Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Клинико-функциональное обоснование дифференцированного лечения детей с хроническими запорами

005532788

На правах рукописи

Цапкин Алексей Евгеньевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАПОРАМИ

14.01.19 - Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 СЕН 2013

Москва - 2013

005532788

о

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении | «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ким Лев Алексеевич

Официальные оппоненты:

Смирнов Алексей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы, заместитель главного врача по хирургии

Бурков Игорь Витальевич, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный врач РФ, «Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы» Департамента здравоохранения г. Москвы, группа реконструктивной и пластической хирургии, руководитель

Ведущая организация:

ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владнмирского» Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится <3^» 2013 года на заседании ^£

диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» , Министерства здравоохранения Российской Федерации (125412, Москва, ул. Талдомская, ' I Д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « »

2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Землянская Зинаида Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Необходимость совершенствования медицинской помощи детям с хроническими запорами обусловлена распространенностью патологии, объективной сложностью обоснования рациональной лечебной тактики и существенными ограничениями жизнедеятельности у детей с нарушениями акта дефекации.

По данным Баранова A.A., Климанской Е.В., (1999), Мазурина A.B. с соавт. (2000), частота хронических запоров среди детского населення Российской Федерации варьирует от 2% до 25%. Однако, распространенность этого заболевания у детей до настоящего времени дискутируется [Потапов и соавт. 2007, Alireza S. et al„ 2005].

Некоторые зарубежные специалисты Poenaru D. (1997), Hosle G.P., Spitz L. (1997) считают, что от 3% до 8 % детского населения страдают хроническими запорами и среди пациентов гастроэнтерологических отделений они составляют 10-25 %.

Первые шаги к унификации классификаций интестинальных расстройств, в том числе и функционального запора, сделаны в рамках Международного консенсуса в Риме 1997 году, где утверждены так называемые Римские критерии классификации интестинальных расстройств. При этом только в «Римских критериях III пересмотра» (2006) появились ссылки и уточнения, касающиеся детского возраста.

Результаты исследований Ленюшкина А.И. и Саруханяна О.О. (1998), посвященные разграничению этиопатогенеза хронических запоров у детей заложили основу дифференцированного подхода к выбору консервативного или оперативного лечения. В то же время, в работах Комисарова И.А. и соавт. (1997-2007), Benninga М.А. et. al. (2004), Репа A., Levitt М.А. (2002) показано, что дети с так называемым функциональным запором не являются однородной группой, а использование, при их обследовании, лучевых и морфологических методов исследования позволило выделить пациентов с изменениями в нервно-мышечном аппарате прямой кишки.

Вопросам диагностики и оперативного лечения пациентов, страдающих запорами органического генеза, посвящено большое количество сообщений как отечественных, так и зарубежных авторов [Исаков Ю.Ф. с соавт., 1980; Воробьев Г.И., 1982; Ленюшкин А.И., 1986; Смирнов А.Н., 1995; Hutson J .,1996; Kobayashi Н„ 1996; MercureUa А., 1996].

Гораздо сложнее обстоит дело с хроническими запорами функционального характера, когда необходимо провести грань между состояниями, предполагающими консервативное лечение и требующими хирургической коррекции.

Нередко неэффективность консервативной терапии у данного контингента больных подталкивала специалистов к расширению показаний к хирургическим вмешательствам, однако, отсутствие стойких положительных результатов лечения свидетельствовало об ограничении потенциала предложенных операций .

Перспективы повышения эффективности лечения детей с хроническими запорами на современном этапе определяются необходимостью разработки системы мониторинга выраженности расстройств акта дефекации, как объективного критерия обоснования и трансформации терапевтической тактики. Результат последних целенаправленных исследований проведенных у больных с сочетанными расстройствами органов малого таза, свидетельствуют о существенном терапевтическом потенциале фармакологического воздействия в комбинации с функциональным лечением, базирующемся на технологии биологической обратной связи [Вишневский Е.Л., Джерибальди O.A., Казачков С.А. 1998; Вишневский А.Е., Гусева Н.Б. 2007; Панин А.П. 2010].

Таким образом, учитывая распространенность патологии, ряд нерешенных проблем лечебно-диагностического плана, неудовлетворительные результаты лечения, объективную сложность обоснования рациональной лечебной тактики у детей с нарушениями акта дефекации мы определили цель настоящего исследования. Цель исследования

Повышение эффективности лечения детей с хроническими запорами на основе совершенствования диагностики и разработки критериев обоснования дифференцированной лечебной тактики. Задачи исследования

1. Разработать балльную шкалу расстройств акта дефекации у детей с хроническими запорами для объективной оценки функциональных нарушений дистального отдела толстой кишки.

2. Определить состояние регионального кровообращения в дистальном отделе толстой кишки у детей с нарушениями функции толстой кишки.

3. Обосновать показания к применению селективных альфа-адреноблокаторов в комплексном консервативном лечении детей с хроническими запорами.

4. Обосновать и предложить дифференцированный алгоритм диагностики и лечения детей с функциональными нарушениями акта дефекации.

5. Выработать показания к хирургическому лечению детей с хроническими запорами.

Научная новизна

Впервые научно подтверждена необходимость квалиметрической оценки функциональных нарушений акта дефекации при помощи балльной оценки клинических проявлений с контролем состояния ребёнка на фоне комплексного лечения.

Установлено, что в субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях хронического запора определяется снижение кровоснабжения в бассейне сигмовидной и прямокишечной артерий.

Научно обоснован дифференцированный алгоритм лечения детей с функциональными запорами, включающий консервативное лечение, в том числе с альфа-адреноблокатором и оперативное лечение в случае неэффективного результата.

Выявлена высокая эффективность этиотропной терапии альфа-адреноблокаторами в комплексном лечении детей с функциональными расстройствами акта дефекации.

