оперативному вмешательству с вероятностью в 90,2%. Сочетание 3 основных факторов, одного из дополнительных факторов, при наличии решающего фактора является показанием к оперативному вмешательству с вероятностью в 100%.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор участвовал в определении цели и задач исследования. Диссертантом собраны и обобщены данные специальной литературы, проведен подбор пациентов, проведен ретро- и проспективный анализ лечения больных острым деструктивным панкреатитом. Самостоятельно выполнена часть оперативных вмешательств у данной категории больных, а также статистическая обработка данных, сформулированы выводы и практические рекомендации для внедрения в практическую деятельность.

Апробация и реализация результатов исследования

Материалы диссертации обсуждены на заседании кафедры хирургии им. В.А.Оппеля (2010г.), доложены на научно-практической конференции посвященной 100-летию А.А.Русанова «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологиии» (Санкт- Петербург, декабрь 2009).

Результаты исследования внедрены и используются в практике ГУЗ «Покровская больница», в учебном процессе кафедры хирургии им.В.А.Оппеля ГОУ ДПО Спб МАЛО.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах текста, набранного на компьютере, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических

рекомендаций. Список литературы содержит 161 источник, из них - 60 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В настоящем исследовании проведен ретро- и проспективный анализ лечения 87 пациентов. У всех был установлен диагноз острый деструктивный панкреатит, подтвержденный как клинико-лабораторными показателями, так и инструментальными методами исследования. Важным критерием в отборе пациентов был факт наличия, проведенного на ранней стадии ОДП лапароскопического вмешательства. Малоинвазивное вмешательство было выполнено с целью адекватного дренирования брюшной полости, сальниковой сумки, забрюшинного пространства и устранения пшертензии панкреобилиарной зоны.

Для разработки критериев, определяющих показания к оперативному лечению при развитии гнойных осложнений, пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа пациентов в связи с развитием гнойных осложнений перенесла этапные некрсеквестрэктомии - 52 человека. 2-я группа пациентов проходила только консервативное лечение и составила 35 человек.

В 1-й группе мы пытались выявить те основные факторы, которые непосредственно повлияли на сроки оперативного вмешательства в фазе секвестрации острого деструктивного панкреатита. Результаты клинико-лабораторных исследований оценивались за 5-7 суток перед выполнением этапной некрсеквестрэктомии и непосредственно перед НСЭ. На основании статистической обработки данных были выявлены оптимальные критерии и проанализировано их влияние на сроки оперативного лечения, выяснена степень их значимости:! основные, дополнительные, решающие факторы. Во 2-й группе больных, получавших только консервативное лечение, начиная с конца 2-й недели, соответствующей началу фазы секвестрации

рассматривалась динамика изменения анализируемых клинико-лабораторных показателей и данных инструментальных методов исследования до момента выписки, а также наличие выявленных критериев, влияющих на сроки оперативного лечения.

Рассмотрены данные анамнеза, жалобы больного, результаты клинического осмотра, данные лабораторных исследований, включающих клинический анализ крови, выполненный методом гемоцитометрии на аппарате Sysmex КХ 2IN и биохимический анализ крови на анализаторе OLYMPUS (амилаза, общий белок, мочевина сыворотки крови, креатиния сыворотки крови, общий билирубин и т.д), данные инструментальных методов исследования: ультразвуковое исследование выполнено на аппарате GE Logiq Р5 и компьютерная томография, выполненная на аппарате SIEMENS SOMATOM AR SP (размеры ПЖ, контуры органа, структура тканей, наличие жидкостных коллекторов в брюшной полости и сальниковой сумке, инфильтрация тканей ПЖ и парапанкреального пространства).

Варианты исходов лечения выглядели следующим образом: 1.полное выздоровление, 2.неполное выздоровление - считалась выписка с дренажом, формирование кисты, формирование вентральной грыжи, 3 летальный исход.

Для оценки значимости УЗИ и KT в фазе секвестрации рассматривались: объем и расположение жидкостных коллекторов в брюшной полости и сальниковой сумке, в забрюшинном пространстве; инфильтрация поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки.

Проанализировав степень значимости полученных данных в исследовании, были определены основные факторы, дополнительные и решающий фактор, основанный на инструментальном методе исследования, оказывающие непосредственное влияние на сроки оперативного вмешательства. Также была определена чувствительность и специфичность данных факторов.

