Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Патогенетическое обоснование показаний к хирургическому и консервативному лечению хронических запоров у детей

На правах рукописи

ЯФЯСОВ РИНАТ ЯВВЕТОВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ И КОНСЕРВАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ У ДЕТЕЙ

14 00 35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2007

003066757

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Ахунзянов Алмаз Асхатович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Климанов Владимир Владимирович

доктор медицинских наук Сатаев Валерий Уралович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « »_ 2007 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « »_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Р.Т. Нигматуллин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Нарушение регулярных опорожнений кишечника - хронические запоры или хронические колостазы являются одним из часто встречающихся симптомов в гастроэнтерологической практике По данным различных авторов запором страдает 13% детей (Алиева Э И, 1998, Цимбалова Е Г. и соавт, 2002, Королев Р А и соавт, 2003, Лука В А и соавт, 2003, Felt В, 1995, Talley N J, 2004) До 3% всех амбулаторных обращений связано с жалобами на запоры и от 10% до 25% больных находящихся на лечении в гастроэнтерологических отделениях страдают запорами (Григович И Н, 1990, Алиева Э И, 1998, Королев Р А и соавт, 2003, Baker S S et al, 1999)

Этиологию хронических запоров связывают с внекишечной патологией, функциональными и органическими заболеваниями кишечника и тазового дна (Климанов В В , 1973, Кущ Н Л , 1976, Иудин А А , 1996, Алиева Э И , 1998, Лаптев Л А , 1998, Ленюшкин А И, 2000, Смирнов АН и др, 2004, Talley N J , 2004, Biggs W S et al, 2006) Диагностика в первую очередь направлена на исключение органических и внекищечных заболеваний Однако, по мнению большинства исследователей, в 95% случаев этиологический фактор по данным обследования выявить не удается (Саруханян О О , 1998, Ленюшкин А И, 2000, Прудникова Т А , 2003, Baker S S et al, 1999, Bennmga M A , 2004) Такие виды хронических запоров называют функциональными, идиопатическими (Ленюшкин А И , 2000, Baker S S et al, 1999) Ряд авторов описывает их по рентгенологической анатомии толстой кишки - долихокояон, долихосигма, идиопатический мегаколон, мегаректум и др (Кущ НЛ, 1976, Bennmga MA, 2004), что нередко приводит к путанице и затрудняет принятие единой тактики обследования, лечения и сравнительного анализа отдаленных результатов лечения (Климанов ВВ, 1973, Прудникова ТА, 2003, Ленюшкин А И и соавт, 2005)

В последние десятилетия достигнут большой прогресс в изучении патофизиологии идиопатических хронических запоров у взрослых больных Диагностика идиопатических запоров направлена на исследование моторики ободочной кишки и эвакуаторной функции прямой кишки Для этого предложены различные методы исследования Однако применение в практической работе некоторых специальных методов обследования у детей ограничено из-за сложности их выполнения в детском возрасте и дорогой стоимости специальной аппаратуры В

то же время, до настоящего времени не разработан алгоритм применения доступных методов обследования детей с хроническими запорами

Эффективность лечения хронических запоров зависит от выявленной этиологии Проблемой остается терапия идиопатических запоров, при которых применяются консервативные и хирургические методы (Головачев В JI, 1979, Федоров В Д. и др , 1986, Ерюшова Т Ю , 1997, Иванов А И , 2000, Ленюшкин А И и др , 2002, Лука В А и др , 2003, Прудникова Т А, 2003, Lee S L et al, 2002, Wald А et al, 2003) Однако дифференцированная тактика ведения детей с хроническими запорами до сих пор не разработана

Таким образом, в диагностике, выборе методов лечения хронических запоров у детей много спорных и нерешенных вопросов, что и определяет необходимость дальнейших исследований в данном направлении

Цель исследования

Оптимизация диагностики и лечения хронических запоров у детей

Задачи исследования

1 Изучить причины возникновения хронических запоров у детей и их клинические особенности

2 Определить информативность применяемых современных методов диагностики и лечения хронических запоров

3 Уточнить показания к хирургическому и консервативному лечению хронических запоров у детей путем создания программы дифференциальной диагностики и лечения

4 Изучить отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения хронических запоров

Научная новизна исследования

Нами впервые использована методика регистрации электромиографии с мышц выпрямителей спины в области ромбовидного треугольника, позволяющая определить нейрогенный генез хронических запоров Выявленные изменения позволили уточнить топическую локализацию изменений в центральной нервной системе

Применение видеолапароскопической биопсии стенки толстой кишки с последующей иммуногистохимической окраской нервных сплетений стенки кишечника, впервые позволило нам верифицировать этиологию хронических запоров с подтверждением необратимых изменений

Практическая значимость работы

Применение предложенного способа электромиографической диагностики позволит педиатрам, гастроэнтерологам, детским хирургам диагностировать нейрогенные причины хронических запоров у детей

Внедрение в практическую работу лапароскопической биопсии толстой кишки при хронических запорах у детей будет способствовать обоснованному выбору консервативных и хирургических методов лечения

Иммуногистохимическая окраска биоптатов толстой кишки на маркеры нервных клеток позволит выявить изменения в структуре нервных сплетений кишечника. При помощи выявленных нарушений возможно определить прогноз лечения пациентов с хроническими запорами

Положения выносимые на защиту

1 Хронические запоры у детей - многофакторное заболевание, в вопросах диагностики и лечения которых много нерешенных вопросов, требующих дифференцированного подхода

2 Дифференциальная диагностика хронических запоров у детей должна быть комплексной с применением структурных и функциональных методов обследования

3 Для применения хирургических методов лечения хронических запоров у детей должны быть четкие и глубоко обоснованные показания Хирургическое лечение следует считать этапом комплексной реабилитации больных с хроническими запорами

Внедрение результатов исследования в практику

Программа обследования больных внедрена в работу консультативной поликлиники, гастроэнтерологическом и хирургических отделениях ДРКБ МЗ РТ Основные положения работы включены в методический материал для преподавания дисциплины «Детская хирургия» студентам лечебно-профилактического и педиатрического факультетов, интернам, клиническим ординаторам и врачам, проходящих обучение и специализацию на кафедре детской хирургии с курсом ФПК и ППС Казанского государственного медицинского университета.