Практическая значимость

Применение разработанной нами балльной шкалы оценки нарушения акта дефекации для объективного контроля за состоянием детей страдающих хроническими запорами, как амбулаторно, как и в условиях стационара, позволяет достоверно идентифицировать стадию заболевания, объективизировать эффективность проводимой терапии и оценить динамику патологического процесса.

Практическое использование алгоритмизированного комплекса консервативных мероприятий при хронических запорах у детей, позволяет в большинстве случаях добиться социальной адаптации этих пациентов и избежать неоправданной операции. Показана высокая эффективность комплексной консервативной терапии.

Обосновано выполнение разработанной нами оригинальной малоннвазивной операции функционально-пластической ректопексии только при фармакорезистентной форме хронического запора в специализированных детских стационарах.

Апробация работы

Диссертация выполнена на базе хирургического отделения ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения (директор - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев).

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: I конгрессе детских врачей союзного государства «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010), Заседании проблемной комиссии по хирургии ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России» (г. Москва, 2013).

Внедрение результатов исследования.

Практические разработки по теме диссертации внедрены в консультативно-диагностическом центре, в отделениях нейроурологин, неотложной и гнойной хирургии ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - д.м.н., профессор Корсунский А.А.). Материалы используются в хирургическом отделении, отделении гастроэнтерологии, консультативно-диагностическом центре клинической больницы Государственного бюджетного образовательного учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 публикации в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ».

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 77 работ отечественных и 98 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 34 рисунками, 9 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические группы обследований.

В работе представлены результаты обследования и лечения 105 детей с хроническими запорами, наблюдавшихся в ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, в возрасте от 3 лет до 16 лет (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу (п= 105)

Возраст Пол 3-6 лет 7-11 лет 12-15 лет ВСЕГО

Мальчики 15 32 22 69 (65,7%)

Девочки 10 17 9 36 (34,3%)

Всего 25 49 31 105 (100%)

Из представленной таблицы следует, что в наших наблюдениях функциональные нарушения акта дефекации существенно чаще выявляются у мальчиков (на 31,4%) преимущественно младшего школьного возраста.

Из 105 наблюдавшихся детей, 68 (64%) лечились ранее в других лечебных учреждениях, но отсутствие эффекта от лечения заставило родителей обратиться в нашу клинику.

Мы придерживаемся классификации хронических запоров Лешошкина А.И. (1976), где наряду с этиологическими факторами, возникновения запоров, определены их виды: атонический и спастические запоры, а также стадии заболевания: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная.

С целью объективной оценки вклада отдельных клинических симптомов в системную характеристику тяжести функциональных нарушений акта дефекации, контроля эффективности терапии, нами была разработана экспертная квалиметрическая шкала (табл.2).

Таблица 2.

Экспертная квалиметрическая шкала выраженных функциональных расстройств у детей с

хроническим запором

Показатели Состояние Балл

1. Самостоятельный стул Ежедневно 0

Раз в 2 дня 2

Отсутствует более 3 дней 4

2. Позыв на дефекацию Есть 0

Редко 2

Отсутствует 4

З.Абдоминальные боли Нет 0

Да 2

4. Лечение слабительными средствами Эффективно 0

Малоэффективно 2

Не эффективно 4

5.Каломазание Нет 0

Несколько раз в неделю 2

Ежедневно 4

Несколько раз в день 6

При разработке шкалы использована методология экспертных оценок. В условиях решения задач, носящих междисциплинарный характер, принципиальным условием формирования экспертной группы являлось привлечение специалистов, чьи знания позволили системно подойти к проблеме помощи детям с функциональными запорами. Критериями компетентности экспертов, при включении в рабочую группу являлись:

- наличие печатных работ по данной тематике;

- стаж работы в соответствующей сфере деятельности свыше 10 лет;

- наличие ученой степени (звания) и (или) квалификационной категории;

Качественный состав критериев оценки нарушения акта дефекации у детей, с функциональными запорами, а также методология их обоснования и система отбора критериев достигнуты на основе консенсуса членов экспертной группы.

Все дети были распределены на 3 группы в зависимости от стадии заболевания. По балльной шкале стадии заболевания распределялись следующим образом: компенсированная стадия - до 6 баллов; субкомпенсированная стадия - от 8 до 14 баллов; декомпенсированная стадия - больше 14 баллов.

Первую группу составили 40 пациентов с компенсированной стадией, вторую - 40 детей с субкомпенсированной стадией и третью - 25 детей с декомпенсированной стадией заболевания. На рис. 1 представлено распределение детей по стадиям в разных возрастных группах.

25 -20 -15 -10 1 5 - 21

15

1 13 12 ■ Компенсированная ■ Субкомпенсированная

■ Декомпенсированная

ч ■

о - 1 -6 лет 7-11 лет 12-15 лет

Рис. 1. Распределение детей в зависимости от возраста и стадии болезни

В наших наблюдениях преобладали пациенты младшего школьного возраста (7-11 лет), что можно объяснить стрессовыми реакциями в начальный период школьного обучения, непривычной обстановкой, сложной адаптацией индивидуума в новом коллективе.

Протокол консервативного лечения детей с хроническими запорами был детерминирован стадией заболевания и включал соответственно три «стартовые ступени», различавшиеся объемом и содержанием терапевтических мероприятий. Детям с хроническими запорами в стадии компенсации назначался комплекс терапии, включавший в себя: ежедневные очистительные клизмы, метаболитный комплекс, диетотерапию. Больным в стадии субкомпенсации комплекс 1-ой ступени дополнялся эндоректальными стимуляциями и препаратом Доксазозин (Кардура). Препарат назначался при условии информированного согласия родителей. Комплекс Ш-ей ступени дополнен функциональным лечением в форме БОС- терапии.

