Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние пищевода и кардиоэзофагеального перехода у детей с хроническим запором.

694618978

ЩЕРБА ЕЛЕНА ГЕННАДИЕВНА

СОСТОЯНИЕ ПИЩЕВОДА И КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ЗАПОРОМ

14.01.08-ПЕДИАТРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

п П м п

3 л ПО ¿и»|

МОСКВА-2010

004618978

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профе сионапьного образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Цветкова Любовь Никифоровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Мухина Юлия Григорьевна

Доктор медицинских наук,

профессор Хавкин Анатолий Ильич

Ведущая организация:

Московский государственный медико- стоматологический университет

Защита состоится«.....»_201.... г. в........часов на заседании диссертационн(

го совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан«.......»............................201.... г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Н.П. Котлукова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей всех возрастных групп характеризуются высокой распространенностью, неуклонным ростом, ранней манифестацией клинических проявлений с быстрой хронизацией патологического процесса и развитием осложнений. Их распространенность за последние 10 лет возросла с 90 до 160 на 1000 детского населения [Волков А.И., 2002; Полунина Н.В., 2002; Баранов A.A., 2006; Запруднов A.M. 2008].

Одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологам являются заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), которые превалируют в структуре болезней органов пищеварения у детей старше 5 лет. Среди последних патологая пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС) занимает особое место, о чем свидетельствуют многочисленные зарубежные и отечественные публикации [Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2007; Сагг H.H., Nguyen A. et al, 2000, De Meester T.B., 1999 и др.].

Внимание к изучению данной проблемы в детском возрасте обусловлено не только высокой частотой патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), но и опасностью развития осложненных: эрозивно-язвенных форм рефлюкс-эзофагитов (РЭ), гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), пептических стенозов пищевода, пищевода Барретта и различных внепищеводных осложнений [Хавкин А.И., Приворотский В.Ф. 1999; Баранов A.A. и соавт. 2002; Щербаков П.Л., 2003; Wyllie R., Hyams J.S. 2000].

Основными патофизиологическими составляющими патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у детей являются механическая или функциональная несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), заброс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод, нарушения кинематики пищевода и эвакуаторной функции желудка. Последние развиваются вследствие наличия в них воспалительных изменений или в результате нарушения мо-торно-эвакуаторной функции нижележащих отделов ЖКТ, в том числе толстой кишки, что имеет место у больных, страдающих хроническим запором.

Запор - известная проблема различных слоев населения, в том числе детского. По данным отечественной статистики запоры встречаются у 16-34% детей и на сегодняшний день, все специалисты сходятся во мнении, что число их неуклонно растет [Цимбалова Е.Г. с соавт., 2002; Хавкин А.И. с соавт., 2003; Цветова Л.Н., 2004; Комарова Е.В. с соавт., 2007].

з г\

В связи с вышеизложенным актуальность исследований по изучению состояния пище да и НПС у детей, страдающих хроническим запором в зависимости от возраста, пола, длите, ности и характера клинической картины заболевания, а также причин, способствующих форми ванию запора, не вызывает сомнений.

В единичных публикациях, посвященных данному вопросу, по существу отсутств) сведения по дифференцированному подходу к выбору тактики лечебных мероприятий у дете хроническим запором (ХЗ), имеющих патологию пищевода и кардиоэзофагеального перехс (КЭП).

Эффективность терапевтического лечения сочетанной патологии также определяв' качеством диспансерного наблюдения за этой категорией больных, своевременным анали; клинических, лабораторных и инструментальных показателей сочетанной патологии и взвеш ной коррекции их проявлений.

Таким образом, изучение состояния пищевода и КЭП у детей с хроническим запором ляется актуальной задачей как с научной, так и с практической точки зрения.

Цель исследования

Ранняя диагностика патологии пищевода и нарушений функции КЭП у детей с хронк ским запором и оптимизация тактики лечебно-профилактических мероприятий, направленных их коррекцию.

Задачи исследования

1. Провести комплексное обследование детей, страдающих ХЗ, с оценкой клинико-ш рументальных особенностей заболевания в зависимости от характера патологии толстой киш1

2. Изучить состояние пищевода и НПС у детей с ХЗ в зависимости от причин, вызыв щих задержку стула, длительности и тяжести заболевания.

3. Разработать тактику дифференцированного подхода к коррекции патологии пище да и НПС у детей с ХЗ.

4. Предоставить алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у детей с соче-ной патологией на различных этапах оказания медицинской помощи (поликлиника - КДЦ - ( ционар) с оценкой их эффективности по данным катамнестического наблюдения.

Научная новизна

Впервые в педиатрической гастроэнтерологии проведен анализ состояния пищевода и НПС у детей с хроническим запором. Установлено, что у 47,5% детей, страдающих хроническим запором имеет место патология пищевода и НПС, что на 11,5% больше их доли в структуре заболеваний ВОПТ.

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), выявленный у 89 детей с ХЗ привел к развитию клинической картины рефлюкс-эзофажта различной степени тяжести подтвержденного эндоскопически, суточным мониторированием РН и рентгенологическим исследованием пищевода.

Проведенный анализ характера патологии пищевода и НПС в зависимости от причин, вызывающих запор, длительности и тяжести течения заболевания показал, что первичные запоры (на фоне врожденной аномалии толстой кишки) чаще способствуют развитию рефлюкс-эзо-фагита. На формирование последнего существенное влияние оказывают физическое развитие ребёнка, сроки давности ХЗ и, особенно, степень его выраженности.

В работе впервые проанализирован спектр клинических симптомов, характерных для сочетанной патологии пищевода, НПС и толстой кишки, который позволяет предположить их наличие на ранних этапах формирования рефлюкс-ззофагита и своевременно провести необходимый объем диагностических мероприятий.

Выявлены статистически достоверные факторы риска развития патологии пищевода и НПС у детей с ХЗ, среди которых наиболее значимыми являются: возраст ребенка (12-15 лет), пол (мужской) и особенности физического развития (высокое, выше среднего дисгармоничное развитие детей с избытком или дефицитом массы), дуодено-гастральный рефлюкс, способствующий формированию и поддержанию как воспалительных, так и моторно-звакуаторных изменений ВОПТ, а также развитию ГЭР, о чем свидетельствует достоверно частая его диагностика у детей с сочетанной патологией.

У детей, страдающих ХЗ определена тактика дифференцированного подхода к коррекции патологии пищевода и НПС, которая включает в себя комплекс мероприятий (диетотерапия, режим поведения, фармакотерапия).

Данные катамнеза, проведенные в условиях консультативно-диагностической поликлиники (КДП) впервые в педиатрической практике дали возможность представить схему диспансерного наблюдения за детьми с ХЗ, направленную на предупреждение формирования патологии

5

пищевода и НПС и своевременную её коррекцию у этой категории больных.

Практическая значимость

Анализ состояния пищевода и НПС детей с ХЗ, подтвердил необходимость своеврем< ной диагностики сочетанных нарушений при наличии указанных выше клинических симптомов.

Используемый в работе алгоритм диагностических исследований позволил получить I формацию для проведения комплекса эффективных мероприятий по нормализации акта дес] кации и дифференцированной коррекции дисфункции КЭП, а также воспалительных и дестр тивных изменений слизистой пищевода. Осуществление последних (диетотерапия, режим по; дения, фармакотерапия, предупреждение развития дисбактериоза кишечника) проводимых учетом возраста ребенка, причин, вызывающих запоры, длительности и тяжести заболевай выраженности болевого синдрома и диспептических расстройств, степени моторно-эвакуаторн и воспалительных изменений ВОПТ, а также сопутствующей патологии со стороны других ор нов пищеварения, позволил получить стабильный клинический эффект у 91,9% детей.

Трехлетний катемнез наблюдаемых детей в КДП показал, что регулярность проводин/ за этот период мероприятий по предоставленной схеме диспансерного наблюдения позволи 59,7% больным избежать обострения сочетанной патологии и повторной госпитализации в с ционар.

Положения диссертационной работы, выносимые на защиту

1. Хронический запор у детей требует всестороннего анализа для выяснения причин вызывающих и оценки функционального состояния толстой кишки, что необходимо учитыва: индивидуальном подборе терапии с целью нормализации и стабильного поддержания акта фекации.

2. Длительная задержка стула сопровождается моторно-эвакуаторными нарушена вышележащих отделов ЖКГ, способствующих формированию воспалительных изменений лудка, ДК, а также рефлюкс-эзофатта, степень выраженности которого зависит от тяжести те ния основного заболевания.

3. Патология пищевода и НПС у детей с ХЗ требует дифференцированного подход её коррекции. Регулярность диспансерного наблюдения за детьми с сочетанной патологией зволяет продлить сроки ремиссии заболевания и предупредить развитие как функциональной

достаточности толстой кишки, так и таких осложнений рефлюкс-эзофагита, как гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения Измайловской ДГКБ г.Москвы и КДП Управления делами президента, а также материалы диссертации используются при обучении клинических ординаторов, интернов и слушателей ФПК и ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы

Работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней РГМУ и врачей Измайловской детской городской клинической больницы г.Москвы 13 января 2010 года.

Материалы диссертационной работы доложены на:

1. IV Научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе»,Цветова Л.Н. Дерба Е.Г.,Мухина Т.Ф «Состояние пищевода и НПС у детей» город Казань, 20-21 ноября 2007 г.;

2. XVI Конгрессе детских гастроэнтерологов России. Цветкова Л.Н., Цветков П.М., Щер-ба Е.Г., Мухина Т.Ф., Нечаева Л.В. «Дифференцированный подход к коррекции дисфункции кар-диоэзофагеального перехода у детей с ХЗ», Москва, 17-19 марта 2009 г.;

3. XVII Конгрессе детских гастроэнтерологов России. Цветкова Л.Н., Мухина Т.Ф., Щер-ба Е.Г, Тернавский А.П., Горячева O.A., Нечаева Л.В. «Острый запор - коррекция и возможные исходы», Москва, 11 марта 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в рецензируемых журналах.

Патент N2233612 «Способ выявления групп риска по заболеваниям аноректальной

зоны у детей».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит введение, об-

7

зор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 глав с изложением результ тов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список лит ратуры, включающий 99 отечественных и 78 зарубежных источников. Работа иллюстрирована ' таблицами, 10 диаграммами и 1 рисунком.

Материалы и методы Для достижения поставленной цели нами были обследованы 188 детей в возрасте от 41 17 лет, страдающих хроническим запором (ХЗ) и находившихся на стационарном лечении в гас роэнтероэнтерологическом отделении (Зав. отд. засл. врач РФ Нечаева Л.В.) Измайловсю ДГКБ (главный врач Жарков А.П.), являющейся клинической базой кафедры пропедевтики де ских болезней РГМУ (зав. кафедрой к.м.н., доцент Моисеев А.Б.), догоспитально наблюдавших в условиях поликлиники (консультативно-диагностическая поликлиника УДПРФ, главный врг к.м.н. Троицкая Н.Б.), с последующим катамнезом с 2005 по 2008 г.г. Критерии включения детей с ХЗ в настоящее исследование:

1. Дети, страдающие ХЗ в возрасте от 4 до 17 лет;

2. Длительность заболевания более 6 месяцев;

3. Дети, страдающие ХЗ, причина которых не требует хирургического лечения;

4. Отсутствие патологии эндокринной системы, органического поражения ЦНС.

5. Наличие информированного согласия родителей на проведение исследований.

Критерии исключения:

1. Дети, моложе 4 лет

2. Длительность заболевания менее 6 месяцев

3. Дети, нуждающиеся в хирургическом лечении ХЗ.

4. Сопутствующая патология эндокринной системы, органические поражения ЦНС.

