Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование применения натрия гипохлорита при гнойно-некротических процессах мягких тканей нижних конечностей у больных сахарным диабетом

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Гедзюн Роман Валентинович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НАТРИЯ ГИПОХЛОРИТА ПРИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.27 - хирургия, 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2005

нчт

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Гедзюн Роман Валентинович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НАТРИЯ ГИПОХЛОРИТА ПРИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.27 - хирургия, 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2005

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии (КГМА).

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Авакимян Владимир Андреевич, доктор медицинских наук профессор Петросян Эдуард Арутюнович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Бенсман Владимир Михайлович.

доктор медицинских наук профессор Тюкавин Александр Иванович.

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет.

Защита состоится «2-0 » 2005 г. в 10.00 на заседании

диссертационного совета Д208.(Г38.01 при КГМА (350063. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {861} 262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМА.

Автореферат разослан « » 2005

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор ( I р. Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние несколько десятилетий сахарный диабет (СД) принял масштабы всемирной неинфекционной эпидемии. Распространенность его каждые 10-15 лет удваивается. По данным ВОЗ, численность больных СД во всем мире в 2000 г. составила 160 млн. человек, а к 2025 г. предполагается, что их число превысит 300 млн. [А.Ю.Токмакова, Д.Н.Староверова, М.Б.Анциферов, 2002].

Специфическая восприимчивость мягких тканей стопы при сахарном диабете к тяжёлому повреждению с развитием хронического изъязвления стопы, гнойно-некротических флегмон и гангрены остаётся одной из основных причин длительной госпитализации больных в хирургические стационары. Докладом Исследовательской группы ВОЗ «Сахарный диабет» [Женева, 1987г.] «диабетическая стопа» была выделена как самостоятельное заболевание наряду с поражением почек, глаз, нервной и сердечнососудистой систем.

Динамика возрастания частоты поражения стопы показывает, что у большинства из более, чем 110 млн. больных диабетом в мире, есть или б>дут анатомические или патологические изменения в нижних конечностях с широким спектром проблем стопы [Е.1асо(, K.Scheidegger, 1990]. В США из 14 млн. больных, страдающих сахарным диабетом, у 2 млн. имеется язвенное поражение стопы. На этих больных приходится 20% всех госпитализированных в хирургический стационар и 50% всех нетравматических ампутаций, причём в течение 7 лет отмечено более, чем на 50% увеличение популяции больных с язвенными или другими изменениями в стопе [В.Э.РгеБЮп, О.Е.Яе1Ьег е1 а1., 1995]. В Великобритании расходы на лечение пациентов с различными поражениями стопы при сахарном диабете превышают 220 млн. фунтов стерлингов (325 млн. долларов). Количество высоких нетравматических ампутаций в России в популяции больных сахарным диабетом за 1993г. составило 11240.

В настоящее время у больных с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей нижних конечностей отмечается накопление антибиоти- * корезистентных штаммов в микробной популяции. Это может быть результатом селекции их антибиотиками, суперинфицирования раны устойчивыми штаммами, а также Я-плазмидами, которые легко передаются в популяциях микроорганизмов за счёт различных механизмов генетического обмена. Поэтому применение антибактериальных препаратов не позволяет получить необходимую эффективность при лечении гнойной инфекции.

Эти обстоятельства ставят сложную задачу постоянного поиска наиболее эффективных методов профилактики и лечения диабета.

В фармакотерапии осложнений сахарного диабета большой интерес может представлять натрия гипохлорит. Известно, что последний обладает выраженной антимикробной активностью с широким спектром действия в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов [Э.А.Петросян, 1991]. Кроме того, натрия гипохлорит тормозит генетический перенос плазмид лекарственной устойчивости и подавляет биохимические механизмы её развития [Э.А.Петросян, 1991]. Небольшая молекулярная масса этого соединения позволяет ему свободно проходить через клеточные мембраны, а значит окислять токсины не только в крови, но и в тканях, что очень важно для клинической практики [В.И.Сергиенко, 1995].

Цель настоящего исследования - улучшение результатов лечения гнойно-некротических заболеваний мягких тканей нижних конечностей у больных с сахарным диабетом путём внутривенного использования натрия гипохлорита.

Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:

1. Разработана комплексная, с использованием натрия гипохлорита, методика лечения гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

2. Изучены антибиотикограммы у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими осложнениями до и после внутривенного применения натрия гипохлорита.

3. Изучен синергизм антимикробного действия наиболее распространенных антибиотиков у больных сахарным диабетом после внутривенного применения натрия гипохлорита.

4. Оценена детоксицирующая эффективность внутривенного применения натрия гипохлорита у больных сахарным диабетом, осложнённым гнойно-некротическим поражением мягких тканей нижних конечностей

5. Оценено влияние натрия гипохлорита на реологические свойства крови у больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей при сахарном диабете.

6. Разработаны показания и противопоказания для внутривенного применения натрия гипохлорита у больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей при сахарном диабете.

Новизна результатов исследования Впервые проведена сравнительная оценка детоксицируюшей эффективности внутривенного применения натрия гипохлорита и антибиотиков широкого спектра действия и дана характеристика предлагаемого метода лечения больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей нижних конечностей при сахарном диабете. Впервые изучено влияние натрия гипохлорита в комплексе с антибиотиками на реологические свойства крови и оксигенацию тканей в условиях макро- и микроангиопатии. В результате проведенных исследований разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий использование натрия гипохлорита и антибиотиков широкого спектра действия в лечении гнойно-

некротических осложнений сахарного диабета.