Статистическая обработка выполнена в оболочке программных средств Excel 5.0 и Statistika for Windows IBM - совместимого компьютера. Выполнен ретро- и проспективный анализ, способ наблюдения - выкипировка данных (истории болезни пациентов, данные лабораторных исследований и инструментальных методов УЗИ и КТ (стандартный бланк исследования). При анализе использованы общеизвестные и широко применяющиеся в научных исследованиях статистические понятия: показатели интенсивности, среднее значение, критерий Стьюдента, стандартное отклонение (Юнкеров В.И. и соавт., 1998). Сравнение совокупностей проводилось на уровне значимости р < 0,05, то есть вероятность напрасно отвергнуть проверяемую гипотезу не превышает в каждом случае 5%.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ структуры заболевания в группах больных

Из проанализированных 72 признаков в процессе исследования выявлены наиболее значимые, в анализируемых группах они выглядели следующим образом. Так в группе больных с НСЭ преобладали лица мужского пола, они составили 38 человек (73,08%), а женщины только 14 человек (26,92%) (р<0,05). Во 2-ой же группе распределение по половому признаку существенно не отличалось.

В обеих группах больных ОДП преобладали лица молодого и трудоспособного возраста. В 1-й группе (НСЭ) пациентов это 42,3 % (22 человека) лица от 18 до 45 лет, 36,5% (19 человек) от 46 до 60 лет, а во 2-й группе (Без НСЭ) 40% (14 пациентов) приходилось на возраст от 18 до 45 лет и 37,1% (13 пациентов) от 46 до 60 лет. Пожилой и старческий возраст в каждой из этих групп выражен незначительно. В среднем около 17% ОДП встречался в возрасте 61-75 лет и от 3 до 5% данное заболевание было отмечено в возрасте 76-90 лет. Статистически достоверного различия по данному признаку в обеих группах не было (р>0,05). В группе с НСЭ минимальный возраст составил 19

лет, максимальный возраст 80 лет, в среднем - 47,8 +_2,04лет. В группе без НСЭ минимальный возраст приходится на 26 лет, максимальный - 85 лет, в среднем - 49,9+2,62 лет.

Этиология ОДП в обеих группах была представлена преимущественно алиментарными факторами, на втором месте по частоте присутствовали алкогольная и билиарная причины. В 1-ой группе больных (НСЭ) морфологически преобладала геморрагическая форма ОП, отсюда статистически достоверный факт проведения некрсеквестрэктомий на фоне гнойных осложнений. У 39 пациентов (75%) из 1-й группы отмечен крупноочаговый вариант поражения железы, во 2-й группе этот вариант наблюдался у 22 пациентов (62,86%). По частоте локализации на тотальную форму ОДП приходилось в 1-й группе 46,15%, а во 2-й только 17,14%.

Все пациенты находились в хирургическом отделении в течение разного периода времени. В 1-й группе больных (НСЭ) средние сроки - 51,9+3,83 дней, максимально -134 дня, Во 2-й группе больных (БезНСЭ) максимальное -62 дня, средняя продолжительность заболевания составляла - 26,6+1,82 суток. Больные, перенесшие НСЭ, находились на стационарном лечении большее количество койко-дней, что было обусловлено проведением неоднократных оперативных плановых санаций в связи с развитием гнойных осложнений. Во 2-й группе больных длительность пребывания в стационаре была значительно короче, они получали консервативную терапию, санационных вмешательств здесь не было.

Клинические признаки гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита в фазе секвестрации и их значимость Основным признаком начинающихся гнойных осложнений в фазе секвестрации является гнойно-резорбтивная лихорадка, сопровождающаяся ознобом, потливостью, тахикардией.

В 1-й группе больных в период 5-7 дней до санационных вмешательств наблюдалось преобладание субфебрильной температуры, в процентном

отношении она составила 55,8% (29 человек), и умеренной лихорадки - 26,9% (14 человек). I в среднем 37,8+0,09 Со,, нормальная температура 22,8% (8 человек). Доля высокой лихорадки в этой группе составила 11,5%(6 человек). В процессе развития заболевания в группе с НСЭ статистически достоверно происходило колебание температурной кривой (р < 0,001). Так в 1-й группе больных перед проведением оперативного вмешательства 32,7% (17 человек) приходилось на высокую лихорадку, 46,2 % (24 человека) - умеренная лихорадка. I в среднем 38,4 +0,08 Со. При этом лихорадка носила гектический характер и сопровождалась ознобами и потливостью. Пациентов с нормальными цифрами температуры не отмечено. Субфебрильная температура встречалась в 21,2% (11 человек). Учитывая важность данного признака, этот факт был проанализирован во 2-й группе больных. К концу 2-й недели заболевания, а именно в фазу секвестрации здесь отмечено преобладание субфебрильной температуры 57,1% (20 человек). Доля высокой лихорадки во 2-й группе - только 2,9% (1 человек). Основная доля приходилась на нормальную температуру - 54,3% (19 человек), субфебрильная температура встречалась в 31,4% (11 человек). I в среднем 37,2 + 0,11 Со. Крайне редко была умеренная лихорадка 11,4% (4 человека) и высокая лихорадка - 2,8% (1 человек). У больных, перенесших НСЭ перед проведением этапных санаций отмечался подъем температуры, во 2-й же группе, напротив, с развитием заболевания, температура снижалась, этапные санации в этой группе не проводились. Статистическая достоверность показателя температурной реакции в этой группе в динамике составила (р<0,05).