5. Отсутствие информированного согласия родителей на проведение исследований.

Распределение наблюдаемых детей с ХЗ по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение наблюдаемых детей по возрасту и полу.

Возраст в годах

Пол 4-6 7-11 12-15 16-17 Всего

абс % абс % абс % абс % абс %

Мальчики 17 9,0 31 16,5 31 16,5 11 5,8 90 47,9

Девочки 6 3,2 32 17 44 23,4 16 8,5 98 5,2

Всего 23 12,2 63 33,5 75 39,8 27 14,4 188 100%

Как видно из таблицы 1, ХЗ страдали дета всех возрастных групп, однако наибольшая их частота приходилась на возраст от 7 до 11 лет (33,5%) и, особенно, на возраст12-15 лет (39,8%), что совпадает с общепринятыми данными. Половые различия в выявляемое™ ХЗ у детей были незначительными (52,1% девочек и 47,9% мальчиков). Однако среди детей в возрасте 4-6 лет существенно преобладали мальчики, в возрасте 12-15 лет и 16-17 лет - девочки, а в 7-11 лет их количество было одинаковым.

Общая клиническая характеристика наблюдаемых нами детей свидетельствует о наличии у них весьма разнообразных факторов, способствующих развитию ХЗ, среди которых можно выделить 5 основных:

1. Отягощенная наследственность по патологии органов пищеварения, в том числе и толстой кишки (87,2%);

2. Особенности питания: 28,7% детей находились на раннем искусственном вскармливании, 52,6% детей испытывали проблемы с введением прикорма, у 30,3% детей в рационе питания до 5-7 лет превалировали пюрированные продукты, 43,6% детей избыточно употребляли углеводистую пищу, 20,7% детей часто использовали продукты быстрого приготовления, а более половины наблюдаемых детей не соблюдали частоту питания и питьевой режим;

3. Отсутствие должного внимания со стороны родителей к формированию рефлекса на акт дефекации (31,4%);

4. Бесконтрольное использование различных лекарственных препаратов (42% детей);

5. Большие психо-эмоциональные нагрузки (33% детей) и сидячий образ жизни (25% детей).

Обследование детей с ХЗ было комплексным и выключало в себя общеклинические методы, предусмотренные медико-экономическими стандартами (сбор анамнеза, клиническое обследование , лабораторные исследования крови, мочи, кала, исследования микрофлоры кишечника); рентгенологические исследования (обзорный снимок брюшной полости, ирригоскопия, по показаниям рентгеноскопия органов ЖКТ с барием); УЗИ органов брюшной полости; эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия); компьютерная рН-метрия ВОПТ аппаратом «Гастроскан-24». Исследование моторной функции толстой кишки осуществлялось на аппарате «Polygraf HR».

Объем проводимых исследований представлен в Таблице 2.

Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью метода математической статистики по книге А.Н. Кобзарь Прикладная математическая статистика. Для инжене-

ров и научных работников. - М. Физматлит, 2006,816 стр.

Решение основано на асимптотической нормальности величины

т__ т_+ 2

у пг 2 и, 2«;

I М »1

V N • я, • и 2 1 где м=П1+П2. м=т,+т2; [=N-N1 Если вычисленное значение 1 выходит за границы интервала (-1,96-1,96), то различ! признаются значимыми с уровнем значимости 95%. При этом, если 1>0, то вероятность появл ния признака в первой группе больше чем во второй. В расчетах приведены полученные знач ния 1 и соответствующие ему уровни значимости.

Таблица 2. Перечень и объём проводимых исследований (количество)

Перечень исследований Количество

1. Лабораторно-диагностический:

Общий анализ крови 421

Биохимический анализ крови 215

Анализ кала на яйца-глист и простейшие 267

Копро грамма 195

Анализ кала на дисбактериоз 245

2. Рентгенологические исследования:

Обзорный снимок брюшной полости 18

Исследования пищевода 59

Ирригоскопия 188

Рентгеноскопия ЖГ с барием 21

З.ЭГДФС 292

4. Г^Б 56

5. Колоноскопия 11

6. Суточное мониторирование рН 51

7. Исследование РоИдгат 57

8. УЗИ органа брюшной полости 376

9. УЗИ толстой кишки 64

Результаты собственных исследований

Ведущим клиническим симптомом, послужившим причиной для госпитализации набг даемых детей явилась задержка стула.

В зависимости от причин, лежащих в основе хронического запора у наблюдаемых дет они были разделены на три группы:

1-я группа - 79 детей (42%) с хроническим запором на фоне врожденной аномалии т< стой кишки (долихосигма, мегадолихоколон) не требующей хирургического лечения (первичн запоры);

2-я группа-81 ребенок (43,1%) с вторичными запорами (функциональные запоры);

3-я группа - 28 детей (14,9 %) с синдромом раздраженного кишечника (СРК), протекающим с клиническими проявлениями хронического запора и относящимся также к функциональной патологии ЖКГ.

Распределение детей по возрасту и полу в зависимости от характера патологии толстой кишки представлено в Таблице 3.

Таблица 3. Распределение детей по возрасту и полу в зависимости от характера патологии толстой кишки

Группы детей 1-я группа П-я группа Ш-я Г| )уппа ВСЕГО

Абс Абс 11 7 12 10 - 23 17

5 У % 3,7 5,3 - 9,0

о со % Д Абс 5,8 4 6,4 2 - 12,2 6

% 2,1 1,1 - 3,2

Абс М Абс 32 17 31 14 - 63 31

т- и % 9,0 7,4 - 16,5

N. о ш % Д Абс 17,0 15 16,5 17 - 33,5 32

я % 8,0 9,0 - 17,0

о. го Абс м Абс 27 14 25 9 23 8 75 31

О ш 1Г> ВСЕГС % 7,4 4,8 4,2 16,5

СМ % д Абс 14,4 13 13,3 16 12,2 15 39,9 44

% 6,9 8,5 8,0 23,4

Абс м Абс 9 5 13 5 5 1 27 11

Г-. У ш о ш % 2,6 2,6 0,5 5,8

<0 "Г* д- Абс 4,8 4 6,9 8 2,6 4 14,4 16

% 2,1 4,2 2,1 8,5

Абс м Абс 79 43 81 38 28 9 188 90

ВСЕГО % 22,9 20,2 4,8 47,9

% д- Абс 42 36 43,1 43 14,9 19 100 98

% 19,1 22,9 10,1 52,1

Как видно из табл. 3, группы детей, страдающих первичными и вторичными запорами, достоверно не отличались по численности (79/42,0% и 81/43,1% детей соответственно). Пик обращаемости к специалисту в этих группах приходился на возраст 7-11 лет при этом в 1-ой группе незначительно превалировали мальчики, а во второй- девочки. Что касается Ш-й группы, то СРК диагностировался только у детей старшего школьного возраста, причем у девочек в 4,5 раза чаще, чем у мальчиков.

Такое распределение детей по возрасту и полу в зависимости от причин, вызвавших хронический запор, согласуется с данными, публикуемыми другими исследователями.

Анализ зависимости длительности задержки стула от характера патологии ТК показал, что у детей с первичными запорами она была наибольшей и составила 3,2 дня, с функциональ-

п

ными запорами - 2,7 дня и с СРК - 2,4 дня.

Ведущим клиническим симптомом ХЗ, послужившим причиной госпитализации набл даемых детей явилась задержка стула, степень выраженности которой у 132 детей (70,2%) с ставила от 2 до 4 дней, более 4 дней - у 14 детей (7,4%), а у 42 детей (22,3%) стул был ежедне ный, но сопровождался затруднением при акте дефекации и ощущением неполного опорожнен кишечника.

На момент настоящего обследования длительность заболевания у наблюдаемых дет составила 4,7 года, причем у детей с первичными запорами она была наибольшей (6,3 года) вторичным запором - 4,8 года, а с СРК - 3,1 года. Необходимо также отметить, что 62,3% детей моменту госпитализации более 2х лет страдали ХЗ, причем из них 37,6% детей никогда не с следовались, а 27,7% детей - обследовались и лечились только в амбулаторных условиях.

Таким образом, как длительность заболевания, так и степень задержки стула были нг более выражены у детей 1-ой группы, имеющих врожденную аномалию толстой кишки.

Одним из важнейших клинических симптомов ХЗ являются нарушения характера стула особенности акта дефекации (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Характер стула и акта дефекации у наблюдаемых детей.

стул широкий, сухой, сегментированный (п=92)

стул "овечий"(п=56)

стул после интенсивного натуживания с уплотнённым началом цилиндра (п=21) стул после задержки учащенными скудными порциями (п=19)

слизь в каловых массах (л=36) кровь в каловых массах (п=15) болезненная дефекация (л=29)

■ 1 группа

Как видно на диаграмме 1, у 48,9% детей ступ был широким и фрагментирован. При этом подобный стул достоверно чаще встречался у детей 1-ой группы. У детей Н-ой группы превалировал фрагментированный и овечий стул, а у больных с СРК - натужный, со слизью в каловых массах.

Необходимо также отметить, что у 20,2% детей с ХЗ диагностировался энкопрез в результате нарушения функции аноректальной зоны, наличие которого свидетельствует о тяжести течения заболевания, причем в 1-ой группе он определялся у 13,3% детей, во Н-ой группе - у 6,4% и в Ш-ей группе - у 0,5% детей.

Мальчики страдали этим осложнением в 5 раз чаще, чем девочки.

Помимо вышеизложенных изменений характера стула и особенностей акта дефекации у детей с ХЗ отмечался ряд жалоб, спектр которых представлен на диаграмме 2.

самостоятельные боли в околопупочной или подвздошных областях (п=157)

метеоризм (п=87}

чувство неполного опорожнения с частыми позывами на дефекацию (п=42)

энкопрез (п=38)

учащенные мочеиспускания (п=33)

дневное неудержание мочи (п=24)

О 10 20 30 40 50 60 70 80 ■ 1 группа § 2 группа □ 3 группа

Достоверных различий в частоте вышеизложенных жалоб у детей представленных групп не отмечалось.

Интерес представляют данные по физическому развитию детей с ХЗ, которое у боль-

шинства из них было среднее (73,9% детей) и гармоничное (53,7% детей). Только 22,3% детей имели дефицит массы тела, а 11,7% - её избыток.

При клиническом исследовании важную информацию дает осмотр и пальпация живота, результаты которых представлены на диаграмме 6.

20 19

—ММ 25

I9

_ . 1

1

8

и 1 1

¡1С

39

Диаграмма 3. Клинические симптомы по результатам осмотра и пальпации живота.

болезненность при пальпации походу спазмированных петель толстой кишки (п=127)

болезненность при пальпации в правом подреберье (п=111)

пальпация печени по ср.кпкличной линии на 1-3 см из под края рёберной дуги (п=109)

болезненность при пальпации в эпигастральной и пилородуоденапьной областях (п=94)

урчание при пальпации походу петель толстой кишки (т=81

пальпация каповых камней (п=53)

пальпация дополнительных петель сигмовидной кишки (п=32)

увеличение живота (п~

0 10 20 30 40 50 60 70 □ 1 группа □ 2 группа □ 3 группа

Как видно из диаграммы 3, спектр клинических симптомов у детей с ХЗ был разнообразен. Такие симптомы как увеличение живота, пальпация каловых масс и дополнительных петель сигмовидной кишки достоверно чаще отмечались у детей l-ой группы. По другим симптомам значимых отличий по группам не отмечались.

При обследовании per rectum у 72% детей в ампуле прямой кишки были каловые массы, | у 64% больных она была расширена. Повышение тонуса ректальных сфинктеров отмечено у 21% детей, а снижение - у 53% наблюдаемых больных.