Теоретическая значимость исследования Проведенные исследования дали возможность расширить представления о патогенезе синдрома эндогенной интоксикации, нарушениях реологических и коагуляционных свойств крови при гнойно-некротических заболеваниях нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

Практическая значимость исследования В результате проведенных исследований установлено, что применение методики, предполагающей совместное использование базисной терапии с внутривенным введением натрия гипохлорита у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей нижних конечностей, позволяет в большинстве случаев сохранить опорную функцию конечности за счет улучшения микроциркуляционного и глубокого кровотока.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, библиографии (142 источников на русском и 93 - на иностранных языках). Работа иллюстрирована 10 рисунками, 27 таблицами.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 223 больных с различными гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей при сахарном диабете, находившихся в клинике госпитальной хирургии Кубанской государственной медицинской академии на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи с 1999 по 2004 год. Из них в основную группу было включено 105 больных, в комплексном лечении которых был использован натрия гипохлорит, 118 человек составили контрольную группу

которым натрия гипохлорит не назначался. Среди 223 больных мужчин было 97 (43,5%), женщин - 126 (56,5%). Диабет [ типа был выявлен у 56 (25,1%) больных, II типа у 167 (74,9%) пациентов. По локализации гнойного процесса больные сахарным диабетом были разделены на три подгруппы (таблица 1).

Как видно из таблицы 1, с дактилитами было 56 человек (26 в основной группе и 30 - в контрольной). С флегмонами тыльной и подошвенной поверхности стопы было 110 пациентов (52 в основной группе, 58 - в контрольной). С гангренами стопы было 57 больных (27 - в основной и 30 - в контрольной).

Таблица 1

Распределение пациентов по подгруппам

Заболевания Группы больных Всего

Основная Контрольная

Дактилиты 26 30 56

Фле1 моны тыльной и подошвенной поверхности стопы 52 58 110

Гангрена стопы 27 30 57

ИТОГО 105 118 223

40

35 •

зо I

25 20 15 10 '

>

а основная группа "контрольная группа

34.7

8,6 5,1

5,7 3,4 ¡^т

ГЫ 1 ■

о о

До 20 лет 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 и старше

Возраст больных Рис. I. Возрастная характеристика пациентов основной и контрольной групп.

Возраст больных в основной группе колебался от 25 до 72 лет В контрольной группе возраст наблюдаемых больных от 28 до 79 лет и его колебания показаны на рис. 1.

Состояние больных оценивали, прежде всего, по общеклиническич данным, которые учитывали температуру тела, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление, клинические проявления хирургической патологии. Изучались общеклинические анализы крови: содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в периферической крови, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов; биохимические исследования - показатели общего билирубина и его фракций, содержание общего белка и белковых фракций, альбумин-глобулинового коэффициента, электролитов, остаточного азота, мочевины, глюкозы.

Микробиологические исследования выполнены совместно с бактериологической лабораторией Краснодарского городского клинического центра скорой медицинской помощи. Выделение и идентификация микроорганизмов осуществлялись общепринятыми бактериологическими методами (Приказ МЗ СССР от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических-бактериологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»), Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определялась методом дисков.

Определение вязкости крови проводилось на ротационном вискозиметре АКР-2 в соответствии с прилагаемой инструкцией.

Общепринятой единицей измерения вязкости является пуаз (П). Чаще пользуются величиной в 100 раз меньшей - сантипуазом (сПз), иногда применяется единица вязкости паскаль на секунду (Пахе), причем 1 Пахе равен 10 П, 1000 сПз (1 сПз = 1мПахс).

Для оценки свертывающей системы крови использовали электро* коагулограф переносной Н-333. Оценку свертывающей системы крови > проводили по методике Н.А.Ветлицкой (1988).

Состояние микроциркуляции кожи по ее оксигенации изучалось с помощью газоанализатора ТСМ-2 ( фирма Radiometer, Дания).

Многочисленные экспериментальные и клинические данные говорят

0 том, что при патологии альбумин хуже связывает лиганды, чем в норме Сывороточный альбумин, связывая метаболиты и токсины, выполняет де-токсикационную функцию. Определение эффективной концентрации альбумина (ЭКА) проводили с помощью набора реактивов ЗОНД-АЛЬБУМИН (серия ОП-1694 НИМВЦ ЗОНД, Россия) на аппарате АКЛ -

01 в соответствии с инструкцией к набору.

Эндогенную интоксикацию определяли по уровню «среднемолеку-лярных пептидов» (СМП) и по величине лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

Уровень среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови определяли скрининговым методом Габриэлян Н.И. и соавт. (1981). За популя-ционную норму принимали значение оптической плотности 0,24 при длине волны 254 нм.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по методике Я Я.Кальф-Калифа (1941).

Растворы натрия гипохлорита (NaCIO) получали путем электролиза изотонического раствора натрия хлорида (0,89% NaCl) на аппарате ЭДО-4 в автоматическом режиме. На применение натрия гипохлорита в клинической практике в качестве детоксицирующего средства получено разрешение Фармакологического комитета Минздравмедпрома РФ (протокол № 12 от 9 июля 1992 года).

Концентрацию натрия гипохлорита в получаемых растворах определяли методом йодометрического титрования.

Обработка всего цифрового материала проводилась на персональном компьютере с использованием программы, предложенной проф. В.М.Бенсманом «Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При поступлении в стационар у всех больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими заболеваниями стоп отмечены значительные нарушения микроциркуляции (таблица 2).

Таблица 2

Динамика изменения ТсР02 в зависимости от метода лечения

Заболевания

| Сутки Гангрены Флегмоны Дактилиты

, лечения Группы больных

Основная Контрольная Основная ¡Контрольная! Основная | Контрольная

¡Исходные 19,2±0,23 19,2±0,37 24,8±0,61 | 24,9±0,59 | 33,7±0,9 ; 33,1±0,83

I данные рХ),05 р>0,05 р>0,05

1 20,7±0,25 20,6±0,38 26,3±0,49 | 25,5±0,79 34,2±0,8 I 33,5±0,67

1 рХ),05 Г~ р>0,05 р>0,05

< 4 23,6±0,4 23,2±0,41 29,1 ±0,77 | 26,3±0,89 35,5±0,76 | 33,9±0,75

, рХ),05 р<0,05 р<0,05

, 6 25,0±0,42 23,8*0,42 32,8±0,92 , 28,2±0,75 36,2±0,73 | 34,9±0,48

р<0,05 р<0,005 р<0,05

26,4±0,35 25,4±0,35 35,2±0,83 | 31.5±0,83 37,7±0,77 1 35,3±0,81

р<0,05 р<0,005 р<0,05

1 10 29,1 ±0,37 26,3±0,29 37,8±0,86 | 33,2±0,62 39,4±0,53 | 36,9±0 72

р<0,001 р<0,001 р<0,005

Как видно из таблицы 2, различия в уровне ТсР02 при поступлении в контрольной и основной группах больных ста^стически не достоверно (р>0,05). Наиболее выраженным это снижение было в подгруппе с гангренами стоп, где исходный уровень ТсР02 был 19.2±0,23 мм.рт.ст. В дальнейшем, по мере лечения, уровень ТсР02 повышался и к 10-м суткам достигал в основной группе 29,1+0,37 мм.рт.ст, что, по данным С.К.Мехта (2003), позволяет ушить рану малоишемизируюшими швами, в контрольной группе парциальное давление кислорода за тот же период достигает

26,3±0,29 мм.рт.ст (р<0,001), такая величина позволяет надеяться лишь на заживление раны вторичным натяжением.

