Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Применение биологически активных веществ морских гидробионтов при хронических запорах у детей

На правах рукописи

УСТИМЕНКО Оксана Анатольевна

ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ МОРСКИХ ГИДРОБИОНТОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРАХ У ДЕТЕЙ

14. 00. 09 —Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток, 1997

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете РФ (ректор — профессор, академик Ю. В. Каминский).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Мирошниченко, доктор медицинских наук, профессор, академик Ю. В. Каминский.

Официальные оппоненты:

доктор .медицинских наук, профессор В. В. Шапкип, кандидат медицинских наук, доцент Г. М. Шкляр.

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится » ноября 1997 г. в часов на заседании

Диссертационного Совета К 084. 24. 06 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690060, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета РФ.

Автореферат разослан « октября 1997 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Н. Г. САДОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Во многих странах, в том числе и в России, отмечается тенденция к увеличению числа взрослых и детей, страдающих хроническими запорами, что определяет высокую актуальность данной проблемы.(A.M Запруднов, К.И.Григорьев, 1993; В.Н.Копейкин, 1993; А.П.Пелйцук, 1994; А.А.Баранов, Е.В. Климанская, 1995;- Л.Т.Теблоева и соавт., 1996; Г.А.Григорьева, 1997; S.ftakui et àl., 1994; Y.Kuroda et al., 1994; V.Loening-Baucke, 1994; R.Balsón, 1995; A.Thiede et al., 1995). Среди взрослого населения каждый 2-3 человек страдает ими, причём женщины чаще, чем мужчины (А.П.Пелещук, 1994), а среди детей процент с подобным нарушением дефекации колеблется от 10 до 25 (С.И.Воздвиженский и соав'т., 1995).

В настоящее время запоры всё чаще становятся социальным явлением, неразрывно связанным с рядом негативных факторов: ранней гиподинамией, информационными и эмоциональными перегрузками, нарушенным биоценозом среды обитания (В.Н.Копейкин, 1993; M.Yamamura, 1994). На первое место следует поставить уменьшенное содержание клетчатки в рационе питания человека из-за использования рафинированной пищи, которая не даёт достаточного количества пищевых остатков (А.М.Запруднов, А.И.Волков., 1993, 1996; В.Н. Копейкин., 1993; Т.И.Лоранская, А.М.Кочетков. , 1993; O.A.Плотникова и соавт., 1995; М.С.Дудкин, Л.Ф. Щелкунов, 1997; М.А.Gorman et al., 1993; Y.Wang et al., 1994; D.Badiali et al., 1995; K.Yamashita et al., 1995).

Существующие методы лечения хронических запоров имеют массу отрицательных эффектов. Так, известные способы физиолечения запоров: грязи, индуктотермия, электрическое поле УВЧ,

. СНГ, классический и сегментарный массаж, .оказывая преимущественно тепловое воздействие, часто приводят к усилению и обост-. рению заболеваний системы пищеварения (О.Ф.Кузнецов и соавт., 1992). Нередко назначаемые микроклизмы приводят к спазму кишечника и как следствие - к развитию болевого синдрома, а также к ещё большему нарушению ритма дефекации (П.Григорьев, Н. Агафонова, 1995; L.Kreel, 1994). Результаты электростимуляции мышц наружного сфинктера оказались разочаровывавшими и для того, чтобы сделать окончательные выводы, требуется проверка на протяжении длительного периода лечения (М.Scheuer et al., 1994).

Значительное число лиц не считают запоры серьёзндй для себя проблемой, длительное время занимаются самолечением, при-■ меняя различные слабительные средства, иногда'во всё возрастающих дозах и без должного,эффекта (Г.А.Григорьева, 1997). Слабительные средства облетают множеством отрицательных эффек- . тов (Г.А.Григорьева, 1997). Так, фенолфталеин, бисакодил, касторовое масло, лист сенны, кафиол, регулакс вызывают аллергические реакции, лекарственную диарею, способствуют образованию анальных трещин, геморроя, формированию рака кишечника; сульфат магния и натрия вызывают дегидратацию с' гипокалиемией, синдром ыальабсорбции; вазелиновое масло снижает ¡всасывание жирорастворимых витаминов, способствует формированию рака различных отделов пищеварительного тракта. Применение различных групп слабительных Средств приводит к привыканию к ним, в свя-. зи с. повреждением подслизистых нервных сплетений-толстой кишки ещё больше усугубляют хронические запоры. Поэтому возникает необходимость поиска новых методов лечения, лишённых нежелательных эффектов.

Z

Вопросы диетической коррекции хронических запоров как у взрослых, так и у детей разработана крайне слабо, в частности, недостаточно используются пищевые волокна в рационе страдающих ■запорами (А.М.Запруднов, Л.И.Волков, 1993; В.Н.Копейкин, 1993; К.С.Ладодо, 1996; О.Н.Мкнушкин и соавт., 1996; А.Р.Златкина, 1997; L.Vido, 1993; T.Taíkahashi et al., 1994; T.A.Nicklas, 1995).

Одним из1представителей пищевых волокон низших растений является альгиновая кислота (М.С.Дудкин, Л.Ф.Щелкунов, 1997) -биологически активное вещество Laminarla Japónica.