По материалам исследования составлено методическое пособие, оформлено рационализаторское предложение

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на • Научно-практической конференции детских хирургов Республики Татарстан

«Новые медицинские технологии в детской хирургии» (Казань, 2001),

• II Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2005),

• XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006),

• симпозиуме «Актуальные вопросы детской колопроктологии» (Москва, 2006),

• III Приволжской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006)

Публикации по теме работы

Основные положения диссертации изложены в 15 печатных работах, из них 3 публикации в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях

Оформлено рационализаторское предложение «Способ диагностики нейрогенных дисфункций тазовых органов» № 1200/14, выданное КГМУ 01 06 05 Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа изложена на 125 страницах машинописного текста (собственно текста 100 страниц) и иллюстрирована 40 таблицами, 18 рисунками Указатель литературы содержит 178 источников (78 отечественных и 100 зарубежных)

МАТЕРИАЛЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на кафедре детской хирургии с курсом факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФАЗ и CP» (заведующий кафедрой - академик РАМТН, д м н, профессор А А Ахунзянов) на базе Детской республиканской клинической больницы Министерства Здравоохранения Республики Татарстан (главный врач - к м н. Е В Карпухин).

Общая характеристика больных

Объектом исследования явились 504 больных с хроническими запорами (ХЗ), находившихся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом и хирургическом №1 отделениях ДРКБ МЗ РТ с 1995 по 2006 гг. в возрасте от 3 месяцев до 16 лет (табл 1) В зависимости от сроков поступления в клинику больные распределены на 2 группы Контрольную группу составили 384 пациента, госпитализированные на обследование и лечение в 1995-2001 гг, основную — 120 больных, поступившие в 2002-2006 гг Преобладающими среди пациентов с ХЗ были дети дошкольного и

младшего школьного возраста (69,8%) В целом, среди больных с ХЗ, больше мальчиков (соотношение девочки мальчики = 1 1,6) Большинство больных обращалось за медицинской помощью при значительном ухудшении состояния, появлении осложнений и длительном течении заболевания Пик обращаемости приходится на дошкольный и младший школьный возрасты

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту (п=504)

Пол Возраст, лет Всего абс, (%)

До I года абс, (%) 1-2 абс, (%) 3-6 абс, (%) 7-11 абс, (%) 12-17 абс, (%)

К О К 0 К О К О К О К О

Мальчики 5 (1,3) 7 (5,8) 39 (Ю,2) 9 (7,5) 86 (22 4) 28 (23,4) 69 (18,0) 31 (25,8) 23 (6,0) 15 (12,5) 222 (57,8) 90 (75,0)

Девочки 2 (0,5) 0 (0) 24 (6,2) 2 (1,7) 58 (15,1) 10 (8,3) 56 (14,6) 14 (11,7) 22 (5,7) 4 (3,3) 162 (42,2) 30 (25,0)

Всего 7 (1,8) 7 (5,8) 63 И (9,2) 144 (37,5) 38 (31,7) 125 (32,6) 45 (37,5) 45 (11,7) 19 (15,8) 384 (100) 120 (100)

К - контрольная группа, О - основная группа

Методы обследования больных

В контрольной группе исследовали половой и возрастной состав пациентов, характер жалоб, данные анамнеза болезни и жизни, результаты объективных, общеклинических и специальных методов обследования, проведенное лечение, ближайшие и отдаленные исходы лечения

При обследовании основной группы использовали общеклинические и специальные методы исследования Первые включали сбор жалоб, подробный сбор анамнеза заболевания и жизни, объективный осмотр, пальцевое ректальное исследование, исследование кожно-анального рефлекса. В состав специальных методов входили лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, функциональные методы диагностики

Вид и объем проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования представлен в таблице 2

Таблица 2

Виды и объем проведенного обследования (п=504)

Вид исследования Кол-во исследований

Контрольная | Основная

1 Клинико- лабораторные

Общий анализ крови 380 120

Общий анализ мочи 380 120

Биохимический анализ крови 173 120

Копрограмма 52 29

Исследование микрофлоры кала 49 25

2 Инструментальные

| Кол-во исследований

2 1 Эндоскопические

Фиброэзофагогастроскопия 59 15

Фиброколоноскопия 16 6

Диагностическая видеолапароскопия 35 0

Видеолапароскопическая биопсия 0 2

2 2 Ультразвуковые

Исследование гепатобилиарной системы 328 120

Исследование мочевыводящей системы 206 120

Исследование толстой кишки 4 2

Эхоэнцефалография 20 26

Эхокардиоскопия 36 26

2 3 Рентгенологические

Обзорная рентгенография органов брюшной полости 16 3

Спондилография 26 35

Контрастная энтероколография 42 62

Контрастная ирригоскопия 191 119

2 4 Элекгрофизиологические

Электромиография с мышц спины 63 96

Электрокардиография 95 67

Электроэнцефалография 15 11

2 5 Функциональные

Анореетальная манометрия 1 76

Урофлоуметрия 41 56

Ретроградная цисггометрия, профилометрия уретры 17 19

2 6 Морфологическое исследование

Окраска гематоксилин-эозином 79 41

Иммуногистохимическая окраска 0 5

Методы лечения больных

Лечение всех больных начинали с консервативного метода, основной целью которого была декомпрессия дистальных отделов толстой кишки и выработка регулярных опорожнений кишечника. Консервативная терапия проведена больным с идиопатическими запорами (ИХЗ) - таблица 3 Хирургическое лечение выполнено пациентам с болезнью Гирсшспрунга (БГ), а так же больным с ИХЗ при неэффективности повторных курсов консервативной терапии Оперативное вмешательство включало резекцию прямой кишки и расширенных отделов ободочной

кишки с последующей проктопластикой по Соаве-Ленюшкину

Таблица 3

Методы лечения больных с хроническими запорами (п= 504)

Нозология Консервативное Хирургическое

Контр Основн Контр Основн

Болезнь Гирсшспрунга 0 0 28 20

Идиопатичеекие запоры 297 85 51 12

Изучение отдаленных результатов лечения в контрольной группе проводили по

повторной обращаемости больных, в основной - в ходе диспансерного наблюдения (осмотр через 3, 6, 12 месяцев после проведенной терапии) и повторных курсов

лечения (3-4 раза в год) Хорошим результатом считали отсутствие жалоб и клинических симптомов, удовлетворительным - их частичное сохранение и неудовлетворительным - полное сохранение и прогрессирование заболевания