Оценка состояния микрофлоры толстой кишки была проведена 109 детям (58,0%), из них 35 детям (32,1%) - l-ой группы, 46 детям (42,2%) - ll-ой группы и 28 детям - Ш-ей группы. У11,8% детей не было выявлено нарушений микрофлоры кишечника, у 28,4% детей имел место дисбак-териоз I степени, у 37,6% детей - дисбактериоз II степени и у 23,8% детей - дисбактериоз III степени. Необходимо также отметить, что нарушения микрофлоры диагностировано у 96,4% детей III группы, у 95,6% детей второй группы и у 77,1 % -1 группы.

При поступлении в стационар 166 детям (88,3%) была проведена ирригография с целью изучения анатомо-физиологического состояния толстой кишки. У 22 детей (21,7%) данное исследование было проведено в других стационарах. По результатам ирригографии у 70 детей (37,2%) была выявлена долихосигма, у 9 детей (4,8%) - мегадолихоколон, у 81 ребенка (43,1 %) -расширение ампулы прямой кишки и у 41 ребенка (21,8%) - толсто-тонкокишечный рефлюкс.

Исследование моторной функции толстой кишки, проведенное 57 детям (30,3%) показало, что у 39 из них (66,7%) имел место повышенный тонус анального сфинктера в покое, который у 26 больных (45,6%) сочетался с повышенным давлением сокращения сфинктера, а у 12 детей (21,1%) была выявлена ассиметрия давления (в релаксации и при нагрузке) более 18%.

С целью исключения воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки и установления источника кровотечения 56 детям (28,7%) была проведена ректороманоскопия (RSS) и 11 детям (5,8%) - колоноскопия, которые позволили у 54 из них (28,7%) диагностировать хронический колит, в том числе у 7 детей эрозивный, а у 22 детей (11,7%) выявлены трещины слизистой оболочки прямой кишки.

Таким образом, ХЗ - распространенная патология детского возраста, встречающаяся у детей всех возрастных групп, тяжесть течения которой зависит от ряда обстоятельств:

- Причины, вызывающей задержку стула;

- Возраста и пола ребенка;

- Своевременности обращения к специалисту;

- Полноценного всестороннего обследования.

У детей патология органов пищеварения, как правило, носит сочетанный характер, что порой вызывает сложности, как с точки зрения диагностики, так и с позиции проведения лечебных мероприятий.

Интерес к изучению данной проблемы связан, с одной стороны, со значительным увеличением числа детей, страдающих как патологией пищевода и кардиоэзофагеального сфинктера,

15

так и хроническим запором, а, с другой стороны, с наметившейся взаимосвязью между этими п тологическими состояниями, о чем уже было сказано выше.

Анализ клинической симптоматики у наблюдаемых нами детей показал, что 94 ребён (50%) при объективном обследовании отмечали болезненность при пальпации в эпигастральн< и пилородуоденальной областях. Последующий за этим тщательный сбор дополнительно анамнеза заболевания выявил ряд жалоб, свидетельствующих о нарушении функции верхн! отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) у детей с ХЗ.

Среди жалоб, характерных для заболевания ВОПТ у наблюдаемых нами детей на пе вое место необходимо поставить быструю насыщаемость, сопровождающуюся чувством тяжее в животе. Появление данного симптома имело место у 148 детей (78,7%). Почти с той же част той дети и их родители жаловались на неприятный запах изо рта (халитоз), который определял' у 143 больных (76,1%). Отрыжка беспокоила 141 ребенка (75%), причем у 46 из них (32,4%) 01 была кислой, у 52 детей (36,8%) - воздухом, а 43 ребенка (30,8%) не смогли четко отдиффере цировать свои ощущения.

Боли в эпигастральной области или в области мечевидного отростка, возникающие г еле еды и иногда усиливающиеся при наклонах, отмечали 56 детей (29,8%), а в пилородуо/: нальной области-31 ребенок (16,5%). Помимо вышеописанных симптомов наблюдаемые наг дети почти с одинаковой частотой предъявляли жалобы на изжогу (27,1%), тошноту (26,1%), и» ту (23,4%), реже на рвоту (19,1%) и только 4,2% из них - на дисфагию.

Отсутствие акцента на большинство из вышеизложенных жалоб у наблюдаемых на] детей с хроническим запором, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, связанс трудностями, возникающими у них в характеристике испытываемых ощущений. Вот почему бот шинство из жалоб, характерных для патологии пищевода и НПС, редко фигурировали при пос плении ребенка в стационар, и только тщательный прицельный опрос позволил очертить спектр.

Что касается самостоятельных болей в эпигастральной и пилородуоденальной облает: то 53 ребенка (60,9%) отмечали их в анамнезе, а 34 ребенка (39,1%) - при поступлении в стащ нар. Это позволило говорить о обострении гастродуоденальной патологии у последних на г мент госпитализации, что составило 23,4% от всех наблюдаемых больных.

Интерес представляет анализ встречаемости вышеизложенных симптомов у детей в: висимости от причин, вызывающих запоры. Большинство из клинических симптомов возникал!

почти одинаковой частотой у больных всех трех групп и не имели четкой корреляции в зависимости от причин вызывающих запоры, кроме самостоятельных болей в эпигастральной области, которые достоверно чаще отмечались у детей Ш-ей группы.

Для оценки состояния ВОПТ всем наблюдаемым детям была проведена эзофаггастро-дуоденофиброскопия.

У167 детей (88,8%), страдающих хроническим запором при первичном эндоскопическом обследовании были выявлены воспалительные и моторно-эвакуаторные изменения ВОПТ, причем у 77 из них (41,0%) диагностирован эзофагпт, который у 21 ребенка (11,2%) протекал на фоне различной патологии НПС (недостаточности кардии - 9 детей (4,8%), гастроэзофагеального пролапса - 5 детей (2,6%) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - 7 детей (3,7%)). При этом у 51 ребенка (66,2%) имел место рефлюкс-эзофагит I степени, рефлюкс-эзофагит II степени отмечался у 20 детей (26%), a III степени - у 6 детей (7,8%). Необходимо также отметать, что у 14 детей (18,2%) эзофагит носил эрозивно-фибринозный характер, у 7 детей (9,1%) он был фибринозный, у 5 детей (6,5%) - эрозивный и у 51 ребенка (66,2%) - катаральный. У всех 77 детей патология пищевода сочеталась с воспалительными изменениями слизистой желудка и дуоденум. Гастродуоденит диагностирован у 126 детей (67,0%), при этом у 27 (21,4%) из них обнаружены эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки. Гастродуоденальная патология у 129 детей (77,2%) сопровождалась моторно-эвакуаторными нарушениями в виде дуодено-гастрального рефлюкса. У 21 ребенка (11,2%) с хроническим запором эндоскопически не было выявлено какой-либо патологии ВОПТ.

Хеликобактерная инфекция была обнаружена у 34 детей (20,7%), из них у 23 детей (14,0%) с эрозивно-язвенным поражением ВОПТ и у 11 детей (6,7%) без деструктивных изменений слизистой.

Для подтверждения напичия патологического ГЭР и определения его характера 42 детям с эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита и 9 детям с отсутствием таковых, однако, имеющих в анамнезе также клинические симптомы, как халитоз, отрыжка, изжога, упорная тошнота и чувство быстрого насыщения, нами была проведена суточная рН-метрия.

В результате исследований у 46 детей из 51 ребенка с эндоскопически позитивным и негативным рефлюкс-эзофагитом подтвердили патологический ГЭР, причем у 11 детей (23,9%) он носил кислый характер, у 12 детей (26,1%) - щелочной и у 23 детей (50%) - смешанный.

При этом у детей с щелочным ГЭР средние показатели рН как в кардинальном отделе

17

желудка, так и в его теле значительно превышали норму, а также аналогичные показатели п смешанном и кислом ГЭР. Средние значения процента времени в течении которого рН в теле я лудка было ниже 1,6 и не зависело от характера патологического рефлюкса, что указывает защелачивание желудочного содержимого у детей с ХЗ на фоне дуоденогастрального рефлюк (ДГР).

Для подтверждения ГПОД (7 детей-3,7%) и наличия гастроэзофагеального рефлюкса 35 детей (18,6%) с эндоскопически позитивным рефлюкс-эзофагитом, среди которых 4 ребеь на ЭГДФС имели патологию нижнего пищеводного сфинктера, а также 13 детям (6,8%) с эндоо пически негативной картиной со стороны пищевода было проведено рентгенологическое иссг дование последнего.

Полученные результаты подтвердили:

- ГПОД у всех 7 детей, установленную эндоскопически;

- рефлюкс-эзофагит у 35 детей с эндоскопически позитивной его картиной в том числе у 10 фоне недостаточности кардии (1 ребенок) и кардиоэзофагеального пролапса (9 детей).

Помимо этого, из 13 детей с эндоскопически негативной картиной со стороны пищево и нижнего пищеводного сфинктера, но имеющих клинические симптомы, свидетельствующие их заинтересованности, у 7 детей (3,7%) рентгенологически был установлен рефлюкс-эзофагс степени и у 1 ребенка (0,5%) - ГПОД и рефлюкс-эзофагит II степени.

Таким образом, в результате комплексного обследования наблюдаемых детей с кли| ческими признаками поражения ВОПТ у 74 (96,1%) из 77 детей, имевших эндоскопические п| знаки рефлюкс-эзофагита и патологию кардио-эзофагеального перехода, был подтвержден па логический ГЭР. Помимо этого последний был установлен при суточном мотивировании рН у детей (6,3%) и рентгенологическом исследовании у 8 детей (7,2%) из 111 больных (59%) с эн, скопически негативной картиной со стороны пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, чт сумме составило 13,5% (15 детей).

Подводя итоги вышеизложенному можно сделать вывод, что на основании клиническс эндоскопического и рентгенологического исследований, а также суточного мониторирования р! 89 детей (47,5%) страдающих хроническим запором выявлены различные изменения пищевс и нижнего пищеводного сфинктера, что на 11,5% больше их доли в структуре заболеваний В01

Для дальнейшего анализа состояния пищевода и НПС все дети с ХЗ были разделены 2 группы в зависимости от их наличия (группа А - 89 детей) или их отсутствия (группа Б - 99

18

тей) (Табл. 4).

Таблица 4. Распределение детей с хроническим запором по возрасту и полу в зависимости от наличия патологии пищевода

Группы детей Количество детей Всего

4-6 п. 7-11 л. 12-15 л. 16-17 л.

абс % абс % абс % абс % абс %

М Д М д М д М д М д

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс | % абс % абс % абс %

«А» ХЗ + патол. пищевода и НПС 7 Ъ9 28 31,5 39 43,8 15 16,8 89 47,3

6 |6,7 1 1,1 18 |31,1 10 И 1,2 21 |23,6 17 |19,1 10 |11,2 5 | 5,6 55 |618 зз |зи

«Б»ХЗ 16 16.2 35 35,4 36 36,4 12 12,1 99 52,7

11 |11,1 5 | 5,0 13 113,1 22 |22,2 10 [10,1 27 |27,3 1 11,0 11 |11,1 35 135,4 65 |б5£

ВСЕГО 23 12,6 63 33,5 75 39,8 27 14,4 188 100%

17 | 9,0 6 | 3,2 31 |16,5 32 | 17 31 116,5 44 |23,4 11 | 5,8 16 | 8,5 90 147,9 98 | 52

Встречаемость сочетанной патологии (группа А) увеличивалась с возрастом, достигая пика к 12-15 годам, при этом необходимо отметить, что во всех возрастных группах она превалировала у мальчиков (61,8%).

Учитывая тот факт, что физическое развитие ребенка может влиять на развитие дисфункции НПС, мы проанализировали его характер в зависимости от наличия патологии пищевода и НПС у детей с ХЗ (Диаграмма №4).