Наличие тахикардии, в среднем до 93,5+ 1,99 уд. в минуту, проявлялось в группе с НСЭ, являясь статистически достоверным, и усиливаясь перед проведением санационных вмешательств.

Подсчет индекса отношения температуры к пульсу выполнялся по формуле (И г/Рэ) (Шугаев А.И., Папшева В.В. и соавт.):

г

И №$=_СУ.Е.)

Ре

где 1- температура в СО, Ре- пульс в ударах в минуту.

Снижение этого показателя ниже 0,5У.Е. свидетельствовало о развитии гнойных осложнений в фазе секвестрации. В 1-й группе больных за 5-7 дней до НСЭ индекс в среднем составил 0,46+0,2 У.Е, с развитием гнойных осложнений непосредственно перед НСЭ индекс 1/Рэ в среднем составил 0,41+1,2У.Е. статистически достоверо (р<0,001). Во 2-й группе пациентов в динамике развития заболевания индекс 1/Рз возрастал, что свидетельствовало о снижении лихорадки и нормализации пульса, в среднем индекс Ыб составлял 0,56+0,4 У.Е.

Значимость лабораторных показателей в фазе секвестрации с развитием гнойных осложнений

С развитием гнойных осложнений характерным является снижение гемоглобина непосредственно перед выполнением этапных санаций, что наблюдалось в 1-й группе пациентов в 69,23% (36 человек), в пределах нормы этот показатель был в 30,77% (16 человек) (р<0,001). В среднем НЬ 102,02 + 1,99 г/л . Этот же показатель за 5-7 дней до проведения санационных вмешательств ниже нормы был в 32,69% (17 человек). В среднем НЬ 117,5+2,52г/л. Во 2-й группе анализ данного признака статистической достоверности в динамике не показал. Практически всем больным для коррекции анемизации выполнялось переливание свежезамороженной плазмы и цельной эритроцитарной массы, поэтому выяснить оптимальную значимость данного показателя не удалось.

За 5-7 дней до НСЭ в 1-й группе лейкоцитоз отмечен в 73,08% (38 человек), при этом максимальные цифры составили 18,3х109/л, в среднем 10,4 +0,40x10?/л, нормальные показатели в данной группе были в 26,92% (14 человек). Максимальный подъем лейкоцитов до 22х109/л, в среднем - 11,8 +

0,71хЮ9/л. В зависимости от того, каким образом происходила фаза секвестрации (асептический или септический вариант) в 1-й группе больных гнойные осложнения привели к этапным санациям. В связи с этим лейкоцитоз встречался в данной группе больных в 75,0% (39 человек ) (р<0,05). Максимальные цифры лейкоцитоза - 28,6x109/л, в среднем — 13,4_+0,82x109/л.. Во 2-й группе больных проанализирован данный показатель и в динамике развития заболевания отмечено снижение лейкоцитоза (р<0,01). Максимально лейкоциты поднимались до 22,6x109, в среднем - 9,5+0,75х109/л.

Из биохимических показателей рассмотрены значимость уровня колебания общего бежа, амилазы сыворотки крови, билирубина, креатинина, мочевины. Статистической достоверности в отношении амилазы, мочевины, креатинина и общего билирубина не получено. Снижение уровня амилазы на фоне проявления интоксикации свидетельствует о дисферментемии, а именно вероятном развитии гнойных осложнений.

Значительное снижение общего белка наблюдается в 1-й группе больных, что напрямую связано с развитием гнойных осложнений и, несмотря на заместительную терапию, перед некрсеквестрэктомией продолжает сохраняться на низких цифрах. Уровень общего бежа у больных за 5-7 дней до проведения санационных мероприятий находился в среднем в пределах 58,7+1,31 г/л, что является ниже нормы (66-87 г/л, а максимум на фоне проводимой заместительной терапии - 80г/л. На данном этапе наблюдений в 1-й группе пациентов общий белок был ниже нормы в 78,85% (41 человек). Несмотря на заместительную терапию, в этой группе больных без НСЭ общий белок в среднем поднимался незначительно 61,04+1,85 г/л. Ниже нормы был в 76,92% (40 человек). Что касается данного показателя во 2-й группе больных, то в динамике он был низким только в 45,71% (16 человек). Средние цифры общего белка в этой группе - 65,6+1,6 г/л, минимум - 50 г/л, максимум - 66,2 г/л (р<0,01). Наблюдался незначительный подъем данного показателя. Хотя, ниже нормы уровень общего бежа был отмечен только в 26,67% (8 человек).

Средние цифры показателя в этой группе - 67,7+1,48г/л, минимальный общий белок - 50г/л, максимум - 67,5г/л. (р<0,001).