В последнее время появилось ряд работ по применению биологически активных веществ морских гидробионтов в гастроэнтерологической практике в качестве элемента лечебно-профилактического питания и биологически активных добавок (Ю.Н.Лоенко и соавт., 1990; О.Г.Гончаренко и соавт., 1994; В.А.Шрошниченко и соавт., 1994, 1995; Е.З.Глухова и соавт., 1997). Однако, вопросы профилактики и лечения хронических запоров у детей с использованием биологически активных веществ морских гидробионтов ещё не изучались. В связи с вышеизложенным в нашей работе поставлена цель: разработать и внедрить программу применения биологически активных веществ морских гидробионтов с целью лечения и профилактики хронических запоров у детей.

Реализация цели исследования предусматривала решение следующих задач;

1. Установить факторы риска формирования хронических запоров у наблюдаемых детей.

2. Изучить эндоскопические и- гистологические изменения слизистой оболочки толстой кишки у детей с хроническими запорами

3. Изучить микробный пейзаж толстой кишки при хронических за-

порах у детей.

4. Провести обоснование применения "Ламиналя" при хронических запорах у детей.

5. Разработать дозы, режим, длительность лечения и оценить терапевтическую эффективность "Ламиналя" для детей, страдающих хроническими запорами.

Научная новизна работы.

Впервые в условиях Приморского края изучены факторы риска и степень их влияния на возможность формирования хронических запоров у детей. Впервые изучен микробный пейзаж толстой кишки при хронических запорах у детей в условиях Дальневосточного региона. Впервые предложена программа использования лечебно-профилактического продукта из местных биоресурсов (морских гидробионтов) - "Ламиналя" в лечении детей, страдающих хроническими запорами на основании изучения механизмов его действия. Впервые установлено положительное влияние "Ламиналя" на восстановление кишечного биоценоза при дисбактериозе кишечника, вызванного присутствием условно-патогенной микрофлоры и при ассоциированных формах дисбактериоза без применения антибактериальных средств. Показан послабляющий эффект "Ламиналя", что не требует применения других слабительных средств.

Практическая значимость диссертации. Выявленные факторы риска формирования хронических запоров у детей дают возможность дифференцированно подходить к их лечению и профилактике.

'Большое предпочтение отдаётся эндоскопическим и гистологическим методам исследованиям толстой кишки, позволяющим судить о глубине поражения при хронических запорах. Выявленный дисбактериоз кишечника при хронических запорах позволяет считать его одним из патогенетических звеньев и требует коррекции

биоценоза кишечника.

Разработана и внедрена в лечебно-профилактических учреждениях г.Владивостока программа применения "Ламиналя" с лечебной и профилактической целью.

Программа применения "Ламиналя" при хронических запорах у детей является терапевтически и экономически эффективной.

Апробация работы. Основные положения и фрагменты диссертации использованы в учебно-методических разработках для преподавателей и студентов 1\МГС курсов по тематике "Методика исследования и семиотика поражения органов пищеварения у детей"-;' ' "Диспансерное наблюдение за детьми с заболеваниями органов пищеварения" .

Основные положения диссертации обсуждены на заседании Приморского научного общества детских врачей (г.Владивосток, ■ 1995), научно-практической конференции "Биоритмы организма и сохранение гомеостаза" (г.Томск, 1995), научно-практической конференции Дальневосточного региона "Актуальные проблемы детской гастроэнтерологии" (г.Владивосток, 1996), заседании гпэо-блемной комиссии "Материнство и детство" ВГМУ (г.Владивосток, 1996, 1997).

•Внедрение в практику. В работе детских лечебно-профилактических учреждений г.Владивостока используется информационное письмо "Применение биологически активных веществ морских гид-робионтов при хронических запорах у детей", основанное на результатах собственных исследований. Разработано и используется рационализаторское предложение "Способ лечения хронических запоров у детей биологически активными веществами морских гидро-бионтов". По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ в центральной и местной печати.

Структура и объём диссертации.

Работа изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами, 15 рисунками и 4 клиническими примерами.'

Библиография включает 250 наименований литературных источников отечественных (150) и зарубежных (100) авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выявление факторов риска формирования хронических запоров у детей.

2. Клинико-химическое обоснование применения "Ламиналя" у детей с хроническими запорами.

3. Методика использования диетотерапии "Ламиналем" с лечебно-профилактической целью при хронических запорах у детей.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Объём и методы исследования. Для выполнения поставленных задач нами было обследовано 173 ребёнка, из них 50 здоровых и 123 ребёнка, страдающих хроническими запорами.

На каждого осмотренного ребёнка заполнялась специальная "карта гастроэнтерологического бального", которая включала социально-гигиеническую характеристику, условия жизни, питания, перенесенные.и сопутствующие заболевания, хирургическое лечение, данные о наследственности.

Целенаправленное обследование детей в клиниках проводилось с помощью современных методов диагностики патологии толстой кишки: клинико-лабораторных, инструментальных. Применя-

лись клинические методы, принятые в клинике. С целью максимальной объективизации диагноза нами проведены следующие инструментальные методы исследования.