Статистическая обработка результатов исследования

Результаты исследования обрабатывали методами вариационной статистики на персональном компьютере ЮМ PC Intel Celeron-M/512MB—40GB-32MB с использованием офисной программы Microsoft Office ХР (профессиональный выпуск) и оригинальной программы Ш М Вахитова «Анализ связей в социально-гигиенических исследованиях с использованием таблиц сопряженности» (Казань, 1999)

Достоверность различий между средними величинами оценивали по критерию Стьюдента (t) и Фишера (fi) Построение диаграмм и рисунков проводили в операционной системе Windows ХР professional с использованием программ Microsoft Office 2000 SP-2 и Adobe Photoshop 7 0

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинико-лабораторная диагностика хронических запоров у детей

Из 504 больных 469 (93,1%) госпитализированы в плановом порядке и 35 (6,9%) - в экстренном Основные причины плановой госпитализации запоры у 320 больных, хронический болевой абдоминальный синдромом - у 73, непроизвольное отхождение кала - у 76 Причины госпитализации в экстренном порядке непроходимость кишечника у 18 детей, «острый живот» - у 10 и пальпируемое опухолевидное образование в брюшной полости - у 7

Анализ жалоб больных показал, что наиболее часто запоры проявлялись в снижении частоты самостоятельных дефекаций (73,4%) Задержки стула до 2- 3 дней отмечены у 107 детей, до 4-6 - у 166, до 7 и более - у 96 В 22,1% случаев опорожнение кишечника происходило только после постановки клизм, ректальных свечек или приема слабительных средств Полное отсутствие дефекаций и постоянное непроизвольное отхождение кала выявлено у 4,6% пациентов Только у одного больного опорожнение кишечника происходило ежедневно, но со значительным затруднением Наиболее часто ХЗ сочетались с непроизвольным отхождением кала (энкопрез) и болевым абдоминальным синдромом (табл 4)

Таблица 4

Характер и частота жалоб у больных с хроническими запорами (п=384)

Жалобы Контрольная Основная

Абс % Абс %

1) Нарушение ритма дефекаций 303 99,7 120 100

• снижение частоты самостоятельных дефекаций 303 79,1 66 55,0

• стимулированные дефекации 66 17,2 45 37,5

• отсутствие самостоятельных дефекаций 14 3,7 9 7,5

2) Хронические боли в животе 130 33,9 24 20,0

3) Непроизвольное отхождение кала 123 32,0 78 65,0

4) Систематическое применение клизм и слабительных средств 107 27,9 48 40,0

5) Нарушение характера дефекаций 45 11,7 23 19,2

6) Изменения стула 43 11,2 36 30,0

7) Тошнота, рвота 27 7,0 15 12,5

8) Увеличение объема живота 18 4,4 11 9,2

9) Снижение аппетита 16 4,2 6 5

10) Выпадение прямой кишки 5 1,3 2 1,7

По сочетанию основных жалоб среди больных можно выделить следующие

варианты запоры как основная жалоба (248 детей), запоры в сочетании с энкопрезом (201), запоры в сочетании с болевым абдоминальным синдромом (55)

У наблюдаемых нами детей с ХЗ преобладало раннее начало этой патологии в грудном возрасте - у 269 (55,6%), в 1-2 года - у 103 (21,3%), в 3-6 лет - у 75 (15,5%), 7-11 лет - у 31 (6,4%) и после 11 лет - у 6 (1,2%) Появлению запоров предшествовали провоцирующие факторы у 58 больных, наиболее часто - дисбактериоз кишечника (15), острая кишечная инфекция (13), антибактериальная терапия (7) До госпитализации в нашу клинику 88 больным проведены консервативные и хирургические методы лечения, оказавшиеся неэффективными

Анализ перинатального периода развития выявил неблагоприятные факторы у 66,5% больных, позволяющих предположить возможность повреждения желудочно-кишечного тракта.

Наследственную отягощенность по хроническим запорами мы наблюдали в 11,2% случаев, в 26,9% - по другим заболеваниям пищеварительного тракта, не сопровождающихся запорами

Преморбидный фон у больных с запорами был неблагоприятный по сопутствующей патологии ЖКТ (23,4%), аллергическим заболеваниям (17,0%), неврологической симптоматике (14,1%), хроническим заболеваниям мочевыделительной системы (7,4%)

Данные объективного осмотра, непосредственно указывающие на наличие ХЗ, отмечены у 40,7% больных увеличение объема брюшной полости за счет вздутия

(42,9%), расширенная петля толстой кишки (16,1%), пальпируемый каловый камень (23,6%) При осмотре промежности загрязнение каловыми массами перианальной кожи отмечено у 40,8% пациентов, отсутствие кожно-анального рефлекса - у 17,5%

Полученные нами клинико-анамнестические данные позволили выделить несколько вариантов ХЗ у детей

1) ранее начало заболевания (до 3 лет), декомпенсированное и субкомпенсированное течение, объективные признаки ХЗ - органический вариант течения ХЗ (133 больных),

2) раннее начало, субкомпенсированное и компенсированное течение, отсутствие прямых признаков ХЗ - предположительно функциональный вариант (150),

3) позднее начало, субкомпенсированное и компенсированное течение, наличие прямых объективных признаков ХЗ - предположительно органический вариант (23)

4) позднее начало, компенсированное течение, отсутствие прямых признаков ХЗ -функциональный вариант (78)

Инструментальная диагностика

Данные контрастного ретроградного исследования позволили нам уточнить морфо-функциональное состояние толстой кишки у больных с ХЗ Структурные изменения толстой кишки выявлены у 95,8% обследованных пациентов По данным ирригографии рентгенологические признаки БГ диагностированы у 45 детей, мегаректум - у 27, мегаректум с мегаколон - у 33, мегаректум с долихосигмой - у 133, долихосигмы - у 60 и долихоколон - у 4 (табл 5)

Таблица 5

Рентгенологические заключения обследованных больных (п=310)

Заключение Контрольная Основная Итого

Болезнь Гирсшспрунга 21 24 45

• ректосигмоидной локализации 16 22 38

• длинной локализации 5 1 6

• тотальной локализации 0 1 1

Долихосигма 44 16 60

Долихоколон 3 1 4

Мегаректум 6 21 27

Мегаректум с долихосигмой 98 35 133

Мегаректум с мегаколон 11 22 33

Норма 8 0 8

С целью контрастирования проксимальных отделов толстой кишки и оценки продвижения контрастного вещества проведена контрастная энтероколография У 72,1% больных отмечена задержка контрастного вещества в левых и дистальных

отделах толстой кишки, что указывает па основной механизм ХЗ у детей — задержку в дистальных отделах толстой кишки.