Расчет индекса эндогенной интоксикации (ИЭИ) проводился по следующей формуле (Шугаев А.И., Папшева В.В. и соавт.):

Б

ИЭИ=_£ У.Е.)

М + К

где Б- общий белок в г/л, М- мочевина в ммоль/л, К- креатинин в мкмоль/л

ИЭИ изменялся в динамике. В 1-й группе (НСЭ) за 5-7 дней до санации ЮН в среднем - 0,61+0,4У.Е. Непосредственно перед санационными вмешательствами ИЭИ в среднем - 0,65 +1,2У.Е. (р<0,001). Во 2-й группе пациентов ИЭИ нарастал в динамике заболевания, что объяснялось более высокими цифрами общего белка и в меньшей степени выраженными подъемами мочевины и креатинина. Если к началу фазы секвестрации в 2-й группе ИЭИ в среднем - 0,84У.Е.+0,6, то в динамике отмечался выраженный подъем, максимальный уровень индекса эндогенной интоксикации был 1,49 У£. (р<0,001).

Значимость методов ультразвукового исследования и компьютерной томографии

В обеих группах отмечено явное преобладание результатов исследований с увеличенными размерами ПЖ, с неровными контурами, снижением плотности органа, неоднородностью структуры, что свидетельствовало о развитии деструкции.

В исследовании обнаружена статистическая достоверность в наибольшей информативности КТ по отношению к УЗИ в обнаружении жидкостного коллектора в БП, СС, забрюшинной клетчатке. Деструктивные изменения нивелируются присутствием жидкостного компонента. На УЗИ жидкость в БП в 1-ой группе обнаружена в 69,23% (36 человек) (р<0,01). На КТ жидкость в БП в 1-ой группе больных выявлена в 62,75% (32 человека), что послужило

показанием к этапной санации (р<0,001). Во 2-ой группе жидкость в брюшной полости только в 11,76% (2 человека). Жидкость в сальниковой сумке на КТ в 1-ой группе определена в 68,63% (35 человек), во 2-ой группе в 41,18% (р<0,05), на УЗИ этот признак в 1-ой группе обнаружен в 94,23% (49 человек), во 2-й группе в 24,14% (7 человек). Фактор наличия свободной жидкости в брюшной полости, и /или сальниковой сумке, и /или забрюшинном пространстве отнесен к решающим факторам в определении оптимальных сроков к оперативному вмешательству при развитии гнойных осложнений в фазе секвестрации ОДП. При некрозе поджелудочной железы паренхима органа не накапливает контрастный препарат. Объем истинного некроза на КТ может быть меньше, поскольку происходит включение в диагностическую картину еще и свободной жидкости. Выявлена корреляционная зависимость между объемом жидкости и секвестрацией ткани ПЖ. Чем значительнее скопление жидкости, тем вероятнее массивное секвестрирование ПЖ и парапанкреальной клетчатки.

Результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом Результаты лечения оценивались в исследовании следующим образом: полное выздоровление, неполное выздоровление (формирование кисты, формирование панкреатического свища, формирование грыжи), смерть пациента. В 1-й группе больных выздоровление было в 44,23% (23 человека), во 2-й группе такой исход заболевания отмечался в 42,85% (15 человек). Летальный исход в группе больных с гнойными осложнениями был в 26,92% (14 человек), а во 2-й группе в 5,71% (2 человека). Летальный исход наступал в связи с полиорганными нарушениями на фоне выраженной эндогенной интоксикации и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Неполное выздоровление наступило в 1-й группе пациентов в 28,85% (15 человек), во 2-й группе - 42,85% (15 человек). Из этого варианта исхода заболевания выделены в 1-й группе больных - 23,08% (12 человек) выписаны с дренажами, 1,92% (1

человек) с формированием вентральной грыжи, в 3,85% (2 человека) сформировался панкреатический свищ. Во 2-й группе больных в 51,42% (18 человек) выписаны с дренажами, у 2 пациентов произошло формирование панкреатического свища (5,71%) (рис.1).

НСЗ Без НСЭ

□ Полное выздоровление ЩНеполное выздоровление И Летальный исход

Рис.1. Исходы заболевания в группах больных.

Значимость дренирования забрюшинного пространства в развитии флегмоны

В 1-й группе больных дренирование забрюшинного пространства выполнено в 84,61% случаев (44 человека), не было дренирования в 5,38% (8 человек). Во 2-й группе забрюшинная клетчатка дренирована в 91,42% (32 человека), без дренирования - 8,57% (3 человека). В 1-й группе больных флегмона развилась в 32,69% (17 человек). Во 2-й группе флегмона развилась только в 5,7% (2 человека), данные больные умерли до проведения санационных вмешательств от осложнений сопутствующей патологии.

Разработанные критерии, определяющие сроки оперативного вмешательства Проанализировав все клинико-лабораторные данные и результаты инструментальных методов исследования, были выделены 5 основных факторов, непосредственно определивших сроки оперативного вмешательства: 1. Лейкоцитоз >12,5 •< 109, с нейтрофильным сдвигом формулы влево, лимфопения.