Эндоскопическое исследование - фиброколоноскопия - аппарат фирмы "Pentax" модель FC34MA. Эндоскопическое состояние слизистой оболочки толстой кишки оценивалось согласно классификации, предложенной Ю.О.Исаковым с соавт. (1985). Во время фиброколоноскопии проводили прицельную биопсию с последующей фиксацией биоптата в 10% нейтральном растворе формалина, заливкой в парафин, окраской и световой микроскопией препарата.

Ирригографию проводили с целью исключения органической патологии кишечника.

Для уточнения механизма нарушения акта дефекации и изучения тонуса мышц анального сфинктера использовали электромиографию на уродинамической диагностической системе СУРД-1 "Рельеф".

Лабораторные метода были следующими. Для определения преобладания процессов брожения или гниения в толстой кишке определяли реакцию кала (РН), количество органических кислот и аммиака в кале по методике Гуаффона и Ру (1976). Для диагностики скрытого воспалительного процесса' в толстой кишке использовали пробу Трибуле, видоизменённую А.В.Вишняковым (1976).

Исследование микрофлоры толстой кишки проводилось согласно методическим рекомендациям МЗ СССР (1991) .

Для изучения функционального состояния желудка и гелато-билиарной системы, а также для диагностики сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта были проведены гастродуодено-фиброскопия - аппарат фирмы "Olympus" по методике Г.Б.Гершмана (1980). Состояние слизистой' оболочки желудка и двенадцатипер-

стной кишки оценивалось согласно Сиднейской классификации (1993). Выполнялись внутрижелудочная РН-метрия на аппарате "Ацидометр", ультразвуковое исследование печени и желчевыводя-иих путей (аппарат фирмы "Aloka"-SSD-260", SDU-400 "Shima-dzu"). Для выявления антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови проводился непрямой иммуноферментньй метод' для качественного и количественного определения антител класса IgG.

Изучение антибактериальных свойств ельгината натрия in vitro проводилось по методике M.A'.El-Nakeeb, R.T.Yosef (1970).

Результаты исследований обработаны на ЭВМ IBM PC/XT на основе банка данных, доступ к которому был реализован через пакеты стандартных программ. Использованы вариационный, дисперсионный .методы. В процессе математического анализа и определения степени риска факторов формирования хронических запоров у детей рассчитаны коэффициенты относительного риска (ОР) и аттрибутивного риска (АР) в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1984). При первой степени риска (низкой) АР'равен 1-25%, при второй степени (средней) АР равен 26-50%, при третьей степени (высокой) АР равен 51-100%.

Результаты исследований и их обсуждение. Дети, страдатацие хроническими запорами, находились на лечении в гастроэнтерологическом отделении детской больницы-»2, а. также наблюдались в детской поликлинике 1?15 г.Владивостока с 1993 по 1997 г.г.

Возраст детей колебался от 7 до 15 лет. Из них в возрасте от 7 до 11 лет было 47 (38,3%) и от 12 до 15 лет - 76 (61,7%) детей. Число мальчиков составило 50 "(40,5%), девбчек - 73 (59,4%), причём у детей старшего школьного возраста отмечались отчётливые половые различия: чаще запорами страдали девочки 47 (38,3%), чем мальчики 29 (23,5%). Среди исследователей нет

единого мнения по поводу половых различий детей, страдающих хроническими запорами. Так, Т.П.Сашенкова и соавт. (1990) считают что хроническими запорами чаще страдают мальчики, Т.В.Дубровина (1994) чаще наблюдала запоры у девочек. Считается, что среди взрослых чаще хроническими запорами страдают женщины (А.В.Фролькис, 1991; А.П.Пелещук, 1994).

Анализируя материалы поликлинического наблюдения детей (данные амбулаторных карт, выписок из историй болезни), было установлено, что врачи-педиатры детских поликлиник недостаточно полно собирают наследственный анамнез (64,2%), недостаточно используют диагностические возможности поликлиники (55,2%), а также родители уделяют недостаточно внимания жалобам ребёнка на запоры (59,3%), считая их самопроходящим явлением.

Изучив возраст детей к началу появления хронических запоров, было установлено, что наиболее часто они возникали у детей в возрасте 7-8 лет (59,4%), что, возможно, связано с началом посещения" общеобразовательной школы, возшчкали так называемые "запоры первоклассника". Такие же данные получены и другими авторами (Т.П.Сашенкова и ссавт., 1990; У.Ьоеггтд-Ваиске, 1994).

Длительность хронических запоров к началу наблюдения у большей части детей составляла 3-5 лет (59,9%). ,Ведущими факторами риска формирования хронических запоров у детей были алиментарные погрешности: дети часто ели всухомятку (АР= 54,5%), отмечалось нерегулярное питание (АР=74,6%), заключающееся в длительных перерывах между приёмом пищи и различной кратностью приёма пищи в течении дня (от 1 до 3 раз в день). Важным фактором риска явилось недостаточное потребление овощей и фруктов (АР=93,3%), содержащих балластные вещества. Важную

. роль алиментарного фактора в развитии хронических запоров отмечают и ряд авторов (В.Н.Копейкин, 1993; А.К. Батурин, 1994; . М.Н.Гурвич, 1996; Г.А.Григорьева, 1997; M.Papachrysostomou et al., 1994; T.A.Nioklas, 1995).