Рассматривая динамику изменения уровня СМП у больных, находившихся под нашим наблюдением, отмечен наиболее высокий уровень СМП в момент поступления. Это обусловлено наличием гнойно-некротического процесса на стопе, более выраженного в подгруппе с гангренами. Уровень СМП в этой подгруппе достигал 612,4±13,8 у.е. К 10-м суткам пребывания в стационаре уровень СМП снижается в основной группе до 257,5±9,3 у.е., в то время как в контрольной группе этот показатель находится на уровне 284,3±8,9 у.е. (р<0,005). Динамика показателя представлена в таблице 3.

Таблица 3

Динамика изменения СМП в зависимости от метода лечения

| Заболевания

Сутки ' Гангрены Флегмоны Дактилиты 1

лечения I Группы больных

| Основная ¡Контрольная Основная ¡Контрольная Основная контрольная!

Исходные 1612,4*13,8! 609.1*13,3 482,6*15,9 | 486,9*11,2 351,2*14,3 | 362,9*9,9 |

данные 1 рХ),05 р-Ю.05 р>0,05

? 1 579,6*12,2 1 601 4*9,6 410,7*15,1 ' 450 9± 12 3 312,8*10,9 337 0*10,6

! р<0,05 р<0,05 р<0,05 |

4 { 556,5*18,9 | 586,9411,4 369 9*12,7 1 401,3±11 2 286 3*9 8 | 312,6*12 0

р<0,05 р<0,05 р<0,05

6 1 441,0*12,4 ] 510,% 12,3 310,6±9,9 1 363,4±8 7 258,1*4,2 1 276,7*4,8 |

! р<0,005 | р<0,005 р<0,005

8 | 323,6±10,1 | 375,8*9,5 278,5±5,8 | 324,1 ±7,4 251,9*2,9 | 263*3,6 >

| р<0,005 р<0,001 р<0,05 !

10 1 251,5*9,3 1 284,3±8,9 254,6*5,0 | 279,5*6,5 249,4*2,7 254,9*2,7 '

| ___^ р<0,005_;_р<0,005_|___р<0,05_|

В последнее время многочисленные исследования свидетельствуют о тесной корреляции между занятостью активных центров альбумина и степенью эндогенной интоксикации. При этом значительная часть циркулирующих в крови среднемолекулярных пептидов не только растворена в плазме крови, но и связана с альбумином и мембранами эритроцитов Известно, что одной из главных функций молекул альбумина в крови являет-

ся перенос низкомолекулярных гидрофобных метаболитов на специальных центрах [Грызунов Ю.А. и соавт., 1994]. Величина эффективной концентрации альбумина может служить эквивалентом полноценного альбумина.

У обследованных нами больных отмечается нарастание уровня эффективной концентрации альбумина. В таблице 4 приводятся результаты изучения ЭКА у больных основной и контрольной групп в динамике.

При сравнении изменений эффективной концентрации альбумина (таблица 4) в основной и контрольной группах выявлено более значительное увеличение данного показателя при комбинированном применении на-фия гипохлорита, что, по-видимому, связано с окислением и последующим удалением гепатотропных веществ из организма и стимуляцией де-токсицирующей функции печени. Стимуляция биотрансформационных способностей клеток печени под влиянием натрия гипохлорита приводит к увеличению свободных центров связывания альбумина. Данный механизм находит подтверждение в серии работ, опубликованных Э.А.Петросяном за период с 1988 по 1991 год.

Таблица 4

Динамика изменения ЭКА в зависимости от метода лечения

Заболевания

Сутки лечения

Исходные данные

Гангрены

Флегмоны

Дактилиты

Группы больных

Основная ¡Контрольная] Основная ¡Контрольная' Основная ¡Контрольная

14,2±0,7 | 13,9±0,9 16,4±0,6 ! 15,9±0,5

р>0,05

р>0,05

20.4*0.9

18,4±1,0

рХ),05

15,3*0.7 ! 13,8*0,7 I 18.5*0,6 | 17,1 ±0,7

15,9*0,9

р<0,05

14,2*0,5

20,2*0,8

р<0,05

18,6*0,7

р<0,05

17,5*0,7 | 22,4*0,8

р<0,05

19,7*0,6

19,6±0.9

___£<0,05 | р<0,005

22,3*0,8 | 20,1 ±0,9 25,8*0,5 1 24,7*0,5

р<0,05

10 ' 28,5*0,9 | 24,4±0,7 _I____р<0,005_

р<0,05

28,5*0,5 | 26,6±0,4

р<0,005

.22,2*1,2 I 19,6±1,|

р<0,05

23,9*0,9 , 22,0*0,9

р<0,05

26,5*0,6 | _ 24,8*0,8

р<0,05__

28,1 ¿0,4 I 26,5*0,6

р<0,05

28,9*0,5 | 27,6x0,6

р>0,05

Лейкоцитарный индекс интоксикации, определяемый по методу Кальф-Калифа, снижался и к 6-9-ым суткам лечения достигал нормы На рисунке 2 представлена динамика ЛИИ в основной и контрольной группах в зависимости от распространенности гнойно-некротического пронесся у больных сахарным диабетом и метода лечения. При этом отмечена более быстрая динамика его снижения в группе больных, получавших натрия ги-похлорит.

Контрольная группа- Основная группа

Сутки наблюдения Рис. 2. Динамика ЛИИ в зависимости от метода лечения.