Диаграмма 4. Физическое развитие детей в зависимости от наличия патологии пищевода и НПС.

100

□дефицит 90 т~ массы ао

70 +60 ■50 --

□ гармоничное.. _

ФР !м

30 ■ -

20 -10 -[0

□ избыток массы

"ТТ"

12

72

100 90 80 -70 60 50 40 30 20

ю 4-о

12

13

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

16

Среднее физическое развитие Ниже среднего и низкое физиче- Выше среднего и высокое

ское развитие физическое развитие

А-дети с ХЗ в сочетании с патологией пищевода Б - дети с ХЗ без патологии пищевода

У детей с сочетанной патологией (группа А) и без таковой (группа Б) с одинаковой частотой встречалось среднее физическое развитие (75,3% и 72,4% соответственно), однако в группе

19

А оно достоверно чаще (30,3%) было дисгармоничным (группа Б-9,1%) причем как с избытке массы, так и с его дефицитом. (13,5% и 16,8% соответственно). В группе А также достоверно ч ще определялось высокое и вышесреднего дисгармоническое развитие (45,8%) особенно с д фицитом массы и несколько реже с его избытком.

Особый интерес представляет сравнительный анализ результатов комплексного обсл дования наблюдаемых детей с ХЗ в зависимости от наличия или отсутствия патологии пищевод и НПС.

Как показали наши исследования только у детей с сочетанной патологией имели мес такие жалобы как изжога и дисфагая, а также у 100% детей этой группы отмечалась отрыж (фуппа Б - 52,5%), у 97,8% детей - чувство быстрого насыщения и тяжесть в верхней полови! живота (группа Б-61,6%) у 92,1% детей - халитоз (группа Б-61,6%), у 64,0% детей - метеори: (группа Б-30,3%), у 34,8% детей - икота и у 32,6% детей рвота. Все эти симптомы достоверно р же встречались у детей без патологии пищевода и НПС. Однако у этой группы детей хотя и достоверно, но чаще чем в группе А отмечались самостоятельные боли в животе и боли п пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной областях.

Интерес представляет сравнительный анализ средних сроков заболевания у детей оЕ их групп, который показал, что в группе А они были хотя и не достоверно, но существенно бол длительные (5,53 года), чем в группе Б (3,93 года), а степень задержки стула составила в сре нем 3,47 дня в группе А и 2,1 дня в группе Б.

Сравнительный анализ эндоскопической картины слизистой ВОПТ у детей обеих гру не дал достоверных отличий в характере их воспалительных изменений, однако, что касает моторно-эвакуаторных нарушений, то они в виде ДГР достоверно чаще встречались в группе / тей с сочетанной патологией - 85,4% (группа Б - 53,5%).

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что патология толстой кишки в виде х( нического запора у каждого второго ребенка сопровождается патологическим ГЭР, приводящи! развитию рефлюкс-эзофагата различной степени тяжести.

Данная ситуация требует не только более тщательного анализа анамнеза заболевани наблюдаемых детей с хроническим запором и, прежде всего, выявления спектра клиничеа симптомов, но и всестороннего обследования, что позволяет своевременно диагностировать I четанную патологию, а также определиться в тактике терапевтических мероприятий, направл! ных на коррекцию основных симптомов заболевания.

Выбор лечебной ташки у детей с хроническим запором, имеющих патологию ВОПТ, в том числе пищевода и НПС имеет ряд трудностей как с позиции диеты, режима поведения больного, так и фармакотерапии, особенно с точки зрения коррекции дисфункции кардиоэзофагеаль-ного перехода и воспалительных изменений слизистой пищевода.

Дети, страдающие запорами, должны питаться продуктами, содержащими в достаточном количестве клетчатку и пищевые волокна (свежие фрукты, овощи, салаты и компоты, варенье, мед и др.). При запорах, сопровождающихся признаками воспаления слизистой толстой кишки (колит), в зависимости от активности воспалительного процесса в кишечнике назначается диета №3 или диета №4 по Певзнеру с частотой приема пищи 4-5 раз в день. Имеет большое значение своевременное вставание по утрам, соответствующий возрасту двигательный режим, адекватные физические нагрузки, достаточное пребывание на свежем воздухе.

В последние годы диете №4 отдается предпочтение и при различных воспалительных заболеваниях ВОПТ. Однако на время выраженного болевого синдрома и диспептических нарушений у детей с сочетанной патологией рекомендовано использовать стол №1. При этом желателен частый, дробный прием пищи до 5-6 раз в день. Пища должна проходить механическую обработку и быть предпочтительно измельченной, жидкой, желеобразной, пюреобразной и кашицеобразной. Метод её приготовления - варка, тушение и обработка на пару прием пищи должен быть не позже чем за 2-3 часа до сна. Спать ребенку необходимо на высокой подушке. В этот период двигательная активность и физические нагрузки, особенно на область эпигастрия, должны быть ограничены.

Главными условиями успешной фармакотерапии детей с сочетанной патологией толстой кишки и ВОПТ, в том числе пищевода и НПС являются:

• Достижение такой консистенции кишечного содержимого и скорости его транзита по толстой кишке, которые позволили бы иметь регулярный, желательно ежедневный стул (для ребенка возможно не реже 1 раза в 2 дня) в одно и тоже время суток.

• Купирование болевого синдрома и диспепсических нарушений.

• Нормализация моторно-звакуаторной функции ВОПТ и коррекция воспалительных изменений слизистой пищевода, желудка и ДП.

• Лечение сопутствующей патологии других органов пищеварения.

Базисную терапию ХЗ у наблюдаемых детей составили 3 группы препаратов. В первую фуппу вошли слабительные средства, относящиеся по механизму действия к пребиотикам ос-

21

новной составляющей которого является латулоза (нормазе, дюфалак ),и пищевые отруби.

Доза лаюулозы и пищевых отрубей, а также длительность их применения для каждо! ребенка были индивидуальными, что определялось эффектом и стабильностью от проводим терапии по регулярности стула. Важную группу лекарственных средств, используемых при хроь ческом запоре, составили прокинетики (11-я группа препаратов базисной терапии), оказывают первично-стимулирующее действие на пропульсивную активность ТК, и спазмолитики (моти; ум®, метеоспазмил®, дюспаталин®, бускопан®, дицетел® и др.).

Выбор прокинетика или спазмолитика в нашем исследовании был продиктован возр; том ребенка и выраженностью клинической симптоматики сочетанной патологии у наблюдаем детей.

Третьей важной составляющей в комплексном лечении детей с ХЗ являлась желчен ная терапия (фламин, холосас, хофитол и др.).

У 89,2% детей с ХЗ были выявлены нарушения фекальной микрофлоры, что опреда ло необходимость назначения про- и пребиотаков, выбор которых зависил от спектра услое патогенной флоры.

С целью коррекции воспалительных изменений слизистой ВОПТ согласно Стандарту; агностики и лечения кислотозависимых заболеваний у наблюдаемых детей помимо прокине ков применялись антациды при рефлюкс-эзофагите 1-2 степени, ингибиторы Н+/К+ - АТФг (ИПП) при рефлюкс-эзофагмте 2-3 степени и наличии эрозивно-язвенных изменений слизис ВОПТ.

Использование этих препаратов, несмотря на высокую эффективность, не всегда поз ляет решить проблему патологического ГЭР, особенно у детей дошкольного и младшего шко нога возраста.

Нами была предпринята попытка дифференцированного подхода к коррекции воспа тельных изменений слизистой ВОПТ и дисфункции КЭП у 62 наблюдаемых детей с сочетай! патологией. В зависимости от характера терапии, которая определялась степенью выраженно клинических симптомов рефлюкс-эзофагита, наличием эрозивно-язвенных изменений в ст стой пищевода, желудка и ДК, характера патологического ГЭР (кислый, щелочной, смешаннь а также возраста ребенка все дети были разделены на 4 группы.

В первую фуппу вошли дети, у которых выявлены эрозивные и язвенные измене! слизистой ВОПТ сочетании с кислыми ГЭР (21 ребенок), получавших терапию ИПП и антаци

Вторую фуппу составили 14 детей без деструктивных изменений слизистой со смешанным и щелочным ГЭР 1-2 степени, получавших антациды и прокинетики.

В третью группу вошли 15 детей с аналогичными параметрами, что и вторая группа, но получавших антациды и комбинированный антацидный препарат содержащий натрия альгинат натрия гидрокарбонат, кальция карбонат - Гевискон®.

Четвертую группу составили 12 детей с эндоскопически негативным патологическим ГЭР 1 степени , получавших только Гевискон.

Оценка эффективности представленных курсов лечения проводилась на основании динамики клинических симптомов и данных контрольного эндоскопического исследования.

Результаты сравнительной эффективности проводимых курсов лечения у наблюдаемых детей по динамике клинических симптомов в днях представлены на диаграмме 5.

Диаграмма 5. Динамика клинических симптомов сочетанной патологии на различных схемах лечения воспалительных изменений ВОПТ и нарушений функции НПС.

д 01гр. 02гр. ИЗгр. Л А гр.

■ 1

■т 1 1

1 шт тл Шш и

1 23456789 10

Средний показатель

7,9 10,2 5,12 4,25 3,2 2,8 3,1 3,2 4,2 10,05

1 - чувство быстрого насыщения и тяжесть в верхней половине живота, 2 - халитоз, 3 - отрыжка, 4 - изжога, 5 - икота, 6 - тошнота, 7 - рвота, 8 - дисфагия, 9 - самостоятельные боли в эпигастральной области, 10 - запор.

Все четыре схемы лечения были эффективны, чему свидетельствует положительная динамика основных клинических симптомов сочетанной патологии, полученной в результате 14-дневного курса стационарного лечения у большинства наблюдаемых нами детей.

Такие симптомы, как изжога, икота, рвота и дисфагия исчезли в первые 4 дня лечения у детей всех четырех групп. Самостоятельные боли в эпигастральной области в среднем определялись 4,2 дня, тошнота - 4,25 дня, отрыжка - 5,12 дня. Значительно дольше сохранялись жалобы на халитоз (10,2 дня) и чувство быстрого насыщения с тяжестью в верхней половине живота (7,9 дня). При этом средний срок стабилизации регулярности стула у детей всех четырёх групп составил 10,05 дня.

Анализ динамики клинических симптомов в зависимости от проводимой терапии пока; что чувство быстрого насыщения и тяжесть в верхней половине живота достоверно быстрее чезли у детей 2-ой группы, также как рвота и тошнота. С другой стороны, более быстрая поло тельная динамики со стороны самостоятельных болей в животе и дисфагии имела место в 1 фуппе. Регулярность самостоятельного стула значительно быстрее устанавливалась в 2-ой ей фуппах (7,8 и 8,0 дня) в отличии от 1-ой фуппы, где они были самыми высокими (13,2 дн 4-ой фуппы, где они составили 10,0 суток.

Различия колебаний сроков исчезновения других симптомов в представленных груг были недостоверны.

Контрольная ЭГДФС, проведенная детям с эрозивными поражениями слизистой В< показала, что только у 3 детей из 21 (14,2%) сохранялись деструктивные изменения слизи пищевода.

Необходимо также отметить, что у 5 детей (8,1%) нам хотя и удалось наладить регу ность стула, однако частота его была не чаще 1 раза в 3 дня, в отличии от остальных наблю мых нами детей с сочетанной патологией (91,9%), у которых частота самостоятельного сту среднем составила 1,3 дня (до лечения - 3,47 дня).