Перенесенные кишечные инфекции также имели значение в возникновении хронических запоров (АР-45,6%). Существует мнение, что перенесенная бактериальная инфекция приводит к нарушению иннервации кишечника, в результате воспаления его слизистой оболочки возникают изменения трофики слизистой оболочки толстой кишки, что способствует закреплению патологических изменений в органе (Н.В.Воротынцёва, 1995; T.Okamura et al., 1994; G.Schumacher et al, 1994). Немаловажное значение имели гельминтоз и лямблиоз кишечника (АР=68,3%), которые оказывают ■ травмирушцёе действие на слизистую оболочку толстой кишки, нарушают двигательную функцию кишки (В.Б.Поляков и соавт., 1996). Известно, что двигательная функция толстой кишки изменяется у лиц с гиподинамией (Т.Г.Салимов и соавт., 1994). Нами было выявлено значительное количество детей, ведущих малоподвижный образ жизни (АР= 76,0%).

Риск развития хронических запоров увеличивался у детей, имеющих отягощённую наследственность (АР=93,3%), что подтверждает мнение других авторов (А.И.Лёнкшкин, 1990; Т.П.Сашенкова и соавт., 1990).

Согласно классификации хронических запоров у детей, предложенной Н.Л.Кущ (1976), мы вь<деляли компенсированное, субком-пенсированное и декомпенсированное течение. Более чем у половины детей наблюдалось субкомпенсированное течение хронических запоров (53,3±4,4%).

Анализ клинической симптоматики показал, что наряду с от-

сутствием стула, у небольшого числа детей возникали боли в животе, чаще локализующиеся в левой подвздошной области (32,4± 4,2%), причём у 15,4±3,2% - ноющего характера, у 17,Ох 3,4% -спастического характера. В анамнезе у детей с болями в животе спастического характера имелись указания на стул в зиде "овечьего" кала. Не часто наблюдалась болезненность при пальпации сигмовидной кишки (14,6±3,1%). Значительное число больных отмечало чувство неполного ¡опорожнения кишечника после акта дефекации (90,2±2,6%). По мнению ряда авторов, кровь в стуле у детей, страдающих хроническими запорами, может быть причиной трещины заднего прохода (А.И.Лёнюшкин, 1990; V.Loening-Baucke, 1994). Наши наблюдения показали, что главными причинами появления крови в стуле тагске были трещины заднего прохода (у .6 детей) и эрозии слизистой оболочки толстой кишки (у 2 детей).' Каловую интоксикацию у детей при хронических запорах некоторые авторы наблюдали в 68-80% случаев (Т.П.Сашенкова и соавт,, 1990; О.В.Фёдорова и'соавт.,. 1996), мы её отмечали более, чем у половины детей (58,3±4,4%).

У 46,0% больных были диагностированы сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, представленные хроническим гастритом (29,2%), хроническим гастродуоденитом (17,8%).

Эндоскопическое исследование при хронических запорах позволило выявить различные структурные изменения слизистой оболочки толстой кишки, которые выражались в катаральных (44,3%), очаговых атрофических изменениях (4,9%), а также наличии эрозий на слизистой оболочке толстой кишки (3,2%), что подтверждает мнение ряда авторов (Т.В.Дубровина, 1994; Б.П.Персиц, 1994; R.Ottenjann, 1994; C.B.Williams et al., 1994), которые считают, что стаз каловых масс вызывает механическое и химиче-

ское раздражение толстой кишки и приводит к воспалительно-дистрофическим процессам в кишечнике. У 47,6% детей воспалительных изменений в толстой кишке выявлено не было.

Гистологические изменения слизистой оболочки толстой кишки, визуально неизменённой, некоторые авторы регистрируют почти у трети больных (И.У.НаЬоиЬ;. et а1., 1994; М.Тас1а еЪ а1., 1994). Другие считают, что хронический кишечный, стаз играет важную роль в формировании воспалительной патологии толстой кишки (Л.П.Мягкова, 1994, 1996; Т.Г.Сухова и соавт., 1996).

Мы обнаружили морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки у все>г больных. Наиболее чаще встречались уплощение цилиндрического эпителия и склероз, у 1/5 больных была выявлена атрофия слизистой оболочки. Увеличение числа бокаловидных клеток отмечалось более, чем у половины больных, повышение митотической активности только у 3 детей. Практически у-всех больных встречалась плазмоцитарно-гистиоцитарная клеточная реакция, более чем у половины детей - эозинофилы, у 1 -нейтрофилы.

Рентгенологическое исследование толстой кишки, подтвердило наличие долихосигмы (1,6±0,б%) и мегаколон (3,3±0,3%). С помощью электромиографии анального сфинктера прямой кишки было установлено снижение его тонуса как в покое (95,0%), так и при сжатии (93,4%).

На основании анализа результатов лабораторных исследований, кала у детей, страдающих хроническими запорами, установлено, что реакция кала у большей части больных резкощелочная (93,5±2,2%) и только у б,5±0,2% детей слабощелочная. Количество аммиака в кале было повышенным также у значительного числа больных (98,4± 1,1%). На фоне повышения количества аммиака,

количество органических кислот снижалось (86,1+3,1%), что можно объяснить усилением гнилостных процессов в толстой кишке и вытеснением на этом фоне бродильной флоры. Наиболее часто в кале присутствовал муцин (96,8±1,5%) по сравнению с тканевым белком (3,2±0,8%), причём муцин обнаруживался чаще при катаральном изменении слизистой оболочки толстой кишки (78,1± 1,7%), тогда как тканевой белок выявлялся у всех' больных с эрозиями слизистой оболочки толстой кишки и только у 1,1±0,2% детей с катаральным её изменением.

