Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение острого послеоперационного билиарного панкреатита с использованием управляемой медикаментозной симпатической денервации и КВЧ терапии.

На правах рукописи

0034Б4ио1

Чавкин Петр Михайлович

Профилактика и лечение острого послеоперационного билиарного панкреатита с использованием управляемой медикаментозной симпатической денервации и КВЧ терапии

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 {.]'-.?

Ульяновск - 2009

003464031

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский Государственный Университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мидленко Владимир Ильич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Власов Алексей Петрович доктор медицинских наук, профессор Островский Владислав Казимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО „Саратовский государственный медицинский университет. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита состоится «27» марта 2009 г. в «9» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус I, аудитория 701

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке УлГУ, авторефератом - на сайте университета http://www.uni.ulsu.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432000, г.Ульяновск, ул. Л.Толстого 42, управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «26» февраля 2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета К.м.н. доцент

М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы

Актуальность проблемы острого послеоперационного билиарного панкреатита обусловлена высокой частотой возникновения этого серьёзного осложнения, доходящей до 40,5% и не имеющей тенденции снижению [А.В.Шотт, и соавт. 2004; Besselink M.G., и соавт.2005; Касаткин В.Ф. 2008]. Данное осложнение чаще встречается после операций на протоках, нежели после обычной холецистэктомии. Наибольший риск развития ОПП наблюдается при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и сопряженных с ней лечебных хирургических манипуляций.

После оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, имеющих тесную анатомо-функциональную связь с поджелудочной железой, доля панкреонекрозов, среди всех послеоперационных осложнений, доходит до 11,5%. [Костюченко A. JI., Филин В. И., 2000]. Раннее развитие гнойно-некротических осложнений, характеризующихся особой тяжестью, сопровождается высокой летальностью, достигающей при остром послеоперационном панкреонекрозе 30 - 66%. [Девятое В.Я, Угаров Б.А. 2007; Григорьев С.Н. 2007]. При развитии тяжелых форм ОПП летальность достигает 50—100%. При этом многие авторы считают ОПП одной из главных причин летальных исходов у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. [Егоров А. В. и др., 2000; Костюченко А. Л., Филин В. И., 2000; Майстренко Н. А. и др., 2000].

Сложным и до конца не изученным является вопрос ранней диагностики и прогнозирования развития данного осложнения. [Полушкин Ю.С. и соавт. 2003]. Клиническая картина при ОПП отличается разнообразием симптомов и их неспецифичностью. а интерпретация ее сложна и неоднозначна. Открытым остаётся вопрос о дифференциально-диагностическом значении разных клинических симптомов и синдромов, наблюдающихся при ОПП. Дискутабельным так же является вопрос о критериях лабораторно-инструментальной диагностики ОПП. [Полушин Ю.С. и соавт. 2003; Рыбаков Г. С. и соавт. 2008].

По мнению многих авторов, результаты консервативного лечения остаются неудовлетворительными. Эффективность консервативной терапии составляет 42,2-70,1%. [Кузнецов И.Н., 1990; Хаджибаев A.M.. 2007]. Недостаточная эффективность консервативного лечения приводит к повторным оперативным вмешательствам, которые выполняются в 36,4% - 50,0% наблюдений при развитии острого послеоперационного панкреатита. Высокая летальность 50-57% [Катанов Е. С., 2000; Полушин Ю.С., 2003] у больных, повторно прооперированных по поводу острого послеоперационного панкреатита, заставляет искать новые пути профилактики и лечения острого данного осложнения,

буждает к более детальному выяснению причин возникновения и прогрессирования в слеоперационном лечении, разработке вопросов ранней диагностики и прогнозированию энного осложнения.

Цель исследования

Улучшение профилактики и результатов лечения, больных острым ослеоперационным панкреатитом с использованием управляемой медикаментозной импатической денервации и КВЧ терапии.

Задачи исследования

1. Уточнить причины развития и прогрессирования острого билиарного панкреатита в послеоперационном периоде.

2. Изучить особенности клиники острого послеоперационного билиарного панкреатита и определить информативность различных лабораторных и инструментальных методов в его диагностике.

3. Оценить эффективность управляемой медикаментозной симпатической денервации в профилактике и лечении острого послеоперационного билиарного панкреатита.

4. Оценить эффективность комплексного применения управляемой медикаментозной симпатической денервации и КВЧ терапии в лечении острого послеоперационного билиарного панкреатита.

Научная новизна

Изучены особенности клиники и критерии лабораторно-инструментальной диагностики острого послеоперационного билиарного панкреатита. Разработан метод профилактики и лечения с использованием управляемой медикаментозной симпатической денервации и КВЧ терапии.

Практическая значимость

Предложен и внедрен в клиническую практику способ профилактики и лечения послеоперационного билиарного панкреатита с использованием управляемой медикаментозной симпатической денервации и КВЧ терапии, позволивший сократить количество больных с послеоперационным билиарным панкреатитом. Применение управляемой медикаментозной симпатической денервации в предоперационном периоде способствовало увеличению доли больных, оперированных в плановом порядке, с 65% до 87%: сокращению сроков предоперационной подготовки на 3.2 суток. Применение управляемой медикаментозной симпатической денервации и КВЧ терапии способствовало более благоприятному течению острого послеоперационного билиарного панкреатита, и сокращению койко-дней на 3 суток. Применение КВЧ терапии в послеоперационном

периоде позволило снизить интенсивность гепатоцитолитичсского синдрома, эндогенной интоксикации механической желтухи явлений гиперкоагуляции.

Положения, выносимые на защиту

1. Ведущая роль в прогрессировании острого панкреатита после операций на желчных путях принадлежит случайной или вынужденной травме холедоха, зоны большого дуоденального сосочка, дуоденостазу, связанному с воспалительно-инфильтративными процессами в области гепатодуоденальной связки,

2. Для острого послеоперационного билиарного панкреатита характерна стертая клиническая картина с утратой болевым синдромом своего ведущего значения, с наличием признаков затянувшейся динамической кишечной непроходимости, гемодинамическими нарушениями, желтухой, образованием инфильтрата в эпигастральной области и левом подреберье.

3. Диагностика острого послеоперационного билиарного панкреатита может быть улучшена применением всего комплекса диагностических методов, включающих наиболее информативные лабораторные показатели крови и мочи, ультразвуковое исследование с дуплекс-сканированием верхних брыжеечных и селезёночных сосудов.