Клинические результаты лечения в наших наблюдениях оценивались по 3-х ступенчатой шкале (табл.3).

Таблица 3.

Клиническая оценка непосредственных результатов лечения детей с хроническими

запорами

Результаты лечения Клинические признаки

Хороший I .Регулярный, самостоятельный стул. 2.Регулярный позыв на акт дефекации. 3. Отсутствие абдоминальных болей.

Удовлетворительный 1 .Регулярность стула 1 раз в 2-ое суток 2.Стул после очистительной клизмы не чаще 2-х раз в 7 дней. 3. Периодические абдоминальные боли (2-3 эпизода в 7 дней).

Неудовлетворительный 1.Отсутствие позыва на акт дефекации. 2.Применение очистительных клизм 3-4 раза в 7 дней. 3. Эпизоды каломазания до 2-3 раз в 10 дней.

Суждение о стойкости терапевтического эффекта выносилось в соответствии с данными катамнестического наблюдения длительностью от 2-х до 6-и месяцев после завершения лечебного курса. С целью формализации показателей качества жизни пациентов и снижения субъективной составляющей нами был предложен и использован дневник домашнего наблюдения (табл.4).

ДАТА Самостоятельный стул Стул после клизмы Каломазание

скудный достаточный отсутствует

Для изучения морфо-функционального состояния дистального отдела толстой кишки, при нарушениях акта дефекации применялись рутинные методы : эхографическое сканирование органов брюшной полости и прямой кишки, рентгенконтрастное исследование толстой кишки (ирригография) и специальные методы: функциональные исследования прямой кишки и запирательного аппарата (сфинктерометрия, суммарная электромиография наружного сфинктера и тазового дна, исследование рекгоанального ингибиторного рефлекса); радиоизотопная динамическая колоносцинтиграфия; селективная артериография бассейна нижнебрыжеечной артерии, которые представлены в табл.5.

Таблица 5.

Количество выполненных исследований у детей с различными стадиями хронического

запора*

3-6 лет 7-11 лет 12-15 лет

Метод I II III I II III I II III £

обследования гру груп груп груп груп груп груп груп гру Р

ппа па па па па па па па ппа

Ультразвуковое

исследование 4 2 2 6 5 13 10 8 10 60

прямой кишки

Ретроградное

рентген

контрастное 4 2 2 6 5 13 10 8 10 60

исследование

толстой кишки

(ирригография)

Функциональные

исследования 2 13 _ 10 25

прямой кишки и

запирательного

аппарата

Радиоизотопная динамическая колоносцинтигра фия - - 2 5 7 13 - 8 10 45

Селективная артериография - - - - 2 7 - - 9 18

Всего: 8 4 8 17 19 59 20 24 49 208

""примечание: I группа - компенсированная стадия, II группа— субкомпенсированная стадия, III группа - декомпенсированная стадия.

Ультразвуковое исследование прямой кишки выполняли на аппарате многоцелевая ультразвуковая система 1л>ё1с] 7, С1 (США) конвексным и линейным датчиком с опорной частотой от 3,5 до 12 мГц. За сутки до исследования ребенку проводились очистительные клизмы. За 30 минут до исследования готовился отвар крахмала, который вводился в прямую кишку через резиновый катетер с помощью шприца Жане. Эхографические показатели прямой кишки рассчитывались исходя из работ И.В. Дворяковского и Л.В. Кедик (1993 г).

Ретроградное рентген контрастное исследование толстой кишки (ирригография) проводилось с водным раствором сульфата бария на рентгеновском аппарате АРЕЬЕМ, (Франция) с использованием автоматического режима исследования. Подготовка пациента заключалась в том, что за 1-2 дня до исследования из рациона исключались продукты, вызывающие газообразование. Накануне вечером и в день исследования утром проводились очистительные клизмы. Исследование начиналось с обзорной рентгенограммы брюшной полости, с последующим ретроградным контрастированием толстой кишки. Выполнялась серия снимков в прямой и боковой проекциях, до и после опорожнения кишки.

Функциональные исследования прямой кишки и запирательного аппарата проводилось в Федеральном государственном бюджетном учреждении Государственный научный центр колопроктологии Министерства здравоохранения на аппарате электронейромиограф МБН-01 (Россия), позволяющего определять тоническую, произвольную биоэлектрическую активность мышц наружного сфинктера и функционального состояния сократительной, релаксационной способности внутреннего сфинктера.

Функциональная реабилитация с применением методики БОС - терапии проводилась нами на аппарате «Urostym» Laborie (Канада) с визуальной компьютерной интерпретацией сигналов, получаемых от ребёнка в виде видеоигры детям старше 3-х лет. В анальный канал устанавливался датчик, регистрирующий электрическую активность мышц анального сфинктера и мышц тазового дна по первому каналу. На ягодичную область крепились электроды, регистрирующие активность мышц по второму каналу. Использование второго канала с мышц ягодиц позволяло более точно тренировать мышцы сфинктера. С помощью программы, поставляемой вместе с оборудованием, электрические сигналы переводятся в визуальные образы на экране монитора, позволяющие детям наиболее адекватно проводить волевую самопроизвольную тренировку мышц запирательного аппарата прямой кишки.

Выбирался режим аппаратной терапии: простой режим биосвязи, стимуляционный режим или комбинированный - соответственно выявленным при функциональном исследовании нарушениям, проводилась калибровка датчика и сеанс БОС-терапии. При использовании стимуляционных режимов сила тока подбиралась по ощущению пациента.

Радиоизотопная динамическая колоносцинтиграфия (РДКСГ) выполнялась для определения транзиторной и эвакуаторной функций толстой кишки на двух гамма-камерах. Исследование выполнены в Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Министерства здравоохранения на гамма-камере MILLENNIUM MPR General Electric и гамма-камере NUCLIAN DhV MEDIZO (Венгрия). Пациент, находящийся на обычной диете, получал со сваренным вкрутую куриным яйцом радиофармпрепарат 67-Са-цитрат, после чего фиксировалась динамическая серия дискретных изображений кишечника в динамике на протяжении 3-х суток.