После выписки из стационара все наблюдаемые нами дети находились под наблю/: ем гастроэнтеролога консультативно-диагностической поликлиники сроком от 6 месяцев до 3

Через 3 месяца после завершения курса лечения в амбулаторных условиях у боль ства детей отмечалось стабильное состояние за исключением 3 больных (2,5%) с СРК, у кот имело место появление кратковременных болей в животе, связанных с психологической нг кой и 6 больных (5%) отметивших появление метеоризма и чувства неполного опорожнени еле нарушения диеты и режима питания. Восстановление последних привело к нормализа! исчезновению метеоризма. Отсутствие эффекта от лечения имело место у 5 больных (3,8( эффективности проводимой терапии у наблюдаемых детей свидетельствовала не только бильность со стороны клинических показателей, но и результаты повторного микробиологи го исследования кала на дисбактериоз. До лечения 109 детям с ХЗ было проведено иссле ние микробиоциноза кишечника, которое у 98 из них (89,2%) выявило нарушения микроф: причем у 31 ребенка (28,4%) - дисбактериоз I степени, у 41 ребенка (37,6%) - дисбактер степени и у 26 детей (23,8%) дисбактериоз III степени. Комплексное лечение, проведение блюдаемым больным позволило получить поло жительную динамику микробиологических

зателей флоры кишечника: отсутствие нарушений отмечено у 14,9% детей, дисбактериоз 1 степени выявлен у 51,3%, дисбактериоз II степени 20,8% детей и III степени только у 13% детей.

Через 6 месяцев регулярная дефекация отмечалась у 111 детей (84,1%), через 1 год-у 91 ребенка (68,9%), через 2 года - у 83 детей (62,8%), а через 3 года - у 79 детей (59,7%).

При этом необходимо отметить, что у 36 детей (27,2%) родители спорадически возобновили прием лактулозы или пищевых отрубей в связи с появлением тенденции к задержке стула, возникшей после перенесенной вирусной инфекции, изменения привычного характера питания или стресса.

Отсутствие эффекта от лечения или вновь появившаяся стойкая задержка стула послужила основанием для повторной госпитализации у 37 больных (28%), а 21 ребенок (15,9%) за период катамнестического наблюдения получал стационарное лечение трижды.

Из 58 детей (43,9%) с ХЗ, госпитализировавшихся повторно в связи с обострением основного заболевания, у 51 ребенка (87,9%) при поступлении в стационар отмечались жалобы, свидетельствующие о рецидивировании патологии ВОПТ. При эндоскопическом исследовании у всех больных были выявлены воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и ДК, в том числе у 17 из них - эрозивные.

Рецидивирующее течение ХЗ у 70,5% детей сопровождалось патологией пищевода и НПС, причем у 29 детей (80,6%) данная патология имела место ранее, а у 7 детей (19,4%) она диагностирована впервые.

Таким образом, продолжающаяся стойкая задержка стула у наблюдаемых детей усугубляла дисфункцию НПС, приводила к рецидивированию воспалительных изменений в пищеводе и способствовала формированию такой тяжелой патологии, как ГЭРБ. Предлагаемый алгоритм лечения сочетанных нарушений у детей с ХЗ представлен на Рис. 1.

Рис. 1 -Предлагаемый алгоритм лечения сочетанных нарушений у детей с ХЗ

Эрозивные изменения (ГЭРБ 2-3 ст.) • частые кислые рефлюксы ИПП t ГЭРБ 1-2ст. Маалокс + прокинетики ГЭРБ 1 ст. - Маалокс +- Гевискон Эндоскопически-негативная ГЭРБ - Гевискон

ВЫВОДЫ

1. У 47,5% детей с ХЗ выявлена патология пищевода и НПС, что на 11,5% больше i доли в структуре заболеваний ВОПТ.

2. Только для детей с сочетанной патологией характерны такие клинические симптомг как изжога и дисфагия, а также достоверно чаще, чем у детей без патологии пищевода и НП встречаются: отрыжка (100% и 52,5% соответственно); чувство быстрого насыщения и тяжесть верхней половине живота (97,15% и 61,6%); халитоз (92,1% и 61,6%); метеоризм (64,0% и 30,3°/ икота (34,8% и 13,1%) и рвота (32,6% и 7,1%).

3. ХЗ у 88,8% детей сопровождается воспалительными изменениями слизистой желу ка и ДК, однако при сочетанной патологии достоверно чаще определяются моторно-эвакуатс: ные нарушения в виде ДГР (91,9% 53,5% и соответственно).

4. При сочетанном течении заболевания у всех больных выявлено большое количест кислых (26,1%), щелочных (23,9%)и, особенно смешанных рефлюксов (50%).

5. Средний процент времени в течении которого рН в теле желудка у детей с сочетг ной патологией был ниже 1,6 не зависело от характера патологического ГЭР и в среднем cocí вил 41,4%±12,5 при норме не более 30%, что указывает на защелачивание желудочного соде: жимого на фоне дуодено-гастрального рефлюкса и подтверждает его роль в дисфункции выи лежащих отделов ЖКТ.

6. Неблагоприятными факторами (факторы риска) в развитие патологии пищевода НПС у детей с ХЗ являются: возраст ребенка (12-15 лет), пол (мужской), особенности физичеа :

го развития (среднее, выше среднего и высокое дисгармоничное с дефицитом и несколько ре:

26

с избытком массы), врожденная аномалия ТК и отягощенная наследственность по патологии органов пищеварения.

7. Ташку терапевтического лечения детей с ХЗ, имеющих патологию пищевода и НПС диктует конкретная клиническая картина заболевания, результаты всестороннего инструментально-лабораторного обследования, о успехе которой свидетельствует положительная клиническая динамика, полученная при комплексном курсе лечения у 86,2% наблюдаемых детей.

8. Регулярность диспансерного наблюдения детей с ХЗ и своевременная коррекция возникающих симптомов заболевания позволили достичь его стойкой ремиссии у 59,7% наблюдаемых больных.

9. Рецидивирование ХЗ у детей усугубляет дисфункцию НПС, о чем свидетельствует достоверно более высокий (70,5%) процент рефлюкс-эзофагитом, установленный у наблюдаемых больных в процессе регулярного Зх-летнего катамнестического наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям с ХЗ необходимо проводить тщательный анализ данных наследственности, анамнеза жизни и заболевания, а также эндоскопическое исследование ВОПТ в связи с высоким риском развития дисфункции НПС и рефлюкс-эзофажта у этой категории больных, что важно учитывать в тактике лечебных мероприятий.

2. Детям с сочетанной патологией показан комплексный индивидуальный подход к выбору медикаментозной терапии направленный на поддержание регулярного акта дефекации и нормализации функции НПС, который должен быть продиктован возрастом ребенка, выраженностью клинических симптомов заболевания и данными всестороннего инструментально-лабораторного обследования.

3. Стабильность положительного эффекта от проводимой терапии определяется соблюдением диеты, режима питания и поведения ребенка, регулярностью акта дефекации и своевременной коррекции нарушении моторно-эвакуаторной функции НПС и толстой кишки, качеством диспансерного наблюдения и взаимопониманием врача, родителей и ребенка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Л.Н.Цветкова; Л.В.Нечаева; ОАГорячева; Т.Ф.Мухина; Е.Г.Щерба . Эффективно лактулозы в коррекции запоров у детей \\ Педиатрическая фармакология, 2007 том 4 №6 стр. 63.

2. Л.Н. Цветкова; П.М. Цветков; Л.В. Нечаева; Е.Г. Щерба; O.A. Горячева; Т.Ф. Myxi* Состояние пищевода и кардиоэзофагеального перехода у детей, страдающих хроническим зг ром \\ Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2008 том 53 №6 стр. 30-40.

3. Л.Н. Цветкова; П.М. Цветков; O.A. Горячева; Л.В. Нечаева; Т.Ф. Мухина; Е.Г. Ujef Дифференциальный подход к коррекции патологии пищевода и гастроэзофагеального перех у детей с хроническим запором.\\ Вопросы детской диетологии; 2009 том 7 №2 стр. 46-48.

Список сокращений

1. ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

2. ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

3. ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

4. ДК - двенадцатиперстная кишка

5. ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

6. ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

7. ЖПР - желудочно-пищеводный рефлюкс

8. ИПП-ингибиторы протонной помпы

9. КЭП - кардиоэзофагеальный переход

10. НПС - нижний пищеводный сфинктер

11. РЭ - рефлюкс-эзофагит

12. СРК - синдром раздраженной кишки

13. ТК-толстая кишка

14. ХЗ - хронический запор

15. УЗИ - ультразвуковое исследование

16. ЭГДФС - эзофагогастродуоденофиброскопия

17. КЭП - кардиоэзофагеальный пролапс

18. ГПоД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

19. НК - недостаток кардии

20. СЖ - слизистая желудка

21. СДК - слизистая двенадцатиперстной кишки

Подписано в печать: 03.12.10

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 765 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность проблемы

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей всех возрастных групп характеризуются высокой распространенностью, неуклонным ростом, ранней манифестацией клинических проявлений с быстрой хронизацией патологического процесса и развитием осложнений. Их распространенность за последние 10 лет возросла с 90 до 160 на 1000 детского населения (7,8,12,29).

Одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии являются заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (В ОПТ), которые превалируют в структуре болезней органов пищеварения у детей старше 5 лет. Среди последних патология пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС) занимает особое место, о чем свидетельствуют многочисленные зарубежные и отечественные публикации (69,109,114).

Внимание к изучению данной проблемы обусловлено не только высокой частотой встречаемости патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) в детском возрасте, но и опасностью развития осложненных: эрозивно-язвенных форм рефлюкс-эзофагитов (РЭ), гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), пептических язв, стенозов пищевода, пищевода Барретта и разнообразных внепищеводных нарушений (87,96,97,159).

Основными патофизиологическими составляющими патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у детей являются механическая или функциональная несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), заброс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод, нарушения кинематики пищевода и эвакуаторной функции желудка. Последние развиваются вследствие наличия в них воспалительных изменений или в результате нарушения моторно-эвакуаторной функции нижележащих отделов ЖКТ, в том числе толстой кишки, что имеет место у больных, страдающих хроническим запором.

Запор — известная проблема различных слоев населения, в том числе детского. По данным отечественной статистики запоры встречаются у 16-34% детей и на сегодняшний день, все специалисты сходятся во мнении, что число их неуклонно растет (41,88,92).

В связи с вышеизложенным актуальность исследований по изучению состояния пищевода и НПС у детей, страдающих хроническим запором в зависимости от возраста, пола, длительности и характера клинической картины заболевания, а также причин, способствующих формированию запора, не вызывает сомнений.

В единичных публикациях, посвященных данному вопросу, по существу отсутствуют сведения по дифференцированному подходу к выбору тактики лечебных мероприятий у детей с хроническим запором (ХЗ), имеющих патологию пищевода и кардиоэзофагеального перехода (КЭП).

Эффективность терапевтического лечения сочетанной патологии также определяется качеством диспансерного наблюдения за этой категорией больных, своевременным анализом клинических, лабораторных и инструментальных показателей сочетанной патологии и взвешенной коррекции их проявлений.

Таким образом, изучение состояния пищевода и КЭП у детей с хроническим запором является актуальной задачей как с научной, так и с практической точки зрения.

Цель исследования

Ранняя диагностика патологии пищевода и нарушений функции КЭП у детей с хроническим запором и оптимизация тактики лечебно-профилактических мероприятий, направленных на их коррекцию.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное обследование детей, страдающих ХЗ, с оценкой клинико-инструментальных особенностей заболевания в зависимости от характера патологии толстой кишки.

2. Изучить состояние пищевода и НПС у детей с ХЗ в зависимости от причин, вызывающих задержку стула, длительности и тяжести течения заболевания.