4. Использование управляемой медикаментозной симпатической денервации в предоперационном периоде позволяет предотвратить прогрессирование острого панкреатита в послеоперационном периоде, сократить сроки предоперационной подготовки. УМСД в комплексе с КВЧ терапией способствует улучшению результатов лечения острого послеоперационного билиарного панкреатита.

Внедрение результатов исследования Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, ЦК МСЧ, центральной городской клинической больницы. Материалы работы широко используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Апробация результатов исследования Основные положения и результаты диссертации были доложены на областных обществах хирургов г. Ульяновск 2004-2007г; межрегиональных научно-практических конференциях хирургов г. Ульяновск 2005г; межобластной конференции хирургов Поволжья г. Пенза 2004г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано семь печатных работ, в том числе одна в журнале, рецензируемом ВЛК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, двух глав собственных исследований, их обсуждения, заключения выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 20 рисунками. Список литературы содержит 237 источника, из них 190 на русском и 47 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Исследование проведено на базе хирургического отделения муниципального учреждения здравоохранения Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Под нашим наблюдением находились 244 пациента острым бипиарным панкреатитом, оперированных в клинике госпитальной хирургии ульяновского государственного университета с 2003 по 2007г.

Среди больных было 67(27,5%) мужчин, 177(72,5%) женщин. Около половины больных - трудоспособного возраста. Пожилого и старческого (старше 60 лет) -117(48%), моложе бОлегг 127(52%) человек. Средний возраст составил 57 лет. Средний возраст мужчин был равен 60 годам. Женшин-56.

У 72 пациентов, получавших традиционную консервативную терапию, мы наблюдали сочетание острого холецистита с острым панкреатитом. У 2 больных острым холециститом после операции развился острый панкреатит, что потребовало назначения препаратов для лечения данного осложнения. Остальные пациенты, 70 человек с острым билиарным панкреатитом, в зависимости от течения послеоперационного периода, разделились следующим образом. У половины больных, 35(50%) человек, послеоперационный период был осложнен острым панкреатитом. Присутствовала как клиника данного осложнения, так и наблюдалось повышение уровней амилазы крови, мочи. Эти больные вошли в группу сопоставления. У 19(27%) больных проявления острого панкреатита купировались. Примерно у четверти (23%) больных острым билиарным панкреатитом в послеоперационном периоде, при отсутствии клиники панкреатита, наблюдалось однократное повышение уровня амилазы.

У 172 больных, поступавших с острым холецистопанкреатитом, с целью профилактики послеоперационного панкреатита, в комплекс консервативного лечения в предоперационном периоде включена управляемая медикаментозная симпатическая денервация (УМСД). У 74 из них, что составило 43%, (проявления острого панкреатита купировались) клиника острого панкреатита в послеоперационном периоде отсутствовала, .уровни амилазы крови и мочи не превышали нормальных значений. У 36(21%) пациентов наблюдалось однократное повышение амилазы мочи, при отсутствии клиники острого панкреатита. У 62(35%) больных в послеоперационный период был отягощен острым панкреатитом. Эти больные объединены в группу исследования и были разделены на две подгруппы. Группу исследования-1 составили 32 пациента острым холецистопанкреатитом, которым к комплексу консервативного лечения в послеоперационном периоде добавлена УМСД. Группу исследования-2 составили 30 пациентов острым холецистопанкреатитом, которым в комплекс консервативного лечения в послеоперационном периоде включена УМСД и КВЧ тералия аппаратом «Аист» на область 7 -8 грудных позвонков. Группы сопоставимы по полу, возрасту, перенесенным оперативным вмешательствам.

Причиной острого панкреатита явилась жслчекаменная болезнь острый холецистит у 94% пациентов. У 6% - жеячекаменная болезнь, холедохолитиаз, холангит. Морфологически, число катаральных форм острого холецистита составило 35,4%; флегмонозных 43,4% и гангренозных 22,2%.

Посгхолецисгэктомический синдром, холедохолитиаз механическая желтуха, острый панкреатит наблюдались у 6(6,1%) пациентов.

У 63(63,6%) больных холецистопанкреатит осложнился механической желтухой, причем, механическая желтуха была обусловлена холедохолитиазом у 25(39,7%) больных. У 38(60,3%) пациентов механическая желтуха была не связана с холедохолитиазом. (Следствие сдавления холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы, папиллит, холангит.) Из 25 больных с холедохолитиазом, у двенадцати присутствовал острый холангит. Эмпиема желчного пузыря и местный перитонит наблюдались у 14(14,1%) и 16(16,1%) больных соответственно.

Шестнадцати (16,1%) больным произведена лапароскопическая холецистэктомия, в том числе в 4 случаях с интраоперационной холангиографией. Минилапаротомия холецистэктомия произведена 19(19,2%) больным. У 6 из них производилось вмешательство на внепеченочных желчных путях. Пятидесяти восьми пациентам выполнена традиционная холецистэктомия (лапаротомия по Кохеру, верхнесрединная лапаротомия). В У* случаях она сопровождалась вмешательством на внепеченочных желчных путях.

Управляемая медикаментозная симпатическая денервация осуществлялась путём катетеризации правого паравертебрального пространства. Отступя вправо от остистого отростка Th8 на 3 см, производили обезболивание кожи Sol. Novocaini 0,5%-5ml, затем глубже лежащие ткани обычной инъекционной иглой длиной 4 см тем же раствором в количестве 5-10 мл. Иглой типа Туохи доходили до поперечного отростка 9-го грудного позвонка и, обходя его сверху, прокалывали верхнюю рёберно-поперечную связку (ощущение утраты сопротивления). Далее производили катетеризацию правого паравертебрального пространства по Сельдингеру. Вводился 2% раствор новокаина в количестве 20 мл 2-3 раза в сутки. УМСД проводилась, в среднем, в течении 2-6 суток с момента поступления. Осложнений не наблюдали. У 9(14,5%) больных наблюдалась преходящая слабость. Купировалась самостоятельно через 2-4 минут. Техника проведения УМСД в послеоперационном периоде не отличалась от проводимой в предоперационном периоде. Введение новокаина проводили, в среднем, в течеиие 4-7 суток послеоперационного периода, затем катетер безболезненно удаляли, осложнений не отмечено. Катетер удаляли после стихания болевого синдрома, разрешения пареза кишечника, нормализации альфа амилазы крови, мочи.