2. Температура>38,0, гектическая лихорадка с ознобом.

3. Тахикардия > 90 уд. в минуту.

4. Индекс эндогенной интоксикации<0,94У.Е.

5. Мужской пол.

К дополнительным факторам отнесены: 1) анемизадия, 2) снижение общего белка, 3) снижение индекса отношения температуры к пульсу < 0,5У.Е.

Отдельно выделен решающий фактор, основанный на данных компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики (свободная жидкость в сальниковой сумке и /или/ брюшной полости и /иди/ забрюшинной клетчатке).

В 1-й группе больных с некрсеквестрэктомией преимущественно наблюдалось преобладание всех 5 основных факторов в 44,23% (23 человека), в 50,0% (26 человек) отмечалось присутствие 4 факторов, 3 из 5 факторов - в 5,77% (3 человека). В 1-й группе больных в 100% было присутствие 3 факторов, что влияло на проведение санационных мероприятий, подтверждающих развитие гнойных осложнений. Наличие 3 -4 из 5 факторов одновременно было в среднем в 3%. Во 2-й группе пациентов преимущественно наблюдалось сочетание 1 или 2 факторов, это происходило соответственно в 30% (9 человек) и 26,67% (8 человек), меньше 3 факторов было в 73,33% (22 человека). Чувствительность данного анализа 97,2%, специфичность составляет 73,3%, диагностическая точность - 90,24%. Наличие свободной жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке является важнейшим фактором, подтверждающим наличие жидкостного компонента и секвестрированных тканей и влияющим на проведение этапных санаций. Дополнительные факторы оказывают второстепенное влияние на проведение оперативного вмешательства. Анемизадия и снижение общего белка в процессе консервативной заместительной терапии корректируются. Индекс отношения температуры к пульсу имеет важное значение.

ВЫВОДЫ

1. У больных острым деструктивным панкреатитом, перенесших эндовидеохирургическое вмешательство в ферментативной фазе, на фоне активного дренирования снижается процент развития гнойных осложнений. Дренирование забрюшинного пространства в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита позволяет предотвратить развитие флегмоны забрюшинной клетчатки в большинстве случаев.

2.Наиболыпий процент гнойных осложнений наблюдается при геморрагических формах острого деструктивного панкреатита.

3. С целью уточнения оптимальных сроков оперативного вмешательства целесообразно использовать ряд объективных критериев: 5 основных факторов (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево и лимфопенией, гектическая лихорадка с ознобом, тахикардия, снижение индекса эндогенной, интоксикации <0,94У.Е., принадлежность к мужскому полу), 3 дополнительных фактора (анемизация, гипопротеинемия, снижение индекса температуры к пульсу < 0,5У.Е., 1 решающий фактор (наличие жидкости в сальниковой сумке и /или/ брюшной полости и /или/ забрюшинном пространстве), различные сочетания которых позволяют объективно и обоснованно определить показания к оперативному вмешательству.

4. Диагностика жидкостных скоплений в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке наиболее информативна при проведении КТ. Скопление жидкости нивелирует очаги секвестрированной ткани, чем затрудняет обнаружение секвестров. Чем массивнее скопление жидкости, тем выше вероятность значительного секвестрирования тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для расчета индекса отношения температуры к пульсу (И )УРз) целесообразно использовать следующую формулу:

И№= _1У.Е.)

Ре

где г- температура в СО, Рб- пульс в ударах в минуту.

Для расчета индекса эндогенной интоксикации (ИЭИ) целесообразно использовать следующую формулу:

Б

ИЭИ=_[ У.Е.)

М + К

где Б- общий белок в г/л, М- мочевина в ммоль/л, К- креатинин в мкмоль/л.

Для уточнения оптимальных сроков для оперативного вмешательства и выполнения этапных некрсеквестрэктомий при развитии гнойных осложнений в фазе секвестрации при остром деструктивном панкреатите следует использовать:

5 основных факторов (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и лимфопенией, гектическая лихорадка с ознобами, тахикардия, снижение индекса эндогенной интоксикации < 0,94, мужской пол) 3 дополнительных фактора (анемизация, снижение общего белка, снижение индекса температуры к пульсу <0,5 У.Е.)

1 решающий фактор (наличие жидкости в сальниковой сумке и /или/ брюшной полости и /или/ забрюшинном пространстве).

Наличие 3 основных факторов в сочетании даже с одним из дополнительных факторов определяют показания к оперативному вмешательству с вероятностью 90,2%.

Наличие 3 основных факторов, минимум одного дополнительного, в сочетании с наличием свободной жидкости в сальниковой сумке и (или) в брюшной полости и (или) в забрюшинном пространстве, определяет показания к оперативному лечению с вероятностью 100%.