Программа исследования включала серию снимков на 30-й минуте, через 2, 24, 48 и 72 часа. Компьютерная обработка изображений при РДКСГ выполнялась по стандартной программе и включала:

- построение суммарного изображения для изучения анатомических сегментов толстой кишки соответственно зонам интереса;

- вычисление количественных показателей (общее время транзита радиоактивного содержимого, длительность нахождения геометрического центра в отдельных сегментах, индикаторов, характеризующие количество и длительность нахождения радиоактивного содержимого в исследуемых зонах интереса;

- воспроизведение динамических кривых, отражающих прохождение радиоактивного содержимого по выделенным сегментам кишечника на протяжении исследования.

В отечественной литературе, посвященной нарушениям функций тазовых органов, в частности мочевого пузыря, имеется ряд работ, по изучению взаимосвязи регионального кровообращения и функционального состояние нижних мочевых путей (Вишневский Е.Л., Казачков С.А., Джерибальди O.A. 1998; Вишневский А.Е. 2006). Учитывая органную реципрокность мочевого пузыря и прямой кишки, нами выдвинуто предположение о наличии «сосудистого компонента» как пускового механизма и важного звена в патогенезе функционального хронического запора (Ким JI.A., Рыжов Е.А., Ленюшкин А.И. с соавт. 2009). В связи с этим в нашей работе мы проводили артериографию бассейна нижнебрыжеечной артерии с целью селективного изучения ангиоархитектоники левой толстокишечной, сигмовидной и ректальной артерий. Исследование осуществлялось на субтракционном ангиографическом комплексе «АНКОР» (Франция).

Под общей анестезией в положении лежа на спине, пациенту катетеризировалась правая бедренная артерия по Сельдингеру. Диаметр катетера для детей до 5 лет составлял 19 INCH, старше 5 лет-18 INCH. Далее устанавливался проводник, по которому проводится интрадьюссер 5,0 Fr. Под контролем электрооптического преобразователя вводился прямой диагностический катетер с 10 отверстиями на конце до уровня третьего поясничного позвонка. Выполнялась абдоминальная аортография со скоростью 35м/с шприц-инъектором MARK V PROVIS MEDRAD (USA). Запись цифровых снимков выполнялась со скоростью 3 кадра в секунду. Для проведения селективной ангиографии катетер менялся на RDC 5,0 Fr и устанавливался у устья нижнебрыжеечной артерии для контрастирования левой толсто кишечной артерии, сигмовидной и ректальной артерий. Использовалось контрастное вещество Визипак 320, из расчета 1 мл/кг массы тела ребенка.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ «SPSS Statistics for Windows» student license v. 20.0 (IBM., США). Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними и среднеквадратическими отклонениями (M±s). Качественные признаки описывались абсолютными и относительными частотами их значений. Для количественных признаков сравнение несвязанных групп проводилось с использованием непараметрического теста Манна-Уитни (U-test), сравнение связанных групп проводилось с использованием непараметрического теста Вилкоксона (W-test). Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05. Все дети в данном исследовании подбирались методом случайной программной выборки с учетом задач проводимого исследования.

Результаты исследований и их обсуждение

Основная жалоба при обращении больных сводилась к отсутствию самостоятельного стула - в 100% клинических наблюдений. Также установлена частота иных клинических симптомов хронического запора: отсутствие позывов на дефекацию (78%), абдоминальные боли (62%) и каломазание (40%).

В 1-ой группе больных в стадии клинической компенсации у 40 детей (38,1%) стул отмечался раз в 2 дня после приема слабительных, однако, их регулярное (ежедневное) применение результировалось абдоминальными болями. Позывы на дефекацию у этих больных были редкими и кратковременными, каломазания не отмечалось. Еще у 40 детей (38,1%) отсутствовал самостоятельный стул на протяжении более 2-х суток. Слабительные средства были не эффективны, позывы на дефекацию возникали редко (2-3 раза в неделю). Отсутствие самостоятельного стула, как правило, не настораживало родителей и лишь появление редких (1-2 раза в неделю) эпизодов каломазания, заставляло обращаться к врачу. Наиболее тяжелое течение хронических запоров мы наблюдали у 25 детей (23,8%) в стадии декомпенсации . Самостоятельный стул отсутствовал. Позывов на дефекацию не было и отмечались ежедневные эпизоды каломазания.

При сопоставлении результатов квалиметрии выраженности функциональных расстройств, в группах больных с различной стадией заболевания нами установлено наличие прямой коррелятивной зависимости интегральной балльной оценки и тяжести страдания (табл.6).

Таблица 6.

Средний балл в каждой стадии хронического запора, рассчитанный по квалиметрической таблице (р<0,05)

Группы больных

I группа ( N-40) М II группа (N-40) М ±в III группа (N-25) М +5

4,05 (1,1) 9,07(3,1) 17,04(3,3)

Результаты проведенных эхографических исследований анализировались нами применительно к возрасту больных и стадии заболевания. При этом, было установлено, что у детей в стадии клинической компенсации и субкомпенсации параметры, характеризовавшие диаметр прямой кишки, толщину слизистого и мышечного слоев не имели существенных различий с соответствовавшими возрастными показателями.

В тоже время, результаты эхо графических исследований у пациентов в стадии декомпенсации свидетельствовали о существенно превышении диаметра прямой кишки и толщины мышечного слоя по сравнению с возрастными нормативными показателями и соответствующими индикаторами у детей 1-ой и П-ой групп (табл. № 7, № 8)

Таблица 7.