КВЧ-терапия проводилась аппаратом "Аист" ежедневно в течении 30 минут на длине волны 7,1 мм в режиме частотной модуляции (50Гц) при ширине полосы дельта Г = 100 МГц. Плотность потока падающей мощности 10 мВт/смБ. Рупор аппарата плотно прилегал к коже. Локализация воздействия- зоны Захарьина-Геда. Курс лечения составлял 610 сеансов.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ 51а1151!са 6. Применялся I тест для связанных и не связанных случаев. Различия считали

Плевра

Верхняя рвбермо-попаречмая связка

Рисунок. 1 Схема ретроплеврального пространства.

достоверными при р<0,05. Для сравнения фупп по качественному бинарному признаку использовали критерий Фишера.

Результаты исследования н их обсуждение В ходе анализа операционных протоколов, при выяснении причин прогрессирования послеоперационного билиарного панкреатита выявлено, что у 20(54,1%) больных производились манипуляции на холедохе. В 12(32,4%) случаях наблюдалось выраженные воспалительные изменения гепатодуоденальной связке с деформацией двенадцатиперстной кишки различной степени выраженности. Причиной развития послеоперационного панкреатита у 6(16,2%) больных явилось грубое нарушение диеты. У 7(19%) больных причиной развития послеоперационного панкреатита явился дуоденостаз, ведущий к нарушению оттока желчи и панкреатического сока, вторичной атонии сфинктера Одди и забросом дуоденального содержимого в панкреатический проток. У 1 больного не было выполнено наружное дренирование холедоха, несмотря на наличие билиарного панкреатита и холангита, что послужило причиной прогрессирования острого панкреатита в послеоперационном периоде

Таблица 1

Причины острого послеоперационного билиарного панкреатита.

ХЭ МХЭ лхэ количество больных

Нарушение диеты 3 1 2 6(16,2%)

Перивезикальный инфильтрат 6 2 4 • 12(32.4%)

Вмешательство на холедохе 12 1 1 14(37,8%)

Неполный объем операции 1 1(2,7%)

Дуоденостаз 4 2 1 7(19%)

Всего 25 7 8

Время операции (мин) 69,5 63 55

При проведении УМСД в предоперационном периоде отмечалось снижение доли пациентов с продолжающимся острым панкреатитом в послеоперационном периоде с 50% до 36%. В результате применения консервативной терапии, приступ холецистопанкреатита бьш купирован у 24(65%) больных группы сопоставления и у 54(87%) больных группы исследования (р<0,05). Эти больные оперированы в плановом порядке на 8,5+2 сутки в группе сопоставления и на 6,1+1,2 сутки в группе исследования (р<0,05) после нормализации основных лабораторных показателей. Средний койко-день у данной группы больных составил 18,8+3,3 суток в группе сопоставления и 14,3+2 дня в группе исследования (р<0,05).

13(35%) человек группы сопоставления и 8(13%) больных группы исследования (р<0,05) были оперированы по срочным показаниям на 2,8+1 сутки в группе сопоставления и на 2,25+1 сутки в группе исследования (р>0,05). Средний койко-день составил 13,2+3,4 дня в группе сопоставления и 10,5+1 дней в группе исследования (р<0,05).

Таблица 2

Продолжительность госпитализации и длительность предоперационного периода

группы плановые срочные

количество койко- средний количество койко- средний

больных день до койко- больных день до койко-

операции день операции день

сопоставления 24(65%) 8,5+2 18,8+3,3 13(35%) 2,8+1 13,2+3,4

исследования 54(87%) 6,1+1,2 14,3+2 8(13%) 2,25+1. 10,5+1

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

Основные симптомы острого холёцистопанкреатита купировалась достоверно(р<0,05) раньше в группе исследования. В группе сопоставления, болевой синдром купирован на 4,8+0,4 сутки, в группе исследования на 2,4+0,2 сутки р (р< 0,05). Тошнота и рвота наблюдались у 76% больных группы сопоставления и у 78% группы исследования (р> 0,05). Исчезновение данных симптомов происходило на 4,2+ 0,3 сутки в группе сопоставления и на 2,0+ 0,2 сутки в группе исследования (р< 0,05). Симптомы пареза кишечника купировались на более ранних сроках по сравнению с группой сопоставления. Вздутие живота сохранялось до 3,6+ 0,2 суток в группе сопоставления и до 1,8+ 0,2 в группе исследования (р< 0,05). Кишечная перистальтика начинала выслушиваться на 2,9+ 0,3 сутки в группе сопоставления и на 1,6+ 0,2 сутки в группе исследования. Разрешение пареза с отхождением газов, появлением стула, происходило на 3,4+ 0,3 сутки в группе сопоставления и на 1,8+ 0,3 сутки в группе исследования. Иктеричность кожи и склер исчезала на 5,6 ± 0,4 сутки в группе сопоставления и на 4,3 ±0,3 сутки в группе исследования.

Таблица 3

Сроки купирования клинических симптомов в предоперационном периоде (дни)

симптомы Сроки купирования симптомов в группах (дни) Р

Группа сопоставления Группа исследования

Болевой синдром 4,8+0,4 2,4+0,2 <0,05

Тошнота, рвота 4,2+0,3 2,0+0,2 <0,05

Вздутие живота 3,6+0,2 1,8+0,2 <0,05

Перистальтика 2,9+0,3 1,6+0,2 <0,05

Разрешение пареза 3,4+ 0,3 1,8+0,3 <0,05

Желтуха 5,6 ±0,4 4,3 ±0,3 <0,05

Воскресенского 2 4,3 ±0,3 2,6 ±0,2 <0,05

Мейо-Робсона 2,4 ±0,2 1,2 ±0,1 <0,05

Основные лабораторные показатели так же достоверно раньше купировались в группе исследования, что позволило сократить сроки предоперационной подготовки.

Таблица 4

Сроки нормализации основных лабораторных показателей в предоперационном периоде

(дни)

лабораторный показатель Сроки купирования Р

группа сопоставления группа исследования

амилаза крови 5,2+0,6 3,3+0,5 <0,05

амилаза мочи 8,3+0.7 5,4+0,5 <0,05

гипербилирубинемия 7,3+0,5 5,4+0,5 <0,05

лейкоцитоз 5,6+0,5 3,4+0,5 <0,05

электролитные нарушения 6,2+0,6 4,8+0,6 <0,05

гиперкоагуляция 5,8+0,4 3,8+0,4 <0,05

В послеоперационном периоде в группе исследования отмечалось более благоприятное течение заболевания. Боль наблюдалась у 25(67.6%) человек группы сопоставления, у 14(43.8%) подгруппы исследования-1, и у 12(40%) подгруппы исследования-2. 6(16%) пациентам группы сопоставления потребовалось повторное назначение наркотических анальгетиков на 3- 6 сутки из-за выраженного болевого синдрома Болевой синдром в группе сопоставления купировался на 6,8 ± 1,2 сутки послеоперационного периода, тогда как в подгруппе исследования-1 на 4,2+ 0,8 сутки, а в подгруппе исследования-2 на 4,0+ 1 сутки. При применении УМСД купирование болевого синдрома, после первого введения раствора новокаина отмечалось у 16(61,5%) больных. У 10(38,5%) интенсивность боли значительно снижалась. Осложнений не было.