Для диагностики жидкостных скоплений в фазе секвестрации при развитии гнойных осложнений при остром деструктивном панкреатите предпочтительно использовать метод компьютерной томографии.

Дренирование забрюшинного пространства должно выполняться при наличии в ферментативной фазе ОДП серозного или геморрагического целлюлита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ:

1. Шугаев А.И. Дифференцированная лечебная тактика при остром панкреатите / А.И.Шугаев, И.Н.Гера, С.С. Мосоян, В.В. Папшева // Сб. тез науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию Колпинской гор. б-цы №33.- СПб-

2008,- С. 68.

2. Шугаев А.И. Факторы, определяющие развитие гнойных осложнений ОДП в реактивной фазе / А.И. Шугаев, И.Н. Гера, С.С. Мосоян, В.В. Папшева // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2009.- №1. -С. 54-56.

3. Шугаев А.И. Особенности лечения больных ДП после эндовидеохирургического вмешательства / А.И. Шугаев, В.В. Папшева, С.С. Мосоян // Сб.тез. науч.-практ.конф., посвящ. 150 летию СПбГУЗ «Городская Покровская б-ца»,- СПб.: Sanofi Aventis, 2009.- С. 76.

4. Шугаев А.И. Критерии, определяющие показания к оперативному лечению ОДП на стадии секвестрации / А.И. Шугаев, В.В. Папшева, С.С. Мосоян // Сб. тез. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию Русанова, СПб.,

2009.- С. 125-127.

5. Шугаев А.И. Показания к оперативному лечению острого панкреатита после эндовидеохирургических вмешательств в ферментативной фазе/ А.И.Шугаев, В.В.Папшева, С.С.Мосоян // Тез. докл. XYII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы гепатологии», 15-17 сент. 2010 г., Уфа,- С. 149.

Список использованных сокращений:

ГО - гнойные осложнения

КТ - компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковая диагностика

НСЭ - некрсеквестрэктомия

С Э - секвестрэктомия

НЭ - некрэктомия

ОП - острый панкреатит

ОДП - острый деструктивный панкреатит

ЭВХ - эндовидеохирургия

ЭИ - эндогенная интоксикация

ИЭИ-индек эндогенной интоксикации

ЗК - забрюшинная клетчатка

ДПК - двенадцатипестная кишка

ФС - фаза секвестрации

АЛТ - аланин аминотрансфераза

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

БП - брюшная полость

Подписано в печать 08.12.2010. Формат 60X90/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 283. Типография СПбМАПО 191015, СПб., ул. Кирочная, дЛI.

Актуальность темы.

Острый панкреатит (ОП) является одной из актуальных проблем в неотложной хирургии органов брюшной полости. Число больных с этой патологией неуклонно растет. В Санкт-Петербурге, начиная с 2000г. он вышел на первое место, потеснив острый аппендицит и острый холецистит. Наряду с ростом общего числа больных ОП, возрастает и удельный вес деструктивных его форм (Шалимов С.А. с соавт., 1990; Решетников Е.А. с соавт., 1998; Савельев B.C. с соавт., 2000; Ермолов А.С. с соавт., 2001; Багненко С.Ф. с соавт., 2004,2005; Takeda К. et al., 1998; Buchler M.W. et al., 2000).

Широкое внедрение э ндо в и деохирур ги и в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита (ОДП) позволяет существенно снизить интоксикацию и в большинстве случаев в сочетании с комплексной консервативной терапией купировать патологический процесс. Однако, у части больных на стадии секвестрации развиваются гнойные осложнения, требующие многократных оперативных вмешательств с целью выполнения некр- и секвестрэктомий. После лапароскопических вмешательств, на фоне дренирования и современной антибактериальной терапии, гнойные осложнения протекают атипично и в настоящее время нет надежных критериев, определяющих показания к их своевременному оперативному лечению. Длительное гнойное отделяемое по дренажам при неудаленном секвестре истощает больного, удлиняет сроки проведения дорогостоящей консервативной терапии, увеличивает сроки пребывания в стационаре и летальность. Доля инфекционных осложнений среди причин смертности больных деструктивным панкреатитом составляет 80%.

Другой, не менее важной проблемой в лечении деструктивного панкреатита является невозможность определения четких границ и путей распространения некротического процесса, несмотря на использование таких методов диагностики как УЗИ и КТ. Информативность УЗИ в ранней диагностике острого панкреатита и его осложнений составляет по литературным данным 70-80%, в стратификации ОП на легкую и тяжелую формы оказывается более низкой (45-57,9%), а в фазе секвестрации информативность УЗИ колеблется от 70% до 79%. Наибольшая информативность УЗИ проявляется в обнаружении крупных отграниченных жидкостных образований, что же касается секвестрированных тканей, то в данном случае УЗИ не всегда дает достоверные результаты, иногда они оказываются ложноположительными. Наиболее достоверные данные при деструктивных формах панкреатита можно получить при выполнении КТ, которая приравнивается рядом авторов к «золотому стандарту». Однако, жидкостные образования нивелируют секвестрированные ткани и оценить степень поражения поджелудочной железы не всегда удается в полной мере.