Аналогичная закономерность выявлена при определении вязкости крови. Отмечено более быстрое уменьшение вязкости крови в группах больных, получавших натрия гипохлорит. У больных с гангреной стопы в основной группе вязкость крови уменьшилась на 50,6%, в контрольной группе - на 36,4% (р<0,05). У больных с флегмонами стопы в основной группе этот же показатель уменьшается на 40,8%, в контрольной - на 35,9% (р<0,05). У больных с дактилитами нормализация вязкости крови в основной группе происходит на 4-е сутки. В этот период в основной группе уменьшение вязкости крови происходит на 25,8%, в контрольной - на 19,7% (р<0,05) (таблица 5).

Таблица 5

Динамика изменения вязкости крови в зависимости от метода лечения

I ._______________ Заболевания

' Сутки

лечения

Гангрены________Флегмоны___<__Дактилнгты

1 руппы больных

—сновкая Контрольная! О^иоьная |Контрольная| Основная Контрольная^

Исходные 8,9±0,5 | 8,8±0,4 ; 7 6±0,5 7,8±0,3 6,2±0,3 ! 7,1 ±0,4 ]

данные 1 р>0,05 1 р>0 05 р>0,05 !

2 , 7,1±0,4 , 8,5±0,3 , 6,1 ±0,3 1 7,5±0,3 1 5,1 ±0,3 1 6,4±0,5 1

1 р<0,05 1 р<0,05 р<0.05

4 • 6.5±0,3 1 7.5±0,4 ' 5 4±0 3 ! 6 9±0,4 4 6±0.3 ! 5,7±0,5 ,

, р<0,05 1 р<0,05 р<0,05 1

^ 6 1 5,7±0,4 | 7,0±0,5 1 <и±о,з ! 6,3*0,4 , 4,4±0,2 ! 5,1 ±0,3

• р<0,05 р<0,05 р-Ю,05 |

8 4,9±0,3 | 6,1 ±0,5 1 4,6±0,2 5,7±04 ^ 4.5±0,2 1 4,8±0,3 |

р<0,05 I р<0,05 Р>0,05 |

10 4.4±0,3 1 5,6,4±0,5 | 4,5+0,2 ! 5,0±0,2 ' 4.5±0.3 | 4,6±0,2 1

______р<"0,05____\_р<0,05__,_р>0,05___,

Результаты исследования свертывающей системы крови показывают, что применение натрия гипохлорита позволило добиться нормализации показателей в более короткие сроки, чем в контрольной группе. Например, время свертывания крови у больных с диабетической гангреной стопы в основной группе достигает нормы к 8 суткам (таблица 6). При исходной величине Тсв в основной группе 180,2±11,4 и в контрольной группе 177,3±15,7 секунд за время лечения этот показатель удваивается, составляя 356.7±4.3 и 351±3,8 соответственно (р<0,05). Степень коагуляции в основной группе уменьшается с 92,7±1,6 до 85,3±1,4 и в контрольной группе с 95,1±1,0 до 88,3±1,6 (р<0,05). Фибринолитический потенциал в основной группе возрастает с 0,48±0,03 до 0,59±0,05, в контрольной группе этот показатель увеличивается с 0,54+0,05 до 0,56± 0,03 (р<0,05).

Примерно подобные изменения происходят у пациентов с флегмонами и дактилитами при сахарном диабете. С той лишь разницей, что у больных с дактилитами эти показатели приходят к норме в более ранние сроки.

»• -» 1К 4

Таблица 6

Динамика показателей электрокоагулограммы при различных способах противоишемической терапии >

больных с диабетической гангреной стопы.

Показа- Исходные М±ш 2 сутки М±ш 4 сутки М±ш 6 сутки М±т 8 сутки М±ш 10 сутки М±т

тели Основ- Контроль- Основ- Котроль- Основ- Котроль- Основ- Котроль- Основ- Когроль- Основ- Когроль-

ная ная ная ная ная ная ная ная ная ная ная н ая

Тсв (с) 180,2± 177,3± 210,5± 190,9± 239,6± 215,0± 296,9± 272,1± 325,9± 308,9± 356.7± 351.9+

11,4 15,7 9.9 7,9° 4.9 4,6** 6,2 7,1** 7,7 8.9* 4 3 3.8*

Трф (с) 620.8± 643,3± 552,3± 610,9± 515,6± 586,6± 481,2± 537,9± 465,7± 503,3± 394, >± 439,8±

! 10,2 9.9 16,6 13.2** 11,7 14,9** 10,3 9 9** 10,4 6,6** 6,7 11,9**

АМ 3,5± 3,3± 3,8± 3.5± 4,0± 3,7± 4,1± 3,9± 4,2а. 4,0± 4,3- 4,1 +

0,05 0,04 0.06 0,05** 0 07 0,07** 0.06 0,07* 0,05 0,07* 0,03 0 06**

АО 0,24а: 0,25± П),32± 0,2 7± 0,39± 0,31± 0,411 0,35± 0,51± 0,44± 0,61 + 0.52±

0,02 0,02 0,03 0,02* 0.02 0,02* 0,03 0,02* 0,03 0.02* 0,02 0,02**

Арф 0,41 + 0,43± 0,53± 0.44± 0,59± 0.47± 0,б5± 0.54+ 0.71 ± 0,63± 0,75± 0.68±

0,02 0,03 0,02 0,02** 0.02 0,02** 0,02 0,02** 0,02 0,03** 0,02 0,02*

Тпс (с) Г645,5р 662,9± 619,2± 658,5± 593,6± 651,5± 517,7± 580.5± 461,1± 530,5+ 383.3 + 472,9±