Распределение результатов эхографического исследования диаметра прямой кишки в зависимости от возраста больных и стадии заболевания

Стадия заболевания Диаметр прямой кишки (мм) у детей различных возрастных групп, среднее М (95% ДИ), (р<0,05).

3-6 лет 7-11 лет 12-15 лет

Компенсированная 30,4(28,9-31,9) 36,3 (34.6-38,1) 43,1 (41,8-44.4)

Субкомпенсированная 37.2 (36,08-38,32) 44.1 (42,75-45,45) 56,12(54,9-57,34)

Декомпенсированная 45,1 (42,88-47,32) 62,1 (60,92-63,28) 73,4 (72,26-74,52)

В соответствии с данными, представленными в таблице, диаметр прямой кишки у детей в стадии декомпенсации достоверно превышал соответствующий показатель у больных всех возрастных групп в стадиях компенсации и субкомпенсации.

Таблица 8.

Распределение результатов эхографического исследования диаметра толщины мышечного слоя прямой кишки в зависимости от возраста больных и стадии заболевания.

Стадия заболевания Толщина мышечного слоя прямой кишки (мм) у детей различных возрастных групп, среднее М (95% ДИ), (р<0,05).

3-6 лег 7-11 лет 12-15 лет

Компенсированная 2,4 (1,97-2,83) 3,9 (3,2-4,6) 4,8 (4,32-5,28)

Субкомпенсированная 3,1 (2,75-3.45) 4,2 (3,76-4,64) 5,5 (4,96-6,04)

Декомпенсированная 3.5 (3,19-3,81) 4,6 (3,92-5,28) 6,5 (5,88-7,12)

Таким образом, результаты ультразвуковых исследований позволяют констатировать, что эхография прямой кишки характеризуется информативностью, позволяющей достоверно идентифицировать стадию клинической декомпенсации у больных различных возрастных групп с хроническими запорами.

При проведении ирригографии у 20 детей 1 группы - анатомические характеристики не отличались от нормы.

У 15 пациентов II группы выявлено: у 4-х - долихосигма с одной добавочной петлей сигмовидной кишки, у 3-х - правосторонний колоноптоз (Ь-образная форма толстой

кишки), 2-е с левосторонним колоноптозом (Ы-образная форма толстой кишки), в 4-х случаях выявлен трансверзоптоз (М-образная форма толстой кишки) и у 2-х детей трехлетнего возраста отмечалась долихосигма с двумя добавочными петлями сигмовидной кишки. Во всех случаях прослеживалась четкая гаустрация толстой кишки и отсутствие расширения ампулы прямой кишки.

Ирригография проведенная 25 детям в Ш группе позволила нам выявить следующую рентгенологическую картину: у 15 больных выявлена долихосигма с одной добавочной петлей сигмовидной кишки, с невыраженной дилатацией и расширение ампулы прямой кишки. После опорожнения сохранялось расширение ампулы прямой кишки, но гаустрация прослеживалась по всей сигмовидной кишке. У 3-х пациентов отмечалось резкое расширение ампулы прямой кишки (мегаректум).

У 7 детей отмечен левосторонний колоноптоз с расширением сигмовидной кишки без четкой гаустрации и выраженным расширением прямой кишки, опорожнение контрастного вещества у них наступало через 40-60 минут после исследования. После опорожнения сохранялось расширение сигмовидной кишки со сглаженной гаустрацией, а ампула прямой кишки оставалась расширенной преимущественно за счет задней полуокружности.

У 3-х пациентов выявлена долихосигма с двумя добавочными петлями, с невыраженным расширением сигмовидной кишки и сглаженной гаустрацией, также отмечалась рентгенологическая картина расширения ампулы прямой кишки.

Мегаректум выявлен только у детей Ш-ей группы. Установленная зависимость подтверждает точку зрения, согласно которой мегаректум у больных с хроническими запорами носит вторичный, приобретенный характер (Ленюшкин А.И., Саруханян О.О. 1999г.).

Частота выявления долихосигмы детерминирована выраженностью хронического запора. В группе детей с субкомпенсированной стадией заболевания долихосигма установлена менее, чем в половине наблюдений. В тоже время среди пациентов с декомпенсированной стадией долихосигма выявлена в результате 2/3 исследований.

Таким образом, результаты проведённых ирригографических исследований лишь констатируют анатомо-топографические изменения толстой кишки, при этом не прослеживается влияния этих изменений на выраженность клинических проявлений хронического запора у детей. Изменения формы толстой кишки можно трактовать как первичные изменения, а мегаректум как вторичные. Различные рентгенологические формы толстой кишки не являются причиной развития хронического запора в детском возрасте.

Функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки выполнены у 25 детей старше 8 лет (условие обследования) с явлением каломазания. Целью данных исследований являлось выявление механизма недержания кала.

При анализе результатов исследований установлено, что показатели элекгромиографии наружного сфинктера и тазового дна регистрировались в пределах возрастных нормативных значений. Параметры ректоанального рефлекса наружного сфинктера находились в пределах физиологических норм. Однако, при проведении аноректальной манометрии регистрировалось увеличение коэффициента соотношения амплитуды рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера к величине базального давления в его проекции (Квн) до 84,3+6,7% (при норме 53,6±3,4) , что свидетельствовало о снижении давления при наполнении ампулы прямой кишки до минимальных значений. Порог чувствительности прямой кишки к наполнению был относительно сохранным.

Таким образом, преобладал механизм нарушения ЗАПК проявляющийся дискоординацией внутреннего и наружного сфинктеров.

Радиоизотопная динамическая колоносцинтиграфия использована с целью оценки двигательной активности толстой кишки у 45 пациентов с хроническими запорами.