Несмотря на уже имеющиеся успехи в диагностике и лечении ОП, в настоящее время никто с уверенностью не может прогнозировать исход этого заболевания. К сожалению, до сих пор велико число ошибок при диагностике и лечении деструктивного панкреатита. Поэтому разработка оптимальных тактических алгоритмов по ведению больных, особенно в фазе секвестрации, на основании информативных критериев, определяющих показания и сроки своевременного оперативного вмешательства для санации гнойных очагов, остается чрезвычайно актуальной проблемой, что и определяет цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Улучшить диагностику гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита в фазе секвестрации у больных, перенесших на ранних сроках заболевания эндовидеохирургическое вмешательство и разработать критерии, определяющие сроки их своевременного оперативного лечения.

Задачи исследования:

Определить диагностическую значимость клинико- лабораторных данных в диагностике гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита в фазе секвестрации.

2. Изучить диагностическую значимость методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ) для определения жидкостного компонента, объема и расположения секвестров.

3. Оценить значимость дренирования забрюшинного пространства при эндовидеохирургическом вмешательстве для профилактики гнойных осложнений в фазе секвестрации острого деструктивного панкреатита.

4. Разработать критерии, определяющие оптимальные сроки оперативного вмешательства при развитии гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита в фазе секвестрации.

Новизна исследования:

Установлено, что в фазе секвестрации определение секвестрированных тканей с помощью методов компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики затруднено, поскольку деструктивные изменения нивелируются присутствием жидкостного компонента. Выявлена корреляционная зависимость между объемом жидкости и масштабом секвестрирования поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки: чем выраженнее скопление жидкости, тем значительнее секвестрированная ткань.

Доказано, что при определении оптимальных сроков оперативного вмешательства для проведения этапных некрсеквестрэктомий при развитии гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита следует учитывать 5 основных факторов (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и лимфопенией, гектическая лихорадка с ознобами, тахикардия, снижение индекса эндогенной интоксикации < 0,94У.Е., мужской пол), 3 дополнительных фактора (анемизация, снижение общего белка, снижение индекса температуры к пульсу <0,5У.Е.) и 1 решающий фактор (наличие жидкости в сальниковой сумке и /или/ брюшной полости и /или/ забрюшинном пространстве), определенное сочетание которых позволяет объективно и обоснованно определить показания к оперативному вмешательству.

Установлено, что дренирование забрюшинного пространства, выполненное эндовидеохирургически по определенным показаниям в ферментативной фазе, значительно снижает вероятность развития в последующем флегмоны забрюшинной клетчатки.

Практическая значимость полученных результатов: Установлено, что после эндовидеохирургических вмешательств в ферментативной фазе на фоне дренирования и антибактериальной терапии развитие гнойных осложнений на поздних стадиях острого деструктивного панкреатита протекают атипично, в связи с чем, больные оперируются поздно.

Доказано, что при развитии гнойных осложнений в фазе секвестрации при наличии 3 основных факторов в сочетании с одним из дополнительных факторов, операция показана с вероятностью в 90,2%. При наличии 3 основных факторов в сочетании с одним из дополнительных факторов и при наличии решающего фактора — операция показана с вероятностью в 100%. Для расчета индекса отношения температуры к пульсу (МРб) и индекса эндогенной интоксикации (ИЭИ) разработаны соответствующие формулы.

Установлено, что на этапе эндовидеохирургического вмешательства в ферментативной фазе при наличии серозного или геморрагического целлюлита забрюшинной клетчатки для снижения риска развития забрюшинной флегмоны целесообразно активно дренировать забрюшинное пространство. Положения, выносимые на защиту: 1.У больных острым деструктивным панкреатитом, перенесших эндовидеохирургические вмешательства в ферментативной фазе, на фоне дренировании сальниковой сумки и антибактериальной терапии развитие гнойных осложнений протекает атипично. Длительное гнойное отделяемое по дренажам, установленным при эндовидеохирургическом вмешательстве в ферментативной фазе, при неудаленном секвестре истощает больного, увеличивает продолжительность консервативной терапии и сроки пребывания в стационаре.

2.Секвестрация поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки нивелируются присутствием жидкостного компонента. Чем выраженнее жидкостный компонент, тем больше объем секвестрированной ткани.

3. Лапароскопическое дренирование забрюшинного пространства, выполненное по определенным показаниям в ферментативной фазе, снижает частоту развития забрюшинных флегмон.