Для выявления костных маркеров скрытой формы мислодисгтлазин спинного мозга 61 больному выполнена спондилография пояснич но-крестцового отдела позвоночника. У 49 больных диагностированы аномалии ПКОП {табл. 6).

Таблица 6

Результаты спон ди ло граф н и (п=61)

Вил аномалии Кшггролыш Осноипая Итого

Spina bifida posterior LS 3 1 4

Spina bifida posterior L5, Sl 0 5 5

Spina bifida posterior Sl 7 16 23

Spina bifida posterior St, S2 2 3 5

Spina bifida sacral is totalis 4 4 8

Переходный люмбосакральнмй позвонок, spina bifida posterior Sl 3 1 4

Отсутсвует 7 5 12

Итого 26 35 61

Начиная с 1999 года в план обследования больных с ХЗ включена электромирграфия с мышц выпрямителей спины в проекции ромбовидного треугольника {удостоверение на рационализаторское предложение № 1200/14 от 01.06.05). Иннервация мышц в этой области осуществляется из 1-5 сакральных сегментов спинного мозга, что позволяет косвенно судить о состоянии вегетативных центров прямой кишки и мочевого пузыря, расположенных в 2-4 крестцовых сегментах спинного мозга. Регистрацию электропотенциалов проводили накожным способом, в проекции ромбовидного треугольника на миографе «МесНеог» (Венгрия) -рис.1.

А

Рис. 1. Схема регистрации элекггромиографических потенциалов с мышц выпрямителей спины в проекции ромбовидного треугольника

При регистрации электропотенциалов выявлены 2 типа нарушений электрогенеза. Первый - надсегментарный тип, характеризующийся значительным

повышением интенсивности электрогенеза, второй - сегментарный тип (рис 2), характеризующийся редкими ритмическими колебаниями электропотенциала.

Средние амплтуды и частоты

Ампп Част

N Феномен мкВ Гц

1 Фасцикуляшш 132

Рис 2 Элекгромиограмма с мышц спины Сегментарный тип нарушения электропотенциалов

Среди больных с ХЗ диагностированы преимущественно сегментарный и сочетанный характер изменений электромиограмм (таблица 7)

Таблица 7

Результаты электромиографии у больных хроническими запорами (п=148)

Наименование признака Контрольная Основная Итого

Сегментарные нарушения 25 50 75

Надсегментарные нарушения 11 6 17

Сочеганные нарушения 24 25 49

Изменения не выявлены 2 5 7

Итого 62 86 148

В 53 случаях данные спондилографии ПКОП соотнесены с данными ЭМГ При отсутствии аномалий ПКОП на спондилограммах (8 пациентов) сегментарные изменения выявлены у 2 У 45 больных с аномалиями ПКОП регистрировали сегментарные изменения ЭМГ в 43 случаях

С целью исследования функционального состояния дистального отдела толстой кишки 58,3% больным с ХЗ проведена аноректальная манометрия Ректоанальный рефлекс отсутствовал у 15,7% пациентов, повышение порога рефлекса и снижение амплитуды ректоанального рефлекса - у 64,3% Повышенное давление в анальном канале в покое установлено у 30% детей с ХЗ, пониженное - у 8,6% Повышение давления в анальном канале при дефекации диагностировано у 31,4% больных Исследование порога чувствительности прямой кишки выявило полное отсутствие позыва на дефекацию у 21,4% обследованных пациентов, сниженный порог чувствительности - у 12,9%

В сомнительных случаях, при неясной рентгенологической картине, для визуального осмотра толстой кишки применяли диагностическую лапароскопию (36 больных) По данным лапароскопии диагноз БГ подтвержден у 2 пациентов, исключен - у 34. У большинства больных отмечены гипертрофия мышечного слоя стенки кишки, рубцовые изменения на брыжейке сигмовидной кишки

Видеолапароскопический метод в последующем был использован для выполнения биопсии толстой кишки в основной группе Биопсия выполнена 2 пациентам один из них с сомнительной рентгенологической картиной БГ, другой - с рецидивом запоров после повторных курсов консервативного лечения Гистологическое исследование показало отсутствие нарушений в строении нервных сплетений кишечника.

В контрольной группе качественное исследование ганглионарных образований выполнено в 33 наблюдениях Среди них пациенты с болезнью Гирсшспрунга - 15, ИХЗ - 18 У больных с БГ патогистологическая картина соответствовала аганглиозу в 12 случаях, гипоганглиозу - в 1 В 2 случаях изменений нервных сплетений кишечника не выявлено Нормальное строение нервных сплетений у детей с ХЗ обнаружено в 4 наблюдениях, дисганглиоз - в 10 и гипоганглиоз - в 4

В основной группе у больных с БГ выявлен аганглиоз в 9 случаях, аганглиоз и дисганглиоз — в 5, аганглиоз и нейрональная дисплазия — в 1, дисганглиоз - в 1 Среди детей с ИХЗ в 6 наблюдениях диагностирован дисганглиоз, в 2 - гипоганглиоз, в 1 -аганглиоз, нормальная картина - в 3 и у одного больного материал не фиксирован и гистологические препараты не сделаны

Пяти пациентам выполнена иммуногистохимическая окраска на нейрон-специфическую энолазу, являющаяся маркером нервных клеток Данный вид окраски позволяет идентифицировать нервные клетки и их волокна, выявить атипичное расположение нервных структур (эктопия в слизистый и мышечный слои) - рис 3

Результаты диагностики детей с ХЗ по данным всех видов обследования представлены в таблице 8

Таблица 8

Причины запоров по данным обследования (504)

Нозология Контрольная Основная Итого

Болезнь Гирсшспрунга 29 22 51

Идиопатические запоры 352 72 424

Нейрогенные запоры 3 26 29

Всего 384 120 504

Рис, 3. Морфологические препараты участков толстой кишки (А — окраска гематоксилин-эозином, Б - и м му нош стох и м ичес кая окраска на нейрон-специфическую энолазу)

Таким образом, традиционное рентгенологическое обследование позволило диагностировать этиологию заболевания у 14,5% больных. У остальных пациентов причины ХЗ остались неизвестными, а морфофулкциональпые изменений указывали на удлинение и дилатацию толстой кишки (ТК). Данные пассажа контрастного вещества выявили задержку в дистальных отделах TIC в 72,1% наблюдений Аяоректальнак шнометрия позволила обнаружить отклонения функциональных показателей у 49,5% пациентов с ИХЗ. Из них у 29 детей по результатам объективного осмотра, спонднлографии [ЖОП и ЭМГ с мышц спины диагностирована скрытая форма миелодисплазии спинного мозга.