Микробный пейзаж толстой кишки при хронических запорах у детей изучен недостаточно (Т.В.Дубровина, 1994; Л.Т.Теблоева и соавт., 1996). Нами установлено, что на фоне дефицита бифидо-бактерий (94,2%), снижения общего■количества кишечной палочки (68,5%) и лактобактерий (43,8%), значительные изменения отмечались в факультативной части кишечной микрофлоры (47,4%), условно-патогенная микрофлора высевалась у 70,2% больных, у 24,7% детей выявлялась ассоциированная форма дисбактериоза кишечника. Выраженность дефицита бифидофлоры постепенно увеличивалась от компенсированной (89,4%) к декомпенсированной форме течения хронических запоров (100,0%), также нарастала и высе-ваемость условно-патогенной микрофлоры от компенсированной (84,2%) к декомпенсированной форме хронических запоров (100,0%). Снижение общего количества кишечной палочки преобладало у больных с субкомпенсированной формой (84,1%), несколько ниже у детей с декомпенсированной формой (75,0%), у 42,1% детей с компенсированной формой хронических запоров.

Дефицит лактобактерий практически с одинаковой частотой встречался у детей с различной стадией заболевания (у 47,3% детей в компенсированной, у 41,2% в субкомпенсированной и у

половины детей в декомпенсированной стадии). Частота ассоциированной формы дисбактериоза кишечника значительно различалась б зависимости от стадии хронических запоров. Так» в компенсированной форме ассоциированный дисбактериоз встречался у 18,4% детей, в декомпенсированной форме - у всех больных (100,0%).

Наши наблюдения подтверждают мнение ряда авторов, что при усугублении дисбактериоза кишечника, более выраженными становятся эндоскопические изменения слизистой оболочки толстой кишки (А.В.Новикова, 1984; Н.Г.Джамали, Е.П.Вони, 1991). Так, условно-патогенная микрофлора и её ассоциация встречались у всех больных с эрозиями слизистой оболочки толстой кишки (100,0%) и при её атрофии (100,0%). Дефицит бифидобактерий наблюдался у всех больных с эрозиями слизистой оболочки толстой кишки (100,0%), реже у детей с катаральным изменением слизистой оболочки (74,0±3,9%) и её атрофией (60,0±4,4%), дефицит кишечной палочки и лактобактерий преобладал также при атрофии слизистой оболочки (80,0±3,6 и 96,2±1,7%).

Гистологические изменения нарастали параллельно усугублению дисбиотических сдвигов в кишечнике. Так, уплощение цилиндрического эпителия и склероз преобладали при ассоциации условно-патогенной микрофлоры (37,1% и 48,4% соответственно). Бокаловидные клетки увеличивались у больных с дефицитом бифидобактерий (64,3%). Клеточные реакции преобладали у детей с ассоциированной формой дисбактериоза: эозинофилы (70,2%), нейтро-филы (64,2%), плазмоциты (44,3%), лимфоциты (36,0%), гистиоциты (31,8%), повышенная митотическая активность ,выявлялась только, у детей с дисбактериозоы кишечника, вызванным условно-патогенной микрофлорой (31,3%) и её ассоциацией (68,7%)..

В последние годы появились единичные публикации относи-

тельно биологической и фармакологической активности морских полисахаридов (Ю.Н.Лоенко и соавт., 1990; О.Г.Гончаренко и со-авт., 1994; Т.С.Запорожец и соавт., 1995). Одним из представителей биологически активных полисахаридов морских гидробионтов являются альгиновая кислота и её соли (G.M.Konig et al., 1994; W.Boland, 1995; N.Jurkovic, 1995) . Уникальными продуцентами альгиновой кислоты и её солей являются бурые водоросли, широко применяемые в пищевой промышленности. Альгиновую кислоту в изобилии содержат ламинарии (Р.Саут, А.Уиттик, 1990; М.Black-well, 1993). Целлюлоза водорослей по своим свойствам отличается от целлюлозы растений и поэтому её называют "альгулёзой" (И.В.Кизеветтер и соавт., 1981; Л.А.Сиренко и соавт., 1988; G.M.Konig et al., 1994). Очистка функциональной группы альги-натов водоросли от катионов металлов позволила получить из ламинарии японской гелеобразный продукт, содержащий свободный альгинат (так называемый "Ламиналь"). В лечении хронических запоров у детей мы использовали "Ламиналь". Он содержит 92-94% воды, 6-8% сухих веществ, в состав которых входит альгиновая кислота 5-6% в форме альгината натрия-кальция, клетчатка 11,5%, белок 1%, минеральные микро- и макроэлементы 0,6-0,8%. В составе минеральных веществ присутствуют биогенные микроэлементы: молибден (12х 10~э%), марганец (4,4x10"'%), железо (13х 10"'%) и другие. Азотистые вещества представлены 17 аминокислотами, среди которых 7 незаменимых. В процессе обработки ламинарии японской происходит освобождение альгиновой кислоты из тканей водоросли, которая и определяет большинство свойств "Ламиналя".