3. Разработать тактику дифференцированного подхода к коррекции патологии пищевода и НПС у детей с ХЗ.

4. Предоставить алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у детей с сочетанной патологией на различных этапах оказания медицинской помощи (поликлиника - КДЦ - стационар) с оценкой их эффективности по данным катамнетического наблюдения.

Научная новизна

Впервые в педиатрической гастроэнтерологии проведен анализ состояния пищевода и НПС у детей с хроническим запором. Установлено, что у 47,5% детей, страдающих хроническим запором имеет место патология пищевода и НПС, что на 11,5% больше их доли в структуре заболеваний ВОПТ.

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), выявленный у 89 детей с ХЗ привел к развитию клинической картины рефлюкс-эзофагита различной степени тяжести подтвержденного эндоскопически, суточным мониторированием РН и рентгенологическим исследованием пищевода.

Впервые проведенный анализ характера патологии пищевода и КИС в зависимости от причин, вызывающих запор, длительности и тяжести течения заболевания показал, что первичные запоры (на фоне врожденной аномалии толстой кишки) чаще способствуют развитию рефлюкс-эзофагита. На формирование последнего существенное влияние оказывают физическое развитие ребёнка, сроки давности ХЗ и, особенно, степень его выраженности.

В работе впервые проанализирован спектр клинических симптомов, характерных для сочетанной патологии пищевода, НПС и толстой кишки, который позволяет предположить наличие заболевания на ранних этапах формирования рефлюкс-эзофагита и своевременно провести необходимый объем диагностических мероприятий.

Выявлены статистически достоверные факторы риска развития патологии пищевода и НПС у детей с ХЗ, среди которых наиболее значимыми являются: возраст ребенка (12-15 лет), пол (мужской) и особенности физического развития (высокое, выше среднего дисграмоничное развитие детей с избытком или дефицитом массы), дуодено-гастральный рефлюкс, способствующий формированию и поддержанию как воспалительных, так и моторно-эвакуаторных изменений ВОПТ, а также развитию ГЭР, о чем свидетельствует достоверно частая его диагностика у детей с сочетанной патологией.

Впервые у детей с ХЗ определена тактика дифференцированного подхода к коррекции патологии пищевода и НПС, которая включает в себя комплекс лечебных мероприятий (диетотерапия, режим поведения, фармакотерапия).

Данные катамнеза, проведенные в условиях консультативно-диагностической поликлиники (КДП) впервые в педиатрической практике дали возможность представить схему диспансерного наблюдения за детьми с ХЗ, направленную на предупреждение формирования патологии пищевода и НПС и своевременную её коррекцию у этой категории больных.

Практическая значимость

Анализ состояния пищевода и НПС детей с ХЗ, подтвердил необходимость своевременной диагностики сочетанных нарушений при наличии указанных выше клинических симптомов.

Используемый в работе алгоритм диагностических исследований позволил получить информацию для проведения комплекса эффективных мероприятий по нормализации акта дефекации и дифференцированной коррекции дисфункции КЭП, а также воспалительных и деструктивных изменений слизистой пищевода. Осуществление последних (диетотерапия, режим поведения, фармакотерапия, предупреждение развития дисбактериоза кишечника), проводимых с учетом возраста ребенка, причин, вызывающих запоры, длительности и тяжести заболевания, выраженности болевого синдрома и диспептических расстройств, степени моторно-эвакуаторных и воспалительных изменений ВОПТ, а также сопутствующей патологии со стороны других органов пищеварения, позволил получить стабильный клинический эффект у 91,9% детей.

Трехлетний катемнез наблюдаемых детей в КДП показал, что регулярность проводимых за этот период мероприятий по предоставленной схеме диспансерного наблюдения позволил у 59,7% больным избежать обострения сочетанной патологии и повторной госпитализации в стационар.

Положения диссертационной работы, выносимые на защиту

1. Хронический запор - у детей требует всестороннего анализа для выявления причин его вызывающих и оценки функционального состояния толстой кишки, что необходимо учитывать в индивидуальном подборе терапии с целью нормализации и стабильного поддержания акта дефекации.

2. Длительная задержка стула сопровождается моторно-эвакуаторными нарушениями вышележащих отделов ЖКТ, способствующих формированию воспалительных изменений желудка, ДК, а также рефлюкс-эзофагита, степень выраженности которого зависит от тяжести течения основного заболевания.

3. Патология пищевода и НПС у детей с ХЗ требует дифференцированного подхода к её коррекции. Регулярность диспансерного наблюдения за детьми с сочетанной патологией позволяет продлить сроки ремиссии заболевания и предупредить развитие как функциональной недостаточности толстой кишки, так и таких осложнений рефлюкс-эзофагита, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Несмотря на совершенствование подходов к изучению патологии органов пищеварения у детей и достигнутые при этом успехи в её диагностике, лечении и профилактике, продолжается неуклонный рост ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), среди которых моторно-эвакуаторные расстройства занимают особое место. Рефлюкс-эзофагит (РЭ), гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь (ГЭРБ), синдром раздраженного кишечника (СРК), которые относятся к так называемым «новым» гастроэнтерологическим заболеваниям детского возраста, сегодня вызывают всесторонний интерес как с научной, так и практической точек зрения (7,29,30,32,116).

Однако столетиями существуют проблемы, относящиеся к сфере здоровья человека любого возраста, которые со временем не становятся менее актуальными. К одной из таких насущных проблем можно отнести запор — constipation (синоним - obstipation - скопление), решением которой как у взрослых, так и у детей озабочены специалисты всего мира. (2,6).

Сложность в решении данной проблемы заключается не только в том, что из всех функций человеческого организма дефекация имеет наиболее выраженные индивидуальные позиции (особенно в детском возрасте) и до настоящего времени остается наименее понятной и изученной, но и в постоянно изменяющемся воздействии условий жизни человека, значительно влияющих на данную функцию. (16,18,24,33,34,83,88).

Среди них необходимо отметить неблагоприятные современные экологические факторы воздействия на человека (загрязненная вода и продукты питания, угнетающие местную иммунологическую защиту кишечника), использование в питании консервантов, генетически модифицированных продуктов (соя, картофель, кукуруза, томаты и др. овощи). Люди стали меньше употреблять грубоволокнистой растительной пищи, содержащей достаточное для нормального пищеварения количество клетчатки. Современный характер питания часто идет в разрез традиционным обычаям и условиям проживания, что не может не сказываться на функционировании ЖКТ. Образ жизни большой категории на7 селения, в том числе и детей, носит малоподвижный характер (машина, телевизор, компьютер и др.). Свое отрицательное воздействие оказывает бесконтрольное использование медикаментов, особенно антибактериальных препаратов (10,22,29).

Все вышеизложенные факторы отрицательно влияют на микроэкологическую среду организма, подавляют иммунную, метаболическую и ферментативную активность пищеварительного тракта, нарушая эндокринную и паракрин-ную регуляции тонуса и перистатики ЖКТ (4,9,104,110).

Представленные атрибуты стремительной урбанизации современного общества способствуют распространению запоров, которые в последние годы все чаще относят к «болезням цивилизации».

Многие десятилетия при существовании ряда различий в трактовке данного понятия большинство специалистов определяют запор как уреженное, затрудненное или систематически неполное опорожнение кишечника (160,163).

Традиционно главным признаком запора считалось уменьшение частоты дефекации. Вопрос о том, какой временной интервал между дефекациями соответствует норме, долго оставался предметом дискуссий. По данным ряда исследований, нижней границей нормы для жителей развитых стран, потребляющих низкошлаковую диету, было принято 3 дефекации в неделю(117,118). Однако частота стула не может быть единственным и достаточным критерием запора, потому что многие больные с ХЗ жалуются на необходимость натуживания во время дефекации (52%), на наличие твердого стула (41%) даже при сохраненном ритме дефекации (119). Возможность чрезмерного натуживания, как наиболее чувствительного признака запора (чувствительность 94%) и ощущение незавершенности дефекации, так же как плотный комковатый кал подтверждает большинство исследователей, считая их наиболее существенными вспомогательными критериями запора (139,156).

В настоящее время принято за основу определение Международной научно-исследовательской группы (1992год), которая расценивает запор как нарушение функции кишечника, выражающееся в возрастном урежении ритма дефекации, её затруднении, наличии ощущения неполного опорожнения и плотного или бугорчатого характера стула (164). Если эти симптомы возникают на фоне нормального стула и длятся один и более дней, можно говорить об остром запоре, если же подобные симптомы наблюдаются не менее чем 25% времени в течении 12-месячного периода без применения слабительных средств, можно говорить о ХЗ.

По данным медицинской статистики в различных странах запорами страдают от 28 до 50% взрослого населения и более 5% детей (164). Однако, истинная распространенность запоров у детей значительно выше. Только 16-32% родителей отмечают у своих детей склонность к запорам. По данным различных отечественных авторов запорами страдают от 10 до 30% детского населения и 45-55% детей с патологией органов пищеварения(26,42,44,47,51,78,98).

До настоящего времени общепринятой классификации запоров нет. В 1994 году была предложена рабочая классификация запоров у детей (57,52). Используемые в практике классификации Григорьевой Г.А., Лёнюшкина А.И., Хавкина А.И. с соавт. имеют право на существование и так или иначе отражают всю сложность и неоднозначность данной проблемы (19,46,88).

С практической точки зрения важно различать острые и хронические запоры. По механизму возникновения ХЗ подразделяют на первичный, вторичный и идеопатический, и по стадии течения - на компенсированный, субком-пенсированный и декомпенсированный. В механизме развития заболевания также важно установить кологенный, проктогенный или смешанный характер задержки стула (43,91).

Первичные запоры связанны с аномалией развития структур толстой кишки или интрамуральной нервной системы (мегаректум, мегадолихоколо,б-нь Гиршпрунга). Эта категория больных, как правило, требует хирургического лечения. Запоры, вызванные долихосигмой (умеренной и подвижной сигмовидной кишкой) коррегируются в основном терапевтическим путем.

Причины вторичных запоров разнообразны (алиментарные, неврогенные, психогенные, инфекционные, ятрогенные, токсические, эндокринные и др.) Они превалируют в структуре данной патологии у детей всех возрастных групп 9 и по мнению различных авторов составляют 68-73% от всех больных с хроническим запором (46).

Вторичный запор все чаще называют функциональным, хотя данный термин в иностранной литературе получил рапространение как «идеопатический» запор и обычно используется как эквивалент «функциональному» запору (45,46,79,107).

В настоящее время исследователями накоплены сведения, которые позволяют предполагать, что функциональный запор патофизиологически неоднороден и может иметь подвиды, отличающиеся различными клинико-патофизиологическими особенностями с уменьшенным числом высокоамплитудных пропульсивных сокращений и с усиленной дискоординированной моторной активностью в дистальной части толстой кишки (154,161).

Римский консенсус II определил функциональные заболевания ЖКТ как нарушения, . не включающие в себя хорошо известные расстройства, в своей основе являющиеся вторичными по отношению к структурной базе или заболеваниям нервной системы . «т.е. «комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, необъясняемых структурными или биохимическими измене-< ниями» (164).

Особое место среди функциональных заболеваний ЖКТ занимает синдром раздраженного кишечника, который развивается у лиц, имеющих наследственную предрасположенность к особому ответу на сенсибилизирующие факторы в виде нарушения регуляции функции ЖКТ на фоне висцеральной чувствительности моторики кишечника с повреждением энтеро-церебральных связей и формирования СРК. Данная патология встречается в основном у детей старшего школьного возраста и подростков, составляя 7-25% от всех больных с ХЗ (2,32,91,95).