Методы лечения хронических запоров у детей я результаты лечения

Среди 384 больных контрольной группы лечение заболеваний, проявляющимися запорами, а так же возникших осложнений (непроходимость кишечника, перитонит) проведено 376 (97,9%) пациентам, остальные 8 (2,1%) -терапию не получали. Среди детей получивших лечение ИХЗ были у 347, БГ -у 28.

Консервативная терапия проведена 347 больным с ИХЗ, в последующем 50 из них выполнены оперативные вмешательства в связи с неэффективностью консервативного лечения.

Консервативное лечение включало послабляющую диету, слабительные средства (препараты сены, вазелиновое масло в возрастной дозировке), медикаментозную стимуляцию моторики кишечника (0,1% р-р прозерина из расчета 0,1 мл на год жизни в/м однократно в день), физиотерапевтические процедуры (чрезкожная и эн до ректальная эленггро стимуляция кишечника, массаж передней брюшной стенки и лечебная физкультура). При наличии калового завала перед началом курса лечения проводили очистку кишечника с помощью сифонных клизм. В

комплексную терапию входили препараты для коррекции дисбактериоза кишечника (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин и др). назначенные 127 больным У 107 больных с сопутствующими заболеваниями верхних отделов ЖЕСТ (хронический гастродуоденит, обострение хронического холецистита, дискинезия желчевыводящих путей) проведена соответствующая терапия

К концу курса лечения выявлены следующие результаты ежедневный и самостоятельный стул у 247 детей, через день самостоятельный - у 28, через 2 дня самостоятельный - у 17 и отсутствие самостоятельного стула после проведенной терапии - у 42 У 119 детей ХЗ сочетались с энкопрезом После лечения энкопрез сохранялся у 9 больных, из них у 7 - менее выраженный, а у 2 - без динамики Таким образом, хороший терапевтический эффект отмечен у 305 (87,9%) больных и неудовлетворительный - у 42 (12,1%)

В отдаленные сроки (от 3 месяцев до 5 лет) повторно обратились в клинику 112 (32,3%) пациентов. Из них нормализация частоты стула наступила у 21 больного, уменьшение выраженности запоров — у 28, частота стула не изменилась - у 60, прогрессирование запоров - у 3 Явления энкопреза прекратились у 7 детей, уменьшились - у 7 и их выраженность осталась прежней - у 46 За время наблюдения у 4 пациентов появился энкопрез, отсутствовавший до начала лечения Анализ полученных нами данных позволил выявить хороший результат лечения - у 22 (19,6%) пациентов, удовлетоворительный - у 27 (24,1%) и неудовлетворительный - у 63 (56,3%)

Хирургическое лечение выполнено 51 больному с ИХЗ, из них 50 в связи с неэффективностью консервативной терапии и 1 - по экстренным показаниям Двухэтапное оперативное вмешательство предпринято 2 детям, одноэтапное - 49 Отдаленные результаты хирургического лечения ИХЗ известны у 34 (66,7%) больных из 51 Среди них один ребенок с рецидивом запоров через 6 месяцев после хирургического лечения повторно оперирован в другой клинике Длительность наблюдения остальных 33 пациентов составила 1 год - у 7, 2 года-у 10, 3 года-у 2, 4 и более лет — у 14 Ежедневный стул был у 15 больных, но у одного из них сохранялась затрудненная дефекация (как и до проведения консервативного и хирургического лечения), а у второго - стул через 1-2 дня, но жесткий по консистенции и широкий в диаметре Запоры отмечались у 19 пациентов, из них в виде эпизодического появления запоров - у 4, значительно меньшие по выраженности - у 5, незначительное уменьшение запоров или без изменений - у 10 У 22 пациентов до операции запоры сочетались с энкопрезом После хирургического лечения явления

Из 120 больных в основной группе лечение проведено 117 Из них 20 пациентов с БГ, 97 - с ИХЗ Родители двух пациентов с БГ от предложенного оперативного лечения отказались

Консервативная терапия проведена всем больным с ИХЗ, в последующем 11 пациентам предприняты оперативные вмешательства Учитывая основное звено в патогенезе ИХЗ, основной целью консервативного лечения было достижение регулярных опорожнений кишечника При выявлении калового завала начальный этап лечения включал его устранение Для этого использовали пероральный прием вазелинового масла в комбинации с его ректальным введением, что позволило добиться разгрузки кишечника в течении 3-5 дней После очистки кишечника основное внимание уделяли выработке регулярных дефекаций С этой целью применяли ежедневную однократную постановку клизм с 1% р-ром поваренной соли При наличии негативного отношения пациента к ректальным манипуляциям проводили сеансы терапии у психолога

Всем больным назначали послабляющую диету В рацион включали свежие фрукты, овощи, сухофрукты, свежие кисломолочные продукты, сладкие фруктовые соки, обильное питье При хорошей переносимости применяли пищевые добавки, увеличивающие объем каловых масс (пищевые отруби)

Медикаментозная терапия включала назначение слабительных средств В отличии от контрольной группы в основной группе использовали препараты лактулозы в возрастной дозировке, как наиболее безопасные Из стимуляторов моторной активности применяли мотилиум Важным пунктом лечения явилась коррекция сопутсвующего дисбактериоза кишечника и заболеваний верхних отделов ЖКТ

Физиотерапевтические процедуры включали электростимуляцию кишечника через переднюю брюшную стенку и при переносимости процедуры -интраректальную электростимуляцию

При выявлении скрытой формы миелодисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника дополнительно назначали коррегирующее лечение (физиотерапия, направленная на улучшение кровоснабжения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, ИРТ, лазеротерапия на биологически активные точки, комплекс витаминов группы В)

Из 120 больных в основной группе лечение проведено 117 Из них 20 пациентов с БГ, 97 - с ИХЗ Родители двух пациентов с БГ от предложенного оперативного лечения отказались