13,3 9,4 9.8 8,3** 19,9 9,5* 12,3 15,9** 12.5 18,1** 14,2 15 0**

СК(%) 92,7± 95,1± 91,9± 94,7± 90,4± 92,9± 88,3± 91,4± 85,6± 89,1± 85,3± 88,3±

1,6 1.0 1,6 1,0* 1,1 1,2* 1,1 1,3* 1,5 1,7* 1.4

КА ' 28.1± 29,6± 26,8± 29,3± 23,4±~' 26,4± 18,7± 21,7± 15,41: 18,4± 14,7+ 17.4-

0,7 0,8 0,8 0,9* 0,7 0,7** 0,8 1,1* 0,8 0.8* 0,6 0,7**

ФП 0,48± 0,54± 1 0,58± 0,46± 0.53± 0,44± 0,78± (),55± 0,7± ' 0.6± 0.59± 0,56±

0,03 0,05 0,05 0,04* 0,05 0,04* 0,03 0,04*** 0,03 0,03* 0,05 0,03*

Примечание: • р<0,05; •• р<0,005; —р<0,001;0 р>0,05; р - достоверность различий в основной и контрольной группах: Тсв - время свертывания; Трф - время до начала ретракции и фибринолиза; Ам - амплитуда максимальная; Ао - амплитуда минимальная; Арф - амплитуда ретракции и фибринолиза; Тпс - время существования плотного сгустка; СК - степень коагуляции; КА - коагулирующая активность; ФП - фибринолигический потенциал

Динамика изменения чувствительности микрофлоры раневого отделяемого к антибиотикам до и после применения натрия гипохлорита представлена на рисунке 3. Из представленного рисунка следует, что в результате применения натрия гипохлорита удалось снизить антибиотикорези-стентность микрофлоры раневого экссудата к применяемым антибиотикам При этом количество штаммов устойчивых к ампициллину снизилось на 46,4%, к ципробаю - на 56,7%, к гентамицину - на 64,8%.

■ устойчивые штаммы 0 слабоч% вствительиые штаммы О высокочувствительные штаммы

до после до после до после применения

натрия гипохлорита

Рис. 3. Динамика изменения чувствительности микрофлоры раневого отделяемого к антибиотикам до и после применения

натрия

В заключение приведем данные результатов лечения больных сахарным диабетом с различными гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей. Как видно из таблицы 7, летальность в основной группе пациентов с гангренами стоп снизилась в 2 раза. Процент выполненных ампутаций на уровне бедра сократился с 43,3 у пациентов лечившимся без применения натрия гипохлорита, до 25,9 у пациентов, получавших натрия гипохлорит. Процент ампутаций на уровне голени снизился с 53,3 и 44,4. Стопа ампутирована в 29,6% случаев в основной и в 6,7% случаев в кон-

трольной группах. Ампутации пальцев не производились. В результате срок пребывания больного в стационаре сократился на 12 койкодней.

Летальность в основной группе пациентов с флегмонами стоны сократилась в 2 раза. Процент ампутаций на уровне бедра сократился с 5,2 до 1,9; голени - с 12,1 до 7,7; стопы - с 18,9 до 11,5 и пальцев - с 25,8 до 15,4; что привело к сокращению сроков пребывания больного в стационаре на 8 койкодней.

В подгруппе пациентов с дактилитами летальность отсутствовала в обеих группах. Ампутации голени и бедра не производились. Ампутаций стопы произведено 3,8% среди больных, получавших натрия гипохлорит, и 10,0% - среди больных получавших базисную терапию. Это привело к сокращению сроков пребывания больного на 6 койкодней.

Таблица 7

Сравнительные результаты лечения больных основной и

_ контрольной групп_

Ампутации

Заболевания ( Леталь- | Бедро Голень Стопа Пальцы Койко- '

1 1 ность 1 день

1 1 Гангрены ! 1 Основ- 1 ! ная | 4 (14,8%) | 7 (25,9%) 12 (44,4%) 8 (29,6%) ! 2б±о,б ;

Конгрочь-' ная | 7 (23,3%) ! 13 , (43,3%) 16 (53,3%) 2 (6,7%) ! 38±0,4 ,

Флегмоны | Основ- . ная 3 (5,8%) | 1 (1,9%) 4 (7,7%) 6 (11,5%) 8 (15,4%) 18±0,4 |

Контроль-; ная 1 6 (10 3%) | 3 (5,2%) 7 (12,1%) 11 (18,9%) 15 (25,8%) 26±0,5

| |Дактилиты ! Основная - 1 - - 1 (3,8%) 20 (76,9%) 12±0,3 !

Контрольная | ! - 3 (10,0%) 25 (83,3%) 18±0,6 1

Приведенные данные свидетельствуют об эффективности предложенного комплекса мероприятий с использованием натрия гипохлорита при лечении больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

л

1. Предложена патогенетически обоснованная методика применения на- ^ трия гипохлорита (по 200 мл два раза в сутки в концентрации 600 мг'л

л

в/в трехкратно через день) в комплексном лечении больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей.

2. Предложенный метод комплексного лечения больных сахарным диабетом с гангренами стоп позволил снизить летальность в 2 раза, сократить процент ампутаций на уровне бедра с 43,3 до 25,9 и голени - с 53,3 до 44,4, что привело к сокращению сроков пребывания больного в стационаре на 12 койкодней.

3. Использование натрия гипохлорита в комплексном лечении больных сахарным диабетом с флегмонами стоп позволило снизить летальность в 2 раза, процент ампутаций на уровне бедра сократился с 5.2 до 1,9, голени с 12,1 до 7,7, стопы - с 18,9 до 11,5 и пальцев - с 25,8 до 15,4, что привело к сокращению сроков пребывания больного в стационаре на 8 койкодней.

4. Включение в комплексную терапию больных сахарным диабетом с дактилитами натрия гипохлорита позволило добиться уменьшения количества ампутаций стопы с 10,0% до 3,8%, пальцев - с 83.3% до 76,9%, это привело к сокращению сроков пребывания больного на 6 койкодней.

5. Под действием натрия гипохлорита значительно улучшаются реологи- ^ ческие свойства крови за счет уменьшения её вязкости и изменения * коагуляционных свойств. Указанный факт в условиях микроангиопа-

т

тии приводит к улучшению перфузии тканей стопы и косвенно облегчает доступ антибиотиков к патологическому очагу.