Возрастающий интерес к проблеме ХЗ в связи с высокой её рапростра-ненностью как у взрослых, так и у детей позволил не только углубить представление об этиологии и патогенезе заболевания, но, что особенно важно с практической точки зрения, разработать и внедрить алгоритм его диагностики.

10

Для постановки диагноза используется ряд клинических, лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов, тщательное и последовательное выполнение которых (сбор анамнеза, пальцевое исследование прямой кишки, рентгеноконтрастная ирригография или колоноскопия (по показаниям) с прицельной биопсией для гистохимического анализа, УЗИ, микробиологическое исследование кала и др.) позволяют определиться в характере патологии толстой кишки и своевременно назначить патогенетическую терапию (1,3,14,35,36,56,70,129).

Для оценки функционального состояния толстой кишки (ТК), особенно при наличии торпидных или осложненных форм течения заболевания, помимо УЗИ, проводятся такие методы, как сфинктерометрия, балонография, мономет-рия и миография. Важность и информативность всех представленных методов хорошо описана в отечественной и зарубежной литературе (14,15,46,48,72,105).

В последние годы в широкую практику внедряется современная система изучения двигательных функций толстой кишки на основе компьютеризированной многоканальной монометриии с помощью прибора Polygram HR шведской компании Synectics A.B. В диагностике запора также стали использовать и радионуклидные исследования (50,54,60,137).

Однако, несмотря на достигнутые успехи в области изучения этиологии, патогенеза и диагностики патологии ТК, сопровождающейся нарушениями её моторно-эвакуаторной функции многие её аспекты остаются недостаточно изученными и требуют дальнейших усилий для решения этой сложной проблемы.

У детей патология органов пищеварения, в том числе и ТК, носит соче-танный характер, что порой вызывает сложности, как с точки зрения решения вопроса о первичности или вторичности выявленных нарушений, так и с позиции выбора диагностических и лечебных мероприятий (40,61,64).

Знание особенностей функционирования органов ЖКТ у детей в возрастном аспекте помогает понять и своевременно выявить симптомы сочетанной патологии, а, в ряде случаях, предупредить её развитие (22,125).

С этой точки зрения большой интерес представляет изучение взаимосвязи хронического запора с патологией верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) и, в первую очередь, пищевода и кардиоэзофагеального перехода (КЭП) у детей.

Традиционно принято разделение болезней пищевода на врождённые (аномалии и пороки развития) и приобретённые, среди которых особое место отводится воспалительным заболеваниям и функциональным нарушениям.

Ещё до недавнего времени среди поражений пищевода у детей чаще выявлялись различные аномалии, травмы слизистой оболочки в результате преимущественно термического или химического повреждения, а также отдалённые последствия этих повреждений. В настоящее время всё чаще диагностируются изменения слизистой оболочки пищевода воспалительного характера (эзофагиты) (96,136,153,155,157).

Воспалительные заболевания пищевода у детей не имеют единой классификации. В клинике используется сочетание нескольких классификаций по этиологии, путей проникновения этиологического фактора, по длительности течения заболевания и клинико-морфологическим его проявлениям (158,162,165,172).

К функциональным нарушениям пищевода у детей относят спазм и недостаточность кардии, а также гастроэзофагеальный пролапс (ГЭП) и гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

Окончательное формирование нижнего пищеводного сфинктера происходит у детей в 5-7 лет. При этом кислото-продуцирующая функция желудка у детей в возрасте 5-13 лет достоверно выше по сравнению с взрослыми. Поэтому несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера у детей с повышенной кислотопродуцирующей функцией желудка может приводить к забросу кислого или щелочного содержимого из желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, что в подавляющем большинстве случаев является причиной возникновения воспалительного процесса в пищеводе заброс кислого в пищевод - рефлюкс-эзофагита (93,97). В ряде случаев гастроэзофагеальный рефлюкс представляет собой физиологическое явление и регистрируется обычно в дневное время между приемами пищи и ночью. У детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани недостаточность кардии приводит к возникновению рефлюксов в горизонтальном положении (17).

По данным литературы, эзофагит начинает формироваться рано: катаральный — с дошкольного возраста, эрозивно-язвенный — с раннего школьного. В ряде научных работ показано, что катаральный эзофагит чаще встречается у девочек, а эрозивно-язвенный - у мальчиков. С возрастом удельный вес хронических эзофагитов при гастроэнтерологической патологии неуклонно растет: с 7,5% в 6-7-летнем возрасте до 35,7% в 16-18-летнем. Параллельно с этим утяжеляется и характер патологии: с 11 лет увеличивается выявляемость эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита (76).

Среди детей и подростков от 6 до 18 лет с патологией органов пищеварения у трети пациентов выявлена эндоскопически позитивная форма заболевания, которая в 94,4% наблюдений проявлялась в форме катарального и в 5,6% -в форме эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита (77,112).

Доказано, что основным патофизиологическим механизмом, участвующим в формировании патологии пищевода является патологический гастрофа-геальный рефлюкс (ГЭР), возникающий при нарушении вегетативной регуляции моторики ЖЕСТ, укорочении общей длины и брюшной части пищевода, несостоятельности нижнего пищевода, забросе желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод при нарушении эвакуаторной функции желудка. Причиной последнего могут быть воспалительные изменения или моторно-эвакуаторные нарушения нижележащих отделов ЖКТ, в том числе и толстой кишки (63,68,84,85,108).

Подобная взаимосвязь с одной стороны очевидна а с другой стороны, как у взрослых, так и у детей мало изучена. Интерес к обсуждению данной проблемы продиктован в первую очередь наметившейся устойчивой тенденцией к росту заболеваний пищевода у детей, которые за последние годы увеличилась с 11% до 17%, а в некоторых регионах Российской Федерации составляют 2530% от всех больных с патологией ВОПТ (16,21,90,108).

13

Длительная и стойкая дисфункция НПС вызывает развитие воспалительных изменений в пищеводе, в том числе эрозивно-язвенного характера, дисре-генераторные нарушения и потерю контроля над пролиферацией эпителия, что может приводить к развитию метаплазии и полипов пищевода и КЭП, являющихся предшественником неопластических процессов (64,75,111,115,101,103,166).

Под желудочно-пищеводным рефлюксом (ЖПР) подразумевают непроизвольный выброс содержимого желудка в пищевод. Умеренный рефлюкс - физиологическое явление и встречается довольно часто, особенно после приема пищи. О патологическом же состоянии можно судить не только по наличию рефлюкса, но и по его частоте, интенсивности и по существующим клиническим симптомам. Классическим проявлением ЖПР у грудного ребенка можно считать срыгивание (выброс без затруднения желудочного или пищеводного содержимого в ротовую полость). Данный симптом1 явление обычное, во многом связан с особенностью функционирования НПС у детей грудного возраста и часто лишено какой-либо клинической значимости. Именно поэтому на протяжении многих лет педиатры не считали рефлюкс серьезной проблемой, заслуживающей научных исследований. Интерес к ЖПР вырос в 50-ые годы с начала изучения хиатальной грыжи. Лишь в 70-ых годах, с введения техники 24-часового измерения рН, было подтверждено существование самой проблемы ЖПР, а так же и её связь с важнейшими клиническими проявлениями (90,137).

В структуре заболеваний пищевода у детей патологический гастроэзофа-геальный рефлюкс (ГЭР) стоит на первом месте (96).

Патологический ГЭР (более 50 эпизодов в день) является ведущим патогенетическим механизмом формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Важную роль при этом играет моторно-эвакуаторная дисфункция гастродуоденальной зоны, которая приводит к систематическим, длительным забросам в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, являющегося повреждающим агрессивным агентом для слизистой оболочки пищевода (113).

По данным В.Н. Муравьёвой частота патологического гастроэзофагеаль

14 ного рефлкжса среди школьников, не предъявляющих жалоб, составляет 16,7 на 1000 детского населения. Гастроэзофагеальный рефлкжс встречается у 3045% детей с различной патологией пищеварительного тракта (59).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внешнепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода в следствии ретроградного заброса в него желудочно-кишечного содержимого (61,74,80,121,147,167,174,175).

В последнее время частота выявления ГЭРБ у детей возросла на 30%. первый пик заболеваемости ГЭРБ приходится на возраст 4-6 лет, второй — на 11-14 лет. У 60% детей это заболевание диагностируется поздно, что обусловлено разнообразием клинических проявлений, частой встречаемостью эндоскопически-негативных форм, а также недостаточной настороженностью врачей к выявлению этой патологии (74).

В основе патогенеза ГЭРБ лежит дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты» возникающий на уровне слизистой пищевода.

К факторам «агрессии» относятся патологический ГЭР (кислотный, щелочной, смешанный), гиперсекрецию соляной кислоты, агрессивное воздействие лизолицетина, желчных кислот, панкреатического сока, некоторые лекарственные препараты и продукты питания, Helicofacter pylori (Нр). Роль последнего в развитии ГЭРБ оспаривается, однако у большинства исследователей не вызывает сомнений связь Нр с развитием эрозивного эзофагита и, особенно метаплазии пищеводного эпителия по кишечному типу (27,75,96,167,169,174).

К факторам «защиты» относят антирефлюксную функцию кардии, резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс и своевременную эвакуацию желудочного содержимого.

Диагностика ГЭРБ основывается как на клинических данных, результатах эндоскопического и рентгенологического исследований ВОПТ, так и на показателях внутрипищеводной рН-метрии и сфинктерометрии (96,128,137).

В 1999, году была предложена классификация C.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского с соавт., которые подразделяют ГЭРБ по морфологическим изменениям и моторным нарушениям пищевода (68,81).

По выраженности морфологических изменений выделяют:

1 степень - умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода.

2 степень —тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой.

3 степень -распространение воспаления на грудной отдел пищевода, множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно, возможна повышенная контактная ранимость слизистой.

4 степень - язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

По выраженности моторных нарушений выделяют:

A. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см., снижение тонуса НПС.

B. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

C. То же выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

Оценка состояния СО ВОПТ проводится согласно рекомендациям Сиднейской системы (1990) и всемирной медицинской организацией врачей-эндоскопистов (ОМЕД). Степень тяжести эзофагита определяется по классификации Los Angeles (1994) и Savary-Miller (1978), а хронического гастрита — по сиднейской классификации 1996 года (68).

Эндоскопическая оценка состояния ВОПТ во многом зависит от профессионализма эндоскописта и разрешающих возможностей используемой аппаратуры. Для верификации диагноза рефлюкс-эзофагита в последние годы всё чаще используется морфологический метод.

Суточное мониторирование рН позволяет не только выявить патологический ГЭР, что особенно важно при эндоскопически-негативной рефлюксной болезни, но и установить его характер (частота, продолжительность, состав рефлюктата - кислый, щелочной, смешанный) (90,176).

Кислотный рефлюкс — снижение рН в пищеводе до уровня 4,0 и менее вследствие попадания в его полость преимущественно кислого желудочного содержимого (с экспозицией рефлюктата более 5 минут). Главные повреждающие агенты: пепсин и соляная кислота желудка.

Щелочной рефлюкс — повышение рН в пищеводе до уровня более 7,5 при попадании в его полость преимущественно дуоденального содержимого. Главные повреждающие агенты - компоненты желчи и панкреатического сока.

Смешанный рефлюкс - комбинация двух представленных вариантов.

Нормативных стандартов для щелочного рефлюкса не существует поскольку уже сам факт попадания дуоденального содержимого в пищевод является патологическим признаком (17,77).

У многих детей щелочной и смешанный ГЭР сочетается с дуоденогаст-ральным рефлюксом (ДГР). Данное сочетание значительно утяжеляет течение воспалительного процесса в пищеводе и желудке (65).