4.При определении оптимальных сроков оперативного вмешательства для проведения этапных некрсеквестрэктомий при развитии гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита следует учитывать 5 основных факторов (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и лимфопенией, гектическая лихорадка с ознобами, тахикардия, снижение индекса эндогенной интоксикации < 0,94У.Е., мужской пол), 3 дополнительных фактора (анемизация, снижение общего белка, снижение индекса температуры к пульсу <0,5У.Е.) и 1 решающий фактор (наличие жидкости в сальниковой сумке и /или/ брюшной полости и /или/ забрюшинном пространстве). Сочетание 3 основных факторов с одним из дополнительных факторов является показанием к оперативному вмешательству с вероятностью в 90,2%. Сочетание 3 основных факторов, одного из дополнительных факторов, при наличии решающего фактора является показанием к оперативному вмешательству с вероятностью в 100%.

Личное участие автора в проведенном исследовании:

Автор участвовал в определении цели и задач исследования. Диссертантом собраны и обобщены данные специальной литературы, проведен подбор пациентов проведен ретро- и проспективный анализ лечения больных острым деструктивным панкреатитом, выполнена часть оперативных вмешательств у данной категории больных, а также статистическая обработка данных, сформулированы выводы и практические рекомендации для внедрения в практическую деятельность. Апробация работы.

Материалы диссертации обсуждены на заседании кафедры хирургии им. В.А.Оппеля (2010), доложены на научно-практической конференции посвященной 100-летию Русанова «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологиии» (Санкт- Петербург 2010). Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Покровская больница», в учебный процесс кафедры хирургии им. В.А.Оппеля ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава. Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 работа в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 112 отечественных и 45 иностранных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 33 рисунками.

выводы

1. У больных острым деструктивным панкреатитом, перенесших эндовидеохирургическое вмешательство в ферментативной фазе, на фоне активного дренирования снижается процент развития гнойных осложнений. Дренирование забрюшинного пространства в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита позволяет предотвратить развитие флегмоны забрюшинной клетчатки в большинстве случаев.

2. Наибольший процент гнойных осложнений наблюдается при геморрагических формах острого деструктивного панкреатита.

3. С целью уточнения оптимальных сроков оперативного вмешательства целесообразно использовать ряд объективных критериев: 5 основных факторов (лейкоцитоз с нейгрофильным сдвигом формулы влево и лимфопенией, гектическая лихорадка с ознобом, тахикардия, снижение индекса эндогенной интоксикации <0,94У.Е., принадлежность к мужскому полу), 3 дополнительных фактора (анемизация, гипопротеииемия, снижение индекса температуры к пульсу < 0,5У.Е., 1 решающий фактор (наличие жидкости в сальниковой сумке и /или/ брюшной полости и /или/ забрюшинном пространстве), различные сочетания которых позволяют объективно и обоснованно определить показания к оперативному вмешательству.

4. Диагностика жидкостных скоплений в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке наиболее информативна при проведении КТ. Скопление жидкости нивелирует очаги секвестрированной ткани, чем затрудняет обнаружение секвестров. Чем массивнее скопление жидкости, тем выше вероятность значительного секвестрирования тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для расчета индекса отношения температуры к пульсу (И Ш^б) целесообразно использовать следующую формулу: I

Ш/Рв^ (У.Ю Рэ где ^ температура в СО, Рб- пульс в ударах в минуту.

Для расчета индекса эндогенной интоксикации (ИЭИ) целесообразно использовать следующую формулу: Б

ИЭИ=( У-Е.) м + К где Б- общий белок в г/л, М- мочевина в ммоль/л, К- креатинин в мкмоль/л.

Для уточнения оптимальных сроков для оперативного вмешательства и выполнения этапных некрсеквестрэктомий при развитии гнойных осложнений в фазе секвестрации при остром деструктивном панкреатите следует использовать: 5 основных факторов (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и лимфопенией, гектическая лихорадка с ознобами, тахикардия, снижение индекса эндогенной интоксикации < 0,94У.Е., мужской пол) 3 дополнительных фактора (анемизация, снижение общего белка, снижение индекса температуры к пульсу <0,5 У.Е.)

1 решающий фактор (наличие жидкости в сальниковой сумке и /или/ брюшной полости и /или/ забрюшинном пространстве).

Наличие 3 основных факторов в сочетании даже с одним из дополнительных факторов определяют показания к оперативному вмешательству с вероятностью 90,2%.

Наличие 3 основных факторов, минимум одного дополнительного, в сочетании с наличием свободной жидкости в сальниковой сумке и (или) в брюшной полости и (или) в забрюшинном пространстве, определяет показания к оперативному лечению с вероятностью 100%.

Для диагностики жидкостных скоплений в фазе секвестрации при развитии гнойных осложнений при остром деструктивном панкреатите предпочтительно использовать метод компьютерной томографии.

Дренирование забрюшинного пространства должно выполняться при наличии в ферментативной фазе ОДП серозного или геморрагического целлюлита.