6 При применении натрия гипохлорита у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей происходит уменьшение тканевой ишемии, которая сказывается в возрастании ТсР02 на 51.6%, что позволило улучшить результаты лечения. 7. Натрия гипохлорит у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей обладает выраженным детоксицирующим эффектом, это проявляется увеличением ЭКА, снижением уровня СМП, что позволяет добиться снижения уровня ампутаций.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шапошников В.И., Зорик В.В., Гедзюн Р.В., Битин М.А. Комплексное лечение гнойно-некротического воспаления стопы при сопутствующем сахарном диабете // Теоретические и прикладные проблемы медицины и биологии: Сборник статей - Майкоп, 2003.- С. 474-481.

2. Авакимян В.А., Базлов С.Б., Дидигов М.Т., Гедзюн Р.В. Непрямая электрохимическая детоксикация в комплексном лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы // Успехи современного естествознания.- 2003.- № 8.- С. 33.

3. Гедзюн Р.В., Базлов С.Б. Влияние непрямого электрохимического окисления на резистентность микроорганизмов к антибиотикам у пациентов с осложненными формами диабетической стопы // Фундаментальные исследования.- 2004,- № 2.-С. 123.

4. Коровин А.Я., Базлов С.Б., Бачурина Л.А., Гедзюн Р.В. Изменение микрофлоры ран в процессе лечения у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при сахарном диабете // Медицинские науки,- 2004.- № 5,- С. 20-22.

5. Коровин А.Я., Базлов С.Б., Бачурина Л.А., Гедзюн Р.В. Динамика количественного и качественного характера микрофлоры ран в процессе

течения \ больных с осложненными формами диабетической стопы '/ Кубанский научный медицинский вестник,- 2004,- № 5-6.- С. 24-26. 6 Петросян Э.А., Авакимян В.А., Гедзюн Р.В., Базлов С.Б. Натрия ги-похлорит в лечении гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Кубанский научный медицинский вестник.- 2004.-№ 5-6.- С. 27-29.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Патогенетическое обоснование применения натрия гипохлорита при гнойно-некротических процессах мягких тканей нижних конечностей у больных сахарным диабетом ГЕДЗЮН Р.В.

Формат А-5. Бумага 80 г/м. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 5 Тираж 100 экз. зак. № Тираж отпечатан с оригинал макета заказчика в минитипографии «Манускрипт», г.Краснодар, ул.Кожевенная, 42

РНБ Русский фонд

2005-4 47499

í

■ 2479

Актуальность проблемы. В последние несколько десятилетий сахарный диабет (СД) принял масштабы всемирной неинфекционной эпидемии. Распространенность его каждые 10-15 лет удваивается. По данным ВОЗ, численность больных СД во всем мире в 2000 году составила 160 млн. человек, а к 2025 году предполагается, что их число превысит 300 млн. Приблизительно 90% всей популяции страдающих этим эндокринным заболеванием составляют лица с сахарным диабетом типа 2 и около 10% — с сахарным диабетом типа 1. [А.Ю.Токмакова, Д.Н.Староверова и соавт., 2002].

Число таких больных во многих странах мира составляет 4% населения, из которых каждый второй является потенциальным пациентом хирургического отделения. В России, по данным разных авторов, заболеваемость сахарным диабетом составляет от 1,1% до 5,6%, (в среднем 3%). Значительные нарушения углеводного обмена у больных сахарным диабетом приводят к развитию диабетических ангиопатий с преимущественной локализацией в нижних конечностях [Е.В.Кулешов, С.Е.Кулешов, 1996]. Среди этого контингента происходит рост числа больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей и гангреной нижних конечностей как результат достигнутых успехов современной диабетологии -увеличения продолжительности жизни больных сахарным диабетом. Летальность при сочетании сахарного диабета с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей и гангреной нижних конечностей достигает 20% и резко повышается в старшей возрастной группе.

Специфическая восприимчивость мягких тканей стопы при сахарном диабете к тяжёлому повреждению с развитием хронического изъязвления стопы, гнойно-некротических флегмон и гангрены остаётся одной из основных причин длительной госпитализации больных в хирургические стационары. Докладом Исследовательской группы ВОЗ «Сахарный диабет»

Женева, 1987г.] «диабетическая стопа» была выделена как самостоятельное заболевание наряду с поражением почек, глаз, нервной и сердечнососудистой систем.

Динамика возрастания частоты поражения стопы показывает, что у большинства из более, чем 110 млн. больных диабетом в мире, есть или будут анатомические или патологические изменения в нижних конечностях с широким спектром проблем стопы [ЕЛасо1;, К.8сЬе1с1姧ег, 1990]. В США из 14 млн. больных, страдающих сахарным диабетом, у 2 млн. имеется язвенное поражение стопы. На этих больных приходится 20% всех госпитализированных в хирургические стационары и 50% всех нетравматических ампутаций, причём в течение 7 лет отмечено более, чем 50% повышение популяции больных с язвенными или другими изменениями в стопе [З.Э.Ргезит, О.Е.11е1Ьег е1 а1., 1993]. В Великобритании расходы на лечение пациентов с различными поражениями стопы при сахарном диабете превышают 220 млн. фунтов стерлингов (325 млн. долларов). Количество высоких нетравматических ампутаций в России в популяции больных сахарным диабетом за 1993г. составило 11240.

В настоящее время у больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей нижних конечностей отмечается накопление анти-биотикорезистентных штаммов в микробной популяции. Это может быть результатом селекции их антибиотиками, суперинфицирования раны устойчивыми штаммами, а также Я-плазмидами, которые легко передаются в популяциях микроорганизмов за счёт различных механизмов генетического обмена. Поэтому применение антибактериальных препаратов не позволяет получить необходимую эффективность при лечении гнойной инфекции.

Сочетание гнойно-некротических заболеваний (абсцесс, флегмона, карбункул, фурункул, влажная гангрена и др.) и сахарного диабета образуют «порочный круг»: инфекция отрицательно влияет на все обменные процессы, усугубляя инсулиновую недостаточность и вызывая ацидоз, интоксикацию. В то же время, нарушение обмена веществ при сахарном диабете ухудшает течение процесса в местном инфекционном очаге, замедляя репаративные процессы. Над больным нависают две угрозы: неудержимое распространение инфекции, сепсис и непрерывное увеличение кетоновых тел вплоть до развития диабетической комы. Летальность в этой группе больных составляет от 8,8% до 26% [Е.В.Кулешов и соавт., 1996].

Эти обстоятельства ставят сложную задачу постоянного поиска наиболее эффективных методов профилактики и лечения диабета.

В фармакотерапии осложнений сахарного диабета большой интерес может представлять натрия гипохлорит. Известно, что последний обладает выраженной антимикробной активностью с широким спектром действия в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов [Э.А.Петросян, 1991]. Кроме того, натрия гипохлорит тормозит генетический перенос плазмид лекарственной устойчивости и подавляет биохимические механизмы её развития [Э.А.Петросян, 1991]. Небольшая молекулярная масса этого соединения позволяет ему свободно проходить через клеточные мембраны, а значит окислять токсины не только в крови, но и в тканях, что очень важно для клинической практики [В.И.Сергиенко, 1995].

Цель исследования Повысить эффективность лечения гнойно-некротических заболеваний мягких тканей нижних конечностей у больных сахарным диабетом путём использования натрия гипохлорита.

Задачи исследования 1. Разработать комплексную методику лечения больных с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей при сахарном диабете, с включением натрия гипохлорита.

2. Изучить антибиотикограммы больных с гнойно-некротическими заболеваниями при сахарном диабете до и после внутривенного применения натрия гипохлорита.

3. Изучить синергизм антимикробного действия наиболее распространенных антибиотиков у больных сахарным диабетом после внутривенного применения натрия гипохлорита.

4. Оценить детоксицирующую эффективность внутривенного применения натрия гипохлорита у больных сахарным диабетом, осложнённым гнойно-некротическим поражением мягких тканей нижних конечностей.

5. Оценить влияние натрия гипохлорита на реологические свойства крови у больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей нижних конечностей при сахарном диабете.

6. Разработать показания и противопоказания для внутривенного применения натрия гипохлорита у больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей нижних конечностей при сахарном диабете.

Новизна результатов исследования

Впервые проведена сравнительная оценка детоксицирующей эффективности внутривенного применения натрия гипохлорита и антибиотиков широкого спектра действия и дана характеристика предлагаемого метода лечения больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей при сахарном диабете. Впервые изучено влияние натрия гипохлорита в комплексе с антибиотиками на реологические свойства крови и оксигена-цию тканей в условиях макро - и микроангиопатии. В результате проведенных исследований разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий использование натрия гипохлорита и антибиотиков широкого спектра действия в лечении гнойно-некротических осложнений сахарного диабета.

Основные положёния диссертации, выносимые на защиту

1. У больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей комбинированное применение базисной терапии и внутривенного введения натрия гипохлорита позволяет сохранить опорную функцию пораженной конечности.

2. Комбинированное использование базисной терапии на фоне внутривенного применения натрия гипохлорита у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими процессами мягких тканей нижних конечностей, позволяет достигнуть высокого антимикробного и детоксикационного эффекта.

Теоретическая значимость исследования Проведенные исследования дали возможность расширить представления о патогенезе синдрома эндогенной интоксикации, нарушениях реологических и коагуляционных свойств крови при гнойно-некротических заболеваниях нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

Практическая значимость исследования

В результате проведенного исследования установлено, что применение методики, предполагающей совместное использование базисной терапии с внутривенным введением натрия гипохлорита у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей нижних конечностей, позволяет в большинстве случаев сохранить опорную функцию конечности за счет улучшения микроциркуляционного и глубокого кровотока.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

На основании полученных фактов предложены практические рекомендации по дальнейшему использованию результатов исследования (см. приложение 2). Результаты исследования внедрены в практику работы I, II, III экстренных хирургических отделений Краснодарского городского центра скорой медицинской помощи (см. приложения 3.1 - 3.3). По результатам исследования опубликовано 6 печатных работ (см. приложение 1).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своим научным руководителям — профессорам Авакимяну Владимиру Андреевичу и Петросяну Эдуарду Арутюновичу. Сердечно хочу поблагодарить коллектив кафедры госпитальной хирургии, второго экстренного хирургического отделения городского клинического центра скорой медицинской помощи. Благодаря этой неоценимой помощи мне удалось провести данные исследования.

выводы

1. Предложена патогенетически обоснованная методика применения натрия гипохлорита (по 200 мл два раза в сутки в концентрации 600 мг/л внутривенно трехкратно через день) в комплексном лечении больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей.

2. Предложенный метод комплексного лечения больных сахарным диабетом с гангренами стоп позволил снизить летальность в 2 раза, сократить процент ампутаций на уровне бедра с 43,3 до 25,9 и голени с 53,3 до 44,4, что привело к сокращению сроков пребывания больного в стационаре на 12 койко-дней.

3. Использование натрия гипохлорита в комплексном лечении больных сахарным диабетом с флегмонами стоп позволило снизить летальность в 2 раза, процент ампутаций на уровне бедра сократился с 5,2 до 1,9, голени с 12,1 до 7,7, стопы с 18,9 до 11,5 и пальцев с 25,8 до 15,4 что привело к сокращению сроков пребывания больного в стационаре на 8 койко-дней.

4. Включение в комплексную терапию больных сахарным диабетом с дактилитами натрия гипохлорита позволило добиться уменьшения количества ампутаций стопы с 10,0% до 3,8%, пальцев с 83,3% до 76,9%, это привело к сокращению сроков пребывания больного на 6 койко-дней.

5. Под действием натрия гипохлорита значительно улучшаются реологические свойства крови за счет уменьшения её вязкости и изменения коагу-ляционных свойств. Указанный факт в условиях микроангиопатии приводит к улучшению перфузии тканей стопы и косвенно облегчает доступ антибиотиков к патологическому очагу.

6. При применении натрия гипохлорита у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей происходит уменьшение тканевой ишемии, которая сказывается в возрастании ТсР02 на 51,6%, что позволяет улучшить результаты лечения.

7. Натрия гипохлорит у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей обладает выраженным детоксицирующим эффектом, это проявляется в увеличении ЭКА, снижении уровня СМП, что позволяет добиться снижения уровня ампутаций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Увеличение числа больных с гнойно-некротическими формами поражения нижних конечностей при сахарном диабете обуславливает поиски новых эффективных методов лечения данного заболевания. Несмотря на ряд новых достижений в комплексном лечении этих больных, совершенствование методов хирургического лечения и консервативной терапии, частота высоких ампутаций и летальность остаются на высоком уровне.

Появление новых фармакологических средств борьбы с инфекционным процессом, интоксикацией, реологическими нарушениями не всегда позволяет решить поставленную задачу. Применение новых синтетических антибиотиков порой облегчает подавление инфекционного процесса, однако на пути этого стоит проблема высокой стоимости таких препаратов. В случаях применения антибактериальных средств, давно вошедших в практику врача, мы сталкиваемся с резистентностью большинства микроорганизмов, преодоление которой было одной из задач нашей работы. Улучшение результатов хирургического лечения гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей при диабете возможно только при сохранении опорной функции пораженной конечности.

Все это заставляет искать новые способы и подходы к лечению больных с гнойно-некротическими формами поражения нижних конечностей при сахарном диабете

Нами разработано и патогенетически обосновано применение натрия гипохлорита в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими формами поражения нижних конечностей при сахарном диабете.

В работе подвергнуты тщательному анализу результаты лечения 223 пациентов с гнойно-некротическими осложнениями нижних конечностей при сахарном диабете. В зависимости от характера лечебного воздействия на течение гнойно-некротического процесса у больных сахарным диабетом все пациенты были разделены на две группы: контрольную, состоящую из 118 человек, и основную, включающую 105 больных.

В свою очередь, все пациенты были разбиты на 3 подгруппы. В первую подгруппу вошло 56 человек с дактилитами. Во вторую подгруппу были включены 110 пациентов с флегмоной стопы. Третью подгруппу составило 57 больных с влажными гангренами стопы. Мужчин было 97 (43,5%), женщин — 126 (56,5%), с преобладанием лиц старше 50 лет. Подавляющее большинство больных в старших возрастных группах страдали тяжелыми сопутствующими заболеваниями. У 180 (80,7%) больных имелось сочетание двух и более заболеваний.

Лечение всех больных складывалось из двух компонентов: хирургического и консервативного.

В контрольную группу вошли 118 человек, лечение которых осуществлялось без применения натрия гипохлорита методами.

Основную группу составили 105 больных, в комплекс лечения которых был включен натрия гипохлорит, обладающий мощным детоксици-рующим и антибактериальным действием [Э.А.Петросян, 1986-1997; В.В .Голубцов, 1997 и др.].

В лечении 26 больных сахарным диабетом с дактилитами оперативное лечение в экстренном порядке выполнялось лишь в тех случаях, когда имелся не дренируемый гнойник. Таким больным выполнялось вскрытие гнойника и дренирование гнойной полости. При наличии язв, свищевой формы остеомиелита предпринимались попытки локализации инфекционного процесса путем проведения антибактериальной терапии, улучшения микроциркуляции, коррекции углеводного обмена, неотъемлемым компонентом лечения являлся натрия гипохлорит.

Среди 52 больных сахарным диабетом с флегмонами стопы оперативное вмешательство производилось при поступлении. Флегмоны вскрывались широкими разрезами. На подошвенной поверхности выполняли клюшкообразный разрез. Раны велись открыто, под повязками клюшкообразный разрез. Раны велись открыто, под повязками с применением натрия гипохлорита. Выполнялись этапные некрэктомии. После очищения ран, по возможности, производилось их ушивание вторичными швами, в противном случае выполнялась кожная пластика, либо раны заживали вторичным натяжением под повязками с мазями на жировой основе.

У 27 пациентов основной группы с влажной диабетической гангреной стопы оперативное вмешательство в экстренном порядке старались не выполнять. Пациенты с влажными гангренами стоп госпитализировались в палату интенсивной терапии, где начиналось проведение терапии с включением натрия гипохлорита. Эффективность лечения оценивалась путем измерения ТсРОг, определения уровня СМП, ЭКА, ЛИИ, вязкости крови, показателей электрокоагулограммы, определения видового состава микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам. Пациенты у которых на фоне проводимого лечения динамика нарастания ТсР02 была незначительной, либо отсутствовала вовсе и не позволяла надеяться на сохранение опорной функции конечности, подвергались ампутациям на том уровне, где уровень оксигенации тканей не оставлял сомнений на заживление раны (ТсР02=ЗЗмм.рт.ст). Эти пациенты выбывали из группы наблюдений.

Больные, у которых отмечались уверенная динамика возрастания ТсР02, снижение показателей эндогенной интоксикации, купирование инфекционного процесса, подвергались различным органосохраняющим вмешательствам, позволяющим сохранить опорную функцию конечности.

Степень и динамику эндотоксикоза у больных основной и контрольной групп оценивали по клиническим признакам (субъективное состояние пациентов, частота пульса, артериальное давление, температурная реакция), а также по уровню среднемолекулярных пептидов плазмы крови, показателю лейкоцитарного индекса интоксикации, эффективной концентрации альбумина, определяемых в динамике.

После начала комбинированного лечения, на 2-е сутки, у большинства больных уменьшалась общая интоксикация организма, стабилизировалось артериальное давление, урежался пульс, снижалась температурная реакция. Максимальный уровень среднемолекулярных пептидов наблюдался у больных при поступлении, после чего отмечали снижение этого показателя и его нормализацию к 8-10 суткам лечения. Динамика эффективной концентрации альбумина характеризовалась неуклонным ростом на протяжении всего периода лечения, что свидетельствовало об освобождении альбуминовых связывающих центров от токсических лигандов и, следовательно, об эффективной детоксикации организма. Лейкоцитарный индекс интоксикации снижался и к 6-9-м суткам лечения достигал нормы.

Отмечен рост показателя оксигенации кожи — ТсРОг в основной группе наблюдения. В зависимости от патологии максимальные значения этого показателя достигают 29,1+0,37 мм.рт.ст. при гангренах стопы и 39,4+0,53 при дактилитах, против 26,3+0,29 и 36,9+0,72 мм.рт.ст. соответственно в контрольной группе, что подтверждает большую эффективность противоишемической терапии при применении натрия гипохлорита.