По мнению некоторых авторов в основе формирования сочетанного ГЭР и ДГР может быть снижение уровня субстанции Р, которое сопровождается замедлением моторики двенадцатиперстной кишки (ДК) и перистальтики ЖКТ, вследствие чего в ДК изменяется внутриполостное давление с постепенным этапным развитием дуоденальной гипертензии от компенсированных форм в виде «скрытой дуоденальной гипертензии» до декомпенсированной, проявляющейся различной частотой и степенью сброса рефлюктата из ДК в желудок и пищевод. Риск низкой концентрации Р от 1 до 0,005 НОГ/мл. существенно увеличивается при нарастании изменений по шкале тревоги (61). У детей с соче-танным ГЭР и ДГР значительно тяжелее протекают воспалительные заболевания пищевода и желудка (40).

Многообразие клинических проявлений патологии пищевода и НПС, в том числе ГЭРБ, сложности, возникающие у ребенка в характеристике испытываемых ощущений, отсутствие патогномоничных симптомов заболевания создают определенные трудности в его диагностике, приводят к позднему началу лечения, что способствует рецидивированию заболевания (86,126).

Патологическим ГЭР определяется у 20-30% детей с обострением гастро-дуодентита и у 40-50% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (26). По данным Семенюк Л.А. (2006г) рефлюкс-эзофагит среди детей и подростков от 6 до 18 лет с патологией органов пищеварения эндоскопически диагностируется у трети больных, причем у 24,8% из них имеют место катаральные, а у 5,6% - эрозивно-язвенные формы заболевания (76).

В исследованиях В.Н. Муравьёвой рефлюкс-эзофагит встречается у 3045% детей с различными заболеваниями ЖКТ (59), а по данным Володиной И.И. этот процент ещё выше и составляет 67-73% (13).

Несмотря на существенные различия по встречаемости патологии пищевода и КЭП у детей с заболеваниями органов пищеварения, все авторы сходятся во мнении, что за последнее десятилетие она возросла. Настораживает тот факт, что у 60% детей подобные нарушения выявляются поздно. Связано это со сложностью сбора анамнеза у детей, особенно дошкольного возраста, плохо дифференцирующих свои ощущения, разнообразием клинических проявлений, частой встречаемостью эндоскопически негативных форм ГЭРБ и недостаточной настороженностью врачей к развитию данной патологии у детей всех возрастных групп. (74,96).

Для диагностики поражений пищевода используются различные методы, среди которых ведущее место занимает тщательный сбор анамнеза. Интерес представляет разработанная А.И. Хавкиным оценка основных субъективных симптомов заболевания, дающая возможность практическому врачу сделать предположение о наличии у ребенка патологии пищевода и НПС (87).

Лабораторный комплекс исследований включает общий анализ крови и мочи, биохимические исследования крови (протеинограмма, трансаминазы, бимерубин, щелочная фосфатаза, холестерин, липаза, диастаза, железо сыворотки).

Многочисленными экспериментальными исследованиями доказано, что секреторная и двигательная функции желудка, двенадцатиперстной кишки, различных* отделов кишечника и желчевыводящей системы тесно связаны между собой и в физиологических условиях строго координированы (40,13 8,150,162).

Определенная взаимосвязь ГЭРБ и хронического запора выявлена в результате: многоцентрового эпидемиологического исследования распространенности; ГЭРБ в России «МЭГРЕ», установившего достоверно высокую частоту хронического запора у больных с симптомами ГЭРБ (61).

Однако в доступной нам литературе имеются единичные работы, посвященные изучению взаимосвязей патологии пищевода и НПС с ХЗ, как у взрослых, так и у детей.

В одной из таких работ Яновой 0:Б. (2009г) впервые в результате всестороннего клинического исследования у взрослых больных различного возраста^ было установлено, что хронический запор статистически значимо увеличивает риск развития рефлюкс-эзофагита. При этом частота формирования эрозивной ГЭРБ, повышается у больных при сочетании таких факторов1 как ХЗ., мужской пол и ГПОД. Интерес представляет и тот факт, что у больных с сочетанной патологией выявлено достоверно большее количество кислых ГЭР, однако в возрасте старше 60 лет начинают превалировать щелочные рефлюксы, что увеличивает риск формирования рефлюкс-эзофагита у больных ХЗ-этой возрастной группы. С практической точки зрения автор исследования; делает значимый вывод о том, что устранение задержки стула приводят к повышению эффективности лечения ГЭРБ по сравнению с больными, не достигшими эффекта от терапии запора (99).

Подобные параллели у детей, страдающих ХЗ, не проводились. У 40-60% взрослых больных гастроэнтерологические заболевания берут свое , начало в детском возрасте. Эффективные меры по осуществлению первичной профилактики с целью формирования здоровья человека основываются на предупреждении возникновения заболеваний и устранении порождающих их причин. Акту

19 • альность подобных исследований в детском возрасте продиктована большой распространенностью таких заболеваний, как рефлюкс-эзофагит и ХЗ. Своевременная их диагностика и адекватность проводимых лечебных мероприятий позволит значительно снизить риск развития сочетанной патологии и её осложнений у детей всех возрастных групп.

Терапевтическому лечению хронического запора у больных различных возрастных групп в последнее время уделяется большое внимание, о чем свидетельствуют многочисленные публикации как отечественных, так и зарубежных специалистов (25,31,57,73,82,89,130,168,170,171).

Не меньший интерес вызывает обсуждение тактики медикаментозной терапии рефлюксных нарушений как у взрослых пациентов, так и у детей (5,11,120,124,127,133,142).

Однако в доступной нам литературе мы не нашли сведений, посвященных особенностям лечебых мероприятий по сочетанной патологии ЖЕСТ, как с позиции диетотерапии, режима питания и поведения, так и с точки зрения фармакотерапии. Недостаточно освещены и вопросы диспансерного наблюдения за этой категорией больных (53).

В литературе широко обсуждается эффективность различных средств, способствующих нормализации акта дефекации как при кологенных, так и проктогенных запорах различного генеза. Фармакотерапия нарушений моторики кишечника базируется на современных представлениях о физиологии его двигательной активности

23,28,38,39,63,66,67,106,140,141,143,144,145,146,148,151,152).

Использование слабительных средств, пищевых волокон, спазмолитической и желчегонной терапии, а также препаратов направленных на коррекцию дисбиотических нарушений у детей с хроническим запором имеет свои показания и противопоказания. Их выбор, дозы, и сроки использования должны быть безопасны, эффективны и учитывать индивидуальные особенности течения заболевания в детском возрасте.

Хронический запор у ребенка требует очень кропотливого и длительного лечения, основной тактикой которого является комплексный подход. Подбор

20 препаратов различного спектра действия зависит от ряда факторов (причин вызывающих запоры, возраста ребенка, выраженности задержки стула, наличия болевого синдрома и диспептических расстройств а также сопутствующей патологии), которые необходимо учитывать в каждом конкретном случае (6,58,89,91).

Особые сложности вызывает выбор терапевтических подходов при сочетании ХЗ с нарушениями функции НПС и воспалительными изменениями слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (61,99).

Тактика лечебных мероприятий рефлюксных нарушений как у взрослых, так и у детей одна из самых обсуждаемых тем отечественной и зарубежной научной литературе. Арсенал предлагаемых схем несмотря на свое разнообразие имеет достаточно устоявшиеся тенденции как по набору препаратов, так и по длительности их применения (85,131,132,134,135,149,173,177).

Однако все чаще в последние годы встает вопрос о более дифференцированном подходе к фармакотерапии рефлюксных нарушений, особенно у детей раннего и дошкольного возраста, к тому же если они сочетаются с моторно-эвакуаторной дисфункцией нижележащих отделов ЖКТ (5,85).

Сложность в разработке тактики лечебных мероприятий при сочетанной патологии заключается в рациональном подходе к выбору диеты, режима поведения и питания больного ребенка, фармакотерапии, комплекса физиотерапевтических методов, а также качества диспансерного наблюдения, которые должны быть очень сбалансированы и не усугублять моторно-эвакуаторные нарушения на том или ином уровне ЖКТ.

Решение этих вопросов позволит значительно повысить качество оказания медицинской помощи этой распространенной категории больных.

выводы

1. У 47,5% детей с ХЗ выявлена патология пищевода и НПС, что на 11,5% больше их доли в структуре заболеваний ВОПТ.

2. Только для детей с сочетанной патологией характерны такие клинические симптомы, как изжога и дисфагия, а также достоверно чаще, чем у детей без патологии пищевода и НПС встречаются: отрыжка (100% и 52,5% соответственно); чувство быстрого насыщения и тяжесть в верхней половине живота (97,15% и 61,6%); халитоз (92,1% и 61,6%); метеоризм (64,0% и 30,3%); икота (34,8% и 13,1%) и рвота (32,6% и 7,1%).

3. ХЗ у 88,8% детей сопровождается воспалительными изменениями слизистой желудка и ДК, однако при сочетанной патологии достоверно чаще определяются моторно-эвакуаторные нарушения в виде ДГР (53,5% и 91,9% соответственно).

4. При сочетанном течении заболевания у всех больных выявлено большое количество кислых (26,1%), щелочных (23,9%)и, особенно смешанных рефлюксов (50%).

5. Средний процент времени в течении которого рН в теле желудка у детей с сочетанной патологией был ниже 1,6 не зависело от характера патологического ГЭР и в среднем составил 41,4%±12,5 при норме не более 30%, что указывает на защелачивание желудочного содержимого на фоне дуодено-гастрального рефлюкса и подтверждает его роль в дисфункции вышележащих отделов ЖКТ.

6. Неблагоприятными факторами (факторы риска) в развитие патологии пищевода и БИС у детей с ХЗ являются: возраст ребенка (12-15 лет), пол (мужской), особенности физического развития (среднее, выше среднего и высокое дисгармоничное с дефицитом и несколько реже с избытком массы), врожденная аномалия ТК и отягощенная наследственность по патологии органов пищеварения.

7. Тактику терапевтического лечения детей с ХЗ, имеющих патологию пищевода и НПС диктует конкретная клиническая картина заболевания,

99 результаты всестороннего инструментально-лабораторного обследования, о успехе которой свидетельствует положительная клиническая динамика, полученная при комплексном 6-недельном курсе лечения у 86,2% наблюдаемых детей.

8. Регулярность диспансерного наблюдения детей с ХЗ и своевременная коррекция возникающих симптомов заболевания позволило достичь его стойкой ремиссии у 59,7% наблюдаемых больных.

9. Рецидивирование ХЗ у детей усугубляет дисфункцию НПС, о чем свидетельствует достоверно более высокий (70,5%) процент рефлюкс-эзофагитом, установленный у наблюдаемых больных в процессе регулярного Зх-летнего катамнестического наблюдения.

Практические рекомендации

1. Всем детям с ХЗ необходимо проводить тщательный анализ данных наследственности, анамнеза жизни и заболевания, а также эндоскопическое исследование ВОПТ в связи с высоким риском развития дисфункции НПС и реф-люкс-эзофагита у этой категории больных, что важно учитывать в тактике лечебных мероприятий.

2. Детям с сочетанной патологией показан комплексный индивидуальный подход к выбору медикаментозной терапии направленный на поддержание регулярного акта дефекации и нормализации функции НПС, который должен быть продиктован возрастом ребенка, выраженностью клинических симптомов заболевания и данными всестороннего инструментально-лабораторного обследования.

3. Стабильность положительного эффекта от проводимой терапии определяется соблюдением диеты, режима питания и поведения ребенка, регулярностью акта дефекации и своевременной коррекции нарушении моторно-эвакуаторной функции НПС и толстой кишки, качеством диспансерного наблюдения и взаимопониманием врача, родителей и ребенка.