Результаты радиоизотопных исследований позволили установить, что транзитная функция восходящей и поперечно-ободочной кишок в наших наблюдениях была не нарушена. Относительное снижение двигательной активности в зависимости от стадии заболевания установлено на протяжении нисходящей и сигмовидной кишок. Сравнивая время прохождения радиоизотопа по различным сегментам толстой кишки, необходимо учитывать, что линейная скорость транзита не может быть постоянной на всем протяжении и зависит от различных факторов - (принцип единства и дискретности) (Уголев A.M. 1987).

Наиболее выраженные нарушения двигательной функции в зависимости от стадии заболевания установлены применительно к прямой кишке. При этом в 1-ой группе больных длительность нахождения радиофармпрепарата превышала нормативное значение (24 часа), однако, осуществлялась в срок, до 48 часов. Задержка радиофармпрепарата на срок от 2-х до 3-х суток характеризовала детей с субкомпенсированной стадией заболевания, а нарушение двигательной функции проявляющееся длительностью эвакуации маркера из прямой кишки свыше 72 часов отмечалась только у детей в декомпенсированной стадии болезни.

Таким образом, результаты радиоизотопной колоносцинтиграфия позволили установить нарушение транзитной функции преимущественно левой половины толстой кишки, выраженность которой определялась стадией заболевания.

Селективная артериография бассейна нижнебрыжеечной артерии с целью изучения ангиоархитектоники левой половины толстой кишки была выполнена 18 пациентам в субкомпенспрованной (2 детей) и декомттенсиро ванной (16 больных) стадиях хронического запора. Общим для результатов исследования являлось обеднение периферического кровоснабжения бассейна сигмовидной и прямокишечных артерий, при сохранении регионарного кровотока в левой половине поперечно-ободочной и нисходящей кишок.

Результаты ангиографических данных позволили подтвердить наши предположения о значении сосудистого компонента. Гипотеза гипокспческого страдания комплекса тканей и органов в генезе хронических запоров подтверждается клинической эффективностью целенаправленной вазоакгивной терапии.

Мы считаем, что эти нарушения носят обратимый характер, поскольку они поддаются терапевтической коррекции. Необходимость проведения селективной ангиографии, вопрос дискутабельный, но в нашем исследовании данный метод позволил выявить новое звено в патогенезе хронических функциональных запоров в детском возрасте и соответственно обосновать целесообразность применения альфа-адреноблокаторов в комплексной терапии.

Лечение детей с хроническими запорами

Принципиальная схема лечення больных с хроническими запорами основывалась на выраженности клинических проявлений в соответствии с выделенными группами пациентов и стадиями функциональных расстройств.

Мониторинг клинической эффективности проводимой терапии осуществлялся фактографически и основывался на формализованных записях в дневнике наблюдений установленной формы (табл. 2).

Всем больным первой группы (стадия компенсации) проводилась комплексная терапия I ступени. При внутригрупповой селекции установлено, что по данным дневника наблюдения появление самостоятельного регулярного стула через 2 недели лечения отмечено у 27 (67,5 %) пациентов. В 13 (32,5 %) случаях самостоятельный регулярный стул появился через 3 недели. При катамнестическом наблюдении в течение двух месяцев у всех детей констатировано сохранение терапевтического эффекта. Динамика квалиметрической оценки результатов лечения в данной группе представлена на рлс.2.

Рис. 2. Динамика средних значений квалиметрической оценки результатов лечения детей 1-ой группы (N-40).

Квалиметрическая оценка выраженности клинических расстройств для группы в целом до лечения составила 4,05+0,5 балла. При повторной квалиметрии (после завершения курса терапии) констатировано снижение общей для группы интегральной оценки выраженности функциональных нарушений до уровня 1.25+0,5 балла. Таким образом, у больных с хроническим запором в стадии компенсации однократный курс консервативного лечения. 1-ая ступень обеспечивает достижение клинического эффекта, подтвержденного статистически достоверным градиентом квалиметрических оценок.

Во второй группе больных (хронические запоры в стадии субкомпенсации) исходная квалиметрическая оценка выраженности функциональных расстройств для группы в целом составила 9,1+3,1 балла.

В течение первого месяца лечения, у 25 (63,0%) пациентов отмечена положительная динамика в форме появления эпизодов самостоятельного стула. Средняя балльная оценка для этих больных, до начала лечения составила 8,70+0,5 балла, а после завершения первого курса 7,15+0,5 балла. После повторного проведения терапии I ступени, восстановление регулярного самостоятельного стула акта дефекации отмечено у всех 25 детей.

Таким образом, проведение двукратного курса терапии I ступени результировалось достижением клинического эффекта у 25 больных данной группы. Квалиметрически уменьшение выраженности функциональных расстройств подтверждалось статистически значимым снижением интегральной балльной оценки с 8,70+0,5 до 1,20+0,5 баллов (рис.3).

I 12 1 1-й курс терапии

2 курс терапии

1 1 ступени

ь 10 15 20 25 30 Продолжится »нос 40 «Ь Ы) ЬЪ 60 гъ терапии (сутки)

Рис. 3. Динамика средних значений квалиметрической оценки результатов лечения детей П-ой А группы (N-25)

Катамнестическое наблюдение данных больных в течение 4-х месяцев позволило констатировать сохранение терапевтического эффекта у всех детей.

У остальных 15 (37,0%) детей П-ой Б группы терапия I ступени не обеспечивала положительного эффекта - самостоятельный акт дефекации не восстанавливался, отсутствовали позывы, сохранялась исходная частота каломазания. По балльной шкале оценки нарушения акта дефекации сохранялись стабильные 12,50+0,5 баллов, как и до начала лечения. В связи с отсутствием клинического эффекта данным пациентам были проведены дополнительные инструментальные методы обследования: ирригография. радиоизотопная динамическая колоносцинтиграфия. селективная аортография. Ирригография позволила исключить органическую патологию толстой кишки. При колоносцинтиграфии было установлено снижение двигательной активности левой половины толстой кишки.