Вздутие живота, задержка газов и стула отмечалось у 23(62%) больных группы сопоставления. В группе исследования нарастающий парез кишечника наблюдался у 9(28%) больных подгруппы исследования-1 и 8(26,7%) подгруппы исследования-2. Парез купировался на 7,2+ 0,8 сутки послеоперационного периода в группе сопоставления и на 4,6+0, Тсутш в подгруппе исследования-1 и на 4,4 +0,8 сутки в подгруппе исследования-2.

Таблица 5

Сроки купирования некоторых симптомов острого послеоперационного билиарного

панкреатита (дни)

сопоставления исследования-1 исследования-2

Болевой синдром 6,8 + 1,2* 4,2+0,8 4.0+ 1

Парез 7.2+ 1* 4.6+ 0,7 4,4 +0,8

Тошнота 4,4+0,9* 2,4+0,7 2,2+0,5

Рвота 2,6+0,5* 1,25+0,5 1+0,4

Примечание. Значком * отмечены показатели группы сопоставления и подгруппы исследования-1 с достоверной разницей р<0,05.

Общая слабость и недомогание встречались примерно с одинаковой частотой в обеих группах. Симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона встречались редко, причем различия в частоте симптома Воскресенского не было, симптом Мейо-Робсона достоверно чаще отмечался в группе сопоставления. Достоверно чаще в группе сопоставления встречались психические расстройства и симптомы механической желтухи в виде желтушности кожных покровов и склер. Достоверных различий между подгруппами исследования мы не выявили.

Таблица 6

Результаты клинических исследований больных острым послеоперационным панкреатитом

Наименование симптомов Группа сопоставления Группа исследования-1 Группа исследования-2

Боль 25(67.6%)* 14(43.8%) 12(40%)

Интенсивная боль 9(24,3%)* 4(12,5%) 3(10%)

Умеренная боль 15(40,5%) 16(31,3%) 9(30%)

«Затянувшаяся» динамическая кишечная непроходимость 23(62,2%)* 9(28%) 8(26,7%)

Динамическая кишечная непроходимость с симптомами перитонита 2(5,4%)*

Общая слабость, недомогание 17(45,9%) 13(40.6%) 11(36,7%)

Воскресенского-2 5(11%) 3(9%) 4(13,3%)

Мейо-Робсона 7(19%)* 3(9%) 2(6,7%)

Болезненность в левом подреберье 9(24%)* 4(12,5%) 2(6,7%)

болезненный инфильтрат в проекции поджелудочной железы 6(16,2%)* 2(6,25%) 1(3,3%)

Тахикардия без симптомов перитонита 22(59%)* 11 (34%) 12(40%)

Артериальная гипотония 5(13,5%)* 1(3%) 1(3%)

Психические расстройства (беспокойство, заторможенность) 4 (12.5%)* 9(24%) 2(6,7%)

Иктеричность кожи и склер 15 (40,5%)* 6(19%) 5(16,7%)

Примечание. Значком * отмечены показатели группы сопоставления и подгруппы исследования-/ с достоверной разницейр<0,05.

Количество больных с повышенной амилазой было примерно равным в обеих группах. Повышение амилазы отмечалось у 27 (84%) больных подгруппы исследования-1, 26(87%) больных подгруппы исследования-2 и 32 (86%) больных группы сопоставления.

Достоверные различия между группами появляются с 3 суток послеоперационного периода. Снижение амилазы крови в группе исследования происходит уже с 3 суток, тогда как в группе сопоставления на третьи' сутки отмечался рост уровня амилазы. Нормализация амилазы крови в группе исследования происходит к четвертым суткам, тогда как в группе сопоставления уровень амилазы крови, к. четвертым суткам, превышал нормальные показатели на 1.4. Различий между подгруппами исследования не выявлено.

Таблица 7

Результаты исследования активности амилазы сыворотки крови у больных острым

послеоперационным билиарным панкреатитом (г/л*час)

группы 2-е сутки 3-й сутки 4-е сутки 5-е сутки

сопоставления 47 ± 5,6 54 +4,9* 44 ± 3,9* 38 ±3,5*

исследования-1 45 ± 5,2 39 ±4,3 30 ± 3,6 23 + 3.4

исследования-2 46+4,9 37+3,2 32+2.8 24+3,1

Примечание. Значком * отмечены показатели группы сопоставления и подгруппы исследования-1 с достоверной разниг(ей р<0,05.

Начиная уже с первых суток, имеются достоверные различия уровней амилазы мочи между группами сопоставления и исследования. Нормализация амилазы мочи в группе исследования происходила на 3 суток раньше. Внутри группы исследования достоверных различий между подгруппами мы не выявили.

Таблица 8

Динамика амилазы мочи у больных острым послеоперационным билиарным панкреатитом

(г/л*час)

группы сутки послеоперационного периода

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

сопоставления 530± 680± 620± 480± 520+ 350+ 270± 200± 140+ 100±

42* 46* 48* 38* 35* 30* 32* 31* 21 20

исследования-1 430± 460+ 400± 320± 188+ 120± 100± 98± 120± 120±

45 38 44 36 20 24 26 29 24 22

исследования-2 380± 38 440+ 44 410± 35 290± 26 176+ 22 140± 28 115± 24 100± 28 110± 24 96± 26

Примечание. Значком * отмечены показатели группы сопоставления и подгруппы Iсскдования-I с достоверной разницей р<0,05.

В послеоперационном периоде, в подгруппе исследования-1 к пятым суткам, опцентрация билирубина приближается к верхней границе нормы, нормализуясь на шестые утки. В подгруппе исседования-2 уже на 5 сутки концентрация билирубина нормализуется. В группе сопоставления уровень билирубина достигает нормы значений только к девятым суткам.

Таким образом, нормализация уровня билирубина происходит на четверо суток раньше в подгруппе исследования-2 и на трое суток раньше в подгруппе исследования-1. Достоверные различия уровней билирубина между больными первой и второй подгруппы были выявлены на 3 и 4 сутки послеоперационного периода.

Таблица 9

Динамика общего билирубина у больных с гипербилирубинемией (мкмоль/л*час)

группы при до Сутки послеоперационного периода

пост. опера ции 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

сопоста 71,4 55,5 46,6 55,4 59,4 34,9 40,8 33,9 35,9 24,6 19,8 18,6

вления +6,8 ±4,6 ±4,8 ±4.5 +4,3 ±3.2 +5.1 ±3.7 ±3,6 ±3.4 +2.8 ±3.4

* * * * * * * * * *

исследо 78,3 38,4 32,5 36,7 38,6 28,9 24,7 19,4 16,2 18,4 14,8 15,1

вания-1 ±7,1 ±3,5 ±4.2 +3,8 ±3.5 ** ±2.6 ±2.2 ±2,1 ±3.1 ±3.2 ±2.7 ±3.4

исследо вания-2 76,6 ±5,4 34,8+ 4,3 28,8 ±2,4 38,2 ±2,4 28,6 +2,8 22,5 ±2,3 20,2 ±1,8 20,6 ±3,1 16,4 ±4,1 16,8 ±1,5 15,2 ±1,6 12,4 ±2,3

Примечание. Значком * отмечены показатели группы сопоставления и подгруппы исследования-I с достоверной разницей р<0,05. Значком ** показатели подгрупп исследования-1 и 2 с достоверной разницей pl<0,05

Гиперкоагуляция, присутствовавшая у больных холецисгопанкреатитом до операции, нарастала в послеоперационном периоде. Нормализация уровня фибриногена происходила на 2 суток раньше в подгруппе-1 исследования и на 3 суток раньше в подгруппе исследования-2.

Таблица 10

Динамика уровня фибриногена (мг/%)

группы До 1 2 3 4 5 6 7 8

больных. операции сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки

группа 380 465 486 482 488 462 420 376 364

сопоставления +22 +21* ±20 ±26* ±20* ±24 ±21 ±18 ±16

подфуппа 378 420 465 445 436 360 300 320 280

исследования-1 +18 +22 + 15** ±18** ±22 ±16 +25 ±12 +14

подгруппа 384±15 410+15 425±18 40.5+18 340±16 320+13 260+24 280+16 240±24

исследования-2

Примечание. Значком * отмечены показатели группы сопоставления и подгруппы исследования-! с достоверной разницей р<0,05. Значком ** показатели подгрупп исследования-I и 2 с достоверной разницей р!<0,05

Гепатоцитолитический синдром был более выражен и дольше купировался в группе сопоставления. Так, достоверные различия уровней ACT между группами сопоставления появляются на вторые сутки послеоперационного периода. Нормализация ACT происходит на 8 сутки в группе сопоставления, на 6 сутки в подгруппе исследования-1 и на 5 сутки в подгруппе исследования-2. Достоверные различия между подгруппами исследования мы наблюдали на 2-5 сутки послеоперационного периода.

Таблица11

Динамика ACT (мкмоль/л*час)

при ДО

группы поступле НИИ опер ации 1сут. 2сут. Зсут. 4сут. 5сут. бсут. 7сут. 8сут.

1,4 0,4 1,5 2,2 2,4 2,1 1,8 1,2 0,8 0,4

сопоставл +0,05 +0,06 ±0,04 +0,01 ±0,02 +0,02 ±0,02 ±0,04 ±0,02 ±0,05

ения * * * * *

1,3 0,38 1,2 1,8 1,6 1,2 0,8 0,43 0,4 0,36

исследова ±0,03 ±0,02 ±0,01 +0,03 +0,04 ±0,03 ±0,01 ±0,05 ±0,02 ±0,03

ния-1 ** ** Ф* **

исследова 1,8 0,3 1 1,2 1 . 0,6 0,37 0,35 0,4 0,34

ния-2 +0,02 ±0,04 +0,02 ±0,02 ±0,01 ±0,01 ±0,04 ±0,02 ±0,03 +0,02

Примечание. Значком * отмечены показатели группы сопоставления и подгруппы исследования-1 с достоверной разницей р<0,05. Значком ** показатели подгрупп исследования-1 и 2 с достоверной разницей р!<0,05

Изменения АЛТ носили сходный характер. 11ормализация АЛТ происходит на 8 сутки в группе сопоставления, на 7 сутки в подгруппе исследования-1 и на 5 сутки в подгруппе исследования-2. Уровень аминотрансфераз в группе сопоставления был выше на всем протяжении послеоперационного периода. Достоверные различия между группой сопоставления и подгруппами исследования наблюдались на 2-7 сутки. Достоверные различия между подгруппами исследования мы наблюдали на 3-5 сутки послеоперационного периода.

Таблица!2

Динамика изменения АЛТ (мкмоль/л*час)

при до

группы поступлен операц 1сут. 2сут. Зсут. 4сут. 5сут. бсут. 7сут. 8сут.

ИИ ИИ

2,1 0,75 1,8 2,4 2,8 2,6 1,8 1,2 1 0,65

сопоставл ±0,05 ±0,02 +0,02 ±0,02 +0,04 ±0,03 ±0,04 +0,02 +0,02 ±0,02

ения ♦ * * * * *

1,9 0,64 1,4 1,9 1,7 1,5 1 0,76 0,64 0,5

исследова ±0,04 +0,01 +0,01 ±0,04 ±0,03 ±0,02 +0,02 ±0,01 ±0,03 ±0,01

ния-1 «* ** ** **

исследова 2,2 0,68 1,6 1,5 1,2 1 0,64 0,54 0,5 0,6

ния-2 ±0,04 +0,01 ±0,03 ±0,01 ±0,03 ±0,02 ±0,01 ±0,02 ±0,03 ±0,03

Примечание. Значком * отмечены показатели группы сопоставления и подгруппы исследования-! с достоверной разницей р<0,05. Значком ** показатели подгрупп исследования-! и2сдостовернойразниг^ей р!<0,05

Снижение концентрации средних молекул, отражающих выраженность эндогенной интоксикации, происходит в подгруппе исследования-1 к 6 суткам, в подгруппе исследования-2 к 4, тогда как в группе сопоставления только к 8 суткам. В группе исследования отмечается достоверно более низкий уровень среднемолекулярных пептидов, по сравнению с группой сопоставления, начиная с дооперационного периода. Достоверные различия между первой и второй подгруппами исследования мы наблюдали на протяжении 4-6 суток послеоперационного периода.

Таблица 13

Динамика содержания средних молекул сыворотки крови (опт.ед)

группы До опер. 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 7 сутки 8 сутки

сопоставления 0,34 ±0,043* 0,36 ±0,033* 0,37 ±0,035* 0,39 ±0,037* 0,38 ±0.026* 0,35 ±0,034* 0,32 ±0,03* 0,29 +0,12 0,26 ±0,1

исследования-1 0,29 ±0,034 0,31 ±0,019 0,30 ±0,03 0,34 ±0,02 0,33 ±0,025** 3,1 ±0,12** 0,25 . ±0,01** 0,24 ±0,02 0,23 ±0,1

исследования-2 0,28± 0,034 0,29± 0,033 0,32 ±0,03 0,30 ±0,03 0,26± 0,02 2,5 ±0,01 2,3 +0,02 0,24 ±0,01 0,23 ±0,03

Примечание. Значком * отмечены показатели группы сопоставления и подгруппы исследования-1 с достоверной разницей р<0,05. Значком ** показатели подгрупп исследования-1 и 2 с достоверной разницей р!<0,05

При проведении консервативной терапии в послеоперационном периоде отчетливого клинического эффекта удалось достичь у 35(94,6%) больных группы сопоставления. Двое больных, что составило 5,4%, были оперированы повторно. Один пациент скончался. Послеоперационная летальность составила 2,7%. Летальный исход был обусловлен переходом отечной формы панкреатита в некротическую и прогрессированием гнойно-некротических изменений в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке, брюшной полости, тяжелой интоксикацией и полиорганной недостаточностью. Средний койко-день в этой группе составил 16,8+4,3.

В группе исследования консервативная терапия острого послеоперационного билиарного панкреатита была эффективна у всех 62 (100%) больных. В результате проведённого лечения проявления острого панкреатита купировались. Средний койко-день составил 13,8+2,4 что достоверно меньше, чем в группе сопоставления на 3 суток.(р<0,05). Развития гнойно-некротических осложнений не наблюдалось, летальных исходов не было.

выводы

1. Острый билиарный панкреатит при традиционной консервативной терапии отягощает течение послеоперационного периода у 50% больных. Наиболее значимыми причинами возникновения острого панкреатита после операций на желчных путях являются вынужденная или случайная травма внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы, выраженный перивезикальный инфильтрат и дуоденостаз.

2. Острый послеоперационный билиарный панкреатит характеризуется стёртой клинической картиной и проявляется умеренно выраженным болевым синдромом, «затянувшейся» динамической кишечной непроходимостью, гемодинамическими нарушениями, образованием инфильтрата в эпигастральной области,

3. Применение управляемой медикаментозной симпатической денервации в дооперационном периоде позволяет снизить частоту прогрессирования острого панкреатита в послеоперационном периоде с 50% до 36%, увеличить долю больных оперированных в плановом порядке с 65% до 87%, сократить сроки предоперационной подготовки с 8,6+0,6 до 5,4+0,6 дней.

4. В послеоперационном периоде включение в комплекс консервативного лечения управляемой медикаментозной симпатической денервации и КВЧ терапии способствовало более благоприятному течению острого послеоперационного билиарного панкреатита, позволило избежать повторных оперативных вмешательств и сокращению койко-дней на 3. Различия между подгруппами исследования не выявлены.

5. Нормализация уровня билирубина происходила на 1 сутки раньше при применении КВЧ терапии. Возвращение к норме уровня ACT в подгруппе-2 происходило на сутки, AJ1T - на двое суток раньше по сравнению с подгруппой исследования-1. Так же достоверно раньше наблюдалось снижение концентрации средних молекул и на сутки раньше снижение гиперфибриногенемии. Тем не менее, положительное влияние КВЧ терапии на систему гемостаза, уровень эндогенной интоксикации, выраженность гепатоцитолитического синдрома и механической желтухи не сказалось на продолжительности госпитализации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения травматизации поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков во время операции необходимо избегать грубых манипуляций в зоне гепатодуоденапыюй связки, стремиться к сокращению сроков предоперационной подготовки, когда еще не столь выражены отек и инфильтрация гепатодуоденапьной связки.

2. У больных острым холецистопанкреатитом, после операции следует ожила! прогрессирования острого панкреатита и обращать внимание на длительность болевого синдрома или его нарастание, появление болей в стороне от операционной раны, развитие динамической кишечной непроходимости, механической желтухи, психических расстройств, артериальной гипотонии, тахикардии, образование инфильтрата в проекции поджелудочной железы.

3. С целью профилактики развития острого послеоперационного билиарного панкреатита рекомендуем использование управляемой медикаментозной симпатической денервации на уровне V1I1-IX грудных позвонков справа с введением S.Novocaini 2%-20ml на протяжении 5-7 суток в предоперационном периоде у больных острым бипиарным панкреатитом.

4. В комплексном лечении острого послеоперационного билиарного панкреатита рекомендуем применение управляемой медикаментозной симпатической денервации на уровне Th-VIll-lX справа с введением S.Novocaini 2%-20mI и КВЧ терапии ежедневно в течении 30 минут на длине волны 7,1 мм в режиме частотной модуляции (50Гц) при ширине полосы дельта f = 100 МГц. Локализация воздействия-зоны Захарьина-Геда. Курс лечения 6-10 сеансов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Чавкин П.М. Управляемая медикаментозная симпатическая деиервация в лечении больных острым холецистопанкреатитом / Мндленко О.В., Чавкин П.М., Чарышкнн АЛ., Шамсугдинов С.М. // Казанский медицинский журнал.-2008.-№8.-с.-666-669

1. Чавкин П. М. Результаты применения управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола у пациентов старшей возрастной группы с острым панкреатитом / Губанков А. В., Мидленко В. И., Чавкин П. М., Шамсугдинов С. М // Материалы научно-практической конференции «Совершенствование службы скорой медицинской помощи и перспективы ее развития в рамках реализации национального

проекта «Здоровье»» посвященной 70-и летию службы скорой медицинской помощи,-Ульяновск, 2006 - с.93-96.

3. Чавкин П. М. Ретроплевральная блокада в предоперационной подготовке больных острым холецистопанкреатитом / Губанков А. В., Мидленко В. И., Мидленко О. В., Чавкин П. М., // Материалы юбилейной научно-практической конференции «патология желудочно-кишечного тракта с позиций терапевта, хирурга и инфекциониста». Ульяновск,-2006,-С.109-П0.

4. Чавкин П. М. Оценка эффективности лечения управляемой медикаментозной денервации грудного симпатического ствола у лиц пожилого и старческого возраста больных острым панкреатитом / Губанков А. В., Мидленко В. И., Чавкин П. М., Шамсутдинов С. М. // Материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения»,- Ульяновск. 2006.- с.785-787.

5. Чавкин П. М. Применение ретроплевральной блокады в предоперационной подготовке больных острым холецистопанкреатитом / Губанков А. В., Мидленко В. И., Мидленко О. В., Чавкин П. М., // Материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения»,- Ульяновск.- 2006.- с.787-788.

6. Чавкин П. М. Структура заболеваемости острым холециститом и холецистопанкреатитом в Ульяновской области за 10 лет / Губанков А. В., Мидленко В. И., Мидленко О. В., Чавкин П. М. // Материалы второй всероссийской научной конференции. «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека».- Ульяновск.- 2005. с.71-72.

7. Чавкин П. М. Результаты лечения управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола у лиц старше шестидесяти лет, больных острым панкреатитом/ Губанков А. В., Мидленко В. И., Чавкин П. М., Шамсутдинов С. М. // Ученые записки Ульяновского государственного университета. Серия Клиническая медицина-Ульяновск,- 2007,- с.65-67.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Острый послеоперационный билиарный панкреатит является нередким и довольно тяжелым осложнением. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой возникновения этого серьёзного послеоперационного осложнения, доходящей до 40,5% и не имеющей тенденции снижению [А.В.Шотт, и соавт. 2004; Besselink M.G., и соавт.2005; Касаткин В.Ф. 2008]. Острый панкреатит может осложнить течение послеоперационного периода при любом хирургическом вмешательстве. (Девятов В .Я, и соавт.2007; Ломаченко Ю.И. и соавт. 2007) Развиваясь чаще всего после операций на органах брюшной полости, острый послеоперационный панкреатит встречается от 0,08% до 100% прооперированных больных. [Иващенко В.В 2004 и соавт.; В. И. Оноприев и соавт. 2003; И. А. Козлов 2004 и соавт.; Б. В. Харламов и соавт.2007 и др.] Так, после операций на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках OI111 наблюдается у 0,2-9,6% пациентов. [Нартайлаков М.А. и соавт. 2007]. После лапароскопической холецистэктомии течение послеоперационного периода осложняется развитием Ollll у 0,08-1,8% больных. [Полушин Ю.С. и соавт 2003; Атаджанов Ш.К. 2007] Данное осложнение чаще встречается после операций на протоках, нежели после обычной холецистэктомии. Наибольший риск развития ОПП наблюдается при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и сопряженных с ней лечебных хирургических манипуляций. По данным разных авторов [Ф. Г. Назыров и соавт. 2006], после ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии, наложения билиодигестивного соустья, инструментальной ревизии, бужирования и зондирования холедоха и Вирсунгова протока ОПП развивается у 0,5—40,5% пациентов. [А.В.Шотт, и соавт. 2004; Besselink M.G., и соавт.2005; Касаткин В.Ф. 2008]

После оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, имеющих тесную~ анатомо-функциональную связь с поджелудочной железой, доля панкреонекрозов, среди всех послеоперационных осложнений, доходит до 11,5%. [Костюченко A. JL, Филин В. И., 2000] Раннее развитие гнойно-некротических осложнений, характеризующихся особой тяжестью, сопровождается высокой летальностью, достигающей при остром послеоперационном панкреонекрозе 30 — 66%. [Девятов В .Я, Угаров Б. А. 2007; Григорьев С.Н. 2007]. При развитии тяжелых форм ОПП летальность достигает 50—100%. При этом многие авторы считают ОПП одной из главных причин летальных исходов у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. [Егоров А. В. и др., 2000; Костюченко А. Д., Филин В. И., 2000; Майстренко Н. А. и др., 2000] Несмотря на множество работ [Костюченко А. Л., Филин В. И., 2000; Полушин Ю. С и соавт. 2003; Катаное Е. С, Алексеев В. С.2007]посвященных острому послеоперационному панкреатиту, в том числе билиарной этиологии, неуменьшающаяся частота развития, высокая летальность и тяжёлое течение, свидетельствуют о том, что острый панкреатит является одним из грозных послеоперационных осложнений [Корсаков И.Н.2005; Девятов В.Я, Угаров Б.А. 2007].

При монопатогенетичности развития острого панкреатита, включающего в себя многозвеньевой процесс, множество этиологических факторов и их сочетаний инициируют начало аутокаталитических реакций в поджелудочной железе. Несмотря на это, роль различных факторов в этиопатогенезе острого послеоперационного панкреатита после операций на желчных путях полностью не исследована и нуждается в более детальной разработке. Окончательно не определена роль дуоденостаза, состояния микроциркуляторного русла, операционной травмы в этиопатогенезе острого послеоперационного билиарного панкреатита [Полушкин Ю.С. и соавт. 2003].

Сложным и до конца не изученным является вопрос ранней диагностики и прогнозирования развития данного осложнения. [Полушкин Ю.С. и соавт. 2003]. Клиническая картина при ОПП отличается пестротой, разнообразием симптомов и их неспецифичностью, а интерпретация ее сложна и неоднозначна. Развитие клинических проявлений ОПП происходит на фоне исходно тяжелого общего состояния больного, обусловленного сопутствующей патологией, тяжестью самого оперативного вмешательства. Необходимо отметить так же, что оценка клинической картины ОПП происходит на фоне комплекса проводимой послеоперационной интенсивной терапии. Все вышеперечисленные причины приводят к сглаживанию выраженности и остроты клинических проявлений панкреатита, маскированию его под другие осложнения раннего послеоперационного периода. Нередким является отсутствие клинической картины ОПП. [Кузнцов Н.А. и соавт. 2008 Баранов Г.А. и соавт 2008]. Открытым остаётся вопрос о дифференциально-диагностическом значении разных клинических симптомов и синдромов, наблюдающихся при ОПП. Дискутабельным так же является вопрос о критериях лабораторной диагностики ОПП. [Полушин Ю.С. и соавт. 2003; Рыбаков Г.С. и соавт. 2008]. Несмотря на большое количество опубликованных работ, в настоящее время не существует единого мнения по данному вопросу. [Филин В.И., и соавт. 1994]. Сложной и окончательно не решенной остается проблема инструментальной диагностики ОПП [Полушин Ю. С 2003].