Консервативная терапия проведена всем больным с ИХЗ, в последующем 11 пациентам предприняты оперативные вмешательства Учитывая основное звено в патогенезе ИХЗ, основной целью консервативного лечения было достижение регулярных опорожнений кишечника При выявлении калового завала начальный этап лечения включал его устранение Для этого использовали пероральный прием вазелинового масла в комбинации с его ректальным введением, что позволило добиться разгрузки кишечника в течении 3-5 дней После очистки кишечника основное внимание уделяли выработке регулярных дефекаций С этой целью применяли ежедневную однократную постановку клизм с 1% р-ром поваренной соли При наличии негативного отношения пациента к ректальным манипуляциям проводили сеансы терапии у психолога

Всем больным назначали послабляющую диету В рацион включали свежие фрукты, овощи, сухофрукты, свежие кисломолочные продукты, сладкие фруктовые соки, обильное питье При хорошей переносимости применяли пищевые добавки, увеличивающие объем каловых масс (пищевые отруби)

Медикаментозная терапия включала назначение слабительных средств В отличии от контрольной группы в основной группе использовали препараты лактулозы в возрастной дозировке, как наиболее безопасные Из стимуляторов моторной активности применяли мотилиум Важным пунктом лечения явилась коррекция сопутсвующего дисбактериоза кишечника и заболеваний верхних отделов ЖКТ

Физиотерапевтические процедуры включали электростимуляцию кишечника через переднюю брюшную стенку и при переносимости процедуры -интраректальную электростимуляцию

При выявлении скрытой формы миелодисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника дополнительно назначали коррегирующее лечение (физиотерапия, направленная на улучшение кровоснабжения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, ИРТ, лазеротерапия на биологически активные точки, комплекс витаминов группы В)

Троим больным с ИХЗ, у которых по данным манометрии выявлен гипертонус анальных сфинктеров применяли поднаркозную дивульсию ануса. Эффекта от проведенного лечения не было отмечено, поэтому более данный вид терапии не использовали

Основной целью лечения на амбулаторном этапе было продолжение выработки рефлекса на дефекацию. Для этого рекомендовали после завтрака проводить массаж передней брюшной стенки по часовой стрелке и через 20 минут ребенка высаживать на горшок (гастроколический рефлекс) При отсутствии самостоятельного стула ставили клизмы или свечки с глицерином

Повторные курсы стационарного лечения проводили через 3-4 месяца. Сроки наблюдения за больными составили от 1 года до 5 лет, из них 1 год - у 10, 2 года - у 17, 3 года - у 22, 4 года у 26, 5 лет - у 22 Хорошие результаты консервативного лечения получены у 62 (63,9%) больных, удовлетворительные - у 25 (25,8), неудовлетворительные - у 10 (10,3%)

Одиннадцати больным с неудовлетворительными результатами консервативной терапии и сохраняющейся дилатацией толстой кишки выполнено хирургическое лечение (резекция расширенной части ободочной кишки, проктопластика по Соаве-Лешошкину) У 5 оперированных пациентов отмечены хорошие результаты, удовлетворительные - у 2, неудовлетворительные — у 4

Двадцати больным с БГ выполнена хирургическая коррекция порока Многоэтапные операции предприняты 12 пациентам, одноэтапные — 8 (табл 10)

Таблица 10

Структура оперативных вмешательств (п=20)

Виды операции Количество

Многоэтапные 12

Формирование илеостомы, биопсия толстой кишки/ тотальная колэктомия, проктопластика по Дюамелю-Мартину 1

Правосторонняя гемиколэктомия/ проктопластика по Соаве-Ленюшкину 3

Резекция части сигмовидной кишки, формирование сигмастомы/ проктопластика по Соаве-Лётошкину 6

Резекция части сигмовидной кишки/ субтотальная колэктомия, проктопластика по Соаве-Лёнюшкину 2

Одноэтапные 8

Проктопластика по Соаве-Лёнюшкину 6

Субтотальная колэктомия/ проктопластика по Соаве-Ленюшкину 2

Всего 20

Отдаленные результаты лечения отслежены у всех больных Сроки наблюдения составили 1 год у 2 больных, 2 года - у 3, 3 года - у 5, 4 года - у 4, 5 лет - у 6

Результаты лечения БГ оценены как хорошие у 10 детей, удовлетворительные - у 5, неудовлетворительные - у 5.

При контрольном обследовании пациентов с неудовлетворительным результатом лечения найдена остаточная зона аганглиоза в наданальной части прямой кишки Из них трем пациентам выполнена миоэктомия методом Lynn (1968), после чего отмечено клиническое улучшение, что можно считать удовлетворительным результатом лечения

Результаты консервативного и хирургического лечения идиопатических хронических запоров у детей представлены в таблице 11

Таблица 11

Результаты консервативного и хирургического лечения ИХЗ (п=504)

Вид лечения Результаты лечения

Хороший Абс (%) Удовлетворительный Абс (%) Неудовлетворительный Абс (%)

Контрольная группа

• Консервативное (п=112) 22(19,6) 27(24,1) 63(56,3)

• Хирургическое (п=34) 10(29,4) 10(29,4) 14(41,2)

Основная группа

• Консервативное (п=97) 62 (63,9) 25 (25,8) 10 (10,3)

• Хирургическое (п=11) 5 (45,5) 2 (18,2) 4 (36,4)

Анализ результатов консервативного лечения в основной и контрольной группах показал статистически достоверные отличия (р<0,01) Результаты же

хирургического метода лечения статистически не отличаются в обеих группах

(Р>0,05)

ВЫВОДЫ

1 В результате применения предлагаемого комплексного обследования и лечения детей с хроническими запорами получено улучшение результатов консервативной терапии с 43,7% до 89,7%, хирургического лечения с 58,4% до 63,7%

2 Ведущими клиническими вариантами хронических запоров у детей являются болезнь Гирсшспрунга (врожденный аганглиоз толстой кишки) и идиопатические хронические запоры, в основе которых лежат нарушения деятельности ректоанальной области, обусловленные нейрогенными причинами

3 Наиболее эффективными методами диагностики хронических запоров у детей в настоящее время являются контрастная ирригоскопия с ирригографией,

аноректальная манометрия, ЭМГ и биопсия стенки толстой кишки, позволяющие установить этиологию данной патологии

4 При установлении идиопатических хронических запоров у детей показано консервативное лечение Больным с неудовлетворительными результатами консервативной терапии необходимо выполнение биопсии стенки толстой кишки Диагностика необратимых изменений нервных сплетений стенки толстой кишки является показанием к хирургическому лечению

5 Консервативная терапия хронических запоров должна быть комплексной и последовательной Хирургическое лечение необходимо рассматривать как один из этапов реабилитации больных с запорами

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При отсутствии признаков органической патологии у больных с хроническими запорами возможно проведение пробного консервативного лечения с оценкой его эффективности через 3-6 месяцев

2 Клинические симптомы, указывающие на органическую этиологию заболевания, и неэффективность пробной терапии являются показанием к проведению комплексного обследования в специализированном стационаре с целью изучения всех возможных звеньев патогенеза хронических запоров

3 Наряду с традиционными инструментальными методами диагностики в комплексное обследование больных необходимо включить электромиографию с мышц спины для выявления нейрогенной причины запоров

4 Биопсия стенки толстой кишки показана при неэффективности повторных курсов комплексной консервативной терапии для исключения необратимых изменений в строении нервных сплетений толстой кишки

СПИСОК

опубликованных научных и учебно-методических работ

1 Хронические запоры у детей (тезис) // VI научно-практическая конференция молодых ученых 22 июня 2001 г Тезисы докладов -Казань КГМУ, 2001 -С 122

2 Принципы диагностики колонопатий у детей (тезис) // «Детская больница XXI века» Материалы Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц РФ - Казань, 2002 - С 236-239 (Молчанов Н Н, Баимов А П )

3 Миелодисплазия и аганглиоз толстого кишечника у детей (тезис) // «Детская больница XXI века» Материалы Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц РФ - Казань, 2002 - С 240-241 (Молчанов Н Н , Ахунзянов А А, Широкова С А)

4 Экстренные состояния при нейрогенных поражениях кишечника у детей (тезис) // «Детская больница XXI века» Материалы Всероссийской научно-практической

конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц РФ - Казань, 2002 - С 243-244 (Молчанов Н Н, Баимов А.П)

5 Электромиография с длинных мышц спины при хронических запорах у детей (тезис) // VII научно-практическая конференция молодых ученых Тезисы - Казань КГМУ, 2002 -С 159-160

6 Роль лапароскопии в диагностике патологии толстого кишечника у детей (тезис) // «Эндоскопическая хирургия у детей» тезисы научных работ симпозиума - Уфа, 2002 - С 100-102 (Молчанов Н Н, Ахунзянов А А, Гребнев П Н, Баимов А П)

7 ПсевдомембранозныЙ колит у детей (тезис) // «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» материалы конгресса - М, 2002 - С 349 (Молчанов Н Н, Ахунзянов А А, Гребнев П Н)

8 Профилактика стенозов анастомоза при операции по Соаве (тезис) // «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» материалы конгресса -М,2002 -С 376 (Молчанов Н Н, Ахунзянов А А, Гребнев ПН)

9 Особенности клиники и диагностики функциональных запоров у детей с перинатальной патологией центральной нервной системы (тезис) // «Современные технолог™ в педиатрии и детской хирургии» материалы конгресса - М, 2003 - С 35 (Морозов В И, Ахунзянов А А, Баимов А П )

10 Роль нарушений экстрамуральной иннервации толстой кишки в патогенезе хронических запоров у детей (тезис) // Нижегородский медицинский журнал -«Здравоохранение ПФО» - Материалы научно-практической конференции Педиатрия в ПФО - 2004 - С 112-113 (Ахунзянов А А, Молчанов Н Н, Баимов А П )

11 Характеристика вариантов хронических запоров у детей (тезис) // Тезисы докладов X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 26-27 апреля2005 -С 71-72 (Поспелов МС)

12 Опыт диагностики и лечения хронических запоров у детей (тезис) // Тезисы докладов XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 26-27 апреля 2006 - С 72 (Поспелов М С )

13 Особенности диагностики и лечения хронических запоров у детей (статья) // Казанский медицинский журнал - 2006 - т 87, № 4 - С 286-288 (Ахунзянов А А)

14 Результаты хирургического лечения идиопатических хронических запоров у детей (тезис) // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 24-26 октября 2006 г - С 45-46

15 К патогенезу идиопатических хронических запоров у детей (тезис) // Казанский медицинский журнал Приложение Материалы Ш региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Казань, 21-22 ноября 2006 г - 2006 - т 87 -С 57 (Поспелов М С )

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

БГ - болезнь Гирсшспрунга

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИХЗ - щщопатические хронические запоры

КИИ - контрастная ирригоскопия с ирригографией

МК - мегаколон

МР - мегаректум

ПКОП - пояснично-крестцовый отдел позвоночника

ТК — толстая кишка

ХЗ - хронические запоры

ЦНС - центральная нервная система

ЭМГ - электромиография

На правах рукописи

ЯФЯСОВ РИНАТ ЛВВЕТОВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ И КОНСЕРВАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2007

Свидетельство о государственной регистрации Серия 16 № 002753178 ОГРН1051622002410

Отпечатано с готового оригинал-макета

в ООО «АСТОРИЯ» 420111, г Казань, у л Пушкина, д 29/34 тел 260-44-40,260-16-36

Заказ № 632 от 24 09 2007 г Формат 60x84 1/16 Уел печ л 1,5 Бумага офсет 80 г Печать ризографическая Тираж 100 экз

Актуальность исследования.

Нарушение регулярных опорожнений кишечника - хронические запоры или хронические колостазы являются одним из часто встречающихся симптомов в гастроэнтерологической практике. По данным различных авторов запором страдает 1-3% детей [2, 34, 44, 72, 104, 164]. До 3% всех амбулаторных обращений связано с жалобами на запоры и от 10% до 25% больных находящихся на лечении в гастроэнтерологических отделениях страдают запорами [16, 22, 34, 80].

Этиологию хронических запоров связывают с внекишечной патологией, функциональными и органическими заболеваниями кишечника и тазового дна [2, 27, 29, 30, 31, 33, 36, 39, 41, 61, 88, 164]. Диагностика в первую очередь направлена на исключение органических и внекишечных заболеваний. Однако, по мнению большинства исследователей, в 95% случаев этиологический фактор по данным обследования выявить не удается [40, 52, 58, 80, 86]. Такие виды хронических запоров называют функциональными, идиопатическими [26, 36, 41, 53, 80, 88, 104, 134]. Ряд авторов описывает их по рентгенологической анатомии толстой кишки - долихоколон, долихосигма, идиопатический мегаколон, мегаректум и др. [9, 19, 46, 86], что нередко приводит к путанице и затрудняет принятие единой тактики обследования, лечения и сравнительного анализа отдаленных результатов лечения [30, 52, 55].

В последние десятилетия достигнут большой прогресс в изучении патофизиологии идиопатических хронических запоров у взрослых больных [130, 132, 170]. Диагностика идиопатических запоров направлена на исследование моторики ободочной кишки и эвакуаторной функции прямой кишки. Для этого предложены различные методы исследования.

Однако применение в практической работе некоторых специальных методов обследования у детей ограничено из-за сложности их выполнения в детском возрасте и дорогой стоимости специальной аппаратуры. В то же время, до настоящего времени не разработан алгоритм применения доступных методов обследования детей с хроническими запорами.

Эффективность лечения хронических запоров зависит от выявленной этиологии. Проблемой остается терапия идиопатических запоров, при которых применяются консервативные и хирургические методы [9, 14, 24, 42, 44, 52, 129, 170]. Однако дифференцированная тактика ведения детей с хроническими запорами до сих пор не разработана.

Таким образом, в диагностике, выборе методов лечения хронических запоров у детей много спорных и нерешенных вопросов, что и определяет необходимость дальнейших исследований в данном направлении.

Цель исследования.

Оптимизация диагностики и лечения хронических запоров у детей.

Задачи исследования.

1. Изучить причины возникновения хронических запоров у детей и их клинические особенности.

2. Определить информативность применяемых современных методов диагностики и лечения хронических запоров.

3. Уточнить показания к хирургическому и консервативному лечению хронических запоров у детей путем создания программы дифференциальной диагностики и лечения.

4. Изучить отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения хронических запоров.

Научная новизна исследования.

Нами впервые использована методика регистрации электромиографии с мышц выпрямителей спины, определяющих наличие нейрогенного генеза хронического запора. Выявленные изменения позволили уточнить топическую локализацию поражения в ЦНС.

Применение видеолапароскопической биопсии стенки толстой кишки с последующей иммуногистохимической окраской нервных сплетений кишечника, впервые позволило нам верифицировать этиологию хронического запора с подтверждением необратимых изменений.

Практическая значимость работы.

Применение предложенного способа электромиографической диагностики позволит педиатрам, гастроэнтерологам, детским хирургам диагностировать нейрогенные причины хронических запоров у детей.

Внедрение в практическую работу лапароскопической биопсии стенки толстой кишки при хронических запорах у детей будет способствовать обоснованному выбору консервативных и хирургических методов лечения.

Иммуногистохимическая окраска биоптатов толстой кишки на маркеры нервных клеток позволит выявить изменения в структуре нервных сплетений кишечника. Выявленные нарушения могут определить прогноз лечения пациентов с хроническими запорами.

Положения выносимые на защиту.

1. Хронические запоры у детей - многофакторное заболевание, в вопросах диагностики и лечения которых много нерешенных вопросов, требующих дифференцированного подхода.

2. Дифференциальная диагностика хронических запоров у детей должна быть комплексной с применением структурных и функциональных методов обследования.

3. Для применения хирургических методов лечения хронических запоров у детей должны быть четкие и глубоко обоснованные показания. Хирургическое лечение следует считать этапом комплексной реабилитации детей с хроническими запорами.

Внедрение результатов исследования в практику. Программа обследования больных внедрена в работу консультативной поликлиники, гастроэнтерологическом и хирургическом отделениях ДРКБ МЗ РТ. Основные положения работы включены в методический материал для преподавания дисциплины «Детская хирургия» студентам лечебно-профилактического и педиатрического факультетов, интернам, клиническим ординаторам и врачам, проходящих обучение и специализацию на кафедре детской хирургии с курсом ФПК и ППС Казанского государственного медицинского университета.

По материалам исследования составлено методическое пособие, оформлено рационализаторское предложение. Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на:

• Научно-практической конференции детских хирургов Республики Татарстан «Новые медицинские технологии в детской хирургии» (Казань, 2001);

• II Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2005);

• XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006);

• симпозиуме «Актуальные вопросы детской колопроктологии» (Москва, 2006);

• III Приволжской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006).

Публикации по теме работы.

Основные положения диссертации изложены в 15 печатных работах, из них 3 публикации в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях.

Оформлено рационализаторское предложение «Способ диагностики нейрогенных дисфункций тазовых органов» № 1200/14, выданное КГМУ 01.06.05.

выводы

1. В результате применения предлагаемого комплексного обследования и лечения детей с хроническими запорами получено улучшение результатов консервативной терапии с 43,7% до 89,7%, хирургического лечения с 58,4% до 63,7%.

2. Ведущими клиническими вариантами хронических запоров у детей являются болезнь Гирсшспрунга (врожденный аганглиоз толстой кишки) и идиопатические хронические запоры, в основе которых лежат нарушения деятельности ректоанальной области, обусловленные нейрогенными причинами.

3. Наиболее эффективными методами диагностики хронических запоров у детей в настоящее время являются контрастная ирригоскопия с ирригографией, аноректальная манометрия, ЭМГ и биопсия стенки толстой кишки, позволяющие установить этиологию данной патологии.

4. При установлении идиопатических хронических запоров у детей показано консервативное лечение. Больным с неудовлетворительными результатами консервативной терапии необходимо выполнение биопсии стенки толстой кишки. Диагностика необратимых изменений нервных сплетений стенки толстой кишки является показанием к хирургическому лечению.

5. Консервативная терапия хронических запоров должна быть комплексной и последовательной. Хирургическое лечение необходимо рассматривать как один из этапов реабилитации больных с запорами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отсутствии признаков органической патологии у больных с хроническими запорами возможно проведение пробного консервативного лечения с оценкой его эффективности через 3-6 месяцев.

2. Клинические симптомы, указывающие на органическую этиологию заболевания, и неэффективность пробной терапии являются показанием к проведению комплексного обследования в специализированном стационаре с целью изучения всех возможных звеньев патогенеза хронических запоров.

3. Наряду с традиционными инструментальными методами диагностики в комплексное обследование больных необходимо включить электромиографию с мышц спины для выявления нейрогенной причины запоров.

4. Биопсия стенки толстой кишки показана при неэффективности повторных курсов комплексной консервативной терапии для исключения необратимых изменений в строении нервных сплетений толстой кишки.