Ангиографические исследования, проведенные у 2-х больных, выявили обеднение периферического кровоснабжения бассейна сигмовидной и прямокишечных артерий.

В соответствии с результатами исследований, этим пациентам была назначена терапия II ступени, включающая на ряду с «базовым» лечением курс эндоректальной стимуляции (10 сеансов) и пероральный прием селективного а-адреноблокатора (Доксазозин) ежедневно в дозе 0.5 мг на протяжении 30 суток.

В среднем через 14 дней от начала терапии II ступени у пациентов выявлялась тенденция к урежению эпизодов каломазания, периодически отмечался самостоятельный акт дефекации. Однако, восстановление самостоятельного регулярного акта дефекации было отмечено только по истечении месячного курса патогенетической терапии.

Интегральная квалиметрическая оценка выраженности функциональных расстройств у данных больных после последовательного завершения 1-ой и Н-ой ступени терапии снизилась до 2,05+0,5 баллов, что характеризуется существенным различием (р<0,05) с исходным значением анализируемого параметра.

Динамика квалиметрической оценки результатов лечения больных с хроническими запорами в стадии субкомпенсации, основанного на использовании терапии 1-ой и П-ой ступени, представлена на рис.4

Рис. 4. Динамика средних значений квалиметрической оценки результатов лечения детей П-ой Б группы (И-15).

Показано, что квалиметрический подход позволяет уточнить выраженность функциональных расстройств, среди детей, объединяемых общей классификационной группировкой - «хронический запор в стадии субкомпенсации», индивидуализировать прогноз течения заболевания и лечебную тактику. При сравнении результатов исходной квалиметрической оценки 25 больных, клинический эффект у которых был достигнут применением 1-ой ступени и 15 пациентов, нуждавшихся в дополнительном использовании П-ой ступени лечения, установлено наличие существенных различий (р<0,05) 8,70+3,1 и 12,50+0,5 соответственно.

Таким образом, результаты ретроспективного анализа динамики заболевания на фоне проводимой терапии позволяют констатировать, что группа детей с хроническими запорами в субкомпенсированной стадии была представлена клинически неоднородными больными. В соответствии с результатами исследования, квалиметрию следует рассматривать, как механизм селекции, позволяющий не только объективизировать выраженность функциональных нарушений у конкретных больных, но также прочно индивидуализировать заболевание и обосновать терапию.

У больных (25 детей) III группы (хронический запор в стадии декомпенсации), исходная квалиметрическая оценка выраженности функциональных расстройств для группы в целом составила 17.04+3,3 балла.

В качестве «стартовой» была определена терапия П-ой ступени. При этом, консервативное лечение по данной схеме в течение одного курса (один месяц) результировалось клиническим улучшением у 12 (48,0%) больных, что проявлялось исчезновением энкопреза, редкими позывами к дефекации, периодическим самостоятельным стулом. Среднее значение квалиметрической оценки у этих больных составило 11,50+0,5 балла. После повторного курса терапии И-ой ступени у 12 пациентов появился позыв на акт дефекации, регулярный самостоятельный стул, исчезли эпизоды каломазания, а балльная оценка снизилась до 4,25+0.5 (рис.5).

Продолжительность терапии (сутки)

Рис. 5. Динамика средних значений квалиметрической оценки результатов лечения детей Ш-й А группы (N-12).

У остальных 13 (52,0%) детей данной группы, терапия П-ой ступени была не эффективной, сохранялась эпизоды каломазания, самостоятельный стул отсутствовал. По балльной шкале сохранялись 16,15+0.5 балла. Этим пациентам выполнено специальное функциональное исследование - сфинктерометрия прямой кишки и запирательного аппарата. В результате исследования установлена дискоординация деятельности сфинктерного аппарата прямой кишки.

В связи с этим программа реабилитации была дополнена функциональным лечением в форме БОС- терапии. После однократного курса Ш-ей ступени, у 10 (40,0%) больных, данной подгруппы появились позывы к акту дефекации, самостоятельный стул до 3-4 раз в неделю, эпизоды каломазания прекратились, а балльная оценка составила 8.15+0,5

балла. И после повторного курса данной ступенью, появился позыв на акт дефекации, регулярный самостоятельный стул и балльная оценка составила 3,25±0,5 балла ( рис.6).

Два курса терапии II ступени

Два курса терапии III ступени

и курс терапии

Рис. 6. Динамика средних значений квалиметрической оценки результатов лечения детей Ш-й Б группы (N-13).

Как видно из приведенного графика, у абсолютного большинства (88,0% больных) в декомпенсированной стадии хронического запора удалось в течение 4-х месяцев добиться хорошего клинического результата консервативной комплексной терапии .

Исключение составили трое больных данной группы, в возрасте от 3-х до 12 лет, клинический эффект у которых не был достигнут, несмотря на использованные комплексы медикаментозной и функциональной терапии. Результаты квалиметрии выраженности расстройств функции толстой кишки у этих детей варьировали от 15,2+0,5 до 17,1+0,5 баллов, сохраняя неизменное значение на фоне проведенной комплексной терапии.

Учитывая неэффективность консервативной терапии и выраженную мотивацию к социализации, ребенку 12 лет проведено хирургическое лечение по оригинальной технологии (Патент РФ на изобретение № 2008136169/14. Способ комбинированного лечения парадоксального энкопреза при хроническом колостазе .

В качестве причины неэффективности консервативной терапии у данного ребенка мы рассматривали, в соответствии с данными ирригографии: вторичный мегаректум и нарушение аноректального угла. Резкое обеднение периферического кровообращения бассейна сигмовидной и прямокишечных артерий по результатам ангиографических данных. Суть предложенной операции сводилась к У-образной пликации расширенной ампулы прямой кишки и укорачивающей пластике анококцигиальной связки, путем перемещения точки прикрепления краниально на высоту тел двух позвонков. В результате были достигнуты уменьшение диаметра (объема) прямой кишки и увеличение

аноректального угла. Самостоятельный стул появился через 7 дней после операции, через 10 дней после операции сформировались стойкие позывы к дефекации.