По мнению многих авторов, результаты консервативного лечения остаются неудовлетворительными. Эффективность консервативной терапии составляет 42,2-70,1%. [Кузнецов И.Н., 1990; Хаджибаев A.M. 2007] Недостаточная эффективность консервативного лечения вынуждает к повторным оперативным вмешательствам, которые выполняются в 36,4% -50,0% наблюдений при развитии ОПП. Поводами к повторным оперативным вмешательствам, как правило, являются явления перитонита, инфицированный панкреонекроз [Филин и соавт. 2000; Jonston J., 1974]. Высокая летальность 50-57%[Пипиа Н.К., 1971; Житнюк И.Д., 1979; Buchler М., 1996] у больных, повторно прооперированных по поводу острого послеоперационного панкреатита, заставляет искать новые пути профилактики и лечения острого послеоперационного билиарного панкреатита, побуждает к более детальному I выяснению причин возникновения и прогрессирования в послеоперационном лечении, разработке вопросов ранней диагностики и прогнозированию данного осложнения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение профилактики и результатов лечения, больных острым послеоперационным панкреатитом с использованием управляемой медикаментозной симпатической денервации и КВЧ терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Уточнить причины развития и прогрессирования острого билиарного панкреатита в послеоперационном периоде.

2. Изучить особенности клиники острого послеоперационного билиарного панкреатита.

3. Оценить эффективность управляемой медикаментозной симпатической денервации в профилактике и лечении острого послеоперационного билиарного панкреатита.

4. Оценить эффективность комплексного применения управляемой медикаментозной симпатической денервации и КВЧ терапии в лечении острого послеоперационного билиарного панкреатита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Разработан способ профилактики и лечения острого послеоперационного билиарного панкреатита с использованием управляемой медикаментозной симпатической денервации и КВЧ терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Предложен и внедрен в клиническую практику способ профилактики и лечения послеоперационного билиарного панкреатита с использованием управляемой медикаментозной симпатической денервации и КВЧ терапии, позволивший сократить количество больных с послеоперационным билиарным панкреатитом. Применение управляемой медикаментозной симпатической денервации в предоперационном периоде способствовало увеличению доли больных, оперированных в плановом порядке, с 65% до 87%; сокращению сроков предоперационной подготовки на 3.2 суток. Применение управляемой медикаментозной симпатической денервации и КВЧ терапии способствовало более благоприятному течению острого послеоперационного билиарного панкреатита, и сокращению койко-дней на 3 суток. Применение КВЧ терапии в послеоперационном периоде позволило снизить интенсивность гепатоцитолитического синдрома, эндогенной интоксикации механической желтухи явлений гиперкоагуляции.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, ЦК МСЧ, центральной городской клинической больницы. Материалы работы широко используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ведущая роль в прогрессировании острого панкреатита после операций на желчных путях принадлежит случайной или вынужденной травме холедоха, зоны большого дуоденального сосочка, дуоденостазу, связанному с воспалительно-инфильтративными процессами в области гепатодуоденальной связки,

2. Для острого послеоперационного билиарного панкреатита характерна стертая клиническая картина с утратой болевым синдромом своего ведущего значения, с наличием признаков затянувшейся динамической кишечной непроходимости, гемодинамическими нарушениями, желтухой, образованием инфильтрата в эпигастральной области и левом подреберье.

3. Диагностика острого послеоперационного билиарного панкреатита может быть улучшена применением всего комплекса диагностических методов, включающих наиболее информативные лабораторные показатели крови и мочи, ультразвуковое исследование с дуплекс-сканированием верхних брыжеечных и селезёночных сосудов. 4. Использование управляемой медикаментозной симпатической денервации в предоперационном периоде позволяет предотвратить прогрессирование острого панкреатита в послеоперационном периоде, сократить сроки предоперационной подготовки. УМСД в комплексе с КВЧ терапией способствует улучшению результатов лечения острого послеоперационного билиарного панкреатита.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения и результаты диссертации были доложены на областных обществах хирургов г. Ульяновск 2004-2007г; межрегиональных научно-практических конференциях хирургов г. Ульяновск 2005г; межобластной конференции хирургов Поволжья г. Пенза 2004г.

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано семь печатных работ, в том числе она в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

выводы

1. Острый билиарный панкреатит при традиционной консервативной терапии отягощает течение послеоперационного периода у 50% больных. Наиболее значимыми причинами возникновения острого панкреатита после операций на желчных путях являются вынужденная или случайная травма внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы, выраженный перипроцесс и дуоденостаз.

2. Острый послеоперационный билиарный панкреатит характеризуется стёртой клинической картиной и проявляется умеренно выраженным болевым синдромом, «затянувшейся» динамической кишечной непроходимостью, гемодинамическими нарушениями, образованием инфильтрата в эпигастральной области.

3. Применение УМСД в дооперационном периоде позволяет снизить частоту прогрессирования острого панкреатита в послеоперационном периоде с 50% до 36%, увеличить долю больных оперированных в плановом порядке с 65% до 87%, сократить сроки предоперационной подготовки с 8,6+0,6 до 5,4+0,6 дней.

4. В послеоперационном периоде включение в комплекс консервативного лечения УМСД и КВЧ терапии способствовало более благоприятному течению острого послеоперационного билиарного панкреатита, позволило избежать повторных оперативных вмешательств и сокращению койко-дней на 3. различия между подгруппами исследования были выявлены

5. При применении КВЧ терапии нормализация уровня билирубина и ACT происходила на 1 сутки раньше, AJ1T - на двое суток раньше по сравнению с подгруппой исследования-1. Так же достоверно раньше наблюдалось снижение концентрации средних молекул и на сутки раньше снижение гиперфибриногенемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения травматизации поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков во время операции необходимо избегать грубых манипуляций в зоне гепатодуоденальной связки, стремится к сокращению сроков предоперационной подготовки, когда еще не столь выражены отек и инфильтрация гепатодуоденальной связки.

2. У больных острым холецистопанкреатитом, после операции следует ожидать прогрессирования острого панкреатита и обращать внимание на длительность болевого синдрома или его нарастание, появление болей в стороне от операционной раны, развитие динамической кишечной непроходимости, механической желтухи, психических расстройств, артериальной гипотонии, тахикардии, образование инфильтрата в проекции поджелудочной железы.

3. С целью профилактики развития острого послеоперационного билиарного панкреатита рекомендуем использование управляемой медикаментозной симпатической денервации на уровне VTII-IX грудных позвонков справа на протяжении 5-7 суток в предоперационном периоде у больных острым билиарным панкреатитом.

4. В комплексном лечении острого послеоперационного билиарного панкреатита рекомендуем применение управляемой медикаментозной симпатической денервации на уровне Th-VIII-IX справа и КВЧ терапии.