В зависимости от способа лечения все наблюдаемые больные с хроническими запорами были разделены на основную и кснтроль-

кую группы. В основную группу было включено 63 ребёнка, в лечении которых использовался "Ламиналь". Контрольная группа состояла из 60 больных, в лечении которых использовались диета №3, биопрепараты, микроклизмы, ферменты, физиопроцедуры, при необходимости - спазмолитические и слабительные средства. Сравниваемые группы были подобраны адекватно по количеству больных и возрастно-половому составу, исходным клиническим и лабораторным проявлениям хронических запоров и особенностям их течения. В результате использования эквивалентных принципов в подборе детей, страдающих хроническими запорами, сравниваемые группы были тождественными, а полученные результаты исследования в группах считались сопоставимыми. Конечный результат по оценке эффективности лечения и его различия в основной и контрольной группах свидетельствовали о терапевтическом действии "Ламиналя".

Нами использовался "Ламиналь" мороженый, перед его употреблением размораживал^ запаянный пакет с продуктом в воде температурой 40-50°С в течение 30-60 минут.

При проведении лечения "Ламиналем" детям, страдающим хроническими запорами, была установлена положительная динамика основных симптомов заболевания: нормализация стула наблюдалась у 98,4±1,1% детей (Р<0,001), чувство неполного опорожнения кишечника исчезло у 92,0±2,4% детей (Р<0,001), боли в эпигастрии купировались'у 98,4±1,1% больных (Р<0, 001).

Таким образом, очевидно, что "Ламиналь" обладает послабляющим эффектом, что можно объяснить наличием в нём "апьгулё-зы" - целлюлозы морских водорослей. Ликвидацию чувства неполного опорожнения кишечника после акта дефекации можно объяснить исчезновением запоров и, следовательно, стаза каловых

масс в толстой кишке. Купирование болей в животе можно связать со спазмолитическим эффектом "Ламиналя", так как ранее было установлено, что альгинат натрия, входящий в его состав, способен "снимать" патологические рефлексы в желудочно-кишечном тракте (В.А.Мирошниченко и соавт., 1995).

Сокращались средняя продолжительность пребывания больных в стационаре на 8,9 койко-дней (Р<0,001), сроки нормализации стула в среднем на 1,8 день (Р<0,01), продолжительность болей в животе - на 2,1 день (Р<0,01) и продолжительность чувства неполного опорожнения кишечника - на 2,4 дня (Р<0,001). Благоприятное влияние "Ламиналя" выражалось в более раннем выздоровлении больных при отсутствии каких-либо отрицательных эф-•фектов.

Наблюдалась положительная динамика эндоскопических и морфологических измёнений слизистой оболочки толстой кишки, которая выражалась в снижении воспалительных (89,3%) и ликвидации эрозивных изменений слизистой оболочки (100,0%), в уменьшении клеточной инфильтрации (74,8%) и отёка поверхностного и глубокого слоя слизистой оболочки толстой кишки (81,4%), что можно объяснить противовоспалительным действием альгината, являющегося основным веществом "Ламиналя".

Представленные данные свидетельствуют о благоприятном влиянии "Ламиналя" на течение хронических запоров в отдалённые сроки наблюдения. Так, через год после приёма "Ламиналя", их рецидив выявлялся у 23,3% детей, после лечения спо.собом-прото-типом - у 73,3% больных, через 2 года они повторялись у 25,0% детей основной группы и у 89,2% больных контрольной группы. За 2 года наблюдения число рецидивов хронических запоров в основной группе по сравнению с контрольной группой снизилось в 3,5

раза.

Под влиянием "Ламиналя" нормализовались и химические изменения в кале у детей. РН кала детей, страдающих хроническими запорами после лечения "Ламииалем" нормализовалась у 98,3±1,1% детей (£><0,001), аммиак - у 98,5±1,1 больных (Р<0,001), органические кислоты также - у 98,5±1,1% больных (Р<0,001), муцин в кале сохранялся только у 4,7±1,5% детей, тканевой белок не встречался.

Нормализация РН кала связана, видимо, и с РН самого "Ламиналя" - (6-6,5). Нейтральная реакция "Ламиналя" предотвращает "закисление" среды в кишечнике, а при резкощелочной реакции кала снижает её до нормального уровня. Нормализация аммиака, возможно, связана с ликвидацией запоров и, как следствие, процессов гниения в толстой кишке. Органические кислоты нормализовались, в свою очередь,, вследствие снижения процессов гниения в толстой кишке и нормализации бродильной флоры кишечника. Муцин и тканевой белок исчезали вследствие ликвидации воспалительного процесса в толстой кишке, о чём свидетельствовали данные колоноскопии и морфологического исследования слизистой оболочки толстой кишки.

Нами были изучены антибактериальные свойства альгината натрия, входящего в состав "Ламиналя" в эксперименте и получены следующие результаты: в условиях in vitro 0,125% рартвор альгината натрия обладал антибактериальной активностью в отношении грамположительных (St.aureus) и грамотрицательных (Е.со-li, Y.pseudotuberculosis, Pr.vulgaris) микроорганизмов. Полученный эффект являлся результатом истинной бактерицидной активности, так как снижение жизнеспособности бактерий, которое могло иметь место благодаря флокуляции, согласно методике ис-

следования невозможно из-за энергичного встряхивания взвеси микроорганизмов в растворе альгината натрия перед определением числа выживших бактерий.

"Ламиналь", благодаря антибактериальным свойствам альгината натрия, нормализовал дисбиоценоз кишечника, вызванный присутствием условно-патогенной микрофлоры и ассоциацией микроорганизмов. Так, особенно чувствительны оказались стафилококки (Р<0,001), гемолитический стрептококк (Р<0,001), Citrobacter freundii (Р<0,001), Pr.vulgaris и mirabilis (Р<0,2) и их ассоциации (Р<0,001). Практически не чувствительна оказалась Hafnia alvei (Р>0,05).

Положительная динамика клинических симптомов и нормализация химических изменений кала, а также нормализация биоценоза кишечника наступали при применении "Ламиналя" в дозе 1,5-2,0 г/кг в сутки за 1-2 приёма длительностью 10 дней. Для достижения уменьшения частоты рецидивов хронических запоров достаточной была доза 0,7-1,0 г/кг в сутки за 1-2 приёма длительностью 7-10 дней через каждые 2-3 месяца.

В зависимости от наличия сопутствующего заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастродуоденит), "Ламиналь" назначался натощак с целью образования на слизистой оболочке желудка "повязки" и регулирования деятельности РН-рецепторов желудка (В.А.Мирошниченко и соавт., 1995, 1996) или. через 11,5 часа после приёма пищи, если сопутствующее заболевание желудочно-кишечного тракта отсутствует.

Терапевтическая эффективность по окончании лечения хронических запоров отличалась в сравниваемых группах. В основной группе течение запоров без перемен регистрировалось у 1,5±1,1% детей (Р<0,001) улучшение - у 20,7±3,6% детей (Р<0,001) и зна-

чительное улучшение - у 77,8±3,7% больных (Р<0,001). В контрольной группе течение запоров без перемен регистрировалось у 40,0±4,4% детей (Р<0,001), улучшение - у 45,0±4,5% больных (Р< 0,001), значительное улучшение отмечалось только у 15,0±3,2% детей (?<0,001).

Преимущества способа лечения хронических запоров "Ламина-лем": отсутствие отрицательного влияния на организм ребёнка, простота, доступность применения не только в условиях стационара, но и в поликлинике, домашних условиях, санатории. Немаловажным является то, что "Ламиналь" - лечебно-профилактический продукт, приготовленный из местного морского сырья.

Таким образом, заключительный анализ собственных и современных данных литературы отражает достижение поставленной цели и раскрывает основные задачи настоящего исследования.

ВЫВОДЫ

1. Установлены основные факторы аттрибутивного риска трёх степеней вероятности формирования хронических запоров у детей. Наиболее значимыми из них являются факторы высокой степени риска: отягощённая по запорам наследственность (АР-93,2%), алиментарные погрешности, из них - недостаточное потребление овощей и фруктов (АР=93,3%), нерегулярное питание (АР-=76, 6%), еда всухомятку (АР=54,5%), высокий удельный вес детей, ведущих малоподвижный образ жизни (АР=7б,0%), перенесших гельминтоз (АР=68,3%).

2. При эндоскопическом исследовании слизистой оболочки толстой кишки у детей с хроническими запорами наиболее часто встретились катаральные изменения (44,3%), реже - атрофия сли-

зистой оболочки толстой кишки (4,9%) и эрозии (3,2%). 47,6% детей не имели эндоскопических изменений слизистой оболочки толстой кишки.

3. Гистологические изменения слизистой оболочки толстой кишки достоверно нарастали параллельно усугублению дисбиотиче-ских сдвигов в кишечнике (Р<0,001). Так, уплощение"цилиндрического эпителия, склероз преобладали'при ассоциации условно-патогенной флоры (37,1% и 48,4% соответственно). Клеточные реакции также преобладали у детей с ассоциированной формой дисбак-териоза: эозинофилы (70,2%), нейтрофилы (64,2%), плазмоциты (44,3%), лимфоциты (36,0%), гистиоциты (31,8%), повышенная ми-тотическая активность выявлялась только у детей с дисбактерио-зом кишечника, вызванным;условно-патогенной микрофлорой (31,3%) и её ассоциацией (68,7%).

4. Микробный пейзаж толстой кишки при хронических запорах претерпевал значительные изменения. На- фоне дефицита бифидо-бактерий (94,2%), снижения общего количества кишечной палочки (68,5%) и лактобактерий (43,8%) выявлен рост условно-патогенной флоры (70,2%) и ассоциация микроорганизмов (24,7%).

5. "Ламиналь" оказывает положительное влияние на основные ' клинические симптомы хронических*запоров: нормализуется стул (98,4±1,1%), исчезают боли в животе (98,4±1,1%) и чувство'не-полного опорожнения кишечника (92,0±2,4%).

6. "Ламиналь" нормализует РН кала (98,3%), количество аммиака (98,5%), органических кислот(98,5%)г,а также способствует исчезновению муцина (92,1%) и (или) тканевого белка из кала (100%). .

7. Разработана программа применения "Ламиналя" для детей, страдающих хроническими запорами. С лечебной целью "Ламиналь"

используется в дозе 1,5-2,0 г/кг в сутки за, 1-2 приёма длительностью 10 дней. Профилактическая доза "Ламиналя" составляет 0,7-1,0 г/кг в сутки' за 1-2 приёма в течение 7-10 дней через каждые 2-3 месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение карты гастроэнтерологического больного с уточнённой терминологией целесообразно для повышения информативности расспроса и точности диагностики хронических запоров.

2. Показано использовать шкалы аттрибутивного риска, которая включает 3 степени риска в зависимости от его величины и градации признаков (I степень - 1-25%, II степень - 26-50%, III степень - 51-100%) с целью прогнозирования возможного формирования хронических запоров у детей.

3. Показано проведение в детских поликлиниках простых и экономически выгодных лабораторных исследований кала: РН, уровня аммиака, органических кислот, наличие муцина и (или) тканевого белка с целью контроля биохимических сдвигов в толстой кишке у детей с хроническими запорами.

4. Для детей с хроническими запорами с целью лечения необходимо назначение "Ламиналя'' в дозе 1,5-2,0 г/кг в сутки за 1-2 приёма в течение 10 дней. В зависимости от наличия сопутствующего заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, га-стродуоденит) необходимо применение "Ламиналя" натощак за 3040 минут до еда или через 1-1,5 часа после приема пищи, если сопутствующее заболевание отсутствует.

5. С целью профилактики рецидивов хронических запоров необходимо применение "Ламиналя" в дозе 0,7-1,0 г/кг за 1-2 при-

ёыа длительностью 7-10 дней через каждые 2-3 месяца.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение биологически активных веществ у больных с энтероколитом// Здоровье и болезни человека на Дальнем Востоке/ Под ред. проф. Ю.В.Каминского: Тез. докл. научно-практической конференции.- Владивосток, 1993.- С.43 (соавт. Т^Я.Ян-сонс).

2. Предупреждение обострений заболеваний гастродуоденаль-ной системы у детей с помощью биологически активных веществ морских гидробионтов// Здоровье и болезни человека на Дальнем Востоке/ Под ред. проф. Ю.В.Каминского: Тез. докл. научно-практической конференции.- Владивосток, 1993.- С'.47 (соавт. Т.Я.Янсонс).

3. Перспективы применения биологически активных веществ морских гидробионтов в гастроэнтерологии// Успехи физиол. наук.- 1994.- Т.25, »1.- С.46-47.

4. Перспективы использования биологически активных веществ морских гидробионтов в педиатрической практике// Сборник материалов XI международного симпозиума фонда медицинского обмена Япония-Россия.- Владивосток, 1994.- С.56 (соавт. В.А:Ми-рошниченко, Н.Ю.Папернова, Т.Я.Янсонс).

5. Применение биологически активных веществ морских гидробионтов при запоре« у детей// Биоритмы пищеварительной системы и гомеостаз/ Под ред. академика РАМН М.А.Медведева, проф. В.Д.Суходоло: Материалы конференции учёных России и стран СНГ, посвящённой 90-летию открытия В.Н.Болдыревым периодической деятельности пищеварительного тракта,- Томск, 1994.- С.237-239.

6. Причины и лечение гипокинезии толстого кишечника у детей с помощью биологически активных веществ морских гидробио-нтов// Биоритмы пищеварительной системы и гомеостаз/ Под ред. академика РАМН М.А.Медведева, проф. В.Д.Суходоло: Материалы конференции учёных России и странСНГ, посвящённой 90-летию

■ ч

открытия В.Н.Болдыревым периодической деятельности пищеварительного тракта.- Томск, 1994.- С.373-376 (соавт. Е.А.Седых).

7. Есть ли гастрит у детей города Владивостока// Становление и перспективы развития педиатрической службы в Приморском крае: Тез. научно-практической конференции.- Владивосток,

1995,- С.111-116 (соавт. В.А.Мирошниченко, Н.Ю.Папернова, В.А.Горбатюк и др.).

8. Применение диетического продукта из морских водорослей с целью коррекции биохимических изменений в толстом кишечнике у детей, страдающих хроническим колитом// Тез. докл. 36-й научно-практической конференции ВШИ.- Владивосток, 1995.- С.174 (соавт. Е.А.Седых, Е.А.Абрамова, В.Н.Выборова).

9. Применение биологически активных веществ морских гид-робионтов в гастроэнтерологической практике// Здоровье населения Дальнего Востока: Региональная ассамблея.- Владивосток,

1996.- С.112-113 (соавт. В.А.Мирошниченко, Т.Я.Янсонс).

10. Состояние микробиоценоза кишечника у детей, страдающих хроническим запором// Проблемы экспериментальной профилактической и клинической медицины на Дальнем Востоке: Тез. докл. 38-й практической конференции студентов и молодых учёных ВШУ.- Владивосток, 1997.- С.167 (соавт. Е.А.С^дых).

11. Устиыенко O.A. Способ лечения хронических запоров у детей.- Удостверение »2296 от 9.09.1997.- Патентный отдел ВГМУ.