Курс послеоперационной реабилитации, включавшей метаболитную терапию и Доксазозин в дозе Уг т на ночь, составил 1 месяц. По результатам наблюдения в течение 3-х лет, у мальчика не наблюдалось эпизодов задержки стула. Двум детям дошкольного возраста нами было рекомендовано продолжение консервативной терапии до достижения психофизиологического порога, определяющего активную психопродукцию пациента в процессе БОС-терапии.

Результаты катамнестического обследования пациентов с хроническими запорами после завершения лечения оценивались по 3-х ступенчатой шкале (табл.3) представлены на рис.7.

I группа компенсированная Стадия

И «руина III группа

субкомпенгированная дскимпенсированная стадия иадия

Хорошие

I Удовлетворительные

I Неудовлетворительные

Число пациентов в группах

Рис. 7. Результаты лечения детей с хроническими запорами

Ретроспективный анализ результатов лечения детей с хроническими запорами в зависимости от стадии заболевания, содержания и длительности проведенной терапии позволила разработать алгоритм обоснования лечения данного контингента больных (рис.8).

хроническими запорами.

Таким образом, комплексная консервативная терапия позволяет достигнуть хороших и удовлетворительных результатов лечения у подавляющего большинства детей с хроническими запорами, вне зависимости от стадии заболевания. Однако, выраженность функциональных нарушений акта дефекации определяет необходимое содержание и длительность терапевтических мероприятий.

ВЫВОДЫ:

1. Хронические запоры у подавляющего большинства детей являются функциональными (обратимыми) расстройствами акта дефекации, что определяет целесообразность первоначального консервативного лечения независимо от возраста пациентов и стадии заболевания.

2. Квалиметрия (балльная оценка) функционального состояния толстой кишки у детей позволяет объективизировать выраженность клинических проявлений, идентифицировать стадию заболевания и мониторировать течение лечения.

3. Выявленное обеднение сосудистой сети бассейнов сигмовидной и прямокишечных артерий, свидетельствующее о снижении органного кровотока, у детей с хроническими запорами в стадиях субкомпенсации и декомпенсации, является патогенетическим обоснованием включения в комплекс консервативной терапии селективных альфа-адреноблокаторов.

4. Разработанный алгоритм обоснования дифференцированной тактики у детей с хроническими запорами обеспечивает достижение хороших и удовлетворительных результатов терапии у 98% пациентов, независимо от стадии заболевания.

5. Оперативное лечение показано детям с хроническими запорами при безуспешности длительной (свыше 2-х лет) консервативной терапии, проводимой в соответствии с разработанным алгоритмом обоснования дифференцированной тактики лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Идентификацию стадии заболевания у детей с хроническими запорами и оценку эффективности проводимой терапии следует осуществлять на основе квалиметрической шкалы расстройств акта дефекации.

2. Детям с хроническими запорами в декомпенсированной стадии заболевания, а также в субкомпенсированной стадии (при отсутствии эффекта от консервативного лечения более 4 месяцев) показано применение альфа-адреноблокатора (Доксазозин) в комплексном лечении.

3. С целью формализации показателей качества жизни пациентов и снижения субъективной составляющей рекомендовано использование дневника домашнего наблюдения.

4. Хирургическое лечение показано детям с декомпенсированной стадией функционального запора при отсутствии эффекта не менее 2-х лет от комплексного консервативного лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цапклн, А.Е. Копростаз в неотложной детской хирургии // Коновалов А.К., Рыжов Е.А., Ким Л.А., Цапкин А.Е. // Материалы конференции Российский симпозиум детских хирургов с международным участием «Приобретенная кишечная непроходимость у детей». - Ставрополь. - 2009. - С.98.

2. Цапкин, А.Е. Фукциональная субординация нервной системы как пусковой механизм расстройства акта дефекации у детей // Рыжов Е.А., Ким Л.А., Ленюшкин А.И., Цапкин А.Е. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2009. - № 4. — С.90-93.

3. Цапкин, А.Е. Эволюция взглядов на этиопатогенез хронических запоров у детей. // Рыжов Е.А., Ким Л.А., Ленюшкин А.И., Цапкин А.Е. // Детская хирургия. - 2009. - № 6. - С48-50.

4. Цапкин, А.Е. Новые аспекты диагностики и лечения детей с хроническими запорами. // Ким Л.А., Ленюшкин А. И., Панин А.П., Рыжов Е.А., Фоменко О.Ю., Федоров А.К., Цапкин А.Е. //Детская хирургия. - 2011. - № 2. - С. 18-21.

5. Цапкин. А.Е. Л.А. Ким, А.И. Ленюшкин, Е.А. Рыжов. Способ комбинированного лечения парадоксального энкопреза при хроническом колостазе / Патент РФ на изобретение № 2008136169/14. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20.01.2009 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

БОС - биологическая обратная связь ДН - дневник наблюдения

КДП — консультативно — диагностическая поликлиника КЛ — консервативное лечение КШ - квалиметрическая ( балльная ) шкала ОЛ — оперативное лечение

РДКСГ - радиоизотопная динамическая колоносцинтиграфия САМА - селективная артериография мезентериальных артерий СФМ - сфинктерометрия ТК — толстая кишка ХЗ - хронический запор ЭМГ - электромиография

Цапкин Алексей Евгеньевич

Клинико-функциональное обоснование дифференцированного лечения детей с

хроническими запорами

Автореф. дисс. на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Подписано в печать 27.08.2013. Заказ №15287

Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru